update in vasculaire geneeskunde - internisten 1.pdf · epidemiologie ann intern med 1971;74:1–12...

SnapperVasculaire Geneeskunde

2018Frank Stam & Erik Serné

100.000 km

• Lipiden

• Trombose

• Hypertensie

• Diabetes

Casus• Man, 58 jaar

• 2000 hypertensie;2010 myocard infarct

• Lisinopril 10 mg, metoprolol zoc 100 mg, acetylsalicylzuur 80 mg

• Rookt niet meer (10 pack years)

• RR 138/84, l 178 cm, G 88 kg, BMI 27.8 kg/m2

• Glucose 6.8 mmol/l

• Cholesterol 6.8 mmol/l HDL 0.9 mmol/l LDL 5.0 mmol/l triglyceriden 2.0 mmol/l

Nuchter vs. Niet-Nuchter

Eur Heart J. 2016;37(25):1944-582016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias

Nuchter vs. Niet-Nuchter

Epidemiologie

Ann Intern Med 1971;74:1–12 MRFIT Research Group. Prev Med 1986;15:254–273

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Q1 Q2 Q3 Q4

CH

D m

orb

idit

yra

tio

Total cholesterol quartile

Framingham

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

≤3.37 3.39–3.91 3.94–4.35 4.38–4.90 ≥4.90

RR

of

CH

D d

eath

LDL-C quintile (mmol/L)

MRFIT

Genetica

Absolute magnitude of lower LDL-C (mmol/L)

Pro

port

ional re

duction in

CH

D r

isk (

log s

cale

)

30%

20%

10%

PCSK9 46L rs11591147

LDLR rs6511720

NPC1L1 LDL-C score

HMGCR LDL-C score

LDLR rs2228671

Genetically lower LDL-C

Combined

NPC1L1 & HMGCR LDL-C score

HMGCR LDL-C score

NPC1L1 LDL-C scoreNPC1L1 rs217386

PCSK9 rs2479409

PCSK9

rs11206510

ABCG5/8

rs4299376

HMGCR rs12916

J Am Coll Cardiol 2015;65:1552–1561

0.0 0.05 0.10 0.45 0.50 0.550.15 0.250.20 0.30 0.35 0.40

69.5% reduction in CHD

risk for each 1mmol/L

lower LDL-C

Complementaire werkingezetimibe, statines en PCSK-9 remmers

European Heart Journal 2017;0:1–13

“in secundaire preventie wordt het risico op cardiovasculaire events 0 bij een LDL-chol van 0.8 mmol/L”

“in primaire preventie wordt het risico op cardiovasculaire events 0 bij

een LDL-chol van 1.5 mmol/L”

CARDS-S

WOSCOPS-P

1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

0

2

4

6

8

10 y = 0,0599x – 3,3952R2 = 0,09305

p = 0,0019

AFCAPS-P

ASCOTS-P

WOSCOPS-S

AFCAPS-S

ASCOTS-S

CARDS-P

4S-P

0.8 1.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.90

5

15

20

25

30 y = 0,1629x – 4,6776R2 = 0,9029

p < 0,0001

LIPID-P

HPS-S

PROVE-IT-PR

CARE-P

4.4 5.4

10

4S-S

LIPID-SLIPID-S

CARE-S

PROVE-IT-PR

HPS-P

LDL cholesterol (mmol/l) LDL cholesterol (mmol/l)

J Am Coll Cardiol 2004;11:2142

Primaire preventie Secundaire preventie

FarmacologieStatines

Farmacologie hoge dosering statines

Treatment

Reached LDL (mmol/l)

Atorvastatin 80 mg Pravastatin 40 mg 1.7 2.5

Simvastatin 80 mg Simvastatin 20 mg

1.8 2.6

Atorvastatin 80 mg Atorvastatin 10 mg

2.0 2.6

Atorvastatin 80 mg Simvastatin 20 mg

2.1 2.7

2.0 2.6


Risk of CVD-death or CVD event

FarmacologieStatine + Ezetimibe

Simva-Ezetimibe Simvastatine1.4 mmol/l 1.8 mmol/l

4S-P

0.81.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.9

0

5

15

20

25

30y = 0,1629x – 4,6776

R2 = 0,9029

p < 0,0001

LIPID-P

HPS-S

PROVE-IT-PR

CARE-P

4.4 5.4

10

4S-S

LIPID-SLIPID-S

CARE-S

PROVE-IT-PR

HPS-P

LDL cholesterol (mmol/l)

Verrassend?

