universita degli studi «g. dannunzio» chieti - pescara facolta di medicina e chirurgia...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI «G. D’ANNUNZIO»«G. D’ANNUNZIO»CHIETI - PESCARACHIETI - PESCARA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

SpecializzandaSpecializzanda Relatore RelatoreDott.ssa Donatella DI LORETO Chiar.mo Prof. F. S. SCHIOPPADott.ssa Donatella DI LORETO Chiar.mo Prof. F. S. SCHIOPPA

Anno Accademico 2005 / 2006Anno Accademico 2005 / 2006

CONTAMINAZIONE DELLE ACQUE CONTAMINAZIONE DELLE ACQUE IN AMBIENTE SANITARIOIN AMBIENTE SANITARIO

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVADirettore Prof. F. ROMANODirettore Prof. F. ROMANO

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

Ogni anno nei Paesi occidentali circa il 5-10% di tutti i pazienti Ogni anno nei Paesi occidentali circa il 5-10% di tutti i pazienti ospedalizzati incorrono in infezioni nosocomiali;ospedalizzati incorrono in infezioni nosocomiali;

Sebbene la presenza di patogeni nell’ambiente nosocomiale, e Sebbene la presenza di patogeni nell’ambiente nosocomiale, e specialmente nei sistemi di distribuzione idrica, fosse ben nota da decenni, specialmente nei sistemi di distribuzione idrica, fosse ben nota da decenni, l’importanza di questa sorgente di contaminazione è stata per lungo tempo l’importanza di questa sorgente di contaminazione è stata per lungo tempo sottostimata;sottostimata;

I microrganismi rilevati nell’acqua e responsabili di infezioni nosocomiali I microrganismi rilevati nell’acqua e responsabili di infezioni nosocomiali sono: Legionella spp, Pseudomonas spp, Cryptosporidium spp, sono: Legionella spp, Pseudomonas spp, Cryptosporidium spp, Stenotrophomonas, Burkholderia, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas, Burkholderia, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, batteri associati all’Amoeba, Mycobacteria, funghi, parassiti e virus;batteri associati all’Amoeba, Mycobacteria, funghi, parassiti e virus;

Nella letteratura internazionale non si ravvisano documenti in grado di Nella letteratura internazionale non si ravvisano documenti in grado di descrivere esattamente il ruolo della contaminazione batterica dell’acqua descrivere esattamente il ruolo della contaminazione batterica dell’acqua nella genesi delle infezioni nosocomiali, se non in particolare per nella genesi delle infezioni nosocomiali, se non in particolare per Legionella ed alcuni micobatteri atipici;Legionella ed alcuni micobatteri atipici;

Le infezioni da Legionella spp sono considerate un problema emergente in Le infezioni da Legionella spp sono considerate un problema emergente in Sanità Pubblica, tanto che sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte Sanità Pubblica, tanto che sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell’OMS, dei paesi Europei e dall’ISS.dell’OMS, dei paesi Europei e dall’ISS.

NORMATIVA ITALIANANORMATIVA ITALIANA

1.1. Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. 4 aprile 2000;Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. 4 aprile 2000;

2.2. DPR n. 236: Attuazione della direttiva 80/778/CEE concernente la qualità delle DPR n. 236: Attuazione della direttiva 80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, n. 183 del 24 maggio 1988;acque destinate al consumo umano, n. 183 del 24 maggio 1988;

3.3. D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31: Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31: Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano;qualità delle acque destinate al consumo umano;

4.4. D.Lgs 2 febbraio 2002, n. 27: Modifiche ed integrazione al decreto legislativo 2 D.Lgs 2 febbraio 2002, n. 27: Modifiche ed integrazione al decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31;febbraio 2001, n. 31;

5.5. D.M. 21 dicembre 1990, n. 443: Regolamento recante disposizioni tecniche D.M. 21 dicembre 1990, n. 443: Regolamento recante disposizioni tecniche concernenti apparecchiature per il trattamento domestico di acque potabili;concernenti apparecchiature per il trattamento domestico di acque potabili;

6.6. Circolare Ministero della Sanità n. 400 2/9/5708: Sorveglianza delle Circolare Ministero della Sanità n. 400 2/9/5708: Sorveglianza delle legionellosi. 29 dicembre 1993;legionellosi. 29 dicembre 1993;

7.7. Allegato XI del D.lgs 626/94;Allegato XI del D.lgs 626/94;

8.8. Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali. 13 gennaio 2005;turistico-ricettive e termali. 13 gennaio 2005;

9.9. Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi. 13 gennaio 2005.microbiologica e controllo ambientale della legionellosi. 13 gennaio 2005.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Agente eziologicoAgente eziologico

Attualmente al genere Legionella appartengono 48 specie, tra cui Attualmente al genere Legionella appartengono 48 specie, tra cui L.pneumophila è la più diffusa (90% delle infezioni).L.pneumophila è la più diffusa (90% delle infezioni).

