universitas indonesia aplikasi teori konservasi levine...

UNIVERSITAS INDONESIA

APLIKASI TEORI KONSERVASI LEVINE PADA ASUHAN

KEPERAWATAN DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN

NUTRISI ANAK SAKIT KRITIS DI PICU RSUPN

CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

KARYA ILMIAH AKHIR

RAHMADEVITA S A M

1 1 0 6 1 2 2 7 3 2

F A K U L T A S I L MU K E PE R A W A T A N

P R O G R A M N E R S S PE S I A L I S KE PE R A W A T A N A N A K

D E PO K

J U N I 2 0 1 4

Aplikasi teori..., Rahmadevita Septika A M, FIK UI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

APLIKASI TEORI KONSERVASI LEVINE PADA ASUHAN

KEPERAWATAN DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN

NUTRISI ANAK SAKIT KRITIS DI PICU RSUPN

CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Ners Spesialis Keperawatan Anak

RAHMADEVITA S A M

1 1 0 6 1 2 2 7 3 2

F A K U L T A S I L MU K E PE R A W A T A N

P R O G R A M N E R S S PE S I A L I S KE PE R A W A T A N A N A K

D E PO K

J U N I 2 0 1 4

i


IIAL\MAN PERIITYATAAN ORISn{ALITAS

Karya Ihniah Akhir ini &loh hasil tfr!fia soya smdfui dan sonua sumber baik

yang dihnip mlprln dirujuk tch& saya nyatakan denean beaar

N@

NPM.

T@Trunn

Tmgg4l '

Rs{ft t*$At'I

t*ffit7273:2

uAplikasi teori..., Rahmadevita Septika A M, FIK UI, 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Ilmiah Akhir ini diajukan oleh

NamaNPMProgram StudiJudulKarya Ilmiah

Rahmadevita S A M1106122732Ners Spesialis Keperawatan AnakAplikasi Teori Konservasi Myra E. Levine padaAsuhan Keperawatan Dalam Pemenuhan KebutuhanNutisi Anak Sakit Kritis di PICU RSUPN CiptoMangunkusumo

Telah berhasil dipertahankan dihadapan l)ewan Penguji dan diterimasebagai bagian pensyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar NenSpesialis Keperawatan Anak pada Program Studi Ners SpesialisKeperawatan Anak Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

DEWAN PENGUJI &4Supervisor Utama

Supervisor

Penguji

Fengr{i

Yeni Rustina S.Kp., M.App.Sc., Ph.D

Ns. Fajar Tri Waluyanti, M.Kep",Sp.Kep.An

dr. Titis Prawitasari, Sp.A(K)

Ns" Lina Dewi Anggraeni, M.Kql.,Sp.Kep.An

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal : 25 hm20l4

lll


KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas berkat rahmat dan hidayah-Nya, sehingga

penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir ini dengan baik. Penulisan

Karya Ilmiah Akhir ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

mencapai gelar Ners Spesialis Keperawatan Anak pada Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia. Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya

Ilmiah Akhir ini, selesai dengan baik berkat bantuan, dukungan dan bimbingan

dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Yeni Rustina, S.Kp, M.App.Sc, Ph.D selaku supervisor utama, yang

telah meluangkan waktu yang berharga untuk memberikan arahan,

masukan, dan bimbingan dengan penuh kesabaran dalam penyusunan

Karya Ilmiah Akhir ini.

2. Ibu Ns. Fajar Tri waluyanti, M. Kep, Sp. Kep.An, selaku supervisor, yang

telah meluangkan waktu yang berharga untuk memberikan arahan,

masukan dan bimbingan dengan penuh kesabaran dalam penyusunan

Karya Ilmiah Akhir ini.

3. Direktur RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta yang telah memberikan

ijin tempat praktik dan kepala ruang rawat Perinatologi, Bedah Anak dan

Intensif Anak beserta staf perawat, atas kerja sama dan dukungannya

selama praktik Ners Spesialis Anak berlangsung

4. Suami dan anak-anakku yang tercinta, yang telah memberikan dukungan

moril dan materil selama proses penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini.

5. Seluruh keluarga besar yang telah memberikan dukungan, beserta semua

pihak yang telah membantu penulis dalam menyusun Karya Ilmiah Akhir

ini.

Semoga Allah, SWT memberikan balasan atas segala bantuan yang telah

diberikan. Amin.

Depok, Juni 2014

Penulis

iv


HALAMAN PER}TYATAATI PERSETUJUAI\I PT]BLIKASITUGAS AKIIIR T]NTUK KEPENTINGAI\I AKADEMIS

Sebagai sitivitas akadernik Universitas Indonesiq saya yang bertanda tangan di

bawah ini:

Nama

NPM

Program Sfudi

Departemen

Fakultas

Jenis Karya

Rahmadevita S A M

t106122732

Program Ners Spesialis Keperawatan Anak

Keperawatan Anak

Ilmu Keperawatan

Karya Ilmiah Akhir

Denf pngenrbangan ilmu pengetahuarg menyetujui, untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia l{ak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-Exclusive

RoyalQt-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

Aplikasi Teori Konseruasi Levine pada Asuhan Keperawatan Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Anak Sakit Kritis di PICU RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta

beserta perangkat yang ada (iika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih

media/formatkar5 mengelola dalam bentuk pangkalan data (dntabase), merawat

dan memubtikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya

sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenanrya

Dibuat di : DepokPada tanggal :25 lvrn20l4

Yang Menyatakan

fu9,1{1;d, /.\./vr

RaLadevita s A M


Universitas Indonesia

Nama

Program Studi

Judul

: Rahmadevita S A M

: Program Ners Spesialis Keperawatan Anak

: Aplikasi Teori Konservasi Levine pada Asuhan

Keperawatan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Anak

Sakit Kritis Di PICU RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

Abstrak

Teori Konservasi Levine merupakan model keperawatan praktis dengan

menggunakan prinsip konservasi yang berfokus pada keseimbangan energi anak

sakit kritis untuk kesehatan dan penyembuhan. Keseimbangan energi ini dapat

diperoleh dari asupan nutrisi yang adekuat. Hal ini ditemui pada lima kasus

kelolaan yang dibahas dalam karya ilmiah akhir ini, dan ditemukan masalah

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Menurut teori Konservasi,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diatasi dengan

menggunakan prinsip konservasi energi, integritas sruktural, personal dan sosial,

yakni pemberian nutrisi secara adekuat, sehingga dapat mengimbangi kebutuhan

energi yang didapat dengan yang diperlukan tubuh. Hasil evaluasi menunjukkan

bahwa kemajuan kesehatan setiap kasus berbeda, tergantung pada kondisi

penyakit anak, yang ditandai dengan pindah ke ruang rawat lain atau meninggal

dunia.

Kata kunci :

Anak sakit kritis, Ketidakseimbangan nutrisi, Perawatan intensif, Teori

Konservasi

vi



Name

Program of Study

Tittle

: Rahmadevita S A M

: Pediatric Nurse Specialist Program

: Application Levine’s Conservation Theory in Nursing

Care to Fulfill Critical Ill Child Nutrition Need at Cipto

Mangunkusumo National Hospital Jakarta.

Abstract

Levine Conservation Theory is a practice nursing model with conservation

principles that focused in critical ill child energy balancing for health and healing.

Energy balancing is got from the adequate intake nutrition. It was found in five

cases that discused in this Final Assignment, with the problem was nutrition

imbalance less than body requirement. According to Conservation theory,

nutrition imbalance less than body requirement could be solved by implementing

principles of energy conservation, structural conservation, personal conservation

dan social conservation, that gave adequate nutrition so could make the balance of

energy supply and demand. Result of the evaluation showed that the health

progress in the cases was different, depend on child disease condition, that marked

with moved to the other ward and death.

Keywords:

Critical ill child, Conservation Theory, Intensive Care, Nutrition imbalance

vii



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...........................................................................................

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS.................................................

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................

KATA PENGANTAR ........................................................................................

HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ......................................................

ABSTRAK ..........................................................................................................

ABSTRACT ........................................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................

1. PENDAHULUAN .........................................................................................

1.1 Latar Belakang ........................................................................................

1.2 Tujuan .....................................................................................................

1.3 Sistematika Penulisan ..............................................................................

2. APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN ........................................................................................

2.1 Gambaran Kasus .....................................................................................

2.1.1 Kasus 1 ........................................................................................

2.1.2 Kasus 2 ........................................................................................

2.1.3 Kasus 3 ........................................................................................

2.1.4 Kasus 4 ........................................................................................

2.1.5 Kasus 5 ........................................................................................

2.2 Tinjauan Teoritis .....................................................................................

2.2.1 Kriteria Anak Sakit Kritis yang Dirawat Di PICU .....................

2.2.2 Kriteria Anak sakit Kritis Pindah Ruang Rawat dari PICU ........

2.2.3 Respon Tubuh Akibat Trauma atau Cedera yang Terjadi pada

Anak Sakit Kritis .........................................................................

2.2.4 Proses Perubahan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis .....................

2.2.5 Peranan Dukungan Nutrisi pada Anak sakit kritis ......................

2.2.6 Tahapan Pemberian Dukungan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis .

2.3 Integrasi Teori dan Konsep Keperawatan dalam Proses Keperawatan ..

2.3.1 Konsep Utama Teori Konservasi Levine ....................................

2.3.2 Konsep Proses Keperawatan Dalam Konservasi Levine ............

2.4 Aplikasi Teori Konservasi Dalam Asuhan Keperawatan Pada Kasus

yang Terpilih ...........................................................................................

2.4.1 Assessment atau Pengkajian ........................................................

2.4.2 Trophicognosis ............................................................................

2.4.3 Hypotheses ..................................................................................

2.4.4 Intervention dan Evaluation ........................................................

3. PENCAPAIAN KOMPETENSI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN

ANAK ............................................................................................................

i

ii

iii

iv

v

vi

vii

viii

1

1

6

7

8

8

8

9

10

10

11

12

12

16

17

18

19

20

28

28

30

32

32

34

34

38

49

viii



4. PEMBAHASAN ............................................................................................

4.1 Aplikasi Teori Konservasi Myra E. Levine Pada Asuhan Keperawatan

Dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Anak sakit Kritis ...............

4.1.1 Pengkajian ...................................................................................

4.1.2 Trophicognosis ............................................................................

4.1.3 Hipotesis ......................................................................................

4.1.4 Intervensi ....................................................................................

4.1.5 Evaluasi ......................................................................................

4.2 Praktik Ners Spesialis Keperawatan Anak Dalam Pencapaian Target....

5. SIMPULAN DAN SARAN ..........................................................................

5.1 Simpulan .................................................................................................

5.2 Saran ........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

55

55

55

57

58

59

63

65

66

66

67

ix


1


BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anak sakit kritis adalah anak yang mengalami gangguan kesehatan secara akut

maupun kronis yang dapat mengancam kehidupan, membutuhkan pemantauan

dan perawatan intensif, guna mendapatkan diagnosis dan tindakan terapeutik

yang tepat dalam mengatasi kegagalan fungsi organ serta memulihkan

stabilitas fisiologis tubuh (De Castro, Horwitz, Lopez, Klunder, Quijada, &

Hernandez, 2013). Gangguan kesehatan yang terjadi berupa: gangguan

sirkulasi, gangguan pernafasan, infeksi berat, trauma atau cedera,

pembedahan, gangguan fungsi organ dan gangguan metabolik. Kondisi ini

dapat menjadikan suatu tantangan metabolik dan fisiologik bagi anak sakit

kritis, karena anak memiliki kemampuan metabolisme yang terbatas dalam

menghadapi respon metabolik, akibat trauma, pembedahan, infeksi dan sepsis

selama fase akut berlangsung dan berdampak pada status nutrisi (Mehta et al,

2012).

Permasalahan status nutrisi pada anak sakit kritis adalah risiko kekurangan

gizi. Hal ini disebabkan karena penggunaan cadangan nutrisi yang lebih lanjut,

sebagai akibat peningkatan metabolisme dan katabolisme protein dari

penyakit akut yang dialami (Zamberlan, Delgado, Leone, Feferbaum, & Okay,

2011). Penyebab lain adalah asupan nutrisi yang tidak adekuat karena tidak

sebandingnya perhitungan kebutuhan energi dengan nutrisi yang diberikan

(Marshall & West, 2006; Mehta et al., 2012) atau penundaan pemberian

nutrisi karena pembatasan cairan, intoleransi pencernaan, pengosongan

lambung yang terlambat dan puasa untuk prosedur diagnostik yang harus

dilakukan, guna menegakkan suatu diagnosis penyakit pada anak sakit kritis

(Kyle, Jaimon, & Coss, 2012).

1


2


Kyle, Jaimon dan Coss (2012) menemukan sebanyak 15-30% pasien anak

rawat inap mengalami kekurangan gizi dan sebesar 20-50% mengalami

kekurangan nutrisi yang semakin buruk selama perawatan. Bahkan selama

perawatan di Paediatric Intensive Care Unit (PICU), angka kematian hampir

mencapai 9-38% akibat kekurangan gizi yang berlanjut (Da Silva et al.,

2013). Menurut Mehta dan Duggan (2009) kekurangan gizi pada anak sakit

kritis dikaitkan dengan terjadinya perubahan fisiologis, ketidakseimbangan

nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal dan penurunan nilai imunitas seluler.

Kekurangan gizi selama perawatan akibat hipermetabolisme, terlihat adanya

penurunan massa otot yang berpengaruh pada sistem pernafasan dan

berkontribusi terhadap lamanya pemakaian ventilasi mekanik. Selain itu,

mempengaruhi proses penyembuhan luka yang berisiko terjadinya infeksi,

sehingga mengakibatkan hari rawat, mortalitas dan morbiditas menjadi

meningkat (Raju, Choudhary & Harjai, 2005; Marshall & West, 2006) dan

terjadinya gangguan perkembangan neurologi dan kognitif pada bayi (Joffe et

al., 2009). Oleh karena itu, diperlukan dukungan nutrisi yang optimal dan

adekuat selama perawatan, guna kelangsungan hidup anak dan sebagai energi

tambahan pada proses akut dan pemulihan serta mempertahankan sistem

kekebalan tubuh (Prieto & Cid, 2011; Da Silva et al., 2013).

Pemberian dukungan nutrisi yang optimal selama sakit kritis merupakan

tujuan dasar dari perawatan kritis yang memerlukan perhatian yang berfokus

pada penilaian kebutuhan energi dan penyediaan asupan nutrisi terkait dengan

waktu dan cara pemberian nutrisi. Tujuan pemberian dukungan nutrisi pada

anak sakit kritis adalah menjamin proses metabolisme tubuh secara optimal,

mencegah kekurangan nutrisi dan memberikan dukungan nutrisi yang adekuat

dalam proses penyembuhan penyakit. Pemberian nutrisi yang optimal pada

anak sakit kritis yang dirawat, mempunyai peranan penting dalam

mempertahankan fungsi organ, mencegah terjadinya gangguan fungsi sistem

kardiovaskuler, respirasi dan kekebalan tubuh sampai teratasinya fase akut

dari respon inflamasi (Tume, Carter, & Latten, 2013).


3


Dukungan nutrisi dapat optimal pada anak sakit kritis, bila penyediaan energi

yang diberikan seimbang dengan kebutuhan dan mendapatkan perhatian yang

lebih, karena anak sakit kritis memiliki pengeluaran energi yang rendah

dibandingkan dengan anak sehat, akibat pengurangan aktifitas sebagai efek

dari penggunaan sedasi, namun membutuhkan kebutuhan energi basal yang

lebih tinggi daripada orang dewasa (Flaring & Finkel, 2009; Prieto & Cid,

2011). Disamping itu, ketika fase akut berlangsung tidak terjadi pertumbuhan,

sehingga tubuh memanfaatkan nutrisi untuk pertahanan terhadap penyakit.

Bila fase akut sudah terlewati, maka akan beralih ke tahap pemulihan. Pada

tahap pemulihan ini akan terjadi proses pertumbuhan kembali, sehingga

penyediaan energi harus ditingkatkan (Flaring & Finkel, 2009).

Penyediaan energi yang kurang dapat menyebabkan penipisan lemak dan

cadangan protein, sehingga mengganggu respon kekebalan tubuh. Hal ini

mengakibatkan terjadinya peningkatan kerentanan tubuh terhadap infeksi;

sebaliknya, kelebihan penyediaan energi dapat menyebabkan lipogenesis.

Lipogenesis menyebabkan terjadinya peningkatan produksi CO2, yang dapat

meningkatkan kerja pernafasan, sehingga mengakibatkan penggunaan

ventilasi mekanik menjadi lama pada anak yang mendapatkan bantuan

pernafasan (Flaring & Finkel, 2009; Botran et al., 2011). Prinsipnya

kebutuhan energi pada anak sakit harus seimbang antara penyediaan energi

dengan energi yang digunakan, apalagi anak dalam masa pertumbuhan.

Kebutuhan energi yang seimbang dapat diperoleh dari diit yang seimbang

dengan memberikan campuran komposisi nutrisi yang berasal dari

karbohidrat, lemak dan protein yakni 15-20% protein, 30% lemak, 50-60%

karbohidrat dari kebutuhan kalori (Raju, Choudhary & Harjai, 2005). Namun,

pada fase penyembuhan perhitungan pemberian kalori harus ditinjau kembali,

karena pada fase ini terjadi proses anabolik, pertumbuhan dan aktifitas fisik

dimulai kembali (Flaring & Finkel, 2009).


4


Penyediaan energi yang diperoleh dari asupan nutrisi berupa: glukosa, protein

dan lemak yang diperlukan untuk metabolisme tubuh (Joffe et al., 2009).

Selanjutnya penyediaan energi yang diberikan pada anak sakit kritis dapat

memperbaiki hipermetabolisme yang terjadi dengan cara pemberian nutrisi

yang tepat atau rencana terapi nutrisi yang cermat dengan memperhitungkan

kebutuhan kalori yang dibutuhkan. Hal ini berkaitan dengan pertimbangan

untuk memulai pemberian nutrisi secara dini (Da Silva, et al, 2013). Cara

pemberian nutrisi pada anak sakit kritis dapat dilakukan dengan cara enteral,

parenteral, atau enteral dan parenteral secara bersamaan. Tiap-tiap cara

pemberian nutrisi ini memiliki dasar pertimbangan tersendiri, baik mengenai

indikasi, manfaat dan jangka waktu pemberian, serta komplikasi yang timbul

sebagai akibat pemilihan cara pemberian nutrisi (Raju, Choudhary, & Harjai,

2005; Chowdary & Reddy, 2010).

