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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
JÉSSICA MATIAS DINIZ
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 NÃO OBESOS. RESULTADOS
PRELIMINARES.
ARACAJU
2013
2
JÉSSICA MATIAS DINIZ
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 NÃO OBESOS. RESULTADOS
PRELIMINARES.
Monografia apresentada à Universidade Federal
de Sergipe como requisito parcial à conclusão do
curso de Medicina do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Alves Júnior
ARACAJU
2013
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 NÃO OBESOS. RESULTADOS
PRELIMINARES.
Monografia apresentada à Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à
conclusão do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Aracaju, _____/_____/______
__________________________________________________________
Orientanda: Jéssica Matias Diniz
_____________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Antônio Alves Júnior
Universidade Federal de Sergipe
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AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Geraldo e Sofia, pelo incentivo e apoio para que pudesse realizar um
sonho. E por serem para mim um exemplo de vida, coragem, força e amor.
Agradeço a minha irmã, Sabrina, pela amizade, pelas brincadeiras, pelas brigas desmedidas,
pelo amor incondicional, por existir em minha vida.
Agradeço ao meu orientador Dr. Antônio Alves Júnior pela disponibilidade e paciência em
me ajudar nessa etapa final do curso.
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LISTA DE ABREVIATURAS
BPD-DS - Derivação biliopancreática com switch duodenal
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2
DPP-4 - Enzima dipeptil-dipeptidade IV
GIP - Polieptideo insulinotrópico dependente da glicose
GLP-1 - Glucagon-like peptide-1
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HbA1c - Hemoglobina glicada
IMC - Índice de massa corpórea
LAGB - Banda gástrica ajustável
PYY - Peptídeo YY
RYGB - Bypass gástrico em Y-de-Roux
SUS - Sistema Único de Saúde
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SUMÁRIO
I REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................6
1 DEFINIÇÃO ................................................................................................................. 6
2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 8
3 DIABETES E SUAS COMPLICAÇÕES ................................................................................ 9
4 DIABETES MELITOS E OS HORMÔNIOS GASTROINTESTINAIS .......................................... 11
5 CIRURGIA BARIÁTRICA E A RESOLUÇÃO DO DIABETES MELITOS ..................................... 13
6 O DIABETES MELITOS E A CIRURGIA ........................................................................... 17
7 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 22
II NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ................................................................................. 27
III ARTIGO ORIGINAL .................................................................................................. 27
Introdução .................................................................................................................... 36
Objetivo ....................................................................................................................... 38
Metodologia ................................................................................................................. 39
Discussão ..................................................................................................................... 41
Referências .................................................................................................................. 46
IV ANEXOS ...................................................................................................................... 50
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I REVISÃO DE LITERATURA
1. DEFINIÇÃO
O diabetes melitos é uma doença considerada epidemia pela Organização Mundial da
Saúde. É definido como uma anormalidade endócrino-metabólica, caracterizada por uma
deficiência absoluta do hormônio insulina ou relativa quando sua secreção pelo pâncreas é
defasada e/ou por uma ação insuficiente do hormônio nos tecidos alvos.
O diabetes melitos é uma das principais doenças crônicas que afetam o homem,
acometendo todas as classes econômicas de países em todos os estágios de desenvolvimento.
Sua prevalência/incidência vem crescendo devido a diversos fatores como, maiores taxas de
urbanização, industrialização, sedentarismo, obesidade, aumento da esperança de vida e à
maior sobrevida dos diabéticos. (SESSO et al, 2010)
De acordo com a fisiopatologia, o diabetes melitos pode ser subdividido em quatro
tipos: o tipo 1, resultante da destruição autoimune das células beta do pâncreas, caracterizada
por uma completa ausência de produção de insulina; o tipo 2, que se desenvolve quando há
uma resistência periférica à ação da insulina e a produção de insulina não é suficiente para
vencer essa resistência; o diabetes gestacional, na qual a intolerância a glicose ocorre somente
no período gestacional. Diabetes melitos tipo 2 (DM2) é responsável por 90 a 95% dos casos.
(DESHPANDE et al, 2008)
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2. EPIDEMIOLOGIA
Sobre a prevalência de diabéticos, entre adultos de 20 a 79 anos, analisando estudos
realizados em 91 países, identificou-se que haverá uma diferença no aumento da proporção de
diabéticos de 2010 a 2030 entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos primeiros o
aumento será de 20% e ocorrerá somente na população maior de 60 anos, nos segundos o
aumento será de 69% e ocorrerá em todas as faixas etárias. (SHAW et al, 2010)
O aumento na prevalência de diabéticos deve-se ao aumento da população, ao
envelhecimento, a urbanização e ao aumento da prevalência de obesidade e sedentarismo.
Dessa forma o maior aumento de diabéticos ocorrerá em regiões urbanizadas, e em ambos os
sexos, mas entre o sexo masculino será maior em menores de 60 anos, e no sexo feminino
ocorrerá o contrário. (WILD et al, 2004)
Essa alta incidência e prevalência na população mundial podem implicar problemas
econômicos e sociais, tais como a diminuição da produtividade, altos custos do tratamento,
piora da qualidade de vida e diminuição da sobrevida dos pacientes. (PONTIERI; BACHION,
2010) O DM2 ainda acarreta grande impacto econômico para as nações. Só nos Estados
Unidos, por exemplo, os custos diretos e indiretos com a doença no ano de 2007 atingiram
174 bilhões de dólares anuais e na América Latina e no Caribe no ano 2000 foram de US$ 65
bilhões. E aproximadamente 40% eram usados para o tratamento das complicações do
diabetes. (DESHPANDE et al, 2008)
Em 2002 diabetes era a sexta causa de morte. A duração do diabetes é um importante
determinador de mortalidade, quanto mais novo se desenvolve o diabetes, maior risco de ter
uma morte prematura. (DESHPANDE et al, 2008)
Entre os países europeus, Portugal tem destaque quando considerado o óbito por
diabetes. Neste país houve um aumento da proporção de mortalidade por diabetes, sendo que
os óbitos foram maiores no sexo feminino, e que a taxa de mortalidade por diabetes é maior
nos mais idosos. (COSTA et al, 2010)
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Prevê-se um aumento de 54% no número de diabéticos em 20 anos, e desses, 36%
estarão presentes na Índia e na China. Em 2010 o Brasil ocupava o 8º lugar entre os dez países
com maior número casos de diabetes, em 2030 ocupará a 6ª posição com 8,9 a 11,3 milhões
de pessoas diagnosticadas. (SHAW et al, 2010); WILD et al, 2004; MORAES et al, 2010)
Em 2007, um estudo realizado em nove das capitais brasileiras, evidenciou-se que
46% da população diabética não tinham conhecimento da doença. (MORAES et al, 2010) Em
estudo realizado em Ribeirão Preto 15% dos pacientes diabéticos desconheciam a condição
antes da pesquisa e observou-se que a prevalência de diabéticos era maior naqueles com baixa
escolaridade, com baixa renda e com piores condições de trabalho. (MALERBI et al, 1992)
Em São Paulo no ano de 2003 foi identificada uma prevalência de diabéticos tipo 2
que variou de 3 a 10%, classificando-a como nível intermediário. Esse mesmo estudo achou
uma prevalência de 4,7% de pré-diagnosticados e 4,4% de pessoas diagnosticadas durante a
realização do estudo. (GOLDENBERG et al, 2003)
3. DIABETES E SUAS COMPLICAÇÕES
O diabetes e suas complicações são as principais causas de morbimortalidade nos
Estados Unidos, contribuindo substancialmente para o aumento nos custos com saúde. Há
também um aumento no número de crianças e adultos jovens com DM2, que tem levado a
uma crise na saúde, pois resultará em pessoas com diabetes durante a maior parte da vida.
(DESHPANDE et al, 2008) Essa alta incidência e prevalência na população mundial podem
implicar problemas econômicos e sociais, tais como a diminuição da produtividade, altos
custos do tratamento, piora da qualidade de vida e diminuição da sobrevida dos pacientes.
(PONTIERI; BACHION, 2010)
No Brasil, Segundo informações do Sistema Único de Saúde (SUS), o diabetes
melitos aparece como a sexta causa primária de internações hospitalares e contribui de forma
significativa (30%-50%) para outros fatores causais de internamento, tais como cardiopatia
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isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatia, acidente vascular cerebral e hipertensão
arterial sistêmica (HAS). (LYRA et al, 2010)
Em estudo realizado em Belo Horizonte, verificou-se que o DM2 estava associado
positivamente com a ocorrência de comorbidades como hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, HAS e doença cardiovascular. As dislipidemias constituem importante
risco para a progressão a DM2, sua principal complicação, a aterosclerose, é precoce nos
diabéticos. Em relação à obesidade, a incidência de DM2 está relacionada com a duração e
gravidade, sendo a mais importante a obesidade abdominal. (MENEZES et al, 2011)
Extremamente grave é o fato de que mais de 75% das pessoas com DM2 morrem de
complicações macrovasculares e tem a expectativa de vida diminuída em até 15 anos.
(DAVIES et al, 2004) A HAS está associada com diabetes em todos os grupos etário acima
de 50 anos, segundo um estudo analítico sobre a população urbana brasileira. Aumentando o
risco de doença cardiovascular e sugerindo que a lesão endotelial causada pelo DM2 possa
contribuir para o desenvolvimento da HAS nessa população.(CIPULLO et al, 2009)
Uma das complicações microvasculares mais importante e mais comum do DM2 é a
retinopatia diabética que é uma complicação tardia, sendo encontrada após 20 anos de doença.
A retinopatia diabética é a causa mais frequente de cegueira adquirida que compromete
pessoas em idade produtiva.
Um estudo realizado em Luzerna/SC encontrou-se três
correlações entre diabetes e retinopatia que se mostraram estatisticamente significantes: uso
de insulina, doença renal e diminuição de acuidade visual. Pacientes que fazem uso de
insulina aumentam sua chance de desenvolver retinopatia diabética em 4,68 vezes, com
doença renal aumentam sua chance em 3,24 vezes e a chance de comprometimento da
acuidade visual é de 4,30 vezes. (JOST et al, 2010)
O pé diabético é caracterizado pela presença de lesões nos pés em decorrência das
alterações vasculares e/ou neurológicas peculiares do DM2. Trata-se de uma complicação
crônica que ocorre em média após 10 anos de evolução do DM2 e é a causa mais comum de
amputações não traumáticas. (MILMAN et al, 2011)
O documento publicado pela Organização Mundial da Saúde descreve cinco fatores
principais que poderão influenciar a adesão ao autocuidado: características pessoais; condição
socioeconômica e cultural; e aspectos relacionados ao tratamento, à doença, ao sistema de
saúde e à equipe profissional.(BOAS et al 2011) Pode-se notar que o conhecimento sobre as
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medidas e a prática de controle do diabetes pelos idosos têm impacto no uso do serviço de
saúde. Embora os resultados indiquem que os serviços de saúde estejam garantindo o acesso a
mais de 70% dos diabéticos que procuram o serviço de rotina por causa da doença, e a 96%
dos diabéticos que procuram por morbidade referida, o desconhecimento da necessidade de
controle da doença é ainda alarmante.(MENDES et al, 2011) Num estudo realizado em
Canaã/PE com 198 pacientes, verificou-se que o DM2 era mais prevalente entre os portadores
de síndrome metabólica, o que aumentava o risco de eventos cardiovasculares. Observou-se
ainda que o maior número de diabéticos encontrava-se na população de baixa renda e baixa
escolaridade.(LYRA et al, 2010)
4. DIABETES MELITOS E OS HORMÔNIOS
GASTROINTESTINAIS
O DM2 tem uma fisiopatologia que inclui produção inadequada de glicose pelo
fígado, predisposição genética, deposição pancreática de amiloide, resistência insulínica e
baixa ação incretínica. (COHEN et al, 2010) As terapias atuais, incluindo a insulina, dieta,
exercício físico, modificação de comportamento e agentes orais raramente mantém o paciente
euglicêmico em longo prazo. Estas terapias não têm reduzido a incidência de complicações da
diabetes, como o derrame, enfarte do miocárdio, a perda de visão, insuficiência renal,
amputações e neuropatias. (PORIES et al, 1995)
Os dois hormônios importante no estímulo incretínico que foram identificados são o
glucagon-like peptide-1 (GLP-1), presente no sistema nervoso central e nas células L do
delgado, e polieptideo insulinotrópico dependente da glicose (GIP), sintetizado e secretado no
duodeno e jejuno proximal, ambos os peptídeos são segregados em resposta a ingestão de
nutrientes e estimulam a glicose dependente da secreção de insulina. (DAVIDSON et al,
2008) Os GIP e GLP-1 estimulam a secreção de insulina só durante a hiperglicemia e não no
estado normoglicêmico ou hipoglicemia. Existe ainda o peptídeo Y (PPY), uma incretina
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homóloga ao GLP-1 e também é produzida nas células L do tubo digestório, que atua inibindo
várias funções do tubo digestório e também pancreática, inclusive a da insulina.
