utvecklings- och förbättringsresa
TRANSCRIPT
regiongavleborg.se
Utvecklings- och förbättringsresa
Grupp 2, Region Gävleborg
Susanne Högberg Utbildningsledare
Klinisk vårdutveckling
Lednings- och verksamhetsstöd
regiongavleborg.se
”Skapa förutsättningar så att
förbättringsarbete
blir en naturlig del i vårt arbete - säkra
hållbarhet i våra strategier”
• Ledningens stöd
• Tid avsatt
• Prioritering av förbättringsområden förankrad
• Ledningsteam och förbättringsteam – i samverkan
• Pedagogiskt ledarskap
• Tid för reflektion
• Kommunikationsplan
• Gemensamma strategier
• Förbättringscoacher
Förutsättningar för ett lyckat förbättringsarbete
Gemensam målbild
Involvera de vi är till för…
”det är här vi ska lägga
tid och kraft – det är först när
vi har detta klart vi kan öppna tratten
och starta våra
förbättringsarbeten/tester…”
Ref: Lean med hjärta och kreativitet – om autentiskt ledarskap och
kommunikation, Runebjörk och Wendleby, 2013
Gemensam målbild och mått som visar hur
väl vi når målen
Analyser
Sammanhang
Nuläge
Fem frågor
1. Utgå från mål/målområde.
2. Identifiera alla de faktorer som kan påverka att
målet/målområdet nås
Mål/
målområde
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Påverkansanalys
Vad vill vi
uppnå? Ideér – nya eller tidigare beprövade
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Primära påverkansfaktorer (2-4) ”Vad?”
Sekundära påverkansfaktorer ”Hur?”
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Vad vi mäter…
Agera
Vad blir nästa steg?
Förbättringsområde: idé upplägg för sammanställning Ansvarig: __________________________ Datum: ____________
Planera
Mål och bakgrund
Nuvarande situation
Studera
Uppföljning
Analys
Gör
Planera genomförandet
regiongavleborg.se
Förbättrat omhändertagande av Sepsispatienten
i Region Gävleborg
regiongavleborg.se
65-årig kvinna, med lindrig Angina Pectoris.
Debut av UVI-symptom för 5 dagar sedan. Sedan ett par dagar också feber och trötthet. Frossa vid något tillfälle. Kräktes en gång igår och lite diarré.
regiongavleborg.se
• STATUS AT: Vaken, ej helt orienterad i tid men för övrigt redig. Kardiellt kompenserad. AF 26/ minut. Sat 93% på luft. Temp 38,6 grader
• COR/ PULM: Puls 105. Inga blåsljud. Inga biljud över lungor. BLTR: 95/60
• BUK: Lätt dunkömhet över vänster njurloge. Mjuk och för övrigt oöm.
• LAB: Hb 122. CRP 150.
• U-sticka: 3+ Leuk. Nitrit pos.
• Diagnos?
• Handläggning?
• Vårdnivå?
regiongavleborg.se
BT < 90 Sat < 90 % mmHg AF > 30 per min
regiongavleborg.se
Sepsis kriterier
Systemisk
Inflammatoriskt
Respons Syndrom
>2 av följande:
1. Temp >38 eller <36
2. HF >90 slag/ min
3. AF > 20
4. LPK > 12 eller < 4
SIRS + Sannolik
infektion
Sepsis med > 1 organsvikt
1. Kardiovaskulär
2. Renal
3. Respiratorisk
4. Hepatisk
5. Koagulation
6. CNS
7. Metabol acidos
SIRS Sepsis Svår sepsis Septisk chock
Kvarstående
hypotension trots
vätskebehandling
regiongavleborg.se
Sjukhusmortalitet:
svår sepsis 15-25%
septisk chock 20-50%
mortalitet hjärtinfarkt 5%
Kumar, Crit Care Med, 2006
Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock
cumulative effective
antimicrobial initiation
survival fraction
Överlevnaden minskar
med 7,6%
för varje timmas fördröjning av
antibiotikabehandling
regiongavleborg.se
Förbättrat omhändertagande av Sepsispatienten
i Region Gävleborg
Lägesrapport förbättringsarbete mars-2017
regiongavleborg.se
Kort bakgrund
- Svårare sepsistillstånd har hög dödlighet. Med tidigt insatt
behandling kan man minska antalet som dör.
- Något standardiserat omhändertagande fanns inte för
denna patientgrupp vilket det gör vid andra allvarliga
sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt, stroke, mfl.
- Vi hade (liksom flera andra regioner) ett flertal avvikelser
relaterade till sepsis.
regiongavleborg.se
Förbättringsarbete
- För några år sedan uppkom idén om att vi borde ha
standardiserad handläggning och även ett flöde för
sepsispatienter.
- Senare bildades en styrgrupp och man sammankallade en
arbetsgrupp.
