universidad de málaga depto. de medicina preventiva · pdf fileuniversidad de...

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

DEPTO. DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE

LA CIENCIA

TESIS DOCTORAL

EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE PLANO EN LA POBLACIÓN PREESCOLAR DE

MÁLAGA

Mª de la Concepción Pérez Romero de la Cruz

1999

Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga

INDICE

1.- Introducción.................................................................................. 1

2.- Revisión doctrinal.......................................................................... 5

2.1.- Evolución intraútero de los miembros inferiores............ 6

2.2.- Biomecánica del pie..................................................... 11

2.3.- Biomecánica de la bóveda plantar............................... 16

2.4.- La Marcha en el niño................................................... 19

2.5.- Pie plano: estudio clínico............................................. 22

3.-Objetivos..................................................................................... 51

4.- Material y Método...................................................................... 53

5.-Resultados....................................................................................63

5.1.- Epidemiología descriptiva............................................ 64

5.2.- Epidemiología Analítica............................................... 78

5.3.- Análisis Multivariante................................................... 89

6.-Discusión......................................................................................98

7.- Conclusiones........................................................................... .110

8- Bibliografía..................................................................................113


1

INTRODUCCION


2

1. INTRODUCCIÓN

Cuando iniciamos los primeros pasos en la especialidad de

Rehabilitación, con esa fe e ilusión que se tiene de residente, creyendo que

todo tiene una explicación científica y lógica y que con nuestros estudios se

podía tratar todo, tomamos contacto por primera vez con los pies planos de

los niños. Ibamos de la mano de nuestro gran amigo y maestro el Dr. Jaime

Cots Noguera en la unidad de ortopedia infantil del Servicio de

Rehabilitación del Hospital Carlos Haya, ubicado entonces en el Sanatorio

18 de Julio. El Jefe de aquel Servicio era el Dr. Vidal Carralero Melero, el

cual impulsó, con gran esfuerzo, la Rehabilitación en Málaga.

Eran muchos los niños que veíamos a diario y más aún los padres

que consultaban angustiados por “los andares” o por notarle al niño la falta

de puente. Las consultas se incrementaban en verano, ya que la familia

observaba la huella en la arena de la playa y evidenciaban la planicie.

En un principio, seguíamos la escuela de Viladot, A. y tratábamos

esos pies planos laxos desde los 2 años y medio con plantillas, unas veces

blandas y otras de cazoleta de polietileno según la intensidad del valgo del

talón que presentara el niño, que por supuesto iban metidas en un calzado

ortopédico.

Aprendimos así mucho sobre plantillas, tomábamos los moldes e

incluso estuvimos en una ortopedia aprendiendo todos los pasos

necesarios para su confección.

Pero a pesar de ello unos niños evolucionaban bien y otros no, incluso

había niños que se quitaban las plantillas y también evolucionaban bien.

En una ocasión nos desplazamos unos días al Servicio de Rehabilitación

del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y comprobamos que ellos seguían

una terapéutica totalmente opuesta. Por sistema quitaban las plantillas a


3

todos los niños que consultaban y las llevaban y al parecer los resultados

eran similares a los nuestros.

Esto nos llenó de dudas, ¿qué era el pie plano? ¿cuáles de todos los

pies que veíamos era realmente plano? ¿cuáles debíamos de tratar y

cuáles no? ¿cuál era la edad ideal para iniciar un tratamiento ortopédico?

¿cuánto tiempo se debía mantener ese tratamiento?.

En una primera búsqueda bibliográfica encontramos que MORLEY, A.

en 1957 ya dudaba de la utilidad de las plantillas y posteriormente, en la

misma línea, WENGER, D.R. en 1989, escribió un artículo que fué muy

polémico en sus días, autores como SCHEFFLER, N. M., DRIGGS, G. K.,

KITCHEN, B. F., FOWLER, A. H., HACK, M., RIECKEN, C., GOULD, N.,

SHAVELSON, D., HENGER, D. R., LIEBER, R., MAULDEN, D., SPECK, G.

o MORGAN, D. escriben en 1990 unas cartas sobre dicho artículo en “The

Journal of Bone and Joint Surgery”.

Comenzamos pues una nueva andadura en el tratamiento del pie

plano infantil.

No recetábamos plantillas ni calzado ortopédico a casi ninguno pero

los revisábamos con más frecuencia para confirmar la evolución.

Fué muy dura la batalla con los padres que no se resistían a esperar

impasibles la evolución, sobre todo, si el pie plano se acompañaba de

valgo de talones o rodillas, recurvatum, genu varo o cualquier otro tipo de

alteración del aparato locomotor.

Muchos de nuestros niños dejaron de venir por la consulta para

continuar sus tratamientos con los podólogos.

En 1993 nuestro amigo y compañero Dr. Felipe Martín Jiménez

defendió su tesis doctoral “Estudio Epidemiológico del pie plano en la

provincia de Málaga”, con una magnífica revisión bibliográfica y pudimos


4

comprobar como la disparidad de definiciones sobre el pie plano laxo

infantil persistía, así como los distintos criterios de tratamientos. El Dr.

Martín hacía un estudio a 1.181 niños de edades comprendidas entre los 4

y los 13 años, de Málaga capital y provincia, encontrando un total de 32

pies planos, de los cuales 24 tenían entre 4 y 5 años de edad y tan sólo 4

de 12-13 años. También encuentra 24 niños con más de 5º de genu valgo y

pie plano.

Estos datos no servían para niños más pequeños, puesto que en

nuestra consulta diaria veíamos muchos más pies planos infantiles y

alteraciones de los ejes de los miembros inferiores, lo que nos llevó a

pensar ¿qué pasaba por debajo de la edad de los 4 años?. Hicimos una

búsqueda bibliográfica y comprobamos que había muy pocas publicaciones

actuales sobre el pie plano en general pero muchas menos sobre el niño de

menos de 4 años de edad.


5

REVISION DOCTRINAL


6

2.1. EVOLUCION DE LOS MIEMBROS INFERIORES INTRAUTERO

Durante la gestación, el feto, en su desarrollo, se ve obligado a

colocar sus extremidades inferiores en la posición que mejor le permita

adaptarse al útero según las dimensiones y el tono del mismo.

Los miembros se desarrollan según una secuencia proximodistal. La

simple observación procedente de la embriología descriptiva parecía

demostrar que los miembros se desarrollaban según una ordenación distal-

proximal, es decir, que la porción por la que se inicia el muñón de un

miembro representa el material de los dedos, a los que se añadiría el pie,

pierna, muslo y cíngulum. La embriología causal ha demostrado todo lo

contrario, la secuencia proximodistal en el crecimiento y diferenciación de

los miembros.

Durante la cuarta semana y sobretodo al inicio de la quinta crece el

esbozo del miembro; la individualización del pie aparece como la

extremidad caudal, despuntada, de dicho esbozo. El pie embrionario en

estos momentos se caracteriza por la disposición digital en forma de

abanico de forma que cada pie mira al opuesto quedando entre sus

superficies plantares el cordón umbilical. (GENIS, J.Mª. 1970).

A la 5ª semana, el embrión mide alrededor de 12 mm, astrágalo y

calcáneo se encuentran situados uno junto al otro y en prolongación con la

tibia. Las futuras articulaciones subastragalinas y seno del tarso se hallan

entre ambos elementos esqueléticos. Habrá de realizarse movimientos de

rotación y de traslación en estos elementos, hasta situarse en posición

definitiva, movimientos que continuaran en el periodo postnatal y que son

debidos a los cambios que sufren posicionalmente el astrágalo y calcáneo,

que de estar dispuestos en paralelos, han de sufrir desplazamientos hasta

quedar uno sobre el otro.


7

Al inicio de las 6 semanas cóndilos femorales y cuello femoral están

situados en el mismo plano frontal. Los pies están dispuestos sagitalmente;

el futuro borde tibial, preaxial del miembro, está en situación rostral y el

borde que será fibular, postaxial, es caudal. Ambos pies suelen estar en

contacto por las plantas llamándose “pies rezadores”.

Durante gran parte de ese período, el pie, está en línea con la pierna,

no existiendo talón, por lo que la disposición es en equino-varo.

Posteriormente (42 dias, 23 mm) comienza la dorsiflexión y

angulación del tobillo, debido a que se va acentuando el desplazamiento

del calcáneo bajo el astrágalo y el progresivo crecimiento de la fíbula. El pie

presenta los mayores grados de addución y varo y a la vez va

desapareciendo el equinismo. Esta posición de equino-varo-aducción,

también llamada “embrionaria”, se mantiene hasta cerca de los 45 mm (3º

mes) y aunque va desapareciendo lentamente, el pie en ligero equino-varo

se mantiene hasta el nacimiento en muchas ocasiones, en otras, el varismo

va descendiendo hasta un grado 0 (a los 100 mm.) y aumenta el valguismo

a una posición normal a las veinte semanas (50mm) (GUILLEN,P.1981).

A partir del 4º mes el fémur debe angularse para acercar las rodillas al

abdomen por la presión de las paredes uterinas mientras que las cabezas

femorales permanecen fijadas a un anillo pelviano inmóvil.

Como consecuencia, aparece la torsión anterior o anteversión del

cuello femoral que forma un ángulo hacia delante respecto a los cóndilos

de unos 15 grados, e irá aumentando en los meses siguientes hasta

alcanzar unos 40 grados al nacimiento.

La tibia, a su vez, también se ve sometida a esfuerzos torsionales

durante el desarrollo fetal. Las rodillas flexionadas sobre el tronco hacia

fuera mientras que los pies se adaptan dirigiendo las puntas hacia dentro.

El resultado es una torsión tibial interna que alcanza los 2 grados al

nacimiento, por término medio.


8

Durante los primeros años de vida del niño, la sedestación, gateo y

marcha, van a modelar las torsiones que presentaban los segmentos óseos

a su nacimiento, hasta alcanzar los valores adultos alrededor de los 9 años

(WESELEY, M.S. 1981) (KLING, T.F.1983) (STAHELI, L.T. 1985).

En la evolución postural del niño, se modifican el tono y la dirección

de fuerzas de la musculatura del miembro inferior. Así, con el paso de los

cuatro puntos de apoyo (gateo) a los dos puntos (bipedestación) aparece la

lordósis lumbar, y con ella la puesta en tensión del músculo psoas que

hasta entonces era la principal fuerza anteversora de la cadera (LE

COEUR, P. 1977), y que a partir de ahora actuará sobre el cuello, en la

porción anterior de su base, corrigiendo la excesiva anteversión que

presentaba al nacimiento .

Algunos autores (CRANE, L.1959), han defendido que los hábitos

posturales durante la infancia como la sedestación con las piernas en “W”,

también llamada por los anglosajones “T.V. position”, actuarían según la ley

de Wolf, aplicando presiones anómalas sobre el fémur y la tibia, que se

verían forzados hacia la anteversión del cuello femoral y la rotación externa

de la tibia. WESELEY afirma que sobre unos ligamentos capsulares

hiperlaxos actuarían los hábitos posturales perpetuándo la anteversión

femoral que existía al nacimiento.

SOMMERVILLE, señala en este sentido que en la evolución y

modelaje de las torsiones de tibia y fémur, no solo influye la adaptación

postural sino que la presencia de factores anatómicos adversos en la

cadera, como es la excesiva estrechez y tensión capsular, frenaría la

corrección de la anteversión neonatal, persistiendo lo que él denomina la

“Alineación fetal”.

De hecho, este autor afirma que los vicios posturales no son causa

sino consecuencia de la alineación torsional anómala, señalando que solo


9

puede sentarse con piernas en posición de “W”, el niño con anteversión

excesiva en el cuello femoral, los vicios posturales en todo caso, actuarían

frenando la corrección de la alineación fetal persistente. Esto último

tambien lo afirma BRUCE, R.W. en 1996.

La extremidad inferior en desarrollo se comporta como una cadena

cinética en la que las torsiones sucedidas en los eslabones superiores, van

a condicionar torsiones compensadoras en los inferiores (MONTAÑEZ, E.

1990).

De esta forma un fémur con anteversión excesiva, al tener limitada la

rotación externa en la cadera, coloca al miembro inferior en rotación interna

con respecto a la línea de progresión del individuo, durante la fase

oscilante y de apoyo del paso. Esto produce una marcha con puntas hacia

dentro, frecuente en los niños durante los primeros años de la vida

(STAHELI, L.T. 1986) .

La tibia, en un intento compensador, sufre una torsión externa entre

los 5 y los 7 años de edad (SHARRARD, W. 1977) de forma tal que entre

los 7 y los 9 años, la marcha infantil pasa a ser similar a la del adulto, al

establecerse las torsiones definitivas (OGG, J. 1963).

Pero no todas las extremidades inferiores reaccionan de la misma

manera ante las torsiones sucedidas en los segmentos proximales. LERAT,

J.L. (1982), afirma que la alineación torsional del miembro inferior no puede

ser considerada como una adaptación automática en todos los individuos,

sino que sobre un factor hereditario, actuarían factores mecánicos que

provocarían una adaptación individual de las torsiones. Posteriormente

afirma que el morfotipo heredado puede ser modificado por la actividad, en

particular la deportiva (LERAT, J.L. 1989).

La anteversión femoral aumentada no siempre va compensada de

manera paralela por el aumento de la torsión tibial externa (KLING, T.F.


10

1983) incluso se ha demostrado que el aumento en la anteversión en la

porción proximal del fémur, no condiciona necesariamente una torsión

interna de su porción distal (YOSHIOKA, Y. 1987).

Algunos autores señalan el interés de la rotación en la rodilla y de la

detorsión submaleolar que tiene lugar a nivel de la articulación tibio-

tarsiana. MOYEN, B. (1982) hace un estudio dinámico y estático de 62

pacientes con rotación tibial externa y observa que, con menos de 30º de

rotación y más de 45º el pie compensa y aparece plano, pero entre 30º y

45º no detectan ninguno.

Independientemente, en el plano frontal, las rodillas van a tener un

ángulo que irá cambiando durante el crecimiento, en los primeros años de

la vida, es el ángulo fémoro-tibial el responsable del genu valgo o genu

varo, según este ángulo se abra hacia fuera o hacia dentro

respectivamente. De este modo el recién nacido presenta un genu varo de

10º-15º (ángulo fémoro-tibial), que irá desapareciendo, haciéndose nulo

entre los 12 y 18 meses de vida (CAHUZAC, J.P. 1993). Este ángulo irá

virando a un genu valgo máximo de 10º-15º, para unos autores entre los 3

y 4 años (GREENE, W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993) y para otros un valgo

máximo de 6º-7º entre los 2 y 3 años (STAHELI, L.T. 1986).

Posteriormente, el valgo irá desapareciendo hasta los 8 años para

unos (CHENG, J.C.Y. 1991) (CAHUZAC, J.P. 1993) y hasta los 11 años

para otros (GREENE,W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993). Cualquier

persistencia de estos ángulos a edades distintas de las mencionadas

puede ser patológico.


11

2.2. BIOMECANICA DEL PIE

El pie, por su situación distal en el miembro inferior, constituye el

elemento de contacto del cuerpo con el suelo en la inmensa mayoría de las

actividades motoras humanas. Sus funciones principales son el apoyo y la

canalización de las cargas que el mismo conlleva hacia segmentos más

proximales del organismo.

La estructura del pie es enormemente compleja y consta de múltiples

elementos óseos, musculares y ligamentosos que le confieren sus

características mecánicas y aunque las vamos a revisar someramente, es

el conjunto de todas ellas, actuando al unísono las que hacen funcionar el

pie.

Una de las principales peculiaridades de la unión entre la tibia y el pie

es la transferencia de las fuerzas de soporte del cuerpo, verticales, a un

sistema de apoyo horizontal. Las articulaciones tibioastragalina y

subastragalina realizan esta función. El astrágalo, ubicado bajo el eje de la

tibia, conecta las cargas verticales soportadas por esta, con las estructuras

del pie, permitiendo su movimiento relativo tridimensional a través de sus

dos articulaciones de ejes no paralelos ya mencionadas.

El pie está formado por varias articulaciones con distintos sentidos de

movimientos, pero no vamos a describir el concepto anatómico de cada

una de ellas ya que lo que nos interesa es cómo actúan en su conjunto.

Este conjunto de articulaciones con ayuda de las rotaciones de rodillas

equivale a una articulación con tres sentidos para orientar la bóveda plantar

en todas las direcciones y adaptarla a las irregularidades del terreno

(KAPANDJI, I.A. 1977).

Este complejo articular tiene los siguientes ejes:


12

-Eje transversal que pasa por los dos maleolos y permite la flexo-

extensión del pie.

-Eje longitudinal de la pierna, continuación del eje de la misma y

permite los movimientos de abdución y addución.

-Eje longitudinal del pie, que permite a la planta mirar hacia dentro o

hacia fuera, son los movimientos de supinación y pronación.

La movilidad del pie se debe a una serie de articulaciones intrínsecas

entrelazadas por elementos activos y elásticos. Las articulaciones más

relevantes son la subastragalina, la mediotarsiana y la metatarsofalángica.

