update in anaesthesiaуниверситет, кафедра анестезиологии и...

Update inAnaesthesia

Education for anaesthetists worldwide

Всемирная федерация обществ анестезиологовWorld Federation of Societies of Anaesthesiologists

Редакторы английского издания: Р. Хомер, И. Уолкер, Г. БеллРедакторы русского издания: Э. В. Недашковский, Ю. С. Александрович, В. В. Кузьков

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯИ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ

World Federation of Societies of Anaesthesiologists

2017

Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA)

Практическое руководство

Интенсивная терапияи анестезия у детей

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные предосторожности для соблюдения точности представленных сведений и не несут ответственности за возможные ошибки или неточности, которые могут

содержаться в тексте данного издания, а также за нанесение ущерба собственности или здоровью вследствие доверия представленной информации.

ДАННОЕ ИЗДАНИЕ ПОДГОТОВЛЕНО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОДДЕРЖКЕВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

SUPPORTED BY

World Federation of Societies of Anaesthesiologists,21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.

Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882.

DISCLAIMER

World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the

consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

КОЛЛЕКТИВ РЕДАКЦИИ

Редакторы: Rachel Homer, Isabeau Walker, Graham Bell (Великобритания).

ISSN оригинального издания: : 1353–4882.

Редакторы русского издания: Э. В. Недашковский, Ю. С. Александрович, В. В. Кузьков.

Технические редакторы: А. Ф. Хуссейн, В. В. Кузьков.

Переводчики: Ю. С. Александрович, Ю. В. Суханов, Д. В. Заболотский, Н. С. Малашенко, А. Н. Зверева, Д. Н. Уваров, Е. В. Суборов, А. Н. Шмаков, В. А. Сергеева, И. В. Боронина, И. Н. Попова, М. М. Соколова, Д. В. Петров, Д. Б. Борисов, Е. Л. Непорада, А. А. Смёткин, А. Ф. Хуссейн, В. В. Кузьков.

ISBN русского издания: 978-5-91378-124-6.

Адрес: 163000, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51, Северный государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии.

Телефон: +7 (8182) 63-27-30.

E-mail: [email protected]

Интернет: www.far.org.ru, www.arsgmu.ru

УДК 616-053.2 (035)ББК 57.334.5 Я81 И73

Оглавление

По приглашению редакции 4От редактора издания 6От редакторов русского издания 8

I Введение1 Важные для анестезиолога особенности детского возраста 132 Оборудование для проведения анестезии у детей 273 Проточная ингаляционная анестезия 41II Анестезия и сопутствующие заболевания4 Анестезия и наследственные заболевания 495 Анестезия у детей с серповидноклеточной анемией 636 Анестезия и ВИЧ-инфекция у детей 717 Анестезия при некардиальных вмешательствах у детей с врожденными пороками сердца 798 Анестезия у детей с астмой, бронхиолитом и прочими респираторными заболеваниями 95III Практические аспекты анестезии9 Подготовка ребенка к операции 10910 Фармакология анальгетиков, используемых в периоперационном периоде 11911 Седация при диагностических и лечебных процедурах 12712 Периоперационная инфузионная терапия 13513 Каудальная анестезия 14714 Блокада передней брюшной стенки 15515 Блокады верхних и нижних конечностей 16316 Спинальная анестезия 18117 Трудные дыхательные пути 187IV Плановые хирургические вмешательства18 Анестезия у новорожденных 20319 Плановая хирургическая помощь в сложных условиях 21920 Анестезия в оториноларингологии 23121 Анестезия при офтальмологических вмешательствах 24122 Анестезия при коррекции расщелин губы и твердого неба 25323 Анестезия при ортопедических вмешательствах 263V Неотложные состояния24 Обструкция верхних дыхательных путей 27725 Бронхоскопия при аспирации инородного тела 28726 Анестезия при неотложных хирургических вмешательствах 295VI Травматические повреждения27 Черепно-мозговая травма 31128 Кровопотеря в детской хирургии 32329 Ожоги и сопутствующие повреждения 32930 Стабилизация и подготовка к транспортировке детей с травмой 337VII Интенсивная терапия31 Интенсивная терапия в сложных условиях 35132 Распознавание тяжелого заболевания у ребенка 36933 Менингококковая инфекция 38334 Малярия 39135 Острые заболевания нижних дыхательных путей 403VIII Реанимация и неотложная помощь36 Сердечно-легочная реанимация у детей 42337 Первичная реанимация новорожденных 42938 Анафилаксия: диагностика и лечение 43539 Внутрикостное введение 44540 Непреднамеренные отравления 449

Дополнительные электронные ресурсы 460

4 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

По приглашению редакции

По моему личному убеждению, ане стезия у детей является одной из наиболее интересных, благодарных и самодостаточных ветвей нашей спе-циальности, но я также понимаю, что не все могут разделять мое мнение. Не может быть ничего более пугаю-щего, чем столкнуться с остро и тя-жело заболевшим или получившим тяжелую травму ребенком, когда у вас нет рядом кого-либо из коллег, с кем можно было бы обсудить слу-чай или получить помощь, а времени для перевода в специализированный центр, как и самого центра, может и не быть. Я понимаю, что это может быть проблемой особенно для тех анестезиологов, кто лишь изредка занимается детьми. Это специаль-ное приложение к Update in Anaesthesia включает обилие информа-ции, затрагивающей разнообразные практические направления детской анестезиологии и интенсивной тера-пии и несомненно окажется полез-ным для тех врачей нашей специаль-ности, кто работает или планирует работать с детьми.

Ключевые навыки, направленные на поддержание жизни, включая под-держание дыхания и ин фузионную терапию, имеют фунда ментальную

значимость в нашей практике вне всякой зависимости от возраста пациента. Поддержание базовых умений в области анестезии и ин-тенсивной терапии должно быть основанием нашего непрерывного профессионального совершенство-вания. Для кого-то из нас это может быть совместная работа с коллегой в плановой операционной, при этом, наблюдая за прооперированным ре-бенком в отделении интенсивной терапии, вы будете чувствовать себя уже куда уверенней. Для других специалистов это подразумевает обновление локальных рекоменда-ций, например, касающихся лечения боли и инфузионной терапии, с про-веркой быстрой доступности всего необходимого оборудования. Даже у типичного ребенка поддержание проходимости дыхательных путей может оказаться непростой задачей для врача, не имеющего необходимо-го опыта, при этом не помешает зара-нее обдумать план своих действий на случай возможных проблем. Анесте-зия у новорожденных сама по себе является частной проблемой.

