Lev D. Crivceanschi

URGENŢE MEDICALE (Algoritmele-protocoale de management şi tratament)

Chişinău 2004

2

CZU 616.12-083.98 Dr. Lev D. Crivceanschi, DŞM, Conferenţiar universitar la catedra “Urgenţe Medicale” a USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova. Autorul este profund recunoscător pentru colaborare, în elaborarea ghidului practic, D-nei Dr. Larisa Crivceanschi, DŞM, Conferenţiar universitar la catedra “Neonatologie” a USMF “Nicolae Testemiţanu”, şefa secţiei de reanimare şi terapie intensivă neonatală a ICŞOSMC al MS RM. Recenzenţi: Gh.Ciobanu, d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră “Urgenţe Medicale,” USMF “Nicolae Testemiţanu”, specialist principal al MS RM. B.Părgari, d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră “Anesteologie şi terapie intensivă ,” FPM, USMF “Nicolae Testemiţanu.” Ghidul practic cuprinde algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale, manevrele de urgenţă, modelele de diagnostic clinic şi lista drogurilor (medicamentelor) folosite în urgenţele medicale. Ghidul practic este recomandat medicilor de urgenţă, medicilor de familie, medicilor internişti, medicilor de terapie intensivă, cursanţilor, rezidenţilor şi studenţilor facultăţilor de Medicină. Ghidul practic a fost recomandat spre editare de către Comisia metodică pe profil “Medicina internă” al MS RM.

©Lev D.Crivceanschi Urgenţe medicale (Algoritmele-protocoale de management şi tratament). Chişinău, 2004, p.270 . Tirajul executat la tipografia „Grafica.” Toate drepturile editoriale aparţin autorului şi sunt protejate prin legislaţia Republicii Moldova şi cea internaţională.

2

CZU 616.12-083.98 Dr. Lev D. Crivceanschi, DŞM, Conferenţiar universitar la catedra “Urgenţe Medicale” a USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova. Autorul este profund recunoscător pentru colaborare, în elaborarea ghidului practic, D-nei Dr. Larisa Crivceanschi, DŞM, Conferenţiar universitar la catedra “Neonatologie” a USMF “Nicolae Testemiţanu”, şefa secţiei de reanimare şi terapie intensivă neonatală a ICŞOSMC al MS RM. Recenzenţi: Gh.Ciobanu, d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră “Urgenţe Medicale,” USMF “Nicolae Testemiţanu”, specialist principal al MS RM. B.Părgari, d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră “Anesteologie şi terapie intensivă ,” FPM, USMF “Nicolae Testemiţanu.” Ghidul practic cuprinde algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale, manevrele de urgenţă, modelele de diagnostic clinic şi lista drogurilor (medicamentelor) folosite în urgenţele medicale. Ghidul practic este recomandat medicilor de urgenţă, medicilor de familie, medicilor internişti, medicilor de terapie intensivă, cursanţilor, rezidenţilor şi studenţilor facultăţilor de Medicină. Ghidul practic a fost recomandat spre editare de către Comisia metodică pe profil “Medicina internă” al MS RM.

©Lev D.Crivceanschi Urgenţe medicale (Algoritmele-protocoale de management şi tratament). Chişinău, 2004, p.270 . Tirajul executat la tipografia „Grafica.” Toate drepturile editoriale aparţin autorului şi sunt protejate prin legislaţia Republicii Moldova şi cea internaţională.

270

©Л. Д. Кривчанский Ургентная медицина. Алгоритмы-протоколы лечения. Кишинэу, 2004, стр.270 .

В руководстве по ургентной медицине представлены примеры оформления клинического диагноза, алгоритмы -протоколы лечения ургентных состояний, техника выполнения врачебных пособий и список лекарственных препаратов используемых в ургентной медицине. Освящены вопросы принципов срочной госпитализации, показаний к разрешению на передвижение больных и наблюдению за пациентами во время транспортировки в больницу. Книга будет полезна врачам скорой помощи, врачам интенсивной терапии, врачам семейной медицины и врачам других специальностей, встречающихся в своей деятельности с ургентными состояниями. Книга также может быть использована в изучении вопросов ургентной медицины врачами-курсантами, врачами-резидентами и студентами медицинских вузов.

3

CUPRINS Prefaţă 13 Lista abrevierilor 14 Obiectivele de management şi tratament în urgenţele medicale 16 Algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale 17 Reanimarea şi terapia intensivă 18

Moartea subită / Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 18 Perioada de postresuscitare 24 Isuficienţa respiratorie acută 27 Colapsul de reventilaţie 28 Injuria pulmonară acută/Sindromul de detresa respiratorie acută 28 Stopul respirator 29 Şocul 29

Şocul cardiogen 29 Şocul aritmic 32 Şocul hipovolemic 33 Şocul hemoragic 35 Şocul traumatic 37 Şocul combustional 38 Şocul obstructiv extracardiac 40 Şocul toxi-infecţios 41 Şocul anafilactic 44 Şocul neurogen 45

Sindromul de coagulare intravasculară diseminată 47 Intoxicaţiile acute 48 Intoxicaţia alcoolică acută 52 Coma 54 Hipertermia 56 Hipotermia/Degerăturile 57 Submersia (Înecul) 59 Electrocutarea 61 Accidentele prin fulger 63

270

©Л. Д. Кривчанский Ургентная медицина. Алгоритмы-протоколы лечения. Кишинэу, 2004, стр.270 .

В руководстве по ургентной медицине представлены примеры оформления клинического диагноза, алгоритмы -протоколы лечения ургентных состояний, техника выполнения врачебных пособий и список лекарственных препаратов используемых в ургентной медицине. Освящены вопросы принципов срочной госпитализации, показаний к разрешению на передвижение больных и наблюдению за пациентами во время транспортировки в больницу. Книга будет полезна врачам скорой помощи, врачам интенсивной терапии, врачам семейной медицины и врачам других специальностей, встречающихся в своей деятельности с ургентными состояниями. Книга также может быть использована в изучении вопросов ургентной медицины врачами-курсантами, врачами-резидентами и студентами медицинских вузов.

3

CUPRINS Prefaţă 13 Lista abrevierilor 14 Obiectivele de management şi tratament în urgenţele medicale 16 Algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale 17 Reanimarea şi terapia intensivă 18

Moartea subită / Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 18 Perioada de postresuscitare 24 Isuficienţa respiratorie acută 27 Colapsul de reventilaţie 28 Injuria pulmonară acută/Sindromul de detresa respiratorie acută 28 Stopul respirator 29 Şocul 29

Şocul cardiogen 29 Şocul aritmic 32 Şocul hipovolemic 33 Şocul hemoragic 35 Şocul traumatic 37 Şocul combustional 38 Şocul obstructiv extracardiac 40 Şocul toxi-infecţios 41 Şocul anafilactic 44 Şocul neurogen 45

Sindromul de coagulare intravasculară diseminată 47 Intoxicaţiile acute 48 Intoxicaţia alcoolică acută 52 Coma 54 Hipertermia 56 Hipotermia/Degerăturile 57 Submersia (Înecul) 59 Electrocutarea 61 Accidentele prin fulger 63

4

Asfixia prin strangulare 63 Insuficienţa hepatică acută 64 Insuficienţa suprarenală acută 66 Insuficienţa renală acută 67

Urgenţele respiratorii 70 Insuficienţa ventriculară dreaptă acută 70 Pneumotoraxul cu supapă/ Hemopneumotoraxul 70 Criza de astmul bronşic 70 Starea de rău astmatic („Status astmaticus”) 71 Pneumonia infecţioasă complicată 72 Embolia pulmonară 73 Hemoptizia 75

Urgenţele cardio-vasculare 76 Durerile toracice/ Criza anginoasă 76 Sindromul coronarian acut (AI, IMA) 76 Edemul pulmonar acut 78 Insuficienţa cardiacă congestivă 79 Urgenţele hipertensive 81

Urgenţa hipertensivă comună 81 Urgenţa hipertensivă critică 81

Disritmiile cardiace critice 84 BS moderată şi severă/BSA gr. III/BAV gr. II sau III 84 Tahidisritmiile cardiace cu hemodinamică instabilă 85 Tahicardia paroxistică supraventriculară 85 Tahicardia atrială 86 Flutter-ul atrial/Fibrilaţia atrială 86 Tahicardia joncţională 87 Tahicardia paroxistică cu complexe QRS lărgite, tip necunoscut 87 Tahicardia paroxistică ventriculară monomorfă/Extrasistolia ventriculară precoce 88 Tahicardia ventriculară polimorfă 88 Tahicardia ventriculară cu AV peste 220/min/FiV 89 Tahidisritmiile cauzate de sindromul WPW 90 Disritmiile “digitalice” 91

Sincopa 92

269

46. Э.К.Цыбулько. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. Справочник. Санкт-Петербург, 1999. 47. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. Под ред. проф. М.Гринева и И.Ершовой. Санкт-Петербург, 2000. 48. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Под ред. В.Малышева. Москва, 2000. 49. Современная терапия в неонаталогии. Справочник пер. с англ. Под ред.проф. Н.П.Шабалова. Москва, 2000. 50. В.Л.Богданович. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. Руководство для врачей. Н.Новгород, 2000. 51. Руководство для врачей скорой медицинской помощи (под ред. проф. В.Михайловича и проф. А.Мирошниченко). Санкт-Петербург, 2001. 52. М.Д.Машковский. Лекарственные средства. Пособие для врачей. Тома 1,2. Москва, 2002. 53. А.Инькова. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. Ростов-на-Дону, 2002. 54. Справочник практического врача. Составитель И.Бородулин. Москва, 2002. 55. Скорая и неотложная медицинская помощь. Под ред. проф. И.Зозули, акад. И.Чекмана. Киiв, 2002. 56. Руководство для врачей скорой помощи (под ред. проф.А.Тараканова). Ростов-на-Дону, 2003.

4

Asfixia prin strangulare 63 Insuficienţa hepatică acută 64 Insuficienţa suprarenală acută 66 Insuficienţa renală acută 67

Urgenţele respiratorii 70 Insuficienţa ventriculară dreaptă acută 70 Pneumotoraxul cu supapă/ Hemopneumotoraxul 70 Criza de astmul bronşic 70 Starea de rău astmatic („Status astmaticus”) 71 Pneumonia infecţioasă complicată 72 Embolia pulmonară 73 Hemoptizia 75

Urgenţele cardio-vasculare 76 Durerile toracice/ Criza anginoasă 76 Sindromul coronarian acut (AI, IMA) 76 Edemul pulmonar acut 78 Insuficienţa cardiacă congestivă 79 Urgenţele hipertensive 81

Urgenţa hipertensivă comună 81 Urgenţa hipertensivă critică 81

Disritmiile cardiace critice 84 BS moderată şi severă/BSA gr. III/BAV gr. II sau III 84 Tahidisritmiile cardiace cu hemodinamică instabilă 85 Tahicardia paroxistică supraventriculară 85 Tahicardia atrială 86 Flutter-ul atrial/Fibrilaţia atrială 86 Tahicardia joncţională 87 Tahicardia paroxistică cu complexe QRS lărgite, tip necunoscut 87 Tahicardia paroxistică ventriculară monomorfă/Extrasistolia ventriculară precoce 88 Tahicardia ventriculară polimorfă 88 Tahicardia ventriculară cu AV peste 220/min/FiV 89 Tahidisritmiile cauzate de sindromul WPW 90 Disritmiile “digitalice” 91

Sincopa 92

269

46. Э.К.Цыбулько. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. Справочник. Санкт-Петербург, 1999. 47. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. Под ред. проф. М.Гринева и И.Ершовой. Санкт-Петербург, 2000. 48. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Под ред. В.Малышева. Москва, 2000. 49. Современная терапия в неонаталогии. Справочник пер. с англ. Под ред.проф. Н.П.Шабалова. Москва, 2000. 50. В.Л.Богданович. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. Руководство для врачей. Н.Новгород, 2000. 51. Руководство для врачей скорой медицинской помощи (под ред. проф. В.Михайловича и проф. А.Мирошниченко). Санкт-Петербург, 2001. 52. М.Д.Машковский. Лекарственные средства. Пособие для врачей. Тома 1,2. Москва, 2002. 53. А.Инькова. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. Ростов-на-Дону, 2002. 54. Справочник практического врача. Составитель И.Бородулин. Москва, 2002. 55. Скорая и неотложная медицинская помощь. Под ред. проф. И.Зозули, акад. И.Чекмана. Киiв, 2002. 56. Руководство для врачей скорой помощи (под ред. проф.А.Тараканова). Ростов-на-Дону, 2003.

268

31. J. M. Devitt. Blunt thoracic trauma: Assessment, Management and Anesthesia. Toronto, 2000. 32. Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 36, No. 3, 2000. 33. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2000) 21, 1406 – 1432. 34. Lev D. Crivceanschi. Urgenţele cardiace şi vasculare. Chişinău, 2001. 35. Chirurgie. Sub redacţia prof.Anton Spânu. Chişinău, 2001. 36. Silvia G.Priori, Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J 2001;22:1374-450. 37. Silvia G.Priori, Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J 2003, 24, 13-15. 38. Lucreţia Titirică. Urgenţele medico-chirurgicale. Bucureşti, 2004. 39. Руководство по кардиологии Т. 1-4 (под ред. акад. Е. Чазова). Москва, 1992. 40. Т.Харрисон. Внутренние болезни. Т.5. Москва, 1995. 41. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. (под ред. акад. Ф.Комарова) т. 1,2,3. Москва, 1996. 42. Р.Вайдль, И.Ренч, Г.Штерцель. Экстренная помощь на догоспитальном этапе. Практическое руководство. ( пер. с нем. Е.Воронко). Киев, 1997. 43. И.Г.Фомина. Неотложная терапия в кардиологии. Москва, 1997. 44. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А.И.Мартынов (The ICU book // Paul L.Marino). Москва, 1998. 45. Н.П.Шабалов. Детские болезни. Санкт-Петербург, 1998.

5

Tamponada cardiacă acută 92 Endocardita acută/Miocardita acută/Pericardita acută 93 Anevrismul disecant de aortă toracică/Disecţia acută de aortă 94 Anevrismul disecant de aortă abdominală/ Disecţia acută de aortă 94 Ischemia acută periferică 95 Tromboza venoasă profundă 95 Urgenţele la bolnavii purtători de proteze valvulare şi pace-maker-ului 96

Urgenţele abdominale şi proctologice 97 Durerea abdominală/Abdomenul acut 97 Hemoragia digestivă 97 Diareea severă 98 Hepatopatia toxică 99 Hemoragia anală acută 99 Durerile perianale 100

Urgenţele nefrologice şi urologice 101 Coma uremică 101 Infecţiile căilor urinare/Pielonefrita acută 101 Urosepticemia 101 Colica renală 101 Hematuria 102 Edemul renal 102 Retenţia acută de urină 103 Nefropatia toxică 103 “Scrotul acut” 104

Torsiunea testiculară/Hernia scrotală încarcerată 104 Orhita/Epididimita 104

Priapismul/Parafimoza 104 Urgenţele ginecologice şi obstetricale 106

Hemoragia vaginală masivă 106 Durerile pelvine/Abdomenul acut 106 Infecţiile ginecologice severe 106

268

31. J. M. Devitt. Blunt thoracic trauma: Assessment, Management and Anesthesia. Toronto, 2000. 32. Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 36, No. 3, 2000. 33. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2000) 21, 1406 – 1432. 34. Lev D. Crivceanschi. Urgenţele cardiace şi vasculare. Chişinău, 2001. 35. Chirurgie. Sub redacţia prof.Anton Spânu. Chişinău, 2001. 36. Silvia G.Priori, Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J 2001;22:1374-450. 37. Silvia G.Priori, Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J 2003, 24, 13-15. 38. Lucreţia Titirică. Urgenţele medico-chirurgicale. Bucureşti, 2004. 39. Руководство по кардиологии Т. 1-4 (под ред. акад. Е. Чазова). Москва, 1992. 40. Т.Харрисон. Внутренние болезни. Т.5. Москва, 1995. 41. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. (под ред. акад. Ф.Комарова) т. 1,2,3. Москва, 1996. 42. Р.Вайдль, И.Ренч, Г.Штерцель. Экстренная помощь на догоспитальном этапе. Практическое руководство. ( пер. с нем. Е.Воронко). Киев, 1997. 43. И.Г.Фомина. Неотложная терапия в кардиологии. Москва, 1997. 44. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А.И.Мартынов (The ICU book // Paul L.Marino). Москва, 1998. 45. Н.П.Шабалов. Детские болезни. Санкт-Петербург, 1998.

5

Tamponada cardiacă acută 92 Endocardita acută/Miocardita acută/Pericardita acută 93 Anevrismul disecant de aortă toracică/Disecţia acută de aortă 94 Anevrismul disecant de aortă abdominală/ Disecţia acută de aortă 94 Ischemia acută periferică 95 Tromboza venoasă profundă 95 Urgenţele la bolnavii purtători de proteze valvulare şi pace-maker-ului 96

Urgenţele abdominale şi proctologice 97 Durerea abdominală/Abdomenul acut 97 Hemoragia digestivă 97 Diareea severă 98 Hepatopatia toxică 99 Hemoragia anală acută 99 Durerile perianale 100

Urgenţele nefrologice şi urologice 101 Coma uremică 101 Infecţiile căilor urinare/Pielonefrita acută 101 Urosepticemia 101 Colica renală 101 Hematuria 102 Edemul renal 102 Retenţia acută de urină 103 Nefropatia toxică 103 “Scrotul acut” 104

Torsiunea testiculară/Hernia scrotală încarcerată 104 Orhita/Epididimita 104

Priapismul/Parafimoza 104 Urgenţele ginecologice şi obstetricale 106

Hemoragia vaginală masivă 106 Durerile pelvine/Abdomenul acut 106 Infecţiile ginecologice severe 106

6

Hemoragia vaginală masivă din timpul sarcinii 107 Naşterea iminentă complicată 107 Gestozele tardive (Preeclamsia, Eclamsia) 108

Urgenţele neurologice şi psihiatrice 109 Coma cerebrală 109 Hipertensiunea intracranienă/Edemul cerebral 109 Urgenţele vasculare cerebrale 109

Accidentul ischemic (Accidentul ischemic tranzitoriu, Infarctul cerebral) 109 Hemoragia subarahnoidiană 110 Hemoragia intracerebrală 111

Criza epileptică 112 Meningismul 113

Meningita bacteriană 113 Meningita/encefalita virală 113 Meningita tuberculoasă 114

Criza migrinoasă 115 Nevralgia trigeminală 115 Lombosciatalgiile 115 Agitaţia psihomotorie 116 Suicidul 116 Stările confuzionale 116

Delirul alcoolic (Delirul trimens) 116 Atacul de panică 117 Stările disociative 117 Violenţa 117 Rebound-ul la opiacee 118

Urgenţele endocrinologice şi metabolice 119 Criza acută tiriotoxică 119 Coma tiriotoxică 119 Coma mixedematoasă 119 Criza addisoniană 120 Hiperaldosteronismul 120 Feocromocitomul 120 Hipoparatiroidismul acut 121 Hiperparatiroidismul acut 121

267

Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American Heart Association, 1998. 19. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, 1998. 20. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. European Heart Journal (1998) 19, 1140 – 1164. 21. ACC/AHA Guidelines for the Management of Pacients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Managment of Acute Myocardial Infarction), 1999. 22. C.Matcovschi, V.Procopişin, B.Parii. Medicamente omologate în Republica Moldova (îndrumar pentru medici şi farmacişti). Chişinău, 1999. 23. American Heart Association Prevention Conference IV: Prevention and Rehabilitation of Stroke, 1999. 24. Lev D. Crivceanschi. Ghid practic în urgenţele cardiovasculare. Chişinău, 1999. 25. Ghid de urgenţe în medicina internă.Sub redacţia Mircea Beuran. Bucureşti, 1999. 26. Ghid de îngrijire a nou-născutului şi sugarului pentru medicului de familie. Sub red. prof. P.Stratulat. Chişinău, 2000. 27. International Guidelines 2000 for CPR and ECC. 2000 – The First International Guidelines Conference on CPR and ECC. J. Resuscitation 46 (2000). 28. Braham N. Singh. Management of Atrial Fibrillation. ACC Scientific Session 2000, March 12, 2000. 29. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal (2000) 21, 1301 – 1336. 30. Gerald V. Naccarelli, Bramah N. Singh. New Antiarrhythmic Drugs. ACC Scientific Session 2000, March 12, 2000.

6

Hemoragia vaginală masivă din timpul sarcinii 107 Naşterea iminentă complicată 107 Gestozele tardive (Preeclamsia, Eclamsia) 108

Urgenţele neurologice şi psihiatrice 109 Coma cerebrală 109 Hipertensiunea intracranienă/Edemul cerebral 109 Urgenţele vasculare cerebrale 109

Accidentul ischemic (Accidentul ischemic tranzitoriu, Infarctul cerebral) 109 Hemoragia subarahnoidiană 110 Hemoragia intracerebrală 111

Criza epileptică 112 Meningismul 113

Meningita bacteriană 113 Meningita/encefalita virală 113 Meningita tuberculoasă 114

Criza migrinoasă 115 Nevralgia trigeminală 115 Lombosciatalgiile 115 Agitaţia psihomotorie 116 Suicidul 116 Stările confuzionale 116

Delirul alcoolic (Delirul trimens) 116 Atacul de panică 117 Stările disociative 117 Violenţa 117 Rebound-ul la opiacee 118

Urgenţele endocrinologice şi metabolice 119 Criza acută tiriotoxică 119 Coma tiriotoxică 119 Coma mixedematoasă 119 Criza addisoniană 120 Hiperaldosteronismul 120 Feocromocitomul 120 Hipoparatiroidismul acut 121 Hiperparatiroidismul acut 121

267

Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American Heart Association, 1998. 19. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, 1998. 20. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. European Heart Journal (1998) 19, 1140 – 1164. 21. ACC/AHA Guidelines for the Management of Pacients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Managment of Acute Myocardial Infarction), 1999. 22. C.Matcovschi, V.Procopişin, B.Parii. Medicamente omologate în Republica Moldova (îndrumar pentru medici şi farmacişti). Chişinău, 1999. 23. American Heart Association Prevention Conference IV: Prevention and Rehabilitation of Stroke, 1999. 24. Lev D. Crivceanschi. Ghid practic în urgenţele cardiovasculare. Chişinău, 1999. 25. Ghid de urgenţe în medicina internă.Sub redacţia Mircea Beuran. Bucureşti, 1999. 26. Ghid de îngrijire a nou-născutului şi sugarului pentru medicului de familie. Sub red. prof. P.Stratulat. Chişinău, 2000. 27. International Guidelines 2000 for CPR and ECC. 2000 – The First International Guidelines Conference on CPR and ECC. J. Resuscitation 46 (2000). 28. Braham N. Singh. Management of Atrial Fibrillation. ACC Scientific Session 2000, March 12, 2000. 29. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal (2000) 21, 1301 – 1336. 30. Gerald V. Naccarelli, Bramah N. Singh. New Antiarrhythmic Drugs. ACC Scientific Session 2000, March 12, 2000.

266

BIBLIOGRAFIA SELECTIVĂ

1. Current emergency diagnosis and treatment. 4th ed., US, 1992. 2. Viorel T. Mogoş, Gheorghe Mogoş. Urgenţe în medicină clinică. Bucureşti, 1992. 3. Advanced Cardiac Life Support. AHA, 1994. 4. Ghid practic de medicină de urgenţă prespitalicească (sub red. S. Sepulveda şi coaut.). Bucureşti, 1995. 5. Urgenţe cardiovasculare (sub red. D.Zdrenghea). Clusium, 1995. 6. William C.Shoemaker, Ake Grenvik, Stephen M.Ayres, Peter R.Holbrook. Pocket companion to textbook of critical care. Philadelphia, 1996. 7. Medicina internă. Vol.I-IV. Sub redacţia prof. Dr. L.Gherasim. Bucureşti, 1996. 8. J.Alpert, J.Rippe. Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy. USPC, 1996. 9. The Universal Advanced Life Support Algorithm. AHA, 1997. 10. Constantin Popa. Neurologie. Bucureşti, 1997. 11. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication. No. 98 –4080. November 1997. 12. Robert J.Stine, Carl R.Chudnofsky, Cynthia K.Aaron. A Practical Approach to Emergency Medicine.Lippincott-Raven Publishers, 1997. 13. Gregory M.Susla, Henry Masur, Robert E.Cunnion, Anthony F.Suffredini, Frederic P.Ognibene, William D.Hoffman, James H.Shelhamer.The and book of Critical Care Drug Therapy. Second edition.Williams & Wilkins, 1998. 14. Ghid de neonatologie. Sub red. prof. P.Stratulat. Chişinău, 1998. 15. Dorothee Bergfeld, Bettina Assmann-Sauerbrey. Ghid de urgenţe medicale. Bucureşti, 1998. 16. M.Georgescu. Psihiatrie. Ghid practic. Bucureşti, 1998. 17. Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, 1998. 18. Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks. From the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of

7

Coma hipofizară 121 Coma cetoacidozică 122 Coma hiperosmolară 122 Coma hipoglicemică (Şoc hipoglicemic) 123 Criza de gută 123 Porfiria acută intermitentă 124 Hipopotasemia (Hipokaliemia) 124 Hiperpotasemia (Hiperkaliemia) 124 Hipocalciemia 125 Hipercalciemia 125 Acidoza metabolică 125 Alcaloza metabolică 126

Urgenţele hematologice şi oncologice 127 Hemoragia severă de etiologie nedefinită 127 Anemia acută posthemoragică 127 Anemiile hemolitice/Criza hemolitică 127 Leucemia acută 128 Trombocitopenia indusă de medicamente/Purpura trombocitopenică idiopatică 128 Coagulopatiile 128 Durerea la pacientul oncologic 129

Urgenţele dermatologice şi imunologice 130 Puseul acut al unei neurodermite 130 Urticaria severă/Edemul Quincke 130 Eczema de contact acută 130 Eritrodermia 130 Erizipelul 131 Necroliza epidermică toxică (Sindromul Lyell)/ Sindromul Stevens-Johnson 131 Herpes zoster 131 Anafilaxia 132

Urgenţele infecţioase 133 Sindromul febril acut 133 Meningococemia 133 Septicemia (Bacteriemia)/ Sepsisul 133 Infecţiile virale complicate 134

266

BIBLIOGRAFIA SELECTIVĂ

1. Current emergency diagnosis and treatment. 4th ed., US, 1992. 2. Viorel T. Mogoş, Gheorghe Mogoş. Urgenţe în medicină clinică. Bucureşti, 1992. 3. Advanced Cardiac Life Support. AHA, 1994. 4. Ghid practic de medicină de urgenţă prespitalicească (sub red. S. Sepulveda şi coaut.). Bucureşti, 1995. 5. Urgenţe cardiovasculare (sub red. D.Zdrenghea). Clusium, 1995. 6. William C.Shoemaker, Ake Grenvik, Stephen M.Ayres, Peter R.Holbrook. Pocket companion to textbook of critical care. Philadelphia, 1996. 7. Medicina internă. Vol.I-IV. Sub redacţia prof. Dr. L.Gherasim. Bucureşti, 1996. 8. J.Alpert, J.Rippe. Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy. USPC, 1996. 9. The Universal Advanced Life Support Algorithm. AHA, 1997. 10. Constantin Popa. Neurologie. Bucureşti, 1997. 11. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication. No. 98 –4080. November 1997. 12. Robert J.Stine, Carl R.Chudnofsky, Cynthia K.Aaron. A Practical Approach to Emergency Medicine.Lippincott-Raven Publishers, 1997. 13. Gregory M.Susla, Henry Masur, Robert E.Cunnion, Anthony F.Suffredini, Frederic P.Ognibene, William D.Hoffman, James H.Shelhamer.The and book of Critical Care Drug Therapy. Second edition.Williams & Wilkins, 1998. 14. Ghid de neonatologie. Sub red. prof. P.Stratulat. Chişinău, 1998. 15. Dorothee Bergfeld, Bettina Assmann-Sauerbrey. Ghid de urgenţe medicale. Bucureşti, 1998. 16. M.Georgescu. Psihiatrie. Ghid practic. Bucureşti, 1998. 17. Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, 1998. 18. Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks. From the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of

7

Coma hipofizară 121 Coma cetoacidozică 122 Coma hiperosmolară 122 Coma hipoglicemică (Şoc hipoglicemic) 123 Criza de gută 123 Porfiria acută intermitentă 124 Hipopotasemia (Hipokaliemia) 124 Hiperpotasemia (Hiperkaliemia) 124 Hipocalciemia 125 Hipercalciemia 125 Acidoza metabolică 125 Alcaloza metabolică 126

Urgenţele hematologice şi oncologice 127 Hemoragia severă de etiologie nedefinită 127 Anemia acută posthemoragică 127 Anemiile hemolitice/Criza hemolitică 127 Leucemia acută 128 Trombocitopenia indusă de medicamente/Purpura trombocitopenică idiopatică 128 Coagulopatiile 128 Durerea la pacientul oncologic 129

Urgenţele dermatologice şi imunologice 130 Puseul acut al unei neurodermite 130 Urticaria severă/Edemul Quincke 130 Eczema de contact acută 130 Eritrodermia 130 Erizipelul 131 Necroliza epidermică toxică (Sindromul Lyell)/ Sindromul Stevens-Johnson 131 Herpes zoster 131 Anafilaxia 132

Urgenţele infecţioase 133 Sindromul febril acut 133 Meningococemia 133 Septicemia (Bacteriemia)/ Sepsisul 133 Infecţiile virale complicate 134

8

Insuficienţa hepatică acută în hepatita acută virală 134 Coma hepatică 134

Coma hepatică exogenă 134 Coma hepatică endogenă 134

Şocul hipovolemic în infecţiile intestinale acute 135 Toxicoinfecţiile alimentare/ Infecţiile cu Salmonela 135 Holera 136 Toxicoza stafilcocică 136 Insuficienţa respiratorie acută în maladiile infecţioase 137

Tetanusul 137 Botulismul 137 Difteria 137 Epiglotita acută 138

Malaria 138 Urgenţele otorinolaringologice şi oftalmologice 139

Epistaxisul (hemoragia nazală) 139 Stenoza acută laringiană/Edemul Quincke 139 Corpul străin în căile aeriene superioare/ Obstrucţia faringo-laringiană 139Corpul străin în căile aeriene inferioare (trahee, bronhii) 140 Durerile şi tumeficaţiile din spaţiul bucofaringian 140 Glaucomul acut 141 Inflamaţiile oculare 141

Urgenţele traumatologice 142 Pacientul politraumatizat 142 Traumatismul cranio-cerebral 143 Traumatismul coloanei vertebrale 143 Traumatismul toracic 144 Traumatismele cardiace 145 Traumatismul abdomino-pelvin 146 Traumatismul rinichilor 147 Traumatismul membrelor 147 Artralgia acută 147

265

Pacient politraumatizat. Şoc traumatic gr.II. (22.02.04). Traumatismul cranio-cerebral sever. Coma cerebrală gr. III (22.04.04). Deshidratarea severă. Şocul hipovolemic (22.05.04). Infecţia virală acută. Bronşita obstructivă în acutizare. IR,gr.II. Electrocutarea gr.II. Extrasistolia ventriculară. Sindromul convulsiv. (22.06.04). Submersia, forma sincopală. Asistolia ventriculară (12.02.04).

8

Insuficienţa hepatică acută în hepatita acută virală 134 Coma hepatică 134

Coma hepatică exogenă 134 Coma hepatică endogenă 134

Şocul hipovolemic în infecţiile intestinale acute 135 Toxicoinfecţiile alimentare/ Infecţiile cu Salmonela 135 Holera 136 Toxicoza stafilcocică 136 Insuficienţa respiratorie acută în maladiile infecţioase 137

Tetanusul 137 Botulismul 137 Difteria 137 Epiglotita acută 138

Malaria 138 Urgenţele otorinolaringologice şi oftalmologice 139

Epistaxisul (hemoragia nazală) 139 Stenoza acută laringiană/Edemul Quincke 139 Corpul străin în căile aeriene superioare/ Obstrucţia faringo-laringiană 139Corpul străin în căile aeriene inferioare (trahee, bronhii) 140 Durerile şi tumeficaţiile din spaţiul bucofaringian 140 Glaucomul acut 141 Inflamaţiile oculare 141

Urgenţele traumatologice 142 Pacientul politraumatizat 142 Traumatismul cranio-cerebral 143 Traumatismul coloanei vertebrale 143 Traumatismul toracic 144 Traumatismele cardiace 145 Traumatismul abdomino-pelvin 146 Traumatismul rinichilor 147 Traumatismul membrelor 147 Artralgia acută 147

265

Pacient politraumatizat. Şoc traumatic gr.II. (22.02.04). Traumatismul cranio-cerebral sever. Coma cerebrală gr. III (22.04.04). Deshidratarea severă. Şocul hipovolemic (22.05.04). Infecţia virală acută. Bronşita obstructivă în acutizare. IR,gr.II. Electrocutarea gr.II. Extrasistolia ventriculară. Sindromul convulsiv. (22.06.04). Submersia, forma sincopală. Asistolia ventriculară (12.02.04).

264

Adenomul de paratiroide. Hiperparatiroidismul cronic. Criza paratiroidiană (18.05.04). Guta st. II, criza acută de gută (13.05.04). Porfiria. Porfiria acută hepatică. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (20.05.04). Psihoza acută (20.05.04). Hepatita virală acută, tip C. Insuficienţa hepatică acută. Şocul toxi-infecţios, gr.III (20.05.04). Hipertensiunea arterială esenţială gr. III, urgenţă hipertensivă (5.02.04). Disecţia acută de aortă toracică. Ruptură de aortă(5.02.04). Asistolia ventriculară (5.02.04). Reumatismul cronic în acutizare. Stenoza mitrală. Fibrilaţia atrială paroxistică (13.02.2004). Embolie arterei femorale din stânga (13.02.2004). Ischemia acută gr. II. NYHA cl. IVC. Tromboza venei femorale din dreapta(22.02.04). CI. Insuficienţa cardiacă congestivă. Tromboza venei tibiale posterior din stânga (23.02.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III, urgenţă hipertensivă (10.03.04). BCVA. Accidentul ischemic tranzitoriu (10.03.04). CI. Fibrilaţia atrială paroxistică (20.03.04). BCVA. Infarctul cerebral cu sindromul arterei silviene totale pe stânga (20.03.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III. BCVA. Hemoragiea subarahnoidiană cu sindrom meningian sever (12.02.04). CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al ventriculului stâng (20.02.04). Şocul cardiogen (20.02.04). ICA Killip cl. IV.

9

Traumatismul maxilo-facial şi ORL 148 Traumatismul ocular 148 Sindromul de compresie prelungită a membrelor/ Toxemia traumatică 149 Sindromul de explozie 150 Arsurile (Combustiile) 151 Plăgilile 151 Muşcătura de animale 152 Muşcătura de şarpe 153

Urgenţele pediatrice 154 Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi 154 Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală la sugari şi la copiii până la 7 ani 170Sindromul morţii subite la copiii până la un an 171 Apneea nou-născutului şi al sugarului 172 Apneea şi stopul cardio-respirator 172 Şocul 173

Şocul hipovolemic/Şocul hemoragic 173 Şocul traumatic/Şocul neurogen 174 Şocul toxi-infecţios 174 Anafilaxia/Şocul anafilactic 175 Şocul cardiogen 176

Deshidratarea 177 Arsurile (Combustiile) severe/Combustia solară severă /Şocul combustional 177 Hipertermia/Sindromul hipertermic/Febra 178 Hipotermia/Degerăturile 179 Electrocutarea 180 Accidentele prin fulger 181 Submersia (Inecul) 181 Înţepătura de insectă 182 Intoxicaţiile şi accidentele prin ingestie 183 Insuficienţa respiratorie acută 183 Epiglotita 184 Pseudocrupul 184

264

Adenomul de paratiroide. Hiperparatiroidismul cronic. Criza paratiroidiană (18.05.04). Guta st. II, criza acută de gută (13.05.04). Porfiria. Porfiria acută hepatică. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (20.05.04). Psihoza acută (20.05.04). Hepatita virală acută, tip C. Insuficienţa hepatică acută. Şocul toxi-infecţios, gr.III (20.05.04). Hipertensiunea arterială esenţială gr. III, urgenţă hipertensivă (5.02.04). Disecţia acută de aortă toracică. Ruptură de aortă(5.02.04). Asistolia ventriculară (5.02.04). Reumatismul cronic în acutizare. Stenoza mitrală. Fibrilaţia atrială paroxistică (13.02.2004). Embolie arterei femorale din stânga (13.02.2004). Ischemia acută gr. II. NYHA cl. IVC. Tromboza venei femorale din dreapta(22.02.04). CI. Insuficienţa cardiacă congestivă. Tromboza venei tibiale posterior din stânga (23.02.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III, urgenţă hipertensivă (10.03.04). BCVA. Accidentul ischemic tranzitoriu (10.03.04). CI. Fibrilaţia atrială paroxistică (20.03.04). BCVA. Infarctul cerebral cu sindromul arterei silviene totale pe stânga (20.03.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III. BCVA. Hemoragiea subarahnoidiană cu sindrom meningian sever (12.02.04). CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al ventriculului stâng (20.02.04). Şocul cardiogen (20.02.04). ICA Killip cl. IV.

9

Traumatismul maxilo-facial şi ORL 148 Traumatismul ocular 148 Sindromul de compresie prelungită a membrelor/ Toxemia traumatică 149 Sindromul de explozie 150 Arsurile (Combustiile) 151 Plăgilile 151 Muşcătura de animale 152 Muşcătura de şarpe 153

Urgenţele pediatrice 154 Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi 154 Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală la sugari şi la copiii până la 7 ani 170Sindromul morţii subite la copiii până la un an 171 Apneea nou-născutului şi al sugarului 172 Apneea şi stopul cardio-respirator 172 Şocul 173

Şocul hipovolemic/Şocul hemoragic 173 Şocul traumatic/Şocul neurogen 174 Şocul toxi-infecţios 174 Anafilaxia/Şocul anafilactic 175 Şocul cardiogen 176

Deshidratarea 177 Arsurile (Combustiile) severe/Combustia solară severă /Şocul combustional 177 Hipertermia/Sindromul hipertermic/Febra 178 Hipotermia/Degerăturile 179 Electrocutarea 180 Accidentele prin fulger 181 Submersia (Inecul) 181 Înţepătura de insectă 182 Intoxicaţiile şi accidentele prin ingestie 183 Insuficienţa respiratorie acută 183 Epiglotita 184 Pseudocrupul 184

10

Bronşiolita 184 Laringotraheita acută (Crupul viral)/Crupul pseudomembranos (Traheita bacteriană) 185 Abcesul retrofaringian 185 Edemul Quincke 185 Difteria 185 Aspiraţia de corp străin 186 Criza de astmul bronşic sau bronşita obstructivă/ Starea de rău astmatic 186Edemul pulmonar 187 Disritmiile cardiace 187 Insuficienţa cardiacă acută 189 Insuficienţa cardiacă în anomaliile cardiace congenitale 190Trombozele/Emboliile 190 Edemul cerebral/Coma cerebrală 191 Coma cetoacidozică (Coma diabetică) 192 Coma de etiologie nedefinită 192 Criza convulsivă 193 Meningita meningococică 195 Septicemia cu meningococi/Sindromul Waterhouse- Friderichsen 196Encefalita 196 Neurotoxicoza în bolile infecţioase acute 196 Insuficienţa suprarenală acută 196 Insuficienţa renală acută 197 Pneumatoraxul cu supapă 197 Copilul politraumatizat 198 Traumatismul cranio-cerebral 198 Traumatismul abdominal 198 Traumatismul rinichilor 199 Traumatismul membrelor 199 Abdomenul acut 199

Urgenţele geriatrice 201 Criteriile clinico-diagnostice de restabilire ai indicilor hemodinamicii 203

263

Astmul bronşic atopic, hormonodependent tr. IV. Starea de rău astmatic st.II (5.01.04). Cordul pulmonar acut (5.01.04). Fibrilaţia atrială paroxistică (5.01.04). NYHA cl. IVC. Pneumonia virală acută lobară segmentară din dreapta. IR gr. II. Intoxicaţia acută de alcool etilic (3.03.04). Hepatită toxică acută. Insuficienţa hepatică acută. Coma hepatică gr.III(3.03.04). Intoxicaţia acută cu ciuperci necomestibile. Şocul toxi-infecţios, gr.III (5.03.04). Pneumonia bacteriană acută lobară inferioară bilaterală. Endocardita septică. Şocul toxi-infecţios, gr.II (13.08.04). IR gr. III. NYHA cl. IVD. Guşa st. III. Hipertiroidia. Criza tireotoxică st. II (29.04.03). Fibrilaţia atrială paroxistică (29.04.04). NYHA cl. IIIB. Diabetul zaharat tip I, decompensat. Coma hipoglicemică. (10.05.04). Coma de etiologie nedefinită, gr.II (12.05.04). Boala Addison în acutizare. Criza addisoniană (11.05.04). Insuficienţa suprarenală acută (11.05.04). NYHA cl. IVD. Boala Conn. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (15.05.04). Feocromocitomul. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (12.05.04). Guşa st. III. Strumectomia subtotală (15.05.04). Hipoparatiroidismul. Tetania acută (18.05.04).

10

Bronşiolita 184 Laringotraheita acută (Crupul viral)/Crupul pseudomembranos (Traheita bacteriană) 185 Abcesul retrofaringian 185 Edemul Quincke 185 Difteria 185 Aspiraţia de corp străin 186 Criza de astmul bronşic sau bronşita obstructivă/ Starea de rău astmatic 186Edemul pulmonar 187 Disritmiile cardiace 187 Insuficienţa cardiacă acută 189 Insuficienţa cardiacă în anomaliile cardiace congenitale 190Trombozele/Emboliile 190 Edemul cerebral/Coma cerebrală 191 Coma cetoacidozică (Coma diabetică) 192 Coma de etiologie nedefinită 192 Criza convulsivă 193 Meningita meningococică 195 Septicemia cu meningococi/Sindromul Waterhouse- Friderichsen 196Encefalita 196 Neurotoxicoza în bolile infecţioase acute 196 Insuficienţa suprarenală acută 196 Insuficienţa renală acută 197 Pneumatoraxul cu supapă 197 Copilul politraumatizat 198 Traumatismul cranio-cerebral 198 Traumatismul abdominal 198 Traumatismul rinichilor 199 Traumatismul membrelor 199 Abdomenul acut 199

Urgenţele geriatrice 201 Criteriile clinico-diagnostice de restabilire ai indicilor hemodinamicii 203

263

Astmul bronşic atopic, hormonodependent tr. IV. Starea de rău astmatic st.II (5.01.04). Cordul pulmonar acut (5.01.04). Fibrilaţia atrială paroxistică (5.01.04). NYHA cl. IVC. Pneumonia virală acută lobară segmentară din dreapta. IR gr. II. Intoxicaţia acută de alcool etilic (3.03.04). Hepatită toxică acută. Insuficienţa hepatică acută. Coma hepatică gr.III(3.03.04). Intoxicaţia acută cu ciuperci necomestibile. Şocul toxi-infecţios, gr.III (5.03.04). Pneumonia bacteriană acută lobară inferioară bilaterală. Endocardita septică. Şocul toxi-infecţios, gr.II (13.08.04). IR gr. III. NYHA cl. IVD. Guşa st. III. Hipertiroidia. Criza tireotoxică st. II (29.04.03). Fibrilaţia atrială paroxistică (29.04.04). NYHA cl. IIIB. Diabetul zaharat tip I, decompensat. Coma hipoglicemică. (10.05.04). Coma de etiologie nedefinită, gr.II (12.05.04). Boala Addison în acutizare. Criza addisoniană (11.05.04). Insuficienţa suprarenală acută (11.05.04). NYHA cl. IVD. Boala Conn. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (15.05.04). Feocromocitomul. Hipertensiunea arterială secundară, urgenţă hipertensivă (12.05.04). Guşa st. III. Strumectomia subtotală (15.05.04). Hipoparatiroidismul. Tetania acută (18.05.04).

262

Sindromul WPW. Tahicardia ventriculară paroxistică (20.01.04). Sincopa Adams-Stokes-Morgani (20.01.04). Hipertensiunea arterială esenţială st.II, urgenţă hipertensivă (10.10.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III, urgenţă hipertensivă (14.10.04). Edem pulmonar acut alveolar (14.10.04). NYHA cl. IVB. Traumatismul cardiac acut închis, evoluţie de severitate medie. (10.08.04).Contuzia cordului.Bloc A-V gr. II, tip I Möbitz. (10.08.04). NYHA cl. IVA. Traumatismul cardiac acut, evoluţie severă.(7.08.04). Ruptură cordului: ruptura valvulei mitrale. Insuficienţă mitrală acută (7.08.04). NYHA cl. IVD. Cardiomiopatia dilatativă. Fibrilaţie atrială cronică tahisistolică. NYHA cl. IVD. CI. Insuficienţa cardică cronică NYHA cl. IIIC. Pneumonia acută bacteriană bilaterală iferioară. Şoc toxi-infecţios gr.III (10.05.04). IR st. III. Hemoragia acută internă cu etiologie necunoscută. Şocul hemoragic gr.II (8.05.04). Anafilaxia la penicilină. Şocul anafilactic (4.05.04). CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al ventriculului stâng (13.02.04). Anevrismul cardiac acut anterior al ventriculului stâng (13.02.04). Ruptura de anevrism cu tamponada cardiacă (13.02.04). Şocul cardiogen (13.02.04). Bloc complet acut de ramură stângă a f. His (13.02.04). NYHA cl.IV D.

11

Cerinţele pentru spitalizarea pacientului în stare critică 203 Manevrele de urgenţă 204

Tehnica manevrelor folosite în urgenţele medicale la maturi şi copiii cu vârsta de peste 7 ani 204Eliberarea şi protecţia căilor aeriene superioare 204 Manevra Heimlich 205 Conicotomia 206 Ventilarea cu masca şi balonul Ambu 207 Intubaţia endotraheală 207 Principiile de bază ale ventilării asistate 208 Compresiunile sternale 209 Compresia şi decompresia toracică cu Cardio Pump 210 Defibrilarea electrică (Şocul electric extern) 210 Cardioversia (Conversia) electrică 211 Cardiostimularea electrică artificială / Pace-maker temporar 212 Puncţionarea venei subclaviculară 212 Presiunea venoasă centrală 213 Puncţia pericardică 214 Puncţia lombară 215 Drenajul pleural 216 Sonda gastrică 217 Sonda de compresiune esofagiană 217 Tamponament nazal 219 Cateterizarea vezicii urinare 220 Pantalonul antişoc 221 Naşterea iminentă în condiţiile de prespital 221 Scorul APGAR 223 Manevra Crede 223 Scala Glasgow de apreciere comei la maturi 224 Manevrele vagale 224 Aprecierea pulsului paradoxal Kussmaul 225 Tehnica manevrelor folosite în urgenţele medicale la copiii sub 7 ani 225 Ventilaţia artificială pulmonară 225 Manevra Heimlich (la sugari şi copiii până la 3 ani) 236

262

Sindromul WPW. Tahicardia ventriculară paroxistică (20.01.04). Sincopa Adams-Stokes-Morgani (20.01.04). Hipertensiunea arterială esenţială st.II, urgenţă hipertensivă (10.10.04). Hipertensiunea arterială esenţială st. III, urgenţă hipertensivă (14.10.04). Edem pulmonar acut alveolar (14.10.04). NYHA cl. IVB. Traumatismul cardiac acut închis, evoluţie de severitate medie. (10.08.04).Contuzia cordului.Bloc A-V gr. II, tip I Möbitz. (10.08.04). NYHA cl. IVA. Traumatismul cardiac acut, evoluţie severă.(7.08.04). Ruptură cordului: ruptura valvulei mitrale. Insuficienţă mitrală acută (7.08.04). NYHA cl. IVD. Cardiomiopatia dilatativă. Fibrilaţie atrială cronică tahisistolică. NYHA cl. IVD. CI. Insuficienţa cardică cronică NYHA cl. IIIC. Pneumonia acută bacteriană bilaterală iferioară. Şoc toxi-infecţios gr.III (10.05.04). IR st. III. Hemoragia acută internă cu etiologie necunoscută. Şocul hemoragic gr.II (8.05.04). Anafilaxia la penicilină. Şocul anafilactic (4.05.04). CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al ventriculului stâng (13.02.04). Anevrismul cardiac acut anterior al ventriculului stâng (13.02.04). Ruptura de anevrism cu tamponada cardiacă (13.02.04). Şocul cardiogen (13.02.04). Bloc complet acut de ramură stângă a f. His (13.02.04). NYHA cl.IV D.

11

Cerinţele pentru spitalizarea pacientului în stare critică 203 Manevrele de urgenţă 204

Tehnica manevrelor folosite în urgenţele medicale la maturi şi copiii cu vârsta de peste 7 ani 204Eliberarea şi protecţia căilor aeriene superioare 204 Manevra Heimlich 205 Conicotomia 206 Ventilarea cu masca şi balonul Ambu 207 Intubaţia endotraheală 207 Principiile de bază ale ventilării asistate 208 Compresiunile sternale 209 Compresia şi decompresia toracică cu Cardio Pump 210 Defibrilarea electrică (Şocul electric extern) 210 Cardioversia (Conversia) electrică 211 Cardiostimularea electrică artificială / Pace-maker temporar 212 Puncţionarea venei subclaviculară 212 Presiunea venoasă centrală 213 Puncţia pericardică 214 Puncţia lombară 215 Drenajul pleural 216 Sonda gastrică 217 Sonda de compresiune esofagiană 217 Tamponament nazal 219 Cateterizarea vezicii urinare 220 Pantalonul antişoc 221 Naşterea iminentă în condiţiile de prespital 221 Scorul APGAR 223 Manevra Crede 223 Scala Glasgow de apreciere comei la maturi 224 Manevrele vagale 224 Aprecierea pulsului paradoxal Kussmaul 225 Tehnica manevrelor folosite în urgenţele medicale la copiii sub 7 ani 225 Ventilaţia artificială pulmonară 225 Manevra Heimlich (la sugari şi copiii până la 3 ani) 236

12

Cateterismul ombilical 236 Administrarea drogurilor (medicamentelor) la nou-născuţi 236 Suportul vital bazal şi Suportul vital cardiovascular avansat în resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 242 Corectarea cauzelor reversibile 243 Indicaţiile şi contraindicaţiile pentru efectuarea RCR şi C 243 „Standardele de aur” în efectuarea resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale la maturi 244 Dozele de energie electrică în defibrilare electrică 247 Indicaţiile juridice în terapia intensivă şi resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 247 Examenul primar şi secundar în urgenţele medicale 248 Aplicarea atelei cervicale 250 Degajarea victimei din automobilul avariat 251 Degajarea rapidă a victimei din automobilul avariat 251 Acordarea asistenţei medicale victemei la locul accidentului 251 Metodele de hemostază provizorie 251 Categoriile de triaj al victimelor la locul accidentului 252

Lista drogurilor (medicamentelor) folosite în urgenţele medicale 253 Formulele de calcul a dozei de drog (medicament) 258 Modelele de diagnostic clinic 261 Bibliografia selectivă 266

261

MODELELE DE DIAGNOSTIC CLINIC

(După OMS 1990) CI. Moartea subită coronariană. Fibrilaţie ventriculară (20.06.04). Notă:Conform recomendărilor OMS în descrierea diagnosticului clinic nu sunt incluse stările: Moartea clinică şi Moartea biologică (Deces biologic). CI. Fibrilaţia atrială paroxistică (5.05.04). Edemul pulmonar acut alveolar (5.05.04). NYHA cl.IVD. CI. Infarctul miocardic acut transmural inferior al ventriculului stâng (5.05.04). Tahicardia ventriculară (5.05.04). Şocul cardiogen (5.05.04). NYHA cl. IVB. CI. Angina instabilă cl.III B (Troponin pozitivă). NYHA cl. IIIA. CI. Angina instabilă cl.I A.NYHA cl. IVB. CI. Angina instabilă cl.II B.NYHA cl. IVB. Hipertensiune arterială esenţială st. II. CI. Infarctul miocardic acut “non-Q” anterior al ventriculului stâng (20.10.04). Extrasistolia ventriculare bigeminate. NYHA cl. IVB. CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al venticulului stâng (4.05.04). Edemul pulmonar acut alveolar (4.05.04). NYHA cl. IVD. Hipertensiunea arterială esenţială st.II, urgenţă hipertensivă (4.12.04). Edem pulmonar acut interstiţial (4.12.04). NYHA cl. IVC. Tromboza venoasă profundă acută a membrului inferior din stânga. Tromboembolismul pulmonar acut (5.08.04). Şoc cardiogen (5.08.04). IR gr. III. NYHA cl. IVD. Sincopa de etiologie necunoscută (15.01.04).

12

Cateterismul ombilical 236 Administrarea drogurilor (medicamentelor) la nou-născuţi 236 Suportul vital bazal şi Suportul vital cardiovascular avansat în resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 242 Corectarea cauzelor reversibile 243 Indicaţiile şi contraindicaţiile pentru efectuarea RCR şi C 243 „Standardele de aur” în efectuarea resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale la maturi 244 Dozele de energie electrică în defibrilare electrică 247 Indicaţiile juridice în terapia intensivă şi resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală 247 Examenul primar şi secundar în urgenţele medicale 248 Aplicarea atelei cervicale 250 Degajarea victimei din automobilul avariat 251 Degajarea rapidă a victimei din automobilul avariat 251 Acordarea asistenţei medicale victemei la locul accidentului 251 Metodele de hemostază provizorie 251 Categoriile de triaj al victimelor la locul accidentului 252

Lista drogurilor (medicamentelor) folosite în urgenţele medicale 253 Formulele de calcul a dozei de drog (medicament) 258 Modelele de diagnostic clinic 261 Bibliografia selectivă 266

261

MODELELE DE DIAGNOSTIC CLINIC

(După OMS 1990) CI. Moartea subită coronariană. Fibrilaţie ventriculară (20.06.04). Notă:Conform recomendărilor OMS în descrierea diagnosticului clinic nu sunt incluse stările: Moartea clinică şi Moartea biologică (Deces biologic). CI. Fibrilaţia atrială paroxistică (5.05.04). Edemul pulmonar acut alveolar (5.05.04). NYHA cl.IVD. CI. Infarctul miocardic acut transmural inferior al ventriculului stâng (5.05.04). Tahicardia ventriculară (5.05.04). Şocul cardiogen (5.05.04). NYHA cl. IVB. CI. Angina instabilă cl.III B (Troponin pozitivă). NYHA cl. IIIA. CI. Angina instabilă cl.I A.NYHA cl. IVB. CI. Angina instabilă cl.II B.NYHA cl. IVB. Hipertensiune arterială esenţială st. II. CI. Infarctul miocardic acut “non-Q” anterior al ventriculului stâng (20.10.04). Extrasistolia ventriculare bigeminate. NYHA cl. IVB. CI. Infarctul miocardic acut transmural anterior extins al venticulului stâng (4.05.04). Edemul pulmonar acut alveolar (4.05.04). NYHA cl. IVD. Hipertensiunea arterială esenţială st.II, urgenţă hipertensivă (4.12.04). Edem pulmonar acut interstiţial (4.12.04). NYHA cl. IVC. Tromboza venoasă profundă acută a membrului inferior din stânga. Tromboembolismul pulmonar acut (5.08.04). Şoc cardiogen (5.08.04). IR gr. III. NYHA cl. IVD. Sincopa de etiologie necunoscută (15.01.04).

260

În cazul dat, 24 mg de Dopamină este egală cu 24 ml de soluţie, deci rezultă, că seringa-dozator trebuie să fie instalată pentru 24 ml/h, pentru ca pacientului să-i fie administrată doza dată iniţial de 5 mcg/kg/min. Notă:Dacă doza iniţială necesită să fie crescută de 2 ori, atunci de 2 ori trebuie mărită viteza de administrare a drogului în picături pe minut (pentru ca raportul să fie păstrat de 1 ml de soluţie la 1 mg de substanţă). Dacă concentraţia substanţei în soluţie se micşorează de 2 ori, atunci se majorează viteza administrării drogului în picături pe minut de 2 ori (în condiţiile când doza iniţială este nemodificată). FORMULA DE CALCUL A DOZEI DROGULUI ÎN PICĂTURI PE MINUT Coeficientul de calcul (de transformare) “ml” în picături este 0,33 sau 1/3 (1 ml : 60 min = 0,33 sau 1/3). Picături pe minut = ml/h x Coeficientul de calcul.

13

PREFAŢĂ Medicina de urgenţă este un compartiment al medicinei, care cuprinde diagnosticul precoce al maladiilor şi efectuarea managementului şi tratamentului pentru stagnarea evoluţiei maladiei şi prevenirea apariţiei complicaţiilor majore. Ea include şi efectuarea RCR şi C în stop cardiac. Medicina de urgenţă se bazează pe următoarele principii de acordare a asistenţei medicale:

- diagnosticul precoce (până la o oră de la debutul bolii); - efectuarea managementului şi tratamentului conform

algoritmelor-protocole în primele minute după stabilirea diagnosticului;

- respectarea etapelor de management şi tratament în urgenţele medicale (ambulanţa – departamentul de medicina de urgenţă).

Fiind este constrâns de timp, medicul trebuie să se conducă în activitatea sa de algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale. Un moment foarte important în acordarea asistenţei de urgenţă pacientului este respectarea principiului continuităţii în efectuarea managementului şi tratamentului la etapele de prespital (ambulanţa) şi spital (departamentul de medicina de urgenţă). În acest ghid s-a făcut o încercare, bazată pe recomandările instituţiilor internaţionale şi a practicii personale, de a sistematiza întregul volum de informaţie, care este necesar unui medic de urgenţă, pentru efectuarea managementului şi tratamentului adecvat şi eficient la etapele de prespital şi departamentul de medicina de urgenţă. Autorul speră, ca ghid, pe care îl aveţi în faţă, va fi de un real ajutor pentru toţi aceia, care sunt interesaţi de studiul problemelor de tratament în urgenţele medicale. Remarcile şi propunerile cititorilor vor fi acceptate, cu multă satisfacţie şi interes, şi vor fi luate în consideraţie în lucrările ulterioare. Lev Crivceanschi

260

În cazul dat, 24 mg de Dopamină este egală cu 24 ml de soluţie, deci rezultă, că seringa-dozator trebuie să fie instalată pentru 24 ml/h, pentru ca pacientului să-i fie administrată doza dată iniţial de 5 mcg/kg/min. Notă:Dacă doza iniţială necesită să fie crescută de 2 ori, atunci de 2 ori trebuie mărită viteza de administrare a drogului în picături pe minut (pentru ca raportul să fie păstrat de 1 ml de soluţie la 1 mg de substanţă). Dacă concentraţia substanţei în soluţie se micşorează de 2 ori, atunci se majorează viteza administrării drogului în picături pe minut de 2 ori (în condiţiile când doza iniţială este nemodificată). FORMULA DE CALCUL A DOZEI DROGULUI ÎN PICĂTURI PE MINUT Coeficientul de calcul (de transformare) “ml” în picături este 0,33 sau 1/3 (1 ml : 60 min = 0,33 sau 1/3). Picături pe minut = ml/h x Coeficientul de calcul.

13

PREFAŢĂ Medicina de urgenţă este un compartiment al medicinei, care cuprinde diagnosticul precoce al maladiilor şi efectuarea managementului şi tratamentului pentru stagnarea evoluţiei maladiei şi prevenirea apariţiei complicaţiilor majore. Ea include şi efectuarea RCR şi C în stop cardiac. Medicina de urgenţă se bazează pe următoarele principii de acordare a asistenţei medicale:

- diagnosticul precoce (până la o oră de la debutul bolii); - efectuarea managementului şi tratamentului conform

algoritmelor-protocole în primele minute după stabilirea diagnosticului;

- respectarea etapelor de management şi tratament în urgenţele medicale (ambulanţa – departamentul de medicina de urgenţă).

Fiind este constrâns de timp, medicul trebuie să se conducă în activitatea sa de algoritmele-protocoale de management şi tratament în urgenţele medicale. Un moment foarte important în acordarea asistenţei de urgenţă pacientului este respectarea principiului continuităţii în efectuarea managementului şi tratamentului la etapele de prespital (ambulanţa) şi spital (departamentul de medicina de urgenţă). În acest ghid s-a făcut o încercare, bazată pe recomandările instituţiilor internaţionale şi a practicii personale, de a sistematiza întregul volum de informaţie, care este necesar unui medic de urgenţă, pentru efectuarea managementului şi tratamentului adecvat şi eficient la etapele de prespital şi departamentul de medicina de urgenţă. Autorul speră, ca ghid, pe care îl aveţi în faţă, va fi de un real ajutor pentru toţi aceia, care sunt interesaţi de studiul problemelor de tratament în urgenţele medicale. Remarcile şi propunerile cititorilor vor fi acceptate, cu multă satisfacţie şi interes, şi vor fi luate în consideraţie în lucrările ulterioare. Lev Crivceanschi

14

LISTA ABREVIERILOR

ACLS – Advanced cardiovascular life support ACC – American College of Cardiology AHA – American Heart Association AIT – Accidentul ischemic tranzitoriu AI – Angina instabilă AV - Alura ventriculară AVC – Accidentul vascular cerebral BAV – Blocul atrio-ventricular BLS – Basic life support BNS – Boala de Nod sinusal BRD – Blocul de ramură dreaptă BRS – Blocul de ramură stângă BS – Bradicardia sinusală BSA – Blocul sinoatrial CEA – Cardiostimularea electrică artificială CI – Cardiopatia ischemică CID – Coagularea intravenoasă desiminate CPA – Cordul pulmonar acut DC – Debitul cardiac EPA – Edemul pulmonar acut ESC – European Society of Cardiology ExV – Extrasistolia ventriculară FE - Fracţia de ejecţie FiA – Fibrilaţia atrială FiV – Fibrilaţia ventriculară FlA – Flutter-ul atrial FlV – Flutter-ul ventricular FR – Frecvenţa respiratorie HC – Hemoragia cerebrală HTA – Hipertensiunea arterială HTP – Hipertensiunea pulmonară HVD – Hipertrofia ventriculară dreaptă HVS - Hipertrofia ventriculară stângă

259

picături pe minut necesită pacientul nostru pentru doza iniţială a Dopaminei de 5 mcg/kg/min: 24 ml/h x 1/3 (0,33) = 8 picături/min. Deci, în cazul nostru perfuzia cu Dopamină trebuie să fie cu viteza de 8 picături/min, pentru ca pacientul să capete doza dată iniţial de 5 mcg/kg/min. Notă: Pentru o sistemă de perfuzie standard 1ml de soluţie este egal cu 20 picături. Model “B”: Pacientul cu masa corporală 80 kg necesită administrarea de Adrenalină cu doza iniţială de 1 mcg/min i/v în perfuzie, timp de oră. La început doza de Adrenalină trebuie să fie dizolvată la aşa volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mcg de Adrenalină. Pentru aceasta 1 mg (0,1% 1000 mcg/1 ml ) de Adrenalină trebuie să fie dizolvată în 1000 ml de ser fiziologic sau 0,5 mg (500 mcg) de Adrenalină - în 500 ml de ser fiziologic. Să calculăm doza de Adrenalină pentru o oră:

1 mcg x 60 min = 60 mcg (doza/h). Deci, următorul pas este acum transformarea a 60 mcg de Adrenalină în picături pe minut.

60 mcg = 60 ml (doza/h). 60 ml/h x 1/3 (0,33) = 20 picături/min.

În cazul dat, perfuzia de Adrenalină trebuie să fie cu viteza de 20 picături/min, pentru ca pacientului să-i fie administrată Adrenalină, în doza dată de 1 mcg/min. Model “C”: Pacientul cu masa corporală 80 kg, timp de o oră, nece-sită administrarea de Dopamină cu doza iniţială de 5 mcg/kg/min cu seringă-dozator. La început doza de Dopamină necesită să fie dizolvată la aşa volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mg de Dopamină. Pentru aceasta 20 mg de Dopamină trebuie să fie dizolvate în 20 ml de ser fiziologic. Să calculăm de Dopamină pentru o oră:

5 mcg x 80 kg x 60 min = 24000 mcg = 24 mg. Calcularea dozei de Dopamină în “mg” la “ml” de soluţie este necesară pentru instalarea corectă a dozatorului.

14

LISTA ABREVIERILOR

ACLS – Advanced cardiovascular life support ACC – American College of Cardiology AHA – American Heart Association AIT – Accidentul ischemic tranzitoriu AI – Angina instabilă AV - Alura ventriculară AVC – Accidentul vascular cerebral BAV – Blocul atrio-ventricular BLS – Basic life support BNS – Boala de Nod sinusal BRD – Blocul de ramură dreaptă BRS – Blocul de ramură stângă BS – Bradicardia sinusală BSA – Blocul sinoatrial CEA – Cardiostimularea electrică artificială CI – Cardiopatia ischemică CID – Coagularea intravenoasă desiminate CPA – Cordul pulmonar acut DC – Debitul cardiac EPA – Edemul pulmonar acut ESC – European Society of Cardiology ExV – Extrasistolia ventriculară FE - Fracţia de ejecţie FiA – Fibrilaţia atrială FiV – Fibrilaţia ventriculară FlA – Flutter-ul atrial FlV – Flutter-ul ventricular FR – Frecvenţa respiratorie HC – Hemoragia cerebrală HTA – Hipertensiunea arterială HTP – Hipertensiunea pulmonară HVD – Hipertrofia ventriculară dreaptă HVS - Hipertrofia ventriculară stângă

259

picături pe minut necesită pacientul nostru pentru doza iniţială a Dopaminei de 5 mcg/kg/min: 24 ml/h x 1/3 (0,33) = 8 picături/min. Deci, în cazul nostru perfuzia cu Dopamină trebuie să fie cu viteza de 8 picături/min, pentru ca pacientul să capete doza dată iniţial de 5 mcg/kg/min. Notă: Pentru o sistemă de perfuzie standard 1ml de soluţie este egal cu 20 picături. Model “B”: Pacientul cu masa corporală 80 kg necesită administrarea de Adrenalină cu doza iniţială de 1 mcg/min i/v în perfuzie, timp de oră. La început doza de Adrenalină trebuie să fie dizolvată la aşa volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mcg de Adrenalină. Pentru aceasta 1 mg (0,1% 1000 mcg/1 ml ) de Adrenalină trebuie să fie dizolvată în 1000 ml de ser fiziologic sau 0,5 mg (500 mcg) de Adrenalină - în 500 ml de ser fiziologic. Să calculăm doza de Adrenalină pentru o oră:

1 mcg x 60 min = 60 mcg (doza/h). Deci, următorul pas este acum transformarea a 60 mcg de Adrenalină în picături pe minut.

60 mcg = 60 ml (doza/h). 60 ml/h x 1/3 (0,33) = 20 picături/min.

În cazul dat, perfuzia de Adrenalină trebuie să fie cu viteza de 20 picături/min, pentru ca pacientului să-i fie administrată Adrenalină, în doza dată de 1 mcg/min. Model “C”: Pacientul cu masa corporală 80 kg, timp de o oră, nece-sită administrarea de Dopamină cu doza iniţială de 5 mcg/kg/min cu seringă-dozator. La început doza de Dopamină necesită să fie dizolvată la aşa volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mg de Dopamină. Pentru aceasta 20 mg de Dopamină trebuie să fie dizolvate în 20 ml de ser fiziologic. Să calculăm de Dopamină pentru o oră:

5 mcg x 80 kg x 60 min = 24000 mcg = 24 mg. Calcularea dozei de Dopamină în “mg” la “ml” de soluţie este necesară pentru instalarea corectă a dozatorului.

258

FORMULELE DE CALCUL A DOZEI DE DROG

(MEDICAMENT) FORMULA DE CALCUL A DOZEI DE DROG ÎN “MG” ÎNTR-O FIOLĂ Doza drogului în “mg” într-un mililitru de soluţie = cantitatea drogului în % x 10. Model: Morfină - forma medicamentoasă este de 1% - 1 ml. Deci, doza de Morfină în “mg” într-un “ml” de soluţie = 1% x 10 = 10 mg. Doza drogului în “mg” într-o fiolă = cantitatea drogului în % x 10 x V (Volumul soluţiei din fiolă sau flacon). Model: Sulfat de Magneziu - forma medicamentoasă este de 20% - 5 ml. Deci, doza de Sulfat de Magneziu în “mg” într-o fiolă = 20% x 10 x 5 ml = 1000 mg (1gr). FORMULA DE CALCUL A DOZEI DROGULUI PENTRU ADMINISTRAREA INTRAVENOASĂ Doza drogului se va administra într-o oră = doza drogului în “mcg” x masa corporală în “kg” x 60 min. Model “A”: Pacientul cu masa corporală de 80 kg necesită administrarea, timp de o oră, a Dopaminei cu doza iniţială de 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Trebuie să calculăm, cum se administrează Dopamina i/v în perfuzie cu viteza în picături/min. La început doza de Dopamină trebuie să fie dizolvată în acelaşi volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mg de Dopamină. Pentru aceasta 200 mg de Dopamină (4%-5 ml) se vor dizolva în 200 ml de ser fiziologic. Să calculăm doza de Dopamină pentru o oră. 5 mcg x 80 kg x 60 min = 24000 mcg = 24 mg (doza/h). Următorul pas este transformarea acestei doze în picături/min. Dacă într-un 1ml de ser fiziologic se conţine 1mg de Dopamină, atunci doza Dopaminei pe oră este de 24 mg sau 24 ml. Folosind formula de calcul a dozei drogului în picături pe minut, calculăm câte

15

IC – Insuficienţa cardiacă ICC – Insuficienţa cardiacă congestivă InC – Infarctul cerebral IEC – Inhibitori ai enzimei de conversie IMA – Infarctul miocardic acut ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation IP – Infarctul pulmonar IR – Insuficienţa respiratorie IVD – Insuficienţa ventriculară dreaptă IVS – Insuficienţa ventricualră stângă MB-CPK – Isoenzima MB - Creatinphosfokinazei NYHA – New-York Heart Association OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii PA – Presiunea atrială Pc – Presiunea hidrostatică în capilare PCO – Presiunea coloidosmotică în plasmă PCP – Presiunea capilară pulmonară PVC – Presiunea venoasă centrală RCR şi C – Resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală RS – Ritmul sinusal RVS – Rezistenţa vasculară sistemică Sd.B-T – Sindromul bradicardie-tahicardie ŞC – Şocul cardiogen ŞEE – Şocul electric extern TEPA – Tromboembolismul pulmonar acut TPA – Tahicardia paroxistică atrială TPJ – Tahicardia paroxistică joncţională TPS – Tahicardia paroxistică supraventriculară TS – Tahicardia sinusală TV – Tahicardia ventriculară TVP- Tromboza venoasă centrală U – Unităţi de acţiune VD – Ventricolul drept VS – Ventricolul stâng WPW – Sindrom Wolff-Parkinson-White

258

FORMULELE DE CALCUL A DOZEI DE DROG

(MEDICAMENT) FORMULA DE CALCUL A DOZEI DE DROG ÎN “MG” ÎNTR-O FIOLĂ Doza drogului în “mg” într-un mililitru de soluţie = cantitatea drogului în % x 10. Model: Morfină - forma medicamentoasă este de 1% - 1 ml. Deci, doza de Morfină în “mg” într-un “ml” de soluţie = 1% x 10 = 10 mg. Doza drogului în “mg” într-o fiolă = cantitatea drogului în % x 10 x V (Volumul soluţiei din fiolă sau flacon). Model: Sulfat de Magneziu - forma medicamentoasă este de 20% - 5 ml. Deci, doza de Sulfat de Magneziu în “mg” într-o fiolă = 20% x 10 x 5 ml = 1000 mg (1gr). FORMULA DE CALCUL A DOZEI DROGULUI PENTRU ADMINISTRAREA INTRAVENOASĂ Doza drogului se va administra într-o oră = doza drogului în “mcg” x masa corporală în “kg” x 60 min. Model “A”: Pacientul cu masa corporală de 80 kg necesită administrarea, timp de o oră, a Dopaminei cu doza iniţială de 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Trebuie să calculăm, cum se administrează Dopamina i/v în perfuzie cu viteza în picături/min. La început doza de Dopamină trebuie să fie dizolvată în acelaşi volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluţie să conţină 1 mg de Dopamină. Pentru aceasta 200 mg de Dopamină (4%-5 ml) se vor dizolva în 200 ml de ser fiziologic. Să calculăm doza de Dopamină pentru o oră. 5 mcg x 80 kg x 60 min = 24000 mcg = 24 mg (doza/h). Următorul pas este transformarea acestei doze în picături/min. Dacă într-un 1ml de ser fiziologic se conţine 1mg de Dopamină, atunci doza Dopaminei pe oră este de 24 mg sau 24 ml. Folosind formula de calcul a dozei drogului în picături pe minut, calculăm câte

15

IC – Insuficienţa cardiacă ICC – Insuficienţa cardiacă congestivă InC – Infarctul cerebral IEC – Inhibitori ai enzimei de conversie IMA – Infarctul miocardic acut ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation IP – Infarctul pulmonar IR – Insuficienţa respiratorie IVD – Insuficienţa ventriculară dreaptă IVS – Insuficienţa ventricualră stângă MB-CPK – Isoenzima MB - Creatinphosfokinazei NYHA – New-York Heart Association OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii PA – Presiunea atrială Pc – Presiunea hidrostatică în capilare PCO – Presiunea coloidosmotică în plasmă PCP – Presiunea capilară pulmonară PVC – Presiunea venoasă centrală RCR şi C – Resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală RS – Ritmul sinusal RVS – Rezistenţa vasculară sistemică Sd.B-T – Sindromul bradicardie-tahicardie ŞC – Şocul cardiogen ŞEE – Şocul electric extern TEPA – Tromboembolismul pulmonar acut TPA – Tahicardia paroxistică atrială TPJ – Tahicardia paroxistică joncţională TPS – Tahicardia paroxistică supraventriculară TS – Tahicardia sinusală TV – Tahicardia ventriculară TVP- Tromboza venoasă centrală U – Unităţi de acţiune VD – Ventricolul drept VS – Ventricolul stâng WPW – Sindrom Wolff-Parkinson-White

16

URGENŢE MEDICALE Urgenţele medicale sunt stările de evoluţie ale maladiilor, periculoase pentru viaţă, care duc la instalarea subită a dereglărilor severe ale funcţiilor vitale (cardiovasculare, respiratorii şi al SNC) şi necesită efectuarea terapiei intensive sau resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale în primele minute de la debutul lor.

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT ŞI TRATAMENT ÎN URGENŢELE MEDICALE

• Respectarea de efectuarea examenului primar şi secundar în

urgenţe medicale. • Respectarea algoritmelor-protocole de management şi

tratament în urgenţele medicale. • Restabilirea şi normalizarea indicelor de parametrii de

hemodinamică centrală (debitul cardiac, presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară) pentru prevenirea agravării stărilor critece.

• Menţinerea stării de echilibru hemodinamic. • Reechilibrarea acidobazică şi electrolitică. • Prevenirea complicaţiilor severe. • Prelungirea vieţii bolnavului.

257

R Rausedil (Raunervil) 2,5 mg/ml. Retavase (Reteplase) 10 U. Ringer-lactat 500 ml. S Salbutamol (Albutorol) 10 ml(0,1 mg/puf) Sotalol (Betapace) 10 mg/ml (4 ml). Streptokinază (Streptază, Awelysin, Celiasum) 100 mii U; 250 mii U; 500 mii U; 750 mii U; 1,5 mln U. Strofantin G (Oubaină) 0,05%-1 ml (0,5 mg/ml); 0,025%-1 ml (0,25 mg/ml). Sulfat de Magneziu 20%-5 ml (200 mg/ml); 25%-10 ml (250 mg/ml). T Tenecteplase 100 mg. Teofelină (Aminofilină, Euphyllin) 2,4%-10 ml (24 mg/ml). Tiamazol (Mercazolil) 5 mg. Tiamină(Vitamina B1) 5%-1 ml (50 mg/ml). Tramadol (Tramal) 50 mg/ml (1 ml, 2 ml). Trimetafan (Arfonad) 500 mg/ml. V Vasaprostan (Prostaglandin E1) 1 mg/ml. Verapamil (Isoptin, Fenoptin, Lecoptin) 0,25%-2 ml(2,5mg/ml). U Urapidil 25 mg/ml.

16

URGENŢE MEDICALE Urgenţele medicale sunt stările de evoluţie ale maladiilor, periculoase pentru viaţă, care duc la instalarea subită a dereglărilor severe ale funcţiilor vitale (cardiovasculare, respiratorii şi al SNC) şi necesită efectuarea terapiei intensive sau resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale în primele minute de la debutul lor.

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT ŞI TRATAMENT ÎN URGENŢELE MEDICALE

• Respectarea de efectuarea examenului primar şi secundar în

urgenţe medicale. • Respectarea algoritmelor-protocole de management şi

tratament în urgenţele medicale. • Restabilirea şi normalizarea indicelor de parametrii de

hemodinamică centrală (debitul cardiac, presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară) pentru prevenirea agravării stărilor critece.

• Menţinerea stării de echilibru hemodinamic. • Reechilibrarea acidobazică şi electrolitică. • Prevenirea complicaţiilor severe. • Prelungirea vieţii bolnavului.