(TALAULICAR, 2008; ZEVE; TOMAZ, 2011)
O GIP é sintetizado e liberado pelas células-K do duodeno e jejuno proximal, em
resposta à glicose e a ingestão de gordura. Defeitos nos percursos de GIP são considerados
estar em subjacentes ao DM2, em que o efeito incretina do GIP é atenuado secundário a
diminuição da expressão de receptores de GIP.(NÄSLUND et al, 2006) Evidências sugerem
que a secreção e a resposta ao estímulo alimentar de GLP-1 estão reduzidas em obesos e que a
perda de peso normaliza estes níveis. Além do papel no controle da fome, o GLP-1 também
aumenta a secreção de insulina, por estimular a expressão do gene da insulina e por
potencializar todos os passos da sua biossíntese. (ZEVE; TOMAZ, 2011)
Verificou-se que o efeito incretínico é diminuído no DM2. O GIP não estimula a
secreção de insulina, apesar de sua produção ser normal; já a secreção de GLP-1 é reduzida a
20-30%. (TALAULICAR, 2008)
Medicamentos incretinomiméticos, como a exendina-4 e liraglutida, e inibidores da
enzima dipeptil-dipeptidade IV (DPP-4), como as gliptinas, que prolongam a duração do
GLP-1 produzido no organismo ou inativando a DPP-4, cuja função é degradar o GLP-1 de
forma reversível, reduzem hemoglobina glicada (HbA1c) e ambos são eficazes na redução da
glicemia em jejum e glicemia pós-prandial, os dois principais componentes da HbA1c. A
terapia baseada em incretina complementa as opções limitadas para alcançar a hiperglicemia
pós-prandial almeijada e deve ser considerada para pacientes com DM2 leve que estão em
risco de hipoglicemia e se beneficiariam de perder peso. (TALAULICAR, 2008; DAVIDSON
et al, 2008)
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5. CIRURGIA BARIÁTRICA E A RESOLUÇÃO DO DIABETES
MELITOS
Obesidade é classificada de acordo com o índice de massa corpórea (IMC), que é
calculado pelo peso dividido pela altura ao quadrado. Quando IMC está entre 25 e 29,9 é
definido como sobrepeso e o IMC maior do que 30 é definido como obesidade, a obesidade
pode ser dividida em tipo 1, IMC entre 30 e 34,9, tipo 2, IMC entre 35 e 39,9, e tipo 3, IMC
acima de 40. (LEBOVITZ, 2013) A obesidade promove o surgimento de várias doenças como
DM2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e doença cardiovascular. (YANG et al, 2013)
Quando associada com tolerância a glicose diminuída, é a principal causa de DM2 e é
associada com um aumento de 45-55% no risco de mortalidade durante cinco anos.
(BRANCATISANO et al, 2008)
Desde 1950 a cirurgia bariátrica vem se tornando o método de maior sucesso para a
perda de peso e sua manutenção, na obesidade mórbida. Além disso, a cirurgia é capaz de
resolver várias comorbidades associadas à obesidade, como o DM2, apneia do sono, HAS e
dislipidemia. Entre os procedimentos de cirurgia bariátrica estão banda gástrica ajustável,
gastrectomia vertical, gastroplastia, e o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB). Em
metaanálise comparativa entre a gastrectomia vertical e o RYGB, evidenciou que ambos
resultam em diminuição do IMC e perda de peso. Entretanto o IMC naqueles submetidos ao
bypass gástrico sofreu maior redução do que nos submetidos à gastrectomia vertical, com uma
diferença sendo estatisticamente significante. (YANG et al, 2013)
A cirurgia bariátrica é um meio muito eficaz de controlar as doenças relacionadas
com a obesidade, especialmente DM2, que melhora antes da perda de peso significativa. Este
fato pode ser explicado, não só por causa do efeito restritivo da cirurgia e certa má-absorção,
mas também devido ao controle de apetite do paciente e aceleração do trato gastrointestinal
causada por incretinas (GIP e GLP-1), cuja liberação e efeito são consideravelmente
aumentadas em pacientes com DM2 submetidos à cirurgia bariátrica. (NAPOLI et al, 2010)
A resolução clínica do DM2, definida como a independência de todas as medicações
antidiabéticas, foi alcançada em 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica ajustável,
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84% após RYGB e 98% após derivação biliopancreática. A resolução do DM2 após banda
gástrica é proporcional à perda de peso. A resolução que ocorre após os dois últimos
procedimentos acontece muito rápida para ser atribuída apenas à perda de peso, sugerindo que
pode existir um efeito direto e mais profundo sobre a homeostase da glicose. O efeito
antidiabético da cirurgia bariátrica perdura por longos períodos, tendo em vista que grandes
séries de RYGB demonstraram controle glicêmico e níveis normais de hemoglobina glicada
até com 14 anos de seguimento. (COHEN et al, 2010)
Com o uso da banda gástrica ajustável sueca em 64 pacientes com intolerância a
glicose, a perda de peso foi associada à diminnuição da glicemia de jejum, significativamente
(p<0,0001). Neste grupo, 51 pacientes foram tratados somente com dieta, e nenhum progrediu
para DM2 numa média de 16 meses. Dos 13 pacientes tratados com hipoglicemiantes orais
38% evoluiram para o desuso. Pacientes com início mais recente de DM2 tinha uma chance
melhor de remissão: daqueles com menos de 5 anos de DM2 73% tiveram resolução em
comparação aos 27% com mais de 5 anos de duração do DM2. Além disso, o duração do
DM2 resultou em diferenças significativas no nível de HbA1c pós-operatório, um início mais
recente de DM2 (<5 anos) foi associado a menor HbA1c. O tempo de duração do diabetes e o
tipo de cirurgia foram significantes ao comparar-se os pacientes que sofreram remissão e os
que não. De acordo com o tempo de diabetes a remissão foi de 90% entre os com <5 anos,
54% de 5 a 10 anos, e 62% >10 anos. De forma que o tempo de diabetes interfere na
quantidade de células-β existentes. O peso também foi um fator prognóstico importante de
remissão, aqueles com IMC > 30 kg/m2 obtiveram uma taxa maior. (LEE et al, 2012)
Bypass gástrico em Y-de-Roux mantém uma perda de peso de 33% do peso corporal
por mais de 10 anos, resultado associado com a normalização dos níveis de glicose em
pacientes com intolerância à glicose e DM2, na grande maioria dos casos. Para nosso
conhecimento, não existem outras terapias antidiabéticas que podem produzir o controle da
glicemia tão eficaz e de longo prazo. . (POLYZOGOPOULOU et al, 2003) RYGB tem um
efeito positivo de longo prazo tanto na resolução do DM2 e na prevenção de novos casos.
Hoje, é também claro que bypass gástrico tem um efeito positivo precoce e profundo na
homeostase da glicose. (NÄSLUND et al, 2006)
Ao comparar estudos realizados em pacientes com IMC < 35 kg/m2 observaram que
a resolução DM2, em todas as taxas laboratoriais e medidas clínicas disponíveis, ocorreu em
todas as formas de procedimento, sendo maior para os pacientes após procedimento
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malabsortivo/restritivo seguida pelos procedimentos malabsortivos e, em seguida, os
procedimentos restritivos. Curiosamente, a categoria, principalmente malabsortiva de
procedimentos, que é a classe de operação que normalmente produz a maior redução no IMC
e excesso de peso em pacientes obesos mórbidos, não efetuou uma redução do IMC
igualmente dramática nos pacientes de baixo IMC. (FRIED et al, 2010)
Nos estudos revisados, grupo de pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m2, os
resultados clínicos e laboratoriais foram semelhantes aos alcançados em pacientes obesos
mórbidos. Em um limiar de IMC de cerca de ≤ 30 kg/m2, um mecanismo obscuro ou cascata
de interações, parece atenuar a perda de peso, facilitando a resolução de DM2 em ambos os
grupos, mas mais profundamente no grupo de peso no pré-operatório menor. A duração do
DM2 também pode influenciar criticamente se um paciente de baixo IMC pode alcançar
remissão completa. (FRIED et al, 2010)
Após pacientes obesos mórbidos serem submetidos à cirurgia de derivação gástrica em
Y-de-Roux observaram que as médias da glicemia já no 1º mês de pós-operatório
encontravam-se abaixo do valor considerado critério de diagnóstico da síndrome metabólica.
(AYOUB et al, 2011) O tempo de diagnóstico de DM2 é um fator negativo importante para a
remissão, assim como a dose de insulina usada no pré-operatório. Pacientes submetidos ao
RYGB têm resolução clínica ou melhora da dependência de insulina e cerca de metade
alcança remissão do DM2. (KADERA et al, 2009)
Também com os procedimentos derivativos, como a derivação biliopancreática com
RYGB, houve uma remissão completa do diabetes em todos os casos e reaparecimento de
uma resposta normal de insulina aguda após três meses de pós-operatório. A sensibilidade à
insulina também se tornou normal dentro do mesmo período, embora os pacientes ainda
estivessem obesos mórbidos. Além disso, a fase aumentada e prolongada da segunda fase de
secreção de insulina voltou ao normal. (POLYZOGOPOULOU et al, 2003)
A resolução do DM2 tem sido observada como um benefício adicional no tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida. Dez mulheres obesas mórbidas com DM2 foram submetidas
à derivação biliopancreática. Os resultados obtidos foram a reversão do diabetes, desde a
glicemia de jejum até a glicemia 2h após teste de tolerância a glicose oral estavam normais
numa média de uma a quatro semanas após a cirúrgica. A sensibilidade à insulina aumentou
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em uma semana após a cirurgia e permaneceu estável após três semanas. (GUIDONE et al,
2006)
Sessenta dias após cirurgia bariátrica pacientes com DM2 com menos de dez anos de
evolução apresentaram redução nos níveis de glicemia de jejum, em 40 mg/dl, de glicemia
pós-prandial, em 60,5mg/dl, de hemoglobina glicada, em 1,3%, e de insulina, em 15,7µlU/ml.
(VARASCHIM et al, 2012)
Em estudo realizado na Universidade Federal de Sergipe com pacientes obesos
submetidos à cirurgia bariátrica explanou sobre a redução do nível da insulina e da resistência
à insulina em apenas quarenta e cinco dias de acompanhamento pós-cirúrgico, e ainda sobre a
redução dos níveis de IGF-1. (FREIRE, 2006) Num outro estudo acompanhando pacientes por
um ano, notou-se que os níveis de IGF-1, glicose e insulina tornam-se semelhantes aos de
pacientes não obesos. (LIMA, 2007)
Comparando dois critérios de remissão de DM2 em pacientes operados por cirurgia
bariátrica, e dezoito meses após a cirurgia, as taxas de remissão foram parecidas nos dois
critérios. O tempo de diabetes teve importância significativa entre as categorias de remissão:
remissão completa, remissão parcial, sem remissão. (RAMOS-LEVI et al, 2013) As respostas
de glicose pós-prandial, pró-insulina, insulina, e ácidos graxos livres são semelhantes em
doentes tratados com cirurgia de duodenal switch em comparação com um grupo de contraste
de controle com peso normal depois de uma refeição padronizada. (JOHANSSON et al, 2010)
Ao comparar a evolução do DM2 de pacientes obesos submetidos ao RYGB com
pacientes obesos em tratamento com hipoglicemiantes elucidou-se, que em relação à perda de
peso, somente pacientes submetidos ao RYGB tiveram redução. Em dois anos de
acompanhamento verificou-se uma redução significante na HbA1c no grupo submetido a
cirurgia, o mesmo não correu no grupo de pacientes em uso de hipoglicemiantes. Em relação
ao uso de medicações, no início do estudo a proporção dos pacientes que usavam insulina e
hipoglicemiantes orais era maior no grupo submetido ao RYGB do que no grupo em
tratamento com medicamento, após os dois anos de acompanhamento, os pacientes do grupo
de cirurgia regrediram para o tratamento somente com mudança de estilo de vida e
metformina em maior proporção do que o grupo não cirúrgico. (LESLIE et al, 2012)
Dos duzentos pacientes diabéticos com IMC < 35 kg/m2 submetidos à cirurgia
metabólica gastrintestinal, 72% obteveram remissão total do diabetes após um ano de
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seguimento. E aqueles que foram submetidos ao bypass gástrico tiveram melhores resultados
do que os com cirurgia apenas restritiva. (LEE et al, 2012) O DM2 foi controlado com
sucesso com a cirurgia de bypass gástrico em pacientes com obesidade mórbida, portanto
sendo considerado como tratamento cirúrgico para paciente com DM2 e obesidade.
