overzicht binnengekomen commentaren richtlijn ... binnengekomen...nederlandse internisten vereniging...

1

Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn Bloedtransfusiebeleid fase 3 Verstuurd op : 18 februari 2020 Reactie voor : 1 april 2020 Verenigingen: Reactie ontvangen: Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) Ja, Maike van Leeuwen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Ja, Lieke Geelen

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) Ja, Wilhelmine Verboeket-van de Venne

Nederlandse vereniging van Anesthesie Medewerkers (NVAM) Ja, R. van Riet

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Ja, Evelien Kok

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) Ja, Bianca van Wetten

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) Ja, Parini Chauhan

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) Ja, Janny van Loon

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) Ja, Esther van Wissen

Transfusie- en Transplantatiereacties in Patiënten (TRIP) Ja / Nee, van (naam)

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) Ja, Lisanne de Jong

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Ja, Gea Bosma

Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) Ja, Judith Lie

Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Ja, Gerben Aarnoudse

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) Ja, Olga van der Vorst

Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) Ja / Nee, van (naam)

Vereniging Hematologisch Laboratoriumonderzoek (VHL) Ja, Henriët Hendriks

Nederlandse Vereniging voor Donorgeneeskunde (NVDG) Ja, Peter van den Burg

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) Ja, Marjan Spronk

Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) Ja, Khodeza Koppenol

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Ja, Christine Ritoe

Bloedtransfusiegeneeskunde Hemovigilantieplatform (NVB) Ja, Judith Lie

Oscar Nederland Ja / Nee, van (naam)

Patiëntenfederatie NL Ja / Nee, van (naam)

2

Stichting Zeldzame Bloedziekten Ja, Andrea Stiene

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Ja, Lizet Aerts

Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) Ja, Marja Wijnen-Scholte

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) Ja / Nee, van (naam)

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) Ja, Beb Jongerius

Sanquin Ja, Peter van den Burg

Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) Ja / Nee, van (naam)

Zorginstituut Nederland (ZiNL) Ja, Marthein Gaasbeek Janzen

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) Ja, David Baden

Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) Ja, Marloes Franken

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) Ja, Karen Prantl

3

Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden

P5 – P6 Hoofdstuk acute bloeding, verbloedingsshock en bloedbesparende technieken

NIV Algemeen Dit hoofdstuk betreft een revisie van hoofdstuk 5 +8

uit de 2011 richtlijn. In de inleiding wordt vrijwel

uitsluitend gesproken over acuut bloedverlies

(hoofdstuk 5) en met name de massale

(verbloedingsshock) variant daarvan. De algemene

inleiding is weinig toegespitst op waarom de

uitgangsvragen (1-3 verbloedingsshock, 4 combinatie

bloedingen, 5+6 bloedmanagement) worden gesteld.

In de diverse inleidingen bij de betreffende

uitgangsvraag veel hetzelfde net weer iets anders

geformuleerd en ook daar wordt de relevantie en het

waarom van de betreffende uitgangsvraag, voor en

nadeel voor de patiënt niet benoemd.

Bij nauwkeuriger lezen is ook het taalgebruik niet

eenduidig ten aanzien van directieven en vaak totale

onduidelijkheid wat in discipline X (trauma, obstetrie,

IC, pediatrie etc.) bij patiënt Y (kind, zwangere,

oudere patiënt) onder omstandigheid Z (acute

bloeding/verbloedingshock/trauma/niet trauma) nu

het advies is, bij de vraag zoals gesteld. Een aantal

internationale richtlijnen is makkelijker te volgen.

Op pagina 5 regel 35+36 worden de volgende

definities gegeven In deze richtlijn gebruiken wij voor

ongecontroleerd acuut bloedverlies de term “acute

bloeding” en voor ongecontroleerd massaal

bloedverlies de term “verbloedingsshock. Daarna

wordt deze definitie nauwelijks meer gebruikt, noch

in de inleiding noch in de diverse uitgangsvragen en

Dank voor uw input. De reactie van de werkgroep wordt hieronder puntsgewijs weergegeven.

1. In de derde alinea van de inleiding wordt benoemd welke uitgangsvragen zijn uitgewerkt. Het is voor de werkgroep onduidelijk welke informatie nog ontbreekt.

2. Bij het verwerken van het commentaar zijn een aantal uitgangsvragen en aanbevelingen aangepast. Daar waar mogelijk is de aanbeveling ook aangepast voor een specifieke subgroep. Het bewijs uit de gezochte studies liet niet altijd toe om een aanbeveling per subgroep op te stellen.

3. De definities zijn in de gehele richtlijn, waar relevant, aangepast.

4

wordt gesproken over acuut gecontroleerd en/of

massaal ongecontroleerd bloedverlies, veel

bloedverlies, groot bloedverlies, massaal bloedverlies,

gecontroleerd en ongecontroleerd bloedverlies,

hemorragische shock, massale transfusie.

Minor door de hele richtlijn wordt erytrocyten met h

en trombocyten zonder geschreven: voorstel beide

zonder h. Wisselend wordt gesproken van zowel

onderzoeksvraag als uitgangsvraag waarbij hetzelfde

wordt bedoeld. Voorstel consequent spreken van

uitgansgvraag i.p.v. onderzoeksvraag

Gebruikmakend van het vele werk dat reeds door de

werkgroep werd verricht, heb ik bij elke uitgangsvraag

suggesties voor een alternatieve formulering gezet. In

het besef dat gezien de doorlooptijd van de revisie

van deze richtlijn afronding prioriteit heeft boven een

semantische discussie over tekst die in de dagelijkse

praktijk, waar het alleen om uitgansgvraag en

antwoord (aanbeveling) daarop zal gaan, nauwelijks

gelezen wordt stuur ik desondanks aarzelend mijn

commentaar in.

NVML P5, r18 Bloedsverlies. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P5, r22 “Dit syndroom” is een onjuiste verwijzing naar een nog niet eerder in de tekst genoemd syndroom.

Dank voor uw input. De tekst is aangepast.

NVvH P5, r31 Traumachirurgie in plaats van traumatologie Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P5, r32 Hier wordt tranexaminezuur voor de eerste maal genoemd. Later in de tekst wordt dit afgekort tot TXA. Deze afkorting hier vermelden.

Dank voor uw input. De werkgroep heeft ervoor gekozen geen afkorting te gebruiken. In de tekst waar TXA nog wordt gebruikt, is dit voluit geschreven.

5

IGJ P5, r35 “In deze richtlijn gebruiken wij voor ongecontroleerd acuut bloedverlies de term “acute bloeding” en voor ongecontroleerd massaal bloedverlies de term “verbloedingsshock”. Wordt bij de eerste vermelding ongecontroleerd niet juist gecontroleerd bedoeld?

Dank voor uw input. Dit hoort inderdaad gecontroleerd te zijn. Dit is aangepast.

NVKC P5, r35-36 Hele zin verwijderen: in de hele richtlijn, en ook dit hoofdstuk worden de genoemde termen juist niét gebruikt (bijvoorbeeld P5 R40-1; P7 R34, R39 en R41; P8 R1, R28, P20 R18, P21 R2).

Dank voor uw input. Dit is uniform in de richtlijn aangepast.

NIV Hoofdstuk acute bloeding,

verbloedingsshock en bloed

besparende technieken (P5 –

P6)

alternatief

Inleiding

Acute Bloeding en verbloedingsshock

Bij acuut bloedverlies kunnen afhankelijk van de

snelheid en volume van het bloedverlies, het

vermogen om fysiologisch te compenseren en de

resuscitatie met vloeistoffen naast een anemie ook

stollingsstoornissen ontstaan. Afhankelijk van het

tijdstip waarop deze stollingsstoornissen ontstaan

werd in hoofdstuk 5 van de oude richtlijn gesproken

van gecontroleerd en ongecontroleerd bloedverlies.

Bij gecontroleerd bloedverlies kunnen

stollingsstoornissen na enige tijd ontstaan door verlies

en infusie van vloeistoffen (hemodilutie).

Ongecontroleerd bloedverlies kan, afhankelijk van de

ernst van de shock en aard van bloeding (trauma)

binnen enkele minuten leiden tot een acute

coagulopathie, gekenmerkt door gestoorde fibrine

polymerisatie, hyperfibrinolyse, dysfunctie van

endotheel en trombocyten. Bij persisterend

bloedverlies en snelle infusie van resuscitatie

vloeistoffen verergert deze acute coagulopathie, als

Dank voor uw suggestie. De werkgroep heeft hier kritisch naar gekeken. Aangezien de huidige inleiding kort en krachtig is, heeft de werkgroep ervoor gekozen dit zo te laten. De werkgroep heeft een keuze gemaakt van onderwerpen waarover discussie was of die systematisch onderzoek vereisten. Daarnaast gaat de werkgroep ervan uit dat bij de behandeling van een acute bloeding dan wel een verbloedingshock de principes van damaged controlled resuscitatiebeleid worden toegepast, dus stoppen van de bloeding, streven naar stabilisatie en herstel van de circulatie, streven naar een optimale oxygenatie en verrichten van metingen om het beleid te ondersteunen bv laboratoriumonderzoek, vitale parameters etc.. Afhankelijk van de comorbiditeit en de aard van de bloeding, kunnen dan soms technieken als gecontroleerde hypotensie worden toegepast. De streefdoelen zijn daarbij soms empirisch en voor sommige van de na te streven doelen zijn vragen geformuleerd bijvoorbeeld het na te streven fibrinogeengehalte of het rotem-gericht transfunderen en suppleren.

6

gevolg van hemodilutie, eventueel acidose en

hypothermie (resuscitatie coagulopathie).

In deze richtlijn is de term gecontroleerd acuut

bloedverlies vervangen door “acute bloeding” en

ongecontroleerd acuut bloedverlies door

“verbloedingsshock”.

Waar in beide situaties naast behoud van circulatie

het stoppen van de bloeding centraal staat, kan bij

een acute bloeding stollingscorrectie en

transfusiebeleid gericht d.w.z. op basis van actuele

laboratorium uitslagen, conventioneel of point of care

(POC), plaatsvinden. Bij een traumatische

verbloedingsshock is het transfusiebeleid onderdeel

van het “damage control resuscitatiebeleid (DCR)”

met als primair doel naast de acute, (chirurgische)

controle van de bloedingen d.m.v. gecontroleerde

hypotensie, restrictie t.a.v. kristalloïden en colloïden

en optimaliseren van de hemostase de bloeding zo

snel mogelijk (tijdelijk) te stoppen. Mits onderdeel van

een totaalpakket aan additionele maatregelen

(massaal transfusieprotocol) lijkt er beperkt bewijs

voor een, initieel, d.w.z. tot de laboratorium uitslagen

bekend zijn, empirisch hemostatisch transfusiebeleid

met naast erytrocyten en tranexaminezuur vroegtijdig

plasma en trombocyten simultaan toegediend in een

tevoren vastgestelde verhouding. In hoeverre een

identiek hemostatisch transfusiebeleid ook

geïndiceerd is bij een dreigende verbloeding buiten

de trauma setting (post partum bloedingen,

cardiochirurgie, gebarsten aneurysma, gastro-

7

intestinaal bloedverlies (of bij het merendeel van de

civiele trauma-patiënten zonder verbloedingsshock) is

niet bekend en/of onderwerp van discussie*.

Complementair aan of als alternatief voor of dit

“empirisch” transfusiebeleid staat het concept van

een “doelgericht” resuscitatiebeleid waarbij op basis

van laboratorium uitslagen, conventioneel maar vaak

ook visco-elastische testen, tromboelastografie (TEG)

of tromboelastometrie (ROTEM), wordt bepaald

welke bloedproducten en stollingsfactoren nodig zijn.

Transfusie van bloedproducten en

stollingsfactorconcentraten is niet zonder risico en

t.a.v. criteria voor initiatie en eindpunten voor

beëindiging van het massaal transfusieprotocol,

samenstelling van de transfusie pakketten, rol van

point-of-care testen, en indicaties voor additionele

medicatie (bijvoorbeeld calcium,

fibrinogeenconcentraat, protrombinecomplex

concentraat, tranexaminezuur) ontbreekt bewijs

en/of is de praktijk variabel.

Uitgangsvragen

Tijdens de gesprekken in aanloop naar de herziening

van hoofdstuk 5 uit de richtlijn van 2011 kwamen de

volgende uitgangsvragen naar voren. Uitgangsvragen

1t/m5 (zie commentaar betreffende uitgangsvraag).

Bloed besparende technieken Bloedtransfusies zijn vaak levensreddend, maar

hebben ook nadelen. Niet alleen deze risico’s maar

ook de kosten, de schaarste aan bloedproducten en

het feit dat de donor zijn bloed om niet afstaat, zijn

8

reden voor zogenaamd “bloedmanagement “, zuinig

te zijn met homologe bloedtransfusies en op indicatie

het toepassen van bloed besparende maatregelen.

Uitgangsvragen

Tijdens de gesprekken in aanloop naar de herziening

van hoofdstuk 8 uit de richtlijn van 2011 kwamen de

volgende uitgangsvragen naar voren. Uitgangsvragen

6 en 7 (zie commentaar betreffende uitgangsvraag).

NVvH P6, r1-5 Vrij sterk geformuleerde aanbeveling op basis van de lage kwaliteit evidence die ook nog eens bijna exclusief in een electieve niet-trauma populatie is verzameld. Voor trauma induced coagulopathy is de evidence zeker niet overtuigend dat POC testen een meerwaarde heeft tov standaard testen. Zie bv v Wessem en Leenen, Thromboelastography does not provide additional information to guide resuscitation in the severely injured ANZ J Surg, 88 (2018),

Dank voor uw input. De aanbeveling is aangepast.

9


P7 – P24 Voorspellen van massaal bloedverlies bij acute bloedingen door trauma of obstetrische bloeding

NIV Algemeen Waarom is gekozen voor de narrative van review van

Olaussen (2016) als uitgangspunt, deel van de daarin

opgenomen scores/studies dateert van voor de

MTP’s. Door a priori de scores, waarvoor (beperkt)

lab uitslagen nodig zijn te excluderen, kun je in de

aanbeveling ook niets zeggen over de voorspellende

waarde van bijvoorbeeld het base exces, en bij

obstetrische bloedingen het fibrinogeen. Ook het

gebruik van viscoelastische testen met m.n. een hoge

negatief voorspellende waarde valt daarmee buiten

het bestek van dit hoofdstuk. Waarom niet ook

aanbevelingen in vigerende (internationale)

richtlijnen in de bespreking/overweging

meegenomen?

In deze uitgangsvraag wordt een aparte aanbeveling gegeven t.a.v. obstetrische bloedingen. Bij uitgangsvraag 2 (gebruik tranexaminezuur) wordt voor de aanbeveling t.a.v. obstetrische en gastroenterologische bloedingen (m.i. terecht) verwezen naar vigerende Nederlandse richtlijnen. Idealiter zou de keuze in de bloedtransfusierichtlijn consistent moeten zijn uniform hier adresseren of verwijzen naar bestaande richtlijnen, waarbij indien het advies in de betreffende richtlijn ontbreekt of discrepant is met huidige inzichten de betreffende richtlijn moet worden aangepast.

Dank voor uw input. Het altijd achteraf kijken naar patiënten en wie er massaal heeft gebloed en dus wie baat zou gehad hebben bij een eerder gestart MTP is helaas onontkoombaar. De werkgroep heeft de nadruk gelegd op scores die reeds acuut bij binnenkomst of zelfs op de plaats van het trauma een en ander lijken te voorspellen. Dit is derhalve het meest relevant zonder (vertraagde of niet beschikbare) labwaardes. Met labwaardes, bijvoorbeeld base excess, fibrinogeen (maar misschien veel relevanter) Hb-dalingen of andere POC-waardes, is namelijk sprake van monitoren in plaats van voorspellen. De tweede inherente caveat bij de retrospectieve onderzoeken is dat de outcomes daarin reeds beinvloed zijn door de genomen maatregelen (bijvoorbeeld het wel of niet hebben van MTP’s en hoe die vroeger of later reeds geïmplementeerd waren). De rationale voor de gemaakte keuzes en caveats is in deze tekst ons inziens voldoende aangegeven terwijl de waarde van fibrinogeen in andere modules is behandeld. Dank voor uw input. Indien relevant is er een verwijzing naar een richtlijn opgenomen.

NIV Blz.7 Waar op Bl. 5 regel 35 de volgende definitie wordt

gegeven: In deze richtlijn gebruiken wij voor

ongecontroleerd acuut bloedverlies de term “acute

bloeding” en voor ongecontroleerd massaal bloedverlies de

Dank voor uw input. De termen zijn in de gehele tekst consistent aangepast.

10

term “verbloedingsshock” wordt dit ook hier nauwelijks

doorgevoerd en wisselende terminologie, voor min of meer

hetzelfde begrip gebruikt

Titel: Voorspellen van massaal bloedverlies bij acute

bloedingen door trauma of obstetrische bloeding

Uitgangsvraag Wat zijn goede voorspellers voor veel bloedverlies bij volwassenen en kinderen met een acute bloeding als gevolg van een trauma? Wat zijn goede voorspellers voor veel bloedverlies bij volwassenen met obstetrische bloeding? PICO gebruikt (mijn voorkeur) de term vrouw i.p.v. volwassenen bij obstetrische bloeding

Zoeken en selecteren: Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de zoekvraag: Wat is de voorspellende waarde van bestaande beslistools/modellen voor massaal bloedverlies voor het opstarten van het massaal bloedtransfusie protocol bij volwassen patiënten met hemorragische shock of risico daarop door een acute bloeding als gevolg van een trauma en of acute obstetrische bloeding?

PICO: P: Volwassen patiënt of kinderen met (met nog

toevoegen) een acute bloeding als gevolg van een

trauma, of vrouwen met een acute obstetrische

bloeding.

IGJ P7, r7 Volwassenen = vrouwen? Zie ook P in R32. Dank voor uw input. Dit hoort inderdaad vrouwen te zijn. Dit is aangepast.

NVML P7, r10-22 Onduidelijke formuleringen: Voorstel: Vaak wordt op basis van anamnestische en klinische observaties van de bloeding een inschatting gemaakt of gestart moet worden met transfunderen. In

Dank voor uw voorstel. De inleiding is aangepast. Dank voor uw input over algemene schrijfwijze. Dit is zoveel mogelijk aangepast.

11

hoeverre het beter geweest zou zijn om eerder over te gaan op een massaal-transfusie-protocol blijkt vaak achteraf na een aantal uren op basis van het volume getransfundeerde bloedproducten in een bepaald tijdsbestek. Vitale parameters, maar ook laboratoriumwaardes en parameters uit meetinstrumenten worden in dit opzicht gebruikt om het risico op massaal bloedverlies te voorspellen. Als (hoge) scores van parameters en waardes met een goede specificiteit massaal bloedverlies voorspelt, zou deze het vroeger starten van een massaal-bloedtransfusie-protocol met verbetering van morbiditeit en mortaliteit mogelijk maken (zie module “Invloed van verhoudingen van bloedproducten en tijdstip van toediening van plasma op uitkomst bij de patiënt met massaal bloedverlies (verbloedingsshock) met dreigende verbloeding”). Vice versa zal een (lage) score met een goede sensitiviteit het te vroeg bestellen van massale transfusiepakketten en verspilling verminderen. Algemeen • 3 studies/Twee studies; aantal studies wordt in

het document niet eenduidig aangeduid met cijfers of letters

• Erytrocyten en Erythrocyten; niet eenduidig • Niveau’s niet eenduidig; soms zonder apostrof • De regel dat er een komma moet staan tussen 2

werkwoordsvormen wordt niet consequent gehandhaafd.

• Laboratoriumtesten (p. 97) is correct, maar op andere plaatsen zijn het 2 woorden; m.a.w. niet consequent

12

• controlegroep is correct (pag. 102), maar op andere plaatsen zijn het 2 woorden; niet eenduidig; placebogroep idem.

NVKC P7, r13 “gedurende een aantal uren” verwijderen. Dank voor uw input. Dit is verwijderd.

NVKC P7, r14 “laboratoriumwaardes” aan elkaar geschreven. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P7, r16 “zo” verwijderen: “Als een (hoge) score…” Dank voor uw input. Dit is verwijderd.

NVKC P7, r16 Komma na “waardes” voor de leesbaarheid van de bijzin.

Dank voor uw suggestie. Deze is niet overgenomen.

NVKC P7, r18 Invoegen “van”: …met verbetering VAN de morbiditeit…

Dank voor uw input. Dit is overgenomen.

NVKC P7, r21-1 “massaal bloedverlies (verbloedingsshock) met dreigende verbloeding” is dubbelop. “met dreigende verbloeding” verwijderen.

Dank voor uw input. Dit verwijst naar de titel van een module.