257

R Rausedil (Raunervil) 2,5 mg/ml. Retavase (Reteplase) 10 U. Ringer-lactat 500 ml. S Salbutamol (Albutorol) 10 ml(0,1 mg/puf) Sotalol (Betapace) 10 mg/ml (4 ml). Streptokinază (Streptază, Awelysin, Celiasum) 100 mii U; 250 mii U; 500 mii U; 750 mii U; 1,5 mln U. Strofantin G (Oubaină) 0,05%-1 ml (0,5 mg/ml); 0,025%-1 ml (0,25 mg/ml). Sulfat de Magneziu 20%-5 ml (200 mg/ml); 25%-10 ml (250 mg/ml). T Tenecteplase 100 mg. Teofelină (Aminofilină, Euphyllin) 2,4%-10 ml (24 mg/ml). Tiamazol (Mercazolil) 5 mg. Tiamină(Vitamina B1) 5%-1 ml (50 mg/ml). Tramadol (Tramal) 50 mg/ml (1 ml, 2 ml). Trimetafan (Arfonad) 500 mg/ml. V Vasaprostan (Prostaglandin E1) 1 mg/ml. Verapamil (Isoptin, Fenoptin, Lecoptin) 0,25%-2 ml(2,5mg/ml). U Urapidil 25 mg/ml.

256

Morfină 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml). N Naloxon (Narcan) 0,04%-1 ml (0,4 mg/ml). Nardroparin (Fraxiparine) 0,3ml/7500 U; 0,6 ml/15000 U. Nifidipină (Cordaflex, Adalat, Corinfar) 10 mg. Nimodipină (Nimotop S, Dilceren) 0,02%-50 ml (0,2 mg/ml). Nitroglicerină 0,4 mg; 0,5 mg; 1%-10 ml (10 mg/ml); Perlinganit 1 mg/ml (10 ml); Nitro 5 mg/ml (5 ml); Nitro-Mack 1 mg/ml (5 ml). Nitromint spray 0,4 mg/1 doză, 10 g. Nitroprusiat de Sodiu (Naniprus) 25 mg/ml (2 ml);10 mg/ml(5 ml). Norepinefrină (Noradrenalină, Levophed) 0,2%-1 ml (2 mg/ml). O Oxadol 20 mg/ml. Oxibutirat de Sodiu 20%-10 ml (200 mg/ml). P Panangin 10 ml. Papaverină 2%-2 ml (20 mg/ml). Pentamină 5%-1 ml (50 mg/ml). Pentoxifilină (Agapurin, Pentilin, Trental) 100mg/5 ml. Plasmă proaspătă congelată 200 ml. Platifilină 0,2%-1 ml (2 mg/ml). Prazosin (Adversuten, Minipress) 1 mg, 2 mg, 5 mg. Prednisolon 30 mg/ml. Primacor 50 mg/ml. Procainamid (Novocainamid) 10%-5 ml şi 10 ml (100 mg/ml); 500 mg/ml. Promedol 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml). Prometazină (Pipolphen) 2,5%-2 ml (25 mg/ml). Propafenon 100 mg/ml; 500 mg/ml. Propranolol (Inderal, Anaprilin, Obsidan) – 1 mg/ml (1ml, 5 ml); 2,5 mg/ml (1 ml).

17

ALGORITMELE - PROTOCOALE

DE MANAGEMENT ŞI TRATAMENT ÎN URGENŢELE MEDICALE

Management general: Respectarea regulei: ABCD în tratamentul urgenţelor critice. Etapa A: Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor aeriene superioare. Etapa B: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică (pacient inconştient sau respiraţie patalogică). Fluxul de Oxigen 2 - 12 1/min. Etapa C: Examinarea vaselor periferice. Abordul venos central sau periferic. Colectarea sângelui pentru investigaţiile de rutină. Examenul ECG, 12 derivaţii. Monitorizarea parametrilor: - ritmul cardiac; - activitatea electrică a inimii: ECG; - presiunea arterială; - presiunea venoasă centrală; - debitul cardiac; - gazele în sângele arterial: pCO2, PO2, PH; - electroliţii: K+, Mg2+, Ca2+ ; - debitul urinar. Etapa D: Administrarea drogurilor (medicamentelor) în dependenţă de bolile de bază sau de comlicaţiile lor de evoluţie.

256

Morfină 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml). N Naloxon (Narcan) 0,04%-1 ml (0,4 mg/ml). Nardroparin (Fraxiparine) 0,3ml/7500 U; 0,6 ml/15000 U. Nifidipină (Cordaflex, Adalat, Corinfar) 10 mg. Nimodipină (Nimotop S, Dilceren) 0,02%-50 ml (0,2 mg/ml). Nitroglicerină 0,4 mg; 0,5 mg; 1%-10 ml (10 mg/ml); Perlinganit 1 mg/ml (10 ml); Nitro 5 mg/ml (5 ml); Nitro-Mack 1 mg/ml (5 ml). Nitromint spray 0,4 mg/1 doză, 10 g. Nitroprusiat de Sodiu (Naniprus) 25 mg/ml (2 ml);10 mg/ml(5 ml). Norepinefrină (Noradrenalină, Levophed) 0,2%-1 ml (2 mg/ml). O Oxadol 20 mg/ml. Oxibutirat de Sodiu 20%-10 ml (200 mg/ml). P Panangin 10 ml. Papaverină 2%-2 ml (20 mg/ml). Pentamină 5%-1 ml (50 mg/ml). Pentoxifilină (Agapurin, Pentilin, Trental) 100mg/5 ml. Plasmă proaspătă congelată 200 ml. Platifilină 0,2%-1 ml (2 mg/ml). Prazosin (Adversuten, Minipress) 1 mg, 2 mg, 5 mg. Prednisolon 30 mg/ml. Primacor 50 mg/ml. Procainamid (Novocainamid) 10%-5 ml şi 10 ml (100 mg/ml); 500 mg/ml. Promedol 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml). Prometazină (Pipolphen) 2,5%-2 ml (25 mg/ml). Propafenon 100 mg/ml; 500 mg/ml. Propranolol (Inderal, Anaprilin, Obsidan) – 1 mg/ml (1ml, 5 ml); 2,5 mg/ml (1 ml).

17

ALGORITMELE - PROTOCOALE

DE MANAGEMENT ŞI TRATAMENT ÎN URGENŢELE MEDICALE

Management general: Respectarea regulei: ABCD în tratamentul urgenţelor critice. Etapa A: Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor aeriene superioare. Etapa B: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică (pacient inconştient sau respiraţie patalogică). Fluxul de Oxigen 2 - 12 1/min. Etapa C: Examinarea vaselor periferice. Abordul venos central sau periferic. Colectarea sângelui pentru investigaţiile de rutină. Examenul ECG, 12 derivaţii. Monitorizarea parametrilor: - ritmul cardiac; - activitatea electrică a inimii: ECG; - presiunea arterială; - presiunea venoasă centrală; - debitul cardiac; - gazele în sângele arterial: pCO2, PO2, PH; - electroliţii: K+, Mg2+, Ca2+ ; - debitul urinar. Etapa D: Administrarea drogurilor (medicamentelor) în dependenţă de bolile de bază sau de comlicaţiile lor de evoluţie.

18

REANIMAREA ŞI TERAPIA INTENSIVĂ

MOARTEA SUBITĂ / RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ

Suportul vital bazal Treapta I

Asiguraţi securitatea salvatorului şi a victimei. Treapta II

Controlaţi reacţia victimei: • loviţi-l uşor pe umăr şi întrebaţi-l suficient de tare:

“Cum vă simţiţi?” Treapta III

Dacă observaţi vreo reacţie (răspunsul sau mişcarea victimei): • atunci nu mişcaţi victima (dacă nu se află în pericol),

examinaţi condiţiile în jurul victimei, obţineţi informaţia necesară;

• regulat (continuu) apreciaţi condiţiile în jurul victimei. Dacă victima nu reacţionează:

• chemaţi ajutoare; trimiteţi pe cineva după ajutor sau dacă sunteţi singur, lăsaţi victima şi mergeţi după ajutor; apel primar către serviciul de urgenţă;

• deschideţi căile respiratorii superioare ale victimei, efectuând hiperextensia capului (dând capul pe spate) şi mişcaţi-i înainte mandibula;

• dacă este posibil, fără ca să-i schimbaţi poziţia din cea de bază (originală), puneţi mâna pe fruntea victimei şi uşor daţi capul înapoi, lăsaţi libere degetele D-voastră pentru a-i astupa nasul victimei, în caz că va fi nevoie de respireţie artificială;

• în acelaşi timp, cu vârfurile degetelor, plasate sub mandibula victimei, ridicaţi-o în aşa fel, încât să deschideţi căile respiratorii;

• dacă este deficil de efectuat, întoarceţi victimă pe spate şi efectuaţi deschiderea căilor respiratorii cum este descris mai sus; evitaţi să efectuaţi hiperextensia

255

Glucoză 5%, 10%, 20%, 40%-500ml; 40%-5 şi 20 ml. H Haloperidol 5 mg/ml. Heparină 5.000 U/ml (5 ml). Hidralazină (Apressinum) 20 mg/ml. Hidrocortison hemisuccinat 100 mg/2 ml. Hidroxietilamidon (Hydroxyaethylamidon starch-HAES, Refortan, Stabisol, Infezol) 250 ml, 500 ml. I Inozină (Riboxină) 2%-5 ml (20 mg/ml). Insulină (Actrapid) 40 U/ml, 100 U/ml. Isoket 1 mg/ml. Isoket spray 1,25 mg/1 doză 12,7 g. Isoproterenol (Isuprel, Isadrinum) 0,5%-1 ml (5 mg/ml). Isosorbid mononitrat (ISMO) 20 mg. K KMA Berlin-Chemie (Kalii-Magnii asparaginat) 500 ml L Labetalol (Trandate) 5 mg/ml. Levotiroxină (L-Thyroxin Berlin-Chemie) 50 mg, 100 mg, 150 mg. Lidocaină (Xilină, Xilocaină) 1%-10 ml (10 mg/ml); 2%-2 ml (20 mg/ml). M Manitol (Mannit) 20%-250 ml şi 500 ml (200 mg/ml). Masă eritrocitară (Concentrat eritrocitar) 200 ml. Masă trombocitară(Concentrat trombocitar) 100 ml Metamizol (Analgin) 50% - 2 ml (500 mg/ml). Metilprednisolon 4% - 1 ml (40 mg/ml). Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml. Metoprolol (Egiloc, Corvitol) 1 mg/ml (5 ml). Mexiletină (Mexitil) 2,5%-10 ml (25 mg/ml).

18

REANIMAREA ŞI TERAPIA INTENSIVĂ

MOARTEA SUBITĂ / RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ

Suportul vital bazal Treapta I

Asiguraţi securitatea salvatorului şi a victimei. Treapta II

Controlaţi reacţia victimei: • loviţi-l uşor pe umăr şi întrebaţi-l suficient de tare:

“Cum vă simţiţi?” Treapta III

Dacă observaţi vreo reacţie (răspunsul sau mişcarea victimei): • atunci nu mişcaţi victima (dacă nu se află în pericol),

examinaţi condiţiile în jurul victimei, obţineţi informaţia necesară;

• regulat (continuu) apreciaţi condiţiile în jurul victimei. Dacă victima nu reacţionează:

• chemaţi ajutoare; trimiteţi pe cineva după ajutor sau dacă sunteţi singur, lăsaţi victima şi mergeţi după ajutor; apel primar către serviciul de urgenţă;

• deschideţi căile respiratorii superioare ale victimei, efectuând hiperextensia capului (dând capul pe spate) şi mişcaţi-i înainte mandibula;

• dacă este posibil, fără ca să-i schimbaţi poziţia din cea de bază (originală), puneţi mâna pe fruntea victimei şi uşor daţi capul înapoi, lăsaţi libere degetele D-voastră pentru a-i astupa nasul victimei, în caz că va fi nevoie de respireţie artificială;

• în acelaşi timp, cu vârfurile degetelor, plasate sub mandibula victimei, ridicaţi-o în aşa fel, încât să deschideţi căile respiratorii;

• dacă este deficil de efectuat, întoarceţi victimă pe spate şi efectuaţi deschiderea căilor respiratorii cum este descris mai sus; evitaţi să efectuaţi hiperextensia

255

Glucoză 5%, 10%, 20%, 40%-500ml; 40%-5 şi 20 ml. H Haloperidol 5 mg/ml. Heparină 5.000 U/ml (5 ml). Hidralazină (Apressinum) 20 mg/ml. Hidrocortison hemisuccinat 100 mg/2 ml. Hidroxietilamidon (Hydroxyaethylamidon starch-HAES, Refortan, Stabisol, Infezol) 250 ml, 500 ml. I Inozină (Riboxină) 2%-5 ml (20 mg/ml). Insulină (Actrapid) 40 U/ml, 100 U/ml. Isoket 1 mg/ml. Isoket spray 1,25 mg/1 doză 12,7 g. Isoproterenol (Isuprel, Isadrinum) 0,5%-1 ml (5 mg/ml). Isosorbid mononitrat (ISMO) 20 mg. K KMA Berlin-Chemie (Kalii-Magnii asparaginat) 500 ml L Labetalol (Trandate) 5 mg/ml. Levotiroxină (L-Thyroxin Berlin-Chemie) 50 mg, 100 mg, 150 mg. Lidocaină (Xilină, Xilocaină) 1%-10 ml (10 mg/ml); 2%-2 ml (20 mg/ml). M Manitol (Mannit) 20%-250 ml şi 500 ml (200 mg/ml). Masă eritrocitară (Concentrat eritrocitar) 200 ml. Masă trombocitară(Concentrat trombocitar) 100 ml Metamizol (Analgin) 50% - 2 ml (500 mg/ml). Metilprednisolon 4% - 1 ml (40 mg/ml). Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml. Metoprolol (Egiloc, Corvitol) 1 mg/ml (5 ml). Mexiletină (Mexitil) 2,5%-10 ml (25 mg/ml).

254

Diazepam (Relanium, Seduxen) 0,5%-2 ml (5 mg/ml). Diazoxid (Hyperstat) 15 mg/ml (20 ml). Dibazol (Bendazol) 0,5%-5 ml (5 mg/ml); 1%-1 ml (10 mg/ml). Diclofenac 75 mg/3 ml. Difenhidramină (Dimedrol) 1%-1 ml (10 mg/ml). Digoxină 0,025%-2 ml (0,25 mg/ml). Dihydroergotamină 0,1%-1 ml(1 mg/ml). Diltiazem (Cardizem, Cardil) 5 mg/ml (5 ml). Dipiridamol (Curantyl, Persantin) 0,5%-2 ml(5 mg/ml). Dobutamină (Dobutrex, Inotrex) 12,5 mg/ml (20 ml).

Dopamină (Dofaminum, Intropin) 0,5%-5 ml (5 mg/ml); 1%-5 ml (10 mg/ml); 4%-5 ml (40 mg/ml).

Doxazosin (Cardura) 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8mg. Droperidol 0,25%-10 ml (2,5 mg/ml). Drotaverină (No-spa) 40 mg/2 ml. E Enalaprilat 1,25 mg/ml. Enoxaparin (Lovenox,Glexane) 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml. Epinefrină (Adrenalină) 0,1%-1 ml (1 mg/ml). Esmolol (Brevibloc) 10 mg/ml; 250 mg/ml. Estulik 1 mg. Etamzilat (Decinonă) 12,5 mg/ml (12,5 % - 2 ml). F Fenilefrină (Mezaton) 1%-1 ml (10 mg/ml). Fenitoină (Difenin) 50 mg/ml (5 ml). Fenobarbital 15 mg, 100 mg.

Fentanil 0,005%-2 ml (0,05 mg/ml). Fentolamină (Regitină) 5 mg/ml.

Fortral 30 mg/ml. Furosemid (Lazix) 1%-2 ml (10 mg/ml).

G Gelatinol 8% - 450 ml. Gluconat de Calciu 10%-10 ml (100 mg/ml).

19

capului, dacă presupuneţi un traumatism al coloanei cervicale.

Treapta IV Păstrând căile respiratorii deschise, apreciaţi prezenţa respiraţiei privind, ascultând şi simţind:

• priviţi dacă este prezentă excursia cutiei toracice; • ascultaţi aproape de cavitatea bucală prezenţa suflurilor

respiraţiei; • simţiţi mişcarea aerului (respiraţia) pe obraz; • priviţi, ascultaţi şi simţiţi, până la 10 secunde înainte de

a hotărî, este prezentă sau nu respiraţia. Treapta V

Dacă victima respiră (alte cauze de sufocare): • puneţi victima în poziţia iniţială; • controlaţi permiabilitatea căilor respiratorii.

Dacă victima nu respiră: • în cazul când nu aţi făcut nimic, trimiteţi pe cineva

după ajutor; dacă sunteţi singur, mergeţi după ajutor, dar reveniţi după un minut şi începeţi efectuarea respiraţiei (după modalitatea descrisă mai jos);

• puneţi victima pe spate, dacă nu este în această poziţie; • îndepărtaţi orice obstacole vizibile din cavitatea bucală,

inclusiv protezele dentare, care se mişcă, cele fixate bine – lăsaţile;

• faceţi 2 respiraţii efective salvatoare, care duc la mişcarea cutiei toracice;

• asiguraţi hiperextensia capului şi mişcarea în sus a mandibulei;

• strângeţi, între degetul mare şi cel arătător al mâinii D-voastră, porţiunea moale a nasului victimei;

• deschideţi puţin cavitatea bucală a victimei, păstrând în continuare poziţia înainte a mandibulei;

• inspiraţi adânc şi acoperiţi ermetic cu buzele D-voastră, buzele victimei;

254

Diazepam (Relanium, Seduxen) 0,5%-2 ml (5 mg/ml). Diazoxid (Hyperstat) 15 mg/ml (20 ml). Dibazol (Bendazol) 0,5%-5 ml (5 mg/ml); 1%-1 ml (10 mg/ml). Diclofenac 75 mg/3 ml. Difenhidramină (Dimedrol) 1%-1 ml (10 mg/ml). Digoxină 0,025%-2 ml (0,25 mg/ml). Dihydroergotamină 0,1%-1 ml(1 mg/ml). Diltiazem (Cardizem, Cardil) 5 mg/ml (5 ml). Dipiridamol (Curantyl, Persantin) 0,5%-2 ml(5 mg/ml). Dobutamină (Dobutrex, Inotrex) 12,5 mg/ml (20 ml).

Dopamină (Dofaminum, Intropin) 0,5%-5 ml (5 mg/ml); 1%-5 ml (10 mg/ml); 4%-5 ml (40 mg/ml).

Doxazosin (Cardura) 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8mg. Droperidol 0,25%-10 ml (2,5 mg/ml). Drotaverină (No-spa) 40 mg/2 ml. E Enalaprilat 1,25 mg/ml. Enoxaparin (Lovenox,Glexane) 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml. Epinefrină (Adrenalină) 0,1%-1 ml (1 mg/ml). Esmolol (Brevibloc) 10 mg/ml; 250 mg/ml. Estulik 1 mg. Etamzilat (Decinonă) 12,5 mg/ml (12,5 % - 2 ml). F Fenilefrină (Mezaton) 1%-1 ml (10 mg/ml). Fenitoină (Difenin) 50 mg/ml (5 ml). Fenobarbital 15 mg, 100 mg.

Fentanil 0,005%-2 ml (0,05 mg/ml). Fentolamină (Regitină) 5 mg/ml.

Fortral 30 mg/ml. Furosemid (Lazix) 1%-2 ml (10 mg/ml).

G Gelatinol 8% - 450 ml. Gluconat de Calciu 10%-10 ml (100 mg/ml).

19

capului, dacă presupuneţi un traumatism al coloanei cervicale.

Treapta IV Păstrând căile respiratorii deschise, apreciaţi prezenţa respiraţiei privind, ascultând şi simţind:

• priviţi dacă este prezentă excursia cutiei toracice; • ascultaţi aproape de cavitatea bucală prezenţa suflurilor

respiraţiei; • simţiţi mişcarea aerului (respiraţia) pe obraz; • priviţi, ascultaţi şi simţiţi, până la 10 secunde înainte de

a hotărî, este prezentă sau nu respiraţia. Treapta V

Dacă victima respiră (alte cauze de sufocare): • puneţi victima în poziţia iniţială; • controlaţi permiabilitatea căilor respiratorii.

Dacă victima nu respiră: • în cazul când nu aţi făcut nimic, trimiteţi pe cineva

după ajutor; dacă sunteţi singur, mergeţi după ajutor, dar reveniţi după un minut şi începeţi efectuarea respiraţiei (după modalitatea descrisă mai jos);

• puneţi victima pe spate, dacă nu este în această poziţie; • îndepărtaţi orice obstacole vizibile din cavitatea bucală,

inclusiv protezele dentare, care se mişcă, cele fixate bine – lăsaţile;

• faceţi 2 respiraţii efective salvatoare, care duc la mişcarea cutiei toracice;

• asiguraţi hiperextensia capului şi mişcarea în sus a mandibulei;

• strângeţi, între degetul mare şi cel arătător al mâinii D-voastră, porţiunea moale a nasului victimei;

• deschideţi puţin cavitatea bucală a victimei, păstrând în continuare poziţia înainte a mandibulei;

• inspiraţi adânc şi acoperiţi ermetic cu buzele D-voastră, buzele victimei;

20

• efectuaţi un expir adânc, de aprox. 1-2 sec, în cavitatea bucală a victimei, observând în acest timp excursia cutiei toracice;

• păstraţi hiperextensia capului şi subluxarea mandibulei, luaţi-vă gura D-voastră de la gura victimei, ca să daţi posibilitate aerului să iasă;

• inspiraţi adânc din nou şi repetaţi consecutiv mişcările descrise mai sus (un expir adânc şi efectuaţi 2 respiraţii efective);

• dacă însă aveţi dificultăţi în efectuarea respiraţiei efective: - repetaţi controlul cavităţii bucale şi îndepărtaţi

orice obstacol; - verificaţi dacă este adecvată hiperextensia capului

şi subluxarea mandibulei; - efectuaţi 5 încercări, pentru a realiza 2 respiraţii

efective; • chiar dacă nu a-ţi reuşit să le efectuaţi, treceţi la

aprecierea circulaţiei sanguine. Treapta VI

Apreciaţi la victimă semnele de prezenţă a circulaţiei sanguine. Aceasta include:

• căutaţi prezenţa oricăror semne de mişcăre, inclusiv semne de deglutiţie şi/sau respiraţie (mai mult ca sufocarea ocluzivă);

• apreciaţi prezenţa pulsului la carotidă. Acordaţi 10 secunde pentru aprecierea semnelor de prezenţă a circulaţiei sanguine.

TreaptaVII Dacă sunteţi sigur că veţi descoperi semnele circulaţiei sanguine timp de 10 secunde: - continuaţi respiraţia artificială, dacă este necesar, până la

apariţia respiraţiei spontane; - fiecare minut, timp de 10 secunde, controlaţi prezenţa

semnelor de circulaţie sanguină;

253

LISTA DROGURILOR (MEDICAMENTELOR) FOLOSITE

ÎN URGENŢELE MEDICALE A Albumină(Albuminum humanum)5%, 10%, 20%-10ml, 50ml, 100ml. Acid aminocapronic 50 mg/ml (5% 100 ml).

Adenosină 12 mg/ml (ATP-1%-1 ml-10 mg/ml). Aimalină (Giluritmal) 2,5%-2 ml (25 mg/ml).

Alteplase 20 mg(11,6 mln U); 50 mg(29 mln U); 100 mg(58 mln U). Amiodaronă (Cordaron, Amiocardin) 5%-3 ml (50 mg/ml). Amrinon 5 mg/ml; 50 mg/ml.

Aprotină (Contrical, Gordox, Trasylol) 10.000U/ml; 100.000UIK/5 ml; 200.000UIK/5 ml.

APSAC (Anistreplase, Eminase) 30 U (30 mg). Aspirină 100 mg; 250 mg; 325 mg; 500 mg. Atenolol (Tenormin) 0,5 mg/ml (10 ml). Atropină 0,1%-1 ml (1 mg/ml).

B Baralgin (Spasmalgon, Trigan) 5 ml. C Captopril (Capoten, Tensiomin) 12,5 mg; 25 mg; 50 mg. Chinidină (Quinidină) 0,2; 80 mg/ml. Clemastină (Tavegil) 2 mg/2 ml. Clonidină (Clofelină, Catapresan) 0,1 mg; 0,15 mg; 0,075 mg. Cloropiramină (Suprastin) 20 mg/1 ml. Clorpromazină (Aminazină) 2,5%-2 ml (25mg/ml). Clorură de Calciu 10%-10 ml (100 mg/ml). Clorură de Potasiu 4%-50 ml (40 mg/ml). Clorură de Sodiu (Ser fiziologic) 0,9%-5ml, 10ml, 200ml, 500ml. D Dexametason 4 mg/ml. Dextran-40 (Reopoliglucin) 400 ml. Dextran-70 (Poliglucin) 500 ml.

20

• efectuaţi un expir adânc, de aprox. 1-2 sec, în cavitatea bucală a victimei, observând în acest timp excursia cutiei toracice;

• păstraţi hiperextensia capului şi subluxarea mandibulei, luaţi-vă gura D-voastră de la gura victimei, ca să daţi posibilitate aerului să iasă;

• inspiraţi adânc din nou şi repetaţi consecutiv mişcările descrise mai sus (un expir adânc şi efectuaţi 2 respiraţii efective);

• dacă însă aveţi dificultăţi în efectuarea respiraţiei efective: - repetaţi controlul cavităţii bucale şi îndepărtaţi

orice obstacol; - verificaţi dacă este adecvată hiperextensia capului

şi subluxarea mandibulei; - efectuaţi 5 încercări, pentru a realiza 2 respiraţii

efective; • chiar dacă nu a-ţi reuşit să le efectuaţi, treceţi la

aprecierea circulaţiei sanguine. Treapta VI

Apreciaţi la victimă semnele de prezenţă a circulaţiei sanguine. Aceasta include:

• căutaţi prezenţa oricăror semne de mişcăre, inclusiv semne de deglutiţie şi/sau respiraţie (mai mult ca sufocarea ocluzivă);

• apreciaţi prezenţa pulsului la carotidă. Acordaţi 10 secunde pentru aprecierea semnelor de prezenţă a circulaţiei sanguine.

TreaptaVII Dacă sunteţi sigur că veţi descoperi semnele circulaţiei sanguine timp de 10 secunde: - continuaţi respiraţia artificială, dacă este necesar, până la

apariţia respiraţiei spontane; - fiecare minut, timp de 10 secunde, controlaţi prezenţa

semnelor de circulaţie sanguină;

253

LISTA DROGURILOR (MEDICAMENTELOR) FOLOSITE

ÎN URGENŢELE MEDICALE A Albumină(Albuminum humanum)5%, 10%, 20%-10ml, 50ml, 100ml. Acid aminocapronic 50 mg/ml (5% 100 ml).

Adenosină 12 mg/ml (ATP-1%-1 ml-10 mg/ml). Aimalină (Giluritmal) 2,5%-2 ml (25 mg/ml).

Alteplase 20 mg(11,6 mln U); 50 mg(29 mln U); 100 mg(58 mln U). Amiodaronă (Cordaron, Amiocardin) 5%-3 ml (50 mg/ml). Amrinon 5 mg/ml; 50 mg/ml.

Aprotină (Contrical, Gordox, Trasylol) 10.000U/ml; 100.000UIK/5 ml; 200.000UIK/5 ml.

APSAC (Anistreplase, Eminase) 30 U (30 mg). Aspirină 100 mg; 250 mg; 325 mg; 500 mg. Atenolol (Tenormin) 0,5 mg/ml (10 ml). Atropină 0,1%-1 ml (1 mg/ml).

B Baralgin (Spasmalgon, Trigan) 5 ml. C Captopril (Capoten, Tensiomin) 12,5 mg; 25 mg; 50 mg. Chinidină (Quinidină) 0,2; 80 mg/ml. Clemastină (Tavegil) 2 mg/2 ml. Clonidină (Clofelină, Catapresan) 0,1 mg; 0,15 mg; 0,075 mg. Cloropiramină (Suprastin) 20 mg/1 ml. Clorpromazină (Aminazină) 2,5%-2 ml (25mg/ml). Clorură de Calciu 10%-10 ml (100 mg/ml). Clorură de Potasiu 4%-50 ml (40 mg/ml). Clorură de Sodiu (Ser fiziologic) 0,9%-5ml, 10ml, 200ml, 500ml. D Dexametason 4 mg/ml. Dextran-40 (Reopoliglucin) 400 ml. Dextran-70 (Poliglucin) 500 ml.

252

Compresie vasului pe traect. Pensă hemostatică. Suturare vasului în plagă sau pe traect. Suturare pachetului musculo-vascular. Imobilizare. Aplicare garoului. CATEGORIILE DE TRIAJ AL VICTIMELOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Grupele de victime Culoarea Tipuri traumatismelor

Prioritatea I / urgenţă majoră Roşu

Severe: victima pot supraviţuii doar dacă se

efectuează suportul vital avansat imediat

Prioritatea II / urgenţă Galben

De severitate medie: victima pot supraviţuii dacă se administreza

tratamentul în timp de ore

Prioritatea III / neurgenţă Verde

Minore: îngrigirea victimilor poate fi

întârziată

Prioritatea II sau III Albastru

Catostrofale: victimele cu traumatismele

ireversibile, se administreza un

tratament paliativ Nici una Negru Decedaţi

21

- dacă la victimă a apărut respiraţia spontană, dar ea rămâne în continuare în comă, atunci puneţi victima în poziţia iniţială.

Controlaţi condiţiile în care se află victima şi fiţi pregătit s-o întoarceţi pe spate şi să reluaţi efectuarea respiraţiei artificiale, dacă se va instala oprirea respiraţiei. Dacă nu sunt semne ale prezenţei circulaţiei sanguine şi sunteţi siguri de aceasta:

a.începeţi să efectuaţi compresiuni sternale: - puneţi pe porţiunea inferioară a sternului (2 degete

mai sus de la baza procesului xiphoid) podul palmei unei mâini şi pe cealaltă deasupra;

- luaţi degetele în “lacăt” şi ridicaţi-le în aşa fel încît să asiguraţi integritatea coastelor victimei de la leziunile lor pe parcursul compresiunilor sternale, nu efectuaţi nici o compresiune în regiunea superioară a cavităţii abdominale şi pe procesul xiphoid;

- situaţi-vă vertical faţă de cutia toracică a victimei şi în această poziţie, efectuaţi compresiuni sternale directe spre coloana vertebrală cu adâncimea de 4-5 cm;

- lăsaţi compresiunea sternală, apoi repetaţi-o cu o frecvenţă de aproximativ 100 pe minut (ceva mai puţin de 2 compresiuni pe secundă); compresiunea sternală şi repaos trebuie să ocupe intervale egale de timp;

- asocierea respiraţiei artificiale şi a compresiunilor sternale: după 15 compresiuni sternale, efectuaţi hiperextensia capului şi ridicaţi mandibula, după care efectuaţi 2 inspiraţii adânci;

- puneţi mâinile D-voastră în poziţia corectă pe stern şi efectuaţi 15 compresiuni sternale, continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artificială în raport de 15:2.

252

Compresie vasului pe traect. Pensă hemostatică. Suturare vasului în plagă sau pe traect. Suturare pachetului musculo-vascular. Imobilizare. Aplicare garoului. CATEGORIILE DE TRIAJ AL VICTIMELOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Grupele de victime Culoarea Tipuri traumatismelor

Prioritatea I / urgenţă majoră Roşu

Severe: victima pot supraviţuii doar dacă se

efectuează suportul vital avansat imediat

Prioritatea II / urgenţă Galben

De severitate medie: victima pot supraviţuii dacă se administreza

tratamentul în timp de ore

Prioritatea III / neurgenţă Verde

Minore: îngrigirea victimilor poate fi

întârziată

Prioritatea II sau III Albastru

Catostrofale: victimele cu traumatismele

ireversibile, se administreza un

tratament paliativ Nici una Negru Decedaţi

21

- dacă la victimă a apărut respiraţia spontană, dar ea rămâne în continuare în comă, atunci puneţi victima în poziţia iniţială.

Controlaţi condiţiile în care se află victima şi fiţi pregătit s-o întoarceţi pe spate şi să reluaţi efectuarea respiraţiei artificiale, dacă se va instala oprirea respiraţiei. Dacă nu sunt semne ale prezenţei circulaţiei sanguine şi sunteţi siguri de aceasta:

a.începeţi să efectuaţi compresiuni sternale: - puneţi pe porţiunea inferioară a sternului (2 degete

mai sus de la baza procesului xiphoid) podul palmei unei mâini şi pe cealaltă deasupra;

- luaţi degetele în “lacăt” şi ridicaţi-le în aşa fel încît să asiguraţi integritatea coastelor victimei de la leziunile lor pe parcursul compresiunilor sternale, nu efectuaţi nici o compresiune în regiunea superioară a cavităţii abdominale şi pe procesul xiphoid;

- situaţi-vă vertical faţă de cutia toracică a victimei şi în această poziţie, efectuaţi compresiuni sternale directe spre coloana vertebrală cu adâncimea de 4-5 cm;

- lăsaţi compresiunea sternală, apoi repetaţi-o cu o frecvenţă de aproximativ 100 pe minut (ceva mai puţin de 2 compresiuni pe secundă); compresiunea sternală şi repaos trebuie să ocupe intervale egale de timp;

- asocierea respiraţiei artificiale şi a compresiunilor sternale: după 15 compresiuni sternale, efectuaţi hiperextensia capului şi ridicaţi mandibula, după care efectuaţi 2 inspiraţii adânci;

- puneţi mâinile D-voastră în poziţia corectă pe stern şi efectuaţi 15 compresiuni sternale, continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artificială în raport de 15:2.

22

Treapta VIII Continuaţi resuscitarea până la:

• apariţia semnelor vitale la victimă (puls la vasele mari şi respiraţia spontană);

• sosirea echipei de terapie intensivă; • epuizarea fizică a salvatorului.

Suportul vital cardiovascular avansat

Treapta IX • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale. • Hipotermia moderată a creierului. • Se conectează defibrilatorul/monitorul la o sursă electrică

(acumulator), se face verificarea poziţiei şi contactului electrozii/palete.

• Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă.

Monitor/ECG: FiV/TV Treapta X

ŞEE 200 J (2 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

ŞEE - 200-300 J (2-4 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

ŞEE - 360 J (4 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

Treapta XI • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în decursul unei minute. • Verificaţi poziţiile şi contactul electrozilor: defibrilator

/ECG). • Se efectuiază intubaţia traheală şi abord venos central (v.

subclaviculară sau v. jugulară internă). • Monitor/ECG: FiV/TV.

Treapta XII Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus sau 251

Verificarea aplicării corecte a atelei cervicale. DEGAJAREA VICTEMEI DIN AUTOMOBILUL AVARIAT Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală. Examenul secundar. Imobilizare victimei pe scândura scurtă. Evcuare victemei din automobilul avariat. Imobilizare victimei pe scândura lungă. Examenul primar şi secundar ulterior. DEGAJAREA RAPIDĂ A VICTEMEI DIN AUTOMOBILUL AVARIAT Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală. Imobilizare manuală în poziţie directă a capului şi corpului. Punere sub spatele victemei a scândurei lungi. Rotare victemei într-o poziţie fixă şi imobilizare pe scândura lungă cu curele. Imobilizare coloanei cervicale cu suluri din plapumă sau ciarşafuri, sau cu pungi cu nisip. ACORDAREA ASISTENŢEI MEDICALE VICTEMEI LA LOCUL ACCIDENTULUI Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală (colier, guler). Imobilizare victimei pe scândura lungă, folosînd metoda “rotaţie corpului.” Imobilizare corpului şi extramităţilor pe scândura. Imobilizare coloanei cervicale cu suluri din plapumă sau ciarşafuri, sau cu pungi cu nisip. METODELE DE HEMOSTAZĂ PROVIZORIE Compresie directă a locului de sângerare. Flexia maximală în articulaţie.

22

Treapta VIII Continuaţi resuscitarea până la:

• apariţia semnelor vitale la victimă (puls la vasele mari şi respiraţia spontană);

• sosirea echipei de terapie intensivă; • epuizarea fizică a salvatorului.

Suportul vital cardiovascular avansat

Treapta IX • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale. • Hipotermia moderată a creierului. • Se conectează defibrilatorul/monitorul la o sursă electrică

(acumulator), se face verificarea poziţiei şi contactului electrozii/palete.

• Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă.

Monitor/ECG: FiV/TV Treapta X

ŞEE 200 J (2 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

ŞEE - 200-300 J (2-4 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

ŞEE - 360 J (4 J/kg). Monitor/ECG: FiV/TV.

Treapta XI • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în decursul unei minute. • Verificaţi poziţiile şi contactul electrozilor: defibrilator

/ECG). • Se efectuiază intubaţia traheală şi abord venos central (v.

subclaviculară sau v. jugulară internă). • Monitor/ECG: FiV/TV.

Treapta XII Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus sau 251

Verificarea aplicării corecte a atelei cervicale. DEGAJAREA VICTEMEI DIN AUTOMOBILUL AVARIAT Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală. Examenul secundar. Imobilizare victimei pe scândura scurtă. Evcuare victemei din automobilul avariat. Imobilizare victimei pe scândura lungă. Examenul primar şi secundar ulterior. DEGAJAREA RAPIDĂ A VICTEMEI DIN AUTOMOBILUL AVARIAT Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală. Imobilizare manuală în poziţie directă a capului şi corpului. Punere sub spatele victemei a scândurei lungi. Rotare victemei într-o poziţie fixă şi imobilizare pe scândura lungă cu curele. Imobilizare coloanei cervicale cu suluri din plapumă sau ciarşafuri, sau cu pungi cu nisip. ACORDAREA ASISTENŢEI MEDICALE VICTEMEI LA LOCUL ACCIDENTULUI Algoritmul de efectuarea. Examenul primar (ABCDE). Imobilizare regiunii cervicale cu atela cervicală (colier, guler). Imobilizare victimei pe scândura lungă, folosînd metoda “rotaţie corpului.” Imobilizare corpului şi extramităţilor pe scândura. Imobilizare coloanei cervicale cu suluri din plapumă sau ciarşafuri, sau cu pungi cu nisip. METODELE DE HEMOSTAZĂ PROVIZORIE Compresie directă a locului de sângerare. Flexia maximală în articulaţie.

250

Cutia toracică: • Examinează, palpează, determină simetricitatea cutiei toracice,

stabilitatea coastelor, retracţiei spaţiilor intercostale, respiraţiei diafragmale.

• Examinează, palpează sternul, se apriciază rigiditatea elasticitatea cutiei toracice.

• Percuţia şi auscultaţia plămânilor, determinaţi simetria, intensita-tea şi caracterul murmurului vezicular.

• Percuţia şi auscultaţia cordului. Abdomenul: • Examinează, palpează, auscultă toate cadranele şi regiunea lom-

bară la prezenţa rigidităţii, evisceraţiei, timpanism. Bazinul: • Examinează, palpează prezenţa deformaţiunilor. • Determină integritatea bazinului prin compresiuni antero-posteri-

oare şi laterale pe spinele iliace anterio-superioare. Perineul: • Examinează organele genitale la prezenţa hemoragiilor sau

hematoamelor. Incontenenţa, priapizmul sunt semne de traumatism ale coloanei vertebrale.

Membrele superioare şi inferioare: • Examinează, palpează deformaţiunile, deviaţiile unghiale.

Determinaţi pulsaţia distală şi timpul de reumplere vasculară. • Determinaţi sensibilitatea distală, flexia, extensia şi echivalaţi

simetricitatea mişcărilor. Inspecţia spatelui. Monitoring funcţiilor vitale. APLICAREA ATELEI CERVICALE Algoritmul de efectuarea. Determinarea dimensiunilor necesare a atelei cervicale(gulerului): distanţa dintre unghiul mandibulei inferioare şi muşchiul sternocleidomostoidian (sau muşchiul trapezoid). Determinarea mărimei atelei cervicale conform dimensiunilor apreciate (vezi indicaţiile pe atela). Aplicarea atelei cervicale (respectaţi instrucţiunele).

23

Epinefrină 2 mg intra- sau endotraheal , în priza unică, sau Vasopressin 40 U i/v, în priza unică. Monitor/ECG: FiV/TV

Treapta XIII • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în decursul unei minute. • Se corectează cauzele reversibile. • Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă. • Monitor /ECG: FiV/TV.

Treapta XIV ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. Treapta XV

• Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale în decursul unei minute.

• Verificaţi poziţiile şi contactul electrozilor: defibrilator /ECG).

• Monitor/ECG: FiV/TV. Treapta XVI

Se administrează: Epinefrină 1 mg i/v în bolus.

Monitor/ECG: FiV/TV. Nota. În continuare se efectuiază măsurile de resuscitare de la treapta XIII la treapta XVI până la reluarea activităţii electrice a cordului sau până la constatarea morţii cordului (în caz de eşec resuscitarea se efectuează nu mai puţin de 30 min).

250

Cutia toracică: • Examinează, palpează, determină simetricitatea cutiei toracice,

stabilitatea coastelor, retracţiei spaţiilor intercostale, respiraţiei diafragmale.

• Examinează, palpează sternul, se apriciază rigiditatea elasticitatea cutiei toracice.

• Percuţia şi auscultaţia plămânilor, determinaţi simetria, intensita-tea şi caracterul murmurului vezicular.

• Percuţia şi auscultaţia cordului. Abdomenul: • Examinează, palpează, auscultă toate cadranele şi regiunea lom-

bară la prezenţa rigidităţii, evisceraţiei, timpanism. Bazinul: • Examinează, palpează prezenţa deformaţiunilor. • Determină integritatea bazinului prin compresiuni antero-posteri-

oare şi laterale pe spinele iliace anterio-superioare. Perineul: • Examinează organele genitale la prezenţa hemoragiilor sau

hematoamelor. Incontenenţa, priapizmul sunt semne de traumatism ale coloanei vertebrale.

Membrele superioare şi inferioare: • Examinează, palpează deformaţiunile, deviaţiile unghiale.

Determinaţi pulsaţia distală şi timpul de reumplere vasculară. • Determinaţi sensibilitatea distală, flexia, extensia şi echivalaţi

simetricitatea mişcărilor. Inspecţia spatelui. Monitoring funcţiilor vitale. APLICAREA ATELEI CERVICALE Algoritmul de efectuarea. Determinarea dimensiunilor necesare a atelei cervicale(gulerului): distanţa dintre unghiul mandibulei inferioare şi muşchiul sternocleidomostoidian (sau muşchiul trapezoid). Determinarea mărimei atelei cervicale conform dimensiunilor apreciate (vezi indicaţiile pe atela). Aplicarea atelei cervicale (respectaţi instrucţiunele).

23

Epinefrină 2 mg intra- sau endotraheal , în priza unică, sau Vasopressin 40 U i/v, în priza unică. Monitor/ECG: FiV/TV

Treapta XIII • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în decursul unei minute. • Se corectează cauzele reversibile. • Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă. • Monitor /ECG: FiV/TV.

Treapta XIV ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. ŞEE 360 J (4J/kg).

Monitor/ECG: FiV/TV. Treapta XV

• Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale în decursul unei minute.

• Verificaţi poziţiile şi contactul electrozilor: defibrilator /ECG).

• Monitor/ECG: FiV/TV. Treapta XVI

Se administrează: Epinefrină 1 mg i/v în bolus.

Monitor/ECG: FiV/TV. Nota. În continuare se efectuiază măsurile de resuscitare de la treapta XIII la treapta XVI până la reluarea activităţii electrice a cordului sau până la constatarea morţii cordului (în caz de eşec resuscitarea se efectuează nu mai puţin de 30 min).

24

Monitor/ECG: non FiV/TV (asistolia ventriculară, disociaţia electromecanică, bradicardia severă) Treapta X

• Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale în 3 min.

• Se efectuiază intubaţia traheală şi abord venos central (v. subclaviculară sau v. jugulară internă).

Treapta XI Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus sau 2 mg intra- sau endotraheal, în doza unică; Atropină 3 mg i/v în bolus, în doza unică. Monitor/ECG: non FiV/TV.

Treapta XII • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în 3 min. • Se corectează cauzele reversibile. • Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă. • Monitor/ECG: non FiV/TV.

Treapta XIII Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus. Monitor/ECG: non FiV/TV.

Notă. În continuare se efectuează măsurile de resuscitare de la treapta XII la treapta XIII până la reluarea activităţii electrice a cordului sau până la constatarea morţii cordului (în caz de eşec resuscitarea se efectuează nu mai puţin de 30 min). PERIOADA DE POSTRESUSCITARE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Protecţia termică. Suportul respirator:

Controlul şi susţinerea permeabilităţii căilor aeriene.

249

carotidă – peste 70 mm Hg. Dacă hemodinamica este stabilă, controlul de PA se face utilizând metoda de standard.

• Aplicaţi colierul pentru fixarea regiunii cervicale-anteriore şi examinaţi: linia mediană a gîtului, tensionarea venelor jugulare, prezenţa emfizemului subcutanat.

D. Examenul minineurologic: • Aprecierea nivelului de conştiinţă. • Aprecierea dimensiunii şi simetricităţii pupilelor, aprecierea

reacţiei fotopupilare. • Aprecierea reflexelor osteotendinoase, tonusului motor şi

sensibilităţii. • Prezenţa reflexelor patologice. E. Expoziţia: • Exclude stările patologice ce ar pune în pericol viaţa victimii. Monitoring funcţiilor vitale. Examenul secundar Extremitatea cefalică, gâtul: • Caută leziuni în regiunea spatelui, începând cu vertebra 7 ( dacă

nu a fost aplicat colierul). • Examinează, palpează extremitatea cefalică şi gâtul pentru a găsi

plăgi, tumefieri. • Inspecţia urechilor, examinează eliminările de sânge şi lichid

cefalorahidian din conductul auditiv. • Examinează, palpează apofiza mastoidiană la prezenţa contu-

ziilor. • Examinează, palpează oasele faciale la prezenţa deformaţiilor,

edemului, contuziei. • Examinează căile nazale la prezenţa eliminărilor hemoragice,

seroase. • Examinează cavitatea bucală la prezenţa hemoragiilor, corpurilor

străine. • Examinează, palpează claviculele, scapulele la prezenţa deplasă-rii

şi deformaţiilor.

24

Monitor/ECG: non FiV/TV (asistolia ventriculară, disociaţia electromecanică, bradicardia severă) Treapta X

• Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale în 3 min.

• Se efectuiază intubaţia traheală şi abord venos central (v. subclaviculară sau v. jugulară internă).

Treapta XI Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus sau 2 mg intra- sau endotraheal, în doza unică; Atropină 3 mg i/v în bolus, în doza unică. Monitor/ECG: non FiV/TV.

Treapta XII • Se continuă respiraţia artificială şi compresiunile sternale

în 3 min. • Se corectează cauzele reversibile. • Se apreciază ritmul cardiac. • Se palpează pulsul la a. carotidă. • Monitor/ECG: non FiV/TV.

Treapta XIII Se administrează:

Epinefrină 1 mg i/v în bolus. Monitor/ECG: non FiV/TV.

Notă. În continuare se efectuează măsurile de resuscitare de la treapta XII la treapta XIII până la reluarea activităţii electrice a cordului sau până la constatarea morţii cordului (în caz de eşec resuscitarea se efectuează nu mai puţin de 30 min). PERIOADA DE POSTRESUSCITARE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Protecţia termică. Suportul respirator:

Controlul şi susţinerea permeabilităţii căilor aeriene.

249

carotidă – peste 70 mm Hg. Dacă hemodinamica este stabilă, controlul de PA se face utilizând metoda de standard.

• Aplicaţi colierul pentru fixarea regiunii cervicale-anteriore şi examinaţi: linia mediană a gîtului, tensionarea venelor jugulare, prezenţa emfizemului subcutanat.

D. Examenul minineurologic: • Aprecierea nivelului de conştiinţă. • Aprecierea dimensiunii şi simetricităţii pupilelor, aprecierea

reacţiei fotopupilare. • Aprecierea reflexelor osteotendinoase, tonusului motor şi

sensibilităţii. • Prezenţa reflexelor patologice. E. Expoziţia: • Exclude stările patologice ce ar pune în pericol viaţa victimii. Monitoring funcţiilor vitale. Examenul secundar Extremitatea cefalică, gâtul: • Caută leziuni în regiunea spatelui, începând cu vertebra 7 ( dacă

nu a fost aplicat colierul). • Examinează, palpează extremitatea cefalică şi gâtul pentru a găsi

plăgi, tumefieri. • Inspecţia urechilor, examinează eliminările de sânge şi lichid

cefalorahidian din conductul auditiv. • Examinează, palpează apofiza mastoidiană la prezenţa contu-

ziilor. • Examinează, palpează oasele faciale la prezenţa deformaţiilor,

edemului, contuziei. • Examinează căile nazale la prezenţa eliminărilor hemoragice,

seroase. • Examinează cavitatea bucală la prezenţa hemoragiilor, corpurilor

străine. • Examinează, palpează claviculele, scapulele la prezenţa deplasă-rii

şi deformaţiilor.

248

Înscrierea unui ordin de neresuscitare în fişa unui pacient nu necesită aprobare juridică anterioară.

Decizia de întrerupere a tratamentului medical este supusă aceloraşi standarde legale ca şi decizia de a nu iniţia tratamentul.

Regulile privind întreruperea tratamentului se aplică în mod egal întreruperii nutriţiei şi hidratării artificiale.

EXAMENUL PRIMAR ŞI SECUNDAR ÎN URGENŢELE MEDICALE Efectuarea examenului primar şi secundar include următoarele trepte de examenarea victimii în stare critică. Examinarea locului impactului: • Exclude riscul unui traumatizm ce ar putea afecta siguranţa

proprie cât şi a celor ce acordă ajutor. • Atenţie la poziţia pacientului şi amplasarea părţilor corpului. • Determină caracterul traumei şi necesitatea stabilizării regiunii

cervicale în poziţie neutră. Examenul primar A. Căile respiratorii: • Deschide şi menţine deschise căile respiratorii a bolnavului. • Menţinerea respiraţiei prin inhalarea de oxigen prin mască: dacă

frecvenţa respiraţiei este sub 10 sau peste 30 şi pacientul este inconştient, atunci este indicată intubaţia orotraheală.

B. Respiraţia: • Ascultă, priveşte, palpează: notează excursiile toracelui şi

zgomotele respiratorii. • Examinează dacă sunt pauze respiratorii, tahipnee, starea spaţiilor

intercostale. • Expoziţia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul spontan.

Dacă sunt prezente semne clinice: se efectuiază drenajul pleural. La prezenţa pneumotoraxului deschis: se efectuiază pansament aseptic ocluziv pe trei părţi.

C. Circulaţia: • Prezenţa pulsului la arterele: radială, femorală şi carotidă. • Prezenţa pulsului la artera radială indică nivelul de PA sistolică

peste 90 mm Hg, la artera femorală - peste 80 mm Hg şi la artera

25

Eliberarea căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 15 l/min. Ventilaţia mecanică în regimul de hiperventilaţie.

Suportul circulator: Înlăturarea şi profilaxia disritmiilor cardiace:

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min i/v în perfuzie în 6 h şi în continuare 0,5 mg/min i/v în perfuzie în 18 h (max de 24/h - 10 mg/kg – 2,2 g) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5 mg/kg la 10 min (max 3-5 mg/kg). Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v în perfuzie în 5-60 min sau

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 g şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie, sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Cardioversia 100-360 J.

Suportul adrenergic (presiunea capilară pulmonară crescută): PA sistolică 70-100 mm Hg:

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În cazul de stabilizarea a PA sistolice la nivelul 70-90 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de eşec: Sprijinul circulaţiei prin contrapulsaţie cu balon intraaortic. În prezenţa hipovolemiei (presiune capilară pulmonară scăzută, presiune venoasă centrală scăzută şi PA scăzută):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau

248

Înscrierea unui ordin de neresuscitare în fişa unui pacient nu necesită aprobare juridică anterioară.

Decizia de întrerupere a tratamentului medical este supusă aceloraşi standarde legale ca şi decizia de a nu iniţia tratamentul.

Regulile privind întreruperea tratamentului se aplică în mod egal întreruperii nutriţiei şi hidratării artificiale.

EXAMENUL PRIMAR ŞI SECUNDAR ÎN URGENŢELE MEDICALE Efectuarea examenului primar şi secundar include următoarele trepte de examenarea victimii în stare critică. Examinarea locului impactului: • Exclude riscul unui traumatizm ce ar putea afecta siguranţa

proprie cât şi a celor ce acordă ajutor. • Atenţie la poziţia pacientului şi amplasarea părţilor corpului. • Determină caracterul traumei şi necesitatea stabilizării regiunii

cervicale în poziţie neutră. Examenul primar A. Căile respiratorii: • Deschide şi menţine deschise căile respiratorii a bolnavului. • Menţinerea respiraţiei prin inhalarea de oxigen prin mască: dacă

frecvenţa respiraţiei este sub 10 sau peste 30 şi pacientul este inconştient, atunci este indicată intubaţia orotraheală.

B. Respiraţia: • Ascultă, priveşte, palpează: notează excursiile toracelui şi

zgomotele respiratorii. • Examinează dacă sunt pauze respiratorii, tahipnee, starea spaţiilor

intercostale. • Expoziţia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul spontan.

Dacă sunt prezente semne clinice: se efectuiază drenajul pleural. La prezenţa pneumotoraxului deschis: se efectuiază pansament aseptic ocluziv pe trei părţi.

C. Circulaţia: • Prezenţa pulsului la arterele: radială, femorală şi carotidă. • Prezenţa pulsului la artera radială indică nivelul de PA sistolică

peste 90 mm Hg, la artera femorală - peste 80 mm Hg şi la artera

25

Eliberarea căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 15 l/min. Ventilaţia mecanică în regimul de hiperventilaţie.

Suportul circulator: Înlăturarea şi profilaxia disritmiilor cardiace:

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min i/v în perfuzie în 6 h şi în continuare 0,5 mg/min i/v în perfuzie în 18 h (max de 24/h - 10 mg/kg – 2,2 g) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5 mg/kg la 10 min (max 3-5 mg/kg). Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v în perfuzie în 5-60 min sau

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 g şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie, sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Cardioversia 100-360 J.

Suportul adrenergic (presiunea capilară pulmonară crescută): PA sistolică 70-100 mm Hg:

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În cazul de stabilizarea a PA sistolice la nivelul 70-90 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de eşec: Sprijinul circulaţiei prin contrapulsaţie cu balon intraaortic. În prezenţa hipovolemiei (presiune capilară pulmonară scăzută, presiune venoasă centrală scăzută şi PA scăzută):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau

26

Ser fiziologic 0,9% - 200 ml i/v în perfuzie în 10-15 min, perfuzia repetată în aceeaşi doză până la PA sist. peste 100 mmHg.

În prezenţa disfuncţiei ventriculului stâng (PA sistolică peste 90 mm Hg):

Nitroglicerină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie, sau Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i/v în perfuzie.

Dacă indexul cardiac este sub 2,2-2,5 l/min/m2 se adaugă: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v în bolus, urmat 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Dacă PA sist. scade sub 90 mm Hg: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h. Aspirină 125-325 mg s/l sau oral.

Înlăturarea bradicardiei severe cu hipotensiune: Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min până la efectul pozitiv (max 3 mg).

Calmarea edemului pulmonar acut cardiogen: Protocolul de tratament corespunzător.

Suportul neurologic Hipotermia externă a creierului. Diazepam 5-10 mg i/v lent sau Fenitoină 10 – 15 mg/kg i/v în perfuzie. Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Manitol 0,5-1 g/kg i/v în perfuzie.

247

DOZELE DE ENERGIE ELECTRICĂ ÎN DEFIBRILARE ELECTRICĂ I. În efectuarea RCR şi C la adulţi şi la maturi

Model de defibrilator Şoc electric

extern Bifasic Bifasic BUFREN Monofasic Monofasic

BUFREN

1 doză 130 J 90 J 200 J 200 J

2 doză 130 J 130 J 200 J 300 J

3 doză şi

următorele 180 J 180 J 360 J 360 J

II. În efectuarea RCR şi C la copii până la 5 ani (nouă-născuţi):

- Bifasic: 1 J/kg - 1 J/kg – 2-3 J/kg - Monofasic: 2 J/kg - 2 J/kg – 4 J/kg

INDICAŢIILE JURIDICE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ ŞI RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ C.J. Armstrong, Massachusets, USA

Un adult, în deplinătatea facultăţilor sale mintale, are dreptul legal de a refuza un tratament medical.

Un astfel de “pacient incompetent” are acelaşi drept ca şi unul “competent” de a refuza un tratament, iar acest drept poate fi exercitat în numele său de un “înlocuitor” adecvat.

Familia unui pacient “incompetent” este înlocuitorul adecvat prezumtiv.

Procedurile tribunalelor nu sunt necesare pentru a proteja o decizie de întrerupere sau continuare a tratamentului, de menţinere a vieţii, cu excepţia disputelor sau când pacienţii incompetenţi sunt lipsiţi de un reprezentant potrivit.

26

Ser fiziologic 0,9% - 200 ml i/v în perfuzie în 10-15 min, perfuzia repetată în aceeaşi doză până la PA sist. peste 100 mmHg.

În prezenţa disfuncţiei ventriculului stâng (PA sistolică peste 90 mm Hg):

Nitroglicerină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie, sau Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i/v în perfuzie.

Dacă indexul cardiac este sub 2,2-2,5 l/min/m2 se adaugă: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v în bolus, urmat 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Dacă PA sist. scade sub 90 mm Hg: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h. Aspirină 125-325 mg s/l sau oral.

Înlăturarea bradicardiei severe cu hipotensiune: Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min până la efectul pozitiv (max 3 mg).

Calmarea edemului pulmonar acut cardiogen: Protocolul de tratament corespunzător.

Suportul neurologic Hipotermia externă a creierului. Diazepam 5-10 mg i/v lent sau Fenitoină 10 – 15 mg/kg i/v în perfuzie. Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Manitol 0,5-1 g/kg i/v în perfuzie.

247

DOZELE DE ENERGIE ELECTRICĂ ÎN DEFIBRILARE ELECTRICĂ I. În efectuarea RCR şi C la adulţi şi la maturi

Model de defibrilator Şoc electric

extern Bifasic Bifasic BUFREN Monofasic Monofasic

BUFREN

1 doză 130 J 90 J 200 J 200 J

2 doză 130 J 130 J 200 J 300 J

3 doză şi

următorele 180 J 180 J 360 J 360 J

II. În efectuarea RCR şi C la copii până la 5 ani (nouă-născuţi):

- Bifasic: 1 J/kg - 1 J/kg – 2-3 J/kg - Monofasic: 2 J/kg - 2 J/kg – 4 J/kg

INDICAŢIILE JURIDICE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ ŞI RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ C.J. Armstrong, Massachusets, USA

Un adult, în deplinătatea facultăţilor sale mintale, are dreptul legal de a refuza un tratament medical.

Un astfel de “pacient incompetent” are acelaşi drept ca şi unul “competent” de a refuza un tratament, iar acest drept poate fi exercitat în numele său de un “înlocuitor” adecvat.

Familia unui pacient “incompetent” este înlocuitorul adecvat prezumtiv.

Procedurile tribunalelor nu sunt necesare pentru a proteja o decizie de întrerupere sau continuare a tratamentului, de menţinere a vieţii, cu excepţia disputelor sau când pacienţii incompetenţi sunt lipsiţi de un reprezentant potrivit.

246

- timpul pentru examinarea semnelor vizuale – 10 sec; - frecvenţa compresiunilor sternale – 80-100/min la copiii cu

vârstă de peste 7 ani şi maturi, cu poziţia mâinilor în partea inferioară a sternului;

- depresia (deplasarea) sternului la 4-5 cm după fiecare compresiune sternală;

- se face calcularea: şi 1, şi 2, şi 3, şi 4, şi 5, şi 6, şi 7, şi 8, şi 9, şi 10, 11, 12, 13, 14, 15 pe parcursul efectuării compresiunilor sternale;

- raportul de compresiuni sternale/ventilaţii – 15 : 2; - în resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală iniţial se face 4

cicluri complete de 15 compresiuni sternale şi 2 ventilaţii şi în continuare: - în fibrilaţia ventriculară/tahicardia ventriculară se face

compresiuni sternale/ventilaţii(15:2) timp de 1 min; - în asistolia ventriculară/disociaţia electromecanică se face

compresiuni sternale/ventilaţii(15:2) timp de 3 min. - Defibrilarea electrică/Şocul electric extern (ŞEE):

- Poziţia electrozilor – în poziţiile de standard, primul electrod este situat strict pe linia parasternală dreaptă sub claviculă; electrodul secundar este situat în spaţiul intercostal cinci la intersecţia cu linia axilară media.

- Mărimea electrozilor – lungimea – 50 cm minimală şi 150 cm maximală.

- Diametrul paletelor de electrozi – 8-12 cm. - ŞEE se efectuează numai în stop cardiac prin fibrilaţie

ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls cu dozele de energie iniţiale de şoc monofazic: 200J, 300J şi 360J (dozele echivalente în şoc bifazic).

- ŞEE cu doza de energie ulterioară 360J se efectuează peste 30-60 sec după administrarea drogului.

- Acces vascular: vena centrală este calea optimală pentru administrarea drogurilor.

27

Oxigen Hiperbar. Suportul gastrointestinal

Famotidin 20 mg i/v lent. Suportul renal

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg în perfuzie. Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. ISUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 100 % 15 1/min. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (IRA, st.III) Ventilaţia mecanică:

regim: ventilaţia controlată; volumul curent: 8 - 10 ml/kg;

frecvenţa: 12 - 14 respiraţii/min; ventilaţia/minut: 7 - 10 L/min; FiO2: 0,5-0,6.

Reglarea valvei de suprapresiune la nivelul 40 - 50 cm apă. Reglarea presiunii de expiraţie pozitivă. Raportul Inspiraţie/Expiraţie este fix. Tratamentul suplimentar pentru ameliorarea ventilaţiei mecanice:

Oxid Nitric 0,5 - 40 ppm în inhalaţie. Drogurile surfactante: Curosurf 4 g în inhalaţie bronhoscopică sau traheală, sau 8 g în spray (aerozol). Mucoliticile:

Acetilcisteină 150 mg/kg i/v în perfuzie în primele 15 min, urmat 50 mg/kg în4 h, apoi 100 mg/kg în 16 h (perfuzie lentă diluat în glucoză 5 %).

Drogurile antioxidante: Vitamin E 400 - 600 mg/zi i/m.

246

- timpul pentru examinarea semnelor vizuale – 10 sec; - frecvenţa compresiunilor sternale – 80-100/min la copiii cu

vârstă de peste 7 ani şi maturi, cu poziţia mâinilor în partea inferioară a sternului;

- depresia (deplasarea) sternului la 4-5 cm după fiecare compresiune sternală;

- se face calcularea: şi 1, şi 2, şi 3, şi 4, şi 5, şi 6, şi 7, şi 8, şi 9, şi 10, 11, 12, 13, 14, 15 pe parcursul efectuării compresiunilor sternale;

- raportul de compresiuni sternale/ventilaţii – 15 : 2; - în resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală iniţial se face 4

cicluri complete de 15 compresiuni sternale şi 2 ventilaţii şi în continuare: - în fibrilaţia ventriculară/tahicardia ventriculară se face

compresiuni sternale/ventilaţii(15:2) timp de 1 min; - în asistolia ventriculară/disociaţia electromecanică se face

compresiuni sternale/ventilaţii(15:2) timp de 3 min. - Defibrilarea electrică/Şocul electric extern (ŞEE):

- Poziţia electrozilor – în poziţiile de standard, primul electrod este situat strict pe linia parasternală dreaptă sub claviculă; electrodul secundar este situat în spaţiul intercostal cinci la intersecţia cu linia axilară media.

- Mărimea electrozilor – lungimea – 50 cm minimală şi 150 cm maximală.

- Diametrul paletelor de electrozi – 8-12 cm. - ŞEE se efectuează numai în stop cardiac prin fibrilaţie

ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls cu dozele de energie iniţiale de şoc monofazic: 200J, 300J şi 360J (dozele echivalente în şoc bifazic).

- ŞEE cu doza de energie ulterioară 360J se efectuează peste 30-60 sec după administrarea drogului.

- Acces vascular: vena centrală este calea optimală pentru administrarea drogurilor.

27

Oxigen Hiperbar. Suportul gastrointestinal

Famotidin 20 mg i/v lent. Suportul renal

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg în perfuzie. Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. ISUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 100 % 15 1/min. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (IRA, st.III) Ventilaţia mecanică:

regim: ventilaţia controlată; volumul curent: 8 - 10 ml/kg;

frecvenţa: 12 - 14 respiraţii/min; ventilaţia/minut: 7 - 10 L/min; FiO2: 0,5-0,6.

Reglarea valvei de suprapresiune la nivelul 40 - 50 cm apă. Reglarea presiunii de expiraţie pozitivă. Raportul Inspiraţie/Expiraţie este fix. Tratamentul suplimentar pentru ameliorarea ventilaţiei mecanice:

Oxid Nitric 0,5 - 40 ppm în inhalaţie. Drogurile surfactante: Curosurf 4 g în inhalaţie bronhoscopică sau traheală, sau 8 g în spray (aerozol). Mucoliticile:

Acetilcisteină 150 mg/kg i/v în perfuzie în primele 15 min, urmat 50 mg/kg în4 h, apoi 100 mg/kg în 16 h (perfuzie lentă diluat în glucoză 5 %).

Drogurile antioxidante: Vitamin E 400 - 600 mg/zi i/m.

28

Acid ascorbinic 500 - 1000 mg/zi i/v. Beta - catotină 40 mg/zi oral. Selenium 50 - 100 mcg/zi oral.

Corticosteroiizile: Metilprednisolon 2 mg/kg/zi în perfuzie sau 200 mg i/v bolus, urmat 2 - 3 mg/kg/zi în perfuzie.

Prostaglandinile: Prostenon 1 mg diluat cu ser fiziologic 200 ml i/v în perfuzie cu viteza iniţială 16 - 18 pic/min, până la răspunsul pozitiv.

Tratamentul nedovedit: Teoflină 6 mg/kg i/v lent la fiecare 30 min (max 500 mg in 24 h). Sulfat de Magneziu 1 - 2 g i/v lent la fiecare 20 min (max 2 - 4 g in 24 h).

Corecţia dereglărilor reologice sanguine: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Volum expanderi (max 3 L/24 h): Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie.

Tratamentul maladiilor de bază (astmul bronşic acut sever, embolia pulmonară, etc.): Protocoalele de tratament conform maladiei de bază. Consultaţia specialistului de profil. COLAPSUL DE REVENTILAŢIE Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran – 70 500 ml i/v în perfuzie. Dobutamină 5 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

245

♦ anencefalie, ♦ trisomie 13 sau 18 confirmată.

„STANDARDELE DE AUR” ÎN EFECTUAREA RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALE LA MATURI - Restabilirea poziţiei victimei:

- poziţia trebuie să fie strict lateral cu capul fixat; - poziţia trebuie să fie stabilă; - orice presiune asupra cutiei toracice, care ar tulbura respiraţia,

trebuie să fie înlăturată; - dacă este posibil, se întoarce victima pe partea laterală şi

înapoi foarte încet; - observaţie maximă asupra accesului la căile respiratorii, dacă

există aşa posibilitate; - poziţia nu permite majorarea leziunilor la victimă.

- Ventilaţia pulmonară: - volumul de aer pentru fiecare insuflaţie trebuie să fie 10

ml/kgcorp (700-1000 ml); - frecvenţa respiratorie – 10-12/min (o respiraţie la fiecare 4-5

sec); - durata insuflaţiei 1-1,5 sec; - concentraţia oxigenului (FiO2) – 1,0; - saturaţia oxigenului (SpO2) peste 80 mm Hg. - fluxul de oxigen 8-12 l/min.

- Aprecierea şi suportul circulator: - aprecierea pulsului la a.carotidă în timp de 5-10 sec; - criteriile de determinare a indicaţiilor pentru efectuarea

compresiunilor sternale: - inconştienţă, - apnoe, - matur (adult), - bolnav;

- semne vizuale de determinare a circulaţiei sunt: - mişcări, - tusea reflexogenă, - respiraţie;

28

Acid ascorbinic 500 - 1000 mg/zi i/v. Beta - catotină 40 mg/zi oral. Selenium 50 - 100 mcg/zi oral.

Corticosteroiizile: Metilprednisolon 2 mg/kg/zi în perfuzie sau 200 mg i/v bolus, urmat 2 - 3 mg/kg/zi în perfuzie.

Prostaglandinile: Prostenon 1 mg diluat cu ser fiziologic 200 ml i/v în perfuzie cu viteza iniţială 16 - 18 pic/min, până la răspunsul pozitiv.

Tratamentul nedovedit: Teoflină 6 mg/kg i/v lent la fiecare 30 min (max 500 mg in 24 h). Sulfat de Magneziu 1 - 2 g i/v lent la fiecare 20 min (max 2 - 4 g in 24 h).

Corecţia dereglărilor reologice sanguine: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Volum expanderi (max 3 L/24 h): Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie.

Tratamentul maladiilor de bază (astmul bronşic acut sever, embolia pulmonară, etc.): Protocoalele de tratament conform maladiei de bază. Consultaţia specialistului de profil. COLAPSUL DE REVENTILAŢIE Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran – 70 500 ml i/v în perfuzie. Dobutamină 5 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

245

♦ anencefalie, ♦ trisomie 13 sau 18 confirmată.

„STANDARDELE DE AUR” ÎN EFECTUAREA RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALE LA MATURI - Restabilirea poziţiei victimei:

- poziţia trebuie să fie strict lateral cu capul fixat; - poziţia trebuie să fie stabilă; - orice presiune asupra cutiei toracice, care ar tulbura respiraţia,

trebuie să fie înlăturată; - dacă este posibil, se întoarce victima pe partea laterală şi

înapoi foarte încet; - observaţie maximă asupra accesului la căile respiratorii, dacă

există aşa posibilitate; - poziţia nu permite majorarea leziunilor la victimă.

- Ventilaţia pulmonară: - volumul de aer pentru fiecare insuflaţie trebuie să fie 10

ml/kgcorp (700-1000 ml); - frecvenţa respiratorie – 10-12/min (o respiraţie la fiecare 4-5

sec); - durata insuflaţiei 1-1,5 sec; - concentraţia oxigenului (FiO2) – 1,0; - saturaţia oxigenului (SpO2) peste 80 mm Hg. - fluxul de oxigen 8-12 l/min.

- Aprecierea şi suportul circulator: - aprecierea pulsului la a.carotidă în timp de 5-10 sec; - criteriile de determinare a indicaţiilor pentru efectuarea

compresiunilor sternale: - inconştienţă, - apnoe, - matur (adult), - bolnav;

- semne vizuale de determinare a circulaţiei sunt: - mişcări, - tusea reflexogenă, - respiraţie;

244

supradozaj/intoxicaţie cu droguri – anulare, antidoţi, dezintoxicare; tamponada cardiacă – pericardiocenteză; pneumotorace sufocant – decompresie; tromboza coronariană – fibrinoliticele; tromboembolismul pulmonar – fibrinoliticele, evacuare chirurgicală.

INDICAŢIILE PENTRU RCR ŞI C International Guidelines 2000 for CPR and ECC Pentru suportul vital bazal (BLS)

Oprirea respiraţiei şi activităţii cardiace: în moartea subită netraumatică, în submersie, în electrocutare electrică şi prin fulger, în politraumatism, pe fond de supradozaj medicamentos, la copii, care au risc crescut pentru disritmiile cardiace.

Pentru suportul vital cardiovascular avansat (ACLS) Prezenţa semnelor de moarte clinică. Perioada postresuscitare.

CONTRAINDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA RCR ŞI C International Guuidelines 2000 for CPR and ECC

- Pacientul are permisiune DNAR legală („do not attempt resuscitation”).

- Pacientul are semne de deces biologic: rigiditatea cadaverică a muşchilor (“rigor mortis”), moartea creierului sau prezenţa lividităţilor cadaverice clare.

- Nu este benificierea fiziologică aşteptată, fiindcă funcţiile vitale majore se deterioreză sub tratament maximal posibil - în caz de septicemie progresivă sau şoc cardiogen.

- Se întrerupe resuscitarea în sala de naştere în caz de: ♦ gestaţie argumentată sub 23 săptămâni sau greutate nou-

născutului sub 400 g,

29

Consultaţia specialistului de profil. INJURIA PULMONARĂ ACUTĂ/SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTĂ Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen cu debitul 8 - 10 1/min. Terapia cu Surfactant. Farmacoterapia:

- corticosteroizi; - prostaglandin E1 ; - N-acetylcysteine; - procysteine; - antibiotice.

Managementul cu fluide: - coloizi (albumină); - cristaloizi; - diuretice (furosemid).

Protocoalele de management şi tratament ale maladiilor de bază. Înlăturarea factorilor cauzali. Consultaţia specialistului de profil. STOPUL RESPIRATOR Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor respiratorii superioare. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8 - 12 1/min. Clorură de calciu 1 g i/v în bolus sau Epinefrină 0,5 - 1 mg i/v în bolus. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL Şocul cardiogen

244

supradozaj/intoxicaţie cu droguri – anulare, antidoţi, dezintoxicare; tamponada cardiacă – pericardiocenteză; pneumotorace sufocant – decompresie; tromboza coronariană – fibrinoliticele; tromboembolismul pulmonar – fibrinoliticele, evacuare chirurgicală.

INDICAŢIILE PENTRU RCR ŞI C International Guidelines 2000 for CPR and ECC Pentru suportul vital bazal (BLS)

Oprirea respiraţiei şi activităţii cardiace: în moartea subită netraumatică, în submersie, în electrocutare electrică şi prin fulger, în politraumatism, pe fond de supradozaj medicamentos, la copii, care au risc crescut pentru disritmiile cardiace.

Pentru suportul vital cardiovascular avansat (ACLS) Prezenţa semnelor de moarte clinică. Perioada postresuscitare.

CONTRAINDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA RCR ŞI C International Guuidelines 2000 for CPR and ECC

- Pacientul are permisiune DNAR legală („do not attempt resuscitation”).

- Pacientul are semne de deces biologic: rigiditatea cadaverică a muşchilor (“rigor mortis”), moartea creierului sau prezenţa lividităţilor cadaverice clare.

- Nu este benificierea fiziologică aşteptată, fiindcă funcţiile vitale majore se deterioreză sub tratament maximal posibil - în caz de septicemie progresivă sau şoc cardiogen.

- Se întrerupe resuscitarea în sala de naştere în caz de: ♦ gestaţie argumentată sub 23 săptămâni sau greutate nou-

născutului sub 400 g,

29

Consultaţia specialistului de profil. INJURIA PULMONARĂ ACUTĂ/SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTĂ Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen cu debitul 8 - 10 1/min. Terapia cu Surfactant. Farmacoterapia:

- corticosteroizi; - prostaglandin E1 ; - N-acetylcysteine; - procysteine; - antibiotice.

Managementul cu fluide: - coloizi (albumină); - cristaloizi; - diuretice (furosemid).

Protocoalele de management şi tratament ale maladiilor de bază. Înlăturarea factorilor cauzali. Consultaţia specialistului de profil. STOPUL RESPIRATOR Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor respiratorii superioare. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8 - 12 1/min. Clorură de calciu 1 g i/v în bolus sau Epinefrină 0,5 - 1 mg i/v în bolus. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL Şocul cardiogen

30

Poziţia pacientului - poziţia orizontală sau anti-Trendelenburg în asocierea cu edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Abord venos central pentru a aprecia PVC şi PCP. Tratamentul de standard:

Etapa de prespital Suportul adrenergic:

PA sistolică 70-100 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În cazul de stabilizare a PA sistolice la nivelul 70-90 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Protocoalele de tratament în infarctul miocardic acut, disritmiile cardiace, etc.

Etapa - terapie intensivă Suportul adrenergic:

Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de eşec: PCP şi PVC crescută:

Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie;

PVC şi PCP scăzută:

243

cerea tubului individual la victimă; confirmarea oxigenaţiei şi ventilaţiei efective. C. Circulation: se face abord venos periferic sau central; se face identificarea ritmului cardiac prin monitor; administrarea drogurilor conform ritmului cardiac şi condiţiilor. D. Differential Diagnosis: aprecierea şi tratarea cauzelor reversibile identificate.

Suportul vital cardiovascular avansat ( ACLS) în RCR şi C Suportul vital cardiovascular avansat efectuează echipa de terapie intensivă şi include următoarile măsurile de management şi tratament în starile critice. • Efectuarea Suportului Vital Bazal (BLS). • Utilizarea echipamentului şi a tehnicii specializate pentru

susţinerea circulaţiei şi ventilaţiei efective asistate. • ECG monitoring, ECG în 12 derivaţii, identificarea disritmiilor

cardiace. • Asigurarea de perfuzie intravenoasă continuă. • Respectarea algoritmelor-protocole de resuscitarea cardio-

respiratorie şi cerebrală în stop cardiorespirator (inclusiv perioda postresuscitare).

• Respectarea algoritmelor-protocoale de tratament în cazul sindromului coronarian acut, inclusiv infarctul miocardic acut şi în cazul accidentelor vasculare cerebrale.

• Argumentarea juridică necesară pentru aplicarea acestor manevre cât şi a calităţii efectuării lor.

CORECTAREA CAUZELOR REVERSIBILE Corectarea cauzelor reversibile se face în:

hipovolemia – infuzie volemicelor (Dextrane, Saline, etc.); hipoxia – Oxigen, ventilaţie adecvată; ion Hidrogen – acidoza – bicarbonaţi, ventilaţie; hiperkaliemia – CaCl2 plus alte; hipokaliemia – droguri de potasiu şi magniu; hipotermia – încălzire externă şi internă;

30

Poziţia pacientului - poziţia orizontală sau anti-Trendelenburg în asocierea cu edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Abord venos central pentru a aprecia PVC şi PCP. Tratamentul de standard:

Etapa de prespital Suportul adrenergic:

PA sistolică 70-100 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În cazul de stabilizare a PA sistolice la nivelul 70-90 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Protocoalele de tratament în infarctul miocardic acut, disritmiile cardiace, etc.