(HUSSAIN et al, 2009)
No estudo em longo prazo, observaram-se melhorias em diversas variáveis
metabólicas após RYGB em relação aos controles obesos, embora o IMC não tenha
normalizado após cirurgia. Nos pacientes operados com RYGB ocorreu redução nos níveis de
insulina, mas uma redução maior em pró-insulina, que foi mantida durante longo tempo de
seguimento. (HANS-ERIK et al, 2009)
6. O DIABETES MELITOS E A CIRURGIA METABÓLICA
O procedimento RYGB aumenta a sensibilidade à insulina, mas também pode
melhorar diretamente a função da célula-β como sugerido pelo relato de pacientes que após a
cirurgia desenvolveram hipoglicemia hiperinsulinêmica grave (às vezes necessitando de
pancreatectomia), implicando uma estimulação das células-β. (CUMMINGS; FLUM, 2008)
Em estudo comparativo entre pacientes submetidos à derivação biliopancreática e pacientes
em dieta foi observado que a sensibilidade a insulina assim como o a insulina de jejum
aumentaram após a derivação biliopancreática. (CHIELLINI et al, 2009)
O que é surpreendente e interessante não é só a normalização da glicose bem
sucedida, mas a velocidade em que ocorre. A rápida melhora e resolução da intolerância a
glicose e DM2 foi observada no início da literatura entre os pacientes que foram submetidos
ao bypass gástrico. As melhorias foram observadas antes do início da perda de peso
significativa e, portanto, suscitando que outros fatores além de simples perda de peso foram
necessários para explicar este fenômeno. (TEJIRIAN et al, 2008) Muitos cirurgiões têm
observado que pacientes com DM2 apresentam controle glicêmico melhorado muito cedo
18
depois da cirurgia bariátrica, mesmo antes de qualquer perda de peso.(NÄSLUND et al, 2006)
A combinação restrição/desvio é mais eficaz na produção de remissão do que procedimentos
puramente restritivos (KADERA et al, 2009)
Usando duas técnicas diferentes: interposição ileal associado com gastrectomia
vertical (II-SG) e interposição ileal associado com uma gastrectomia desviada (II-DSG), uma
redução significativa da utilização de hipoglicemiantes orais também foi observada, com
13%, ainda com estes agentes no período pós-operatório. Nenhum paciente precisava de
insulina no pós-operatório. (DEPAULA et al, 2008)
Uma explicação para a resolução do DM2 após a cirurgia está relacionada com as
mudanças hormonais gastrointestinais que ocorrem após a alteração na anatomia do jejuno, a
secreção destes hormônios incretivas: GLP-1, GIP, grelina e leptina (hormônios que
estimulam a secreção de insulina após o trato gastrointestinal entrar em contato com
alimentos) é alterada. (TEJIRIAN et al, 2008)
O controle glicêmico parece ser secundário às alterações gastrointestinais. Duas
hipóteses foram levantadas para explicar que parte do intestino é responsável pela remissão de
diabetes. A hipótese “Foregut” afirma que os alimentos desviados
do duodeno e jejuno proximal evita a secreção de substâncias, ainda não identificadas, que
podem promover a resistência à insulina e DM2. A hipótese “Hindgut” estabelece que uma
chegada mais rápida dos alimentos digeridos até ao final do trato gastrointestinal melhora o
metabolismo dos hidratos de carbono através de um aumento da secreção de GLP-1 e outros
péptidos anorexígenos. (TAVARES DE SA et al, 2011)
O DM2 é uma doença na qual a secreção de insulina é desordenada num cenário de
resistência periférica à insulina, os diabéticos possuem uma resposta deficiente da incretina. O
GLP-1 estimula a secreção de insulina pelas células das ilhotas do pâncreas, quando o tempo
de trânsito intestinal é aumentado, após a gastroplastia, o GLP-1 é liberado mais cedo, com
um aumento significativo do efeito de incretina. (IKRAMUDDIN; BUCHWALD, 2001)
O trato gastrointestinal, em contato com os alimentos e, especialmente, com os
carboidratos, estimula a secreção de insulina pela liberação de transmissores endócrinos,
incretinas. (PORIES et al, 1995) Impedindo a passagem de nutrientes através do duodeno, por
operações de bypass gastrointestinal, melhora a tolerância à glicose em pacientes diabéticos, o
que seria inadequado para homeostase da glicose em indivíuos normais. Sendo assim, o DM2
19
pode ser caracterizado por um componente de disfunção
duodeno-jejuno. (RUBINO, 2008)
Múltiplos estímulos, incluindo sinais neurais e hormonais intestinais, além da
glicose, estimulam as células-β a secretarem insulina. O papel dos hormônios do intestino é
particularmente importante porque pode afetar aspectos relacionados ao controle glicêmico,
incluindo a secreção de insulina glicose-dependente, a inibição do glucagon, o esvaziamento
gástrico e a saciedade. A ação da incretina resulta não apenas no controle da glicose na
sequência do RYGB, mas também na normalização das enzimas hepáticas, ácido úrico,
lípidos, pressão arterial e síndrome metabólica. (HUSSAIN et al, 2009)
O aumento de GLP-1 e PYY pode melhorar a secreção de insulina e, eventualmente,
a ação. Estudos relataram recentemente resultados precoces de interposição ileal em seres
humanos, sugerindo que a operação possa melhorar o diabetes. Estudos mostraram que as
operações de bypass gastrointestinal podem controlar o diabetes por mecanismos
independentes do tratamento da obesidade e da perda de peso induzida cirurgicamente. Por
conseguinte, a DM2 é potencialmente passível de tratamento cirúrgico. (RUBINO, 2008)
Recentes estudos descreveram que a resposta aguda da insulina à glicose intravenosa
e a fase rápida da insulina à glicose oral têm uma melhora após a cirurgia de bypass gástrico.
(SCOPINARO et al, 2011)
Alguns autores descreveram em diabéticos a grelina com capacidade bioquímica de
diminuir a produção pancreática de insulina. (COHEN et al, 2010) Com a remoção do fundo
gástrico, local de maior produção da grelina, além de diminuir o esvaziamento gástrico,
diminuindo o aporte de glicose no intestino, retira um possível bloqueador da produção de
insulina. (ANVARI, 2011)
Tanto o RYGB e derivação biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS) devem
ser consideradas potenciais terapias para DM2, sendo o BPD-DS considerado um
procedimento de cirurgia bariátrica mais complexo do que RYGB. (JOHANSSON et al,
2010)
Na Conferência Internacional sobre a Cirurgia Gastrointestinal para Tratamento de
Diabetes Melitos Tipo 2, a cirurgia metabólica gastrointestinal foi proposta como tratamento
cirúrgico para DM2 não compensada em pacietens com IMC < 35kg/m2
nos Estados Unidos
20
da América. O bypass gástrico em Y-de Roux foi a cirurgia recomendada, pois a banda
gástrica ajustável (LAGB) não ativa mecanismos para resolução do diabetes melitos
independente da perda de peso e a derivação biliopancreática é uma cirurgia de alto risco.
Cirurgia metabólica é definida como qualquer alteração no trato gastrointestinal, que altere a
passagem do alimento e acarrete na melhora do diabetes melitos, baseada em mecanismos
independentes da perda de peso. (RUBINO et al, 2011)
Tavares de Sa et al, 2011 ao analisarem a eficácia do RYGB em pacientes com IMC
entre 30 e 35 kg/m2 houve uma redução de 46% na glicemia de jejum e uma redução de 27%
na HbA1c. Vinte pacientes (74%) deixaram de usar medicamentos antidiabéticos. A remissão
de DM2 ocorreu em 13 pacientes (48%) e controle glicêmico, de acordo com a Sociedade
Americana de Diabetes, sem medicação foi alcançado em 20 pacientes (74%). Todos os
pacientes apresentaram melhora nos níveis de glicemia em comparação com o período pré-
operatório. Apenas dois pacientes não apresentaram glicemia normal após a cirurgia, mas
alcançaram níveis laboratoriais mais baixos e menos doses necessárias de medicamento para
diabetes. A remissão do diabetes e controle glicêmico não foram afetados pelo tipo de
medicamento usado no pré-operatório ou o peso anterior. No entanto, os pacientes com menos
de sete anos de diagnóstico de diabetes conseguiram um melhor controle glicêmico (p = 0,03),
e para a resolução, nenhuma diferença foi encontrada, mas o valor de p foi baixo o suficiente
para sugerir uma tendência (p = 0,08). Os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico
neste estudo alcançaram o IMC ideal até 25 kg/m2, e nenhum paciente ficou com IMC abaixo
de 20 kg/m2. Demonstrando assim que RYGB em pacientes com DM2 e obesidade grau I
promove controle glicêmico e do peso a valores similares à população sem diabetes.
Na tentativa de estudar nova técnica cirúrgica para o tratamento de diabetes que não
fosse associada à perda de peso, foi realizado um estudo com 36 pacientes submetendo-os ao
bypass duodeno-jejunal. Na quinta semana após a cirurgia, os pacientes estavam euglicêmicos
e livre de todos os medicamentos antidiabéticos, os níveis de hemoglobina glicada foram <
6g/dL na visita de acompanhamento nove meses após a cirurgia, e não houve mudanças
significativas no IMC. No entando o segmento a longo prazo destes pacientes ainda não é
conhecido. (COHEN et al, 2007)
Baseado nos resultados alvissaremos de melhora do perfil glicêmico após a cirurgia
bariátrica, muitos centros de pesquisa ao redor do mundo, principalmente os ligados a
serviços universitários, iniciaram estudos sobre a cirurgia no paciente diabético não obeso.
21
Com o objetivo de oferecer o mesmo benefício metabólico da cirurgia bariátrica, mas
sem perda de peso significativa, a Universidade Federal de Sergipe, pelo Departamento de
Medicina e Hospital Universitário iniciaram estudo para cirurgia do diabetes em outubro de
2010. Inicialmente, o projeto foi apreciado pelo Comitê de ética por um período de um ano e
meio, e, após liberação, o trabalho foi iniciado conjuntamente nos ambulatórios de cirurgia e
de endocrinologia.
A presente pesquisa descreve os dois primeiros casos de pacientes não obesos
diabéticos operados com sucesso no Hospital Universitário da Universidade Federal de
Sergipe que tem se mostrado na vanguarda do conhecimento médico.
22
7. REFERÊNCIAS
ANVARI, M. Use of Metabolic Surgery for the Treatment of Type 2 Diabetes. Canadian
Journal of Diabetes, v.35, n. 2, p. 99-108, 2011.
AYOUB, JAS; Alonso, PA; Guimarães, LMV. Efeitos Da Cirurgia Bariátrica Sobre A
Síndrome Metabólica. ABCD Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva, v. 24, n. 2, p. 140-
143, 2011
BRANCATISANO, A; Wahlroos, S; Matthews, S; Brancatisano, R. Gastric banding for the
treatment of type 2 diabetes mellitus in morbidly obese. Surgery for obesity and Related
diseases, v. 4, p. 423-429, 2008
BOAS, LCGV; Foss, MC; Foss-Freitas, MC; Torres, HC; Monteiro, LZ; Pace, AE. Adesão à
Dieta e ao Exercício Físico das Pessoas com Diabetes Mellitus. Texto Contexto
Enfermagem, Florianópolis, v. 20, n. 2, p. 272-9, abril-junho 2011.
CHIELLINI, C; Rubino, F; Castagneto, M; Nanni, G; Mingrone, G. The effect of bilio-
pancreatic diversion on type 2 diabetes in patients with BMI <35 kg/m2. Diabetologia , v.
52, p. 1027–1030, 2009.
CIPULLO, JP; Martin, JFV; Ciorlia, LAS; Godoy, MRP; Cação, JC; Loureiro, AAC;
Cesarino, CB; Carvalho, AC; Cordeiro, JA; Burdmann, EA. Prevalência e Fatores de Risco
para Hipertensão em uma População Urbana Brasileira. Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2009. Visualizado em 18/05/2013:<
http://www.scielo.br/pdf/abc/v94n4/aop00810.pdf>
COHEN, RV; Schiavon, CA; Pinheiro, JS; Correa, JL; Rubino, F. Duodenal-Jejunal Bypass
For The Treatment Of Type 2 Diabetes In Patients With Body Mass Index Of 22–34 Kg/M2:
A Report Of 2 Cases. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2007, v. 3, p. 195–197.
COHEN, R; Torres, MC; Schiavon, CA. Cirurgia Metabólica: Mudanças Na Anatomia
Gastrointestinal E A Remissão o Diabetes Mellitus Tipo 2. ABCD Arquivo Brasileiro De
Cirurgia Digestiva, v. 23, n. 1, p. 40-45, 2010.
COSTA, A; Cardoso, C; Catarino, J; Gíria, J; Gomes, CO. Estudo da mortalidade por
Diabetes Mellitus em Portugal, 2010. Visualizado em 18/05/2013:<
http://comum.rcaap.pt/handle/123456789/2092>
CUMMINGS, DE; Flum, DR. Gastrointestinal Surgery As A Treatment For Diabetes.
Journal of the American Medical Association surgery, v. 299, n. 3, p. 341-343, jan. 2008.
DAVIDSON, JA; Parente, EB; Gross, JL. Incretin Mimetics and Dipeptidyl Peptidase-4
Inhibitors: Innovative Treatment Therapies for Type 2 Diabetes. Arquivo Brasileiro de
Endocrinologia e Metabologia, v. 52, n. 6, p. 1039-1049, 2008.
DAVIES, MJ; Tringham, JR; Troughton, J; Khunti, KK. Prevention of type 2 diabetes
mellitus: a review of the evidence and its application in a UK setting. Diabetic Medicine, v.
21, p. 403-14, 2004
23
DEPAULA, AL; Macedo, ALV; Rassi, N; Machado, CA; Schraibman, V; Silva, LQ;
Halpern, A. Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass
index less than 35. Surgical Endoscopy, v. 22, p.706–716, 2008.
DESHPANDE, AD; Hayes, MH; Schootman, M. Epidemiology of Diabetes and diabetes-
Related Complications. Diabetes Special Issue, v. 88, n. 11, p. 1255-1262, nov. 2008.
FREIRE, RF. Avaliação dos níveis de IGF-1, glicemia e insulina em pacientes obesos
mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal
de Sergipe, Aracaju, 2006
FRIED, M; Ribaric, G; Buchwald, JN; Svacina, S; Dolezalova, K; Scopinaro,N. Metabolic
Surgery for the Treatment of Type 2 Diabetes in Patients with BMI <35 kg/m2: An
Integrative Review of Early Studies. Obesity Surgery, v. 20, p.776–790, mar. 2010.
GOLDENBERG, P; Schenkman, S; Franco, LJ. Prevalência de diabetes mellitus: diferenças
de gênero e igualdade entre os sexos. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 6, n. 1, p. 18-
28, 2003.
GUIDONE, C; Manco, M; Valera-Mora, E; Iaconelli, A; Gniuli, D; Mari, A; Nanni, G;
Castagneto, M; Calvani, M; Mingrone, G. Mechanisms of Recovery From Type 2 Diabetes
After Malabsorptive Bariatric Surgery. Diabetes, v. 55, p.2025–2031, jul. 2006.
HAMZA, N; Abbas, MH; Darwish, A; Shafeek, Z; New, J; Ammori, BJ. Predictors of
remission of type 2 diabetes mellitus after laparoscopic gastric banding and bypass. Surgery
for Obesity and Related Diseases, v.7, p.691–696, 2001.
HANS-ERIK, J; Arvo, H; Margareta, O; Magnus, S; Björn, Z. Alterations in Proinsulin and
Insulin Dynamics, HDL Cholesterol and ALT After Gastric Bypass Surgery. A 42-Months
Follow-up Study. Obesity Surgery, v.19, p. 601–607, 2009.
HUSSAIN, A; Mahmood, H; EL-Hasani, S. Can Roux-en-Y gastric bypass provide a lifelong
solution for diabetes mellitus?. Canada Journal ou Surgery, v. 52, n. 6, p.269-275, dez.
2009.
IKRAMUDDIN, S; Buchwald, H. How bariatric and metabolic operations control metabolic
syndrome. British Journal of Surgery, v. 98, p.1339–1341, 2011.
JOHANSSON, HE; Haenni, A; Karlsson, FA; Edén-Engström, B; Öhrvall, M; Sundbom, M;
Zethelius, B. Bileopancreatic Diversion With Duodenal Switch Lowers Both Early And Late
Phases Of Glucose, Insulin And Proinsulin Responses After Meal. Obesity Surgery, v. 20, n.
