Curso de Uso Racional del Medicamento

Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéutica. Lectura crítica

Valencia 30 de marzo de 2011

José Luis Gonzálvez Perales.

Especialista en medicina de familia.

www.apuntesmfyc.blogspot.com

www.netvibes.com/jlgonzalvez

CS Algemesí. Departamento de La Ribera.

Objetivos de la tarde

• Establecer estrategias prácticas para el manejo de la incertidumbre en nuestro trabajo.

• Conocer los puntos clave para hacer una lectura crítica de las publicaciones sobre terapéutica.

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• Nuevas evidencias sustituyen o modifican el estado del conocimiento actual.

• La información clínica, biomédica y epidemiológica es más accesible.

Acceso a la evidencia

• La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer cómo acceder a dichas pruebas.

Acceso a la evidencia pre-evaluada

• Los recursos “pre-evaluados” conllevan un proceso de filtrado previo.

• También se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada

El Modelo 6S

Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model.ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3  o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model.ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3  o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101

Sistemas de información• Se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S: la capa de los

sistemas.• Un sistema de información clínica basado en la evidencia, que se actualiza conforme

aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante.

• Los sistemas de historia clínica electrónica  que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado que mejoran el proceso y a veces el resultado de la atención.

Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 1223–38.

Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 1223–38.

Sumarios• Incluyen las guías de práctica clínica y revisiones de problemas clínicos específicos

que se actualizan de forma periódica. 

• National Guidelines Clearinghouse, Guiasalud y 3clics son fuentes de información a guías de práctica clínica, todas ellas gratuitas.

• Clinical Evidence, Dynamed y UptoDate requieren suscripción. Proporcionan información acerca de problemas clínicos específicos y se actualizan regularmente.

• Fisterrae incluye tanto guías como información acerca de problemas clínicos. Requiere suscripción.

• Resumen de los resultados de una revisión sistemática de alta calidad.

• ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, base de datos DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects).

• Se suelen acompañar de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.

Sinopsis de síntesis

Síntesis• Bases de datos de síntesis (revisiones sistemáticas) .

• ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, Cochrane Library, DARE.

• La sinopsis de un único estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede  dar información para la práctica clínica. Suele acompañarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica.

• ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing.

Sinopsis de estudios

Estudios

• Los estudios que han cumplido los criterios de evaluación crítica aparecen en Evidence Based Medicine, ACPJC PLUS, EvidenceUpdates y Nurses +.

• No pre-evaluadas.

• El  mejor ejemplo de estos servicios es Pubmed.

• Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO.

Fuentes de información tradicionales

Motores de búsqueda

• Están destinados a aquellos que no saben qué base de datos es más adecuada para responder a una pregunta clínica.

• SUMsearch, Tripdatabase, Excelencia clínica, Google, Google Académico, Pubgle.

• Extraen y clasifican las evidencias a partir de múltiples bases de datos. La calidad de lo recuperado dependerá de la fuentes consultadas.

Información sobre medicamentos en internet

https://sites.google.com/site/chomedshttps://sites.google.com/site/chomeds

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Validez de las guías de práctica clínica

Tendrán mayor probabilidad de ser válidas cuando:– Estén basadas en revisiones sistemáticas – Hayan sido avaladas por centros o

grupos nacionales o regionales

multidisciplinarios– Se explicita la relación entre las

recomendaciones y el nivel de

evidencia científica disponible

Recursos para evaluación de GPC:– Instrumento AGREE

www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf

Sesgos potenciales en el ensayo clínico

Fuente: González de Dios J, González Rodríguez P. Evaluación de artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas. Evid Pediatr. 2006;2:90

Ensayos clínicos

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control1

2

3

54 6

1. Pregunta clínica 2. Aleatorización 3. Secuencia de aleatorización oculta4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Análisis por intención de tratar1. Pregunta clínica 2. Aleatorización 3. Secuencia de aleatorización oculta4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Análisis por intención de tratar

La pregunta estructurada (P.I.O)

• El Ensayo Clínico debe estar encaminado a contestar una sola pregunta (variable principal) que tenga interés desde el punto de vista clínico.

• La pregunta estructurada debe incluir tres componentes principales (acrónimo PIO): pacientes-intervención-outcomes o variables de resultado.

•  Los estudios que pretenden dar respuesta a varias preguntas suelen ser excesivamente complicados y responden habitualmente de forma parcial a todas ellas.

Sesgos potenciales en asignación a grupos

• Asignación no aleatoria• Asignación pseudoaleatoria• Falta de ocultación de la asignación• En muestras grandes tiende a equiparar las

características basales de los grupos. Tanto las observables como las no observables o desconocidas.

Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)

• Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental.

• Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador.

Aspecto Metodológico OR OSA inadecuada +41%OSA dudosa +30% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408)

Enmascaramiento

• Evita sesgos de medición y previene la cointervención diferencial.

Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128.

Aspecto Metodológico OR

No doble ciego +17%

(Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408)

Seguimiento de los participantes

• Las pérdidas prealeatorización condicionan la generalización de los resultados. Como norma se considera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la población estudiada.

• Las retiradas o abandonos no deben suponer más del 20% de los sujetos puesto que podrían alterar la certeza de los resultados.

• Es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el EC.

Análisis por intención de tratar

• Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio.

• Es la única estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignación aleatoria de los participantes.

• se aproxima a la realidad de la práctica clínica diaria donde muchos pacientes no cumplen de manera íntegra el tratamiento o lo rechazan.

FUENTE: http://www.equipocesca.org/metodologia

¿Cuales son los resultados?

¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento y cual fue su precisión?

Riesgo relativo

• El RR es el cociente entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un determinado tratamiento o factor de riesgo y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto al tratamiento o factor de riesgo).

• Si RR= 1 indica que no existe asociación; si >1 indican que existe una asociación positiva

Intervalo de Confianza (IC)

Proporciona el rango en el cual se encuentra el verdadero tamaño del efecto, con un grado de certeza (usualmente el 95 %).

2 mayor que 1

0.5menor que 1

1

Riesgo relativo

a

b

c

d

e

Número necesario a tratar (NNT)

El clínico necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto, siendo la medida principal el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT)

Responde a la pregunta: ¿A cuantos pacientes necesito tratar para evitar un evento (una muerte, una complicación, etc)?

www.thennt.comhttp://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/nnt

• Ann Intern Med 1995; 122:561-8• Efecto del control intensivo en el diabético sobre la aparición y

desarrollo de la neuropatia diabética.• Se diagnosticó neuropatía en el 9.6% de pacientes que

recibieron tratamiento según protocolo habitual.• Se diagnosticó neuropatía en el 2.8% de pacientes que

recibieron terapia intensiva.• ¿A cuantos pacientes necesitamos tratar con pauta intensiva

en vez de la habitual para evitar que uno no desarrolle neuropatía?

http://www.infodoctor.org/rafabravo/calculadoras.html

ARR = |CER - EER| = |9.6% - 2.8%| = 6.8%

NNT

NNT = 1/ARR = 1/6.8% = 14.7 or 15