Si nos fijamos en el movimiento de flexo-extensión , hay que

considerar el punto de partida para efectuar cada movimiento, este punto

se toma cuando el pie está formando un ángulo de 90º con el eje de la

tibia, podemos decir que son los 0º. A partir de ahí se considera flexión

dorsal o simplemente flexión del tobillo a la aproximación del dorso del pie

a la pierna y tiene un ángulo aproximado de 20º desde el punto 0; se

considera flexión plantar o extensión cuando se aleja y suele ser de unos

40º de recorrido articular. La mayor parte de este movimiento se realiza en

la articulación tibioastragalina, y en los últimos grados del arco, interviene

la mediotarsiana y la articulación de Lisfranc (MARTIN, F. 1993)

(SANCHEZ-LACUESTA, J. 1993). No todos los autores utilizan la misma

terminología, en cuanto a flexión y extensión, incluso algunos como

GIANNESTRAS, N. (1979) y WIRHED, R. (1989) emplean el término

flexión a la flexión plantar y extensión a la flexión dorsal. REGNAULD, B.

(1986) prefiere referirse solo a flexión dorsal y flexión plantar y eludir los

términos de flexión o extensión, esta terminología suele ser la habitual en la

actualidad.

Básicamente, siete músculos actúan como flexores plantares , el

sóleo, los gemelos, tibial posterior, flexor largo del dedo gordo, flexor largo


13

común de los dedos, peroneo lateral largo y peroneo lateral corto. El sóleo

y los gemelos, funcionalmente agrupados como triceps sural, cubren, en

teoría, un 93% de la capacidad total de la extensión (flexión plantar) del pie,

frente al 7% restante, a cargo de los otros músculos.

Los principales músculos anteriores a la articulación del tobillo y por

tanto flexores dorsales , son el tibial anterior, el extensor común de los

dedos del pie y el extensor largo del dedo gordo. La mayor capacidad

dorsiflexora (ó simplemente flexora) la posee el tibial anterior.

El pie tiene también otros movimientos, que son la abdución y

addución que se producen alrededor del eje vertical de la pierna, en el

primer caso se aleja del plano del cuerpo y en el segundo se acerca. La

abducción y la aducción pasiva se consiguen moviendo la parte anterior del

pie en dirección hacia fuera y adentro respectivamente, mientras que el

talón es mantenido en una mano y el empeine es movido por la otra. Como

término medio hay 10º de abducción pasiva y 20º de aducción. Este

movimiento debe tener lugar en el plano de la planta del pie.

(GIANNESTRAS, N.J. 1979). Cuando el pie se mueve alrededor del eje

longitudinal orienta la planta hacia dentro (supinación) o hacia fuera

(pronación). Los movimientos de abducción y aducción se asocian a

movimientos de pronación y supinación. De estas asociaciones surgen los

movimientos de inversión (aducción + supinación) que generalmente se

acompaña de flexión plantar del pie y rotación interna de la rodilla, y

eversión (abducción + pronación) que se asocia a la flexión dorsal del pie y

la rotación externa de la rodilla. Los movimientos de pronación o supinación

puros solo se llevan a cabo a nivel de la articulación subastragalina y se

conocen con el nombre de varo o valgo del talón.

El movimiento del calcáneo bajo el astrágalo al que se supone fijo, se

efectúa de forma simultánea en los tres planos del espacio. En la inversión

del pie la tuberosidad anterior del calcáneo con la carilla articular anterior

sufre tres desplazamientos elementales, ligero descenso (extensión del


14

pie), aducción y supinación. Para la eversión se utilizan los mismos

movimientos pero en sentido inverso (KAPANDJI, I.A. 1977).

Además de estos movimientos existen otros de menor amplitud, así

interviene la articulación subastragalina en la extensión del pie

produciéndose un bostezo a nivel de las carillas articulares anteriores y en

la flexión en las posteriores, (LELIEVRE, J. 1982).

Los músculos de acción inversora son el tibial posterior, tibial

anterior, flexor largo del dedo gordo y sóleo, siendo el más potente en este

movimiento el primero. Los músculos de acción eversora son el peroneo

lateral largo, peroneo lateral corto, extensor común de los dedos y extensor

largo del dedo gordo siendo los más potentes para este otro movimiento los

dos primeros.

En la inversión el escafoides se desliza sobre la cabeza del astrágalo

hacia atrás y hacia dentro y al mismo tiempo bascula acercando su

tubérculo al maleolo interno y descendiendo su extremo externo. El

cuboides es arrastrado por los movimientos del escafoides sobre la carilla

de la tuberosidad anterior del calcáneo desplazándose hacia abajo y

dentro. En la eversión se produce un movimiento inverso al descrito.

El retropié posee las articulaciones subastragalina y mediotarsiana

(ó de Chopart) que forman un conjunto funcional cuyo papel es adaptar y

orientar de forma correcta la bóveda plantar. La subastragalina, conecta el

astrágalo y el calcáneo y permite la inversión y eversión del pie. La

mediotarsiana consta de las articulaciones astrágaloescafoidea y la

calcáneocuboidea, que contribuyen a la absorción del impacto del antepié

al producirse el contacto completo del pie con el suelo.

En la inversión del pie el escafoides arrastra al cuboides hacia dentro,

el cuboides a su vez arrastra al calcáneo que se introduce por delante y


15

debajo del astrágalo, el seno del tarso se abre al máximo y la

subastragalina se entreabre arriba y fuera.

En la eversión el cuboides se desplaza externamente y hacia atrás,

arrastra al escafoides que deja al descubierto la parte superointerna de la

cabeza del astrágalo, el calcáneo se coloca por fuera y detrás de la cabeza

del astrágalo, se cierra al máximo el seno del tarso y la subastragalina

posterior se entreabre atrás y dentro.

Las articulaciones intercuneanas y de Lisfranc . Al ser artrodias

realizan movimientos de muy escasa amplitud. Las articulaciones

intercuneanas tienen discretos movimientos en sentido vertical tanto en el

plano transversal como en el longitudinal modificando con estos

movimientos la curvatura transversal o longitudinal de la bóveda plantar.

A nivel de Lisfranc el 2º y 3º metatarsianos son casi inmóviles y es el

primero el que presenta mayor posibilidad de movimiento.

En conjunto, a nivel de Lisfranc se producen pequeños movimientos

que permiten ascender o descender las cabezas de los metatarsianos.

También en las torsiones del pie la bóveda se estrecha en sentido

transversal porque las cuñas y las bases de los metatarsianos se unen en

la cara plantar y se separan en la cara dorsal.

Las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas . Las

primeras permiten la acción de rodadura del pie sobre ellas. Tienen un

predominio de la extensión lo que es fundamental para la biomecánica del

paso. Las falanges constituyen una zona de soporte adicional que estará

en función a las necesidades de estabilidad. Encontramos un grado de

recorrido articular desde los 90º de extensión a los 50º de flexión. También

hay un movimiento de lateralidad de los dedos aunque con menor amplitud

que en los de la mano.


16

2.3 BIOMECANICA DE LA BOVEDA PLANTAR

Una de las características que definen al hombre, desde el punto de

vista filogenético, es precisamente la disposición y conformación estructural

de los distintos componentes del pie. Así, podemos afirmar que la aparición

del arco longitudinal es específico del hombre; pero es que además la

bóveda plantar es un dato que define la característica racial del individuo.

Una bóveda es una estructura curvada dotada de cohesión y de

rigidez. El pie sin embargo está articulado, es moldeable y adaptable.

Gracias a sus cambios de curvatura y a su elasticidad puede adaptarse a

las irregularidades del terreno y transmitir al suelo los impulsos y el peso

del cuerpo. Es un amortiguador indispensable para la atenuación de la

caída del cuerpo sobre el pie en su contacto con el suelo por lo que las

alteraciones que aumentan disminuyen sus curvaturas afectan

severamente el curso de la marcha e incluso la simple bipedestación.

En la bóveda plantar distinguimos clásicamente tres arcos:

El arco anterior formado entre los dos puntos de apoyo anteriores

que son las cabezas de los metatarsianos 1º (que descansa en el suelo a

través de los sesamoideos) y 5º , solo es demostrable en descarga ya que

en bipedestación desaparece y actualmente se acepta que el antepié

reparte su carga entre las cabezas de todos los metatarsianos. Por ello la

existencia de este arco ha sido cuestionada por numerosos autores

(PEREZ, A. 1974) (GIANNESTRAS, N.J.1979). Incluso algunos autores

piensan que este arco es una subdivisión artificiosa de la bóveda plantar,

en cuanto que representa la parte anterior de esta última (VALENTI, V.

1979).

Nosotros estamos de acuerdo con que en la bipedestación se produce

un apoyo de las cabezas de todos los metatarsianos, repartiéndose el peso


17

entre estas y el calcáneo. En descarga, la existencia del arco transversal

anterior está clara, y está mantenido por el ligamento intermetatarsiano, por

el fascículo transverso del Abductor del primer dedo y por el músculo

Peroneo lateral largo. Este arco se continua hacia atrás con la bóveda

metatarsal, que arranca desde el apoyo metatarsal hasta la articulación de

Lisfranc.

Está formado por el ligamento transverso del metatarso.

Los músculos que mantienen esta curvatura transversal son el

Abductor del dedo gordo, que forma la cuerda del arco, el Peroneo lateral

largo (que actúa en los tres arcos) y las expansiones plantares del Tibial

posterior.

El arco externo , de longitud intermedia entre el arco anterior y el

interno, se forma entre la tuberosidad posterior del calcáneo y la cabeza del

5º meta. Comprende tres piezas óseas: el quinto metatarsiano, el cuboides

y el calcáneo que apoya con la tuberosidad posterior. El arco externo es

mucho más rígido que el interno, esta rigidez se debe a la gran potencia del

ligamento calcáneo-cuboideo plantar y el calcáneo-metatarsiano. Gracias a

esta rigidez es capaz de transmitir el impulso motor del Triceps, también se

diferencia en que toma contacto con el suelo a través de las partes

blandas.

Los elementos musculares activos de este arco son el Peroneo lateral

corto, Peroneo lateral largo y Abductor del quinto dedo que forma la

verdadera cuerda de este arco ( FERNANDEZ, J.M. 1990).

El arco interno es el más alto y largo y se forma entre la tuberosidad

posterior del calcáneo y la cabeza del 1º metatarsiano. Comprende este

arco cinco piezas óseas que son de delante a atrás: el primer metatarsiano

cuya cabeza es la única que descansa en el suelo, el primer cuneiforme

que está suspendido por lo que no ofrece superficie de contacto con el


18

suelo, el escafoides hueso clave en la bóveda, el astrágalo, que recibe los

impulsos del peso del cuerpo a través de la tibia y los distribuye al resto del

pie y el calcáneo que contacta en el suelo. Este arco conserva su normal

concavidad no solo gracias a los ligamentos y a los músculos que lo tensan

sino también a la forma de cada hueso en si mismo (LELIEVRE, J.1982).

Los ligamentos plantares reunen las cinco piezas óseas, pero los que más

actúan son sobretodo el calcáneo-escafoideo inferior y calcáneo-

astragalino. Los músculos actúan como verdaderos tensores, los que

mantienen la bóveda son el Tibial posterior (inversor por excelencia),

Peroneo lateral largo (baja la cabeza del primer meta y es pronador), Flexor

propio del dedo gordo (sustentador del calcáneo), Flexor corto del mismo

dedo, el Abductor (que actua como cuerda acortando los extremos) y la

porción oblicua del Adductor.

El soporte de la bóveda plantar se consigue gracias a unos

fenómenos activos y otros pasivos. Entre los primeros resulta fundamental

la contracción muscular, despreciada por muchos autores en el

mantenimiento de la bóveda plantar o al menos relegada a un papel

insignificante (GOMEZ, L. 1973) (NUÑEZ, M. 1986) mientras que para

otros la acción muscular resulta fundamental en el mantenimiento de dicha

bóveda .

Aunque existe una indudable estabilidad pasiva en el mantenimiento

de la bóveda plantar y que en estudios realizados sobre cadáver

(FERNANDEZ-MEDINA, J.M. 1990) una vez desprovisto el pie de toda su

musculatura hay que aplicar una considerable presión para aplanar la

bóveda, también se ha comprobado que en la poliomielitis, la eliminación

de grupos musculares inversores del pie producen un pie plano paralítico

(QUEIPO DE LLANO, A. 1966) por tanto pensamos que ambos elementos

activos y pasivos son importantes en el mantenimiento de la bóveda

plantar. Así, coincidimos con la afirmación de que aunque para mantener la

bóveda plantar son imprescindibles la forma característica de sus huesos y

la tracción de los ligamentos plantares. Los músculos intrínsecos del pie


19

juegan también un importante papel, pues actúan de ligamentos activos

(SMITH-AGREDA, J.M. 1984).

GOMEZ PELLICO (1973) tras estudio electromiográfico de los

elementos activos de la bóveda plantar, afirma que hay individuos capaces

de soportar su bóveda plantar en ortostatismo sin necesidad de ayuda

muscular, salvo a mayor solicitación de peso; otros si la necesitan. Los

músculos que más intervendrian serían el abductor del primer dedo y el

flexor corto plantar.

Numerosos estudios han demostrado que si bien el pie del recien

nacido parece plano, se debe a que es muy carnoso, pero en realidad

todos sus huesos se disponen en la misma estructura arqueada en que

están en el adulto.

STAHELI, L.T. (1987) estudia la huella plantar de 441 individuos

normales niños y adultos y comprueba que el arco plantar se desarrolla en

los 5 primeros años de la vida, afirmando que su ausencia en estas edades

es debida en parte a la laxitud ligamentosa que presenta el niño y en parte

al aumento de la grasa plantar.

2.4. LA MARCHA EN EL NIÑO

En el desarrollo de los movimientos del niño, lo más importante es la

consecución de la locomoción bípeda independiente. El niño ha de

aprender a coordinar su cuerpo, con un gran número de segmentos, contra

la fuerza de la gravedad, para poder moverse libre y con eficacia, de un

lugar a otro.

La bipedestación no es un hecho espontáneo aislado, sino que es un

eslabón de una cadena madurativa que comienza con movimientos


20

incoordinados de las extremidades, se continua con el gateo, apoyando los

pies por su parte interna y posteriormente consigue el equilibrio en

bipedestación y la marcha que inicialmente será cogido y alrededor de los

12 a los 18 meses será independiente.

Las diferencias esenciales entre la marcha del niño y la del adulto

son:

�� Menor oscilación durante el ciclo de la marcha en el niño: llamamos

fase de oscilación aquella en la cual el pie se halla en el aire, al

tiempo que avanza, como preparación para el siguiente apoyo.

�� Menores longitud de paso, velocidad y mayor cadencia. La longitud

del paso es la distancia medida en la dirección de progresión, que

separa el apoyo inicial del pie derecho del apoyo inicial del pie

izquierdo. La velocidad de la marcha es la distancia recorrida por el

cuerpo en unidad de tiempo. Se define cadencia como el número

de pasos ejecutados en un intervalo de tiempo, siendo su unidad

más comunmente aceptada el paso por minuto.

�� Mayor anchura relativa del apoyo en el niño: la separación lateral

entre los apoyos de ambos pies, normalmente medida entre los

puntos medios de los talones, es la anchura del paso, anchura del

apoyo o base de sustentación.

�� Realización del contacto inicial con el pie completo, en lugar de con

el talón.

�� Escasa flexión de rodilla en la fase de apoyo del niño.

�� Postura de rotación externa del miembro inferior.


21

�� Ausencia de movimientos de oscilación con los miembros

superiores recíprocamente (SUTHERLAND, D. 1966 Y 1980).

A lo largo del proceso de maduración del niño, estos aspectos

evolucionan hasta su forma adulta. Puede decirse que el patrón de marcha

adulta se alcanza hacia los siete años, aunque hay algunas variables que

dependen del crecimiento y de su estatura, como es la longitud de la

zancada, velocidad y cadencia (SANCHEZ-LACUESTA 1993).

La duración relativa de la fase de oscilación (fase en la que el pie está

en el aire) es menor en niños pequeños que en adultos, con lo que se hace

mínimo el apoyo sobre un solo pie, evitándose así la posición más

inestable.

En 1980, Sutherland et al. analizaron la evolución de la anchura del

apoyo en proporción a la anchura de la pelvis. El coeficiente resultante

disminuye con la edad, desde un 70% a la edad de un año hasta un 45%

entre los tres años y medio y los siete . En el adulto el índice es algo

inferior al 30%.

La longitud de la zancada o distancia entre dos apoyos consecutivos

del mismo pie, y la velocidad de marcha son menores en el niño y esto se

explica por su menor estatura, SUTHERLAND et al. (1988) encontraron

una estrecha relación entre la longitud de la zancada y la altura del niño,

que resultó similar a la del adulto.

El contacto inicial se realiza mediante el pie completo, en lugar de con

el talón. A diferencia del patrón adulto, el tobillo se encuentra en flexión

plantar justo antes del contacto.

La rotación externa del miembro inferior en edades muy tempranas

queda reflejada, en particular, en el ángulo del paso. Según SANCHEZ-

LACUESTA, J (1993), el valor de esta variable es de unos 12 grados tras el

primer año de vida y se reduce a unos 2 grados a los cuatro años, un valor


22

negativo puede aparecer durante los primeros pasos del niño, pero para él

su presencia posterior se considera anormal. Para STAHELI, L.T. (1989) lo

más frecuente, es esto, pero no considera patológico la rotación interna en

los primeros años del niño. Igualmente VALENTI, V. (1987) considera que

una marcha en rotación externa persistente puede ser motivada por un pie

plano.

2.5 PIE PLANO: ESTUDIO CLINICO

Hay muchos cuadros clínicos en la infancia que pueden dar el aspecto

de un pie plano como son el pie plano congénito por astrágalo vertical

(SALO, J.M. 1992) (DRENNAN, J.C. 1995) y el pie plano contracto por

sinóstosis ósea del tarso etc., pero el que hemos estudiado, es el pie plano

laxo infantil que presenta unas características distintas a los otros sobre

todo en lo que respecta a su tratamiento.