5, p.549-558, maio 2010.
JÓIA-NETO, L; Lopes-Junior, AG; Jacob, CE. Alterações Metabólicas E Digestivas No
Pós-Operatório De Cirurgia Bariátrica. ABCD Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva,
v.23, n. 4, p.266-269, 2010.
JOST, BS; Hilgemberg, E; Rodrigues, EB; Daniotti, AF; Bonamigo, EL. Prevalência de
etinopatia diabética na população portadora de diabetes mellitus tipo 2 do município de
Luzerna – SC. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, v.73, n.3, p.259-65, 2010.
24
KADERA, BE; Lum, K; Grant, J; Pryor, AD; Portenier, DD; DeMaria, EJ. Remission of type
2 diabetes after Roux-en-Y gastric bypass is associated with greater weight loss. Surgery for
Obesity and Related Diseases, v.5, p.305–309, 2009.
LEE, WJ; Hur, KY; Lakadawala, M; Kasam, K; Wong, SKH; Lee, YC. Gastrointestinal
Metabolic Surgery for the Treatment of Diabetic Patients: A Multi-Institutional International
Study. Journal of Gastrointestinal Surgery, v. 16, p.45–52, 2012.
LEBOVITZ, HE. Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes with BMI <35 kg/m2 - An
Endocrinologist’s Perspective. Obesity Surgery, v.23, p. 800–808, 2013.
LESLIE, DB; Dorman, RB; Serrot, FJ; Swan, TW; Kellogg, TA; Torres-Villalobos, G;
Buchwald, H; Slusarek, BM; Sampson, BK; Bantle, JP; Ikramuddin, S. Efficacy of the Roux-
en-Y Gastric Bypass Compared to Medically Managed Controls in Meeting the American
Diabetes Association Composite End Point Goals for Management of Type 2 Diabetes
Mellitus. Obesity Surgery, v. 22, p. 367–374, set. 2012.
LIMA, PAL. Avaliação dos níveis plasmáticos de IGF-1, glucose e insulina no pré e pós-
operatória de pacientes submetidos à cirurgia de Fobi-Capella. Dissertação de Mestrado.
Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2007.
LYRA, R; Silva, RS; Montenegro Jr; Magalhães, R; Matos, MVC; Cézar, NJB; Maurício-da-
Silva, L. Prevalência de diabetes melito e fatores associados em população urbana adulta de
baixa escolaridade e renda do sertão nordestino brasileiro. Arquivo Brasileiro
Endocrinologia e Metabologia, v. 54, n. 6, p. 18-28, 2010.
MALERBI, DA; Franco, LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and
impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian
Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care, v. 15, p.1509-1516,
1992.
MENDES, TAB; Goldbaum, M; Segri, NJ; Barros, MBA; Cesar, CLG; Carandina, L; Alves,
MCGP. Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos, medidas e práticas de
controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 27, n.6, p.1233-1243, jun. 2011.
MILMAN, MHSA; Leme, CBM; Borelli, DT; Kater, FR; Baccili, ECDC; Rocha, RCM;
Senger, MH. Pé Diabético: Avaliação da Evolução e Custo Hospitalar de Pacientes Internados
no Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabologia,
v. 45, n. 5, p. 447-451, out. 2011.
MORAES, SA; Freita, ICM; Gimeno, SGA; Mondini, L. Prevalência de diabetes mellitus e
identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto,
São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26,
n.5, p.929-941, maio 2010.
NAPOLI, TF; Guzzo, MF; Hisano, DK; Ribeiro, PGFS; Guedes, VJ; Ozawa, JC; Padovese,
CC; Malheiros, CA; Melo, MR; Scalissi, NM; Monte, O; Salles, JE. Evaluation Of Weight
Loss And Metabolic Profile Of Obese Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (Dm2) Versus
25
Non-DM2 Subjects, One And Three Years After Bariatric Surgery. ABCD Arquivo
Brasileiro de Cirurgia Digestiva, v. 23, n.2, p.100-104, 2010.
NÄSLUND, E; Kral, JG. Impact of Gastric Bypass Surgery on Gut Hormones and Glucose
Homeostasis in Type 2 Diabetes. Diabetes, v. 55, n. 2, p. 92-97, dez. 2006.
POLYZOGOPOULOU, EV; Kalfarentzos, F; Vagenakis, AG; Alexandrides, TK. Restoration
Of Euglycemia And Normal Acute Insulin Response To Glucose In Obese Subjects With
Type 2 Diabetes Following Bariatric Surgery. Diabetes, v. 52, p. 1098-1103, maio 2003.
PONTIERI, FM; Bachion, MM. Crenças de pacientes diabéticos acerca da terapia nutricional
e sua influência na adesão ao tratamento. Ciência & Saúde Coletiva, v.15, n.1, p.151-160,
2010.
PORIES, WJ; Swanson, MS; MacDonald, KG; Long, SB; Morris, PG; Brown, BM; Barakat,
HA; Ramon, RA; Israel, G; Dolezal, JM; Dohm, L. Who Would Have Thought It? An
Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus.
Annals of Surgery, v.222, n.3, p.339-352, 1995.
RAMOS-LEVI, AM; Cabrerizo, L; Matía, P; Sánchez-Pernaute, A; Torres, AJ; Rubio, MA.
Which criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery?
BioMed Central Surgery, v. 13, n. 8, 2013.
RUBINO, F; Forgione, A; Cummings, DE; Vix, M; Gnuli, D; Mingrone, G; Castagneto, M;
Marescaux, J. The Mechanism Of Diabetes Control After Gastrointestinal Bypass Surgery
Reveals A Role Of The Proximal Small Intestine In The Pathophysiology Of Type 2
Diabetes. Annals of Surgery, v. 244, n. 5, p.741-749, nov. 2006.
RUBINO, F. Is Type 2 Diabetes An Operable Intestinal Disease? A Provocative Yet
Reasonable Hypothesis. Diabetes Care, v. 31, n. 2, p.290-296, fev. 2008.
RUBINO, F; Kaplan, LM; Schauer, PR; Cummings, DE. The Diabetes Surgery Summit
Consensus Conference Recommendations for the Evaluation and Use of astrointestinal
Surgery to Treat Type 2 Diabetes Mellitus. Annals of Surgery, v. 251, n. 3, p.399-405, mar
2011.
SCHAUER, PR; Kashyap, SR; Wolski, K ; Brethauer, SA; Kirwan, JP; Pothier, CE;
Thomas, S; Abood, B; Nissen, SE; Bhatt, DL. Bariatric Surgery versus Intensive Medical
Therapy in Obese Patients with Diabetes. The New England Journal of Medicine, v. 366,
n.17, p.1567-1576, abril 2012.
SCOPINARO, N; Adami, GF; Papadia, FS; Camerini, G; Carlini, F; Fried, M; Briatore, L;
D’Alessandro, G; Andraghetti, G; Cordera, R. Effects of Biliopanceratic Diversion on Type 2
Diabetes in Patients With BMI 25 to 35. Annals of Surgery, v.253, n. 4, p.699-703, abr.
2011.
SHAW, JE; Sicree, RA; Zimmet, PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010
and 2030, Diabetes Research and Clinical Practice, v. 87, p.4-14, 2010.
26
SESSO, R; Gawryszewski, VP; Marcopito, LF. Mortalidade por diabetes mellitus no estado
de São Paulo com ênfase nos anos de 2005-2007. Bepa, v.7, n.73, p.11-20, 2010.
TALAULICAR, M. Sobre A Incretina E A Sua Aplicação No Tratamento Da Diabetes
Mellitus Tipo 2. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, v. 15, n. 3, p. 207-
213, 2008.
TAVARES DE SA, VC; Ferraz, AA; Campos, JM; Ramos, AC; Araujo Jr, JGC; & Ferraz,
EM. Gastric Bypass in the Treatment of Type 2 Diabetes in Patients with a BMI of 30 to 35
kg/m2. Obesity Surgery, v. 21, p.283–287, dez. 2011.
TEJIRIAN, T; Jensen, C; Dutson, E. Bariatric Surgery and Type 2 Diabetes Mellitus:
Surgically Induced Remission. Journal of Diabetes Science and Technology, v. 2, n.4, p.
685-691, jul. 2008.
VARASCHIM, M; Nassif, PAN; Moreira, LB; Nascimento, MM; Vieira, GMN; Garcia, RF;
Sue, KM; Cruz, MA. Alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos
com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel.
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia, v. 39, n. 3, p.178-182, 2012.
WILD, S; Roglic, G; Green, A; Sicree, R; King, H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates
for the year 2000 and projects for 2030. Diabetes Care, v. 27, n.5, p.1047-1053, maio 2004.
YANG, X; Yang, G; Wang, W; Chen, G; Yang, H. A Meta-analysis: To Compare the Clinical
Results Between Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy for the Obese Patients. Obesity
Surgery, v. 23, p.1001–1010, 2013.
ZEVE, JLM; Tomaz, CAB. Cirurgia Metabólica - Cura Para Diabete Tipo 2. ABCD Arquivo
Brasileiro de Cirurgia Digestiva, v. 24, n. 4, p.312-317, 2011.
27
II NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
Normas de publicação de GE-Jornal Português de Gastrenterologia
1. OBJECTIVOS E ÂMBITO
O GE-Jornal Português de Gastrenterologia é o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de
Gastrenterologia, Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva e Associação Portuguesa
para o Estudo do Fígado.
O GE-Jornal Português de Gastrenterologia publica artigos originais sobre todos os temas da
Gastrenterologia, Endoscopia Digestiva e Hepatologia, ou com eles relacionados. São também
publicados artigos de revisão, casos clínicos, imagens, cartas ao editor e outros que se incluam
na estrutura editorial da revista (recomendações, artigos sobre a prática clínica
gastrenterológica, notícias de reuniões de sociedades científicas, por ex).
Os artigos devem preferencialmente ser redigidos em inglês. Os artigos em língua portuguesa
também podem ser submetidos a apreciação.
2. NORMAS GERAIS
Os manuscritos submetidos para publicação deverão ser preparados de acordo com os
“Requisitos Uniformes para Apresentação de Manuscritos a Revistas Biomédicas” elaborados
pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas e actualizada em outubro de
2008 e disponível em www.ICMJE.org (N Engl J Med 1991; 324:424-428).
Os artigos aceites para publicação passarão a ser propriedade da Sociedade Portuguesa de
Gastrenterologia, Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva e Associação Portuguesa
para o Estudo do Fígado, não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem autorização
por escrito do Corpo Editorial da Revista.
A aceitação dos originais enviados para publicação será feita após apreciação por elementos
do Conselho Científico, cujos pareceres serão sempre comunicados aos autores. Estes
disporão de um período de um mês para propor eventuais modificações. Os manuscritos
recebidos que não estejam de acordo com as normas definidas serão devolvidos aos autores
sem serem revistos.
Os originais devem ser enviados, acompanhados da declaração de originalidade e de cedência
dos direitos de propriedade.
3. TIPOS DE PUBLICAÇÃO
O GE-Jornal Português de Gastrenterologia aceita os seguintes tipos de publicação:
a) Artigos originais, de Investigação clínica ou básica
28
b) Artigos de revisão (incluindo revisões sistemáticas e meta-análises) de temas clínicos ou de
ciência básica
c) Casos clínicos
d) Editoriais, escritos a convite do Editor e consistindo num comentário a artigos publicados
na revista ou a um assunto considerado de especial relevância
e) Cartas ao Editor, consistindo em opiniões concisas sobre artigos recentemente publicados
f) Imagens em Gastrenterologia e Hepatologia
g) Instantâneos Endoscópicos
h) Normas de orientação (guidelines)
i) Desafios clínicos
4. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS
Instruções aos Autores
Todos os manuscritos que não estejam em conformidade com as instruções que se seguem
podem ser enviados para modificações de acordo com as normas, antes de serem revistos
pelos membros do Conselho Científico.
4.1. Envio de manuscritos
Apenas serão considerados para publicação no GE-Jornal Português de Gastrenterologia os
manuscritos submetidos através da plataforma Elsevier Editorial System em
http://ees.elsevier.com/ge. Para enviar um manuscrito, deverá aceder à página referida e
seguir as instruções.
Em caso de dúvida, contate a revista: [email protected] / +351 93 799 55 32.
4.1.1. Os manuscritos deverão ser preparados obedecendo à seguinte ordem:
a) Carta de apresentação
Deverá ser dirigida ao Editor, incluindo um curto resumo, a razão pela qual os autores
entendem que o artigo merece ser publicado.
b) Carta de submissão, digitalizada e submetida via EES
O autor deverá descarregar a seguinte minuta e preenchêla:
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/ NormOrga/347minuta.pdf.
Na minuta desta carta o autor para correspondência deverá confirmar que o artigo em questão
não foi publicado ou simultaneamente submetido para publicação em nenhuma outra revista e
deverá assinar em representação de todos os autores.
Após o preenchimento destes dados o autor de correspondência deverá anexar esta carta
digitalizada, juntamente com o seu artigo.
29
c) Página do título
I. Título
Em português e inglês, deverá ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar os 120
caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de 40 com espaços.
II. Autores
A identificação dos autores deve ser feita com a(s) inicial(is) do(s) primeiro(s) nome(s) e com
o apelido. Deverá ser feita a identificação completa do Serviço, Departamento ou instituição
onde o trabalho foi realizado.
III. Patrocínios
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IV. Correspondência
Referir o nome, endereço, telefone, fax e endereço de correio electrónico do autor a quem
deverá ser enviada a correspondência.
d) Resumo e palavras-chave
Os resumos são redigidos em português e inglês, não devendo ultrapassar as 350 palavras no
caso de trabalhos originais. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introdução,
Objectivos, Métodos, Resultados e Conclusões. Não devem conter abreviaturas, referências
ou notas em rodapé.