- Beslut togs om att använda ett systematisk
förbättringsarbeteskoncept (Qulturum)
regiongavleborg.se
Förbättrat omhändertagande av sepsispatienten i Region Gävleborg
• Per-Martin Lönngren - ST Internmedicin Gävle
• Helena Högstorp - ST Internmedicin Hudiksvall
• Sanna Blomberg - Sjuksköterska IVA Gävle
• Elin Petrusson/Arash Emami - ST Anestesin Gävle
• Vakant representant - Anestesin Hudiksvall
• Lisa Bellander - Sjuksköterska Infektionskliniken Gävle
• Robin Razmi- ST Infektionskliniken Gävle
• Petra Tornéus Malmström – (Dåvarande) Tf Kvalitetssamordnare Akutmottagningen Gävle
• Hamza Abu Rweileh – ST Primärvården, Sandviken Norra
• Eva Maria Fredmarker – Rådgivningssköterska, Sjukvårdsrådgivningen
• Jessica Rosén – Tf Kvalitetssamordnare Ambulansen
• Susanne Högberg - Utbildningsledare KTC, Coach
Varför missar
vi sepsis/
varför dör
patienterna?
Management (ledning, organisation) Människa (samverkan, attityder/kultur hos
både patient/närstående och personal)
Metod/rutiner (arbetssätt) Material (utrustning, lokaler)
Arbetar ej efter rutiner
Avsaknad av rutiner
Rutin saknas för att
ta vitalparametrar
Rutin saknas avseende
provtagning
Hänvisar till 1177 istf egen
HC/mottagning
Platsbrist IVA/avd
För dålig/lite övervakning
Akutens lokaler
Dålig akutjournal
Behandlins
resistent sepsis
Överbehandling av
vissa patienter
Arbetsovilja
Tidsbrist r/t arbetsbelastning
Tidsbrist hos MIG-team
Väntetid triage
Väntetid till läkarbedömning
Pat. Flyttas mellan
specialiteter på akuten
Ytterligare vårdnivå saknas
- intermediärvård
Bristande
övervakning
För låg tillgänglighet på
HC+jourmott pga för låg
kapacitet
Dåligt samarbete mellan
olika vårdinstanser
Ibland svårt att få pat. till IVA
för behandling
Patienten hamnar
på fel vårdnivå
Hygien – infarter,
förebygga sepsis
Identifiera
riskpatienter
Tid till utförd ordination
från given ordination
Tid till ordination av
antibiotika, vätska
m.m. efter identifierad
sepsis.
Avsaknad av kompetens
Remisser där det inte framgår om man tagit
ställning till om det rör sig om sepsis/svår infektion.
Missförstånd/språkförbistring.
Kommunikations/anamnesproblem.
Patient söker för låg
vårdnivå
Avviker från fastställda
arbetsrutiner
Kommunikation/överrapport
ering
Kompetensbrist Dålig kompetens vid
triagering
Patienten söker inte vård
Vitalparametrar
Väntetider
Vårdnivå
Vårdprogram/rutiner
Verbal kommunikation
Verksamhetsstöd/akutjournal
Retts kan missa
sepsis
regiongavleborg.se
Mål:
• Tidig identifiering
• Snabb adekvat behandling
• Uppföljning på rätt vårdnivå
• Ökad medvetenhet och kunskap gällande sepsis
Tryggare personal
Tryggare patienter och anhöriga
Bättre kommunikation kring patienten
Vi räddar liv!
Förbättrat omhändertagande av
sepsis
Tryggare personal, patienter och
anhöriga
Ökad medvetenhet och kunskap
gällande sepsis
Utbildning
Föreläsning,
E-learning personal
Info till allmänhet, patient och anhöriga
Snabb adekvat behandling
Arbetssätt Sepsisflöde 2 ”ben”
Utbildning
Tidig identifiering
Arbetssätt
Vitalparametrar (NEWS), kontroll och uppföljning
Standardiserade rutiner
Utbildning
Simulering
E-learning
Föreläsning
Uppföljning på rätt vårdnivå Lokaler & Personal
Intermediärvård
Adekvat bemanning
Adekvata akutrum och utrustning
Sepsisflöde – alla patienter är allas ansvar!
A
T
T
I
T
Y
D
/
K
U
L
T
U
R
regiongavleborg.se
Utbildning
• Alla ssk har nu god kännedom om sepsisfondens hemsida
• Diskuterar och prioriterar sepsis på tex. APT
• Enkät gjord där alla ssk anser att de har ökad kunskap om sepsis sedan start av projektet
• Man önskar mer utbildning, föreläsningar, studiebesök och ta del av kommande informationsmaterial angående sepsis.
Arbetssätt
• Kompletterat beslutsstödet med frågor för tidig identifiering
- Riskfaktorer? Påverkad andning? mm.