Etapa - terapie intensivă Suportul adrenergic:

Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de eşec: PCP şi PVC crescută:

Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie;

PVC şi PCP scăzută:

243

cerea tubului individual la victimă; confirmarea oxigenaţiei şi ventilaţiei efective. C. Circulation: se face abord venos periferic sau central; se face identificarea ritmului cardiac prin monitor; administrarea drogurilor conform ritmului cardiac şi condiţiilor. D. Differential Diagnosis: aprecierea şi tratarea cauzelor reversibile identificate.

Suportul vital cardiovascular avansat ( ACLS) în RCR şi C Suportul vital cardiovascular avansat efectuează echipa de terapie intensivă şi include următoarile măsurile de management şi tratament în starile critice. • Efectuarea Suportului Vital Bazal (BLS). • Utilizarea echipamentului şi a tehnicii specializate pentru

susţinerea circulaţiei şi ventilaţiei efective asistate. • ECG monitoring, ECG în 12 derivaţii, identificarea disritmiilor

cardiace. • Asigurarea de perfuzie intravenoasă continuă. • Respectarea algoritmelor-protocole de resuscitarea cardio-

respiratorie şi cerebrală în stop cardiorespirator (inclusiv perioda postresuscitare).

• Respectarea algoritmelor-protocoale de tratament în cazul sindromului coronarian acut, inclusiv infarctul miocardic acut şi în cazul accidentelor vasculare cerebrale.

• Argumentarea juridică necesară pentru aplicarea acestor manevre cât şi a calităţii efectuării lor.

CORECTAREA CAUZELOR REVERSIBILE Corectarea cauzelor reversibile se face în:

hipovolemia – infuzie volemicelor (Dextrane, Saline, etc.); hipoxia – Oxigen, ventilaţie adecvată; ion Hidrogen – acidoza – bicarbonaţi, ventilaţie; hiperkaliemia – CaCl2 plus alte; hipokaliemia – droguri de potasiu şi magniu; hipotermia – încălzire externă şi internă;

242

- Tratăm septicemia, dar nu colonizarea. Antibioticoterapia nu este indicată la însămânţarea pozitivă cu microorganisme potenţial patogene.

- Folosiţi antibiotice cu un spectru îngust de acţiune. Primul antibiotic trebuie să aibă un spectru larg de acţiune, iar al doilea – un spectru îngust, la care este sensibil microorganismul însămânţat.

- Nu administraţi antibiotice cu scop profilactic. Antibioticele sunt drogurile potenţial toxice, toxicitatea cărora creşte când sunt administrate concomitent cu alte droguri. Efectul toxic mai frecvent apare la copiii cu dereglarea funcţiei rinichilor în urma asfixiei sau naşterii premature.

SUPORTUL VITAL BAZAL ŞI SUPORTUL VITAL CARDIOVASCULAR AVANSAT ÎN RESUSCITAREA CARDIO- RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ Suportul vital bazal (BLS) în RCR şi C Suportul vital bazal include următorele trepte de examenare a victimii în stare critică. Examenul primar: Controlul reacţiei victimei. Activarea sistemului responsabil de urgenţă. Comanda de defibrilator. A. Airway: deschiderea căilor respiratorii. B. Breathing: asigurarea ventilaţiei cu presiune pozitivă. C. Circulation: începerea compresiunilor sternale. D. Defibrillation: aprecierea ritmului cardiac şi efectuarea socului electric extern în fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls. Examen secundar: A. Airway: asigurarea manevrelor de deschidere a căilor respiratorii (care sunt posibile). B. Breathing: confirmarea permeabilităţii căilor respiratorii prin examinare; asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii prin introdu-

31

Hidroxietilamidon 250 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 70 100-200 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 100-200 ml i/v în perfuzie (până la restabilirea PVC normale);

În caz de eşec: Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Sprijinul circulaţiei prin contrapulsaţie cu balon intraaortic sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa hipovolemiei (presiune capilară pulmonară scăzută, presiune venoasă centrală scăzută şi PA scăzută):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 - 400 ml i/v în perfuzie, sau Ser fiziologic 0,9% - 200 ml i/v în perfuzie în 10-15 min, perfuzia repetată în aceeaşi doză până la PA sist. peste 100 mmHg.

Protocoalele de tratament în infarctul miocardic acut, disritmiile cardiace, etc. Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, sau Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau

242

- Tratăm septicemia, dar nu colonizarea. Antibioticoterapia nu este indicată la însămânţarea pozitivă cu microorganisme potenţial patogene.

- Folosiţi antibiotice cu un spectru îngust de acţiune. Primul antibiotic trebuie să aibă un spectru larg de acţiune, iar al doilea – un spectru îngust, la care este sensibil microorganismul însămânţat.

- Nu administraţi antibiotice cu scop profilactic. Antibioticele sunt drogurile potenţial toxice, toxicitatea cărora creşte când sunt administrate concomitent cu alte droguri. Efectul toxic mai frecvent apare la copiii cu dereglarea funcţiei rinichilor în urma asfixiei sau naşterii premature.

SUPORTUL VITAL BAZAL ŞI SUPORTUL VITAL CARDIOVASCULAR AVANSAT ÎN RESUSCITAREA CARDIO- RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ Suportul vital bazal (BLS) în RCR şi C Suportul vital bazal include următorele trepte de examenare a victimii în stare critică. Examenul primar: Controlul reacţiei victimei. Activarea sistemului responsabil de urgenţă. Comanda de defibrilator. A. Airway: deschiderea căilor respiratorii. B. Breathing: asigurarea ventilaţiei cu presiune pozitivă. C. Circulation: începerea compresiunilor sternale. D. Defibrillation: aprecierea ritmului cardiac şi efectuarea socului electric extern în fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls. Examen secundar: A. Airway: asigurarea manevrelor de deschidere a căilor respiratorii (care sunt posibile). B. Breathing: confirmarea permeabilităţii căilor respiratorii prin examinare; asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii prin introdu-

31

Hidroxietilamidon 250 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 70 100-200 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 100-200 ml i/v în perfuzie (până la restabilirea PVC normale);

În caz de eşec: Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Sprijinul circulaţiei prin contrapulsaţie cu balon intraaortic sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min şi/sau Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa hipovolemiei (presiune capilară pulmonară scăzută, presiune venoasă centrală scăzută şi PA scăzută):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 - 400 ml i/v în perfuzie, sau Ser fiziologic 0,9% - 200 ml i/v în perfuzie în 10-15 min, perfuzia repetată în aceeaşi doză până la PA sist. peste 100 mmHg.

Protocoalele de tratament în infarctul miocardic acut, disritmiile cardiace, etc. Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, sau Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau

32

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Corectia diurezei:

Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul aritmic Poziţia pacientului - poziţia orizontală sau anti-Trendelenburg în asocierea cu edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. În caz de Bradicardie sinusală severă, Bloc sino-atrial de gr. III, Bloc atrio-ventricular de gr. II sau III Tratamentul de standard:

Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Adrenalină 1 mcg/min i/v în perfuzie (max 10 mcg/min).

În caz de eşec: CEA temporară transvenoasă cu curent de 10 mA (max 40 mA) şi frecvenţa impulsurilor 70-80/min.

În caz de Flutter atrial, Fibrilaţie atrială, Tahicardie paroxistică supraventriculară, Tahicardie paroxistică ventriculară: Tratamentul de standard:

Cardioversia: 100-200-300-360 J. În caz de eşec sau în absenţă posibilităţii pentru efectuarea cardioversiei: Suportul adrenergic:

PA sistolică 70-100 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau

241

- După fiecare oră înscrieţi cantitatea de lichid perfuzat, examinînd concomitent şi locul infuziei.

- La efectuarea infuziei cu pompă peristaltică (cu valvă de reglare) într-un volum mare cu folosirea unui rezervuar mare este indicat de a plasa biureta între rezervuarul de bază şi segmentul de control pentru a preveni supradozarea de volum.

- Nu schimbaţi regimul alimentaţiei şi tratamentului de perfuzie mai des de 1-2 ori în zi.

- Nu schimbaţi viteza perfuziei cu scop de a mări rapiditatea administrării altui drog deoarece vom incorija viteza şi volumul administrării perfuziei de bază.

- Drogurile care necesită o administrare îndelungată (mai mult de 30 min) se vor administra cu un perfuzor separat ce va fi conectat la linia de perfuzie de bază. La efectuarea unei astfel de perfuzii concomitente viteza perfuziei de bază nu se va schimba.

- Evitaţi supradozarea întîmplătoare a cantităţii de sodiu, folosit cu scop de dizolvant etc.

- Administrara drogurilor potenţial toxice sau mortale (cloramfenicolul, digoxina, etc.) necesită o precauţie deosebită.

Suspiciunea la infecţie bacteriană Terapia intensivă contemporană este imposibilă fără terapia antibacteriană, dar tratamentul neargumentat şi neraţional poate duce la sensibilizarea microorganismelor faţă de majoritatea antibioticelor. La copiii cu septicemie destul de rar se manifestă semne clinice clasice cu argumentare a indicilor de laborator. Chiar şi efectuarea skriningului complet cu aprecierea proteinei C-reactive, neutrofilelor, VSH nu permit de a afirma diagnosticul la 7% din cazuri. Deaceea, pentru a evita formele grave ale septicemii, ştiinţa contemporană permite de a începe tratamentul antibacterian şi în cazul când este doar o suspiciune clinică a septicemiei, indiferent de confirmarea paraclinică. Pentru preîntâmpinarea formării microorganismelor rezistente la antibiotice este necesar de a respecta următoarele principii: - Începeţi şi sistaţi administrarea unui antibiotic precoce. După

primirea rezultatelor însămânţării, dacă ele sunt negative, antibioticoterapia poate fi sistată peste 48-72 h fără urmări.

32

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Corectia diurezei:

Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul aritmic Poziţia pacientului - poziţia orizontală sau anti-Trendelenburg în asocierea cu edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. În caz de Bradicardie sinusală severă, Bloc sino-atrial de gr. III, Bloc atrio-ventricular de gr. II sau III Tratamentul de standard:

Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Adrenalină 1 mcg/min i/v în perfuzie (max 10 mcg/min).

În caz de eşec: CEA temporară transvenoasă cu curent de 10 mA (max 40 mA) şi frecvenţa impulsurilor 70-80/min.

În caz de Flutter atrial, Fibrilaţie atrială, Tahicardie paroxistică supraventriculară, Tahicardie paroxistică ventriculară: Tratamentul de standard:

Cardioversia: 100-200-300-360 J. În caz de eşec sau în absenţă posibilităţii pentru efectuarea cardioversiei: Suportul adrenergic:

PA sistolică 70-100 mm Hg: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sistolică sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min) şi/sau

241

- După fiecare oră înscrieţi cantitatea de lichid perfuzat, examinînd concomitent şi locul infuziei.

- La efectuarea infuziei cu pompă peristaltică (cu valvă de reglare) într-un volum mare cu folosirea unui rezervuar mare este indicat de a plasa biureta între rezervuarul de bază şi segmentul de control pentru a preveni supradozarea de volum.

- Nu schimbaţi regimul alimentaţiei şi tratamentului de perfuzie mai des de 1-2 ori în zi.

- Nu schimbaţi viteza perfuziei cu scop de a mări rapiditatea administrării altui drog deoarece vom incorija viteza şi volumul administrării perfuziei de bază.

- Drogurile care necesită o administrare îndelungată (mai mult de 30 min) se vor administra cu un perfuzor separat ce va fi conectat la linia de perfuzie de bază. La efectuarea unei astfel de perfuzii concomitente viteza perfuziei de bază nu se va schimba.

- Evitaţi supradozarea întîmplătoare a cantităţii de sodiu, folosit cu scop de dizolvant etc.

- Administrara drogurilor potenţial toxice sau mortale (cloramfenicolul, digoxina, etc.) necesită o precauţie deosebită.

Suspiciunea la infecţie bacteriană Terapia intensivă contemporană este imposibilă fără terapia antibacteriană, dar tratamentul neargumentat şi neraţional poate duce la sensibilizarea microorganismelor faţă de majoritatea antibioticelor. La copiii cu septicemie destul de rar se manifestă semne clinice clasice cu argumentare a indicilor de laborator. Chiar şi efectuarea skriningului complet cu aprecierea proteinei C-reactive, neutrofilelor, VSH nu permit de a afirma diagnosticul la 7% din cazuri. Deaceea, pentru a evita formele grave ale septicemii, ştiinţa contemporană permite de a începe tratamentul antibacterian şi în cazul când este doar o suspiciune clinică a septicemiei, indiferent de confirmarea paraclinică. Pentru preîntâmpinarea formării microorganismelor rezistente la antibiotice este necesar de a respecta următoarele principii: - Începeţi şi sistaţi administrarea unui antibiotic precoce. După

primirea rezultatelor însămânţării, dacă ele sunt negative, antibioticoterapia poate fi sistată peste 48-72 h fără urmări.

240

superficială a preparatului poate provoca induraţie, necroză, abcese, blocarea absorbţiei medicamentului. Administrarea endolumbală a drogurilor Această metodă este rar folosită la nou-născuţi şi deobicei este greşită. Logic ar fi administrarea endolumbală a drogurilor care nu trec bariera hematoencefalică, dar aceste cazuri sunt destul de rare, neargumentate. Dozele drogurilor administrate endolumbal sunt deobicei mai mici, graţie volumului mai mic de repartizare. Studiile efectuate au demonstrat că evoluţia bolii la copiii (cu meningită) ce au primit antibiotice intraventricular a decurs mai grav decît la copiii ce au primit antibiotice după metoda standardă. Este binevenită administrarea drogerilor intratecale în cazul hidrocefaliei obstructive, abcese intracerebrale. Administrarea drogurilor intraosos Această metodă este binevenită în cazul necesităţii administrării lichidului urgent. Orice drog care poate fi admistrat intravenos poate fi administrat şi intraosos. Locul injectării preoritar este epifiza superioară a osului tibeal. Unica complicaţie este osteomelita. Embolia lipidică deobicei decurge asimptomatic. Administrarea drogurilor endotraheal Medicamentele care pot fi administrate endotrahial sunt: surfactant, adrenalină, atropină, deazepam, naloxon, propranolol, frusemid, salbutamol, ribaverină - sub formă de spray. Surfactantul se administrează prioritar folosind un cateter introdus în tubul pentru intubare. Celelalte droguri necesită de a fi dizolvate inaite de a fi administrate. Zece reguli de aur pentru combaterea complicaţiilor cauzate de administrarea drogurilor (medicamentelor). - Micşoraţi numărul administrării drogurilor dacă este posibil până

la 1-2 prize în 24 ore. - La absenţa indicaţiilor absolute nu vom efectua perfuzii

intravenoase mai mult de 1-2 perfuzoare concomitent. - Nu folosiţi concomitent mai mult de 30 ml de orice substanţă în

orice seringă care este folosită cu scop de perfuzie intravenoasă sau alimentare a nou-născutului cu greutatea mai mică de 1 kg.

33

Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de stabilizarea PA sist. peste 90 mm Hg, pe fond de administrarea inotropicelor(în altă vână):

Tahidisritmiile supraventriculare: Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24h-2g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

Tahidisritmiile ventriculare: Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24h-2g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, sau Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

240

superficială a preparatului poate provoca induraţie, necroză, abcese, blocarea absorbţiei medicamentului. Administrarea endolumbală a drogurilor Această metodă este rar folosită la nou-născuţi şi deobicei este greşită. Logic ar fi administrarea endolumbală a drogurilor care nu trec bariera hematoencefalică, dar aceste cazuri sunt destul de rare, neargumentate. Dozele drogurilor administrate endolumbal sunt deobicei mai mici, graţie volumului mai mic de repartizare. Studiile efectuate au demonstrat că evoluţia bolii la copiii (cu meningită) ce au primit antibiotice intraventricular a decurs mai grav decît la copiii ce au primit antibiotice după metoda standardă. Este binevenită administrarea drogerilor intratecale în cazul hidrocefaliei obstructive, abcese intracerebrale. Administrarea drogurilor intraosos Această metodă este binevenită în cazul necesităţii administrării lichidului urgent. Orice drog care poate fi admistrat intravenos poate fi administrat şi intraosos. Locul injectării preoritar este epifiza superioară a osului tibeal. Unica complicaţie este osteomelita. Embolia lipidică deobicei decurge asimptomatic. Administrarea drogurilor endotraheal Medicamentele care pot fi administrate endotrahial sunt: surfactant, adrenalină, atropină, deazepam, naloxon, propranolol, frusemid, salbutamol, ribaverină - sub formă de spray. Surfactantul se administrează prioritar folosind un cateter introdus în tubul pentru intubare. Celelalte droguri necesită de a fi dizolvate inaite de a fi administrate. Zece reguli de aur pentru combaterea complicaţiilor cauzate de administrarea drogurilor (medicamentelor). - Micşoraţi numărul administrării drogurilor dacă este posibil până

la 1-2 prize în 24 ore. - La absenţa indicaţiilor absolute nu vom efectua perfuzii

intravenoase mai mult de 1-2 perfuzoare concomitent. - Nu folosiţi concomitent mai mult de 30 ml de orice substanţă în

orice seringă care este folosită cu scop de perfuzie intravenoasă sau alimentare a nou-născutului cu greutatea mai mică de 1 kg.

33

Dopamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

În caz de stabilizarea PA sist. peste 90 mm Hg, pe fond de administrarea inotropicelor(în altă vână):

Tahidisritmiile supraventriculare: Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24h-2g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

Tahidisritmiile ventriculare: Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24h-2g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, sau Heparină 60 U/kg i/v în bolus la 6 h.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

34

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul hipovolemic Protecţia personalului. Manevrele gravitaţionale:

− poziţia Trendelenburg; − poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10°

până la 45°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Abord venos central. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min): Iniţial (cristaloide):

Glucoza 5% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie. Trisolum 1000 ml i/v în perfuzie sau Acesolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Chlosolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Quartasolum1000 ml i/v în perfuzie.

Urmat (coloide/cristaloide – 1:1) în altă vînă: Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau Gelatinol 8% 500 ml i/v în perfuzie(max 30 ml/kg/zi), şi/sau Albumină 5%-200 ml i/v în perfuzie.

In hemodinamică instabilă după îlăturarea hipovolemiei: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

Tratamentul suplimentar:

239

Administrarea drogurilor intravenos Intravenos, drogurile trebuie administrate lent, după posibilitate, prin perfuzie endovenoasă cu Glucoză sau Ser fiziologic. Nici într-un caz medicamentele nu trebuie administrate cu remediule de sânge. Rapiditatea administrării drogului depinde de nivelul înserării seringii în linia perfuzorului (cu cât este mai aproape de vena perfuzată). Nici într-un caz nu vom mări viteza perfuziei deoarece vom incorija volumul perfuzat al infuziei bazice. Nu se vor amesteca medicamentele potenţial incompatibile. Infuzia intravenoasă lentă treptată Medicamentele care necesită o infuzie treptată (ca exemplu Bicarbonatul de Sodiu) sau drogurile care necesită o administrare pe o durată de cel puţin 15 min, pot fi introduse manual cu un conector triplu. Mai cu siguranţă aceste drogurile pot fi conectate la perfuzor folosind sistema “liniamat”. Această metodă poate fi folosită tot timpul la administrarea aciclovirului, amfotericinii B, cotrimoxazolului, eritromicinei, vancomicinii, etc. Perfuzia intravenoasă îndelungată Drogurile care necesită o administrare intravenoasă îndelungată ca de exemplu: adrenalină, morfină, dobutamină, dopamină, prostaciclină, hidrocortison, insulină, intralipid, ledocaină, sulfat de magneziu, noradrenalină, nitroprussid de sodiu, prostaglandină E, streptokinază, se admistrează cu a doua sistemă “liniamat” conectată prin conector la linia de bază a perfuzorului. În seringa “liniamatului” se introduce doar doza bine calculată. Permanent se verifică viteza perfuziei şi cantitatea de drog rămasă pentru a evita supradozările. Administrarea intramusculară a drogurilor Calea intramusculară de administrare a medicamentelor este mai sigură la nou-născuţii în stare foarte gravă, dar absorbţia drogului din depoul intramuscular poate fi neprevăzut. O cantitate mare de drog introdusă poate fi destul de dureroasă, dar mai puţin invazivă ca metoda intravenoasă. Cel mai mare pericol al acestei metode este riscul traumării unui nerv. Unicul loc de introducere a drogurilor mai puţin periculoase este partea anterioară a femurului. La administrarea repetată a preparatului schimbăm locul de injectare. Introducerea

34

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul hipovolemic Protecţia personalului. Manevrele gravitaţionale:

− poziţia Trendelenburg; − poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10°

până la 45°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Abord venos central. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min): Iniţial (cristaloide):

Glucoza 5% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie. Trisolum 1000 ml i/v în perfuzie sau Acesolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Chlosolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Quartasolum1000 ml i/v în perfuzie.

Urmat (coloide/cristaloide – 1:1) în altă vînă: Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau Gelatinol 8% 500 ml i/v în perfuzie(max 30 ml/kg/zi), şi/sau Albumină 5%-200 ml i/v în perfuzie.

In hemodinamică instabilă după îlăturarea hipovolemiei: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min) sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

Tratamentul suplimentar:

239

Administrarea drogurilor intravenos Intravenos, drogurile trebuie administrate lent, după posibilitate, prin perfuzie endovenoasă cu Glucoză sau Ser fiziologic. Nici într-un caz medicamentele nu trebuie administrate cu remediule de sânge. Rapiditatea administrării drogului depinde de nivelul înserării seringii în linia perfuzorului (cu cât este mai aproape de vena perfuzată). Nici într-un caz nu vom mări viteza perfuziei deoarece vom incorija volumul perfuzat al infuziei bazice. Nu se vor amesteca medicamentele potenţial incompatibile. Infuzia intravenoasă lentă treptată Medicamentele care necesită o infuzie treptată (ca exemplu Bicarbonatul de Sodiu) sau drogurile care necesită o administrare pe o durată de cel puţin 15 min, pot fi introduse manual cu un conector triplu. Mai cu siguranţă aceste drogurile pot fi conectate la perfuzor folosind sistema “liniamat”. Această metodă poate fi folosită tot timpul la administrarea aciclovirului, amfotericinii B, cotrimoxazolului, eritromicinei, vancomicinii, etc. Perfuzia intravenoasă îndelungată Drogurile care necesită o administrare intravenoasă îndelungată ca de exemplu: adrenalină, morfină, dobutamină, dopamină, prostaciclină, hidrocortison, insulină, intralipid, ledocaină, sulfat de magneziu, noradrenalină, nitroprussid de sodiu, prostaglandină E, streptokinază, se admistrează cu a doua sistemă “liniamat” conectată prin conector la linia de bază a perfuzorului. În seringa “liniamatului” se introduce doar doza bine calculată. Permanent se verifică viteza perfuziei şi cantitatea de drog rămasă pentru a evita supradozările. Administrarea intramusculară a drogurilor Calea intramusculară de administrare a medicamentelor este mai sigură la nou-născuţii în stare foarte gravă, dar absorbţia drogului din depoul intramuscular poate fi neprevăzut. O cantitate mare de drog introdusă poate fi destul de dureroasă, dar mai puţin invazivă ca metoda intravenoasă. Cel mai mare pericol al acestei metode este riscul traumării unui nerv. Unicul loc de introducere a drogurilor mai puţin periculoase este partea anterioară a femurului. La administrarea repetată a preparatului schimbăm locul de injectare. Introducerea

238

Nou-născuţii practic tot timpul pot primi medicamentele oral (care este la fel de eficientă ca şi administrarea parenterală), chiar şi în cazurile cînd nu pot fi alimentaţi. Nou-născuţii alimentaţi la sîn pot asimila per-os aşa preparate ca: amoxacilină, ampicilina, hloramfenicolul, kotrimoxazolul, eritromicina, fluconazolul, metranidazolul, refampicina, etc., fără diminuarea concentraţiei lor în serul sanguin. Administrarea oral a drogurilor de regulă este: - mai rapidă, - mai puţin costisitoare şi periculoasă ca administrarea intravenoasă, - mai simplu de efectuat în secţiile pentru nou-născuţi, iar

tratamentul poate fi continuat şi după externare. Dacă medicamentul este introdus cu sonda oro-sau nasogastrică, o parte mare de drog poate să rămînă pe pereţii sondei. Dizolvarea medicamentului, deseori micşorează stabilitatea şi păstrarea drogului. Deaceea, cel mai eficient este de a picura medicamentul din pipetă sau seringă direct pe rădăcina limbii copilului. Dizolvarea drogurilor în lapte Vitaminele deobicei se adaugă în lapte pentru a fi administrate. Mineralele (sodiu, fosfaţi, bicarbonaţi, etc.) de asemenea se adaugă în lapte. Dacă copilul a băut doar jumătate din laptele propus, el a primit doar o jumătate din doza medicamentului, care trebuie ulterior administrată. Dacă copilul se află la alimentaţia naturală – vitaminele şi mineralele se dizolvă în laptele stors, care apoi se administrează. Administrarea drogurilor rectal Administrarea rectală a drogurilor este eficientă pentru medicamentele care deobicei se administrează oral: cloralhidratul, codeina, fosfaţi, paracetamolul, deazepam. Absorbţia drogului de regulă este mai lentă, şi în cantitate mai mică. Administrarea sub formă de lichide poate stimula activitatea intestinală, iar supozitorile pot fi eliminate întregi. În formă lichidă absorbţia are loc mai bine, iar în formă de supozitorii îngreuiază dozarea medicamentului, deoarece ele au un dozaj standard, şi la divizare nu putem fi convinşi că în jumătatea de supozitorie este ½ din doza drogului. Administrarea rectală a medicamentelor este indicată numai în cazul cînd este imposibilă administrarea lor oral.

35

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 20-40 mg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul hemoragic Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Hemostaza. Compresia manuală la nivelul plăgii sau garoului. Sonda Sengstaken-Blackemore. Manevrele gravitaţionale: - poziţia Trendelenburg; - poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10° până

la 45°; - costumele antişoc traumatice („pantaloni antişoc”). Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică.

238

Nou-născuţii practic tot timpul pot primi medicamentele oral (care este la fel de eficientă ca şi administrarea parenterală), chiar şi în cazurile cînd nu pot fi alimentaţi. Nou-născuţii alimentaţi la sîn pot asimila per-os aşa preparate ca: amoxacilină, ampicilina, hloramfenicolul, kotrimoxazolul, eritromicina, fluconazolul, metranidazolul, refampicina, etc., fără diminuarea concentraţiei lor în serul sanguin. Administrarea oral a drogurilor de regulă este: - mai rapidă, - mai puţin costisitoare şi periculoasă ca administrarea intravenoasă, - mai simplu de efectuat în secţiile pentru nou-născuţi, iar

tratamentul poate fi continuat şi după externare. Dacă medicamentul este introdus cu sonda oro-sau nasogastrică, o parte mare de drog poate să rămînă pe pereţii sondei. Dizolvarea medicamentului, deseori micşorează stabilitatea şi păstrarea drogului. Deaceea, cel mai eficient este de a picura medicamentul din pipetă sau seringă direct pe rădăcina limbii copilului. Dizolvarea drogurilor în lapte Vitaminele deobicei se adaugă în lapte pentru a fi administrate. Mineralele (sodiu, fosfaţi, bicarbonaţi, etc.) de asemenea se adaugă în lapte. Dacă copilul a băut doar jumătate din laptele propus, el a primit doar o jumătate din doza medicamentului, care trebuie ulterior administrată. Dacă copilul se află la alimentaţia naturală – vitaminele şi mineralele se dizolvă în laptele stors, care apoi se administrează. Administrarea drogurilor rectal Administrarea rectală a drogurilor este eficientă pentru medicamentele care deobicei se administrează oral: cloralhidratul, codeina, fosfaţi, paracetamolul, deazepam. Absorbţia drogului de regulă este mai lentă, şi în cantitate mai mică. Administrarea sub formă de lichide poate stimula activitatea intestinală, iar supozitorile pot fi eliminate întregi. În formă lichidă absorbţia are loc mai bine, iar în formă de supozitorii îngreuiază dozarea medicamentului, deoarece ele au un dozaj standard, şi la divizare nu putem fi convinşi că în jumătatea de supozitorie este ½ din doza drogului. Administrarea rectală a medicamentelor este indicată numai în cazul cînd este imposibilă administrarea lor oral.

35

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 20-40 mg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul hemoragic Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Hemostaza. Compresia manuală la nivelul plăgii sau garoului. Sonda Sengstaken-Blackemore. Manevrele gravitaţionale: - poziţia Trendelenburg; - poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10° până

la 45°; - costumele antişoc traumatice („pantaloni antişoc”). Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică.

36

Protecţia termică. Tratamentul de standard: Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut – 3:1; coloide/sânge pierdut – 1:1): - deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau Gelatinol 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi);

- deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează):

Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie; Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec şi hemostază adecvată: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostaza:

NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

237

ADMINISTRAREA DROGURILOR (MEDICAMENTELOR) LA NOU-NĂSCUŢI În administrarea medicamentelor este necesar de a lua în consideraţie experienţa administrării lor, pentru a combate indicarea dozelor absurde, care în realitate nu pot fi precis calculate. Aceste probleme apar destul de frecvent la calcularea dozei drogului în funcţie de greutatea copilului. Fiecare medic, indicînd un medicament potenţial toxic fără evidenţa metodei lui de administrare, este responsabil pentru greşelile efectuate. Acelaşi lucru se atribue timpului şi frecvenţei administrării drogului, deoarece multe din ele se caracterizează printr-o perioadă lungă de eliminare din organism, deaceea nou-născuţilor li se administreză 1-2 ori în 24 h. Ar fi mai bine ca această metodă să fie efectuată şi de părinţi după externarea copilului din staţionar. Durata tratamentului Este necesar de a ţine cont de timpul întreruperii tratamentului în aceeaşi măsură ca şi începutul lui. Majoritatea mamelor după externarea din staţionar continuie să prelungească administrarea preparatelor numai din motivul că medicul nu le-a prevenit despre întreruperea tratamentului. În unele cazuri este necesar un tratament antibacterian îndelungat. În cazul cînd diagnosticul preventiv nu este confirmat, tratamentul trebuie întrerupt după 48 h. Dizolvarea drogurilor Majoritatea drogurilor, înainte de a fi administrate unui nou-născut, necesită de a fi dizolvate, deoarece ele sunt pregătite pentru pacienţi maturi. Dizolvarea drogurilor permanent este necesară la administrarea lor în formă de infuzie îndelungată. La această etapă pot fi comise multe greşeli, dacă nu se va lua în consideraţie spaţiul mort al seringii. Pentru o dizolvare corectă este necesar preponderent de a colecta dizolvantul, apoi substanţa activă. Această metodă este eficientă dacă substanţa activă necesită o dizolvare de 10 ori. Administrarea drogurilor oral Administrarea medicamentelor per-os nu este binevenită la copiii ce se află în stare de şoc, acidoză patologică şi alte patologii grave care împiedică absorbţia drogurilor în intestin.

36

Protecţia termică. Tratamentul de standard: Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut – 3:1; coloide/sânge pierdut – 1:1): - deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau Gelatinol 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi);

- deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează):

Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie; Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec şi hemostază adecvată: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostaza:

NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

237

ADMINISTRAREA DROGURILOR (MEDICAMENTELOR) LA NOU-NĂSCUŢI În administrarea medicamentelor este necesar de a lua în consideraţie experienţa administrării lor, pentru a combate indicarea dozelor absurde, care în realitate nu pot fi precis calculate. Aceste probleme apar destul de frecvent la calcularea dozei drogului în funcţie de greutatea copilului. Fiecare medic, indicînd un medicament potenţial toxic fără evidenţa metodei lui de administrare, este responsabil pentru greşelile efectuate. Acelaşi lucru se atribue timpului şi frecvenţei administrării drogului, deoarece multe din ele se caracterizează printr-o perioadă lungă de eliminare din organism, deaceea nou-născuţilor li se administreză 1-2 ori în 24 h. Ar fi mai bine ca această metodă să fie efectuată şi de părinţi după externarea copilului din staţionar. Durata tratamentului Este necesar de a ţine cont de timpul întreruperii tratamentului în aceeaşi măsură ca şi începutul lui. Majoritatea mamelor după externarea din staţionar continuie să prelungească administrarea preparatelor numai din motivul că medicul nu le-a prevenit despre întreruperea tratamentului. În unele cazuri este necesar un tratament antibacterian îndelungat. În cazul cînd diagnosticul preventiv nu este confirmat, tratamentul trebuie întrerupt după 48 h. Dizolvarea drogurilor Majoritatea drogurilor, înainte de a fi administrate unui nou-născut, necesită de a fi dizolvate, deoarece ele sunt pregătite pentru pacienţi maturi. Dizolvarea drogurilor permanent este necesară la administrarea lor în formă de infuzie îndelungată. La această etapă pot fi comise multe greşeli, dacă nu se va lua în consideraţie spaţiul mort al seringii. Pentru o dizolvare corectă este necesar preponderent de a colecta dizolvantul, apoi substanţa activă. Această metodă este eficientă dacă substanţa activă necesită o dizolvare de 10 ori. Administrarea drogurilor oral Administrarea medicamentelor per-os nu este binevenită la copiii ce se află în stare de şoc, acidoză patologică şi alte patologii grave care împiedică absorbţia drogurilor în intestin.

236

- Dacă, după extubare, la copil apar accese de apnee sau este necesară mărirea concentraţiei O2 în cortul cu oxigen, până la reintubare încercaţi să efectuaţi PPSE prin cateter nazal. Prin această metodă vom obţine îmbunătăţirea oxigenării, dar nu micşorarea pCO2.

MANEVRA HEIMLICH (la sugari şi copiii până la 3 ani) Tehnica efectuării Poziţia declivă a capului(de ex. în propria poală, sugarul în decubit ventral, capul atărnă pe genunchi), se deschide cavitatea bucală cu indexul şi se aplică 4 lovituri puternice cu palma între omoplaţi; în caz de eşec, repoziţionare pe spate şi compresiunea toracelui ca pentru masajul cardiac. Eventual se repetă 3-5 ori.

CATETERISMUL OMBILICAL Tehnica efectuării - Dezinfectaţi regiunea ombilicală cu soluţie iod-povidon; aplicaţi

pe câmpul operator meşe sterile. - Aplicaţi o ligătură slabă la baza cordonului ombilical. - Tăiaţi partea de prisos a cordonului ombilical, lăsând un bont de

0,5 - 1 cm. - Căutaţi vena ombilicală: are pereţi subţiri, e mai largă decât cele 2

artere şi e plasată mai aproape de marginea cordonului ombilical. - Ridicaţi cu pensa hemostatică marginea bontului ombilical în

poziţie verticală, cu ajutorul pensei bujaţi vena ombilicală până la lărgirea ei.

- Introduceţi cateterul în vena ombilicală. - Pentru determinarea adâncimii introducerii cateterului ne folosim

de unele metode: - măsurăm distanţa de la apendicele xifoid până la ombilic şi

adăugăm 0,5 - 1 cm la distanţa cea mai scurtă dintre punctul de vârf al umărului până la inelul ombilical (indicele ombilic-umăr), adăugăm lungimea bontului ombilical; este necesar ca vârful cateterului să se afle mai sus de diafragm.

37

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul traumatic Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Corectarea rapidă şi abordarea concomitentă a tuturor leziunilor. Imobilizarea stabilă în atele. Hemostaza locală. Compresia manuală la nivelul plăgii sau garoului. Manevrele gravitaţionale: - poziţia Trendelenburg; - poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10° până

la 45°; - costumele antişoc traumatice („pantaloni antişoc”). Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Volum expanderi (cristaloide/sânge pierdut-3:1; coloide/sânge pierdut -1:1): - deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau

236

- Dacă, după extubare, la copil apar accese de apnee sau este necesară mărirea concentraţiei O2 în cortul cu oxigen, până la reintubare încercaţi să efectuaţi PPSE prin cateter nazal. Prin această metodă vom obţine îmbunătăţirea oxigenării, dar nu micşorarea pCO2.

MANEVRA HEIMLICH (la sugari şi copiii până la 3 ani) Tehnica efectuării Poziţia declivă a capului(de ex. în propria poală, sugarul în decubit ventral, capul atărnă pe genunchi), se deschide cavitatea bucală cu indexul şi se aplică 4 lovituri puternice cu palma între omoplaţi; în caz de eşec, repoziţionare pe spate şi compresiunea toracelui ca pentru masajul cardiac. Eventual se repetă 3-5 ori.

CATETERISMUL OMBILICAL Tehnica efectuării - Dezinfectaţi regiunea ombilicală cu soluţie iod-povidon; aplicaţi

pe câmpul operator meşe sterile. - Aplicaţi o ligătură slabă la baza cordonului ombilical. - Tăiaţi partea de prisos a cordonului ombilical, lăsând un bont de

0,5 - 1 cm. - Căutaţi vena ombilicală: are pereţi subţiri, e mai largă decât cele 2

artere şi e plasată mai aproape de marginea cordonului ombilical. - Ridicaţi cu pensa hemostatică marginea bontului ombilical în

poziţie verticală, cu ajutorul pensei bujaţi vena ombilicală până la lărgirea ei.

- Introduceţi cateterul în vena ombilicală. - Pentru determinarea adâncimii introducerii cateterului ne folosim

de unele metode: - măsurăm distanţa de la apendicele xifoid până la ombilic şi

adăugăm 0,5 - 1 cm la distanţa cea mai scurtă dintre punctul de vârf al umărului până la inelul ombilical (indicele ombilic-umăr), adăugăm lungimea bontului ombilical; este necesar ca vârful cateterului să se afle mai sus de diafragm.

37

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul traumatic Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Corectarea rapidă şi abordarea concomitentă a tuturor leziunilor. Imobilizarea stabilă în atele. Hemostaza locală. Compresia manuală la nivelul plăgii sau garoului. Manevrele gravitaţionale: - poziţia Trendelenburg; - poziţia în pat cu ridicarea extremităţilor inferioare de la 10° până

la 45°; - costumele antişoc traumatice („pantaloni antişoc”). Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Volum expanderi (cristaloide/sânge pierdut-3:1; coloide/sânge pierdut -1:1): - deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi), şi/sau

38

Gelatinol 8% 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi);

- deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează):

Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie; Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec şi hemostază adecvată: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia gastrică:

Famotidin 20 mg i/v lent. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent. Reechilibrarea electrolitică:

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul combustional Protecţia personalului. Poziţia pacientului în decubit dorsal sau pe regiunile neafectate. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Se dezbracă pacientul cu excepţia hainelor aderente.

235

- Începeţi să efectuaţi o oxigenare suplimentară prin intermediul cortului cu oxigen, unde concentraţia oxigenului să fie cu 55% mai înaltă decât acea cu care copilului i s-a efectuat VAP înaintea extubării.

- Îndepliniţi regulat masajul percutor şi drenajul postural. - La agravarea stării clinice a copilului sau necesităţii măririi

concentraţiei oxigenului în cortul cu oxigen, se efectuează o radiografie a cutiei toracice în proiecţie frontală pentru a exclude atelectaziile şi se efectuează după 6 ore de la extubaţie.

- Urmăriţi cu atenţie momentul apariţiei tahipneei la copii sau necesitatea măririi concentraţiei oxigenului în cortul cu oxigen.

Schimbarea indicilor gazelor sangvine la modificarea

parametrilor ventilaţiei

Metodele de precauţie: - Micşorând FR, nu măriţi amplitudinea respiratorie. La FR de 5 –

15 respiraţii pe minut este adecvată o durată a respiraţiei egală cu 0,5 secunde

Corecţia necesară FR PMI PPSE T ins FiO2

Pentru mărirea

pCO2

de micşo-

rat

de micşorat

nu schim-

băm

nu schim-

băm

nu schim-

băm Pentru

micşorarea pCO2

de mărit

de mărit

nu schim-

băm

nu schin-băm

nu schim-

băm Pentru

mărirea pO2

nu schim-

băm

de mărit

de mărit

de mărit

de mărit

Pentru micşorarea

pO2

nu schim-

băm

de micşorat

de micşo-

rat

nu schim-

băm

de

micşorat

38

Gelatinol 8% 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi);

- deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează):

Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie; Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec şi hemostază adecvată: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia gastrică:

Famotidin 20 mg i/v lent. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent. Reechilibrarea electrolitică:

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul combustional Protecţia personalului. Poziţia pacientului în decubit dorsal sau pe regiunile neafectate. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Se dezbracă pacientul cu excepţia hainelor aderente.

235

- Începeţi să efectuaţi o oxigenare suplimentară prin intermediul cortului cu oxigen, unde concentraţia oxigenului să fie cu 55% mai înaltă decât acea cu care copilului i s-a efectuat VAP înaintea extubării.

- Îndepliniţi regulat masajul percutor şi drenajul postural. - La agravarea stării clinice a copilului sau necesităţii măririi

concentraţiei oxigenului în cortul cu oxigen, se efectuează o radiografie a cutiei toracice în proiecţie frontală pentru a exclude atelectaziile şi se efectuează după 6 ore de la extubaţie.

- Urmăriţi cu atenţie momentul apariţiei tahipneei la copii sau necesitatea măririi concentraţiei oxigenului în cortul cu oxigen.

Schimbarea indicilor gazelor sangvine la modificarea

parametrilor ventilaţiei

Metodele de precauţie: - Micşorând FR, nu măriţi amplitudinea respiratorie. La FR de 5 –

15 respiraţii pe minut este adecvată o durată a respiraţiei egală cu 0,5 secunde

Corecţia necesară FR PMI PPSE T ins FiO2

Pentru mărirea

pCO2

de micşo-

rat

de micşorat

nu schim-

băm

nu schim-

băm

nu schim-

băm Pentru

micşorarea pCO2

de mărit

de mărit

nu schim-

băm

nu schin-băm

nu schim-

băm Pentru

mărirea pO2

nu schim-

băm

de mărit

de mărit

de mărit

de mărit

Pentru micşorarea

pO2

nu schim-

băm

de micşorat

de micşo-

rat

nu schim-

băm

de

micşorat

234

- pCO2 normal - e nevoie de a se mări FiO2, Tins şi PPSE; - pCO2 mărit - e nevoie de a se mări PMI; - pCO2 micşorat – mărim Tins sau PPSE. Scoaterea de la aparat

Copilul poate fi scos de la aparat când pO2 e mai mare de 70 mm col Hg şi pCO2 e mai mică de 45 - 50 mm col Hg. Există părerea că iniţial este nevoie de-a se limita indicii ce contribuie la realizarea presiunii medii înalte în căile respiratorii. Când concentraţia oxigenului este micşorată până la 50%, dar PMI constituie 20 - 25 cm H2O la nou-născuţi cu masa ponderală mai mare de 2000 g, 15 - 20 cm H2 O – cu masa de 1000 – 2000 g, sau 12 – 15 cm H2O cu masa ponderală mai mică de 1000 g, copilul poate fi scos de la aparatul respirator prin scăderea gradată a FR cu 2 - 5 inspiraţii pe minut în funcţie de reacţia pCO2. Scoaterea de la aparat poate fi îndeplinită prin câteva metode: - De micşorat FR până la 5 inspiraţii pe minut, apoi de extubat

copilul. - De micşorat FR până la 5 inspiraţii pe minut, apoi dacă starea

copilului timp de o oră nu se va agrava, de trecut la respiraţia spontană prin tubul endotraheal cu PPSE 3 - 4 cm H2O timp de 8 ore. Cu trecerea la PPSE măriţi concentraţia de oxigen cu 5%. Dacă starea nou-născutului nu se înrăutăţeşte (indicele gazos al sângelui este satisfăcător, simptomele detresei respiratorii lipsesc) se poate încerca de a-l extuba. La agravarea stării pe fondul PPSE efectuaţi următoarele: - Scoaterea de la aparat cu frecvenţa respiraţiei scăzută:

- micşoraţi frecvenţa respiraţiilor cu 1 - 2 inspiraţii la fiecare 12 – 24 h până când nu va fi mai mare de 2 inspiraţii pe minut, apoi extubaţi copilul.

- Scoaterea de la aparat cu aplicarea PPSE prin sonda endotraheală: - efectuaţi copilului PPSE timp de 5 minute, iar apoi timp de 55

minute – ventilarea forţată a plămânilor. Fiecare seans la PPSE prelungiţi-l cu 5 minute. Dacă copilul suportă bine timp de 60 minute, încercaţi să-l treceţi complet la respiraţie spontană. După 6 – 8 h de aplicare cu succes a PPSE extubaţi copilul.

După extubarea cu succes efectuaţi următoarele:

39

Tualeta primară a plăgii arse cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: to 6-12oC, în timp de 10-20 min, urmată de aplicarea unui “gel de apă,” pansament aseptic. Tualeta primară a plăgii în arsura chimică:

- acizi: cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: to 6-12oC, timp de 20-30 min;

- baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1%; - fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5%; - acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5%; - fenol: alcool etilic 40-70%; - substanţe de aluminiu: cu benzină; - substanţe de crom: tiosulfat de sodiu 1%.

Se usucă şi se pansează aseptic leziunile. Protecţie termică. Regula „trei catetere”: cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi (regulă lui Evans – volumul necesar = 2 ml x % suprafaţa arsă x greutate + nevoia de bază): Volumul perfuzabil:

- în prima oră – 20-30 ml/kg soluţii cristaloide; - în cursul primelor 8h: prima jumătate a necesarului pe 24h; - după 24 h, volumul perfuzabil se înjumătăţeşte; - după 48 h, volumul perfuzabil va fi calculat în funcţie de

hematocrită, presiunea venoasă centrală, diureză şi greutate corporală.

Ringer-lactat 1,5 ml/kg i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi). Glucoză 5% - 1000-2000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi). Gelatinol 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi).

234

- pCO2 normal - e nevoie de a se mări FiO2, Tins şi PPSE; - pCO2 mărit - e nevoie de a se mări PMI; - pCO2 micşorat – mărim Tins sau PPSE. Scoaterea de la aparat

Copilul poate fi scos de la aparat când pO2 e mai mare de 70 mm col Hg şi pCO2 e mai mică de 45 - 50 mm col Hg. Există părerea că iniţial este nevoie de-a se limita indicii ce contribuie la realizarea presiunii medii înalte în căile respiratorii. Când concentraţia oxigenului este micşorată până la 50%, dar PMI constituie 20 - 25 cm H2O la nou-născuţi cu masa ponderală mai mare de 2000 g, 15 - 20 cm H2 O – cu masa de 1000 – 2000 g, sau 12 – 15 cm H2O cu masa ponderală mai mică de 1000 g, copilul poate fi scos de la aparatul respirator prin scăderea gradată a FR cu 2 - 5 inspiraţii pe minut în funcţie de reacţia pCO2. Scoaterea de la aparat poate fi îndeplinită prin câteva metode: - De micşorat FR până la 5 inspiraţii pe minut, apoi de extubat

copilul. - De micşorat FR până la 5 inspiraţii pe minut, apoi dacă starea

copilului timp de o oră nu se va agrava, de trecut la respiraţia spontană prin tubul endotraheal cu PPSE 3 - 4 cm H2O timp de 8 ore. Cu trecerea la PPSE măriţi concentraţia de oxigen cu 5%. Dacă starea nou-născutului nu se înrăutăţeşte (indicele gazos al sângelui este satisfăcător, simptomele detresei respiratorii lipsesc) se poate încerca de a-l extuba. La agravarea stării pe fondul PPSE efectuaţi următoarele: - Scoaterea de la aparat cu frecvenţa respiraţiei scăzută:

- micşoraţi frecvenţa respiraţiilor cu 1 - 2 inspiraţii la fiecare 12 – 24 h până când nu va fi mai mare de 2 inspiraţii pe minut, apoi extubaţi copilul.

- Scoaterea de la aparat cu aplicarea PPSE prin sonda endotraheală: - efectuaţi copilului PPSE timp de 5 minute, iar apoi timp de 55

minute – ventilarea forţată a plămânilor. Fiecare seans la PPSE prelungiţi-l cu 5 minute. Dacă copilul suportă bine timp de 60 minute, încercaţi să-l treceţi complet la respiraţie spontană. După 6 – 8 h de aplicare cu succes a PPSE extubaţi copilul.

După extubarea cu succes efectuaţi următoarele:

39

Tualeta primară a plăgii arse cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: to 6-12oC, în timp de 10-20 min, urmată de aplicarea unui “gel de apă,” pansament aseptic. Tualeta primară a plăgii în arsura chimică:

- acizi: cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: to 6-12oC, timp de 20-30 min;

- baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1%; - fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5%; - acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5%; - fenol: alcool etilic 40-70%; - substanţe de aluminiu: cu benzină; - substanţe de crom: tiosulfat de sodiu 1%.

Se usucă şi se pansează aseptic leziunile. Protecţie termică. Regula „trei catetere”: cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi (regulă lui Evans – volumul necesar = 2 ml x % suprafaţa arsă x greutate + nevoia de bază): Volumul perfuzabil:

- în prima oră – 20-30 ml/kg soluţii cristaloide; - în cursul primelor 8h: prima jumătate a necesarului pe 24h; - după 24 h, volumul perfuzabil se înjumătăţeşte; - după 48 h, volumul perfuzabil va fi calculat în funcţie de

hematocrită, presiunea venoasă centrală, diureză şi greutate corporală.

Ringer-lactat 1,5 ml/kg i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi). Glucoză 5% - 1000-2000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi). Gelatinol 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi).

40

Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie. În caz de eşec:

Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală sau în caz de combustii căilor respiratorii superioare:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. În caz de combustii căilor respiratorii superioare:

Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4 h (max 2 g în 24 h), sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h),

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min., urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

233

- FR. Se aplică frecvenţa respiratorie înaltă (60 -150 respiraţii pe minut).

- FiO2. Aplicaţi o FiO2 oarecare pentru menţinerea adecvată a PO2. Apnee - PPSE. Se indică PPSE egală cu 2 cm H2O (fiziologică). - PMI. Folosiţi valorile minime (10 – 15 cm H2O). - T ins. De obicei 0,5 - 0,7 sec. - FR. Frecvenţa respiraţiei se indică în limitele de 20 – 40 în minut. - FiO2. Necesitatea în oxigen este minimă. Aspiraţia meconială - PPSE. Se indică în limitele de 2 - 5 cm H2O. - PMI. Se foloseşte presiunea necesară pentru excursia adecvată a

cutiei toracice. - FR. Folosiţi frecvenţa respiratorie în limitele de 40 – 60 în minut. - FiO2. Trebuie să fie eficace pentru oxigenarea bună a copilului (de

obicei pO2 mai mare de 80 mm col Hg). Schimbarea indicilor de ventilaţie

Acţiunea schimbării diverşilor indici asupra gazelor sângelui arterial este indicată în tabel. Ea poate fi aplicată în instruirea generală, luând în consideraţie următoarele recomandări: Valoarea pCO2 este invers proporţională ventilării pe min: - Mărirea ventilării pe min duce la micşorarea pCO2. - Ventilarea pe minut se poate mări prin mărirea PMI şi/ sau FR. - Micşorarea ventilării pe minut duce la mărirea pCO2. - VM se poate micşora prin micşorarea FR sau PMI. Valoarea pO2 e direct proporţională FiO2 şi PMCR (presiunea minimală a căilor respiratorii): - Mărirea FiO2 sau PMCR favorizează oxigenarea, în timp ce

micşorarea FiO2 o înrăutăţeşte. - PPSE este direct proporţională PMI, PPSE, Tins şi raportului

insp/exp. - Mărirea acestor parametri duce la mărirea PPSE şi ca rezultat la

mărirea pO2 . Alegerea indicelui care va fi schimbat depinde de necesitatea

schimbării simultane a pCO2. De exemplu, pentru ameliorarea oxigenării la:

40

Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie. În caz de eşec:

Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală sau în caz de combustii căilor respiratorii superioare:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. În caz de combustii căilor respiratorii superioare:

Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4 h (max 2 g în 24 h), sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h),

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min., urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

233

- FR. Se aplică frecvenţa respiratorie înaltă (60 -150 respiraţii pe minut).

- FiO2. Aplicaţi o FiO2 oarecare pentru menţinerea adecvată a PO2. Apnee - PPSE. Se indică PPSE egală cu 2 cm H2O (fiziologică). - PMI. Folosiţi valorile minime (10 – 15 cm H2O). - T ins. De obicei 0,5 - 0,7 sec. - FR. Frecvenţa respiraţiei se indică în limitele de 20 – 40 în minut. - FiO2. Necesitatea în oxigen este minimă. Aspiraţia meconială - PPSE. Se indică în limitele de 2 - 5 cm H2O. - PMI. Se foloseşte presiunea necesară pentru excursia adecvată a

cutiei toracice. - FR. Folosiţi frecvenţa respiratorie în limitele de 40 – 60 în minut. - FiO2. Trebuie să fie eficace pentru oxigenarea bună a copilului (de

obicei pO2 mai mare de 80 mm col Hg). Schimbarea indicilor de ventilaţie

Acţiunea schimbării diverşilor indici asupra gazelor sângelui arterial este indicată în tabel. Ea poate fi aplicată în instruirea generală, luând în consideraţie următoarele recomandări: Valoarea pCO2 este invers proporţională ventilării pe min: - Mărirea ventilării pe min duce la micşorarea pCO2. - Ventilarea pe minut se poate mări prin mărirea PMI şi/ sau FR. - Micşorarea ventilării pe minut duce la mărirea pCO2. - VM se poate micşora prin micşorarea FR sau PMI. Valoarea pO2 e direct proporţională FiO2 şi PMCR (presiunea minimală a căilor respiratorii): - Mărirea FiO2 sau PMCR favorizează oxigenarea, în timp ce

micşorarea FiO2 o înrăutăţeşte. - PPSE este direct proporţională PMI, PPSE, Tins şi raportului

insp/exp. - Mărirea acestor parametri duce la mărirea PPSE şi ca rezultat la

mărirea pO2 . Alegerea indicelui care va fi schimbat depinde de necesitatea

schimbării simultane a pCO2. De exemplu, pentru ameliorarea oxigenării la:

232

În al doilea rând, alegeţi raportul timpului de inspiraţie / expiraţie (de obicei 1:1 sau 1:2). Pentru stabilirea T.ins/T.exp.folosiţi următoarele formule:Tc = T ins + T exp; ins:exp = T ins/T exp. De aceea când ins/exp = 1:2 şi FR = 30 inspiraţii pe minut, Tc = 0,66 sec, dar Texp – 1,33 sec. (V.A.Grebennicov,1994; T.L.Gomella, 1995). Indicii ventilaţiei la diferite boli Boala membranelor hialine: - PPSE Constituie 4 cm H2O şi mai mult (oscilează 4 - 6 cm H2O). - Presiunea minimă ce este suficientă la excursia adecvată a cutiei

toracice (oscilează 18 – 30 cm H2O). - T ins. Posibilitatea minimă la FR stabilite ce este suficientă pentru

menţinerea oxigenării adecvate (oscilează 0,4 – 0,75 sec). - Frecvenţa respiratorie reprezintă 30 - 60 inspiraţii pe minut. - FiO2. Întrebuinţaţi concentraţia de oxigen care este necesară

pentru menţinerea oxigenării adecvate. Persistenţa circulaţiei fetale (PCF): - PPSE. Se indică PPSE scăzută, de obicei 2 cm H2O. PPSE ceva

mai înaltă are efect negativ la bolnavii fără afectarea parenchimului pulmonar.

- Folosiţi presiunea minimă, care este necesară pentru menţinerea oxigenării adecvate.

- FR. Deseori se aplică frecvenţa înaltă a respiraţiei – mai mult de 60 inspiraţii pe minut. La oxigenarea neadecvată se poate încerca micşorarea FR şi

prelungirea T ins. Aveţi în vedere, că FiO2 şi presiunea minimă – trebuie scăzute treptat. Ca regulă, la un FiO2 care se micşorează cu 2%, presiunea minimală se va scădea cu 1%. Deseori se menţine nivelul scăzut de pCO2. Emfizemul pulmonar interstiţial - PPSE. Deseori se aplică PPSE, ce este egal cu 0 - 1 cm H2O. - PMI. Se folosesc indici mici. - T ins. Timpul inspiraţiei de regulă nu este mare (oscilează 0,1 –

0,2 sec.).

41

Tratamentul complicaţiilor. Şocul obstructiv extracardiac Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Tratamentul etiologic (embolia pulmonară, tamponada cardiacă, pneumotoraxul cu supapă). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul toxi-infecţios Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Diminuarea absorbţiei toxicului prin: spălătura gastrică; administrarea cărbunelui activate. Protecţia termică. Tratamentul etiologic. Tratamentul de standard: St. I (şoc compensat):

Hidroxietilamidon 500 i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

Antipiretice:

232

În al doilea rând, alegeţi raportul timpului de inspiraţie / expiraţie (de obicei 1:1 sau 1:2). Pentru stabilirea T.ins/T.exp.folosiţi următoarele formule:Tc = T ins + T exp; ins:exp = T ins/T exp. De aceea când ins/exp = 1:2 şi FR = 30 inspiraţii pe minut, Tc = 0,66 sec, dar Texp – 1,33 sec. (V.A.Grebennicov,1994; T.L.Gomella, 1995). Indicii ventilaţiei la diferite boli Boala membranelor hialine: - PPSE Constituie 4 cm H2O şi mai mult (oscilează 4 - 6 cm H2O). - Presiunea minimă ce este suficientă la excursia adecvată a cutiei

toracice (oscilează 18 – 30 cm H2O). - T ins. Posibilitatea minimă la FR stabilite ce este suficientă pentru

menţinerea oxigenării adecvate (oscilează 0,4 – 0,75 sec). - Frecvenţa respiratorie reprezintă 30 - 60 inspiraţii pe minut. - FiO2. Întrebuinţaţi concentraţia de oxigen care este necesară

pentru menţinerea oxigenării adecvate. Persistenţa circulaţiei fetale (PCF): - PPSE. Se indică PPSE scăzută, de obicei 2 cm H2O. PPSE ceva

mai înaltă are efect negativ la bolnavii fără afectarea parenchimului pulmonar.

- Folosiţi presiunea minimă, care este necesară pentru menţinerea oxigenării adecvate.

- FR. Deseori se aplică frecvenţa înaltă a respiraţiei – mai mult de 60 inspiraţii pe minut. La oxigenarea neadecvată se poate încerca micşorarea FR şi

prelungirea T ins. Aveţi în vedere, că FiO2 şi presiunea minimă – trebuie scăzute treptat. Ca regulă, la un FiO2 care se micşorează cu 2%, presiunea minimală se va scădea cu 1%. Deseori se menţine nivelul scăzut de pCO2. Emfizemul pulmonar interstiţial - PPSE. Deseori se aplică PPSE, ce este egal cu 0 - 1 cm H2O. - PMI. Se folosesc indici mici. - T ins. Timpul inspiraţiei de regulă nu este mare (oscilează 0,1 –

0,2 sec.).

41

Tratamentul complicaţiilor. Şocul obstructiv extracardiac Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Tratamentul etiologic (embolia pulmonară, tamponada cardiacă, pneumotoraxul cu supapă). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul toxi-infecţios Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Diminuarea absorbţiei toxicului prin: spălătura gastrică; administrarea cărbunelui activate. Protecţia termică. Tratamentul etiologic. Tratamentul de standard: St. I (şoc compensat):

Hidroxietilamidon 500 i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

Antipiretice:

42

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10 – 20 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor St. II (şoc subcompensat):

Hidroxietilamidon 500ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, sau Albumină 5%-200 ml i/v în perfuzie. Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Anticonvulsive: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent sau Clorpromazină 50 mg i/m.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/v.

Consultaţia specialistului de profil. Antibioticoterapia. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor St. III (şoc decompensat): Volum expanderi:

231

Dacă nu aţi reuşit să intubaţi în 20 secunde de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie să vă opriţi şi să ventilaţi copilul cu balon şi mască. Instalarea indicilor iniţiali VAP Se stabilesc următoarii indici: PMI, PPSE, FiO2, FR, Tins sau raportul Tins :Texp. PMI (presiunea maximă la inspiraţie) Aplicaţi presiunea minimă posibilă, suficientă pentru excursia adecvată a cutiei toracice. Cu scop de apreciere a valorilor necesare PMI, iniţial copilului îi poate fi aplicată ventilarea manuală cu ajutorul balonului. Se propun următoarele: - masa mai mică de 1000 g – PMI = 14 cm H2O; - 1000 – 2000 g – PMI = 15 - 20 cm H2O; - 2001 g – şi mai mult – PMI = 20 – 25 cm H2O. PPSE (presiunea pozitivă la sfârşitul expiraţiei)

Mai des se aplică PPSE fiziologică, egală cu 2 cm H2O, cu excepţia cazurilor de emfizem interstiţial al plămânilor (EIP), când PPSE nu se aplică, şi boala membranelor hialine (BMH) în care PPSE atinge 4 - 6 cm H2O şi mai mult. FiO2 (concentraţia oxigenului) Întrebuinţaţi concentraţia de O2, care este necesară pentru menţinerea unei oxigenări adecvate în limitele 21 - 100%. Frecvenţa respiraţiei (frecvenţa respiraţiei pe min) FR se stabileşte la 40 - 60 de inspiraţii pe minut. T ins (timpul inspiraţiei ) sau T ins/T exp

Unul dintre indici se stabileşte, iar celălalt se calculează. T ins. trebuie să fie mai mic sau egal cu T exp Indiferent ce raport alegeţi între T ins/T exp, Tins nu trebuie să depăşească 1 sec. Calculul T ins sau raportul T ins/T exp se efectuează în felul următor: Pe baza FR stabilite determinaţi durata totală a ciclului de respiraţie (Tc):

Tc = 60 sec : FR în min Exemplu : FR stabilită = 30 inspiraţii pe minut,

Tc = 60/30; Tc = 2 inspiraţii.

42

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10 – 20 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor St. II (şoc subcompensat):

Hidroxietilamidon 500ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, sau Albumină 5%-200 ml i/v în perfuzie. Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Anticonvulsive: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent sau Clorpromazină 50 mg i/m.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/v.

Consultaţia specialistului de profil. Antibioticoterapia. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor St. III (şoc decompensat): Volum expanderi:

231

Dacă nu aţi reuşit să intubaţi în 20 secunde de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie să vă opriţi şi să ventilaţi copilul cu balon şi mască. Instalarea indicilor iniţiali VAP Se stabilesc următoarii indici: PMI, PPSE, FiO2, FR, Tins sau raportul Tins :Texp. PMI (presiunea maximă la inspiraţie) Aplicaţi presiunea minimă posibilă, suficientă pentru excursia adecvată a cutiei toracice. Cu scop de apreciere a valorilor necesare PMI, iniţial copilului îi poate fi aplicată ventilarea manuală cu ajutorul balonului. Se propun următoarele: - masa mai mică de 1000 g – PMI = 14 cm H2O; - 1000 – 2000 g – PMI = 15 - 20 cm H2O; - 2001 g – şi mai mult – PMI = 20 – 25 cm H2O. PPSE (presiunea pozitivă la sfârşitul expiraţiei)

Mai des se aplică PPSE fiziologică, egală cu 2 cm H2O, cu excepţia cazurilor de emfizem interstiţial al plămânilor (EIP), când PPSE nu se aplică, şi boala membranelor hialine (BMH) în care PPSE atinge 4 - 6 cm H2O şi mai mult. FiO2 (concentraţia oxigenului) Întrebuinţaţi concentraţia de O2, care este necesară pentru menţinerea unei oxigenări adecvate în limitele 21 - 100%. Frecvenţa respiraţiei (frecvenţa respiraţiei pe min) FR se stabileşte la 40 - 60 de inspiraţii pe minut. T ins (timpul inspiraţiei ) sau T ins/T exp

Unul dintre indici se stabileşte, iar celălalt se calculează. T ins. trebuie să fie mai mic sau egal cu T exp Indiferent ce raport alegeţi între T ins/T exp, Tins nu trebuie să depăşească 1 sec. Calculul T ins sau raportul T ins/T exp se efectuează în felul următor: Pe baza FR stabilite determinaţi durata totală a ciclului de respiraţie (Tc):

Tc = 60 sec : FR în min Exemplu : FR stabilită = 30 inspiraţii pe minut,

Tc = 60/30; Tc = 2 inspiraţii.

230

- murmur vezicular unilateral, - murmur vezicular inegal, - lipsa pătrunderii aerului în stomac, - lipsa distensiei gastrice.

Gest: retrageţi sonda cu aproximativ 1 cm şi verificaţi din nou poziţia. Sonda situată în esofag Semne:

- murmur vezicular absent, - pătrunderea aerului în stomac, - distensie gastrică.

Gest: scoateţi sonda, oxigenaţi nou-născutul cu balon şi mască, şi apoi introduceţi-o din nou. Confirmare finală Radiografia cutiei toracice. Două gesturi:

- notaţi marcajul de pe sondă situat la nivelul buzei superioare, astfel veţi putea recunoaşte deplasarea sondei

- fixaţi sonda pe faţa copilului cu benzi de leucoplast. Dacă radiologic se confirmă poziţiona-rea corectă şi dacă este necesară prelungirea ventilaţiei, sonda se poate fixa mai bine.

Scurtarea sondei După confirmarea poziţionării corecte a sondei traheale, dacă

aceasta depăşeşte cu mai mult de 4 cm. buzele nou-născutului, sonda va fi scurtată, iar piesa de legătură va fi readaptată. Acest lucru va fi probabil necesar numai la copiii prematuri foarte mici. Minimalizarea hipoxiei în timpul intubaţiei: asigurarea aportului de O2 . Dacă nou-născutul prezintă efort respirator este necesar să i se asigure oxigen liber. O sondă conectată la o sursă de oxigen, care are un debit de 5 litri/minut, trebuie să fie ţinută cât mai aproape de nasul şi gura copilului, fără să fie jenată manevra de intubaţie. Se va evita un debit mai mare de 5 litri/minut, deoarece aceasta va conduce la răcirea nou-născutului, dacă oxigenul nu a fost încălzit în prealabil. Limitarea tentativelor de intubare la 20 secunde.

43

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Ringer-lactat 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 1000-2000 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie. Albumină 5%-200ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4 h (max 2 g în 24 h), sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie, sau Norepinefrină 4-40 mcg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/v.

Anticonvulsive: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent sau Clorpromazină 50 mg i/m.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min., urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică:

230

- murmur vezicular unilateral, - murmur vezicular inegal, - lipsa pătrunderii aerului în stomac, - lipsa distensiei gastrice.

Gest: retrageţi sonda cu aproximativ 1 cm şi verificaţi din nou poziţia. Sonda situată în esofag Semne:

- murmur vezicular absent, - pătrunderea aerului în stomac, - distensie gastrică.

Gest: scoateţi sonda, oxigenaţi nou-născutul cu balon şi mască, şi apoi introduceţi-o din nou. Confirmare finală Radiografia cutiei toracice. Două gesturi:

- notaţi marcajul de pe sondă situat la nivelul buzei superioare, astfel veţi putea recunoaşte deplasarea sondei

- fixaţi sonda pe faţa copilului cu benzi de leucoplast. Dacă radiologic se confirmă poziţiona-rea corectă şi dacă este necesară prelungirea ventilaţiei, sonda se poate fixa mai bine.

Scurtarea sondei După confirmarea poziţionării corecte a sondei traheale, dacă

aceasta depăşeşte cu mai mult de 4 cm. buzele nou-născutului, sonda va fi scurtată, iar piesa de legătură va fi readaptată. Acest lucru va fi probabil necesar numai la copiii prematuri foarte mici. Minimalizarea hipoxiei în timpul intubaţiei: asigurarea aportului de O2 . Dacă nou-născutul prezintă efort respirator este necesar să i se asigure oxigen liber. O sondă conectată la o sursă de oxigen, care are un debit de 5 litri/minut, trebuie să fie ţinută cât mai aproape de nasul şi gura copilului, fără să fie jenată manevra de intubaţie. Se va evita un debit mai mare de 5 litri/minut, deoarece aceasta va conduce la răcirea nou-născutului, dacă oxigenul nu a fost încălzit în prealabil. Limitarea tentativelor de intubare la 20 secunde.

43

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Ringer-lactat 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 1000-2000 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie. Albumină 5%-200ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4 h (max 2 g în 24 h), sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie, sau Norepinefrină 4-40 mcg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/v.

Anticonvulsive: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent sau Clorpromazină 50 mg i/m.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min., urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică:

44

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul anafilactic Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Blocarea locului de afectare cu injecţii s/c de Epinefrină (0,1% - 0,2-0,3 ml). Aplicarea de garouri proximali la locul afectat. Tratamentul de standard:

Epinefrină 0,05-0,1 mg i/v în bolus rebolus 0,05 mg la 5-10 min până la respunsul pozitiv(max 1-2 mg în 60 min). Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h), sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4h (max 2g în 24 h).

Volum expanderi(cristaloide/ coloide -2:1): Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie.

229

În felul acesta sonda va fi poziţionată în trahee la aproximativ jumătatea distanţei dintre corzile vocale şi bifurcaţie. Notă. Nu atingeţi corzile vocale închise pentru că puteţi provoca

spasmul lor. Dacă nu se deschid după 20 secunde, opriţi-vă şi ventilaţi copilul cu balon şi mască.

Ţinând cu mâna dreaptă faţa copilului şi sonda endotraheală fixată de buza superioară, cu mâina stângă înlăturaţi atent laringoscopul fără să atingeţi sonda. Înlăturaţi stiletul introdus în sondă. Cofirmarea poziţionării sondei Dacă sonda este plasată corect în regiunea mijlocie a traheei, trebuie să existe următoarele semne:

- murmur vezicular bilateral - murmur vezicular de intensitate egală - ridicare uşoară a toracelui cu fiecare ventilaţie - lipsa pătrunderii aerului în stomac - lipsa distensiei gastrice

Confirmare iniţială Ascultaţi murmurul vezicular. Pentru aceasta conectaţi un balon de resuscitare la piesa de legătură a sondei endotraheale şi ventilaţi nou-născutul. Dacă sonda este plasată corect, veţi auzi:

- aerul care pătrunde în ambii plămâni, - murmur vezicular bilateral de intensitate egală, - nu veţi auzi aerul pătrunzând în stomac.

Observaţi abdomenul şi toracele. Dacă sonda este poziţionată corect, veţi vedea:

- ridicarea toracelui, - lipsa distensiei gastrice în timpul ventilaţiei.

Trei puncte de auscultaţie a pătrunderii aerului (aerul trebuie să intre în amândoi plămâni, nu în stomac):

- regiunea axilară dreaptă, - regiunea axilară stângă, - regiunea epigastrică.

Poziţionare incorectă Sonda situată în bronhia principală

Semne:

44

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Şocul anafilactic Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Blocarea locului de afectare cu injecţii s/c de Epinefrină (0,1% - 0,2-0,3 ml). Aplicarea de garouri proximali la locul afectat. Tratamentul de standard:

Epinefrină 0,05-0,1 mg i/v în bolus rebolus 0,05 mg la 5-10 min până la respunsul pozitiv(max 1-2 mg în 60 min). Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h), sau Hidrocortison 100-200 mg i/v în bolus la 4h (max 2g în 24 h).

Volum expanderi(cristaloide/ coloide -2:1): Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie.

229

În felul acesta sonda va fi poziţionată în trahee la aproximativ jumătatea distanţei dintre corzile vocale şi bifurcaţie. Notă. Nu atingeţi corzile vocale închise pentru că puteţi provoca

spasmul lor. Dacă nu se deschid după 20 secunde, opriţi-vă şi ventilaţi copilul cu balon şi mască.

Ţinând cu mâna dreaptă faţa copilului şi sonda endotraheală fixată de buza superioară, cu mâina stângă înlăturaţi atent laringoscopul fără să atingeţi sonda. Înlăturaţi stiletul introdus în sondă. Cofirmarea poziţionării sondei Dacă sonda este plasată corect în regiunea mijlocie a traheei, trebuie să existe următoarele semne:

- murmur vezicular bilateral - murmur vezicular de intensitate egală - ridicare uşoară a toracelui cu fiecare ventilaţie - lipsa pătrunderii aerului în stomac - lipsa distensiei gastrice

Confirmare iniţială Ascultaţi murmurul vezicular. Pentru aceasta conectaţi un balon de resuscitare la piesa de legătură a sondei endotraheale şi ventilaţi nou-născutul. Dacă sonda este plasată corect, veţi auzi:

- aerul care pătrunde în ambii plămâni, - murmur vezicular bilateral de intensitate egală, - nu veţi auzi aerul pătrunzând în stomac.

Observaţi abdomenul şi toracele. Dacă sonda este poziţionată corect, veţi vedea:

- ridicarea toracelui, - lipsa distensiei gastrice în timpul ventilaţiei.

Trei puncte de auscultaţie a pătrunderii aerului (aerul trebuie să intre în amândoi plămâni, nu în stomac):

- regiunea axilară dreaptă, - regiunea axilară stângă, - regiunea epigastrică.

Poziţionare incorectă Sonda situată în bronhia principală

Semne:

228

Aprindeţi becul laringoscopului. Ţineţi laringoscopul în mâna stângă, între police şi primele trei degete, cu lama îndreptată spre copil. Fixaţi capul copilului cu mâna dreaptă. Introduceţi lama laringoscopului. Scopul este aşezarea acestuia deasupra limbii, cu vârful lamei sprijinit la nivelul valeculei (zona situată între baza limbii şi epiglotă). La prematurii foarte mici poate fi puţin adâncă, situaţie în care poate fi necesară folosirea lamei pentru a ridica cu blîndeţe epiglota. Pentru a poziţiona corect lama, introduceţi-o în gura nou-născutului între limbă şi palat. Avansaţi uşor vârful lamei până la baza limbii. Vizualizarea glotei:

- de îndată ce lama este aşezată în poziţia corectă, ridicaţi-o uşor, înlăturând astfel limba din câmpul vizual pentru a expune orofaringele

- când ridicaţi lama, ridicaţi-o în întregime, trăgând-o în sus, în direcţia mânerului. Nu ridicaţi numai vârful lamei cu o mişcare de basculare şi trăgând mânerul spre dumneavoastră

- dacă vârful lamei este corect plasat în valeculă, trebuie să vedeţi epiglota orientată superior şi glota dedesubt

La unii nou-născuţi, mai ales cu greutatea mică, exercitarea unei presiuni pe partea anterioară a gâtului, deasupra traheei, ne facilitează coborarea acesteia, asigurând vizualizarea optimă a traheei. Dacă după introducerea laringoscopului, observaţi secreţii care blochează căile aeriene, efectuaţi aspiraţile cu un aspirator De Lee sau cu o sondă. Introducerea sondei Când se vizualizează glota şi corzile vocale, parcurgeţi următoarele etape pentru introducerea sondei:

- ţinând sonda în mâna dreaptă, introduceţi-o în partea dreaptă a cavităţii bucale;

- menţineţi glota în câmpul vizual, apoi introduceţi vârful sondei până când reperul pentru corzile vocale ajunge la nivelul acestora; puteţi folosi următoarea formulă: greutatea (kg) + 6 care indică distanţa pentru introducerea sondei de la buza superioară.

45

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec (după refacerea volemică, dacă persistă hipotensiunea arterială şi bronhospasmul):

Isoprenalină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie, sau Norepinefrină 4-40 mcg/min i/v în perfuzie.

Antihistaminice: Clorfeniramină 0,1 mg/kg i/v lent. Cimetidină 4 mg/kg i/v lent.

În caz de edem laringian: Epinefrină 2 mg intratraheal.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

În caz de bradidisritmiile cardiace: Atropină 0,5-1 mg în bolus.

În caz de insuficienţă cardiacă: Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Profilaxia edemelor:

228

Aprindeţi becul laringoscopului. Ţineţi laringoscopul în mâna stângă, între police şi primele trei degete, cu lama îndreptată spre copil. Fixaţi capul copilului cu mâna dreaptă. Introduceţi lama laringoscopului. Scopul este aşezarea acestuia deasupra limbii, cu vârful lamei sprijinit la nivelul valeculei (zona situată între baza limbii şi epiglotă). La prematurii foarte mici poate fi puţin adâncă, situaţie în care poate fi necesară folosirea lamei pentru a ridica cu blîndeţe epiglota. Pentru a poziţiona corect lama, introduceţi-o în gura nou-născutului între limbă şi palat. Avansaţi uşor vârful lamei până la baza limbii. Vizualizarea glotei:

- de îndată ce lama este aşezată în poziţia corectă, ridicaţi-o uşor, înlăturând astfel limba din câmpul vizual pentru a expune orofaringele

- când ridicaţi lama, ridicaţi-o în întregime, trăgând-o în sus, în direcţia mânerului. Nu ridicaţi numai vârful lamei cu o mişcare de basculare şi trăgând mânerul spre dumneavoastră

- dacă vârful lamei este corect plasat în valeculă, trebuie să vedeţi epiglota orientată superior şi glota dedesubt

La unii nou-născuţi, mai ales cu greutatea mică, exercitarea unei presiuni pe partea anterioară a gâtului, deasupra traheei, ne facilitează coborarea acesteia, asigurând vizualizarea optimă a traheei. Dacă după introducerea laringoscopului, observaţi secreţii care blochează căile aeriene, efectuaţi aspiraţile cu un aspirator De Lee sau cu o sondă. Introducerea sondei Când se vizualizează glota şi corzile vocale, parcurgeţi următoarele etape pentru introducerea sondei:

- ţinând sonda în mâna dreaptă, introduceţi-o în partea dreaptă a cavităţii bucale;

- menţineţi glota în câmpul vizual, apoi introduceţi vârful sondei până când reperul pentru corzile vocale ajunge la nivelul acestora; puteţi folosi următoarea formulă: greutatea (kg) + 6 care indică distanţa pentru introducerea sondei de la buza superioară.