NIV Voorspellen van massaal

bloedverlies bij acute

bloedingen door trauma of

obstetrische bloeding (P7–

P24)

alternatief

Uitgangsvraag (geformuleerd cf. Zoeken en selecteren) Wat is de additionele waarde van bestaande predictie algoritmes voor het (prehospitaal) activeren van het massaal bloedtransfusie protocol - bij volwassen trauma patiënten, - kinderen met een trauma - vrouwen met een acute obstetrische bloeding. Inleiding Bij een traumatische verbloedingsshock lijkt er, als

onderdeel van een totaalpakket aan additionele

maatregelen (massaal transfusieprotocol), beperkt

bewijs voor een initieel (tot laboratorium uitslagen

bekend zijn) “empirisch” transfusiebeleid met

vroegtijdig naast erytrocyten simultaan plasma en

trombocyten in een tevoren vastgestelde verhouding.

Om dit binnen een zo kort mogelijk tijdsbestek te

realiseren vereist de ontdooitijd van ingevroren

plasma en de beschikbaarheid van trombocyten een

Dank voor uw suggesties. Aangezien het merendeel een tekstuele verandering betreft en geen inhoudelijke veranderingen, heeft de werkgroep over het algemeen besloten het zo te laten als het is. Naar uw suggestie is de uitgangsvraag aangepast.

13

optimale logistiek en communicatie, zoals bijv. het

reeds prehospitaal activeren van het massaal

transfusieprotocol. Ook buiten de trauma setting

(zoals bijvoorbeeld de obstetrie) is een van de grootse

uitdagingen het accuraat voorspellen wanneer en bij

wie het massaal transfusieprotocol te starten en over

te gaan tot het transfunderen van de bloedproducten

Het relatieve onvermogen om patiënten met een

massale transfusie behoefte op basis van alleen de

klinische presentatie te identificeren* vraagt om

ondersteunde predictie algoritmen.

Nadelen voor de patiënt zijn – onnodige blootstelling aan bloedproducten en inherente risico’s – als onterecht bloedproducten worden getransfundeerd of –onnodige blootstelling aan bloedingsrisico’s – als transfusie wel nodig is, bloedproducten niet worden toegediend. Met name het te laat herkennen van massaal bloedverlies is geassocieerd met een slechte uitkomst. * Clinical Gestalt and the Prediction of Massive

Transfusion After Trauma Injury, 46 (5), 807-13

May2015. DOI: 10.1016/j.injury.2014.12.026

Conclusie Bestaande predictie algoritmes voor een massale

transfusie zijn voornamelijk ontwikkeld in de trauma

setting op basis van retrospectieve databases met als

gevolg een inherente beperking tot toepasbaarheid

bij overige, pathofysiologisch niet identieke, situaties

met massaal bloedverlies. Dit in combinatie met een

beperkte nauwkeurigheid, met name bij ouderen,

14

kinderen en de obstetrische patiënt, als ook

complexiteit en haalbaarheid maakt dat op dit

moment geen universeel geaccepteerd predictie

algoritme kan worden aanbevolen.

Bij de aanbeveling is in de acute fase gekozen voor

scores met enkel standaard klinische zonder

bloedsampling en/of laboratoriumbepalingen

beschikbare parameters. Daarbij gaat de voorkeur uit

naar ofwel de SI (HR/ SBP) met als afkappunt > 0.95

ofwel de age corrected SI (Age x SI) met als afkappunt

> 36.95 ofwel de modified SI (HR/ MAP) met als

afkappunt 1.150. Bij beschikbaarheid van FAST

(Focussed Assesment with Sonography for Trauma

examination), de ABC score (1 punt voor elk v.d.

volgende categorieën: SBP < 90 mm Hg, HR > 120

bpm, penetrerend trauma, positieve FAST) met een

afkapwaarde van 2 of hoger. Zolang (er aanwijzingen

zijn dat) de patiënt bloedt kan het dynamisch

monitoren bv. per 15-30’ van deze scores

meerwaarde hebben.

Aanbevelingen

Maak bij volwassen en kinderen met een acute bloeding als gevolg van trauma primair gebruik van vitale parameters, aard en mechanisme van het trauma en response op initiële resuscitatie om het risico op een massale transfusie en de indicatie voor het massaal transfusieprotocol te voorspellen/vast te stellen (spahn2019_The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition).

15

Overweeg (gesteund door zwak bewijs) in de acute fase het dynamisch (bv. per 15-30’) monitoren van ofwel de SI (HR/ SBP) met als afkappunt > 0.95 ofwel de age corrected SI (Age x SI) met als afkappunt > 36.95 ofwel de modified SI (HR/ MAP) met als afkappunt 1.150. Bij beschikbaarheid van FAST (Focussed Assesment with Sonography for Trauma examination), de ABC score met een afkapwaarde van 2 of hoger (1 punt voor elk v.d. volgende categorieën: SBP < 90 mm Hg, HR > 120 bpm, penetrerend trauma, positieve FAST).

Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar een aanbeveling te doen over het gebruik van bovenstaande algoritmes bij kinderen (jonger dan 16 jaar). Eventueel toevoegen ouderen?

Maak bij een obstetrische bloeding geen gebruik van de SI (HR/ SBP)

Scores (inclusief visco-elastische hemostatische

assays, zoals tromboelastografie -TEG en

rotatietromboelastometrie -ROTEM) waarbij naast

standaard klinische parameters ook bloedsampling

en/of laboratoriumbepalingen nodig zijn, zijn niet

in de aanbeveling en/of beoordeling meegenomen

Overweeg bij het gebruik van transfusiealgoritmes (scores) periodieke evaluatie van het effect daarvan op de logistiek en het (onnodig) bestellen van massale transfusie pakketten/producten (pakketten of producten in plaats van protocollen)

16

NVKC P7, r28 “hemorrhagische shock” vervangen door “verbloedingsshock” voor een eenduidige terminologie.

Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P7, r29 Schuine streep tussen “…en/of acute obstetrische bloeding?”


NVML P7, r29 En of i.p.v. en/of. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P7, r32 Volwassen patiënt of kinderen; hier ontbreekt waarschijnlijk het woord ‘met’


NVKC P7, r32 “met” toevoegen “…of kinderen MET een acute bloeding…”


NVML P8, r24 Ander> andere Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r27 Verwijderen van “voor” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVvH P8, r27 ‘voor’ moet weg. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r30 Komma na “retrospectieve” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r38 Woordvolgorde aanpassen: …”validatiestudies WERDEN gevonden waarin…”


NVKC P8, r40 Komma na “onderzocht” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r41 Zin aanpassen: “…parameters DIE voorspellend ZIJN voor massale…”


NVKC P8, r42 Komma na “hartslag” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r45 Verwijderen “en te bestuderen” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r46 Verwijderen van “verschillend of” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P8, r49 t/m P9, r18 Verwijderen van volledige alinea. Mooi proza, maar draagt niet nuttig bij aan deze richtlijn.


NIV Blz. 8-10 Overwegingen veel tekst moeilijk te lezen. Blz. 9 regel 40, Moet klinisch niet preklinisch zijn. Afhankelijk van de logistiek kunnen deze parameters intramuraal < 20 minuten bekend zijn. Blz. 9 regel 30 Stabiele, relatief gezonde patiënten in relatie tot MTP behoefte?

Dank voor uw input. De overwegingen zijn aangepast. Dank voor uw input. Dit hoort klinisch te zijn. Dank voor uw input. Relatief gezond is weggelaten.

NVML P9, r8 De uitkomst die we bestuderen; ontbreekt hier een woord?

Dank voor uw input. Het woord beïnvloeden ontbrak aan het eind. Dit is aangepast.

17

NVvH P9, r12-15 Lijkt mij dat overbodig activeren van MTP en verspilling van bloedproducten wel een probleem is; natuurlijk minder erg dan onderschatten van transfusiebehoefte maar vreemd om verspilling als ‘niet een groot probleem’ te karakteriseren.

Dank voor uw input. De werkgroep is het hiermee eens. Deze tekst is aangepast.

NVKC P9, r26 Plaatsen van komma’s na “model” en “score” Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P9, r27 Aanpassen van de zin: “…van de vaak missende variabelE was DE base excess.

Dank voor uw suggestie. Dit is niet overgenomen

NVKC P9, r28 Verwijderen van “levels” Dank voor uw input. Dit is verwijderd.

NVKC P9, r30 “s” weghalen van “testS” Dank voor uw input. Dit is verwijderd.

NVKC P9, r32 “de” toevoegen in “…bepalen van DE base excess…” Dank voor uw suggestie. Dit is niet overgenomen

NVML P9, r33 Denk in dit opzicht aan dat; vreemde zinsopbouw. Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NVKC P9, r42 Haakjes plaatsen: “…daarom minder goed (=vertraagd) een…”

Dank voor uw input. Dit is toegevoegd.

NVML P9, r43 Inderdaad……; vreemde zinsopbouw, te lange zin. Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NVKC P9, r44-45 Zin aanpassen: “…niet te leiden tot een hogere (negatief) voorspellende waardes voor veel bloedverlies EN worden ZE derhalve…”

Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NVvH P9, r45 Mist een woordje ‘en’ Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NVKC P9, r46 Meervoud: “…vormEN…” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P10, r8 Onduidelijke formulering, wat probeert de auteur hier duidelijk te maken?


NVML P10, r17 Tabel 1 en 2 niet goed zichtbaar, rechterkant tabel valt weg.


NVDG P10-17 Lay-out, bij de tabellen zijn de rechterkolommen niet goed te lezen.


NVML P10, r17 Tabel niet goed zichtbaar. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P10, r39 “…wordt DAN in de jongere…” (i.p.v. ALS). Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVvH P10, r39 Dan in plaats van als. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVIC P 11-16 De tabel staat niet goed op de pagina Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NIV Blz. 17

Blz.18

Logischer zou zijn eerst de paragraaf kinderen te

adresseren en daarna de postpartum bloedingen

Dank voor uw suggestie. De paragrafen zijn omgedraaid.

18

Wordt het begrip adolescent geïntroduceerd:

definitie eventueel toevoegen blz. 246

(PROPRR-trial, 2015: inclusie leeftijd 15 jaar of ouder of gewicht groter dan 50 kg wanneer leeftijd niet bekend; CRASH-2 16 jaar of ouder)

Dank voor uw suggestie. De werkgroep heeft besloten niet de definitie hier op te nemen.

NIV Blz. 19 In de samenvatting en conclusies begint een deel van de overwegingen opnieuw. Zou dit korter kunnen? Zie conclusie kolom alternatief

Dank voor uw input. Aangeizen de richtlijn op de Richtlijnendatabase gepubliceerd zal worden, is het herhalen van overwegingen functioneel. De werkgroep heeft ervoor gekozen om dit zo te laten staan.

NVML P19 Derde studie, search; wat is het besluit van de werkgroep betreffende deze studie; wel niet meenemen?

Dank voor uw input. Dit komt verwarrend over. De zin is aangepast.

NVKC P19, r5 Aan elkaar: “vastleggen” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P19, r5 Vast leggen> vastleggen. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P19, r15 Trauma scores voor volwassen> traumascores voor volwassenen

Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P19, r17 Ene de moet zijn: en de. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P19, r17 “e” weghalen “en” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P19, r26 Zin aanvullen met “vast te stellen.” Dank voor uw oplettendheid. Dit is toegevoegd.

NVML P19, r26 Om de noodzaak tot het opstarten van; hier mist tekst aan te tonen of iets dergelijks.


NVML P19, r28 Et bloedgas. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P19, r28 Juiste benaming van labtest: “…lactaat en base excess in een bloedgas.” (als base excess negatief is, dan is het een base deficit).


NVKC P19, r31 Toevoegen: “…sensitief ZIJN in het voorspellen…” Dank voor uw input. Dit is toegevoegd.

NVKC P19, r32 Juist benaming van de labtest: “…toevoeging van BASE EXCESS én lactaat uit EEN bloedgas, WERD de AUC 0805.”


NVML P19, r32 Her = het? Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P19, r33 “als ook” vervangen door “en” Dank voor uw input. Dit is overgenomen.

NVML P19, r37 Enkel, direct; geen Nederlandse zin Dank voor uw input. Dit is aangepast.

19

Voorstel: de scores/parameters die direct, snel en dynamisch beschikbaar zijn zonder bloedafname zijn:

NVKC P19, r39-43 Uitschrijven van de afkortingen in het lijstje: - de SI (Shock Index).

Dank voor uw suggestie. Dee afkortingen zijn alle uitgeschreven.

NVML P20, r2 Mn =m.n.? Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P20, r3 Komma na belang; maw= m.a.w. Dank voor uw suggestie. Dit is niet overgenomen.

NVML P20, r7 Afkaapwaardes. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P20, r2, r3, r8, r11, r15, r29 Uitschrijven van de afkortingen: m.n. ; m.a.w. ; t.a.v. ; b.v.


NVKC P20, r19 Zin splitsen: “…gegeven transfusies per tijdseenheid. Massaal bloedverlies als…”


NVML P20, r20 Hoe verhoudt dit met de eerder genoemde derde studie.

Ook deze studie heeft dit criterium gebruikt.

NVML P20, r26 Minder transfusies nodig hebben>> en minder transfusiebehoefte of transfusienoodzaak.

Dank voor uw input. Deze tekst is aangepast.

NVML P20, r30 Tevens wordt opvallend nooit>> tevens is het opvallend dat …nooit.


NVKC P20, r31 t/m 35 Zin herformuleren, is niet te volgen wat hier wordt bedoeld.

Dank voor uw input. De zin is inderdaad niet helder. De zin is aangepast.

NVML P20, r32 Gekend negatief klinkt niet als Nederlands taalgebruik.

Zie reactie hierboven

NVML P20, r32 Door direct en indirect door verdunning; vreemde, te lange zin.

Zie reactie hierboven

NVML P20, r46 Categorien>>categorieën. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVIC P 21 Zou helpen bij deze aanbevelingen om te verwijzen bij de afkortingen zodat deze makkelijker kunnen worden toegepast in de praktijk. Bv blz XX, en dan verwijzen naar een Tabel waar benoemde schaal staat uitgewerkt.

Dank voor uw suggestie. Een verwijzing naar tabel 2 is aan de aanbeveling toegevoegd.

NVKC P21, r5 Samenvoegen: “traumapatiënten” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P21, r10 “…intravenueZE toediening…” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NIV Blz. 21 regel 10-15 Onduidelijke alinea (in de aanbeveling wordt daar niets

over gezegd) “Vanwege de negatieve gevolgen (direct

Dank voor uw input. De alinea is aangepast.

20

en door verdunning) van intraveneus toediening van

colloïden en kristalloïden op het hemostatisch

potentieel van de bloedende patiënt, verdient het

aanbeveling om te kijken of het volume van deze

infusies als parameter de scores kan verbeteren”.

De aanbeveling in de recente Europese richtlijn suggereert de response op initiële resuscitatie, idealiter met RBC’s, evt. gelimiteerd kristalloïden als maat voor een eventuele verbloedingsshock. (spahn2019_The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition).

NVML P21, aanbeveling Noch een trauma-scores (?). Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P21, aanbeveling Derhalve voor juist; geen Nederlands taalgebruik. Dank voor uw input. De aanbeveling is aangepast.

NVML P21, aanbeveling 3 Patiënt patiënte; post partum heeft alleen betrekking op vrouwen.


NIV Blz. 21 regel 15 Niet thuis in de terminologie zijn de aanbevelingen m.n. het advies t.a.v. de kinderen voor mij niet duidelijk.


Sanquin Blz 21, regel 15 en verder. De opzet van deze aanbeveling wijkt af van de gebruikelijk stijl, de ‘grading’ mist en de tekst kan concreter en beknopter.

Dank voor uw input. De formulering van de aanbevelingen zijn aangepast.

IGJ P21, r15 Aanbevelingen: 1e blok (trauma, volwassenen): erg voorzichtig gesteld afkapwaardes “bv” en “te overwegen”. Niet mee te werken zo, laat staan handhaven.


IGJ 3e blok (postpartum): dus GEEN aanbeveling? Hier ook klinische beslissing?

Dank voor uw input. Dat klopt. Er wordt wel een verwijzing naar de ziekenhuisprotocollen en de richtlijn van de NVOG opgenomen.

IGJ 4e blok: “onnodig bestellen van massale transfusieprotocollen”: wat wordt bedoeld, een protocol wordt niet besteld ;

Dank voor uw input. Dit moet zijn het onnodig starten van een massaal transfusieprotocol.

21

Hoe de scores monitoren? Voor individuele patiënt of in algemene zin voor kwaliteitsbewaking?

NVvH P21, r15-30 Verrassend dat er op basis van deze literatuur (geen prospectieve validatiestudies, lage specificiteit) een harde aanbeveling wordt gedaan voor het gebruik van scores om het MTP op te starten. Bovendien is het in de praktijk toch vaak zo dat er bij de aankondiging (dus voor aankomst van de patiënt) al wordt opgestart, wat bij de verbloedende patiënt ook wel nodig is. Als het MTP pas wordt geactiveerd als de patiënt er is en de score is berekend, gaan er kostbare minuten verloren. Deze overweging komt in de richtlijn niet naar voren. De score zou dan berekend kunnen worden op basis van de prehospitale gegevens, echter dit wordt niet zo benoemd. En dan blijft het bezwaar staan dat er geen prospectieve validatiestudies zijn.


NVKC P21, r18-19 Plaatsen van haakjes: “…voor de SI >=0.95 (voor de modified SI score 1.150) te overwegen”


NVKC P21, r23 Enkel/meervoud: “…noch een traumascorE, ook niet als deze scorE aangepast IS aan…”


22

Vereniging

Pagina- en regelnummer

Commentaar Reactie werkgroepleden

P25 – P51

Momenten van toedienen van tranexaminezuur bij acute bloedingen

NVIC De CRASH-3 trial over traumatisch hersenletsel ontbreekt. Kan deze worden toegevoegd?

Dank voor uw input. De Crash-3 trial was nog niet gepubliceerd ten tijde van de search. De werkgroep geeft aan dat deze weinig toevoegt omdat er geen verschil is in mortaliteit bij traumatisch hersenletsel.

NVvH Algemeen

De aanbeveling voor het gebruik van TXA is vrij stellig, waarbij deze aanbeveling volledig op de CRASH-2 trial is gebaseerd. De kritische kanttekeningen die hier internationaal bij worden gemaakt (reisafstand, reisduur, in sommige ziekenhuizen maar 2 zakjes bloed beschikbaar et cetera) komen niet terug in de richtlijn, wat een afgewogen besluit lastig te herleiden maakt. Een voorzichtige aanbeveling (met ruimte voor nuance) was meer op z’n plaats geweest.

Dank voor uw input. De werkgroep heeft in de eerste zin van de overwegingen de resultaten van de CRASH-2 studie wat minder sterk geformuleerd. De aanbeveling past de werkgroep niet aan; de afweging hierbij is dat het laat geven van tranexaminezuur niet goed is.

NIV Algemeen

Uitgangsvraag: Wanneer dient tranexaminezuur gegeven te worden (vroegtijdig versus later) bij acute bloedingen? Wat is de ratio van deze uitgangsvraag? Uit de uit de uitgangsvraag zelf wordt niet duidelijk wat vroeg en laat is,. Wordt daarmee bedoeld de empirische vroegtijdige < 3 uur toediening vs. de late selectieve toediening op basis van lab (conventioneel en of POC) parameters?

Uit de inleiding/PICO wordt duidelijk dat met acute bloedingen wordt bedoeld trauma, GE, en obstetrische bloedingen. Bij de aanbeveling wordt voor het beleid bij GE en obstetrische bloedingen verwezen naar de betreffende Nederlandse richtlijnen. Waarom zijn deze bloedingen dan wel opgenomen in de zoekvraag

Inleiding: Uit de inleiding wordt niet duidelijk wat de “de eventuele winst (voor de patiënt)” zou zijn van het vroeg respectievelijk laat geven.

Status van het gebruik op dit moment ??:

1. Is bij trauma “het vroegtijdig geven, eventueel reeds prehospitaal” niet al onderdeel van Nederlands standaardbeleid?

Dank voor uw input. Bij het opstellen van de PICO waren destijds deze MDL/Obstetrie richtlijnen niet bekend. Vandaar dat deze wel in de aanbeveling worden genoemd, maar in de zoekvraag de bloedingen nog wel zijn opgenomen.

23

2. Het advies in vigerende richtlijnen - Trauma bolus 1 gram i.v. vroegtijdig (< 3 uur) gevolgd door 1 gram < 8 uur i.v.

(spahn2019_The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition).

- Obstetrie op basis van de WOMAN studie als onderdeel van standaardzorg 1 gram (geen tijdsrestrictie) en additioneel een 2e dosis van 1 gram bij persisterend bloedverlies na 30 minuten of bij een recidief bloeding binnen 24 uur na de 1e dosis. Effect of Early Tranexamic Acid Administration on Mortality, Hysterectomy, and Other Morbidities in Women With Post-Partum Haemorrhage (WOMAN): An International, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Lancet, 389 (10084), 2105-2116 2017 May 27 DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4

3. Halt-it onderzoekt potentiele indicatie bij GE bloedingen Literatuur - Recent een discussiepaper vanuit Leiden waarin het bewijs t.a.v. de bewering

hoe eerder hoe effectiever t.a.v. bloedingen ter discussie wordt gesteld.: Best Timing of Tranexamic Acid Administration for Bleeding After Trauma or Childbirth Remains to Be Established. BMJ Evid Based Med 2020 Feb 13;DOI: 10.1136/bmjebm-2019-111290.