Для обеспечения гладкого и без-опасного течения анестезии жиз-ненное значение имеет подготовка

Dusica Simic

От

ред

акц

ии

Dusica Simic MD, PhDProfessor of Anesthe-siology, Reanimation and Intensive care;Head of Department of Pediatric Anesthe-sia and Intensive Care,School of Medicine, University of Belgrade, Serbia; Serbian Asso-ciation of Anesthesiol-ogist and Intensivists (SAAI) Board member;Board member of the Section for Anesthe-siology, Critical Care and Pain Therapy of Serbian Medical Society — Pediatric anesthesia subsec-tion president; ESPA ACORNS member; Chair of WFSA Com-mittee for Paediatric Anaesthesia

5Интенсивная терапия и анестезия у детей

ребенка, особенно, имеющего хронические сопутствующие заболевания. Частота астмы продолжает увеличиваться, при этом загряз-нение окружающей среды особенно вредит малолетним пациентам и делает их более склонными к респираторным инфекциям. Выполнять оперативное вмешательство или отложить его у простуженного ребен-ка — нередкая дилемма даже для опытного детского анестезиолога. В любых условиях, даже при полном оснащении и доступности всевозможных ресурсов анестезиолог дол-жен учиться доверять своим инстинктам и своим ощущениям — зрению, слуху и ося-занию. Современные методики анестезии часто выводят на первый план последние на-учные достижения, но мы не должны забы-вать значение бдительности медицинского персонала или простейшего оборудования, как, например, прекардиального стетоскопа, практически вышедшего из использования в развитых странах.

Эффективное и заранее распланирован-ное устранение боли у детей, подвергаемых хирургическим вмешательствам, всегда за-служивает наивысшего приоритета, при этом авторы замечательной главы этого ру-ководства, посвященной регионарной ане-стезии, подчеркивают важность локальных блокад у детей. Многое становится возмож-ным уже при использовании простейшего оборудования и техники анатомических ориентиров, а ряд регионарных блокад, как например, каудальная блокада, обеспечива-ют превосходную анестезию при ряде хи-рургических вмешательств. Новые подходы с использование ультразвуковой навигации, также описанные в этой книге, помогают нам выполнять большое разнообразие бло-кад с большей точностью и безопасностью, позволяя снизить дозу препарата.

Разделы, посвященные реанимации и ин-тенсивной терапии, выделяют ряд важных различий пациентов детского возраста и взрослых. Например, у взрослых остановка кровообращения, как правило, носит пер-вичный — кардиогенный характер, тогда

как у детей заболевания кровообращения — редкость, а остановка сердечной деятель-ности чаще всего обусловлена гипоксией или гиповолемией, а в тех странах где все еще широко используется галотан — избы-точно глубокой анестезией. Эта особенность отражена в рекомендациях по реанимации, которые подчеркивают, что распознавание и предупреждение остановки кровообраще-ния сравнимы по важности с самой терапи-ей. Ранее распознавание тяжелого заболева-ния или повреждения у ребенка, не важно, связано ли оно с частым или редким заболе-ванием, является основой достижения хоро-шего исхода!

Детская анестезия является важным раз делом анестезиологии, но, к большому со жалению, условия для обеспечения без-опасного обезболивания у детей не всегда повсеместно доступны. Миссия Всемирной федерации обществ анестезиологов состоит в «улучшении помощи пациенту и обеспе-чению доступа к безопасной анестезии по-средством объединения анестезиологов всего мира. Я уверена, что это специальное издание Update in Anaesthesia, в написании которого приняли участие эксперты в раз-личных областях детской анестезиологии со всего мира, внесет важный вклад в обозна-ченную выше миссию WFSA.

Dusica Simic, MD, PhD

Профессор, заведующая отделением анестезии и интенсивной терапии у детей, Медицинская школа, Университет Белграда, Сербия.

Член президиума Сербской ассоциа ции анестезиологов и ре а ни ма тологов (SAAI), член президиума комиссии по анесте зиоло гии, интенсивной терапии и анальгезии Медицинского общества Сербии, президент подгруппы педиатрической анестезии, член ESPA ACORNS, председа тель комитета WFSA по детской анестезиологии.


От редактора издания

Дорогие читатели!Я рада приветствовать вас с вы-

ходом в свет специального издания Update in Anaesthesia, посвященно-го анестезии и интенсивной тера-пии у детей. Анестезиологи играют большую роль в ведении маленьких пациентов, поступающих в больни-цы. Они обеспечивают анестезию, обезболивание, реанимацию и тера-пию критических состояний для на-ших детей — самых уязвимых среди всех наших пациентов.

Как специальность педиатричес-кая анестезиология развивалась по-следние 30–40 лет по мере того, как от-крывались требования к безопасной терапии новорожденных, младенцев, детей младшего возраста и подрост-ков. Во многих странах сейчас есть Общества детских анестезиологов, при этом анестезиологи могут спе-циализироваться по педиатрии как единственной области деятельности. Подход, гласящий, что «ребенок — не просто маленький взрослый», несо-мненно, важен, хотя при этом также необходимо понимать, что фунда-ментальные признаки безопасной практической деятельности при-менимы к нашим пациентам всех возрастных категорий. В связи с эти

существует потребность в «универ-сальном анестезиологе», который может поддерживать общие навыки на достаточном уровне, чтобы оказы-вать помощь детям. Во многих частях света более 50% населения младше 14 лет. По оценкам более 85% детей потребуют какого-либо хирургиче-ского вмешательства еще до своего 15-го дня рождения — не важно, бу-дет ли это следствием легкой трав-мы, необходимостью грыжесечения или тонзиллэктомии, коррекцией распростра нен ных врожденных ано-малий, таких как расщепление губы и неба или результатом тяжелой травмы, полученной в дорожно-транс порт ном происшествии. Во всех представленных ситуациях ба-зовые навыки анестезиолога играют ключевую роль.