Si tratta di sottili bacilli, pleomorfi, Gram-negativi, aerobi, asporigeni e Si tratta di sottili bacilli, pleomorfi, Gram-negativi, aerobi, asporigeni e mobili. mobili. Sono difficilmente coltivabili e richiedono terreni di coltura Sono difficilmente coltivabili e richiedono terreni di coltura specifici. specifici.

Costituisce una parte naturale della microflora dell’acqua. Predilige gli Costituisce una parte naturale della microflora dell’acqua. Predilige gli habitat acquatici caldi: si riproduce tra 25-42°, ma è in grado di habitat acquatici caldi: si riproduce tra 25-42°, ma è in grado di sopravvivere in un range di T molto più ampio (5,7-63°). Presenta una sopravvivere in un range di T molto più ampio (5,7-63°). Presenta una buona sopravvivenza in ambienti sia acidi che alcalini (pH 5,5-8,1).buona sopravvivenza in ambienti sia acidi che alcalini (pH 5,5-8,1).

Capacità di vivere in simbiosi con altri microrganismi e di moltiplicarsi Capacità di vivere in simbiosi con altri microrganismi e di moltiplicarsi all’interno di protozoi ciliati ed amebe, che costituiscono fonte di all’interno di protozoi ciliati ed amebe, che costituiscono fonte di nutrimento e di protezione dalle condizioni ambientali sfavorevoli (T ed nutrimento e di protezione dalle condizioni ambientali sfavorevoli (T ed acidità elevate, presenza di biocidi).acidità elevate, presenza di biocidi).


Condizioni naturali favorentiCondizioni naturali favorenti

Legionella è ampiamente diffusa in natura, dove si trova associata alla Legionella è ampiamente diffusa in natura, dove si trova associata alla presenza di acqua (superfici lacustri e fluviali, acque costiere, sorgenti presenza di acqua (superfici lacustri e fluviali, acque costiere, sorgenti termali, falde idriche). Da queste sorgenti può colonizzare gli ambienti termali, falde idriche). Da queste sorgenti può colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile, impianti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile, impianti idrici dei singoli edifici, impianti di climatizzazione, piscine, fontane) che idrici dei singoli edifici, impianti di climatizzazione, piscine, fontane) che si pensa agiscano da amplificatori e disseminatori del microrganismo.si pensa agiscano da amplificatori e disseminatori del microrganismo.

All’interno degli impianti idrici, Legionella può trovarsi sia in forma libera All’interno degli impianti idrici, Legionella può trovarsi sia in forma libera nell’acqua che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi nell’acqua che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi immersi in una matrice organica, dove trova sostentamento e riparo.immersi in una matrice organica, dove trova sostentamento e riparo.

Rischio di infezioneRischio di infezione

Sono considerati più a rischio i soggetti di sesso maschile, di età avanzata, Sono considerati più a rischio i soggetti di sesso maschile, di età avanzata, fumatori, consumatori di alcool, affetti da malattie croniche e con fumatori, consumatori di alcool, affetti da malattie croniche e con immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici o infezione immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici o infezione da HIV.da HIV.


Modalità di trasmissioneModalità di trasmissione

La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol, prodotti da svariati sistemi idraulici contaminati da inalazione di aerosol, prodotti da svariati sistemi idraulici contaminati da legionelle, oppure mediante inalazione di particelle derivate per essiccamento, legionelle, oppure mediante inalazione di particelle derivate per essiccamento, oppure tramite l’uso di acqua contaminata per il lavaggio di apparecchiature oppure tramite l’uso di acqua contaminata per il lavaggio di apparecchiature che vengono in contatto con l’apparato respiratorio.che vengono in contatto con l’apparato respiratorio.

Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana.