FarmacologiePCSK9 remming

• Monoclonale antilichamen

– evolocumab

– alirocumab

– bococizumab

J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:3140-8

FarmacologieStatine + PCSK9 remming

N Engl J Med 2017;376:1713-22

Trial Design

Evolocumab SC 140 mg Q2W or 420 mg QM

Placebo SCQ2W or QM

LDL-C ≥1.8 mmol/l or

non-HDL-C ≥ 2.6 mmol/l

Follow-up Q 12 weeks

Screening, Lipid Stabilization, and Placebo Run-in

High or moderate intensity statin therapy (± ezetimibe)

27,564 high-risk, stable patients with established CV disease

(prior MI, prior stroke, or symptomatic PAD)

RANDOMIZED

DOUBLE BLIND

Am Heart J 2016;173:94-101

An Academic Research Organization of

Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168

LD

L C

ho

leste

rol

(mg

/dl)

Weeks

LDL Cholesterol

Evolocumab

(median 30 mg/dl, IQR 19-46 mg/dl)

Placebo

59% mean reduction (95%CI 58-60), P

Primaire & Secundaire Eindpunten

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Evolocumab

Placebo

Months after Randomization

Pri

mary

En

dp

oin

t:

CV

Death

, M

I, S

tro

ke,

Ho

sp

fo

r U

A,

or

Co

r R

evasc

0 6 12 18 24 30 36

Hazard ratio 0.85(95% CI, 0.79-0.92)

P

Lager LDL-C is beter

P

Intensieve LDL verlagingSterfte aan hart- en vaatziekten

# of CV Deaths

Trial Year More

Intensive

Rx Arm

Less

Intensive

Rx Arm

HR (95% CI)

PROVE-IT TIMI 22 2004 27 36 0.74 (0.45-1.22)

A2Z 2004 86 111 0.76 (0.57-1.01)

TNT 2005 101 127 0.80 (0.61-1.03)

IDEAL 2005 223 218 1.03 (0.85-1.24)

SEARCH 2010 565 572 0.99 (0.88-1.11)

IMPROVE-IT 2015 538 537 1.00 (0.89-1.13)

Summary 1540 1601 0.96 (0.90-1.03)

More intensive

therapy better

Less intensive

therapy better

0.2 0.5 1 2 5NEJM 2004;350:1495-504JAMA 2004;292:1307-16NEJM 2005;352:1425-35JAMA 2005;294:2437-45Lancet 2010;376:1658-69NEJM 2015;372:2387-97

Geen gunstig effect op sterfte

Genetisch vs. Farmacologischverlaagd LDL


Lower LDL-C (mmol/L)

Pro

port

ional re

duction

in C

HD

ris

k(lo

g s

cale

)

30%

20%

10%

PCSK9 46L

rs11591147

GISSI-PA to Z

SEARCH

ALLHAT-LLT

LDLR

rs6511720

NPC1L1 LDL-C score

HMGCR LDL-C score

Genetically lower LDL-C

Pharmacologically

lower LDL-C

IMPROVE-IT

Combined NPC1L1 &

HMGCR LDL-C score

HMGCR LDL-C score

NPC1L1 LDL-C score

~20% reduction

in CHD risk for

each 1mmol/L

lower LDL-C

69.5% reduction in CHD risk for each 1mmol/L lower LDL-C

LDLR

rs2228671

NPC1L1 rs217386

PCSK9 rs2479409

ABCG5/8

rs4299376

HMGCR rs12916

PCSK9

rs11206510

0.05 0.10 0.45 0.50 0.550.15 0.250.20 0.30 0.35 0.400.0

‘LDL pack years’

Eur Heart J 2013;34:3478–3490.

00

Age in years

Cu

mu

lati

ve L

DL-

C (

mm

ol)

200

150

100

50

Threshold

for CHD

603 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57

Without FH

55 years

35 years

Heterozygous FH

12.5 years

Homozygous FH

48 years

Start highdose statin

53 years

Start lowdose statin

Effect van duur statinetherapie

European Heart Journal 2017;0:1–13

2016 ESC/EAS Guidelines for the

Management

of Dyslipidaemias

Vergoeding in Nederland

• Primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie bij voldoende

hoog risico:

– in combinatie met een statine in de maximaal verdraagbare dosering en

eventueel andere lipidenverlagende behandelingen als de LDL-streefwaarde

niet bereikt wordt.