В это издание Update in Anae sthesia внесли свой вклад детские ане-сте зиологи из многих стран мира и мы благодарны им за тяжелый труд и обмен знаниями. Мы ставили своей целью обеспечить как теоретические основы, так и практические советы, которые будут полезны в повседнев-ной практике. В разделе «Введение» рассмотрены физиологические и

Isabeau Walker

От

ред

акц

ии

Isabeau WalkerConsultant Paediatric AnaesthetistGreat Ormond Street Hospital, London, UK


фармакологические отличия между детьми младшего возраста и взрослыми, а также рекомендации по выбору необходимого обо-рудования. В следующем разделе описаны особенности анестезии, как при распростра-ненных, так и при редких сопутствующих за-болеваниях у детей. В рамках практических аспектов анестезии описаны применимые в любых условиях принципы предоперацион-ной подготовки, внутривенной инфузионной терапии, а также анальгезии и седации. Гла-вы, в которых рассмотрены узкие практиче-ские вопросы, подготовлены экспертами в этих областях и мы благодарны им за уси-лия, направленные на то, чтобы представ-ленные ими сведения были полезны для анестезиологов любой страны мира. Некото-рые из глав уже были ранее представлены в регулярных выпусках Update in Anaesthesia и Anaesthesia Tutorial of the Week, что и указано при необходимости. Нам особенно прият-но было включить данные, подготовленные доктором Sam Richmond, который покинул нас в апреле 2013 года — он был консульти-рующим неонатологом в Городской больнице Sunderland, Великобритания и преданно слу-жил непрерывному обучению врачей стран с низким и средним уровнем дохода вопросам реанимации новорожденных.

Обеспечение анестезии и интенсивной терапии высокого качества требует наличия подготовленного персонала, но в некоторых

частях мира непросто обеспечить непрерыв-ное медицинское образование. Всемирная ассоциация обществ анестезиологов (WFSA) и Ассоциация анестезиологов Великобрита-нии и Ирландии (AAGBI) стали первыми ор-ганизациями, запустившими короткий курс «Безопасная анестезия за счет образования» (SAFE) для специалистов, работающих в об-ласти анестезии, для решения проблемы подготовки. Это специальное издание было как раз и подготовлено в поддержку системы SAFE и участники этих курсов, несомненно, найдут его полезными. Мы также надеемся, что регулярные читатели Update in Anaesthesia воспримут этот выпуск как полезное дополнение к их библиотеке (как и прочие издание этот выпуск доступен для скачива-ния на www.wfsahq.org). Все предшествую-щие выпуски Update in Anaesthesia, а также Tutorials of the Week доступны для загрузки по адресу: http://www.wfsahq.org/resources/virtuallibrary. Наконец, я бы хотела выразить особую благодарность моим соредакторам, в частности, Rachel Homer за ее тяжелый труд и упорство, которое она сохранила до завер-шения этого проекта.

Isabeau Walker,

Детский анестезиолог-консультант,клиника Great Ormond Street,

Лондон, Великобритания


От редакторов русского изданияПредисловие к первому изданию в России

Уважаемые коллеги!Накопление данных доказатель-

ной медицины, хоть и медленнее, чем во взрослой практике, меняет карти-ну и все яснее прорисовывает новые детали детской анестезиологии и ин-тенсивной терапии. С момента выпу-ска Всемирной федерацией обществ анестезиологов (WFSA) этого руко-водства на английском языке про-шло менее двух лет, и мы рады пред-ставить вам русскоязычную версию приложения из серии Update in Anaesthesia «Интенсивная терапия и анестезия у детей». Мы считаем, что с учетом российских реалий, формат нового руководства WFSA являет-ся исключительно удачным и будет востребован как начинающими, так и опытными врачами, по роду своей деятельности сталкивающимися или непрерывно работающими с пациен-тами детского возраста.

Представленное вашему внима-нию издание вновь будет доступно как в печатном, так и в электронном виде, и на наш взгляд, гармонично дополняет существующие фундамен-тальные руководства, представляя самые важные на момент издания аспекты интенсивной терапии и ане-стезии у детей. Руководство содер-

жит ряд тем, нередко выпадающих из ряда руководств схожего профиля, доступных у нас в стране. Более того, представленные алгоритмы дейст-вий подготовлены с оглядкой на воз-можные материально-технические трудности, которые, к сожалению, все еще нередко сопутствуют врачу анестезиологу-реаниматологу в Рос-сии.

Авторы и редакторы представлен-ного руководства вновь ставят своей целью отразить базовые первичные аспекты современной интенсивной терапии и анестезии у детей, понима-ние, освоение и строгое следование которым может существенно улуч-шить исходы лечения. Мы старались сделать все возможное, чтобы мак-симально адаптировать представ-ленную профессиональную инфор-мацию к реалиям отечественного здравоохранения и всегда готовы по-лучить ваши критические замечания и предложения.

В новом издании руководства вновь представлены принципы организации интенсивной тера-пии у детей в сложных финансово-экономических условиях, совре-менные принципы анестезии, в том

Ю. С. Александрович, Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков

От

ред

акц

ии

Э. В. Недашковскийпрофессор, д. м. н.,кафедра анесте зио-ло гии и реа ни ма-тологии Северного государственного медицинского уни-верситета, 163000, Архангельск, Троиц-кий пр., 51, Архан-гельск, Россия

Ю. С. Александровичпрофессор, д. м. н.,кафедра анесте-зи о ло гии и реа ни-ма то ло гии Санкт-Петербург ского Государственного медицинского педиатрического университета

В. В. Кузьковд. м. н., PhD,профессор кафедры анестезиоло гии и реаниматологии СГМУ, Архангельск


числе, в полевых условиях. Рассмотрена организация помощи детям с травмой, тя-желыми сопутствующими нарушениями, инфекционными заболеваниями и критиче-скими состояниями, остановкой кровообра-щения, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Оперативному пересмо-тру подвергнута глава по сердечно-легочной реанимации детей и новорожденных для со-ответствия последним рекомендациям 2015 года.