Perawat yang merupakan salah satu anggota tim kesehatan memiliki peranan

penting dalam pemberian asuhan kritis di PICU, khususnya penatalaksanaan

pemberian nutrisi pada anak sakit kritis (French & England, 2004). Dengan

kata lain, perawat mempunyai tanggung jawab dalam memberikan, memantau

dan mengevaluasi pemberian nutrisi, sehingga dukungan nutrisi dapat

diperoleh secara optimal yang dibuktikan dengan peningkatan stabilitas

fisiologis pada anak sakit kritis. Oleh karena itu perawat perlu memberikan

dukungan nutrisi dalam penyediaan energi yang dibutuhkan anak, sehingga

anak mampu mempertahankan fungsi organ secara fisiologis, pertumbuhan

dan perkembangannya secara optimal. Hal ini sesuai dengan prinsip

konservasi yang dikemukan oleh Levine bahwa konservasi adalah sesuatu

pencapaian keseimbangan antara penyediaaan energi dengan kebutuhan pada

individu (Schaefer, 2010).

Berdasarkan teori Konservasi, maka peran perawat adalah mempertahankan

konservasi dan integritas pada semua situasi. Dukungan nutrisi yang

diberikan merupakan salah satu upaya dalam mencegah terjadinya

ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan. Pemenuhan


5


kebutuhan nutrisi dapat memberikan suatu konservasi energi bagi anak sakit

kritis dan intervensi ini ditujukan untuk meningkatkan kemampuan adaptasi

dan mempertahankan kesehatan secara menyeluruh, yakni pencapaian

pertumbuhan yang optimal dan mempercepat proses penyembuhan pada anak

sakit kritis (Schaefer, 2010). Hal ini sejalan dengan salah satu teori

keperawatan yang dikenal dengan teori Konservasi Levine. Tujuan dari teori

Konservasi adalah untuk mempromosikan adaptasi dan mempertahankan

keutuhan dengan menggunakan prinsip-prinsip konservasi (Schaefer, 2005).

Konservasi adalah hasil dari adaptasi. Hal ini terlihat dari kemampuan

individu dalam menghadapi hambatan atau masalah yang terjadi dan

beradaptasi sesuai dengan kebutuhan. Keberhasilan individu beradaptasi

menunjukkan keutuhan (wholeness) dalam diri individu tercapai dan dapat

dipertahankan (Schaefer, 2010).

Konservasi dapat diartikan sebagai mempertahankan keseimbangan antara

intervensi keperawatan yang diberikan dengan partisipasi klien yang sesuai

dengan kemampuannya, guna mempertahankan kelangsungan sistem

kehidupan klien. Levine meyakini bahwa seorang individu akan terus

menerus berusaha mempertahankan keutuhannya secara menyeluruh. Seorang

individu mempertahankan sistem dalam interaksi yang konstan dengan

lingkungan dan melakukan penghematan energi untuk menjaga integritas,

sehingga konservasi dapat dijadikan suatu usaha mencapai keseimbangan

antara asupan dan kebutuhan energi di dalam realitas yang unik dari individu

(Schaefer, 2010).

Model Konservasi Levine merupakan keperawatan praktis dengan konservasi

model dan prinsip yang berfokus pada kesinambungan energi klien untuk

kesehatan dan penyembuhan. Konservasi energi didasarkan pada keyakinan

bahwa aktivitas klien tergantung dari keseimbangan energi dan saat kondisi

sakit kebutuhan energi menjadi meningkat (Flaring & Finkel, 2009). Setiap

orang membutuhkan keseimbangan energi, namun dari dalam tubuh maupun

lingkungan, ada faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkurangnya energi.


6


Kekurangan energi merupakan dampak dari kekurangan nutrisi dengan

terjadinya ketidakseimbangan energi antara energi yang diperoleh dengan

energi yang dibutuhkan. Dengan demikian, pencapaian keseimbangan energi

akan diperoleh melalui pemenuhan kebutuhan nutrisi yang optimal. Hal inilah

yang menjadikan teori Konservasi sebagai latar belakang dari penyusunan

karya ilmiah akhir ini dengan mengaplikasikan pendekatan pada teori

Konservasi Levine pada asuhan keperawatan beberapa anak sakit kritis dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi di PICU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta.

1.1 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Memberikan gambaran mengenai aplikasi teori konservasi dalam asuhan

keperawatan anak sakit kritis dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi di PICU

RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

1.2.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari Karya Ilmiah Akhir ini adalah:

1. Memberikan gambaran analisis kasus pada beberapa anak sakit kritis

dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

2. Memberikan gambaran teori konservasi dalam pendekatan asuhan

keperawatan anak sakit kritis dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

3. Pembahasan kesenjangan antara teori dan praktik pada kasus,

kompetensi dan penerapan teori keperawatan dalam memberikan

asuhan keperawatan pada anak sakit kritis dalam pemenuhan kebutuhan

nutrisi


7


1.3 Sistematika Penulisan

Bab satu menguraikan latar belakang penulisan, tujuan dan sistematika

penulisan; bab dua menjelaskan gambaran aplikasi teori keperawatan pada

asuhan keperawatan dalam lima kasus kelolan pada anak sakit kritis, tinjauan

teoritis dan integrasi teori konservasi dalam proses keperawatan. Pada bab

tiga penjelasan mengenai pencapaian kompetensi dalam praktik spesialis

keperawatan anak; bab empat memuat tentang pembahasan mengenai aplikasi

teori konservasi pada kasus kelolaan dan praktik spesialis keperawatan anak

dalam pencapaian target. Bab lima menguraikan tentang simpulan dan saran.


8


BAB 2

APLIKASI TEORI KPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Gambaran Kasus

2.1.1 Kasus 1

By H, laki-laki, usia 30 hari dirawat di PICU dengan post operasi laparatomi

eksplorasi atas indikasi obstruksi usus suspek Morbus Hansen long segmen,

NEC stadium III. Saat pengkajian (tanggal 6 Januari 2014), Berat Badan

(BB) 3,2 kg (BB waktu masuk 3,1 kg), Panjang Badan (PB) 48 cm. Post op

hari ke-13, residu lambung berwarna hitam kecoklatan, masih puasa,

distensi abdomen, albumin 3,3 gr/dl, Hb 6,2 g/dl, Gula Darah Sewaktu-

waktu (GDS) 48 gr/dl, terdapat ileostomi, turgor kulit tidak elastis, diuresis

4,1 cc/kg/jam. Na 128 mEq/L, K 5,8 mEq/L, Cl 92 mEq/L, frekuensi

pernafasan 44 x/menit, pernafasan dibantu dengan ventilator, ada retraksi

dada dan ronkhi, akral teraba hangat, S 39,60C, lekosit 20.280/uL, trombosit

12.000/uL, frekuensi nadi 190 x/menit, tekanan darah 85/41 mmHg, waktu

pengisian kapiler >2‟‟. Kesadaran anak dengan four score E2M1B4R1. Hasil

kultur darah: candida albicans. Terapi Midazolam 10 mg dalam Dextrose

5% 25 cc dengan pemberian 3 cc/jam.

Trophicognosis yang muncul antara lain ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan, ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit, pola nafas

tidak efektif, hipertermia, gangguan perfusi jaringan perifer dan perubahan

proses keluarga. Intervensi yang dilakukan: memantau tanda-tanda vital

setiap satu jam, volume residu lambung dan asupan nutrisi serta cairan,

melanjutkan dan memantau pemberian nutrisi secara parenteral yakni:

Amino Steril (AS) 6% dan D10(46) + D40(4) + KCl(8). Mengobservasi

asupan dan haluran setiap 1 jam, memantau nilai GDS setiap hari dan nilai

albumin serta elektrolit. Kolaborasi pemberian terapi Farmadol 30 mg (IV).

Pada hari perawatan ke-35 (tanggal 17 Januari 2014) jam 10.10 WIB, By H

dinyatakan meninggal dunia oleh dokter dihadapan kedua orang tuanya.

8


9


2.1.2 Kasus 2

By R, 3 bulan, perempuan dengan hernia diafragma repair, post op MESH,

gizi kurang dan PDA kecil, dirawat di PICU. Saat dilakukan pengkajian

(tanggal 20 Februari 2014) didapatkan BB 3,4 kg (BB masuk RS 3,5 kg),

PB 57 cm, post operasi hari ke-4, albumin 3,49 gr/dl, GDS 82 gr/dl.

Frekuensi pernafasan 52 x/menit, frekuensi nadi 132 x/menit, pernafasan

dibantu dengan ventilator, ada ronkhi. Hasil foto thorak: terlihat atelektasis

paru kanan. Hb 8 g/dl, waktu pengisian kapiler> 2‟‟, akral teraba dingin.

Kesadaran anak dengan four score E4M4B4R1. Terapi Midazolam 10 mg

dalam dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 1 cc/jam dan Morphin 1,7 mg

dalam 25 cc Dextrose 5% dengan pemberian 0,5 cc/jam.


dari kebutuhan, pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif,

gangguan perfusi jaringan perifer, risiko perkembangan terlambat dan

proses keluarga yang terganggu. Intervensi yang dilakukan memantau

tanda-tanda vital setiap satu jam, mengevaluasi volume residu lambung tiap

4 jam, pada hari berikutnya menjadi tiap 8 jam, memantau kebutuhan

nutrisi dan cairan, melanjutkan dan memantau pemberian ASI secara

kontinu dengan menggunakan syringe pump melalui OGT dan nutrisi

parenteral yakni: Amino Steril (AS) 6% dan D10(46) + D40(4) + KCl(10).

Hari berikutnya diganti dengan N5 + KCl(10), mengobservasi asupan dan

haluran setiap 1 jam, memantau nilai GDS setiap hari serta nilai albumin

dan elektrolit dan melakukan minimal handling.

Pada hari perawatan ke-7 di PICU (tanggal 27 Februari 2014) jam 14.00

WIB, by R dipindahkan ke ruangan BCH dengan kondisi OGT masih

terpasang, cairan N5 + KCl (10) dengan pemberian 1 cc/jam, diit

Pregestimil 6x60cc. BB 3,5 kg.


10


2.1.3 Kasus 3

Anak D, usia 1 tahun 7 bulan, laki-laki dengan Acute Lymphoblastic

Leukemia (ALL), syok sepsis dan pneumonia. Saat dilakukan pengkajian

(tanggal 4 Maret 2014) didapatkan BB 10 kg (BB saat masuk RS 10kg), PB

68 cm, albumin 2,6 gr/dl, Na 133 mEq/L, K 3,4 mEq/L, Cl 105 mEq/L,

GDS 159 gr/dl, Hb 9,52 g/dl, trombosit 50.800/uL, lekosit 21.000 /uL.

Frekuensi pernafasan 52 x/menit, pernafasan dibantu dengan ventilator, ada

ronkhi, frekuensi nadi 152 x/menit, S 36,60C, procalsitonin 6,27 mg/mL.

Kesadaran anak dengan four score E2M3B4R1. Terapi: Midazolam 30 mg

dalam Dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 2 cc/jam, Morphin 5 mg dalam

NaCl 0,9 % 25 cc dengan pemberian 0,8 cc/jam.



infeksi. Intervensi yang dilakukan: memantau tanda-tanda vital setiap satu

jam, mengevaluasi volume residu lambung dan distensi abdomen tiap 4 jam,

memantau kebutuhan nutrisi dan cairan, melanjutkan dan memantau

pemberian nutrisi parenteral yakni: Amino Steril (AS) 6%, N5(46) + D40(4)

+ KCl(10), Lipofundin 20%. Pada hari berikutnya mendapatkan nutrisi

enteral berupa Peptamen sebanyak 15 cc yang diberikan secara bolus

melalui OGT. Namun pada hari perawatan kelima, Anak D dipuasakan

karena residu lambung berwarna kecoklatan, pernafasan tidak stabil dan

mendapatkan terapi Propofol 30 mg dalam 40 cc NaCl 0,9%, mengobservasi

asupan dan haluran tiap 1 jam, memantau nilai GDS setiap hari serta nilai

albumin dan elektrolit. Pada hari perawatan ke-9 di PICU (tanggal 11 Maret

2014) jam 19.45 WIB Anak D dinyatakan meninggal dunia oleh dokter

dihadapan kedua orang tuanya.

2.1.4 Kasus 4

An N, 8 tahun 3 bulan, perempuan, dirawat dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 2 hari yang lalu, kejang, muntah dan didiagnosis encefalitis

atas indikasi morbili, pneumonia dan sepsis, diintubasi dan masuk PICU


11


setelah 3 hari dilakukan ventilasi tekanan positif dengan menggunakan

ambu bag di IGD. Saat dilakukan pengkajian (tanggal 24 Maret 2014)

didapatkan BB 35 kg (BB masuk RS 35 kg), PB 141 cm, Hb 10,4 g/dl,

albumin 3,2 gr/dl, Na 142 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Cl 107 mEq/L, GDS 122

gr/dl, lekosit 12.700 /uL. Frekuensi nadi 152 x/menit, frekuensi pernafasan

52 x/menit, S 36,60C, procalsitonin 14,6, diit MC 8x45cc, pernafasan

dibantu dengan ventilator, nafas cuping hidung, ada ronkhi, ada sekret di

OTT dan mulut. Kesadaran anak dengan four score E2M3B4R1. Terapi

Midazolam 15 mg dalam dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 1 cc/jam.



gangguan perfusi jaringan serebral. Intervensi yang dilakukan: memantau

tanda-tanda vital setiap satu jam, mengevaluasi residu lambung dan distensi

abdomen tiap 4 jam, memantau kebutuhan nutrisi dan cairan, melanjutkan

dan memantau pemberian nutrisi parenteral yakni: Amino Steril (AS) 6%,

N5(259) + D40(250) + KCl(10), Lipofundin 20%, dan memberikan nutrisi

enteral berupa MC 8x45 cc yang diberikan secara bolus melalui NGT. Hari

perawatan keempat, terapi Midazolam dihentikan, maka diet MC naik

secara bertahap, hari keenam diet MC menjadi 8x225 cc, mengobservasi

asupan dan haluran setiap 1 jam, memantau nilai GDS setiap hari serta nilai

albumin dan elektrolit. Pada hari perawatan ke-11 (tanggal 1 April 2014)

jam 11.00 WIB, Anak N pindah ruang rawat ke ruangan infeksi dengan

kondisi NGT terpasang, diet MC 6x300cc dan kesadaran apatis.

2.1.5 Kasus 5

By A, 8 bulan, laki-laki, dirawat dengan sesak nafas dan demam. Diagnosis

pneumonia dan gizi buruk. Setelah 3 hari dilakukan ventilasi tekanan positif

dengan ambu bag dalam kondisi terintubasi, By A pindah rawat dari IGD ke

PICU. Saat dilakukan pengkajian (tanggal 18 April 2014) didapatkan BB

2,9 kg (BB saat masuk RS 3 kg), PB 51 cm, albumin 2,8 gr/dl, GDS 139

gr/dl, lekosit 13.000 /uL, puasa. Frekuensi nadi 184 x/menit, frekuensi


12


pernafasan 68 x/menit, pernafasan dibantu dengan ventilator, ada ronkhi,

ada sekret di OTT dan mulut, ada retraksi dinding dada, nafas cuping

hidung. Hasil foto thorak: terdapat infiltrat pada kedua lapang paru.

Kesadaran anak dengan four score E3M3B4R1. S 36,60C, waktu pengisian

kapiler >2‟‟,akral teraba dingin, procalsitonin 0,16. Terapi Midazolam 9 mg

dalam Dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 2 cc/jam, Morphin 3 mg dalam

NaCl 0,9 % 25 cc dengan pemberian 1 cc/jam dan Dobutamin 90 mg dalam

Dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 0,5 cc/jam.



gangguan pertukaran gas, gangguan perfusi jaringan perifer, gangguan

pertumbuhan dan perkembangan, perubahan proses keluarga. Intervensi

yang dilakukan: memonitoring tanda-tanda vital setiap satu jam,

mengevaluasi volume residu lambung dan distensi abdomen, memantau

kebutuhan nutrisi dan cairan, melanjutkan dan memantau pemberian nutrisi

parenteral yakni; Amino Steril (AS) 6%, N5(400) + D40(100) + KCl(15),

Lipofundin 20%, dan mengobservasi asupan dan haluran setiap 1 jam,

menilai tingkat kesadaran, warna kulit dan membran mukosa, menempatkan

By A dalam nesting, memantau nilai GDS setiap hari serta nilai albumin dan

elektrolit. Pada hari perawatan ke-8 di PICU (tanggal 5 Mei 2014) jam

11.45 WIB, By A dinyatakan tidak dilakukan resusitasi oleh kedua orang

tua dan jam 18.15 WIB dinyatakan meninggal dunia oleh dokter dihadapan

kedua orang tua.