45

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec (după refacerea volemică, dacă persistă hipotensiunea arterială şi bronhospasmul):

Isoprenalină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie, sau Norepinefrină 4-40 mcg/min i/v în perfuzie.

Antihistaminice: Clorfeniramină 0,1 mg/kg i/v lent. Cimetidină 4 mg/kg i/v lent.

În caz de edem laringian: Epinefrină 2 mg intratraheal.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

În caz de bradidisritmiile cardiace: Atropină 0,5-1 mg în bolus.

În caz de insuficienţă cardiacă: Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Profilaxia edemelor:

46

Furosemid 20-40 mg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Şocul neurogen Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul etiologic (traumatismul medular). Tratamentul de standard:

Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Ser fiziologic 0,9% - 1-2 l i/v în perfuzie în 20-40 min, sau Ringer-lactat 1-2 l i/v în perfuzie, sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Fenilefrină 0,1-0,18 mg/min i/v lent, urmat 0,04-0,06 mg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de edem cerebral:

Protocolul de tratament în edemul cerebral. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau

227

În cazul când intubăm copiii cu greutatea egal sau sub 1500 g pregătiţi sonda endotraheală: - scurtarea sondei, - repunerea piesei de legătură, - introduceţi un mandren pentru a face sonda mai rigidă.

Sonda va fi scurtată la marcajul de 13 cm pentru a o face mai uşor manevrabilă şi ca deasupra buzelor să nu rămână mai mult de 4 cm. Scurtarea sondei reduce spaţiul mort şi riscul ca sonda să se cudeze.

După scurtarea sondei repuneţi piesa de legătură. Aceasta trebuie să fie bine adaptată la sondă, astfel încât să nu se desprindă în timpul intubaţiei. Apoi introducem mandrenul, vârful căruia nu va depăşi vârful sondei de intubaţie, cu fixarea lui pentru a evita avansarea de-a lungul sondei în timpul intubaţiei. Pregătiţi laringoscopul, mai întâi alegeţi lama adecvată şi adaptaţi-o la mânerul acestuia (nr. 0 pentru prematuri şi nr. 1 pentru copiii născuţi la termen). Apoi aprindeţi becul pentru a verifica funcţionarea bateriilor şi a becului. Tăiaţi o bandă de leucoplast pentru fixarea sondei pe faţă. Echipamentul de aspiraţie trebuie să fie disponibil şi gata de utilizare: - recipient pentru mucus cu sondă de 10 Fr; - aspirator mecanic cu sondă de 10 Fr. Presiunea de aspiraţie trebuie să fie stabilită, astfel încât în momentul obstruării sondei presiunea negativă să nu depăşească 100 mm Hg. Trebuie să fie disponibile tuburi conectate la o sursă de O2 100 % care:

- să nu permită îmbogăţirea cu O2 a aerului inspirat (în timpul intubaţiei);

- să se poată adapta la balonul cu mască. Balon cu mască capabil să furnizeze O2 90 - 100 %. Notă. Timpul maxim admis pentru laringoscopie şi intubaţie - 20 secunde. Introducerea laringoscopului Staţi în picioare la capul copilului.

46

Furosemid 20-40 mg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Şocul neurogen Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul etiologic (traumatismul medular). Tratamentul de standard:

Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Ser fiziologic 0,9% - 1-2 l i/v în perfuzie în 20-40 min, sau Ringer-lactat 1-2 l i/v în perfuzie, sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Fenilefrină 0,1-0,18 mg/min i/v lent, urmat 0,04-0,06 mg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de edem cerebral:

Protocolul de tratament în edemul cerebral. Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau

227

În cazul când intubăm copiii cu greutatea egal sau sub 1500 g pregătiţi sonda endotraheală: - scurtarea sondei, - repunerea piesei de legătură, - introduceţi un mandren pentru a face sonda mai rigidă.

Sonda va fi scurtată la marcajul de 13 cm pentru a o face mai uşor manevrabilă şi ca deasupra buzelor să nu rămână mai mult de 4 cm. Scurtarea sondei reduce spaţiul mort şi riscul ca sonda să se cudeze.

După scurtarea sondei repuneţi piesa de legătură. Aceasta trebuie să fie bine adaptată la sondă, astfel încât să nu se desprindă în timpul intubaţiei. Apoi introducem mandrenul, vârful căruia nu va depăşi vârful sondei de intubaţie, cu fixarea lui pentru a evita avansarea de-a lungul sondei în timpul intubaţiei. Pregătiţi laringoscopul, mai întâi alegeţi lama adecvată şi adaptaţi-o la mânerul acestuia (nr. 0 pentru prematuri şi nr. 1 pentru copiii născuţi la termen). Apoi aprindeţi becul pentru a verifica funcţionarea bateriilor şi a becului. Tăiaţi o bandă de leucoplast pentru fixarea sondei pe faţă. Echipamentul de aspiraţie trebuie să fie disponibil şi gata de utilizare: - recipient pentru mucus cu sondă de 10 Fr; - aspirator mecanic cu sondă de 10 Fr. Presiunea de aspiraţie trebuie să fie stabilită, astfel încât în momentul obstruării sondei presiunea negativă să nu depăşească 100 mm Hg. Trebuie să fie disponibile tuburi conectate la o sursă de O2 100 % care:

- să nu permită îmbogăţirea cu O2 a aerului inspirat (în timpul intubaţiei);

- să se poată adapta la balonul cu mască. Balon cu mască capabil să furnizeze O2 90 - 100 %. Notă. Timpul maxim admis pentru laringoscopie şi intubaţie - 20 secunde. Introducerea laringoscopului Staţi în picioare la capul copilului.

226

- edem pulmonar; - edem cerebral; - vicii de dezvoltare a plămânilor, diafragmei.

În afară de aceasta, VAP este indicată în acele cazuri, în care pentru corecţia stării copilului în hipoxemie sunt necesare: - concentraţie înaltă a oxigenului(mai mare de 60% mai mult de

2 h); - PPSE cu presiunea mai mare de 8 cm H2O pe parcursul a 2 h şi

mai mult. Criteriile de laborator necesare pentru VAP sunt: - Pa CO2 mai mare de 7 kPa (60 mm col. Hg ); - PaO2 mai mică de 6 kPa (50 mm col Hg); - pH mai mic de 7,2. Toţi indicii se iau în consideraţie la respiraţia cu O2 100%. În funcţie de durată deosebim: - de durata scurtă (până la 2 h), - de durată lungă.

Pentru efectuarea VAP de scurtă durată, de obicei, se folosesc metodele expiratorii de respiraţie "gură în gură", metodele manuale ale ventilaţiei pulmonilor. Tehnica intubaţiei endotraheale Pregătirea necesarului pentru intubaţia endotraheală Alegeţi sonda endotraheală de diametrul necesar, folosindu-vă de tabel.

Dimensiunile aproximative ale sondei se apreciază în raport cu

greutatea copilului

Calibrul sondei greutatea vârsta gestaţională

2,5 mm 3,0 mm 3,5 mm 3,5-4,0 mm

sub 1000 g 1000-2000 g 2000-3000 g peste 3000 g

sub 28 săpt. 28-34 săpt. 34-38 săpt. peste 38 săpt.

47

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. În caz de bradidisritmiile cardiace:

Atropină 0,5-1 mg în bolus. Profilaxia insuficienţei renale acute:

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Corectia diurezei:

Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID) Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraneală şi ventilaţia mecanică. Înlăturarea factorilor cauzali. Tratamentul afecţiunii de bază. Sindromul CID acut: Tratamentul de standard: St.I (faza de hipercoagulare):

Heparină 500-800 U/kg/24h i/v în perfuzie. Dipiridamol 10 mg i/v în perfuzie şi/sau Pentoxifilină 100 mg i/v în perfuzie.

St.II-III (faza de hipocoagulare): Heparină 2500-5000 U i/v în bolus, inainte de fiecare transfuzie de plasmă sau sânge. Plasmă proaspătă congelată 800-1600 ml/24h i/v în perfuzie, în 2-4 prize. Aprotină (Contrical) 300.000-500.000 U i/v în perfuzie.

În caz de septicemia sau combustiile severe: Heparină 500-800 U/kg/24h i/v în perfuzie.

În prezenţa anemiei acute severe: Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie.

În caz de hipoplazia sau displezia măduvei osoase: Masă trombocitară 1U/10 kg i/v în perfuzie.

226

- edem pulmonar; - edem cerebral; - vicii de dezvoltare a plămânilor, diafragmei.

În afară de aceasta, VAP este indicată în acele cazuri, în care pentru corecţia stării copilului în hipoxemie sunt necesare: - concentraţie înaltă a oxigenului(mai mare de 60% mai mult de

2 h); - PPSE cu presiunea mai mare de 8 cm H2O pe parcursul a 2 h şi

mai mult. Criteriile de laborator necesare pentru VAP sunt: - Pa CO2 mai mare de 7 kPa (60 mm col. Hg ); - PaO2 mai mică de 6 kPa (50 mm col Hg); - pH mai mic de 7,2. Toţi indicii se iau în consideraţie la respiraţia cu O2 100%. În funcţie de durată deosebim: - de durata scurtă (până la 2 h), - de durată lungă.

Pentru efectuarea VAP de scurtă durată, de obicei, se folosesc metodele expiratorii de respiraţie "gură în gură", metodele manuale ale ventilaţiei pulmonilor. Tehnica intubaţiei endotraheale Pregătirea necesarului pentru intubaţia endotraheală Alegeţi sonda endotraheală de diametrul necesar, folosindu-vă de tabel.

Dimensiunile aproximative ale sondei se apreciază în raport cu

greutatea copilului

Calibrul sondei greutatea vârsta gestaţională

2,5 mm 3,0 mm 3,5 mm 3,5-4,0 mm

sub 1000 g 1000-2000 g 2000-3000 g peste 3000 g

sub 28 săpt. 28-34 săpt. 34-38 săpt. peste 38 săpt.

47

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. În caz de bradidisritmiile cardiace:

Atropină 0,5-1 mg în bolus. Profilaxia insuficienţei renale acute:

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Corectia diurezei:

Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Antibioticoterapia. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID) Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraneală şi ventilaţia mecanică. Înlăturarea factorilor cauzali. Tratamentul afecţiunii de bază. Sindromul CID acut: Tratamentul de standard: St.I (faza de hipercoagulare):

Heparină 500-800 U/kg/24h i/v în perfuzie. Dipiridamol 10 mg i/v în perfuzie şi/sau Pentoxifilină 100 mg i/v în perfuzie.

St.II-III (faza de hipocoagulare): Heparină 2500-5000 U i/v în bolus, inainte de fiecare transfuzie de plasmă sau sânge. Plasmă proaspătă congelată 800-1600 ml/24h i/v în perfuzie, în 2-4 prize. Aprotină (Contrical) 300.000-500.000 U i/v în perfuzie.

În caz de septicemia sau combustiile severe: Heparină 500-800 U/kg/24h i/v în perfuzie.

În prezenţa anemiei acute severe: Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie.

În caz de hipoplazia sau displezia măduvei osoase: Masă trombocitară 1U/10 kg i/v în perfuzie.

48

În caz de sindromul de detresa respiratorie acută: Plasmafereza (evacuare 600-800 ml de plasmă bolnavului).

În caz de insuficienţa renală acută: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa edemului pulmonar acut: Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Sindromul CID subacut: Tratamentul afecţiunii de bază. Tratamentul de standard:

Heparină 20.000-60.000 U/24h i/v în perfuzie sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Dipiridamol 10 mg i/v în perfuzie sau Pentoxifilină 100 mg i/v în perfuzie. Plasmafereza (evacuare 600-1200 ml de plasmă bolnavului). Plasmă proaspătă congelată 400-800 ml/24h i/v în perfuzie, în 2-4 prize. Albumină 10% 200-400 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Sindromul CID cronic: În prezenţa poliglobuliei:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Citafereză (evacuarea eritrocitelor, trombocitelor). Flebotomia (se scot 500 ml de sânge). Lipitori.

În prezenţa hipertrombocitozei: Aspirină 325-500 mg oral sau Pentoxifilină 400 mg oral, la 6-8 h.

Tratamentul complicaţiilor.

225

- Provocarea vărsăturilor. - Extensia forţată a capului.

APRECIEREA PULSULUI PARADOXAL KUSSMAUL Tehnica efectuării Demonstrarea pulsului paradoxal are loc prin palparea pulsului şi, mai sigur, cu ajutorul aparatului de măsurat presiunea arterială. Se umflă manşeta până la dispariţia pulsului, apoi se scade presiunea în manşetă lent, până ce apar zgomote în timpul expiraţiei şi se notează nivelul superior al presiunii arteriale. Se continuă scăderea presiunii în manşetă până ce se aud zgomote în tot timpul ciclului respirator şi se notează nivelul imferior a presiunii arteriale. Diferenţa dintre cele două niveluri de presiune arterială este mai mare de 10 mm Hg.

TEHNICA MANEVRELOR FOLOSITE ÎN URGENŢELE MEDICALE LA COPIII SUB 7 ANI VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ PULMONARĂ (VAP)

VAP la nou-născuţi – una dintre cele mai complicate metode, nu numai din cadrul terapiei respiratorii, dar şi dintre toate metodele de tratament la această vârstă. Ea cere de la medici o pregătire profesională excelentă, prezenţa aparatului VAP şi buna lui funcţionare, posibilitatea de a controla conţinutul gazos al sângelui (pO2, pCO2, pH a sângelui arterial sau capilar). Ceea ce presupune că toţi copii care necesită recurgerea acestei tehnici trebuie să fie în mod obligatoriu transferaţi către unităţile care dispun de material şi de un personal competent (în varianta optimală femeile cu iminenţă de naştere prematură trebuie să fie dirijate spre maternităţile care au unităţi de reanimare neonatală). Indicaţii absolute pentru utilizarea VAP: - stările terminale (asfixie gravă la naştere, stop respirator, şoc,

bradisritmii, etc.); - insuficienţa respiratorie acută gravă din sindromul detresei

respiratorii; - trauma cranio-spinală; - status convulsiv;

48

În caz de sindromul de detresa respiratorie acută: Plasmafereza (evacuare 600-800 ml de plasmă bolnavului).

În caz de insuficienţa renală acută: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa edemului pulmonar acut: Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Sindromul CID subacut: Tratamentul afecţiunii de bază. Tratamentul de standard:

Heparină 20.000-60.000 U/24h i/v în perfuzie sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Dipiridamol 10 mg i/v în perfuzie sau Pentoxifilină 100 mg i/v în perfuzie. Plasmafereza (evacuare 600-1200 ml de plasmă bolnavului). Plasmă proaspătă congelată 400-800 ml/24h i/v în perfuzie, în 2-4 prize. Albumină 10% 200-400 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Sindromul CID cronic: În prezenţa poliglobuliei:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Citafereză (evacuarea eritrocitelor, trombocitelor). Flebotomia (se scot 500 ml de sânge). Lipitori.

În prezenţa hipertrombocitozei: Aspirină 325-500 mg oral sau Pentoxifilină 400 mg oral, la 6-8 h.

Tratamentul complicaţiilor.

225

- Provocarea vărsăturilor. - Extensia forţată a capului.

APRECIEREA PULSULUI PARADOXAL KUSSMAUL Tehnica efectuării Demonstrarea pulsului paradoxal are loc prin palparea pulsului şi, mai sigur, cu ajutorul aparatului de măsurat presiunea arterială. Se umflă manşeta până la dispariţia pulsului, apoi se scade presiunea în manşetă lent, până ce apar zgomote în timpul expiraţiei şi se notează nivelul superior al presiunii arteriale. Se continuă scăderea presiunii în manşetă până ce se aud zgomote în tot timpul ciclului respirator şi se notează nivelul imferior a presiunii arteriale. Diferenţa dintre cele două niveluri de presiune arterială este mai mare de 10 mm Hg.

TEHNICA MANEVRELOR FOLOSITE ÎN URGENŢELE MEDICALE LA COPIII SUB 7 ANI VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ PULMONARĂ (VAP)

VAP la nou-născuţi – una dintre cele mai complicate metode, nu numai din cadrul terapiei respiratorii, dar şi dintre toate metodele de tratament la această vârstă. Ea cere de la medici o pregătire profesională excelentă, prezenţa aparatului VAP şi buna lui funcţionare, posibilitatea de a controla conţinutul gazos al sângelui (pO2, pCO2, pH a sângelui arterial sau capilar). Ceea ce presupune că toţi copii care necesită recurgerea acestei tehnici trebuie să fie în mod obligatoriu transferaţi către unităţile care dispun de material şi de un personal competent (în varianta optimală femeile cu iminenţă de naştere prematură trebuie să fie dirijate spre maternităţile care au unităţi de reanimare neonatală). Indicaţii absolute pentru utilizarea VAP: - stările terminale (asfixie gravă la naştere, stop respirator, şoc,

bradisritmii, etc.); - insuficienţa respiratorie acută gravă din sindromul detresei

respiratorii; - trauma cranio-spinală; - status convulsiv;

224

SCALA GLASGOW DE APRECIERE COMEI LA MATURI

Funcţia neurologică Scor

Deschiderea ochilor Deschiderea spontană Deschiderea la comandă Deschiderea la stimulul dureros Lipsa reacţiei

4 3 2 1

Reacţia verbală

Orientat Confuz, dezorientat Vorbire incoerentă Sunete neinteligibile Lipsa reacţiei verbale

5 4 3 2 1

Reacţia motorie la stimulul dureros

Răspunde la stimul Apărare ţintită la durere Mişcări ample Sinergii ale flexorilor Sinergii ale extensorilor Lipsa reacţiei

6 5 4 3 2 1

Notă:Suma dă scorul comei şi face posibilă o apreciere standardizată a gradului de severitate. Coma se apreciază cu suma de scor egal sau sub 8 baluri:

- 8 - 7 baluri - coma cu evoluţie uşoară (coma vigilă), - 6 - 5 baluri - coma cu evoluţie severă (coma tipică), - 4 - 3 baluri - coma profundă (coma carus), - sub 3 baluri - coma terminală (coma depăşită).

MANEVRELE VAGALE Tehnica efectuării - Manevra Cermak-Ghering: masajul sinusului carotidian drept, în

decursul de 20-30 sec. - Manevra Daniini-Ashner: masajul globilor oculari bilateral, în

decursul de 20-30 sec. - Manevra Valsalv: inspiraţia adâncă, pensarea nasului şi gurii şi

expiraţia forţată.

49

Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIILE ACUTE Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Diminuarea absorbţiei toxicului prin: decontaminare externă (îndepărtarea toxicelor de la nivelul tegumentelor şi mucoasei conjunctivale) şi/sau decontaminare internă: - producerea emezei (vărsături); - spălătura gastrică; - administrarea cărbunelui activat; - administrarea de purgative osmotice sau saline. Tratamentul de standard: Hemodinamica instabilă (colaps, şoc):

Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 - 400 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Eliminarea toxicelor din organism (diureza forţată): Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Manitol 1-7,5 g/kg i/v în perfuzie. Glucoza 10% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de comă toxică:

Protocolul de tratament în comă. În caz de hipertermie:

224

SCALA GLASGOW DE APRECIERE COMEI LA MATURI

Funcţia neurologică Scor

Deschiderea ochilor Deschiderea spontană Deschiderea la comandă Deschiderea la stimulul dureros Lipsa reacţiei

4 3 2 1

Reacţia verbală

Orientat Confuz, dezorientat Vorbire incoerentă Sunete neinteligibile Lipsa reacţiei verbale

5 4 3 2 1

Reacţia motorie la stimulul dureros

Răspunde la stimul Apărare ţintită la durere Mişcări ample Sinergii ale flexorilor Sinergii ale extensorilor Lipsa reacţiei

6 5 4 3 2 1

Notă:Suma dă scorul comei şi face posibilă o apreciere standardizată a gradului de severitate. Coma se apreciază cu suma de scor egal sau sub 8 baluri:

- 8 - 7 baluri - coma cu evoluţie uşoară (coma vigilă), - 6 - 5 baluri - coma cu evoluţie severă (coma tipică), - 4 - 3 baluri - coma profundă (coma carus), - sub 3 baluri - coma terminală (coma depăşită).

MANEVRELE VAGALE Tehnica efectuării - Manevra Cermak-Ghering: masajul sinusului carotidian drept, în

decursul de 20-30 sec. - Manevra Daniini-Ashner: masajul globilor oculari bilateral, în

decursul de 20-30 sec. - Manevra Valsalv: inspiraţia adâncă, pensarea nasului şi gurii şi

expiraţia forţată.

49

Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIILE ACUTE Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Diminuarea absorbţiei toxicului prin: decontaminare externă (îndepărtarea toxicelor de la nivelul tegumentelor şi mucoasei conjunctivale) şi/sau decontaminare internă: - producerea emezei (vărsături); - spălătura gastrică; - administrarea cărbunelui activat; - administrarea de purgative osmotice sau saline. Tratamentul de standard: Hemodinamica instabilă (colaps, şoc):

Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 - 400 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Eliminarea toxicelor din organism (diureza forţată): Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Manitol 1-7,5 g/kg i/v în perfuzie. Glucoza 10% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de comă toxică:

Protocolul de tratament în comă. În caz de hipertermie:

50

Protocolul de tratament în hipertermie. În caz de hipotermie:

Protocolul de tratament în hipotermie. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Anticonvulsive: Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

În caz de psihoză acută: Haloperidol 0,1-0,2 mg/kg i/v lent sau i/m sau Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

În caz de insuficienţă hepatică acută: Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul cu antidotul specific (conform toxicului identificat): Intoxicaţia acută cu: acetaminofen sau tetraclorură de carbon:

N-acetilcisteina 150 mg/kg i/v lent la 12 h sau 140 mg/kg oral, 70 mg/kg în 4 h

Intoxicaţia acută cu: amfetamine sau stricnină, sau fenciclidină: Clorură de Amoniu 1,5 g i/v lent la 6 h (max 6 g/zi) sau 2 g oral la 6 h (max 12 g/zi).

Intoxicaţia acută cu: organofosforice sau carbamaţi, sau pilocarpină, sau digitalice, sau ciuperci neurotoxice (toxină muscarină):

Atropină 0,1% (1 mg) 2-4 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la fiecare 10-15 min. până la instalarea simptomelor de atropinizare.

Intoxicaţia acută cu: cadmin sau crom, sau cupru, sau plumb, sau nichel, sau seleniu, sau uraniu, sau zinc:

EDTA Na2 Ca (edetat disodic monocalcic) 30 mg/kg i/m sau i/v lent în 2-3 prize/zi.

223

- Copilul este fricţionat cu câmpuri sterile. Indeosebi fricţionarea spatului stimulează reflexul, instalarea respiraţiei spontane, adesea însoţită de primul ţipăt liniştitor pentru mamă şi medic.

- Copilul este învelit călduros în mai multe câmpuri, în vederea transportului.

- Aprecierea stării nou-născutului (cel puţin după 1 respectiv 5 minute) după scorul APGAR.

SCORUL APGAR

Aprecierea: 9-10 puncte: vitalitate optimă, 7-8 puncte: vitalitate normală, 5-6 puncte: stare de uşoară depresie, 3-4 puncte: stare de depresie medie, 0-2 puncte: stare de depresie severă. MANEVRA CREDE Tehnica efectuării Fundul uterin situat la înălţimea aproximativă a ombilicului este cuprins de la exterior foarte profund, exprimat printr-o presiune extremă exercitată asupra lui şi eventual menţinut în continuare aşa. Indicaţie: atonie uterină.

Puncte 0 1 2 Frecvenţa cardiacă absentă sub 100/min peste 100/min

Respiraţia absentă lentă sau neregulată

regulată, cu ţipete

Reacţia la aspiraţie absentă grimase tuse, strănut Culoarea pielii cianotic,

palid trunchiul roz,

extramităţi albastre

rozate

Tonus muscular flasc mediu, flexie redusă

bun, mişcări active

50

Protocolul de tratament în hipertermie. În caz de hipotermie:

Protocolul de tratament în hipotermie. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Anticonvulsive: Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

În caz de psihoză acută: Haloperidol 0,1-0,2 mg/kg i/v lent sau i/m sau Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

În caz de insuficienţă hepatică acută: Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul cu antidotul specific (conform toxicului identificat): Intoxicaţia acută cu: acetaminofen sau tetraclorură de carbon:

N-acetilcisteina 150 mg/kg i/v lent la 12 h sau 140 mg/kg oral, 70 mg/kg în 4 h

Intoxicaţia acută cu: amfetamine sau stricnină, sau fenciclidină: Clorură de Amoniu 1,5 g i/v lent la 6 h (max 6 g/zi) sau 2 g oral la 6 h (max 12 g/zi).

Intoxicaţia acută cu: organofosforice sau carbamaţi, sau pilocarpină, sau digitalice, sau ciuperci neurotoxice (toxină muscarină):

Atropină 0,1% (1 mg) 2-4 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la fiecare 10-15 min. până la instalarea simptomelor de atropinizare.

Intoxicaţia acută cu: cadmin sau crom, sau cupru, sau plumb, sau nichel, sau seleniu, sau uraniu, sau zinc:

EDTA Na2 Ca (edetat disodic monocalcic) 30 mg/kg i/m sau i/v lent în 2-3 prize/zi.

223

- Copilul este fricţionat cu câmpuri sterile. Indeosebi fricţionarea spatului stimulează reflexul, instalarea respiraţiei spontane, adesea însoţită de primul ţipăt liniştitor pentru mamă şi medic.

- Copilul este învelit călduros în mai multe câmpuri, în vederea transportului.

- Aprecierea stării nou-născutului (cel puţin după 1 respectiv 5 minute) după scorul APGAR.

SCORUL APGAR

Aprecierea: 9-10 puncte: vitalitate optimă, 7-8 puncte: vitalitate normală, 5-6 puncte: stare de uşoară depresie, 3-4 puncte: stare de depresie medie, 0-2 puncte: stare de depresie severă. MANEVRA CREDE Tehnica efectuării Fundul uterin situat la înălţimea aproximativă a ombilicului este cuprins de la exterior foarte profund, exprimat printr-o presiune extremă exercitată asupra lui şi eventual menţinut în continuare aşa. Indicaţie: atonie uterină.

Puncte 0 1 2 Frecvenţa cardiacă absentă sub 100/min peste 100/min

Respiraţia absentă lentă sau neregulată

regulată, cu ţipete

Reacţia la aspiraţie absentă grimase tuse, strănut Culoarea pielii cianotic,

palid trunchiul roz,

extramităţi albastre

rozate

Tonus muscular flasc mediu, flexie redusă

bun, mişcări active

222

- Poziţionarea pacientului cu partea superioară a corpului mai ridicată, membrele inferioare sunt flectate de către femeia care naşte cel mai adesea automat, pe cât posibil, se va aplica sub pacientă un câmp steril. In timpul contracţiei, în vederea sprijinirii pacientei în timpul exercitării presiunii, se ridică capul, iar mentonul va fi fixat în piept.

- Presiunea va fi exercitată numai cu ocazia deschiderii complete a orificiului colului uterin. Orificiul colului uterin este deschis complet, dacă între policele palpator, depărtat, şi index, distanţa este peste 10 cm şi nu se mai simte proeminenţa orificiului extern al colului. (Se palpează numai pereţii vulvei şi capul copilului, fără marginea uterului, iar orificiul colului uterin este şters).

- În vederea reducerii leziunilor pe părţile moi şi a reglării vitezei de exteriorizare a capului fetal, se va încerca protecţia barierei. Femeia care naşte îşi menţine membrele inferioare depărtate şi flectate, de partea ei dreaptă, mâna dreaptă cu policele depărtat împinge împotrivă barierei, mâna stângă aplicată pe partea proeminentă a copilului (capul), astfel putându-l reţine.

- Doar dacă copilul”vine nepotrivit” şi “se împiedică” de barieră, se efectuează epiziotomia mediolaterală.

- Dacă capul copilului este născut şi s-a rotit cu porţiunea occipitală către partea stângă sau dreptă, capul va fi cuprins cu mâinele deschise şi se va trage cu delicateţe în direcţia către inferior, cu ocazia următoarei contracţii uterine. Dacă apoi umărul anterior (superior) este vizibil sub simfiză la nivelul vulvei, capul va fi ascensionat cu prudenţă în direcţia simfizei. Astfel va fi extras şi umărul posterior. Restul corpului fetal urmează apoi cu uşurinţă.

- Copilul este aspirat cu un cateter subţire, steril, de aspiraţie cu gura la nivelul cavităţii bucale şi faringelui, iar la sfârşit, la nivelul nasului.

- Pensarea cordonului ombilical cu ajutorul a două pense sterile Kocher, la cel puţin 10 cm distanţa de ombilic. Cordonul ombilical este secţionat cu o foarfecă (sterilă) între cele două pense. Desprinderea definitivă a cordonului ombilical se efectuează cu ocazia îngrijirilor ulterioare.

51

Intoxicaţia acută cu: blocante de calciu sau hipocalcemie prin intoxicaţie (etilenglicol), sau expunere cutanată la acid fluorhidric:

Gluconat de Calciu 0,2-0,5 mg/kg i/v lent. Intoxicaţia acută cu: acid cianhidric sau cianuri, sau hidrogen sulfurat:

Antidot complex pentru cianuri: − Nitrit de Amil – inhalare în 30 sec-1 min la fiecare 3 min. − Nitrit de Sodiu 3% 300 mg i/v lent. − Tiosulfat de Sodiu 25% 12,5 mg i/v lent.

Intoxicaţia acută cu fier: Deferoxamină 90 mg/kg i/v lent sau i/m la 8 h (max 6 g/zi).

Intoxicaţia acută cu Intoxicaţii cu compuşi convulsivanţi: Diazepam 5-10 mg i/v, lent (max 20 mg).

Intoxicaţia acută cu: arsenic sau aur, sau mercur, sau plumb: Dimercaprol 3-5 mg/kg la 4 h, ulterior în 2 prize/zi în timp de 7 zile.

Intoxicaţia acută cu: metanol sau etilenglicol: Etanol 96% 750 mg/kg i/v lent, urmat 100-150 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Intoxicaţia acută cu beta-blocante: Glucagon 50-150 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 1-5 mg/h).

Methemoglobinemie: Albastru de Metilen 1% 0,1-0,2 ml/kg i/v lent.

Intoxicaţia acută cu Opiacee: Naloxon 0,01mg/kg i/v lent, se repetă aceeaşi doză la 3 min până pacientul începe să respire eficient şi să răspundă la stimuli.

Intoxicaţia acută cu: metale grele (arsenic, cadmiu, crom, cobalt, cupru, plumb, mercur, nichel, zinc):

Penicilamină 250-500 mg oral în 4 prize/zi Intoxicaţia acută cu compuşi organofosforici:

Pralidoximă1-2 g în 250 ml de ser fiziologic i/v în perfuzie, aceeaşi doză se repetă la 6 h (max 12 g/zi). Obidoximă 250 mg i/v lent sau i/m, aceeaşi doză se repetă pînă la max 1 g/zi. Atox – antidot complex 1-2 fiole i/m (max 4 fiole/zi).

222

- Poziţionarea pacientului cu partea superioară a corpului mai ridicată, membrele inferioare sunt flectate de către femeia care naşte cel mai adesea automat, pe cât posibil, se va aplica sub pacientă un câmp steril. In timpul contracţiei, în vederea sprijinirii pacientei în timpul exercitării presiunii, se ridică capul, iar mentonul va fi fixat în piept.

- Presiunea va fi exercitată numai cu ocazia deschiderii complete a orificiului colului uterin. Orificiul colului uterin este deschis complet, dacă între policele palpator, depărtat, şi index, distanţa este peste 10 cm şi nu se mai simte proeminenţa orificiului extern al colului. (Se palpează numai pereţii vulvei şi capul copilului, fără marginea uterului, iar orificiul colului uterin este şters).

- În vederea reducerii leziunilor pe părţile moi şi a reglării vitezei de exteriorizare a capului fetal, se va încerca protecţia barierei. Femeia care naşte îşi menţine membrele inferioare depărtate şi flectate, de partea ei dreaptă, mâna dreaptă cu policele depărtat împinge împotrivă barierei, mâna stângă aplicată pe partea proeminentă a copilului (capul), astfel putându-l reţine.

- Doar dacă copilul”vine nepotrivit” şi “se împiedică” de barieră, se efectuează epiziotomia mediolaterală.

- Dacă capul copilului este născut şi s-a rotit cu porţiunea occipitală către partea stângă sau dreptă, capul va fi cuprins cu mâinele deschise şi se va trage cu delicateţe în direcţia către inferior, cu ocazia următoarei contracţii uterine. Dacă apoi umărul anterior (superior) este vizibil sub simfiză la nivelul vulvei, capul va fi ascensionat cu prudenţă în direcţia simfizei. Astfel va fi extras şi umărul posterior. Restul corpului fetal urmează apoi cu uşurinţă.

- Copilul este aspirat cu un cateter subţire, steril, de aspiraţie cu gura la nivelul cavităţii bucale şi faringelui, iar la sfârşit, la nivelul nasului.

- Pensarea cordonului ombilical cu ajutorul a două pense sterile Kocher, la cel puţin 10 cm distanţa de ombilic. Cordonul ombilical este secţionat cu o foarfecă (sterilă) între cele două pense. Desprinderea definitivă a cordonului ombilical se efectuează cu ocazia îngrijirilor ulterioare.

51

Intoxicaţia acută cu: blocante de calciu sau hipocalcemie prin intoxicaţie (etilenglicol), sau expunere cutanată la acid fluorhidric:

Gluconat de Calciu 0,2-0,5 mg/kg i/v lent. Intoxicaţia acută cu: acid cianhidric sau cianuri, sau hidrogen sulfurat:

Antidot complex pentru cianuri: − Nitrit de Amil – inhalare în 30 sec-1 min la fiecare 3 min. − Nitrit de Sodiu 3% 300 mg i/v lent. − Tiosulfat de Sodiu 25% 12,5 mg i/v lent.

Intoxicaţia acută cu fier: Deferoxamină 90 mg/kg i/v lent sau i/m la 8 h (max 6 g/zi).

Intoxicaţia acută cu Intoxicaţii cu compuşi convulsivanţi: Diazepam 5-10 mg i/v, lent (max 20 mg).

Intoxicaţia acută cu: arsenic sau aur, sau mercur, sau plumb: Dimercaprol 3-5 mg/kg la 4 h, ulterior în 2 prize/zi în timp de 7 zile.

Intoxicaţia acută cu: metanol sau etilenglicol: Etanol 96% 750 mg/kg i/v lent, urmat 100-150 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Intoxicaţia acută cu beta-blocante: Glucagon 50-150 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 1-5 mg/h).

Methemoglobinemie: Albastru de Metilen 1% 0,1-0,2 ml/kg i/v lent.

Intoxicaţia acută cu Opiacee: Naloxon 0,01mg/kg i/v lent, se repetă aceeaşi doză la 3 min până pacientul începe să respire eficient şi să răspundă la stimuli.

Intoxicaţia acută cu: metale grele (arsenic, cadmiu, crom, cobalt, cupru, plumb, mercur, nichel, zinc):

Penicilamină 250-500 mg oral în 4 prize/zi Intoxicaţia acută cu compuşi organofosforici:

Pralidoximă1-2 g în 250 ml de ser fiziologic i/v în perfuzie, aceeaşi doză se repetă la 6 h (max 12 g/zi). Obidoximă 250 mg i/v lent sau i/m, aceeaşi doză se repetă pînă la max 1 g/zi. Atox – antidot complex 1-2 fiole i/m (max 4 fiole/zi).

52

Diperoxim 15% 15 mg i/v lent sau i/m. Izonitrozin 40% 1,2 g i/v lent sau i/m, se repetă aceeaşi doză la 30-40 min (max 3-4 g).

Supradozarea heparinei: Protamina sulfat 1% 1 mg neutralizează 100 U heparină, i/v (max 50 mg).

Intoxicaţia acută cu izoniazidă: Piridoxină 5% 5 g i/v în 5 min sau 1 g pentru fiecare gram de Izoniazidă.

Intoxicaţia acută cu: barbiturice sau salicilaţi: Bicarbonat de sodiu 4%, 7,5% 1-3 mEq/kg i/v în perfuzie.

Intoxicaţia acută cu benzodiazepine: Flumazenil 0,3 mg i/v lent, se repetă în aceeaşi doză la 1 min până la doza totală 2 mg.

Intoxicaţia acută cu: atropină sau belladonă: Pilocarpină 1% 10 mg s/c.

Intoxicaţia acută cu: salicilaţi sau anticoagulante indirecte: Vitamina K 1% 2,5-5 mg i/v lent.

Supradozarea insulinei: Glucoză 40% 16-40 g i/v în bolus.

Intoxicaţia acută cu: cobalt sau aur, sau plumb, sau cuprum, sau nichel, sau digitalicile:

Unitiol 5% 250-500 mg i/v lent sau i/m. Intoxicaţia acută cu: cianuri sau monoxid de carbon, sau hidrogen sulfurat:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon:

Oxigen Hiperbar. Intoxicaţia acută cu antihistaminice H1:

Fizostigmină 2 mg i/v lent, se repetă aceeaşi doză 1-2 ori până când pacientul se trezeşte.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIA ALCOOLICĂ ACUTĂ Protecţia personalului.

221

Cateterul vezical suprapubian Tehnica efectuării - Se palpează vezica plină. - Epilarea şi dezinfecţia pielii. - Anestezie prin infiltraţie, aprox. la 2-3 cm deasupra simfizei

pubiene, pe linia mediană. - Pentru a ajuta localizarea, se tentează puncţionarea cu acul de

anestezie încă introdus. - Incizie minimă a pielii cu bisturiul de unică folosinţă. - Se introduce instrumentarul de puncţie în vezică şi se introduce

mai departe cateterul, după care se retrage canula de puncţie şi se extrage (canula poate fi deschisă la locul perforaţiei).

- Cateterul se fixează prin sutură, pansament steril.

PANTALONUL ANTIŞOC Tehnica efectuării - Pantalonul antişoc este depliat, benzile adezive ale fiecărui

compartiment se deschid. Pantalonul este instalat pe targă înainte de punerea pacientului. Odată ce pacientul a fost instalat pe targă, compartimentele membrelor inferioare sunt închise prin intermediul benzilor adezive.

- Compartimentul abdominal este închis cu ajutorul închizătorului anterior şi se menţine cu ajutorul a două închizători laterale de benzi adezive.

- Punerea sub presiune a compartimentelor membrelor inferioare precede pe cel abdominal.

- 60-80 mm Hg la nivelul membrelor inferioare, - 30-60 mm Hg pentru compartiment abdominal.

Notă:Dezumflarea pantalonului antişoc se face progresiv, se începe cu compartimentul abdominal şi se efectuează în mediu chirurgical sub control şi umplere vasculară. NAŞTEREA IMINENTĂ ÎN CONDIŢIILE DE PRESPITAL Tehnica efectuării

52

Diperoxim 15% 15 mg i/v lent sau i/m. Izonitrozin 40% 1,2 g i/v lent sau i/m, se repetă aceeaşi doză la 30-40 min (max 3-4 g).

Supradozarea heparinei: Protamina sulfat 1% 1 mg neutralizează 100 U heparină, i/v (max 50 mg).

Intoxicaţia acută cu izoniazidă: Piridoxină 5% 5 g i/v în 5 min sau 1 g pentru fiecare gram de Izoniazidă.

Intoxicaţia acută cu: barbiturice sau salicilaţi: Bicarbonat de sodiu 4%, 7,5% 1-3 mEq/kg i/v în perfuzie.

Intoxicaţia acută cu benzodiazepine: Flumazenil 0,3 mg i/v lent, se repetă în aceeaşi doză la 1 min până la doza totală 2 mg.

Intoxicaţia acută cu: atropină sau belladonă: Pilocarpină 1% 10 mg s/c.

Intoxicaţia acută cu: salicilaţi sau anticoagulante indirecte: Vitamina K 1% 2,5-5 mg i/v lent.

Supradozarea insulinei: Glucoză 40% 16-40 g i/v în bolus.

Intoxicaţia acută cu: cobalt sau aur, sau plumb, sau cuprum, sau nichel, sau digitalicile:

Unitiol 5% 250-500 mg i/v lent sau i/m. Intoxicaţia acută cu: cianuri sau monoxid de carbon, sau hidrogen sulfurat:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon:

Oxigen Hiperbar. Intoxicaţia acută cu antihistaminice H1:

Fizostigmină 2 mg i/v lent, se repetă aceeaşi doză 1-2 ori până când pacientul se trezeşte.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIA ALCOOLICĂ ACUTĂ Protecţia personalului.

221

Cateterul vezical suprapubian Tehnica efectuării - Se palpează vezica plină. - Epilarea şi dezinfecţia pielii. - Anestezie prin infiltraţie, aprox. la 2-3 cm deasupra simfizei

pubiene, pe linia mediană. - Pentru a ajuta localizarea, se tentează puncţionarea cu acul de

anestezie încă introdus. - Incizie minimă a pielii cu bisturiul de unică folosinţă. - Se introduce instrumentarul de puncţie în vezică şi se introduce

mai departe cateterul, după care se retrage canula de puncţie şi se extrage (canula poate fi deschisă la locul perforaţiei).

- Cateterul se fixează prin sutură, pansament steril.

PANTALONUL ANTIŞOC Tehnica efectuării - Pantalonul antişoc este depliat, benzile adezive ale fiecărui

compartiment se deschid. Pantalonul este instalat pe targă înainte de punerea pacientului. Odată ce pacientul a fost instalat pe targă, compartimentele membrelor inferioare sunt închise prin intermediul benzilor adezive.

- Compartimentul abdominal este închis cu ajutorul închizătorului anterior şi se menţine cu ajutorul a două închizători laterale de benzi adezive.

- Punerea sub presiune a compartimentelor membrelor inferioare precede pe cel abdominal.

- 60-80 mm Hg la nivelul membrelor inferioare, - 30-60 mm Hg pentru compartiment abdominal.

Notă:Dezumflarea pantalonului antişoc se face progresiv, se începe cu compartimentul abdominal şi se efectuează în mediu chirurgical sub control şi umplere vasculară. NAŞTEREA IMINENTĂ ÎN CONDIŢIILE DE PRESPITAL Tehnica efectuării

220

din rinofaringe, se leagă în jurul urechii sau se lipeşte cu emplastru de obraz. Tamponamentul poate fi menţinut până la 48 ore. CATETERIZAREA VEZICII URINARE Cateterul vezical transuretral Tehnica efectuării la bărbaţi - Decubit dorsal cu poziţionarea unei perne sub fese. - Câmpul operator va fi plasat astfel încât orificiul uretral să fie

vizibil. Se dezinfectează organele genitale externe. - Cu mănuşa sterilă aplicată, se ţine penisul, se răsfrânge prepuţiul

şi se lărgeşte orificiul uretral. Se dezinfectează glandul penian şi meatul uretral de trei ori cu un tampon.

- Anestezie superficială a uretrei cu seringa cu gel de lidocaină, se aşteaptă 60 sec.

- Vârful cateterului va fi lubrifiat cu substanţa lubrefiantă sterilă. - Cu mâna stângă se ridică penisul, iar cateterul vezical se introduce

în uretră pe o distanţă de aprox. 15 cm. Dacă apare rezistenţă, penisul va fi coborât, iar cateturul va fi introdus mai departe, până ce apare urina.

- Dacă urina curge, cateterul va fi introdus mai departe. La o nouă rezistenţă, balonul se blochează cu 5 sau 10 ml ser fiziologic. Se retrage cu atenţie, până ce se simte o rezistenţă asemănătoare unui arc.

Tehnica efectuării la femei - Decubit dorsal, calcaneele apropiate, genunchii către exterior. - Câmpul operator va fi plasat astfel încât orificiul uretral să fie

vizibil. - Se dezinfectează întâi vulva dinspre ventral spre dorsal. Apoi se

despart labile cu mâna stângă şi se dezinfectează labile mici de trei ori. După aceasta se dezinfectează orificiul uretral. Ultimul tampon se introduce în vestibulul vaginal.

- Cateterul se introduce în uretră. În cazul cateterelor care se menţin mai mult timp, balonul de blocare se umple cu 5 sau 10 ml ser fiziologic. Se retrage cu atenţie, până ce se simte o rezistenţă asemănătoare unui arc.

- Se extrage tamponul din porţiunea iniţială a vaginului.

53

Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Sonda gastrică, spălătura gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Glucoză 40% 40-80 ml i/v lent. Ringer-lactat 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 1000-2000 ml i/v în perfuzie, sau Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: Tiamină 100 mg ml i/v lent. Acid ascorbic 500 mg ml i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

220

din rinofaringe, se leagă în jurul urechii sau se lipeşte cu emplastru de obraz. Tamponamentul poate fi menţinut până la 48 ore. CATETERIZAREA VEZICII URINARE Cateterul vezical transuretral Tehnica efectuării la bărbaţi - Decubit dorsal cu poziţionarea unei perne sub fese. - Câmpul operator va fi plasat astfel încât orificiul uretral să fie

vizibil. Se dezinfectează organele genitale externe. - Cu mănuşa sterilă aplicată, se ţine penisul, se răsfrânge prepuţiul

şi se lărgeşte orificiul uretral. Se dezinfectează glandul penian şi meatul uretral de trei ori cu un tampon.

- Anestezie superficială a uretrei cu seringa cu gel de lidocaină, se aşteaptă 60 sec.

- Vârful cateterului va fi lubrifiat cu substanţa lubrefiantă sterilă. - Cu mâna stângă se ridică penisul, iar cateterul vezical se introduce

în uretră pe o distanţă de aprox. 15 cm. Dacă apare rezistenţă, penisul va fi coborât, iar cateturul va fi introdus mai departe, până ce apare urina.

- Dacă urina curge, cateterul va fi introdus mai departe. La o nouă rezistenţă, balonul se blochează cu 5 sau 10 ml ser fiziologic. Se retrage cu atenţie, până ce se simte o rezistenţă asemănătoare unui arc.

Tehnica efectuării la femei - Decubit dorsal, calcaneele apropiate, genunchii către exterior. - Câmpul operator va fi plasat astfel încât orificiul uretral să fie

vizibil. - Se dezinfectează întâi vulva dinspre ventral spre dorsal. Apoi se

despart labile cu mâna stângă şi se dezinfectează labile mici de trei ori. După aceasta se dezinfectează orificiul uretral. Ultimul tampon se introduce în vestibulul vaginal.

- Cateterul se introduce în uretră. În cazul cateterelor care se menţin mai mult timp, balonul de blocare se umple cu 5 sau 10 ml ser fiziologic. Se retrage cu atenţie, până ce se simte o rezistenţă asemănătoare unui arc.

- Se extrage tamponul din porţiunea iniţială a vaginului.

53

Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Sonda gastrică, spălătura gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Glucoză 40% 40-80 ml i/v lent. Ringer-lactat 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ser fiziologic 1000-2000 ml i/v în perfuzie, sau Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h), sau Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2-4 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec: Dopamină 5-10 mcg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: Tiamină 100 mg ml i/v lent. Acid ascorbic 500 mg ml i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică: Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Corectia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

54

Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de comă cerebrală: Protocolul de tratament în coma cerebrală.

În caz de hipotermie: Protocolul de tratament în hipotermia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. COMA Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor respiratorii superioare. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 100% 15 1/min. Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Hipotermia externă a capului. Protecţia termică. Limitarea volumului infuziei soluţiilor hipotonice (sub1 l/m2/24 ore), cu excepţia comelor ce parcurg cu hemoconcentraţie (hiperglicemică, hipertermică, alcoolică). La suspecţia traumei sau în comă survenită fără martori:

Aplicarea atelei cervicale. Imobilizare pe targa dură.

Examenul laborator: glicemie, cetonurie. Tratamentul de standard: În caz de hipertensiune arterială:

Nitroprusiat de Sodiu 5-10 mcg/kg/min în perfuzie până la efectul pozitiv sau

219

- Controlul presiunilor se face prin intermediul manometrului care măsoară şi presiunea arterială. Presiunea eficace pentru a asigura o hemostază este de 50-60 mm Hg.

- În caz că sângerarea persistă, greutatea ataşată la exterior asupra sondei va fi mărită.

- Dacă hemoragia s-a oprit, presiunea din balonul esofagian se scade o dată la trei ore cu 5 mm Hg, până la 25 mm Hg.

- La fiecare 6 ore, balonul esofagian se goleşte timp de 5 min, pentru a evita leziunele de decubit.

- Dacă hemoragia s-a oprit la o presiune intraesofagiană de 25 mm Hg, tamponamentul esofagian se continuă pe o perioadă de cel puţin 12 ore, apoi se eliberează aerul din baloane. Balonul este menţinut în poziţia sa încă următoarele 4 ore şi dacă în timpul de supraveghere nu apare recidiva, sonda se extrage cu atenţie.

TAMPONAMENT NAZAL Tamponament nazal anterior. Mai întâi se imbibe bine vata cu Epinefrină, se introduce cu pensa, după aprox. 1 min se schimbă. Apoi se introduc meşe de tifon înhibate cu unguent (nu se împing până în spaţiul nazofaringian). Tamponamentul poate fi menţinut până la 48 ore. A nu fi schimbat prea devreme, deoarece există riscul unei noi sângerări. Tamponament nazal posterior. Pentru efectuarea tamponamentului nazal posterior se foloseşte sonda Bellok sau un cateter de gumă şi un tampon de mărimea falangei distale a degetului mare, fixat cu patru aţe trainice de mătase. Cateterul este întrodus prin partea inferioară a narinei până în rinofaringe, capătul cateterului care se suspendează in faringe după palatul dur este prins cu pensa şi scos prin cavitatea bucală afară. Două aţe a tamponului sunt fixate capătul cateterului scos din cavitatea bucală. După aceasta cateterul împreună cu aţele este scos complet din nas, tamponul este fixat cu degetul de palatul moale în rinofaringe, unde este apăsat bine în cornetul nazal. Apoi se trag bine aţele scoase prin narină, se tamponează vîrtos zonele anterioare ale nasului şi pe deasupra tamponului anterior aţele sunt trase bine. Aţele ce atârnă din gură, prevăzute pentru scoaterea ulterioară a tamponului

54

Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de comă cerebrală: Protocolul de tratament în coma cerebrală.

În caz de hipotermie: Protocolul de tratament în hipotermia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. COMA Protecţia personalului. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°. Aprecierea permeabilităţii căilor respiratorii. Eliberarea căilor respiratorii superioare. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 100% 15 1/min. Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Hipotermia externă a capului. Protecţia termică. Limitarea volumului infuziei soluţiilor hipotonice (sub1 l/m2/24 ore), cu excepţia comelor ce parcurg cu hemoconcentraţie (hiperglicemică, hipertermică, alcoolică). La suspecţia traumei sau în comă survenită fără martori:

Aplicarea atelei cervicale. Imobilizare pe targa dură.

Examenul laborator: glicemie, cetonurie. Tratamentul de standard: În caz de hipertensiune arterială:

Nitroprusiat de Sodiu 5-10 mcg/kg/min în perfuzie până la efectul pozitiv sau

219

- Controlul presiunilor se face prin intermediul manometrului care măsoară şi presiunea arterială. Presiunea eficace pentru a asigura o hemostază este de 50-60 mm Hg.

- În caz că sângerarea persistă, greutatea ataşată la exterior asupra sondei va fi mărită.

- Dacă hemoragia s-a oprit, presiunea din balonul esofagian se scade o dată la trei ore cu 5 mm Hg, până la 25 mm Hg.

- La fiecare 6 ore, balonul esofagian se goleşte timp de 5 min, pentru a evita leziunele de decubit.

- Dacă hemoragia s-a oprit la o presiune intraesofagiană de 25 mm Hg, tamponamentul esofagian se continuă pe o perioadă de cel puţin 12 ore, apoi se eliberează aerul din baloane. Balonul este menţinut în poziţia sa încă următoarele 4 ore şi dacă în timpul de supraveghere nu apare recidiva, sonda se extrage cu atenţie.

TAMPONAMENT NAZAL Tamponament nazal anterior. Mai întâi se imbibe bine vata cu Epinefrină, se introduce cu pensa, după aprox. 1 min se schimbă. Apoi se introduc meşe de tifon înhibate cu unguent (nu se împing până în spaţiul nazofaringian). Tamponamentul poate fi menţinut până la 48 ore. A nu fi schimbat prea devreme, deoarece există riscul unei noi sângerări. Tamponament nazal posterior. Pentru efectuarea tamponamentului nazal posterior se foloseşte sonda Bellok sau un cateter de gumă şi un tampon de mărimea falangei distale a degetului mare, fixat cu patru aţe trainice de mătase. Cateterul este întrodus prin partea inferioară a narinei până în rinofaringe, capătul cateterului care se suspendează in faringe după palatul dur este prins cu pensa şi scos prin cavitatea bucală afară. Două aţe a tamponului sunt fixate capătul cateterului scos din cavitatea bucală. După aceasta cateterul împreună cu aţele este scos complet din nas, tamponul este fixat cu degetul de palatul moale în rinofaringe, unde este apăsat bine în cornetul nazal. Apoi se trag bine aţele scoase prin narină, se tamponează vîrtos zonele anterioare ale nasului şi pe deasupra tamponului anterior aţele sunt trase bine. Aţele ce atârnă din gură, prevăzute pentru scoaterea ulterioară a tamponului

218

retrage imediat din trahee. Extragerea sondei se face prin tragerea uniformă şi rapidă, pacientul fiind situat în poziţie şezândă. SONDA DE COMPRESIUNE ESOFAGIANĂ Tipuri de sonde - Sonda Sengstaken-Blakemore prezintă 2 balone şi trei lumene:

stomac-balon gastric-balon esofagian. - Sonda tip Minnisota cu 4 lumene: un lumen suplimentar pentru

aspirarea esofagului. - Sonda Linton-Nachlas are doar un balon, care este aplicat la

nivelul zonei de trecere de la esofag către stomac.

Tehnica efectuării (Sonda Sengstaken-Blakemore) - Explicarea manevrei pacientului conştient. - Evacuarea conţinutului gastric cu o sondă standard. - Anestezia locală a orificiilor nazale cu lidocaină spray, 8-10

pufuri. - Introducerea sondei pe o narină, perpendicular pe planul feţei,

progresiunea se efectuează prudent de-a lungul cloazonului nazal. - Odată ajunsă în oro-faringe, capul pacientului este flectat înainte.

Pacientul înghite, zonda este împinsă progresiv cu ocazia mişcărilor de deglutiţie.

- Sonda este introdusă pe lungimea prealabil determinată, în principiu până la al III-lea semn.

- Verificarea bunei poziţii a sondei se face prin reflux de sânge de lichid gastric şi prin auscultaţie epigastrică.

- Se umflă balonul gastric cu 100-150 ml aer sub control manometric .

- Se trage sonda în aşa fel încât balonul gastric să fie la joncţiunea esocardială.

- Gulerul de fixare este adaptat la orificiul nazal şi menţinut în poziţie prin două cordonaşe ataşate fiecare la orificiile laterale şi reunite posterior.

- Balonul esofagian se umle la o presiune de 25-30 mm Hg (60-80 ml aer) şi se obturează.

- Aspirarea sondei, apoi sifonaj (punga de colectare situată decliv).

55

Labetalol 20 mg i/v în bolus, rebolus, rebolus 20-80 mg la fiecare 10 min până la efectul pozitiv (max 300 mg), sau Sulfat de Magneziu 1-2 gr i/v lent.

În caz de hipotensiune arterială: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 50-100 ml i/v în bolus, apoi 400-500 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 5-15 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

În caz de disritmii cardiace critice: Protocolul de tratament în disritmiile cardiace critice.

Cu scop de diagnostic diferenţial şi tratamentul hipoglicemiei: Glucoză 40% - 20-60 ml i/v în bolus.

Profilaxia encefalopatiei acute Werniche: Tiamină 100 mg i/v în bolus.

Suspecţie la intoxicaţie cu opiacee: Naloxonă 0,4-1,2 mg(max 2 mg) i/v lent sau endotraheal, la necesitate repetat în aceeaşi doză peste 20-30 min.

Suspecţie la intoxicaţie cu benzodiazepine: Flumazenil 0,2 mg i/v în bolus, repetat la fiecare minută câte 0,1 mg i/v până la efectul pozitiv (max 1 mg).

Tratamentul hipertensiunii intracraniene şi edemului cerebral: Manitol 1-2 gr/kg i/v în perfuzie rapidă (a câte 250 ml timp de 15 min, peste 30 min doza repetată). Furosemid 40 mg i/v în bolus. În caz de tumori cerebrale:

Dexametazonă 8 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de convulsii: Diazepam 10 mg i/v lent.

În caz de vomă:

218

retrage imediat din trahee. Extragerea sondei se face prin tragerea uniformă şi rapidă, pacientul fiind situat în poziţie şezândă. SONDA DE COMPRESIUNE ESOFAGIANĂ Tipuri de sonde - Sonda Sengstaken-Blakemore prezintă 2 balone şi trei lumene:

stomac-balon gastric-balon esofagian. - Sonda tip Minnisota cu 4 lumene: un lumen suplimentar pentru

aspirarea esofagului. - Sonda Linton-Nachlas are doar un balon, care este aplicat la

nivelul zonei de trecere de la esofag către stomac.

Tehnica efectuării (Sonda Sengstaken-Blakemore) - Explicarea manevrei pacientului conştient. - Evacuarea conţinutului gastric cu o sondă standard. - Anestezia locală a orificiilor nazale cu lidocaină spray, 8-10

pufuri. - Introducerea sondei pe o narină, perpendicular pe planul feţei,

progresiunea se efectuează prudent de-a lungul cloazonului nazal. - Odată ajunsă în oro-faringe, capul pacientului este flectat înainte.

Pacientul înghite, zonda este împinsă progresiv cu ocazia mişcărilor de deglutiţie.

- Sonda este introdusă pe lungimea prealabil determinată, în principiu până la al III-lea semn.

- Verificarea bunei poziţii a sondei se face prin reflux de sânge de lichid gastric şi prin auscultaţie epigastrică.

- Se umflă balonul gastric cu 100-150 ml aer sub control manometric .

- Se trage sonda în aşa fel încât balonul gastric să fie la joncţiunea esocardială.

- Gulerul de fixare este adaptat la orificiul nazal şi menţinut în poziţie prin două cordonaşe ataşate fiecare la orificiile laterale şi reunite posterior.

- Balonul esofagian se umle la o presiune de 25-30 mm Hg (60-80 ml aer) şi se obturează.

- Aspirarea sondei, apoi sifonaj (punga de colectare situată decliv).

55

Labetalol 20 mg i/v în bolus, rebolus, rebolus 20-80 mg la fiecare 10 min până la efectul pozitiv (max 300 mg), sau Sulfat de Magneziu 1-2 gr i/v lent.

În caz de hipotensiune arterială: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 50-100 ml i/v în bolus, apoi 400-500 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dopamină 5-15 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

În caz de disritmii cardiace critice: Protocolul de tratament în disritmiile cardiace critice.

Cu scop de diagnostic diferenţial şi tratamentul hipoglicemiei: Glucoză 40% - 20-60 ml i/v în bolus.

Profilaxia encefalopatiei acute Werniche: Tiamină 100 mg i/v în bolus.

Suspecţie la intoxicaţie cu opiacee: Naloxonă 0,4-1,2 mg(max 2 mg) i/v lent sau endotraheal, la necesitate repetat în aceeaşi doză peste 20-30 min.

Suspecţie la intoxicaţie cu benzodiazepine: Flumazenil 0,2 mg i/v în bolus, repetat la fiecare minută câte 0,1 mg i/v până la efectul pozitiv (max 1 mg).

Tratamentul hipertensiunii intracraniene şi edemului cerebral: Manitol 1-2 gr/kg i/v în perfuzie rapidă (a câte 250 ml timp de 15 min, peste 30 min doza repetată). Furosemid 40 mg i/v în bolus. În caz de tumori cerebrale:

Dexametazonă 8 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de convulsii: Diazepam 10 mg i/v lent.

În caz de vomă:

56

Metoclopramid 10 mg i/v lent. În caz de exicoză şi hemoconcentraţie:

Ser fiziologic 0,9% 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Glucoză 5% 1000-2000 ml i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Oxigen Hiperbar. În caz de suspecţie la intoxicaţie acută:

Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute. Tratamentul etiologic:

Potocoalele de tratament conform etiologiei a comei. În caz de comă de etiologie nedefinită:

Glucoză 25 g i/v lent. Naloxon 0,2-0,4 mg i/v lent. Tiamină (Vit. B1) 100 mg i/v lent. Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERTERMIA Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Răcire externă: stropirea cu apă rece (6-15oC), curent de aer, pungi cu gheaţă pe ceafă şi pe traectul axelor vasculare. Administrarea de băuturi reci (pacient conştient). Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

217

- Se pătrunde cu pensa fără dinţi printre muşchii intercostali. Fereastra creată trebuie să permită pătrunderea cu indexul. Se introduce degetul în vederea sondării terenului.

- Lungimea drenului, care urmează a fi introdus, va fi apreciată dinainte. Vârful drenajului se prinde cu pensa orientată cu vârful în jos şi se întroduce cu atenţie, în permanent contact cu degetul.

- În cazul utilizării trocar, acesta va fi introdus după incizia pielii, tubul de drenaj va fi împins către inteior, iar trocarul va fi retras în afară.

- În cazul drenajului unui pneumatorax, plasarea va fi cranială. În cazul unui revârsat, plasarea va fi caudală. Toate orificiile laterale trebuie să fie situate intratoracic.

- Capătul exterior al tubui se va oblitera întâi cu pensa, apoi se va conecta la sistemul de derivaţie pregătit în prealabil.

- Sutură „în pungă de tabac” pentru obliterarea ulterioară a tunelului, fixarea tubului de dren în vederea controlului poziţiei. Fixare suplimentară cu leucoplasm maro.

- Control radiologic al poziţiei corecte. - Îndepărtarea drenului: extragerea rapidă, dacă este posibil, în

cursul efectuării unei manevrei Valsalva, înnodarea suturii „în punga de tabac”. Control radiologic.

SONDA GASTRICĂ Tehnica efectuării Explicarea manevrei pacientului conştient. Se extrag protezele dentare, dacă este cazul şi se efectuiază anestezia cavităţii bucale, respectiv a spaţiului nazal, cu lidocaină spray. Pacientul situat în poziţie şezândă, capul înclinat uşor înainte. Sonda devine mai uşor de introdus prin umectarea în prealabil, sau prin păstrarea la frigider: flexibilitatea scade, iar sonda va putea fi mai uşor introdusă la prima încercare. Sonda se introduce prin gură sau nas, timp în care pacientul va respira adânc şi va înghiţi, mai ales în cursul împingerii sondei. Se controlează poziţia sondei prin introducerea de aer cu o seringă gastrică şi auscultaţia eliminării aerului în ughiul epegastric. Dacă pacientul prezintă tuse iritative sau isuficienţă respiratorie, sonda se

56

Metoclopramid 10 mg i/v lent. În caz de exicoză şi hemoconcentraţie:

Ser fiziologic 0,9% 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Glucoză 5% 1000-2000 ml i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Oxigen Hiperbar. În caz de suspecţie la intoxicaţie acută:

Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute. Tratamentul etiologic:

Potocoalele de tratament conform etiologiei a comei. În caz de comă de etiologie nedefinită:

Glucoză 25 g i/v lent. Naloxon 0,2-0,4 mg i/v lent. Tiamină (Vit. B1) 100 mg i/v lent. Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERTERMIA Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Răcire externă: stropirea cu apă rece (6-15oC), curent de aer, pungi cu gheaţă pe ceafă şi pe traectul axelor vasculare. Administrarea de băuturi reci (pacient conştient). Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

217

- Se pătrunde cu pensa fără dinţi printre muşchii intercostali. Fereastra creată trebuie să permită pătrunderea cu indexul. Se introduce degetul în vederea sondării terenului.

- Lungimea drenului, care urmează a fi introdus, va fi apreciată dinainte. Vârful drenajului se prinde cu pensa orientată cu vârful în jos şi se întroduce cu atenţie, în permanent contact cu degetul.

- În cazul utilizării trocar, acesta va fi introdus după incizia pielii, tubul de drenaj va fi împins către inteior, iar trocarul va fi retras în afară.

- În cazul drenajului unui pneumatorax, plasarea va fi cranială. În cazul unui revârsat, plasarea va fi caudală. Toate orificiile laterale trebuie să fie situate intratoracic.

- Capătul exterior al tubui se va oblitera întâi cu pensa, apoi se va conecta la sistemul de derivaţie pregătit în prealabil.

- Sutură „în pungă de tabac” pentru obliterarea ulterioară a tunelului, fixarea tubului de dren în vederea controlului poziţiei. Fixare suplimentară cu leucoplasm maro.

- Control radiologic al poziţiei corecte. - Îndepărtarea drenului: extragerea rapidă, dacă este posibil, în

cursul efectuării unei manevrei Valsalva, înnodarea suturii „în punga de tabac”. Control radiologic.

SONDA GASTRICĂ Tehnica efectuării Explicarea manevrei pacientului conştient. Se extrag protezele dentare, dacă este cazul şi se efectuiază anestezia cavităţii bucale, respectiv a spaţiului nazal, cu lidocaină spray. Pacientul situat în poziţie şezândă, capul înclinat uşor înainte. Sonda devine mai uşor de introdus prin umectarea în prealabil, sau prin păstrarea la frigider: flexibilitatea scade, iar sonda va putea fi mai uşor introdusă la prima încercare. Sonda se introduce prin gură sau nas, timp în care pacientul va respira adânc şi va înghiţi, mai ales în cursul împingerii sondei. Se controlează poziţia sondei prin introducerea de aer cu o seringă gastrică şi auscultaţia eliminării aerului în ughiul epegastric. Dacă pacientul prezintă tuse iritative sau isuficienţă respiratorie, sonda se

216

- Poziţionarea: pacientul se va afla fie în poziţia fetală, cu spatele la marginea patului, fie va sta în şezut (cu sprjin).

- Tegumentul va fi dezinfectat pe o arie extinsă, de trei ori. Eventual anestezie locală intracutanată şi interspinală.

- Acul de puncţie se va introduce împreună cu mandrenul prin piele. Direcţia este oblică spre cranial, în direcţia ombilicului. După învingerea rezistenţei dată de ligamentele interspinale dure, acul va fi introdus cu grijă în continuare; orificiul acului trebuie să fie lateral

- Între timp se va extrage mandrenul, se va aştepta câteva secunde şi se va controla dacă se scurge deja lichid cefalo-rahidian, altminteri se va introduce în continuare, încet, acul cu mandrenul.

- Lichidul cefalorahidian va fi colectat în eprubete (în fiecare aprox. 1 ml), a se ţine cont de ordinea eprubetelor.

- Se extrage acul, pansament steril, locul puncţiei va fi comprimat timp de câteva minute; pacientul va sta culcat în decubit lateral, timp de o oră, cu un săculeţ cu nisip pe locul puncţiei. În caz de tendinţă la cefalee, decubit orizontal profilactic timp de 24 h.

DRENAJUL PLEURAL Tehnica efectuării - Pacientul va fi informat, eventual se va administra o premedicaţie,

un sedativ şi un analgezic (Midazolam 2,5-5 mg şi Fentanil 0,1 mg i/v).

- Locul puncţiei: spaţiul intercostal 2, linia medio-claviculară (pneumotorax cu supapă), în rest, drenaj pe linia axilară posterioară, în spaţiul intercostal 4 sau 5 (revârsat pleural, empiem pleural, hemotorax). Poziţionarea pacientului cu braţul ridicat, uşor întors către partea opusă.

- Anestezie locală generoasă şi puncţionare de probă pe „marginea superioară a coastei inferioare”. Dacă nu se exteriorizează nici aer, nici lichid, se verifică locul puncţionării.

- Incizia pielii cu bisturiul, la 2-3 cm sub spaţiul intercostal prevăzut. Se va proceda la drenajul tip Bülau. Disecţia în continuare cu pensa. Eventual, anestezia locală suplimentară.

57

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Corticosteroizi: Dexametason 8-20 mg i/v lent sau Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec(PA sist. sub 70 mmHg): Dopamină 10-15 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de convulsii pe fond de comă sau colaps sever: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În caz de convulsii pe fond de colaps moderat: Gluconat de Calciu 1 g i/v lent.

În caz de hipertermie malignă: Dantrolenă 2,5 mg i/v lent, la 5-10 min (max 10 mg/kg).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

În caz de comă: Protocolul de tratament în comă.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOTERMIA/DEGERĂTURILE St.IV Hipotermia majoră sub 28oC

216

- Poziţionarea: pacientul se va afla fie în poziţia fetală, cu spatele la marginea patului, fie va sta în şezut (cu sprjin).

- Tegumentul va fi dezinfectat pe o arie extinsă, de trei ori. Eventual anestezie locală intracutanată şi interspinală.

- Acul de puncţie se va introduce împreună cu mandrenul prin piele. Direcţia este oblică spre cranial, în direcţia ombilicului. După învingerea rezistenţei dată de ligamentele interspinale dure, acul va fi introdus cu grijă în continuare; orificiul acului trebuie să fie lateral

- Între timp se va extrage mandrenul, se va aştepta câteva secunde şi se va controla dacă se scurge deja lichid cefalo-rahidian, altminteri se va introduce în continuare, încet, acul cu mandrenul.

- Lichidul cefalorahidian va fi colectat în eprubete (în fiecare aprox. 1 ml), a se ţine cont de ordinea eprubetelor.

- Se extrage acul, pansament steril, locul puncţiei va fi comprimat timp de câteva minute; pacientul va sta culcat în decubit lateral, timp de o oră, cu un săculeţ cu nisip pe locul puncţiei. În caz de tendinţă la cefalee, decubit orizontal profilactic timp de 24 h.

DRENAJUL PLEURAL Tehnica efectuării - Pacientul va fi informat, eventual se va administra o premedicaţie,

un sedativ şi un analgezic (Midazolam 2,5-5 mg şi Fentanil 0,1 mg i/v).

- Locul puncţiei: spaţiul intercostal 2, linia medio-claviculară (pneumotorax cu supapă), în rest, drenaj pe linia axilară posterioară, în spaţiul intercostal 4 sau 5 (revârsat pleural, empiem pleural, hemotorax). Poziţionarea pacientului cu braţul ridicat, uşor întors către partea opusă.

- Anestezie locală generoasă şi puncţionare de probă pe „marginea superioară a coastei inferioare”. Dacă nu se exteriorizează nici aer, nici lichid, se verifică locul puncţionării.

- Incizia pielii cu bisturiul, la 2-3 cm sub spaţiul intercostal prevăzut. Se va proceda la drenajul tip Bülau. Disecţia în continuare cu pensa. Eventual, anestezia locală suplimentară.

57

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Corticosteroizi: Dexametason 8-20 mg i/v lent sau Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

În caz de eşec(PA sist. sub 70 mmHg): Dopamină 10-15 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de convulsii pe fond de comă sau colaps sever: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În caz de convulsii pe fond de colaps moderat: Gluconat de Calciu 1 g i/v lent.

În caz de hipertermie malignă: Dantrolenă 2,5 mg i/v lent, la 5-10 min (max 10 mg/kg).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

În caz de comă: Protocolul de tratament în comă.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOTERMIA/DEGERĂTURILE St.IV Hipotermia majoră sub 28oC

58

Starea agonală/moartea clinică: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda postresuscitare.

St.II Hipotermia moderată (35-32oC)/St.III Hipotermia severă (32-28oC) Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică: - Încălzirea prudentă (creşterea temperaturii corpului cu aprox. 1oC

pe oră). - Încălzirea pasivă: spaţiul încălzit (25-30oC), pătură de lână. - Încălzirea activă: îmbăiere completă în apă caldă cu temperaturi

crescânde, începând cu apă călduţă. - Încălzirea rapidă cu ajutorul soluţiilor perfuzabile încălzite (40oC). Tratamentul de standard: Volum expanderi(40-42oC):

Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Cardioversia în tahidisritmiile sau Pace-meker-ul temporar în bradidisritmiile cardiace severe.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de frisoane: Diazepam 10 mg i/v lent.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

215

- Acul este dirijat spre joncţiunea sternoclaviculară stângă cu un unghi de 30° în raport cu un plan sagital.

- Progresiunea se efectuează cu vid la mână, cam 2-5 cm înainte. - Punerea în poziţie a cateterului pericardic.

- După reperarea spaţiului pericardic, este clasică fixarea unei pense “crocodil” la baza acului; această pensă este conectată de un fir, care serveşte la înregistrarea deviaţiilor precordiale ale ECG.

- Colecţia pericardică se traduce prin: - un grad de rezistenţă; - un reflux de sânge în seringă; - aspect ECG caracteristic: penetraţia pericardului este

urmată de o uşoară creştere a complexelor QRS; din contra, penetraţia în miocard se traduce prin supradenivelare şi ulterior inversiunea segmentului ST.

- După ce acul este în spaţiul pericardic, treceţi ghidul metalic prin acesta cu partea cu bont înainte şi faceţi să alunece ulterior cateterul peste acest ghid înainte de a-l retrage.

- După prima puncţie evacuatorie (30-50 ml), cateterul este obturat de către un robinet cu trei căi.

Notă: În caz de urgenţă absolută sau în cazul absenţei echipamentului adecvat, puncţia pericardică poate fi realizată cu un cateter scurt de 14 G. În absenţa pensei “crocodil,” baza acului poate fi legată la firul ECG prin intermediul unei pense Kocher.

PUNCŢIA LOMBARĂ Tehnica efectuării - Pacientului i se va explica intenţia medicului, eventual

premedicaţie (Midazolam 2,5-5 mg i/v). - Cu 30 min înainte de puncţie se va recolta sânge venos în vederea

determinării glicemiei. - Se notează trei eprubete sterile cu 1, 2, 3. - În timpul efectuării puncţiei se va discuta cu pacientul şi i se va

explica procedura.

58

Starea agonală/moartea clinică: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda postresuscitare.

St.II Hipotermia moderată (35-32oC)/St.III Hipotermia severă (32-28oC) Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică: - Încălzirea prudentă (creşterea temperaturii corpului cu aprox. 1oC

pe oră). - Încălzirea pasivă: spaţiul încălzit (25-30oC), pătură de lână. - Încălzirea activă: îmbăiere completă în apă caldă cu temperaturi

crescânde, începând cu apă călduţă. - Încălzirea rapidă cu ajutorul soluţiilor perfuzabile încălzite (40oC). Tratamentul de standard: Volum expanderi(40-42oC):

Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Cardioversia în tahidisritmiile sau Pace-meker-ul temporar în bradidisritmiile cardiace severe.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de frisoane: Diazepam 10 mg i/v lent.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

215

- Acul este dirijat spre joncţiunea sternoclaviculară stângă cu un unghi de 30° în raport cu un plan sagital.

- Progresiunea se efectuează cu vid la mână, cam 2-5 cm înainte. - Punerea în poziţie a cateterului pericardic.

- După reperarea spaţiului pericardic, este clasică fixarea unei pense “crocodil” la baza acului; această pensă este conectată de un fir, care serveşte la înregistrarea deviaţiilor precordiale ale ECG.

- Colecţia pericardică se traduce prin: - un grad de rezistenţă; - un reflux de sânge în seringă; - aspect ECG caracteristic: penetraţia pericardului este

urmată de o uşoară creştere a complexelor QRS; din contra, penetraţia în miocard se traduce prin supradenivelare şi ulterior inversiunea segmentului ST.

- După ce acul este în spaţiul pericardic, treceţi ghidul metalic prin acesta cu partea cu bont înainte şi faceţi să alunece ulterior cateterul peste acest ghid înainte de a-l retrage.

- După prima puncţie evacuatorie (30-50 ml), cateterul este obturat de către un robinet cu trei căi.

Notă: În caz de urgenţă absolută sau în cazul absenţei echipamentului adecvat, puncţia pericardică poate fi realizată cu un cateter scurt de 14 G. În absenţa pensei “crocodil,” baza acului poate fi legată la firul ECG prin intermediul unei pense Kocher.

PUNCŢIA LOMBARĂ Tehnica efectuării - Pacientului i se va explica intenţia medicului, eventual

premedicaţie (Midazolam 2,5-5 mg i/v). - Cu 30 min înainte de puncţie se va recolta sânge venos în vederea

determinării glicemiei. - Se notează trei eprubete sterile cu 1, 2, 3. - În timpul efectuării puncţiei se va discuta cu pacientul şi i se va

explica procedura.

214

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ Tehnica efectuării Căi de abord - Căi venoase utilizate preferenţial:

- vena jugulară internă dreaptă; - vena subclaviculară stângă.

Punctul zero - Plasarea punctului zero al coloanei verticale la nivelul atriului

drept. - În decubit dorsal, punctul zero se găseşte la nivelul liniei axilare

medii. Măsurarea PVC - După determinarea punctului zero, se umple coloana de apă (tubul

de monometru gradat). - Coloana de apă este legată de pacient cu ajutorul unui robinet cu 3

căi şi este legată de un flacon de ser fiziologic destinat umplerii cateterului. Nivelul de apă scade rapid iniţial, ulterior lent cu mici oscilaţii sincrone cu mişcările ventilatorii. Existenţa acestor oscilaţii respiratorii indică faptul că introducerea cateterului s-a efectuat intratoracic.