Мы вновь выражаем глубокую призна-тельность Издательскому комитету WFSA и лично его руководителю Изабью Уолкер (Isabeau Walker), по совместительству — главному редактору этого руководства, за огромную работу, проделанную при подго-товке этого издания, а также за постоянную поддержку русскоязычной версии Update in Anaesthesia и его специальных приложений. Редакторы локальной версии выражают благодарность широкому кругу наших пере-

водчиков, большая часть которых является общепризнанными специалистами в обла-сти детской анестезиологии и интенсивной терапии в России.

Мы признательны ряду медицинских компаний, без поддержки которых издание было бы невозможным — B|Braun, 3M Medi-cal, Abbvie, НПФ «ПОЛИСАН» и ООО «ВУ ЯНГ МЕДИКАЛ РУС».

С выходом нового издания серии мы вновь желаем всем успехов в повседнев-ной практической деятельности и надеем-ся, что руководство «Интенсивная терапия и анестезия у детей», подготовленное при поддержке WFSA, не раз помогут вам как в сложных экстренных ситуациях, так и в ру-тинной деятельности.

проф., д. м. н. Э. В. Недашковский,проф., д. м. н. Ю. С. Александрович,

д. м. н. В. В. Кузьков

1. Важные для анестезиолога особенности детского возраста 13

2. Оборудование в детской анестезиологии 27

3. Проточная ингаляционная анестезия 41

Раздел I

Введение


Важные для анестезиолога особенности детского возраста

Anthony Short,Anaesthetics, Morris-ton Hospital, Swansea, South Wales, UKKate Stevens,Consultant Anaesthet-ist and Intensivist, Morriston Hospital, Swansea, South Wales, UK

Содержание

В этой главе описаны основные особенности детского возраста, включая анатомические, физиологические и прочие отличия в сравнении со взрослыми пациентами, которые имеют значение в анестезиологической практике.

Short A.*, Stevens K.* E-mail: [email protected]

Введ

ени

е1

Новорожденный До 44 недель постконцептуального возраста (включая недоношенных новорожденных)Младенец От 44 недель постконцептуального возраста до одного годаРебенок 1–12 летПодросток 13–16 летВзрослый Старше 16 лет

Таблица 1. Определения возраста.

Таблица 2. Формулы для определения массы ребенка в зависимости от возраста.

Возраст ребенка Формула для расчета веса в килограммах

0–12 месяцев (0,5 × возраст в месяцах) + 41–5 лет (2 × возраст в годах) + 86–12 лет (3 × возраст в годах) + 7

Известно, что дети — это не прос то «маленькие взрослые». Для успешно-го проведения анестезии нужно пом-нить, что от раннего неонатального возраста до практически взрослого состояния дети очень сильно меня-ются. Определения границ возраст-ных групп, используемых в данной главе, представлены в таблице 1. В этой главе представлены основные понятия и показатели, используемые в педиатрической анестезиологии. Перед нами стоит трудная задача — выявить анатомические, физиологи-

ческие и другие отличия, значимые для практики анестезиолога.

ОЦЕНКА МАССЫ ТЕЛАПеред анестезией следует взве сить

ребенка для определения точной мас-сы его тела. Это позволит правильно рассчитать дозу лекарственных пре-паратов и выбрать адекватное ане-стезиологическое оборудование. В экстренных ситуациях вес может определяться исходя из возраста ре-бенка по стандартным центильным таблицам роста и веса (в этом случае


используется вес, соответствующий 50 пер-центилю), при помощи ленты Броселоу, по-зволяющей приблизительно оценить вес в зависимости от роста ребенка, или исполь-зуя формулу, приведенную в таблице 2.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И РЕСПИРАТОРНЫЙ ТРАКТ

Анатомические отличия дыхательных пу тей ребенка влияют на проведение респи-раторной поддержки и выбор соответствую-щего оборудования. Наибольшие анатомиче-ские отличия в проведении респираторной поддержки у новорожденных и младенцев следующие:

Относительно большая голова и выступа-•ю щий затылок.Маленькая нижняя челюсть.•Относительно большой язык.•Коротая шея.•Мягкие хрящи трахеи, которые легко мо-•гут быть сдавлены.

Рисунок 1. Подъем подбородка и выдвижение нижней челюсти. Избегайте ком-прессии мягких тканей!

Выдвижение нижней челюсти

Подъем подбородка

Рисунок 2. Дыхательные пути ребенка (А) и взрослого (Б) (с любезного разре-шения P. Klebe).

Большой язык

Дыхательные пути ребенка

Дыхательные пути взрослого

Длинный и гибкий

надгортанник

Короткий и жест-кий надгортанник

Перстневидный хрящ — самое узкое место

Голосовые связки — самое узкое место

Воронкообраз-ная гортань

Цилиндриче-ская гортань

Высокое переднее расположение гортани

Относительно ко-роткая и гибкая

трахея

А

Б


Эти отличия предопределяют возмож-ность обструкции дыхательных путей осо-бенно, если голова ребенка находится на по-душке и сдавлены мягкие ткани дна полости рта или голова переразогнута в шейном от-деле позвоночника. В идеале, положение го-ловы ребенка должно быть нейтральным или слегка разогнутым, возможно с маленьким валиком под плечами, проходимость дыха-тельных путей обеспечивается подъемом подбородка или выведением нижней челю-сти, при этом необходимо избегать компрес-сии мягких тканей дна полости рта (рисунок 1).

Выделяют следующие анатомические от-личия глотки у детей:

Высокая передняя позиция глотки (уро-•вень С3– С4 у младенцев против С5– С6 у взрослых).Длинный U-образный надгортанник, от-•клоненный на 45 градусов назад.Форма гортани имеет форму перевернуто-•го конуса. Самая узкая часть дыхательных путей у детей расположена в области пер-стневидного хряща (ниже голосовых свя-зок). У взрослых же самой узкой частью являются сами голосовые связки.Слизистая, выстилающая дыхательные •пути, очень тонкая, поэтому может легко травмироваться.В связи со всеми вышесказанными анато-

мическими и физиологическими особенно-стями техника интубации трахеи у младен-цев будет следующей:

Приготовьте все необходимое оборудова-•ние, найдите ассистента, проверьте состо-яние ребенка, проведите преоксигенацию. Дайте себе достаточно времени.Разводите ткани бережно и выбирайте •ин ту ба ционную трубку соответствую-щего размера. Множественные попытки интубации могут привести к потсэкстуба-ци он ному стридору.Установите голову ребенка в нейтральное •положение или слегка разогните, фикси-