Frequenza della malattiaFrequenza della malattia Si ritiene che la frequenza della malattia sia largamente sottostimata e che Si ritiene che la frequenza della malattia sia largamente sottostimata e che

l’incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di l’incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di abitanti.abitanti.

In Italia si registra un incremento del numero di casi a partire dal 2002. E’ In Italia si registra un incremento del numero di casi a partire dal 2002. E’ però difficile dire se tale incremento sia legato ad un reale aumento delle però difficile dire se tale incremento sia legato ad un reale aumento delle infezioni o al miglioramento delle possibilità diagnostiche e ad una maggiore infezioni o al miglioramento delle possibilità diagnostiche e ad una maggiore attenzione alla diagnosi e notifica da parte degli operatori sanitari.attenzione alla diagnosi e notifica da parte degli operatori sanitari.

CLINICACLINICA

La legionellosi può presentarsi in tre distinte forme cliniche: La legionellosi può presentarsi in tre distinte forme cliniche:

La La Malattia dei LegionariMalattia dei Legionari è la forma più severa dell’infezione, con una è la forma più severa dell’infezione, con una letalità che può arrivare fino al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere, e letalità che può arrivare fino al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere, e si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree. La malattia si forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree. La malattia si manifesta dopo un periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni, con o manifesta dopo un periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni, con o senza manifestazioni extrapolmonari (sintomi gastrointestinali, neurologici, senza manifestazioni extrapolmonari (sintomi gastrointestinali, neurologici, renali e cardiaci, alterazioni dello stato mentale). renali e cardiaci, alterazioni dello stato mentale).

La La Febbre di PontiacFebbre di Pontiac è una forma simil-influenzale. Si presenta, dopo un è una forma simil-influenzale. Si presenta, dopo un periodo di incubazione di 24-48 ore, come una malattia acuta periodo di incubazione di 24-48 ore, come una malattia acuta autolimitante, che si risolve in 2-5 giorni spontaneamente, senza autolimitante, che si risolve in 2-5 giorni spontaneamente, senza interessamento polmonare e senza casi di mortalità.interessamento polmonare e senza casi di mortalità.

L'infezione da Legionella può manifestarsi anche in L'infezione da Legionella può manifestarsi anche in forma subclinicaforma subclinica, , cioè senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro cioè senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-Legionella spp. di anticorpi anti-Legionella spp.

DIAGNOSI DI LABORATORIODIAGNOSI DI LABORATORIO

Il metodo diagnostico di elezione è Il metodo diagnostico di elezione è l’isolamento e l'identificazione del l’isolamento e l'identificazione del microrganismomicrorganismo. Tuttavia esso richiede terreni di coltura speciali e tempi di . Tuttavia esso richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita relativamente lunghi. La prova dovrebbe essere eseguita crescita relativamente lunghi. La prova dovrebbe essere eseguita sistematicamente sulle secrezioni respiratorie. E’ il criterio diagnostico più sistematicamente sulle secrezioni respiratorie. E’ il criterio diagnostico più specifico e permette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati specifico e permette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati dall’ambiente.dall’ambiente.

La La prova dell’antigenuriaprova dell’antigenuria (presenza di antigene solubile nelle urine) ha il (presenza di antigene solubile nelle urine) ha il vantaggio che è più facile ottenere un campione di urine che un campione di vantaggio che è più facile ottenere un campione di urine che un campione di espettorato adeguato. Inoltre, si positivizza precocemente e può dare risultati espettorato adeguato. Inoltre, si positivizza precocemente e può dare risultati positivi anche per oltre 60 giorni e in corso di terapia antibiotica. Tuttavia positivi anche per oltre 60 giorni e in corso di terapia antibiotica. Tuttavia proprio per questo motivo, può risultare difficile distinguere tra infezione acuta, proprio per questo motivo, può risultare difficile distinguere tra infezione acuta, fase di convalescenza, o infezione pregressa. fase di convalescenza, o infezione pregressa.

I I metodi sierologicimetodi sierologici sono utili per indagini epidemiologiche ma sono meno sono utili per indagini epidemiologiche ma sono meno validi per quelle cliniche, data la comparsa talvolta tardiva degli anticorpi validi per quelle cliniche, data la comparsa talvolta tardiva degli anticorpi specifici e della necessità di controllare un campione di siero in fase di specifici e della necessità di controllare un campione di siero in fase di convalescenza. convalescenza.