– als monotherapie of in combinatie met andere lipidenverlagende

behandelingen indien statine-intolerant

• Patiënten met voldoende hoog risico :

1. FH

2. Recidief CV-event

3. DM type 2 + CV-event

4. CV-event + statine-intolerantie

Casus• Man, 58 jaar• 2000 hypertensie;2015 myocard infarct; 2016 TIA• Lisinopril 10 mg, metoprolol zoc 100 mg,

clopidogrel 75 mg, • RR 138/84, l 178 cm, G 88 kg, BMI 27.8 kg/m2

• Glucose (nuchter) 5.2 mmol/l• Cholesterol 6.8 mmol/l HDL 0.9 mmol/l LDL 5.0

mmol/l triglyceriden 2.0 mmol/l

Verdraagt geen statines: statine intolerantie

Statine-intolerantie

Eur Heart J. 2015 ;36(17):1012-22

Toekomstige ontwikkelingenRNA interferentie

N Engl J Med 2017; 376:41-51

Toekomstige ontwikkelingenRNA interferentie

Toekomstige ontwikkelingen

• angiopoietin-like 3: – remmer LPL– verhoogt triglyceriden, LDL en HDL

• Evinacumab: – 76% daling triglyceriden en 49% in LDL-cholesterol– onafhankelijk van LDL-receptor

N Engl J Med 2017; 377:211-221

Casus• Een 51-jarige vrouw

– Hypertensie en hoog cholesterol en triglyceriden

– Belaste familie anamnese voor HVZ en DM II

– Gewicht aangekomen, beweegt te weinig

– Medicatie: lisinopril 20 mg en HCT 25 mg

• LO: 183 cm en 97 kg, BMI 29 RR 140/90

Uitslagen

• TC: 8.0 mmol/l

• HDL: 0.9 mmol/l

• LDL: ?

• TG: 18.6 mmol/l

Wat is de differentiaal diagnose t.a.v. lipidenstoornis?

Welk aanvullend onderzoek wil je hebben?

Wat kan een secundaire hyperlipidemie veroorzaken?

Resultaten• TC: 8.0 mmol/l

• HDL: 0.9 mmol/l

• LDL: ?

• TG: 18.6 mmol/l

• Glucose: 5.4 mmol/l

• TSH: 1.8 mU/l

• Kreat: 90 umol/l

• Apo-B: 1.0 g/l

Welke behandeling?• TC: 8.0 mmol/l• HDL: 0.9 mmol/l• LDL: ?• TG: 18.6 mmol/l• Apo-B: 1.0 g/l• Glucose: 5.4 mmol/l• TSH: 1.8 mU/l• Kreat: 90 umol/l

FIBRAAT

Wat is de diagnose?• Een 44-jarige vrouw; cholesterolmeting in een supermarkt 12 mmol/l.

• Haar voorgeschiedenis vermeldde migraine, maar geen klachten van hart- en vaatziekten en geen pilgebruik. Haar dieet was koolhydraatrijk en ze gebruikte zelden alcohol.

• 102 kg bij een lengte van 1,67 m; BMI: 36,6 kg/m2

• cholesterol: 11,8 mmol/l; HDL-cholesterol: 1,1 mmol/l; LDL-cholesterol: 8,1 mmol/l; triglyceriden: 5,93 mmol/l; apo B 1,0 g/l

Familiaire dysbetalipoproteinemie

• xanthochromia striata palmaris = pathognomonisch voor deze aandoening

• Homozygotie voor apo E2

Welke behandeling?

Statine

Trombose

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwizobCy3vnWAhWEh7QKHZX8AdEQjRwIBw&url=https://gezondetips.nl/trombose-behandeling&psig=AOvVaw2VjCf3GebwJaiqWLaCHits&ust=1508401129721615https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwizobCy3vnWAhWEh7QKHZX8AdEQjRwIBw&url=https://gezondetips.nl/trombose-behandeling&psig=AOvVaw2VjCf3GebwJaiqWLaCHits&ust=1508401129721615

Casus• Vrouw, 48 jaar• 2 dagen thoracale pijn, vastzittend aan de ademhaling• Geringe dyspnée d’effort• Vorige week (neus)verkouden

• RR 120/80 pols 80 R/A• Normale harttonen• Normaal ademgeruis over longen

• Wat wilt u nog weten + welke aanvullende diagnostiek?