Caso se trate de um caso clínico, o resumo não pode ultrapassar 180 palavras. No final do
resumo deverão constar um máximo de 5 palavras-chave, utilizando a terminologia que consta
na lista do Index Medicus: “Medical Subject Headings (MeSH)
http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
e) Texto
I. ARTIGOS ORIGINAIS
Nos artigos originais deverá incluir as seguintes secções: introdução, material e métodos,
resultados e discussão. Nos casos clínicos deverá incluir as seguintes secções: introdução,
caso clínico e discussão. Os artigos originais não deverão exceder as 4.000 palavras.
II. CASOS CLÍNICOS
Os casos clínicos não devem exceder as 2.000 palavras e 25 referências.
Deverá incluir referência a aprovação pela Comissão de Ética da Instituição. Todos os
fármacos deverão ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes
comerciais acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em rodapé. As
abreviaturas, que são desaconselhadas, deverão ser especificadas aquando da primeira
utilização.
Os parâmetros utilizados deverão ser expressos em Unidades Internacionais, com indicação
dos valores normais. A identificação das figuras e das tabelas deverá ser feita em numeração
árabe pela sequência da citação no texto.
30
III. EDITORIAIS
Os Editoriais serão solicitados por convite pelo Editor. O texto dos editoriais não deve
exceder as 1500 palavras, um máximo de 20 referências. Pode incluir, 1 tabela e 1 figura. O
espaço entre linhas deverá ser duplo.
IV. CARTAS AO EDITOR
As cartas ao editor devem consistir num comentário crítico a um artigo da revista ou uma
pequena nota sobre um tema ou um caso clínico. Não devem exceder o limite de 600 palavras,
podem conter uma figura ou uma tabela, e um máximo de 10 referências bibliográficas.
V. ARTIGOS DE REVISÃO
Os artigos de revisão serão preferencialmente solicitados pelo Editor. No entanto, os autores
interessados em publicar um artigo de revisão, podem contactar o Editor para discussão dos
temas a abordar.
O artigo de revisão não deve exceder as 4.000 palavras, 6 tabelas e/ou figuras e 100
referências.
VI. IMAGENS EM GASTRENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
Esta secção destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas, histológicas,
cirúrgicas) relacionadas com casos gastrenterológicos ou hepatológicos. Proceder-se-á à
publicação de um caso por número do GE. A apresentação para Publicação deve respeitar as
seguintes normas:
1. Página do Título: título, autores até um máximo de três, Serviço e Instituição. O título não
deve conter mais de oito palavras;
2. As imagens deverão ser de elevada qualidade, com valor didáctico. Poderão ser a cores ou a
preto e branco. Serão publicadas até um máximo de quatro figuras. As legendas deverão ser
curtas e informativas. Deverão ser colocados setas ou outros símbolos, se necessários, para
melhor compreensão das imagens.
3. Texto até 500 palavras, sem tabelas ou gráficos. O texto deve incluir uma curta história
clínica e, caso se justifique, dados relevantes ao exame objectivo, exames laboratoriais e
evolução clínica.
4. Poderão ser incluídas até cinco referências em página própria seguindo a ordem de citação
no texto e com as regras do GE.
5. Em página separada, deve ser referido o autor para correspondência, endereço, telefone,
Fax e e-mail.
VII. INSTANTÂNEOS ENDOSCÓPICOS
Esta Secção destina-se à publicação de casos raros, didácticos ou de novas técnicas em
Endoscopia Digestiva. A apresentação para publicação deverá respeitar as seguintes normas:
1. Página do Título: Autores, Serviço e Instituição.
2. O texto não deve ultrapassar as 500 palavras.
31
3. Até três figuras, com pequenas legendas; as figuras referidas podem ser a cores.
4. Até cinco referências bibliográficas, em página própria, seguindo a ordem de citação no
texto e de acordo com as regras estabelecidas para a bibliografia acima expressas.
5. Em página separada, deverá ser referido o autor para correspondência e seu endereço.
VIII. DESAFIOS CLÍNICOS
Esta Secção considera o processo de decisão clínica passo a passo. A apresentação para
publicação deverá respeitar as seguintes normas:
1. Página do Título: Autores, Serviço e Instituição
2. O texto não deve ultrapassar as 2.000 palavras. A informação sobre o doente é apresentada
por um especialista ou especialistas em fases (apresentada em negrito no manuscrito) para
simular a forma como a informação surge na prática clínica. O clínico responde (em letra tipo
regular) à medida que nova informação é apresentada, compartilhando seu raciocínio com o
leitor.
3. Encoraja-se o uso de imagens de modo a ilustrar o caso.
4. Até 20 referências, em página própria seguindo a citação no texto e de acordo com as
regras estabelecidas para a bibliografia acima expressas.
f) Responsabilidades Éticas
Os autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos
Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org).
Os trabalhos submetidos para publicação no GE-Jornal Português de Gastrenterologia devem
respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de
Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de
laboratório (Sociedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as
normas CONSORT.
g) Autorizações
A publicação de fotografias ou de dados dos pacientes não devem identificar os mesmos. Os
autores devem apresentar o consentimento escrito por parte do paciente que autorize a sua
publicação para todos os artigos que envolvam pacientes, reprodução e divulgação em papel e
no GE-Jornal Português de Gastrenterologia. De igual forma, os autores são responsáveis por
obter as respectivas autorizações para reproduzir no GE-Jornal Português de Gastrenterologia
todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem
ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material.
h) Conflito de interesses
Cada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito
de Interesses.
i) Agradecimentos
Deverão ser colocadas no final do artigo.
32
j) Bibliografia
Os artigos deverão ser referenciados em numeração árabe, por ordem de aparecimento no
texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite preestabelecido de referências
bibligráficas; nos casos clínicos não deverá ultrapassar as 25. As referências de comunicações
pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto, não sendo numeradas.
As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as usadas pelo Index Medicus
(PubMed, Medline).
As referências bibliográficas devem conter, no caso das revistas, o nome do primeiro autor
(apelido e nome), seguido dos restantes, do título do artigo, do nome da publicação e da sua
identificação (ano, volume e páginas).
Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que
se acrescenta um exemplo: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Revistas: Relação de todos os autores se não ultrapassar os seis e caso ultrapasse, acrescentar
et al., título do artigo e identificação da revista (nome, ano, volume e páginas).
Exemplo: Johnson CD, Ahiquist DA. Computed tomography colonography (virtual
colonoscopy): a new method for colorectal screening. Gut 1997; 112:24-28.
Livros: Nome(s) do(s) autor(es), título, cidade e nome da editora, ano de publicação e página.
Exemplo: Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 9 th edition. London:
Blackwell Scientific Publications;1989. p.145.
Capítulos de livros: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou capítulo); título ou
número do artigo ou capítulo, nomes e iniciais dos editores, título do livro, cidade e nome da
casa editora, número de edição, ano de publicação, primeira e última página do artigo.
Exemplo: Hotz J, Goebell H. Epidemiology and pathogenesis of gastric Carcinoma. In: Hotz
J, Meyer HJ, Schmoll HJ, eds. Gastric carcinoma. Classification, diagnosis and therapy. 1st
edition. New York: Springer-Verlag; 1989. p.3-15.
Material eletrónico: Artigo de revista em formato eletrónico.
Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an
advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3]
p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.
A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam
códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.
k) Legendas
As legendas deverão ser numeradas em algarismos árabes pela sequência da citação no texto
(ex: Tabela 1, Figura 1), e deverão fornecer a informação suficiente para permitir a sua
interpretação sem necessidade de consulta do texto.
l) Tabelas
As tabelas deverão ser numeradas em algarismos árabes pela sequência da citação no texto.
Não deverão ser incluídas no “texto”, mas sim incluídas após a bibliografia em páginas
33
separadas, identificadas pelo número e título centrado acima da tabela. Na parte inferior serão
colocadas as notas informativas (abreviaturas, significado estatístico, etc.). Nas tabelas devem
ser evitados os traços verticais e traços horizontais, estes devem servir apenas como
separadores de títulos e subtítulos.
m) Figuras
As figuras deverão ser numeradas em algarismos árabes pela sequência da citação no texto.
Não deverão ser incluídas no “texto”, mas sim enviadas em documentos separadas
respeitando as normas vigentes em EES: Artwork Guidelines:
http://www.elsevier.com/wps/find/authors.authors/ authorartworkinstructions. A sua
identificação será feita através do número e do título da figura.
5. REVISÃO DE ARTIGOS
Os revisores, caso aceitem a revisão de um artigo, têm o prazo máximo de 21 dias para o
envio da sua apreciação.
No caso da aceitação do artigo ser condicionada a modificações, estas deverão ser feitas pelos
Autores no prazo de 1 mês.
Findo este prazo, o artigo em questão deixa de ser considerado para publicação.
As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente especificado o prazo para
devolução das provas revistas. O não cumprimento do prazo implica a aceitação pelos autores
da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.
34
III. ARTIGO ORIGINAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA PACIENTES DIABÉTICOS TIPO
2 NÃO OBESOS. RESULTADOS PRELIMINARES.
SURGICAL TREATMENT FOR TYPE 2 DIABETIC PATIENTS NOT
OBESE. PRELIMINARY RESULTS.
Jéssica Matias DinizI
Antônio Alves JúniorII
Karla Freire RezendeIII
I Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
II Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
III Professora Adjunta do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
35
RESUMO
O diabetes mellitus é uma doença considerada uma epidemia pela Organização Mundial de
Saúde. O diabetes tipo 2 foi controlado com sucesso com a cirurgia bariátrica em pacientes
com obesidade mórbida, passando a ser considerada como tratamento cirúrgico para paciente
com diabetes tipo 2 e obesidade. Com o objetivo de obter os mesmos benefícios metabólicos
da cirurgia bariátrica, mas sem significativa perda de peso, iniciou-se a presente pesquisa e
são apresentados os resultados preliminares. Os paciente que estavam de acordo com os
critérios de inclusão foram submetidos à cirurgia de derivação duodeno-ileal a 250 cm da
válvula ileocecal (técnica de Marchesini modificada), a paciente 1 tinha diabetes há 13 anos e
usava 28 unidades de insulina e apresentava o perfil glicêmico pré-operatório: glicemia de
jejum de 218mg/dl, hemoglobina glicada 10,2%, peptídeo C basal 1,78 ng/dl; e no décimo
segundo mês de pós-operatório: glicemia de jejum de 98mg/dl, uma hemoglobina glicada
6,8%. E a paciente 2 era diabética há 6 anos e usava 50 unidades de insulina e apresentava o
perfil glicêmico pré-operatório: glicemia de jejum de 152mg/dl, hemoglobina glicada 10,5%,
peptídeo C basal 1,08 ng/dl; e no sexto mês de pós-operatório: glicemia de jejum de
103mg/dl, uma hemoglobina glicada 6,5%, peptídeo C basal 1,97 ng/dl. As pacientes que no
pré-operatório, mesmo em uso de insulina e hipoglicemiantes, mantinham glicemias elevadas
e valores de hemoglobinas glicadas acima de 7%, após a cirurgia controlaram os valores
glicêmicos e reduziram a hemoglobina glicada apenas com hipoglicemiantes orais. Além do
controle glicêmico, apresentaram melhora no perfil lipídico. Em conclusão os dois pacientes
apresentaram melhora no perfil glicêmico com controle do diabete e correção da dislipidemia
após cirurgia metabólica e não apresentaram intercorrências no acompanhamento pós-
operatório.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes melitos, Bypass gástrico em Y-de-Roux, Hemoglobina
glicada, Peptídeo C, Glicemia de jejum
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a disease considered an epidemic by the World Health Organization.
Type 2 diabetes was controlled successfully with bariatric surgery in morbidly obese patients,
becoming regarded as surgical treatment for patients with type 2 diabetes and obesity. In order
36
to get the same metabolic benefits of bariatric surgery, but no significant weight loss, began
this research and the preliminary results are presented. The patient agreed with the inclusion
criteria underwent bypass surgery duodenal-ileal 250 cm from the ileocecal valve (Marchesini
modified technique), patient 1 had diabetes for 13 years and used 28 units of insulin and
presented the preoperative glycemic control: fasting blood glucose of 218mg/dl, 10.2%
glycated hemoglobin, basal C-peptide 1.78 ng/dl and in the twelfth month postoperatively:
fasting glucose of 98mg/dl a glycated hemoglobin 6.8%. And the second patient was diabetic
for 6 years and used 50 units of insulin and glucose profile presented the preoperative: fasting
blood glucose of 152mg/dl, 10.5% glycated hemoglobin, basal C-peptide 1.08 ng / dl and the
sixth month postoperatively: fasting blood glucose of 103mg/dl a glycated hemoglobin 6.5%,
basal C-peptide 1.97 ng/dl. The patients preoperatively, even with the use of insulin and
hypoglycemic agents, blood glucose remained high and glycated hemoglobin values above
7% after surgery controlled the blood glucose levels and reduced glycated hemoglobin only
oral hypoglycemic agents. Beyond glycemic control, showed an improvement in the lipid
profile. In conclusion the two patients showed improvement in glycemic control with control
of diabetes and dyslipidemia after correction of metabolic surgery with no complications and
postoperative follow-up.
KEY-WORDS: Diabetes mellitus, Bypass gástrico em Y-de-Roux, glycated hemoglobin,
Peptídeo C, fasting blood glucose
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma doença considerada epidemia pela Organização Mundial da
Saúde. É definido como uma anormalidade endócrino-metabólica, caracterizada por uma deficiência
absoluta do hormônio insulina ou relativa quando sua secreção pelo pâncreas é defasada e/ou por uma
ação insuficiente do hormônio nos tecidos alvos.(1)
De acordo com a fisiopatologia, o diabetes mellitus pode ser subdividido em quatro tipos: o
tipo 1, resultante da destruição autoimune das células beta do pâncreas, caracterizada por uma
completa ausência de produção de insulina; o tipo 2, que se desenvolve quando há uma resistência
37
periférica à ação da insulina e a produção de insulina não é suficiente para vencer essa resistência; o
diabetes gestacional, na qual a intolerância a glicose ocorre somente no período gestacional. Diabetes
tipo 2 é responsável por 90 a 95% dos casos.(1)
Shaw et al.(2)
realizaram uma estimativa sobre o aumento da prevalência de diabéticos entre
2010 e 2030, entre adultos de 20 a 79 anos, analisando estudos realizados em 91 países. Esse estudo
identificou que haverá uma diferença no aumento da proporção de diabéticos de 2010 a 2030 entre
países desenvolvidos e em desenvolvimento, nos primeiros o aumento será de 20% e ocorrerá somente
na população maior de 60 anos, nos segundos o aumento será de 69% e ocorrerá em todas as faixas
etárias.