руйте голову правой рукой. Используйте свой правый указательный палец, чтобы открыть рот ребенка.Удерживайте ларингоскоп ближе к месту •крепления клинка, используя большой и указательный пальцы левой руки.Если необходимо, используйте мизинец •левой руки для надавливания на глотку для улучшения обзора.Поместите кончик клинка ларингоскопа •в ямку надгортанника (при интубации изогнутым клинком) или поверх надгортанника (при использовании пря-мого клинка), что позволит поднять над-гор танник и визуализировать глотку и голосовые связки.Аккуратно проведите интубационную •трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Не вводите трубку слишком далеко, у большинства младен-цев длина трахеи составляет около 4,5 см.У детей 3–8 лет часто встречается ги-

пертрофия небных миндалин и аденоиды, поэтому после индукции в анестезию может развиться обструкция дыхательных путей в результате нарушения орофарингеальной проходимости. В этом случае может помочь орофарингеальный воздуховод. Следует с особой осторожностью устанавливать у та-ких детей назофарингеальные, назотрахеаль-ные и назогастральные трубки.

У детей в возрасте 5–13 лет могут выпа-дать зубы. Обратите на это внимание при осмотре перед анестезией.

ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В возрасте до 6 месяцев младенцы нахо-дятся преимущественно на грудном вскарм-ливании, поэтому нуждаются в дыхании че-рез нос в большей степени, нежели через рот (обязательное носовое дыхание). Трудности с дыханием могут возникнуть в том случае, если носовое дыхание невозможно, напри-мер, при повышенной секреции, вызванной инфекцией верхних дыхательных путей, или наличии назогастрального зонда.


Новорожденные имеют крайне ограни-ченный дыхательный резерв, вследствие чего особенно подвержены развитию гипок-сии. Для них характерна высокая скорость метаболизма и в два раза более высокая по-требность в кислороде по сравнению с более старшими детьми и взрослыми (6–7 мл/кг/мин у новорожденных в сравнении с 3–4 мл/кг/мин у взрослых).

Альвеолокапиллярная мембрана у ново-рожденных еще незрелая, при этом число альвеол у них соответствует 1/10 всех аль-веол взрослого. У недоношенных детей это сопровождается недостатком сурфактанта, который помогает снизить поверхностное натяжение и стабилизировать альвеолярное воздушное пространство. Недостаток сур-фактанта у недоношенных новорожденных ведет к спадению дыхательных путей, нару-шению газообмена и повышению работы ды-хания. Вентиляция с поддержанием высоко-го давления в дыхательных путях и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси предрасполагает к развитию бронхолегочной дисплазии и хронических болезней легких.

Новорожденные имеют относительно узкие дыхательные пути, поэтому легко мо-жет происходить их обструкция. Ток возду-ха в дыхательных путях может быть описан формулой Хагена–Пуазейля для ламинарно-го потока:

Q= ∆Pπr4 ⁄ 8μL,где Q — объемная скорость потока, ∆P — разница дав-лений, π — константа, r — радиус, µ — динамическая вязкость, L — длина дыхательных путей.

Поток прямо пропорционален радиусу, поэтому уменьшение радиуса всего в два раза снижает скорость потока в 16 раз. Таким образом, даже небольшой отек дыхательных путей, вызванный трудной интубацией, ин-фекцией или повышенной бронхиальной се-крецией значительно снижает дыхательный поток и повышает работу дыхания новорож-денных.

Механика дыхания у новорожденных яв-ляется не очень эффективной. Грудная клет-ка мягкая и податливая, ребра двигаются только в горизонтальном направлении (в от-личие от горизонтального и переднезаднего направления у взрослых). Это означает, что дыхательный объем относительно фикси-рован (5–7 мл/кг), при этом младенцы спо-собны увеличивать минутную вентиляцию путем повышения частоты дыхания (нор-мальные значения представлены в таблице 3). Для снижения работы дыхания и умень-шения вероятности возвратного дыхания необходимо минимизировать объем мерт-вого пространства у новорожденных и детей первого года жизни.

Диафрагма является главной дыхатель-ной мышцей у новорожденных и младен-цев, однако она склонна к утомлению вслед-ствие недостаточности мышечных волокон первого типа (оксидативных, устойчивых к утомлению). Помимо этого, движения диа-фрагмы могут быть ограничены раздутым желудком вследствие его растяжения про-глоченным воздухом (что очень часто про-исходит при плаче или вентиляции методом

Возраст (годы)

Частота дыханий(1/мин)

снижается с возрастом

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

снижается с возрастом

Артериальное давление (мм рт. ст.)

повышается с возрастом

Младше года 40–30 160–110 80–90

1–2 35–25 150–100 85–95

2–5 30–25 140–95 85–100

5–12 25–20 120–80 90–100

Старше 12 лет 20–15 100–60 100–120

Таблица 3. Нормальные значения физиологических показателей системы дыхания и кровообраще-ния.


тугой лицевой маски) или при кишечной непроходимости. Важно вовремя принять решение о постановке назогастрального зонда для декомпрессии желудка у младенца с увеличенным в объеме животом или с на-рушением дыхания.

Растяжимость состоящей их хрящей груд-ной клетки очень высока, поэтому у малень-ких детей грудная стенка весьма податлива, что делает возможным растяжение легких при меньшей силе внешнего растяжения и значительно меньшем отрицательном вну-триплевральном давлении. Но это также приводит к тому, что функциональная оста-точная емкость легких (ФОЕ) относительно мала и закрытие дыхательных путей может происходить, в том числе, при нормальном дыхании. Втяжение межреберных проме-жутков и грудных апертур наиболее часто встречаются у младенцев вследствие лю-бой обструкции дыхательных путей или снижения легочного комплайнса (например, вследствие инфекции) (рисунок 3). Также может возникать втяжение грудной клетки в области трахеи. У детей младшего возрас-та может развиваться стонущее дыхание (грандинг) при попытках поддержать прохо-димость дыхательных путей — они частич-

но перекрываются голосовыми связками во время выдоха, что является эффективным физиологическим механизмом создания постоянного позитивного давления в ды-хательных путях (СРАР) и помогает поддер-живать дыхательные пути открытыми. Но, в отличие от младенцев, наличие втяжения уступчивых мест грудной клетки и наличие стридора при дыхании у детей более старше-го возраста с более жесткой грудной клеткой являются угрожающими признаками крайне тяжелой дыхательной недостаточности. По-явление тахипноэ также является важным признаком дыхательной недостаточности в любом возрасте.