Notă: Dacă coloana de apă nu are oscilaţii, probabil cateterul nu este plasat în poziţie intratoracică. Măsurarea PVC la un pacient ventilat trebuie să se facă mereu în aceleaşi condiţii: ventilaţie cu aceeaşi parametri ai ventilatorului. PUNCŢIA PERICARDICĂ Tehnica efectuării - Pacientul este în poziţia semişezândă, sub supraveghere

electrocardioscopică. - Dezinfecţia locală. - Anestezia locală la punctul de puncţie. - Punctul de puncţie:

- Unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng (calea Morfan).

- Deprimarea abdomenului.

59

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SUBMERSIA (ÎNECUL) Protecţia personalului. Submersia, forma sincopală:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda postresuscitare.

Submersia, forma de asfixie: În caz de stop respirator:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. În caz de laringospasmul total:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de eşec:

Conicotomia. În caz de laringospasmul parţial:

Ventilaţia artificială pulmonară. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Lidocaină spray endotraheal.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

În caz de anxietate: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Corticosteroizi: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă:

214

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ Tehnica efectuării Căi de abord - Căi venoase utilizate preferenţial:

- vena jugulară internă dreaptă; - vena subclaviculară stângă.

Punctul zero - Plasarea punctului zero al coloanei verticale la nivelul atriului

drept. - În decubit dorsal, punctul zero se găseşte la nivelul liniei axilare

medii. Măsurarea PVC - După determinarea punctului zero, se umple coloana de apă (tubul

de monometru gradat). - Coloana de apă este legată de pacient cu ajutorul unui robinet cu 3

căi şi este legată de un flacon de ser fiziologic destinat umplerii cateterului. Nivelul de apă scade rapid iniţial, ulterior lent cu mici oscilaţii sincrone cu mişcările ventilatorii. Existenţa acestor oscilaţii respiratorii indică faptul că introducerea cateterului s-a efectuat intratoracic.

Notă: Dacă coloana de apă nu are oscilaţii, probabil cateterul nu este plasat în poziţie intratoracică. Măsurarea PVC la un pacient ventilat trebuie să se facă mereu în aceleaşi condiţii: ventilaţie cu aceeaşi parametri ai ventilatorului. PUNCŢIA PERICARDICĂ Tehnica efectuării - Pacientul este în poziţia semişezândă, sub supraveghere

electrocardioscopică. - Dezinfecţia locală. - Anestezia locală la punctul de puncţie. - Punctul de puncţie:

- Unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng (calea Morfan).

- Deprimarea abdomenului.

59

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SUBMERSIA (ÎNECUL) Protecţia personalului. Submersia, forma sincopală:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda postresuscitare.

Submersia, forma de asfixie: În caz de stop respirator:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. În caz de laringospasmul total:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de eşec:

Conicotomia. În caz de laringospasmul parţial:

Ventilaţia artificială pulmonară. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Lidocaină spray endotraheal.

În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, în 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie.

În caz de anxietate: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Corticosteroizi: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă:

60

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Submersia, forma propriu(reală): Dezobstrucţia oro-faringiană. Manevra Heimlich. În caz de stop cardio- respirator:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Dezbrăcarea, uscarea şi protecţia termică. Sonda gastrică, evacuarea conţinutului gastric. În caz de căiele respiratorii permeabile:

Ventilaţia artificială pulmonară. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min.

În caz de respiraţie patalogică sau edem pulmonar: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată cu Oxigen 100%.

Corticosteroizi: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de submersie în apă dulce (apă potabilă): Manitol 1-2 gr/kg i/v în perfuzie. În caz de hemoliză severă:

213

“depozit” imediat în vecinătatea periostului claviculei; se infiltrează apoi ţesutul înconjurător cu alţi aprox. 3-4 ml.

- Se introduce canula de puncţionare între degetul 2 şi 3 al celeilalte mâini aplicate la locul puncţiei, aspirând continuu, cu o seringă de 10 ml cu ser fiziologic, ataşată. Apoi se intră în piele aprox. vertical , se apropie apoi canula de puncţie de aria dorsală a claviculei. Mâina care conduce acul va fi sprijinită bine, pentru a evita “alunecarea.”

- Canula de puncţie se înaintează orizontal, sub claviculă şi în permanent contact cu ea, în direcţia limitei superioare a articulaţiei sternoclaviculare. Unghiul cu suprafaţa toracelui va fi de aprox. 30°.

- După învingerea unei rezistenţe (ligamentul costoclavicular) se ajunge la vena subclaviculară, la o profunzime de 4-6 cm. Poziţia intraluminală se controlează fără dificultate, prin aspiraţia de sânge. Canula din material sintetic se introduce în lumen şi se extrage acul metallic.

- În funcţie de tehnică (de ex. tehnica Seldinger) se introduce cateterul pe o distanţă de 10-15 cm în dreapta sau 15-20 cm în stânga; profunzimea introducerii cateterului se apreciază cu ajutorul firului director, introdus dinainte. Cave: nu se înaintează niciodată cu cateterul împotriva unei rezistenţe!

- Se verifică din nou poziţia intravasculară prin aspiraţie de sânge, iar cateterul va fi bine fixat, după necesitate se face sutură, pansamentul steril.

- Consecutiv, control radiologic obligatoriu; în cazul cateterelor care nu sunt radioopace, se utilizează substanţa de contrast. Corecţia poziţiei cateterului. Poziţia corectă: vena cava superioară, extremitatea inferioară, la aprox. 2 cm deasupra intrării în atriul drept (vârful cateterului se găseşte la exterior de pericard) sau în atriul drept înalt (aceasta însemnând, pe imaginea radiologică, aprox. 2 lăţimi de deget sub articulaţia sternoclaviculară).

60

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Submersia, forma propriu(reală): Dezobstrucţia oro-faringiană. Manevra Heimlich. În caz de stop cardio- respirator:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Dezbrăcarea, uscarea şi protecţia termică. Sonda gastrică, evacuarea conţinutului gastric. În caz de căiele respiratorii permeabile:

Ventilaţia artificială pulmonară. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min.

În caz de respiraţie patalogică sau edem pulmonar: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată cu Oxigen 100%.

Corticosteroizi: Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de submersie în apă dulce (apă potabilă): Manitol 1-2 gr/kg i/v în perfuzie. În caz de hemoliză severă:

213

“depozit” imediat în vecinătatea periostului claviculei; se infiltrează apoi ţesutul înconjurător cu alţi aprox. 3-4 ml.

- Se introduce canula de puncţionare între degetul 2 şi 3 al celeilalte mâini aplicate la locul puncţiei, aspirând continuu, cu o seringă de 10 ml cu ser fiziologic, ataşată. Apoi se intră în piele aprox. vertical , se apropie apoi canula de puncţie de aria dorsală a claviculei. Mâina care conduce acul va fi sprijinită bine, pentru a evita “alunecarea.”

- Canula de puncţie se înaintează orizontal, sub claviculă şi în permanent contact cu ea, în direcţia limitei superioare a articulaţiei sternoclaviculare. Unghiul cu suprafaţa toracelui va fi de aprox. 30°.

- După învingerea unei rezistenţe (ligamentul costoclavicular) se ajunge la vena subclaviculară, la o profunzime de 4-6 cm. Poziţia intraluminală se controlează fără dificultate, prin aspiraţia de sânge. Canula din material sintetic se introduce în lumen şi se extrage acul metallic.

- În funcţie de tehnică (de ex. tehnica Seldinger) se introduce cateterul pe o distanţă de 10-15 cm în dreapta sau 15-20 cm în stânga; profunzimea introducerii cateterului se apreciază cu ajutorul firului director, introdus dinainte. Cave: nu se înaintează niciodată cu cateterul împotriva unei rezistenţe!

- Se verifică din nou poziţia intravasculară prin aspiraţie de sânge, iar cateterul va fi bine fixat, după necesitate se face sutură, pansamentul steril.

- Consecutiv, control radiologic obligatoriu; în cazul cateterelor care nu sunt radioopace, se utilizează substanţa de contrast. Corecţia poziţiei cateterului. Poziţia corectă: vena cava superioară, extremitatea inferioară, la aprox. 2 cm deasupra intrării în atriul drept (vârful cateterului se găseşte la exterior de pericard) sau în atriul drept înalt (aceasta însemnând, pe imaginea radiologică, aprox. 2 lăţimi de deget sub articulaţia sternoclaviculară).

212

Notă: Cardioversia electrică se va efectua cu un defibrilator sincronizat cu aplicarea impulsului electric pe ramura ascendentă sau descendentă a undei R pe ECG.

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ ARTIFICIALĂ /PACE-MAKER TEMPORAR Tehnica efectuării - Aplicarea de urgenţă a CEA temporală. - CEA endocardică transvenoasă:

- electrodul stimulator se va întroduce prin v. subclaviculară, aproximativ la 25-40 cm, în cavitatea ventriculului drept ( ECG-complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem supradenivelat);

- se va începe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA cu frecvenţa impulsurilor 70-80 pe minut; - în caz de neeficacitate a stimulării în decurs de 15-20 sec,

se va mări curentul consecutiv la 10 mA (max 40 mA), după fiecare încercare inutilă de a impune ritmul provocat se va efectua compresiuni sternale şi respiraţie artificială.

- CEA transesofagiană: electrodul stimulator se va întroduce prin nas în esofag până la 30-45 cm (nivelul atriului stâng), în rest se vor respecta regulile, descrise în CEA endocardică transvenoasă.

Notă: CEA temporală va fi continuată până la calmarea tulburărilor de conducere şi automatism sau până la instalarea unui pace-maker. PUNCŢIONAREA VENEI SUBCLAVICULARĂ Vena subclaviculară intersectează prima coastă dorsală de treimea medială a claviculei. Se situează anterior de artera subclaviculară şi de domul pleural. Tehnica efectuării Abordul infraclavicular - Poziţionarea pacientului: braţul pacientului în abducţie şi rotat

spre exterior (relaţii anatomice mai clare). - Locul puncţionării: imediat infraclavicular, pe linia

medioclaviculară. 1-2 ml de anestezic local se infiltrează ca

61

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie. Furosemid 40-60 mg i/v în bolus. Clorură de Calciu 0,5-1 g i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de submersie în apă sărată: Glucoză 5% 200-400 ml i/v în perfuzie. Furosemid 20 mg i/v în bolus. Hemofiltrare.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. ELECTROCUTAREA Protecţia personalului. Deconectarea copilului de la o sursă electrică (cu băţ de lemn sau cu mănuşe de cauciuc). Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: St. I:

Ceai cald. Tinctură de Valeriană 20-30 pic oral. Metamizol 125-500 mg oral. Pansament aseptic pe partea afectată. Consultaţia specialistului de profil.

St. II: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi:

212

Notă: Cardioversia electrică se va efectua cu un defibrilator sincronizat cu aplicarea impulsului electric pe ramura ascendentă sau descendentă a undei R pe ECG.

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ ARTIFICIALĂ /PACE-MAKER TEMPORAR Tehnica efectuării - Aplicarea de urgenţă a CEA temporală. - CEA endocardică transvenoasă:

- electrodul stimulator se va întroduce prin v. subclaviculară, aproximativ la 25-40 cm, în cavitatea ventriculului drept ( ECG-complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem supradenivelat);

- se va începe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA cu frecvenţa impulsurilor 70-80 pe minut; - în caz de neeficacitate a stimulării în decurs de 15-20 sec,

se va mări curentul consecutiv la 10 mA (max 40 mA), după fiecare încercare inutilă de a impune ritmul provocat se va efectua compresiuni sternale şi respiraţie artificială.

- CEA transesofagiană: electrodul stimulator se va întroduce prin nas în esofag până la 30-45 cm (nivelul atriului stâng), în rest se vor respecta regulile, descrise în CEA endocardică transvenoasă.

Notă: CEA temporală va fi continuată până la calmarea tulburărilor de conducere şi automatism sau până la instalarea unui pace-maker. PUNCŢIONAREA VENEI SUBCLAVICULARĂ Vena subclaviculară intersectează prima coastă dorsală de treimea medială a claviculei. Se situează anterior de artera subclaviculară şi de domul pleural. Tehnica efectuării Abordul infraclavicular - Poziţionarea pacientului: braţul pacientului în abducţie şi rotat

spre exterior (relaţii anatomice mai clare). - Locul puncţionării: imediat infraclavicular, pe linia

medioclaviculară. 1-2 ml de anestezic local se infiltrează ca

61

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie. Furosemid 40-60 mg i/v în bolus. Clorură de Calciu 0,5-1 g i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Profilaxia insuficienţei renale acute: Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de submersie în apă sărată: Glucoză 5% 200-400 ml i/v în perfuzie. Furosemid 20 mg i/v în bolus. Hemofiltrare.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. ELECTROCUTAREA Protecţia personalului. Deconectarea copilului de la o sursă electrică (cu băţ de lemn sau cu mănuşe de cauciuc). Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: St. I:

Ceai cald. Tinctură de Valeriană 20-30 pic oral. Metamizol 125-500 mg oral. Pansament aseptic pe partea afectată. Consultaţia specialistului de profil.

St. II: Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi:

62

Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice.

Pansament aseptic pe partea afectată. Anticonvulsive:

Diazepam 10 mg i/v lent. Consultaţia specialistului de profil. St. III: Pansament aseptic pe partea afectată. Protecţia cerebrală. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi: Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice.

Anticonvulsive: Diazepam 10 mg i/v lent.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

În caz de combustii severe: Protocolul de tratament în şocul combustional.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau

211

- Şocul electric este furnizat prin apăsarea simultană pe cele două declanşatoare ale paletelor.

- Reluarea activităţii sinusale este verificată pe monitor, iar eficacitatea lor este controlată prin existenţa pulsului carotidian.

- În caz de eşec, se poate da un nou şoc imediat ce condensatorul este reîncărcat.

Notă: Se pot plasa electrozii şi în poziţia antero-posterioară, o paletă în poziţia presternală stângă la nivelul spaţiului VI intercostal, celălalt sub omoplatul stâng. Energia este egală şi şocul mai eficace. La pacientul cu pace-maker, electrozii trebuie plasaţi la distanţă de aparat pentru a nu-l deteriora. Nu există limite la numărul de şocuri electrice externe ce pot fi efectuate. Limita superioară la energia de şoc electric extern este 360 Joule. CARDIOVERSIA (CONVERSIA) ELECTRICĂ Tehnica efectuării - Aplicarea de urgenţă a cardioversiei electrice sincronizate. - La început se va efectua premedicaţia:

- Promedol 20 mg cu Atropină 1 mg i/v lent. - Droperidol 2,5 mg i/v lent. - Soluţie polarizantă sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. - Diazepam 10 mg i/v lent.

- Peste 10 min, după calmarea excitaţiei psihomotorii, se va aplica anestezie superficială de scurtă durată: - Oxibutirat de Sodiu 50-70 mg/kg i/v lent sau în perfuzie cu

ser fiziologic sau - Tiopental de Sodiu 400-600 mg i/v lent, la început se va

administra 1-2 ml, apoi după 30-40 sec – restul. La apariţia semnelor de anestezie superficială se va înceta

administrarea drogurilor şi se va efectua cardioversia electrică sincronizată cu doza de energie electrică iniţială 100 J. În caz de eşec, se va repeta cardioversia sincronizată cu doza de energie de la 200 J până la 360 J.

62

Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice.

Pansament aseptic pe partea afectată. Anticonvulsive:

Diazepam 10 mg i/v lent. Consultaţia specialistului de profil. St. III: Pansament aseptic pe partea afectată. Protecţia cerebrală. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Analgezia suficientă:

Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Volum expanderi: Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice.

Anticonvulsive: Diazepam 10 mg i/v lent.

În caz de edem cerebral: Protocolul de tratament în edemul cerebral.

În caz de combustii severe: Protocolul de tratament în şocul combustional.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau

211

- Şocul electric este furnizat prin apăsarea simultană pe cele două declanşatoare ale paletelor.

- Reluarea activităţii sinusale este verificată pe monitor, iar eficacitatea lor este controlată prin existenţa pulsului carotidian.

- În caz de eşec, se poate da un nou şoc imediat ce condensatorul este reîncărcat.

Notă: Se pot plasa electrozii şi în poziţia antero-posterioară, o paletă în poziţia presternală stângă la nivelul spaţiului VI intercostal, celălalt sub omoplatul stâng. Energia este egală şi şocul mai eficace. La pacientul cu pace-maker, electrozii trebuie plasaţi la distanţă de aparat pentru a nu-l deteriora. Nu există limite la numărul de şocuri electrice externe ce pot fi efectuate. Limita superioară la energia de şoc electric extern este 360 Joule. CARDIOVERSIA (CONVERSIA) ELECTRICĂ Tehnica efectuării - Aplicarea de urgenţă a cardioversiei electrice sincronizate. - La început se va efectua premedicaţia:

- Promedol 20 mg cu Atropină 1 mg i/v lent. - Droperidol 2,5 mg i/v lent. - Soluţie polarizantă sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. - Diazepam 10 mg i/v lent.

- Peste 10 min, după calmarea excitaţiei psihomotorii, se va aplica anestezie superficială de scurtă durată: - Oxibutirat de Sodiu 50-70 mg/kg i/v lent sau în perfuzie cu

ser fiziologic sau - Tiopental de Sodiu 400-600 mg i/v lent, la început se va

administra 1-2 ml, apoi după 30-40 sec – restul. La apariţia semnelor de anestezie superficială se va înceta

administrarea drogurilor şi se va efectua cardioversia electrică sincronizată cu doza de energie electrică iniţială 100 J. În caz de eşec, se va repeta cardioversia sincronizată cu doza de energie de la 200 J până la 360 J.

210

- după 15 compresiuni sternale, efectuaţi hiperextensia capului şi ridicaţi mandibula, după care efectuaţi 2 inspiraţii adânci;

- puneţi mâinile D-voastră în poziţia corectă pe stern şi efectuaţi 15 compresiuni sternale, continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artificială în raport de 15:2.

COMPRESIA ŞI DECOMPRESIA TORACICĂ CU CARDIOPUMP Tehnica efectuării - CardioPump este plasat pe stern, la două degete de apendicele

xifoid. - Compresia este efectuată cu braţele întinse, iar decompresia este

activă.

DEFIBRILAREA ELECTRICĂ (ŞOCUL ELECTRIC EXTERN) Tehnica efectuării - Aplicarea gelului pe electrozi. - Alegerea nivelului de energie necesar (în Joule). - Apăsarea pe butonul de încărcare. - Se aplică, comprimând puternic şi ferm, electrozii direct pe piele:

unul pe marginea dreapta a sternului, imediat sub claviculă – electrodul “stern,”celălalt pe partea laterală stângă a toracelui la nivelul celui de-al 5-lea spaţiul intercostal pe linia axilară medie – electrodul “apex.”

- Operatorul şi personalul prezent trebuie să fie perfect izolaţi de bolnav: - se întrerupe ventilaţia pe mască; - nu se ţin pungile de perfuzie; - nu atingeţi elementele metalice aflate în contact direct cu

victima (pat, brancardă). - Trebuie evitat riscul de scurt circuit între electrozi:

- palete insuficient unse cu gel; - torace uscat.

- Deconectaţi monitorul cardiac, dacă aparatul utilizat nu este protejat.

63

Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent. Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St. IV: Stare agonală/moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

ACCIDENTELE PRIN FULGER Protocolul de tratament în electrocutare, st. III şi IV. ASFIXIA PRIN STRANGULARE Protecţia personalului. Degajarea victimei prin tăierea frânghiei, evitând căderea pacientului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţia oro-faringiană. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

În caz de insuficienţă respiratorie acută st. II-III: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică cu Oxigen 100% . Protecţia termică. Protecţia cerebrală. Corticosteroizi:

Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

210

- după 15 compresiuni sternale, efectuaţi hiperextensia capului şi ridicaţi mandibula, după care efectuaţi 2 inspiraţii adânci;

- puneţi mâinile D-voastră în poziţia corectă pe stern şi efectuaţi 15 compresiuni sternale, continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artificială în raport de 15:2.

COMPRESIA ŞI DECOMPRESIA TORACICĂ CU CARDIOPUMP Tehnica efectuării - CardioPump este plasat pe stern, la două degete de apendicele

xifoid. - Compresia este efectuată cu braţele întinse, iar decompresia este

activă.

DEFIBRILAREA ELECTRICĂ (ŞOCUL ELECTRIC EXTERN) Tehnica efectuării - Aplicarea gelului pe electrozi. - Alegerea nivelului de energie necesar (în Joule). - Apăsarea pe butonul de încărcare. - Se aplică, comprimând puternic şi ferm, electrozii direct pe piele:

unul pe marginea dreapta a sternului, imediat sub claviculă – electrodul “stern,”celălalt pe partea laterală stângă a toracelui la nivelul celui de-al 5-lea spaţiul intercostal pe linia axilară medie – electrodul “apex.”

- Operatorul şi personalul prezent trebuie să fie perfect izolaţi de bolnav: - se întrerupe ventilaţia pe mască; - nu se ţin pungile de perfuzie; - nu atingeţi elementele metalice aflate în contact direct cu

victima (pat, brancardă). - Trebuie evitat riscul de scurt circuit între electrozi:

- palete insuficient unse cu gel; - torace uscat.

- Deconectaţi monitorul cardiac, dacă aparatul utilizat nu este protejat.

63

Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent. Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St. IV: Stare agonală/moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

ACCIDENTELE PRIN FULGER Protocolul de tratament în electrocutare, st. III şi IV. ASFIXIA PRIN STRANGULARE Protecţia personalului. Degajarea victimei prin tăierea frânghiei, evitând căderea pacientului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţia oro-faringiană. În caz de moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

În caz de insuficienţă respiratorie acută st. II-III: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică cu Oxigen 100% . Protecţia termică. Protecţia cerebrală. Corticosteroizi:

Metilprednisolon 100-500 mg i/v sau Prednisolon 3 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 10-20 mg/kg în 24 h).

Suportul a hemodinamicei sistemice: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la răspunsul pozitiv.

64

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent. În caz de eşec:

Oxibutirat de Sodiu 2-4 g i/v în perfuzie. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. În caz de respiraţie patologică (FR sub 10/min sau peste 40/min):

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia termică. Cateter venos central. Tratamentul de standard: Volum expanderi (până la 3 l/24 h):

Glucoză 20% - 2 - 5 g/kg i/v în perfuzie (max 400 g/zi). Proteine 0,5 g/zi i/v în perfuzie. Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 ml), timp de 3 zile. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi).

Protecţia hepatică: Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 h i/v în perfuzie sau

209

raportul I/E sub 1 (de regulă, 1:2, faza inspiratorie trebuie să aibă o durată de cel puţin 1 s), raportul I/E 1:1 sau ventilarea inversă (IVR), în caz de ventilare a vârfurilor, de exemplu, în caz de sindrom de detresă respiratorie acută, în caz de obstrucţii ale căilor respiratorii. Concentraţia de O2 inspirat: (FiO2): 0,2 l (aer din cameră) – 1,0, în funcţie de analiza gazelor sanguine (cât se poate de scăzută), FiO2 de 1,0 doar pe o peroadă scurtă, după necesitate, sau ca test de hiperoxigenare (5 min FiO2 = 1,0 → PaO2 > 200 mm Hg. O valoare mai mică corespunde lipsei altor cauze de sindrom de detresă respiratorie acută). Presiunea inspiratorie: max. 15-25 cm H2O. Presiunea de ventilare nu peste 35-40 cm H2O, deoarece există riscul unei barotraume (pneumotorax, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat). PEEP (Positive endexpiratory pressure): 5-20 cm H2O (Cave: duce la scăderea debitului cardiac, risc crescut de pneumotorax).

COMPRESIUNILE STERNALE (MASAJUL CARDIAC EXTERN) Tehnica efectuării - Puneţi pe porţiunea inferioară a sternului (2 degete mai sus de la

baza procesului xiphoid) podul palmei unei mâini şi pe cealaltă pe deasupra.

- Luaţi degetele în “lacăt” şi ridicaţi-le în aşa fel încât să asiguraţi integritatea coastelor victimei de la leziunile lor pe parcursul compresiunilor sternale. Nu efectuaţi nici o compresiune în regiunea superioară a cavităţii abdominale şi pe procesul xiphoid.

- Situaţi-vă vertical faţă de cutia toracică a victimei şi în această poziţie, efectuaţi compresiuni sternale directe spre coloana vertebrală cu adâncimea de 4-5 cm.

- Lăsaţi compresiunea sternală, apoi repetaţi-o cu o frecvenţă de aproximativ 100 pe minut (ceva mai puţin de 2 compresiuni pe secundă). Compresiunea sternală şi repausul trebuie să ocupe intervale egale de timp.

- Asocierea respiraţiei artificiale şi a compresiunilor sternale:

64

În caz de eşec: Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent. În caz de eşec:

Oxibutirat de Sodiu 2-4 g i/v în perfuzie. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. În caz de respiraţie patologică (FR sub 10/min sau peste 40/min):

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia termică. Cateter venos central. Tratamentul de standard: Volum expanderi (până la 3 l/24 h):

Glucoză 20% - 2 - 5 g/kg i/v în perfuzie (max 400 g/zi). Proteine 0,5 g/zi i/v în perfuzie. Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 ml), timp de 3 zile. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi).

Protecţia hepatică: Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 h i/v în perfuzie sau

209

raportul I/E sub 1 (de regulă, 1:2, faza inspiratorie trebuie să aibă o durată de cel puţin 1 s), raportul I/E 1:1 sau ventilarea inversă (IVR), în caz de ventilare a vârfurilor, de exemplu, în caz de sindrom de detresă respiratorie acută, în caz de obstrucţii ale căilor respiratorii. Concentraţia de O2 inspirat: (FiO2): 0,2 l (aer din cameră) – 1,0, în funcţie de analiza gazelor sanguine (cât se poate de scăzută), FiO2 de 1,0 doar pe o peroadă scurtă, după necesitate, sau ca test de hiperoxigenare (5 min FiO2 = 1,0 → PaO2 > 200 mm Hg. O valoare mai mică corespunde lipsei altor cauze de sindrom de detresă respiratorie acută). Presiunea inspiratorie: max. 15-25 cm H2O. Presiunea de ventilare nu peste 35-40 cm H2O, deoarece există riscul unei barotraume (pneumotorax, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat). PEEP (Positive endexpiratory pressure): 5-20 cm H2O (Cave: duce la scăderea debitului cardiac, risc crescut de pneumotorax).

COMPRESIUNILE STERNALE (MASAJUL CARDIAC EXTERN) Tehnica efectuării - Puneţi pe porţiunea inferioară a sternului (2 degete mai sus de la

baza procesului xiphoid) podul palmei unei mâini şi pe cealaltă pe deasupra.

- Luaţi degetele în “lacăt” şi ridicaţi-le în aşa fel încât să asiguraţi integritatea coastelor victimei de la leziunile lor pe parcursul compresiunilor sternale. Nu efectuaţi nici o compresiune în regiunea superioară a cavităţii abdominale şi pe procesul xiphoid.

- Situaţi-vă vertical faţă de cutia toracică a victimei şi în această poziţie, efectuaţi compresiuni sternale directe spre coloana vertebrală cu adâncimea de 4-5 cm.

- Lăsaţi compresiunea sternală, apoi repetaţi-o cu o frecvenţă de aproximativ 100 pe minut (ceva mai puţin de 2 compresiuni pe secundă). Compresiunea sternală şi repausul trebuie să ocupe intervale egale de timp.

- Asocierea respiraţiei artificiale şi a compresiunilor sternale:

208

- vârful spatulei se introduce în plica epiglotică şi se ridică spre ventral şi cranial, până ce devine vizibil spaţiul glotic (Cave: a nu se schimba direcţia spatulei, doar ascensionarea ei);

- cu mâna dreaptă se introduce tubul prin glotă, până ce cuful (manşeta gonflabilă în vederea etanşeizării traheei) a trecut de orificiul glotic;

- blocarea tubului cu 10 ml aer; - controlul poziţiei tubului prin ventilarea cu balon şi prin

auscultaţie pulmonară; în caz că tubul este prea profund, cel mai adesea survine situaţia în care este intubată unilateral doar bronhia principală dreaptă; trebuie auscultat şi epigastrul (se va percepe zgomotul de “bolborosire” în caz de intubare a esofagului);

- în cazul dificultăţilor la introducerea spatulei (trismus), pacientul va fi sedat mai puternic, de exemplu, Diazepam10 mg i/v, iar relaxante doar atunci, când poate fi intubat în mod cert;

- în caz că intubaţia nu reuşeşte, din motive de ordin tehnic sau de variaţiuni anatomice, ventilarea se va face cu masca şi balonul tip Ambu; în cazul situaţiilor în care este periculizată viaţa bolnavului se va practica conicotomia de urgenţă cu setul instrumentar corespunzător.

Notă: Intubaţia endotraheală este calea principală în urgenţele medico-chirurgicale critice. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE VENTILĂRII ASISTATE Minut-volumul respirator: regula de bază 100-120 ml/kg/min, la 60 kg, 6-7,2 l/min. Volumul curent: se va regla la dublul volumului curent normal (aprox. 12-20 ml/kg), pentru a evita atelectaziile. În caz de volum curent mic (sub 7 ml/kg), capacitatea funcţională reziduală scade, rezultatul fiind formarea de microatelectazi. Frecvenţa respiratorie: datorită volumului de curent mare, frecvenţa respiratorie este redusă , de 6-12/min. Raportul inspir/expir (Ratio I/E): în caz de inspiraţie prea scurtă şi presiune ventilatorie prea mare, scăderea raportului ventilaţie-perfuzie cu creşterea volumului de şunt pulmonar; în caz de inspiraţie prea lungă, scăderea debitului cardiac. Din acest motiv se va alege

65

Prednisolon 200 mg/24 h i/v în perfuzie. In hemodinamică instabilă:

Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. În caz de acidoză metabolică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 200-600 ml/24 h i/v în perfuzie. În caz de alcaloză metabolică:

Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie. Acid ascorbic 500 mg i/v lent.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Sterilizarea intestinului: Kanamicină 2-3 g/24 h i/m în 2 prize sau 15-30 mg/kg/zi i/v în perfuzie, în 2-3 prize.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Ameliorarea microcirculaţiei: Pentoxifilină 300-800 mg i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Antioxidante: Unitiol 5% 1 ml/10 kg i/v lent. Acid ascorbic 5% 0,3 ml/10 kg i/v lent, la 3-4 h. Vit. E 20-40 mg/kg i/m. Solcoseril 4-6 ml i/v lent, la 8 h.

În caz de hipopotasemie: Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie.

În caz de encefalopatie şi intoxicaţie de amoniac: Acid glutaminic 1% 400 ml/24h i/v lent. Acid lipoic 60-80 mg/24h i/m. Plasmafereză. Oxigen hiperbar.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de insuficienţă renală acută:

208

- vârful spatulei se introduce în plica epiglotică şi se ridică spre ventral şi cranial, până ce devine vizibil spaţiul glotic (Cave: a nu se schimba direcţia spatulei, doar ascensionarea ei);

- cu mâna dreaptă se introduce tubul prin glotă, până ce cuful (manşeta gonflabilă în vederea etanşeizării traheei) a trecut de orificiul glotic;

- blocarea tubului cu 10 ml aer; - controlul poziţiei tubului prin ventilarea cu balon şi prin

auscultaţie pulmonară; în caz că tubul este prea profund, cel mai adesea survine situaţia în care este intubată unilateral doar bronhia principală dreaptă; trebuie auscultat şi epigastrul (se va percepe zgomotul de “bolborosire” în caz de intubare a esofagului);

- în cazul dificultăţilor la introducerea spatulei (trismus), pacientul va fi sedat mai puternic, de exemplu, Diazepam10 mg i/v, iar relaxante doar atunci, când poate fi intubat în mod cert;

- în caz că intubaţia nu reuşeşte, din motive de ordin tehnic sau de variaţiuni anatomice, ventilarea se va face cu masca şi balonul tip Ambu; în cazul situaţiilor în care este periculizată viaţa bolnavului se va practica conicotomia de urgenţă cu setul instrumentar corespunzător.

Notă: Intubaţia endotraheală este calea principală în urgenţele medico-chirurgicale critice. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE VENTILĂRII ASISTATE Minut-volumul respirator: regula de bază 100-120 ml/kg/min, la 60 kg, 6-7,2 l/min. Volumul curent: se va regla la dublul volumului curent normal (aprox. 12-20 ml/kg), pentru a evita atelectaziile. În caz de volum curent mic (sub 7 ml/kg), capacitatea funcţională reziduală scade, rezultatul fiind formarea de microatelectazi. Frecvenţa respiratorie: datorită volumului de curent mare, frecvenţa respiratorie este redusă , de 6-12/min. Raportul inspir/expir (Ratio I/E): în caz de inspiraţie prea scurtă şi presiune ventilatorie prea mare, scăderea raportului ventilaţie-perfuzie cu creşterea volumului de şunt pulmonar; în caz de inspiraţie prea lungă, scăderea debitului cardiac. Din acest motiv se va alege

65

Prednisolon 200 mg/24 h i/v în perfuzie. In hemodinamică instabilă:

Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. În caz de acidoză metabolică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 200-600 ml/24 h i/v în perfuzie. În caz de alcaloză metabolică:

Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie. Acid ascorbic 500 mg i/v lent.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Sterilizarea intestinului: Kanamicină 2-3 g/24 h i/m în 2 prize sau 15-30 mg/kg/zi i/v în perfuzie, în 2-3 prize.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

Ameliorarea microcirculaţiei: Pentoxifilină 300-800 mg i/v în perfuzie.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Antioxidante: Unitiol 5% 1 ml/10 kg i/v lent. Acid ascorbic 5% 0,3 ml/10 kg i/v lent, la 3-4 h. Vit. E 20-40 mg/kg i/m. Solcoseril 4-6 ml i/v lent, la 8 h.

În caz de hipopotasemie: Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie.

În caz de encefalopatie şi intoxicaţie de amoniac: Acid glutaminic 1% 400 ml/24h i/v lent. Acid lipoic 60-80 mg/24h i/m. Plasmafereză. Oxigen hiperbar.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

În caz de insuficienţă renală acută:

66

Protocolul de tratament în insuficienţă renală acută. În caz de intoxicaţiile acute:

Antidoţi corespunzătoare. Antibioticoterapia. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. INSUFICIENŢA SUPRARENALĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare (în isuficienţa respiratorie severă, comă). Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi(max 2,5-3 l/24h):

Iniţial: Glucoza 10% 50 ml cu Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Urmat: Glucoza 5% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi).

Corticosteroizi: Hidrocortison hemisuccinat 100 mg i/v în bolus, urmat 10 mg/h i/v în perfuzie (max 300-400 mg/24h) sau Dexametason 10-20 mg i/v în bolus, urmat perfuzie cu hidrocortison hemisuccinat.

Mineralocorticoizi: Acetat dezoxicorticosteron 10 mg/zi i/m.

Aldosteron 0,5-1 mg i/v în lent. În cazul de hipovolemia persistentă:

Albumină 20% 100 ml i/v în perfuzie. În caz de şoc:

Dopamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau

207

Pacientul se află în decubit dorsal, se face hiperextensia capului şi se fixează capul în aşa-i poziţie. Se palpează membrana cricotirioidee (dintre cartilajii tirioid şi cricotirioid). În condiţiile aseptice, după anesteziea locală cu lidocaină 10%, se face incizie cutanată (1-2 cm) şi se introduce conicotom în spaţiul traheal, după ce se extrage mandrenul, se fixează tubul trahiostomic. Notă. În cazurile excepţionale, se permite introducerea 1-4 ace (cu diametru 2-2,5 mm) în spaţiul traheal, pe linia medie, sub cartilajul tirioid, cu profunzimea 1,5-2 cm. Se face conectarea acelor cu oxigen.

VENTILAREA CU MASCA ŞI BALONUL AMBU Tehnica efectuării Plasarea unei măşti ventilatorii de dimensiuni suficiente deasupra orificiului bucal şi nazal. Mobilizarea către anterior a mandibulei cu ajutorul degetelor: mic, inelar şi medius. Policele şi indexul vor ţine masca în aşa fel pe faţă, încât să nu pătrundă aer în interiorul măştii, iar cealaltă mână va comprima balonul de ventilaţie (tip Ambu). Frecvenţa este de 10-16/min, toracele trebuie să prezinte mişcări de ascensionare vizibile. Notă: Balonul nu va fi golit complet, deoarce poate apărea supraîncărcarea cu aer a plămânilor. A nu se ventila cu o presiune excesivă, la valori de peste 15 mm Hg ale presiunii de insuflare a aerului în stomac, putând surveni riscul crescut de aspiraţie gastrică. INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ Tehnica efectuării Pacientul se află în decubit dorsal, medicul se află în spatele pacientului, uşoară extensie în articulaţia occipitală (Cave: nu este indicată hiperextensia sau atâmarea extremităţii cefalice!): - laringoscopul în mâna stângă, deschiderea cavităţii bucale cu

mâna dreaptă; - introducerea laringoscopului dinspre partea dreaptă, până la

vizualizarea epiglotei;

66

Protocolul de tratament în insuficienţă renală acută. În caz de intoxicaţiile acute:

Antidoţi corespunzătoare. Antibioticoterapia. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. INSUFICIENŢA SUPRARENALĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare (în isuficienţa respiratorie severă, comă). Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi(max 2,5-3 l/24h):

Iniţial: Glucoza 10% 50 ml cu Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Urmat: Glucoza 5% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% 500-1000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi).

Corticosteroizi: Hidrocortison hemisuccinat 100 mg i/v în bolus, urmat 10 mg/h i/v în perfuzie (max 300-400 mg/24h) sau Dexametason 10-20 mg i/v în bolus, urmat perfuzie cu hidrocortison hemisuccinat.

Mineralocorticoizi: Acetat dezoxicorticosteron 10 mg/zi i/m.

Aldosteron 0,5-1 mg i/v în lent. În cazul de hipovolemia persistentă:

Albumină 20% 100 ml i/v în perfuzie. În caz de şoc:

Dopamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau

207

Pacientul se află în decubit dorsal, se face hiperextensia capului şi se fixează capul în aşa-i poziţie. Se palpează membrana cricotirioidee (dintre cartilajii tirioid şi cricotirioid). În condiţiile aseptice, după anesteziea locală cu lidocaină 10%, se face incizie cutanată (1-2 cm) şi se introduce conicotom în spaţiul traheal, după ce se extrage mandrenul, se fixează tubul trahiostomic. Notă. În cazurile excepţionale, se permite introducerea 1-4 ace (cu diametru 2-2,5 mm) în spaţiul traheal, pe linia medie, sub cartilajul tirioid, cu profunzimea 1,5-2 cm. Se face conectarea acelor cu oxigen.

VENTILAREA CU MASCA ŞI BALONUL AMBU Tehnica efectuării Plasarea unei măşti ventilatorii de dimensiuni suficiente deasupra orificiului bucal şi nazal. Mobilizarea către anterior a mandibulei cu ajutorul degetelor: mic, inelar şi medius. Policele şi indexul vor ţine masca în aşa fel pe faţă, încât să nu pătrundă aer în interiorul măştii, iar cealaltă mână va comprima balonul de ventilaţie (tip Ambu). Frecvenţa este de 10-16/min, toracele trebuie să prezinte mişcări de ascensionare vizibile. Notă: Balonul nu va fi golit complet, deoarce poate apărea supraîncărcarea cu aer a plămânilor. A nu se ventila cu o presiune excesivă, la valori de peste 15 mm Hg ale presiunii de insuflare a aerului în stomac, putând surveni riscul crescut de aspiraţie gastrică. INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ Tehnica efectuării Pacientul se află în decubit dorsal, medicul se află în spatele pacientului, uşoară extensie în articulaţia occipitală (Cave: nu este indicată hiperextensia sau atâmarea extremităţii cefalice!): - laringoscopul în mâna stângă, deschiderea cavităţii bucale cu

mâna dreaptă; - introducerea laringoscopului dinspre partea dreaptă, până la

vizualizarea epiglotei;

206

piept. Tirajul, semn al efortului inspirator, este vizibil la nivelul muşchilor cervicali. Fluxul de aer nu trece în căile aeriene. - Ne plasăm în spatele victimei în contact cu ea. - Se cupinde trunchiul trecând braţele pe sub braţele victimei şi se

plasează mâinile, dreapta cu pumnul strâns, orientată spre sol în epigastru, între ombelic şi apendicele xifoid: acesta este punctul “piston”.

- Cealaltă mână o acoperă pe prima deasupra punctului “piston”. - Se efectuează tracţiuni bruşte în sus şi în adâncime pentru a crea

creşterea presiunii abdominale şi ascensiunea diafragmlui (4-5 compresiuni abdominale scurte).

Victima este căzută, inconştientă sau stop respirator: Ventilaţia artificială este imposibilă şi primele insulflaţii practicate nu permit dezobstrucţia parţială a căilor aeriene (se pot mobiliza corpurile străine şi împinge înainte în arborele bronşic). - Se plasează salvatorul deasupra victimei, la nivelul coapselor. - Se plasează palma unei mâni, dreapta sau stânga, braţul întins, la

nivelul epigastrului, între ombilic şi apendicele xifoid. - Se plasează palma celeilalte mâni pe dosul primei. - Se apasă brusc exercitând o presiune oblică spre sol şi înspre capul

victimei (4-5 compresiuni scurte). În toate cazurile - Dacă manevra este eficace şi corpul străin este mobilizat, se va

găsi la nivelul faringo-laringelui şi trebuie căutat la nivelul cavităţii bucale.

- În caz de eşec se repetă manevra (3 ori la rând). Notă: În caz de eşec, se poate încerca împingerea corpului străin mai profund în căile aeriene, cel mai frecvent în cele drepte, şi se practică insuflaţii forţate prin intubaţia selectivă.

CONICOTOMIA Tehnica efectuării

67

Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq i/v în perfuzie.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Înlăturarea factorilor cauzali. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ (IRA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Cateterizarea vezicei urinare. Oliguria funcţională: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie şi/sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, şi/sau Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. IRA prerenală: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Protocolul de tratament în insuficienţa cardiacă congestivă/şocul cardiogen/sindromul coronarian acut. Protocolul de tratament în hiponatriemia/hipopotasemia/acidoza. Consultaţia specialistului de profil.

206

piept. Tirajul, semn al efortului inspirator, este vizibil la nivelul muşchilor cervicali. Fluxul de aer nu trece în căile aeriene. - Ne plasăm în spatele victimei în contact cu ea. - Se cupinde trunchiul trecând braţele pe sub braţele victimei şi se

plasează mâinile, dreapta cu pumnul strâns, orientată spre sol în epigastru, între ombelic şi apendicele xifoid: acesta este punctul “piston”.

- Cealaltă mână o acoperă pe prima deasupra punctului “piston”. - Se efectuează tracţiuni bruşte în sus şi în adâncime pentru a crea

creşterea presiunii abdominale şi ascensiunea diafragmlui (4-5 compresiuni abdominale scurte).

Victima este căzută, inconştientă sau stop respirator: Ventilaţia artificială este imposibilă şi primele insulflaţii practicate nu permit dezobstrucţia parţială a căilor aeriene (se pot mobiliza corpurile străine şi împinge înainte în arborele bronşic). - Se plasează salvatorul deasupra victimei, la nivelul coapselor. - Se plasează palma unei mâni, dreapta sau stânga, braţul întins, la

nivelul epigastrului, între ombilic şi apendicele xifoid. - Se plasează palma celeilalte mâni pe dosul primei. - Se apasă brusc exercitând o presiune oblică spre sol şi înspre capul

victimei (4-5 compresiuni scurte). În toate cazurile - Dacă manevra este eficace şi corpul străin este mobilizat, se va

găsi la nivelul faringo-laringelui şi trebuie căutat la nivelul cavităţii bucale.

- În caz de eşec se repetă manevra (3 ori la rând). Notă: În caz de eşec, se poate încerca împingerea corpului străin mai profund în căile aeriene, cel mai frecvent în cele drepte, şi se practică insuflaţii forţate prin intubaţia selectivă.

CONICOTOMIA Tehnica efectuării

67

Dobutamină 10-20 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq i/v în perfuzie.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Înlăturarea factorilor cauzali. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ (IRA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Cateterizarea vezicei urinare. Oliguria funcţională: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie şi/sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, şi/sau Ringer-lactat 500 ml i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. IRA prerenală: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Protocolul de tratament în insuficienţa cardiacă congestivă/şocul cardiogen/sindromul coronarian acut. Protocolul de tratament în hiponatriemia/hipopotasemia/acidoza. Consultaţia specialistului de profil.

68

IRA renală: Tratamentul afecţiunii de bază. Respectarea bilanţului lichidian (Aportul = eliminările din ziua precedentă + 500 ml + pierderele suplimentare extrarenale: vărsâturi, diaree, secreţii din plăgi, etc.). Se intrerup droguri potenţial nefrotoxice. Cateter venos central. Tratamentul de standard: Stadiul de oligurie/anurie:

Furosemid 20-80 mg i/v în bolus, la 2-6 h sau 250 mg în 50ml ser fiziologic, cu viteză 5 ml/h (max de 24h – 2-3g). Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de hiperpotasemie: Glucoză 5% - 500 ml cu Insulină simplă 8 UI i/v în perfuzie. Gluconat de Calciu 4 - 6 gr i/v lent, repetat peste 10 min. Hemodializa intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 4,2% - 2 ml/kg i/v lent în 10 min., repetat eventual peste 10 min.

În caz de uremia incipientă (encefalopatie, pericardită): Hemodializă intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de dureri date de pericardită: Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

205

- într-o fractură a feţei pentru eliberarea căilor aeriene, dacă intubaţia nu este posibilă;

- introducerea pipei Guedel după intubaţia orotraheală pentru a evita muşcarea sondei.

Metodele poziţionale

Menţinerea libertăţii căilor aeriene şi asistarea mişcărilor respiratorii poate fi făcută prin aşezarea victimei în anumite poziţii: - poziţie laterală de securitate dacă există tulburări ale stării

de conştiinţă, risc de vomismente, în traumatism hemoragic al feţei, etc.;

- poziţia semişezândă, la persoane conştiente în absenţa tulburărilor hemodinamice sau în poziţia cea mai confortabilă pentru pacient.

Metodele de excepţie

Tracţionarea limbii în afară în caz de afectare a feţei cu intubaţie imposibilă sau glosoptoză masivă cu ajutorul:

- pensă prinsă de vârful limbii; - un fir trecut prin masivul lingual.

Abordul traheal de urgenţă pe cale translaringiană în caz de eşec al altor metode:

- puncţia laringiană; - crico-tiroidotomia.

Notă: Punerea în poziţie laterală de siguranţă a unei femei gravide, în trimestrul ultim de sarcină se face în decubit lateral stâng pentru a evita scăderea întoarcerii venoase prin compresia venei cave inferioare de către uterul gravid. MANEVRA HEIMLICH Tehnica efectuării Pacientul este în picioare sau aşezat Este vorba de un pacient care se sufocă. Nu poate ventila, vorbi, se agită pentru a atrage atenţia vecinelor, îşi pune mâinile în “V” pe

68

IRA renală: Tratamentul afecţiunii de bază. Respectarea bilanţului lichidian (Aportul = eliminările din ziua precedentă + 500 ml + pierderele suplimentare extrarenale: vărsâturi, diaree, secreţii din plăgi, etc.). Se intrerup droguri potenţial nefrotoxice. Cateter venos central. Tratamentul de standard: Stadiul de oligurie/anurie:

Furosemid 20-80 mg i/v în bolus, la 2-6 h sau 250 mg în 50ml ser fiziologic, cu viteză 5 ml/h (max de 24h – 2-3g). Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de hiperpotasemie: Glucoză 5% - 500 ml cu Insulină simplă 8 UI i/v în perfuzie. Gluconat de Calciu 4 - 6 gr i/v lent, repetat peste 10 min. Hemodializa intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 4,2% - 2 ml/kg i/v lent în 10 min., repetat eventual peste 10 min.

În caz de uremia incipientă (encefalopatie, pericardită): Hemodializă intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de dureri date de pericardită: Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

205

- într-o fractură a feţei pentru eliberarea căilor aeriene, dacă intubaţia nu este posibilă;

- introducerea pipei Guedel după intubaţia orotraheală pentru a evita muşcarea sondei.

Metodele poziţionale

Menţinerea libertăţii căilor aeriene şi asistarea mişcărilor respiratorii poate fi făcută prin aşezarea victimei în anumite poziţii: - poziţie laterală de securitate dacă există tulburări ale stării

de conştiinţă, risc de vomismente, în traumatism hemoragic al feţei, etc.;

- poziţia semişezândă, la persoane conştiente în absenţa tulburărilor hemodinamice sau în poziţia cea mai confortabilă pentru pacient.

Metodele de excepţie

Tracţionarea limbii în afară în caz de afectare a feţei cu intubaţie imposibilă sau glosoptoză masivă cu ajutorul:

- pensă prinsă de vârful limbii; - un fir trecut prin masivul lingual.

Abordul traheal de urgenţă pe cale translaringiană în caz de eşec al altor metode:

- puncţia laringiană; - crico-tiroidotomia.

Notă: Punerea în poziţie laterală de siguranţă a unei femei gravide, în trimestrul ultim de sarcină se face în decubit lateral stâng pentru a evita scăderea întoarcerii venoase prin compresia venei cave inferioare de către uterul gravid. MANEVRA HEIMLICH Tehnica efectuării Pacientul este în picioare sau aşezat Este vorba de un pacient care se sufocă. Nu poate ventila, vorbi, se agită pentru a atrage atenţia vecinelor, îşi pune mâinile în “V” pe

204

MANEVRELE DE URGENŢĂ

TEHNICA MANEVRELOR FOLOSITE ÎN URGENŢELE MEDICALE LA MATURI ŞI COPIII CU VÂRSTA DE PESTE 7 ANI ELIBERAREA ŞI PROTECŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE Tehnica efectuării Metodele neinstrumentale

Îndreptarea tuturor obiectelor care ar putea perturba mişcările respiratorii: - descarcerarea, degajarea victimei; - scoaterea unei căşti respectând axul cap-gât-torace; - desfacerea hainelor: guler, curea. Degajarea căilor aeriene la pacientul inconştient: - bascularea prudentă a capului înainte (hiperextensia

capului); - asigurarea subluxaţiei mandibulare împingând mentonul în

afară sau la ventilaţia pe mască, ridicând mandibula. Scoaterea cu ajutorul degetelor a corpurilor străine buco-faringiene, sau a unei proteze dentale mobile.

Executarea unei manevre Heimlich dacă există un corp străin total obstructiv în căile aeriene. Metodele instrumentale

Scoaterea corpului străin cu ajutorul unei pense Magill sau Kocher. Aspiraţia mucozităţilor cu ajutorul unei sonde de aspiraţie buco-faringiene conectată la aspirator. Intubaţia traheală pe cale orală sau nazală, sub manevra Sellick, punerea în poziţie a unei măşti laringiene. Aspiraţia trahio-bronşică prin sonda de intubaţie sau prin mască laringiană în caz de secreţii. Introducerea pipei Guedel (Robertazzi, Safar): - în timpul unei afecţiuni convulsive, pentru a evita

muşcarea limbii;

69

Stadiul de poliurie: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie, şi/sau Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie.

IRA postrenală (obstrucţie mecanică în regiunea vezicii urinare şi uretrală, rareori obstrucţia ureterelor):

Cateterizare vezicei urinare sau Puncţie suprapuiană a vezicii.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

204

MANEVRELE DE URGENŢĂ

TEHNICA MANEVRELOR FOLOSITE ÎN URGENŢELE MEDICALE LA MATURI ŞI COPIII CU VÂRSTA DE PESTE 7 ANI ELIBERAREA ŞI PROTECŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE Tehnica efectuării Metodele neinstrumentale

Îndreptarea tuturor obiectelor care ar putea perturba mişcările respiratorii: - descarcerarea, degajarea victimei; - scoaterea unei căşti respectând axul cap-gât-torace; - desfacerea hainelor: guler, curea. Degajarea căilor aeriene la pacientul inconştient: - bascularea prudentă a capului înainte (hiperextensia

capului); - asigurarea subluxaţiei mandibulare împingând mentonul în

afară sau la ventilaţia pe mască, ridicând mandibula. Scoaterea cu ajutorul degetelor a corpurilor străine buco-faringiene, sau a unei proteze dentale mobile.

Executarea unei manevre Heimlich dacă există un corp străin total obstructiv în căile aeriene. Metodele instrumentale

Scoaterea corpului străin cu ajutorul unei pense Magill sau Kocher. Aspiraţia mucozităţilor cu ajutorul unei sonde de aspiraţie buco-faringiene conectată la aspirator. Intubaţia traheală pe cale orală sau nazală, sub manevra Sellick, punerea în poziţie a unei măşti laringiene. Aspiraţia trahio-bronşică prin sonda de intubaţie sau prin mască laringiană în caz de secreţii. Introducerea pipei Guedel (Robertazzi, Safar): - în timpul unei afecţiuni convulsive, pentru a evita

muşcarea limbii;

69

Stadiul de poliurie: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500-1000 ml i/v în perfuzie, şi/sau Ringer-lactat 500-1000 ml i/v în perfuzie.

IRA postrenală (obstrucţie mecanică în regiunea vezicii urinare şi uretrală, rareori obstrucţia ureterelor):

Cateterizare vezicei urinare sau Puncţie suprapuiană a vezicii.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

70

URGENŢELE RESPIRATORII

INSUFICIENŢA VENTRICULARĂ DREAPTĂ ACUTĂ (cordul pulmonar acut, edemul pulmonar acut necardiogen) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Dobutamină 5 – 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 0,5 – 1 mg/kg i/v în bolus.

Tratamentul suplimentar: Heparină 60 U/kg i/v în bolus. Digoxină 10 – 15 mcg/kg (max 0,5 mg) i/v lent. Teofelină 3 – 5 mg/kg i/v lent. Diazepam 10 mg i/v sau i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul maladiilor de bază (astmul bronşic acut sever, embolia pulmonară, etc.): Protocoalele de tratament conform maladiei de bază. Consultaţia specialistului de profil. PNEUMOTORAXUL CU SUPAPĂ/ HEMOPNEUMOTORAXUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Puncţia şi drenajul pleural. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. CRIZA DE ASTMUL BRONŞIC

203

CRITERIILE CLINICO-DIAGNOSTICE DE RESTABILIRE

AI INDICILOR HEMODINAMICII − Presiunea arterială sistolică este egală sau peste 90 mm Hg. − Presiunea arterială medie peste 50 mm Hg. − Ritmul cardiac normal. − Determinarea pulsului de un volum mediu pe vasele periferice. − Tegumentele se recolorează, cianoza se micşorează. − Timpul de recolorare cutanată sub 2 sec. − Dispare diaforeza. − Diureza peste 50-70 ml/h. − Bolnavii sunt în conştiinţă, răspund adecvat la întrebări.

CERINŢELE PENTRU SPITALIZAREA PACIENTULUI ÎN

STARE CRITICĂ Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după restabilirea şi stabilizarea indicelor hemodinamicei (PA sist. peste 90 mm Hg) în timp de 30 min. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţia orizontală sau cu ridicarea extremităţii cefalice la 40,°sau în pozişie anti-Trendelenburg..

Supravegherea pacientului în timpul transportării − Starea de conştiinţă. − Coloraţia tegumentelor. − Auscultaţie cardio-pulmonară. − Controlul: puls, PA, frecvenţă respiratorie. − Monitoring ECG. − Oxigenoterapia continuă. − Perfuzia intravenoasă continuă. − Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2,

volumul curent, frecvenţa, spirometria, presiunea de insuflaţie, capnometria.

Toţi bolnavii se internează în spitalele de profil (departamentul de medicină de urgenţă sau departamentul de terapie intensivă).

70

URGENŢELE RESPIRATORII

INSUFICIENŢA VENTRICULARĂ DREAPTĂ ACUTĂ (cordul pulmonar acut, edemul pulmonar acut necardiogen) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Dobutamină 5 – 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 0,5 – 1 mg/kg i/v în bolus.

Tratamentul suplimentar: Heparină 60 U/kg i/v în bolus. Digoxină 10 – 15 mcg/kg (max 0,5 mg) i/v lent. Teofelină 3 – 5 mg/kg i/v lent. Diazepam 10 mg i/v sau i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul maladiilor de bază (astmul bronşic acut sever, embolia pulmonară, etc.): Protocoalele de tratament conform maladiei de bază. Consultaţia specialistului de profil. PNEUMOTORAXUL CU SUPAPĂ/ HEMOPNEUMOTORAXUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Puncţia şi drenajul pleural. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. CRIZA DE ASTMUL BRONŞIC

203

CRITERIILE CLINICO-DIAGNOSTICE DE RESTABILIRE

AI INDICILOR HEMODINAMICII − Presiunea arterială sistolică este egală sau peste 90 mm Hg. − Presiunea arterială medie peste 50 mm Hg. − Ritmul cardiac normal. − Determinarea pulsului de un volum mediu pe vasele periferice. − Tegumentele se recolorează, cianoza se micşorează. − Timpul de recolorare cutanată sub 2 sec. − Dispare diaforeza. − Diureza peste 50-70 ml/h. − Bolnavii sunt în conştiinţă, răspund adecvat la întrebări.

CERINŢELE PENTRU SPITALIZAREA PACIENTULUI ÎN

STARE CRITICĂ Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după restabilirea şi stabilizarea indicelor hemodinamicei (PA sist. peste 90 mm Hg) în timp de 30 min. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţia orizontală sau cu ridicarea extremităţii cefalice la 40,°sau în pozişie anti-Trendelenburg..

Supravegherea pacientului în timpul transportării − Starea de conştiinţă. − Coloraţia tegumentelor. − Auscultaţie cardio-pulmonară. − Controlul: puls, PA, frecvenţă respiratorie. − Monitoring ECG. − Oxigenoterapia continuă. − Perfuzia intravenoasă continuă. − Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2,

volumul curent, frecvenţa, spirometria, presiunea de insuflaţie, capnometria.

Toţi bolnavii se internează în spitalele de profil (departamentul de medicină de urgenţă sau departamentul de terapie intensivă).

202

la anticoagulante survin deseori probabil datorită deficienţei sintezei hepatice a unor factori ai coagulării la senili. În general, pacienţii de peste 60 ani trebuie să primească medicamente puţine, bine alese şi real necesare, administrate după scheme simple, în doză minimă eficace, în forme farmaceutice plăcute şi simplu de administrat.

71

Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Fluxul de Oxigen 3 - 5 1/min. Tratamentul de standard:

Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaţie. Teofilină 6 mg/kg i/v lent. Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor.

STAREA DE RĂU ASTMATIC („STATUS ASTMATICUS”) Starea de rău astmatic st.I Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Fluxul de Oxigen 3 - 5 1/min. Tratamentul de standard:

Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaţie. Epinefrină 0,01 ml /kg din soluţie 1:10000 s/c la 20-30 min până la răspunsul pozitiv. Teofilină 6 mg/kg i/v lent, la 30 min, la pacienţii ce nu au utilizat teofilină anterior - numai 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie. Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Prednisolon 60 mg i/v în bolus, rebolus 1 mg/kg la 4-6 h (max 1500 mg/24h).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Starea de rău astmatic st. II-III Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Lavaj bronşic. Tratamentul de standard:

Metilprednisolon 1 - 2 mg/kg i/v în bolus la 6 h sau

202

la anticoagulante survin deseori probabil datorită deficienţei sintezei hepatice a unor factori ai coagulării la senili. În general, pacienţii de peste 60 ani trebuie să primească medicamente puţine, bine alese şi real necesare, administrate după scheme simple, în doză minimă eficace, în forme farmaceutice plăcute şi simplu de administrat.

71

Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Fluxul de Oxigen 3 - 5 1/min. Tratamentul de standard:

Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaţie. Teofilină 6 mg/kg i/v lent. Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor.

STAREA DE RĂU ASTMATIC („STATUS ASTMATICUS”) Starea de rău astmatic st.I Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Fluxul de Oxigen 3 - 5 1/min. Tratamentul de standard:

Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaţie. Epinefrină 0,01 ml /kg din soluţie 1:10000 s/c la 20-30 min până la răspunsul pozitiv. Teofilină 6 mg/kg i/v lent, la 30 min, la pacienţii ce nu au utilizat teofilină anterior - numai 0,5 mg/kg/h i/v în perfuzie. Glucoză 5% 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Prednisolon 60 mg i/v în bolus, rebolus 1 mg/kg la 4-6 h (max 1500 mg/24h).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Starea de rău astmatic st. II-III Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Lavaj bronşic. Tratamentul de standard:

Metilprednisolon 1 - 2 mg/kg i/v în bolus la 6 h sau

72

Prednisolon 1 - 2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2000-3000 mg/24h).

Tratamentul nedovedit: Teofilină 0,5-1 mg/kg/h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v lent la 20 min (max 2-4 g/24h).

Corecţia dereglărilor reologice sanguine: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Corecţia hipovolemiei şi rehidratarea: (volum expanderi până la 3 L în 24 h):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 - 400 ml i/v, în perfuzie. Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 ml/kg mEq/kg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PNEUMONIA INFECŢIOASĂ ACUTĂ COMPLICATĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Aspirină 500 mg sublingual sau oral.

Anticonvulsive: Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

201

URGENŢELE GERIATRICE (particularităţile de tratament)

Vârsta peste 60 ani este caracterizată printr-un consum sporit de medicamente şi prin susceptibilitatea crescută la acestea, cu o frecvenţă mare a reacţiilor adverse. Dintre procesele farmacoclinice, epurarea medicamentelor este considerabil modificată la vârstnici. Excreţia renală este diminuată, ca urmare a scăderii filtrării glomerulare (aprox. de 30%) şi a secreţiei tubulare. De aici necesitatea folosirii de doze mici pentru medicamentele foarte active, care sunt epurate predominant prin eliminare renală (de ex. antibiotice aminoglicozidice, digoxină, clopropamidă) pentru a evita acumularea de cantităţi toxice în organism. În cazul unor medicamente care sunt epurate predominant prin metabolizare hepatică (fenobarbital, paracetamol) se produce o micşorare a capacităţii de bioinactivare, cu creşterea concentraţiei sanguine şi prelungirea timpului de înjumătăţire plasmatic. Absorbţia intestinală pare a nu fi influenţată semnificativ, dar sunt necesare studii cinetice îngrijite, pentru fiecare medicament în parte, în vederea lămuririi acestei probleme. Există argumente fiziologice şi fiziopatologice în favoarea modificării procesului de distribuţie. Micşorarea greutăţii corporale, scăderea fluxului sanguin către organe importante, diminuarea apei totale, hipoproteinemia pot afecta distribuţia, dar unul sau altul dintre aceşti factori acţionează în sensuri diferite, rezultanta fiind variată şi greu de prezis. Particularităţile fiziologice şi fiziopatologice ale vârstei de peste 60 ani pot determina modificări de ordin farmacodinamic, având uneori drept rezultat chiar răspunsuri diferite calitativ. Astfel, barbituricile provoacă relativ frecvent nelinişte, confuzie, chiar tulburări psihotice. Sedativele (anxiolitice), tranchilizantele, antidepresivele, rezerpină, digitalicele, metidopa produc de asemenea, uneori, stări de confuzie la senili. Simpatoplegicele folosite ca antihipertensive sunt relativ frecvent cauza de hipotensiune ortostatică, uneori cu consecinţe supărătoare. Accidentale hemoragice

72

Prednisolon 1 - 2 mg/kg i/v în bolus la 6 h (max 2000-3000 mg/24h).

Tratamentul nedovedit: Teofilină 0,5-1 mg/kg/h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v lent la 20 min (max 2-4 g/24h).

Corecţia dereglărilor reologice sanguine: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Corecţia hipovolemiei şi rehidratarea: (volum expanderi până la 3 L în 24 h):

Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 - 400 ml i/v, în perfuzie. Dextran 70 - 500 ml i/v în perfuzie. Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 ml/kg mEq/kg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PNEUMONIA INFECŢIOASĂ ACUTĂ COMPLICATĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Aspirină 500 mg sublingual sau oral.

Anticonvulsive: Diazepam 10 - 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

201

URGENŢELE GERIATRICE (particularităţile de tratament)

Vârsta peste 60 ani este caracterizată printr-un consum sporit de medicamente şi prin susceptibilitatea crescută la acestea, cu o frecvenţă mare a reacţiilor adverse. Dintre procesele farmacoclinice, epurarea medicamentelor este considerabil modificată la vârstnici. Excreţia renală este diminuată, ca urmare a scăderii filtrării glomerulare (aprox. de 30%) şi a secreţiei tubulare. De aici necesitatea folosirii de doze mici pentru medicamentele foarte active, care sunt epurate predominant prin eliminare renală (de ex. antibiotice aminoglicozidice, digoxină, clopropamidă) pentru a evita acumularea de cantităţi toxice în organism. În cazul unor medicamente care sunt epurate predominant prin metabolizare hepatică (fenobarbital, paracetamol) se produce o micşorare a capacităţii de bioinactivare, cu creşterea concentraţiei sanguine şi prelungirea timpului de înjumătăţire plasmatic. Absorbţia intestinală pare a nu fi influenţată semnificativ, dar sunt necesare studii cinetice îngrijite, pentru fiecare medicament în parte, în vederea lămuririi acestei probleme. Există argumente fiziologice şi fiziopatologice în favoarea modificării procesului de distribuţie. Micşorarea greutăţii corporale, scăderea fluxului sanguin către organe importante, diminuarea apei totale, hipoproteinemia pot afecta distribuţia, dar unul sau altul dintre aceşti factori acţionează în sensuri diferite, rezultanta fiind variată şi greu de prezis. Particularităţile fiziologice şi fiziopatologice ale vârstei de peste 60 ani pot determina modificări de ordin farmacodinamic, având uneori drept rezultat chiar răspunsuri diferite calitativ. Astfel, barbituricile provoacă relativ frecvent nelinişte, confuzie, chiar tulburări psihotice. Sedativele (anxiolitice), tranchilizantele, antidepresivele, rezerpină, digitalicele, metidopa produc de asemenea, uneori, stări de confuzie la senili. Simpatoplegicele folosite ca antihipertensive sunt relativ frecvent cauza de hipotensiune ortostatică, uneori cu consecinţe supărătoare. Accidentale hemoragice

200

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hernia încarcerată(inghinală, ombilicală): Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. În caz de insuficienţă circulatorie severă:

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. În caz de deshidratare severă:

Protocolul de tratament în deshidratarea severă: Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

73

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

EMBOLIA PULMONARĂ Poziţia pacientului – poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În prezenţa semnelor de moartea clinică:

Protocolul de RCR şi C. Tromboembolismul pulmonar acut Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 15 1/min. Aspirină 325-500 mg/zi oral sau s/l. Heparină 200-300 U/kg i/v în bolus, urmat 10-15 U/kg/min i/v în perfuzie în 24 ore sau Streptokinază 250000 U i/v în perfuzie în 30 min, urmat 100000 U/h i/v în perfuzie în 24/h, sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie, sau Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min.

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Morfină 3-5mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent.

Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Embolia gazoasă

Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg pe partea stângă. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Oxigen Hiperbar.

200

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hernia încarcerată(inghinală, ombilicală): Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. În caz de insuficienţă circulatorie severă:

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. În caz de deshidratare severă:

Protocolul de tratament în deshidratarea severă: Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

73

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

EMBOLIA PULMONARĂ Poziţia pacientului – poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În prezenţa semnelor de moartea clinică:

Protocolul de RCR şi C. Tromboembolismul pulmonar acut Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 15 1/min. Aspirină 325-500 mg/zi oral sau s/l. Heparină 200-300 U/kg i/v în bolus, urmat 10-15 U/kg/min i/v în perfuzie în 24 ore sau Streptokinază 250000 U i/v în perfuzie în 30 min, urmat 100000 U/h i/v în perfuzie în 24/h, sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie, sau Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min.

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Morfină 3-5mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent.

Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Embolia gazoasă

Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg pe partea stângă. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Oxigen Hiperbar.

74

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Embolia amniotică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară disemi-nată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Intervenţia chirurgicală: extirpaţia uterului.

Embolia lipidică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructiv extracardiac. Profilaxia sindromului de distresa respiratorie acută. Profilaxia insuficienţei renale acute:

Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Profilaxia hipocalcieimiei:

Protocolul de tratament în hipocalcieimie. Drogurile antilipidicile (lipostabil, essenţiale etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Embolia septică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Intervenţiile chirurgicale (îndepărtarea sursei de infecţie). Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor.

Embolia canceroasă Terapia chimică sau de iradiere. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Medicaţia dextranelor, coloizilor, etc. Consultaţia specialistului de profil.

199

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL ABDOMINAL Hematomul subcapsular hepatic/Ruptura ficatului: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. Tratamentul chirurgical. Ruptura splenică: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. Tratamentul chirurgical. Hematomul suprarenal: Protocolul de tratament în insuficienţa suprarenală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL RINICHILOR Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MEMBRELOR Imobilizarea adecvată. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ABDOMENUL ACUT Apendicita acută: Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Invaginaţia intestinală: Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Peritonita:

74

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Embolia amniotică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructive extracardiac. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară disemi-nată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Intervenţia chirurgicală: extirpaţia uterului.

Embolia lipidică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Protocolul de tratament în şocul obstructiv extracardiac. Profilaxia sindromului de distresa respiratorie acută. Profilaxia insuficienţei renale acute:

Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Profilaxia hipocalcieimiei:

Protocolul de tratament în hipocalcieimie. Drogurile antilipidicile (lipostabil, essenţiale etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Embolia septică Fluxul de Oxigen 15 1/min. Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Intervenţiile chirurgicale (îndepărtarea sursei de infecţie). Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor.

Embolia canceroasă Terapia chimică sau de iradiere. Fluxul de Oxigen 15 1/min. Medicaţia dextranelor, coloizilor, etc. Consultaţia specialistului de profil.

199

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL ABDOMINAL Hematomul subcapsular hepatic/Ruptura ficatului: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. Tratamentul chirurgical. Ruptura splenică: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/şocul hemoragic. Tratamentul chirurgical. Hematomul suprarenal: Protocolul de tratament în insuficienţa suprarenală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL RINICHILOR Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MEMBRELOR Imobilizarea adecvată. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ABDOMENUL ACUT Apendicita acută: Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Invaginaţia intestinală: Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Peritonita:

198

PNEUMATORAXUL CU SUPAPĂ Protocolul de tratament în pneumatoraxul cu supapă. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Poziţia copilului cu ridicarea extramităţilor cefalice cu 40o. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Sonda gastrică. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Puncţia pleurală şi Drenajul pleural. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COPILUL POLITRAUMATIZAT Protocolul de tratament în pacientul politraumatizat. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul neurogen (la copii). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL Protocolul de tratament în traumatismul cranio-cerebral. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Poziţia copilului cu ridicarea extramităţilor cefalice cu 30o, capul în poziţia mediană. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Sonda gastrică. Protecţia cerebrală. În caz de scorul Glasgow sub 7:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică în regimul de hiperventilaţie. Protocolul de tratament în edemul cerebral/coma cerebrală.

În caz de insuficienţa circulatorie severă: Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul neurogen.

Tratamentul complicaţiilor.

75

Protocolul de tratament în şocul obstructiv extracardiac. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

HEMOPTIZIA Sedarea pacientului prin contactul verbal. Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500 – 1000 ml i/v în perfuzie şi/sau Gelatinol 8% - 200-400 ml i/v în perfuzie.

Bronhoscopia de urgenţă şi obstruirea cu sonda Fogarty a teritoriului bronşic hemoptoic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

198

PNEUMATORAXUL CU SUPAPĂ Protocolul de tratament în pneumatoraxul cu supapă. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Poziţia copilului cu ridicarea extramităţilor cefalice cu 40o. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Sonda gastrică. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Puncţia pleurală şi Drenajul pleural. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COPILUL POLITRAUMATIZAT Protocolul de tratament în pacientul politraumatizat. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul neurogen (la copii). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL Protocolul de tratament în traumatismul cranio-cerebral. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Poziţia copilului cu ridicarea extramităţilor cefalice cu 30o, capul în poziţia mediană. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Sonda gastrică. Protecţia cerebrală. În caz de scorul Glasgow sub 7:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică în regimul de hiperventilaţie. Protocolul de tratament în edemul cerebral/coma cerebrală.

În caz de insuficienţa circulatorie severă: Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul neurogen.

Tratamentul complicaţiilor.

75

Protocolul de tratament în şocul obstructiv extracardiac. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

HEMOPTIZIA Sedarea pacientului prin contactul verbal. Poziţia pacientului – poziţia anti-Trendelenburg. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent. Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran 70 500 – 1000 ml i/v în perfuzie şi/sau Gelatinol 8% - 200-400 ml i/v în perfuzie.

Bronhoscopia de urgenţă şi obstruirea cu sonda Fogarty a teritoriului bronşic hemoptoic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

76

URGENŢELE CARDIO -VASCULARE

DURERILE TORACICE/CRIZA ANGINOASĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2-10 1/min. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent sau Metamizol 1-2 gr cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent, sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent sau i/m, sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul etiologic: Angina pectorală stabilă (în criză):

Nitroglicerină (Nitroglicerină spray) 0,5 mg (0,4 mg) s/1 la 5 -10 min (max în 3 prize).

Angina instabilă- protocolul de tratament. Infarctul miocardic acut- protocolul de tratament. Disecţia acută de aortă - protocolul de tratament. Pericardita acută - protocolul de tratament. Tamponada cardiacă - protocolul de tratament. Pneumotoraxul cu supapă - protocolul de tratament. Embolia pulmonară - protocolul de tratament. Consultaţia specialistului de profil.

SINDROMUL CORONARIAN ACUT (AI, IMA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Etapa de prespital Segmentul ST nemodifecat, subdenivelat sau supradenivelat:

197

Bicarbonat de Sodiu 4% 200 mg/kg i/v, în 5 min, urmat 100 mg/kg i/v, în 5 min peste 30 min şi 100 mg/kg i/v, în 5 min peste 4 h.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Permeabilizarea căilor respiratorii. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regim de hiperventilare(în isuficienţa respiratorie severă, comă). Limitarea volumului de lichid administrat până la 30 ml/kg. Controlul strict al volumului de lichid administrat şi elimin. Limitarea administrării proteinelor (2 gr/kg/zi şi mai puţin). Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Dopamină 2-4 mkg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 1-2 mg/kg i/v în bolus, în respunsul negative, rebolus 2-4 mg/kg peste 2h Heparină 15 U/kg i/v în perfuzie.

În caz de hiperpotasemie: Întreruperea administrării de potasiu. Furosemid 1-3 mg/kg i/v în bolus. Polistirensulfat de Sodiu 1g/kg oral la 6 h sau 1g rectal la 2-6 h.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Hemodializa de urgenţă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

76

URGENŢELE CARDIO -VASCULARE

DURERILE TORACICE/CRIZA ANGINOASĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2-10 1/min. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent sau Metamizol 1-2 gr cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent, sau Morfină 4-5mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent sau i/m, sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul etiologic: Angina pectorală stabilă (în criză):

Nitroglicerină (Nitroglicerină spray) 0,5 mg (0,4 mg) s/1 la 5 -10 min (max în 3 prize).

Angina instabilă- protocolul de tratament. Infarctul miocardic acut- protocolul de tratament. Disecţia acută de aortă - protocolul de tratament. Pericardita acută - protocolul de tratament. Tamponada cardiacă - protocolul de tratament. Pneumotoraxul cu supapă - protocolul de tratament. Embolia pulmonară - protocolul de tratament. Consultaţia specialistului de profil.

SINDROMUL CORONARIAN ACUT (AI, IMA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Etapa de prespital Segmentul ST nemodifecat, subdenivelat sau supradenivelat:

197

Bicarbonat de Sodiu 4% 200 mg/kg i/v, în 5 min, urmat 100 mg/kg i/v, în 5 min peste 30 min şi 100 mg/kg i/v, în 5 min peste 4 h.

În caz de infecţii: Antibiotice.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Permeabilizarea căilor respiratorii. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regim de hiperventilare(în isuficienţa respiratorie severă, comă). Limitarea volumului de lichid administrat până la 30 ml/kg. Controlul strict al volumului de lichid administrat şi elimin. Limitarea administrării proteinelor (2 gr/kg/zi şi mai puţin). Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Dopamină 2-4 mkg/kg/min i/v în perfuzie. Furosemid 1-2 mg/kg i/v în bolus, în respunsul negative, rebolus 2-4 mg/kg peste 2h Heparină 15 U/kg i/v în perfuzie.

În caz de hiperpotasemie: Întreruperea administrării de potasiu. Furosemid 1-3 mg/kg i/v în bolus. Polistirensulfat de Sodiu 1g/kg oral la 6 h sau 1g rectal la 2-6 h.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq i/v în perfuzie.

În caz de eşec: Hemodializa de urgenţă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

196

Consultaţia specialistului de profil. SEPTICEMIA CU MENINGOCOCI/SINDROMUL WATERHOUSE-FRIDERICHSEN Protocoalele de tratament în insuficienţa suprarenală acută/ şocul toxi-infecţios. ENCEFALITTA Protocoalele de tratament în edemul cerebral şi criza convulsivă. NEUROTOXICOZA ÎN BOLILE INFECŢIOASE ACUTE Protocoalele de tratament în edemul cerebral/coma cerebrală/criza convulsivă. INSUFICIENŢA SUPRARENALĂ ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa suprarenală acută. Permeabilizarea căilor respiratorii. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare (în isuficienţa respiratorie severă, comă). Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Glucoza 10% cu Ser fiziologic 0,9% în raport 1:1 - 20 ml/kg/h i/v în perfuzie(copii până la un an) sau Glucoza 40% cu Ser fiziologic 0,9% în raport 12ml la fiecare 100 ml - 20 ml/kg/h i/v în perfuzie(copii peste un an). Hidrocortison hemisuccinat 10-15 mg/kg i/v în perfuzie sau i/m, la 2-6 h sau Prednisolon 2-7,5 mg/kg i/v în perfuzie sau i/m, la 2-6 h cu Acetat dezoxicorticorticosteron 0,3-0,5 mg/kg i/m, la 12-24h.