• Registerar misstänkta sepsispatienter i beslutstödets dokumentation
1177
regiongavleborg.se
Utbildning lämpad för hälsocentralen och utbildningsmaterial
”Akutpatienten i primärvården”
Arbetssätt
- Standaridiserat omhändertagande (Infart, vätska, syrgas, odlingar, AB)
- Poängsystem (NEWS) som beslutsstöd för åtgärd och vid remiss/flöde till akuten.
- Tidiga återbesök/telefonuppföljning
Hälsocentralen
regiongavleborg.se
Utbildning lämpad för ambulansen och utbildningsmaterial
Kulturarbete med attityder
Våra idéer angående arbetssätt:
- Poängsystem (NEWS) som beslutsstöd för åtgärd och flöde till akuten.
- Prover i ambulans? Kap-CRP? Blodgas? (Tidig identifiering)
- Blododlingar i ambulansen? (Inför behandling)
Ambulansen
regiongavleborg.se
En patient med: - Saturation 96%
- AF 25
- Puls 110
- Blodtryck 91/50
- Temp 38,5
Enligt RETTS Grön patient
Enligt NEWS 7 poäng Röd (MIG-sökning)
regiongavleborg.se
Akutmottagningarna
regiongavleborg.se
Antibiotika inom 30 minuter 0%
Antibiotika inom 60 minuter 10% Medeltid till antibiotika 02:34
Antibiotika inom 120 minuter 48%
Läkare inom 30 minuter 39%
Läkare inom 60 minuter 65% Medeltid till Läkare 00:49
Läkare inom 120 minuter 96%
Utbildning lämpad för akuten och utbildningsmaterial
Arbetssätt (lokalt mål: Tid till antibiotika < 30 min)
• Flöden med två ben redan från hälsocentralen (Akut sepsisflöde eller
Standardiserad infektionsremiss)
• Tidig remissbedömning på akuten (Arbete pågår)
• Vitalparametrar måste följas - NEWS-poäng?
• Digital akutjournal (?)
• Sepsislådan (Rutin framtagen och nu implementerad).
• Sepsislarm i multiboxen alt.MIG (Rutin finns, modifiera och inkluderas i ett
sepsisflöde?)
• Patientnära provtagning: Artärgas (laktat, BE) samt kap-CRP rutinmässigt (Rutin i
sepsislådan)
• Framtiden: HBP eller andra markörer för tidig identifiering.
Akuten
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Utbildning och simulering anpassat för infektions-/vårdavdelning
genomfördes för all personal på infektion våren -16
Vårdprogram/rutin regionsgemensam för slutenvården omarbetad
Vidare planering:
- Delegering A-gas för alla ssk
- Sepsislarm och närvaro på akuten av infektionskonsult/jour?
Infektionskliniken
regiongavleborg.se
Utbildning anpassad för intensivvårdsavdelning
- Sepsisföreläsning för personal genomfördes
- Informerat om förbättringsarbete
- Praktisk utbildning i PICCO genomförd
- Skötsel av centrala infarter
Handläggning
- Påbörjat skrivandet av vårdprogram
- Påbörjat arbete gällande sepsislarm
IVA
regiongavleborg.se
Hur går vi vidare?
Utbildning
- Beslut? Finansiering? Resurser?
- Hur når vi ut till alla berörda på ett bra och anpassat sätt?
Arbetssätt
- Beslut?
- Hur uppnår vi breddinförandet av rutiner?
Lokaler
- Plan?
- Ett stort behov av intermediärvårdsavdelning!
Förbättringsgruppens fortsatta arbete?
regiongavleborg.se
- Utbildning behövs på samtliga enheter men utbildningsform bör väljas efter vad som passar respektive verksamhet
- Föreläsningar och simuleringsövningar bör ingå i/på de flesta enheter
- Arbetsgrupp/nätverk med sepsisansvarig på alla avdelningar och hälsocentraler runtom i regionen
- Gemensamt utbildningsmaterial till alla (inkl. fickkort/planscher, mm.)
- Beslutsstöd anpassat till verksamheten
Utbildning
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Mina erfarenheter !!
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
AF Ambulansen AF Akuten Laktat Akuten Ab inom 1 h
2014 (29)
2015(32)
2016(20)
Infektionsregistret-svår sepsis på IVA inom 24h
regiongavleborg.se
Mål:
• Tidig identifiering
• Snabb adekvat behandling
• Uppföljning på rätt vårdnivå
• Ökad medvetenhet och kunskap gällande sepsis
Tryggare personal
Tryggare patienter och anhöriga
Bättre kommunikation kring patienten
Vi räddar liv!
regiongavleborg.se
Uteslut/tänk sepsis först!!!
• Akuta diarréer och kräkningar är inte alltid
calici eller annan magsjuka.
• Muskelvärk och feber är inte alltid influensa.
regiongavleborg.se
Tänk Sepsis-Rädda liv!!
Stoppa Sepsis-Rädda liv!!
Tid är liv!!
regiongavleborg.se