Особенно важен контроль за механи-кой дыхания у новорожденных. Физиоло-гическая чувствительность их организма к гиперкапнии и гипоксии притуплена, но при этом у новорожденных на фоне гипок-сии может происходить остановка дыхания (апноэ). Апноэ особенно характерно для не-доношенных новорожденных и детей, ро-дившихся недоношенными. В клинической практике значимыми считаются дыхатель-ные паузы длительностью более 15 секунд, а также сочетающиеся с десатурацией или брадикардией. Следует помнить, что летучие анестетики и опиоиды снижают дыхатель-ный драйв, поэтому необходимо их осто-рожное использование у новорожденных, особенно у недоношенных детей. Однако возможно использование комбинированной анальгезии с опиоидами (парацетамол, бло-кады местными анестетиками + опиоиды). Пероральный прием кофеина перед опера-цией снижает риск возникновения апноэ. Все дети, родившиеся недоношенными, до 60 недель постконцептуального возраста должны тщательно наблюдаться после про-ведения ане сте зио ло ги чес кого обеспечения, при наличии необходимого оборудования следует использовать постоянный монито-ринг апноэ. Доношенных новорожденных также необходимо наблюдать на предмет апноэ в раннем послеоперационном периоде после анестезии даже по поводу небольших

Рисунок 3. Втяжение грудной клетки над груди-ной, втяжение межреберных проме-жутков и втяжение брюшной стенки под реберной дугой часто встре-чается у детей с респираторным дистресс-синдромом (иллюстрация используется с разрешения P. Klebe)

Втяжение грудной клет-ки над грудиной

(симптом Оливера–Кардарелли)

Втяжение межребер-ных промежутков

Втяжение брюшной стенки под реберной

дугой


операций до достижения как минимум ме-сячного возраста.

Недоношенные новорожденные (менее 35 недель гестационого возраста) находятся в группе риска по развитию у них ретинопа-тии недоношенных вследствие аномальной пролиферации сосудов в стекловидном теле глаза, которые могут приводить к кровоиз-лияниям, рубцам и отслойке сетчатки. Все это является основной причиной слепоты в данной популяции. Высокое парциальное давление кислорода может утяжелять те-чение ретинопатии. Это нарушение может встречаться и у доношенных новорожден-ных, которым проводилась неконтролируе-мая кислородотерапия. Следует помнить, что при проведении кислородотерапии у новорожденных и, особенно, недоношенных оптимальное значение сатурации составляет 87–94 %. Преоксигенация перед интубацией проводится и в этой возрастной категории, но по возможности следует избегать 100 % FiO2 во время индукции анестезии.Заключение — практические рекомендации для анестезиолога

Определите частоту дыхания, соответ-•ствующую данному возрастуЕсли планируется проведение искус-•ственной вентиляции легких, задайте дыхательный объем и частоту дыханий, соответствующие возрасту ребенка. Пред-почтение должно отдаваться режимам, контролируемым по давлению.Следите за появлением признаков ды-•хательной недостаточности. Увеличение частоты дыханий, наличие стонущего вы-доха при дыхании, втяжение податливых мест грудной клетки являются угрожаю-щими признаками развития дистресса дыхания у детей более старшего возраста.Новорожденные и младенцы имеют по-•вышенную потребность в кислороде и ограниченный резерв, поэтому у них бы-стро развивается гипоксия в случае апноэ или обструкции дыхательных путей. Это особенно важно учитывать во время ин-дукции в анестезию.

У маленьких детей сложно повысить то-•лерантность к гипоксии путем преокси-геанции, но всегда необходимо пытаться это сделать.Раздувание желудка ограничивает движе-•ния диафрагмы — основной дыхательной мышцы у новорожденных и младенцев, поэтому необходимо устанавливать назо-гастральный зонд при подозрении на рас-тяжение желудка.Положительное давление в конце выдоха •помогает предотвратить спадение дыха-тельных путей и снижение сатурации у новорожденных и младенцев.Выбирайте анестезиологическое оборудо-•вание с наименьшим объемом мертвого пространства для снижения работы ды-хания.Необходимо обеспечить мониторинг ап-•ноэ у всех младенцев после оперативного лечения. Дети, родившиеся недоношен-ными, имеют повышенный риск останов-ки дыхания до достижения ими 60 недель постконцептуального возраста.Если необходимо проведение кислородо-•терапии, для недоношенных новорожден-ных рекомендуемые значения сатурации составляют 87–94 %.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Период адаптацииПосле того, как новорожденный сделает

свой первый вдох, начинается перестройка организма с кровообращения, характерного для плода (газообмен реализуется плацен-той) к кровообращению, характерному для новорожденного (газообмен происходит в легких). Сопротивление легочных сосудов повышается после первого вдоха на 80 % (в основном за счет повышения PaO2 и частич-но за счет повышения pH и снижения PaCO2 во время родов). Периферическое сосудистое сопротивление повышается с закрытием пу-почных сосудов, несущих кровь от сосудов плаценты, имеющих крайне низкое сопро-тивление (рисунок 4).


Венозный возврат от легких повыша-ется, что ведет к росту давления в левом предсердии, изменяя направление движения крови по градиенту давлений через начинаю-щее закрываться овальное окно. Давление в легочной артерии падает, а направление тока крови через открытый артериальный проток меняется таким образом, что кровь из аорты забрасывается в легочную артерию. Артери-альный проток начинает закрываться вслед-ствие повышения PaO2 и снижения уровня

Возраст ребенка Сердечный выброс (мл/кг/мин)

Новорожденные 300Подростки 100Взрослые 70–80

Таблица 4. Изменения сердечного выброса в зависимости от возраста.