În caz de hipovolemie persistentă: Albumină 5% 7-10 ml/kg i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică:

77

Nitroglicerină (Nitroglicerină spray) 0,5 mg (0,4 mg) s/1 la 5 -10 min, max. în 3 prize. Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent. Heparină 60 U/kg (max 4000 U) i/v în bolus. Aspirină 125-325 mg oral sau s/1. Metoprolol 50 mg oral.

Etapa – terapie intensivă

Segmentul ST nemodificat sau subdenivelat: Nitroglicerină 10-20 mcg/min i/v în perfuzie (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie. Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent (în prezenţa durerii). Heparină 60 U/kg i/v în bolus 4 prize/zi sau Enoxaparin 1mg/kg s/c în 2 prize în 48 h sau până la stabilizarea pacientului, sau Nadroparin 0,1 ml/10 kg (88 UI/kg) s/c la 12 h până la 6 zile.

Segmentul ST supradenivelat: Streptokinază 1,5 mln U i/v în perfuzie, diluată cu ser fiziologic 100 ml, în 60 min sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min, paralel cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie, sau Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min, sau Tenecteplase i/v în bolus: 30 mg m.c. sub 60 kg; 35 mg – 60 pînă la 70 kg; 40 mg - 70 pînă la 80 kg; 45 mg - 80 pînă la 90 kg şi 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg, sau

196

Consultaţia specialistului de profil. SEPTICEMIA CU MENINGOCOCI/SINDROMUL WATERHOUSE-FRIDERICHSEN Protocoalele de tratament în insuficienţa suprarenală acută/ şocul toxi-infecţios. ENCEFALITTA Protocoalele de tratament în edemul cerebral şi criza convulsivă. NEUROTOXICOZA ÎN BOLILE INFECŢIOASE ACUTE Protocoalele de tratament în edemul cerebral/coma cerebrală/criza convulsivă. INSUFICIENŢA SUPRARENALĂ ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa suprarenală acută. Permeabilizarea căilor respiratorii. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare (în isuficienţa respiratorie severă, comă). Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Glucoza 10% cu Ser fiziologic 0,9% în raport 1:1 - 20 ml/kg/h i/v în perfuzie(copii până la un an) sau Glucoza 40% cu Ser fiziologic 0,9% în raport 12ml la fiecare 100 ml - 20 ml/kg/h i/v în perfuzie(copii peste un an). Hidrocortison hemisuccinat 10-15 mg/kg i/v în perfuzie sau i/m, la 2-6 h sau Prednisolon 2-7,5 mg/kg i/v în perfuzie sau i/m, la 2-6 h cu Acetat dezoxicorticorticosteron 0,3-0,5 mg/kg i/m, la 12-24h.

În caz de hipovolemie persistentă: Albumină 5% 7-10 ml/kg i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică:

77

Nitroglicerină (Nitroglicerină spray) 0,5 mg (0,4 mg) s/1 la 5 -10 min, max. în 3 prize. Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau cu Atropină 0,5 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent. Heparină 60 U/kg (max 4000 U) i/v în bolus. Aspirină 125-325 mg oral sau s/1. Metoprolol 50 mg oral.

Etapa – terapie intensivă

Segmentul ST nemodificat sau subdenivelat: Nitroglicerină 10-20 mcg/min i/v în perfuzie (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie. Morfină 4-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent (în prezenţa durerii). Heparină 60 U/kg i/v în bolus 4 prize/zi sau Enoxaparin 1mg/kg s/c în 2 prize în 48 h sau până la stabilizarea pacientului, sau Nadroparin 0,1 ml/10 kg (88 UI/kg) s/c la 12 h până la 6 zile.

Segmentul ST supradenivelat: Streptokinază 1,5 mln U i/v în perfuzie, diluată cu ser fiziologic 100 ml, în 60 min sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min, paralel cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie, sau Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min, sau Tenecteplase i/v în bolus: 30 mg m.c. sub 60 kg; 35 mg – 60 pînă la 70 kg; 40 mg - 70 pînă la 80 kg; 45 mg - 80 pînă la 90 kg şi 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg, sau

78

Angioplastia coronariană transluminală percutanată în 48h sau individual. Troponină crescută, ischemia recurentă, hemodinamica şi ritmul sunt instabile, Angină instabilă post-infarct precoce:

Abciximab (ReoPro) 0,125 mg/kg/min i/v în perfuzie în 12 h (max 10 mcg/min). Coronarografia.

Intervenţia chirurgicală: Angioplastia coronariană transluminală percutanată în 48 ore sau individual sau Chirurgia prin by-pass aortocoronarian.

Tratamentul suplimentar programat: Metoprolol 50 mg s/l (oral) în 2 prize. Aspirină 100 sau 325 mg oral. Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1 - 2 g) sau Panangin 20 - 40 ml i/v în perfuzie. Fentanil 0,05 mg cu Droperidol 2,5 - 5 mg i/v lent sau Morfină 2 - 4 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent (în prezenţa durerii).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. EDEMUL PULMONAR ACUT (EPA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene (în EPA alveolar). Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. În EPA alveolar: aerosoli antispumanţi:

Alcool etilic 30% sau Antifomsilan 10% - 0,5-1 ml.

Notă.Ca excepţie se administrează: Alcool etilic 70-96% 1-3 ml endotraheal sau Alcool etilic 96% 3-5 ml i/v în bolus, în doză unică. Aplicarea de garouri pe extremităţi.

195

Stare piridoxindependentă: Piridoxină 100 mg i/v lent.

Infecţiile severe: Antibioticile cu spectru larg de acţiune.

Asfixia intranatală: Volumul de lichid administrat până la 30-50 ml/kg. Ventilaţia artificială pulmonară (VAP).

Epilepsia: Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent, sau Fenobarbital 20 mg/kg i/v, doza de întreţinere - 5 mg/kg/zi.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MENINGITA MENINGOCOCICĂ Permeabilizarea căilor respiratorii. VAP în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Limitarea volumului de infuzie pănă la 2/3 de la necesitate zilnică după vârstă. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat 20 ml/kg/h i/v în perfuzie. Terapia antibacteriană combinată: - nou-născuţi şi copii până la 2 luni:

Ampicilină 50 mg/kg i/m, la 6-8 h şi Gentamicină 7,5 mg/kg/zi i/m, în 2-3 prize.

- copii cu vârsta de peste 2 luni: Ampicilină 200 mg/kg/24h i/m, în 4 prize şi Levomicetină 25-50 mg/kg/24h i/m, în 2-3 prize.

În caz de eşec (peste 48 h) sau în septicemie: Ceftriaxon 100 mg/kg/24h i/m sau i/v în 2 prize sau Cefotaxim 50-100 mg/kg/24h i/m sau i/v, în 2-4 prize(max 200 mg/kg/24h).

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul complicaţiilor.

78

Angioplastia coronariană transluminală percutanată în 48h sau individual. Troponină crescută, ischemia recurentă, hemodinamica şi ritmul sunt instabile, Angină instabilă post-infarct precoce:

Abciximab (ReoPro) 0,125 mg/kg/min i/v în perfuzie în 12 h (max 10 mcg/min). Coronarografia.

Intervenţia chirurgicală: Angioplastia coronariană transluminală percutanată în 48 ore sau individual sau Chirurgia prin by-pass aortocoronarian.

Tratamentul suplimentar programat: Metoprolol 50 mg s/l (oral) în 2 prize. Aspirină 100 sau 325 mg oral. Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1 - 2 g) sau Panangin 20 - 40 ml i/v în perfuzie. Fentanil 0,05 mg cu Droperidol 2,5 - 5 mg i/v lent sau Morfină 2 - 4 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent (în prezenţa durerii).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. EDEMUL PULMONAR ACUT (EPA) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Protecţia termică. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene (în EPA alveolar). Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. În EPA alveolar: aerosoli antispumanţi:

Alcool etilic 30% sau Antifomsilan 10% - 0,5-1 ml.

Notă.Ca excepţie se administrează: Alcool etilic 70-96% 1-3 ml endotraheal sau Alcool etilic 96% 3-5 ml i/v în bolus, în doză unică. Aplicarea de garouri pe extremităţi.

195

Stare piridoxindependentă: Piridoxină 100 mg i/v lent.

Infecţiile severe: Antibioticile cu spectru larg de acţiune.

Asfixia intranatală: Volumul de lichid administrat până la 30-50 ml/kg. Ventilaţia artificială pulmonară (VAP).

Epilepsia: Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent, sau Fenobarbital 20 mg/kg i/v, doza de întreţinere - 5 mg/kg/zi.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MENINGITA MENINGOCOCICĂ Permeabilizarea căilor respiratorii. VAP în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Limitarea volumului de infuzie pănă la 2/3 de la necesitate zilnică după vârstă. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat 20 ml/kg/h i/v în perfuzie. Terapia antibacteriană combinată: - nou-născuţi şi copii până la 2 luni:

Ampicilină 50 mg/kg i/m, la 6-8 h şi Gentamicină 7,5 mg/kg/zi i/m, în 2-3 prize.

- copii cu vârsta de peste 2 luni: Ampicilină 200 mg/kg/24h i/m, în 4 prize şi Levomicetină 25-50 mg/kg/24h i/m, în 2-3 prize.

În caz de eşec (peste 48 h) sau în septicemie: Ceftriaxon 100 mg/kg/24h i/m sau i/v în 2 prize sau Cefotaxim 50-100 mg/kg/24h i/m sau i/v, în 2-4 prize(max 200 mg/kg/24h).

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul complicaţiilor.

194

Sulfat de Magneziu 25% 50 mg/kg i/m. În caz de eşec(convulsiile se repetă):

Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent sau Tiopental 5 mg/kg/h i/v în perfuzie, până la înlăturarea convulsiilor (max 15 mg/kg) şi Atropină 0,01 mg/kg i/v în bolulus sau i/m sublingual.

Criza convulsivă fibrilă complexă ( dereglări de constiinţă): neurotoxicoza în bolile infecţioase acute, neuroinfecţiile etc. Tratamentul de standard:

Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Droperidol 0,25% -0,05 ml/kg i/v lent.

În caz de eşec (convulsiile se repetă): Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent sau Tiopental 5 mg/kg/h i/v în perfuzie, până la înlăturarea convulsiilor (max 15 mg/kg) şi Atropină 0,01 mg/kg i/v în bolulus sau i/m sublingual.

În caz de eşec(hopoventilaţia severă şi hipotensiunea arterială severă): Miorelaxante şi Intubaţia endotraheală.

to-normală Criza convulsivă: Tratamentul de standard: Hipoglicemia:

Glucoză 10% 2-4 ml/kg i/v în bolus, urmat în perfuzie cu viteza de 6-8 mg/kg/min.

Hipocalciemia: Gluconat de Calciu 100-200 mg/kg i/v lent, la 6 h.

Hipomagneziemia: Sulfat de Magneziu 0,1 mmol/kg i/v lent, la 6 h până la încetarea convulsiilor şi obţinerea nivelului normal de magneziu în serul sanguin.

Hiponatremia: Clorură de Sodiu (se determină după formulă cantitatea de natriu, ce este necesară pentru lichidarea deficitului) i/v în perfuzie, în 8-12 h.

79

Tratamentul de standard: Etapa de prespital

Nitroglicerină 0,5 mg (0,4 mg) s/l la 3-5 min max în 3 prize, sau Nitroglicerină spray 0,4 mg s/l la 5 min, max în 3 prize,sau Isoket 1,25 mg s/l la 5 - 10 min, max în 3 prize. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m.

Etapa – terapie intensivă

PCP şi FE scăzută: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în pefuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) şi/sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v lent şi urmat în perfuzie 5-10 mcg/kg/min până la efectul pozitiv (max 15 mcg/kg/min).

PCP crescută şi FE normală: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m.

În caz de eşec: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Nitroglicerină 0,5 mg s/l sau

194

Sulfat de Magneziu 25% 50 mg/kg i/m. În caz de eşec(convulsiile se repetă):

Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent sau Tiopental 5 mg/kg/h i/v în perfuzie, până la înlăturarea convulsiilor (max 15 mg/kg) şi Atropină 0,01 mg/kg i/v în bolulus sau i/m sublingual.

Criza convulsivă fibrilă complexă ( dereglări de constiinţă): neurotoxicoza în bolile infecţioase acute, neuroinfecţiile etc. Tratamentul de standard:

Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Droperidol 0,25% -0,05 ml/kg i/v lent.

În caz de eşec (convulsiile se repetă): Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent sau Tiopental 5 mg/kg/h i/v în perfuzie, până la înlăturarea convulsiilor (max 15 mg/kg) şi Atropină 0,01 mg/kg i/v în bolulus sau i/m sublingual.

În caz de eşec(hopoventilaţia severă şi hipotensiunea arterială severă): Miorelaxante şi Intubaţia endotraheală.

to-normală Criza convulsivă: Tratamentul de standard: Hipoglicemia:

Glucoză 10% 2-4 ml/kg i/v în bolus, urmat în perfuzie cu viteza de 6-8 mg/kg/min.

Hipocalciemia: Gluconat de Calciu 100-200 mg/kg i/v lent, la 6 h.

Hipomagneziemia: Sulfat de Magneziu 0,1 mmol/kg i/v lent, la 6 h până la încetarea convulsiilor şi obţinerea nivelului normal de magneziu în serul sanguin.

Hiponatremia: Clorură de Sodiu (se determină după formulă cantitatea de natriu, ce este necesară pentru lichidarea deficitului) i/v în perfuzie, în 8-12 h.

79

Tratamentul de standard: Etapa de prespital

Nitroglicerină 0,5 mg (0,4 mg) s/l la 3-5 min max în 3 prize, sau Nitroglicerină spray 0,4 mg s/l la 5 min, max în 3 prize,sau Isoket 1,25 mg s/l la 5 - 10 min, max în 3 prize. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m.

Etapa – terapie intensivă

PCP şi FE scăzută: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în pefuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) şi/sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v lent şi urmat în perfuzie 5-10 mcg/kg/min până la efectul pozitiv (max 15 mcg/kg/min).

PCP crescută şi FE normală: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 – 10 mg/h i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m.

În caz de eşec: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Nitroglicerină 0,5 mg s/l sau

80

Nitroglicerină spray 0,4 mg s/l, sau Isoket spray 1,25 mg s/l. Aspirină 100 – 325 mg oral.

PVC optimală: PCP optimală şi PA scăzută:

Dopamină 1-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) sau Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

PCP optimală şi PA normală: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) şi/sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v lent şi urmat în perfuzie 5-10 mcg/kg/min până la efectul pozitiv (max 15 mcg/kg/min).

PCP optimală şi PA crescută: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Isoket 1 - 10 mg/h i/v în perfuzie,sau Trimetafan 5 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv, sau Esmosol 500 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv.

PVC şi PCP scăzută: Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie până la restabilirea PCP optimale.

Tratamentul suplimentar: Furosemid 0,5 - 1 mg/kg i/v în bolus. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Teofelină 3 - 5 mg/kg i/v lent. Enalapril 1,25 mg i/v în perfuzie. Diazepam 5 – 10 mg i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală:

193

Glucoză 20 % 100 mg/kg i/v în bolus. Tiamină 100 mg i/v în bolus. Naloxon 0,4mg i/v în bolus sau Narcan neonatal 0,02 mg i/v în bolus (la nou-născuţi şi sugari).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA CONVULSIVĂ Criza convulsivă cu dreglări de respiraţie şi hipoxia/ Criza convulsivă de etiologie nedefinită: Poziţionarea copilului, având ca scop profilaxia aspiraţiei. Protecţia impotriva traumatismelor. Degajarea copilului din hainele prea strâmte. Eliberarea şi menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, eventual pipa Guedel. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Abord venos: aprecierea glicemiei şi calciului.

Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual(în rădăcinea limbii). Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual.

Intubaţia endotraheală. În caz de eşec (convulsiile se repetă):

Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual. VAP cu PP. Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent.

Febră to> 39o Criza convulsivă fibrilă simplă (copilul în constiinţă) Tratamentul de standard: Antipiretice:

Paracetamol 10 mg/kg oral sau rectal, la 6 h sau Metamizol 10-15 mg/kg i/v lent, la 6-8 h (la copiii sub 1 an nu se administrează).

Anticonvulse: Diazepam 0,6 mg/kg i/m sau per rectum sau Droperidol 0,25% -0,05 ml/kg i/m, sau

80

Nitroglicerină spray 0,4 mg s/l, sau Isoket spray 1,25 mg s/l. Aspirină 100 – 325 mg oral.

PVC optimală: PCP optimală şi PA scăzută:

Dopamină 1-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) sau Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

PCP optimală şi PA normală: Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min) şi/sau Amrinonă 0,75 mg/kg i/v lent şi urmat în perfuzie 5-10 mcg/kg/min până la efectul pozitiv (max 15 mcg/kg/min).

PCP optimală şi PA crescută: Nitroglicerină 10 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max. 200 mcg/min) sau Isoket 1 - 10 mg/h i/v în perfuzie,sau Trimetafan 5 mcg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv, sau Esmosol 500 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv.

PVC şi PCP scăzută: Hidroxietilamidon 500 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie până la restabilirea PCP optimale.

Tratamentul suplimentar: Furosemid 0,5 - 1 mg/kg i/v în bolus. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Teofelină 3 - 5 mg/kg i/v lent. Enalapril 1,25 mg i/v în perfuzie. Diazepam 5 – 10 mg i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală:

193

Glucoză 20 % 100 mg/kg i/v în bolus. Tiamină 100 mg i/v în bolus. Naloxon 0,4mg i/v în bolus sau Narcan neonatal 0,02 mg i/v în bolus (la nou-născuţi şi sugari).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA CONVULSIVĂ Criza convulsivă cu dreglări de respiraţie şi hipoxia/ Criza convulsivă de etiologie nedefinită: Poziţionarea copilului, având ca scop profilaxia aspiraţiei. Protecţia impotriva traumatismelor. Degajarea copilului din hainele prea strâmte. Eliberarea şi menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, eventual pipa Guedel. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Abord venos: aprecierea glicemiei şi calciului.

Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual(în rădăcinea limbii). Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual.

Intubaţia endotraheală. În caz de eşec (convulsiile se repetă):

Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual. VAP cu PP. Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent.

Febră to> 39o Criza convulsivă fibrilă simplă (copilul în constiinţă) Tratamentul de standard: Antipiretice:

Paracetamol 10 mg/kg oral sau rectal, la 6 h sau Metamizol 10-15 mg/kg i/v lent, la 6-8 h (la copiii sub 1 an nu se administrează).

Anticonvulse: Diazepam 0,6 mg/kg i/m sau per rectum sau Droperidol 0,25% -0,05 ml/kg i/m, sau

192

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul maladiilor de bază.

COMA CETOACIDOZICĂ (COMA DIABETICĂ) Protocolul de tratament în coma cetoacidozică. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Primele 10 min (hipoglicemia nu este confirmată prin investigaţiile paraclinice):

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie. Glucoză 20 % 2,5 ml/kg i/v în bolus.

Primele 10 h: Glicemia sub 20 sau peste 50 mmol/l:

Insulina 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicemia 20 - 50 mmol/l: Insulina 0,075-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicemia egal sau sub 15 mmol/l: Insulina 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic şi Glucoză 5 % 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Corecţia dezechilibrelor electrolitice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. COMA DE ETIOLOGIE NEDEFINITĂ Protocolul de tratament în coma. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

81

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. URGENŢELE HIPERTENSIVE Urgenţă hipertensivă comună/simplă (“hypertensive urgencies”)

Captopril 25 mg s/l sau oral, după necesitate repetat câte 25 mg s/l la fiecare 15 - 30 min sau Nifedipină 5 - 10 mg oral după mestecare, după necesitate repetat câte 5 - 10 mg la fiecare 15 - 30 min, sau Nifedipină 10 - 20 mg oral, după necesitate repetat câte 10 - 20 mg la fiecare 15 - 30 min, sau Metoprolol 50 - 100 mg oral sau s/l, sau Clonidină 0,1 - 0,2 mg oral, urmat câte 0,1 mg la fiecare 60 min (max 0,6 mg), sau Prazosin 1 - 2 mg oral, după necesitate repetat câte 1 -2 mg oral peste 60 min, sau Labetalol 100 - 400 mg oral, după necesitate repetat câte 100 - 400 mg la fiecare 2 - 3 h. Furosemid 40 mg oral sau s/l.

Consultaţia specialistului de profil. Urgenţă hipertensivă critică (”hypertensive emergencies”) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Tratamentul de standard: În caz de Edemul pulmonar acut:

Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Pentamină 50 mg i/v în bolus.

192

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul maladiilor de bază.

COMA CETOACIDOZICĂ (COMA DIABETICĂ) Protocolul de tratament în coma cetoacidozică. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Primele 10 min (hipoglicemia nu este confirmată prin investigaţiile paraclinice):

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie. Glucoză 20 % 2,5 ml/kg i/v în bolus.

Primele 10 h: Glicemia sub 20 sau peste 50 mmol/l:

Insulina 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicemia 20 - 50 mmol/l: Insulina 0,075-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicemia egal sau sub 15 mmol/l: Insulina 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie cu Ser fiziologic şi Glucoză 5 % 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Corecţia dezechilibrelor electrolitice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. COMA DE ETIOLOGIE NEDEFINITĂ Protocolul de tratament în coma. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regimul de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

81

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. URGENŢELE HIPERTENSIVE Urgenţă hipertensivă comună/simplă (“hypertensive urgencies”)

Captopril 25 mg s/l sau oral, după necesitate repetat câte 25 mg s/l la fiecare 15 - 30 min sau Nifedipină 5 - 10 mg oral după mestecare, după necesitate repetat câte 5 - 10 mg la fiecare 15 - 30 min, sau Nifedipină 10 - 20 mg oral, după necesitate repetat câte 10 - 20 mg la fiecare 15 - 30 min, sau Metoprolol 50 - 100 mg oral sau s/l, sau Clonidină 0,1 - 0,2 mg oral, urmat câte 0,1 mg la fiecare 60 min (max 0,6 mg), sau Prazosin 1 - 2 mg oral, după necesitate repetat câte 1 -2 mg oral peste 60 min, sau Labetalol 100 - 400 mg oral, după necesitate repetat câte 100 - 400 mg la fiecare 2 - 3 h. Furosemid 40 mg oral sau s/l.

Consultaţia specialistului de profil. Urgenţă hipertensivă critică (”hypertensive emergencies”) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Tratamentul de standard: În caz de Edemul pulmonar acut:

Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Pentamină 50 mg i/v în bolus.

82

Protocol de tratament în edemul pulmonar acut. În caz de Insuficienţa cardiacă congestivă:

Enalaprilat 0,625 – 1,25 mg i/v în bolus la 6 h sau Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie, sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în insuficienţa cardiacă congestivă.

În caz de Sindromul coronarian acut (AI, IMA): Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg), sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în sindromul coronarian acut (AI, IMA).

În caz de Disecţia acută de aortă: 1) Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg), sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau 2) Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg), sau 3) Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg) sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau 4)Trimetafan 1 mg/min în perfuzie.

191

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. EDEMUL CEREBRAL/COMA CEREBRALĂ Protocolul de tratament în edemul cerebral/coma. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Limitarea volumului de infuzie pănă la 30-40ml/kg pentru nou-născuţii la termen şi 50 ml/kg pentru prematuri. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Ringer-lactat 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicocorticosteroizi: Prednisolon 1mg/kg i/v lent, la 6 h sau Dexametason 0,1mg/kg i/v lent, la 6 h.

Controlul volumului cerebral: Manitol 10% 0,5 gr/kg i/v în perfuzie, la 12h. Furosemid 1-2 mg/kg/24h i/v în bolus. Tiopental 2-3 mg/kg/h i/v în perfuzie.

În cazul apariţiei convulsiilor: Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Fenobarbital 20 mg/kg i/v, doza de întreţinere - 5 mg/kg/zi.

În caz de eşec: Fenitoin 20 mg/kg/zi i/v lent sau Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent. Pentru convulsiile ce nu se pot corija, se indică VAP şi puncţia lombară.

Corecţia dezechilibrelor metabolice şi electrolitice. În cazul diurezei neadecvate (în această fază, a edemului cerebral, nu se administrează diureticele osmotice):

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

82

Protocol de tratament în edemul pulmonar acut. În caz de Insuficienţa cardiacă congestivă:

Enalaprilat 0,625 – 1,25 mg i/v în bolus la 6 h sau Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie, sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în insuficienţa cardiacă congestivă.

În caz de Sindromul coronarian acut (AI, IMA): Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg), sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în sindromul coronarian acut (AI, IMA).

În caz de Disecţia acută de aortă: 1) Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg), sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau 2) Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg), sau 3) Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg) sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min), sau 4)Trimetafan 1 mg/min în perfuzie.

191

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. EDEMUL CEREBRAL/COMA CEREBRALĂ Protocolul de tratament în edemul cerebral/coma. Permeabilizarea căilor respiratorii. Intubaţia endotraheală şi VAP în regim de hiperventilare. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Hipotermia craniocerebrală. Limitarea volumului de infuzie pănă la 30-40ml/kg pentru nou-născuţii la termen şi 50 ml/kg pentru prematuri. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Ringer-lactat 20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Glicocorticosteroizi: Prednisolon 1mg/kg i/v lent, la 6 h sau Dexametason 0,1mg/kg i/v lent, la 6 h.

Controlul volumului cerebral: Manitol 10% 0,5 gr/kg i/v în perfuzie, la 12h. Furosemid 1-2 mg/kg/24h i/v în bolus. Tiopental 2-3 mg/kg/h i/v în perfuzie.

În cazul apariţiei convulsiilor: Diazepam 0,3 mg/kg i/v lent sau Fenobarbital 20 mg/kg i/v, doza de întreţinere - 5 mg/kg/zi.

În caz de eşec: Fenitoin 20 mg/kg/zi i/v lent sau Oxibutirat de Sodiu 100 mg/kg i/v lent. Pentru convulsiile ce nu se pot corija, se indică VAP şi puncţia lombară.

Corecţia dezechilibrelor metabolice şi electrolitice. În cazul diurezei neadecvate (în această fază, a edemului cerebral, nu se administrează diureticele osmotice):

Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

190

Notă. Digitalicele se administreză numai în caz de insuficienţă cardiacă congestivă complicată cu tahidisritmiile supraventriculare. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ÎN ANOMALII CARDIACE CONGENITALE Insuficienţa cardiacă în anomalii cardiace congenitale fără cianoza: Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min. Diuretice:

Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. În caz de eşec:

Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut. Insuficienţa cardiacă în anomalii cardiace congenitale cu cianoza: Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 6-8 l/min şi VAP cu PP.

Morfină 100-240 mcg/kg i/v lent sau s/c. Bicarbonat de Sodiu 4% 200 mg/kg i/v, în 5 min, urmat 100 mg/kg i/v, în 5min peste 30min şi 100 mg/kg i/v, în 5min peste 4 h.

Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TROMBOZELE/ EMBOLIILE Poziţia copilului – poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Heparină 75 U/kg i/v în bolus, urmat 25 U/kg i/v în perfuzie în 24h sau Streptokinază 3000 U/kg i/v în perfuzie în 30 min, urmat 1000 U/kg/h i/v în perfuzie în 4-36 h, sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie.

83

Protocol de tratament în disecţia acută de aortă. În caz de Encefalopatia hipertensivă, Infarctul cerebral atero-trombotic:

Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg), sau Diazoxid 50 - 100 mg i/v în bolus la 5 min sau 30 mg/min i/v în perfuzie, sau Tromasedan (Dibazol) 25 - 50 mg i/v în bolus, sau Sulfat de Magneziu 1 - 2 g i/v lent. Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hemoragia intracraniană: Trimetafan 1 mg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie, sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hipertensiunea postoperatorie: Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hipertensiunea intraoperatorie: Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg) sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min). Protocol de tratament în edemul cerebral.

190

Notă. Digitalicele se administreză numai în caz de insuficienţă cardiacă congestivă complicată cu tahidisritmiile supraventriculare. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ÎN ANOMALII CARDIACE CONGENITALE Insuficienţa cardiacă în anomalii cardiace congenitale fără cianoza: Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min. Diuretice:

Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. În caz de eşec:

Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut. Insuficienţa cardiacă în anomalii cardiace congenitale cu cianoza: Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 6-8 l/min şi VAP cu PP.

Morfină 100-240 mcg/kg i/v lent sau s/c. Bicarbonat de Sodiu 4% 200 mg/kg i/v, în 5 min, urmat 100 mg/kg i/v, în 5min peste 30min şi 100 mg/kg i/v, în 5min peste 4 h.

Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TROMBOZELE/ EMBOLIILE Poziţia copilului – poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Heparină 75 U/kg i/v în bolus, urmat 25 U/kg i/v în perfuzie în 24h sau Streptokinază 3000 U/kg i/v în perfuzie în 30 min, urmat 1000 U/kg/h i/v în perfuzie în 4-36 h, sau Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie.

83

Protocol de tratament în disecţia acută de aortă. În caz de Encefalopatia hipertensivă, Infarctul cerebral atero-trombotic:

Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg), sau Diazoxid 50 - 100 mg i/v în bolus la 5 min sau 30 mg/min i/v în perfuzie, sau Tromasedan (Dibazol) 25 - 50 mg i/v în bolus, sau Sulfat de Magneziu 1 - 2 g i/v lent. Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hemoragia intracraniană: Trimetafan 1 mg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie, sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hipertensiunea postoperatorie: Nicardipină 10 - 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Hipertensiunea intraoperatorie: Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg) sau Esmolol 500 mcg/min i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min sau 25 - 100 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 300 mcg/kg/min). Protocol de tratament în edemul cerebral.

84

În caz de Eclampsia: Hidralazină 10 - 20 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 4 - 6 h sau Sulfat de Magneziu 4 - 6 g i/v lent în 15-30 min şi urmat 1-2 g/h i/v în perfuzie (max 8 -10 g în 24 h), sau Diazoxid 50 - 100 mg i/v în bolus la 5 min sau 30 mg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Feocromocitomul: Fentolamină 1 - 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min (max 15 mg) sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Insuficienţa renală acută: Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil DISRITMIILE CARDIACE CRITICE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. BS moderată şi severă, BSA gr. III, BAV gr. II sau III Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă şi FE a VS - normală:

Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg) sau Isoproterenol 2-10 mcg/min în perfuzie.

În caz de eşec:

189

Se recomandă intervenţiile chirurgicale în blocurile A-V majore şi în cazul sindromului Wolf-Parknson-White. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min. Monitoring ECG. Tratamentul de standard: Sindromul de debit cardiac scăzut(şocul aritmic; şocul cardiogen; tamponada pericardică acută; insuficienţa cardiacă congestivă, st. terminal): Şocul aritmic:

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace. Tamponada pericardică acută:

Ringer-lactat 10 ml/kg/h i/v în perfuzie. Isoproterenol 0,2-1 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Pentamină 1-2 mg/kg i/v lent sub controlul PA. Tratamentul chirurgical.

Şocul cardiogen: Protocolul de tratament în şocul cardiogen.

Edemul pulmonar acut: Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut.

Insuficienţa cardiacă congestivă, st. terminal: Ringer-lactat 5 ml/kg/h i/v în perfuzie. Nitroprusiat de Sodiu 0,5 mcg/kg/min (max 8 mcg/kg/min) i/v în perfuzie. Dobutamină 5mcg/kg/min i/v în perfuzie(max 15mcg/kg/min).

Insuficienţa cardiacă congestivă: Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Nitroprusiat de Sodiu 0,5 mcg/kg/min (max 8 mcg/kg/min) i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5mcg/kg/min i/v în perfuzie(max 15mcg/kg/min).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

84

În caz de Eclampsia: Hidralazină 10 - 20 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 4 - 6 h sau Sulfat de Magneziu 4 - 6 g i/v lent în 15-30 min şi urmat 1-2 g/h i/v în perfuzie (max 8 -10 g în 24 h), sau Diazoxid 50 - 100 mg i/v în bolus la 5 min sau 30 mg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Feocromocitomul: Fentolamină 1 - 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min (max 15 mg) sau Labetalol 20 - 80 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min sau 0,5 - 2 mg/min i/v în perfuzie (max 300 mg). Protocol de tratament în edemul cerebral.

În caz de Insuficienţa renală acută: Fenoldopam 0,1 - 1,6 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25 - 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Protocol de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil DISRITMIILE CARDIACE CRITICE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. BS moderată şi severă, BSA gr. III, BAV gr. II sau III Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă şi FE a VS - normală:

Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg) sau Isoproterenol 2-10 mcg/min în perfuzie.

În caz de eşec:

189

Se recomandă intervenţiile chirurgicale în blocurile A-V majore şi în cazul sindromului Wolf-Parknson-White. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ Poziţia copilului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min. Monitoring ECG. Tratamentul de standard: Sindromul de debit cardiac scăzut(şocul aritmic; şocul cardiogen; tamponada pericardică acută; insuficienţa cardiacă congestivă, st. terminal): Şocul aritmic:

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace. Tamponada pericardică acută:

Ringer-lactat 10 ml/kg/h i/v în perfuzie. Isoproterenol 0,2-1 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Pentamină 1-2 mg/kg i/v lent sub controlul PA. Tratamentul chirurgical.

Şocul cardiogen: Protocolul de tratament în şocul cardiogen.

Edemul pulmonar acut: Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut.

Insuficienţa cardiacă congestivă, st. terminal: Ringer-lactat 5 ml/kg/h i/v în perfuzie. Nitroprusiat de Sodiu 0,5 mcg/kg/min (max 8 mcg/kg/min) i/v în perfuzie. Dobutamină 5mcg/kg/min i/v în perfuzie(max 15mcg/kg/min).

Insuficienţa cardiacă congestivă: Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Nitroprusiat de Sodiu 0,5 mcg/kg/min (max 8 mcg/kg/min) i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5mcg/kg/min i/v în perfuzie(max 15mcg/kg/min).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

188

Isoproterenol 1-2 mcg/kg/min i/v în perfuzie. În caz de eşec:

Pace-meker temporar. Notă. Nivelurile inferiore de alură ventriculară la copiii sănătoşi sunt: 60/min – copii peste 5 ani; 80/min – copii sub 5 ani; 100/min – copii de un an de viaţă; 95/min – copii de o săptămâna de viaţă. Tahidisritmiile: - supraventriculare:

Verapamil 0,1 mg/kg i/v în bolus sau Propranolol 0,1-0,2 mg/kg i/v lent sau 250 mcg/kg (max 500 mcg/kg) oral, la 8 h. Digoxină 20 mcg/kg (greutatea sub 1,5 kg), 30 mcg/kg (greutatea 1,5-2,5 kg) şi 35mcg/kg (greutatea peste 2,5kg), i/v în bolus sau Procainamid 5 mg/kg i/v lent.

- ventriculare: Lidocaină 2 mg/kg (max 4 mg/kg) i/v în bolus, urmat 2 mg/kg/h, timp 12-36 h. Procainamid 5 mg/kg i/v lent sau Amiodaronă 5 mg/kg i/v lent în 30 min, urmat 1 mg/kg/h, timp 1-2 zile.

Extrasistolia ventriculară precoace frecventă: Lidocaină 2 mg/kg (max 4 mg/kg) i/v în bolus, urmat 2 mg/kg/h, timp 12-36 h.

În caz de hipotensiune arterială: Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc aritmic: Cardioversia: 5 J- nou-născuţi; 10-20 J până la un an; 25-50 J până la 7 ani.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Notă. Nivelurile critice de ritm cardiac în tahidisritmiile sunt: alură ventriculară – 220-240/min în tahidisritmiile supraventriculare şi 120-140/min - în tahidisritmiile ventriculare. Administrarea verapamilului la nou-născuţi este contraindicată.

85

Cardiostimularea electrică artificială temporară transvenoasă cu curent de 10 mA (max 40 mA) şi frecvenţa impulsurilor 60-70/min.

Hemodinamica instabilă (FE a VS - sub 40%): Protocolul de tratament în şocul aritmic.

Tahidisritmiile cardiace cu hemodinamică instabilă Hemodinamica instabilă (FE a VS - sub 40%):

Protocolul de tratament în şocul aritmic. Tahicardia paroxistică supraventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Manevrele vagale (în absenţă contraindicaţii). În caz de eşec (peste 1-2 min):

ATP (Adenozină) 5 mg (6mg) i/v în bolus, în 3-5 sec, rebolus 10 mg (12 mg) peste 1-2 min (în absenţă contraindicaţii).

În caz de eşec (peste 1-2 min): Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv(max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg).

În caz de eşec (peste 30 min): Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g), sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenonă 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec (peste 3-5 min):

188

Isoproterenol 1-2 mcg/kg/min i/v în perfuzie. În caz de eşec:

Pace-meker temporar. Notă. Nivelurile inferiore de alură ventriculară la copiii sănătoşi sunt: 60/min – copii peste 5 ani; 80/min – copii sub 5 ani; 100/min – copii de un an de viaţă; 95/min – copii de o săptămâna de viaţă. Tahidisritmiile: - supraventriculare:

Verapamil 0,1 mg/kg i/v în bolus sau Propranolol 0,1-0,2 mg/kg i/v lent sau 250 mcg/kg (max 500 mcg/kg) oral, la 8 h. Digoxină 20 mcg/kg (greutatea sub 1,5 kg), 30 mcg/kg (greutatea 1,5-2,5 kg) şi 35mcg/kg (greutatea peste 2,5kg), i/v în bolus sau Procainamid 5 mg/kg i/v lent.

- ventriculare: Lidocaină 2 mg/kg (max 4 mg/kg) i/v în bolus, urmat 2 mg/kg/h, timp 12-36 h. Procainamid 5 mg/kg i/v lent sau Amiodaronă 5 mg/kg i/v lent în 30 min, urmat 1 mg/kg/h, timp 1-2 zile.

Extrasistolia ventriculară precoace frecventă: Lidocaină 2 mg/kg (max 4 mg/kg) i/v în bolus, urmat 2 mg/kg/h, timp 12-36 h.

În caz de hipotensiune arterială: Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc aritmic: Cardioversia: 5 J- nou-născuţi; 10-20 J până la un an; 25-50 J până la 7 ani.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Notă. Nivelurile critice de ritm cardiac în tahidisritmiile sunt: alură ventriculară – 220-240/min în tahidisritmiile supraventriculare şi 120-140/min - în tahidisritmiile ventriculare. Administrarea verapamilului la nou-născuţi este contraindicată.

85

Cardiostimularea electrică artificială temporară transvenoasă cu curent de 10 mA (max 40 mA) şi frecvenţa impulsurilor 60-70/min.

Hemodinamica instabilă (FE a VS - sub 40%): Protocolul de tratament în şocul aritmic.

Tahidisritmiile cardiace cu hemodinamică instabilă Hemodinamica instabilă (FE a VS - sub 40%):

Protocolul de tratament în şocul aritmic. Tahicardia paroxistică supraventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Manevrele vagale (în absenţă contraindicaţii). În caz de eşec (peste 1-2 min):

ATP (Adenozină) 5 mg (6mg) i/v în bolus, în 3-5 sec, rebolus 10 mg (12 mg) peste 1-2 min (în absenţă contraindicaţii).

În caz de eşec (peste 1-2 min): Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv(max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg).

În caz de eşec (peste 30 min): Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g), sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenonă 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec (peste 3-5 min):

86

Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia atrială Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg), sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g), sau Propafenonă 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec (peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Hemodinamica stabilă (FE a VS - sub 40%): Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g), sau Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg).

În caz de eşec(peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Flutterul atrial/Fibrilaţia atrială Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau

187

Teofilină 6-7,5 mg/kg i/v lent, urmat 0,65 mg/kg/h i/v în perfuzie (masa corporală sub 10 kg) sau 0,9 mg/kg/h i/v în perfuzie (masa corporală peste 10 kg). Hidrocortison hemisuccinat 5-7 mg/kg i/v în bolus, rebolus 5 mg/kg la 6 h sau Metilprednisolon 1mg/kg în bolus, rebolus 0,8mg/kg la 6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. EDEMUL PULMONAR ACUT Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min (pe sonda nazală) cu antispumante (Alcool etilic 33%). Intubaţia endotraheală şi VAP cu PP (în caz de insuficienţă respiratorie severă). Limitarea volemică – 30 ml/kg/zi. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Edemul pulmonar acut cardiogen:

Furosemid 2-4 mg/kg/zi/v în bolus. Nitroprusiat de Sodiu 0,5-8 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Nitroglicerină 0,1-25 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc cardiogen: Dopamină 8-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Edemul pulmonar acut necardiogen: Intubaţia endotraheală şi VAP cu PP.

Tratamentul maladiilor de bază. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DISRITMIILE CARDIACE

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Bradisritmiile(AV sub 65-70% de normă de vârstă):

Atropină 15 mcg/kg i/v în bolus, rebolus peste 3-5 min. În caz de eşec:

86

Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia atrială Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg), sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g), sau Propafenonă 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec (peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Hemodinamica stabilă (FE a VS - sub 40%): Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g), sau Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg).

În caz de eşec(peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Flutterul atrial/Fibrilaţia atrială Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau

187

Teofilină 6-7,5 mg/kg i/v lent, urmat 0,65 mg/kg/h i/v în perfuzie (masa corporală sub 10 kg) sau 0,9 mg/kg/h i/v în perfuzie (masa corporală peste 10 kg). Hidrocortison hemisuccinat 5-7 mg/kg i/v în bolus, rebolus 5 mg/kg la 6 h sau Metilprednisolon 1mg/kg în bolus, rebolus 0,8mg/kg la 6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. EDEMUL PULMONAR ACUT Protocolul de tratament în edemul pulmonar acut. Fluxul de Oxigen 2-6 l/min (pe sonda nazală) cu antispumante (Alcool etilic 33%). Intubaţia endotraheală şi VAP cu PP (în caz de insuficienţă respiratorie severă). Limitarea volemică – 30 ml/kg/zi. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Edemul pulmonar acut cardiogen:

Furosemid 2-4 mg/kg/zi/v în bolus. Nitroprusiat de Sodiu 0,5-8 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Nitroglicerină 0,1-25 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc cardiogen: Dopamină 8-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Edemul pulmonar acut necardiogen: Intubaţia endotraheală şi VAP cu PP.

Tratamentul maladiilor de bază. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DISRITMIILE CARDIACE

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Bradisritmiile(AV sub 65-70% de normă de vârstă):

Atropină 15 mcg/kg i/v în bolus, rebolus peste 3-5 min. În caz de eşec:

186

Difteria toxică primară, malignă(crup st.III): Traheotomia şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Dexametason 2-3mg/kg/24h i/v în bolus sau Hidrocortison hemisuccinat 4mg/kg/24h i/v în bolus. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxico-infecţios.

În caz de hiprtermie: Protocolul de tratament în hiprtermia. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ASPIRAŢIA DE CORP STRĂIN Corp străin în laringe:

Dezobstrucţia faringo-laringiană prin manevra Heimlich sau Laringoscopia directă cu extragarea corpului străin.

Corp străin în trahee sau bronhii: Conicotomia. Intubaţia endotraheală. Evetual traheotomia. Bronhoscopia urgentă şi înlăturarea corpului străin.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA DE ASTM BRONŞIC SAU BRONŞITĂ OBSTRUCTIVĂ/STAREA DE RĂU ASTMATIC Protocolul de tratament în criza de astm bronşic/Starea de rău astmatic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Salbutamol 0,2 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 2 mcg/kg/min). Epinefrină 0,01 ml/kg s/c (max 0,5 ml), la 15-20 min în 3 prize.

87

Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la fiecare 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg), sau Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Hemodinamica stabilă (FE a VS – sub 40%):

Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg) sau Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 125 mg/h i/v în perfuzie în 24 h (max 3 g).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia joncţională Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - sub 40%):

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g).

Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală): Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia paroxistică cu complexe QRS lărgite, tip necunoscut

186

Difteria toxică primară, malignă(crup st.III): Traheotomia şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Dexametason 2-3mg/kg/24h i/v în bolus sau Hidrocortison hemisuccinat 4mg/kg/24h i/v în bolus. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxico-infecţios.

În caz de hiprtermie: Protocolul de tratament în hiprtermia. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ASPIRAŢIA DE CORP STRĂIN Corp străin în laringe:

Dezobstrucţia faringo-laringiană prin manevra Heimlich sau Laringoscopia directă cu extragarea corpului străin.

Corp străin în trahee sau bronhii: Conicotomia. Intubaţia endotraheală. Evetual traheotomia. Bronhoscopia urgentă şi înlăturarea corpului străin.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA DE ASTM BRONŞIC SAU BRONŞITĂ OBSTRUCTIVĂ/STAREA DE RĂU ASTMATIC Protocolul de tratament în criza de astm bronşic/Starea de rău astmatic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Salbutamol 0,2 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 2 mcg/kg/min). Epinefrină 0,01 ml/kg s/c (max 0,5 ml), la 15-20 min în 3 prize.

87

Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la fiecare 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg), sau Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Hemodinamica stabilă (FE a VS – sub 40%):

Digoxină 10-15 mcg/kg i/v lent (max 0,5 mg) sau Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 125 mg/h i/v în perfuzie în 24 h (max 3 g).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia joncţională Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - sub 40%):

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g).

Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală): Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min până la efectul pozitiv (max 30 mg) sau Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg).

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360 J. Tahicardia paroxistică cu complexe QRS lărgite, tip necunoscut

88

Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h – 2 g) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg), sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere: 1-4 mg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec(peste 5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Tahicardia paroxistică ventriculară monomorfă, Extrasistolie ventriculară precoce Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere: 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g), în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

În caz de eşec (peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360J.

Tahicardia ventriculară polimorfă (Torsades de Pointes, Torsada de Vârfuri) Tratamentul de standard: Intervalul Q - T prelungit:

Înlăturarea factorilor cauzali (antiaritmice, hipokaliemie, etc.).

185

Tratamentul complicaţiilor. LARINGOTRAHEITA ACUTĂ (CRUPUL VIRAL)/CRUPUL PSEUDOMEMBRANOS (TRAHEITA BACTERIANĂ) Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia endotraheală. Inhalaţia cu Epinefrină 1 mg, 2-5 fioale 1: 1000 (nebulizor sub presiune). Dexametason 0,3-0,5 mg/kg i/v în bolus, la 2 h sau Hidrocortison hemisuccinat 10 mg/kg i/v în bolus, la 2-3 h. Antibiotioterapia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ABCESUL RETROFARINGIAN Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. EDEMUL QUINCKE

Protocolul de tratament în şocul anafilactic ( la copii, maturi). DIFTERIA Difteria faringiană locală, benignă(crup st.I,II):

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Dexametason 2-3mg/kg/24h i/v în bolus sau Hidrocortison hemisuccinat 4mg/kg/24h i/v în bolus. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

Volum expanderi: Glucoză 5% 10 ml/kg i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie.

88

Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h – 2 g) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg), sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere: 1-4 mg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec(peste 5 min): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Tahicardia paroxistică ventriculară monomorfă, Extrasistolie ventriculară precoce Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg): în stările critice, doza de întreţinere: 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g), în caz de eşec: suplimentar 150 mg.

În caz de eşec (peste 3-5 min): Cardioversia: 100-200-300-360J.

Tahicardia ventriculară polimorfă (Torsades de Pointes, Torsada de Vârfuri) Tratamentul de standard: Intervalul Q - T prelungit:

Înlăturarea factorilor cauzali (antiaritmice, hipokaliemie, etc.).

185

Tratamentul complicaţiilor. LARINGOTRAHEITA ACUTĂ (CRUPUL VIRAL)/CRUPUL PSEUDOMEMBRANOS (TRAHEITA BACTERIANĂ) Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia endotraheală. Inhalaţia cu Epinefrină 1 mg, 2-5 fioale 1: 1000 (nebulizor sub presiune). Dexametason 0,3-0,5 mg/kg i/v în bolus, la 2 h sau Hidrocortison hemisuccinat 10 mg/kg i/v în bolus, la 2-3 h. Antibiotioterapia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ABCESUL RETROFARINGIAN Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. EDEMUL QUINCKE

Protocolul de tratament în şocul anafilactic ( la copii, maturi). DIFTERIA Difteria faringiană locală, benignă(crup st.I,II):

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Dexametason 2-3mg/kg/24h i/v în bolus sau Hidrocortison hemisuccinat 4mg/kg/24h i/v în bolus. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

Volum expanderi: Glucoză 5% 10 ml/kg i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie.

184

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa respiratorie acută. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): St.II:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Restabilirea şi protecţia permeabilităţii căilor respiratorii.

St.III-IV: Itubaţia endotraheală şi ventilaţia adecvată. Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală.

Tratamentul simptomatic (înlăturarea cauzelor principale). Consultaţia specialistului de profil. EPIGLOTITA Poziţia şezândă. Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia nazotraheală. Antibioticoterapia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PSEUDOCRUPUL Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia nazotraheală. Inhalaţie cu Epinefrină 1 mg, 2-5 fioale 1: 1000 (nebulizor sub presiune). Dexametason 0,5-0,6 mg/kg i/v în bolus, la 6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. BRONŞIOLITA Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 4-5 l/min.

89

Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) i/v în 5-60 min, urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/h) în perfuzie, eventual rebolus 1-2 g peste 5 min.

În caz de eşec: Pacing atrial sau ventricular temporar (“overdrive pacing”) sau Isoproterenol 2-10 mcg/min în perfuzie.

În caz de eşec: Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie ( max 1000 mg) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg)

Intervalul Q - T normal: Înlăturarea factorilor cauzali (antiaritmice, hipokaliemie, etc.). Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0.1 mg/kg), sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0.5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g) sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg):în stările critice, doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360J.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil

184

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ Protocolul de tratament în insuficienţa respiratorie acută. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): St.II:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Restabilirea şi protecţia permeabilităţii căilor respiratorii.

St.III-IV: Itubaţia endotraheală şi ventilaţia adecvată. Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală.

Tratamentul simptomatic (înlăturarea cauzelor principale). Consultaţia specialistului de profil. EPIGLOTITA Poziţia şezândă. Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia nazotraheală. Antibioticoterapia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PSEUDOCRUPUL Tratamentul de standard:

Fluxul de Oxigen 4-5 l/min. Ventilaţia pe mască sau Intubaţia nazotraheală. Inhalaţie cu Epinefrină 1 mg, 2-5 fioale 1: 1000 (nebulizor sub presiune). Dexametason 0,5-0,6 mg/kg i/v în bolus, la 6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. BRONŞIOLITA Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 4-5 l/min.

89

Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) i/v în 5-60 min, urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/h) în perfuzie, eventual rebolus 1-2 g peste 5 min.

În caz de eşec: Pacing atrial sau ventricular temporar (“overdrive pacing”) sau Isoproterenol 2-10 mcg/min în perfuzie.

În caz de eşec: Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie ( max 1000 mg) sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg)

Intervalul Q - T normal: Înlăturarea factorilor cauzali (antiaritmice, hipokaliemie, etc.). Atenolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză peste 10 min (max 10 mg), sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 15 mg), sau Propranolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la efectul pozitiv (max 0.1 mg/kg), sau Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5 min până la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg) sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0.5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g) sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg):în stările critice, doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

În caz de eşec: Cardioversia: 100-200-300-360J.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil

90

Tahicardia ventriculară cu AV peste 220/min / FiV: Protocol de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală.

Tahidisritmiile cauzate de sindromul WPW (sindromul de preexcitaţie ventriculară) Tratamentul de standard: Ritmul cardiac regulat: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg, sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg), în stările critice, doza de menţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenon 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

Hemodinamica normală (FE a VS - sub 40%): Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g) – suplimentar 150 mg.

Ritmul cardiac neregulat (durata sub 48 h): Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg, sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg), în stările critice, doza de menţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenon 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

183

Clemastină (sirop) 1-2,5 ml oral (copii până la 1 an), 2,5-5 ml oral (copii 1-3 ani), 5 ml oral (copii 3-6 ani) şi 7,5 ml oral (copii peste 6 ani).

În caz de reacţia generalizată: - uşoară:

Prednisolon 30-60 mg oral. Clemastină (sirop) 1-2,5 ml oral (copii până la 1 an), 2,5-5 ml oral (copii 1-3 ani), 5 ml oral (copii 3-6 ani) şi 7,5 ml oral (copii peste 6 ani).

- severă: Protocolul de tratament în şocul anafilactic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIILE ŞI ACCIDENTELE PRIN INGESTIE Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Vărsătură indusă:

Sirop de Ipecacuanha (Rad.ipecac.pulv.7,0; Glicerini 10,0; Sirupi sacchari ad 100,0) 10 ml oral (9-12 luni), 15 ml oral (12 luni-2 ani) şi 15-30 ml oral (peste 2 ani).

Atropină 0,01 mg/kg i/m sau i/v (înainte de spălătura gastrică ). Spălătura gastrică se face cu ser fiziologic 10-20 ml/kg, se repetă de 2-3 ori până la apă curată (volumul total de lichid – 1 l/an de viaţă, max 5 l). Carbunele activ 1-2 g/kg prin sonda gastrică şi Sarea Glauber(sulfat de sodiu) 50% 0,25 g/kg lent prin sonda gastrică. Antidotul se introduce prin sonda gastrică. În cazul intoxicaţiilor acute:

Atropină 50-100 mcg/kg i/v în bolus, rebolus peste 3-5 min până la răspunsul pozitiv(max 250-1000 mcg/kg/zi) şi

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

90

Tahicardia ventriculară cu AV peste 220/min / FiV: Protocol de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală.

Tahidisritmiile cauzate de sindromul WPW (sindromul de preexcitaţie ventriculară) Tratamentul de standard: Ritmul cardiac regulat: Hemodinamica stabilă (FE a VS - normală):

Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg, sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg), în stările critice, doza de menţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenon 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

Hemodinamica normală (FE a VS - sub 40%): Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max 2 g) – suplimentar 150 mg.

Ritmul cardiac neregulat (durata sub 48 h): Cardioversia: 100-200-300-360 J sau Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, urmat 1 mg/min în perfuzie în 6 h şi 0,5 mg/min în perfuzie în următoarele 18 h (doza max de 24 h - 2 g): în caz de eşec: suplimentar 150 mg, sau Procainamid 20 mg/min i/v (max 17 mg/kg) sau 50 mg/min (max 17 mg/kg), în stările critice, doza de menţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Propafenon 1-2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau Flecainid 2 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min.

183

Clemastină (sirop) 1-2,5 ml oral (copii până la 1 an), 2,5-5 ml oral (copii 1-3 ani), 5 ml oral (copii 3-6 ani) şi 7,5 ml oral (copii peste 6 ani).

În caz de reacţia generalizată: - uşoară:

Prednisolon 30-60 mg oral. Clemastină (sirop) 1-2,5 ml oral (copii până la 1 an), 2,5-5 ml oral (copii 1-3 ani), 5 ml oral (copii 3-6 ani) şi 7,5 ml oral (copii peste 6 ani).

- severă: Protocolul de tratament în şocul anafilactic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INTOXICAŢIILE ŞI ACCIDENTELE PRIN INGESTIE Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Vărsătură indusă:

Sirop de Ipecacuanha (Rad.ipecac.pulv.7,0; Glicerini 10,0; Sirupi sacchari ad 100,0) 10 ml oral (9-12 luni), 15 ml oral (12 luni-2 ani) şi 15-30 ml oral (peste 2 ani).

Atropină 0,01 mg/kg i/m sau i/v (înainte de spălătura gastrică ). Spălătura gastrică se face cu ser fiziologic 10-20 ml/kg, se repetă de 2-3 ori până la apă curată (volumul total de lichid – 1 l/an de viaţă, max 5 l). Carbunele activ 1-2 g/kg prin sonda gastrică şi Sarea Glauber(sulfat de sodiu) 50% 0,25 g/kg lent prin sonda gastrică. Antidotul se introduce prin sonda gastrică. În cazul intoxicaţiilor acute:

Atropină 50-100 mcg/kg i/v în bolus, rebolus peste 3-5 min până la răspunsul pozitiv(max 250-1000 mcg/kg/zi) şi

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

182

Dezobstrucţia faringo-laringiană prin manevra Heimlich. Sonda gastrică. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual. Se face frecţie cu alcool etilic. Copilul se plasează sub plapumă încălzită. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Dereglări de conştiinţă şi insuficienţa respiratoie acută: Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual. Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual. Intubaţia endotraheală. Alcool etilic 35% 3-4 pic în tubă endotraheală. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. VAP cu PP. Abord venos. Prednisolon 3mg/kg i/v în bolus. Pentamină 1-2 mg/kg i/v lent sub controlul PA(în absenţa hipotensiunei arteriale). Aspiraţia spumei. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

În caz de agonie/moarte clinică: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

Etapa de terapie intensivă: Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare. Tratamentul etiologic:

Protocolul de tratament în edemul pulmonar sau edemul cerebral etc.).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ÎNŢEPĂTURA DE INSECTĂ Se îndepărtează acul cu penseta, sacul cu toxină nu va fi strivit. În cazul de reacţia locală exagerată:

91

Ritmul cardiac neregulat (durata peste 48 h sau durata necunoscută): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Disritmiile “digitalice” BS moderată sau severă, BAV gr. II-III, sindromul Friderik Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 3 mg). Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent, i/m.

Tahicardia sinusală, Tahicardia paroxistică supraventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie ( max 1000 mg). Glucoză 10% - 250 ml cu Insulină 8 U, cu Clorură de Potasiu 4 gr, cu Sulfat de Magneziu 2 g i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie, sau KMA Berlin-Chemie 500 ml i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent, i/m.

Extrasistolia ventriculară, Tahicardia ventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 mg) sau Mexilitină 250 mg i/v cu viteza 25 mg/min, sau Lidocaină 1-1,5 mg i/v în bolus, urmat în perfuzie cu viteza 1-4 mg/min ( 200-300 mg/h). Glucoză 10% - 250 ml cu Insulină 8 U, cu Clorură de Potasiu 4 g, cu Sulfat de Magneziu 2 g i/v în perfuzie sau

182

Dezobstrucţia faringo-laringiană prin manevra Heimlich. Sonda gastrică. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual. Se face frecţie cu alcool etilic. Copilul se plasează sub plapumă încălzită. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Dereglări de conştiinţă şi insuficienţa respiratoie acută: Atropină 0,01 mg/kg i/m sublingual. Diazepam 0,3 mg/kg i/m sublingual. Intubaţia endotraheală. Alcool etilic 35% 3-4 pic în tubă endotraheală. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. VAP cu PP. Abord venos. Prednisolon 3mg/kg i/v în bolus. Pentamină 1-2 mg/kg i/v lent sub controlul PA(în absenţa hipotensiunei arteriale). Aspiraţia spumei. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

În caz de agonie/moarte clinică: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

Etapa de terapie intensivă: Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare. Tratamentul etiologic:

Protocolul de tratament în edemul pulmonar sau edemul cerebral etc.).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ÎNŢEPĂTURA DE INSECTĂ Se îndepărtează acul cu penseta, sacul cu toxină nu va fi strivit. În cazul de reacţia locală exagerată:

91

Ritmul cardiac neregulat (durata peste 48 h sau durata necunoscută): Cardioversia: 100-200-300-360 J.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Disritmiile “digitalice” BS moderată sau severă, BAV gr. II-III, sindromul Friderik Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Atropină 0,5-1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5-10 min până la efectul pozitiv (max 3 mg). Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent, i/m.

Tahicardia sinusală, Tahicardia paroxistică supraventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie ( max 1000 mg). Glucoză 10% - 250 ml cu Insulină 8 U, cu Clorură de Potasiu 4 gr, cu Sulfat de Magneziu 2 g i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie, sau KMA Berlin-Chemie 500 ml i/v în perfuzie. Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent, i/m.

Extrasistolia ventriculară, Tahicardia ventriculară Tratamentul de standard: Hemodinamica stabilă (FE a VS – normală sau sub 40%):

Înlăturarea digitalicelor. Fenitoină 10-15 mg/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 mg) sau Mexilitină 250 mg i/v cu viteza 25 mg/min, sau Lidocaină 1-1,5 mg i/v în bolus, urmat în perfuzie cu viteza 1-4 mg/min ( 200-300 mg/h). Glucoză 10% - 250 ml cu Insulină 8 U, cu Clorură de Potasiu 4 g, cu Sulfat de Magneziu 2 g i/v în perfuzie sau

92

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie, sau Sulfat de Magneziu 2 g i/v în 10 min. Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil SINCOPA Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

PA sist. egală sau peste 70 mm Hg: Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sist. sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de moarte clinică: Protocolul de resuscitare în asistolia sau fibrilaţia ventriculară.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TAMPONADA CARDIACĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

Dopamină 1-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

181

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/v lent.

Volum expanderi: Gelatinol 10 ml/kg i/v în perfuzie sau Dextran 40 10 ml/kg i/v în perfuzie sau

Suportul adrenergic: Dopamină 8-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace.

Protocolul de tratamen în edemul cerebral. Protocolul de tratament în şocul combustional. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St.IV: Agonia/Moartea clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

ACCIDENTELE PRIN FULGER Protocolul de tratament în electrocutare, st. III şi IV. SUBMERSIA (INECUL) Etapa de prespital: Copilul în conştiinţă:

Scoaterea hainelor umede. Se face frecţie cu alcool etilic. Copilul se plasează sub plapumă încălzită. Băutură încălzită. În caz de anxietate:

Diazepam 0,3 mg/kg i/m. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Dereglări de conştiinţă (somnolenţa, stupoare, coma st.I):

92

Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie, sau Sulfat de Magneziu 2 g i/v în 10 min. Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus. Unitiol 250-500 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil SINCOPA Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

PA sist. egală sau peste 70 mm Hg: Dopamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 20 mcg/kg/min).

PA sist. sub 70 mm Hg: Norepinefrină 0,5-1 mcg/min i/v în perfuzie (max 30 mcg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de moarte clinică: Protocolul de resuscitare în asistolia sau fibrilaţia ventriculară.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TAMPONADA CARDIACĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Suportul adrenergic:

Dopamină 1-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie până la efectul pozitiv (max 20 mcg/kg/min).

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

181

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/v sau Morfină 0,1 mg/kg i/v lent.

Volum expanderi: Gelatinol 10 ml/kg i/v în perfuzie sau Dextran 40 10 ml/kg i/v în perfuzie sau

Suportul adrenergic: Dopamină 8-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace.

Protocolul de tratamen în edemul cerebral. Protocolul de tratament în şocul combustional. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St.IV: Agonia/Moartea clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Protocolul de tratament în perioda de postresuscitare.

ACCIDENTELE PRIN FULGER Protocolul de tratament în electrocutare, st. III şi IV. SUBMERSIA (INECUL) Etapa de prespital: Copilul în conştiinţă:

Scoaterea hainelor umede. Se face frecţie cu alcool etilic. Copilul se plasează sub plapumă încălzită. Băutură încălzită. În caz de anxietate:

Diazepam 0,3 mg/kg i/m. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

Dereglări de conştiinţă (somnolenţa, stupoare, coma st.I):

180

- compusul inspirator se îcălzeşte până la to 42-46oC. În prezenţa leziunelor pielii:

Pansament uscat liber. Anatoxină titanică 0,5 U i/m. Morfină 0,1 mg/kg i/m sau Promedol 0,1 mg/kg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ELECTROCUTAREA Protecţia personalului. Deconectarea copilului de la o sursă electrică (cu băţ de lemn sau cu mănuşe de cauciuc). Tratamentul de standard: St.I:

Ceai cald. Tinctură de Valeriană 20-30 pic oral. Metamizol 125-500 mg oral. Pansament aseptic pe partea afectată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

St.II: Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/m sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Volum expanderi: Gelatinol 10 ml/kg i/v în perfuzie sau Dextran 40 10 ml/kg i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace.

Pansament aseptic pe partea afectată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St.III: Pansament aseptic pe partea afectată. Protecţia cerebrală.

93

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Volum expanderi: Dextran 70 400-500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acidobazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie.

Reumplerea rapidă şi iniţială a funcţiei cordului: Pericardiocenteză (evacuarea 50-70 ml de lichid) sau Pericardiocenteza urmată de drenaj sau Pericardectomie prin toracotomie stângă, sau Obturarea chirurgicală de urgenţă a defectului.

Protocolul de tratament în şoc obstructiv extracardiac. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ENDOCARDITA ACUTĂ/MIOCARDITA ACUTĂ/PERICARDITA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m, sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În prezenţa semnelor de detresă vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Protocolul de tratament în şoc septic/şoc cardiogen. Consultaţia specialistului de profil

180

- compusul inspirator se îcălzeşte până la to 42-46oC. În prezenţa leziunelor pielii:

Pansament uscat liber. Anatoxină titanică 0,5 U i/m. Morfină 0,1 mg/kg i/m sau Promedol 0,1 mg/kg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ELECTROCUTAREA Protecţia personalului. Deconectarea copilului de la o sursă electrică (cu băţ de lemn sau cu mănuşe de cauciuc). Tratamentul de standard: St.I:

Ceai cald. Tinctură de Valeriană 20-30 pic oral. Metamizol 125-500 mg oral. Pansament aseptic pe partea afectată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

St.II: Analgezia suficientă:

Metamizol 10-15 mg/kg i/m sau Morfină 0,1 mg/kg i/m.

Volum expanderi: Gelatinol 10 ml/kg i/v în perfuzie sau Dextran 40 10 ml/kg i/v în perfuzie.

Înlăturarea disritmiilor cardiace: Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace.

Pansament aseptic pe partea afectată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. St.III: Pansament aseptic pe partea afectată. Protecţia cerebrală.

93

Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Volum expanderi: Dextran 70 400-500 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acidobazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v în perfuzie.

Reumplerea rapidă şi iniţială a funcţiei cordului: Pericardiocenteză (evacuarea 50-70 ml de lichid) sau Pericardiocenteza urmată de drenaj sau Pericardectomie prin toracotomie stângă, sau Obturarea chirurgicală de urgenţă a defectului.

Protocolul de tratament în şoc obstructiv extracardiac. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ENDOCARDITA ACUTĂ/MIOCARDITA ACUTĂ/PERICARDITA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m, sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În prezenţa semnelor de detresă vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Protocolul de tratament în şoc septic/şoc cardiogen. Consultaţia specialistului de profil

94

Tratamentul complicaţiilor. ANEVRISMUL DISECANT DE AORTĂ TORACICĂ/DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Reducera PA: Protocol de tratament în urgenţă hipertensivă critică.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. ANEVRISMUL DISECANT DE AORTĂ ABDOMINALĂ/ DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Reducerea PA: Protocol de tratament în urgenţă hipertensivă critică.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

179

Răcire fizică(dezvelirea descutece). Majorarea cantităţii de lichide consumate(Glucoză 5% 50-100 ml oral).

Febra de origine neidentificată: Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Paracetamol 70-100 mg oral(până la 6 luni), 125 mg oral(sugari), 250 mg oral (copii sub 3 ani) şi 500 mg oral (copii peste 3 ani), doza unică sau Metamizol 10-15 mg/kg i/m, la 6-8 h (max 50 mg/kg/zi). Papaverină 1-2 mg/kg i/m, la 6-8 h

În caz de eşec: Prometazină 0,5-1mg/kg i/m, la 8 h sau Droperidol 125-250 mcg/kg i/m, la 6-8 h (în prima zi de viaţă) şi la 12 h (începînd cu a 2 zi de viaţă).

Profilaxia convulsiilor febrile: Diazepam 2,5 mg (copii sub 3 ani) şi 5 mg (copii peste 3 ani) per rectum în supozitorii, la 6-8 h.

Notă.Administrarea aspirinei la nou-născuţi şi sugari este contraindicată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOTERMIA/DEGERĂTURILE Protocolul de tratamentul în hipotermia/degerăturile. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Încălzirea copilului:

Plasarea copilului în incubator la temperatura 36oC. Încălzirea externă pasivă(to rectală peste 35oC): scoaterea hainelor după care copilul se plasează într-o încăpere caldă sub plapumă încălzită. Încălzirea externă activă(to rectală sub 32oC): plapumă cu încălzire electrică, băi calde(to apei 37-40oC). Încălzirea internă(to rectală sub 32oC): - soluţii de infuzie se încălzesc la (to 40-42oC); - intestinul gros şi vizica urinară se irigă cu ser fiziologic

cald(to 40-44oC);

94

Tratamentul complicaţiilor. ANEVRISMUL DISECANT DE AORTĂ TORACICĂ/DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Reducera PA: Protocol de tratament în urgenţă hipertensivă critică.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. ANEVRISMUL DISECANT DE AORTĂ ABDOMINALĂ/ DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5 mg i/v lent, sau Morfină 3-5 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5-1,0 mg i/v lent.

Reducerea PA: Protocol de tratament în urgenţă hipertensivă critică.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

179

Răcire fizică(dezvelirea descutece). Majorarea cantităţii de lichide consumate(Glucoză 5% 50-100 ml oral).

Febra de origine neidentificată: Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

Paracetamol 70-100 mg oral(până la 6 luni), 125 mg oral(sugari), 250 mg oral (copii sub 3 ani) şi 500 mg oral (copii peste 3 ani), doza unică sau Metamizol 10-15 mg/kg i/m, la 6-8 h (max 50 mg/kg/zi). Papaverină 1-2 mg/kg i/m, la 6-8 h

În caz de eşec: Prometazină 0,5-1mg/kg i/m, la 8 h sau Droperidol 125-250 mcg/kg i/m, la 6-8 h (în prima zi de viaţă) şi la 12 h (începînd cu a 2 zi de viaţă).

Profilaxia convulsiilor febrile: Diazepam 2,5 mg (copii sub 3 ani) şi 5 mg (copii peste 3 ani) per rectum în supozitorii, la 6-8 h.

Notă.Administrarea aspirinei la nou-născuţi şi sugari este contraindicată. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOTERMIA/DEGERĂTURILE Protocolul de tratamentul în hipotermia/degerăturile. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Încălzirea copilului:

Plasarea copilului în incubator la temperatura 36oC. Încălzirea externă pasivă(to rectală peste 35oC): scoaterea hainelor după care copilul se plasează într-o încăpere caldă sub plapumă încălzită. Încălzirea externă activă(to rectală sub 32oC): plapumă cu încălzire electrică, băi calde(to apei 37-40oC). Încălzirea internă(to rectală sub 32oC): - soluţii de infuzie se încălzesc la (to 40-42oC); - intestinul gros şi vizica urinară se irigă cu ser fiziologic

cald(to 40-44oC);

178

Pansament aseptic pe partea afectată sau dezbrăcarea copilului şi învălirea lui cu o faşă sterilă sau cu un cearşaf steril. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotrahială (în caz de combustie căilor respiratorii). Analgezia suficientă:

Metamizol 5-10 mg/kg cu Difenhidramină 10 mg/kg i/m sau i/v lent sau Midazolam 2 mg/kg i/m şi Ketalar 3-4 mg/kg i/m, sau Promedol 0,2 mg/kg i/v lent, la 4 h(copii peste 6 luni), sau Morfină 0,1 mg/kg i/v lent, la 4 h, sau Kalipsol 1-2 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Volum expanderi: Etapa de prespital:

Dexstran 40 10-20 ml/kg i/v în perfuzie. Glucoză 10% 2 ml/kg i/v în perfuzie. Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie. Prednisolon 3mg/kg i/v în bolus( numai în şoc sever).

Etapa de terapie intensivă: Administrarea volemicelor după schema lui Evans.

Tratamentul suplementar: Cimetidină 200-400 mg i/m. Heparină 75 U/kg i/v în bolus, urmat 25 U/kg i/v în perfuzie. Dopamină 2-3 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Antibioticoterapia (penicilină cu gentamicină). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERTERMIA/SINDROMUL HIPERTERMIC/FEBRA Protocolul de tratament în hipertermia. Supraîncălzirea copilului:

Dezbrăcarea copilului şi acoperirea cu un cearşaf sau ştergar subţire. Stergerea copilului cu un burete înmuiat în apă de to cu 2oC sub to corpului până la o to apei de 30-34 oC.

Febra tranzitorie la nou-născuţi:

95

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. ISCHEMIA ACUTĂ PERIFERICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul de standard:

Aspirină 325 mg oral. Heparină 60 U/kg i/v în bolus, urmat 1000-2000 U/h i/v în perfuzie sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Urokinază 4000 U/min intraarterial sau Streptokinază 2000-5000 U/min intraarterial.

Tratamentul antiischemic: Vasaprostan (Prostaglandin E 1) 0,19-2 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Anestezia peridurală:

Lidocaină 50-100 mg în perfuzie peridurală sau Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/v lent, sau Morfină 3-5mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Membrul afectat se menţine deasupra poziţiei orizontale cu 15-30°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Terapia de standard:

Aspirină 325 mg oral.

178

Pansament aseptic pe partea afectată sau dezbrăcarea copilului şi învălirea lui cu o faşă sterilă sau cu un cearşaf steril. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Intubaţia endotrahială (în caz de combustie căilor respiratorii). Analgezia suficientă:

Metamizol 5-10 mg/kg cu Difenhidramină 10 mg/kg i/m sau i/v lent sau Midazolam 2 mg/kg i/m şi Ketalar 3-4 mg/kg i/m, sau Promedol 0,2 mg/kg i/v lent, la 4 h(copii peste 6 luni), sau Morfină 0,1 mg/kg i/v lent, la 4 h, sau Kalipsol 1-2 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Volum expanderi: Etapa de prespital:

Dexstran 40 10-20 ml/kg i/v în perfuzie. Glucoză 10% 2 ml/kg i/v în perfuzie. Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie. Prednisolon 3mg/kg i/v în bolus( numai în şoc sever).

Etapa de terapie intensivă: Administrarea volemicelor după schema lui Evans.

Tratamentul suplementar: Cimetidină 200-400 mg i/m. Heparină 75 U/kg i/v în bolus, urmat 25 U/kg i/v în perfuzie. Dopamină 2-3 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Antibioticoterapia (penicilină cu gentamicină). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERTERMIA/SINDROMUL HIPERTERMIC/FEBRA Protocolul de tratament în hipertermia. Supraîncălzirea copilului:

Dezbrăcarea copilului şi acoperirea cu un cearşaf sau ştergar subţire. Stergerea copilului cu un burete înmuiat în apă de to cu 2oC sub to corpului până la o to apei de 30-34 oC.

Febra tranzitorie la nou-născuţi:

95

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. ISCHEMIA ACUTĂ PERIFERICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul de standard:

Aspirină 325 mg oral. Heparină 60 U/kg i/v în bolus, urmat 1000-2000 U/h i/v în perfuzie sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Urokinază 4000 U/min intraarterial sau Streptokinază 2000-5000 U/min intraarterial.

Tratamentul antiischemic: Vasaprostan (Prostaglandin E 1) 0,19-2 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Anestezia peridurală:

Lidocaină 50-100 mg în perfuzie peridurală sau Analgezia suficientă:

Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/v lent, sau Morfină 3-5mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Membrul afectat se menţine deasupra poziţiei orizontale cu 15-30°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Terapia de standard:

Aspirină 325 mg oral.

96

Heparină 60 U/kg i/v în bolus, urmat 20 U/kg/h i/v în perfuzie în 24 h sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Streptokinază 250000 U i/v în perfuzie în 30 min, urmat 100000-150000 U/h în 48-72 h sau Alteplase 100 mg i/v în bolus şi i/v în perfuzie, sau

Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min. Analgezia suficientă:

Tramadol 50-100 mg i/v lent, i/m sau Metamizol 2 gr i/v în bolus.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran-40 400 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea infecţiei bacteriene: Antibioticoterapia.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. URGENŢELE LA BOLNAVII PURTĂTORI DE PROTEZE VALVULARE ŞI PACE-MAKER-ULUI Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical.

177

DESHIDRATAREA Deshidratarea moderată (Volum de pierdere de apă de aprox. 10% din greutatea corporală): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg i/v în perfuzie, în 30 min.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Deshidratarea severă(Volum de pierdere de apă de aprox. 15% din greutatea corporală, PA sub 60 mm Hg): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Deshidratarea hipotonă:

Volum expanderi: Dexstran 40 15 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Deshidratarea hipertonă: Volum expanderi:

Ringer-lactat 20-40 ml/kg/h i/v în perfuzie. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie. Suportul adrenergic:

Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ARSURILE (COMBUSTIILE) SEVERE/COMBUSTIA SOLARĂ SEVERĂ /ŞOCUL COMBUSTIONAL Protocolul de tratament în şocul combustional. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

96

Heparină 60 U/kg i/v în bolus, urmat 20 U/kg/h i/v în perfuzie în 24 h sau Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore. Streptokinază 250000 U i/v în perfuzie în 30 min, urmat 100000-150000 U/h în 48-72 h sau Alteplase 100 mg i/v în bolus şi i/v în perfuzie, sau

Reteplase 10 U i/v în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min. Analgezia suficientă:

Tramadol 50-100 mg i/v lent, i/m sau Metamizol 2 gr i/v în bolus.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie, sau Dextran-40 400 ml i/v în perfuzie.

Înlăturarea infecţiei bacteriene: Antibioticoterapia.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. URGENŢELE LA BOLNAVII PURTĂTORI DE PROTEZE VALVULARE ŞI PACE-MAKER-ULUI Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical.

