urm valencia 2011

REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS

A FÁRMACOS

Roser Tamarit.

Servicio de Dermatología.

Hospital de la Ribera. Alzira.

INTRODUCCIÓN

La piel es uno de los objetivos más habituales de las reacciones medicamentosas.

0.1-1% en estudios previos a comercialización. 5% si tratamiento con AINEs, antibióticos (penicilinas

y sulfonamidas), anticonvulsionantes. 2% se consideran graves:

Provocan muerte. Hospitalización o prolongación estancia hospitalaria. Discapacidad o incapacidad significativa y persistente. Ponen en peligro la vida del sujeto.

EPIDEMIOLOGÍA

Más frecuente en mujeres, ancianos y polimedicados.

Formas clínicas más frecuentes: Exantemas maculopapulares. Urticaria.

Formas más graves: Síndrome por hipersensibilidad. Sdr de Stevens-Johnson (SSJ)// Necrolisis

epidermica tóxica (NET).

PATOGENIA

REACCIONES CUTÁNEAS A FÁRMACOS MÁS FRECUENTES

Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas

sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)

Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET)

Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.



Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares)

Forma clínica más frecuente de reacción cutánea adversa a un fármaco.

Inicio: 7-14 días tras inicio de un medicamento. Máculas eritematosas, a veces palpables de

distribución simétrica. Se inicia en tronco y EESS y va haciéndose

confluente Respeta mucosas. Prurito leve-moderado.


Pueden evolucionas a formas graves: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas

sistémicos (síndrome por hipersensibilidad a fármacos). SSJ/NET.

Criterios de alarma: Aparición de edema facial. Eosinofília en sangre periférica (sdr por hipersensibilidad a

fármacos). Lesiones en mucosas, piel oscura y/o dolorosa (SSJ/NET).

Eritrodermia: Afecta más 90% de la superficie cutánea.

Etiología:Dermatosis preexistente.Erupción cutánea adversa a fármaco

Sdr por hipersensibilidad a fármacos:ExantemaEosinofília en sangre periférica.Hepatitis.Fiebre.Linfadenopatía

Fármacos implicados:Anticonvulsionantes.Alopurinol.

SSJ/NET:Prodromo de síntomas respiratorios y fiebre.Necrosis de 2 ó más mucosas (boca y ojos)Lesiones cutáneas: en diana o eritematovioláceas

(evolucion a NET)Elevada morbilidad y mortalidad.

SSJ-NET.Etiología:

Fármacos: Causa más frecuente. AINEs: Ibuprofeno naproxeno. Sulfonamidas. Anticonvulsionantes: Lamotrigina, carbamacepina, fenitoína. Penicilinas, doxiciclina, tetraciclinas.

Infecciones: Bacterianas:

Mycoplasma pneumoniae. Yersinia. Otros: Micobacterium tuberculosis, treponema pallidum, chlamydia.

Micóticas: Coccidiomicosis, histoplasmosis. Víricas: Enterovirus.

Otros: Enfermedad inflamatoria intestinal, vacuna BCG


Diagnóstico diferencial: Exantemas virales. No suelen ser pruriginosos. Erupción más monomorfa. Suele asociar síntomas sistémicos. En ausencia de pruebas definitivas:

Adultos: origen medicamentoso. Niños: origen vírico.

Tratamiento: Retirar el fármaco causante. Corticoides tópicos. Antihistamínicos. Desensibilización (?): sulfonamidas en pacientes VIH.

Fármacos implicados con mayor frecuencia: AINEs Antibióticos: aminopenicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas. Anticomiciales


Tratamiento de las formas gráves: Ingresar al paciente: control hidroelectrolítico.

Deshidratación. Pérdida de electrolítos. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca.

Corticoides orales (discutido). Antibióticos sistémicos: sólo si sospecha de

sobreinfección.




Urticaria/angioedema/anafilaxia:

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Urticaria:

Aparición transitoria de pápulas y placas edematosas y eritematosas pruriginosas.

Tamaño, número y morfología variables. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluidas palmas,

plantas y cuero cabelludo. Característica: la duración de cada lesión de modo individual es

menor a 24 horas. Fármacos implicados:

Antibióticos: penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas. AINEs (AAS, ibuprofeno, naproxeno) Biológicos (anticuerpos monoclonales)

Dos tipos: Agudas: Duración menor a 6 semanas. Crónicas: Persisten durante más de 6 semanas. (evitar AAS)

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Angioedema

Inflamación del tejido subcutáneo. Suele iniciarse en la cara. Lesiones generalmente

unilaterales ó asimétricas. Puede asociar afectación de epiglotis, orofaringe,

pared intestinal. 50% de los casos asociados a urticaria. Puede complicarse con una anfilaxia. Fármacos más frecuentemente implicados: IECA. Los casos más graves se inician unos pocos

minutos tras la administración del fármaco, pero pueden aparecer tras varios años de administrar el fármaco.