простагландина E2 (PGE2). Однако к месяцу артериальный проток может закрыться не полностью, а овальное окно может вновь открыться в первые 5 лет жизни ребенка. Следует помнить, что в этот критический период кровообращение у новорожденного легко может переходить от взрослого типа к фетальному — это состояние называет-ся переходным кровообращением. Многие факторы (такие как гипоксия, гиперкапния, сепсис, ацидоз, изменение периферического или легочного сосудистого тонуса) в первые несколько недель после рождения могут вы-звать возврат к фетальному типу кровообра-щения. Повышение сопротивления легоч-ных сосудов и открытие фетальных шунтов (таких как овальное окно и артериальный проток) ведет к возобновлению шунтиро-вания справа налево с развитием тяжелой гипоксемии. У ребенка в этом случае наблю-дается выраженный цианоз вследствие за-броса неоксигенированной крови из легоч-ной артерии в аорту и обеднения легочного кровотока. Нарастание гипоксии ведет к по-вышению сопротивления легочных сосудов, которое в свою очередь поддерживает шун-тирование крови справа налево, замыкая тем самым порочный круг. Данное состояние на-зывается стойкая легочная гипертензия но-ворожденных (PPHN).

Особенности новорожденныхПри рождении размеры правого и левого

желудочков сопоставимы вследствие высо-кого легочного сосудистого сопротивления у плода. Именно поэтому на ЭКГ новорож-денного преобладают правые отделы серд-ца. Начиная с двух месяцев и до года левый желудочек увеличивается в два раза по срав-нению с правым, что ведет к появлению на

Рисунок 4. Кровообращение плода и новорож-денного.

Овальное окноАртериальный проток

Преобладает сброс хорошо оксигенированной крови

через овальное окно и далее в левые камеры сердца и мозг

Слабо оксигенированная кровь поступая в правое сердце сбрасывается по

артериальному протоку и далее поступает к нижней

части тела плода

Плацента

Артериальный проток закрыт (артериальная связка)

Овальное окно закрыто

Легочной кровоток с низким сопротив-лением

Периферическое кро-вообращение с высоким сопротивлением

Пупочная вена

Пупочные артерии

Кровообращение плода

Кровообращение новорожденного


ЭКГ левограммы уже на 4–6 месяце жизни. Так как сердце растет, то интервалы PR, QRS, а также вольтаж QRS увеличиваются.

Период новорожденности — время бурно-го роста и развития всех органов и структур организма. Высокий уровень доставки кис-лорода к тканям необходим для нормально-го развития мозга и других органов и тканей. Поэтому новорожденные по сравнению со взрослыми имеют более высокий сердечный выброс (таблица 4).

У новорожденных ударный объем прак-тически неизменен (1,5 мл/кг при рождении), что обусловлено низкой растяжимостью левого желудочка, поэтому повышение сер-дечного выброса достигается в основном по-вышением частоты сердечных сокращений, в отличие от взрослых, где основную роль играет увеличение ударного объема (таблица 3). Такой способ увеличения сердечного вы-броса ограничивает способность к повыше-нию сердечного выброса в ответ на водную нагрузку у новорожденных, у которых избы-точная инфузия может привести к развитию отека легких. Брадикардия (наиболее часто являющаяся следствием гипоксии) значи-тельно снижает как сердечный выброс, так и артериальное давление.

В период новорожденности преобладает тонус парасимпатической нервной систе-мы. Гипоксия, манипуляции на дыхатель-ных путях, хирургическая стимуляция или глубокая анестезия галотаном — все эти факторы могут провоцировать брадикар-дию. Поэтому при проведении анестезии у новорожденных необходимо своевременно корригировать гипоксию и при необходимо-сти использовать атропин в дозе 20 мкг/кг. Начинать сердечно-легочную реанимацию у новорожденных следует при снижении ча-стоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 уд/мин. В случае резистентной к атропину брадикардии необходимо использовать низ-кие дозы адреналина (10 мкг/кг).

Нормальное артериальное давление (АД) изменяется с возрастом и может быть опре-делено по формуле, представленной ниже

(таблица 3 для стандартных значений):Систолическое артериальное давление •(50-й центиль) = 85 + (возраст в годах × 2).Систолическое артериальное давление •(5-й центиль) = 65 + (возраст в годах × 2).С ростом ребенка происходит увеличение

ударного объема, повышение системного со-судистого сопротивления и снижение часто-ты сердечных сокращений. Поэтому уже со второго года жизни ответ на водную нагруз-ку становиться более предсказуемым.

Заключение — практические рекомендации для анестезиолога:

Нормальные значения ЧСС и АД изменя-•ются в зависимости от возраста ребенка.У новорожденных и младенцев ответ на •болюс жидкости может быть снижен.Важно избегать брадикардии. Она должна •корригироваться сразу же после выявле-ния! Наиболее частой причиной бради-кардии является гипоксия.Существует «переходный» тип кровоо-•бращения после рождения, следует пом-нить о возможности повторного начала функционирования фетальных шунтов у новорожденных в критических состояни-ях.

ГИДРОБАЛАНСПри рождении общий объем жидкости в

организме составляет более 80 %, но по мере взросления постепенно снижается до 65 % у взрослых. Внеклеточная жидкость составля-ет около 40 % этого объема (у недоношенных процент выше), что больше, чем у взрослых пациентов. Дети значительно более предрас-положены к дегидратации, что обусловлено более высокой скоростью метаболизма при более низком обороте экстрацелюллярной жидкости, кроме того почки у детей даже при необходимости снижения потери жидкости концентрируют мочу в меньшей степени, не-жели у взрослых. Помимо этого, младенцы имеют относительно большую поверхность тела по отношению к весу, что повышает


неощутимые потери жидкости. В связи с тем, что внутриклеточный компартмент жидко-стей относительно мал, компенсация с его помощью дефицита внеклеточной жидкости возможна в крайне ограниченном объеме. Все это обуславливает быстрое развитие дегидратации.