- Er is blijvende discussie over de relevantie van de “fibrinolytic” shutdown als argument tegen universele toepassing

Argumenten tegen laat geven 1. Zo snel mogelijk geven voorkomt dat het vergeten wordt en < 3 uur zal eenieder

wel kleur bekend hebben. 2. Pathofysiologie bij trauma patiënten met een acute coagulopathie tgv trauma

en shock, afhankelijk van de resuscitatie (duur) daarop gesupponeerd een resuscitatie coagulopathie gevolgd door vanaf 6 uur na trauma een protrombotische inflammatoire response

3. Lancet, 377 (9771), 1096-101, 1101.e1-2, 2011 Mar 26. The Importance of Early Treatment with Tranexamic Acid in Bleeding Trauma Patients: An Exploratory Analysis of the CRASH-2 Randomised Controlled Trial. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30638-4

https://doi.org/10.1136/bmjebm-2019-111290

24

J Thromb Haemost, 17 (1), 195-205 Jan 2019 Increased Urokinase and Consumption of α 2 -Antiplasmin as an Explanation for the Loss of Benefit of Tranexamic Acid After Treatment Delay DOI: 10.1111/jth.14338

NIV Toediene

n van

tranexa

minezuur

bij acute

bloeding

en (P25–

P51)

alternatief

Inleiding

Wereldwijd is bloeding een belangrijke doodsoorzaak na trauma en de belangrijkste

oorzaak van moedersterfte. Behandeling met tranexaminezuur leidt tot een

reductie van bloedingen in verschillende klinische situaties waarbij geactiveerde

fibrinolyse al dan niet een rol speelt. Met name gevoed door twee RCT’s de

CRASH2-studie (20211 trauma patiënten, 16 jaar en ouder) en de WOMAN studie

(2060 vrouwen) en gesteund door resultaten uit de CRASH-3-studie (12 737

volwassen patiënten met traumatisch hersenletsel) wordt het vroegtijdig, toedienen

van het anti fibrinolytische tranexaminezuur (TXA) geassocieerd met een lager risico

op overlijden en wordt TXA gesuggereerd als een logische therapeutische

interventie ten tijde van, of bij risico op, een klinisch relevante traumatische of

postnatale bloeding. Mede door gebrek aan een mechanistische verklaring voor de

gunstig effecten die in deze onderzoeken zijn aangetoond, is dit advies niet

onomstreden en bestaat er discussie over de definitie van fibrinolyse, welke

patiënten subgroep(en) het meest baat hebben, de optimale timing/tijdstip en dosis

van TXA. Evenmin is bekend in hoeverre de resultaten kunnen worden

geëxtrapoleerd naar kinderen of overige patiënten met een levensbedreigende

bloedingen zoals gastro-intestinale bloedingen.

Het spectrum van stoornissen in de fibrinolyse bij levensbedreigende bloedingen is

divers, evolueert in de tijd en kan verder worden verergerd door klinische

interventies, bijvoorbeeld chirurgie, reanimatie. Gebruikmakend van

viscoelastografische metingen worden bij trauma patiënten 3 patronen

beschreven: hyperfibrinolyse, fysiologische fibrinolyse en hypofibrinolyse (ook wel

'fibrinolytische shut down' genoemd). Waar er binnen 24 uur bij elke overlevende-

initieel trauma patiënt sprake is van een protrombotische fenotype met

onderdrukte fibrinolyse, wordt de overgang van een initieel onderdrukte fibrinolyse

naar een hyper fibrinolytisch fenotype zelden beschreven. In het bijzonder de

potentiële trombo-embolische bijwerkingen bij afwezigheid van aangetoonde

Dank voor uw input. De werkgroep heeft het commentaar uitgebreid besproken. Op sommige plekken is aangepast en sommige plaatsen is het gelaten zoals het was.

25

“hyperfibrinolyse” geven in de literatuur aanleiding tot bezorgdheid over het

empirisch universeel (vroegtijdig) gebruik en liggen ten grondslag aan een pleidooi

voor een gericht, bij aangetoonde fibrinolyse of verdenking daarop, (later) gebruik.

Als tegenargument wordt betoogd dat een betrouwbare snelle fibrinolyse meting

ontbreekt, dat viscoelastische tests (TEG of ROTEM) niet voldoende gevoelig zijn en

leiden tot uitstel van behandeling met een goedkoop potentieel effectief middel

met weinig bijwerkingen

Overwegingen

Uit een post-hoc intention-to-treat analyse van data uit de CRASH-2-trial bleek dat

tijd tot behandeling een belangrijke determinant is van het effect van

tranexaminezuur(TXA)-toediening. Het tijdsafhankelijke effect van TXA was

onafhankelijk van het type letsel, de Glasgow Coma score of systolische bloeddruk.

Ook in de WOMAN en CRASH-3 trials bleek TXA alleen effectief indien binnen 3 uur

gegeven. Het mechanisme achter deze bevinding als ook de relatieve werkzaamheid

van TXA t.a.v. vroege bloeding versus late sterfgevallen door MOF en sepsis blijft

onbekend. Naast mogelijk een surrogaat marker voor uitgestelde of inadequate

resuscitatie is tijd vrijwel zeker een proxy voor veranderingen in de

pathofysiologische toestand van de patiënt die relevant zijn voor het anti

fibrinolytische effect van TXA en de uitkomst van de patiënt kunnen beïnvloeden.

Weefsel hypoperfusie en schade leidt tot een release van zowel de beide

plasminogeen activatoren t-PA en uPA als ook de belangrijkste remmer daarvan de

plasminogeenactivator-remmer-1 (PAI-1). Waar t-PA piekconcentraties worden

bereikt binnen de eerste 30-60 minuten na trauma, stijgen de uPA en PAI-1 spiegels

later en bereiken hun piek na ongeveer drie uur. Vroege TXA-behandeling -

remming van plasminogeen en t-PA binding aan fibrine tijdens maximale t-PA

release, waardoor minder efficiënte fibrinolyse en behoud van fibrinogeen- werkt

als initieel bloeding de grootste bedreiging is; late TXA-behandeling -tijdens PAI-1

gemedieerde onderdrukking van de fibrinolyse-werkt niet omdat later niet bloeding

maar trombose de grootste bedreiging is. TXA temt de tPA-gemedieerde fibrinolyse

maar kan daarentegen de uPA -gemedieerde fibrinolyse stimuleren. Late

toediening-zodra de tPA-waarden zijn genormaliseerd en uPA-niveaus pieken- zou

26

potentieel de bloeding kunnen verergeren. Het spectrum van stoornissen in de

fibrinolyse evolueert niet alleen in de tijd maar is ook divers. De hypothese dat

d.m.v. tromboelastografie een onderscheid gemaakt kan worden tussen degenen

die wel of niet baat zullen hebben bij TXA lijkt aantrekkelijke maar wordt vooralsnog

niet gesteund door bewijs.

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs is er pathofysiologisch geen

reden om aan te nemen dat een vergelijkbaar mortaliteitsvoordeel van TXA niet

wordt gezien bij kinderen met een acute bloeding als gevolg van een trauma. De

bijwerkingen van TXA bij pediatrie zijn zeldzaam en omvatten gastro-intestinale

effecten, hypotensie bij snelle intraveneuze toediening, duizeligheid, hoofdpijn,

spierpijn en spasmen en bij kinderen die hoge doses krijgen tijdens cardiochirurgie,

postoperatieve convulsies. Kinderen hebben over het algemeen een gezonder

vaatsysteem met een lager trombose risico dan volwassenen.

Vanwege methodologische tekortkomingen en kleine omvang van de bestaande

studies, is de effectiviteit en veiligheid van TXA bij volwassenen en kinderen met

een acute gastro-intestinale bloeding onzeker. De op dit moment lopende

Haemorrhage ALleviation with Tranexamic acid - Intestinal system (HALT-IT) trial

beoogt betrouwbaar bewijs te leveren over de effecten van TXA op acute bovenste

en onderste GI-bloeding.

Conclusie

Tranexaminezuur (TXA) vermindert de dood als gevolg van bloeding bij patiënten met trauma en postpartumbloeding. De op dit moment lopende Haemorrhage ALleviation with Tranexamic acid - Intestinal system (HALT-IT) trial beoogt betrouwbaar bewijs te leveren over de effecten van TXA op acute hoge en lage gastro-intestinale bloedingen. Tijd sinds letsel is momenteel de beste manier is om degenen die baat zullen hebben bij TXA te onderscheiden. In geen van de prospectieve gerandomiseerde studies op dit moment gepubliceerd is het empirisch zo snel mogelijk maar binnen 3 uur, vroegtijdig, toedienen van TXA geassocieerd met een toename in het bestaande risico op vasculair occlusieve accidenten.

Aanbevelingen In lijn met vigerende richtlijnen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen

27

Volwassen met een acute bloeding als gevolg van een trauma

Geef tranexaminezuur aan alle patiënten 16 jaar of ouder met een acute traumatische bloeding zo snel mogelijk en in ieder geval binnen 3 uur na het trauma in een dosering van 1 gram (100 mg/minuut) gevolgd door een continue infusie van 1 gram in 8 uur.

spahn2019_The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition

Kinderen met een acute bloeding als gevolg van een trauma

Overweeg tranexaminezuur bij pediatrische traumapatiënten met een acute traumatische bloeding zo snel mogelijk en bij voorkeur binnen 3 uur

na het trauma in een dosering van 10 - 20 mg/kg (maximaal 1 gram) in 10 minuten gevolgd door een continu infusie van 2mg/kg (maximaal 1

gram) gedurende tenminste 8 uur of tot de bloeding stopt.

https://www.rcem.ac.uk/docs/External%20Guidance/10k.%20Major%20trauma%20and%20the%20use%20of%20tranexamic%20acid%20in%20children%20Evidence%20statement%20(RCPCH,%20Nov%202012).pdf

Vrouwen met een acute obstetrische bloeding

Volg de module behorende bij de richtlijn Hemorrhagia postpartum (HPP): Wat is de rol van tranexaminezuur in de (preventieve en)

therapeutische setting van een HPP?

https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2019/09/NVOG-module-Wat-is-de-rol-van-tranexaminezuur-2019-.pdf

Volwassenen en kinderen met een acute gastro-intestinale bloeding

In afwachting van de resultaten van de lopende Haemorrhage ALleviation with Tranexamic acid trial zijn er momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over de veiligheid en effectiviteit van tranexaminezuur bij volwassen of pediatrische patiënten met een acute gastro-intestinale bloeding.

Volg bij volwassene de richtlijn https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Richtlijnbloedingen-definitief-mei2018.pdf

Volg bij kinderen het advies uit het werkboek kindermaag-darm-leverziekten https://www.nvk.nl/themas/kwaliteit/werkboeken

NIV p. 25 “Sinds de publicatie van de CRASH-2 studies (Shakur 2010, Roberts 2011) is men

ervan overtuigd dat vroegtijdig toedienen van tranexaminezuur een verbetering

geeft van mortaliteit en morbiditeit bij de bloedende trauma patiënt, maar ook bij

gastro-intestinale bloedingen en post partum bloedingen.”

Jullie geven aan dat men overtuigd is van TXA bij MDL bloedingen. Bij de

aanbevelingen linken jullie door naar een MDL richtlijn die aangeeft dat er geen

Dank voor uw oplettendheid. De gastro-intestinale bloedingen is uit de inleiding verwijderd. De werkgroep heeft vanuit empirisch standpunt de mening om bij grote bloedingen, waaronder GE bloedingen wel TXA te geven.



https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2019/09/NVOG-module-Wat-is-de-rol-van-tranexaminezuur-2019-.pdf

https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Richtlijnbloedingen-definitief-mei2018.pdf

https://www.nvk.nl/themas/kwaliteit/werkboeken

28

studies zijn die het gebruik van TXA ondersteunen (behoudens “overweeg” bij DOAC

gebruik). Dat rijmt niet met elkaar.

Had de vraag dan toch niet moeten zijn óf er toegevoegde waarde is van TXA? Bij MDL is er geen advies om TXA te gebruiken en een vraag over de timing van TXA wordt dan automatisch irrelevant wb MDL bloedingen, toch?

NVKC P25, R15 Aan elkaar: “traumapatiënt” Dank voor uw input. Aangepast

NVKC P25, R15 Verwijderen: “maar ook” Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P25, r17 Verwijderen: “bij een acute …. bloeding” (doublure met R15). Dank voor uw input. Aangepast.

IGJ P25, r28 “binnen 3 uur” R30 “meer dan drie uur´; (getal) eenduidig schrijven; op P26 R13 staat “tranexaminezuur ná drie uur na het ontstaan van de bloeding”

Dank voor uw input. De tekst is aangepast in ‘binnen drie uur’ en ‘meer dan drie uur’.

NVKC P26, r4 Invoegen dubbele punt: “…uitkomstmaten waren: aantal…” Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P26, r5 Zin splitsen: “ziekenhuis, en bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen…” Dank voor uw input. Aangepast.

IGJ P26, r5 “mogelijke bijwerkingen van tranexaminezuur zoals beschreven in het farmacotherapeutisch kompas zijn” staat geen trombose bij is wel uitkomst maat; volgorde van frequentie voorkomen bijwerking aangehouden?

Dank voor uw input. In de tekst wordt de volgorde van frequentie van het farmacotherapeutisch kompas aangehouden.

NVKC P26, r8 Weghalen van één “)” aan eind van de zin. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P26, r15 Vergelijkende>>vergelijkend. Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P26, r42-43

Onduidelijk hoe precies de TXA wordt toegediend. Is dit in 100mg/min zoals in de aanbeveling op P29 onderaan staat?

Dank voor uw input. Intraveneus. Toegevoegd aan de tekst.

NVKC P27, r39-40

Verwijderen van zin “In de trial …uitgevoerd.” (is dubbelop t.o.v. volgende zin). Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P27, r41 Een sensitiviteitsanalyses>>een analyse. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P28, r13 Waar hoort haakje sluiten bij? Dank voor uw input. Aangepast.

IGJ P28, r13 gerandomiseerd). Dank voor uw input. Aangepast.

NIV BLz.29

regel 8

Verschrijving?: De fibrinolyse wordt geremd door het tegengaan van de omzetting

van plasminogeen in plasmine (i.p.v. fibrine). Tranexaminezuur(TXA) remt

competitief de omzetting van plasminogeen in plasmine en daarmee de fibrine en

fibrinogeen afbraak en vorming van D-dimeren. Tranexaminezuur lijkt derhalve een

voor de hand liggende, potentieel effectieve en goedkope, behandelstrategie,

zonder (voor op dit moment bekend) het trombose risico te verhogen.

Dank voor uw input. Aangepast.

29

NIV BLz.29 regel 45

Aanbeveling: gevolgd door een continue infusie van 1 gram in 8 uur i.p.v. wat er nu staat een tweede dosis van 1 gram 8 uur later. (spahn2019_The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition)


IGJ P29, r45 Aanbeveling: toedieningswijze Intraveneus ontbreekt, bolus. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz. 30,

r13

Regel 13 wordt gesproken van kinderen met massaal bloedverlies ten gevolge van

trauma. Regel 33 wordt gesproken van; De werkgroep adviseert derhalve bij

kinderen met acute bloeding door trauma vroegtijdig een dosis van

tranexaminezuur te geven van 10-20 mg/kg in 10 minuten. Regel 40: in de

aanbeveling, spreekt men van groot bloedverlies

Dank voor uw input. De tekst is aangepast in groot bloedverlies.

NVKC P30, r30 Spatie voor koppelteken weghalen in tranexaminezuur-bolus. Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P30, r30 Aan elkaar: “traumapatiënten” Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P30, r31-37

Tegenstrijdige onderbouwing: eerst wordt gezegd dat er geen consensus is. Daarop doet de werkgroep een voorstel dat gebaseerd is op internationale consensus?


NIV Blz. 30,

r33

Regel 33 wordt gesproken van; De werkgroep adviseert derhalve bij kinderen met

acute bloeding door trauma vroegtijdig een dosis van tranexaminezuur te geven van

10-20 mg/kg in 10 minuten. Regel 40: in de aanbeveling, spreekt men van groot

bloedverlies

Dank voor uw input. De tekst is aangepast in ‘groot bloedverlies’.

NIV Blz. 30,

R34,35

Regel 34+35: Zo nodig herhaal bolus na 8 uur of starten met continue infusie 2-5

mg/kg/uur. Dit advies is min of meer maar net niet helemaal in overeenstemming

met internationale consensus over dit onderwerp (The RCPCH and NPPG Medicines

Committee, 2012): daarin wordt niet gesproken over een additionele gift na 8 uur

maar een dosering van 10 - 20 mg/kg (maximaal 1 gram) in 10 minuten gevolgd

door een continu infusie van 2mg/kg (maximaal 1 gram) gedurende tenminste 8 uur

of tot de bloeding stopt geadviseerd:

https://www.rcem.ac.uk/docs/External%20Guidance/10k.%20Major%20trauma%20

and%20the%20use%20of%20tranexamic%20acid%20in%20children%20Evidence%2

0statement%20(RCPCH,%20Nov%202012).pdf


NIV Blz. 30 regel 40

In de aanbeveling, wordt de additionele gift niet genoemd.

Aanbeveling gezien de bewijslast suggestie: Overweeg i.p.v. Geef pediatrische

traumapatiënten met groot bloedverlies





30

en in ieder geval binnen 3 uur. Gezien de bewijslijst bij kinderen: formulering in lijn

met gebruikte referentie bij voorkeur in plaats van in ieder geval binnen 3 uur

tranexaminezuur 10-20mg/kg (toevoegen maximaal 1 gram) in 10 minuten

https://www.rcem.ac.uk/docs/External%20Guidance/10k.%20Major%20trauma%20

and%20the%20use%20of%20tranexamic%20acid%20in%20children%20Evidence%2

0statement%20(RCPCH,%20Nov%202012).pdf

Wel niet advies in genoemde richtlijn over additionele gift na bolus vermelden?

The RCPCH and NPPG Medicines Committee recommend a pragmatic dosage

schedule – 15mg/kg tranexamic acid loading dose (max 1g) over 10 minutes

followed by 2mg/kg per hour

IGJ P30, r40 / P31, r28 / P40

Aanbeveling: toedieningswijze Intraveneus ontbreekt “bloedingen tractus digestivus) Kennislacunes: is deze lijst compleet? Bij kinderen nog meer kennis lacunes?


NVML P31, r8 Die het effect; hier mist een woord. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P31, r36 hier mist het woord bij. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P32, r7 Kunnen moet zijn: kan (werkgroep is enkelvoud); idem in de Aanbeveling. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P33 Aanbeveling; tekst valt gedeeltelijk buiten de pagina. Dank voor uw input. Aangepast.

NVDG P33 Lay-out, bij de tabellen zijn de rechterkolommen niet goed te lezen. Dank voor uw input. Aangepast.

V&VN BLZ 33 Richtlijn :

https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19627/Richtlijn%20-

%20Hemorrhagia%20postpartum%20(HPP).pdf

Helaas kan ik via de link in de concept richtlijn niet de richtlijn HPP openen.

Als ik deze apart invoer kom ik op de richtlijn van 2015. Dit noem ik niet recent . En

onderstaande tekst staat dan in aanbeveling. Terwijl wij (OLVG) nu standaard

Tranaxaminezuur IV geven bij > 500 ml bloedverlies.

“De werkgroep is van mening dat in de preventieve setting tranexaminezuur vanwege een beperkte klinische relevantie niet routinematig gegeven zou moeten worden. In de therapeutische setting kan overwogen worden bij persisterend bloedverlies laagdrempelig 1-2 gram tranexaminezuur te geven. “

Dank voor uw input. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de link te gebruiken, zodat de meest actuele informatie beschikbaar is. De NVOG module ‘wat is de rol van tranexaminezuur’ is in 2019 voor het laatst beoordeeld en geautoriseerd.




https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19627/Richtlijn%20-%20Hemorrhagia%20postpartum%20(HPP).pdf

https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19627/Richtlijn%20-%20Hemorrhagia%20postpartum%20(HPP).pdf

31

Advies: voeg in concept richtlijn niet link naar HPP. Maar noteer rechtstreeks de aanbeveling.