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Anafilaxia

Manifestaciones cutáneas: Urticaria y/o angioedema

Manifestaciones sistémicas: Hipotensión y taquicardia.

Inicio a los pocos minutos de administrar el fármaco. Más frecuente tras administración paraenteral. Fármacos implicados:

Antibióticos: penicilina. Contrastes yodados Tras exposición al látex.

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.

Diagnóstico: Historia clínica. RAST: detección de IgE específicos. Solo comercializados

para insulina, penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclina.

Prick test: Puede inducir una reacción anafiláctica. Pruebas de provocación.

Tratamiento: Retirar el fármaco. Antihistamínicos anti H1. Corticoides orales: NUNCA EN BOLO SIN PAUTA

DESCENDENTE POSTERIOR Adrenalina VSC



Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET)

Urticaria/angioedema/anafilaxia.

Fotosensibilidad.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD

Lesiones que aparecen tras la administración de un fármaco por vía tópica o sistémica, y que están desencadenadas por la exposición solar.

Dos tipos de reacciones: Fototóxicas:

Predecibles. Pueden aparecer en cualquier persona que reciba cantidad

suficiente de un fármaco fototóxico junto a una exposición a luz UV.

Fotoalérgicas: No predecibles. Reacciones idiosincráticas.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFototoxia

Clínica característica: QUEMADURA SOLAR.

Administración tópica: lesión limitada a la zona de aplicación del fármaco. Fármacos implicados: AINEs, aciclovir,

fotoprotectores (PABA), hidrocortisona. Administración sistémica: afecta a cualquier

zona expuesta a la luz solar Fármacos implicados: Tetraciclinas (doxiciclina),

AINEs, fluoroquinolonas.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFotoalérgia:

Administración oral. Clínica más inespecífica que las reacciones

fototóxicas: Lesiones eczematosas, muy pruriginosas localizadas en áreas fotoexpuestas. Si se cronifican pueden afectar también a zonas cubiertas.

Fármacos implicados: Diuréticos tiazídicos, sulfonammidas, sulfonilureas, fenotiazidas, antidepresivos triciclicos, antipalúdicos AINEs.

Fototoxia: quemadura solar

FARMACOS TÓPICOS FÁRMACOS SISTÉMICOS

Fotoalérgia: morfología eczematosa

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFototoxia y fotoalergia

Diagnóstico: Fotoparche. Tratamiento:

Fototoxia: Se puede seguir administrando el fármaco disminuyendo la dosis y la exposición solar.

Fotoalergia: Retirar el fármaco. Corticoides tópicos. Antihistamínicos. Corticoides orales.




Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.

VASCULITIS Vasculitis de pequeños vasos:

Idiopáticas. Secundarias a infecciones. Enfermedades autoinmunes. Fármacos (10%).

Clínica: Inicio: 1-3 sem tras ingesta del fármaco. Menos de 3 días

al reintroducir el fármaco. Pápulas purpúricas en EEII. Lesiones urticariales, nódulos, ampollas hemorrágicas,

necrosis digital. Afectación sistémica: fiebre, mialgias, artralgias, cefalea,

edema periférico, taquipnea. Analítica, sedimento orina, ANCA.

VASCULITIS

Fármacos implicados: Penicilinas. AINEs. Cefalosporinas. Sulfonamidas. Vasculitis ANCA+: FUNCIÓN RENAL

Propiltiouracilo. Minococlina. Hidralazina.

PAN: Vacunación VHB.

VASCULITISPápulas purpúricas palpables

VASCULITIS Lesiones hemorrágicas

VASCULITISUrticaria vasculitis:

Las lesiones persisten más de 24 horas.No blanquean a la diascopia.Presentan algunos puntos hemorrágicos

VASCULITISPAN: Lívedo + nódulos

VASCULITIS

Tratamiento: Retirar el fármaco: lleva a la resolución rápida del

cuadro. Corticoides orales: solo indicados en casos de

afectación sistémica. Control de la función renal.

OTRAS: Reacciones acneiformes

Lesiones monomorfasAparecen en edad atípica.Localización atípica.Múltiples lesiones.

OTRAS: Pustulosis exantemática aguda generalizada

Cuadro muy agudo.Múltiples pustulas no foliculares sobre base eritematosa

(escarlatiniforme).Síndrome febril asociado.

OTRAS: Eritema fijo medicamentoso.

Lesiones eritematosas, a veces con ampolla central.Reaparecen siempre en el mismo sitio tras reintroducir el fármaco.Hiperpigmentaciónresidual.

MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS

1- Características clínicas: Tipo de lesión primaria. Distribución y número de

lesiones. Afectación de mucosas. Signos y síntomas

asociados: Fiebre. Prurito. Linfadenopatía. Afectación visceral.

MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS

2- Factores cronológicos: Documentar TODOS los

fármacos a los que el paciente ha estado expuesto y la fecha de introducción.

Fecha de la erupción. Intervalo transcurrido entre

la administración inicial y la erupción cutánea.

3- Busqueda de la literatura.

LA CRUDA REALIDAD…………

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