L’evidenziazione delle legionelle nei campioni clinici per mezzo L’evidenziazione delle legionelle nei campioni clinici per mezzo dell’dell’immunofluorescenzaimmunofluorescenza, pur permettendo di confermare la diagnosi di , pur permettendo di confermare la diagnosi di polmonite da Legionella entro poche ore, ha una validità inferiore al metodo polmonite da Legionella entro poche ore, ha una validità inferiore al metodo colturale. colturale.

SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

I principali obiettivi della sorveglianza della legionellosi sono:I principali obiettivi della sorveglianza della legionellosi sono:

monitorare la frequenza di legionellosi, con particolare monitorare la frequenza di legionellosi, con particolare attenzione ai fattori di rischio per l'acquisizione della malattia;attenzione ai fattori di rischio per l'acquisizione della malattia;

identificare eventuali variazioni nell’andamento della malattia;identificare eventuali variazioni nell’andamento della malattia;

identificare tempestivamente cluster epidemici di legionellosi identificare tempestivamente cluster epidemici di legionellosi dovuti a particolari condizioni ambientali, al fine di dovuti a particolari condizioni ambientali, al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione;trasmissione;

attivare appropriate misure di controllo.attivare appropriate misure di controllo.

Flusso informativo delle schede di sorveglianza della Flusso informativo delle schede di sorveglianza della Legionellosi (Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93)Legionellosi (Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93)

Direzione Sanitaria dell’ospedale in cui è stata posta la diagnosiDirezione Sanitaria dell’ospedale in cui è stata posta la diagnosi

Scheda di sorveglianzaScheda di sorveglianza

Servizio di Igiene Servizio di Igiene dell’azienda dell’azienda

USSLUSSL

Assessorato alla Assessorato alla Sanità della Sanità della REGIONEREGIONE

ISSISSLab. di BatteriologiaLab. di Batteriologia

Lab. di EpidemiologiaLab. di Epidemiologia

Ministero della SanitàMinistero della Sanità

METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICOCONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO

Trattamento termicoTrattamento termico

Shock termicoShock termico

Il metodo: Il metodo: Elevare la temperatura dell’acqua a 70-80°C continuativamente per Elevare la temperatura dell’acqua a 70-80°C continuativamente per tre giorni e far scorrere l'acqua quotidianamente attraverso i rubinetti per tre giorni e far scorrere l'acqua quotidianamente attraverso i rubinetti per un tempo di 30 minuti. E’ fondamentale verificare che, durante la un tempo di 30 minuti. E’ fondamentale verificare che, durante la procedura, la temperatura dell’acqua nei punti distali raggiunga o ecceda i procedura, la temperatura dell’acqua nei punti distali raggiunga o ecceda i 60°C.60°C.

Vantaggi:Vantaggi: Non richiede particolari attrezzature e quindi può essere messo in Non richiede particolari attrezzature e quindi può essere messo in atto immediatamente, vantaggio non trascurabile in presenza di un cluster atto immediatamente, vantaggio non trascurabile in presenza di un cluster epidemico.epidemico.

Svantaggi:Svantaggi: Richiede tempo e personale, o l'installazione di sonde a distanza. Richiede tempo e personale, o l'installazione di sonde a distanza. Inoltre è una modalità di disinfezione sistemica ma temporanea.Inoltre è una modalità di disinfezione sistemica ma temporanea.

Mantenimento costante della temperatura tra 55-60°C all’interno della rete Mantenimento costante della temperatura tra 55-60°C all’interno della rete ed a monte della miscelazione con acqua freddaed a monte della miscelazione con acqua fredda

Pur garantendo una buona efficacia presenta l’inconveniente degli elevati Pur garantendo una buona efficacia presenta l’inconveniente degli elevati consumi di energia. consumi di energia.


ClorazioneClorazione

Iperclorazione shockIperclorazione shock

Il metodo:Il metodo: Deve essere effettuata su acqua a temperatura inferiore a 30°, con Deve essere effettuata su acqua a temperatura inferiore a 30°, con una singola immissione di dosi elevate di cloro in acqua fino ad ottenere una singola immissione di dosi elevate di cloro in acqua fino ad ottenere concentrazioni di cloro residuo libero di 20-50 mg/L in tutto l’impianto. concentrazioni di cloro residuo libero di 20-50 mg/L in tutto l’impianto. Dopo un periodo di contatto, l’acqua viene drenata e nuova acqua viene fatta Dopo un periodo di contatto, l’acqua viene drenata e nuova acqua viene fatta scorrere nell’impianto fino a che il livello di cloro ritorna alla scorrere nell’impianto fino a che il livello di cloro ritorna alla concentrazione di 0,5-1 mg/L.concentrazione di 0,5-1 mg/L.