Diagnostiek Longembolie

• Slechts in 20-30% van de gevallen de diagnose bevestigd

• Het 3-maanden risico op veneuze trombo-embolie (VTE) is 1.5%

• blootstelling aan straling, risico op contrast-geïnduceerde nefropathie, kosten

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiO-N_ojv7OAhWBShQKHfS5A6MQjRwIBw&url=http://thrombopedia.org/wiki/Veneuze_trombose&psig=AFQjCNF3ld69TGCV5BQDgGKfwjK-wL64TQ&ust=1473367118099376http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiO-N_ojv7OAhWBShQKHfS5A6MQjRwIBw&url=http://thrombopedia.org/wiki/Veneuze_trombose&psig=AFQjCNF3ld69TGCV5BQDgGKfwjK-wL64TQ&ust=1473367118099376

Diagnostiek LongembolieYEARS-criteria

• posthoc in 3465 patiënten met verdenking op acute longembolie (gemiddelde leeftijd 53 jaar, 88% poliklinisch)

• incidentie na 3 maanden van VTE 0.61% (95%CI: 0.36-0.96) en van fatale PE 0.20% (95%CI: 0.07-0.44)

• Gebruik van het algoritme vermindert de inzet van MDCT met 14%, m.n. bij jongere (vrouwelijke) patiënten

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjdpp77kf7OAhVGVBQKHWuEApIQjRwIBw&url=https://www.vademecumhematologie.nl/artikelen/hemostase-en-trombose/diagnostiek-van-veneuze-trombo-embolie-vte/&bvm=bv.131783435,d.ZGg&psig=AFQjCNEn1IG4U1q0ZoceEH5TVBbwuwkLog&ust=1473368079641750https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjdpp77kf7OAhVGVBQKHWuEApIQjRwIBw&url=https://www.vademecumhematologie.nl/artikelen/hemostase-en-trombose/diagnostiek-van-veneuze-trombo-embolie-vte/&bvm=bv.131783435,d.ZGg&psig=AFQjCNEn1IG4U1q0ZoceEH5TVBbwuwkLog&ust=1473368079641750

Casus• Vrouw, 48 jaar

• 2 dagen thoracale pijn, vastzittend aan de ademhaling

• Geringe dyspnée d’effort

• Vorige week (neus)verkouden

• Diagnose: spontane (‘unprovoked’) longembolie

• Welke behandeling?

Orale behandelingStolling (simpel)

Rivaroxaban ApixabanEdoxaban

Dabigatran

Warfarin

Antitrombotisch beleid

• DOAC 1e keus VTE– Dabigatran

– Rivaroxaban

– Apixaban

– Edoxaban

Blood. 2014;124(12):1968-1975






• Naar huis of ziekenhuisopname?

Hestia beslisregel(exclusiecriteria voor thuisbehandeling)

Tabel 1 Hestia beslisregel (exclusiecriteria voor thuisbehandeling)

Is de patiënt hemodynamisch instabiel?*

Is trombolyse of embolectomie nodig?

Heeft de patiënt ernstige pijn waarvoor i.v.-pijnmedicatie nodig is?

Is zuurstofsuppletie nodig om de zuurstofsaturatie >90% te houden?

Is longembolie gediagnosticeerd tijdens therapeutische antistollingsbehandeling?

Is er een actieve bloeding of hoog risico op bloeding?**

Is er een medische of sociale reden voor ziekenhuisopname voor meer dan 24 uur (bijvoorbeeld infectie, maligniteit, geen mantelzorg)?

Is de creatinineklaring minder dan 30 ml/min?***

Heeft de patiënt ernstig leverfalen?****

Is de patiënt zwanger?

Indien één van deze vragen met JA wordt beantwoord, komt de patiënt NIET in aanmerking voor thuisbehandeling.






• Hoe lang behandelen?

Antitrombotisch beleid

• DOAC 1e keus VTE– Dabigatran– Rivaroxaban– Apixaban– Edoxaban

• Behandelduur spontane of idiopathische (unprovoked) veneuze trombo-embolie:– Het aloude adagium

‘na 6 maanden stoppen, tenzij’ – verschoven naar

‘na 3 maanden doorgaan, tenzij’.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1679

Verlengde behandeling voor spontane veneuze trombo-embolie

Het antistollingsregime dat in de eerste 3 maanden is gevolgd, kan worden gecontinueerd, waarbij de dosis apixaban verlaagd kan worden (2,5 mg 2 dd) na 6 maanden voorafgaande antistollingsbehandeling.

Voordat de dosis rivaroxaban na 6 maanden verlaagd kan worden, moet eerst het oordeel van de European Medicines Agency worden afgewacht.