2.2 Tinjauan Teoritis

2.2.1 Kriteria Anak Sakit Kritis yang Dirawat di PICU

Menurut SCHN (2014) kriteria anak sakit yang mendapatkan perawatan

intensif adalah:

1. Anak sakit berat pada sistem pernafasan yang mengancam

kehidupannya dalam kondisi :


13


a. Terintubasi endotrakheal atau berisiko untuk diintubasi dan

membutuhkan ventilasi mekanik

b. Penyakit paru progresif yang berisiko terjadinya kegagalan nafas

atau penyumbatan jalan nafas

c. Pembuatan trakeostomi dengan membutuhkan atau tanpa ventilasi

mekanik

d. Trauma akut pada saluran pernafasan atas maupun bawah

e. Mendapatkan terapi inhalasi secara terus menerus dan membutuhkan

pemantauan yang tidak dapat dilaksanakan di ruang rawat biasa

2. Anak sakit berat pada sistem kardiovaskuler yang mengancam

kehidupannya dengan kondisi:

a. Syok

b. Pasca dilakukan resusitasi jantung paru

c. Ganggungan irama jantung yang dapat mengancam kehidupan

d. Gagal jantung kongestif yang tidak stabil dengan dan tanpa ventilasi

mekanik

e. Melakukan tindakan pada intrathorak yang berisiko terhadap

kardiovaskular

f. Membutuhkan pemantauan dengan menggunakan arteri line, vena

sentral cateter dan tekanan arteri pulmonal

g. Terpasang alat pacu jantung

3. Anak sakit berat pada sistem persyarafan yang mengancam

kehidupannya dengan kondisi:

a. Kejang yang membutuhkan terapi anti kejang secara terus menerus

b. Penurunan tingkat kesadaran atau koma yang berisiko terjadinya

gangguan pernafasan

c. Pasca tindakan neurologi yamg membutuhkan pemantauan secara

invasif


14


d. Infeksi akut pada medulla spinalis, otak dan selaput otak dengan

depresi neurologis, gangguan hormonal dan metabolik, serta

pernafasan yang berisiko terjadinya peningkatan intra kranial

e. Cedera kepala dengan peningkatan tekanan intra kranial

f. Preoperatif neurosurgical dengan gangguan neurologik

g. Gangguan fungsi neuromuscular yang progresif dengan atau tanpa

perubahan sensasi dan membutuhkan pemantauan kardiovaskular

dan dukungan pernafasan

h. Penekanan pada tulang belakang

i. Pemasangan drainase ventrikel

4. Anak sakit berat dengan penyakit onkologi dan ketidakstabilan

hematologi yang mengancam kehidupannya dengan kondisi:

a. Pertukaran transfusi

b. Plasmapheresis dan leukopheresis dengan kondisi klinik yang tidak

stabil

c. Coagulopathy berat

d. Anemia yang berisiko terjadinya gangguan hemodinamik dan

pernafasan

e. Terjadinya komplikasi dari penyakit sickle cell crisis berupa

perubahan kesadaran, anemia plastik dengan hemodinamik yang

tidak stabil

f. Awal kemoterapi dari sindroma tumor lisis

g. Adanya penekanan tumor atau massa pada pembuluh darah, organ

atau saluran pernafasan

5. Anak sakit berat dengan penyakit metabolik dan ketidakstabilan

endokrin yang mengancam kehidupannya dengan kondisi:

a. Ketoasidosis diabetikum berat


15


b. Gangguan elektrolit berat yang membutuhkan pemantauan yang

intensif atau tindakan yang komplek, guna mempertahankan

keseimbangan cairan (hiperkalemia, hipo atau hipernatremia, hipo

atau hiperglisemia, asidosis metabolik berat)

6. Anak post operatif yang memerlukan pemantauan dan tindakan yang

intensif, dengan kondisi:

a. Pembedahan kardiovaskular, thorak, neurosurgical, otolaryngologic,

craniofacial, tulang atau tulang belakang dan bedah umum dengan

hemodinamik dan pernafasan yang tidak stabil.

b. Transplantasi organ

c. Pendarahan hebat selama operasi atau post operatif

7. Anak dengan penyakit gastrointestinal yang mengancam kehidupannya

dengan kondisi:

a. Perdarahan gastrointestinal akut yang dapat menyebabkan tidak

stabilnya hemodimaik dan pernafasan

b. Koma karena gagal hepar akut yang dapat menyebabkan tidak

stabilnya hemodinamik dan pernafasan

c. Post operatif transplantasi hepar

8. Anak dengan penyakit ginjal yang mengancam kehidupannya dengan

kondisi:

a. Gagal ginjal

b. Memerlukan hemodialisis, peritoneal dialisis atau Continuous Renal

Replacement Therapy (CRRT) pada saat kondisi tidak stabil

c. Acute rhabdomyolysis dengan insufisiensi ginjal

d. Gangguan elektrolit berat

e. Hipertensi dengan kejang atau encefalopati

f. Post transplantasi ginjal


16


9. Anak dengan penyakit multi sistem yang mengancam kehidupannya

dengan kondisi:

a. Keracunan atau overdosis dengan risiko gangguan sistem organ

penting

b. Sindroma gangguan fungsi multi organ

c. Suspek maligna hipertermia

d. Luka bakar lebih dari 20%

10. Kondisi yang memerlukan penerapan teknologi khusus, pemantauan dan

intervensi yang komplek atau pengobatan yang berhubungan dengan

penyakit yang melebihi keterbatasan kebijakan dari unit perawatan

pasien anak

2.2.2 Kriteria Anak Sakit Kritis Pindah Ruang Rawat dari PICU

Menurut SCHN (2014) kriteria pasien anak sakit kritis pindah ruang rawat

dari PICU:

1. Hemodinamik stabil

2. Terekstubasi dengan nilai Analisa Gas Darah stabil dan tidak ada

penyumbatan di jalan nafas

3. Memerlukan oksigen yang minimal atau telah bernafas dengan spontan

4. Pemberian dukungan terapi inotropik, vasodilator dan anti aritmia tidak

diperlukan atau diberikan dalam dosis rendah dan pasien anak dalam

kondisi stabil

5. Gangguan irama jantung yang terkontrol

6. Tidak memerlukan alat pemantauan tekanan intra kranial

7. Tingkat kesadaran stabil dengan kejang yang terkontrol

8. Tidak menggunakan peralatan pemantauan hemodinamik

9. Pasien anak dinyatakan stabil dengan menggunakan ventilasi mekanik

yang kronis

10. Peritonial dan hemodialisis yang rutin dengan tidak melebihi pedoman

perawatan umum


17


11. Pasien anak dengan trakeostomi tidak membutuhkan suction yang

secara berlebihan

12. Tim kesehatan dan keluarga menerima keputusan bahwa perawatan di

PICU tidak dibutuhkan atau tidak memberikan manfaat yang bearti bagi

kesehatan pasien anak

2.2.3 Respon Tubuh Akibat Trauma atau Cedera yang Terjadi pada Anak

Sakit Kritis

Anak sakit kritis mengalami perubahan metabolik yang sebanding dengan

kondisi penyakit yang dialaminya. Akibat dari perubahan metabolik ini akan

terjadi suatu serangkaian respon tubuh yang kompleks dengan melibatkan

peningkatan produksi hormon counter regulatory (katekolamin, kortisol,

glukagon dan hormon pertumbuhan) dan sitokin yang secara bersama-sama

meningkatkan kebutuhan metabolisme secara signifikan. Respon tubuh

terhadap trauma atau cedera yang terjadi meliputi 3 (tiga) fase, yakni:

1. The ebb phase

Ebb phase berlangsung segera atau beberapa jam setelah trauma atau

cedera terjadi dan ditandai dengan aktivasi saraf simpatik dan faktor

humoral (French & Marie England, 2004). Pada fase ini didominasi oleh

perubahan sirkulasi yang memerlukan resusitasi berupa cairan atau

produk darah. Fase ini berlangsung selama 8-24 jam (Afifi, Elazzazy,

Abdulrahman & Latifi, 2013).

2. The catabolic flow phase

The catabolic flow phase didominasi oleh katabolisme, biasanya

berlangsung selama 3-10 hari, atau dapat berlangsung lebih dari 10 hari

(Dogjani, Zatriqi, Uranues & Latifi, 2011; Afifi, Elazzazy, Abdulrahman

& Latifi, 2013). Pada fase ini terjadi peningkatan pengeluaran hormon

stres seperti glukokortikoid, hormon pertumbuhan, glukagon, dan

katekolamine, sehingga terjadi peningkatan metabolisme (French &

England, 2004) dan peningkatan pelepasan mediator inflamasi atau

sitokin yakni Interleukin 1 dan 6 (IL-1, IL-6) serta Tumor Necrosis


18


Faktor (TNF) dari limfosit serta makrofag pada reaksi imun seluler.

Pelepasan mediator ini sebanding dengan intensitas cedera atau trauma

yang terjadi (Afifi, Elazzazy, Abdulrahman & Latifi, 2013).

3. Anabolic phase

Pada fase ini terjadi proses peralihan dari metabolisme ke kegiatan

sintesis dan membangun kembali massa otot yang hilang, sehingga

keseimbangan nitrogen yang positif dapat tercapai (French & England,

2004; Dogjani, Zatriqi, Uranues & Latifi, 2011).

2.2.4 Proses Perubahan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis

Peningkatan proses metabolisme sebagai akibat dari respon metabolik yang

terjadi pada anak sakit kritis, menjadikan cadangan glikogen di hati dipecah

menjadi glukosa dan diedarkan ke dalam pembuluh darah, sehingga

meningkatkan kadar glukosa di dalam darah. Apabila cadangan glikogen

berkurang, maka tubuh akan memecah protein yang ada di otot, agar asam

amino dapat dipergunakan dalam proses glukoneogenesis. Di samping itu

trigliserida dari jaringan adiposa akan dipecah menjadi asam lemak dan

gliserol, sehingga dapat dipergunakan sebagai sumber energi dalam bentuk

glukosa. Hiperglisemia dan peningkatan glikoneogenesis merupakan respon

terhadap kebutuhan glukosa yang tinggi pada jaringan yang terluka. Selain

itu, hiperglikemia yang terjadi mengakibatkan peningkatan insulin yang

akan mempengaruhi mobilisasi lemak dari cadangan lemak yang ada dalam

tubuh, sehingga tubuh akan mengalami kekurangan lemak (De Carvalho &

Leite, 2008; Nurnaningsih, 2013).

Pada saat bersamaan tubuh melepaskan glukagon dan mediator lain yang

menghambat kerja insulin dan membatasi penyediaan glukosa untuk

jaringan, sehingga otot dan sel lainnya harus menggunakan asam amino

sebagai alternatif sumber energi. Pengeluaran katekolamin menyebabkan

peningkatan kebutuhan protein, karena terjadinya peningkatan sintesa

protein di hepar, sehingga terjadi hiperkatabolisme (Nurnaningsih, 2013).


19


Hiperkatabolisme mengakibatkan kehilangan cadangan protein di otot.

Hiperkatabolisme protein yang terjadi di otot skeletal diperlukan untuk

kebutuhan fungsi imun dan proses penyembuhan jaringan atau inflamasi.

Selain itu sitokin (IL-1 dan TNF) yang dilepaskan dari jaringan yang cedera

dan glukokortikoid akan merangsang proteolisis otot. Akibat proteolisis otot

akan terjadi peningkatan ureagenesis, sintesis protein, pengeluaran nitrogen

urin dan pemakaian asam amino sebagai substrat oksidatif dalam

pembentukan energi. Peningkatan sintesis protein di hepar dan katabolisme

protein mengakibatkan terjadi defisit protein di dalam tubuh (French &

England, 2004; Dogjani, Zatriqi, Uranues & Latifi, 2011; Nurnaningsih,

2013).

2.2.5 Peranan Dukungan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis

Dukungan nutrisi memiliki peranan penting pada perawatan anak sakit

kritis, karena sering dijumpai terjadinya gangguan nutrisi sehubungan

dengan meningkatnya metabolisme dan katabolisme sebagai akibat dari

perubahan hormonal dan metabolisme yang berhubungan dengan respon

inflamasi sistemik yang dipicu dari kondisi trauma atau cedera (De

Carvalho & Leite, 2008). Hipermetabolisme dan hiperkatabolisme memicu

terjadinya penghancuran cadangan karbohidrat, protein, dan lemak yang

berlangsung cepat untuk memenuhi kebutuhan metabolik yang meningkat

(French & England, 2004). Akibat hipermetabolisme yang berlanjut akan

mempercepat terjadinya proses kekurangan nutrisi dan gangguan fungsi

imunologis, bahkan dalam beberapa kasus menimbulkan kegagalan multi

organ sebagai akibat tubuh kehabisan cadangan energi, sementara anak

memiliki kemampuan metabolisme yang terbatas dan kebutuhan energi

yang besar untuk pertumbuhan (De Carvalho & Leite, 2008). Oleh sebab

itu anak sakit kritis memerlukan dukungan nutrisi guna kelangsungan

hidupnya. Menurut French dan England (2004); De Carvalho dan Leite

(2008); Challigan dan Huang (2009) peranan dukungan nutrisi pada anak

sakit kritis adalah:

1. Mempertahankan keseimbangan kalori


20


2. Meminimalkan kehilangan massa tubuh

3. Meminimalkan dampak katabolisme dan hiperbolisme yang terjadi

selama proses inflamasi sistemik berlangsung

4. Mempertahankan fungsi organ dan mendukung sistem kekebalan tubuh

5. Meningkatkan proses penyembuhan luka

6. Mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal

7. Mengurangi morbiditas dan mortalitas

2.2.6 Tahapan Pemberian Dukungan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis

2.2.6.1 Pemantaun Status Nutrisi dan Metabolik

Pemantauan status nutrisi dan metabolik bertujuan untuk

mengidentifikasi perubahan nutrisi, berupa kelebihan atau kekurangan

zat nutrisi, menentukan kebutuhan nutrisi dan tehnik pemberian nutrisi.

Pemantauan status nutrisi dan metabolik meliputi:

a. Pengukuran antrometri

Pengukuran antrometri pada anak sakit kritis merupakan pengukuran

objektif yang penting dalam mendeteksi malnutrisi, membantu

perencanaan dan pemantauan dukungan nutrisi selama perawatan.

Pengukuran antrometri harus mengacu pada standar referensi yang

telah ditetapkan misalnya berdasarkan National Center for Health

Statistics of The Centers for Disease Control and Prevention atau

WHO. Namun yang diperhatikan, pengukuran berat badan dilakukan

pada kondisi anak dalam terhidrasi dengan baik, karena berat badan

anak dapat meningkat, ketika terjadi retensi cairan pada fase akut

infeksi berat berlangsung (Mehta & Compher, 2009; Prieto & Cid,

2011).

b. Pengukuran pengeluaran energi

Penentuan pengeluaran kalori dengan menilai Resting Energy

Expenditure (REE). REE adalah jumlah kalori yang dikeluarkan oleh

tubuh selama 24 jam disaat istirahat atau 70% sampai 80% kalori yang

digunakan oleh tubuh. REE berguna untuk mengoptimalkan dukungan


21


nutrisi, sehingga mencegah terjadinya underfeeding dan overfeeding

(Gathinji & Harris, 2008; Sarid, Cohen, Houri & Singer, 2013).

Pengukuran pengeluaran energi yang tepat pada perawatan kritis

adalah menggunakan kalorimetri indirek. Kalorimetri indirek adalah

metode terbaik untuk melakukan pengukuran pengeluaran energi dan

keseimbangan nitrogen secara bersamaan dan memungkinkan untuk

menentukan katabolisme protein, serta analisis nutrisi yang akan

diberikan atau keseimbangan antara pemberian dan penggunaan

energi dapat dihitung secara langsung (De Carvalho & Leite, 2008;

Prieto & Cid, 2011). Menurut Botran, et al. (2011) penggunaan

kalorimetri indirek belum meluas digunakan di PICU, sehingga ada

cara lain untuk memperkirakan pengeluaran energi dengan

menggunakan persamaan standar, seperti yang yang dikemukakan

oleh Ganthinji dan Harris (2008), diantaranya:

1) FAO/WHO/UNU

a) Laki-laki (3-10th): [22,7x BB (kg)]+495

b) Perempuan (3-10th): [22,5xBB (kg)]+499

c) Laki-laki (10-18th): [12,2x BB (kg)]+746

d) Perempuan (10-18th): [17,5xBB (kg)]+651

2) Schofield-HW

a) Laki-laki (0-3th):[ 0,167 x BB(kg)]+[15,174x TB(cm)]-617,6

b) Perempuan (0-3th): [16,525x BB (kg)]+[10,232xTB(cm)]-413,5

c) Laki-laki (3-10th): [19,6x BB (kg)]+[1,033XTB(cm)]+414,9

d) Perempuan (3-10th): [16,97x BB (kg)]+[1,618xTB(cm)]+371,2

e) Laki-laki (10-18th): [16,25x BB (kg)]+[1,372xTB(cm)]+515,5

f) Perempuan (10-18th): 8,365x BB (kg)]+[4,65xTB(cm)]+200


22


c. Pengukuran serum biokimia

Pengukuran serum biokimia yang dapat dilakukan berupa pengukuran

nilai elektrolit, urea, laktat, amonia, protein, analisa gas darah,

glukosa, trigliserida dan keseimbangan nitrogen (De Carvalho &

Leite, 2008) dan albumin, kalsium, magnesium dan transferrin (Ong,

Han, Ming Wong & Lee, 2014).

2.2.6.2 Menentukan Kebutuhan Cairan dan Kalori

a. Kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan tergantung pada umur, berat badan, luas permukaan

tubuh, status hidrasi, lingkungan dan kondisi klinis, seperti, gagal

ginjal, gagal jantung kongestif dan sebagainya. Jumlah cairan dalam

mililiter harus disetarakan dengan kebutuhan kalori yang telah

diperhitungkan. Umumnya pada pemberian total parenteral nutrisi

(TPN) harus dimonitoring dua kali sehari setiap 12 jam, sehingga

perubahan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dapat diatasi

segera. Total jumlah cairan dapat dibatasi dengan membuat cairan

nutrisi lebih hipertonik pada pasien dengan gagal ginjal, gagal jantung

kongestif dan sebagainya, sebagai salah satu usaha dalam membatasi

jumlah cairan (Chowdary & Reddy, 2010).

Tabel: Kebutuhan cairan rumatan berdasarkan berat badan

Berat Badan Kebutuhan cairan perhari

0-10 kg

11-20 kg

>20 kg

100 ml/kg

100 ml/kg untuk 10 kg pertama + 50 ml/kg untuk 10 kg berikutnya

100 ml/kg untuk 10 kg pertama + 50 ml/kg untuk 10 kg berikutnya + 20

ml/kg untuk setiap kg diatas 20 kg

Sumber: Hazinski (2013)


23


b. Kebutuhaan kalori

Cara menentukan kebutuhan kalori pada anak sakit kritis adalah nilai

kebutuhan kalori basal dikalikan dengan faktor resiko (REE x faktor

resiko). Faktor resiko bervariasi tergantung keadaan penyakit yang

dialami anak (Nurnaningsih, 2013). Namun berdasarkan Formula

White untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit kritis adalah:

[( 17x umur (bulan)) + (48x BB (kg)) + (292 x suhu tubuh (0C)) -

9677 ] x 0,239 (Sarid, Cohen, Houri & Singer, 2013; Nurnaningsih,

2013).