Iperclorazione continuaIperclorazione continua

Il metodo:Il metodo: Si ottiene con l’aggiunta continua di cloro. Il disinfettante residuo Si ottiene con l’aggiunta continua di cloro. Il disinfettante residuo nei rubinetti deve essere compreso tra 1 e 3 mg/L.nei rubinetti deve essere compreso tra 1 e 3 mg/L.

Vantaggi:Vantaggi: Garantisce una concentrazione residua del disinfettante in modo da Garantisce una concentrazione residua del disinfettante in modo da minimizzare la colonizzazione della legionella nei punti distali.minimizzare la colonizzazione della legionella nei punti distali.

Svantaggi:Svantaggi: Il cloro è corrosivo e può provocare danni alle tubature. La quantità Il cloro è corrosivo e può provocare danni alle tubature. La quantità di cloro residuo è difficilmente compatibile con gli standard attuali di cloro residuo è difficilmente compatibile con gli standard attuali dell’acqua potabile. La clorazione non agisce efficacemente contro amebe e dell’acqua potabile. La clorazione non agisce efficacemente contro amebe e biofilm. L’efficacia dipende fortemente da temperatura e pH dell’acqua.biofilm. L’efficacia dipende fortemente da temperatura e pH dell’acqua.


Lampade a raggi ultraviolettiLampade a raggi ultravioletti

La luce ultravioletta inattiva i batteri interferendo con il loro DNA. La luce ultravioletta inattiva i batteri interferendo con il loro DNA.

VantaggiVantaggi: facilità d’installazione dell’apparecchio e assenza di effetti avversi : facilità d’installazione dell’apparecchio e assenza di effetti avversi sull’acqua o sulle tubature. Il trattamento può essere più efficace se sull’acqua o sulle tubature. Il trattamento può essere più efficace se localizzato in aree piccole (es. reparto di terapia intensiva).localizzato in aree piccole (es. reparto di terapia intensiva).

SvantaggiSvantaggi: il flusso dell'acqua sottoposta all'azione dei raggi deve avere uno : il flusso dell'acqua sottoposta all'azione dei raggi deve avere uno spessore di pochi centimetri e deve essere scarsamente torbida per non spessore di pochi centimetri e deve essere scarsamente torbida per non limitarne l'efficienza. Non è adeguata come unica modalità per un intero limitarne l'efficienza. Non è adeguata come unica modalità per un intero edificio poiché non possiede effetto residuo.edificio poiché non possiede effetto residuo.

Ionizzazione rame/argentoIonizzazione rame/argento

Azione sulla parete cellulare del microrganismo. Gli ioni di rame ed argento Azione sulla parete cellulare del microrganismo. Gli ioni di rame ed argento sono aggiunti all'acqua elettroliticamente o come ioni metallici.sono aggiunti all'acqua elettroliticamente o come ioni metallici.

VantaggiVantaggi: facile applicazione e non influenzato dalla temperatura dell’acqua. : facile applicazione e non influenzato dalla temperatura dell’acqua. A causa dell’accumulo del rame nel biofilm l’effetto battericida persiste A causa dell’accumulo del rame nel biofilm l’effetto battericida persiste per alcune settimane.per alcune settimane.

SvantaggiSvantaggi: il sistema è soggetto a delle fluttuazioni di concentrazione. Non : il sistema è soggetto a delle fluttuazioni di concentrazione. Non adatto per reti idriche in zinco. Richiede una costante manutenzione degli adatto per reti idriche in zinco. Richiede una costante manutenzione degli elettrodi. elettrodi.


OzonizzazioneOzonizzazioneL'ozono è un gas che, disciolto in acqua, ha caratteristiche biocide circa 20 volte L'ozono è un gas che, disciolto in acqua, ha caratteristiche biocide circa 20 volte

superiori al cloro. superiori al cloro. VantaggiVantaggi: richiede tempi di contatto notevolmente inferiori al cloro, la sua : richiede tempi di contatto notevolmente inferiori al cloro, la sua

efficacia è indipendente dal pH e dalla temperatura, ha un maggior potere efficacia è indipendente dal pH e dalla temperatura, ha un maggior potere nella rimozione del biofilm, ha efficacia su tutta la rete idrica, non altera le nella rimozione del biofilm, ha efficacia su tutta la rete idrica, non altera le caratteristiche di potabilità dell’acqua. caratteristiche di potabilità dell’acqua.