El pie plano laxo infantil ha sido estudiado por múltiples autores,

conviene recordar como lo definen algunos de ellos:

-Para COURRIADES, H. (1973), el pie plano es la expresión de un

hundimiento de uno o de los dos pilares del arco interno que son el primer

metatarsiano y el calcáneo.

-VALENTI, V. (1973) al referirse al pie plano habla de una detorsión

de las articulaciones plásticas del pie con valgo del talón, supinación del

antepié y traslación hacia abajo y hacia dentro de la cabeza del astrágalo

con un desplazamiento hacia fuera del escafoides y del antepié astragalino.

-BENSAHEL, H. (1974) y posteriormente REGNAULD, B. (1986),

definen el pie plano de una forma muy simple, diciendo que es un

aplanamiento del arco plantar.


23

-Para DENIS, A. (1974) el pie plano valgo laxo infantil seria la

deformación que resulta de la imposibilidad del niño a mantener la

curvatura de su pie en bipedestación.

-Sin embargo, TRAINA, G. (1974) lo define como una desviación en

valgo del calcáneo asociada a una flexión plantar y desviación medial del

astrágalo y por tanto abductus del antepié.

-LEMOINE-DUBOIS, M. (1976) considera este tipo de pie como una

afección banal bilateral frecuente en la infancia que se caracteriza por una

pérdida de la curvatura del arco interno cuando el pie está en carga,

aunque dicha curvatura pueda reaparecer en descarga. La única condición

indispensable para considerarlo según esta autora sería que el pie debe

ser reductible.

-VILADOT, R. (1979) lo define como una deformidad en valgo del

retropié asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda plantar.

-LELIEVRE, J. (1982) estima que para que se constituya un pie plano

estático, son necesarias dos condiciones, una es el valgo del calcáneo y

otra la hipotonía de la planta, pero también afirma rotundamente que pie

plano no es sinónimo de hundimiento plantar.

-MARTIN, F. (1993) considera el pie plano como una pronación del

retropié produciendo un valgo superior a los 7 grados y un abductus del

antepié de más de 5 grados en relación con el retropié,

independientemente del aplanamiento o no de la bóveda plantar.

-VILADOT, R. (1996) lo define como una pérdida del arco interno

acompañado de un valgo de talón y lo compara a una hélice que se

desenrosca estando su centro a nivel de las articulaciones astrágalo-

escafoidea y escafo-cuneana.


24

-DELAGOUTTE, J.P. (1997) lo define como un aplanamiento de la

bóveda plantar longitudinal asociada a una “rotura” medial en el sentido de

una abducción mediotarsiana.

Esta variedad de definiciones que coloca al pie plano laxo desde el

simple aplanamiento del arco plantar a la introducción del valgo como

factor a considerar o el abductus del antepié, e incluso algunos autores a

las torsiones del esqueleto, seria una de las causas de la disparidad

existente a la hora de presentar los distintos estudios sobre la prevalencia

del pie plano. La disparidad de definiciones pueden modificar los conceptos

y considerar lo que para unos es plano para otros normal.

ETIOLOGIA

Hay múltiples causas que pueden originar un pie plano y según estas

se obtiene una clasificación. Vamos a tomar por parecernos más clara y

sencilla la propuesta por VILADOT, R. (1979):

�� Pie plano por alteraciones óseas: congénitas, postraumáticas,

secundario a enfermedades óseas y yatrogénicas (CHEN,V.S.

1997).

�� Pie plano por alteraciones musculoligamentosas: pie plano laxo

infantil, pie plano por sobrecarga ponderal (SOMCHAI, B.Sc. 1994)

(BOHEMENT, K. 1996) por alteraciones endorinas, secundario a

artritis reumatoidea, afecciones generalizadas que modifican la

elasticidad.

�� Pie plano por alteraciones neuromusculares: retracción del tendón

de Aquiles, secuelas poliomielíticas, parálisis cerebral, miopatías,

traumatismos de tibial posterior (MASTERSON, E.1994)


25

(MEYERSON, M.S. 1996) (GAZDOG, A. R. 1997), pies zambos

hipercorregidos.

Nuestro estudio se centra en el pie plano laxo infantil también llamado

pie plano esencial, que se puede considerar como el más frecuente

(TROTT, A.W. 1982). Supone la pérdida del sistema de equilibrio que

mantiene la bóveda plantar, por insuficiencia primaria, endógena de su

aparato de sostén. Es pues un hecho constitucional familiar, a menudo los

padres cuentan que fueron tratados por pies planos en su infancia, y es

frecuente encontrar varios individuos de una misma familia con esta

afección. La afección es más frecuente en el sexo masculino y casi siempre

es bilateral.

No podemos hablar de una etiología propiamente dicha ya que el pie

que nos ocupa es el pie plano esencial, pero sí se puede hablar de unos

factores etiológicos que inciden en un pie que en descarga tiene bóveda

plantar y que la pierde en la bipedestación.

Cualquier alteración en la normalidad de los elementos óseos o

ligamentosos y musculares pueden hacer ceder la resistencia de la bóveda

favoreciendo la aparición del pie plano (NATIELO, O.B. 1974). La

existencia de un escafoides accesorio, al retrasar la inserción del tibial

posterior y modificar su brazo de palanca, haciendo más ineficaz su papel

de mantenedor de la bóveda, puede favorecer su aparición (MUELLER,

T.J. 1991).

También la obesidad podría ser factor predisponente de esta afección,

para algunos autores, al descompensar la capacidad de mantenimiento de

la bóveda que está preparada para soportar un peso inferior al que le

proporciona el niño obeso, hay autores como TORULF, W. (1997) que no

encuentra más frecuencia de pies planos en niños obesos.


26

La laxitud ligamentosa que suele ser familiar y leve aunque puede

esconder patologías graves como es el Ehlers-Danlos.

El piso duro y liso, unido al calzado, muchas veces antifisiológico,

hace que el niño no utilice su musculatura plantar, mantenedora en parte

de la bóveda, y aparezca una insuficiencia muscular (SACHITHANANDAM,

V. 1995). Pero el factor etiológico más importante es la retracción del

tendón de Aquiles que al flexionar plantarmente el pie lo mantendría en

equino, y con el peso del cuerpo se produciría una pequeña flexión dorsal

del antepié con respecto al retropié a nivel de la mediotarsiana con la

consiguiente desaparición de la bóveda (THYS, R. 1975).

Tenemos que tener en cuenta que el pie plano no es un ente aislado,

sino que es un segmento más de un sistema. Cualquier anomalía de este

sistema, puede dar lugar a otra anomalía que intente compensar la

primera. Este es el caso de los trastornos rotacionales de la extremidad

inferior (STAHELI, L.T. 1986).

Hay tres cuadros que nos encontramos con más frecuencia en

relación al pie plano y las alteraciones rotacionales, el primero de ellos es

la marcha con las puntas hacia dentro, esto suele ser debido a un pie plano

valgo, a un pie laxo, a un metatarso varo, a un trastorno rotacional de la

tibia o a la anteversión del cuello femoral (VALENTI, V 1979).

El segundo de los cuadros es un pie plano compensador que intenta

compensar la rotación del miembro inferior con una pronación del retropié.

El pie no presenta rasgos patológicos, se observará un aumento de la

rotación interna de las caderas con disminución de la rotación externa, las

rótulas estaran orientadas internamente.

La anteversión de caderas puede ser compensada mediante una

rotación externa tibial o con un pie pronado (JUDET, J. 1979). Hay una


27

triada dificil de tratar que está formada por anteversión de caderas, genu

valgo y pie pronado.

El tercer cuadro sería la marcha con las puntas hacia fuera. La

anteversión de las caderas que origina el aumento de torsión interna

femoral, puede ser compensada por una rotación tibial externa.

ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA

No son muchos los autores que hablan de una prevalencia clara del

pie plano laxo infantil, algunos estudian la influencia de determinados

factores en dicha prevalencia (SACHITHANANDAM, V. 1995) pero del pie

plano en general, habiendo datos imprecisos y sobre todo dispares.

Lo que si es cierto es que todos los médicos que trabajamos con el

niño en crecimiento tenemos la experiencia de lo frecuente que es en la

clínica diaria, la mayoría de las veces, más como motivo de consulta que

como patología de verdad.

Ya MORLEY, en 1957, realizó un estudio en niños y observó que la

prevalencia en niños de 18 meses era del 97%, mientras que en niños de

10 años era del 4%. Encontramos autores como FERGUSON, A. (1979)

que afirma "que se trata de una afección muy frecuente" y no precisa el

porcentaje concreto, tampoco lo precisan clásicos en el estudio del pie

como son GIANNESTRAS, J. (1979), VILADOT, A. (1979), LELIEVRE, J.

(1982) o MANN, R. (1987). Incluso TROTT, A.W. (1982) dice que los niños

afectados de pie plano laxo deben ser una “legión”.

Sin embargo encontramos autores como STEWART, S. (1970), que

habla de una prevalencia del 10% de la población, COURRIADES, H.

(1973) que la sitúa en un 1% de la población infantil, DENIS,A.(1977) en un


28

12,3%. Nos sorprende el trabajo de BROOKS,M. (1991) que realiza un

muestreo en 221 niños de 18 meses constatando que el 93% había sido

diagnosticado de pie plano. En este estudio ya se agrupa la muestra en

una edad muy concreta.

12,5% y los de 12-13 años son el otro 12,5%.

Estamos de acuerdo con MARTIN, F. (1993) cuando justifica esta

disparidad de cifras con tres causas fundamentales:

�� Algunas estadísticas consideran pie plano todo aquel que tiene la

huella plana y otras excluyen todos aquellos cuadros citados que

no se corresponden con un pie flexible.

�� Disparidad en las distintas clasificaciones según la intensidad del

pie plano.

�� La prevalencia del pie plano varía según la edad de la muestra.

Mayor uniformidad existe en la prevalencia por el sexo, para

BASTOS, F. (1950) es más frecuente en el sexo masculino en una

proporción de 3 a 1; CORTES, J.M. (1954) cita en su casuística una

preferencia de 5 a 1, MARTIN,F. (1986) cita que en niños operados, la

relación es de 1,4 a 1.

En cuanto a la prevalencia del tratamiento quirúrgico, en esta afección

GARCIA, G. (1989) nos habla del 2,1%. VILADOT, R. (1996) considera

excepcional el tratamiento quirúrgico, solo el 1-2% de los casos.

ANATOMIA PATOLOGICA


29

Es similar en todos los pies planos, independientemente de su

etiología. Existen unas alteraciones que afectan tanto al retropié como al

antepié; en cuanto a la primera, en bipedestación, hay una listesis

permanente del astrágalo sobre el calcáneo, favorecida por la elasticidad

del ligamento interóseo. El astrágalo se desplaza hacia abajo, delante y

dentro. El calcáneo se halla equinizado, debido a la retracción del tendón

de Aquiles, y en abducción. La expresión clínica de estas alteraciones es el

valgo de talón. En lo que respecta al antepié, se encuentra supinado, como

mecanismo de compensación a la pronación del retropié, esto hace que en

los casos graves, el primer metatarsiano esté más elevado que los demás.

El desplazamiento hacia delante de la cabeza del astrágalo, empuja al

escafoides y secundariamente a toda la columna interna del pie. La

insuficiencia musculotendinosa, ligamentosa y aponeurótica contribuyen a

la desestabilización del arco interno.

VILADOT, R. (1996) lo explica mediante un símil mecánico que seria

una hélice que se desenrosca, cuyo centro estaría situado a nivel de las

articulaciones astrágalo-escafoidea y escafo-cuneana en el pie plano laxo

infantil.


30

EXPLORACION CLINICA

Lo primero que debemos tener en cuenta antes de iniciar la

exploración es que el pie es el segmento terminal del miembro inferior,

relacionado de forma armónica con todo el aparato locomotor, por tanto no

estamos ante un pie aislado. El examen del mismo deberá prestar atención

a todos esos segmentos del aparato locomotor (GONZALEZ, L. 1991).

Seguiremos las lineas clásicas de la historia pediátrica en la

anamnesis. El motivo de la consulta puede ser variado, lo más frecuente es

que la familia no le aprecia el arco o "puente", pero también consultan por

alteraciones en la marcha y caídas frecuentes.

El interrogatorio lo comenzaremos por los antecedentes familiares que

puedan referirse a todo el aparato locomotor y a continuación los

personales desde el embarazo y parto ya que nos podrían aclarar la

existencia de un sufrimiento fetal causa de pequeñas espasticidades

muchas veces inadvertidas por su escasa significación. Seguiremos

investigando sobre el desarrollo madurativo del niño (cuando inició la

sedestación, el equilibrio en bipedestación y la marcha). Interrogaremos

sobre los hábitos más significativos, posición al sentarse y durante el sueño

y si sus aficiones habituales son de carácter sedentarias o activas.

También nos interesaremos por el suelo que suele pisar, si es liso o

irregular y por último las enfermedades que haya padecido.

Tras el interrogatorio, hacemos caminar al niño calzado y

observaremos el tipo de marcha y si está deformando el zapato.

A continuación con el niño desnudo se comprueba si hay alguna

asimetría en la espalda, si las escápulas están a la misma altura e igual de

aladas y si la pelvis está equilibrada o no, lo que podría indicar una


31

dismetría de miembros inferiores o una escoliosis lumbar; con la maniobra

de Adams, que es la flexión del tronco con brazos extendidos y manos

juntas, constatamos la presencia o no de giba y si la columna está o no

alineada.

También veremos si las caderas y las rodillas están o no en extensión

y mediremos el ángulo que forma el muslo con la pierna (genu valgo o

varo) así como la situación de la rótula (centradas o desviadas a dentro o

fuera) lo que nos avisará de posibles alteraciones rotacionales (STAHELI,

L.T. 1989). Invitaremos al paciente a caminar descalzo obsevando si hay

claudicación, puntas de los pies hacia dentro o hacia fuera, y valgo o varo

de calcáneo (BRUCE, R.W. 1996).

Con el niño en decúbito exploraremos la movilidad de las caderas y

mediremos las rotaciones en prono para valorar el grado de anteversión del

cuello femoral. Se medirá la movilidad de las rodillas, la extensión nos

puede manifestar una hiperlaxitud, y en decúbito prono el ángulo muslo-pié,

con las rodillas en flexión de 90º que nos puede mostrar la existencia de

una alteración de la rotación tibial (ALEXANDER, I.J. 1992).

Ahora sí pasamos a la exploración del pie comenzando con el

paciente en sedestación para comprobar si en descarga hay bóveda

plantar, mediremos la movilidad del tobillo especialmente la flexión dorsal

que se hará con el pie en inversión para fijar la mediotarsiana, la rodilla en

extensión hace que los gemelos limiten el recorrido articular, y en flexión,

aumenta el arco de recorrido al actuar en contra exclusivamente el músculo

sóleo, ya que los gemelos pierden su tono.

Determinaremos también la movilidad subastragalina, sujetando el

talón, lo llevaremos en valgo y varo. Valoraremos la supinación y pronación

del antepié así como la abdución y addución del mismo (AYCART, J.

1993).


32

Se realizará el balance muscular de la musculatura extrínseca e

intrínseca del pie. Se invita al paciente a levantar el talón del suelo con la

rodilla en extensión y flexión evaluando así la fuerza muscular de músculos

sóleo y gemelos independientemente. Mediremos la fuerza del músculo

tibial anterior, oponiendo una resistencia a la dorsiflexión inversión; a la

inversión en extensión para el músculo tibial posterior; a la eversión en

extensión para los músculos peroneos; a la flexión de los dedos para los

músculos flexor corto y lumbricales; a la flexión aislada de las

interfalángicas fijando las metatarsofalángicas para los músculos flexores

largos; a la extensión para los extensores y pedio; a la separación de los

dedos para los interóseos dorsales, abductor del 1º y 5º y por último a la

aproximación de los dedos para los músculos interóseos plantares y

adductor del 1º (DANIELS, L.).

Sobre el podoscopio (RUIZ, M.L. 1996), en bipedestación,

valoraremos la huella plantar que la clasificaremos bien como VILADOT,

A. Jr. (1979) o bien como la escuela italiana de VALENTI, V. (1987).

El primero considera que es normal cuando la anchura mínima del

apoyo externo es la mitad de la máxima anchura del apoyo del antepié.

�� Pie plano 1º: cuando hay un aumento del apoyo externo pero sin

llegar a contactar el borde interno en sus mitades anterior y

posterior.

�� Pie plano 2º: cuando ya existe contacto entre antepié y talón por el

borde interno pero queda una zona lacunar en medio de la bóveda

sin apoyar.

�� Pie plano 3º: desaparición completa de la bóveda plantar.

�� Pie plano 4º: la anchura de apoyo a nivel del mediopié es mayor

que en el antepié.


33

�� Pie cavo 1º: disminución de la anchura de apoyo externo pero

existiendo contacto externamente entre antepié y talón.

�� Pie cavo 2º: desaparece el apoyo externo del pie pero nacen de

talón y antepié dos prolongaciones laterales como si quisieran

unirse.

�� Pie cavo 3º: el apoyo se reduce a antepié y talón exclusivamente.

Valenti, considera:

�� Plano 1º: cuando aparece una ampliación del apoyo externo de la

huella.

�� Plano 2º: cuando el ancho del apoyo externo llega al borde interno.