2.2.6.3 Menentukan Cara Pemberian Nutrisi

Cara pemberian nutrisi terbagi atas:

a. Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral merupakan bagian integral dalam pengelolaan anak

sakit kritis dalam mencapai dukungan nutrisi secara lengkap dan

optimal. Nutrisi enteral merupakan pemberian asupan nutrisi melalui

mulut (Lee, Koh, Kim, Sohn, Kim, & Kim, 2013) atau membutuhkan

dukungan dalam mempertahankan nutrisi yang cukup melalui

pemasangan selang ke lambung (Nijs & Cahill, 2010).

Keuntungan nutrisi enteral dibandingkan dengan nutrisi parenteral

adalah biayanya lebih murah, mudah, aman dan tingkat komplikasi

yang terjadi lebih rendah. Selain itu, nutrisi enteral dapat memperbaiki

integritas mukosa usus, merangsang sekresi usus, hormon dan aliran

darah. Walaupun pemberiannya minimal (trophic feeding) sebesar 10-

15ml/kgBB/hari, dapat mempertahankan beberapa hormon penting

pada saluran pencernaan (Da Silva, et al, 2013; Ming, Ong, Han &

Lee, 2013).

Pemberian nutrisi secara enteral, sedapat mungkin segera diberikan

pada anak sakit kritis, bila tidak ada kontraindikasi. Secara fisiologis

lebih menguntungkan, terutama mencegah gangguan fungsi sistem


24


kardiovaskular, pernapasan, dan sistem kekebalan tubuh (Brown,

Forbes, Vitale, Tirodker, & Zeller, 2012). European Society of

Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) merekomendasikan

pemberian nutrisi enteral dimulai dalam 24 jam pertama di rawat dan

menurut Canadian Society for Nutritional Sciences (CSCN) dimulai

dalam 24-48 jam pertama. Selanjutnya dapat diteruskan sampai

kebutuhan nutrisi anak terpenuhi. Jika pemberian nutrisi enteral tidak

toleransi maka pemberian nutrisi dilakukan secara parenteral (Afifi,

Elazzazy, Abdulrahman & Latifi, 2013).

Metode pemberian nutrisi enteral menurut Jacobson dan Calligan,

(2009); Nurnaningsih (2013) terbagi atas:

1) Pemberian secara bolus

Cara pemberian nutrisi enteral dalam waktu yang singkat antara

15-60 menit setiap 3-6 jam dengan menggunakan gaya gravitasi

untuk mendorong nutrisi ke lambung. Metode ini tidak boleh

digunakan pada pasien yang memiliki usus yang pendek atau

terpasang slang jejunum atau duodenum.

2) Pemberian secara intermitten

Cara pemberian nutrisi enteral sebanyak 2 ml/kg dalam waktu

20-45 menit setiap 4-6 jam dengan menggunakan pompa infus

untuk mendorong nutrisi ke lambung.

3) Pemberian secara kontinu

Cara pemberian nutrisi enteral yang dimulai dengan volume yang

kecil yakni setengah dari kebutuhan kalori dengan kecepatan

1 ml/kg/jam. Bila toleransi makanan baik dalam 24 jam, maka

dapat ditingkatkan menjadi 0,5 ml/kg/j sampai tercapainya volume

yang ditentukan. Pemberiannya dilakukan secara terus menerus

dengan menggunakan pompa infus.


25


Menurut Nurnaningsih (2013), hal-hal yang harus diperhatikan pada

pasien yang mendapatkan nutrisi enteral:

1) Intoleransi makanan

Adanya muntah, diare, konstipasi, distensi abdomen, perdarahan

lambung, peningkatan lingkar perut dan volume residu lambung

2) Status nutrisi dan metabolik

Penurunan berat badan, nilai Na, K, Mg, Ca, PO4, glukosa darah,

ureum, fungsi hepar dan nitrogen

3) Penempatan selang nasogastrik, jejunum atau duodenum

b. Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral merupakan pemberian nutrisi melalui pembuluh

darah sebagai dukungan nutirisi bagi pasien yang tidak mampu

menyerap cairan dan nutrisi secara adekuat pada saluran

gastrointestinal dan dapat diberikan melalui vena perifer dan sentral

(Chowdary & Reddy, 2010).

Metode pemberian nutrisi parenteral terbagi atas:

1) Vena perifer

Pada vena perifer batasan konsentrasi cairan atau osmolitas cairan

adalah kecil dari 700 mOsm/L. Konsentrasi dekstrosa yang

ditoleransi hanya antara 5-10% dengan osmolalitas sebesar 250-

500 mOsm/L. Beberapa penelitian menunjukkan konsentrasi

dekstrosa sampai 12,5% masih dapat ditoleransi (Callan &

Salvestrini, 2013).

2) Vena sentral

Pada vena sentral ini dapat diberikan cairan yang memiliki

osmolaritas dan konsentrasi yang tinggi seperti dekstrosa 25-30%

yang merupakan larutan hipersomoler dengan memiliki osmolalitas

sebesar 1200-1500 mOsm/L (Callan & Salvestrini, 2013).


26


Menurut Nurnaningsih (2013) bahwa pemberian nutrisi parenteral pada

anak sakit kritis dapat diberikan dalam 24-48 jam pertama perawatan

dengan menentukan kebutuhan karbohidrat, lemak, protein dan elektrolit.

Selanjutnya nutrisi parenteral secara bertahap dapat dihentikan dalam 24

jam, bila asupan nutrisi enteral sudah adekuat yang diiringi dengan

bertambahnya jumlah nutrisi enteral yang diberikan, minimal sudah

mencapai 2/3 dari kebutuhan (Raju, Choudhary & Harjai, 2005).

Komposisi campuran karbohidrat, protein, lemak dan elektrolit pada

nutrisi parenteral:

1) Karbohidrat

Karbohidrat merupakan sumber energi yang utama pada anak sakit

kritis, karena 50-60 % dari total kalori yang dibutuhkan berasal dari

karbohidrat. Selain itu karbohidrat merupakan penyediaan energi yang

penting bagi otak, ginjal dan eritrosit (Raju, Choudhary & Harjai,

2005; Flaring & Finkel, 2009). Kekurangan asupan glukosa

mengakibatkan terjadinya hipoglikemia dan kelebihan glukosa

menimbulkan hiperglikemia (Flaring & Finkel, 2009).

Kebutuhan karbohidrat dimulai 5-7 gr/kg/hari dapat dinaikkan secara

bertahap sebesar 2-4 gr/kg/hari sampai target maksimal 25 g/kg/hari.

Glukosa dalam bentuk cairan memberikan kalori sebesar 3,4 kkal/gr

dan dalam bentuk pemberian enteral mengandung kalori sebesar

4 kkal/gr. Selama fase awal dari sakit kritis Glucose Infusion Rate

(GIR) sebesar 4-6 mg/kg/menit dan harus dilakukan titrasi sesuai

dengan kadar glukosa darah (Raju, Choudhary & Harjai, 2005;

Nurnaningsih, 2013).

2) Protein

The American Society for Parenteral merekomendasikan kebutuhan

protein untuk anak-anak sakit kritis adalah 2 sampai 3 g/kg/hari untuk

anak usia <2 tahun, 1,5 sampai 2 g/kg/hari untuk anak berusia 2-13


27


tahun, dan 1,5 g/kg /hari untuk anak berusia 13 sampai 18 tahun

(Botran, Herce, Mencia, Urbano, Solana, & Garcia, 2011).

Kekurangan dari asupan asam amino dapat mengakibatkan, terjadinya

hipoalbuminemia dan kelebihan dari asam amino dapat menimbulkan

peningkatan Blood Urea Nitrogen (BUN) (Flaring & Finkel, 2009).

Pemberian protein dimulai dari jumlah yang kecil sebesar 1 gr/kg/hari

dan dapat dinaikkan secara bertahap pada hari kedua sebesar 0,5 -1

g/kg/hari sampai target maksimal sebesar 3 gr/kg/hari. 1 (satu) gram

protein akan memberikan kalori sebesar 4 kkal (Raju, Choudhary &

Harjai, 2005; Nurnaningsih, 2013).

3) Lemak

Pemberian lemak sebesar 15-30 % dari total kalori yang dibutuhkan

dalam bentuk emulsi lemak. Tiap 1 ml emulsi lemak 20 %

memberikan kalori sebesar 2 kkal. Pemberian emulsi lemak dimulai

0,5 gr/kg/hari dan dapat ditingkatkan secara bertahap pada hari ketiga

sebesar 0,5-1 gr/kg/hr `sampai target maksimal 4 gr/kg/hari, 1 (satu)

gram lemak akan memberikan kalori sebesar 9 kkal (Raju, Choudhary

& Harjai, 2005; Nurnaningsih, 2013). Kekurangan asupan lemak

mengakibatkan terjadinya defisiensi asam lemak essensial dan

kelebihan lemak menimbulkan hipertrigliseridemia (Flaring & Finkel,

2009).

4) Elektrolit

Pada anak sakit kritis membutuhkan kebutuhan elektrolit minimal per

hari yakni sebesar: Na: 2-4 meq/kg/hari, K: 2-3 meq/kg/hari, Cl: 2-4

meq/kg/hari, Ca: 1-3 meq/kg/hari, Mg: 30-60 meq/kg/hari, PO4: 1-2

mmol/kg/hari (Nurnaningsih, 2013).


28


2.3 Integrasi Teori dan Konsep Keperawatan dalam Proses Keperawatan

2.3.1 Konsep Utama Teori Konservasi Levine

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang

berdasarkan pada ilmu pengetahuan keperawatan. Pengembangan ilmu

keperawatan selalu diikuti oleh perkembangan model teori keperawatan

yang memberikan pedoman bagi perawat dalam memberikan pelayanan

keperawatan. Salah satunya adalah Model Konservasi yang dikembangkan

oleh Myra Estrin Levine.

Model Konservasi Levine berfokus pada keutuhan (wholeness), adaptasi

(adaption) dan konservasi (conservation). Suatu keutuhan akan dapat

dipertahankan jika terjadi interaksi atau adaptasi yang konstan dengan

lingkungan yang menggunakan prinsip-prinsip konservasi (Schaefer,

2010b). Levine menyakini bahwa manusia berespon dalam satu keutuhan

pribadi terhadap perubahan yang terjadi pada lingkungan dinamis yang

terus menerus dan terbuka antara lingkungan internal dan eksternal

(Schaefer, 2005).

Adaptasi adalah proses perubahan, dimana individu mampu

mempertahankan integritas dalam lingkungan yang nyata, yakni

lingkungan internal maupun eksternal yang merupakan respon terhadap

perubahan lingkungan (Schaefer, 2010b). Respon setiap individu terhadap

perubahan lingkungan berbeda-beda antara satu dengan yang lain, baik

secara fisiologis maupun psikologis dan adaptasi tercapai dengan sukses

sangat bergantung pada koping adaptasi individu, berupa adaptasi

historicity, specifity dan redundancy (Schaefer, 2010a)

Keberhasilan individu dalam beradaptasi dengan berbagai perubahan dari

lingkungan akan mendukung terjadinya konservasi (Schaefer, 2010a).

Konservasi menggambarkan suatu cara yang komplek, guna melakukan

fungsi pada saat tantangan berat dihadapi. Selama konservasi, individu

dapat melawan rintangan dan melakukan adaptasi yang sesuai dan


29


mempertahankan keunikannya. Artinya, konservasi adalah menjaga

keutuhan individu (Schaefer, 2010b). Demikian halnya pada anak sakit

kritis, ketika terjadi trauma atau cedera, anak dihadapkan pada suatu

tantangan kondisi metabolik dan fisiolologik yang membahayakan pada

status nutrisinya. Ketika anak mampu beradaptasi dengan kondisinya,

maka akan menghasilkan suatu konservasi, yakni adanya keseimbangan

energi antara energi yang didapat dengan energi yang digunakan oleh

tubuh, sehingga dapat mendukung proses penyembuhan dan mampu

mencapai keutuhan diri sebagai seorang anak yang dapat tumbuh dan

berkembang secara optimal.

Pencapaian keutuhan diri pada anak sakit kritis dapat dilakukan dengan

menggunakan prinsip-prinsip konservasi pada intervensi keperawatan.

Adapun prinsip-prinsip konservasi menurut Levine yaitu konservasi

energi, konservasi integritas struktur, konservasi integritas personal, dan

konservasi integritas sosial.

1. Konservasi energi

Konservasi energi merupakan keseimbangan dan perbaikan energi yang

dibutuhkan individu untuk melakukan aktivitas. Tujuan konservasi

energi untuk menjaga keseimbangan antara pengeluaran energi dengan

penyediaan energi, sehingga terhindar dari kelelahan yang berlebihan

(Schaefer, 2010b). Pada anak sakit kritis, kekurangan asupan nutrisi

dapat mengganggu keseimbangan energi, sehingga anak tidak dapat

melakukan konservasi energi dalam menjaga kelangsungan hidupnya,

maka intervensi yang dapat dilakukan dengan memberikan asupan

nutrisi yang adekuat, sebagai upaya dalam penyediaan energi bagi anak

sakit kritis.

2. Konservasi integritas struktural

Konservasi integritas struktural bertujuan untuk mempertahankan atau

memulihkan struktur tubuh, sehingga mencegah terjadinya kerusakan

fisik dan meningkatkan proses penyembuhan (Schaefer, 2010b). Pada


30


anak sakit kritis dalam kondisi hipermetabolik dan hiperkatabolik akan

terjadi respon tubuh berupa peningkatan frekuensi nadi, frekuensi

pernafasan dan kebutuhan oksigen. Hal ini tentunya akan mengganggu

fungsi pernafasan dalam mengimbangi kebutuhan oksigen dan

kebutuhan energi dalam tubuh, maka untuk mengimbangi kebutuhan

oksigen dan energi dibutuhkan intervensi pemberian dukungan

pernafasan pada anak sakit kritis.

3. Konservasi integritas personal

Konservasi integritas personal adalah mengenali dan menyadari

pentingnya harga diri dan identitas diri klien serta penghormatan

terhadap privasi klien (Schaefer, 2010b). Konservasi ini dapat

dilakukan pada anak sakit kritis karena anak juga merupakan suatu

individu yang mempunyai kebutuhan dan hak yang sama dengan orang

dewasa, yakni mempunyai kebutuhan dasar yang harus dipenuhi dan

perlakuan sebagai manusia yang seutuhnya.

4. Konservasi integritas sosial

Konservasi integritas sosial yaitu diakuinya seorang individu yang

tinggal dan dapat berinteraksi dalam keluarga dan masyarakat atau

individu terlibat dalam hubungan interpersonal (Schaefer, 2010b).

Konservasi integritas sosial ini dapat dilakukan pada anak sakit kritis

dengan memfasilitasi hubungan interaksi antara anak dan orang tua,

atau keluarga dan menciptakan hubungan interpersonal.

2.3.2 Konsep Proses Keperawatan Dalam Konservasi Levine

Implikasi teori Konservasi Levine dalam proses keperawatan adalah

sebagai berikut:

1. Asssesment atau Pengkajian

Pengkajian dapat dilakukan dengan mengobservasi dan mewawancarai

klien dari respon organismic terhadap penyakit yang dialami, melihat

catatan medis, melihat hasil evaluasi diagnostik dan menanyakan pada


31


klien atau keluarga mengenai keluhan yang dirasakan. Pengkajian

berfokus pada klien, keluarga dan anggota lainnya atau hanya

mempertimbangkan penjelasan dari mereka dalam membantu

memecahkan permasalahan kesehatan klien. Pengkajian dilakukan

menyeluruh dengan menggunakan empat prinsip teori Levine dengan

menitikberatkan pada keseimbangan energi dan pemeliharaan integritas

klien (Schaefer, 2010a)

2. Trophicognosis

Levine merekomendasikan trophicognosis sebagai suatu alternatif

diagnosa keperawatan yang memberikan fakta-fakta provokatif yang

berarti. Perawat mengatur fakta provokatif dengan cara memberikan

makna terhadap keadaan pasien (Schaefer, 2005).

3. Hypotheses atau Hipotesis

Hipotesis merupakan intervensi keperawatan langsung dengan tujuan

akhir untuk mempertahankan wholeness dan mempromosikan adaptasi.

Hipotesis didasarkan pada rumusan masalah yang sudah ditentukan

sebelumnya dan perawat berusaha mencari kebenarannya bersama

dengan klien dan keluarga tentang masalah yang dihadapi klien.

Perawat melakukan hipotesis terhadap masalah dan mencari solusi

untuk mengatasi masalah tersebut (Schaefer, 2005).

4. Interventions atau Tindakan.

Perawat mengimplementasikan rencana keperawatan disesuaikan

dengan hipotesis yang telah disusun. Intervensi yang dilakukan

berdasarkan prinsip konservasi yaitu konservasi energi, konservasi

integritas struktural, konservasi integritas personal dan konservasi

integritas sosial. Pendekatan tersebut diharapkan dapat

mempertahankan wholeness atau keutuhan dan mempromosikan

adaptasi (Schaefer, 2005; Schaefer, 2010a).


32


5. Evaluations atau evaluasi

Perawat mengevaluasi pengaruh atau dampak dari tindakan yang telah

dilakukan dengan menilai respon organismic dari klien, berupa

peningkatan kesejahteraan atau peningkatan kenyamanan ketika

perjalanan penyakitnya tidak lagi mempengaruhi kesejahteraan klien.

Hal ini merupakan indikator keberhasilan dari intervensi yang telah

dilakukan. Jika hipotesis tidak mendukung dalam intervensi maka

hipotesis dapat diperbaharui atau diubah (Schaefer, 2010a).

2.4 Aplikasi Teori Konservasi dalam Asuhan Keperawatan pada Kasus

yang Terpilih

2.4.1 Assessment atau Pengkajian

Bayi R, laki-laki, 3 bulan, dibawa ke IGD RSUPN Cipto Mangunkusumo

tanggal 24 Januari 2014 dengan keluhan sesak nafas, wajah dan bibir

kelihatan membiru serta muntah. Hasil foto thorak terlihat gambaran udara

di usus pada thorak kanan dan jantung mendesak ke arah kiri. Bayi R

dirawat di IGD selama 3 hari, lalu dipindahkan ke ruang perawatan bedah

anak (BCH). Pada tanggal 17 Februari 2014, bayi R dilakukan operasi

hernia diafragma repair dan pasang SMESH. Ketika usia 40 hari, bayi R

sudah didiagnosis dengan hernia diafragma, namun orang tua menolak

untuk dilakukan tindakkan operasi dan memilih pengobatan alternatif.