SvantaggiSvantaggi: non ha potere residuo. Il gas può interagire con altre sostanze : non ha potere residuo. Il gas può interagire con altre sostanze presenti nel refluo. Inoltre il suo impiego richiede un impianto di produzione presenti nel refluo. Inoltre il suo impiego richiede un impianto di produzione in loco, misure di sicurezza specifiche, in quanto tossico per inalazione, e in loco, misure di sicurezza specifiche, in quanto tossico per inalazione, e l’intervento di personale altamente qualificato.l’intervento di personale altamente qualificato.

FiltrazioneFiltrazioneImpiego di filtri, dotati di apposita membrana capace di trattenere particelle di Impiego di filtri, dotati di apposita membrana capace di trattenere particelle di

dimensioni superiori a 0,2 dimensioni superiori a 0,2 µmµm, da applicare ai punti d'uso (rubinetti, docce). , da applicare ai punti d'uso (rubinetti, docce). In ambito ospedaliero sono utilizzati soprattutto nei reparti a rischio.In ambito ospedaliero sono utilizzati soprattutto nei reparti a rischio.

VantaggiVantaggi: soluzione generalmente applicabile a tutti gli impianti, anche quelli : soluzione generalmente applicabile a tutti gli impianti, anche quelli vetusti. Facilità di utilizzo ed economicità nella gestione.vetusti. Facilità di utilizzo ed economicità nella gestione.

SvantaggiSvantaggi: sono monouso, con possibilità di utilizzo fino a 14 giorni. : sono monouso, con possibilità di utilizzo fino a 14 giorni.

STRATEGIE DI INTERVENTO IN OSPEDALESTRATEGIE DI INTERVENTO IN OSPEDALE

Definizione di infezione nosocomialeDefinizione di infezione nosocomiale

Si definisce caso accertato di legionellosi nosocomiale un caso Si definisce caso accertato di legionellosi nosocomiale un caso confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente che è stato ospedalizzato continuativamente per almeno 10 giorni prima che è stato ospedalizzato continuativamente per almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi. Un’infezione che si manifesta in un paziente dell’inizio dei sintomi. Un’infezione che si manifesta in un paziente ricoverato per un periodo variabile da 2 a 9 giorni è considerato un caso ricoverato per un periodo variabile da 2 a 9 giorni è considerato un caso di malattia di possibile origine nosocomiale. Due o più casi che si di malattia di possibile origine nosocomiale. Due o più casi che si verifichino in un ospedale nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti verifichino in un ospedale nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti come un’epidemia ospedaliera.come un’epidemia ospedaliera.

Un aumento del numero di polmoniti nosocomiali deve far pensare a un Un aumento del numero di polmoniti nosocomiali deve far pensare a un cluster di casi di legionellosi e deve indurre i medici a richiedere gli esami cluster di casi di legionellosi e deve indurre i medici a richiedere gli esami specifici in questi malati.specifici in questi malati.


Indagine di legionellosi nosocomialeIndagine di legionellosi nosocomiale

1.1. Conferma della diagnosi. Se possibile isolamento colturale e Conferma della diagnosi. Se possibile isolamento colturale e identificazione precisa del germe in causa.identificazione precisa del germe in causa.

2.2. Notifica alle autorità sanitarie.Notifica alle autorità sanitarie.

3.3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a rischio.Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a rischio.

4.4. Ricerca di altri casi. Ricerca di altri casi.

5.5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi.

6.6. Ricerca di esposizioni comuni.Ricerca di esposizioni comuni.

7.7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione.Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione.

8.8. Indagini ambientali mirate.Indagini ambientali mirate.

9.9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati dall'ambiente.dall'ambiente.

10.10. Se l'origine dell'epidemia resta difficile da identificare, effettuare Se l'origine dell'epidemia resta difficile da identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.un'indagine di tipo caso-controllo.