�� Plano 3º: cuando el apoyo externo sobrepasa el interno y se hace

convexo.

El apoyo de los dedos aparecerá en la huella normal. Nos fijaremos si

hay cualquier deformidad en los mismos (THOMPSON, G.H. 1995).

También mediremos en el podoscopio el valgo o varo del talón en

relación a la pantorrilla con la bipedestación y en puntillas.

Por último nos fijaremos en la tensión de la fascia plantar y en la piel

observando cuidadosamente si hay hiperqueratosis y/o rozaduras.


34

EXPLORACION COMPLEMENTARIA

En muchas ocasiones hace falta recurrir a unas pruebas para

concretar el diagnóstico y orientar la terapéutica, así como para disponer

de unos datos objetivos que nos permitan el seguimiento real de la

evolución de la enfermedad.

Han sido propuestas múltiples exploraciones complementarias en el

estudio del pie plano, como son la podografía, tomografías,

radiofotopodograma, cineradiología, incluso la fotocopia del pie (SMITH,

J.T. 1991) o un método mucho más caro como es la Resonancia Nuclear

Magnética (DAVIDSON, R.S. 1996) pero aunque el estudio con ellas

resulte interesante, solo describiremos el fotopodograma y las radiografias

ya que la experiencia demuestra que son suficientes para conocer la

evolución del pie en tratamiento (ROCHERA, R. 1981).

El fotopodograma: Se toma un papel fotográfico y se expone a la luz,

a continuación se pincela la planta del pie a explorar con revelador

fotográfico y se coloca sobre el papel, estando el paciente en la posición

erecta normal durante 30 segundos. Queda así impresionada la huella

plantar. Se sumerge en un baño de fijador durante 10 segundos, cuya

finalidad es que no se deteriore con el tiempo, se lava con agua y se deja

secar (VILADOT, A. 1954).

Radiografías: Son numerosas las proyecciones descritas como

podemos apreciar por ejemplo en el atlas de radiología del pie de

MONTAGNE, J. 1980, pero no nos vamos a detener en ellos ya que las

habituales lateral y dorsoplantar en carga nos parecen suficientes para la

valoración de los ángulos.

También hay multitud de posibles ángulos y lineas a medir, nosotros

en la practica habitual nos hemos quedado con los siguientes por


35

parecernos más fáciles y fidedignos: en la Rx lateral en apoyo, el ángulo de

divergencia astrágalo-calcáneo (valor normal 30º+ - 5º), astrágalo-primer

meta (máximo 10º), y calcáneo-suelo (mínimo 15º). En la proyección

dorsoplantar al apoyo, podemos medir el ángulo de divergencia astrágalo-

calcáneo (valor normal de 15º a 30º), ángulo calcáneo-quinto metatarsiano

(normal 0º). De todas formas pensamos igual que JORDA, E. (1983) que el

valor de estos parámetros radiológicos es relativo y por tanto la única

imagen válida del pie del niño es la clínica sobre el podoscopio, hay que

tener en cuenta que no suele ser la misma persona la que hace la

radiografía, y que el niño no suele colaborar a la hora de la colocación para

hacersela. CUADROS, M. (1975) afirma que no existe correlación entre el

pie plano clínico y radiológico. Incluso MOSCA, V.S. (1996) no encuentra

ningún estudio serio que correlacione la huella plantar y la radiología en el

mismo pie, en un número determinado de personas ni su evolución.

CLINICA Y DIAGNOSTICO

El pie plano laxo infantil es por definición asintomático.

Como ya hablamos en la exploración, los motivos de consultas que

con más frecuencia recogemos en la anamnesis son la falta de arco

plantar detectada por los familiares, las caídas frecuentes y la marcha

anómala del niño, los padres pueden referir fatiga frecuente o que en el

terreno deportivo no pueden competir con sus amigos. Rara vez consultan

por dolor en los pies, al caminar (WILKINS, K.E. 1988) o dolores irradiados

a piernas y rodillas.

Un hundimiento plantar unido a una pronación del retropié

acompañada o no de abductus del antepié, en un pie reductible y si es

preciso con el estudio radiológico descrito nos llevará facilmente al

diagnóstico.


36

Sobre el podoscopio en bipedestación se observa la disminución o

perdida del arco plantar en distintos grados según la gravedad de la

afección y que aparecerá en descarga. Es importante comprobar la

reductibilidad del pie plano. Para ello debemos ordenar al niño que se

coloque a espaldas del explorador y de puntillas, y por lo general

desaparece el valgo de talón y se excava la bóveda plantar. También

valoraremos la imagen de apoyo del talón, una forma ovoide nos hará

sospechar una posible retracción aquilea. A veces incluso podemos

observar en la cara interna del pie los resaltes óseos del maleolo interno,

cabeza del astrágalo y tubérculo del escafoides.

El antepié se situa en una abdución con respecto al retropié de más

de 5º, aunque puede verse también addución del metatarso sobretodo del

primero con marcado valgo del calcáneo (GROISO, J. 1973).

En la parte posterior se aprecia un valgo de más de 7º.

Son frecuentes las alteraciones de los ejes del miembro con un

aparente pie plano que puede ser compensador de las mismas por lo que

no necesitaría tratamiento. El valgo aislado de la rodilla puede provocar

una pronación del retropie. La anteversión del cuello femoral y la rotación

interna de la tibia también pueden provocar un pie plano compensador.

Hay que hacer caminar al niño descalzo y calzado, los niños con pie

plano marchan en rotación externa, pero no es infrecuente que al pie plano

se asocie un aumento de la anteversión femoral, favorecidas por

alteraciones posturales que hacen caminar al niño en rotación interna.

(VILADOT, R. 1996).

Por último le haremos el test de extensión pasiva del primer dedo

estando el niño en bipedestación, aparecerá el arco plantar y una rotación

externa de la tibia. (ROSE, G.K. 1985).


37

Pero lo primordial será el diagnóstico diferencial con :

Pie convexo congénito.- es irreductible, presenta equinismo del

escafoides y luxación dorsal del escafoides.

Pie plano astrágalo vertical.- parecido al anterior pero no tiene

luxación escafoidea y puede ser parcialmente reductible.

Pie plano contracto.- irreductibles total o parcialmente, suele ser

doloroso y tiene varias etiologías (artritis, lesiones degenerativas o

posttraumáticas, sinóstosis tarsales solo demostrables por radiología).

Pie plano paralítico.- presentes en enfermedades como la

poliomielitis, espina bífida o parálisis cerebral se caracteriza por los

desórdenes neuromusculares.

Pie plano secundario a alteraciones del eje del miembro.- como son el

genu valgo o la anteversión del cuello femoral de los que ya hemos

hablado.

PRONOSTICO

Si buscamos en la literatura el pronóstico es contradictorio. Ya

MORLEY,A. en 1957 hace un estudio de niños de 2 a 10 años y

comprueba que el 97% de los niños de 2 años tenían el pie plano pero solo

un 4% lo tenían con 10 años y las plantillas ortopédicas no alteraban su

evolución natural.

Posteriormente, MEARY,R. en 1969, estudia 100 pies planos

estáticos en niños pequeños de los que 65 se corrigieron entre los 5 y los 6

años, 30 quedaron levemente planos sin problemas y 5 muy planos, 3 de


38

ellos dolorosos, por lo que tampoco es partidario del tratamiento ortopédico

precoz.

Por el contrario, LANG,G. en 1979 y ROCHERA, R. en 1981

consideran importante el tratamiento de estos pies, manteniendo la

congruencia ósea normal ya que si no se hace, durante el crecimiento el

pie se adapta a la nueva situación y se hace irreductible.

En 1985, RODRIGUEZ, J. hace un estudio sobre el pronóstico del pie

plano infantil, colocando al niño de puntillas valora la movilidad del talón y

los clasifica en Dinámicos, cuando el talón se coloca en varo de 30º;

Hipodinámicos cuando queda en linea tibial y Adinámicos si persiste en

valgo. Según esta clasificación los primeros evolucionan espontáneamente

a la normalidad, los segundos deberán ser vigilados y los terceros son los

suceptibles de tratamiento.

BROOKS, M.H. en 1991 considera la retracción aquilea como factor

que ensombrece el pronóstico. HOFFINGER (1996) también plantea la

evolución natural del pie plano y en el mismo año, VILADOT, R. (1996)

considera que se resuelve de manera espontánea en pocos años o con

ayuda de plantillas y rehabilitación.

Incluso MOSCA, V.S. (1996) nos habla de muy buen pronóstico ya

que considera el pie plano flexible como una variante fisiológica de la

normalidad.

A nuestro entender, la mayoría de los pies planos curan solos, pero

hay que tenerles un seguimiento prolongado para detectar los que no lo

hacen. No se deben de tratar ortopédicamente los que van acompañados

de alteraciones rotacionales (STAHELI, L.T. 1985) (VILADOT, R. 1996) ni

tampoco los pies planos contractos.


39

Pero algunos tendrán problemas en la adolescencia, por tanto lo

importante es detectar lo más precozmente posible cuales son los de mal

pronóstico y someterlos a tratamiento.

TRATAMIENTO

Como hemos visto en capítulos anteriores, no hay un criterio unánime

para efectuar el tratamiento, ni qué paciente se debe tratar, ni en qué

momento se debe comenzar. VOLPON, J.B. (1994) mide la huella plantar

de 672 niños desde recién nacidos hasta los 15 años y comprueba que el

crecimiento más rápido se tiene en los tres primeros años de vida habiendo

después un crecimiento más homogéneo hasta los 12 años.

MORLEY, A. en 1957 encuentra que el 97% de un grupo de niños de

2 años de edad tenían los pies planos y solo un 4% persistió a los 10 años,

por tanto el resto se corrigió espontáneamente y no precisaron tratamiento.

La mayoria de los autores están de acuerdo en no corregir los pies

planos secundarios a trastornos rotacionales, ya que cualquier tipo de

ortésis encaminada a corregir el pie, descompensará todo el segmento

superior, pudiendo producir extratorsiones tibiales, luxaciones de rótula y

persistencia o empeoramiento de la anteversión del cuello femoral.

Analizaremos los distintos métodos de tratamiento del pie plano:

Métodos Preventivos

Consisten en una serie de medidas simples y de fácil consecución

aplicadas en edades tempranas.

La prevención más importante a tener en cuenta sería el caminar

descalzo por terreno irregular. Es


40

PH sobre los efectos del calzado en 1.555 niños indios y en 745 que nunca

los llevaron (STAHELI, L. T. 1994).

Pero para caminar descalzo por terreno irregular, en nuestro mundo

de asfalto, es imprescindible el uso de calzado. Este calzado por tanto

deberá reunir unos requisitos para que ayuden en la marcha al niño y no le

produzcan problemas:

�� Será flexible, que permita la movilidad de los dedos, y con puntera

amplia a ser posible de forma cuadrada y sin forzar las puntas de

los dedos.

�� Hecho de material que permita la transpiración.

�� No inmovilizará la articulación subastragalina, permitiendo la

buena movilidad del tobillo. (VALENTE, V. 1987) (SAURA, J.

1993).

�� Tacón simétrico.

�� De poco peso. Bonitos para los niños y de buen precio para los

padres. (STAHELI, L.T. 1994).

Otras medidas preventivas son:

-No poner al niño a caminar demasiado pronto, alargando en lo

posible la fase de gateo.

-Evitar que duerma en decúbito prono (postura de rana).

-Desarrollar la marcha en terreno irregular (arena, césped, etc.).

-Realización de ejercicios con los pies a modo de juego para

desarrollar su musculatura: coger objetos con los dedos, marcha de

puntillas, marcha de talones y marcha sobre el borde externo del pie.


41

Métodos ortopédicos

Son esencialmente ortésis y zapatos. Las ortésis son artificios

vinculados al calzado, capaces de modificar el asentamiento de los pies y

la forma del paso (VALENTI, V. 1979) (VALENTI, V. 1987).

Según su acción se dividen en correctivas y de compensación y

según su colocación en el zapato, fijas y móviles.

�� Ortésis correctivas:

Modifican de manera estable y definitiva una situación patológica. Su

uso es limitado en el tiempo y suelen cumplir su función en la infancia.

�� Ortésis de compensación:

Reequilibran el asentamiento del pie aquejado de malformaciones

anatómicas o disarmonías funcionales irreversibles. Podemos decir que no

corrigen sino que mantienen la posición lo más anatómica y fisiológica

posible. Su uso es permanente y no interesa en el pie plano laxo infantil.

�� Ortésis fijas:

Van unidas al calzado de forma inamovibles, aplicadas al tacón y

suela. Entre las aplicadas a la suela la que nos interesa es la cuña

pronadora, que debe elevar el cuboides y transversalmente se extiende

hasta la mitad de la suela, sin superarla.

Entre las fijas al tacón nos interesa: la cuña varizante que se aplica a

la mitad medial del tacón y variza el calcáneo, y el tacón de Thomas que es

asimétrico con una prolongación interna que produce una rotación interna


42

en el miembro que apoya y si se coloca de forma invertida se consigue una

rotación externa en el apoyo.

�� Ortésis móviles:

Son artefactos extrínsecos al calzado que se introducen y pueden

luego suprimirse y sustituirse a voluntad. El instrumento fundamental es la

plantilla, que es una pieza que se pone en contacto con la planta del pie en

el interior del zapato y modifica la disposición de las estructuras del pie

durante la carga.

La plantilla para que sea efectiva debe ser hecha a la medida del pie a

tratar, mediante un molde de escayola para cada pie y para cada enfermo y

con las correciones precisas hechas durante el fraguado (corrección del

arco plantar). Nunca se forzará la corrección.

No hay un tiempo estandar para el recambio de las plantillas, se ha

hablado de periodos comprendidos entre los 6 y los 12 meses, pero lo

cierto es que la plantilla debe estar perfectamente adaptada al pie del niño

y se debe cambiar cuando ya no lo esté. Del mismo modo que no se puede

medir de forma estándar el crecimiento de los pies de un niño, no podemos

predecir cuando se recambiarán.

Nosotros cuando prescribimos unas plantillas, le instamos a los

padres para que vengan con el niño el día que se las den para comprobar

que están bien adaptadas y después se revisan periódicamente.

Hay contrariedad en cuanto al uso de las plantillas en el pie plano laxo

infantil, para algunos autores es importante el diagnóstico precoz y el

tratamiento con plantillas ortopédicas, (GIANNESTRAS, N.J. 1979)

(BERNABEU, G. 1980) (ROSE, G.K. 1990).


43

Para otros autores las plantillas son efectivas para el tratamiento del

pie plano infantil siempre que se acompañen de un programa de ejercicios

y rehabilitación. (NIEDZIELSKI, K. 1993) (VILADOT, R. 1996).

DELAGOUTTE, J.P. 1997. Opina igual que los anteriores pero cree que

son más efectivas en el pie del adolescente o en el pie sintomático.

TROTT, A.W. 1982. Dice que hay dos grupos claros de autores que

hablan del pie plano laxo infantil, los partidarios de tratamiento ortopédico y

los partidarios de la evolución natural, pero que desgraciadamente ninguno

de ellos posee los datos necesarios para establecer una terapia en

particular. Para este autor es importante explorar la laxitud del niño como

dato base para instaurar tratamiento con plantillas.

CAPASSO, G. en 1993 es partidario de aplicarlas exclusivamente a

pies planos de 3º.

NIEDZIELSKI, K. 1993. Estudia 469 niños prescolares y escolares

durante 3 años y los divide en dos grupos, uno tratados con ejercicios y

plantillas y otro sin tratar y obtiene mejores resultados en los primeros.

Hay autores como MOULIES, D. 1993 que las admiten para dar

confort en la marcha.

Para otros no influyen en la corrección natural del pie plano.

WENGER, D.R. 1989. Hace un estudio prospectivo a 129 niños en

edades de 1 a 6 años diagnosticados de pies planos infantiles y los divide

en 4 grupos. El primer grupo era control. El segundo grupo los somete a

tratamiento con calzado ortopédico. Al tercer grupo les pone una copa en

talón y al cuarto grupo les pone plantillas. El estudio duró tres años y

obtuvo el mismo resultado en los cuatro grupos. Por tanto concluye que el

tratamiento con plantillas y zapatos no modifican la evolución del pie.


44

(STAHELI, L.T. 1994) (HOFFINGER, S.A. 1996) afirman que el pie

plano laxo infantil evoluciona espontáneamente por tanto el tratamiento

ortopédico no lo modifica. Incluso el primero dice que habiéndose

demostrado cientificamente que los niños que anduvieron descalzo más

tiempo tenían menos lesiones en los pies que los que se calzaron pronto,

es dificil pensar que se pueda corregir un pie plano constriñendolo dentro

de un zapato o con plantillas.

MOSCA, V.S. 1997 afirma que el pie plano está presente al

nacimiento y desaparece en la primera década de la vida

espontáneamente. No encuentra estudios científicos que demuestren la

eficacia de los soportes plantares o los zapatos, incluso hay estudios

hechos por SIM-FOOK and HODGSON en chinos y RAO and JOSEPH en

indios que encuentran mayor prevalencia de pies planos, algunos con dolor

y limitación de la movilidad, entre aquellos que llevaban zapatos frente a

aquellos que no los llevaron.

Incluso hay quien opina que no solo son innecesarias las plantillas en

el tratamiento del pie plano laxo infantil sino que además son perjudiciales,

VALENTE,V en 1987 afirma que en el pie plano laxo infantil a menudo

resulta perjudicial, porque la presión bajo la bóveda aplicada precozmente

puede determinar hipotrófias de los músculos de la bóveda, perpetuando el

pie plano o provocando una contracción reactiva de la musculatura plantar

con formación de cavus.