V&VN Tevens wil ik vermelden dat wij in de praktijk zien dat bij (snel)inspuiting van Tranaxaminezuur IV er soms acuut misselijkheid optreed. Dit zie ik niet terug bij reactie op Tranaxaminezuur. Tevens blijft het onduidelijk of je nu 1 of 2 gr geeft direct of eerst 1 gr en zo nodig herhalen

Dank voor uw input. Het klopt dat dit een beschreven bijwerking is, wat in 1-10% kan voorkomen. De werkgroep heeft niet alle bekende bijwerkingen overgenomen in de richtlijn en gaat er van uit dat dit bekend is. De aanbeveling is aangescherpt.

NVML P33, r10 Aanbeveling valt aan de rechterkant weg. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P40, r10 2x het woord is Dank voor uw input. Aangepast.

32


P52 – P77 Invloed van verhoudingen van bloedproducten en tijdstip van toediening van plasma op uitkomst bij de patiënt met massaal bloedverlies (verbloedingsshock) met dreigende verbloeding

NIV Invloed van verhoudingen van

bloedproducten en tijdstip

van toediening van plasma op

uitkomst bij de patiënt met

massaal bloedverlies

(verbloedingsshock) met

dreigende verbloeding (P52 –

P77)

alternatief

Uitgangsvraag

Deze uitgangsvraag is uitgewerkt in 2 deelvragen

- Wat is bij een dreigende verbloeding als gevolg van trauma de optimale ratio erytrocyten: plasma: trombocyten van en optimaal tijdsbestek voor een (empirisch) hemostatisch resuscitatiebeleid met bloedproducten

- Wat is bij een dreigende verbloeding buiten de trauma setting de optimale ratio erytrocyten: plasma: trombocyten van en optimaal tijdsbestek voor een (empirisch) hemostatisch resuscitatiebeleid met bloedproducten

Inleiding

Bij een traumatische verbloedingsshock is het

transfusiebeleid onderdeel van het “damage control

resuscitatiebeleid (DCR)” met als primair doel naast

de acute, (chirurgische) controle van de bloedingen

(damage control-chirurgie), d.m.v. gecontroleerde

hypotensie, restrictie t.a.v. kristalloïden en colloïden

en optimaliseren van de hemostase de bloeding zo

snel mogelijk (tijdelijk) te stoppen. Mits onderdeel

van een totaalpakket aan additionele maatregelen,

massaal transfusieprotocol) (MTP) lijkt er beperkt

bewijs voor een, initieel, d.w.z. tot de laboratorium

uitslagen bekend zijn, empirisch hemostatisch

transfusiebeleid met naast erytrocyten en

tranexaminezuur vroegtijdig plasma en trombocyten

simultaan toegediend in een verhouding die de

samenstelling van het bloed dat verloren is gegaan zo

Hartelijk dank voor uw uitgebreide commentaar. De werkgroep kan zich vinden in uw commentaar en heeft o.b.v. uw commentaar de inleiding, overwegingen en aanbevelingen aangescherpt. Overige aspecten stonden reeds in de overwegingen, hetzij in andere bewoording en zijn derhalve blijven staan. De literatuuranalyse en overwegingen zijn opgesteld aan de hand van de uitgangsvragen en betreffende PICO’s. Deze kunnen derhalve achteraf niet inhoudelijk veranderd worden. Daarnaast is alleen naar plasma gekeken en niet naar trombocyten, hierover is ter verduidelijking wel een passage opgenomen in de overwegingen en wordt in de aanbevelingen verwezen naar een Europese Richtlijn. De terminologie is uniform gemaakt.

33

goed mogelijk benadert. In hoeverre een identiek

hemostatisch transfusiebeleid ook geïndiceerd is bij

een dreigende verbloeding buiten de trauma setting

(post partum bloedingen, cardiochirurgie, gebarsten

aneurysma, gastro-intestinaal bloedverlies (of bij het

merendeel van de civiele trauma-patiënten zonder

verbloedingsshock) is niet bekend en/of onderwerp

van discussie*. Als alternatief voor of complementair

aan dit empirische transfusiebeleid primair met

plasma staat het concept van een “doelgericht

resuscitatiebeleid” waarbij op basis van laboratorium

uitslagen, conventioneel maar vaak ook visco-

elastische testen, tromboelastografie (TEG) of

tromboelastometrie (ROTEM), wordt bepaald welke

bloedproducten en stollingsfactoren nodig zijn. Het

gebruik van fibrinogeen en

stollingsfactorconcentraten vallen buiten het bestek

van deze uitgangsvraag en komen aan de orde bij

uitgangsvraag 1c

Gebruik van MTP’s met daarin simultane transfusie

met erytrocyten, plasma en trombocyten in tevoren

vastgestelde hoeveelheden (pakketten), kent als

beperking dat de patiënt onder- of over

getransfundeerd kan worden. De geprotocolleerde

snelle levering van bloedproducten kan zowel leiden

tot minder verspilling als bloedproducten

daadwerkelijk nodig zijn als ook meer verspilling als

minder of zelfs geen bloedproducten nodig zijn.

Conclusie (Overweging)

Massaal bloedverlies is een levensbedreigende

aandoening die een multidisciplinaire en agressieve

34

aanpak vergt ten einde de overlevingskansen van de

patiënt te vergroten. Idealiter zou de

transfusiestrategie gericht moeten plaats vinden op

basis van laboratorium uitslagen. Echter de tijd die

wordt verloren bij het uitvoeren van deze

laboratoriumtesten is kostbaar, waardoor dit niet

altijd realiseerbaar is en het op dit moment steeds

meer geaccepteerd is om over te gaan tot vroege en

empirische transfusie op basis van een

massatransfusieprotocol (MTP). Een belangrijk, vaak

onderschat, voordeel van de invoering van een MTP is

het uniformeren van de complexe en

multidisciplinaire zorg rondom de patiënt met

massaal bloedverlies. Het protocol biedt richting om

de juiste behandeling in te zetten en leidt tot minder

variatie. Als onderdeel van dat protocol zijn er

aanwijzingen dat erytrocytenconcentraat, plasma en

trombocyten simultaan toegediend in een

verhouding van tenminste 2:1:1 bij een traumatische

verbloedingsshock een meerwaarde hebben voor

overlevingskans van de patiënt. Vanuit die optiek

wordt ook bij een dreigende verbloeding buiten de

trauma situatie gekozen voor een MTP met identieke

hoeveelheden en verhoudingen bloedproducten. Dit

ondanks ontbreken van of onvoldoende bewijs voor

een meerwaarde in deze populatie, heterogeen met

betrekking tot de specifieke klinische situatie,

bloedings pathofysiologie en comorbiditeit.

Aanbeveling In lijn met vigerende Europese richtlijn doet de werkgroep de volgende aanbeveling (Spahn 2019)

35

Verbloedingsshock of risico daarop als gevolg van

trauma

- Overweeg initieel, d.w.z. tot de laboratorium uitslagen bekend zijn, een hemostatisch transfusiebeleid waarbij erytrocyten, plasma (en trombocyten) simultaan worden toegediend.

- Start de toediening van (eventueel tevoren ontdooid of indien beschikbaar gevriesdroogd) plasma zo snel mogelijk.

- Hanteer daarbij een verhouding plasma : erytrocyten van tenminste 1:2.

- Er is geen bewijs voor het handhaven van deze ratio langer dan 6 uur

- Vermijd toediening van plasma aan trauma patiënten zonder aanwijzingen voor een dreigende verbloeding

- Streef zo snel mogelijk naar een “doelgericht resuscitatiebeleid” met bloedproducten, fibrinogeen en stollingsfactoren op basis van laboratorium uitslagen, conventioneel en/of tromboelastografie (TEG) of tromboelastometrie (ROTEM

Transfusion of plasma, platelets, and red blood

cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in

patients with severe trauma: the PROPPR

randomized clinical trial. JAMA.

2015 3;313(5):471-82. PubMed PMID: 256472,

A high ratio of plasma and platelets to packed red

blood cells in the first 6 hours of massive

transfusion improves outcomes in a large

multicenter study. Am J Surg. 2009; 197(5):565-70;

36

discussion 570. doi:

10.1016/j.amjsurg.2008.12.014.

Verbloedingsshock of risico daarop buiten de

traumasetting

- Buiten de traumasetting ontbreekt bewijs voor of zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar voor een aanbeveling over veiligheid en effectiviteit van een empirisch transfusiebeleid met tevoren vastgestelde hoeveelheden en ratio’s erytrocyten, plasma (en trombocyten)

NIV Blz. 52 regel 5 + 38 regel 38, “Het is echter onbekend of massaal bloedverlies in non-trauma een andere aanpak vereist”. Noch in de uitgangsvraag, noch in de aanbeveling (blz.61) wordt dit als zodanig geadresseerd.

Dank voor uw commentaar. In de uitkomstvraag wordt aangegeven dat het om patiënten met massaal bloedverlies gaat. In de PICO op blz. 52 wordt gespecificeerd welke patiënten dit exact betreffen (zowel trauma als non-trauma). De werkgroep heeft uw suggestie overgenomen, er is een extra aanbeveling toegevoegd waar expliciet de non-trauma patiënten worden genoemd.

Sanquin Blz 52, regel 32 Prehospitale toediening van plasma, alsmede volbloed en gevriesdroogd plasma vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn. Dat is een duidelijke afbakening, maar binnen de kliniek wordt gevriesdroogd plasma in Nederland ook niet gebruikt, voor zover wij weten. Gevriesdroogd plasma krijgt voor een niet-gebruikt product erg veel aandacht in de tekst. We adviseren dit terug te brengen tot een half A4’tje.

Deze module is gebaseerd op de huidige ontwikkelingen in wetenschap en klinische praktijk op dit gebied al dan niet in Nederland. Derhalve komt een product als gevriesdroogd plasma naar boven en is onderzocht in dit kader. Dit kan niet ongenoemd blijven omdat dit niet in Nederland beschikbaar zou zijn. Het wordt wel besproken maar het is zoals men ziet

37

niet in de aanbevelingen opgenomen (itt ontdooid plasma).

NVKC P52, r49 Dubbel: uitleg wat empirische transfusie inhoudt staat ook al in R47. Regel weghalen, de verwijzing kan aan R47 worden toegevoegd.


NVML P53, r3 C op volgende regel. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

Sanquin Blz 53/10 en 61/13 In de tekst is sprake van Octoplas (53/10 en 61/13). Dit moet zijn Octaplas. Op 61/13 wordt bovendien beweerd dat dit product in Nederland wordt gebruikt. Volgens ons is dat juist niet het geval omdat het beding was dat Omniplasma Octaplas van de Nederlandse markt zou uitsluiten.

Dank voor uw commentaar. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de merknamen te laten vervallen, gezien er meerdere producten bestaan. Voor productomschrijving en indicatie (FFP, Omniplas) kan de site van Sanquin geraadpleegd worden. Door het nu algemeen te houden is het voordeel dat de richtlijn leesbaar blijft en dat als de producten bij Sanquin veranderen (van naam of samenstelling) de richtlijn niet herschreven hoeft te worden. De essentie is empirisch, hemostatisch transfusiebeleid waarbij de verschillende producten vroegtijdig en gelijktijdig worden toegediend.

NVML P54, r33 Patent moet zijn: patiënt. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

Sanquin Blz 56, regel 25 en verder. Er zijn verschillende soorten plasma- en trombocytenproducten. Het verdient aanbeveling als aangegeven om welk product en welke volume het gaat bij plasma en trombocyten. Tevens dient bij het aangeven van de verhouding 1:1:1 duidelijk te worden dat het om de trombocyten (afkomstig van buffycoat) van 1 donor gaat en niet om een gepoolde trombocyten van 5 donors.

Dank voor uw commentaar. De werkgroep heeft een extra toelichting gegeven in de richtlijntekst over het aantal donoren. Verder is de werkgroep van mening dat de essentie moet zijn dat er in het MTP in een ziekenhuis over van tevoren vastgestelde hoeveelheden gesproken wordt om misverstanden te voorkomen. Daarnaast heeft de werkgroep ervoor gekozen om de merknamen te laten vervallen, gezien er meerdere producten bestaan. Voor productomschrijving en indicatie (FFP, Omniplas) kan de site van Sanquin geraadpleegd worden. Door het nu algemeen te houden is het voordeel dat de richtlijn

38

leesbaar blijft en dat als de producten bij Sanquin veranderen (van naam of samenstelling) de richtlijn niet herschreven hoeft te worden. De essentie is empirisch, hemostatisch transfusiebeleid waarbij de verschillende producten vroegtijdig en gelijktijdig worden toegediend.

IGJ P56, r38 Conclusie: “Massale transfusie met ratio van 1:1:1 (plasma: trombocyten: erytrocyten) in vergelijking met een ratio van 1:1:2 bij traumapatiënten heeft tot gevolg dat iets (8%) meer patiënten hemostase bereiken binnen 100 minuten”. Wat wordt bedoeld, is dit significant?

De werkgroep is van mening dat deze conclusie op een juiste manier verwoord is.

NVvH P56, 57 De aanbeveling voor het gebruik van plasma : erythrocyten (1:2) lijkt volledig gebaseerd op de PROPPR trial van Holcomb. Hiermee worden alle andere studies voor transfusie beleid overruled, maar worden er geen kanttekeningen bij de studie van Holcomb geplaatst (50% penetrerend letsel, 25% mortaliteit…). Ik vraag me af of de (harde) aanbeveling om het huidige beleid van 1:1:1 te veranderen naar 1:2 te rechtvaardigen is op basis van deze literatuur.

Het is zeker zo dat de Holcomb-trial de enige trial was is die in aanmerking kwam voor analyse nav de PICO. In die zin ‘overruled’ deze studie alle andere observationele studies en meta-analysen hiervan. Uit deze studie kan men (mb plasma) niet direct concluderen dat 1:1:1 ‘beter’ is dan 1:1:2. Om de in de overwegingen aangegeven redenen: Er is slechts één RCT gevonden, in traumapatiënten, waarin bovenstaande is onderzocht. Deze RCT laat een trend zien dat 1:1:1 (plasma: trombocyten: erytrocyten) een betere overleving biedt dan 1:1:2, zonder negatieve effecten (Holcomb, 2015). Dit verschil is echter niet statistisch significant. In een post-hoc analyse werd wel een significant gunstig effect van 1:1:1 (plasma: trombocyten: erytrocyten) waargenomen voor de uitkomstmaat overlijden ten gevolge van verbloeding. Dit eindpunt was echter niet van tevoren meegenomen in de trial-opzet en kan dus bediscussieerd worden (Mc Quilten, 2018). Om deze reden is deze

39

bevinding niet meegenomen in de beschrijving van de resultaten. Daarnaast verdient het de vermelding dat in de studie van Holcomb, 2015, de studie-arm (1:1:1) zowel meer plasma als trombocyten ontving en effecten toegeschreven moeten worden aan de combinatie van een hogere dosis van beide bloedproducten en niet alleen aan een hogere dosis plasma. Daarom is gekozen om bij de Europese richtlijn (Spahn) te blijven (die ‘evengoed’ is) van 1:2

Sanquin Blz 58 tot 60. Er wordt relatief veel aandacht besteed aan gevriesdroogd plasma. Zover wij weten wordt dit product niet in de Nederlandse civiele situatie toegepast. Wij vragen u te overwegen of dit product op deze prominente manier wel een plaats heeft in deze Nederlandse richtlijn.

Deze module is gebaseerd op de huidige ontwikkelingen in wetenschap en klinische praktijk op dit gebied al dan niet in Nederland. Derhalve komt een product als gevriesdroogd plasma naar boven en is onderzocht in dit kader. Dit kan niet ongenoemd blijven omdat dit niet in Nederland beschikbaar zou zijn. Het wordt wel besproken maar het is zoals men ziet niet in de aanbevelingen opgenomen (itt ontdooid plasma).

NIV Blz. 60 regel 13 Zink 2009 i.p.v. 2019? A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study. .Am J Surg. 2009May; 197(5):565-70; discussion 570. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.12.014.


NVKC P60, r37 Verwijzing bijwerken. Dank voor uw oplettendheid. Dit wordt doorgevoerd zodra de richtlijn op de richtlijnendatabase staat.

IGJ P61 TEG al eerder genoemd als afkorting? Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NIV Blz. 61 regel 5

FFP en plasmaproducten die in Nederland gebruikt

worden zoals OctoplasTM, en Omniplasma moeten

echter ontdooid worden om toegediend te worden:

Dank voor uw commentaar, dit is overgenomen.

40

dit kost tijd in een situatie waar iedere seconde telt.

Zou consequent alleen spreken van plasma (overigens

in Nederland voor patiënten > 1 jaar universeel

Omniplasma geen OctoplasTM)

NIV Blz. 61 regel 45 2 RCT genoemd in de meta-analyse van Rahouma et al betreffen trauma patiënten

Dank voor uw commentaar, de tekst is gewijzigd zodat de lezer kan zien dat het hier om een onderzoek gaat waarbij de studies bij trauma en non-trauma patiënten gecombineerd werden.

NVIC P 62 Aanbevelingen zijn nu beperkt vergeleken met groot aantal conclusies. Het zou hier wenselijk zijn meer “negatieve” aanbevelingen op te nemen (dus: doe niet, of: heeft geen meerwaarde, etc). Gezien de redelijke hoeveelheid literatuur ook nuttig om aan te geven wat onwenselijk of niet nuttig is m.i. In aanbevelingen (is meer algemene opmerking) zo min mogelijk afkortingen gebruiken: dat leest onpraktisch, voor de snelle raadpleging.

Dank voor uw commentaar. De aanbevelingen zijn op basis van het binnengekomen commentaar aangepast.

Sanquin BLz 62, regel 10-15. Ook hier dat duidelijker worden aangeven welke soort plasma en welke volume bedoeld wordt.

Dank voor uw commentaar. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de productnamen te verwijderen uit de richtlijntekst, gezien er meerdere producten bestaan. Voor productomschrijving en indicatie (FFP, Omniplas) kan verwezen worden naar de Site van Sanquin. Door het nu algemeen te houden is het voordeel dat de richtlijn leesbaar blijft en dat als de producten bij Sanquin veranderen (van naam of samenstelling) de richtlijn niet herschreven hoeft te worden. De essentie is empirisch, hemostatisch transfusiebeleid waarbij de verschillende producten vroegtijdig en gelijktijdig worden toegediend.

41

NIV Blz.62 regel 12-15 De aanbeveling suggereert een MTP met identieke transfusiepakketten voor trauma en niet trauma situaties. Daar lijkt, op basis van wat in de overweging (blz. 61+62) is geschreven, vooralsnog geen bewijs voor.


IGJ P62, r12 1e aanbeveling: op basis van Europese richtlijn; 1;1;2 met trombocyten niet vermeld?


IGJ Geen aanbeveling/ opmerking over non-trauma patiënten.


NVvH P62, r15 Aanbeveling : Indien mogelijk maakt men gebruik van direct beschikbaar ontdooid plasma om zo sneller de streefratio te bereiken gedurende de resuscitatie. Dit lijkt te suggereren dat gevriesdroogd plasma de voorkeur heeft omdat dit eerder toegediend kan worden, echter het effect op klinische uitkomst van gevriesdroogd plasma was niet meetbaar (pag 61, regel 22,23). Misschien kan nog toegevoegd worden aan de aanbeveling dat gevriesdroogd plasma geen bewezen voordelen heeft.

Ontdooid plasma heeft de voorkeur boven een plasmaproduct dat nog ontdooid moet worden. Gevriesdroogd plasma is niet in de aanbeveling opgenomen omdat het niet beschikbaar is in Nederland. Daarbij kan het wel eerder toegediend worden, want het is een poeder dat ter plaatse opgelost kan worden in de flacon: dat is een uitkomst uit de trial. Het klopt dat het geen klinisch effect had maar dat kan zoals beschreven te maken hebben met de opzet en de power (te klein) van de trial. Bovenstaande staat beschreven in de overwegingen.

42


P78 – P95 Invloed van gebruik fibrinogeen en/of geconcentreerde stollingsfactoren bij de patiënt met massaal bloedverlies en dreigende verbloeding

NIV Invloed van gebruik

fibrinogeen en/of

geconcentreerde

stollingsfactoren bij de

patiënt met massaal

bloedverlies en dreigende

verbloeding

(P78 – P95)

alternatief

Uitgansvraag

Is er een indicatie voor (en zo ja, wanneer) toediening

van fibrinogeenconcentraat of

protrombinecomplexconcentraat (PCC) als additionele

interventie bij een massatransfusie met naast

erytrocyten simultane toediening van plasma en

trombocyten.