Стресс-ответ на хирургическое вмеша-тельство может привести к гипонатриемии вследствие высвобождения антидиурети-ческого гормона (АДГ) из гипофиза и по-вышения осмолярности плазмы (см. главу «Периоперационная инфузионная терапия», стр. 135). Использование гипоосмолярных растворов (таких как 0,18 % солевой раствор хлорида натрия с 4 % глюкозой) может вы-звать отек мозга, поэтому их следует избе-гать. В большинстве случаев для поддержа-ния гидробаланса могут быть использованы такие кристаллоидные растворы, как физио-логический раствор или раствор Рингер-лактат. Вследствие риска гипогликемии, не-обходимо добавлять растворы, содержащие глюкозу, в схему инфузионной терапии у но-ворожденных или детей, чей вес находится на третьем центиле и ниже (например, 0,9 % раствор хлорида натрия и 5 % глюкоза). Так-же при проведении внутривенной инфузии у таких детей необходимо постоянно контро-лировать концентрации натрия и глюкозы в крови.

Важным также является контроль интра-операционной потери жидкости и ее своев-ременное восполнение. Например, известно, что при лапаротомии потери составляют 10 мл/кг/ч. Помимо этого, салфетки должны взвешиваться, а также необходимо измерять объем жидкости, удаленной отсосом.

Заключение — практические рекомендации для анестезиолога

Дети более склонны к быстрому развитию •дегидратации. Поэтому важно разрешать свободный прием прозрачных жидкостей (воды) за два часа до начала операции.Необходимо контролировать гидроба-•ланс в ходе операции.Дети склонны к гипонатриемии в пери-•опе ра ционном периоде, поэтому необхо-димо использовать изотонические рас-творы.

КРОВЕТВОРЕНИЕПри рождении фетальный гемоглобин

(HbF) составляет в организме ребенка 70 % от общего гемоглобина. Он содержит аль-фа- и гамма-цепи и идеально подходит для эффективной доставки кислорода тканям в условиях гипоксического окружения, харак-терного для плода. Однако у новорожденного в условиях высокого PaO2 доставка кислоро-да к тканям с помощью HbF значительно ме-нее эффективна. Для оптимизации доставки кислорода у новорожденного относительно выше такие показатели, как концентрация гемоглобина, объем циркулирующей крови и сердечный выброс. Недоношенные ново-рожденные могут иметь низкий уровень гемоглобина в крови, это связано с истоще-нием запасов железа к последним трем ме-сяцам гестационного срока. Концентрация HbF снижается до незначительных значений к 6 месяцу жизни. Выработка гемоглобина HbA2 повышается после рождения и дости-гает уровня, характерного для взрослых, к 6 месяцам. В возрасте 3–6 месяцев у детей наблюдается «физиологическая анемия но-

Таблица 5. Концентрация гемоглобина и объем циркулирующей крови — нормальные значения.

Возрастные группы Объем крови (мл/кг) Концентрация гемоглобина (г/л)

Новорожденные 90 180–200Младенцы 85 90–120

Дети 80 110Взрослые 70 110


ворожденных», которая как раз и связана со снижением уровня фетального гемоглобина и постепенным повышением уровня гемо-глобина HbA2 (таблица 5).

Относительный объем циркулирую-щей крови у новорожденных выше, однако, если брать абсолютные значения, он край-не мал. Если абсолютный объем 300 мл, кровопотеря 60 мл будет соответствовать потере 20 % ОЦК. Переливание крови (эри-троцитарная масса) должно производить-ся при кровопотере, соответствующей 20 % ОЦК или при снижении гематокрита менее 25 %. Переливание факторов свертывания, тромбоконцентрата, фибриногена (или даже использование цельной крови) возможно при более значительной кровопотере (Для получения большей информации смотрите главу «Массивная кровопотеря»).

ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯВследствие низкой массы тела запасы теп-

ла у детей малы. Высокие потери тепла обу-словлены испарением с поверхности кожи и низкой способностью к термоизоляции:

Большая поверхность тела по отношению •к массе тела.Высокая минутная вентиляция легких.•Тонкая кожа.•Относительно небольшой запас подкож-•ной жировой клетчат ки.Новорожденные не способны поддержи-

вать постоянную температуру тела вслед-ствие незрелости терморегуляторных цен-тров, поэтому они не могут эффективно снижать температуру тела путем потери тепла с потом или вырабатывать тепло пу-тем сократительного термогенеза (мышеч-ная дрожь). У новорожденных основным механизмом теплопродукции является не-сократительный термогенез, обусловленный метаболизмом бурого жира. Бурый жир в организме новорожденного составляет при-мерно 5 % от общей массы тела и локализу-ется вокруг лопаток, почек, надпочечников, а также в средостении. Его метаболизм обу-словлен воздействием нейромедиаторов (β3-

адренорецепторы) и позволяет вырабатывать тепло. Это неэффективный и сопровождаю-щийся высокой потребностью в кислороде способ обогрева. Дети старше трех месяцев могут вырабатывать тепло посредством мы-шечной дрожи, но вследствие низкой мы-шечной массы ребенка это неэффективный способ выработки тепла. Вазоспазм у детей также не является эффективным способом сбережения тепла.

Вследствие всего вышеперечислен-ного дети значительно более склонны к гипотермии нежели взрослые. Последствия гипотермии могут быть следующими:

повышение потребности в кислороде,•угнетение дыхания,•аритмии,•коагулопатия,•ацидоз,•гипергликемия,•иммуносупрессия,•удлинение метаболизма лекарственных •препаратов.Поддержание оптимальной температуры

у детей улучшает исходы (см. главу «Обору-дование для проведения анестезии у детей», стр. 27).

ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК

Сопротивление почечных сосудов у ново-рожденных выше, но при этом относительно ниже почечный кровоток и скорость клу-бочковой фильтрации. Способность к кон-центрации мочи у новорожденных развита слабо вследствие незрелости трубочек, рас-положенных в корковом веществе. Вместе с тем, младенцы вырабатывают большое коли-чество разведенной мочи, что обуславливает плохую переносимость ими дегидратации. Натрий необходим для нормального роста, поэтому он активно задерживается почка-ми. Поступление натрия с пищей должно быть выше у недоношенных новорожденных вследствие повышенных потерь с мочой. Не-обходимо избегать увеличения объема плаз-мы в первые несколько дней жизни до появ-


Таблица 7. Сравнительные характеристики различных летучих анестетиков.

Группа пациентов Объем церебрального кровотока (мл/100 г/мин)Скорость потребления О2

мозгом (CMRO2) (мл/100

update in anaesthesiaуниверситет, кафедра анестезиологии и...

Documents