VILADOT, R. (1996) las recomienda en el tratamiento del pie plano a

partir de los tres años en caso de persistencia de la deformidad. Pero

también dice que en su opinión mejora la marcha en los casos severos,

pero que no se puede establecer claramente si influye en la evolución del

pie plano.

VILADOT, A. (1979) reguló el uso de las mismas en el pie plano laxo:


45

�� El punto más alto del arco coincidirá con la articulación astrágalo-

escafoidea.

�� Acabará detras de las cabezas de los metatarsianos.

�� La plantilla quedará libre dentro del zapato, pero no móvil.

�� Se podrán utilizar con cualquier tipo de zapato.

En lineas generales todas las plantillas tienden a varizar el calcáneo y

pronar de manera estable el antepié para rehacer el arco plantar.

VALENTE, V. 1987 opina que en aquellos pies planos que haya que

ponerlas, no deben usarse antes de los dos años y se proseguirá hasta los

ocho, siempre que a los tres años de tratamiento, haya signos de

corrección .

Hay muchos tipos de plantillas, las más efectivas son las que llevan

una cuña supinadora en retropié y pronadora del antepié, que tienen la

ventaja de que no comprimen el arco plantar, o las plantillas con soporte

del arco interno con máxima altura a nivel escafo-cuneana que actúan

como soporte pasivo de la bóveda plantar. Esto debe ser comprobado por

radiografía con zapatos y plantillas incorporadas. Esta exploración muchas

veces pone de manifiesto como no se cumplen las normas antes dichas,

comprobandose si quedan largas o cortas o si la máxima altura del arco no

se sitúa a nivel de la articulación escafo-cuneana. (VILADOT, R.1996).

Las taloneras son rígidas, sobre molde del pie en corrección

envuelven al calcáneo y llegan detrás de las cabezas de los metatarsianos,

consiguen más corrección pero precisan calzado ortopédico y producen

atrofia de la tuberosidad del calcáneo.


46

En cuanto a la consistencia de las plantillas también hay

discrepancias, unos autores las prefieren de material blando con lo que se

minimizan los efectos secundarios de las mismas y otros las prefieren

rígidas, ya que el material blando se deformaría con el peso del cuerpo y

no tendrían tanto efecto.

Nunca una plantilla limitará la movilidad de las metatarso-falángicas ni

se prescribirán en pies contracturados y dolorosos.

Compartimos la opinión de MARTIN, F. (1993) y VILADOT, R. (1996)

que creen necesario comprobar mediante radiografía o xerografía con

calzado y plantillas puestas, que esta ortésis corrige los elementos óseos

adecuadamente, y si no es así, evitar al niño su utilización.

También VILADOT, R. cree necesario asociar al tratamiento con

plantillas ejercicios de rehabilitación ya que existe una hipótesis sobre el

beneficio de la plantilla y es que al colocar los elementos tendinosos y

capsuloligamentosos en posición correcta, responden mejor a los estímulos

provocados por los ejercicios y la rehabilitación.

Métodos dinámicos

Son programas de reeducación activa, que deben ser progresivos,

adaptados a cada niño y prolongados en el tiempo. Son difíciles de llevar a

la práctica por debajo de los 4 años a pesar de que se realizan mediante

juegos pero el niño pequeño se distrae y cansa con facilidad. Hay varios

tipos de ejercicios, pero los resumiremos en:

�� Ejercicios activos: caminar sobre las puntas de los pies separando

los talones, extensión de los dedos de forma activa, marcha sobre

los talones, marcha sobre el borde externo de los pies, marcha de

puntillas, coger objetos con los dedos de los pies como puede ser

un pañuelo o un lápiz, etc.


47

�� Ejercicios globales: caminar con los pies desnudos sobre césped,

arena etc. y calzado por terreno dificil e irregular (campo), danza,

bicicleta pedaleando sobre la punta de los pies, saltar de puntillas

sobre un solo pie. (DE DONKER, E. 1977).

�� Ejercicios pasivos de flexión del antepié y supinación del antepié.

�� Potenciación de los músculos tibial anterior, tibial posterior, flexor

corto plantar, lumbricales e interóseos.

�� Elongación del peroneo lateral largo y del triceps sural

(BERNABEU, G. 1980).

Tratamiento quirúrgico

Hay autores que opinan que la necesidad de realizar tratamiento

quirúrgico en un pie plano es excepcional, situándolos en un 1% de los

casos (GIANNESTRAS, N.J. 1977) (GARCIA, G. 1989) (VILADOT, R.

1996) mientras que otros autores lo sitúan en un 6,2% (RIGAULT, P. 1977).

En cuanto al tipo de técnicas han sido propuestas múltiples de ellas no

existiendo ninguna tan eficaz que anule claramente a las otras.

Se ha intentado buscar una técnica que dé al pie solidez suficiente sin

que limite su función, de ahí las intervenciones sobre sistema ligamentoso,

muscular y óseo.

Las intervenciones exclusivamente sobre el aparato ligamentoso han

sido un fracaso, de tal modo que si el problema fundamental lo constituye

la insuficiencia ligamentosa, aunque se retensen, plieguen o refuercen los

ligamentos quirurgicamente a la larga nuevamente terminan por

distenderse.


48

Las actuaciones quirúrgicas exclusivas sobre los músculos terminan

con los mismos resultados que sobre los ligamentos, ningún transplante

muscular va a mantener nuevamente sólida una bóveda derrumbada.

Las intervenciones sobre partes óseas si suelen ser estables y dan al

pie una forma definitiva, pero lo sacrifican en funcionalidad ya que se

pierde movilidad y elasticidad.

Por todo ello el tratamiento quirurgico del pie plano debe ser como

una balanza que en un brazo sostenga el apuntalamiento de la bóveda,

modificando sus piezas, y en el otro respete su funcionalidad y movilidad.

Todas las técnicas propuestas pretenden corregir la deformidad y que

esta corrección sea duradera, y casi todas tienen una liberación de partes

blandas y una reconstrucción de la bóveda plantar obteniendo una

anatomía normal.

�� Intervenciones sobre partes blandas:

-Anteposición del tibial posterior a la 1ª cuña (MILLER, O. 1977)

(FRASER, R.K. 1995).

-Solidarizar la extremidad distal de los tendones tibiales anterior y

posterior. (ALBANESE, A. 1947) (CALCAGVI, V. 1967).

-Transplantar el tibial anterior sobre el escafoides. (NIEDERECKER,

L. 1967).

-Alargamiento del tendón de Aquiles mediante z-plastia. (LACHE-

RETZ, M. 1977).

-Transposición del peroneo corto sobre el tibial posterior. (MITTEL-

MEIER, H. 1980).


49

-Retensado ligamentoso y capsular interno (TAILARD, W. 1977).

-Transferencia del Tibial anterior “Into Talus” (KISSEL, C.G. 1995).

�� Intervenciones óseas:

Aseguran de forma más fiable la corrección obtenida a largo plazo.

Pretenden reconstruir la bóveda plantar y corregir el valgo.

Quizás la más importante de todas aunque tiene sus detractores es la

artrodesis extraarticular de Grice, a nivel del seno del tarso entre astrágalo

y calcáneo (GRICE, D.S. 1952) (GARCIA, G. 1989) demostró que antes de

los 12 años se podía hacer artrodesis sin perjudicar el crecimiento óseo.

Incrusta un injerto, sacado de la tibia, en la parte externa del seno del tarso,

fijando la corrección del valgo del calcáneo.

-Artrodesis del escafoides con 1ª y 2ª cuña (SEYMOUR, N. 1967); de

escafoides, 1ª cuña y 1º metatarsiano (GIANNESTRAS, N.J. 1977).

- Artroplastia subastragalina externa con injerto en el seno del tarso

(LELIEVRE, J.1982).

- Osteotomía del cuello del astrágalo. (GRUMBINE, N.A. 1987).

-Artrorrisis con tornillo astrágalo calcáneo (JUDET, J. 1972)

(VAQUERO, J. 1991).

-Artrorrisis con copa introducida en el seno del tarso (VILADOT, R.

1976) (AMIGO, A. 1992) en realidad combina las intervenciones óseas y

tendinosas. Así libera el Tibial Posterior, abre las articulaciones astrágalo-

escafoidea y cuneo-escafoidea con o sin alargamiento del tendón de

Aquiles. El valgo es corregido introducciendo un instrumento en la

subastragalina.


50

Posteriormente Viladot utiliza una endoprótesis de silastic.

-Artrorrisis con teflon que se expande al introducirlo en el seno del

tarso (GIANNINI, S. 1985) (MAESTRO, A. 1993) (CARRANZA, A. 1996).

-Artrorrisis con tornillo en calcáneo para limitar el valgo (REGNAULD,

B. 1986).

-Artrorrisis con dacron, utilizando los mismos principios que Judet

sustituye el tornillo por el dacron, solidarizando a la vez los tibiales y

alargando los aquiles. (MARTIN, F.1987) (FERNANDEZ, J.M. 1990).

Actualmente las técnicas más utilizadas tienen como gesto principal la

artrorrisis acompañadas o no de actuaciones tendinosas o ligamentosas.

La complicación más temida, es la hipercorrección (MARTIN, F. 1986).


51

OBJETIVOS


52

3. OBJETIVOS

Los objetivos de nuestro estudio se pueden desglosar en objetivos

generales y específicos:

Objetivo general: Conocer la situación del pie plano en la población

infantil de 2 y 3 años de la provincia de Málaga.

Objetivos específicos:

1. Estudiar la epidemiología descriptiva de esta población en relación

con las variables sexo, peso, talla e índice de masa corporal.

2. Determinar la influencia de la edad en la presentación y evolución

del pie plano laxo infantil en estas etapas iniciales del crecimiento.

3. Analizar las asociaciones entre el pie plano y las variables

anatómicas relacionadas con él: eje del calcáneo, abductus del

antepie, flexión dorsal del tobillo, varo y valgo de rodilla, movilidad

de la cadera, eje lateral de la rodilla y ángulo muslo-pie.

4. Realizar un análisis multivariante exploratorio para observar el

efecto ajustado que las distintas variables estudiadas tienen sobre

la presencia-ausencia del pie plano.

5. Comprobar si, en estas etapas iniciales del crecimiento, la

presencia del pie plano está relacionada con el tratamiento

ortopédico instaurado.


53

MATERIAL Y MÉTODO


54

4. MATERIAL Y METODO

Nuestra población de estudio comprende los niños escolarizados en

Guarderías y Colegios con Educación Infantil de Málaga. Es decir niños

comprendidos entre la edad de 2 y 3 años.

El estudio se llevó a cabo con los niños censados en el año 1.992 que

fueron 7.679 y los censados en 1.993 que fueron 6.689.

A partir de esta población se obtuvo una muestra representativa y

aleatoria con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%.

Se han estudiado 496 niños de estas dos edades (Tabla 1), que nos

van a mostrar los rasgos más infantiles y menos evolucionados del pie.

De estos niños, el 77,8% estaban en centros privados y el 22,2% en

centros públicos.

Se escogieron al azar los colegios, guarderías y centros de

enseñanza preescolar, de Málaga capital, eligiéndose como guarderías

públicas, las pertenecientes al Instituto Andaluz de Servicios Sociales: la

Guardería San José y la Guardería Reyes Magos y el colegio público

Miguel de Cervantes. Como centros privados: Guardería El Caracol,

Guardería Piola, Colegio Los Olivos, Colegio San Manuel, Guardería Santa

Teresa, Guardería Don Pablito, Colegio La Colina, Guardería Las

Palmeras.


55

La distribución de casos por Guarderias y colegios es la siguiente:

Colegio San José: 52 niños

Guardería Reyes Magos: 42

Guardería caracol: 37

Guardería Piola: 29

Colegio Cervantes: 16

Colegio los Olivos: 56

Colegio San Manuel: 31

Guardería Sta. Teresa: 77

Guardería Don Pablito: 119

Colegio La Colina: 14

Colegio Las palmeras: 23

Para saber el número de niños de 2 y de 3 años que había en Málaga

capital con el objetivo de tomar una muestra para nuestro estudio,

solicitamos al Registro Civil el número de niños nacidos en el año 92 y los

nacidos en el año 93, que en total fueron 14.368 niños.

Se pensó que la mejor manera de acceder a ellos era en las

guarderías y centros de enseñanza preescolar y en aquellos colegios que

tuvieran educación infantil.

Solicitamos a la Cámara Oficial de Comercio Industria y Navegación

de Málaga ,el listado de centros de enseñanza educación preescolar.

Igualmente se hizo en la Consejería de Educación y Ciencia y en el

Instituto Andaluz de Servicios Sociales.

Se escogieron al azar unos centros a los que se mandaron una carta

informando del estudio que queríamos realizar, solicitando su colaboración

y ofreciéndonos a informar de las anomalías que pudiéramos detectar en

los niños incluso al tratamiento posterior de las mismas en aquellos casos

que fueran de nuestra competencia. Posteriormente se les llamó

telefónicamente para obtener la aprobación del centro y concertar las citas.


56

Para anotar la información que obteníamos en cada exploración

clínica, confeccionamos una ficha. También se elaboró una hoja tamaño

cuartilla donde se informaba a los padres de una posible anomalía

recomendándoles que visitaran un especialista.

En la exploración de los niños se empleó, un podoscopio iluminado

marca Rectus, una colchoneta, un goniómetro, una cinta métrica y un peso

marca Stube.

El centro que se visitaba, ponía a nuestra disposición una habitación ,

donde colocábamos todo el material de forma que se pudiera realizar una

cadena que agilizara la exploración y en muchos casos una cuidadora que

nos ayudaba a desvestir y vestir a los niños. También disponíamos de una

mesa donde una compañera tomaba los datos de filiación y transcribía a la

ficha confeccionada, las cifras de mediciones que el explorador dictaba en

voz alta.

Toda las exploraciones las realizó la misma persona, la autora de la

presente tesis doctoral, para así eliminar los sesgos o desviaciones que

podrían haber surgido al ser más de un observador el que tomara estas

mediciones.

En el protocolo, se hacía constar el nombre de la guardería o colegio,

nombre y apellidos del niño, así como su edad y sexo.

Posteriormente se desnudaba al niño, dejándolo solo con calzoncillos

o braguitas, comprobando si llevaba calzado ortopédico y/ó plantillas, se

tallaban y pesaban y a continuación se pasaba al podoscopio. El

podoscopio, es un aparato que mediante un cristal preparado para soportar

el peso corporal, y un juego de espejos permite el estudio del apoyo mono

y bipodal de forma dinámica. Con el pie en carga durante unos segundos,

se comprueba como se modifica la huella plantar adaptándose a su


57

superficie, lo cual traduce el juego fisiológico o dinámico de las estructuras

del pie (RUIZ, M.ªL., 1996).

Sobre este aparato y aprovechando la bipedestación del niño en un

lugar más alto, pasábamos a explorar el niño de forma sistemática con una

dirección cérvico-podal. En primer lugar raquis, estudiándo si la columna

era aparentemente alineada, o no, cosa que se suele objetivar fácilmente

en los niños de esas edades pasando el pulgar del explorador por todas las

apófisis espinosas.

También se verificaba si los ángulos cervico-escapulares, que son los

formados por las caras laterales del cuello y el borde superior de las

escápulas hasta los hombros, eran simétricos o si por el contrario había

uno más cerrado que otro.

Se comprobaba si las escápulas eran simétricas o si una de ellas

estaba a más altura o era más alada que la otra.

Los triángulos del talle que son los que resultan en la posición de

firmes, están formados por el talle de la cintura y el brazo y pueden ser

simétricos o estar más abierto uno que otro.

También se exploraban las cretas iliacas, si estaban a la misma altura

o si por el contrario había una báscula pélvica. Todas estas asimetrías

pueden ser debidas a una actitud escoliótica o a una escoliosis.

A continuación y con el niño aún en bipedestación se medía la

alineación de los miembros inferiores osea el eje fémoro-tibial en las dos

rodillas. En el plano anteroposterior se medía el genu valgo o ángulo

formado entre el muslo y la pierna, cuando esta va hacia fuera, o el genu

varo que es el mismo ángulo cuando la pierna va hacia dentro. En el plano

lateral, recurvatum cuando la rodilla se desvía hacia atrás o flexum hacia


58

delante. Igualmente se observaba si había alguna otra anomalía en los

miembros inferiores.

Entonces ya se pasaba al estudio de los pies, comprobando la huella

plantar en el podoscopio. Se ha considerado pie plano, aquel que tenía

una huella plana según la definición más simple encontrada en la literatura

(REGNAULD, B. 1986) teniendo en cuenta, además, que la mayoría de las

clasificaciones que encontramos se basan solamente en la huella plantar

(DIDIA, B. 1987), (VALENTI, V. 1987) Y (GIL, A. 1996) y que en nuestro

medio una huella plana es sinónimo de pie plano.

El arco plantar se valoraba desde pie cavo de tercer grado hasta pie

plano de tercer grado (escuela de Valenti): se consideró pie plano de

primer grado aquella huella en la que el apoyo del borde externo del pie

supera en la mitad la anchura del apoyo metatarsal. Plano de segundo

grado cuando el apoyo del borde externo es casi igual al apoyo anterior

quedando solo una pequeña laguna sin apoyar. Plano de tercer grado

cuando el apoyo del borde externo es igual o mayor que el del antepié.