Inleiding:

De rationale voor de toediening van fibrinogeen

concentraat is het gegeven dat als het bloedverlies

niet stopt fibrinogeen de eerste stollingsfactor is die

daalt en afhankelijk van de uitgangswaarde, hoger in

de populatie ouderen en bij aanwezige inflammatie,

kritisch verlaagt ondanks een hemostatische

resuscitatie met tranexaminezuur, erytrocyten,

plasma en trombocyten (Khan 2015). Biochemisch

bepaalt het fibrinogeen gehalte de hoeveelheid

fibrine gevormd door trombine en is de hoeveelheid

fibrine een belangrijke determinant van de

stolselstabiliteit. Dit betekent dat een laag fibrinogeen

zal leiden tot inadequate stolselvorming en bloeding

(zelfs als de trombinevorming nog adequaat is). Bij

traumatische bloedingen wordt een relatie

beschreven tussen een vroegtijdig laag fibrinogeen,

shock (Rourke 2012), base excess (Schlimp 2013,

Paydar 2018) en Hb en bestaat er een associatie

tussen een vroegtijdig verlaagd fibrinogeen met

bloeding (Floccard, 2012) en mortaliteit (Inaba, 2013;

Dank voor uw input. De werkgroep heeft het commentaar uitgebreid besproken. Op sommige plekken is het aangepast en sommige plaatsen is het gelaten zoals het was.

43

Hagemo, 2014). Bij post partum bloedingen heeft een

fibrinogeen lager dan 2g/L een PPV van 100% voor

een ernstige bloeding. (Charbit 2007). In de

Nederlandse situatie zijn er 2 opties voor het

toedienen van fibrinogeen, therapeutisch plasma

(concentratie fibrinogeen~2g/L) en fibrinogeen

concentraat (concentratie ~20g/L). Uitgaande van een

in vivo recovery van maximaal 100% en het feit dat

het bij correctie niet mogelijk is meer fibrinogeen te

geven dan de fibrinogeenbron bevat is de aanname

dat de benodigde dosis vanuit het tekort berekend

kan worden, als ook het optellen van het toegediende

fibrinogeen in plasma en fibrinogeenconcentraat,

onjuist. Het correctieve effect van een zekere

hoeveelheid fibrinogeen op het plasma fibrinogeen is

afhankelijk van het gebruikte hemostatische middel,

plasma of fibrinogeen concentraat en kan verschillen,

waarbij het theoretisch zelfs mogelijk is dat door het

toedienen van plasma in een therapeutische dosering

de plasma fibrinogeen concentratie verder daalt

(Collins 2014).

Trombine stabiliseert de fibrine structuur. Activering

van factor XIII door trombine polymeriseert

fibrinemonomeren en stabiliseert het a2-antiplasmine

met fibrine waardoor het minder vatbaar wordt voor

fibrinolyse. Bij hogere trombine concentraties

activeert trombine TAFI (trombine activeerbare

fibrinolyse remmer). De trombinevorming blijft bij

trauma langer intact en is bij een INR van 1.5 of lager,

hoewel vertraagd, normaal of zelfs toegenomen

(eventueel nog verwijzing). Protrombine complex

44

concentraat bevat de stollingsfactoren II,VII,IX en X

waardoor met een kleiner volume en korter

tijdsbestek dan met plasma de trombinevorming kan

worden gecorrigeerd. In tegenstelling tot fibrinogeen

concentraat waar na toediening bij trauma en

chirurgische patiënten fibrinogeen spiegels intra en

vroeg postoperatief hoger maar dag 1-7 postoperatief

identiek waren bij patiënten met en zonder

toediening patiënten, beschrijven Schöchl et al na

toediening van PCC een langdurige verhoging van de

trombine potentiaal met inherent een potentieel

trombose risico (Solomon 2013, Schöchl 2014,

Schlimp 2016).

Nadelen voor patiënten – als suppletie van

fibrinogeen en/of protrombinecomplex concentraat

niet nodig zou zijn – zijn onnodige blootstelling aan

hemostatica met kans op het genoemde nadelig

effect, of – als suppletie wel nodig is – onnodige

blootstelling aan bloedingsrisico’s als geen

fibrinogeen of protrombinecomplex concentraat

wordt gegeven.

Conclusie (suggestie deze te verplaatsen naar blz. 85 boven de aanbevelingen) Fibrinogeen zowel een bron van fibrine als ook

noodzakelijk voor de aggregatie van bloedplaatjes is

de eerste stollingsfactor die, afhankelijk van de

uitgangswaarde, kritisch verlaagt bij patiënten met

een dreigende verbloeding en is, als gevolg van

hemodilutie met colloïden en plasma arme

bloedproducten, een primair probleem bij de

resuscitatie coagulopathie. Een verlaagd fibrinogeen

45

voorspelt het bloedingsrisico en de

transfusiebehoefte. Ondanks het positieve effect, in

observationele studies, van het toedienen van

fibrinogeenconcentraat in diverse klinische settings

kan vooralsnog geen uitspraak worden gedaan over

het effect van vroeg, eventueel empirisch, gebruik op

morbiditeit en mortaliteit. Niet gesteund door bewijs

uit RCT’s adviseren trauma en overige richtlijnen

suppletie van fibrinogeen bij een trigger van 1.5-2g/L

met een initiële dosis van 50 mg/kg. In de

Nederlandse situatie zijn er 2 opties voor het

toedienen van fibrinogeen, therapeutisch plasma en

fibrinogeen concentraat. De aanname dat een kritisch

verlaagd fibrinogeen d.m.v. het geven van plasma

gecorrigeerd kan worden is onjuist en kent potentiele

risico’s (zie ook inleiding).

Trombine stabiliseert de fibrine structuur.

Protrombine complex concentraat bevat de vitamine

K afhankelijke stollingsfactoren II,VII,IX en X waardoor

met een kleiner volume en korter tijdsbestek dan met

plasma een eventueel verlaagde trombinevorming

kan worden gecorrigeerd. Met uitzondering van het

antagoneren van vitamine K antagonisten zijn

gegevens over effectiviteit en veiligheid van

protrombine complex concentraat bij bloedingen

beperkt. Mede op grond van de inleiding genoemde

theoretische risico’s adviseren trauma en overige

richtlijnen tegen het empirisch gebruik en adviseren

toediening pas nadat het fibrinogeen is gecorrigeerd

en alleen bij een, op basis van laboratorium

46

onderzoek conventioneel en/of viscoelastische testen,

bewezen coagulopathie.

Aanbeveling

In lijn met de vigerende Europese richtlijn

(spahn2019_The European guideline on management

of major bleeding and coagulopathy following

trauma- fifth edition) adviseert de werkgroep als

volgt:

Ga zo snel mogelijk over op een “doelgericht

resuscitatiebeleid” met op basis van laboratorium

uitslagen bloedproducten en stollingscorrectie met

fibrinogeen en stollingsfactor concentraten

Fibrinogeen concentraat

Corrigeer een kritisch verlaagd fibrinogeen bij een

patiënt met een acute bloeding niet met alléén

plasma

Geef fibrinogeen concentraat bij een patiënt met

een acute bloeding en een fibrinogeen van 1.5g/L

of lager en/of een functioneel fibrinogeen te kort

bij viscoelastische metingen (TEG/ROTEM). Geef 50

mg/kg fibrinogeen (volwassen patiënt 3-4 gram) en

herhaal de meting na de gift

Er zijn op dit moment nog onvoldoende gegevens

beschikbaar een conclusie te trekken over de

effectiviteit en veiligheid van het empirisch geven

van een fibrinogeen concentraat bij een patiënt

met een dreigende verbloeding.

47

Protrombine complex concentraat

Overweeg protrombine complex concentraat alleen

nadat het fibrinogeen is gecorrigeerd en er, klinisch

en op basis van laboratorium onderzoek

conventioneel en/of viscoelastische testen, sprake

is van een coagulopathie

NIV Algemeen Massatransfusieprotocol (het geheel aan

maatregelen) # transfusie pakketten (een aantal

bloedproducten in een vastgestelde verhouding

waarvan soort en aantal variabel kan zijn).

Ogenschijnlijk semantiek, omdat ook in het dagelijks

taalgebruik MTP voor beide begrippen wordt gebruikt

kan echter wel een richtlijn onduidelijk maken. In het

algemeen wordt, en ook in dit hoofdstuk is die keuze

gemaakt, binnen een MTP initieel gekozen voor

empirisch hemostatisch transfusiebeleid (pakketten

met vastgestelde ratio’s E:P:T) met complementair

daaraan maar theoretisch (Duitsland, Oostenrijk

Zwitserland) ook als alternatief voor deze primair

empirische strategie een “doelgericht

resuscitatiebeleid” I(n feite de innerhofer2017

strategie, studie die is geselecteerd): met op basis van

laboratorium uitslagen bloedproducten naast EC’s en

TXA corrigeren van de stolling, primair met

fibrinogeen en stollingsfactor concentraten

Zoeken en selecteren Wat is het effect van toediening

van fibrinogeen of Protrombine Complex

Concentraat (PCC) als additionele

stollingsinterventie bij

Dank voor uw input. De werkgroep heeft het commentaar uitgebreid besproken. Op sommige plekken is het aangepast en sommige plaatsen is het gelaten zoals het was.

48

massatransfusie versus alleen massatransfusie (met

plasma, trombocyten en erythrocyten):

suggereert een empirisch hemostatisch

transfusiebeleid in combinatie

met op basis van uitslagen additioneel fibrinogeen.

PICO: I: toediening FC e/o PCC e/o P in het kader van

MTP: een doelgericht transfusiebeleid

complementair aan en niet als alternatief voor

hemostatisch

transfusiebeleid

Aanbeveling: Hanteer bij verbloedingsshock ten

gevolge van trauma een empirische strategie

waarbij ofwel plasma, trombocyten en

erytrocyten in vastgestelde

ratio’s worden toegediend, ofwel massatransfusie

aangevuld wordt met infusie van

fibrinogeenconcentraat: wat wordt bedoeld met

“massatransfusie”: empirisch

vastgestelde ratio’s aangevuld met fibrinogeen of een

“doelgericht resuscitatiebeleid”: erytrocyten

aangevuld met fibrinogeen (Spahn2019).Zie

suggestie laatste

commentaar kolom van deze uitgangsvraag

NIV Blz.78 regel 5-8

Uitgangsvraag: massatransfusie met plasma,

trombocytenconcentraat en erytrocytenconcentraat:

suggereert dit hemostatisch (2(1):1:1

transfusiebeleid?

Dank voor uw input. Het gaat inderdaad over het standaard 1:1:1 massale transfusie beleid, ook wel MTP genoemd.

NIV Blz.78 regel 6

fibrinogeen en/of Protrombine Complex Concentraat

(PCC)


49

NIV Blz.78 regel 7 Massatransfusie duidelijk: maar In voorgaande hoofdstukken spreekt men over massale transfusie/massaal transfusie protocol

Dank voor uw input. Met massale transfusie wordt in het algemeen een situatie bedoeld waarin 10 of meer eenheden gegeven worden. (achteraf gezien) Het massaal transfusie protocol is de standaard behandeling voor patiënten waarvan gedacht wordt dat ze een massale transfuie krijgen. De tekst is aangepast in massale transfusie.

NIV Blz.78 regel 10-48 Inleiding: onderbouwt onvoldoende waarom deze

uitgangsvraag/herhaalt veel van voorgaande

hoofdtukken.

Begrippen als massaal bloedverlies (is dat niet ook dreigende verbloeding?) en dreigende verbloeding (ongecontroleerd bloedverlies- zie algemene inleiding module 1 dit zou vervangen worden door verbloedingsshock). Gecontroleerd bloedverlies (in de inleiding was afgesproken hier de term acute bloeding te gebruiken) vindt over het algemeen perioperatief (ook merendeel van acute bloedingen zelfs trauma?) plaats, waarbij het volumeverlies gecompenseerd wordt door infusie van kristalloïden, colloïdale vloeistoffen: klopt wel maar ook dat is “niet onbeperkt” ook dan “verdun” je de patiënt (dilutie/resuscitatie coagulopathie) , wat geen probleem hoeft te zijn als je de uitgangssituatie OK is/de door shock acuut geïnduceerde coagulopathie ontbreekt. Zie suggestie voor alternatieve formulering pagina 3 van dit commentaar: In deze richtlijn is de term gecontroleerd acuut bloedverlies vervangen door “acute bloeding” en ongecontroleerd acuut bloedverlies door “verbloedingsshock”. Waar in beide situaties naast behoud van circulatie het stoppen van de bloeding centraal staat, kan bij een acute bloeding stollingscorrectie en transfusiebeleid

Dank voor uw input. De werkgroep beaamt dat de definities niet helemaal consequent waren doorgevoerd. Dit is aangepast.

50

gericht d.w.z. op basis van actuele laboratorium uitslagen, conventioneel of point of care (POC), plaatsvinden.

NVML P78, r23 fibrine vorming is 1 woord. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P78, r38 ErytrocytenConcentraat: geen hoofdletters. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz. 79 regel 1 De paragraaf zoeken en selecteren: fibrinogeen of Prothrombine Complex Concentrate (PCC). In de uitgangsvraag en PICO is gekozen voor en/of. Suggestie of en toevoegen zo ja wanneer

Dank voor uw input. Initieel is er gekozen voor en/of omdat dit vaak als combinatie gebruikt wordt. Er zijn echter geen studies over de combinatie van beide middelen opgenomen. Een suggestie van de combinatie wordt wel gedaan in regel 50-51 : Tevens werd soms wel en soms niet ook fibrinogeen in combinatie toegediend. Ook werd therapie in wisselende mate ROTEM gestuurd.

NVML P79, r9 PCCC= PCC? Dank voor uw input. Aangepast.

NVML 79, r37 Spatie tussen 397 en treffers. Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P79, r37 Spatie tussen “397” en “treffers” Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P80, r13 Bewijs tabel moet zijn bewijstabel. Dank voor uw input. Aangepast in evidence table.

NVML P80, r14 z.g.n. = zgn. (zogenaamd). Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P80, r16 Fibrogeen moet zijn: fibrinogeen. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P81, r5 Gehele ziekenhuisduur; vreemd woord, komt vaker voor; vervangen door: ziekenhuisopnameduur (zoals op pag 174).


NVML P83, r27 Het is onduidelijk is welke de na te streven spiegel is, maar dat die waarschijnlijk hoger is dan voorheen gedacht werd en > 2g/l zou moeten zijn.


NVIC P83 R27 Eenmaal ‘is’ teveel Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P83, r31 zijn derhalve zijn. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P83, r36 heeft eveneens een lab-waarde<<ontbreekt hier een getal?

Dank voor uw input. In deze zin ontbreekt geen getal. Er wordt bedoeld dat als uitkomstmaat in de studie van Maegele een lab-waarde wordt gebruikt, in tegenstelling tot de FEITSY trial,

51

waar naar klinische uitkomstmaten wordt gekeken.

NVML P83, r50 Factoreconcentraat. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Conclusie Te overwegen deze alinea eventueel te verplaatsen

naar pagina 85

Dank voor uw input. De werkgroep heeft de voorkeur om deze alinea te laten staan.

NVML P84, r2 fibrinogeen gehalte>>1 woord. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz.84 regel 4

dosis van fibrinogeen (en daarmee de streefwaarde)

onbekend Klopt maar ongelukkig geformuleerd. Zie

aanbeveling (kolom hieronder)

Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NIV Blz.84 regel9

PCC strategie ROTEM geleid dient te zijn. De Europese

richtlijn adviseert niet uitsluitend een ROTEM geleide

toediening: bij een, op basis van laboratorium

onderzoek conventioneel en/of viscoelastische

testen, bewezen coagulopathie pas nadat het

fibrinogeen is gecorrigeerd (Spahn 2019)

Dank voor uw input. ROTEM is aangepast naar ROTEM/TEG. Daar waar nodig (niet vallend onder een uitgangsvraag) is verwezen naar de Europese richtlijn of naar het lokale MTP.

NVML P84, r11 hemostatishe Dank voor uw input. Aangepast.

IGJ P84, r11 Hemostatishe capaciteit = hemostatische Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz.84 regel12 risico op trombo-embolische complicaties: mogelijk

niet gelijk voor fibrinogeen en PCC (zie inleiding kolom

hieronder)

Dank voor uw input. Het klopt dat risico niet gelijk is voor PCC of fibrinogeen. Echter het gaat hier om de onduidelijkheid van het risico en de afweging met het risico van de bloeding en de behandeling in het algemeen. In die afweging is het verschil in risico minder van belang.

IGJ P85, aanbeveling “ofwel plasma, trombocyten en erytrocyten in vastgestelde ratio’s worden toegediend “ Dit gedeelte van de aanbeveling lijkt niet te matchen met P 62 1e Aanbeveling uit de vorige module (“ Bij het toedienen van erytrocyten en plasma bij dreigende verbloeding, binnen het kader van een massaal transfusieprotocol, wordt het streven naar een verhouding van tenminste plasma: erytrocyten van 1:2 aanbevolen. “)

Dank voor uw input. De onduidelijkheid over de ratio’s is toegelicht in de inleiding bij de desbetreffend module omdat we in Nederland andere producten gebruiken dan internationaal. Voor de trombocyten trigger is een verwijzing naar de Europese richtlijn opgenomen.

52

IGJ P85, r8 en P 86 Term “FIBTEM” lijkt hier voor het eerst gebruikt? Ook in aanbeveling 2.

Dank voor uw oplettendheid; De term FIBTEM hoort bij de ROTEM. Om het helder te houden is FITBEM aangepast in ROTEM. De aanbeveling is aangepast.

Sanquin Blz 85, regel 20 en verder Er wordt gesproken over 4-factor concentraat, wat betekent dat voor de producten op de Nederlandse markt? Er wordt gesproken over FFP, wat betekent dat voor Omniplasma dat in Nederland gebruikt wordt? Overwegen te benoemen welke doseringen worden aanbevolen of op basis waarvan te titreren.

Dank voor uw input. De tabel waarnaar deze opmerking verwijst, geeft alleen een overzicht van de studie-uitkomsten. Eventuele vertaling daarvan naar een andere situatie kan elders vermeld worden. In dit geval is het de vraag of dit wel relevant is. Technisch gezien is omniplasma niet hetzelfde maar het is wel vergelijkbaar van samenstelling en daarmee zal het in de praktijk ook op dezelfde manier worden gebruikt.

Sanquin Blz 86, kader bovenaan pagina. Waar is de link naar ROTEM? Dank voor uw input. Deze link wordt zichtbaar op de Richtlijnendatabase.

IGJ P86, aanbeveling 2 “Geef 50 mg/kg fibrinogeen indien er hypofibrinogenemie bestaat en herhaal de meting na de gift” Intraveneus, en na hoeveel tijd meten?

Dank voor uw input. Het tijdsinterval voor meten is niet meegenomen in de PICO en zoekstrategie. Daarmee is het lastig te onderbouwen en toe te voegen aan de aanbevelingen. De werkgroep besluit het tijdsinterval dan ook niet mee te nemen in de aanbevelingen.

NVML P86, r3 Hyperlink met … Dank voor uw input. Deze link wordt zichtbaar op de Richtlijnendatabase.

53

Vereniging

Pagina- en regelnummer


P96 – P121

Stollingscorrectie op basis van trombo-elastografie/-metrie in vergelijking met standaard laboratoriumtests

NIV Stollingscorrectie

op basis van

thrombo-

elastografie/metri

e in vergelijking

met standaard

laboratorium tests

(P96 – P121)

alternatief

Conclusie

Visco-elastische hemostatische assays (VHA), tromboelastografie (TEG) of

rotatietromboelastometrie (ROTEM), kunnen point-of-care-gebruikt worden en hebben als

praktisch voordeel dat bij een acute bloeding de resultaten snel beschikbaar zijn en effect van

toediening van m.n. fibrinogeen snel en betrouwbaar gemonitord kan worden. Normale VHA-

parameters hebben een hoge negatief voorspellende waarde en kunnen een nuttige indicator

zijn dat transfusie van bloedproducten en/of stollingsfactoren waarschijnlijk niet nodig is. Er

zijn aanwijzingen dat behandelalgoritmes op basis van tromboelastografie (TEG) of

rotatietromboelastometrie (ROTEM) de transfusiebehoefte van m.n. plasma bij patiënten met

een acute bloeding kunnen verminderen, maar de resultaten zijn voornamelijk gebaseerd op

onderzoeken naar electieve hartchirurgie met cardiopulmonaire bypass, en bewijs van lage

kwaliteit. Ook bij levertransplantatiechirurgie doet de richtlijn van de European Society of

Anaesthesiologists, eveneens op basis van lage bewijskracht, een sterke aanbeveling voor het

gebruik van VHA. Het hemostatische profiel van patiënten met brandwonden is zeer

heterogeen en vanaf het acute moment tot het moment van de operatie aan veranderingen

onderhevig. Er zijn aanwijzingen dat een TEG/ ROTEM gestuurd transfusiebeleid tijdens

excisiechirurgie bij brandwonden het gebruik van plasma en trombocyten vermindert. De

electieve chirurgische setting van het merendeel van de beschikbare studies is verre van het

scenario van soms levensbedreigende acute bloedingen bij trauma, hoge gastro-intestinale

bloeding of postpartumbloeding. Ook bij trauma patiënten worden TEG en ROTEM

toenemend gebruikt en zijn er aanwijzingen dat normale VHA-uitslagen een hoge negatieve

voorspellende waarde voor een massale transfusie behoefte hebben. De op dit moment

lopende iTACTIC -implementing Treatment Algorithms for the Correction of Trauma-Induced

Coagulopathy- studie beoogt betrouwbaar bewijs te leveren over de meerwaarde van een op

TEG of ROTEM gebaseerde behandelalgoritme als onderdeel van het massatransfusieprotocol

bij traumapatiënten (Baksaas-Aasen, 2017). RCTs bij post-partum bloedingen ontbreken.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn aangepast op basis van het gegeven commentaar. Een sterke aanbeveling is geformuleerd voor alleen cardiothoracale chirurgie gezien in de literatuuranalyse voornamelijk studies over cardiothoracale chirurgie zijn gevonden en zowel voor brandwonden, leverchirurgie en trauma slechtst 1 studie. Voor deze drie patiëntengroepen is een afzonderlijke aanbeveling geformuleerd startend met: ‘overweeg …’ Tevens een nieuwe aanbeveling geformuleerd over postpartum: ‘Hanteer bij…’, gezien daar geen studie over gevonden is.