Perubahan lingkungan internal yang dialami bayi R ketika pengkajian

adalah pasca operasi hari ke-4, berat badan 3,42 kg, panjang badan 57 cm,

nilai hemoglobin 8 gr/dL, bernafas dengan bantuan ventilator, suhu tubuh

36,50C, akral teraba dingin, waktu pengisian kapiler melebihi dua detik,

frekuensi nadi 132x/menit, frekuensi nafas 50x/menit dan kesadaran dengan

menggunakan four score E4M4B4R1. Perubahan lingkungan ekternal adalah

terpasang OGT, infus terpasang di vena femoralis kanan dengan cairan N5

(450) + D40 (40) + KCl (10) dengan pemberian 4,5 cc/jam, Amino Steril 6%

dengan pemberian 4,7 cc/jam.


33


1. Pengkajian konservasi energi

Berat badan 3,4 kg, berat badan ketika masuk rumah sakit 3,5 kg,

panjang badan 57 cm, pasca operasi hernia diafragma hari ke-4, bayi R

mendapatkan diit ASI 2,8 cc/jam dengan pemberian secara kontinu

melalui syringe pump dan cairan N5 (450)+D40 (40)+ KCl (10) dengan

pemberian 4,5 cc/jam, Amino Steril 6% dengan pemberian 4,7 cc/jam.

Albumin 3,49 gr/dl, Na 138 mEq/L, K 3,95 mEq/L, Cl96,5 mEq/L, GDS

82 gr/dl, Hb 8 g/dl.

2. Pengkajian konservasi integritas struktural

Pernafasan bayi R dibantu dengan ventilator, frekuensi nadi 132x/menit,

frekuensi nafas 50 x/menit, tekanan darah 80/52 mmHg, SaO2 92 %,

terdapat sekret di OTT dan mulut, ada retraksi dinding dada, akral teraba

dingin. Hasil foto thorak terlihat atelektasis paru kanan, Hb 8 g/dl, waktu

pengisian kapiler lebih dari 2 detik, bayi R mendapatkan terapi Morphin

1,7 mg dalam dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 0,5 cc/jam dan

Midazolam 10,3 mg dalam dextrose 5% 25 cc dengan pemberian 0,5

cc/jam.

3. Pengkajian konservasi integritas personal

Bayi R berusia 3 bulan, kebutuhan dasar bayi R dipenuhi oleh perawat

dan orang tua.

4. Pengkajian konservasi integritas sosial

Selama perawatan, bayi R selalu dikunjungi oleh ayah dan ibu ketika jam

berkunjung. Setiap berkunjung selalu ada interaksi antara orang tua

dengan bayi R.


34


2.4.2 Trophicognosis

Trophicognosis merujuk pada diagnosis NANDA (Gulanick & Myers,

2014)

a. Ketidakseimbangan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh

b. Pola nafas tidak efektif

c. Bersihan jalan tidak efektif

d. Gangguan perfusi jaringan perifer

e. Proses keluarga yang terganggu

2.4.3. Hypotheses

2.4.3.1 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil asupan

dan kebutuhan kalori terpenuhi secara adekuat dengan pemberian secara

enteral, terjadi peningkatan berat badan, nilai glukosa darah dalam batas

normal (60-100 mg/dl) dan nilai albumin dalam batas normal (Anak 4,0 -

5,8 gr/dl, Bayi 4,4 - 5,4 gr/dl).

Rencana tindakan keperawatan:

(Gulanick & Myers, 2014)

a. Memantau intoleransi minum berupa residu lambung, muntah, distensi

abdomen.

b. Memantau kebutuhan nutrisi dan kalori.

c. Memantau nilai glukosa darah.

d. Memantau nilai albumin dan elektrolit.

e. Memantau nilai hemoglobin dan lekosit.

f. Memantau penempatan OGT dan batas pemasangan OGT.

g. Kolaborasi pemberian TPN.

h. Memantau kebutuhan cairan.

i. Minimal handling untuk konservasi energi.

j. Memantau BB setiap hari.


35


2.4.3.2 Pola Nafas Tidak Efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas kembali

efektif dengan kriteria hasil bayi dapat bernafas spontan, frekuensi nafas

dalam batas normal (30-40x/menit), frekuensi nadi dalam batas normal

(100-160x/menit), tidak menggunakan otot bantu pernafasan



a. Memantau frekuensi nafas, dan frekuensi nadi. Perubahan frekuensi

nafas dan nadi menunjukkan adanya tanda kegagalan pernafasan.

b. Memantau tanda-tanda distres pernafasan: suara dan irama pernafasan,

kecepatan pernafasan, pergerakan dinding dada dan penggunaan otot

bantu pernafasan.

c. Memantau warna mukosa mulut dan kulit. Sianosis menunjukkan

terjadinya peningkatan konsentrasi deoksigenasi darah dan pernafasan

tidak dapat mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat,

d. Berikan posisi kepala dan dada lebih tinggi dari abdomen (semi fowler

atau fowler) dalam mempermudah pengembangan paru-paru dan

mengurangi penekanan pada diafragma.

e. Memantau saturasi oksigen dan nilai Analisa Gas Darah (AGD).

Peningkatan PCO2 dan penurunan PO2 menunjukkan terjadinya

kegagalan penafasan.

f. Kolaborasi dalam pemberian dukungan ventilator dan pengaturan

setting ventilator.

g. Kolaborasi pemberian terapi sedasi dan analgetik dalam

memaksimalkan istiharat klien dan mengurangi rasa nyeri

h. Kolaborasi dalam pemeriksaan foto thorak (Beevi, 2012).

2.4.3.3 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, bersihan jalan nafas kembali

efektif dengan kriteria hasil frekuensi nafas dalam batas normal (30-

40x/menit), frekuensi nadi dalam batas normal (100-160x/menit), irama

pernafasan teratur, suara nafas vesikuler, saturasi oksigen diatas 90%.


36




a. Memantau frekuensi nafas, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu

tubuh. Peningkatan frekuensi nafas kemungkinan terjadinya respon

kompensasi tubuh terhadap penyumbatan jalan nafas. Takhikardi dan

hipertensi kemungkinan berhubungan dengan peningkatan usaha

nafas. Peningkatan suhu tubuh menunjukkan adanya proses inflamasi.

b. Memantau suara pernafasan. Suara pernafasan menunjukkan adanya

perubahan pada paru-paru atau obstruksi pada jalan nafas.

c. Memantau status hidrasi: turgor kulit dan membran mukosa.

Gangguan bersihan jalan nafas menunjukkan adanya hidrasi yang

tidak adekuat dan pengentalan sekret yang berlanjut.

d. Memantau saturasi oksigen dalam mempertahankan konsentrasi

oksigen di perifer.

e. Lakukan fisioterapi dada, guna mempermudah drainase sekret

f. Lakukan penghisapan lendir. Penghisapan lendir mempermudah

mengevakuasi sekret yang ada di jalan nafas.

g. Memantau nilai Analisa Gas Darah.

h. Kolaborasi pemberian antibiotik

i. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi dengan menggunakan obat

bronchodilator dan mucolitik

2.4.3.4 Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perfusi jaringan perifer adekuat

dengan kriteria hasil palpasi nadi teraba kuat, frekuensi nadi dalam batas

normal (100-160x/menit), akral teraba hangat dan tidak ada sianosis,

waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik.



a. Memantau frekuensi nadi dan tekanan darah. Tekanan darah yang

stabil dapat mempertahan perfusi jaringan yang adekuat


37


b. Memantau nilai hemoglobin. Hemoglobin yang rendah mengurangi

pengikatan oksigen di membran kapiler alveolar dan pengiriman

oksigen ke jaringan.

c. Memantau saturasi oksigen dalam mempertahankan konsentrasi

oksigen perifer.

d. Memantau waktu pengisian kapiler, warna kulit (pucat atau sianosis)

(Ladwig & Ackley, 2008)

e. Kolaborasi pemberian cairan guna meningkatkan keseimbangan cairan

akibat perubahan kadar cairan dalam jaringan perifer

f. Kolaborasi pemberian oksigen sebagai tambahan kebutuhan oksigen

g. Kolaborasi pemberian sel darah merah (PRC) dan trombosit.

2.4.3.5 Perubahan Proses Keluarga

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, proses keluarga kembali

berfungsi dengan normal dengan kriteria hasil: orang tua menyatakan

pemahaman terhadap kondisi kesehatan anak yang sakit dan memberikan

dukungan selama perawatan



a. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mengekspresikan perasaan,

ketakutan, harapan dan persepsi

b. Berikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi kesehatan anak

dan tindakan terapeutik yang dilakukan

c. Anjurkan keluarga memilih strategi koping yang positif

d. Berikan kesempatan pada keluarga untuk berpartisipasi dalam

merawat anak dengan memberikan sentuhan pada anak

e. Berikan informasi mengenai perawatan lanjutan setelah anak

dipulangkan dari rumah sakit


38


2.4.4 Intervention dan Evaluation

Hari/Tanggal: Kamis, 20-02-2014

Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

Konservasi energi

Melanjutkan pemberian Amino Steril 6% dengan

pemberian 4,7 cc/j, NS (460) + D40 (40) + KCL (10)

dengan pemberian 4,5 cc/jam

Memantau frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah

dan suhu tubuh

Memantau lingkar perut dan kebutuhan cairan dan

nutrisi

Memantau nilai glukosa darah sewaktu-waktu (GDS)

dan berat badan

Memantau residu lambung, distensi abdomen dan

penempatan OGT serta batas pemasangan OGT.

Melanjutkan pemberian ASI 3cc/jam secara kontinu

dengan menggunakan syringe pump.

Memantau berat badan

Konservasi Integritas Struktural

Memantau saturasi oksigen

Mengobservasi suara dan irama pernafasan serta

pergerakan dinding dada

Memantau nilai Analisa Gas Darah

Memberikan posisi kepala 150 lebih tinggi dari tempat

tidur

Memantau waktu pengisian kapiler dan warna kulit

Memantau setting ventilator

Memantau dan melanjutkan pemberian obat Morphin

1,7 mg dalam 25 cc Dextrose 5% dengan pemberian

0,5 cc/jam dan Midazolam 10 mg dalam 25 cc

Dextrose 5% dengan pemberian 1 cc/jam

Memberikan obat Cefotaxim 100 mg melalui infus

Memantau haluran urin

Melakukan penghisapan lendir pada ETT dan mulut.

S:-

O: By R mendapatkan ASI 3 cc/jam

secara kontinu dengan menggunakan

syringe pump melalui OGT,

Pemberian nutrisi parenteral tetap

dilanjutkan yakni Asam Amino 6 %

dengan pemberikan 4,7 cc/jam, NS

(460) + D40 (40) + KCl (10) dengan

pemberian 4,5 cc/jam. Terapi

Morphin 1,7 mg dalam 25 cc

Dextrose 5% pemberiannya distop

dan Midazolam 10 mg dalam 25 cc

Dextrose 5% tetap lanjut diberikan

dengan pemberian 1 cc/jam. Berat

badan 3,4 kg, asupan cairan dalam 7

jam 95,5 cc, Diuresis 3,6 cc/jam.

Jumlah kalori yang didapat 235

kkal/hari.Terpasang ventilator dengan

mode PC, PEEP +5, RR setting

50x/menit, FiO2 50% P: 12, PIP17,

I:E:1:2, Tekanan Darah 96/58 mmHg,

frekuensi nadi 118x/menit, frekuensi

nafas 50x/menit, Suhu tubuh 37,30

C,

akral agak dingin.GDS 82 mg/dL

A:

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

2. Pola nafas tidak efektif belum

teratasi

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

4. Gangguan perfusi jaringan

perifer belum teratasi


39


Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

Konservasi Integritas Sosial

Memperkenalkan diri dengan dan membina hubungan

yang baik ibu bayi R

Memberikan kesempatan pada keluarga untuk

mengekspresikan perasaan, harapan dan persepsi

mengenai kondisi bayi R

Memberikan kesempatan pada kedua orang tua untuk

menyentuh dan berkomunikasi dengan anaknya

5. Proses keluarga yang terganggu

belum teratasi

P: Intervensi tetap dilanjutkan dan

rencana tranfusi darah PRC 30 cc.


40


Hari/Tanggal : Jumat, 21-02-2014

Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Konservasi energi


pemberian 4,7 cc/j, NS (460) + D40 (40) + KCL (10)

dengan pemberian 13 cc/jam


dan suhu tubuh


nutrisi


dan berat badan



Melanjutkan pemberian ASI 4,5 cc/jam secara kontinu


Memantau berat badan







tidur


Memantau setting ventilator

Memantau dan melanjutkan pemberian terapi

Midazolam 10 mg dalam 25 cc Dextrose 5% dengan

pemberian 1 cc/jam



Kolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan

tindakan fisioterapi dada

Menurunkan nilai FiO2 dari 50% menjadi 45%, dalam

proses weaning

S:-

O: By R mendapatkan ASI 4,5 cc/jam

secara kontinu dengan

menggunakan syringe pump melalui

OGT, Pemberian nutrisi parenteral

tetap dilanjutkan yakni Asam

Amino 6 % dengan pemberikan 4,7

cc/jam, NS + KCl (20) dengan

pemberian 13 cc/jam. BB 3,42 kg.

Terapi Midazolam 10 mg dalam 25

cc Dextrose 5% tetap lanjut

diberikan dengan pemberian 1

cc/jam. BB 3,4 kg. Intake cairan

dalam 7 jam 161,7 cc. Jumlah kalori

yang didapat 380 kkal/hari. Diuresis

2,1 cc/jam. Terpasang ventilator

dengan mode PC, PEEP +5, RR

setting 50x/menit, FiO2 45% P 12,

PIP 17, I:E:1:2, Tekanan Darah

75/49 mmHg, frekuensi nadi

124x/menit, frekuensi nafas

50x/menit, Suhu tubuh 37,40

C,

akral agak hangat, GDS 93 mg/dL,

ada sekret kental di OTT dan mulut,

SaO2 97%, Na 138 mEq/L, K 3,3

mEq/L, Cl 97,9 mEq/L, GDS 93

gr/dl, Hb 11,6 g/dl, trombosit

209.000/uL, lekosit 9780 /uL,

waktu pengisian kapiler kurang dari

2 detik.

A:

1. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi


41


Intervensi Evaluasi

12.

13.

14.

15.

Memberikan terapi inhalasi dengan menggunakan obat

iloprost 2,5mcg

Melakukan penghisapan lendir pada ETT dan mulut


Memberikan informasi kepada keluarga mengenai

kondisi kesehatan anak dan tindakan terapeutik yang

dilakukan



2. Pola nafas tidak efektif belum

teratasi


belum teratasi

4. Gangguan perfusi jaringan perifer

teratasi


belum teratasi

P: Intervensi lain tetap dilanjutkan dan

intervensi untuk gangguan perfusi

jaringan perifer point a,c,d tetap

dipertahankan. Jam 15.00 WIB

pemberian NS + KCl (20)

diturunkan menjadi 6 cc/jam


42


Hari/Tanggal: Senin, 24-02-2014

Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Konservasi energi


pemberian 2,5 cc/j, NS + KCL (20) dengan pemberian

2 cc/jam

Memantau frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah dan

suhu tubuh

Memantau lingkar perut dan kebutuhan cairan dan nutrisi


dan berat badan



Melanjutkan pemberian ASI 12 cc/jam secara kontinu








tidur


Memantau setting ventilator dan merubah mode PC

menjadi SIMV

Mengambil darah arteri brachialis untuk pemeriksaan

Analisa gas darah preductal dan post ductal

Memantau dan murunkan pemberian terapi Midazolam

10 mg dalam 25 cc Dextrose 5% dari pemberian 1

cc/jam menjadi 0,5 cc/jam





Menurunkan nilai FiO2 dari 45% menjadi 35%, dalam

proses weaning

S: -

O: By R mendapatkan ASI 12 cc/jam

secara kontinu dengan

menggunakan syringe pump

melalui OGT, Pemberian nutrisi

parenteral tetap dilanjutkan yakni

Asam Amino 6 % dengan

pemberikan 2,5cc/jam, NS + KCl

(20) dengan pemberian 2 cc/jam,

berat badan 3,45 kg Terapi

Midazolam 10 mg dalam 25 cc

Dextrose 5% tetap lanjut diberikan

dengan pemberian 0,5 cc/j. Intake

cairan dalam 7 jam 118,5 cc,

Jumlah kalori yang didapat 243

kkal/hari. Diuresis 2,8 cc/jam.

Terpasang ventilator dengan mode

SIMV, PEEP +5, RR setting

40x/menit, FiO2 35% P: 12, P 12.

PIP 17, I:E:1:1,5, Tekanan Darah

91/47 mmHg, frekuensi nadi

120x/menit, frekuensi nafas

40x/menit, Suhu tubuh 37,0 C, akral

agak hangat, GDS: 76 mg/dL, ada

sekret kental di OTT dan mulut,

SaO2 97%, waktu pengisian kapiler

kurang dari 2 detik.

A:


dari kebutuhan tubuh teratasi

sebagian

2. Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian


43


Intervensi Evaluasi

13.

14.

1.

2.

Memberikan terapi inhalasi dengan menggunakan terapi

iloprost 2.5mcg

Melakukan penghisapan lendir pada ETT dan mulut.



kondisi kesehatan anak dan tindakan terapeutik yang

dilakukan




teratasi sebagian

4. Resiko perkembangan terlambat

belum terjadi


belum teratasi

P: Intervensi lain tetap dilanjutkan

dan besok pagi, jam 06.00 WIB

obat Midazolam dihentikan

pemberiannya


44


Hari/Tanggal: Selasa, 25-02- 2014

Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Konservasi energi

Melanjutkan pemberian NS + KCL (20) dengan

pemberian 1 cc/jam

Memantau frekuensi nadi, pernafasan, tekanan

darah dan suhu tubuh


nutrisi

Memantau nilai glukosa darah sewaktu-waktu

(GDS) dan berat badan



Melanjutkan pemberian ASI 16 cc/jam secara

kontinu dengan menggunakan syringe pump.