O aumento na prevalência de diabéticos deve-se ao aumento da população, ao
envelhecimento, a urbanização e ao aumento da prevalência de obesidade e sedentarismo. Dessa forma
o maior aumento de diabéticos ocorrerá em regiões urbanizadas.(3)
Segundo Deshpande, 2008(1Erro! Fonte de referência não encontrada.)
, o diabetes e suas complicações
são a principal causa de morbimortalidade nos Estados Unidos, contribuindo substancialmente para o
aumento nos custos com saúde. Há também um aumento no número de crianças e adultos jovens com
diabetes tipo 2, que tem levado a uma crise na saúde, pois resultará em pessoas com diabetes durante a
maior parte da vida.
Goldenberg et al. (4)
em São Paulo no ano de 2003 identificaram uma prevalência de
diabéticos tipo 2 que variou de 3 a 10%, classificando-a como nível intermediário. Esse mesmo estudo
achou uma prevalência de 4,7% de pré-diagnosticados e 4,4% de pessoas diagnosticadas durante a
realização do estudo.
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) ainda acarreta grande impacto econômico para as nações.
Só nos Estados Unidos, por exemplo, os custos diretos e indiretos com a doença no ano de 2007
atingiram 174 bilhões de dólares anuais e na América Latina e no Caribe no ano 2000 foram de US$
65 bilhões. (5)
No Brasil, segundo informações do Sistema Único de Saúde (SUS), o diabetes mellitus
aparece como a sexta causa primária de internações hospitalares e contribui de forma significativa
(30%-50%) para outros fatores causais de internamento, tais como cardiopatia isquêmica, insuficiência
cardíaca, colecistopatia, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial.(5)
Uma das complicações microvascular mais importante e mais comum do diabetes mellitus é
a retinopatia diabética que é uma complicação tardia, sendo encontrada após 20 anos de doença. A
retinopatia diabética é a causa mais frequente de cegueira adquirida que compromete pessoas em idade
38
produtiva.(6)
O pé diabético é caracterizado pela presença de lesões nos pés em decorrência das
alterações vasculares e/ou neurológicas peculiares do DM. Trata-se de uma complicação crônica que
ocorre em média após 10 anos de evolução do DM e é a causa mais comum de amputações não
traumáticas.(7)
A obesidade, quando associada com tolerância a glucose diminuída, é a principal causa de
diabete mellitus tipo 2 e é associada com um aumento de 45-55% no risco de mortalidade durante 5
anos.(8)
Segundo Brancatisano et al (8)
cirurgia bariátrica tem causado uma perda 48-70% do excesso
de peso. O bypass gástrico em Y-de-Roux tem sido proposta a terapia mais efetiva para diabetes
mellitus tipo 2, com resolução do diabetes na maioria dos pacientes. Napoli et al.(9)
realizou um estudo
com 38 pacientes obesos não diabéticos e 44 pacientes obesos e diabéticos, todos foram submetidos ao
bypass gástrico em Y de Roux. Em um ano de pós-operatório, perda de peso e a melhora metabólica
foram claramente percebidas em ambos os grupos do estudo (obesos não diabéticos e obesos
diabéticos). Isso foi mantido até o 3º ano de PO, sem significante ganho de peso ou alteração na
glicemia de jejum.
O que é surpreendente e interessante não é só a normalização da glicose bem sucedida, mas a
velocidade em que ocorre. As melhorias foram observadas antes do início da perda de peso
significativa e, portanto, outros fatores do que simples perda de peso foram necessários para explicar
este fenômeno.(10)
Uma explicação para a resolução do DM2 após a cirurgia está relacionada com as mudanças
hormonais gastrointestinais que ocorrem. Após a alteração na anatomia do jejuno, a secreção destes
hormônios incretinas (hormônios que estimulam a secreção de insulina após o trato gastrointestinal
entrar em contato com alimentos: glucagon likepeptide-1, péptido inibidor gástrico, grelina e leptina) é
alterada.(10)
No entanto, qual o papel do tratamento cirurgico para o paciente diabético e não obeso
continua sendo tema controverso e ainda sem resposta. Além disso, em qual momento da evoução da
doença poderia ser empregado e qual tipo de cirurgia são questões ainda sem resposta ideal.
Na atualidade, alguns serviços universitários ao redor do mundo iniciaram protocolos de
pesquisa no intuito de responder em tais questionamentos.
O objetivo do presente trabalho é apresentar os resultados preliminares de uma investigação
científica de cirurgia metabólica em pacientes diabéticos e não obesos.
Os autores informam que não há nenhum conflito de interesse.
39
METODOLOGIA
O estudo foi realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, e o
projeto de pesquisa CAAE nº158/2010 submetido à aprovação do comitê de ética. Os pacientes foram
encaminhados e acompanhados pelo ambulatório de cirurgia e endocrinologia do serviço, após uma
análise específica foram incluídos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão: portadores de
diabetes mellitus tipo 2 com peptídeo C basal >1ng/dl ou pós-estímulo >2ng/dl com um mínimo de 5
anos de doença diagnosticada; idade superior a 18 anos e inferior a 60 anos; IMC ≤ 35kg/m2; clearence
de creatinida >50ml/min; hemograma, leucograma e função hepática normais; sorologias negativas
para hepatite B,C e HIV; radiografia de tórax e ultrassom abdominais normais; ausência de processo
infeccioso ativos; ausência de doença coronariana ativa; sem história de cirurgia gastroduodenal
prévia; não estar em uso de corticoterapia.
A técnica cirúrgica aplicada foi a técnica do professor Marchesini modificada, a qual
consiste na dissecção e liberação da grande curvatura gástrica a partir de 10cm do piloro em direção ao
duodeno até o limite do pâncreas, seguida de uma dissecção e liberação da pequena curvatura gástrica,
realiza-se a secção duodenal junto ao pâncreas, e uma anastomose término-lateral duodeno-jejunal a
250 cm da válvula íleo-cecal.
RESULTADOS
Os dois pacientes do sexo feminino foram avaliados através de consultas clínica e exames
complementares. Com critérios de inclusão atendidos os pacientes foram submetidos à cirurgia de
derivação gastroileal sob a técnica do professor Marchesini modificada.
A primeira paciente tinha 50 anos, peso de 65,5kg, IMC de 24,6kg/m2, com diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 havia 13 anos, em uso de medicações hipoglicemiantes orais e insulina há 3
anos. Antes da cirurgia, as medicações utilizadas eram Vildagliptina 50mg 12/12h,
Metformina/Glibenclamida 500/5 8/8h, Alisquireno 150 mg/dia; uso de insulina NPH, 28UI à noite.
Os exames pré-operatórios mostravam uma glicemia de jejum de 218mg/dl (Gráfico 2), HbA1c 10,2%
(Gráfico 1), peptídeo C basal 1,78 ng/dl(Gráfico 3), colesterol total 218mg/dl, HDL 50mg/dl, LDL
141mg/dl, triglicérides 127mg. Foi submetida a cirurgia em setembro de 2011, com boa evolução pós-
operatória, com melhora do perfil glicêmico. Após 1 mês da cirurgia a paciente encontrava-se em uso
de metformina se glicemia maior 180mg/dl. Nos terceiro, sexto e décimo segundo meses de pós-
40
operatório encontrava-se em uso de metformina/glibenclamida 500/5mg antes do almoço e
metformina/glibenclamida 500/2,5mg antes do jantar. Foi observada diminuição no peso de 15%, no
perfil glicêmico e no perfil lipídico (Tabela 1). As funções hepática e renal permaneceram inalteradas,
os valores iniciais e finais, respectivamente, GGT 31U/L e 31U/L, AST 23U/L e 40U/L, ALT 17U/L e
32U/L, Uréia 22mg/dl e 21mg/dl, creatinina 0,6mg/dl e 0,6mg/dl.
A segunda paciente tinha 59 anos, peso de 74,5kg, IMC de 27,7kg/m2, com diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 havia 6 anos, em uso de medicações hipoglicemiantes orais e insulina há 3
anos. Antes da cirurgia as medicações utilizadas eram Metformina 1600mg/dia; uso de insulina NPH,
34UI pela manhã e16UI à noite. Os exames pré-operatórios mostravam uma glicemia de jejum de
152mg/dl (Gráfico 2), uma HbA1c 10,5% (Gráfico 1), peptídeo C basal 1,08ng/dl (Gráfico 3),
colesterol total 269mg/dl, HDL 50mg/dl, LDL 176mg/dl, triglicérides 214mg/dl. Foi submetida a
cirurgia em abril de 2012, com boa evolução pós-operatória, com melhora do perfil glicêmico. No
terceiro mês de pós-operatório a paciente encontrava-se em uso de metformina 1700mg/dia e
glibenclamida pela manhã. No sexto mês de pós-operatório encontrava-se em uso de metformina
1700mg/dia e glimeperida em jejum. Foi observada uma diminuição no peso de 11%, no perfil
glicêmico e no perfil lipídico (Tabela 1). A função hepática alterada, com valores iniciais e finais,
respectivamente, GGT 31U/L e 32U/L, AST 14U/L e 42U/L, ALT 12U/L e 55U/L, a função e renal
permaneceu inalterada, creatinina 0,5mg/dl e 0,5mg/dl, inicial e final respectivamente.
Gráfico 1: Comparação entre as pacientes 1 e 2 em relação a evolução da hemoglobina glicada
(HbA1c) ao longo do primeiro ano de acompanhamento.
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
Pré-OP 1 mês PO 3 meses PO 6 mese PO 12 meses PO
Hb
A1c
(%
)
Tempo
Paciente 1
Paciente 2
41
Gráfico 2: Comparação entre as pacientes 1 e 2 em relação a evolução da glicemia de jejum ao longo
do primeiro ano de acompanhamento.
Gráfico 3: Comparação entre as pacientes 1 e 2 em relação a evolução do peptídeo C ao longo do
primeiro ano de acompanhamento.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Pré-OP 1 mês PO 3 meses PO 6 mese PO
Pe
ptí
de
o C
Tempo
paciente 1
paciente 2
42
Tabela 1: Dados laboratoriais das pacientes 1 e 2 durante o período de acompanhamento.
Pré-operatório 1 mês de pós-
operatório
3 meses de pós-
operatório
6 meses de pós-
operatório
12
meses
de pós-
operatór
io
Paciente
s
Pacien
te 1
Pacien
te 2
Pacien
te 1
Pacien
te 2
Pacien
te 1
Pacien
te 2
Pacien
te 1
Pacien
te 2
Paciente
1
Peso
(Kg) 65,5 74,5 60,2 56,8 66,8 56,4 65,9 55,7
IMC
(Kg/m2)
24 27 22 21 24 21 24 20
Glicemi
a de
jejum
(mg/dl)
218 152 181 166 109 116 103 98
HbA1c
(%) 10,2 10,5 8,5 7,3 7,2 6,5 6,8
Peptíde
o C
(ng/dl)
1,78 1,08 1,5 1,27 2,33 1,21 1,97
Colester
ol total
(mg/dl)
218 269 156 158 162 176
HDL
(mg/dl) 50 50 33 33 33 40 33 36
LDL
(mg/dl) 141 176 122 99 84 102 117 102
TGL
(mg/dl) 127 214 98 109 204 81 128 73
Vitamin
a B12
(pg/dl)
1075,6 554,6 1146 1034 458 1082 378
Vitamin
a D
(ng/dl)
27,5 30 39,7 35,1 32,5 16,7 34,68
Zinco
sérico
(ug/dl)
92 12 141 97,12 73 72,7
Ferro
Sério
(mg)
115 61 96 60 129 36
43
DISCUSSÃO
O diabetes mellitus é uma das principais doenças crônicas que afetam o homem, acometendo
todas as classes econômicas de países em todos os estágios de desenvolvimento. Sua importância vem
crescendo devido a diversos fatores como, maiores taxas de urbanização, industrialização,
sedentarismo, obesidade, aumento da esperança de vida e à maior sobrevida dos diabéticos. (11)
Em 2002 diabetes era a sexta causa de morte. A duração do diabetes é um importante
determinador de mortalidade, quanto mais novo se desenvolve o diabetes, maior risco de se ter uma
morte prematura. De acordo com a associação americana de diabetes, em 2002, o custo associado ao
diabetes era de 132 bilhões de dólares. E aproximadamente 40% eram usados para o tratamento das
complicações do diabetes.(1)
Em 2010 o Brasil ocupava o 8º lugar entre os 10 países com maior casos
de diabetes, em 2030 ocupará a 6ª posição com 8,9 a 11,3 milhões de pessoas diagnosticadas.(2;3;12)
Em estudo realizado em Ribeirão Preto(12)
15% dos pacientes diabéticos desconheciam a
condição antes da pesquisa e observou-se que a prevalência de diabéticos era maior naqueles com
baixa escolaridade, com baixa renda e com piores condições de trabalho. Pode-se notar que o
conhecimento sobre as medidas e a prática de controle do diabetes pelos idosos têm impacto no uso do
serviço de saúde. Embora os resultados indiquem que os serviços de saúde estejam garantindo o
acesso a mais de 70% dos diabéticos que procuram o serviço de rotina por causa da doença, e a 96%
dos diabéticos que procuram por morbidade referida, o desconhecimento da necessidade de controle
da doença é ainda alarmante.(13)
Em estudo realizado em Belo Horizonte(14)
, verificou-se que o DM2 estava associada
positivamente com a ocorrência de comorbidades como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
hipertensão arterial e doença cardiovascular. As dislipidemias constituem importante risco para a
progressão a DM, sua principal complicação, a aterosclerose, é precoce nos diabéticos. Em relação à
obesidade, a incidência de DM2 está relacionada com a duração e gravidade, sendo a mais importante
a obesidade abdominal.