Valutazione del rischio di contrarre la malattiaValutazione del rischio di contrarre la malattia

Presenza di una concentrazione di legionelle fino a Presenza di una concentrazione di legionelle fino a 101022 UFC/L UFC/L (assenza di (assenza di casi): non è necessario alcun intervento.casi): non è necessario alcun intervento.

Presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra Presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra 101033-10-1044 UFC/L UFC/L: : contaminazione, si potrebbero verificare casi sporadici:contaminazione, si potrebbero verificare casi sporadici:

•In assenza di casi è raccomandata una aumentata sorveglianza clinica, in In assenza di casi è raccomandata una aumentata sorveglianza clinica, in particolare per i pazienti a rischio. Evitare l'uso dell'acqua dell'impianto particolare per i pazienti a rischio. Evitare l'uso dell'acqua dell'impianto idrico per docce o abluzioni che possano provocare la formazione di idrico per docce o abluzioni che possano provocare la formazione di aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici.aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici.

•In presenza di un caso effettuare la bonifica ambientale ed adottare In presenza di un caso effettuare la bonifica ambientale ed adottare misure specifiche di prevenzione e controllo.misure specifiche di prevenzione e controllo.

Presenza di una concentrazione di legionelle Presenza di una concentrazione di legionelle > 10> 1044 UFC/L UFC/L: contaminazione : contaminazione importante. Mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione: importante. Mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione: shock termico o iperclorazione. Successiva verifica dei risultati.shock termico o iperclorazione. Successiva verifica dei risultati.


Misure a breve termineMisure a breve termine

Poiché la disinfezione puntuale di una rete senza misure strutturali ha solo Poiché la disinfezione puntuale di una rete senza misure strutturali ha solo un’azione temporanea, è necessario mettere in atto le seguenti misure:un’azione temporanea, è necessario mettere in atto le seguenti misure:

Sostituzione dei giunti, filtri dei rubinetti e cipolle delle docce, tubi flessibili Sostituzione dei giunti, filtri dei rubinetti e cipolle delle docce, tubi flessibili delle docce usurati e di ogni altro elemento di discontinuità.delle docce usurati e di ogni altro elemento di discontinuità.

Decalcificazione degli elementi meno usurati e disinfezione.Decalcificazione degli elementi meno usurati e disinfezione.

Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli ambientali, con la seguente Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli ambientali, con la seguente cadenza:cadenza:

immediatamente dopo la bonifica;immediatamente dopo la bonifica;se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni;se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni;se negativo, dopo tre mesi;se negativo, dopo tre mesi;se negativo, periodicamente ogni sei mesi.se negativo, periodicamente ogni sei mesi.


Misure a lungo termineMisure a lungo termine

Almeno una volta l’anno svuotare, pulire e disinfettare serbatoi, scaldabagni e Almeno una volta l’anno svuotare, pulire e disinfettare serbatoi, scaldabagni e tubature.tubature.

Controllare la formazione di depositi di calcare sui circuiti dell’acqua calda.Controllare la formazione di depositi di calcare sui circuiti dell’acqua calda.

Decalcificazione periferica delle docce al minimo una volta all’anno.Decalcificazione periferica delle docce al minimo una volta all’anno.

In occasione di lavori sulla rete idrica approfittare per eliminare bracci morti e In occasione di lavori sulla rete idrica approfittare per eliminare bracci morti e tubi ostruiti. Aggiornare la pianta della rete.tubi ostruiti. Aggiornare la pianta della rete.

Per le attrezzature che generano aerosol è opportuno utilizzare sempre acqua Per le attrezzature che generano aerosol è opportuno utilizzare sempre acqua sterile sostituita giornalmente e mai rabboccata. I componenti delle attrezzature sterile sostituita giornalmente e mai rabboccata. I componenti delle attrezzature per l’assistenza respiratoria devono essere monouso sterili o decontaminati in per l’assistenza respiratoria devono essere monouso sterili o decontaminati in modo adeguato dopo l’uso. modo adeguato dopo l’uso.

Se i casi sono associati ad impianti di condizionamento dell’aria, occorre Se i casi sono associati ad impianti di condizionamento dell’aria, occorre bloccarli, procedere alla loro pulizia e disinfezione, alla loro modifica (se bloccarli, procedere alla loro pulizia e disinfezione, alla loro modifica (se necessaria) ed alla loro regolare manutenzione con particolare riferimento alla necessaria) ed alla loro regolare manutenzione con particolare riferimento alla sostituzione dei filtri.sostituzione dei filtri.