Memberikan posisi kepala 150

lebih tinggi dari

tempat tidur


Memantau setting ventilator dan menurunkan

setting frekuensi nafas dari 33x menjadi 31x

Memberikan terapi Cefotaxim 100 mg melalui

infus




Memberikan terapi inhalasi dengan menggunakan

terapi iloprost 2.5mcg

Melakukan penghisapan lendir pada ETT dan mulut

S:-

O: By R mendapatkan ASI 16 cc/jam secara

kontinui dengan menggunakan syringe

pump melalui OGT, infus yang

terpasang NS + KCl (10) dengan

pemberian 1 cc/jam. Asupan cairan

dalam 7 jam 119 cc, jumlah kalori yang

didapat 280 kkal/hari. Berat badan 3,46

kg, Diuresis 2,7 cc/jam. Terpasang

ventilator dengan mode SIMV, PEEP

+5, RR setting 31x/menit, FiO2 30% P

12, P 12, PIP 17, I:E 1:1,5, Tekanan

Darah 78/45 mmHg, frekuensi nadi

113x/menit, frekuensi nafas 31x/menit,

Suhu tubuh 36,70

C, akral agak hangat,

GDS: 76 mg/dL, ada sekret kental di

OTT dan mulut, SaO2 97%, waktu

pengisian kapiler kurang dari dua detik.

A:

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh teratasi sebagian


sebagian

3. Bersihan jalan tidak efektif

teratasi sebagian


belum teratasi

P: Intervensi lain tetap dilanjutkan dan

besok rencana ekstubasi


45


Intervensi Evaluasi

1.

2.

. Konservasi Integritas Sosial


kondisi kesehatan anak dan tindakan terapeutik

yang dilakukan

Memberikan kesempatan pada kedua orang tua

untuk menyentuh dan berkomunikasi dengan

anaknya


46


Hari/Tanggal: Rabu, 26-02-2014

Intervensi Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Konservasi energi

Melanjutkan pemberian NS + KCL (10) dengan

pemberian 1 cc/jam


dan suhu tubuh

Memantau kebutuhan cairan dan nutrisi

Memantau nilai glukosa darah sewaktu-waktu

(GDS) dan berat badan



Melanjutkan pemberian Pregestimil 15 cc/jam

secara kontinu dengan menggunakan syringe pump.





Memberikan posisi kepala 150 lebih tinggi dari

tempat tidur

Memantau pemberian oksigen kanul nasal 0,5

l/menit

Memberikan terapi Cefotaxim 100 mg melalui

infus




Memberikan terapi inhalasi dengan menggunakan

terapi pulmicort



kondisi kesehatan anak dan tindakan terapeutik

yang dilakukan serta memberikan kesempatan pada

keluarga untuk memberikan sentuhan pada anak dan

memotivasi orang tua untuk memberikan stimulasi

terhadap perkembangan by R

S: Ibu by R menyatakan „‟Senang hati

saya melihat kemajuan kondisi

kesehatan anak saya” dan “ saya

berjanji akan optimal merawat anak

saya”.

O: By R mendapatkan pregestimil 15

cc/jam secara kontinu dengan

menggunakan syringe pump melalui

OGT, infus yang terpasang NS +

KCl (10) dengan pemberian 1

cc/jam. Berat badan 3,48 kg, Asupan

cairan dalam 6 jam 96 cc, jumlah

kalori yang didapat 292 kkal/hari.

Diuresis 1,9 cc/jam. Pernafasan

dibantu dengan O2 kanul 0,5 cc/j.

Tekanan Darah 87/54 mmHg,

frekuensi nadi 130x/menit, frekuensi

nafas 28x/menit, Suhu tubuh 36,60

C,

akral agak hangat, GDS: 81 mg/dL,

SaO2 97%. Residu lambung tidak

ada, distensi abdomen tidak ada.

A:


dari kebutuhan tubuh teratasi

sebagian


sebagian

3. Bersihan jalan tidak efektif

teratasi


teratasi sebagian

P: Intervensi lain tetap dilanjutkan,

kecuali monitoring ventilator dan

monitoring AGD


47


Hari/Tanggal: Kamis, 27-02-2014

Jam 14.00 WIB by R dipindahkan ke ruang perawatan BCH dalam kondisi

bernafas spontan, OGT masih terpasang, cairan yang terpasang N5+ KCl (10)

dengan pemberian 1 cc/jam, diit Pregestimil 6x60cc, berat badan 3,5 kg.


48


Skema: Integrasi Teori Konservasi dan Konsep Keperawatan dalam Asuhan

Keperawatan pada Anak Sakit Kritis dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Peningkatan metabolisme dan

katabolisme Anak sakit kritis

Pengkajian

Konservasi energi: pengurangan massa otot,

penurunan berat badan, peningkatan kebutuhan

energi

Konservasi integritas struktural: peningkatan

frekuensi nafas, nadi, tekanan darah, suhu,

penurunan hemoglobin dan albumin

Konservasi integritas personal: bantuan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar

Konservasi integritas sosial: perpisahan dengan

keluarga

A

D

A

P

T

A

S

I

Intervensi

Konservasi energi: asupan nutrisi secara enteral maupun parenteral

Konservasi integritas struktural: pemberian bantuan pernafasan

Konservasi integritas personal: memenuhi kebutuhan dasar

Konservasi integritas sosial: memfasilitasi interaksi antara anak

dengan keluarga

Trophicognosis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan

Pola nafas tidak efektif

Pertumbuhan yang terlambat

Gangguan proses keluarga

Hipotesis

Tidak terdapat

pemulihan

kesehatan

Evaluasi Terdapat

pemulihan

kesehatan

Wholeness

Peningkatan asupan nutrisi

Hemodinamik stabil

Pindah ruang rawat

Sumber: Schaefer, 2010a; Mehta et al., 2012; Gulanick dan Myers, 2014


49


BAB 3

PENCAPAIAN KOMPETENSI

NERS SPESIALIS KEPERAWATAN ANAK

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang berorientasi

pada pelayanan kesehatan yang didasari pada ilmu keperawatan yang ditujukan

pada individu, keluarga, masyarakat dan kelompok dalam kondisi sehat dan sakit

yang mencakup seluruh proses kehidupana manusia (PPNI, 2012). Seseorang

yang telah menyelesaikan pendidikan keperawatan dapat disebut sebagai perawat.

Seorang perawat memiliki kemampuan dan kewenangan dalam melakukan asuhan

keperawatan secara langsung maupun tidak langsung melalui praktik

keperawatan.

Praktik keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat profesional

yang telah menyelesaikan program pendidikan profesi keperawatan secara

mandiri dan bekerja sama berbentuk kolaborasi dengan profesi atau tenaga

kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan atau sesuai dengan

lingkungan wewenang dan tanggung jawabnya. Oleh karena itu dalam

melaksanakan praktik keperawatan harus ada suatu ketetapan standar profesi

perawat guna menjamin asuhan keperawatan yang diberikan kompeten dan aman

untuk diterima bagi masyarakat yakni asuhan keperawatan yang berbasis

kompetensi. Asuhan keperawatan yang berbasis kompetensi dapat dicapai melalui

serangkaian kegiatan praktik profesional keperawatan diantaranya praktik ners

spesialis (PPNI, 2012).

Pada praktik ners spesialis ini akan melahirkan ners spesialis yang mempunyai

kompetensi. Kompotensi seorang perawat spesialis keperawatan anak merupakan

kemampuan yang dimiliki oleh seorang perawat spesialis keperawatan anak yang

dapat terobservasi melalui pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam

menyelesaikan suatu tugas atau pekerjaan dengan standar kinerja (performance)

yang ditetapkan dalam pelayanan keperawatan anak (PPNI, 2012). Selain itu

mempunyai kemampuan untuk berperan secara mandiri sebagai pemberi asuhan

49


50


keperawatan, pendidik, konsultan, advokat, pengelola asuhan keperawatan dan

peneliti di dalam bidang keperawatan anak.

Seorang ners spesialis keperawatan anak harus memiliki kompetensi dalam

menjalankan perannya secara mandiri. Adapun peran yang dapat dilakukan

dengan kompetensi yang dimiliki sebagai Ners Spesialis menurut PPNI (2012)

sebagai berikut:

1. Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan

Kompetensi yang termasuk dalam peran ini berada dalam ranah pemberian

asuhan dan manajemen, yakni: menerapkan keterampilan berfikir kritis untuk

penyelesaian masalah dan membuat keputusan keperawatan dalam konteks

pemberian asuhan keperawatan serta meningkatkan promosi kesehatan melalui

kerja sama dengan sesama perawat atau profesional lain, melakukan asuhan

keperawatan melalui tahapan pengkajian dengan mengumpulkan data objektif

dan subyektif yang akurat terhadap kondisi kesehatan anak, menganalisis data

yang didapatkan dari pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan,

menetapkan perencanaan tindakan keperawatan yang komprehensif sesuai

dengan prioritas dan melibatkan anak dan keluarga dalam rencana asuhan

sebagai dasar persetujuan asuhan yang diberikan, mengimplementasikan

tindakan yang direncanakan dan melakukan evaluasi terhadap tindakan yang

telah dilakukan dengan mendokumentasikan kemajuan yang didapatkan sesuai

target yang diharapkan atau memodifikasi rencana asuhan. Dalam memberikan

asuhan keperawatan pada anak harus menerapkan konsep keperawatan anak

yaitu konsep pertumbuhan dan perkembangan, konsep keperawatan berpusat

pada keluarga (family centered care dan pencegahan trauma (atraumatic care)

dan melakukan komunikasi terapeutik serta hubungan interpersonal.

Selama praktik ners spesialis, residen mencapai kompetensi pada ranah

pemberian asuhan dan manajemen untuk ruang perawatan perinatologi selama

4 minggu, yakni: memberikan asuhan keperawatan pada neonatus yang

mengalami berbagai masalah kesehatan seperti prematuritas, berat badan lahir

rendah, hyaline membrane disease grade I dan II, hiperbilirubinemia, sepsis


51


awitan dini dan penyakit jantung bawaan yakni Patent Ductus Arteriosus

(PDA). Selain itu keterampilan yang dilakukan dalam memberikan asuhan

keperawatan adalah menerapkan asuhan perkembangan, melakukan penilaian

usia gestasi dengan menggunakan ballard score, melakukan ventilasi tekanan

positif, memantau status kardio-respirasi, penggunaan pulse oxymetri dan

continuous positive airway pressure (CPAP), kolaborasi pemberian obat-

obatan, penggunaan syringe pump dan infuse pump, perawatan metode

kanguru, pemberian terapi sinar, asistensi pemasangan PICC, pemasangan intra

vena perifer, interpretasi hasil pemeriksaan diagnostik seperti analisa gas darah

(AGD) dan kadar bilirubin.

Ruang praktik berikutnya adalah ruang perawatan bedah anak yang dijalani

selama 6 minggu. Selama menjalani praktik di ruangan perawatan bedah anak

kompetensi yang didapatkan adalah memberikan asuhan keperawatan pada

anak dengan morbus hirschprung (MH) dan post tindakan transanal pull

through, hipospadia penoscrotal dan post op uretroplasty, atresia ani dengan

fistel retrovestikuler dan colostomi, post operasi laparatomi atas indikasi

appendixitis perforasi dan atresia colon sigmoid dengan ileostomi.

Keterampilan yang dilakukan sebagai kompotensi adalah melakukan perawatan

luka, perawatan colostomi, persiapan sebelum operasi, irigasi colostomi,

memantau stabilisasi hemodinamik anak setelah dilakukan tindakan operasi

dan melakukan edukasi pada anak yang akan dan setelah dilakukan tindakan

operasi, mengambil sampel darah untuk pemeriksaan hematologi lengkap.

Terakhir berpraktik di ruang perawatan intensif anak selama 17 minggu.

Adapun kompetensi yang dilakukan, yakni: memberikan asuhan keperawatan

pada anak dengan ensefalophaty sepsis, riwayat diare akut dan syok

hipovolemik; decompensasi cordis tingkat IV menurut New York Heart

Association (NYHA), moderat Pulmonal Hipertensi (PH), moderate secundum

ASD, down syndrome, syok kardiogenik e.i sepsis; sepsis, laparatomi

eksplorasi e.i obstruksi usus, MH long segmen, necrotizing enterocolitis (NEC)

stadium III; hernia diafragma repair, SMESH, gizi kurang, PDA small, Akut


52


Leukemia Limfositik (ALL), syok sepsis dan pneumonia; syok sepsis,

pneumonia, pneumothorak sinistra dan gizi buruk; encefalitis atas indikasi

morbili, pneumonia dan sepsis; laringomalacia dan gizi buruk. Kompotensi

yang dicapai di ruang perawatan intensif ini seperti melakukan pemantauan

status hemodinamik, pemberian nutrisi parenteral, penilaian tingkat kesadaran

menggunakan Glasgow Comma Scale (GCS) dan Four score, persiapan

intubasi dan ekstubasi, pemantauan pasca ekstubasi, penilaian kebutuhan cairan

dan nutrisi pada anak sakit kritis, pembersihan jalan nafas, memberikan

transfusi darah, menghitung balans cairan, memberikan asupan nutrisi melalui

OGT/NGT, mengevaluasi status nutrisi, memasang intravena line perifer,

kolaburasi pemberian obat sedasi, inotropik dan analgetik, penggunaan syringe

dan infuse pump dalam pemberian obat-obatan dan cairan secara intravena,

penggunaan ventilator, proses weaning, pemberian nafas bantuan melalui

bagging manual, menginterpretasikan hasil analisa gas darah dan melakukan

resusitasi jantung paru.

2. Peran sebagai pendidik dan konsultan

Peran sebagai pendidik, seorang perawat harus dapat menyampaikan dan

mengajarkan mengenai pendidikan kesehatan pada anak dan keluarga, guna

meningkatkan pengetahuan kesehatan, sehingga terjadi perubahan perilaku pada

anak dan keluarga. Kompotensi yang dicapai dalam menjalankan peran sebagai

pendidik selama berpraktik ners spesialis yang berada dalam ranah pemberian

asuhan dan manajemen dengan memberikan pendidikan kesehatan mengenai

metode perawatan kanguru, perawatan colostomi, penyakit MH dan perawatan

sebelum dan setelah operasi dan penyakit hipospadia serta perawatan sebelum

dan setelah operasi. Berdiskusi dengan perawat diploma mengenai perawatan

penyakit malformasi colon. Membuat video mengenai perawatan colostomi

sebagai media discharge planning bagi keluarga dalam merawat anaknya yang

terpasang colostomi di rumah.

Peran sebagai konsultan dapat dijalani perawat dengan melakukan interaksi

dan bekerjasama dengan anak dan keluarga, sesama perawat atau profesi


53


kesehatan lain dalam memecahkan permasalahan yang terjadi pada anak.

Selain itu, perawat harus mampu menciptakan hubungan interpersonal dan

berkomunikasi secara terapeutik seperti mendengar, menyentuh dan

memperlihatkan sikap empati sehingga dapat memberikan dukungan emosional

pada keluarga dalam mengambil keputusan secara mandiri (Wong,

Hockenberry-Eaton, Wilson, Winkelstein & Schawrtz, 2009). Kompotensi

yang dicapai pada peran ini berada dalam ranah pemberian asuhan dan

manajemen yakni: membina hubungan interpersonal yang baik dengan anak

dan keluarga, mendengarkan ungkapan perasaan orang tua mengenai kondisi

kesehatan anaknya, memberikan dukungan emosional, memberikan sentuhan

dan memberikan kesempatan pada anak dan keluarga untuk mengambil

keputusan secara mandiri.

3. Peran sebagai advokat

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu anak dan keluarga dalam

menginterpretasikan informasi yang diberikan oleh tim kesehatan atau

informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan (informed consent)

atas tindakan yang dilakukan berdasarkan informasi yang disampaikan kepada

anak dan kelurga, juga dapat berperan sebagai penghubung antara anak dan

keluarga dengan tim kesehatan lainnya dalam upaya pemenuhan kebutuhan

anak dan keluarga dan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien, maka

kompotensi untuk peran sebagai advokat berada dalam ranah praktik

profesional, legal dan etis dan pemberian asuhan dan manajemen.

Pelaksanaannya dalam praktik ners spesialis yaitu: mendampingi dokter dalam

memberikan penjelasan pada anak atau keluarga dan menjelaskan kembali

mengenai penjelasan yang telah disampaikan oleh dokter sebelumnya

mengenai prosedur operasi, resusitasi dan pemberian transfusi darah.

4. Peran sebagai pengelola

Peran sebagai pengelola adalah memantau dan mengelola pelayanan

keperawatan. Kompentensi yang dicapai pada peran ini berada pada ranah

praktik profesional, legal dan etis dan pemberian asuhan dan manajemen.


54


Pelaksanaan peran ini selama praktik ners spesialis adalah menjadi bagian tim

pelaksana perawatan pada shif pagi, sore atau malam.

5. Peran sebagai peneliti

Ilmu keperawatan dapat berkembangan dengan adanya penelitian yang

dilakukan dalam bidang keperawatan, guna mengevaluasi, mengukur

kemampuan, menilai dan mempertimbangkan sejauh mana efektifitas tindakan

yang telah dilakukan sehingga menghasilkan suatu evidence based practice

(EBP) dalam praktek keperawatan. Peran sebagai peneliti berada dalam ranah

pengembangan profesional, personal dan kualitas, yakni: kemampuan

mengidentifikasi masalah yang terjadi, menerapkan prinsip dan metode

penelitian serta hasil penelitian dapat digunakan dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan keperawatan dan perawat juga dituntut untuk mampu

mengaplikasikan temuan-temuan atau hasil penelitian dalam tatanan pelayanan

klinis (Wong, Hockenberry-Eaton, Wilson, Winkelstein & Schawrtz, 2009).

Selama pelaksanaan praktik ners spesialis ini, residen tidak melakukan

penelitian tetapi melakukan analisis hasil penelitian sebelumnya yang terkait

dengan masalah yang ditemukan dalam praktik. Penerapannya tergambar

dalam praktik reflektif dan pelaksanaan proyek inovasi. Proyek inovasi berupa

kegiatan yang menerapkan suatu EBP. Pelaksanaan EBP dilakukan di ruang

perawatan intensif anak tentang evaluasi pemberian nutrisi enteral pada anak

sakit kritis dengan menggunakan Alder Hey Children’s PICU nasogastric

feeding guidelines.