54

Maak (in het algemeen gesteund door zwak bewijs) gebruik van behandel algoritmen op

basis van TEG of ROTEM, als onderdeel van het behandelprotocol bij leverchirurgie en

cardiochirurgie.

In afwachting van de resultaten van de iTACTIC studie, overweeg gebruik van

behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM als onderdeel van het behandelprotocol

bij trauma patiënten

Overweeg gebruik van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM, als onderdeel van

het behandelprotocol bij brandwonden chirurgie.

Er zijn vooralsnog onvoldoende gegevens beschikbaar een conclusie te trekken over de

effectiviteit van TEG of ROTEM bij post partum bloedingen

De passage ‘In afwachting van de resultaten van de iTACTIC studie’ wordt toegevoegd aan het onderhoudsplan.

NVvH Ter aanvulling: er zijn enkele artikelen (waaronder die vanuit het UMCU) die een discrepantie laat zien tussen de TEG/ROTEM en Prothrombine Tijd (PT) in de identificatie van trauma geinduceerde coagulopathie. Hier wordt niet op ingegaan in de richtlijn. - Subramanian A, Albert V, Agrawal D, Saxena R, Mohan Pandey R. Evaluation of the utility of thromboelastography in a tertiary trauma care center. ISRN Hematol. 2014; 2014: 849626 - Da Luz LT, Nascimento B, Shankarakutty AK, Rizoli S, Adhikari NKJ. Effect of thromboelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) on diagnosis of coagulopathy, transfusion guidance and mortality in trauma: descriptive systematic review. Crit. Care 2014; 18: 518. - van Wessem KJP, Leenen LPH. Thromboelastography does not provide additional information to guide resuscitation in the severely injured. ANZ J Surg. 2017 Dec 20. doi: 10.1111/ans.14357 - Joshua J. Sumislawski, S. Ariane Christie, Lucy Z. Kornblith, Gregory R. Stettler, Mitchell Jay Cohen. Discrepancies between conventional and viscoelastic assays in identifying trauma-induced coagulopathy. The American Journal of Surgery Volume 217, Issue 6 June 2019 Pages 1037-1041.

Subramanian betreft een retrospectieve studie. Da Luz betreft een review waarin ook observationele studies werden geïncludeerd en betrof tevens niet de vergelijking van deze uitgangsvraag. Voor deze uitgangsvraag werd er gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde studies (RCT’s). Van Wessem heeft CCA vergeleken met CCA + TEG. Dit is niet de vergelijking van deze

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266754

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266754

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002961018304124

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002961018304124

https://www.sciencedirect.com/science/journal/00029610

55

systematische literatuuranalyse. De onderzoeksvraag van Sumislawski was: The purpose of this prospective study was to identify injury and coagulation factor characteristics associated with differences between conventional and viscoelastic tests and to determine the outcomes associated with such discrepancies. We hypothesized that patients with discordant coagulopathies (isolated abnormal INR/PTT and isolated abnormal TEG) reflect distinct clinical phenotypes that provide prognostic and mechanistic insight into TIC En komt daarmee niet overeen met de zoekvraag van deze module:

56

Wat is het effect van stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met TEG of ROTEM in vergelijking met stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met standaard laboratoriumtesten of klinische besluitvorming bij volwassenen met een acute bloeding:

• als gevolg van ongecontroleerd bloedverlies;

• of, als gevolg van gecontroleerd bloedverlies bij electieve ingrepen?

V&VN 96 Onduidelijk blijft in welke volgorde je de bloedproducten toedient: plasma/ trombocyten/ erytrocyten. Wat eerst? En in welke verhouding

Dank voor uw commentaar, deze vraag is niet uitgewerkt in deze module.

NIV Blz.96 regel 29-30 Ook hier term gecontroleerd vs. ongecontroleerd bloedverlies. Zie algemene inleiding waar werd gesteld dat deze begrippen vervangen worden door resp. acute bloeding en verbloedingsshock/dreigende verbloeding

Dank voor uw commentaar. De termen zijn aangepast.

IGJ P96, r34 Uitkomst maat verbruik FVIIa; op p80 R20 is in de enige geciteerde prospectieve trial gebruik van FXIII genoemd; hoe verhoudt zich dit?

Pagina 80 regel 20 betreft niet deze

57

module. De resultatenbeschrijving van deze uitgangsvraag kunt u terugvinden vanaf blz. 98. Tevens worden uitkomstmaten voorafgaand aan de literatuursearch geformuleerd.

NVML P97, r17 zijn enkel gepubliceerd; klinkt niet Nederlands; voorstel: zijn uitsluitend gepubliceerd. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

IGJ P97, r30 tabel 1 SLT = standaard laboratorium testen? Niet eerder deze afkorting gebruikt? Zie * onderaan de tabel waar de afkorting is uitgeschreven

NVKC P98, R18-19 Zin loopt door: “…ontvangt (figuur 2), ondanks dat …” Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVKC P101, R8 “Bloedverbruik” vervangen door “Concentraatverbruik” De werkgroep heeft gekozen voor de term ‘bloedverbruik’.

NVKC P101, R14 “De hoeveelheid bloedverbruik van …” vervangen door “Het verbruik van…” De werkgroep heeft gekozen voor de term ‘bloedverbruik’.

NVML P102, r9 Bij zowel…en moet zijn bij zowel… als. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVML P102, r16 In de het. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVKC P103, blok 4 “patiénten” vervangen door “patiënten. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

58

NVKC P103, blok 5 Tweemaal “bloedverbruik” vervangen door “verbruik” Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVML P103-104 (2x) geleiden moet zijn: geleide. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVKC P104, r8 “relatieve” vervangen door “relatief” Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast

NIV Blz.104 regel 10 lopende RCT studie (n=392: afgesloten?

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02593877

Recruitment Status : Completed

First Posted : November 1, 2015

Last Update Posted : August 29, 2018

Ten tijde van de ontwikkeling van deze module was er nog geen gepubliceerd artikel beschikbaar van deze trial. Aanvulling is verwerkt in de tekst. Betekenis ‘Recruitment status completed’: The study has ended normally, and participants are no longer being examined or treated (that is, the last participant's last visit has occurred).

NVKC P104, r11 Onjuiste verwijzing: “deze” vervangen door “de” Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

NVML P105, r5 Kan het verschil kan. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

IGJ P105, r32 Zijn dit de grotere ziekenhuizen, die trauma’s opvangen? Wellicht niet haalbaar dat alle ziekenhuizen dit implementeren, opmerking over maken.

De werkgroep is van mening dat de ziekenhuisgrootte niet relevant is. Indien het

59

ziekenhuis de doelgroep (trauma) opvangt dient deze nieuwe werkwijze gehanteerd te worden.

NVML P105, r29 Mits het hematocriet voldoende is dat ook POCT gemeten kan worden (van 2 naar 1 buis bloed).

Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast

NIV Blz.105 regel 42-43 Stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM lijkt geen duidelijk effect te hebben op bloedverbruik (zowel aantal personen als hoeveelheid bloedverbruik): heb studies niet nagelezen maar zie ook blz. 100 is er niet een reductie in aantal patiënten en hoeveelheid plasma transfusie m.n. bij cardiochirurgie en leverlijden?

Hiervoor verwijs ik u door naar pagina 102 ‘Bewijskracht van de literatuur’ en pagina 103/104 met GRADE conclusies. Hier wordt de bewijskracht van de literatuur beschreven. Deze zijn allemaal laag of zeer laag, vandaar dat de conclusie is ‘lijkt geen duidelijk effect’.

NIV Blz.106 aanbeveling

Advies t.a.v. brandwonden berust op een studie van 30 patiënten randomiseert tussen VHA

en klinische beoordeling (geen standaard stollingstesten of fibrinogeen bepaling). Lijkt

semantiek maar gezien de beschikbare evidence niet voor alle indicaties even overtuigend en

het feit dat niet eenieder TEG of ROTEM ter beschikking heeft aanbeveling wat

genuanceerder of minder sterk formuleren?

De aanbevelingen zijn op basis van het binnengekomen commentaar herzien.

IGJ P106, aanbvelingen

“Overweeg sterk het gebruik van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM” Dit is een aanbeveling waar niet mee te werken is zo, laat staan handhaven. Overweeg stratificatie trauma centrum of niet.

De aanbevelingen zijn op basis van het binnengekomen commentaar herzien

NVIC P106 “Overweeg sterk” is altijd een lastige aanbeveling. Is het nu wenselijk het in te voeren of niet? Mi op basis van de literatuur weldegelijk. Als er al twijfel is dan uitsplitsen naar ziektebeelden waar het effect meer of minder duidelijk is. De nuance vatten onder slechts 1 algemene aanbeveling vind ik verlies van nuance.


60

Sanquin Blz 106, regel 1 Zonder ‘sterk’ past m.i. deze aanbeveling beter bij de gepresenteerde evidence, en wordt nog steeds het punt gemaakt dat deze methoden eigenlijk niet meer weg te denken zijn, en nu reeds onmisbaar lijken voor bepaalde behandelingen en patiënten.


NVDG P118-121 Lay-out, bij de tabellen zijn de rechterkolommen niet goed te lezen. Dank voor uw oplettendheid, dit is aangepast.

61


P122 – P172 Perioperatief gebruik Tranexaminezuur bij kinderen

V&VN In de praktijk zien wij met regelmaat (anafylactische) reacties op IV ijzer toediening , dit wordt niet meegenomen in deze richtlijn

Dank voor uw input. Deze module behandelt m.n. de meerwaarde van profylactisch TXA-gebruik in het voorkomen van grote perioperatieve bloedingen en dus anemie. De vraag welk ijzerpreparaat het meest geschikt of veilig is, is een andere uitgangsvraag. Zeker een goede uitgangsvraag voor een volgende update. In het algemeen geldt dat allergie een bekende bijwerking is van iv-ijzerpreparaten, welke bij langzamere toediening deels voorkomen kan worden of waar uitgeweken kan worden naar een ander iv-preparaat.

NIV Duidelijke uitgangsvraag en duidelijke aanbeveling; Idealiter zou ook

een dergelijk hoofdstuk voor volwassenen in de richtlijn moeten

worden opgenomen. Wordt in de praktijk veelvuldig in wisselende

doseringen ook voor niet cardio thoracale chirurgie gegeven.

Minor punten Uitgangsvraag: kinderen die een operatie ondergaan waarbij een verhoogde kans bestaat op groot bloedverlies? Zou kunnen suggereren dat ook het kind een inherent bloedingsrisico

heeft: alternatief operatie met hoog bloedingsrisico?

Dank en terechte opmerking, dit geldt ook voor correcte dosering bij zwangeren bijv. Hopelijk kan dit in update ooit meegenomen worden. De tekst is aangepast.

NIV Blz.122 regel 4-5 Idem in de aanbeveling: kinderen die een andere operatie met hoog bloedingsrisico

eventueel verwacht (verwacht i.p.v. standaard) groot bloed verlies als

tegenpool van met op blz.140 regel 10: accidenteel groot

bloedverlies.


62

NVML P122, r38 (diepe veneuze trombose (DVT); veneuze trombo-embolie (VTE); hier ontbreekt een ).


NVML P123, r25 Betroffen moet zijn betrof (populatie is enkelvoud). Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P123, r47 van en scoliose moet zijn van een. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P123, r49 Betroffen moet zijn betrof (het is enkelvoud). Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P125, r17 Die een bloedtransfusies. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P133, r10 á 15 mL moet zijn à 15 mL. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P133, r22 die in een bloedtransfusie. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P133, r42 -72 ± 96 dagen: Klopt het getal 72? Dank voor de oplettendheid. Het getal 72 klopt, alleen er stond dagen en dit moest uur zijn (gemiddelde van 3 dagen in beide groepen).

NVML R135, r24 De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P138 Dat geen bloedtransfusie moet ontvangen. Dank voor uw input. Hier wordt inderdaad een bedoeld, omdat de primaire uitkomst maat het reduceren van bloedtransfusies door TXA was, maar er zijn überhaupt te weinig gegevens om echt hard wat te kunnen zeggen over wel/geen transfusies.

NVML P138 Die operatie; hier ontbreekt het woord een. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz.139 regel 13 optreedt


NIV Blz. 139 regel 19 Middel blok: operatie met hoog bloedingsrisico

Laatste blok: sporadisch groot bloedverlies optreedt: zijn dat geen

ingrepen met een laag bloedingsrisico


NVML P139, r34 beiden ingrepen moet zijn: beide. Dank voor uw input. Aangepast.

NIV Blz.140 regel5 beïnvloedt Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P140, r13 Optreed moet zijn: optreedt. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P140, r14 Toepaste moet zijn: toepasten. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P140, r33 Is er aanvullend er een. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P140, r38 is over is aangeraden (2x is). Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P140, r41 Werd moet zijn: werden. Dank voor uw input. Aangepast.

63

NVKC P140, r46-47 De in deze regel genoemde onderhoudsdosering van 25mg/kg/uur is op de voorgaande pagina’s niet terug te vinden. Alle genoemde studies hanteren doseringen variërend tussen de 1 en 10 mg/kg/uur. Moet hier niet overeenkomstig P127, R9, 5 mg/kg/uur staan?

Dank voor uw input. Heel terecht punt van kritiek! Het is 2-5 (2 tot 5) mg/kg/u en niet 25mg/kg/u, dank! Deze range van 2-5 is de Nederlandse praktijk tussen de verschillende ziekenhuizen (telefonische enquete)

NVKC P140, r47 Gegeven de voorgaande opmerking is de Nederlandse situatie van 5 mg/kg/uur niet veel anders dan die in de studies (1-10 mg/kg/uur). In dat geval kan deze zin worden aangepast naar: “…variëren sterk en DE OPLAADDOSIS IS soms vele malen hoger dan…”


NVML P140, r51 Craniosynostose scoliose; hier ontbreekt een komma. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P141, r3 Komt dit omdat moet zijn: komt dit doordat. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P141, r5 Beïnvloedt worden moet zijn: beïnvloed worden. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P141, r11 Dit is in niet gevonden. Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P141, r21 Die het gebruik van tranexaminezuur; geen goed lopende zin. Dank voor uw input. De zin is aangepast.

NVML P141, r24 Enerzijds>>anderzijds wordt niet genoemd. Dank voor uw input. Enerzijds is uit de tekst verwijderd.

NVKC P141, r44 Leesteken: punt na “uitkomstmaat” Dank voor uw input. Aangepast.

NVML P141, r51 Variabiliteit is in. Dank voor uw input. Aangepast.

NVKC P142, r5 “mcg/ml” vervangen door “µg/ml” Dank voor uw input. Aangepast.

IGJ P142, aanbevelingen De aanbevelingen die beginnen met ‘overweeg’ en ‘geef niet standaard’ zijn op zichzelf niet te handhaven, de vraag is of met dergelijke vrijblijvende formuleringen de kwaliteit verbeterd. Als het niet scherper kan is het zinvol om dan in ieder geval vast te laten leggen in het dossier wat de overwegingen waren om uiteindelijk zus of zo te handelen. Dan is het in ieder geval nog navolgbaar. Kwaliteit is het juiste doen maar op zijn minst in ieder geval navolgbaarheid van het gekozen beleid.

Dank voor uw input. De werkgroep heeft dit type aanbevelingen bekeken en beoordeeld of deze toevoeging nodig was. Bij geen aanbeveling bleek het relevant om de overwegingen in het dossier vast te stellen.

NIV Blz.142 aanbeveling Laatste blok: overweeg om bij kinderen (i.p.v. patiënten) waar wel

een grote bloeding optreedt (i.p.v. wel groot bloedverlies) diagnostiek

te verrichten naar een onderliggende stollingsstoornis


64

Sanquin Blz 142, regel 10 en verder.

De aanbeveling worden stelliger gebracht dan de bewijslast in de tekst erboven. Op basis van de hier gepresenteerde data bestaat er alleen voor craniosynostose de sterkte van de aanbeveling.

Dank voor uw input. Ook scoliose geeft een afname van het bloedverlies. Dit zijn beide ingrepen die standaard gepaard gaan met een groot bloedverlies. Hier is dus winst te halen. Dit itt tot ingrepen waar ‘soms’ een keer een groot bloedverlies zou kunnen voorkomen, dan is het NNT waarschijnlijk veel te hoog om alle kinderen TXA te geven of de kinderen die bloeden hebben meer kans op een patiënt-gebonden risico voor meer bloedverlies, zoals bijv een Von Willebrand deficiëntie. Daarom is de aanbeveling voor TXA alleen gegeven voor ingrepen met een ‘routinematig groot bloedverlies’ (preventie) en is bij ingrepen waar soms een patiënt opeens groot bloedverlies heeft geadviseerd om stollingsanalyse te overwegen (zorg op maat).

65

Vereniging Pagina- en regelnummer


P173 – P217 Preoperatieve behandeling van anemie als bloedbesparende interventie

NIV Preoperatie

ve

optimalisati

e van het Hb

(P173 –

P217)

Alternatief

Uitgangsvraag Wat is de indicatie en (zo ja wanneer) voor preoperatieve behandeling met ijzer

oraal, ijzer intraveneus of EPO bij een electief chirurgische patiënt met een anemie?

Inleiding Preoperatieve anemie is een veel voorkomende risicofactor voor perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij chirurgische patiënten en wordt onafhankelijk geassocieerd met een verhoogd risico op transfusie. Naast mogelijke oorzaak van perioperatieve morbiditeit, kan de chronische anemie zelf ook een marker zijn van andere co morbiditeit. In de praktijk wordt een laag hemoglobine vaak kort voor de geplande operatie opgemerkt of gediagnosticeerd en noodgedwongen geaccepteerd “omdat een zakje bloedgeven” eenvoudig is. Om deze (onnodige) perioperatieve transfusie van erytrocyten (EC’s) te voorkomen is het nodig tijdig een Hb te bepalen. Afhankelijk van de oorzaak en de mate van bloedarmoede, de urgentie van de procedure en de verwachte hoeveelheid bloedverlies/transfusiebehoefte en andere risicofactoren, kan het nodig zijn het Hb te corrigeren en een operatie uit te stellen.

Nadelen voor patiënten – als preoperatieve behandeling met ijzer en/of erytropoietine niet

nodig zou zijn – is een onnodig risico op bijwerkingen (trombose, infecties, nadelig effect op

tumor groei), of – als behandeling wel nodig is – verhoogd risico op perioperatieve morbiditeit

en mortaliteit, een langere opname duur in het ziekenhuis en/of verhoogd risico op een

erytrocyten transfusie met potentiele bijwerkingen en kosten.

Overweging

Zowel binnen de chirurgische populatie als ook daarbuiten is er een hoge prevalentie van tekort

aan ijzer en/of ijzergebreksanemie. Zelfs bij patiënten met een andere verklaring voor de

anemie kan enige mate van ijzertekort aanwezig zijn (bijvoorbeeld chronische nierziekte of

ontsteking).

Diagnostiek naar de oorzaak is een essentieel deel van de behandeling van patiënten met een

anemie en/of onverklaard ijzer tekort. Tenzij de anemie ernstig en/of sprake van cardiale

Dank voor uw input. Uitgangsvraag: De werkgroep heeft de huidige vraag behouden. Inleiding: Met ander commentaar is de inleiding dusdanig aangepast dat de formulering helderder is. Overwegingen (inclusie conclusie voor overwegingen): Een aantal suggesties zijn overgenomen. Aanbevelingen: Deze sluiten niet aan op de uitgangsvraag en zoekvraag. Gezien de level van evidence en de verschillen tussen studies zijn deze gedetailleerde aanbevelingen niet gebaseerd op de search resultaten.