177

DESHIDRATAREA Deshidratarea moderată (Volum de pierdere de apă de aprox. 10% din greutatea corporală): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg i/v în perfuzie, în 30 min.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Deshidratarea severă(Volum de pierdere de apă de aprox. 15% din greutatea corporală, PA sub 60 mm Hg): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Deshidratarea hipotonă:

Volum expanderi: Dexstran 40 15 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Deshidratarea hipertonă: Volum expanderi:

Ringer-lactat 20-40 ml/kg/h i/v în perfuzie. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie. Suportul adrenergic:

Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ARSURILE (COMBUSTIILE) SEVERE/COMBUSTIA SOLARĂ SEVERĂ /ŞOCUL COMBUSTIONAL Protocolul de tratament în şocul combustional. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani):

176

Epinefrină 10-50 mcg/kg i/v în bolus, rebolus la 3-5 min până la efectul pozitiv, sau Epinefrină 20-100 mcg/kg endotraheal, se repetă la 5 min până la efectul pozitiv, sau Epinefrină 0,01 ml/kg s/c (max 0,5 mg). Ringer-lactat 20-40 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Antihistaminice: blocanţi H1: Clemastin 0,025-0,05 mg/kg i/v lent.

În caz de stop cardio-respirator: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie si cerebrală (la copii).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Şocul cardiogen Protocolul de tratament în şocul cardiogen. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Fluide în bolus volum expander a VSC 10 ml/kg; Suportul adrenergic:

Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec (se adaugă în altă vână): Amrinonă 0,75mcg/kg i/v în 2-3 min, urmat 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max de 24 h -10 mcg/kg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,5-8 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc extrem de sever: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

97

URGENŢELE ABDOMINALE ŞI PROCTOLOGICE

DUREREA ABDOMINALĂ/ABDOMENUL ACUT (ileus, apendicită, peritonită generalizată, pancreatită acută, ulcer gastric/duadenal, colica biliară, hernii ) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Repaus alimentar şi lichidian. Sonda gastrică şi aspiraţie (ileus,vomismente incoercibile). Tratamentul de standard: Antiemetice:

Metoclopramid 10 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr i/v în bolus, sau Drotaverină 40 mg i/v în bolus, sau Baralgin 5,0 i/v lent.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Înlăturarea infecţiei bacteriene: Antibioticoterapia.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. HEMORAGIA DIGESTIVĂ (varice esofagiene, eroziune gastrică, ulcer gastric/duadenal, hemoragii hemoroidale) Hemoragiile mici fără dereglări hemodinamice: Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min.

176

Epinefrină 10-50 mcg/kg i/v în bolus, rebolus la 3-5 min până la efectul pozitiv, sau Epinefrină 20-100 mcg/kg endotraheal, se repetă la 5 min până la efectul pozitiv, sau Epinefrină 0,01 ml/kg s/c (max 0,5 mg). Ringer-lactat 20-40 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Antihistaminice: blocanţi H1: Clemastin 0,025-0,05 mg/kg i/v lent.

În caz de stop cardio-respirator: Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie si cerebrală (la copii).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Şocul cardiogen Protocolul de tratament în şocul cardiogen. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Fluide în bolus volum expander a VSC 10 ml/kg; Suportul adrenergic:

Dopamină 2-5 mcg/kg/min i/v în perfuzie şi/sau Dobutamină 5 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de eşec (se adaugă în altă vână): Amrinonă 0,75mcg/kg i/v în 2-3 min, urmat 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max de 24 h -10 mcg/kg/min) sau Nitroprusiat de Sodiu 0,5-8 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc extrem de sever: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

97

URGENŢELE ABDOMINALE ŞI PROCTOLOGICE

DUREREA ABDOMINALĂ/ABDOMENUL ACUT (ileus, apendicită, peritonită generalizată, pancreatită acută, ulcer gastric/duadenal, colica biliară, hernii ) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Repaus alimentar şi lichidian. Sonda gastrică şi aspiraţie (ileus,vomismente incoercibile). Tratamentul de standard: Antiemetice:

Metoclopramid 10 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr i/v în bolus, sau Drotaverină 40 mg i/v în bolus, sau Baralgin 5,0 i/v lent.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i/v în perfuzie.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Înlăturarea infecţiei bacteriene: Antibioticoterapia.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. HEMORAGIA DIGESTIVĂ (varice esofagiene, eroziune gastrică, ulcer gastric/duadenal, hemoragii hemoroidale) Hemoragiile mici fără dereglări hemodinamice: Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min.

98

Protecţia termică. Repaus alimentar şi lichidian. Sonda gastrică şi aspiraţie. Sonda Sengstaken-Blakemore (hemoragia din varicele esofagiene sau a fundusului gastric). Tratamentul de standard: Antiemetice:

Metoclopramid 10 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr i/v în bolus. Hemostaza:

NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent. Endoscopia (injectarea de adrenalină 1: 10000).

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Hemoragiile masive persistente cu hemodinamică instabilă

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. DIAREEA SEVERĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Sonda gastrică şi aspiraţie. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau

175

În caz de forme severe: Albumină 5% 5-10 ml/kg i/v în perfuzie.

Suportul adrenergic: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Anafilaxia/Şocul anafilactic Protocolul de tratament în şocul anafilactic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Blocarea locului de afectare cu injecţii s/c de Epinefrină (0,1% - 0,2-0,3 ml). Inhalaţia de Epinefrină 0,4ml/kg 1:1000, se repetă administrarea adrenalinei în aceeaşi doză peste 30 min. În prezenţa bronhospasmului şi stridorului:

Salbutamol spray 2,5 mg 1puff prin inhalaţie sau Teofilină 4-6mg/kg i/v lent, urmat 1 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Glucocorticoizi: Dexametason 0,2-0,5 mg/kg/24h i/v în bolus sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 4-6 h (max de 24 h - 3 mg/kg/24h) sau Metilprednisolon 1 mg/kg i/v în bolus(max 50 mg), la 6 h sau Hidrocortison 5 mg/kg i/v în bolus (max 250 mg).

În asfixia progresivă: Furosemid 2 mg/kg i/v în bolus. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică.

În prezenţa insuficienţei circulatorie severe: Epinefrină 0,1-0,5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 1,5 mcg/kg/min ) sau

98

Protecţia termică. Repaus alimentar şi lichidian. Sonda gastrică şi aspiraţie. Sonda Sengstaken-Blakemore (hemoragia din varicele esofagiene sau a fundusului gastric). Tratamentul de standard: Antiemetice:

Metoclopramid 10 mg i/v lent. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr i/v în bolus. Hemostaza:

NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent. Endoscopia (injectarea de adrenalină 1: 10000).

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Hemoragiile masive persistente cu hemodinamică instabilă

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. DIAREEA SEVERĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Sonda gastrică şi aspiraţie. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau

175

În caz de forme severe: Albumină 5% 5-10 ml/kg i/v în perfuzie.

Suportul adrenergic: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie cu Dobutamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Epinefrină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Anafilaxia/Şocul anafilactic Protocolul de tratament în şocul anafilactic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Blocarea locului de afectare cu injecţii s/c de Epinefrină (0,1% - 0,2-0,3 ml). Inhalaţia de Epinefrină 0,4ml/kg 1:1000, se repetă administrarea adrenalinei în aceeaşi doză peste 30 min. În prezenţa bronhospasmului şi stridorului:

Salbutamol spray 2,5 mg 1puff prin inhalaţie sau Teofilină 4-6mg/kg i/v lent, urmat 1 mg/kg/h i/v în perfuzie.

Glucocorticoizi: Dexametason 0,2-0,5 mg/kg/24h i/v în bolus sau Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 4-6 h (max de 24 h - 3 mg/kg/24h) sau Metilprednisolon 1 mg/kg i/v în bolus(max 50 mg), la 6 h sau Hidrocortison 5 mg/kg i/v în bolus (max 250 mg).

În asfixia progresivă: Furosemid 2 mg/kg i/v în bolus. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică.

În prezenţa insuficienţei circulatorie severe: Epinefrină 0,1-0,5 mcg/kg/min i/v în perfuzie (max 1,5 mcg/kg/min ) sau

174

Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Stadiu I: Volum expanderi:

Coloide/cristaloide 10 ml/kg/h i/v în perfuzie. Stadiu II: Anestezia generală şi sedativele:

Midazolam 1-2 mg/kg i/v lent. Ketalar 3-4 mg/kg i/v lent.

Volum expanderi: Coloide/cristaloide 15-20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Stadiu III: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Volum expanderi:

Coloide/cristaloide/sânge 30-40 ml/kg/h i/v în perfuzie. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie (în altă vână). Suportul adrenergic:

Dopamină 8-10 mg/kg/min i/v în perfuzie(după perfuzie de bicarbonate de sodiu).

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. Şocul toxi-infecţos Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Antibioticoterapia:

Ampicilină 200 mg/kg/zi i/v la 6 h şi Cefatoxim 200 mg/kg i/v la 6 h.

Volum expanderi: Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20-40 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

99

Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie(max 15 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie(max 30ml/kg/zi).

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

In hemodinamică instabilă: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr i/v în bolus, sau Drotaverină 40 mg i/v în bolus, sau Baralgin 5,0 i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HEPATOPATIA TOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 10% - 500-750 ml i/v în perfuzie. Piridoxină 25 mg/kg i/v în bolus. Acid glutaminic 200-400 mg i/v lent. Cocarboxilază 200 mg i/v lent Dexametazon 0,2-0,3 mg/kg i/v bolus.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HEMORAGIA ANALĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia sau orizontală.

174

Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Stadiu I: Volum expanderi:

Coloide/cristaloide 10 ml/kg/h i/v în perfuzie. Stadiu II: Anestezia generală şi sedativele:

Midazolam 1-2 mg/kg i/v lent. Ketalar 3-4 mg/kg i/v lent.

Volum expanderi: Coloide/cristaloide 15-20 ml/kg/h i/v în perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie.

Stadiu III: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Volum expanderi:

Coloide/cristaloide/sânge 30-40 ml/kg/h i/v în perfuzie. Reechilibrarea acido-bazică:

Bicarbonat de Sodiu 4% 5 ml/kg i/v în perfuzie (în altă vână). Suportul adrenergic:

Dopamină 8-10 mg/kg/min i/v în perfuzie(după perfuzie de bicarbonate de sodiu).

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical. Şocul toxi-infecţos Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Antibioticoterapia:

Ampicilină 200 mg/kg/zi i/v la 6 h şi Cefatoxim 200 mg/kg i/v la 6 h.

Volum expanderi: Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20-40 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

99

Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie(max 15 ml/kg/zi), şi/sau Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie(max 30ml/kg/zi).

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

In hemodinamică instabilă: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr i/v în bolus, sau Drotaverină 40 mg i/v în bolus, sau Baralgin 5,0 i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HEPATOPATIA TOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 10% - 500-750 ml i/v în perfuzie. Piridoxină 25 mg/kg i/v în bolus. Acid glutaminic 200-400 mg i/v lent. Cocarboxilază 200 mg i/v lent Dexametazon 0,2-0,3 mg/kg i/v bolus.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HEMORAGIA ANALĂ ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia sau orizontală.

100

Tratamentul de standard: Ligatura vasculară sau Ligatura compresivă cu bandă elastică. Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. DURERILE PERIANALE (abces perianal, abces unui sinus pilonidal, tromboză venoasă perianală) Poziţia pacientului - poziţia sau orizontală. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 1-2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

173

ŞOCUL Măsurile generale: - Regulă ABCD. - Poziţionarea copilului. - Controlul hemoragiei. - Abordul venos. Abordul central (v. ombelicală) şi o venă

periferică . - Medicaţia în dependenţă de tipul şocului. Şocul hipovolemic/Şocul hemoragic Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/ şocul hemoragic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Volumul expanderi:

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg în 5-15 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză până când starea pacientului nu se îmbunătăţeşte.

În cazul de forme severe: Albumină 5% 10-20 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

Suportul adrenergic: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc hemoragic: Administrarea sângelui colectat din ombilic, placentă sau transfuzie de sânge Rh(-), 10 ml/kg, eritrocite grupaO(I) suspendate în plasmă, grupa a AB(IV) fără a cunoaşte grupa de sânge a copilului.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Notă.Se face transfuzie numai sângele examinat la HIV/SIDA şi virusul hepatitei. Transfuzia directă se face de la mamă, numai dacă ea este examinată la HIV/SIDA şi virusul hepatitei. Şocul traumatic/Şocul neurogen Protocolul de tratament în şocul traumatic şi şocul neurogen.

100

Tratamentul de standard: Ligatura vasculară sau Ligatura compresivă cu bandă elastică. Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. DURERILE PERIANALE (abces perianal, abces unui sinus pilonidal, tromboză venoasă perianală) Poziţia pacientului - poziţia sau orizontală. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 1-2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

173

ŞOCUL Măsurile generale: - Regulă ABCD. - Poziţionarea copilului. - Controlul hemoragiei. - Abordul venos. Abordul central (v. ombelicală) şi o venă

periferică . - Medicaţia în dependenţă de tipul şocului. Şocul hipovolemic/Şocul hemoragic Protocolul de tratament în şocul hipovolemic/ şocul hemoragic. Tratamentul de standard (particularităţi la copiii sub 7 ani): Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. Volumul expanderi:

Ringer-lactat sau Ser fiziologic 20 ml/kg în 5-15 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză până când starea pacientului nu se îmbunătăţeşte.

În cazul de forme severe: Albumină 5% 10-20 ml/kg în 15-30 min, la necesitate, se repetă în aceeaşi doză.

Suportul adrenergic: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de şoc hemoragic: Administrarea sângelui colectat din ombilic, placentă sau transfuzie de sânge Rh(-), 10 ml/kg, eritrocite grupaO(I) suspendate în plasmă, grupa a AB(IV) fără a cunoaşte grupa de sânge a copilului.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Notă.Se face transfuzie numai sângele examinat la HIV/SIDA şi virusul hepatitei. Transfuzia directă se face de la mamă, numai dacă ea este examinată la HIV/SIDA şi virusul hepatitei. Şocul traumatic/Şocul neurogen Protocolul de tratament în şocul traumatic şi şocul neurogen.

172

Valori orientative pentru ventilare şi masaj cardiac extern

Masajul cardiac extern

Grupa de vârstă

Ventilarea/ fracvenţa

Tehnica

Frecvenţa

Profunzi- mea

compri- mării

Sugari

Copii până la 7 ani

Copii peste

7 ani

30-40/min

20-25/min

15-20/min

Cuprinderea toracelui cu:

2 dejete

Pumnul

2 mâini

100-120/min

80-

100/min

80-100/min

2-3 cm

3-4 cm

4-5 cm

APNEEA NOU-NĂSCUTULUI ŞI AL SUGARULUI Efectuaţi stimularea tactilă. Poziţia pe burtă. Oxigenoterapia: ventilare cu presiune pozitivă: 5-10 cm col.H2O prin canulele nazale micşorează severitatea apneii. Intubaţia endotraheală. Tratamentul de standard:

Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, apoi 1-2 mg/kg (nou-născuţi) şi 2-4 mg/kg (copii prematuri) la 8-12 h Cofeină 20 mg/kg i/v sau peros, doza de întreţinere - 5 mg/kg în 2 prize se introduce după 24 de ore.

Consultaţia specialistului de profil. APNEEA ŞI STOPUL CARDIO-RESPIRATOR Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi.

101

URGENŢELE NEFROLOGICE ŞI UROLOGICE

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută renală. COMA UREMICĂ

Protocolul de tratament în coma/ insuficienţa renală acută. INFECŢIILE CĂILOR URINARE/PIELONEFRITA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Cateterizarea vezicei urinare. Tratamentul de standard: Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. UROSEPTICEMIA Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. COLICA RENALĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Reducerea ingestiei de lichide. Căldură locală.

172

Valori orientative pentru ventilare şi masaj cardiac extern

Masajul cardiac extern

Grupa de vârstă

Ventilarea/ fracvenţa

Tehnica

Frecvenţa

Profunzi- mea

compri- mării

Sugari

Copii până la 7 ani

Copii peste

7 ani

30-40/min

20-25/min

15-20/min

Cuprinderea toracelui cu:

2 dejete

Pumnul

2 mâini

100-120/min

80-

100/min

80-100/min

2-3 cm

3-4 cm

4-5 cm

APNEEA NOU-NĂSCUTULUI ŞI AL SUGARULUI Efectuaţi stimularea tactilă. Poziţia pe burtă. Oxigenoterapia: ventilare cu presiune pozitivă: 5-10 cm col.H2O prin canulele nazale micşorează severitatea apneii. Intubaţia endotraheală. Tratamentul de standard:

Teofilină 5-6 mg/kg i/v lent, apoi 1-2 mg/kg (nou-născuţi) şi 2-4 mg/kg (copii prematuri) la 8-12 h Cofeină 20 mg/kg i/v sau peros, doza de întreţinere - 5 mg/kg în 2 prize se introduce după 24 de ore.

Consultaţia specialistului de profil. APNEEA ŞI STOPUL CARDIO-RESPIRATOR Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi.

101

URGENŢELE NEFROLOGICE ŞI UROLOGICE

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută renală. COMA UREMICĂ

Protocolul de tratament în coma/ insuficienţa renală acută. INFECŢIILE CĂILOR URINARE/PIELONEFRITA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Cateterizarea vezicei urinare. Tratamentul de standard: Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. UROSEPTICEMIA Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. COLICA RENALĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Reducerea ingestiei de lichide. Căldură locală.

102

Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent, sau N-butilscopolamină (Buscopan) 60 mg în 500 ml ser fiziologic i/v în perfuzie în 24 h (în caz de persistenţa a colicii).

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. HEMATURIA Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Tratamentul de standard: Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Hemostaza:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent sau NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul etiologic (traumatismele uretrale, litiaza, neoplasmul renal, hidronefroza, pielonefrita acută, glomerulonefrita acută, infarctul renal, TBC renală, etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. EDEMUL RENAL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.

171

- Poziţionarea corectă a capului: hiperextensia moderată a capului şi ridicarea mandibulei anterior şi superior.

- Aspiraţia cavităţii bucale şi a faringelui (cateter de aspiraţie: albastru - 8 Charriere, negru - 10 Charriere, portocaliu - 12 Charriere; presiunea de aspiraţie aprox. 20 mbar).

- În cazul obstrucţiei căilor respiratorii prin corpurile străine se face manevra Heimlich (corpi străini supraglotici).

- În caz de eşec se face intubaţia traheală şi ventilaţia cu presiunea pozitivă (cu sonda se va impinge corpul străin în bronhia principală dreaptă).

B. Ventilaţia cu presiune pozitivă Balon cu masca sau Balon cu sonda endotraheală.

- Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi (particulaităţi în tabelul următor).

- Masca de mărime 0 până la 4. - Volumul balonului Ambu pentru sugari – 300 ml. - Lungimea spatulei drepte a laringoscopului: până la 6 luni – 9 cm,

după care – 13 cm. C. Compresiunile sternale (masajul cardiac extern) - Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-

născuţi (particularităţi în tabelul următor). - Locul pentru compresiunile sternale – jumătatea inferioară a

sternului. - Raportul dintre compresiunile sternale şi respiraţia artificială –

5:1. D. Administrarea drogurilor de urgenţă - Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-

născuţi. SINDROMUL MORŢII SUBITE LA COPIII PÂNĂ LA UN AN Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi.

102

Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent, sau N-butilscopolamină (Buscopan) 60 mg în 500 ml ser fiziologic i/v în perfuzie în 24 h (în caz de persistenţa a colicii).

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. HEMATURIA Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Tratamentul de standard: Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Hemostaza:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat 25 50 mg i/v lent sau NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul etiologic (traumatismele uretrale, litiaza, neoplasmul renal, hidronefroza, pielonefrita acută, glomerulonefrita acută, infarctul renal, TBC renală, etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. EDEMUL RENAL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.

171

- Poziţionarea corectă a capului: hiperextensia moderată a capului şi ridicarea mandibulei anterior şi superior.

- Aspiraţia cavităţii bucale şi a faringelui (cateter de aspiraţie: albastru - 8 Charriere, negru - 10 Charriere, portocaliu - 12 Charriere; presiunea de aspiraţie aprox. 20 mbar).

- În cazul obstrucţiei căilor respiratorii prin corpurile străine se face manevra Heimlich (corpi străini supraglotici).

- În caz de eşec se face intubaţia traheală şi ventilaţia cu presiunea pozitivă (cu sonda se va impinge corpul străin în bronhia principală dreaptă).

B. Ventilaţia cu presiune pozitivă Balon cu masca sau Balon cu sonda endotraheală.

- Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi (particulaităţi în tabelul următor).

- Masca de mărime 0 până la 4. - Volumul balonului Ambu pentru sugari – 300 ml. - Lungimea spatulei drepte a laringoscopului: până la 6 luni – 9 cm,

după care – 13 cm. C. Compresiunile sternale (masajul cardiac extern) - Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-

născuţi (particularităţi în tabelul următor). - Locul pentru compresiunile sternale – jumătatea inferioară a

sternului. - Raportul dintre compresiunile sternale şi respiraţia artificială –

5:1. D. Administrarea drogurilor de urgenţă - Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-

născuţi. SINDROMUL MORŢII SUBITE LA COPIII PÂNĂ LA UN AN Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală la nou-născuţi.

170

- foarfece; - leucoplast; - stetoscop; - pulsoximetru; - monitor pentru măsurarea PA.

Dimensiunile aproximative ale sondei se apreciază în raport cu

greutatea copilului

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ LA SUGARI ŞI LA COPIII PÂNĂ LA 7 ANI ABCD-ul resuscitarii: A. Restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii

Poziţionarea copilului. Dezobstrucţia căilor respiratorii . Introducerea sondei endotraheale (eventual).

B. Iniţierea respiraţiei şi ventilaţia artificială pulmonară Ventilaţia cu presiune pozitivă:

Balon cu masca sau Balon cu sonda endotraheală.

C. Menţinerea circulaţiei Efectuarea compresiunilor sternale (masajului cardiac extern).

D. Droguri (medicamente) Administrarea drogurilor de urgenţă.

Etapele ABCD. A. Dezobstrucţia căilor respiratori

Calibrul sondei greutatea vârsta gestaţională

2,5 mm 3,0 mm 3,5 mm 3,5-4,0 mm

sub 1000 g 1000-2000 g 2000-3000 g peste 3000 g

sub 28 săpt. 28-34 săpt. 34-38 săpt. peste 38 săpt.

103

Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Heparină 60 U/kg i/v în bolus la fiecare 6 h (în absenţa hematuriei).

Tratamentul etiologic (sindromul nefrotic, glomerulonefrita acută, isuficienţa renală, etc.). În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Cateterizarea vezicei urinare sau Puncţia suprapuiană a vezicii (strictura manifestată a uretrei, prostatita sau uretrita acută, fimoza importantă, traumatismele uretrale, tulburările neurogene, etc.) Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

NEFROPATIA TOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Bicarbonat de sodiu 3 mEq/kg i/v în perfuzie.

170

- foarfece; - leucoplast; - stetoscop; - pulsoximetru; - monitor pentru măsurarea PA.

Dimensiunile aproximative ale sondei se apreciază în raport cu

greutatea copilului

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ LA SUGARI ŞI LA COPIII PÂNĂ LA 7 ANI ABCD-ul resuscitarii: A. Restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii

Poziţionarea copilului. Dezobstrucţia căilor respiratorii . Introducerea sondei endotraheale (eventual).

B. Iniţierea respiraţiei şi ventilaţia artificială pulmonară Ventilaţia cu presiune pozitivă:

Balon cu masca sau Balon cu sonda endotraheală.

C. Menţinerea circulaţiei Efectuarea compresiunilor sternale (masajului cardiac extern).

D. Droguri (medicamente) Administrarea drogurilor de urgenţă.

Etapele ABCD. A. Dezobstrucţia căilor respiratori

Calibrul sondei greutatea vârsta gestaţională

2,5 mm 3,0 mm 3,5 mm 3,5-4,0 mm

sub 1000 g 1000-2000 g 2000-3000 g peste 3000 g

sub 28 săpt. 28-34 săpt. 34-38 săpt. peste 38 săpt.

103

Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v în bolus. Heparină 60 U/kg i/v în bolus la fiecare 6 h (în absenţa hematuriei).

Tratamentul etiologic (sindromul nefrotic, glomerulonefrita acută, isuficienţa renală, etc.). În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Cateterizarea vezicei urinare sau Puncţia suprapuiană a vezicii (strictura manifestată a uretrei, prostatita sau uretrita acută, fimoza importantă, traumatismele uretrale, tulburările neurogene, etc.) Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

NEFROPATIA TOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Bicarbonat de sodiu 3 mEq/kg i/v în perfuzie.

104

Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Manitol 20% - 1-1,5 g/kg i/v în perfuzie. Glucoză 10% - 300 ml cu Novocaină 2% - 30 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50 i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Hemodializă. Tratamentul complicaţiilor.

“SCROTUL ACUT” Torsiunea testiculară/Hernia scrotală încarcerată Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Orhita/Epididimita Poziţia ascensionată cu ajutorul băncuţei testiculare. Descongestionarea prin comprese cu gheaţă. Tratamentul de standard:

Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Interferon 1milion U i/m în 3 prize (orhitaurliană).

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Terapia antiflamatorie: Diclofenac 75 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PRIAPISMUL/PARAFIMOZA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.°

169

INSTRUMENTE, APARATAJ ŞI MEDICAMENTE PENTRU EFECTUAREA RESUSCITĂRII PRIMARE A NOU-NĂSCUŢILOR Aparatajul pentru menţinerea regimului optimal de temperatură a nou-născuţilor: - sursa de lumină radiantă. Aparatajul folosit pentru dezobstruarea căilor respiratorii: - cateter De Lee sau pompa manuală, - cateter pentru aspiraţie 5 Fr, 8 Fr sau 10 Fr, - sondă orogastrică nr. 8, - aspirator mecanic (sau electric). Aparatajul necesar pentru realizarea VAP: - sursa de O2 (centralizată sau condensator de O2 tipul Staxel), - sonde de conexiune, - balonul de O2 (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross, etc.), - măşti faciale de 2 mărimi (de dorit cu obturator moale), - pipe, - aparatul pentru VAP mecanicăю Aparataj necesar pentru intubaţia traheală: - laringoscop nr. 0 (pentru maturi) şi nr. 1 (pentru copiii născuţi la

termen); - sonde endotraheale cu diametrul intern 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 mm; - stilet pentru sonda endotraheală; - baterii şi bec de rezervă. Drogurile: - adrenalină 0,1%, 1:10 000, - albumină 5%, - ser fiziologic, - Ringer-lactat, - Bicarbonat de Sodiu 4%. Instrumente necesare pentru administrarea drogurilor: - seringi 1; 2; 5; 10; 20; 50 ml; - catetere pentru cateterizarea venei ombilicale 3,5 - 4,0 Fr, 5 - 6 Fr; - ceas cu secundar; - mănuşi sterile; - scutece sterile;

104

Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Manitol 20% - 1-1,5 g/kg i/v în perfuzie. Glucoză 10% - 300 ml cu Novocaină 2% - 30 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Drotaverină 40 mg i/v în bolus sau Baralgin 5,0 i/v lent, sau Tramadol 50 i/v lent.

Consultaţia specialistului de profil. Hemodializă. Tratamentul complicaţiilor.

“SCROTUL ACUT” Torsiunea testiculară/Hernia scrotală încarcerată Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Orhita/Epididimita Poziţia ascensionată cu ajutorul băncuţei testiculare. Descongestionarea prin comprese cu gheaţă. Tratamentul de standard:

Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus). Interferon 1milion U i/m în 3 prize (orhitaurliană).

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Terapia antiflamatorie: Diclofenac 75 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PRIAPISMUL/PARAFIMOZA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.°

169

INSTRUMENTE, APARATAJ ŞI MEDICAMENTE PENTRU EFECTUAREA RESUSCITĂRII PRIMARE A NOU-NĂSCUŢILOR Aparatajul pentru menţinerea regimului optimal de temperatură a nou-născuţilor: - sursa de lumină radiantă. Aparatajul folosit pentru dezobstruarea căilor respiratorii: - cateter De Lee sau pompa manuală, - cateter pentru aspiraţie 5 Fr, 8 Fr sau 10 Fr, - sondă orogastrică nr. 8, - aspirator mecanic (sau electric). Aparatajul necesar pentru realizarea VAP: - sursa de O2 (centralizată sau condensator de O2 tipul Staxel), - sonde de conexiune, - balonul de O2 (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross, etc.), - măşti faciale de 2 mărimi (de dorit cu obturator moale), - pipe, - aparatul pentru VAP mecanicăю Aparataj necesar pentru intubaţia traheală: - laringoscop nr. 0 (pentru maturi) şi nr. 1 (pentru copiii născuţi la

termen); - sonde endotraheale cu diametrul intern 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 mm; - stilet pentru sonda endotraheală; - baterii şi bec de rezervă. Drogurile: - adrenalină 0,1%, 1:10 000, - albumină 5%, - ser fiziologic, - Ringer-lactat, - Bicarbonat de Sodiu 4%. Instrumente necesare pentru administrarea drogurilor: - seringi 1; 2; 5; 10; 20; 50 ml; - catetere pentru cateterizarea venei ombilicale 3,5 - 4,0 Fr, 5 - 6 Fr; - ceas cu secundar; - mănuşi sterile; - scutece sterile;

168

• repetaţi administrarea de adrenalină (la necesitate poate fi administrată la fiecare 5 minute);

• la menţinerea semnelor de hipovolemie administraţi unul din volum expanderi;

• dacă hipotensiunea persistă, se poate încerca administrarea de dopamină;

- dacă FCC peste 80/minut şi nu se administrează alte medicamente, întrerupeţi masajul cardiac extern, continuaţi VAP până la apariţia unei respiraţii de sine stătătoare adecvate.

Notă. Ventilaţia trebuie să precedă şi să însoţească administrarea bicarbonatului de sodiu. Pentru a reduce la minim riscul de hemoragie intraventriculară, administrarea bicarbonatului de sodiu se va face în dozele şi ritmul recomandat. Bicarbonatul de Sodiu poate fi util într-o reanimare prelungită pentru a corecta o acidoză metabolică confirmată, dar nu se recomandă în stopuri cardiace de scurtă durată sau în episoade de bradicardie. ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE RESUSCITARE Măsurile de reanimare se întrerup dacă în decurs de 20 minute după naştere, în condiţiile aplicării măsurilor de reanimare adecvate, la copil nu se restabileşte activitatea cardiacă (pe monitor sau ECG linia izoelectrică) sau dacă există efect pozitiv (în primele 20 minute după naştere s-a stabilit o respiraţie adecvată, FCC este normală şi tegumentele sunt roze). Măsurile de reanimare coincid cu prima etapă de acordare a ajutorului medical la copiii născuţi în asfixie. Supravegherea ulterioară şi tratamentul sunt efectuate în secţia de reanimare a nou-născuţilor, unde copilul este transferat imediat după terminarea măsurilor de reanimare. Dacă copilul se află în stare de şoc, convulsivă, are cianoză centrală, respiraţie de sine stătătoare neadecvată, el se transferă în secţia de reanimare fără întreruperea VAP. Ulterior tratamentul complex se efectuează după principiile generale - simptomatic.

105

Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

168

• repetaţi administrarea de adrenalină (la necesitate poate fi administrată la fiecare 5 minute);

• la menţinerea semnelor de hipovolemie administraţi unul din volum expanderi;

• dacă hipotensiunea persistă, se poate încerca administrarea de dopamină;

- dacă FCC peste 80/minut şi nu se administrează alte medicamente, întrerupeţi masajul cardiac extern, continuaţi VAP până la apariţia unei respiraţii de sine stătătoare adecvate.

Notă. Ventilaţia trebuie să precedă şi să însoţească administrarea bicarbonatului de sodiu. Pentru a reduce la minim riscul de hemoragie intraventriculară, administrarea bicarbonatului de sodiu se va face în dozele şi ritmul recomandat. Bicarbonatul de Sodiu poate fi util într-o reanimare prelungită pentru a corecta o acidoză metabolică confirmată, dar nu se recomandă în stopuri cardiace de scurtă durată sau în episoade de bradicardie. ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE RESUSCITARE Măsurile de reanimare se întrerup dacă în decurs de 20 minute după naştere, în condiţiile aplicării măsurilor de reanimare adecvate, la copil nu se restabileşte activitatea cardiacă (pe monitor sau ECG linia izoelectrică) sau dacă există efect pozitiv (în primele 20 minute după naştere s-a stabilit o respiraţie adecvată, FCC este normală şi tegumentele sunt roze). Măsurile de reanimare coincid cu prima etapă de acordare a ajutorului medical la copiii născuţi în asfixie. Supravegherea ulterioară şi tratamentul sunt efectuate în secţia de reanimare a nou-născuţilor, unde copilul este transferat imediat după terminarea măsurilor de reanimare. Dacă copilul se află în stare de şoc, convulsivă, are cianoză centrală, respiraţie de sine stătătoare neadecvată, el se transferă în secţia de reanimare fără întreruperea VAP. Ulterior tratamentul complex se efectuează după principiile generale - simptomatic.

105

Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

106

URGENŢELE GINECOLOGICE ŞI OBSTETRICALE

HEMORAGIA VAGINALĂ MASIVĂ (sarcina extrauterină, traumatismele, hemoragia posoperatorie, carcinomul, etc.) Poziţia membrelor inferioare uşor flectate şi depărtate pe un suport de examinare. Tamponamentul cu hemostatic sau tamponament srâns cu meşe din faşă de tifon, care se introduc cu grijă şi strâns în vagin. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Hemostaza:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat (Dicinonă) 25 50 mg i/v lent sau NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hemoragic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. DURERILE PELVINE/ABDOMENUL ACUT (anexita, endometrita, chisturile ovariene, torsiunea pedicului unei tumori genitale, carcinoamele, etc.). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. INFECŢIILE GINECOLOGICE SEVERE (anexita, endometrita, mastita, etc.) Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus).

167

luaţi în considerare prezenţa acidozei metabolice şi necesitatea administrării bicarbonatului de sodium;

dacă hipotensiunea arterială persistă, gândiţi-vă la administrarea dopaminei;

- dacă am obţinut efectul dorit şi FCC depăşeşte 80/minut, alte medicamente nu se administrează, întrerupeţi masajul cardiac şi continuaţi ventiliaţia până la obţinerea unei respiraţii de sine stătătoare adecvate.

Bicarbonatul de Sodiu Indicaţii de utilizare: - acidoză metabolică cofirmată (pH < 7,1, BE > - 12); - lipsa efectului în urma: ventilaţiei pulmonare, masajului cardiac

extern, adrenalinei şi restabilirii volumului circulant (acidoză metabolică decompensată, care inhibă activitatea cardiacă şi respiraţia).

Prepararea seringii - aspiraţi 20 ml bicarbonat de sodiu 4% într-o seringă sau preparaţi 2 × 10 ml din fiole gata preparate. Doza 2 mEq/kg. Calea de administrare – intravenos. Ritmul de administrare - administraţi lent în 2 minute (1 mEq/kg/min) Efecte:

- corectează acidoza metabolică prin creşterea pH - ului sanguine;

- determină o oarecare expansionare a volumului sanguin circulant datorită soluţiei hipertone, care conţine sodium.

Reacţiile adverse: creşterea FCC la minim 100/min în 30 sec după întreruperea administrării. Consecinţe:

- dacă FCC rămâne mai mică de 80/minut continuaţi masajul cardiac extern şi ventilaţia pulmonară cu îndeplinirea măsurilor ulterioare:

106

URGENŢELE GINECOLOGICE ŞI OBSTETRICALE

HEMORAGIA VAGINALĂ MASIVĂ (sarcina extrauterină, traumatismele, hemoragia posoperatorie, carcinomul, etc.) Poziţia membrelor inferioare uşor flectate şi depărtate pe un suport de examinare. Tamponamentul cu hemostatic sau tamponament srâns cu meşe din faşă de tifon, care se introduc cu grijă şi strâns în vagin. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Hemostaza:

Acid aminocapronic 5 g i/v în perfuzie. Etamzilat (Dicinonă) 25 50 mg i/v lent sau NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize.

Volum expanderi: Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie sau Dextran-70 500 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hemoragic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. DURERILE PELVINE/ABDOMENUL ACUT (anexita, endometrita, chisturile ovariene, torsiunea pedicului unei tumori genitale, carcinoamele, etc.). Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. INFECŢIILE GINECOLOGICE SEVERE (anexita, endometrita, mastita, etc.) Antibioticoterapia activă (în raport cu germenul izolat sau presupus).

167

luaţi în considerare prezenţa acidozei metabolice şi necesitatea administrării bicarbonatului de sodium;

dacă hipotensiunea arterială persistă, gândiţi-vă la administrarea dopaminei;

- dacă am obţinut efectul dorit şi FCC depăşeşte 80/minut, alte medicamente nu se administrează, întrerupeţi masajul cardiac şi continuaţi ventiliaţia până la obţinerea unei respiraţii de sine stătătoare adecvate.

Bicarbonatul de Sodiu Indicaţii de utilizare: - acidoză metabolică cofirmată (pH < 7,1, BE > - 12); - lipsa efectului în urma: ventilaţiei pulmonare, masajului cardiac

extern, adrenalinei şi restabilirii volumului circulant (acidoză metabolică decompensată, care inhibă activitatea cardiacă şi respiraţia).

Prepararea seringii - aspiraţi 20 ml bicarbonat de sodiu 4% într-o seringă sau preparaţi 2 × 10 ml din fiole gata preparate. Doza 2 mEq/kg. Calea de administrare – intravenos. Ritmul de administrare - administraţi lent în 2 minute (1 mEq/kg/min) Efecte:

- corectează acidoza metabolică prin creşterea pH - ului sanguine;

- determină o oarecare expansionare a volumului sanguin circulant datorită soluţiei hipertone, care conţine sodium.

Reacţiile adverse: creşterea FCC la minim 100/min în 30 sec după întreruperea administrării. Consecinţe:

- dacă FCC rămâne mai mică de 80/minut continuaţi masajul cardiac extern şi ventilaţia pulmonară cu îndeplinirea măsurilor ulterioare:

166

Volum expanderi Pentru controlarea efectelor hipovolemiei prin creşterea volumului circulant şi, ca urmare, ameliorarea perfuziei tisulare se folosesc volum expanderii. Indicaţii de utilizare: există semne de hemoragie acută cu hipovolemie. O pierdere de 20 % sau mai mult de sânge se poate evidenţia prin următoarele semne: - paloare care persistă după oxigenare; - puls slab asociat cu frecvenţa cardiacă bună; - răspuns nesatisfăcător la manevrele de reanimare; - scăderea tensiunii arteriale (poate să nu fie decelabilă); - semnul “pată albă”timp de 3 secunde sau mai mult. Tipuri de volum expanderi Există patru tipuri de volum expanderi, care pot fi administraţi: - sânge integral (gr. O (I), Rh negativ compatibil cu sângele matern

examinat la HIV/SIDA şi virusul hepatitei); - albumină umană 5% (sau alt substituent de plasmă); - soluţie de ser fiziologic; - soluţie Ringer-lactat. Pregătirea seringii sau a perfuzorului. Trageţi 40 ml într-o seringă sau set de perfuzie. Doza - 10 ml/kg. Calea de administrare – intravenos. Ritmul de administrare - timp de 10 - 15 minute. Efecte:

- creşte volumul vascular; - scade acidoza metabolică prin ameliorarea perfuziei tisulare.

Efectele anticipate: creşterea tensiunii arteriale, pulsul devine mai puternic şi paloarea scade. Consecinţe:

- se poate repeta administrarea dacă persistă hipovolemia (în aceeaşi doză);

- dacă ameliorarea este minimă sau nulă:

107

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. HEMORAGIA VAGINALĂ MASIVĂ DIN TIMPUL SARCINII (avort spontan, sarcina extrauterină, manevrele avortive, decolarea prematură de placentă normal inserată, hematomul retro-placentar, placenta praevia, ruptura uterină, hemoragia din delivrenţa, etc.) În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. NAŞTEREA IMINENTĂ COMPLICATĂ Lipsa instalării respiraţiei spontane la nou-născut:

Protocolul de resuscitare a nou-născutului. Hemoragia postpartum (atonia uterină): Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Manevra Crede. Cateterizarea vezicei urinare. Poziţionarea unei pungi cu gheaţă. Tratamentul de standard:

Oxitocin 6 UI în 500 ml glucoză 5% i/v în perfuzie sau Minprostin E2 5mg în 1000 ml ser fiziologic cu viteza 60 ml/h.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hemoragic.

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

166

Volum expanderi Pentru controlarea efectelor hipovolemiei prin creşterea volumului circulant şi, ca urmare, ameliorarea perfuziei tisulare se folosesc volum expanderii. Indicaţii de utilizare: există semne de hemoragie acută cu hipovolemie. O pierdere de 20 % sau mai mult de sânge se poate evidenţia prin următoarele semne: - paloare care persistă după oxigenare; - puls slab asociat cu frecvenţa cardiacă bună; - răspuns nesatisfăcător la manevrele de reanimare; - scăderea tensiunii arteriale (poate să nu fie decelabilă); - semnul “pată albă”timp de 3 secunde sau mai mult. Tipuri de volum expanderi Există patru tipuri de volum expanderi, care pot fi administraţi: - sânge integral (gr. O (I), Rh negativ compatibil cu sângele matern

examinat la HIV/SIDA şi virusul hepatitei); - albumină umană 5% (sau alt substituent de plasmă); - soluţie de ser fiziologic; - soluţie Ringer-lactat. Pregătirea seringii sau a perfuzorului. Trageţi 40 ml într-o seringă sau set de perfuzie. Doza - 10 ml/kg. Calea de administrare – intravenos. Ritmul de administrare - timp de 10 - 15 minute. Efecte:

- creşte volumul vascular; - scade acidoza metabolică prin ameliorarea perfuziei tisulare.

Efectele anticipate: creşterea tensiunii arteriale, pulsul devine mai puternic şi paloarea scade. Consecinţe:

- se poate repeta administrarea dacă persistă hipovolemia (în aceeaşi doză);

- dacă ameliorarea este minimă sau nulă:

107

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. HEMORAGIA VAGINALĂ MASIVĂ DIN TIMPUL SARCINII (avort spontan, sarcina extrauterină, manevrele avortive, decolarea prematură de placentă normal inserată, hematomul retro-placentar, placenta praevia, ruptura uterină, hemoragia din delivrenţa, etc.) În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. NAŞTEREA IMINENTĂ COMPLICATĂ Lipsa instalării respiraţiei spontane la nou-născut:

Protocolul de resuscitare a nou-născutului. Hemoragia postpartum (atonia uterină): Poziţia pacientului - poziţia orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Manevra Crede. Cateterizarea vezicei urinare. Poziţionarea unei pungi cu gheaţă. Tratamentul de standard:

Oxitocin 6 UI în 500 ml glucoză 5% i/v în perfuzie sau Minprostin E2 5mg în 1000 ml ser fiziologic cu viteza 60 ml/h.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hemoragic.

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

108

Tratamentul chirurgical. GESTOZELE TARDIVE (Preeclamsia, Eclamsia) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În caz de PA crescută sau urgenţă hipertensive:

Protocol de tratament în urgenţele hipertensive critice. Anticonvulsive:

Diazepam 30-40 mg i/v lent, după necesitate repetat câte 20 mg i/v lent la 3-4 h (max 120 mg în 24 h).

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical.

165

- FCC se menţine sub 80/min în pofida unei ventilaţii adecvate cu O2 100% şi a unui masaj cardiac extern aplicat timp de minimum 30 sec;

- asistolia ventriculară. Dacă nu se pot decela zgomotele cardiace, adrenalina se va administra concomitent cu ventilaţia şi masajul cardiac. Concentraţia recomandată - 1:10 000 (pregătirea soluţiei: 1 ml soluţie adrenalină 0,1% (1:1000) se dizolvă cu 10 ml soluţie fiziologică, apoi pregătim 1 ml soluţie adrenalină 1:10000 într-o seringă. Calea de administrare: intravenos sau endotraheal - La administrarea endotraheală, pentru a favoriza distribuirea

cantităţilor mici de medicamente recomandate, soluţia de epinefrină se poate dilua 1 : 1 cu ser fiziologic.

- Doza: 0,1 - 0,3 ml/kg de soluţie 1:10 000. - Ritmul de administrare - în bolus. Efecte: - creşte forţa şi ritmul contracţiilor cardiace; - determină vasoconstricţia periferică, care contribuie la creşterea

tensiunii arteriale. Efectele anticipate: FCC trebuie să crească la minimum 100/minut la 30 secunde după administrare. Consecinţe: - dacă peste 30 secunde FCC se stabilizează şi este peste 80/minut,

nu se administrează alte medicamente, masajul cardiac se întrerupe, VAP continuă până la restabilirea unei respiraţii de sine stătătoare adecvate;

- dacă peste 30 secunde FCC rămâne sub 80/minut, continuaţi VAP şi masajul cardiac extern cu îndeplinirea următoarelor măsuri:

adrenalina - dacă este necesar se poate repeta administrarea la interval de 5 minute;

volum expander - dacă există semne de hemoragie acută cu hipovolemie;

bicarbonat de sodiu - dacă există acidoză metabolică confirmată sau se presupune o acidoză decompensată.

108

Tratamentul chirurgical. GESTOZELE TARDIVE (Preeclamsia, Eclamsia) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În caz de PA crescută sau urgenţă hipertensive:

Protocol de tratament în urgenţele hipertensive critice. Anticonvulsive:

Diazepam 30-40 mg i/v lent, după necesitate repetat câte 20 mg i/v lent la 3-4 h (max 120 mg în 24 h).

Analgezia suficientă: Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul chirurgical.

165

- FCC se menţine sub 80/min în pofida unei ventilaţii adecvate cu O2 100% şi a unui masaj cardiac extern aplicat timp de minimum 30 sec;

- asistolia ventriculară. Dacă nu se pot decela zgomotele cardiace, adrenalina se va administra concomitent cu ventilaţia şi masajul cardiac. Concentraţia recomandată - 1:10 000 (pregătirea soluţiei: 1 ml soluţie adrenalină 0,1% (1:1000) se dizolvă cu 10 ml soluţie fiziologică, apoi pregătim 1 ml soluţie adrenalină 1:10000 într-o seringă. Calea de administrare: intravenos sau endotraheal - La administrarea endotraheală, pentru a favoriza distribuirea

cantităţilor mici de medicamente recomandate, soluţia de epinefrină se poate dilua 1 : 1 cu ser fiziologic.

- Doza: 0,1 - 0,3 ml/kg de soluţie 1:10 000. - Ritmul de administrare - în bolus. Efecte: - creşte forţa şi ritmul contracţiilor cardiace; - determină vasoconstricţia periferică, care contribuie la creşterea

tensiunii arteriale. Efectele anticipate: FCC trebuie să crească la minimum 100/minut la 30 secunde după administrare. Consecinţe: - dacă peste 30 secunde FCC se stabilizează şi este peste 80/minut,

nu se administrează alte medicamente, masajul cardiac se întrerupe, VAP continuă până la restabilirea unei respiraţii de sine stătătoare adecvate;

- dacă peste 30 secunde FCC rămâne sub 80/minut, continuaţi VAP şi masajul cardiac extern cu îndeplinirea următoarelor măsuri:

adrenalina - dacă este necesar se poate repeta administrarea la interval de 5 minute;

volum expander - dacă există semne de hemoragie acută cu hipovolemie;

bicarbonat de sodiu - dacă există acidoză metabolică confirmată sau se presupune o acidoză decompensată.

164

- soluţie de ser fiziologic; - soluţie Ringher lactat.

Metodele de administrare a drogurilor Prin cateterul introdus în vena ombilicală: - vena ombilicală este calea preferată pentru administrarea

medicamentelor în sala de naştere, pentru că poate fi uşor abordată şi cateterizată;

- se va utiliza un cateter ombilical de 3,5 sau 5,0 Fr, cu un singur capăt. Cateterul trebuie introdus până ce vârful se află chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este păstrat,

- Dacă este introdus mai departe, există riscul perfuzării soluţiilor în ficat cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii ulterioare;

- cateterul venos ombilical trebuie să fie scos după terminarea reanimării. Dacă este necesară o cale vasculară de acces pentru reanimarea ulterioară, se poate utiliza fie vena ombilicală, până ce vârful se află chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este păstrat, fie o venă periferică;

- dacă este imposibil de cateterizat o venă periferică, cateterul ombilical nu se extrage. El se introduce la o distanţă egală cu lungimea dintre inelul ombilical şi apendicele xifoid + 1 cm.

Prin sonda endotraheală: - prin sonda endotraheală se introduce numai adrenalina. Se

administrează direct prin sonda endotraheală sau prin sonda de gavaj de dimensiunea 5 Fr. După injectare sonda de gavaj se spală sub presiune cu ser fiziologic, pentru a îndepărta medicamentul de pe pereţii săi (0,5 ml ser pentru o sondă de 36 cm - 5 Fr);

- sonda de gavaj este apoi înlăturată şi se aplică ventilaţia cu presiunea pozitivă pentru a facilita distribuţia uniformă a medicamentului în întreg arborele bronşic.

CARACTERISTICA DROGURILOR UTILIZATE ÎN RESUSCITARE A NOU-NĂSCUTULUI Epinefrină Indicaţii:

109

URGENŢELE NEUROLOGICE ŞI PSIHIATRICE

COMA CEREBRALĂ Protocolul de tratament în coma. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIENĂ/EDEMUL CEREBRAL Poziţionarea pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 30-40º. Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică în regim de hiperventilaţie moderată timp de o oră. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Hipotermia externă a capului. Limitarea volumului perfuziei soluţiilor hipotonice (sub1 l/m2/24 h), cu excepţia comelor ce parcurg cu hemoconcentraţie(hiperglicemică, hipertermică, alcoolică). Tratamentul de standard:

Manitol 1-2 gr/kg i/v în infuzie rapidă (a câte 250 ml timp de 15 min, peste 30 min doza repetată). Furosemid 40 mg i/v în bolus. Dexametazonă 8 mg i/v în bolus (în tumorile cerebrale).

Analgezia suficientă: Metamizol 1-2 g cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Morfină 3-5 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. URGENŢELE VASCULARE CEREBRALE Accidentul ischemic (Accidentul ischemic tranzitoriu, Infarctul cerebral) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

164

- soluţie de ser fiziologic; - soluţie Ringher lactat.

Metodele de administrare a drogurilor Prin cateterul introdus în vena ombilicală: - vena ombilicală este calea preferată pentru administrarea

medicamentelor în sala de naştere, pentru că poate fi uşor abordată şi cateterizată;

- se va utiliza un cateter ombilical de 3,5 sau 5,0 Fr, cu un singur capăt. Cateterul trebuie introdus până ce vârful se află chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este păstrat,

- Dacă este introdus mai departe, există riscul perfuzării soluţiilor în ficat cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii ulterioare;

- cateterul venos ombilical trebuie să fie scos după terminarea reanimării. Dacă este necesară o cale vasculară de acces pentru reanimarea ulterioară, se poate utiliza fie vena ombilicală, până ce vârful se află chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este păstrat, fie o venă periferică;

- dacă este imposibil de cateterizat o venă periferică, cateterul ombilical nu se extrage. El se introduce la o distanţă egală cu lungimea dintre inelul ombilical şi apendicele xifoid + 1 cm.

Prin sonda endotraheală: - prin sonda endotraheală se introduce numai adrenalina. Se

administrează direct prin sonda endotraheală sau prin sonda de gavaj de dimensiunea 5 Fr. După injectare sonda de gavaj se spală sub presiune cu ser fiziologic, pentru a îndepărta medicamentul de pe pereţii săi (0,5 ml ser pentru o sondă de 36 cm - 5 Fr);

- sonda de gavaj este apoi înlăturată şi se aplică ventilaţia cu presiunea pozitivă pentru a facilita distribuţia uniformă a medicamentului în întreg arborele bronşic.

CARACTERISTICA DROGURILOR UTILIZATE ÎN RESUSCITARE A NOU-NĂSCUTULUI Epinefrină Indicaţii:

109

URGENŢELE NEUROLOGICE ŞI PSIHIATRICE

COMA CEREBRALĂ Protocolul de tratament în coma. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIENĂ/EDEMUL CEREBRAL Poziţionarea pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 30-40º. Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică în regim de hiperventilaţie moderată timp de o oră. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Hipotermia externă a capului. Limitarea volumului perfuziei soluţiilor hipotonice (sub1 l/m2/24 h), cu excepţia comelor ce parcurg cu hemoconcentraţie(hiperglicemică, hipertermică, alcoolică). Tratamentul de standard:

Manitol 1-2 gr/kg i/v în infuzie rapidă (a câte 250 ml timp de 15 min, peste 30 min doza repetată). Furosemid 40 mg i/v în bolus. Dexametazonă 8 mg i/v în bolus (în tumorile cerebrale).

Analgezia suficientă: Metamizol 1-2 g cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau Morfină 3-5 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. URGENŢELE VASCULARE CEREBRALE Accidentul ischemic (Accidentul ischemic tranzitoriu, Infarctul cerebral) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

110

Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min, cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, timp de 5-7 zile. Aspirină 325 mg/zi oral sau Ticlopidin 250 mg oral în 2 prize. Nimodipină 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie în 2 h, urmat 30 mcg/kg/h i/v în perfuzie (în PA labilă – 7,5 mcg/kg/h i/v în perfuzie) sau 30 mg oral în 4 prize. Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Manitol 1,5-2 g/kg/zi i/v în perfuzie, în 2 prize.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică.

Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hemoragia subarahnoidiană Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

163

Raportul de respiraţie artificială şi a masajului cardiac extern în timpul resuscitării este 1: 3.

Dacă efectuăm masajul cardiac extern pe fond de VAP prin mască, se introduce nou-născutului o sondă gastrică pentru decompresie. Acţiuni ulterioare - Apreciaţi FCC peste 30 sec de la începutul masajului cardiac

extern, controlând timp de 6 sec. - FCC peste 80/minut se întrerupe masajul cardiac extern şi se

continuă ventilaţia. - FCC sub 80/minut - se continuă masajul cardiac extern pe fond de

VAP, se administrează medicamente. - paloare care persistă după oxigenare;

puls slab asociat cu frecvenţa cardiacă bună; TERAPIA MEDICAMENTOASĂ Indicaţii pentru administrarea drogurilor (medicamentelor) Drogurile se administrează în următoarele 2 cazuri: - atunci când FCC a nou-născutului rămâne sub 80/min, în ciuda

unei ventilaţii adecvate (cu O2 100 %) şi a unui masaj cardiac efectuat timp de minim 30 sec sau

- în asistolie ventriculară. Drogurile utilizate în resuscitare nou-născutului Soluţie de adrenalină în diluţie 1 : 10 000.

- Volum expanderii - se folosesc pentru a contracara efectele hipovolemiei prin creşterea volumului circulant şi, ca urmare, ameliorarea perfuziei tisulare. O pierdere de 20% sau mai mult se poate evidenţia prin următoarele semne:

- răspuns nesatisfăcător la manevrele de reanimare; - scăderea tensiunii arteriale (poate să nu fie decelabilă).

Tipuri de volum expanderi: - sânge integral (grup O (I), Rh negativ, compatibil cu sângele

matern); - albumină umană 5% (sau alt substituient de plasmă);

110

Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Alteplase 15 mg i/v în bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v în perfuzie în următoarele 60 min, cu Heparină 1000 U/h i/v în perfuzie.

Tratamentul suplimentar: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, timp de 5-7 zile. Aspirină 325 mg/zi oral sau Ticlopidin 250 mg oral în 2 prize. Nimodipină 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie în 2 h, urmat 30 mcg/kg/h i/v în perfuzie (în PA labilă – 7,5 mcg/kg/h i/v în perfuzie) sau 30 mg oral în 4 prize. Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Manitol 1,5-2 g/kg/zi i/v în perfuzie, în 2 prize.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică.

Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hemoragia subarahnoidiană Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

163

Raportul de respiraţie artificială şi a masajului cardiac extern în timpul resuscitării este 1: 3.

Dacă efectuăm masajul cardiac extern pe fond de VAP prin mască, se introduce nou-născutului o sondă gastrică pentru decompresie. Acţiuni ulterioare - Apreciaţi FCC peste 30 sec de la începutul masajului cardiac

extern, controlând timp de 6 sec. - FCC peste 80/minut se întrerupe masajul cardiac extern şi se

continuă ventilaţia. - FCC sub 80/minut - se continuă masajul cardiac extern pe fond de

VAP, se administrează medicamente. - paloare care persistă după oxigenare;

puls slab asociat cu frecvenţa cardiacă bună; TERAPIA MEDICAMENTOASĂ Indicaţii pentru administrarea drogurilor (medicamentelor) Drogurile se administrează în următoarele 2 cazuri: - atunci când FCC a nou-născutului rămâne sub 80/min, în ciuda

unei ventilaţii adecvate (cu O2 100 %) şi a unui masaj cardiac efectuat timp de minim 30 sec sau

- în asistolie ventriculară. Drogurile utilizate în resuscitare nou-născutului Soluţie de adrenalină în diluţie 1 : 10 000.

- Volum expanderii - se folosesc pentru a contracara efectele hipovolemiei prin creşterea volumului circulant şi, ca urmare, ameliorarea perfuziei tisulare. O pierdere de 20% sau mai mult se poate evidenţia prin următoarele semne:

- răspuns nesatisfăcător la manevrele de reanimare; - scăderea tensiunii arteriale (poate să nu fie decelabilă).

Tipuri de volum expanderi: - sânge integral (grup O (I), Rh negativ, compatibil cu sângele

matern); - albumină umană 5% (sau alt substituient de plasmă);

162

FCC 60-100/min şi în creştere - continuaţi ventilaţia. FCC 60-100/min şi nu este creştere-continuaţi ventilaţia,

verificându-i eficienţa: toracele se mişcă? se administrează O2 100 %?

Dacă FCC sub 80/min, începeţi imediat masajul cardiac (pe fondul ventilaţiei pulmonare) şi începeţi tratamentul medicamentos. COMPRESIUNILE STERNALE (MASAJUL CARDIAC EXTERN) Compresiunile sternale (Masajul cardiac extern) trebuie să fie însoţite întotdeauna de ventilaţie cu O2 100 %. Indicaţii FCC sub 80/min după VAP iniţială timp de 15 - 30 sec. Tehnica efectuării Masajul cardiac constă în compresiunile ritmice aplicate asupra sternului prin care:

• se comprimă cordul pe coloana vertebrală; • creşte presiunea intratoracică; • se pune în circulaţie sângele spre organele vitale.

Două tehnici care pot fi folosite în realizarea masajului cardiac extern: - tehnica policelui: se folosesc cele 2 police, mâinile cuprind toracele, iar degetele sprijină spatele nou-născutului. - tehnica celor 2 degete: se folosesc vârfurile mediusului şi al

indexului sau degetul 4 de la mâină pentru a comprima sternul; cealaltă mâină este folosită pentru a susţine spatele nou-născutului, dacă nu este disponibilă o suprafaţă dură.

Când se aplică masajul cardiac la un nou-născut, presiunea se aplică pe treimea inferioară a sternului, dar nu asupra apendicelului xifoid. Pentru a localiza zona, reperaţi linia imaginară care uneşte mameloanele. Treimea inferioară a stermului este situată imediat sub această linie. Cu degetele poziţionate corect exercitaţi o presiune suficientă pentru a deprima sternul cu 1,5 - 2,0 cm. Ciclul compresiune/eliberare de 120/min.

111

Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Nimodipină 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie în 2h, urmat 30 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau 60 mg oral la 4 h. Manitol 0,25-0,5 g/kg i/v la 4 h, timp de 5 zile. Hidroxietilamidon 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ringer-lactat 1500-2000 ml i/v în perfuzie în 24 h (700 ml de soluţie se adaugă pentru fiecare grad peste 37°C).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică.

Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hemoragia intracerebrală Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Manitol 0,25-0,5 g/kg i/v, la 4 h, timp de 5 zile. Hidroxietilamidon 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ringer-lactat 1500-2000 ml i/v în perfuzie în 24 h.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie:

162

FCC 60-100/min şi în creştere - continuaţi ventilaţia. FCC 60-100/min şi nu este creştere-continuaţi ventilaţia,

verificându-i eficienţa: toracele se mişcă? se administrează O2 100 %?

Dacă FCC sub 80/min, începeţi imediat masajul cardiac (pe fondul ventilaţiei pulmonare) şi începeţi tratamentul medicamentos. COMPRESIUNILE STERNALE (MASAJUL CARDIAC EXTERN) Compresiunile sternale (Masajul cardiac extern) trebuie să fie însoţite întotdeauna de ventilaţie cu O2 100 %. Indicaţii FCC sub 80/min după VAP iniţială timp de 15 - 30 sec. Tehnica efectuării Masajul cardiac constă în compresiunile ritmice aplicate asupra sternului prin care:

• se comprimă cordul pe coloana vertebrală; • creşte presiunea intratoracică; • se pune în circulaţie sângele spre organele vitale.

Două tehnici care pot fi folosite în realizarea masajului cardiac extern: - tehnica policelui: se folosesc cele 2 police, mâinile cuprind toracele, iar degetele sprijină spatele nou-născutului. - tehnica celor 2 degete: se folosesc vârfurile mediusului şi al

indexului sau degetul 4 de la mâină pentru a comprima sternul; cealaltă mâină este folosită pentru a susţine spatele nou-născutului, dacă nu este disponibilă o suprafaţă dură.

Când se aplică masajul cardiac la un nou-născut, presiunea se aplică pe treimea inferioară a sternului, dar nu asupra apendicelului xifoid. Pentru a localiza zona, reperaţi linia imaginară care uneşte mameloanele. Treimea inferioară a stermului este situată imediat sub această linie. Cu degetele poziţionate corect exercitaţi o presiune suficientă pentru a deprima sternul cu 1,5 - 2,0 cm. Ciclul compresiune/eliberare de 120/min.

111

Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Nimodipină 15 mcg/kg/h i/v în perfuzie în 2h, urmat 30 mcg/kg/h i/v în perfuzie sau 60 mg oral la 4 h. Manitol 0,25-0,5 g/kg i/v la 4 h, timp de 5 zile. Hidroxietilamidon 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ringer-lactat 1500-2000 ml i/v în perfuzie în 24 h (700 ml de soluţie se adaugă pentru fiecare grad peste 37°C).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică.

Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Hemoragia intracerebrală Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Manitol 0,25-0,5 g/kg i/v, la 4 h, timp de 5 zile. Hidroxietilamidon 1000-2000 ml i/v în perfuzie sau Ringer-lactat 1500-2000 ml i/v în perfuzie în 24 h.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie:

112

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. În caz de convulsii:

Diazepam 10 – 20 mg i/v lent. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică. Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

CRIZA EPILEPTICĂ Criza epileptică petit mal Terapia de standard:

Ethosuximide 750-1500 mg/zi oral sau Acid valproic 1000-3000 mg/zi oral.

Consultaţia specialistului de profil. Criza epileptică grand mal Terapia de standard:

Fenitoin 300-400 mg/zi oral sau Carbamazepin 600-1200 mg/zi oral, sau Fenobarbital 60-200 mg/zi oral, sau Acid valproic 1000-3000 mg/zi oral.

Consultaţia specialistului de profil. Stare de rău epileptic („status epilepticus”) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 40%-50 ml cu Tiamină 100mg i/v lent. Diazepam 10-20 mg i/v lent sau Lorazepam 0,1 mg/kg i/v lent (2 mg/min).

În caz de eşec:

161

- ţinând sonda în mâina dreaptă, introduceţi-o în partea dreaptă a cavităţii bucale, în acest mod, ea nu vă va împiedica să vedeţi glota;

- menţineţi glota în câmpul vizual, apoi introduceţi vârful sondei până când reperul pentru corzile vocale ajunge la nivelul acestora. În felul acesta sonda va fi poziţionată în trahee;

- extrageţi laringoscopul; - verificaţi poziţia sondei.

Notă. Dacă n-aţi reuşit să intubaţi în 20 sec de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie să vă opriţi şi să ventilaţi copilul cu balon şi mască. Dacă am confirmat poziţia sondei endotraheale trebuie să îndeplinim următoarele reguli: - FR - 40/min. (10 inspiraţii în 15 sec), când raportul I : E = 1 : 1

(timpul inspiraţiei 0,7 sec). - Concentraţia O2 în amestecul respirator 90 - 100 %. - Numărul de degete care participă la comprimarea balonului -

minim pentru asigurarea unei excursii toracice adecvate. - Presiunea la ventilaţie:

• prima respiraţie - expansionarea pulmonară iniţială după naştere poate necesita o presiune de 30 - 40 cm H2O ;

• respiraţiile următoare – 15 - 20 H2O; • afecţiune pulmonară (aspiraţia de meconiu sau SDR –

20 - 40 cm H2O). Presiunea la sfârşitul expiraţiei trebuie să fie egală cu 2 cm H2O.

Durata etapei incipiente a ventilaţiei – 15 - 30 sec.

ACŢIUNI ULTERIOARE

Evaluarea frecvenţei contracţiilor cardiace(FCC) După ce nou-născutul a fost ventilat timp de 15 - 30 sec, verificaţi

FCC: FCC peste 100/min - nou-născutul respiră spontan, întrerupeţi

VAP şi stimulaţi-l tactil.

112

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. În caz de convulsii:

Diazepam 10 – 20 mg i/v lent. În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică. Aportul caloric: 20 cal/kg/zi. Protecţia cu antibiotice. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

CRIZA EPILEPTICĂ Criza epileptică petit mal Terapia de standard:

Ethosuximide 750-1500 mg/zi oral sau Acid valproic 1000-3000 mg/zi oral.

Consultaţia specialistului de profil. Criza epileptică grand mal Terapia de standard:

Fenitoin 300-400 mg/zi oral sau Carbamazepin 600-1200 mg/zi oral, sau Fenobarbital 60-200 mg/zi oral, sau Acid valproic 1000-3000 mg/zi oral.

Consultaţia specialistului de profil. Stare de rău epileptic („status epilepticus”) Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 40%-50 ml cu Tiamină 100mg i/v lent. Diazepam 10-20 mg i/v lent sau Lorazepam 0,1 mg/kg i/v lent (2 mg/min).

În caz de eşec:

161

- ţinând sonda în mâina dreaptă, introduceţi-o în partea dreaptă a cavităţii bucale, în acest mod, ea nu vă va împiedica să vedeţi glota;

- menţineţi glota în câmpul vizual, apoi introduceţi vârful sondei până când reperul pentru corzile vocale ajunge la nivelul acestora. În felul acesta sonda va fi poziţionată în trahee;

- extrageţi laringoscopul; - verificaţi poziţia sondei.

Notă. Dacă n-aţi reuşit să intubaţi în 20 sec de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie să vă opriţi şi să ventilaţi copilul cu balon şi mască. Dacă am confirmat poziţia sondei endotraheale trebuie să îndeplinim următoarele reguli: - FR - 40/min. (10 inspiraţii în 15 sec), când raportul I : E = 1 : 1

(timpul inspiraţiei 0,7 sec). - Concentraţia O2 în amestecul respirator 90 - 100 %. - Numărul de degete care participă la comprimarea balonului -

minim pentru asigurarea unei excursii toracice adecvate. - Presiunea la ventilaţie:

• prima respiraţie - expansionarea pulmonară iniţială după naştere poate necesita o presiune de 30 - 40 cm H2O ;

• respiraţiile următoare – 15 - 20 H2O; • afecţiune pulmonară (aspiraţia de meconiu sau SDR –

20 - 40 cm H2O). Presiunea la sfârşitul expiraţiei trebuie să fie egală cu 2 cm H2O.

Durata etapei incipiente a ventilaţiei – 15 - 30 sec.

ACŢIUNI ULTERIOARE

Evaluarea frecvenţei contracţiilor cardiace(FCC) După ce nou-născutul a fost ventilat timp de 15 - 30 sec, verificaţi

FCC: FCC peste 100/min - nou-născutul respiră spontan, întrerupeţi

VAP şi stimulaţi-l tactil.

160

- controlaţi-l la sursa de O2; - pregătiţi laringoscopul şi sonda endotraheală. După alegerea sondei corespunzătoare, pregătirea acesteia necesită parcurgerea următoarelor etape:

scurtarea sondei; repunerea piesei de legătură; introducerea unui mandren, pentru a face sonda mai rigidă; sonda

trebuie să fie scurtată până la marcajul de 13 cm pentru a fi mai uşor de manevrat şi pentru că deasupra buzelor să nu rămână mai mult de 4 cm, în plus scurtarea reduce spaţiul mort şi riscul ca sonda să se cudeze.

Inserţia corectă a stiletului: - să nu depăşească vârful sondei; - să fie asigurat la capătul de sus pentru a pregăti laringoscopul; mai

întâi alegeţi lama adecvată şi adaptaţi-o la mânerul acestuia: • Nr. 0 pentru premature; • Nr. 1 pentru născuţii la termen.

Apoi aprindeţi becul pentru a verifica funcţionarea bateriilor şi a becului. Plasarea copilului în decubit dorsal cu un rulou sub umeri, cu capul în uşoară extensie. Efectuarea intubaţiei endotraheale - Laringoscopul este conceput astfel încât să fie ţinut în mâna

stângă. - Fixaţi capul nou-născutului cu mâna dreaptă. - Introduceţi lama laringoscopului. Scopul este aşezarea acesteia

deasupra limbii, cu vârful lamei sprijinit la nivelul valeculei. De îndată ce lama este aşezată în poziţia dorită ridicaţi-o uşor, înlăturând astfel limba din câmpul de vedere pentru a expune orofaringele. Când ridicaţi lama, ridicaţi-o în întregime, trăgând-o în sus în direcţia mânerului şi identificaţi reperele. În mod ideal, pe măsură ce ridicaţi lama, încep să devină vizibile glota şi epiglota.

- Introduceţi sonda endotraheală:

113

Fenitoin 15-20 mg/kg i/v cu viteza 50 mg/min (suplimentar 5-10 mg/kg i/v dacă crizele continuă).

În caz de eşec: Fenobarbital 20 mg/kg i/v cu viteza 50-75 mg/min (suplimentar 5-10 mg/kg i/v dacă crizele continuă).

În caz de eşec: Anestezia generală cu: Midazolam, Protofol, barbiturice.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MENINGISMUL Meningita bacteriană Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Penicilină 500.000-800.000 U/kg i/v lent la fiecare 6-8 h (max 40.000.000-50.000.000 U în 24 h). Levomicitină 1-1,5 g i/v lent, urmat i/m (max 0,08-1 g/kg în 24 h).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Meningita/encefalita virală Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

160

- controlaţi-l la sursa de O2; - pregătiţi laringoscopul şi sonda endotraheală. După alegerea sondei corespunzătoare, pregătirea acesteia necesită parcurgerea următoarelor etape:

scurtarea sondei; repunerea piesei de legătură; introducerea unui mandren, pentru a face sonda mai rigidă; sonda

trebuie să fie scurtată până la marcajul de 13 cm pentru a fi mai uşor de manevrat şi pentru că deasupra buzelor să nu rămână mai mult de 4 cm, în plus scurtarea reduce spaţiul mort şi riscul ca sonda să se cudeze.

Inserţia corectă a stiletului: - să nu depăşească vârful sondei; - să fie asigurat la capătul de sus pentru a pregăti laringoscopul; mai

întâi alegeţi lama adecvată şi adaptaţi-o la mânerul acestuia: • Nr. 0 pentru premature; • Nr. 1 pentru născuţii la termen.

Apoi aprindeţi becul pentru a verifica funcţionarea bateriilor şi a becului. Plasarea copilului în decubit dorsal cu un rulou sub umeri, cu capul în uşoară extensie. Efectuarea intubaţiei endotraheale - Laringoscopul este conceput astfel încât să fie ţinut în mâna

stângă. - Fixaţi capul nou-născutului cu mâna dreaptă. - Introduceţi lama laringoscopului. Scopul este aşezarea acesteia

deasupra limbii, cu vârful lamei sprijinit la nivelul valeculei. De îndată ce lama este aşezată în poziţia dorită ridicaţi-o uşor, înlăturând astfel limba din câmpul de vedere pentru a expune orofaringele. Când ridicaţi lama, ridicaţi-o în întregime, trăgând-o în sus în direcţia mânerului şi identificaţi reperele. În mod ideal, pe măsură ce ridicaţi lama, încep să devină vizibile glota şi epiglota.

- Introduceţi sonda endotraheală:

113

Fenitoin 15-20 mg/kg i/v cu viteza 50 mg/min (suplimentar 5-10 mg/kg i/v dacă crizele continuă).

În caz de eşec: Fenobarbital 20 mg/kg i/v cu viteza 50-75 mg/min (suplimentar 5-10 mg/kg i/v dacă crizele continuă).

În caz de eşec: Anestezia generală cu: Midazolam, Protofol, barbiturice.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MENINGISMUL Meningita bacteriană Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Penicilină 500.000-800.000 U/kg i/v lent la fiecare 6-8 h (max 40.000.000-50.000.000 U în 24 h). Levomicitină 1-1,5 g i/v lent, urmat i/m (max 0,08-1 g/kg în 24 h).

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Meningita/encefalita virală Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

114

Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Aciclovir 10 mg/kg i/v în perfuzie, timp de o oră, de 3 ori pe zi.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Meningita tuberculoasă Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Isoniazid 5 mg/kg/zi. Rifampicină 10 mg/kg/zi. Etambutol 20 mg/kg/zi. Pirazinamidă 30 mg/kg/zi.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În caz de urgenţă hipertensivă: Protocolul de tratament în urgenţa hipertensivă critică/ comună.

În caz de hemoragie cerebrală:

159

introduce în scopul prevenirii distensiei gastrice, intestinale şi aspiraţiei conţinutului gastric.

- Folosim o sondă de gavaj de 8 Fr. Lungimea sondei introduse va fi egală cu distanţa de la rădăcina nasului la tragus şi de la tragus la apendicele xifoid.

- Sonda trebuie introdusă pe gură, iar nasul va fi lăsat liber pentru ventilaţie (ventilaţia poate fi reluată de îndată ce sonda a fost introdusă).

- După ce sonda a fost introdusă la distanţa dorită, adoptaţi o seringă de 20 ml şi înlăturaţi rapid, dar cu blândeţe, conţinutul gastric. Scoateţi seringa şi lăsaţi capătul sondei liber pentru a permite eliminarea aerului care a intrat în stomac. Fixaţi sonda de obrazul nou-născutului.

Pipa Pipele sunt rareori utilizate la nou-născuţi în timpul ventilaţiei cu balon şi mască. Folosirea pipei este necesară în timpul ventilaţiei în 3 situaţii:

- atrezia bilaterală a hoanelor; - sindromul Pierre – Robin; - ventilaţia cu gura deschisă pentru a obţine expansionarea

toracelui. Trusele de reanimare trebuie să dispună de cel puţin 2 mărimi de pipe pentru prematuri şi pentru copiii născuţi la termen. Pipa trebuie să fie aşezată cu uşurinţă pe limbă în faringele posterior, avînd extremitatea anterioară situată imediat deasupra buzelor. VAP prin sonda endotraheală Indicaţiile intubaţiei traheale: - presupunem o hernie diafragmatică; - aspiraţia lichidului amniotic; - neeficacitatea VAP prin mască în decurs de 1 minut; - apnee sau respiraţie de sine stătătoare neadecvată la copiii cu

termenul de gestaţie mai mic de 28 săptămâni. Înainte de intubaţie: - controlaţi dacă funcţionează balonul de respiraţie;

114

Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Aciclovir 10 mg/kg i/v în perfuzie, timp de o oră, de 3 ori pe zi.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Meningita tuberculoasă Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Isoniazid 5 mg/kg/zi. Rifampicină 10 mg/kg/zi. Etambutol 20 mg/kg/zi. Pirazinamidă 30 mg/kg/zi.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

În caz de hipertermie: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

În caz de convulsii: Diazepam 10 – 20 mg i/v lent.

În caz de urgenţă hipertensivă: Protocolul de tratament în urgenţa hipertensivă critică/ comună.

În caz de hemoragie cerebrală:

159

introduce în scopul prevenirii distensiei gastrice, intestinale şi aspiraţiei conţinutului gastric.

- Folosim o sondă de gavaj de 8 Fr. Lungimea sondei introduse va fi egală cu distanţa de la rădăcina nasului la tragus şi de la tragus la apendicele xifoid.

- Sonda trebuie introdusă pe gură, iar nasul va fi lăsat liber pentru ventilaţie (ventilaţia poate fi reluată de îndată ce sonda a fost introdusă).

- După ce sonda a fost introdusă la distanţa dorită, adoptaţi o seringă de 20 ml şi înlăturaţi rapid, dar cu blândeţe, conţinutul gastric. Scoateţi seringa şi lăsaţi capătul sondei liber pentru a permite eliminarea aerului care a intrat în stomac. Fixaţi sonda de obrazul nou-născutului.

Pipa Pipele sunt rareori utilizate la nou-născuţi în timpul ventilaţiei cu balon şi mască. Folosirea pipei este necesară în timpul ventilaţiei în 3 situaţii:

- atrezia bilaterală a hoanelor; - sindromul Pierre – Robin; - ventilaţia cu gura deschisă pentru a obţine expansionarea

toracelui. Trusele de reanimare trebuie să dispună de cel puţin 2 mărimi de pipe pentru prematuri şi pentru copiii născuţi la termen. Pipa trebuie să fie aşezată cu uşurinţă pe limbă în faringele posterior, avînd extremitatea anterioară situată imediat deasupra buzelor. VAP prin sonda endotraheală Indicaţiile intubaţiei traheale: - presupunem o hernie diafragmatică; - aspiraţia lichidului amniotic; - neeficacitatea VAP prin mască în decurs de 1 minut; - apnee sau respiraţie de sine stătătoare neadecvată la copiii cu

termenul de gestaţie mai mic de 28 săptămâni. Înainte de intubaţie: - controlaţi dacă funcţionează balonul de respiraţie;

158

endotrahealã, pe parcursul căreia pierdem timp. Dacã intubaţia este realizată incorect, creşte riscul dezvoltãrii complicaţiilor.