Essa alta incidência e prevalência na população mundial podem implicar problemas
econômicos e sociais, tais como a diminuição da produtividade, altos custos do tratamento, piora da
qualidade de vida e diminuição da sobrevida dos pacientes.(15)
O documento publicado pela Organização Mundial da Saúde descreve cinco fatores
principais que poderão influenciar a adesão ao autocuidado: características pessoais; condição
socioeconômica e cultura; e aspectos relacionados ao tratamento, à doença, ao sistema de saúde e à
equipe profissional.(16)
44
O diabetes tipo 2 tem uma fisiopatologia que inclui produção inadequada de glicose pelo
fígado, predisposição genética, deposição pancreática de amiloide, resistência insulínica e baixa ação
incretínica.(17)
As terapias atuais, incluindo a insulina, dieta, exercício, modificação de comportamento, e
agentes orais, raramente mantém o paciente euglicêmico a longo prazo. Estas terapias não têm
reduzido a incidência de complicações da diabetes, incluindo derrame, enfarte do miocárdio, a perda
de visão, insuficiência renal, amputações e neuropatias.(18)
O trato gastrointestinal, em contato com os alimentos e, especialmente, com os carboidratos,
estimula a secreção de insulina pela da liberação de transmissores endócrinos, incretinas.(18)
Impedindo
a passagem de nutrientes através do duodeno, por operações de bypass gastrointestinal, melhora a
tolerância à glicose em pacientes diabéticos, o que seria inadequado para a homeostase da glicose em
indivíduos normais. Sendo assim, a diabetes tipo 2 pode ser caracterizado por um componente de
disfunção duodeno-jejuno.(19)
Múltiplos estímulos, incluindo sinais neurais e hormonas intestinais,
além de glicose estimulam as células-β a segregar insulina. O papel dos hormônios do intestino é
particularmente importante porque pode afetar aspectos relacionados ao controle glicêmico, incluindo
a da secreção de insulina glicose-dependente, a inibição do glucagon, o esvaziamento gástrico e a
saciedade.(20)
A ação da incretina resulta não apenas no controle da glicose na sequência do bypass
gástrico em Y-de-Roux, mas também na normalização das enzimas hepáticas, ácido úrico, lípidos,
pressão arterial e síndrome metabólica.(20)
Os dois hormônios incretina chave que foram identificados são o glucagon-like peptide-1
(GLP-1), presente no sistema nervoso central e nas células L do intestino delgado, e polieptideo
insulinotrópico dependente da glicose (GIP), sintetizado pelas céluas-K e secretado no duodeno e
jejuno proximal, ambos peptídeos são segregados em resposta a ingestão de nutrientes e estimulam a
secreção de insulina dependente da glicose ingerida.(21)
Os GIP e GLP-1 estimulam a secreção de
insulina só durante a hiperglicemia e não no estado de normoglicemia ou hipoglicemia.(22)
Existe ainda
o peptídeo PYY (PYY) uma incretina homóloga ao GLP-1 que também é produzida nas células L do
tubo digestório, e atua inibindo várias funções do tubo digestório e também pancreática, inclusive a da
insulina.(22)
Evidências sugerem que a secreção e a resposta ao estímulo alimentar por glicose e
gordura ao GLP-1 estão reduzidas em obesos e que a perda de peso normaliza estes níveis.(22)
Medicamentos incretinomiméticos, como a exendina-4 e liraglutida, e inibidores da enzima
dipeptil-dipeptidade IV (DPP-4), como as gliptinas que prolongam a duração do GLP-1 produzido no
organismo ao inativar a DPP-4, cuja função é degradar o GLP-1 de forma reversível, reduzem
hemoglobina glicada (HbA1c) e ambos são eficazes na redução da glicemia em jejum e glicemia pós-
prandial, os dois principais componentes da HbA1c.(23)
A terapia baseada em incretina complementa as
45
opções limitadas para alcançar hiperglicemia pós-prandial almeijada e deve ser considerada para
pacientes com diabetes leve que estão em risco de hipoglicemia e se beneficiariam de perder peso.(21)
As operações de bypass gastrointestinal podem controlar o diabetes por mecanismos
independentes do tratamento da obesidade e da perda de peso induzida cirurgicamente. Por
conseguinte, a diabetes tipo 2 é potencialmente passível de tratamento cirúrgico.(19,24,25)
O RYGB é a
técnica cirúrgica mais utilizada para tratamento dos obesos, predominantemente restritiva. A cirurgia
bariátrica é um meio muito eficaz de controlar as doenças relacionadas com a obesidade,
especialmente diabetes mellitus tipo 2, que melhora antes da perda de peso significativa. Este fato
pode ser explicado, não só por causa do efeito restritivo da cirurgia e certa mal-absorção, mas também
devido ao controle de apetite do paciente e aceleração do trato gastrointestinal causada por incretinas
(GIP e GLP-1), cuja liberação e efeito são consideravelmente aumentadas em pacientes com DM2
submetidos à cirurgia bariátrica.(9)
A proposta da remissão DM2 após bypass gástrico em Y-de-Roux surgiu a partir de duas
principais características clínica observações. Primeiro muitos pacientes têm resolução clínica do DM
apenas alguns dias após a cirurgia, antes de perda de peso significativa ser alcançada, e, segundo, que
combinação restrição/desvio são mais eficazes na produção de remissão do que procedimentos
puramente restritivos.(32)
Ayoub et al(37)
submeteram pacientes obesos mórbidos à cirurgia de derivação gástrica em Y-
de-Roux e observou que as médias da glicemia, assim como já no 1º mês de pós-operatório
encontravam-se abaixo do valor considerado critério de diagnóstico da síndrome metabólica. Em
estudo realizado com pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica explanou sobre a redução do
nível da insulina e da resistência a insulina em apenas 45 dias de acompanhamento pós-cirúrgico, e
ainda sobre a redução dos níveis de IGF-1.(24)
Num outro estudo acompanhando pacientes por um ano,
notou-se que os níveis de IGF-1, glicose e insulina tornam-se semelhantes aos de pacientes não
obesos.(25)
Segundo Cohen et al(17)
, a resolução clínica do DM2, definida como a independência de todas
as medicações antidiabéticas, foi alcançada em 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica
ajustável, 84% após bypass gástrico em Y-de-Roux e 98% após derivação biliopancreática. A
resolução do DM2 após banda gástrica é proporcional à perda de peso. A resolução que ocorre após os
dois últimos procedimentos acontece muito rápido para ser atribuída apenas à perda de peso,
sugerindo que pode existir um efeito direto e mais profundo sobre a homeostase da glicose. O efeito
antidiabético da cirurgia bariátrica perdura por longos períodos, tendo em vista que grandes séries de
bypass gástrico em Y-de-Roux demonstraram controle glicêmico e níveis normais de hemoglobina
glicada até com 14 anos de seguimento.
46
Ramos-Levi et al.(26)
compararam dois critérios de remissão de diabetes melito tipo 2 em
paciente operados por cirurgia bariátrica, e dezoito meses após a cirurgia as taxas de remissão foram
parecidas nos dois critérios. Johansson et al(27)
verificaram que as respostas de glicose pós-prandial,
pró-insulina, insulina, e ácidos graxos livres foram semelhantes em doentes tratados com cirurgia de
desvio biliopraqncreático e exclusão duodenal em comparação com um grupo de controle com peso
normal depois de uma refeição padronizada.
O procedimento bypass gástrico em Y-de-Roux aumenta a sensibilidade à insulina, mas
também pode melhorar diretamente a função das células-β, como sugerido pelo relato de pacientes que
se após a cirurgia desenvolveram hipoglicemia hiperinsulinêmica grave (às vezes necessitando de
pancreatectomia), implicando uma estimulação das células-β.(28)
Entre os procedimentos de cirurgia bariátrica estão banda gástrica ajustável, gastrectomia
vertical, gastroplastia, e o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB). Em metaanálise comparativa entre
a gastrectomia vertical e o RYGB, evidenciou que ambos resultam em diminuição do IMC e perda de
peso. Entretanto o IMC naqueles submetidos ao bypass gástrico sofreu maior redução do que nos
submetidos à gastrectomia vertical, com uma diferença sendo estatisticamente significante.(29)
Ao comparar a evolução do DM2 de pacientes obesos submetidos ao RYGB com pacientes
obesos em tratamento com hipoglicemiantes elucidou-se, que em relação à perda de peso, somente
pacientes submetidos ao RYGB tiveram redução. Em dois anos de acompanhamento verificou-se uma
redução significante na HbA1c no grupo submetido a cirurgia, o mesmo não correu no grupo de
pacientes em uso de hipoglicemiantes. Em relação ao uso de medicações, no início do estudo a
proporção dos pacientes que usavam insulina e hipoglicemiantes orais era maior no grupo submetido
ao RYGB do que no grupo em tratamento com medicamento, após os dois anos de acompanhamento,
os pacientes do grupo de cirurgia regrediram para o tratamento somente com mudança de estilo de
vida e metformina em maior proporção do que o grupo não cirúrgico.(30)
Numa tentativa de achar uma nova técnica cirúrgica para o tratamento de diabetes que não
fosse associada à perda de peso, foi realizado um estudo com 36 pacientes submetendo-os bypass
duodeno-jejunal, na quinta semana após a cirurgia, os pacientes estavam euglicêmico e livre de todos
os medicamentos antidiabéticos, os níveis de hemoglobina glicada foram < 6 g / dL na visita de
acompanhamento nove meses após a cirurgia. Após cirurgia bariátrica, 60 dias, paciente com diabetes
mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de evolução apresentaram redução no níveis de glicemia de
jejum, em 40 mg/dl, de glicemia pós-prandal, em 60,5mg/dl, de hemoglobina glicada, em 1,3%, e de
insulina, em 15,7µlU/ml.(31)
De Paula et al(32)
usaram duas técnicas diferentes: interposição ileal
associado com uma gastrectomia em manga (II-SG) e interposição ileal associado com uma
gastrectomia desviada (II-DSG). Laparoscópica II-SG foi realizada em 23 pacientes e IIDSG para 16
47
pacientes. Uma redução significativa da utilização de hipoglicemiantes orais também foi observada,
com 13%, ainda com estes agentes no período pós-operatório. Nenhum paciente precisava de insulina
no pós-operatório.
Na Conferência Internacional sobre a Cirurgia Gastrointestinal para Tratamento de Diabetes
Mellitus Tipo 2, realizada nos Estados Unidos da América a cirurgia metabólica gastrointestinal foi
proposta como tratamento cirúrgico para diabetes mellitus 2 não compensada em pacientes com IMC
entre 30 e 35kg/m2. O RYGB foi a cirurgia recomendada, pois a banda gástrica ajustável (LAGB) não
ativa mecanismo para resolução do diabetes mellitus independente da perda de peso, e o derivação
biliopancreática é uma cirurgia de alto risco. Cirurgia metabólica é definida como qualquer alteração
no trato gastrointestinal, que altere a passagem do alimento e acarretem na melhora do diabetes
mellitus, baseada em mecanismos independentes da perda de peso.(33)
Recentemento, Lee et al(34)
demonstraram que dos 200 pacientes diabético com
IMC<35kg/m2 submetidos a cirurgia metabólica gastrintestinal , 72% obteveram remissão total do
diabetes após 1 ano de seguimento. E aqueles que foram submetidos ao bypass gástrico tiveram
melhores resultados do que os com cirurgia apenas restritiva.
Assim, diabetes do tipo 2 é uma doença na qual a secreção de insulina é desordenada num
cenário de resistência periférica à insulina. Os diabéticos do tipo 2 possuem uma resposta deficiente da
incretina. O GLP-1 estimula a secreção de insulina pelas células das ilhotas do pâncreas.
Quando o
tempo de trânsito intestinal é aumentado, após a gastroplastia, o GLP-1 é libertado mais cedo, com um
aumento significativo do efeito de incretina.(35)
Em nosso estudo, as paciente foram acompanhadas por um ano e a redução dos níveis
glicêmicos e de hemoglobina glicada foi observada. Ambas as pacientes que antes, mesmo em uso de
insulina e hipoglicemiantes, mantinham glicemias elevadas assim como valores de hemoglobinas
glicadas acima de 7%, após a cirurgia conseguiram controlar os valores glicêmicos e redução da
hemoglobina glicada apenas com uso de hipoglicemiantes orais. Um fato interessante é a paciente 2,
que antes tinha níveis limítrofres de peptídeo C, apresentou um aumento de 91% nos níveis desse
elemento após a cirurgia, o que representa uma maior atividade pancreática na produção de insulina.
(Gráficos 1, 2 e 3)
Mesmo a cirurgia não tendo um caráter restirivo, como a cirurgia bariátrica, foi visualizada
uma perda de peso nas pacientes, mantendo-as dentro do IMC da normalidade, fato interessante
principalmente para a paciente 2 que estava na faixa de sobrepeso antes da cirurgia. Oportuno referir
que as paciente não foram submetidas a nenhuma dieta alimentar. Além do controle glicêmico as
pacientes apresentaram uma melhora no perfil lipídico, foi observado que o colesterol total, HDL e
LDL apresentaram uma redução até o terceiro mês de pós-operatório, e depois sofreram um pequeno
48
aumento, mas ainda mantendo-se dentro da faixa de normalidade. Já o triglicerides manteve-se em
redução até um ano de pós-operatório.