66

ischemie of risico daarop moeten patiënten met een ijzertekort behandeld worden met ijzer in

plaats van een erytrocyten transfusie. Voor preoperatieve behandeling met oraal ijzer moet er

voldoende tijd zijn (doorgaans twee tot vier weken voor gedeeltelijke en zes tot acht weken

voor volledige correctie). Intraveneus ijzer is een optie als snel effect is gewenst, voor patiënten

die oraal ijzer niet verdragen of geen respons op oraal ijzer hebben (bijvoorbeeld door slechte

absorptie). Gebruik van erytropoietine stimuleert de erytropoëse en verhoogt daarmee het Hb,

waardoor afhankelijk van de patiënt en de specifieke chirurgische setting een erytrocyten

transfusie kan worden voorkomen. Bij het gebruik van erytropoietine dient eveneens ijzer te

worden gegeven om een functioneel ijzer tekort t.g.v. de toegenomen erytropoëse te

voorkomen.

Binnen een restrictief transfusiebeleid en bij toepassing van bloed sparende anesthesiologische

chirurgische technieken kunnen de inschatting van hoofdbehandelaar en anesthesioloog over de

waarschijnlijkheid van een bloedtransfusie, kosten effectiviteit t.a.v. uitgespaarde transfusies

en/of kortere duur ziekenhuisopname doorslag gevend zijn om al dan niet preoperatief ijzer +

EPO te geven.

Conclusie

Behandeling met ijzer van een preoperatieve niet nader geclassificeerde anemie laat geen

klinisch significante afname zien van het aantal patiënten dat een bloedtransfusie kreeg in

vergelijking met placebo. T.o.v. oraal ijzer liet intraveneus ijzer een grotere stijging van

hemoglobine en ferritine. Het betrof zes onderzoeken van matige kwaliteit, waaronder drie met

een zeer klein aantal deelnemers, zodat hieruit geen conclusie kan worden getrokken*.

Belangrijk is dat door de bevindingen in deze Cochrane Review genoemde ongoing studies

(1500 pat) de huidige conclusies kunnen wijzigen. De waarde van behandeling met ijzer van

patiënten met ijzertekort zonder anemie is niet in de uitgangsvraag onderzocht. Waar bij i.v.

ijzer een theoretisch infectie risico en bij erytropoietine (EPO) het trombose risico wordt

genoemd, wordt in de literatuur van zowel EPO als ijzer een nadelig effect op tumorgroei

beschreven of gesuggereerd.

*Iron Therapy for Preoperative Anaemia. Cochrane Database Syst Rev, 12 (12), 12 (12),

CD011588 2019 Dec 7. DOI: 10.1002/14651858.CD011588.pub3

67

Aanbevelingen

In lijn met vigerende richtlijnen1 en aanbevelingen2 adviseert de werkgroep als volgt.

Bepaal een Hb, 4-6 weken preoperatief a. bij een verwacht bloedverlies van 15-20% (>1000mL) of meer van het circulerend bloedvolume

en/of een geschatte kans op een bloedtransfusie van 10% of hoger. b. bij een verwacht bloedverlies van 10-15% (>500mL) of meer indien patiënt reeds bekend met

een anemie, of waarbij dit op basis van het onderliggend lijden kan worden vermoed en/of patiënt met een stollingsstoornis en/of patiënt met irregulaire antistoffen tegen erytrocyten, of patiënt met een absolute contra-indicatie voor/weigering van een bloedtransfusie.

Stel de oorzaak van de anemie vast - Maak een inschatting over de waarschijnlijkheid van een bloedtransfusie (op basis van een

restrictief transfusiebeleid en bloed sparende anesthesiologische chirurgische technieken) en bepaal de indicatie voor het therapeutisch beleid in relatie tot kosten effectiviteit t.a.v. uitgespaarde transfusies en/of kortere duur ziekenhuisopname

IJzer therapie

- Geef vooralsnog niet standaard ijzer aan patiënten met een niet nader geclassificeerde anemie Aanbeveling onder het voorbehoud dat er op dit moment 2 ongoing RCT studies lopen (1500 patiënten) waardoor deze conclusie kan wijzigen

Geef ijzer therapie a. aan patiënten met een ijzergebreksanemie b. aan patiënten met een indicatie voor erytropoietine

Kies voor orale ijzersuppletie indien het tijdsinterval tot de operatie (4-6 weken) dat toelaat

Kies voor intraveneuze ijzersuppletie bij ernstige anemie door ijzergebrek waarbij: - onvoldoende of geen respons op oraal ijzer na 4 weken óf intolerantie voor oraal ijzer - noodzaak tot een snelle stijging (7-10 dagen) van het Hb ter voorkóming van perioperatieve

bloedtransfusies bijvoorbeeld bij verwacht bloedverlies door orthopedische of gynaecologische chirurgie

- post-bariatrische chirurgie (gestoorde enterale ijzerresorptie).

68

- ijzergebreksanemie in combinatie met chronische ziekten waardoor er een gestoorde enterale ijzerresorptie bestaat (bijvoorbeeld nierfalen, hartfalen, reumatische ziekten, colorectale maligniteit, inflammatoire maag/darm aandoeningen)

- in aanvulling op behandeling met erytropoëitine ter verhoging van de respons op en verlaging van de benodigde hoeveelheid EPO (en onvoldoende effect van ijzer oraal)

Stel de indicatie voor preoperatieve ijzer therapie bij oncologische patiënten op basis van een de

risico-inschatting door de behandelend oncoloog m.b.t. eventuele nadelige effecten van ijzer op

de tumor.

Erytropoëitine (EPO) toediening

- bij het gebruik van erytropoietine dient eveneens ijzer te worden gegeven om een functioneel ijzer tekort t.g.v. de toegenomen erytropoëse te voorkomen.

- in het algemeen wordt geadviseerd 3 weken voor de ingreep met EPO te beginnen, echter ook van kortere toediening is een gunstig effect beschreven (48 uur Spahn 2019 Lancet)

Overweeg EPO toediening

- bij een patiënt met anemie van de chronische ziekte, geplande hartchirurgie en een Hb 8 mmol/l (<13 g/dl) of lager

- bij een patiënt met anemie van de chronische ziekte, geplande grote orthopedische operatie en een Hb 7,5 mmol/l (<12 g/dl) of lager; overweeg op individuele basis bij een Hb 8 mmol/l (<13 g/dl) of lager

- bij een patiënt met anemie van de chronische ziekte, overige geplande operaties en een Hb 7,5 mmol/l (<12 g/dl) of lager

- bij een patiënt waarbij een bloedtransfusie geen optie is (multipele irregulaire antistoffen, weigering) en een verwacht bloedverlies > 500ml (15% of meer van het circulerend bloedvolume) en/of een geschatte kans op een bloedtransfusie van 10% of hoger,

Maak, binnen de bovengenoemde criteria een individuele inschatting over de indicatie op basis van kosten effectiviteit t.a.v. uitgespaarde transfusies en/of duur ziekenhuisopname, rekening houdend met potentiele bijwerkingen van EPO (VTE, hypertensie, progressie kanker) Contra indicaties erytropoëitine

69

- Absolute contra-indicatie is een Hb >9.4 mmol/L. Relatieve contra-indicatie is een Hb >8.0 mmol/L.

- Ongecontroleerde hypertensie (diastolische bloeddruk >100 mm Hg en/of systolische bloeddruk >180 mm Hg).

- CVA, TIA of acuut myocardinfarct <6 maanden geleden. - Veneuze trombose/embolie <6 maanden geleden. - Operatiepatiënten waarbij geen adequate trombose profylaxe gegeven kan worden. - Erytrocytaire aplasie bij gebruik van erytropoëse stimulerende middelen in de anamnese. - Epilepsie, chronische leverinsufficiëntie en een predispositie voor diep veneuze trombose zijn

een relatieve contra-indicatie.

1(Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA) ; Society of Cardiovascular Anesthesiologists). 2(International consensus statement on the perioperative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017,72, 233-247; Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference, JAMA. 2019;321(10):983).

NIV Algemeen Titel: Preoperatieve optimalisatie van het Hb

Uitgangsvraag: chirurgische patiënten met anemie

Zoekvraag: chirurgische patiënten (volwassenen en kinderen) met een anemie of met een occult ijzergebrek

Dank voor uw input. De werkgroep heeft aangenomen dat het commentaar ging over de populatie genoemd in de uitgangsvraag en zoekvraag ten opzichte van de titel van de module. De werkgroep heeft daartoe besloten de titel aan te passen naar Preoperatieve behandeling van anemie als bloedbesparende interventie.

70

NIV Blz.172 regel 3

NB: deze module zal worden toegevoegd aan de modules over neem aan dat bedoeld wordt erytrocytentransfusies i.p.v. trombocytentransfusies die reeds op de richtlijnendatabase zijn gepubliceerd

Dank voor uw input. Deze module zal inderdaad aan het gedeelte over erytrocytentransfusies worden toegevoegd.

NIV Blz.173 regel

9

Uitgangsvraag versus zoekvraag;

Uitgangsvraag: Wat is de beste manier om chirurgische patiënten met anemie preoperatief te

behandelen?


NIV Blz.173 regel

19

Inleiding: Het is daarmee aannemelijk dat preoperatief toedienen van ijzer en/of (wat? EPO?)

aan patiënten met een (ijzergebreks)anemie, de uitkomst zou kunnen verbeteren: onduidelijk

geformuleerd. (evt. alternatief gebruik van erytropoietine stimuleert de erytropoëse en verhoogt

daarmee het Hb. Bij het gebruik van erytropoietine dient eveneens ijzer te worden gegeven om

een functioneel ijzer tekort t.g.v. de toegenomen erytropoëse te voorkomen).

Dank voor uw suggestie. Deze is overgenomen.

NVML P173, r20 Preoperatief toedienen van ijzer en/of> hier ontbreekt EPO. Dank voor uw oplettendheid. Hier hoort EPO te staan. Dit is toegevoegd.

NVKC P173, r21-22 De formulering van de zin wekt de verwachting dat er een aannemelijk verband bestaat tussen IV-ijzer en peri-operatieve infecties. Dit komt echter uit geen van de genoemde studies naar voren. Om de juiste verwachting bij de lezer te scheppen zou een neutralere formulering beter passen: “Intraveneuze toediening van ijzer zou theoretisch gezien kunnen leiden tot een hoger risico op perioperatieve infecties.”

Dank voor uw suggestie. Deze is overgenomen.

NVML P173, r22 Perioperatieve infecties van ijzertherapie; moet zijn: ten gevolge van? Dank voor uw input. Uw eerdere suggestie is overgenomen.

NVML P173, r26 ijzer opname aan elkaar. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NIV Blz.173 regel

32-34

Zoekvraag: Wat is het effect van het preoperatief toedienen van EPO, intraveneus ijzer of oraal

ijzer (zie opsomming) bij chirurgische patiënten (volwassenen en kinderen) met een anemie of

met een occult ijzergebrek (occult ijzergebrek staat niet in de PICO)?


71

NVML P173, r33 Zie opsomming: toevoegen (in Inleiding) of zie Inleiding. Dank voor uw suggestie. Dit is niet overgenomen

NIV Blz.173 regel 34

met een anemie of met een occult ijzergebrek: of occult ijzergebrek (occult ijzergebrek staat niet in de P(ICO)

Zie reactie eerder

NVML P174, r6-9 Verschil tussen cruciale en belangrijke uitkomstmaten? Dank voor uw input. Resultaten uit cruciale uitkomstmaten zijn bepalend voor de richting en sterkte van de aanbeveling. Mocht je er geen data uit deze cruciale uitkomstmaten beschikbaar zijn, wordt data van belangrijke uitkomstmaten geëvalueerd.

NVML P175, r17 Hemoglobinewas; hier ontbreekt een spatie Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P175, r17 Spatie: “…hemoglobine was…” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P176, r4 1 a 2>>1 à 2. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P178, r26-28 In de studie van Serrano-Trenas werden patiënten met anemie (gemiddelde Hb gehalte 11,9 g/dl (7,4 mmol/l) in de interventiegroep (79,5% vrouw) en 12,1 g/dl (7,5 mmol/l) in de controlegroep (79,8% vrouw) boven de 65 die werden geopereerd vanwege; geen goed lopende zin.


NVML P178, r47 dit te toe te. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

72

NVML P179, r9 in de IV-ijzergroep). Hier ontbreekt (-haakje. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P179, r21, r31, r32, r33, r38

Spatie voor ± Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P179, r31 Punten af Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P180, r22 Spatie voor ± Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVML P189, r5 Aantal patiënten dat een transfusie hebben>> heeft (aantal is enkelvoud). Dank voor uw input. Dit is aangepast.

IGJ P189, 190, 191

Cosmetische opmerking, op deze pagina’s is de term figuur geel gearceerd, niet duidelijk waarom.


NVML P190, r4 Figuur x beschrijven. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P190, r4 Verwijzing: “…van figuur 7 beschrijven…” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P190, r6 -1,27 - - 0,30, suggestie: -1,27 tot - 0,30. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

NVKC P190, r28 Het niveau van de bewijskracht is hier foutief: als gestart wordt op “hoog”, dan leidt verlaging met één niveau tot een bewijskracht van “redelijk”. Dit staat wel correct in het overzicht op P194, blok 6 (tussen R9 en R10).


NVML P191, r37 Ingrepen).; hier ontbreekt 2e )-haakje. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P192, r23 Controlegroep); haakje overbodig? Dank voor uw input. Het haakje klopt.

NVML P192, r29 Haakje ontbreekt. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

73

NVML P194 op het bij patiënten. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P195, blok 1 Aan elkaar: “ziekenhuisopnameduur” Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P195, r7 De werkgroep van mening is>>is van mening. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P195, r7-8 Woordvolgorde: “De werkgroep IS van mening dat ook…moeten ondergaan mogelijk ook baat zouden…”


IGJ P196, aanbevelingen

1e blokje: oorzak


IGJ 2e t/m 5e blokje: ijzertherapie, dat is de kern van deze aanbeveling, om zeker te zijn dat iedere gebruiker van deze richtlijn daar hetzelfde plan mee voor ogen heeft is het wellicht toch goed om dat nader te definiëren.

Dank voor uw input. De aanbevelingen zijn verduidelijkt.

IGJ 3e en 5e blokje: hierin word aanbevolen om zaken te overwegen, als het niet scherper kan dan dat, laat de overweging en de beslissing daaruit volgt dan ook vastleggen in het dossier zodat in ieder geval navolgbaar is waarom zus of zo is besloten.

Dank voor uw input. De werkgroep heeft dit type aanbevelingen bekeken en beoordeeld of deze toevoeging nodig was. Bij geen aanbeveling bleek het relevant om de overwegingen in het dossier vast te stellen.

NVML P196, r16 iv ijzer>> IV ijzer. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P196,r20 ijzersupletie>> ijzersuppletie. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

74

NVML P196, r20 blijkt een voordeel van; vreemde zin. Dank voor uw input. Dit is aangepast.

Sanquin Blz 196, regel 30 en verder.

Vraag: heeft de Werkgroep een voorkeur voor een bepaald EPO regime? Indien wel, overwegen dit te noemen, zo mogelijk ook een advies te geven in relatie tot tijdstip van voorgenomen operatie. Alternatief eventueel: ‘Geen voorkeur voor bepaald EPO regime’.

Dank voor uw input. De werkgroep heeft geen voorkeur voor een EPO-regime en heeft dit ook zo in de overwegingen opgenomen.

NVML P198, r31 oozaak Dank voor uw input. Dit is aangepast.

75


P218 – P231 Trigger trombocytentransfusie neonaten trombocytopenie

NVML P219, r7 met en moet zijn> met een. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NIV Blz.219 regel 26 + 27 + conclusies + aanbeveling

Minor punt < 50 x 109/L; < 25 x 109/L ;< 100 x 109/L Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P220, r3 Site.. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P220, r48 liberaal versus Restrictief: beide hoofd of kleine letter. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P221 Opdragen; wordt hier optreden bedoeld? Dank voor uw input. Dit moet inderdaad optreden zijn. Dit is aangepast.

NVKC P221, blok 2 "opdragen“ vervangen door "optreden“ Dank voor uw input. Dit moet inderdaad optreden zijn. Dit is aangepast.

NVKC P221, blok 3, 4 en 5 Aan elkaar: "trombocytentransfusiebeleid“ Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVKC P221, blok 3 en 4 Invoegen: “…in verband met een PDA DE sterfte…” Dank voor uw input. Dit is overgenomen.

IGJ P222, aanbevelingen Beide aanbevelingen betreffen wanneer wel / niet een trombocytentransfusie toe te passen. Is dit voldoende duidelijk voor iedere gebruiker van de richtlijn wat daaronder verstaan wordt, op geleide waarvan, in overleg met, etc. Is het mogelijk om trombocytentransfusie nader te definiëren?

Dank voor uw input. De aanbevelingen zijn aangepast.

NIV Pagina 222 aanbeveling Geldt de < 25 x 109/L trigger ook indien trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur?

Dank voor uw input. Deze trigger is dan ook van toepassing.

NVA Aanbevelinge Richtlijn trombocytentransfusie neonaten: zoekvraag alleen over prematuren, aanbeveling over alle neonaten. Daarnaast is de aanbeveling krom geformuleerd, graag verduidelijken, bv naar: trombocytentransfusie bij trombo's <25, en indien bloeding of ingreep <50.


76

Vereniging Pagina- en regelnummer


P232 – P247 Indicatie voor bestralen van bloedproducten

NVKC P232, r17 Afkorting: toevoegen van de verderop gebruikte afkorting voor leukodepletie: (LD).


IGJ P232, r17 Inleiding: “Risicopatiënten zijn personen met verminderde afweer voor wie een indicatie voor bestraalde bloedproducten geldt..” Wat zijn de indicaties dan, of verwijzing naar de richtlijn waar dit staat? “Bestraling brengt echter extra kosten..” Hier mist een tussen zin; wat is doel bestraling bloedproduct, lukt het daarmee de T-cellen volledig te vernietigen, et cetera. Algemeen inleiding om los te lezen niet logisch opgebouwd.

Dank voor uw commentaar, de inleiding is aangescherpt.

IGJ P233, r21 “de laatste 10 jaren gevallen van TA-GVHD zijn gemeld” ontbreekt jaartal, wordt bedoeld na de invoering van de leukodepletie?

Dank voor uw commentaar, het jaartal (februari 2018) staat nu vermeld in de tekst.

NIV Blz 234 regel 20 Alleen steeksproefsgewijs controle op… hier wordt bedoeld: controle op leukocyten aantallen. Leesbaarder als dit toegevoegd wordt aan deze regel/.

Dank voor uw commentaar, dit is toegevoegd.

NVML P234, r21 ‘de’ universele et cetera. De werkgroep heeft dit ter kennisgeving aangenomen

NVML P234, r29 de HLA-typering, de donor, de patent. De werkgroep heeft dit ter kennisgeving aangenomen

NVML P234, r31 de donor, de patiënt. De werkgroep heeft dit ter kennisgeving aangenomen

NIV Blz 235 -236 paragraaf overwegingen Kanttekening hierbij is mi wel dat TA-GVHD een entiteit is waar, door onbekendheid met het fenomeen, veelal niet aan gedacht wordt. Onderrapportage kan mi dus niet uitgesloten worden. Indien TA-GVHD in de setting van alloSCT optreedt, vermoed ik dat dit altijd als SCT-gerelateerde GVHD uitgeboekt wordt. Misschien is het nuttig deze nuancering / kanttekening op te nemen in deze paragraaf. Overigens heb ik respect voor de gedegenheid waarmee incidentiegetallen boven tafel zijn gehaald, stellen deze getallen me erg gerust en sta ik volledig achter de getrokken conclusies en aanpassing van bestraalindicaties.

Dank voor uw commentaar, er is een alinea toegevoegd over onderrapportage.

NVML P236, r20 CBO Richtlijn 2011, zie ook 237 r2. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P236, r43 Nooit meer TA-GVHD. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

77

NVML P237, r2 CBO Richtlijn 2011, zonder komma en consequent doorvoeren in document.

De werkgroep heeft dit ter kennisgeving aangenomen. Deze variant van verwijzing in de tekst wordt gerapporteerd als (naam, jaartal)

NVML P237, r9 CBO Richtlijn 2011, zonder komma en consequent doorvoeren in document.

De werkgroep heeft dit ter kennisgeving aangenomen.

NVML P237, r10 Geraadpleegde experts: in overzicht aan de namen de functies toevoegen zoals alle werkgroepleden.

Dank voor uw commentaar, dit is aangepast.

NVML P237, r13 HLA-gelijkende wijzigen in HLA compatibele (zie aanbevelingen 1 b) Dank voor uw commentaar, dit is aangepast.

NVML P237, r23 Richtlijn 2011, zie ook 237 r2. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

IGJ P237, aanbevelingen

2 d: “langdurige T-cel depletie geven, zoals CD52 behandelingen bij hematologische ziekten “ wordt bedoeld anti-CD52 behandeling?


NVML P237, r29 CBO Richtlijn 2011. Dank voor uw oplettendheid. Dit is aangepast.

NVML P238, literatuur

Ontbreekt, CBO Richtlijn 2011; 236 r18 SHOT 2008-2017; 236 r29 Elliot 2018; 236 r30 TRIP rapport hemovigilantie, 2017; 236 r37 SHOT 1999; 237 r6 Treleaven, 2011.