Cavo de primer grado es aquel que tiene el apoyo central menor de un

tercio del apoyo metatarsal, cavo de segundo grado es en aquellas

ocasiones en que hay una discontinuidad en el apoyo externo y cavo de

tercer grado cuando el apoyo se realiza exclusivamente por el talón y

cabezas metatarsales.

Se medía a continuación el valgo o varo del talón, ángulo formado

entre el eje posterior de la pierna y el eje del talón. Medimos el valgo

cuando este eje va hacia fuera, o el varo cuando va hacia dentro

(HOFFINGER, S.A. 1996).

Cuando el niño bajaba del podoscopio se le hacía caminar hasta la

colchoneta y durante la marcha determinábamos como era esta: si era

normal, con las puntas de los pies hacia dentro, con las puntas hacia fuera,

con los tobillos dentro (valgo de talones), tobillos fuera (varo), marcha de

puntillas, con claudicación, etc.


59

Una vez terminada la exploración en bipedestación, el niño pasaba a

la colchoneta, en decúbito supino, se comprobaba si las rótulas estaban

centradas, y, manipulando el tobillo, si había o no retracción Aquilea. Se

consideraba retracción, la imposibilidad de flexionar el tobillo a partir de la

posición neutra o 90º, con las rodillas extendidas. A continuación, y en

decúbito prono, con las rodillas flexionadas 90º se medía el ángulo formado

por el eje longitudinal del pie y el eje del muslo, es el llamado ángulo

muslo-pie, que se efectúa colocando la rama fija del goniómetro sobre el

muslo, paralela a él, y la rama móvil sobre el eje longitudinal del pie, eje

que une el centro del talón con el 2º dedo.

La exploración completa duraba entre 5 y 10 minutos, pero como es

de imaginar a estas edades dependía mucho de la colaboración del niño y

de que tuviéramos o no la ayuda de una cuidadora, hay que hacer constar

que algunos niños se negaban al reconocimiento y aunque estos casos se

rechazaban, podían contagiar con sus llantos a toda la clase con lo que se

atrasaba todo considerablemente.

Una vez recogida la información se diseñó una base de datos con las

siguientes variables:

�� Colegio: se visitaron 11 centros y a cada uno de ellos se le dió un

código.

�� Edad: variable recogida de forma categórica en dos grupos, niños

de 2 y 3 años.

�� Sexo: niño o niña.

�� Talla: recogida en cms.

�� Peso: recogido en Kgs.


60

�� Tipo de calzado: se anotaba si era convencional u ortopédico.

�� Uso de plantillas ortopédicas: se recogía en la ficha si las llevaban

para el pie plano o no.

�� Tipos de marcha: que se agruparon en 7 categorías, normal,

puntas dentro, valgo de talones, varo de talones, puntas fuera,

claudicante y puntillas.

�� Columna: constatando si era recta o desviada.

�� Giba: presencia o no de gibosidad, en la espalda.

�� Triángulos del talle simétricos: Anotando “si” a los que lo eran y

“no” a los que no tenían la simetría.

�� Báscula pélvica: Se recogía sí o no según estuviera la pelvis.

�� Descenso derecho de la pelvis: se recogía sí o no pero solo si el

caso anterior daba positivo. Si la variable anterior era no, esta

variable se omitía.

�� Alineación de los miembros inferiores: si estaban o no alineados,

sin especificar en el plano anteroposterior o lateral, ni en qué

sentido (valgo, varo, flexum, recurvatum).

�� Eje Antero-posterior de rodilla: se recogen en grados, 0 el normal,

positivos o genu valgo y negativo o genu varo.

�� Eje Lateral de rodilla: recogidos en grados.

�� Rótula centrada: se recogía si o no lo estaban.


61

�� Huella plantar normal o patológica.

�� Tipo de patología: esta variable se refería a la huella plantar

recogiendo si era plana o cava.

�� Intensidad de patología: recogíamos si el plano o cavo eran de

primer grado, segundo grado o tercer grado.

�� Eje calcáneo: recogido en grados.

�� Eje plantar: recogidos en grados.

�� Retracción Aquilea: se anotaba si había o no.

�� Angulo muslo-pié: recogido en grados.

�� Movilidad de caderas: si era o no normal.

El análisis de los datos se ha realizado con el programa SPSS/PC ver.

7.5 para Windows.

Para el estudio descriptivo se ha realizado una distribución de

frecuencia para las variables cualitativas y/o una determinación de la media

y desviación típica e intervalos de confianza para las cuantitativas.

En aquellos valores en los que se presume un comportamiento

especial se han categorizado según sexo y edad.

Para el estudio analítico se ha utilizado la prueba t de Student para la

comparación de medias en variables cuantitativas, la F de Snedecor para la

comparación de medias entre grupos de más de dos categorias y la JI-

cuadrado para la comparación de proporciones en variables cualitativas.


62

Para el estudio multivariante se ha utilizado un análisis de regresión

logística, donde la variable dependiente ha sido la existencia o no de pie

plano y las variables independientes o explicativas se obtuvieron de entre

aquellas que habían presentado indicios de significación estadística

(p<=0,25).

El criterio utilizado para la construcción del modelo ha sido el método

paso a paso (stepwise) seleccionando las variables mediante el estadístico

Z de Wald.

La bondad o ajuste del modelo se ha probado mediante el test de

Hosmer-Lemeshow.


63

RESULTADOS


64

5.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

La distribución de la muestra según la edad se recoge en la tabla 1.

Se han estudiado 496 niños, de los cuales 195 tenían 2 años y 301 tenían

3, lo que equivale al 38,9 % y al 61,1% .

La muestra según el sexo, se ha distribuido según aparece reflejada

en la tabla 2. Se observa que existe un 54,4% de varones y un 45,6% de

hembras.

La talla media de nuestra serie ha sido de 94,32 cm., siendo la talla

máxima de 120 cm. y la mínima de 75 cm, y el rango es de 45 cm.

El peso medio de nuestra serie fue de 14,7 Kg, con una desviación

estándar de 3,51 ,un máximo de 38 kg. y un mínimo de 8 kg. El 27,8% de

los niños, pesaban menos de 12 kgs.; el 54,8% tenían un peso entre los 13

kgs. y los 17 kgs. y un 17,4% pesaban más de 17 kgs. (Tabla 3).

46% 54% NIÑO

NIÑA

61% 39% 2 AÑOS

3 AÑOS


65

La distribución de la obesidad según el índice de Quetelet o índice de

masa corporal, queda recogido en la tabla 4. El 98,6% de los niños tenían

un normopeso, y sólo el 1,4% se corresponderían con un sobrepeso.

La distribución de la muestra según la marcha queda reflejada, según

los distintos tipos en la tabla 5. La mayoría presenta un tipo de marcha

considerada normal, (42,3% de los casos). 183 niños andaban con valgo

de talones, (36,9%). 72 niños lo hacían con las puntas hacia dentro,

(14,5%). El resto, 31 niños, en otros tipos de marcha (extrarrotación, varo

de talones y puntillas), (6´3%).

En el estudio de la columna vertebral se apreciaron 7 casos de

desviaciones clínicas de columnas, lo que supone el 1,41%.

Tambien en la exploración de la espalda se detectó asimetría en las

escápulas en 4 niños (0,8%).

28%

55%

17%8-12 Kg

13-17 Kg

+ 17 Kg

42%

15%

37%

6%

NORMAL

PUNTAS DENTRO

TOBILLOS DENTRO

OTRAS


66

En relación a la gibosidad, en la exploración de la espalda, solo se

apreció en 1 caso, según la maniobra de Adams.

Hemos distribuido la muestra según el tipo de calzado como queda

reflejada en la tabla 6. Se observa que 484 niños presentaban un calzado

normal y 12 los llevaban ortopédicos estos últimos equivalen a un 2,4% de

la muestra.

En relación al uso de plantillas ortopédicas hemos comprobado que

de los 496 niños estudiados, 13 llevaban plantillas ortopédicas, para pies

planos, (el 2,6% del total) de los cuales 5 no presentaban patología en los

pies y 8 tenían pies planos (tabla 7).

Se ha estudiado la alineación de los miembros inferiores y se ha

observado que 260 niños los tenían alineados (52,4%), y 236 los tenían

desalineados en algún sentido, tanto en su eje anteroposterior como en el

lateral (47,6%) (tabla 8).

2%

98%

SIN PLANTILLAS

CON PLANTILLAS

98%

2%

CALZADONORMAL

CALZADOORTOPEDICO


67

La muestra según el valgo de rodillas se ha distribuido en 4 grupos

partiendo de 0º posición neutra a 5º de valgo y más de 5º y desde el 0º a -

5º de varo y más de -5º. El máximo valgo encontrado fue de 20º y el

máximo varo -25º, la media era de 3,1º y la desviación estándar de 5,5. En

nuestro estudio se le dió valor positivo a las desviaciones del eje en valgo y

valor negativo a las desviaciones en varo para recoger con más facilidad

los datos en la exploración.

En la tabla 9, vemos como un 30,8% presentaron un genu valgo (153

casos) por sólo un 2,4% con genu varo (12 casos). El eje lo tuvieron normal

331 niños que corresponden al 66,8% de la muestra.

En el eje lateral de la rodilla se recogió el recurvatum, o desviación del

eje hacia atrás, con valor positivo y el flexum, o desviación del eje hacia

delante, con valor negativo, siendo el valor máximo de 20º de recurvatum y

-15º de flexum (un solo caso) .

52%48% ALINEADOS

NO ALINEADOS

67%2%

31%NORMAL

GENU VALGO

GENU VARO


68

En la tabla 11 se aprecia que un 77% de la muestra tenían la rodilla

alineada (382 niños), hubo 1 solo caso de flexum y el 23% tenían

recurvatum, lo que equivale a 114 niños.

La distribución de la huella plantar en el pie derecho e izquierdo

aparecen reflejadas en las tablas 11 y 12 apreciándose escasas diferencias

entre ambos pies, En la tabla 13 clasificamos la muestra según la huella

plantar mostrándonos como la huella considerada normal se encontró en

175 niños. La huella cava se encontró en 9 casos (el 55,6% de primer

grado y el 44,4% de segundo) y la huella plana en 312 niños (62,9%) de los

que el 40,7% eran de primer grado, el 38,1% de segundo y el 21,2% de

tercero (clasificación de VALENTE, V. 1987).

La muestra según el valgo del calcáneo, se ha dividido en 3

categorías de 0º a 5º; de 5º a 10º y más de 10º siendo el valor máximo

encontrado de 20º. La media del valgo de calcáneo está alrededor del 2,70,

con una desviación estándar de 5,1. Estas tres categorías pero con valores

negativos indicarían el varo, siendo el valor máximo hallado de -15º, con un

rango de 35º (tabla 14).

77%

23%

NORMAL

RECURVATUM

35%

63%

2%HUELLA NORMAL

HUELLA PLANA

HUELLA CAVA


69

La flexión dorsal del tobillo nos mostrará el grado de equinismo. Esta

flexión la hemos dividido en 2 categorías, menos de 0º (claro equino) y más

de 0º. En la muestra estudiada, el pie derecho mostró 11 casos de

equinismo, (2´2%), y el izquierdo 12, (2,4%). Como se aprecia hay poca

diferencia entre ambos pies (tabla 16).

Distribución de la muestra según el ángulo muslo-pié.- Como aparece

en la tabla 17, lo hemos dividido en 3 categorías: los valores negativos, los

que tienen hasta 10º que los consideramos normales y los que presentan

más de 10º. No hallamos diferencias significativas entre el derecho y el

izquierdo, obteniéndose un valor máximo de 35º y un valor mínimo de -30º.

La media sería 2,6º y la desviación estándar 8,9. El rango sería de 65º.

74%

24%2%

NORMALVALGOVARO

84%

13% 3%

NORMAL

POSITIVOS

NEGATIVOS


70

como se puede apreciar la mayoría de la muestra lo tenían normal, 417

niños.

Hemos estudiado la asimetría de los triángulos del talle como

manifestación de una posible desviación de columna y encontramos 8

niños con clara asimetría, lo que supone el 1,6% del total.

Báscula Pélvica se apreció en 8 niños, (1,6%), de estos, 7 casos

fueron descenso izquierdo y 1 derecho.


71

TABLA 1

DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD

FRECUENCIA

%

2 años

195 38,9

3años

301 61,1

TABLA 2 DISTRIBUCION SEGÚN SEXO

FRECUENCIA %

VARON

270 54,4

HEMBRA

226 45,6

TABLA 3

DISTRIBUCION SEGÚN EL PESO

PESO EN Kg

FRECUENCIA %

8 - 12 kg

137 27,8

13 - 17 kg

270 54,8

MAS DE 17 kg

86 17,4


72

TABLA 4

INDICE DE MASA CORPORAL

TIPO

FRECUENCIA %

NORMOPESO

489 98,6

SOBREPESO

7 1,4

TABLA 5 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN LA MARCHA

MARCHA

FRECUENCIA %

NORMAL

210 42,3

PUNTAS DENTRO

72 14,5

VALGO DE TALON

183 36,9

OTRAS

31 6,3


73

TABLA 6

DISTRIBUCION SEGÚN CALZADO

CALZADO

FRECUENCIA %

NORMAL

484 97,6

ORTOPEDICO

12 2,4

TABLA 7 DISTRIBUCION SEGÚN PLANTILLAS

PLANTILLAS

FRECUENCIA %

NO

483 97,4

SI

13 2,6

TABLA 8 DISTRIBUCION SEGÚN ALINEACION MM. INFS.

ALINEACION

FRECUENCIA %

SI

260 52,4

NO

236 47,6


74

TABLA 9 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EJE A-P RODILLA

FRECUENCIA %

NORMAL

331 66,8

GENU VALGO

153 30,8

GENU VARO

12 2,4

TABLA 10 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EJE LAT. RODILLA

FRECUENCIA %

NORMAL

382 77

RECURVATUM

114 23


75

1 TABLA 11

DISTRIBUCION SEGÚN HUELLA PLANTAR D.

TIPO DE HUELLA

FRECUENCIA %

NORMAL

175 35,3

PLANO 1º

127 25,6

PLANO 2º

120 24,2

PLANO 3º

66 13,3

CAVO 1º

5 1

CAVO 2º

3 0,6

TABLA 12

DISTRIBUCION SEGÚN HUELLA PLANTAR I.

TIPO DE HUELLA

FRECUENCIA %

NORMAL

178 35,9

PLANO 1º

125 25,2

PLANO 2º

122 24,6

PLANO 3º

62 12,5

CAVO 1º

5 1

CAVO 2º

1 0,2

CAVO 3º

3 0,6


76

TABLA 13 CLASIFICACION DE LA MUESTRA SEGÚN TIPO HUELLA PLANTAR

HUELLA

FRECUENCIA %

NORMAL

172 34,7

PLANA

315 63,5

CAVA

9 1,8

TOTAL

496 100

TABLA 14 DISTRIBUCION SEGÚN EL EJE DEL CALCANEO

FRECUENCIA %

NORMAL

363 74,2

VALGO

118 24,1

VARO

8 1,6


77

TABLA 15

FLEXION DORSAL TOBILLO D.

GRADOS

FRECUENCIA %

MENOS DE 0º (ang.recto)

11 2,2

MAS DE 0º

485 97,2

TABLA 16 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EL ANGULO MUSLO-PIE

FRECUENCIA %

NORMAL

417 84,1

POSITIVOS

64 12,9

NEGATIVOS

15 3


78

5.2 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

La distribución de las variables categorizadas por sexo, y grupo de

edad se recogen en las tablas 17, 18 y 19.

TABLA 17

VARIABLES CATEGORIZADAS SEGÚN TIPO DE PIE Y SEXO

PIE PLANO

NO PLANO

HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

TALLA ( cm )

93 92 97 98

PESO (Kg)

15 14 15 16

EJE RODILLA AP (º )

3 5 1 3

EJE RODILLA LAT ( º )

-2 -3 -1 -3

INDICE QUETELET

17.81 16.35 15.72 16.30

EJE CALCANEO

5 3 0 0

ANGULO MUSLO-PIE

2 2 5 2


79

TABLA 18

DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS SEGÚN TIPO DE PIE Y SEXO

PIE PLANO NO PLANO

VARON HEMBRA VARON HEMBRA

CALZADO ORTOPÉDICO

5 (71,4) 2 (28,6) 3 (60) 2 (40)

USO PLANTILLAS

5 (62,5) 3 (37,5) 3 (60) 2 (40)

DESVIACION COLUMNA

3 (60) 2 (40) 0 2 (100)

GENU VALGO

59 (51,8) 55 (48,2) 11 (27,2) 28 (71,8)

GENU VARO

7 (100) 2 (40) 3 (60)

RECURVATUM

40 (51,3) 38 (48,7) 10 (27,8) 26 (72,2)


80

TABLA 19

RELACIÓN DE VARIABLES (VALOR PROMEDIO)

CATEGORIZADAS SEGÚN TIPO DE PIE Y GRUPO DE EDAD

PIE PLANO PIE PLANO NO PLANO NO PLANO

2 AÑOS 3 AÑOS 2 AÑOS 3 AÑOS

TALLA ( CM )

87 97 91 100

PESO ( Kg ) 13 16 13 16

EJE RODILLA

A-P

4 4 3 2

EJE RODILLA

LATERAL

-2 -3 -2 -2

I. QUETELET

( I M C )

17.67 16.84 16.11 16.01

EJE

CALCANEO

4 4 0 0

EJE PLANTAR

0 0 0 0

ANGULO

MUSLO-PIE

3 1 1 4


81

En el análisis bivariante se ha relacionado la presencia de pie plano

con el resto de variables con la finalidad de encontrar asociaciones

significativas, con posterioridad se profundizará en el estudio de dichas

relaciones.