Casus• Vrouw, 48 jaar• VG: spontane (‘unprovoked’) longembolie• Dabigatran voor onbepaalde tijd

• 6 maanden later: hoge tr. Digestivus bloeding• RR 110/80 pols 110 R/A• Melaena• Hb 5.6 mmol/l• Welk antidotum

N Engl J Med 2017;377:431-41

• Bij 100% van de patiënten neutraliseerde idarucizumab de anticoagulerendewerking van dabigatran binnen minuten

• De sterfte was hoog (20%)

• 50% sterfte t.g.v. bijkomende ziekten

N Engl J Med 2017;377:431-41

Overweeg idarucizumab bij levensbedreigende bloeding onder dabigatran

Xa-remmers?• Andexanet alfa, nog niet geregistreerd

• Maar..

Blood. 2017;130(15):1706-1712

Unprovoked cases represent more than 40% of all venous thromboembolisms

N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):697-704

Cancer Workup after Unprovoked Clot Less Is More

N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):697-704

Hypertensie

• ‘unattended’ automatische oscillometrische sphyghmomanometer (AOBP)

• patiënt alleen gelaten in afwezigheid van de zorgprofessional

• driemaal de bloeddruk, vijf minuten nadat de zorgverlener de ruimte heeft verlaten, met tussenpozen van een minuut.

10 mmHg lower result for SBP than single automated/oscillometric BP measurement most commonly done in the real-world clinic setting

Circulation. 2016 Aug 30. [Epub ahead of print]

Bloeddruk meten

Diabetes

Casus• 58 jaar• Type 2 diabetes, sinds 6 jaar• Achtergrond diabetische retinopathie• Microalbuminurie (ACR 67 mg/g)• TIA, 2 jaar geleden

• Metformine 1000 mg 2 dd, Lisinopril 20 mg, Simvastatine 40 mg, Clopidogrel 75 mg

• Hba1c 8.8 % (73 mmol/mol)• Bloeddruk 158/78 mmHg• Gewicht 88 kg, lengte 1.70, BMI 30.4 kg/m2

• Cholesterol 6.8 mmol/l HDL 0.9 mmol/l LDL 5.0 mmol/l triglyceriden 2.0 mmol/l

Zouden jullie iets willen optimaliseren en zo ja hoe?

Diabetes gaat gepaard met eenaanzienlijk verlies aan levensjaren

N Engl J Med 2011;364:829-41

.

0

7

6

5

4

3

2

1

040 50 60 70 80 90

Age (years)

Year

s o

f lif

e lo

st

Men7

6

5

4

3

2

1

040 50 60 70 80 900

Age (years)

Women

Non-vascular deaths

Vascular deaths

Gemiddeld zal een 50-jaar-oud individu met diabetes 6 jaar eerder overlijden

vergeleken met iemand zonder diabetes

Behandeling hyperglykemie voorkomtcomplicaties en vroegtijdig overlijden

N Engl J Med 2008;359:1577-89

UKPDS 1977

median age 54 years (IQR 48–60 years)

0,50 1,00 2,00

Number of eventsMore

intensiveLess

intensiveDifference in

HbA1c (%)HR (95% CI)

Stroke 378 370 -0.88 0.96 (0.83, 1.10)

Myocardial infarction 730 745 -0.88 0.85 (0.76, 0.94)

Hospitalisation for or death from heart failure

459 446 -0.88 1.00 (0.86, 1.16)

Meta-analysis intensieve glucose controle in type 2 diabetes: CVA, Hartinfarct, hartfalen

Favours more intensive Favours less intensive

• Meta-analysis of 27,049 participants and 2370 major vascular events from:– ADVANCE– UKPDS– ACCORD– VADT

Diabetologia 2009;52:2288–2298

0,50 1,00 2,00

Number of eventsMore

intensiveLess

intensiveDifference in

HbA1c (%)HR (95% CI)

All-cause mortality 980 884 -0.88 1.04 (0.90,1.20)

CV death 497 441 -0.88 1.10 (0.84,1.42)

Non-CV death 476 432 -0.88 1.02 (0.89,1.18)

Meta-analysis intensieve glucose controle in type 2 diabetes: mortaliteit

Favours more intensive Favours less intensive

• Meta-analysis of 27,049 participants and 2370 major vascular events from– ADVANCE– UKPDS– ACCORD– VADT

Diabetologia 2009;52:2288–2298

Diabetes & Hartinfarct

N Engl J Med 2014;370:1514–1523

Sterfte en Hart- en Vaatziekten Diabetes mellitus type 2

N Engl J Med 2017;376:1407-18

Hoogrisicopatiënten!