55


BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Aplikasi Teori Konservasi Myra E. Levine pada Asuhan Keperawatan

dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Anak Sakit Kritis

4.1.1 Pengkajian

Menurut teori konservasi Myra E. Levine bahwa pengkajian dilihat dari data

yang dapat mengganggu keseimbangan suplai energi dengan energi yang

dibutuhkan, sistem pertahanan tubuh, harga diri dan kemampuan

berpartisipasi dalam sistem sosial. Pengkajian yang menyeluruh dengan

menggunakan prinsip konservasi (Schaefer, 2010a). Pengkajian yang

dilakukan pada kelima kasus yang terpilih merupakan anak dalam kondisi

sakit kritis, yakni anak yang mempunyai masalah kesehatan berupa trauma

atau cedera, sepsis dan pembedahan yang dapat mengancam kehidupan dan

memerlukan perawatan intensif dalam pemulihan stabilitas fisiologis tubuh

dan mengatasi kegagalan fungsi organ yang lebih lanjut.

Hasil pengkajian pada kelima kasus tersebut, didapatkan data diantaranya

anak dengan menggunakan ventilasi mekanik, anak dengan penyakit infeksi,

anak dengan post operasi laparatomi, anak mendapatkan terapi sedasi dan

vasodilator, anak yang memiliki berat badan yang rendah dari berat badan

ideal. Selain itu ditemukan data dari pengkajian fisik berupa penurunan

berat badan, hipoalbuminemia, hipoglikemia atau hiperglikemia, distensi

abdomen dan perdarahan lambung. Semua data yang didapatkan

menunjukkan kondisi yang berisiko terjadinya masalah nutrisi, yakni

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Menurut Burn, Dunn, Brady, Starr dan Blosser (2013) dengan pengkajian

nutrisi dapat menentukan status nutrisi pada anak sakit kritis berdasarkan

pada penyakit dan hospitalisasi, suhu tubuh, berat dan tinggi badan, nilai

hemoglobin atau hematokrit, albumin dan nitrogen. Walaupun tidak ada

penilaian yang spesifik dalam penentuan status nutrisi anak sakit, namun

biasanya, pengukuran berat badan yang digunakan, karena lebih dapat

55


56


dipercaya dari semua pengukuran yang dipakai (Saharan, Lodha & Kabra,

2011).

Pada anak sakit kritis sering dijumpai terjadinya gangguan nutrisi

sehubungan dengan meningkatnya metabolisme dan katabolisme akibat

respon inflamasi sistemik yang dipicu dari kondisi trauma atau sepsis dari

penyakit yang dialami (De Carvalho & Leite, 2008). Hipermetabolisme dan

hiperkatabolisme memicu terjadinya penghancuran cadangan karbohidrat,

protein, dan lemak yang berlangsung cepat, guna memenuhi kebutuhan

metabolik yang meningkat, bila berlanjut akan menimbulkan kekurangan

nutrisi (French & England, 2004; De Carvalho & Leite, 2008). Selain itu

terjadinya peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan curah jantung dan

volume plasma, ditandai dengan takhikardi, takhipneu, hipotermia atau

hipertermia dan hiperglisemia (De Carvalho & Leite, 2008).

Menurut Botran, et al. (2011) antara 40-70% dari anak sakit kritis yang

dirawat di rumah sakit menunjukkan terjadinya kekurangan nutrisi.

Kekurangan nutrisi yang terjadi pada anak sakit kritis disebabkan oleh

berbagai faktor diantaranya, penentuan kebutuhan kalori dengan asupan

nutrisi yang tidak seimbang. Hal ini terjadi ketika tubuh membutuhkan

energi yang lebih pada saat keadaan hipermetabolik dan perubahan

metabolisme dari protein, karbohidrat dan lemak sebagai respon dari injuri

atau trauma yang dialami. Faktor lainnya adalah pemberian tindakan

terapeutik yang khas dilakukan di PICU, seperti pemasangan ventilasi

mekanik, pemberian terapi vasoaktif dan penenang yang dapat

mempengaruhi metabolik yang berhubungan dengan penyakit, akibatnya

terjadi peningkatan REE dan pengeluaran energi total yang lebih rendah dari

perkiraan atau pengurangan pemberian cairan yang dilakukan yang dapat

menghambat pemberian nutrisi secara enteral dan parenteral (De Neef,

Geukers, Dral, Lindeboom, Sauerwein & Bos, 2008). Selain itu anak sakit

kritis memiliki keseimbangan energi yang negatif dalam 96 jam pertama

dirawat dan kekurangan energi ini dapat berlanjut selama dirawat di rumah


57


sakit dan memberikan prognosis yang jelek. Suatu penelitian menunjukkan

bahwa selama dirawat di rumah sakit, 90-110% pengiriman energi dari

tingkat metabolisme basal (BMR) tidak tercapai pada 41% pasien yang

sedang dirawat (De Menezes, Leite, & Nogueira, 2013).

4.1.2 Trophicognosis

Berdasarkan teori Konservasi Levine, maka trophicognosis disusun menurut

urutan tingkat konservasi, yakni: konservasi energi, konservasi integritas

struktural, konservasi integritas personal dan konservasi integritas sosial dan

bukan berdasarkan prinsip A,B,C,D yang ada pada konsep emergensi.

Trophicognosis merupakan suatu pernyataan yang memberikan makna pada

kondisi anak dan kebutuhan anak memerlukan bantuan dapat diketahui

(Schaefer, 2010a). Trophicognosis yang ditemukan pada kelima kasus yang

terpilih adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Menurut Nanda dalam Gulanick dan Myers (2014) bahwa

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan

nutrisi yang tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan metabolik yang

ditandai dengan penurunan berat badan dengan atau tanpa asupan kalori

yang adekuat, penurunan berat badan 20%, atau dibawah berat badan ideal,

asupan nutrisi kurang dari kebutuhan metabolik atau asupan nutrisi yang

tidak adekuat dan kurang dari Recommended Daily Allowance (RDA).

Disamping itu masih ada trophicognosis yang lain yang muncul dan

bervariasi pada setiap kasus, tergantung pada data yang ditemukan dan

kondisi penyakit yang diderita anak.

Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh harus

diatasi segera, karena menimbulkan dampak terhadap proses penyembuhan

luka atau trauma jaringan yang lama, berkurangnya kekuatan dan massa

otot, fungsi sistem imun menurun yang rentan terhadap infeksi, serta

mempengaruhi fungsi dan struktur dari sistem pencernaan (French &

England, 2004). Masalah ini dapat diatasi dengan pemberian dukungan

nutrisi yang adekuat dan dapat membantu proses penyembuhan serta


58


pertumbuhan pada anak sakit kritis, sebagai salah satu upaya dalam

penyediaan energi dalam mengimbangi energi yang dikeluarkan oleh tubuh.

Penyediaan energi yang diberikan sesuai dengan kebutuhan energi yang

dibutuhkan dengan memperhatikan asupan nutrisi yang adekuat, karena

dalam kondisi sakit berat dan masa pertumbuhan, tubuh akan membutuhkan

energi yang banyak (De Neef, Geukers, Dral, Lindeboom, Sauerwein, &

Bos, 2008). Dengan demikian keseimbangan energi dapat diperoleh dari

pemberian nutrisi yang optimal, sehingga konservasi energi dapat terlaksana

sesuai tujuan yang diharapkan (Schaefer, 2010a).

4.1.3 Hipotesis

Hipotesis dibuat berdasarkan pada rumusan masalah yang sudah ditentukan

sebelumnya dan perawat berusaha mencari kebenarannya bersama dengan

klien dan keluarga tentang masalah yang dihadapi anak dan tetap

memperhatikan prinsip konservasi (Schaefer, 2010a). Pada kasus ditemui

penyusunan hipotesis berdasarkan pada trophicognosis yang telah

ditetapkan sebelumnya, yakni tentang ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh, pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak

efektif, gangguan perfusi jaringan perifer, infeksi, resiko perkembangan

terlambat dan proses keluarga terganggu. Namun, hal yang terpenting dan

harus diperhatikan dalam penyusunan hipotesis sebagai rencana tindakan

keperawatan dalam mengimbangi kebutuhan energi pada anak sakit kritis

adalah pemahaman mengenai proses metabolisme yang terjadi pada anak

sakit kritis yang dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam

menyusun perencanaan pemberian dukungan nutrisi yang tepat pada anak

sakit kritis yang sesuai dengan konsep konservasi, sehingga pemenuhan

kebutuhan nutrisi dapat bermanfaat bagi anak sakit kritis dalam

mempercepat proses penyembuhan dan mencegah terjadinya kekurangan

nutrisi (Saharan, Lodha & Kabra, 2011).


59


4.1.4 Intervensi

Tujuan perawatan kritis adalah menyelamatkan anak sakit kritis dengan

intervensi yang cepat, guna mencegah kegagalan fungsi organ. Berdasarkan

teori Konservasi, intervensi merupakan tindakan keperawatan yang

langsung diberikan pada pasien anak dalam rangka meningkatkan adaptasi

dan mempertahankan kesehatan secara menyeluruh yang berdasarkan pada

prinsip konservasi energi, konservasi integritas struktural, konservasi

integritas personal dan konservasi integritas sosial (Schaefer, 2010a).

Adapun intervensi pada kelima kasus yang terpilih pada prinsipnya sama,

yakni intervensi yang tetap mengacu pada konservasi energi, konservasi

integritas struktural, konservasi integritas personal dan integritas sosial.

1. Intervensi konservasi energi

Intervensi konservasi energi berfokus pada peningkatan kemampuan

tubuh dalam menghasilkan energi yang cukup dan penghematan

pengeluaran energi, guna terciptanya keseimbangan antara energi yang

diperoleh dengan energi yang dikeluarkan (Schaefer, 2010b). Pada anak

sakit kritis, energi dapat diperoleh melalui pemberian nutrisi yang

adekuat secara enteral maupun parenteral dengan komposisi nutrisi yang

diberikan berdasarkan usia, berat badan dan penyakit yang dialami anak.

Dari kelima kasus yang terpilih, terdapat 1 (satu) kasus hanya

mendapatkan nutrisi parenteral saja, 2 (dua) kasus awalnya mendapatkan

nutrisi parenteral dan enteral, selanjutnya pemberian nutrisi enteral

ditingkatkan volume pemberiannya sampai kebutuhannya sesuai dengan

kebutuhan yang diperkirakan terpenuhi dan nutrisi parenteral dikurangi

secara bertahap dan pada 2 (dua) kasus berikutnya, awalnya

mendapatkan nutrisi parenteral dan enteral, namun beberapa hari

kemudian pemberian nutrisi enteral ditunda pemberiannya. Bayi H

selama perawatan tidak pernah mendapatkan nutrisi enteral, dengan

alasan intoleransi makanan, berupa perdarahan lambung dan post operatif

laparatomi. Pada bayi R dan anak N selama dirawat terjadi peningkatan

volume pada pemberian nutrisi enteral dengan tetap melakukan evaluasi


60


terhadap volume residu lambung sebelum pemberian nutrisi enteral

dilakukan dan pengurangan volume cairan nutrisi parenteral. Sementara

pada anak D dan bayi A sampai pada hari ketiga perawatan mendapatkan

nutrisi enteral secara bertahap, namun pada hari perawatan berikutnya,

terjadi penundaan pemberian nutrisi enteral, karena intoleransi makanan,

berupa volume residu lambung yang melebihi dari 5 cc/kgBB dan

kondisi hemodinamik maupun pernafasan tidak stabil.

Menurut Afifi, Elazzazy, Abdulrahman dan Latifi (2013) penundaan

pemberian nutrisi enteral dapat dilakukan ketika anak sedang

mendapatkan dukungan hemodinamik dengan memperoleh dosis terapi

katekolamin yang tinggi, atau resusitasi cairan dalam volume yang besar.

Pemberian nutrisi enteral dapat diberikan lagi, bila kondisi anak kembali

stabil. Selain itu masalah intoleransi terhadap nutrisi enteral sering terjadi

sekitar 3-5 hari rawat, namun pada beberapa pasien anak, intoleransi

terhadap nutrisi enteral dapat berlangsung lebih lama, sehingga hal ini

menjadikan indikasi mutlak untuk pemberian total parenteral nutrisi.

Menurut penelitian Lee, Koh, Kim, Sohn, Kim, dan Kim (2013) alasan

tertundanya pemberian nutrisi enteral pada anak sakit kritis atau

memulainya lebih dari 72 jam setelah masuk PICU karena adanya

perdarahan gastrointestinal, gangguan motilitas usus berupa distensi

abdomen, volume residu lambung yang banyak dan muntah,

hemodinamik yang tidak stabil dan kegagalan dalam memasukkan

nasogastic tube. Disamping itu penggunaan obat sedasi dan blokade

neuromuskular, tindakan intubasi dan ekstubasi dapat juga

mempengaruhi terjadinya penundaan atau dihentikannya sementara

pemberian nutrisi enteral (Wong, Ong, Han & Lee, 2013).

Hasil penelitian lainnya, yang dilakukan Tume, Carter dan Latten (2013)

kontra indikasi pemberian nutrisi enteral adalah sepsis berat, Necrotizing

enterocolitis, post operatif abdominal dan tidak waktu yang ditentukan

untuk memulai pemberian nutrisi enteral pada anak sakit kritis atau dapat


61


diberikan jika kondisi anak dalam keadaan stabil dan penyakit kronis

yang dialami anak dapat juga menjadi suatu tantangan yang berpengaruh

terhadap pemberian dukungan nutrisi, karena anak selalu menghadapi

stress metabolik selama proses akut berlangsung, sehingga akan

mempengaruhi pada status nutrisinya (De Castro, Horwitz, Lopez,

Klunder, Quijada & Hernandez, 2013). Di samping itu pemberian nutrisi

enteral pada anak dengan penyakit paru-paru dianjurkan menggunakan

formula nutrisi yang tinggi lemak, karena penggunaan karbohidrat yang

tinggi dapat meningkatkan produksi CO2. Nutrisi enteral diawali

pemberiannya dengan 10-15 ml/kg/hari dan dapat ditingkatkan 10-15

ml/kg/hari sampai target kalori tercapai (Saharan, Lodha & Kabra, 2011).

Intervensi lain yang dilakukan yang berhubungan dengan konservasi

energi adalah memantau kebutuhan kalori yang dibutuhkan dengan

menggunakan standar persamaan White atau Schofield, memantau nilai

glukosa, albumin dan berat badan. Pada kasus kebutuhan kalori yang

diberikan umumnya berkisar 60-80% dari REE. Menurut Saharan, Lodha

dan Kabra (2011) bahwa penyediaan energi sesuai REE lebih fisiologis.

Dan setiap individu mempunyai perbedaan REE, tergantung pada kondisi

penyakit, penggunaan sedasi dan analgetik serta neuromuscular

blockade. Pada fase akut direkomendasikan pemberian asupan kalori

sekitar 20-30 kkal/kg/hari, guna mencegah pemberian kalori yang

berlebihan. Namun pada fase pemulihan penyediaan energi harus

ditingkatkan, guna meningkatkan proses penyembuhan dan pertumbuhan

jaringan. Penelitian yang dilakukan pada 57 orang anak sakit kritis

didapatkan nilai tengah dari pengukuran REE dengan menggunakan

kalorimetri indirek sebesar 37,2 kkal/kg/hari. Selama dirawat di PICU

hampir 50% pasien anak mengalami kekurangan energi kumulatif dalam

dua hari pertama dirawat. Oleh sebab itu awal pemberian nutrisi sangat

disarankan lebih agresif dalam beberapa hari pertama anak dirawat di

PICU (Prieto & Cid, 2011). Anak yang menggunakan TPN harus

dilakukan penilaian yang teratur terhadap glukosa darah dalam 3 (tiga)


62


kali sehari, elektrolit dan urea dalam 2 (dua) kali seminggu, trigliserida

dan pemeriksaan darah yang komplit seminggu sekali, pengukuran BB

tiap hari dan penilaian antrometri sekali seminggu (Saharan, Lodha &

Kabra, 2011).

2. Intervensi konservasi integritas struktural

Intervensi konservasi integritas struktural bertujuan untuk memelihara,

memulihkan struktur tubuh dan mempertahankan sistem ketahanan

tubuh dari kerusakan fisik serta meningkatkan proses penyembuhan

(Schaefer, 2010b). Pada kasus didapatkan kelima anak mendapatkan

bantuan pernafasan dengan menggunakan ventilasi mekanik dan terapi

sedasi. Hal ini menunjukkan bahwa anak sakit kritis dalam keadaan

hipermetabolik dapat mempengaruhi sistem organ tubuh lainnya, yakni

pada sistem kardiovaskular terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung

dan curah jantung, sistem pernafasan terjadi peningkatan usaha nafas

dan ventilasi dengan meningkatkan frekuensi pernafasan dan volume

tidal dan respon metabolik menghasilkan peningkatan suhu tubuh

(Challigan & Huang, 2009). Pemberian bantuan pernafasan dengan

menggunakan ventilator dan pengaturan setting ventilator serta

pemantauan penggunaan terapi sedasi merupakan salah satu intervensi

konservasi integritas struktural yang dapat dilakukan pada anak sakit

kritis sebagai upaya dalam memberikan kebutuhan oksigen untuk proses

metabolisme tubuh (Gathinji & Harris, 2008).

3. Intervensi konservasi integritas personal

Tujuan dari intervensi integritas personal adalah memelihara identitas

diri dan menghargai pasien anak sebagai manusia yang utuh (Schaefer,

2010b). Pada kelima kasus yang terpilih, semuanya merupakan anak

sakit kritis yang tidak mampu memenuhi kebutuhan dasarnya, karena

kelemahan dan keterbatasan fisik, sehingga untuk memenuhi kebutuhan

dasar tersebut, pasien anak membutuhkan bantuan. Perawat memberikan

bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien anak, merupakan salah


63


satu intervensi konservasi integritas personal yang dapat dilakukan pada

anak sakit kritis.

4. Intervensi konservasi integritas sosial

Tujuan intervensi konservasi integritas sosial adalah memelihara

hubungan interpersonal antara pasien anak dengan anggota keluarga

(Schaefer, 2010b). Intervensi konservasi integritas sosial yang dilakukan

pada kelima kasus yang terpilih adalah menghadirkan anggota keluarga

pada saat jam kunjungan dan melibatkan keluarga dalam perawatan anak

mereka. Hal ini sesuai dengan konsep family centered care, yakni

memberikan kesempatan pada keluarga untuk melibatkan keluarga

dalam merawat anaknya (Wong, Hockenberry-Eaton, Wilson,

Winkelstein & Schawrtz, 2009).