Se observa una asociación significativa entre la presencia de pie

plano y el sexo (p< 0,05), con más claro predominio del sexo masculino

(59,6%) sobre el femenino (40,4%) (tabla 20).

En relación a la edad existe un claro predominio de pie plano en el

grupo de los niños de 2 años (tablas 21 y 22).

0

10

20

30

40

50

60

NIÑOS NIÑAS

PIE NORMAL

PIE PLANO

01020304050607080

2 AÑOS 3 AÑOS

PIE NORMAL

PIE PLANO


82

Al comparar la huella plantar con la alineación de los miembros

inferiores, nos encontramos que aquellos niños con huella plantar

patológica (plana o cava) presentaban una mala alineación de los ejes de

las rodillas, lo cual es significativo desde el punto de vista estadístico.

Así mismo hemos observado una relación estadísticamente

significativa entre la presencia de pie plano y la existencia de un genu valgo

(p< 0,05) (tabla 23).

De igual forma al relacionar el pie plano y el valgo del calcáneo,

aparece una relación significativa en aquellos niños en los que el valgo del

calcáneo se encuentra por encima de los 5º. (p<0,05).

En relación a la talla observamos que los niños con pie plano son

ligeramente más bajos (p<0,01) y con menos peso (p< 0,01), si bien este

hecho puede estar condicionado por la mayor proporción de pies planos en

el grupo de menor edad (tabla 24).

No aparece relación estadísticamente significativa al comparar pie

plano con el índice de Quetelet o índice de masa corporal.

0

10

2030

40

5060

7080

PIE NORMAL PIE PLANO

EJE NORMALGENU VAROGENU VALGO


83

Al comparar el ángulo del eje calcáneo con la presencia o no de pie

plano, se observa un aumento significativo del eje en los niños con pie

plano, con una media de 4,04º (tabla 25).

El tipo de marcha en relación con el pie plano muestra una asociación

significativa (p<0,05). Existe un claro predominio de niños (48,1%) que

caminan con los tobillos hacia dentro (valgo de talones) y presentan pie

plano, seguido de un 34,6% con marcha normal, el 12,5% con puntas hacia

dentro y el 4,8% con otros tipos de marcha (tabla 26).

No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa al

relacionar la variable pie plano con otras variables como son el tipo de

calzado, movilidad de caderas, patología de la columna vertebral,

presencia de báscula en la pelvis, existencia o no de centraje de las rótulas

ni con el eje lateral de la rodilla.

0

20

40

60

80

100

PIE NORMAL PIE PLANO

EJE NORMAL

EJE VARO

EJE VALGO


84

TABLA 20

RELACIÓN ENTRE PIE PLANO Y SEXO

NIÑO NIÑA TOTAL

PIE NORMAL

84 (45,7 %) 100 (54,3 %) 184 (37,1 %)

PIE PLANO

186 (59,6 %) 126 (40,4 %) 312 (62,9 %)

TOTAL

270 (54,4 %) 226 (45,6 %) 496 (100 %)

P<0,05

TABLA 21 RELACIÓN ENTRE PIE PLANO Y EDAD

2 AÑOS 3 AÑOS TOTAL

PIE NORMAL

44 (24,2 %) 138 (75,8 %) 182 (36,9 %)

PIE PLANO

148 (47,6 %) 163 (52,4 %) 311 (63,1 %)

TOTAL

192 (38,9 %) 301 (61,1 %) 493 (100 %)

P<0,05


85

TABLA 22

RELACION ENTRE PIE PLANO, SEXO Y EDAD

PIE PLANO PIE NORMAL

HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

2 AÑOS 89 60,1%

59 39,9%

21 47,7%

23 52,3%

3 AÑOS 96 58,9%

67 41,1%

62 44,9%

76 55,1%

TABLA 23

RELACION ENTRE PIE PLANO Y VALGO RODILLA

EJE

NORMAL GENU VARO

GENU VALGO

TOTAL

PIE NORMAL

140 (76,1 %) 5 (2,7 %) 39 (21,2 %) 184 (37,1 %)

PIE PLANO

191 (61,2 %) 7 (2,2 %) 114 (36,5 %) 312 (62,9 %)

TOTAL

331 (66,7 %) 12 (2,4 %) 153 (30,8 %) 496 (100 %)

P<0,05

TABLA 24 RELACION TALLA, PESO Y PIE PLANO

PIE PLANO NO PLANO P

TALLA (CM)

92,47 97,43 < 0,01

PESO (Kg)

14,40 15,34 < 0,01


86

TABLA 25

RELACION ENTRE HUELLA PLANTAR Y EJE CALCANEO

EJE NORMAL

EJE VARO EJE VALGO TOTAL

PIE NORMAL

167 (91,3 %) 6 (3,3 %) 10 (5,5 %) 183 (37 %)

PIE PLANO

199 (64 %) 2 (0,6 %) 110 (35,4 %) 311 (63 %)

TOTAL

366 (74,1 %) 8 (1,6 %) 120 (24,3 %) 494 (100%)

P<0,05

TABLA 26 RELACION ENTRE PIE PLANO Y TIPO DE MARCHA

NORMAL PUNTAS DENTRO

VALGO TALON

OTRAS

PIE NORMAL

102 (55,4 %) 33 (17,9 %) 33 (17,9 %) 16 (8,7 %)

PIE PLANO

108 (34,6 %) 39 (12,5 %) 150 (48,1%) 15 (4,8 %)

TOTAL

210 (42,3 %) 72 (14,5 %) 183 (36,9 %) 31 (6,3%)

P<0,05


87

Una vez valoradas las relaciones existentes entre el pie plano y las

variables estudiadas se procede a correlacionar el resto de variables, para

detectar posibles asociaciones que en un posterior análisis puedan actuar

como factores de confusión.

a.- El tipo de marcha es una variable que aparece relacionada

significativamente con el sexo, con el eje del calcáneo, con el eje lateral de

la rodilla, con el tipo de patología del pie y con el ángulo muslo-pie

(p<0,05).

Resaltan los siguientes hechos: la mayor frecuencia de valgo de

talones en el sexo masculino (63,9%), la marcha normal se correlaciona

con un eje calcáneo normal y un eje lateral de rodilla normal; el 82% de los

escolares que caminaban con valgo de talones, presentaban la huella

plantar plana frente al 16,4% que la tenían normal. Y por último existe un

claro predominio de niños con ángulo muslo-pie neutro en el grupo que

presentaron la marcha normal.

No se aprecia asociación estadísticamente significativa con la edad de

los niños, ni tampoco con la asimetría de la espalda.

b.- Al relacionar el genu valgo con las distintas variables estudiadas

destaca lo siguiente: el 77,1% de los que tenían esta desviación del eje A-P

de la rodilla tambien presentaba una huella patológica (p<0,05), el 34,2%

tenían un eje calcáneo en valgo (p<0,05), de aparición más frecuente en el

sexo femenino (p<0,05).

c.- Al analizar la variable genu varo en relación a las demás variables,

no encontramos asociaciones estadísticamente significativas.

d.- Al estudiar la variable recurvatum observamos un mayor

predominio en el sexo femenino (p<0,05) y el tipo de marcha más frecuente

es con valgo de talón (p<0,05).


88

No hemos encontrado significación estadística con otras variables

como la edad, tipo de calzado, patología de la columna, patología del pie o

ángulo muslo-pie.


89

5.3 ANÁLISIS MULTIVARIANTE

El estudio multivariante se realizó mediante un modelo de regresión

logística, donde la variable dependiente o explicada fue la presencia o no

de pie plano.

Se definió el pie plano como “la pérdida del arco interno plantar con

el pie en carga”.

En un primer paso que se expone en la tabla 27 se seleccionaron las

variables que obtuvieron indicios de significación estadística (p< 0,25) en el

análisis univariante de regresión logística realizado, introduciendo una a

una cada variable, sin ajustar por las demás. En esta tabla aparece la Odds

Ratio cruda o univariante de cada variable con sus respectivos intervalos

de confianza al 95% y la significación estadística obtenida mediante el test

de la Z de Wold.


90

TABLA 27 ANÁLISIS UNIVARIANTE DE REGRESIÓN LOGÍSTICA

VARIABLES

OR IC P

edad ( 2 años)

2,84 1,89 - 4,27 0,000

sexo masculino

1,75 1,21 - 2,53 0,0027

eje lat. de rodilla patológico

1,37 0,87 - 2,13 0,1658

sobrepeso

3,61 0,43 - 30,24 0,2359

genu varo

1,02 0,31 - 3,30 0,96

genu valgo

2,14 1,40 - 3,27 0,0004

ángulo muslo-pie negativo

2,31 0,64 - 8,34 0,1982

ángulo muslo-pie positivo

0,74 0,43 - 1,26 0,2789

marcha puntas dentro

1,11 0,65 - 1,90 0,6882

marcha valgo de talones

4,2926 2,69 - 6,82 0,0000

otros tipos de marcha

0,88 0,41 - 1,88 0,7519

índice de masa corporal

1,11 1,02 - 1,20 0,013


91

Posteriormente se desarrolló un modelo exploratorio de regresión

logística donde se incluyeron las variables previamente seleccionadas, es

decir, aquellas que presentaban una p<0,25 en el análisis bivariable.

Se consideraron las siguientes variables:

1. Edad. Variable de tipo dicotómica, distinguiéndose dos grupos de

edad, 2 y 3 años. Tomamos como valor de referencia el grupo de tres años.

2. Sexo. Se codifica como variable dicotómica, tomando como

categoría de referencia el sexo masculino.

3. Eje lateral de rodilla. Variable de tipo dicotómico, siendo sus

valores: normal y patológico.

4. Indice de masa corporal. Variable cuantitativa que recoge un

indicador de la masa corporal a partir del peso y la talla de los niños.

5. Alineamiento de los miembros inferiores. Variable categórica con

dos categorias, que se recoge valorando la presencia de un alineamiento

patológico de los miembros frente a la normalidad.

6. Variable indicadora del ángulo muslo-pie. Se recogen tres

categorias: normal, ángulos negativos y ángulos positivos, adoptandose la

normalidad como categoría de referencia.

7. Tipo de marcha . Variable categórica con los siguientes posibles

valores: marcha normal, puntas hacia dentro, valgo de talones y un cuarto

valor donde se han agrupado distintas anomalías de la marcha poco

frecuentes.


92

8. Presencia o no de un genu valgo, tomando la existencia del genu

valgo como un indicador de riesgo relacionado con la existencia del pie

plano.

Para determinar las variables influyentes en el modelo hemos

utilizado diversos procedimientos, escogiendo el modelo “Backward

Stepwise” o de eliminación progresiva paso a paso. De esta forma se

parte de todas las variables y se elimina en cada paso la que menos

contribuye, comprobando en cada etapa el efecto significativo o no de la

inclusión de una nueva variable y la exclusión de la peor ya presentes.

En la tabla 28 se presentan los pasos sucesivos del modelo, se

observó cómo fueron saliendo del modelo las siguientes variables:

presencia de genu valgo, eje lateral de rodilla patológico, grupo de ángulo

muslo-pie y por último el índice de masa corporal.

Al final se obtuvo un modelo final compuesto por 4 variables (tabla

29).


93

TABLA 28

MODELO POR ELIMINACION PASO A PASO

PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

OR P OR P OR P OR P SEXO (NIÑO)

1,77 0,007 1,77 0,007 1,76 0,007 1,76 0,008

EDAD (2 AÑOS)

2,91 0,000 2,91 0,000 2,95 0,000 3,002 0,000

ALINEACION M. INFERIOR

0,56 0,170 0,56 0,057 0,447 0,003 0,45 0,003

EJE LATERAL RODILLA PATOLOGICO

0,99 0,980

ANGULO M-P NEGATIVOS

3,22 0,110 3,22 0,110 3,31 0,101

ANGULO M-P POSITIVOS

0,78 0,455 0,78 0,455 0,80 0,486

INDICE MASA CORPORAL

1,06 0,220 1,06 0,219 1,07 0,143 1,07 0,114

GENU VALGO

1,47 0,306 1,48 0,238

MARCHA PUN TAS DENTRO

0,78 0,437 0,78 0,438 0,76 0,398 0,91 0,762

MARCHA VALGO TALON

3,84 0,000 3,84 0,000 3,78 0,000 3,78 0,000

OTRAS MARCHAS

0,83 0,220 0,83 0,219 0,81 0,634 0,78 0,557


94

TABLA 29

VARIA BLES

OR IC P GRUPO DE EDAD (2 AÑOS)

3,02 3,46 - 1,95 0,000

SEXO MASCULINO

1,75 1,15 - 2,65 0,008

ALINEAMIENTO M. INFERIOR

0,435 0,66 - 0,28 0,001

MARCHA EN VALGO DE TALÓN

3,98 6,52 - 2,42 0,000

El grupo de niños de 2 años presentan una OR mayor de 3,02 frente

al grupo de 3 años.

Los niños tienen una OR, casi el doble , que las niñas, de presentar

un pie plano ajustado por el resto de las variables.

La marcha en valgo de talón está asociada casi cuatro veces más con

la presencia de pie plano que la marcha con normalidad.

Aquellos niños que tienen el miembro inferior correctamente alineado,

presentan un menor riesgo de padecer pies planos.

Se realizó un análisis de la bondad de ajuste con el test de Hosmer y

Lemeshow , para la variable pie plano presente o ausente, observandose

los siguientes resultados (tabla 30).


95

TABLA 30

BONDAD DE AJUSTE (Hosmer- Lemeshow)

GRUPO

NO PLANO PLANO TOTAL

Observado Esperado Observado Esperado

1

34 37,78 15 13,21 49

2

35 31,10 14 17,89 49

3

30 27,56 19 21,43 49

4

23 22,93 26 26,06 49

5

9 18,60 40 30,40 49

6

17 15,07 32 33,92 49

7

14 12,26 35 36,73 49

8

9 8,59 40 40,40 49

9

6 5,91 43 43,09 49

10

4 3,15 43 43,84 47


96

Estadístico: JI cuadrado (11,08) . p= 0,1967

El modelo así mismo presenta una capacidad de predicción aceptable

(72,13 %) para una probabilidad de corte de 0,50. Es decir, para nuestros

datos el modelo final acierta en clasificar los niños y niñas con pie plano en

más del 72% de los casos.

Dada la importancia de la edad en su relación con el pie plano y su

especial tratamiento en nuestro estudio, hemos realizado un modelo de

regresión logística condicionado para cada grupo de edad, 2 y 3 años. Se

obtuvieron los siguientes resultados finales:

TABLA 31

VARIABLES

GRUPO 2 AÑOS GRUPO 3 AÑOS

OR IC P OR IC P

SEXO MASCULINO

1,48 0,71-3,07 0,20 2,03 1,17-3,54 0,01

ALINEAMIENTO M.

INFERIOR

0,59 0,15-2,30 0,45 0,61 0,20-1,85 0,389

MARCHA EN VALGO

2,69 1,12-6,46 0,02 4,50 2,39-8,47 0,000

ANGULO MUSLO - PIE

NEGATIVO

0,87 0,11-6,73 0,89 10,48 1,10-9,0 0,04

PRESENCIA DE GENU

VALGO

0,74 0,21-2,55 0,64 2,46 0,88-6,87 0,08


97

Se observan diferencias en el resultado final, en dichos modelos

condicionales. En el grupo de los dos años se mantiene exclusivamente el

tipo de marcha en valgo de talón como variable significativa. Sin embargo,

en el grupo de los tres años, la presencia de pie plano se relaciona con

más variables, aparece la existencia de un ángulo muslo-pie negativo e

incluso es importante la presencia de un genu valgo.


98

DISCUSIÓN


99

6. DISCUSIÓN

En la presente tesis hacemos un estudio sobre el pie plano en niños

de dos y tres años mediante un diseño epidemiológico que nos permite

estimar prevalencias, motivados por varias razones:

En primer lugar porque en la literatura científica la mayoría de los

estudios sobre el pie plano han sido realizados mediante el análisis de la

prevalencia (MORLEY A. 1957), (BROOKS, M. 1991), (GIL, A. 1991),

(MARTIN, F. 1993), (SACHITHANANDAM, V. 1995) aunque sólo unos

pocos nombran este término. Son muy escasos los autores que hablan de

incidencia (RAO, UB. 1992), (VOLPON, JB. 1994) (SACHITHANANDAM,

V. 1995) e incluso en los trabajos de estos dos últimos autores, los

términos de incidencia y prevalencia están algo confusos.

En segundo lugar, porque ya existía un estudio muy completo de los

pies planos de niños de 4 a 13 años en la provincia de Málaga (MARTIN; F.

1993) con el que podíamos enlazar, puesto que nuestra curiosidad era el

averiguar que pasaba justamente antes de esa edad cuando el niño tiene

una marcha independiente y un pie poco evolucionado.

Y por último, porque no hemos pretendido realizar un seguimiento de

estos niños para ver su evolución a lo largo del tiempo, sino centrarnos en

detectar los pies planos y otras anomalías del aparato locomotor en una

población infantil.

Si revisamos la prevalencia del pie plano laxo infantil en la bibliografía,

nos encontramos con cifras muy dispares. Si embargo la mayoría de los

autores admiten que con el incremento de la edad la prevalencia del pie

plano, decrece (GIL, A. 1991) (REIMERS, J. 1993) (MOSCA, V. 1995)

(VILADOT, R. 1996).