REPARTI AD ALTO RISCHIOREPARTI AD ALTO RISCHIO

Le aree maggiormente esposte sono: Le aree maggiormente esposte sono: DialisiDialisi, , NeonatologiaNeonatologia, , OncoematologiaOncoematologia,, TrapiantiTrapianti, , Sale OperatorieSale Operatorie, , GeriatriaGeriatria, , NeurologiaNeurologia e e Terapia IntensivaTerapia Intensiva. Il . Il rischio di infezione, infatti, è più elevato in relazione allo status di rischio di infezione, infatti, è più elevato in relazione allo status di immunosoppressione, alla terapia farmacologica che riceve il paziente ed ai immunosoppressione, alla terapia farmacologica che riceve il paziente ed ai protocolli di attività sanitarie per cui è previsto l’utilizzo dell’acqua. protocolli di attività sanitarie per cui è previsto l’utilizzo dell’acqua.

Da circa un decennio è stato posto in grande evidenza il problema della Da circa un decennio è stato posto in grande evidenza il problema della contaminazione batterica del liquido di dialisi. Inoltre, è ampiamente dimostrato contaminazione batterica del liquido di dialisi. Inoltre, è ampiamente dimostrato il legame che esiste tra qualità del liquido di dialisi e aspettativa di vita del il legame che esiste tra qualità del liquido di dialisi e aspettativa di vita del paziente. Se pure le moderne tecnologie attualmente disponibili sul mercato paziente. Se pure le moderne tecnologie attualmente disponibili sul mercato consentono di produrre inizialmente acqua per dialisi di elevatissimo grado di consentono di produrre inizialmente acqua per dialisi di elevatissimo grado di purezza, risulta molto più impegnativo riuscire a mantenere tale grado di purezza purezza, risulta molto più impegnativo riuscire a mantenere tale grado di purezza nelle fasi successive.nelle fasi successive.

Il parto in acqua è una modalità di parto sempre più richiesto dalle donne. Però Il parto in acqua è una modalità di parto sempre più richiesto dalle donne. Però tanti esperti di igiene ospedaliera, medici ginecologi e neonatologi sono tuttavia tanti esperti di igiene ospedaliera, medici ginecologi e neonatologi sono tuttavia scettici e mettono in guardia dal rischio di contrarre infezioni, tra cui da scettici e mettono in guardia dal rischio di contrarre infezioni, tra cui da Legionella. Legionella.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La situazione italiana comporta ancora molto lavoro in termini di:La situazione italiana comporta ancora molto lavoro in termini di: Maggiore attenzione alla diagnosi e alla notifica della patologia, soprattutto Maggiore attenzione alla diagnosi e alla notifica della patologia, soprattutto

nelle regioni del sud;nelle regioni del sud; Approvvigionamento da parte dei laboratori di microbiologia clinica di Approvvigionamento da parte dei laboratori di microbiologia clinica di

almeno un test per effettuare diagnosi rapida (determinazione dell’antigene almeno un test per effettuare diagnosi rapida (determinazione dell’antigene urinario);urinario);

Costituzione di laboratori di riferimento regionali;Costituzione di laboratori di riferimento regionali; Per quanto riguarda le linee guida, pur non essendo trascorso molto tempo Per quanto riguarda le linee guida, pur non essendo trascorso molto tempo

dalla loro pubblicazione, sarebbe necessario un aggiornamento, in dalla loro pubblicazione, sarebbe necessario un aggiornamento, in adeguamento con quanto riportato nelle linee guida internazionali soprattutto adeguamento con quanto riportato nelle linee guida internazionali soprattutto in merito a:in merito a:• La soglia d’intervento;La soglia d’intervento;• Misure di prevenzione e controllo in sezioni ospedaliere con pazienti Misure di prevenzione e controllo in sezioni ospedaliere con pazienti

gravemente immunocompromessi;gravemente immunocompromessi;• Metodi di bonifica, alla luce delle nuove conoscenze;Metodi di bonifica, alla luce delle nuove conoscenze;• Aggiornamento della definizione di caso e di cluster secondo quanto Aggiornamento della definizione di caso e di cluster secondo quanto

stabilito dall’European Working Group on Legionella.stabilito dall’European Working Group on Legionella.

universita degli studi «g. dannunzio» chieti - pescara facolta di medicina e chirurgia...

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