În multe cazuri efectul dorit îl obţinem la venti-larea prin mască. Unica contraindicaţie a VAP prin mască este suspectarea herniei diafragmatice. VAP prin mască Înainte de a începe VAP: - conectaţi-l la sursa de oxigen (optim - prin aparatul de umezire şi

încălzire a amestecului respirator); - alegeţi corect masca necesară în dependenţă de greutatea nou-

născutului; - plasaţi copilul în decubit dorsal cu capul în extensie uşoară. Aplicaţi masca pe faţa copilului astfel încât marginea de sus a obturatorului să se afle deasupra nasului, iar cea de jos - pe bărbie. Dacă masca a fost bine aplicată şi etanşeizată, trebuie să fiţi capabili să comprimaţi balonul de resuscitare numai cu vârfurile degetelor. Aveţi grijă să evitaţi comprimarea balonului cu palma.

Reţineţi că volumul plămânilor nou-născutului reprezintă numai o fracţie din volumul balonului. După ce aţi poziţionat masca, comprimaţi balonul şi observaţi mişcările toracelui. Cea mai bună indicaţie a estanşeizării măştii şi a ventilaţiei pulmonilor este prezenţa mişcărilor vizibile de ridicare şi coborâre ale toracelui. Nou-născutul respiră “uşor.” Dacă excursia cutiei toracice este satisfăcătoare, efectuaţi etapa iniţială a ventilaţiei, îndeplinind următoarele condiţii: - frecvenţa respiraţiei – 40/min (10 comprimări timp de 15 sec); - concentraţia O2 în amestecul inspirat – 90 – 100 %; - numărul degetelor care participă la compresia balonului – minim,

pentru crearea unei excursii a cutiei toracice adecvate, durata perioadei iniţiale a ventilaţiei – 15 - 30 sec.

Sonda orogastrică - Nou-născuţilor, care necesită ventilaţie cu presiune pozitivă cu

balon şi mască timp de circa 2 minute trebuie să li se introducă o sondă orogastrică, care va fi lăsată în timpul ventilaţiei. Sonda se

115

Protocolul de tratament în hemoragia subarahnoidiană/ hemoragia intracerebrală masivă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA MIGRINOASĂ Repaus în cameră obscură, ferită de zgomote. Tratamentul de standard:

Ergotamină 1 mg oral la 30 min până respunsul pozitiv (max 5 mg) sau Dihidroergotamină 1 mg i/v lent sau i/m, după necisitate peste 30 min 0,5 mg i/v lent, sau Isometheptene 130 mg oral la 60 min până respunsul pozitiv (max 650 mg), sau Sumatriptan 6 mg s/c, după necisitate peste 60 min 6 mg (max 12 mg/zi) sau 100 mg oral.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. NEVRALGIA TRIGEMINALĂ Tratamentul de standard:

Fenitoin 300-400 mg/zi oral sau Carbamazepin 600-1200 mg/zi oral, sau Baciofen 10-20 mg/zi oral, sau Clonazepam 0,5-1 mg/zi oral.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. LOMBOSCIATALGIILE Repaus strict la pat pe un plan dur. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

158

endotrahealã, pe parcursul căreia pierdem timp. Dacã intubaţia este realizată incorect, creşte riscul dezvoltãrii complicaţiilor.

În multe cazuri efectul dorit îl obţinem la venti-larea prin mască. Unica contraindicaţie a VAP prin mască este suspectarea herniei diafragmatice. VAP prin mască Înainte de a începe VAP: - conectaţi-l la sursa de oxigen (optim - prin aparatul de umezire şi

încălzire a amestecului respirator); - alegeţi corect masca necesară în dependenţă de greutatea nou-

născutului; - plasaţi copilul în decubit dorsal cu capul în extensie uşoară. Aplicaţi masca pe faţa copilului astfel încât marginea de sus a obturatorului să se afle deasupra nasului, iar cea de jos - pe bărbie. Dacă masca a fost bine aplicată şi etanşeizată, trebuie să fiţi capabili să comprimaţi balonul de resuscitare numai cu vârfurile degetelor. Aveţi grijă să evitaţi comprimarea balonului cu palma.

Reţineţi că volumul plămânilor nou-născutului reprezintă numai o fracţie din volumul balonului. După ce aţi poziţionat masca, comprimaţi balonul şi observaţi mişcările toracelui. Cea mai bună indicaţie a estanşeizării măştii şi a ventilaţiei pulmonilor este prezenţa mişcărilor vizibile de ridicare şi coborâre ale toracelui. Nou-născutul respiră “uşor.” Dacă excursia cutiei toracice este satisfăcătoare, efectuaţi etapa iniţială a ventilaţiei, îndeplinind următoarele condiţii: - frecvenţa respiraţiei – 40/min (10 comprimări timp de 15 sec); - concentraţia O2 în amestecul inspirat – 90 – 100 %; - numărul degetelor care participă la compresia balonului – minim,

pentru crearea unei excursii a cutiei toracice adecvate, durata perioadei iniţiale a ventilaţiei – 15 - 30 sec.

Sonda orogastrică - Nou-născuţilor, care necesită ventilaţie cu presiune pozitivă cu

balon şi mască timp de circa 2 minute trebuie să li se introducă o sondă orogastrică, care va fi lăsată în timpul ventilaţiei. Sonda se

115

Protocolul de tratament în hemoragia subarahnoidiană/ hemoragia intracerebrală masivă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CRIZA MIGRINOASĂ Repaus în cameră obscură, ferită de zgomote. Tratamentul de standard:

Ergotamină 1 mg oral la 30 min până respunsul pozitiv (max 5 mg) sau Dihidroergotamină 1 mg i/v lent sau i/m, după necisitate peste 30 min 0,5 mg i/v lent, sau Isometheptene 130 mg oral la 60 min până respunsul pozitiv (max 650 mg), sau Sumatriptan 6 mg s/c, după necisitate peste 60 min 6 mg (max 12 mg/zi) sau 100 mg oral.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. NEVRALGIA TRIGEMINALĂ Tratamentul de standard:

Fenitoin 300-400 mg/zi oral sau Carbamazepin 600-1200 mg/zi oral, sau Baciofen 10-20 mg/zi oral, sau Clonazepam 0,5-1 mg/zi oral.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. LOMBOSCIATALGIILE Repaus strict la pat pe un plan dur. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

116

Metamizol 1-2 g cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

AGITAŢIA PSIHOMOTORIE (stările confuzionale, demenţiile, sindromul maniacal, schizofrenia, sindromul catatonic, depresia, tulburările de personalitate, retardarea mentală, etc.) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Haloperidol 5-10 mg i/m sau Clorpromazină 50-100 mg cu Glucoză 40% 20 ml i/v lent sau i/m, după necisitate peste 3 h 50 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. SUICIDUL Agonia/Moartea clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Agitaţia psihomotorie

Protocolul de tratament în agitaţia psihomotorie. Consultaţia specialistului de profil. STĂRILE CONFUZIONALE Delirul alcoolic(delirul trimens) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/v lent la 4 h. Tiamină 100 -200 mg /zi i/v lent. Acid ascorbic 500 mg/zi i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică:

157

Aprecierea frecvenţei contracţiilor cardiace Determinăm frecvenţa contracţiilor cardiace timp de 6 sec folosind una din metodele următoare:

auscultaţia zgomotelor cardiace, palparea; palparea pulsului pe arterele carotidã, femuralã, ombilicale; numãrul de pulsaţii înregistrat timp de 6 sec. îl înmulţim cu 10 şi

obţinem frecvenţa contracţiilor cardiace în timp de 1 minut. Condiţiile posibile şi măsurile necesare: - Frecvenţa contracţiilor cardiace sub 100/min - efectuăm ventilaţia

prin mască cu O2 100 % pânã la restabilirea frecvenţei contracţiilor cardiace la normal.

- Frecvenţa contracţiilor cardiace peste100/min - apreciem culoarea tegumentelor.

Aprecierea culoarei tegumentelor Condiţiile posibile şi măsurile necesare: - Tegumentele roze sau cu cianoza plantelor şi palmelor -

supraveghere. Dacă totul e în regulă - plasăm copilul la sân. - Tegumentele şi mucoasele vizibile cianotice – efectuãm inhalaţia

cu O2 100% prin mască până la dispariţia cianozei. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ PULMONARĂ (VAP) Indicaţiile pentru efectuarea VAP VAP se începe în cazul când după efectuarea mãsurilor iniţiale la copil: - lipseste respiraţia de sine stãtãtoare (apnee); - respiraţia de sine stãtãtoare este neadecvatã (tip gasping,

neregulatã, superficialã). Tehnica efectuării VAP:

VAP prin intermediul balonului (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross, etc.) cu mascã sau prin sonda endotrahealã.

Indiferent de faptul cã VAP prin sonda endotrahealã este de obicei mai eficientă, pentru efectuarea ei este necesarã intubaţia

116

Metamizol 1-2 g cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau Tramadol 50-100 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

AGITAŢIA PSIHOMOTORIE (stările confuzionale, demenţiile, sindromul maniacal, schizofrenia, sindromul catatonic, depresia, tulburările de personalitate, retardarea mentală, etc.) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Haloperidol 5-10 mg i/m sau Clorpromazină 50-100 mg cu Glucoză 40% 20 ml i/v lent sau i/m, după necisitate peste 3 h 50 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. SUICIDUL Agonia/Moartea clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. Agitaţia psihomotorie

Protocolul de tratament în agitaţia psihomotorie. Consultaţia specialistului de profil. STĂRILE CONFUZIONALE Delirul alcoolic(delirul trimens) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/v lent la 4 h. Tiamină 100 -200 mg /zi i/v lent. Acid ascorbic 500 mg/zi i/v lent.

Reechilibrarea electrolitică:

157

Aprecierea frecvenţei contracţiilor cardiace Determinăm frecvenţa contracţiilor cardiace timp de 6 sec folosind una din metodele următoare:

auscultaţia zgomotelor cardiace, palparea; palparea pulsului pe arterele carotidã, femuralã, ombilicale; numãrul de pulsaţii înregistrat timp de 6 sec. îl înmulţim cu 10 şi

obţinem frecvenţa contracţiilor cardiace în timp de 1 minut. Condiţiile posibile şi măsurile necesare: - Frecvenţa contracţiilor cardiace sub 100/min - efectuăm ventilaţia

prin mască cu O2 100 % pânã la restabilirea frecvenţei contracţiilor cardiace la normal.

- Frecvenţa contracţiilor cardiace peste100/min - apreciem culoarea tegumentelor.

Aprecierea culoarei tegumentelor Condiţiile posibile şi măsurile necesare: - Tegumentele roze sau cu cianoza plantelor şi palmelor -

supraveghere. Dacă totul e în regulă - plasăm copilul la sân. - Tegumentele şi mucoasele vizibile cianotice – efectuãm inhalaţia

cu O2 100% prin mască până la dispariţia cianozei. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ PULMONARĂ (VAP) Indicaţiile pentru efectuarea VAP VAP se începe în cazul când după efectuarea mãsurilor iniţiale la copil: - lipseste respiraţia de sine stãtãtoare (apnee); - respiraţia de sine stãtãtoare este neadecvatã (tip gasping,

neregulatã, superficialã). Tehnica efectuării VAP:

VAP prin intermediul balonului (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross, etc.) cu mascã sau prin sonda endotrahealã.

Indiferent de faptul cã VAP prin sonda endotrahealã este de obicei mai eficientă, pentru efectuarea ei este necesarã intubaţia

156

Mãsurile de resuscitare primară în cazul prezenţei factorilor de risc ai asfixiei sau amestecurilor patologice în lichidul amniotic: - imediat după naşterea copilului se efectueazã aspiraţia din

cavitatea bucalã şi din nas; - imediat după naşterea completã a copilului fixãm timpul; - în primele secunde dupã naştere se aplicã pense pe cordonul

ombilical si se secţioneazã, nu aşteptãm pânã înceteazã pulsaţia cordonului ombilical;

- plasarea copilului sub o sursã de cãldurã radiantã; - pozitionarea copilului pe spate cu un rulou sub umeri, capul în

extensie usoarã, cu porţiunea de mãsuţã unde se aflã capul copilului mai jos cu 15 - 30º;

- aspiraţia din gurã apoi din nas, aspiraţia conţinutului stomacal se efectueazã timp de 5 minute dupã naştere, în scopul micşorãrii riscului apariţiei bradicardiei sau apneei;

- sub controlul laringoscopiei directe se curăţă traheea prin sonda endotrahealã;

- ştergerea minuţioasã a copilului cu un scutec cald; - înlãturarea scutecului umed. Notă. Procesul îndeplinirii mãsurilor de reanimare primare în acest caz nu va depãşi 40 de secunde. APRECIEREA STÃRII GENERALE A COPILULUI DUPÃ NAŞTERE Etapele evaluării: - efortul respirator; - frecvenţa contracţiilor cardiace; - coloraţia tegumentelor. Aprecierea respiraţiei: - nou-nãscutul nu respirã (apnee primarã sau secundarã) - începem

ventilaţia pulmonarã artificialã; - nou-nãscutul respirã de sine stãtãtor, însã neadecvat (de tipul

gasping sau neregulat, superficial) - începem ventilaţia pulmonarã artificialã;

- nou-nãscutul ţipã, respirã adecvat - apreciem frecvenţa cardiacã.

117

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 gr) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Intoxicaţia alcoolică acută

Protocolul de tratament în intoxicaţia alcoolică acută. ATACUL DE PANICĂ Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/m sau Clorpromazină 25-50 i/m.

Tratamentul maladiilor de bază (infarctul miocardic acut, edemul pulmonar acut, etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. STĂRILE DISOCIATIVE (stuporul reactiv, fuga disociativă, amnezia disociativă, crizele de pierdere a conştiinţei de aspect disociativ, etc.) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Terapia prin sugestie. Dezinhibiţie cu Amital sodic. Tratamentul maladiilor de bază (epilepsia temporală, accidente vasculare cerebrale, traumatismele craniocerebrale, etc.) Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. VIOLENŢA Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Dezarmarea pacientului.

156

Mãsurile de resuscitare primară în cazul prezenţei factorilor de risc ai asfixiei sau amestecurilor patologice în lichidul amniotic: - imediat după naşterea copilului se efectueazã aspiraţia din

cavitatea bucalã şi din nas; - imediat după naşterea completã a copilului fixãm timpul; - în primele secunde dupã naştere se aplicã pense pe cordonul

ombilical si se secţioneazã, nu aşteptãm pânã înceteazã pulsaţia cordonului ombilical;

- plasarea copilului sub o sursã de cãldurã radiantã; - pozitionarea copilului pe spate cu un rulou sub umeri, capul în

extensie usoarã, cu porţiunea de mãsuţã unde se aflã capul copilului mai jos cu 15 - 30º;

- aspiraţia din gurã apoi din nas, aspiraţia conţinutului stomacal se efectueazã timp de 5 minute dupã naştere, în scopul micşorãrii riscului apariţiei bradicardiei sau apneei;

- sub controlul laringoscopiei directe se curăţă traheea prin sonda endotrahealã;

- ştergerea minuţioasã a copilului cu un scutec cald; - înlãturarea scutecului umed. Notă. Procesul îndeplinirii mãsurilor de reanimare primare în acest caz nu va depãşi 40 de secunde. APRECIEREA STÃRII GENERALE A COPILULUI DUPÃ NAŞTERE Etapele evaluării: - efortul respirator; - frecvenţa contracţiilor cardiace; - coloraţia tegumentelor. Aprecierea respiraţiei: - nou-nãscutul nu respirã (apnee primarã sau secundarã) - începem

ventilaţia pulmonarã artificialã; - nou-nãscutul respirã de sine stãtãtor, însã neadecvat (de tipul

gasping sau neregulat, superficial) - începem ventilaţia pulmonarã artificialã;

- nou-nãscutul ţipã, respirã adecvat - apreciem frecvenţa cardiacã.

117

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Magneziu 1-2 gr) i/v în perfuzie sau Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Intoxicaţia alcoolică acută

Protocolul de tratament în intoxicaţia alcoolică acută. ATACUL DE PANICĂ Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/m sau Clorpromazină 25-50 i/m.

Tratamentul maladiilor de bază (infarctul miocardic acut, edemul pulmonar acut, etc.). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. STĂRILE DISOCIATIVE (stuporul reactiv, fuga disociativă, amnezia disociativă, crizele de pierdere a conştiinţei de aspect disociativ, etc.) Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Terapia prin sugestie. Dezinhibiţie cu Amital sodic. Tratamentul maladiilor de bază (epilepsia temporală, accidente vasculare cerebrale, traumatismele craniocerebrale, etc.) Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. VIOLENŢA Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Dezarmarea pacientului.

118

Apelarea poliţiei. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/m sau Clorpromazină 25-50 i/m cu Clonazepam 0,5-1 mg/zi oral.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. REBOUND-UL LA OPIACEE Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Metadon 10 mg oral, după necisitatea 20 mg la 60 min (max 50 mg) sau Morfină 3-5 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

155

- dacă nou-născutul are secreţii abundente din cavitatea bucală, întoarceţi capul copilului lateral;

- gâtul în extensie uşoară; - sub umeri puneţi un rulou cu grosimea 2 - 2,5 cm. Aspiraţia: - în primul rând se aspiră din gură; - aspiraţia nasului; - folosiţi o pompă mecanică de aspiraţie sau aspiratorul mechanic; - aspiraţia mecanică nu va depăşi 100 mm Hg; - aspiraţia la o priză trebuie să fie cu o durată scurtă - 5 sec; - stimularea peretelui posterior al faringelui în primele minute după

naştere poate produce un răspuns vagal cu bradicardie severă şi/sau apnee.

Iniţierea Dacă după curăţirea căilor respiratorii superioare copilul nu respiră, este necesar de efectuat stimularea tactilă. Două metode corecte de stimulare tactilă: - lovirea tălpilor cu palma sau cu degetele; - fricţionarea blândă a spatelui. Notă. Ştergerea cât şi aspiraţia stimulează nou-născutul în aceeaşi măsură, astfel încât pentru mulţi nou-născuţi sunt suficiente pentru a iniţia respiraţia. Este necesar de evitat următoarele acţiuni nocive: - ovirea spatelui cu palma; - compresia cutiei toracice; - flexia exagerată a coapselor pe abdomen; - dilatarea sfincterului anal; - utilizarea compreselor sau a băiţelor calde şi reci; - îndreptarea unui jet de oxigen sau aer rece către faţa sau capul

copilului. Notă. Timpul acordat îndeplinirii mãsurilor de reanimare primare nu va depăşi 20 de secunde.

118

Apelarea poliţiei. Tratamentul de standard:

Diazepam 10-20 mg i/m sau Clorpromazină 25-50 i/m cu Clonazepam 0,5-1 mg/zi oral.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. REBOUND-UL LA OPIACEE Protecţia personalului. Sedarea pacientului verbal. Imobilizarea pacientului. Tratamentul de standard:

Metadon 10 mg oral, după necisitatea 20 mg la 60 min (max 50 mg) sau Morfină 3-5 mg i/v lent sau i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

155

- dacă nou-născutul are secreţii abundente din cavitatea bucală, întoarceţi capul copilului lateral;

- gâtul în extensie uşoară; - sub umeri puneţi un rulou cu grosimea 2 - 2,5 cm. Aspiraţia: - în primul rând se aspiră din gură; - aspiraţia nasului; - folosiţi o pompă mecanică de aspiraţie sau aspiratorul mechanic; - aspiraţia mecanică nu va depăşi 100 mm Hg; - aspiraţia la o priză trebuie să fie cu o durată scurtă - 5 sec; - stimularea peretelui posterior al faringelui în primele minute după

naştere poate produce un răspuns vagal cu bradicardie severă şi/sau apnee.

Iniţierea Dacă după curăţirea căilor respiratorii superioare copilul nu respiră, este necesar de efectuat stimularea tactilă. Două metode corecte de stimulare tactilă: - lovirea tălpilor cu palma sau cu degetele; - fricţionarea blândă a spatelui. Notă. Ştergerea cât şi aspiraţia stimulează nou-născutul în aceeaşi măsură, astfel încât pentru mulţi nou-născuţi sunt suficiente pentru a iniţia respiraţia. Este necesar de evitat următoarele acţiuni nocive: - ovirea spatelui cu palma; - compresia cutiei toracice; - flexia exagerată a coapselor pe abdomen; - dilatarea sfincterului anal; - utilizarea compreselor sau a băiţelor calde şi reci; - îndreptarea unui jet de oxigen sau aer rece către faţa sau capul

copilului. Notă. Timpul acordat îndeplinirii mãsurilor de reanimare primare nu va depăşi 20 de secunde.

154

URGENŢELE PEDIATRICE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ LA NOU-NĂSCUŢI ABCD-ul resuscitarii A. Restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii

Poziţionarea nou-născutului. Dezobstrucţia căilor respiratorii . Introducerea sondei endotraheale (eventual).

B. Iniţierea respiraţiei şi ventilaţia artificială pulmonară Stimularea tactilă. Ventilaţia cu presiune pozitivă:

Balon cu mască sau Balon cu sonda endotraheală.

C. Menţinerea circulaţiei Efectuarea compresiunilor sternale (masajului cardiac extern).

D. Droguri (medicamente): Administrarea drogurilor de urgenţă.

ETAPELE ABCD

MĂSURILE INIŢIALE Măsurile iniţiale în lipsa riscului de dezvoltare a asfixiei şi când lichidul amniotic este curat: - imediat la naştere se fixează timpul; - imediat după secţionarea cordonului ombilical se plasează copilul

sub o sursă de căldură radiantă; - rapid şi minuţios ştergem copilul de lichidul amniotic cu un

prosop încălzit preventiv; - aruncăm scutecele umede. PERMEABILIZAREA CĂILOR RESPIRATORII Poziţionarea copilului: - nou-născutul trebuie plasat în decubitul dorsal;

119

URGENŢELE ENDOCRINOLOGICE ŞI METABOLICE

CRIZA ACUTĂ TIRIOTOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Metiltiouracil (Propiltiouracil) 600-800 mg iniţial, urmat 300 - 400 mg la 6 h, oral sau prin sondă nasogastrică sau Tiamazol (Mercazolil) 60-80 mg iniţial, urmat 30 mg la 6-8 h, oral sau prin sonda nasogastrică.

Peste 1-2 h: Iodid de Sodiu 1 gr i/v lent la 8 h sau Sol. Lugoli 1 ml i/v lent la 8 h. Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i/v în bolus la 4-6 h (doza de 24 h – 200-400 mg) sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 4-6 h (doza de 24 h – 100-200 mg), sau Dexametason 2-4 mg i/v în bolus la 4-6 h. Propranolol 1-2 mg i/v în bolus la 3 - 4 h sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus la 10-12 h (în tahicardie, în hepertensiune arterială). Aprotină (Contrical, Trasilol) 40.000 U cu ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COMA TIRIOTOXICĂ Protocolul de tratament în coma/ criza acută tiriotoxică.

154

URGENŢELE PEDIATRICE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ LA NOU-NĂSCUŢI ABCD-ul resuscitarii A. Restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii

Poziţionarea nou-născutului. Dezobstrucţia căilor respiratorii . Introducerea sondei endotraheale (eventual).

B. Iniţierea respiraţiei şi ventilaţia artificială pulmonară Stimularea tactilă. Ventilaţia cu presiune pozitivă:

Balon cu mască sau Balon cu sonda endotraheală.

C. Menţinerea circulaţiei Efectuarea compresiunilor sternale (masajului cardiac extern).

D. Droguri (medicamente): Administrarea drogurilor de urgenţă.

ETAPELE ABCD

MĂSURILE INIŢIALE Măsurile iniţiale în lipsa riscului de dezvoltare a asfixiei şi când lichidul amniotic este curat: - imediat la naştere se fixează timpul; - imediat după secţionarea cordonului ombilical se plasează copilul

sub o sursă de căldură radiantă; - rapid şi minuţios ştergem copilul de lichidul amniotic cu un

prosop încălzit preventiv; - aruncăm scutecele umede. PERMEABILIZAREA CĂILOR RESPIRATORII Poziţionarea copilului: - nou-născutul trebuie plasat în decubitul dorsal;

119

URGENŢELE ENDOCRINOLOGICE ŞI METABOLICE

CRIZA ACUTĂ TIRIOTOXICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Metiltiouracil (Propiltiouracil) 600-800 mg iniţial, urmat 300 - 400 mg la 6 h, oral sau prin sondă nasogastrică sau Tiamazol (Mercazolil) 60-80 mg iniţial, urmat 30 mg la 6-8 h, oral sau prin sonda nasogastrică.

Peste 1-2 h: Iodid de Sodiu 1 gr i/v lent la 8 h sau Sol. Lugoli 1 ml i/v lent la 8 h. Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i/v în bolus la 4-6 h (doza de 24 h – 200-400 mg) sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 4-6 h (doza de 24 h – 100-200 mg), sau Dexametason 2-4 mg i/v în bolus la 4-6 h. Propranolol 1-2 mg i/v în bolus la 3 - 4 h sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus la 10-12 h (în tahicardie, în hepertensiune arterială). Aprotină (Contrical, Trasilol) 40.000 U cu ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COMA TIRIOTOXICĂ Protocolul de tratament în coma/ criza acută tiriotoxică.

120

COMA MIXEDEMATOASĂ Protocol de tratament în comă. Protecţia termică. Încălzirea lentă cu 1°C pe oră. Tratamentul etiologic:

Hidrocortison hemisuccinat 50-100 mg i/v în bolus, urmat 50 mg la 6 h (doza de 24 h – 200 mg) sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 6 h. L-tiroxină 500 mcg/zi i/v în perfuzie în prima zi, urmat 100 - 200 mcg/zi pe parcursul următoarelor zile.

Consultaţia specialistului de profil. CRIZA ADDISONIANĂ Protocolul de tratament în insuficienţă suprarenală acută. HIPERALDOSTERONISMUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu 1,5 g/h i/v în perfuzie (doza de 24 h - 15- 20 gr). Sulfat de Magneziu 1-4 g i/v lent, urmat i/v în perfuzie (doza de 24 h - 10-20 g). Spironolactonă 50 mg, oral la 4 h. Droperidol 5 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. FEOCROMOCITOMUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Protocol de tratament în urgenţele hipertensive critice.

153

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. MUŞCĂTURA DE ŞARPE Protecţia personalului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Antisepsia plăgii şi pansamentul aseptic. Punga cu gheaţa pe plagă. Imobilizarea membrului muşcat. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Seroterapia cu ser antivenius după metoda Besredka: iniţial 1/10 ml s/c, peste 10 min 1/4 ml s/c, în absenţa reacţiei negative se administrează 1ml/kg s/c 1/2 dozei în vecinătatea plăgii şi restul la rădăcina membrului. Suportul adrenergic:

Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice. Protocolul de tratament în şocul toxic. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

120

COMA MIXEDEMATOASĂ Protocol de tratament în comă. Protecţia termică. Încălzirea lentă cu 1°C pe oră. Tratamentul etiologic:

Hidrocortison hemisuccinat 50-100 mg i/v în bolus, urmat 50 mg la 6 h (doza de 24 h – 200 mg) sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 6 h. L-tiroxină 500 mcg/zi i/v în perfuzie în prima zi, urmat 100 - 200 mcg/zi pe parcursul următoarelor zile.

Consultaţia specialistului de profil. CRIZA ADDISONIANĂ Protocolul de tratament în insuficienţă suprarenală acută. HIPERALDOSTERONISMUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu 1,5 g/h i/v în perfuzie (doza de 24 h - 15- 20 gr). Sulfat de Magneziu 1-4 g i/v lent, urmat i/v în perfuzie (doza de 24 h - 10-20 g). Spironolactonă 50 mg, oral la 4 h. Droperidol 5 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. FEOCROMOCITOMUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Tratamentul de standard:

Protocol de tratament în urgenţele hipertensive critice.

153

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. MUŞCĂTURA DE ŞARPE Protecţia personalului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Antisepsia plăgii şi pansamentul aseptic. Punga cu gheaţa pe plagă. Imobilizarea membrului muşcat. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Seroterapia cu ser antivenius după metoda Besredka: iniţial 1/10 ml s/c, peste 10 min 1/4 ml s/c, în absenţa reacţiei negative se administrează 1ml/kg s/c 1/2 dozei în vecinătatea plăgii şi restul la rădăcina membrului. Suportul adrenergic:

Dobutamină 10 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

Protocoalele de tratament în disritmiile cardiace critice. Protocolul de tratament în şocul toxic. Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată:

Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Reechilibrarea acido-bazică: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

152

Tualeta plăgii, pansament steril. În caz de plagă la nivelul porţiunii cutanate a buzelor:

Prima sutură este de adaptare exactă la nivelul limitei porţiunii”roşii” a buzelor; în plăgile profunde se face sutură de dublu strat, în care primul strat să cuprindă musculatura, iar cel de-al doilea, tegumentul.

În caz de plagă perforantă în regiunea jugulară: Sutură în triplu strat: primul strat mucos, cel de-al doilea, musculatura, cel de-al treilea, tegumentul.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. MUŞCĂTURA DE ANIMALE Protecţia personalului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Se curăţă plaga cu un săpun antiseptic. Se face sutură unei plăgi minore sau se acoperă plaga cu un pansament aseptic. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Anatoxima tetanică purificată şi absorbită (ATPA) 1f (dT la adult) i/m. Plăgi superficiale şi animal necunoscut:

Vaccin antirabic s/c. Plăgi profunde: la faţă, sau la mâini, sau la picioare, sau la organele genitale; animal cunoscut şi necunoscut:

Ser antirabic heterolog i/m conform schemelor. Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice.

121

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. HIPOPARATIROIDISMUL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Gluconat de Calciu 2-4 g i/v lent în 10-15 min sau Clorură de Calciu 1-2 g i/v lent în 10-15 min, în urma absenţei răspunsului pozitiv 10 gr i/v în perfuzie cu Glucoză 5% - 500 ml în 4-6 h. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4-6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERPARATIROIDISMUL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Ser fiziologic 0,9 % 3-6 l / 24 h i/v în perfuzie. Furosemid 120 mg i/v în bolus la 4 h. Clorură de Potasiu 1,5 g / h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4 h. Bifosfonaţi 300mg i/v în perfuzie în 500ml de ser fiziologic în 2 h. Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i/v în bolus la 6 h sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 6 h.

În caz de eşec: Mitramicină 25 mcg/kg i/v în perfuzie în 6 h. Hemodializă: cu dializat sărac cu calciu.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

152

Tualeta plăgii, pansament steril. În caz de plagă la nivelul porţiunii cutanate a buzelor:

Prima sutură este de adaptare exactă la nivelul limitei porţiunii”roşii” a buzelor; în plăgile profunde se face sutură de dublu strat, în care primul strat să cuprindă musculatura, iar cel de-al doilea, tegumentul.

În caz de plagă perforantă în regiunea jugulară: Sutură în triplu strat: primul strat mucos, cel de-al doilea, musculatura, cel de-al treilea, tegumentul.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. MUŞCĂTURA DE ANIMALE Protecţia personalului. Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Se curăţă plaga cu un săpun antiseptic. Se face sutură unei plăgi minore sau se acoperă plaga cu un pansament aseptic. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Anatoxima tetanică purificată şi absorbită (ATPA) 1f (dT la adult) i/m. Plăgi superficiale şi animal necunoscut:

Vaccin antirabic s/c. Plăgi profunde: la faţă, sau la mâini, sau la picioare, sau la organele genitale; animal cunoscut şi necunoscut:

Ser antirabic heterolog i/m conform schemelor. Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice.

121

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. HIPOPARATIROIDISMUL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Gluconat de Calciu 2-4 g i/v lent în 10-15 min sau Clorură de Calciu 1-2 g i/v lent în 10-15 min, în urma absenţei răspunsului pozitiv 10 gr i/v în perfuzie cu Glucoză 5% - 500 ml în 4-6 h. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4-6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERPARATIROIDISMUL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Ser fiziologic 0,9 % 3-6 l / 24 h i/v în perfuzie. Furosemid 120 mg i/v în bolus la 4 h. Clorură de Potasiu 1,5 g / h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4 h. Bifosfonaţi 300mg i/v în perfuzie în 500ml de ser fiziologic în 2 h. Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i/v în bolus la 6 h sau Prednisolon 30 mg i/v în bolus la 6 h.

În caz de eşec: Mitramicină 25 mcg/kg i/v în perfuzie în 6 h. Hemodializă: cu dializat sărac cu calciu.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

122

COMA HIPOFIZARĂ Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Hidrocortison hemisuccinat 100-125 mg i/v în bolus la 6-8 h sau Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus, urmat 60 mg i/v în perfuzie cu ser fiziologic 0,9% 500 ml.

Protocolul de tratament în coma mixedematoasă sau criză addisonie-nă (depinde ce prevalează). Consultaţia specialistului de profil. COMA CETOACIDOZICĂ(COMA DIABETICĂ) Protocol de tratament în comă. Tratamentul etilogic:

Insulină simplă 10 U i/v în bolus, urmat 0,05-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie până la glicemia 11-13 mmol/l, apoi viteza scade cu 0,02-0,04 U/kg/h sub controlul glicemiei (nivelul de susţinere 8-11 mmol/l). Insulina i/v în perfuzie se administrează până la normalizarea PH sanguin, urmat Insulină simplă 12 U s/c la 4 h sau 4-6 U s/c la 2 h.

Dacă glicemia scade sub 6 mmol/l: Glucoză 8 g i/v în bolus. Ser fiziologic 0,9% 1 l i/v în perfuzie în prima oră, urmat 1 l în următoarele 2 h şi în continuare 300 ml/h.

Dacă glicemia sub 14 mmol/l în loc de ser fiziologic: Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. COMA HIPEROSMOLARĂ Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Insulină simplă 10-15 U i/v în bolus, urmat 0,08-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie până la glicemia 14 mmol/l, urmat 0,03 - 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie.

151

ARSURILE (COMBUSTIILE)

Protocolul de tratament în şocul combustional. PLĂGILILE Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Raderea regiunii operatorii numai imediat preoperator. La nivelul capului se va scurta, mai întâi, părul cu foarfeca, apoi se va utiliza un dispozitiv de ras de unică folosire. Îndepărtarea meticuloasă a tuturor firelor de păr, prin tamponarea cu benzi de leucoplast. Se va lucra ăn condiţii de sterilitate. Anestezia suficientă. Spălătură generoasă a plăgii cu ser fiziologic. Excizia plăgii: ţesuturile strivite şi contaminate vor fi excizate(excizia plăgii trebuie să cuprindă toate straturile). Satură netensionată, marginile plăgii nu vor fi strivite cu penseta, mai favorabilă este prinderea marginii plăgii cu doar un braţ al pensetei, dinspre inferior. Nodul chirurgical va fi plasat la nivelul marginii plăgii care este mai bine vascularizată. Pansament steril. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de plagă contuză de scalp: Sutura trebuie să cuprindă, în vederea unei opriri sigure a sângerării; Galea aponeurotică se va înnoda o rolă de tifon care să cuprindă fiecare fir, lăsând capetele lor mai lungi.

În caz de plagă de pleoapă: Tualeta plăgii, pansament steril.

În caz de plagă auriculară:

122

COMA HIPOFIZARĂ Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Hidrocortison hemisuccinat 100-125 mg i/v în bolus la 6-8 h sau Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus, urmat 60 mg i/v în perfuzie cu ser fiziologic 0,9% 500 ml.

Protocolul de tratament în coma mixedematoasă sau criză addisonie-nă (depinde ce prevalează). Consultaţia specialistului de profil. COMA CETOACIDOZICĂ(COMA DIABETICĂ) Protocol de tratament în comă. Tratamentul etilogic:

Insulină simplă 10 U i/v în bolus, urmat 0,05-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie până la glicemia 11-13 mmol/l, apoi viteza scade cu 0,02-0,04 U/kg/h sub controlul glicemiei (nivelul de susţinere 8-11 mmol/l). Insulina i/v în perfuzie se administrează până la normalizarea PH sanguin, urmat Insulină simplă 12 U s/c la 4 h sau 4-6 U s/c la 2 h.

Dacă glicemia scade sub 6 mmol/l: Glucoză 8 g i/v în bolus. Ser fiziologic 0,9% 1 l i/v în perfuzie în prima oră, urmat 1 l în următoarele 2 h şi în continuare 300 ml/h.

Dacă glicemia sub 14 mmol/l în loc de ser fiziologic: Glucoză 5% - 500 ml i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. COMA HIPEROSMOLARĂ Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Insulină simplă 10-15 U i/v în bolus, urmat 0,08-0,1 U/kg/h i/v în perfuzie până la glicemia 14 mmol/l, urmat 0,03 - 0,05 U/kg/h i/v în perfuzie.

151

ARSURILE (COMBUSTIILE)

Protocolul de tratament în şocul combustional. PLĂGILILE Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Raderea regiunii operatorii numai imediat preoperator. La nivelul capului se va scurta, mai întâi, părul cu foarfeca, apoi se va utiliza un dispozitiv de ras de unică folosire. Îndepărtarea meticuloasă a tuturor firelor de păr, prin tamponarea cu benzi de leucoplast. Se va lucra ăn condiţii de sterilitate. Anestezia suficientă. Spălătură generoasă a plăgii cu ser fiziologic. Excizia plăgii: ţesuturile strivite şi contaminate vor fi excizate(excizia plăgii trebuie să cuprindă toate straturile). Satură netensionată, marginile plăgii nu vor fi strivite cu penseta, mai favorabilă este prinderea marginii plăgii cu doar un braţ al pensetei, dinspre inferior. Nodul chirurgical va fi plasat la nivelul marginii plăgii care este mai bine vascularizată. Pansament steril. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de plagă contuză de scalp: Sutura trebuie să cuprindă, în vederea unei opriri sigure a sângerării; Galea aponeurotică se va înnoda o rolă de tifon care să cuprindă fiecare fir, lăsând capetele lor mai lungi.

În caz de plagă de pleoapă: Tualeta plăgii, pansament steril.

În caz de plagă auriculară:

150

Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SINDROMUL DE EXPLOZIE Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţiea oro-faringiană. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Tramadol 50 mg i/m sau Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

123

Ser fiziologic 0,9% 1 l i/v în perfuzie în prima oră, urmat 500 ml/h în următoarele 6 h, apoi 250 ml/h în următoarele 4 h (până la 12% din greutatea corporală în primele 12 h). În glicemia sub 14 mmol/l în loc de Ser fiziologic 0,9% se administrează Glucoză 5 %.

Rehidratarea se face până la recăpătarea conştiinţei pacientului. În rest principiile tratamentului sunt aceleaşi ca şi la coma cetoacidozică, cu excepţia administrării bicarbonatului de sodiu (absentă acidoza metabolică). Consultaţia specialistului de profil. COMA HIPOGLICEMICĂ (ŞOC HIPOGLICEMIC) Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Glucoză 16 - 25 g i/v cu viteza 4 g/min, urmat Glucoză 5% i/v în perfuzie până la recăpătarea conştiinţei pacientului (doza de 24 h – 25 - 50 g). Ringer-lactat 500 - 1000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie.

În şocul hipoglicemic: Dexametason 4-8 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h sau Hidrocortison hemisuccinat 100-125 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h, sau Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h.

În caz de eşec: Epinefrină 1 - 10 mcg/min i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. CRIZA DE GUTĂ Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Colchicină 1 mg oral la 1 h, în timp de 4 h, urmat 0,5-1 mg la 2 h până la reducerea durerii (max 8 mg/zi). Indometacină (Diclofenac) 100 mg rectal, la 4-6 h (max 400 mg/zi) sau Tramadol 50 mg i/m sau

150

Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară diseminată: Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SINDROMUL DE EXPLOZIE Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţiea oro-faringiană. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Tramadol 50 mg i/m sau Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

123

Ser fiziologic 0,9% 1 l i/v în perfuzie în prima oră, urmat 500 ml/h în următoarele 6 h, apoi 250 ml/h în următoarele 4 h (până la 12% din greutatea corporală în primele 12 h). În glicemia sub 14 mmol/l în loc de Ser fiziologic 0,9% se administrează Glucoză 5 %.

Rehidratarea se face până la recăpătarea conştiinţei pacientului. În rest principiile tratamentului sunt aceleaşi ca şi la coma cetoacidozică, cu excepţia administrării bicarbonatului de sodiu (absentă acidoza metabolică). Consultaţia specialistului de profil. COMA HIPOGLICEMICĂ (ŞOC HIPOGLICEMIC) Protocol de tratament în comă. Tratamentul etiologic:

Glucoză 16 - 25 g i/v cu viteza 4 g/min, urmat Glucoză 5% i/v în perfuzie până la recăpătarea conştiinţei pacientului (doza de 24 h – 25 - 50 g). Ringer-lactat 500 - 1000 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie.

În şocul hipoglicemic: Dexametason 4-8 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h sau Hidrocortison hemisuccinat 100-125 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h, sau Prednisolon 30-60 mg i/v în bolus, rebolus la 4 h.

În caz de eşec: Epinefrină 1 - 10 mcg/min i/v în perfuzie.

Consultaţia specialistului de profil. CRIZA DE GUTĂ Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Colchicină 1 mg oral la 1 h, în timp de 4 h, urmat 0,5-1 mg la 2 h până la reducerea durerii (max 8 mg/zi). Indometacină (Diclofenac) 100 mg rectal, la 4-6 h (max 400 mg/zi) sau Tramadol 50 mg i/m sau

124

Metamizol 1-2 g cu Droperidol 5 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PORFIRIA ACUTĂ INTERMITENTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 20% - 2 l/zi i/v în perfuzie. Hemarginat 3 mg/kg/24 h i/v în perfuzie în 15 min. Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v lent. Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi i/v în bolus.

Tratamentul simptomatic: Morfină 4-5 mg i/v lent. Propranolol 1 mg i/v în bolus sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus. Atropină 0,5-1 mg i/v sau i/m. Diazepam 5 - 10 mg i/v lent sau Droperidol 2,5 - 5 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOPOTASEMIA (HIPOKALIEMIA) Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu 1,5 g/h i/v în perfuzie (doza de 24 h – 15-20 g). Sulfat de Magneziu 1-4 g i/v lent, urmat i/v în perfuzie (doza de 24h – 10-20 g).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERPOTASEMIA (HIPERKALIEMIA) Tratamentul de standard:

Glucoză 5% - 500 ml cu Insulină simplă 10 UI i/v în perfuzie.

149

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Plaga oculară perforantă: Numai corpurile străine “libere” vor fi scoşi din fundurile de sac. Corpurile străine incrustate sunt lăsate pe loc, ochiul este acoperit cu un pansament curat şi necompresiv.

În cazul de arsură chimică: Tualeta primară imediată cu ser fiziologic steril sau cu apă nesterilă; se va folosi peste un litru de lichid. Tualeta primară trebue să irige abundent fundurile de sac conjuctivale, adică interiorul pleoapelelor. Ochiul va fi acoperit cu un pansament.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SINDROMUL DE COMPRESIE PRELUNGITĂ A MEMBRELOR/TOXEMIA TRAUMATICĂ Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţia oro-faringiană. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Imobilizarea membrelor afectate cu atele. Punerea unui garou pneumatic înaintea degajării se face: - în cazul când degarea este foarte tardivă (peste 6 h); - în cazul când membrul este afectat ireversibil, există risc vital

major şi sunt indicaţiile directe pentru amputaţie. Sonda gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Tramadol 50 mg i/m sau

124

Metamizol 1-2 g cu Droperidol 5 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. PORFIRIA ACUTĂ INTERMITENTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Glucoză 20% - 2 l/zi i/v în perfuzie. Hemarginat 3 mg/kg/24 h i/v în perfuzie în 15 min. Ser fiziologic 0,9% 500 ml i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1-2 g i/v lent. Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi i/v în bolus.

Tratamentul simptomatic: Morfină 4-5 mg i/v lent. Propranolol 1 mg i/v în bolus sau Metoprolol 5 mg i/v în bolus. Atropină 0,5-1 mg i/v sau i/m. Diazepam 5 - 10 mg i/v lent sau Droperidol 2,5 - 5 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOPOTASEMIA (HIPOKALIEMIA) Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu 1,5 g/h i/v în perfuzie (doza de 24 h – 15-20 g). Sulfat de Magneziu 1-4 g i/v lent, urmat i/v în perfuzie (doza de 24h – 10-20 g).

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERPOTASEMIA (HIPERKALIEMIA) Tratamentul de standard:

Glucoză 5% - 500 ml cu Insulină simplă 10 UI i/v în perfuzie.

149

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Plaga oculară perforantă: Numai corpurile străine “libere” vor fi scoşi din fundurile de sac. Corpurile străine incrustate sunt lăsate pe loc, ochiul este acoperit cu un pansament curat şi necompresiv.

În cazul de arsură chimică: Tualeta primară imediată cu ser fiziologic steril sau cu apă nesterilă; se va folosi peste un litru de lichid. Tualeta primară trebue să irige abundent fundurile de sac conjuctivale, adică interiorul pleoapelelor. Ochiul va fi acoperit cu un pansament.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. SINDROMUL DE COMPRESIE PRELUNGITĂ A MEMBRELOR/TOXEMIA TRAUMATICĂ Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Dezobstrucţia oro-faringiană. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Imobilizarea membrelor afectate cu atele. Punerea unui garou pneumatic înaintea degajării se face: - în cazul când degarea este foarte tardivă (peste 6 h); - în cazul când membrul este afectat ireversibil, există risc vital

major şi sunt indicaţiile directe pentru amputaţie. Sonda gastrică. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Tramadol 50 mg i/m sau

148

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Terapia antiflamatorie: Diclofenac 75 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MAXILO-FACIAL ŞI ORL Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Hemostaza hemoragiilor externe. Pansarea plăgilor cu soluţie de betadină. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL OCULAR Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2 - 4 1/min. Pansament binocular. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

125

Gluconat de Calciu 4 - 6 g i/v lent, repetat peste 10 min. Bicarbonat de Sodiu 4,2% 2 ml/kg i/v lent în 10 min., repetat eventual peste 10 min. Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Hemodializa intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOCALCIEMIA Tratamentul de standard:

Gluconat de Calciu 2-4 g i/v lent în 10-15 min sau Clorură de Calciu 1-2 g i/v lent în 10-15 min, în urma absenţei răspunsului pozitiv 10 gr i/v în perfuzie cu Glucoză 5% - 500 ml în 4-6 h. Sulfat de magneziu 1 g i/v lent la fiecare 4-6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERCALCIEMIA Tratamentul de standard:

Ser fiziologic 0,9% 3-6 l /24 h i/v în perfuzie. Furosemid 120 mg i/v în bolus la 4 h. Clorură de Potasiu 1,5 g / h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4 h. Bifosfonaţi 300 mg i/v în perfuzie în 500 ml de Ser fiziologic 0,9% în 2 h. Hemodializă: cu dializat sărac în calciu.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ACIDOZA METABOLICĂ Tratamentul de standard:

Bicarbonat de Sodiu 4,2% 2 ml/kg i/v lent în 10 min, repetat eventual peste 10 min sau Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq/kg i/v în perfuzie, sau

148

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Terapia antiflamatorie: Diclofenac 75 mg i/m.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MAXILO-FACIAL ŞI ORL Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min. Hemostaza hemoragiilor externe. Pansarea plăgilor cu soluţie de betadină. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL OCULAR Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2 - 4 1/min. Pansament binocular. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

125

Gluconat de Calciu 4 - 6 g i/v lent, repetat peste 10 min. Bicarbonat de Sodiu 4,2% 2 ml/kg i/v lent în 10 min., repetat eventual peste 10 min. Furosemid 1 mg/kg i/v în bolus. Hemodializa intermitentă sau hemofiltrare arterio-venoasă continuă.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPOCALCIEMIA Tratamentul de standard:

Gluconat de Calciu 2-4 g i/v lent în 10-15 min sau Clorură de Calciu 1-2 g i/v lent în 10-15 min, în urma absenţei răspunsului pozitiv 10 gr i/v în perfuzie cu Glucoză 5% - 500 ml în 4-6 h. Sulfat de magneziu 1 g i/v lent la fiecare 4-6 h.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HIPERCALCIEMIA Tratamentul de standard:

Ser fiziologic 0,9% 3-6 l /24 h i/v în perfuzie. Furosemid 120 mg i/v în bolus la 4 h. Clorură de Potasiu 1,5 g / h i/v în perfuzie. Sulfat de Magneziu 1 g i/v lent la 4 h. Bifosfonaţi 300 mg i/v în perfuzie în 500 ml de Ser fiziologic 0,9% în 2 h. Hemodializă: cu dializat sărac în calciu.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ACIDOZA METABOLICĂ Tratamentul de standard:

Bicarbonat de Sodiu 4,2% 2 ml/kg i/v lent în 10 min, repetat eventual peste 10 min sau Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq/kg i/v în perfuzie, sau

126

THAM 0,5 ml/kg i/v în perfuzie. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ALCALOZA METABOLICĂ Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu10 g/24 h i/v în perfuzie. Acid glutaminic 1% 100 - 200 mg i/v lent. Acid ascorbinic 500 mg i/v lent.

În caz de eşec: Clorură de Amoniu 75 mg/kg/zi oral în 4-6 prize sau soluţie de 2% i/v lent. Acid clorhidric 0,2 mEq/kg/h i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

147

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul hemoragic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL RINICHILOR Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MEMBRELOR Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Repunerea cu prudenţă a membrului în ax. Imobilizarea membrului cu atele sau pe saltea vacuum. Hemostaza hemoragiilor externe. Pansarea plăgilor cu soluţie de betadină. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ARTRALGIA ACUTĂ Poziţia pacientului – decubit dorsal. Imobilizarea membrului. Tratamentul de standard:

126

THAM 0,5 ml/kg i/v în perfuzie. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ALCALOZA METABOLICĂ Tratamentul de standard:

Clorură de Potasiu10 g/24 h i/v în perfuzie. Acid glutaminic 1% 100 - 200 mg i/v lent. Acid ascorbinic 500 mg i/v lent.

În caz de eşec: Clorură de Amoniu 75 mg/kg/zi oral în 4-6 prize sau soluţie de 2% i/v lent. Acid clorhidric 0,2 mEq/kg/h i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

147

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic/şocul hemoragic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL RINICHILOR Protocolul de tratament în insuficienţa renală acută. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL MEMBRELOR Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min. Repunerea cu prudenţă a membrului în ax. Imobilizarea membrului cu atele sau pe saltea vacuum. Hemostaza hemoragiilor externe. Pansarea plăgilor cu soluţie de betadină. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul traumatic.

Protecţia antiinfecţioasă cu antibiotice. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ARTRALGIA ACUTĂ Poziţia pacientului – decubit dorsal. Imobilizarea membrului. Tratamentul de standard:

146

Protocoalele de tratament în şocul cardiogen sau şocul traumatic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Ruptura cordului Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protocoalele de tratament în şocul cardiogen/şocul traumatic. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m, sau Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Reumplerea rapidă şi iniţială a funcţiei cordului (în tamponada pericardică): Pericardiocenteză (evacuarea sanguină 50-70 ml). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL ABDOMINO-PELVIN Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. În caz de plaga abdominală – pansament cu betadină. În caz de evisceraţie – pansament umed al viscerelor. Se aplică pantalonul antişoc. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

127

URGENŢELE HEMATOLOGICE ŞI ONCOLOGICE

HEMORAGIA SEVERĂ DE ETIOLOGIE NEDEFINITĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi). Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie. Albumină 5% 200-400 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ANEMIA ACUTĂ POSTHEMORAGICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ANEMIILE HEMOLITICE/CRIZA HEMOLITICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică.

146

Protocoalele de tratament în şocul cardiogen sau şocul traumatic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Ruptura cordului Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Protocoalele de tratament în şocul cardiogen/şocul traumatic. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m, sau Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent, sau Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg sau Atropină 0,5 mg i/v lent.

Reumplerea rapidă şi iniţială a funcţiei cordului (în tamponada pericardică): Pericardiocenteză (evacuarea sanguină 50-70 ml). Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. TRAUMATISMUL ABDOMINO-PELVIN Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului – decubit dorsal. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. În caz de plaga abdominală – pansament cu betadină. În caz de evisceraţie – pansament umed al viscerelor. Se aplică pantalonul antişoc. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

127

URGENŢELE HEMATOLOGICE ŞI ONCOLOGICE

HEMORAGIA SEVERĂ DE ETIOLOGIE NEDEFINITĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Volum expanderi:

Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi). Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie. Albumină 5% 200-400 ml i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ANEMIA ACUTĂ POSTHEMORAGICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Protocolul de tratament în şocul hemoragic. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. ANEMIILE HEMOLITICE/CRIZA HEMOLITICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică.

128

Tratamentul de standard: Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie. Prednisolon 30-60 mg/zi i/v în bolus sau 100-200 mg/zi i/v în bolus (forma autoimună) .

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. LEUCEMIA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Cimioterapia conform schemelor corespunzătoare. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE MEDICAMENTE/PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Întreruperea administrării oricărui medicament. Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Imunoglobuline 10-40 g/zi în 2-3 prize. Azatioprină 50-100 mg/zi oral.

În pericol de hemoragiile manifeste: Masă trombocitară 1U/10 kg i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COAGULOPATIILE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

145

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. În caz de traumatisme cardiace:

Protocolul de tratament în contuzia/ruptura cordului. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical(ruptura diafragmatică, ruptura bronşică, ruptura esofagiană, ruptura aortei toracice). Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMELE CARDIACE Contuzia cordului Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Profilaxia disritmiilor cardiace: Propanolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg) sau Amiodaronă 5-10 mg/kg i/v în perfuzie cu viteza 0,5-1 mg/min.

Ameliorarea perfuziei în a.coronariană: Aspirină 125-325 mg oral. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Ameliorarea metabolismului în miocard: Riboxină (Inozină) 200 mg i/v în bolus sau Neoton 4 gr i/v în perfuzie. Soluţie Polarizantă (Clorură de Potasiu 3gr, Sulfat de Magneziu 1-2gr) i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

128

Tratamentul de standard: Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie. Prednisolon 30-60 mg/zi i/v în bolus sau 100-200 mg/zi i/v în bolus (forma autoimună) .

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. LEUCEMIA ACUTĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Cimioterapia conform schemelor corespunzătoare. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE MEDICAMENTE/PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Întreruperea administrării oricărui medicament. Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Imunoglobuline 10-40 g/zi în 2-3 prize. Azatioprină 50-100 mg/zi oral.

În pericol de hemoragiile manifeste: Masă trombocitară 1U/10 kg i/v în perfuzie.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. COAGULOPATIILE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

145

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. În caz de traumatisme cardiace:

Protocolul de tratament în contuzia/ruptura cordului. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical(ruptura diafragmatică, ruptura bronşică, ruptura esofagiană, ruptura aortei toracice). Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMELE CARDIACE Contuzia cordului Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Profilaxia disritmiilor cardiace: Propanolol 1 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min până la efectul pozitiv (max 0,1 mg/kg) sau Amiodaronă 5-10 mg/kg i/v în perfuzie cu viteza 0,5-1 mg/min.

Ameliorarea perfuziei în a.coronariană: Aspirină 125-325 mg oral. Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore.

Ameliorarea metabolismului în miocard: Riboxină (Inozină) 200 mg i/v în bolus sau Neoton 4 gr i/v în perfuzie. Soluţie Polarizantă (Clorură de Potasiu 3gr, Sulfat de Magneziu 1-2gr) i/v în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

144

Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Înlăturarea bradicardiei severe: Atropină 1 mg i/v în bolus la 5-10 min până la răspunsul pozitiv (max 3 mg).

În hipotensiunea arterială severă: Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Protocolul de tratament în şocul neurogen. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL TORACIC Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de epanşament pleural: Drenaj thoracic.

În caz de fracturi costale: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de isuficienţă respiratorie acută:

129

Protecţia termică. În caz de hemoragie:

Pansamentele compresive. Ambianţa rece.

Analgezia suficientă: Tilidină 50-100 mg s/c sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul de substituţie cu factori de coagulare deficienţi. În caz de hemoragia continuă:

Protocolul de tratament în trombocitopenia indusă de medicamente/ purpura trombocitopenică idiopatică.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DUREREA LA PACIENTUL ONCOLOGIC Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 500-1000 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent la 4 h.

În caz de eşec: Tramadol 50-100 mg i/v lent la 4 h.

În caz de eşec: Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m, la 4 h sau Fentanil 0,05-0,1 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

144

Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Înlăturarea bradicardiei severe: Atropină 1 mg i/v în bolus la 5-10 min până la răspunsul pozitiv (max 3 mg).

În hipotensiunea arterială severă: Epinefrină 1-10 mcg/min i/v în perfuzie.

Protocolul de tratament în şocul neurogen. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL TORACIC Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată.

În caz de epanşament pleural: Drenaj thoracic.

În caz de fracturi costale: Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

În caz de isuficienţă respiratorie acută:

129

Protecţia termică. În caz de hemoragie:

Pansamentele compresive. Ambianţa rece.

Analgezia suficientă: Tilidină 50-100 mg s/c sau Tramadol 50-100 mg i/m.

Tratamentul de substituţie cu factori de coagulare deficienţi. În caz de hemoragia continuă:

Protocolul de tratament în trombocitopenia indusă de medicamente/ purpura trombocitopenică idiopatică.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DUREREA LA PACIENTUL ONCOLOGIC Tratamentul de standard: Analgezia suficientă:

Metamizol 500-1000 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent la 4 h.

În caz de eşec: Tramadol 50-100 mg i/v lent la 4 h.

În caz de eşec: Morfină 5-10 mg cu Difenhidramină 10 mg i/v lent sau i/m, la 4 h sau Fentanil 0,05-0,1 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical.

130

URGENŢELE DERMATOLOGICE ŞI IMUNOLOGICE

PUSEU ACUT AL UNEI NEURODERMITE Tratamentul de standard:

Prednisolon 30 mg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. URTICARIA SEVERĂ/EDEMUL QUINCKE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen cu debitul 8-10 1/min. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Clemastin 2 mg i/v lent sau Cloropiramină 20 mg i/v lent. Teufelină 240 mg i/v lent. Furosemid 20 mg i/v în bolus.

Conicotomia. În caz de insuficienţă respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ECZEMA DE CONTACT ACUTĂ Tratamentul de standard:

Comprese umede peste crema cu corticoizi. Prednisolon 30 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ERITRODERMIA Tratamentul de standard:

143

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Aplicarea atelei cervicale şi imobilizarea pe targa dură. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Protocoalele de tratament în hipertensiunea intracraniană/edemul cerebral/coma. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL COLOANEI VERTEBRALE Examenul primar şi secundar. Menţinerea coloanei cervicale în poziţie neutră. Evitarea oricărei mişcări de flexie, inflexiune laterală şi de rotaţie a coloanei. Aplicarea atelei cervicale. Ridicarea trebuie efectuată „în bloc”pe un plan dur. Imobilizarea bolnavului în decubit dorsal pe o saltea vacuum sau pe targa dură. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

130

URGENŢELE DERMATOLOGICE ŞI IMUNOLOGICE

PUSEU ACUT AL UNEI NEURODERMITE Tratamentul de standard:

Prednisolon 30 mg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. URTICARIA SEVERĂ/EDEMUL QUINCKE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen cu debitul 8-10 1/min. Întreruperea inhalării alergenului. Oprirea administrării alergenului suspectat. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Clemastin 2 mg i/v lent sau Cloropiramină 20 mg i/v lent. Teufelină 240 mg i/v lent. Furosemid 20 mg i/v în bolus.

Conicotomia. În caz de insuficienţă respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ECZEMA DE CONTACT ACUTĂ Tratamentul de standard:

Comprese umede peste crema cu corticoizi. Prednisolon 30 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ERITRODERMIA Tratamentul de standard:

143

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL Examenul primar şi secundar. Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. Aplicarea atelei cervicale şi imobilizarea pe targa dură. Protecţia termică. Tratamentul de standard: În prezenţa semnelor de detresa vitală:

Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Protocoalele de tratament în hipertensiunea intracraniană/edemul cerebral/coma. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. TRAUMATISMUL COLOANEI VERTEBRALE Examenul primar şi secundar. Menţinerea coloanei cervicale în poziţie neutră. Evitarea oricărei mişcări de flexie, inflexiune laterală şi de rotaţie a coloanei. Aplicarea atelei cervicale. Ridicarea trebuie efectuată „în bloc”pe un plan dur. Imobilizarea bolnavului în decubit dorsal pe o saltea vacuum sau pe targa dură. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

142

URGENŢE TRAUMATOLOGICE

PACIENTUL POLITRAUMATIZAT Examenul primar şi secundar. Aşezarea pacientului pe saltea vidată. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică asistată: volumul respirator curent 15 ml/kg, frecvenţa respiratorie 12/min, FiO2 1,0, eventual PEEP 5 cm H2O. Abord venos cu lumen larg. Stabilizarea coloanei cervicale. Oprirea hemoragiilor prin compresie manuală sau prin pansament compresiv. Plăgile şi fracturile deschise, precum şi cavităţile corpului exteriorizate, vor fi acoperite steril. Fracturile cu deplasare mare ale extremităţilor şi luxaţiile vor fi reduse(evitatea leziunelor vasculare şi nervoase). Porţiunele de membre desprinse total vor fi conservate steril, la loc uscat şi răcoros. Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Hipotermia externă a capului. Protecţia termică. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic. În caz de agonie sau moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. În caz de pacientul în conştiinţă:

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Sedare: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

În caz de eşec: Narcoză.

131

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ERIZIPELUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Penicilină 1-4 milioane U i/v lent la 4 h. Gentamicină 80 mg i/m la 8 h.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. NECROLIZA EPIDERMICĂ TOXICĂ (SINDROMUL LYELL)/SINDROMUL STEVENS-JOHNSON

Protocolul de tratament în şocul anafilactic.

HERPES ZOSTER (ZONA ZOSTER):zoster oticus, mielita zosteriană, zoster generalizat Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Aciclovir 5-10 mg/kg i/v în perfuzie la 8 h. Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

142

URGENŢE TRAUMATOLOGICE

PACIENTUL POLITRAUMATIZAT Examenul primar şi secundar. Aşezarea pacientului pe saltea vidată. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică asistată: volumul respirator curent 15 ml/kg, frecvenţa respiratorie 12/min, FiO2 1,0, eventual PEEP 5 cm H2O. Abord venos cu lumen larg. Stabilizarea coloanei cervicale. Oprirea hemoragiilor prin compresie manuală sau prin pansament compresiv. Plăgile şi fracturile deschise, precum şi cavităţile corpului exteriorizate, vor fi acoperite steril. Fracturile cu deplasare mare ale extremităţilor şi luxaţiile vor fi reduse(evitatea leziunelor vasculare şi nervoase). Porţiunele de membre desprinse total vor fi conservate steril, la loc uscat şi răcoros. Regula „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică. Hipotermia externă a capului. Protecţia termică. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul traumatic. În caz de agonie sau moarte clinică:

Protocolul de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală. În caz de pacientul în conştiinţă:

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Sedare: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

În caz de eşec: Narcoză.

131

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ERIZIPELUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau orizontală. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Penicilină 1-4 milioane U i/v lent la 4 h. Gentamicină 80 mg i/m la 8 h.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. NECROLIZA EPIDERMICĂ TOXICĂ (SINDROMUL LYELL)/SINDROMUL STEVENS-JOHNSON

Protocolul de tratament în şocul anafilactic.

HERPES ZOSTER (ZONA ZOSTER):zoster oticus, mielita zosteriană, zoster generalizat Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard:

Aciclovir 5-10 mg/kg i/v în perfuzie la 8 h. Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

132

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ANAFILAXIA Protocolul de tratament în şoc anafilactic.

141

GLAUCOMUL ACUT Tratamentul de standard:

Acetazolamidă 500 mg i/v lent sau oral. Timolol 0,5% - 1 picătură local. Pilocarpină 1%-2% - 1 picătură local.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. INFLAMAŢIILE OCULARE Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

132

Antipiretice: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ANAFILAXIA Protocolul de tratament în şoc anafilactic.

141

GLAUCOMUL ACUT Tratamentul de standard:

Acetazolamidă 500 mg i/v lent sau oral. Timolol 0,5% - 1 picătură local. Pilocarpină 1%-2% - 1 picătură local.

Analgezia suficientă: Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. INFLAMAŢIILE OCULARE Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

140

În caz de eşec: - se poate încerca împingerea corpului străin mai profund în căile

aeriene drepte şi dezobstrucţia căilor aeriene se face prin efectuarea bronhoscopiei sau

- se efectuează: • conicotomia sau • intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (în

insuficienţa respiratorie acută). Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CORPUL STRĂIN ÎN CĂILE AERIENE INFERIOARE (TRAHEE, BRONHII) Tratamentul de standard: Dezobstrucţia căilor aeriene se face prin efectuarea bronhoscopiei sau Conicotomia sau Traheostomia, sau În caz de insuficienţa respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DURERILE ŞI TUMEFICAŢIILE DIN SPAŢIUL BUCOFARINGIAN Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

133

URGENŢELE INFECŢIOASE

SINDROMUL FEBRIL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL TOXI-INFECŢIOS Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. MENINGOCOCEMIA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice:

Penicilină 500.000-800.000 U/kg i/v lent la 6-8 h (max 40.000.000-50.000.000 U în 24 h). Levomicitină 1-1,5 g i/v lent, urmat i/m (max 0,08-1 g/kg în 24 h).

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. SEPTICEMIA( BACTERIEMIA)/SEPSISUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

140

În caz de eşec: - se poate încerca împingerea corpului străin mai profund în căile

aeriene drepte şi dezobstrucţia căilor aeriene se face prin efectuarea bronhoscopiei sau

- se efectuează: • conicotomia sau • intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (în

insuficienţa respiratorie acută). Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CORPUL STRĂIN ÎN CĂILE AERIENE INFERIOARE (TRAHEE, BRONHII) Tratamentul de standard: Dezobstrucţia căilor aeriene se face prin efectuarea bronhoscopiei sau Conicotomia sau Traheostomia, sau În caz de insuficienţa respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. DURERILE ŞI TUMEFICAŢIILE DIN SPAŢIUL BUCOFARINGIAN Tratamentul de standard: Antibiotice în raport cu germenul izolat sau presupus. Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Analgezia suficientă:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Tramadol 50 mg i/m.

Consultaţia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. Tratamentul complicaţiilor.

133

URGENŢELE INFECŢIOASE

SINDROMUL FEBRIL ACUT Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL TOXI-INFECŢIOS Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. MENINGOCOCEMIA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice:

Penicilină 500.000-800.000 U/kg i/v lent la 6-8 h (max 40.000.000-50.000.000 U în 24 h). Levomicitină 1-1,5 g i/v lent, urmat i/m (max 0,08-1 g/kg în 24 h).

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. SEPTICEMIA( BACTERIEMIA)/SEPSISUL Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

134

Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice:

Gentamicină 2-5 mg/kg i/v lent cu Cefotaximă 2 g i/v lent la 8 h sau Amoxicilină cu Acid clavulanic 1 g i/v lent la 8 h, sau Eritromicină 50 mg/kg/24h i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INFECŢIILE VIRALE COMPLICATE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ ÎN HEPATITĂ ACUTĂ VIRALĂ

Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută. COMA HEPATICĂ Coma hepatică exogenă

Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută. Coma hepatică endogenă Protocolul de tratament în comă. Tratamentul etiologic: Volum expanderi:

139

URGENŢELE OTORINOLARINGOLOGICE ŞI

OFTALMOLOGICE EPISTAXISUL (HEMORAGIA NAZALĂ) Pacientul va fi poziţionat în şezut, se menţine partea superioară a corpului în poziţia verticală. Punga de gheaţă pe ceafă şi pe frunte. În cazul de PA crescută peste 160/90 mm Hg:

Protocolul de tratament în urgenţa hipertensivă critică. Tratamentul de standard: Dacă sângerarea nu încetează:

Tamponament nazal anterior şi/sau posterior. Hemostaza:

Etamzilat 25 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. STENOZA ACUTĂ LARINGIANĂ/EDEMUL QUINCKE Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Clemastin 2 mg i/v lent sau Cloropiramină 20 mg i/v lent. Teofelină 240 mg i/v lent. Furosemid 20 mg i/v în bolus.

Conicotomia. Traheostomia. În caz de insuficienţa respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CORPUL STRĂIN ÎN CĂILE AERIENE SUPERIOARE/OBSTRUCŢIA FARINGO-LARINGIANĂ Tratamentul de standard: Dezobstrucţia căilor aeriene prin efectuarea manevrei Heimlich.

134

Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antibiotice:

Gentamicină 2-5 mg/kg i/v lent cu Cefotaximă 2 g i/v lent la 8 h sau Amoxicilină cu Acid clavulanic 1 g i/v lent la 8 h, sau Eritromicină 50 mg/kg/24h i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INFECŢIILE VIRALE COMPLICATE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Tratamentul de standard: Antipiretice:

Metamizol 2 gr cu Difenhidramină 10 mg i/v în bolus. Anticonvulsive:

Diazepam 10-20 mg i/v lent. În caz de şoc:

Protocolul de tratament în şocul toxi-infecţios. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ ÎN HEPATITĂ ACUTĂ VIRALĂ

Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută. COMA HEPATICĂ Coma hepatică exogenă

Protocolul de tratament în insuficienţa hepatică acută. Coma hepatică endogenă Protocolul de tratament în comă. Tratamentul etiologic: Volum expanderi:

139

URGENŢELE OTORINOLARINGOLOGICE ŞI

OFTALMOLOGICE EPISTAXISUL (HEMORAGIA NAZALĂ) Pacientul va fi poziţionat în şezut, se menţine partea superioară a corpului în poziţia verticală. Punga de gheaţă pe ceafă şi pe frunte. În cazul de PA crescută peste 160/90 mm Hg:

Protocolul de tratament în urgenţa hipertensivă critică. Tratamentul de standard: Dacă sângerarea nu încetează:

Tamponament nazal anterior şi/sau posterior. Hemostaza:

Etamzilat 25 mg i/v lent. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. STENOZA ACUTĂ LARINGIANĂ/EDEMUL QUINCKE Tratamentul de standard:

Prednisolon 1-2 mg/kg i/v în bolus. Clemastin 2 mg i/v lent sau Cloropiramină 20 mg i/v lent. Teofelină 240 mg i/v lent. Furosemid 20 mg i/v în bolus.

Conicotomia. Traheostomia. În caz de insuficienţa respiratorie acută:

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. CORPUL STRĂIN ÎN CĂILE AERIENE SUPERIOARE/OBSTRUCŢIA FARINGO-LARINGIANĂ Tratamentul de standard: Dezobstrucţia căilor aeriene prin efectuarea manevrei Heimlich.

138

Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus, rebolus peste 20-30 min. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxico-infecţios.

În caz de hiprtermie: Protocolul de tratament în hiprtermia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Epiglotită acută

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MALARIA Malaria tropică cerebrală(coma cerebrală)

Protocolul de tratament în coma. Tratamentul de standard:

Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie. Delagil 5% 5-10 ml i/v lent. Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus. Furosemid 60-80 mg i/v în bolus. Droperidol 5-12,5 mg i/v lent sau Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

135

Glucoză 20% - 2 - 5 g/kg i/v în perfuzie (max 400 g/zi). Proteine 0,5 g/zi i/v în perfuzie. Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 ml), timp de 3 zile.

Protecţia hepatică: Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 h i/v în perfuzie sau Prednisolon 200 mg/24 h i/v în perfuzie.

In hemodinamică instabilă: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de tulburări de coagulare: Vit.K 10 mg/24h cu ser fizilogic 0,9% 100 ml i/v în perfuzie.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 4% 200-600 ml/24 h i/v în perfuzie.

În caz de alcaloză metabolică: Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie. Acid ascorbic 500 mg i/v lent.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Sterilizarea intestinului: Kanamicină 2-3 g/24 h i/m în 2 prize sau 15-30 mg/kg/zi i/v în perfuzie, în 2-3 prize.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţă renală acută.

În caz de hemoragie digestivă: Protocolul de tratament în hemoragie digestivă/şoc hemoragic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL HIPOVOLEMIC ÎN INFECŢIILE INTESTINALE ACUTE Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. TOXICOINFECŢIILE ALIMENTARE/ INFECŢIILE CU SALMONELA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

138

Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus, rebolus peste 20-30 min. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şoc toxico-infecţios.

În caz de hiprtermie: Protocolul de tratament în hiprtermia.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Epiglotită acută

Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. MALARIA Malaria tropică cerebrală(coma cerebrală)

Protocolul de tratament în coma. Tratamentul de standard:

Dextran 40 400 ml i/v în perfuzie. Delagil 5% 5-10 ml i/v lent. Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus. Furosemid 60-80 mg i/v în bolus. Droperidol 5-12,5 mg i/v lent sau Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil.

135

Glucoză 20% - 2 - 5 g/kg i/v în perfuzie (max 400 g/zi). Proteine 0,5 g/zi i/v în perfuzie. Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/h i/v în perfuzie (max 1000 ml), timp de 3 zile.

Protecţia hepatică: Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 h i/v în perfuzie sau Prednisolon 200 mg/24 h i/v în perfuzie.

In hemodinamică instabilă: Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie.

În caz de tulburări de coagulare: Vit.K 10 mg/24h cu ser fizilogic 0,9% 100 ml i/v în perfuzie.

În caz de acidoză metabolică: Bicarbonat de Sodiu 4% 200-600 ml/24 h i/v în perfuzie.

În caz de alcaloză metabolică: Clorură de Potasiu 10 g/24 h cu glucoză i/v în perfuzie. Acid ascorbic 500 mg i/v lent.

Protecţia gastrică: Famotidin 20 mg i/v lent.

Sterilizarea intestinului: Kanamicină 2-3 g/24 h i/m în 2 prize sau 15-30 mg/kg/zi i/v în perfuzie, în 2-3 prize.

Corecţia diurezei: Furosemid 0,5 mg/kg i/v în bolus.

În caz de insuficienţă renală acută: Protocolul de tratament în insuficienţă renală acută.

În caz de hemoragie digestivă: Protocolul de tratament în hemoragie digestivă/şoc hemoragic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. ŞOCUL HIPOVOLEMIC ÎN INFECŢIILE INTESTINALE ACUTE Protocolul de tratament în şocul hipovolemic. TOXICOINFECŢIILE ALIMENTARE/ INFECŢIILE CU SALMONELA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

136

Protecţia termică. Spălătura gastrică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min):

Glucoza 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750 ml i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HOLERA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Spălătura gastrică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min):

Trisolum 1000 ml i/v în perfuzie sau Acesolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Chlosolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Quartasolum1000 ml i/v în perfuzie. Glucoza 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TOXICOZA STAFILCOCICĂ

Protocoalele de tratament în şoc hipovolemic.

137

INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ ÎN MALADIILE INFECŢIOASE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 100 % 8-10 1/min. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (IRA, st.III) Tratamentul etiologic: Tetanusul

Anatoxima tetanică purificată şi absorbită (ATPA) 1f (dT la adult) i/m.

Plăgi superficiale: Vaccin antirabic s/c.

Plăgi profunde: Ser antirabic heterolog i/m conform schemelor.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Antibioticoterapia. În caz de forme severe:

Traheotomia şi ventilaţia mecanică. Consultaţia specialistului de profil. Botulismul

Antitoxină botulinică de tipuri A, B, C, E i/v lent:15.000 U – tip A, C, E; 5.000– tip B.

În caz de intoxicaţii acute: Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute.

Consultaţia specialistului de profil. Difteria Difteria faringiană locală, benignă(crup st.I,II):

Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus, rebolus peste 20-30 min. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

Volum expanderi: Glucoză 5% 10 ml/kg i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie.

Difteria toxică primară, malignă(crup st.III): Traheotomia şi ventilaţia mecanică.

136

Protecţia termică. Spălătura gastrică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min):

Glucoza 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750 ml i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. HOLERA Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.° Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. Protecţia termică. Spălătura gastrică. Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 h cu viteza 100-120 ml/min):

Trisolum 1000 ml i/v în perfuzie sau Acesolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Chlosolum1000 ml i/v în perfuzie, sau Quartasolum1000 ml i/v în perfuzie. Glucoza 5% - 500 ml i/v în perfuzie. Ser fiziologic 0,9% - 500 ml i/v în perfuzie. Ringer-lactat 400-500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 750-1000 ml i/v în perfuzie.

În caz de şoc: Protocolul de tratament în şocul hipovolemic.

Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. TOXICOZA STAFILCOCICĂ

Protocoalele de tratament în şoc hipovolemic.

137

INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ ÎN MALADIILE INFECŢIOASE Poziţia pacientului - poziţia cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°. Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene. Fluxul de Oxigen 100 % 8-10 1/min. Intubaţia endotrahială şi ventilaţia mecanică (IRA, st.III) Tratamentul etiologic: Tetanusul

Anatoxima tetanică purificată şi absorbită (ATPA) 1f (dT la adult) i/m.

Plăgi superficiale: Vaccin antirabic s/c.

Plăgi profunde: Ser antirabic heterolog i/m conform schemelor.

Anticonvulsive: Diazepam 10-20 mg i/v lent.

Antibioticoterapia. În caz de forme severe:

Traheotomia şi ventilaţia mecanică. Consultaţia specialistului de profil. Botulismul

Antitoxină botulinică de tipuri A, B, C, E i/v lent:15.000 U – tip A, C, E; 5.000– tip B.

În caz de intoxicaţii acute: Protocolul de tratament în intoxicaţiile acute.

Consultaţia specialistului de profil. Difteria Difteria faringiană locală, benignă(crup st.I,II):

Prednisolon 2-5 mg/kg i/v în bolus, rebolus peste 20-30 min. Ser antidifteric preparat de cal 0,1 ml s/c la fiecare 10 min, în 3 prize, urmat, peste 30 min, 200-300 mii UI s/c.

Volum expanderi: Glucoză 5% 10 ml/kg i/v în perfuzie. Dextran 40 500 ml i/v în perfuzie. Hidroxietilamidon 500-750 ml i/v în perfuzie.

Difteria toxică primară, malignă(crup st.III): Traheotomia şi ventilaţia mecanică.