2017

Cardiovascular Outcome Trials (CVOTs)

Recente trials van nieuwe glucose verlagende medicatie neutraal op

primaire cardiovasculaire uitkomstmaat

SAVOR-TIMI 53

EXAMINE

HR: 1.0(95% CI: 0.89, 1.12)

HR: 0.96(95% CI: UL ≤1.16)

TECOSHR: 0.98

(95% CI: 0.88, 1.09)

EMPA-REG OUTCOME®

ELIXAHR: 1.02

(95% CI: 0.89, 1.17)

Empagliflozin

DPP-4 inhibitors

Lixisenatide

World J Diabetes 2015;6:1092-96

2013 2014 2015

Renale glucose reabsorptie door SodiumGLucose coTransporter 2 (SGLT2)

• 180 gram glucose

• ~90% van renaleglucose reabsorptie in de proximaletubulus

Renale glucose reabsorptie via SGLT2 is toegenomen in Type 2 diabetes

• Transporter protein expression • Cellular glucose uptake

0 1000 2000 3000

Type 2 diabetes

Healthy

glucose uptake

p

N Engl J Med. 2015 ;373:2117-2128N Engl J Med 2017;377:644-57

ResultatenCANVAS vs. EMPA-REG

79

N Engl J Med 2017;377:644-57

N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

N Engl J Med 2017;377:644-57

ResultatenCANVAS

Mycotic

infection

75 more

patients

EMPA-REGAmputaties

Diabetes Care published online 13 november, 2017

Lancet Diabetes Endocrinol 2017

94% dapagliflozine, 5% empagliflozine, 1 % canagliflozine

GLP-1 InactiveGLP-1

DPP-4

80

60

40

20

060 120 180-5-10

Ins

ulin

(mU

/L)

IV glucose infusion

Incretin effect

GLP-1

receptor

agonists

DPP-4

inhibitors

80

60

40

20

060 120 180-5-10

Ins

ulin

(mU

/L)

IV glucose infusion

Insulin

secretion ↑

Glucagon

secretion ↓

Nauck M. Diabetologia 1986;29(1):46-52.

AlogliptinSitagliptinSaxagliptinVildagliptin

DulaglutideExenatideLiraglutideLixisenatide

Huidige situatie

• SGLT-2 remmers slechts vergoed in combinatie met orale glucose-verlagende medicatie

• NHG (herziening2017):

• GLP-1 onder voorwaarden vergoed in combinatie zowel met orale glucose-verlagende medicatie en basale insuline

• NHG (herziening2017):

Een nieuw tijdperk in de behandeling van type 2 Diabetes mellitus?

• Keuze therapie niet enkel afhankelijk van glucoseverlagendeeffect

• 1e keus Metformine

• 2e keus mede afhankelijk van cardiovasculair risico

– (erg) hoog risico: SGLT-2 of GLP-1?

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S159.

Effect van Evolocumabop Primaire Eindpunt

Patients zonder Diabetes op Baseline

Patients met Diabetes op Baseline

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Months after Randomization

CV

Death

, M

I, S

tro

ke,

Ho

sp

fo

r U

A,

or

Co

rR

evasc

0 6 12 18 24 30 36

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Hazard Ratio 0.83(95% CI 0.75-0.93)

P=0.0008

14.4%

17.1%

0 6 12 18 24 30 36

Hazard Ratio 0.87(95% CI 0.79-0.96)

P=0.0052

11.4%

13.0%

Pinteraction=0.60

D 2.7%NNT 37

D 1.6%NNT 62

Evolocumab

Placebo

Lancet Diabetes Endocrinol 2017

Highlights

• Inflammatie hypothese atherosclerose is bevestigd

• Lager LDL is beter

• Denk aan ‘LDL pack years’

• 3 werkzame middelen in arsenaal– Statine, ezetimibe, PCSK-9 remmer

89

Highlights

• Unprovoked VTE: doorgaan…tenzij

• Eventueel met halve dosis DOAC

• Spironolacton + Amiloride bij resistente hypertensie

• Diabetes = erg hoog risico op Hart- en vaatziekten/sterfte

90

update in vasculaire geneeskunde - internisten 1.pdf · epidemiologie ann intern med 1971;74:1–12...

Documents