As duas pacientes submetidas à cirurgia, que usavam insulina e hipoglicemiantes, já se
encontravam em uso apenas de hipoglicemiantes orais após um mês de cirurgia. Hamza et al.(36)
em
estudo comparativo entre bypass gástrico e a banda gástrica ajustável, notaram que o bypass gástrico
promove uma melhor resolução do diabetes mellitus, em um tempo mais hábil. Enquanto na banda
gástrica ajustável o tempo de descontinuamento ou redução de antidiabéticos era numa média de 10,5
meses, no bypass gástrico foi de 6,6 meses. Aproximadamente 39% que realizaram bypass gástrico
tiveram suas medicações antidiabéticas descontinuadas ou reduzidas em três meses de seguimento.
Observaram ainda aqueles autores que a remissão do diabetes ocorreu principalmente em pacientes
que usam medicações orais antes da cirurgia do que as que usavam insulina.
Nosso estudo encontra-se em fase inicial de uma linha de pesquisa que vai continuar
acompanhando os pacientes já operados, para observamos a evolução no pós-operatório tardio e novos
pacientes serem acrescentados.
Assim como o nosso, outros estudos devem ser realizados com o intuito de ratificar os
resultados encontrados aqui e em outros estudos citados, para que num futuro a cirurgia metabólica
seja mais uma alternativa terapêutica para o diabetes mellitus tipo 2.
O nosso estudo foi limitado pelo reduzido número de pacientes avaliados. Necessitando
assim de uma maior casuística pra avaliar de forma mais profunda os resultados da cirurgia no
tratamento do diabetes melitos tipo 2.
REFERÊNCIAS
1. Deshpande, AD; Hayes, MH; Schootman, M. Epidemiology of Diabetes and diabetes-Related
Complications, Phys Ther 2008; 88:1255-1262.
2. Shaw, JE; Sicree, RA; Zimmet, PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010
and 2030. DiabetesRes. Clin. Pract. 2010; 87:4-14.
3. Wild, S; Roglic, G; Green, A; Sicree, R; King, H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates
for the year 2000 and projects for 2030. Diabetes care 2004; 27:1047-1053.
4. Goldenberg, P; Schenkman, S; Franco, LJ. Prevalência de diabetes mellitus: diferenças de
gênero e igualdade entre os sexos. Rev. Bras. Epidemiol. 2003; 6: 18-28.
49
5. Lyra et al. Prevalência de diabetes melito e fatores associados em população urbana adulta de
baixa escolaridade e renda do sertão nordestino brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab
2010;54:560-566.
6. Jost, BS; Hilgemberg, E; Rodrigues, EB; Daniotti, AF; Bonamigo, EL. Prevalência de
etinopatia diabética na população portadora de diabetes mellitus tipo 2 do município de
Luzerna – SC. Arq Bras Oftalmol. 2010;73:259-65
7. Milman et al. Pé Diabético: Avaliação da Evolução e Custo Hospitalar de Pacientes Internados
no Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Arq Bras Endocrinol Metab 2011, 45:447-451.
8. Brancatisano, A; Wahlroos, S; Matthews, S; Brancatisano, R. Gastric banding for the
treatment of type 2 diabetes melito in morbidly obese. Surg Obes Relat Dis 2008; 4:423-429.
9. Napoli et al. Evaluation of Weight Loss and Metabolic Profile of Obese Patients with Type 2
Diabetes Melito (DM2) versus Non-Dm2 Subjects, One and Three Years After Bariatric
Surgery. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010; 23:100-104.
10. Tejirian, T; Jensen, C; Dutson, E. Bariatric Surgery and Type 2 Diabetes Melito: Surgically
Induced Remission. J Diabetes Sci Technol 2008; 2:685-691.
11. Sesso, R; Gawryszewski, VP; Marcopito, LF. Mortalidade por diabetes melito no estado de
São Paulo com ênfase nos anos de 2005-2007. Bepa, 2010; 7:11-20.
12. Moraes, SA; Freita, ICM; Gimeno, SGA; Mondini, L. Prevalência de diabetes melito e
identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto,
São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP. Cad. Saúde Pública 2010; 26:929-941.
13. Mendes et al. Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos, medidas e
práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública
2011; 27: 1233-1243.
14. Menezes, MC; Pimenta, AC; Santos, LC; Lopes, ACS. Fatores associados ao diabetes
Mellitus em participantes do Programa ‘Academia da Cidade’ na Região Leste do Município
de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2007 e 2008. Epidemiol. Serv. Saúde 2011, 20:439-
448.
15. Pontieri, FM; Bachion, MM. Crenças de pacientes diabéticos acerca da terapia nutricional e
sua influência na adesão ao tratamento. Cien Saude Colet 2010; 15:151-160.
16. Boas, LCGV; Foss, MC; Foss-Freitas, MC; Torres, HC; Monteiro, LZ; Pace, AE. Adesão À
Dieta E Ao Exercício Físico Das Pessoas Com Diabetes Mellitus. Texto Contexto Enferm
2011; 20: 272-279.
17. Cohen, R; Torres, MC; Schiavon, CA. Cirurgia Metabólica: Mudanças Na Anatomia
Gastrointestinal E A Remissão o Diabetes Melito Tipo 2. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;
23:40-45.
18. Pories et al. Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective
Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Ann. Surg. 1995; 222:339-352.
50
19. Rubino, F. Is Type 2 Diabetes An Operable Intestinal Disease? A Provocative yet Reasonable
Hypothesis. Diabetes Care 2008; 31:290-296.
20. Hussain, A; Mahmood, H; EL-Hasani, S. Can Roux-en-Y gastric bypass provide a lifelong
solution for diabetes melito? Can J Surg 2009; 52:.269-275.
21. Davidson, JA; Parente, EB; Gross, JL. Incretin Mimetics and Dipeptidyl Peptidase-4
Inhibitors: Innovative Treatment Therapies for Type 2 Diabetes. Arq Bras Endocrinol Metab
2008; 52:1039-1049.
22. Zeve, JLM; Tomaz, CAB. Cirurgia Metabólica - Cura Para Diabete Tipo 2. ABCD Arq Bras
Cir Dig 2011; 24: 312-317.
23. Davidson, JA; Parente, EB; Gross, JL. Incretin Mimetics and Dipeptidyl Peptidase-4
Inhibitors: Innovative Treatment Therapies for Type 2 Diabetes. Arq Bras Endocrinol Metab
2008; 52:1039-1049.
24. Freire, RF. Avaliação dos níveis de IGF-1, glicemia e insulina em pacientes obesos mórbidos
submetidos à cirurgia bariátrica. Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Sergipe,
Aracaju, 2006.
25. Lima, PAL. Avaliação dos níveis plasmáticos de IGF-1, glucose e insulina no pré e pós-
operatória de pacientes submetidos à cirurgia de Fobi-Capella. Dissertação de mestrado,
Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2007.
26. Ramos-Levi, AM; Cabrerizo, L; Matía, P; Sánchez-Pernaute, A; Torres, AJ; Rubio, MA.
Which criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery? BMC
Surgery 2013, 13:8.
27. Johansson et al. Bileopancreatic Diversion With Duodenal Switch Lowers Both Early and
Late Phases of Glucose, Insulin And Proinsulin Responses After Meal. Obes Surg – Publicado
online 03 de março de 2010. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20198453
28. Cummings, DE; Flum, DR. Gastrointestinal Surgery as a Treatment for Diabetes. JAMA
2008; 299:341-343.
29. Yang, X; Yang, G; Wang, W; Chen, G; Yang, H. A Meta-analysis: To Compare the Clinical
Results Between Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy for the Obese Patients. Obes Surg
2013; 23:1001–1010.
30. Leslie et al. Efficacy of the Roux-en-Y Gastric Bypass Compared to Medically Managed
Controls in Meeting the American Diabetes Association Composite End Point Goals for
Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Obes Surg 2012; 22:367–374.
31. Varaschim et al. Alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com
diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel. Rev. Col.
Bras. Cir. 2012; 39:178-182.
32. DePaula et al. Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body
mass index less than 35. Surg Endosc 2008; 22:706–716
51
33. Rubino, F; Kaplan, LM; Schauer, PR; Cummings, DE. The Diabetes Surgery Summit
Consensus Conference Recommendations for the Evaluation and Use of Gastrointestinal
Surgery to Treat Type 2 Diabetes Melito. Ann Surg 2011; 251:399-405.
34. Lee, WJ; Hur, KY; Lakadawala, M; Kasam, K; Wong, SKH; Lee, YC. Gastrointestinal
Metabolic Surgery for the Treatment of Diabetic Patients: A Multi-Institutional International
Study. J Gastrointest Surg 2012; 16:45–52.
35. Ikramuddin, S; Buchwald, H. How bariatric and metabolic operations control metabolic
syndrome. British Journal of Surgery - Published online 13 July 2011 in WileyOnlineLibrary,
2011; 98:1339–1341. Disponível em: 98:1339–1341.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7652/full
36. Hamza, N; Abbas, MH; Darwish, A; Shafeek, Z; New, J; Ammori, BJ. Predictors of
remission of type 2 diabetes mellitus after laparoscopic gastric banding and bypass. Surg Obes
Relat Dis 2011; 7:691–696.
52
IV. ANEXOS
ANEXO 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
TEMA: “CIRURGIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 2”
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS NO ACOMPANHAMENTO:
Prof. Dr. Antônio Alves Júnior; Profª. Dra. Karla Freire Rezende.
Acadêmica Jéssica Matias Diniz
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pedimos autorização para incluí-lo(a) neste estudo sobre cirurgia para controle do diabetes mellitus do tipo 2,
sendo que você será acompanhado(a) por nós, após a sua cirurgia, para que possamos avaliar alguns aspectos do pós-
operatório.
Esse estudo visa verificar a eficácia de uma nova técnica cirúrgica para o tratamento de pacientes diabéticos
não-obesos. Servirá para avaliar o efeito da cirurgia principalmente para o controle diabetes mellitus do tipo 2, mas
também no peso dos pacientes, no perfil lipídico (gordura no sangue), no perfil hormonal (hormônios no sangue). Para
tanto, será preenchido um protocolo de pesquisa para cada paciente, cujas informações serão coletadas em consulta
ambulatorial e serão feitos alguns exames simples de laboratório. Este tipo de procedimento cirúrgico para o paciente
diabético vem sido realizado em outros locais.
Antes e após a cirurgia, você será acompanhado por nós periodicamente, com consultas ambulatoriais e
exames laboratoriais.
A participação neste estudo leva a certos riscos próprios da anestesia e do procedimento cirúrgico. Caso você
não queira participar do estudo, não haverá alteração alguma no seu tratamento ou seu acompanhamento.
A sua identificação e informações serão mantidas sob sigilo dos médicos pesquisadores. Não haverá nenhum
pagamento para você em participar desta pesquisa. Sua participação é opcional e voluntária.
.Em caso de dúvida, favor ligar para (79) 8815-0767 ou (79) 9879-2848, falar com Jéssica (estudante); ou
para (79) 9982-7557, falar com Dr. Antônio Jr; ou para (79) 9148-0177, falar com Dra. Karla Rezende.
Os procedimentos utilizados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos
conforme resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – Brasília – DF.
Estou ciente do conteúdo acima exposto e concordo com a minha participação.
Aracaju, ____/ ____/ ____
Paciente ou responsável ________________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________________
53
ANEXO 2: Protocolo
PROTOCOLO DE PESQUISA
Nome:_________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( ) Feminino ( )Masculino
Telefone:________________
Data da cirurgia:___/___/____Hospital onde foi realizada a
cirurgia:___________________________
Cirurgia realizada: ______________________________ Tempo cirúrgico: __________
Complicações intraoperatórias: Não ( ) Sim ( ). Qual(is):_____________________
______________________________________________________________________
Complicações pós-operatórias imediatas: Não ( ) Sim ( ). Qual(is):____________
______________________________________________________________________
Infecção: Não ( ) Sim ( )
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Peso:_______________ Altura:_______________ IMC:________________
Tempo de diagnóstico de DM2: __________________
Medicações utilizadas/posologia: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Uso de insulina: ( ) NÃO ( ) SIM: Tipo: _________________________________
Tempo de uso: __________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Antecedentes cirúrgicos: __________________________________________________
Antecedentes alérgicos: ___________________________________________________
Antecedentes hemorrágicos: _______________________________________________
Universidade Federal de Sergipe
TEMA: Cirurgia no Diabetes Mellitus tipo 2
Data da 1ª observação
Nº de registro
54
EXAMES LABORATORIAS PRÉ-OPERATÓRIOS
Avaliações pré-
operatórias
Glicemia de jejum
Glicemia pós-
prandial
HbA1c Peptídeo C basal
Peptídeo C pós-estímula
Insulina Glucagon Hb Ht Reticulócitos Leucograma Plaquetas TS TC TTPA INR Albumina Ferro sérico Folato Zinco Cálcio sérico Sódio Uréia sérica
Clearence de creatinina
Proteínas totais Globulinas Vit A
Vit D (25-hidroxi) (1,2-hidroxi)
Vit B12
GGT FA AST ALT Bilirrubina total Bilirrubina indireta Bilirrubina direta Colesterol total HDL LDL TGL VLDL Anti GAD
SUMÁRIO DE URINA: ______________________________________________________________
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RADIOGRAFIA TÓRAX: __________________________________________________________
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ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL: ________________________________________________
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EDA: _________________________________________________________________________
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BIOPSIA EDA: _________________________________________________________________
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ECG: ________________________________________________________________________
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ABSORÇÃO INTESTINAL: ________________________________________________________
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AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Avaliações pós-
operatórias 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses
Peso
IMC Uso de medicação oral
Uso de insulina Glicemia jejum Glicemia pós-
prandial
HbA1c Peptídio C Colesterol total LDL HDL Trglicérides Insulina Glucagon Albumina Ferro sérico Vit. A Vit. B12 Vit. D Cálcio sérico Folato Zinco GGT FA AST ALT Bilirrubina total Bilirrubina indireta Bilirrubina direta Gordura fecal
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Endereço para correspondência
Jéssica Matias Diniz
Avenida Gonçalo Rollemberg Leite,
1753, Cond.Atlanta, Ed. Olimpo,
Apt. 601, Bairro Suissa
CEP: 49045-280
Aracaju-SE
e-mail: [email protected]