4.1.5 Evaluasi

Menurut teori Konservasi Levine bahwa evaluasi dilakukan dengan

memperhatikan respon yang terlihat pada anak dari intervensi yang telah

dilakukan. Apabila ditemukan hipotesis yang tidak mendukung

menyelesaikan masalah, maka dilakukan modifikasi atau membuat

hipotesis yang baru. Dari kelima kasus yang terpilih, 3 (tiga) kasus yang

hasil evaluasi tidak ada pemulihan kesehatan yang ditandai dengan

meninggal dunia, yakni bayi H, anak D dan bayi A. Sementara 2 (dua)

kasus lainnya terdapat pemulihan kesehatan dengan dipindahkan ke

ruang rawat lain, yakni bayi R pindah ke BCH dan anak N pindah ke

ruang infeksi.

Hasil evaluasi pada hari terakhir pada bayi R yang berhubungan dengan

trophicognosis ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi dengan asupan nutrisi yang adekuat telah dicapai bayi R yang

ditandai dengan peningkatkan berat badan dan kebutuhan nutrisi

terpenuhi melalui nutrisi enteral, pola nafas tidak efektif dan bersihan

jalan nafas teratasi yang ditandai dengan bayi R dapat bernafas spontan,


64


tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi nafas dalam batas normal dan

tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Namun intervensi tetap dilanjut di

ruang perawatan BCH. Masalah perubahan proses keluarga teratasi

sebagian dan intervensi tetap dilanjutkan di ruang perawatan BCH.

Selanjutnya anak N, trophicognosis dari ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh, pola nafas tidak efektif, bersihan jalan

nafas tidak efektif dan gangguan perfusi jaringan serebral teratasi. Hal ini

ditandai dengan anak N pindah ruang rawat dengan kondisi NGT

terpasang, diet MC 6x300cc bernafas spontan, tidak ada retraksi dinding

dada, kesadaran apatis, frekuensi nafas dan frekuensi nadi dalam batas

normal.

Berdasarkan hasil evaluasi dari kelima kasus terpilih, menunjukkan

bahwa trophicognosis yang muncul bervariasi dan tidak semua kasus

mengalami pemulihan kesehatan yang sama, tergantung pada kondisi

penyakit yang dialami anak. Teori Konservasi Levine menjelaskan

bahwa untuk mencapai keutuhan (wholeness), individu akan melakukan

adaptasi dari konservasi yang dilakukan, namun ada karakteristik

adaptasi yang mempengaruhi kemampuan seseorang. Salah satu

karakteristik adaptasi tersebut adalah specificity yang artinya adaptasi

juga bersifat spesifik. Hal ini menunjukkan proses penyembuhan dan

kemampuan adaptasi masing masing klien terhadap masalah yang

dialami akan berbeda. Selain itu adaptasi juga mempunyai karakteristik

yang disebut Redundancy yang artinya kegagalan dari individu untuk

beradaptasi. Kehilangan adaptasi redundancy melalui trauma, usia,

penyakit, atau kondisi lingkungan yang membuat individu sulit

mempertahankan kehidupan. Jadi ada berbagai faktor yang

mempengaruhi pencapaian hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan

pada pasien anak, sehingga antara pasien yang satu dengan pasien yang

lain tidak akan sama. Demikian juga waktu yang dibutuhkan untuk

mencapai proses penyembuhan, tentunya akan sangat bervariasi.


65


4.2 Praktik Ners Spesialis Keperawatan Anak Dalam Pencapaian Target

Praktik ners spesialis keperawatan anak yang biasanya disebut dengan

istilah prkatik residensi yang dilaksanakan dalam 2 (dua) semester di

RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pada semester 1 (satu) disebut

sebagi residensi satu dan semester 2 (dua) disebut dengan residensi dua.

Pada residensi satu, peminatan yang dipilih adalah perinatologi yang

merupakan ruangan dengan kompetensi yang wajib dicapai oleh seluruh

residen, ruangan bedah anak dan ruangan intensif anak. Pada residensi

dua, residen memilih peminatan ruangan intensif anak.

Selama pelaksanaan praktik, residen melakukan kegiatan-kegiatan sesuai

dengan target yang telah ditetapkan dalam kontrak belajar yang disusun

di awal praktik dan target kompetensi yang diberikan dari koordinator

residensi. Walaupun selama praktik di ruangan intensif anak, residen

tidak mendapatkan materi dan bimbingan dari dokter spesialis intensif

anak secara optimal. Namun residen berusaha menjadi tahu dengan

mengikuti ronde dokter dan mencari serta membaca literatur atau jurnal

yang berhubungan dengan critical ill pada anak. Selanjutnya residen

tidak mengalami hambatan atau rintangan yang bearti dalam pencapaian

kompetensi, karena semua perawat yang ada di tempat praktik pada

umumnya sangat mendukung dan memfasilitasi residen dalam

pencapaian kompetensi. Salah satu tantangan selama praktik yang

dirasakan residen adalah untuk menjadi seorang perawat spesialis anak

harus menunjukkan performance yang lebih baik dengan teman sejawat

lainnya yang hanya menjadi perawat pelaksana. Hal ini yang menjadi

pemberi semangat untuk lebih banyak belajar dan giat berlatih, serta

mencari tahu dari berbagai sumber hal-hal yang tidak diketahui.


66


BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Simpulan dari uraian karya ilmiah akhir ini adalah:

1. Analisis kasus dalam karya ilmiah akhir ini dilakukan pada lima anak sakit

kritis dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat terjadi pada anak

sakit kritis, karena proses hipermetabolik dan hiperkatabolisme yang

terjadi pada respon inflamasi sistemik. Adapun asupan nutrisi dapat

diberikan dengan pemberian nutrisi enteral dan parenteral yang adekuat

dan pemantauan yang ketat terhadap kemajuan kesehatan anak. Selain

hasil pemeriksaan laboratorium dan pemberian terapi lainnya, namun

setiap anak mempunyai kemajuan yang berbeda-beda, tergantung pada

trauma atau penyakit yang dialami anak.

2. Penerapan konsep dan teori Konservasi Levine dalam memberikan asuhan

keperawatan pada anak sakit kritis dapat diterapkan dalam praktik

keperawatan, karena merupakan teori keperawatan praktis dengan

konservasi model dan prinsip yang berfokus pada kesinambungan energi

terhadap kesehatan dan proses penyembuhan dengan menggunakan empat

konservasi, yakni: konservasi energi, konservasi integritas struktural,

konservasi personal dan konservasi sosial. Pada anak sakit kritis

berpotensi mengalami kekurangan energi karena proses metabolisme dan

katabolisme yang terjadi pada proses inflamsi sistemik. Tanpa asupan

nutrisi yang optimal dan adekuat pada anak sakit kritis, dapat

memperlambat proses penyembuhan, sehingga anak sakit kritis

membutuhkan dukungan nutrisi dalam mengimbangi energi yang

dikeluarkan dengan energi yang dibutuhkan.

66


67


3. Perawat sebagai bagian dari praktisi kesehatan profesional yang

bertanggung jawab dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu,

keluarga dan masyarakat melalui praktik keperawatan profesional harus

memiliki kompetensi yang telah ditetapkan. Adapun kompetensi sebagai

ners spesialis keperawatan anak harus terdapat pada tiga ranah

kompetensi, yakni ranah praktik profesional, legal dan etis, ranah

pemberian asuhan dan manajemen dan ranah pengembangan profesional,

personal dan kualitas. Pelaksanaan praktik ners spesialis keperawatan anak

ini memfasilitasi dalam upaya pencapaian kompetensi dan peran sebagai

seorang ners spesialis keperawatan anak.

5.2 Saran

5.2.1 Pelayanan Keperawatan

1. Model teori konservasi Levine dapat dipakai dalam pelayanan

keperawatan pada asuhan keperawatan anak sakit kritis dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi, sehingga diharapkan dapat menjadikan

pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan dan

mengembangkan ilmu keperawatan dalam pelayanan keperawatan

2. Dibutuhkannya keterbukaan dan kerja sama dari lahan praktik untuk

melakukan suatu perubahan dalam rangka meningkatkan pelayanan

keperawatan yang berkualitas

5.2.2 Institusi Pendidikan

Diharapkan adanya komunikasi yang baik dari semua pihak yang terkait

dalam praktik ners spesialis ini, misalnya dalam menentukan pembimbing

lapangan yang sesuai dengan standar yang diharapkan dan mempunyai

tanggung jawab jelas dalam pelaksanaan praktik klinik ini.


68


DAFTAR PUSTAKA

Afifi, I., Elazzazy, S., Abdulrahman, Y., & Latifi, R. (2013). Nutrition therapy for

critically ill and injured patients. European Journal Emergency Surgical, 39,

203-213.

Beevi. A. (2012). Pediatric nursing care plans.New Delhi: Jaypee Brother

Medical.

Burns, C.E., Dunn, A.M., Brady, M.A., Starr, N.B., & Blosser, C.G. (2013).

Pediatric primary care. 5th

. Philadelphia: Elsevier.

Botran, M., Cid, J.L., Mencia, S., Urbano, J., Solana, M.J., & Garcia, A., ...

Carrillo, A. (2011). Enteral nutrition in the critically ill, child: Comparison of

standar and protein-enriched diets. The Journal of Pediatrics, 159(1), 27-32.

Brown, A.M., Forbes, M.L., Vitale, V.S., Tirodker, U.H., & Zeller, R. (2012).

Effects of a gastric feeding protocol on effeciency of enteral nutrition in

critically ill infants and children. Infant, Child, & Adolescent Nutrition, 4(3),

175-180.

Callan, J.& Salvestrini, C. (2013). Parenteral nutrition in paediatrics. Paediatrics

And Child Health, 23(8),356-361.

Challigan, D. & Huang, L. (2009). Nutrition. In H. Kirpalani, L.H. Huang, M.

Duffet, & M. Michenko. Manual of pediatric intensive care (pp.510-

515).`Shelton: People‟s Medical Publishing House.

Chowdary, K.V.R. & Reddy, P.N. (2010). Parenteral nutrition: Revisited. Indian

Journal of Anaesthesia, 54(2), 95-103.

Da Silva, M. F., Bermudes, A.C., Maneschy, I.R., Zanatta, G., Feferbaum, R., &

Brunow de Carvalho, W., ... Delgado, A.F. (2013). Impact of early enteral

nutrition therapy on morbimortality reduction in a paediatric intensive care

unit: A systematic review. Revista da Associacao medica Brasileira, 59(6),

563-570

De Carvalho, B.W., & Leite, H.P. (2008). Nutritional support in the critically ill

child. In D.G. Nichols. Roger’s textbook of pediatric intensive care. (pp.

1500-1515). Philadelphia: Lippincott williams & Wilkins.

De Castro, G.T., Horwitz, M.K., Lopez, H.A., Klunder, M.K., Quijada, A.J., &

Hernandez, H.R. (2013). Nutritional status of children in critical condition at

admission to pediatric intensive care units. Bol Med Hosp Infant Mex, 70(3),

214-219.


69


De Menezes, F.S., Leite, H.P., & Nogueira, P.C. (2013). What are the factor that

influence the attainment of satisfactory energy intake in pediatric intensive

care unit patients receiving enteral or parenteral nutrition? Nutrition, 29, 76-

80.

De Neef, M., Geukers, V.G.M., Dral, A., Lindeboom, R., Sauerwein, H.P & Bos,

A.P. (2008). Nutritional goals, prescription and delivery in a pediatric

intensive care unit. Clinical Nutrition,27,65-71

Dogjani, A., Zatriqi, S., Uranues, S., & Latifi, R. (2011). Biology-based

nutritional support of critically ill and injured patients. European surgery,

43(1), 7-12.

Flaring, U., & Finkel, Y. (2009). Nutritional support to patients within the

pediatric intensive setting. Pediatric Anesthesia, 19, 300-312.

French, A., & England, A.M. (2004). Nutritional needs of the critically ill child.

In. C. Williams & J. Asquith. Paediatric intensive care nursing (pp. 379-

394). Churchili Livingstone: Elsevier.

Gathinji, M. & Harris, Z.L.( 2008). Principles of nutrition and metabolism. In

D.G. Nichols. Roger’s textbook of pediatric intensive care. (pp. 1500-1515).

Philadelphia: Lippincott williams & Wilkins.

Geukers, V.G., De Neef, M., Dijsselhof, M.E., Sauerwein, H. P., & Bos, A.P.

(2012). Effect of a nurse-driven feeding algorithm and the institution of

nutritional support team on energy and macronutrient intake in critically ill

children. E-SPEN Journal, 7,e35-e40.

Gulanick, M. & Myers, J.L. (2014). Nursing care plans: Diagnoses, interventions,

and outcomes. 8th.

. Ed. St. Louis: Elsevier. Mosby.

Hazinski, M.F. (2013). Nursing care of the critically ill child. 3rd.

.Ed. St. Louis:

Elsevier. Mosby.

Jacobson, K. & Calligan, D. (2009). Enteral Nutrition. In H. Kirpalani, L.H.

Huang, M. Duffet, & M. Michenko. Manual of pediatric intensive care

(pp.516-5526).`Shelton: People‟s Medical Publishing House

Joffe, A., Anton, N., Lequier, L., Vandemeer, B., Tjosvold, L., Larsen, B., & ...

Hartling L. (2009). Nutritional support for critically ill children (review).

Cochrane Database of systematic reviews.

Kyle, U.G., Jaimon, N., & Coss, J.A. (2012). Nutrition support in critically ill

children: Underdelivery of energy and protein compared with current

recommendations. Journal of The Academy of Nutrition and

Dietetics,112(12), 1987-1992.


70


Ladwig, G.B & Ackley, B.J. (2008). Mosby’s guide to nursing diagnosis. 2nd

.Ed.

St. Louis: Mosby. Elsevier.

Lee, H., Koh, S.O., Kim, H., Sohn, M.H., Kim, E.K., & Kim, W.K. (2013).

Avoidable causes of delayed enteral nutrition in critically ill. J Korean Med

Sci, 28, 1055-1059.

Marshall, A.P. & West, S.H. (2006). Enteral feeding in the critically ill: Are

nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Intensive and Critical

Care Nursing, 22, 95-105.

Metha, N.M., Bechard, L.J., Cahill, N., Miao, W., Day, A., & Christopher, P., ...

Heyland, D.K. (2012). Nutritional practices and their relationship to clinical

outcomes in critically ill children: An international multicenter cohort study.

Critical Care Med, 40(7), 2204-2211.

Mehta, N.M. & Duggan, C.P. (2009). Nutritional deficiencies during critical

illness. Pediatr Clin N, 56, 1143-1160.

Meyer, R., Harrison, S., Sargent, S., Ramnarayan, P., Habibi, P., & Labadarios, D.

(2009). The impact of enteral feeding protocols on nutritional support in

critically ill children. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 22, 428-436.

Nijs, E.L.F. & Cahill, A.M. (2010). Pediatric enteric feeding technicques:

Insertion, maintenance, and management of problem. Cardiovascular

Intervention Radiology, 33, 1101-1110.

Nurnaningsih (2013). Nutrisi pada anak sakit kritis. In A.H. Pudjiadi, A. Latief, &

N. Budiwardhana. Buku ajar pediatri gawat darurat (pp. 173-185). Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Ong, C., Han, W.M., Wong, J.J., & Lee, J.H. (2014). Nutrition biomarkers and

clinical outcomes in critically ill children: A critical appraisal of the literature.

Clinical Nutrition, 33, 191-197.

PPNI. (2012). Standar kompentensi perawat Indonesia. Jakarta: PPNI.

Prieto, M.B. & Herce Cid, J.L. (2011). Malnutrition in the critically ill child: The

importance of enteral nutrition. International Journal of Environmental

Research and Public Health, 8,4353-4366.

Raju, C.U, Choudhary, S., & Harjai. (2005). Nutritional support in the critically ill

child. MJAFI, 61(1), 45- 50.

SCHN (2014), February 13). SCHN Admission to PICU: Guidelines for intensive

care and high dependency patients-CHW. June 30, 2014. http://www.schn.health.nsw.gov.au/_policies/pdf/2007-8114.pdf


http://www.schn.health.nsw.gov.au/_policies/pdf/2007-8114.pdf

71


Saharan, S., Lodha, R. & Kabra, S.K. (2011). Supportive care of a critically ill

child. Indian Journal Pediatric, 78(5), 585-592.

Sarid, R.S., Cohen, J., Houri, Z., & Singer, P. (2013). Indirect calorimetry: A

guide for optimizing nutritional support in the critically ill children. Nutrition,

29, 1094-1099.

Schaefer, K. M. (2005). Myra Levine‟s conservation model and its applications.

In. M.E. Parker. Nursing theories and nursing practice. (pp.94-112).

Philadelphia. F.A. Davis Company.

Schaefer, K. M. (2010a). Levine‟s conservation model in nursing practice. In.

M.R. Alligood & A.M. Tomey (Ed.). Nursing theory utilization & application

(pp. 212-233). Missouri: Mosby Elsevier.

________, (2010b). The conservation model. In. A.M. Tomey & M.R. Alligood

(Ed.). Nursing theorists and their work (pp. 225-241). Missouri: Mosby

Elsevier.

Tume, L., Carter, B., & Latten. (2013). A UK and Irish survey of enteral nutrition

practices in paediatric intensive care units. British Journal of Nutrition, 109,

1304-1322

.

Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schowrtz, P.

(2009). Wong’s buku ajar keperawatan pediatrik. Vol.1. Jakarta: EGC.

Wong, J.J., Ong, C., Han, W.M., & Lee, J.H. (2013). Protocol-driven enteral

nutrition in critically ill children: A systematic review. Journal of Parenteral

and Enteral Nutrition, 38(1), 29-39.

Zamberlan, P., Delgado, A.F., Leone, C., Feferbaum, R., & Okay, T.S. (2011).

Nutrition therapy in a pediatric intensive care unit: Indications, monitoring,

and complications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 35(4), 523-

529


universitas indonesia aplikasi teori konservasi levine...

Documents