Dank voor uw oplettendheid. De bronnen zijn toegevoegd. Met de herziening van de richtlijn bloedtransfusiebeleid zal de CBO Richtlijn uit 2011 komen te vervallen, daarom kan daar niet expliciet naar verwezen worden.

NIV Blz.238 Geen indicatie voor bestralen: Leukemiebehandelingen, tenzij dit in het protocol vereist wordt (zie overige overwegingen). Niet meer zo helder zie ik niet waar de overige overwegingen staat. Wellicht lees ik dit 3Voorheen was er onderscheid naar indicatie.

Dank voor uw commentaar, de zinsnede tussen haakjes verwijderd, voetnoot toegevoegd

78


Overig commentaar

NHG Hartelijk dank voor je bericht. Het NHG ziet af van commentaar vanwege het tweedelijnskarakter van de richtlijn.

Ter kennisgeving aangenomen.

NVVC De richtlijncoördinatoren van de NVVC geven aan er via onze vereniging geen commentaar zal komen.


ZN Hartelijk dank voor het toesturen van de conceptmodules richtlijn Bloedtransfusiebeleid. Zorgverzekeraars Nederland vertrouwt erop dat de opstellers in dit document beschreven hebben wat goede zorg is. Wij willen hen erop wijzen dat de beschrijving van goede zorg, niet betekent dat het ook een verzekerde prestatie betreft. De Zorgverzekeraars zijn gehouden aan de zorgverzekeringswet. Voordat een verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van een bepaalde vorm van zorg, zal de Zorgverzekeraar moeten vaststellen of er sprake is van rechtmatige en doelmatige zorg. Wij adviseren daarom om: 1) Onderstaande disclaimer op te nemen in de Richtlijn. Een Richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of


79

eigen betaling door de cliënt/patiënt). Ook is niet alle in de Richtlijn beschreven zorg, automatisch onderdeel van het verzekerde pakket. 2) Duidelijk in de Richtlijn aan te geven, indien van toepassing, wat het standpunt is van het Zorginstituut. Zorgverzekeraars zijn verplicht, conform deze standpunten, zorg in te kopen. Mocht men in de toekomst deze Richtlijn aanbieden aan de Zorgverzekeraars, om tripartite in te dienen bij het Register van het Zorginstituut, dan zijn onder andere bovengenoemde punten een vereiste, voordat goedkeuring door de Zorgverzekeraars gegeven zal worden.

NVMM Vanuit de NVMM is er geen commentaar op de richtlijn Bloedtransfusiebeleid.


NVZ Overall in de richtlijn/module deel zou op een manier nog aandacht besteed kunnen worden aan een implementatieplan t.a.v. onder meer financiële/organisatorische consequenties en omvang patiënten populatie. Daarnaast ontbreekt een samenvatting (incl. implementatieaspecten).

Dank voor uw input. Er zal een implementatieplan voor de gehele richtlijn worden opgesteld. Vanwege opname van de richtlijn op de Richtlijnendatabase komt een samenvatting te vervallen.

Stg zeldzame bloedziekten

Wij hebben geen opmerkingen meer. Ter kennisgeving aangenomen.

VIG Hartelijk dank voor de mogelijkheid commentaar te leveren op de richtlijn Bloedtransfusiebeleid (modulair onderhoud 3). Wij hebben deze uitgezet onder onze leden en geen commentaar ontvangen. Wel stellen wij het op prijs in de toekomst bij de conceptrichtlijnen betrokken te blijven.


NVIC Algemeen: de aanbevelingen lijken soms wat algemeen en/of zuinig geformuleerd waarbij de indruk bestaat dat de evidence wel heel strikt is

Dank voor uw input. De aanbevelingen zijn aangepast op basis van verkregen

80

aangehouden en niet zozeer gebruik is gemaakt van de combinatie van de expertise EN evidentie om tot aanbevelingen te komen waardoor soms non-advies ontstaat. Overweeg hier een daar de aanbevelingen een hoger praktisch bruikbaarheidsgehalte mee te geven, temeer daar de onderwerpen van deze richtlijn klinisch zeer relevant zijn.

commentaar, waar uw punt ook is meegenomen.

ZKN Vanuit de leden van ZKN is er geen commentaar op de richtlijn.


MDL Hierbij delen wij u mede dat wij de door u toegezonden ‘commentaarfase 3 modulair onderhoud richtlijn Bloedtransfusiebeleid’ ter becommentariëring hebben voorgelegd aan onze leden. Hierop hebben wij geen commentaar ontvangen.


NOV De NOV heeft de concept richtlijn doorgenomen vanuit orthopedisch oogpunt. We hebben geen specifiek commentaar in deze. Wel staat er duidelijke behandelingsadviezen voor bloedings vermindering door tranexaminezuur onder andere bij grote scoliose operaties bij kinderen. Dit zien we als een mooie toevoeging. Veel succes met de afronding van de richtlijn!


V&VN V&VN Oncologie – themawerkgroep Hematologie: Carolien Burghout,: Verpleegkundig specialist, M ANP, intensieve zorg, hematologie: In verband met eerdere drukte en nu alle corona-perikelen en de druk die er is in ons Brabantse ziekenhuis, gaat het mij niet lukken om hier naar te kijken, helaas! Ik heb wel 1 vraag vanuit 1 van onze leden. Thuistransfusie is in zijn geheel niet opgenomen in de richtlijn, terwijl daar in het land wel behoefte aan zou zijn. Dit geef ik u mee nog ter overweging

Dank voor uw input. Inmiddels is een oude tekst over thuistransfusies uit de richtlijn uit 2011 overgenomen en gepubliceerd op de Richtlijnendatabase.

V&VN V&VN Intensive Care: Wij hebben besloten dat wij deze richtlijn niet van commentaar gaan voorzien.


81

V&VN V&VN Kinderverpleegkundigen: In deze richtlijn is geen specifieke evidence voor kinderen gevonden. Ik ga deze richtlijn niet helemaal lezen en becommentariëren. Mijn enige commentaar is dat ik 247 pagina’s erg veel vind.


V&VN V&VN Transferverpleegkundigen - Technische Thuiszorg verpleegkundigen: De TTV is uit deze richtlijn gestapt. Te medisch en uit mails werd duidelijk dat verpleegkundige inbreng niet echt gewaardeerd werd. Er komt dus geen commentaar vanuit ons.


NVKC P237 - 238 In de overwegingen om bepaalde indicaties voor bestraalde producten te laten vervallen ontbreekt een toelichting op de keuze om in sommige gevallen af te gaan op het Farmacotherapeutisch kompas. Het zou goed zijn om het volgende toe te voegen: De keuze om in sommige gevallen af te gaan op het Farmacotherapeutisch kompas is gebaseerd op het registratieproces van het betreffende medicament. De bewijsvoering om wél bestraalde producten te geven lijkt gebaseerd op een defensieve houding van de farmaceut. Bij de registratie van het medicament is uit voorzorg gekozen om bestraalde producten te benoemen zonder dat er enig bewijs voor lijkt te zijn, of dat het bewijs gebaseerd is op de periode waarbij er nog geen leukogedepleteerde producten verkrijgbaar waren. Dit leidt ook tot de algemene aanbeveling om toediening van niet-bestraalde producten aan patiënten met een bestraalindicatie te melden aan TRIP om in de toekomst meer evidence based te kunnen werken.

Dank voor uw commentaar, dit zijn nuttige verduidelijkingen. De tekst is in grote lijnen toegevoegd.

NVKC Complimenten aan de werkgroepen die veel tijd en moeite hebben gestoken in het modulair maken van de richtlijn!


82

NVvH Algemeen Ik heb wel wat vraagtekens bij deze richtlijn, waarin 2

studies de aanbevelingen voor de behandeling van

trauma patiënten lijken te domineren.

• De aanbeveling voor het gebruik van TXA is vrij stellig, waarbij deze aanbeveling volledig op de CRASH-2 trial is gebaseerd. De kritische kanttekeningen die hier internationaal bij worden gemaakt (reisafstand, reisduur, in sommige ziekenhuizen maar 2 zakjes bloed beschikbaar et cetera) komen niet terug in de richtlijn, wat een afgewogen besluit lastig te herleiden maakt. Een voorzichtige aanbeveling (met ruimte voor nuance) was meer op z’n plaats geweest.

• De aanbeveling voor het gebruik van plasma : erythrocyten (1:2) lijkt volledig gebaseerd op de PROPPR trial van Holcomb. Hiermee worden alle andere studies voor transfusie beleid overruled, maar worden er geen kanttekeningen bij de studie van Holcomb geplaatst (50% penetrerend letsel, 25% mortaliteit…). Iets meer nuance was op z’n plaats geweest en de (harde) aanbeveling om het huidige beleid van 1:1:1 te veranderen naar 1:2 vind ik dan ook lastig te volgen.

Daarnaast heb ik moeite met de scores. Ik begrijp de

achtergrond (onnodige verspilling, kosten et cetera),

maar er zijn geen prospectieve validatiestudies voor

deze scores gevonden. Bovendien is de specificiteit

van deze scores erg slecht en kun je een groot deel

van de scores pas berekenen als de patiënt voor je ligt

(een paar minuten), terwijl wij als traumachirurgen het

massaal transfusie protocol toch ook soms al

Dank voor uw input. Uw punten zijn besproken bij de desbetreffende modules.

• De genoemde overwegingen zijn voor de Nederlandse praktijk minder relevant. De werkgroep heeft daarom deze punten niet in de overwegingen opgenomen.

• Dank voor uw input. Het is zeker zo dat de Holcomb-trial de enige trial was is die in aanmerking kwam voor analyse nav de PICO. In die zin ‘overruled’ deze studie alle andere observationele studies en meta-analysen hiervan. Uit deze studie kan men (mb plasma) niet direct concluderen dat 1:1:1 ‘beter’ is dan 1:1:2. Om de in de overwegingen aangegeven redenen: Er is slechts één RCT gevonden, in traumapatiënten, waarin bovenstaande is onderzocht. Deze RCT laat een trend zien dat 1:1:1 (plasma: trombocyten: erytrocyten) een betere overleving biedt dan 1:1:2, zonder negatieve effecten (Holcomb, 2015). Dit verschil is echter niet statistisch significant. In een post-hoc analyse werd wel een significant gunstig effect van 1:1:1 (plasma: trombocyten: erytrocyten) waargenomen voor de uitkomstmaat overlijden ten gevolge van verbloeding. Dit eindpunt was echter niet van tevoren meegenomen in de

83

opstarten bij de aankondiging. Ik vind het verassend

dat er op basis van deze literatuur een harde

aanbeveling komt voor het gebruik.

Ditzelfde geldt voor de TEG/ROTEM. Er wordt

gesuggereerd dat op deze testen geleide

stollingscorrectie leidt tot een lagere mortaliteit. Maar

wat doen we met de regelmatig voorkomende vals-

normale uitslagen? Krijgen die patiënten dan geen

correctie meer? Gelukkig is deze aanbeveling wat

voorzichtiger geformuleerd (dus akkoord), maar de

denkrichting laat weinig ruimte voor een andere

interpretatie.

trial-opzet en kan dus bediscussieerd worden (Mc Quilten, 2018). Om deze reden is deze bevinding niet meegenomen in de beschrijving van de resultaten. Daarnaast verdient het de vermelding dat in de studie van Holcomb, 2015, de studie-arm (1:1:1) zowel meer plasma als trombocyten ontving en effecten toegeschreven moeten worden aan de combinatie van een hogere dosis van beide bloedproducten en niet alleen aan een hogere dosis plasma. Daarom is gekozen om bij de Europese richtlijn (Spahn) te blijven (die ‘evengoed’ is) van 1:2.

Dank voor uw input. De aanbevelingen zijn

aangepast.


NVDG Algemeen In de richtlijn is geen hoofdstuk opgenomen over

situaties waarbij er wordt afgeweken van reguliere

bloedproducten. Dit zijn vaak situaties waarbij er geen

reguliere, al dan niet allogene, bloedproducten

beschikbaar zijn. Het gaat dan om verschillende

soorten bloedproducten zoals: autologe

bloedproducten, bestemde al dan niet anonieme

bloedproducten of magistrale producten. Het betreft

hier meestal patiënten met antistoffen tegen

hoogfrequente antigenen, combinaties van antistoffen

of bijzondere indicaties zoals granulocytentransfusies.

Dank voor uw input. De teksten uit de oude richtlijn die niet herzien zijn, worden nog op de RLDB geplaatst en integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities/technieken. Verder heeft Sanquin ook een beleid voor bijvoorbeeld antistoffen en bijna geen producten voorradig dan wordt er autoloog bloed opgeslagen in de wereldbank.

84

Mogelijk is het een bewuste keuze dat deze

onderwerpen niet in de richtlijn zijn opgenomen.

Indien er een wens bestaat om aan deze onderwerpen

wel aandacht te besteden dan is de NVDG

(Nederlandse Vereniging voor Donorgeneeskunde)

graag bereid hieraan bij te dragen.

NVN Namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland heb ik

deze conceptrichtlijn gescreend op het belang voor

nierpatiënten. Ik heb geen specifieke relatie kunnen

vinden en daarom hebben onze ervaringsdeskundigen

het stuk verder ook niet inhoudelijk bestudeerd.


IGJ Algemeen aanbevelingen - klopt het dat de duur bestraalindicatie juist verlengd

is na allogene tx en autologe tx?

- algemeen: aanbevelingen sluiten niet aan bij tekst

ervoor (nagenoeg verwaarloosbare risico op TA-GVHD

door de universele leukodepletie).

-Gaan deze aanbevelingen “boven” de CBO 2011, hoe

wordt dit duidelijk ? Zijn er dan op twee plekken

aanbevelingen over bestraalde bloedproducten te

vinden?

Dank voor uw commentaar. M.b.t. punt 1: de verlenging wordt in de voetnoten onder de aanbevelingen beschreven. Voor extra verduidelijking is dit in de paragraaf erboven toegevoegd. M.b.t. punt 2: in deze herziene module zijn meerdere bestraalindicaties losgelaten of behouden t.o.v. de vorige richtlijn, dit sluit aan de argumenten zoals genoemd in de overwegingen. Voor de officiële commentaarfase is een uitgebreide expertraadpleging plaatsgevonden. Het veld kan zich vinden in de gemaakte beslissingen/. M.b.t. punt 3: Met de herziening van de richtlijn bloedtransfusiebeleid zal de CBO Richtlijn uit 2011 komen te vervallen. De herziene richtlijn, die straks op de Richtlijnendatabase wordt gepubliceerd, is dan leidend. Dit betreffen zowel herziene teksten als teksten uit 2011 die opnieuw zijn herbeoordeeld.

85

IGJ Melden aan TRIP: zit hier een verplichtend karakter in,

rol/via hemovigilantie medewerker?

Melden aan TRIP geldt als beroepsnorm, maar men meldt in de praktijk niet altijd gebeurtenissen die goed afliepen. Belang van het melden als er geen nadelige consequenties waren, is onderstreept in de aanbevelingen.

NVA Hierbij het commentaar vanuit de NVA. In verband

met tijdgebrek door de coronacrisis, is onze reactie via

de mail. Onze excuses daarvoor, maar wij wilden toch

graag tijdig input geven op dit deel.

• uitlijning tabellen op blz 10-18

• links werken niet

• hoe zit het met de regiehouders voor revisie? Bijvoorbeeld blz 34: NIV regiehouder voor tranexaminezuur bij trauma? Lijkt me meer iets voor NVA of heelkunde/traumachirurgen. Idem bijvoorbeeld blz 87. Misschien de opdrachtgevers samen, maar dan ook NVA.

• aanbeveling op blz 85 is onduidelijk: is assatransfusie alle andere verhoudingen dat 1:1:1 of 2? Of gaat dit alleen over erytrocytentransfusies?

• richtlijn trombocytentransfusie neonaten: zoekvraag alleen over prematuren, aanbeveling over alle neonaten. Daarnaast is de aanbeveling krom geformuleerd, graag verduidelijken, bv naar: trombocytentransfusie bij trombo's <25, en indien bloeding of ingreep <50.

Dank voor uw input

• Dit is aangepast.

• Links zijn gecontroleerd en aangepast.

• Dit is aangepast.

• De aanbeveling is aangepast

• De aanbeveling is aangepast

ZiNL Het is ons helaas niet gelukt om de module van de

richtlijn bloedtransfusiebeleid van uit Zorginstituut

Nederland te beoordelen.

Zoals bekend ziet het Zorginstituut wel graag dat de

richtlijn wordt aangeboden voor opname in het

register van kwaliteitsstandaarden en


86

meetinstrumenten. Op het moment van aanbieding

toetsen wij, om de kwaliteit in het Register te borgen,

de kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten aan

het Toetsingskader.

Voor die kwaliteit is het belangrijk dat de ontwikkelde

richtlijn voldoet aan het toetsingskader:

* Wordt de richtlijn tripartiet ontwikkeld? Zijn ZN, de

Patiëntenfederatie NL, de NFU en de NVZ betrokken?

* Is er aandacht voor doelmatigheid, een scherpe

indicatiestelling, informatie voor de patiënt, aandacht

voor het proces samen beslissen, aandacht voor

zelfmanagement, de koppeling aan

meetinstrumenten, de koppeling aan een

informatiestandaard, aandacht voor de organisatie

van zorg?

* Zijn er meetinstrumenten met betrekking tot dit

onderwerp ontwikkeld en of worden deze aan de

nieuwe richtlijn gekoppeld of worden er nieuwe

meetinstrumenten ontwikkeld en oude

meetinstrumenten verwijderd?

Zorginstituut Nederland heeft in 2020 het

‘Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en

meetinstrumenten’ herzien.

Belangrijke wijzigingen in [CONCEPT] versie 3.0 van

het Toetsingskader zijn:

• aandacht voor ‘samen leren en verbeteren’

(kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten);

• aandacht voor Samen Beslissen

(meetinstrumenten);

87

• opname van een ‘informatieparagraaf’ (als

vervanging van het onderdeel

‘Informatiestandaarden’) (kwaliteitsstandaarden);

• opname van een toets op substantiële financiële

gevolgen (kwaliteitsstandaarden);

• meer nadruk op uitkomstinformatie

(meetinstrumenten).

Meer informatie over het Toetsingskader en het

Register vindt u op www.zorginzicht.nl en op de

website van Zorginstituut Nederland

https://www.zorginstituutnederland.nl/over-

ons/werkwijzen-en-procedures/bevorderen-kwaliteit-

en-inzichtelijkheid-van-de-zorg/toetsingskader-

voldoen-aan-voorwaarden-toetsingskader-voor-

plaatsing-kwaliteitsinstrumenten-in-register.

NVOG De NVOG heeft geen commentaar op deze

conceptversie.


NVSHA Vanuit de NVSHA is er geen input gekomen op de

conceptrichtlijn “fase 3 modulair onderhoud richtlijn

Bloedtransfusiebeleid”.


NVK Vanuit de NVK is geen commentaar binnengekomen,

enkel complimenten naar de werkgroep toe voor het

zorgvuldige werk. Graag ontvangen we de richtlijn

t.z.t. ter autorisatie.


NVZA Wij hebben de richtlijn ‘Bloedtransfusiebeleid’

commentaarfase 3 bekeken en hebben geen

opmerkingen op deze richtlijn.

Graag worden wij op de hoogte gehouden van deze

richtlijn.


VHL De commentaren op deze richtlijnen zullen via de

NVKC toegestuurd worden.


https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/bevorderen-kwaliteit-en-inzichtelijkheid-van-de-zorg/toetsingskader-voldoen-aan-voorwaarden-toetsingskader-voor-plaatsing-kwaliteitsinstrumenten-in-register





88

NVB Het commmentaar van ‘algemeen hemovigilantie’ van

nvb transfusie is ondergebracht/samengevoegd met

het commentaar van de NVML, en ingestuurd op 20-

04 jl. (zie bijlage)

Bij deze editie update richtlijn Bloedtransfusie hebben

de NVML en Algemeen Hemovigilantie/NVB transfusie

een grotendeels gemeenschappelijke achterban.

Voor de administratie heb ik een

commentaarformulier ingevuld NVB/Algemeen

Hemovigilantie met een verwijzing naar het

ingezonden commentaar van de NVML.

Zijn er vragen en/of onduidelijkheden dan hoor ik die

graag.


NVAM Wij hebben op dit moment geen aanvullende

commentaren op de voorliggende concept richtlijn

Bloedtransfusiebeleid.


Sanquin Algemeen Het betreft een Nederlandse richtlijn en om die reden

heeft de benaming eenheid de voorkeur boven unit.

Dank voor uw input. Unit is in de gehele richtlijn aangepast naar eenheid.

overzicht binnengekomen commentaren richtlijn ... binnengekomen...nederlandse internisten vereniging...

Documents