100

Para COURRIADES, H. (1973) la prevalencia es el 1%, mientras que

para DENIS, A. (1977) es de un 12,3%. Pero esta disparidad de porcentajes

va a variar si la muestra a estudiar se agrupa por edades o si se estudian los

pies de niños que han terminado el crecimiento.

Ya MORLEY, A. en 1957 hace un estudio de 769 niños en edades

comprendidas desde 1 a 11 años y encuentra que un 97% de los menores de

18 meses tenían los pies planos y un 4% a la edad de 10-11 años.

Cifras similares obtiene BROOKS, M. en 1991 cuando al realizar un

muestreo de 221 niños de 18 meses encuentra el 93% con los pies planos.

GIL, A. en 1991 estudia 586 escolares de Madrid de edades

comprendidas entre los 6 y los 13 años y siguiendo la clasificación de pie

plano de Rose encuentra una prevalencia de 8,7%, pero habla de una

relación directa con la edad, predominando en niños con 6 años.

MARTIN, F. en 1993 habla de un 2,7% en una muestra de 1.181 niños

de edades comprendidas entre los 4 y los 13 años. Este mismo autor, cuando

ajusta por grupos de edades encuentra que el 75% de los pies planos de su

serie pertenecían a niños de 4 y 5 años y solo un 12,5 % al grupo de 12-13

años.

En nuestro estudio, de 496 niños en edades comprendidas entre 2 y 3

años, encontramos 312 de ellos con pie plano, lo que equivale al 62,9% de la

muestra. No hemos encontrado diferencias entre el pie izquierdo y el pie

derecho. Estas cifras (62,9%) coinciden con las que daba MORLEY, A. en

1957. Este autor encontraba un 65% de pies planos al estudiar a 176 niños de

2 y 3 años.

Si agrupamos por edades, observamos en nuestro estudio que el 77%

de los niños con 2 años tenían los pies planos y de los niños con 3 años, el

52,4%. Si este pie plano lo clasificamos según su intensidad, solamente un


101

21,1% de ellos tendrían el tercer grado según la clasificación de VALENTE, V.

de 1987.

GIL, A. en 1991, halla un 19,7% de pies planos en una muestra de 142

niños de 6 años de edad. Esta proporción es curiosamente similar a la

encontrada en nuestra serie en niños con pie plano de tercer grado según la

clasificación de Valente (21,1%). MARTIN, F. encuentra un 12,5% de niños

con pies planos en el grupo de 12-13 años de edad. Dado que la mayoría de

los autores coinciden que el arco plantar se desarrolla antes de los 6 años,

podríamos pues suponer que este arco plantar evolucionaría antes en los pies

planos más leves (primer grado y segundo grado de la clasificación de

Valente) y tardarían más o incluso no evolucionarían en los más graves.

En nuestra serie hay una mayor razón de casos en el sexo masculino en

una relación 1,6 a 1, inferior a la citada por BASTOS, en 1.950 de 3 a 1 o de

la citada por MARTIN en 1.993 de 2,5 a 1 aunque si estaríamos de acuerdo

con este mismo autor que anteriormente en 1.986 citaba una proporción de

1,5 a 1. Sin embargo GIL, A. en 1.991 no encuentra relación entre el pie plano

y el sexo. VALENTE, V. en 1.987 dice que los dos sexos se afectan en igual

medida pero que las mujeres tienen mejores resultados terapéuticos con

tiempos muy reducidos de curación. Con esta teoría se podría explicar porqué

es tan alta la proporción que encuentra MARTIN, ya que estudia niños

mayores que los de nuestra serie y los pies de algunas niñas ya habrían

evolucionado, persistiendo más en los niños.

También hemos encontrado una relación significativa entre Genu valgo y

pie plano. El 77% de los niños con genu valgo de nuestra serie tenían los pies

planos y de ellos solo un 34,2% el eje del calcáneo en valgo. Podríamos

explicar esta relación como la influencia que el valgo de rodilla ejerce sobre el

talón desviándolo hacia fuera (valgo) aplanando el pie, al desplazar el eje del

miembro por dentro del tobillo. MARTIN no encuentra significación estadística

pero observa que los pies planos de su serie presentaban un valgo de rodillas

superior a 5º. VILADOT, R. (1.996) denomina triada fatídica a la asociación de


102

pies planos, genu valgo y aumento de la anteversión femoral. Le llama fatídica

por la preocupación que genera en los padres y por la cantidad de medidas

ortopédicas que se han utilizado para su tratamiento, cuando al retirarlas

todas y evitar determinadas posturas evolucionan progresivamente a la

normalización de la marcha.

En la bibliografía consultada, (STAHELI, L.T. 1.989) (CHENG, J.C.Y.

1.991) (HEATH, C.H. 1993) (CAHUZAC, D 1.993) (GREENE, W.B. 1.996) se

omite la relación entre pie plano y genu valgo, pero dado que todos los

autores coinciden que el máximo valgo aparece a la edad de 3-4 años, sería

otra posible explicación de que no hubiera relación sino que ambas

deformidades fueran de aparición coincidentes en la edad estudiada.

En relación al genu valgo hemos hallado significación estadística con el

sexo femenino. CHENG, no encuentra diferencias significativas entre los

sexos en un estudio de 2630 niños chinos. HEATH tampoco las encuentra

salvo a la edad de 4 años que aprecia más grados de valgo en las niñas que

en los niños, en el resto de las edades se igualan. Nosotros hemos

encontrado el mayor número de genu valgo en las niñas de 3 años, lo que se

acerca a la serie anterior pudiendo ser la explicación la mayor laxitud de las

niñas. Sin embargo MORLEY no encuentra diferencias entre los dos sexos en

niños menores de 5 años, pero si aprecia a partir de esta edad menos grados

en las niñas. También este autor encuentra que el peso corporal de los niños

con genu valgo es superior al de los niños con rodillas normales. Este

parámetro ha sido comprobado por nosotros, y en nuestra serie también

pesan más los niños con genu valgo, de forma significativa.

El valgo del talón para muchos autores es uno de los factores que

definen el pie plano laxo infantil y no una asociación (LELIEVRE, J. 1.967)

(DENIS, A. 1.974) (VALENTE, V. 1.987) (VILADOT, R. 1.996) pero es dificil

establecer el límite a partir del cual se consideraría patológico dicho valgo.

BENSAHEL, H. (1.974) y THYS, R. (1.975) limitan la normalidad por debajo

de los 7º. VALENTE, V. (1.980) admite como posibles unos límites entre los 8º


103

y los 15º lo cual nos parece exagerado. DELAGOUTTE, J.P. (1.997)

considera un pie plano de 2º a aquel que tiene más de 15º de valgo.

En nuestra serie observamos una significación estadística en la

interrelación de esas variables, apareciendo pies planos en niños que tenían

más de 5º de valgo. Los niños con plano de tercer grado, también tenían más

grados de valgo.

También hemos encontrado una relación significativa entre el valgo del

talón y el sexo, con una mayor proporción del sexo masculino (63,9%).

Pensamos que esta mayor frecuencia en niños es lógica ya que hay más pies

planos también en ellos. Pero así como MARTIN no encuentra ninguna huella

plana asociada a calcáneo neutro o varo, nosotros recogemos un 64% de los

niños con calcáneo neutro y huella plana y un 0,2% de calcáneo varo. Todos

los autores coinciden en que hasta los 2 años hay un aumento de la grasa

plantar que da imagen de huella plana, pensamos que en nuestro estudio al

ser valorados niños de estas edades es normal que encontremos un elevado

número de pies planos sin valgo.

No hemos encontrado ningún caso de abductus del antepié a estas

edades lo que nos ha extrañado a nosotros mismos, esto pudiera ser debido a

dos causas: la primera sería que el pie aun no estaba evolucionado y la

segunda a que la grasa plantar enmascararía la forma del pie. No hemos

encontrado estos datos en otros autores en toda la bibliografía consultada, ya

que son pocos los que estudian niños de estas edades y no consta esta

medición. Si es muy frecuente este dato a partir de los 4 años.

DELAGOUTTE, J.P. (1.997) define el pie plano de la siguiente forma: de

primer grado como un pie en el que la banda anteroposterior ha perdido su

concavidad normal y está alargada y presenta un ligero valgo calcáneo. No

existe abdución del tarso anterior, el pie plano de segundo grado presenta un

valgo calcáneo superior a 15º y hay una pequeña abdución del tarso anterior,

solo un esbozo y pie plano de tercer grado, el que tiene un importante valgo


104

del calcáneo, un hundimiento generalizado de la planta y una abducción

marcada del tarso anterior, y habla del cuarto grado descrito por VILADOT y

col. donde se aprecia una zona lacunar medioplantar interna.

Hemos encontrado una relación entre peso, talla y pies planos siendo

este más frecuente entre los de menor peso y talla, este dato es debido a que

el pie plano en nuestra muestra era más frecuente en los niños de menor

edad por tanto en los de menos peso y talla. Ajustando por edad, hemos

observado que había más pies planos en los de más peso pero sin apreciarse

significación estadística.

En nuestra serie, hemos encontrado un 48,1% de niños que tenían el pie

plano y caminaban con valgo de talones (tobillos dentro), debido

probablemente a una rotación interna de la pinza maleolar que arrastra hacia

dentro al astrágalo aumentando la divergencia astrágalo-calcánea y haciendo

aparecer la prominencia de la cabeza del astrágalo en la cara interna del pie,

este mecanismo ha sido descrito por COURRIADES, H. (1.973).

Hemos encontrado que un 12,5% de niños con pies planos que

caminaban con las puntas hacia dentro, esto lo describe GROSIO, J. (1.973)

como una compensación del valgo del talón, seguido de una adducción del

antepié que nosotros no hemos constatado. También LELIEVRE, J. (1.982)

habla de la posibilidad de caminar con las puntas hacia dentro al intentar

compensar el primer radio la deformidad del retropié. VALENTE, V. (1.987)

dice que es característica la marcha con las puntas hacia dentro, ya que en

cada paso el maleolo interno se desplaza hacia abajo, mientras que el

calcáneo bascula hacia dentro. Pero también hay que tener en cuenta las

alteraciones torsionales que se suceden en el niño desde su nacimiento hasta

los 9 años aproximadamente, BRUCE R.W. (1.996) dice que la torsión tibial

interna aparece a los 1-2 años y puede ocasionar una marcha en

intrarrotación y desaparece entre los 3-4 años con la torsión tibial externa, lo

que coincide con el periodo de máximo plano. Hemos encontrado en la

bibliografía autores como STAHELI, L.T. (1.985) o MONTAÑEZ, E. (1.990),


105

que concluyen que rotaciones internas de caderas se compensan con

rotaciones externas tibiales, sin que el efecto de la rotación llegue a afectar al

pie. Estamos de acuerdo con MARTIN (1.993) que opina que el aumento de la

rotación interna de la cadera en muchos casos se compensaría con rotación

externa tibial, otros acabarían con un simple valgo de calcáneo

(FERNANDEZ-MEDINA, J.M. 1.990) y otros no lo compensarían y son los que

caminan con las puntas hacia dentro.

Hemos encontrado una relación muy significativa entre los niños que

caminaban con las puntas dentro y el ángulo muslo-pie negativo. Este ángulo

se mide en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º y muestra el grado de

rotación tibial. Esta rotación suele ser una compensación a la anteversión

femoral, también llamada antetorsión por STAHELI, L.T. (1.989), quien

elabora una gráfica de valores normales de este ángulo con respecto a la

edad. Según esta gráfica alrededor de los 2 y 3 años el ángulo muslo-pie es

neutro, y se va haciendo positivo cada vez más intenso con el crecimiento

hasta alcanzar aproximadamente los 15º a los 13 años. Este mismo autor

encuentra que los ángulos negativos se acompañan de marcha con puntas

dentro, y suele ser normal en el primer año de vida.

Los niños que caminaban con una marcha normal presentaban de forma

significativa un eje calcáneo neutro y un eje lateral de la rodilla neutro,

podemos decir que un miembro inferior normal y un pie normal, lo cual es

lógico.

También resultó significativo que en el grupo de los niños con marcha

normal, hubo un claro predominio de ángulo muslo-pie neutro.

Igualmente hemos constatado que el 82% de los niños que caminaban

con valgo de talones tenían una huella plana, la mayoría de los autores

admiten el valgo de talones como parte integrante del pie plano y por tanto en

la marcha se vería reflejado este valgo.


106

No hemos encontrado relación significativa, entre los niños que tenían

pies planos y las desviaciones del raquis halladas, o con la movilidad de las

caderas que en nuestra serie estaban dentro de la normalidad practicamente

en todos los casos, tampoco hubo relación con el centraje o no de la rótula ni

con el recurvatum. En la bibliografía consultada tampoco se especifican estos

parámetros.

La flexión dorsal del tobillo y el pie plano no tienen una relación en

nuestra muestra. Estamos de acuerdo con MARTIN, F. (1.993) que en su

estudio tampoco las encuentra y supone que en los niños pequeños no habría

una retracción aquilea , pero si una verticalización del astrágalo y

consiguiente horizontalización del calcáneo, esta situación de equinismo

mantenido en el tiempo haría que el tendón se adaptara a su nueva longitud y

con el paso del tiempo se acortaría. Esta teoría se vería refrendada por el

estudio que hace REIMERS, J. en 1.995 a 769 niños daneses en edades

comprendidas entre los 3 y los 16 años encontrando que en los grupos más

jóvenes de edades comprendidas entre los 3 y 5 años, no hay diferencias

significativas en la proporción de niños con triceps sural corto. En niños algo

más mayores, encuentra la mayor proporción de acortamiento del triceps en

aquellos que tenían el pie plano y en el grupo de los más mayores todos los

niños con pies planos tenían corto el tendón.

El eje fémoro-tibial de la rodilla, medido en el plano lateral, en nuestro

estudio ha sido una medida del recurvatum ya que solo encontramos un

flexum. Esta medición ha resultado estadísticamente significativa al

relacionarla con el sexo, siendo mucho más frecuente en las niñas. También

mostró significación al relacionarla con el tipo de marcha de los niños; hemos

encontrado que los niños con recurvatum caminaban más frecuentemente con

los tobillos dentro (valgo de talones).

El tratamiento del pie plano es un tema muy contradictorio, apareciendo

en la literatura opiniones diferentes y opuestas al respecto. GIANNESTRAS,

J. (1.979) es partidario del tratamiento ortopédico a todos los niños con pies


107

planos pues afirma que nadie tiene la certeza de que pie va a evolucionar

bien y cual va a dar problemas en el adulto. VALENTE, V. (1.987) recomienda

el tratamiento a partir de los dos años y como máximo hasta los 8, pero

siempre que en los tres primeros años haya datos clínicos de corrección. Nos

sorprende este autor cuando afirma en el mismo artículo que en el pie laxo

infantil no son precisas las plantillas incluso pueden ser dañinas. VILADOT,

R. (1.996) aconseja iniciar el tratamiento a partir de los 3 años, pero solo en

los niños cuyos pies no hayan evolucionado. Pero este mismo autor afirma

que con la utilización de soportes plantares la marcha mejora en los casos

severos, aunque no puede establecerse de manera definitiva si varía o no la

evolución del pie plano infantil.

Son muchos los padres de niños que consultan por tener éstos los pies

planos, aunque sean asintomáticos. Muchos de estos padres los tuvieron en

su infancia y fueron tratados con plantillas. El problema se presenta cuando

hay que tomar la decisión de tratar o no. En opinión de TROTT, A.W. (1.982)

no se poseen los datos científicos suficientes ni a favor ni en contra del

tratamiento. Él ve el problema básico en la excesiva laxitud ligamentosa, que

se puede comprobar en dedos, muñecas, tobillos y rodillas y que

probablemente también la tengan los padres. Este sería un criterio, en su

opinión, para colocar plantillas y mantener la normal relación ósea.

También son partidarios del tratamiento con plantillas autores como

ROSE, G.K. (1.990), DELAGOUTTE, J.P. (1.997) o CAPASSO, G. (1.993)

que las coloca a los niños con pie plano de tercer grado.

NIEDZIELSKI, K. (1.993). Hace un estudio de 469 escolares y

preescolares durante 3 años. Los divide en dos grupos, unos tratados con

plantillas y ejercicios y otros sin tratamiento y obtiene mejores resultados en el

primer grupo.

En contra del tratamiento ortopédico están autores como WENGER,

D.R. (1.990) que hace un estudio a 129 niños de 1 a 6 años diagnosticados

de pie plano y los divide en tres grupos de tratamientos, uno con zapatos


108

ortopédicos, otro con taloneras y otro con plantillas, frente a un grupo control y

con un seguimiento de 3 años. Al final del estudio obtiene el mismo resultado

en todos los grupos, por lo que concluye que el tratamiento ortopédico no

modifica el curso del pie plano.

STAHELI, L.T. (1.994) opina que los soportes plantares y los zapatos

ortopédicos son innecesarios para el tratamiento del pie plano laxo infantil,

pudiendo incluso ser dañinos. Dado que hay estudios científicos sobre los

pies que anduvieron descalzos y los que se calzaron pronto, demostrando el

efecto nocivo del zapato en los mismos, nos hace pensar que no vamos a

corregir un pie plano constriñéndolo, sino más bien dejándolo en libertad.

HOFFINGER, S.A. (1.996) dice que el pie plano laxo infantil evoluciona

espontáneamente y no requiere tratamiento ortopédico. La mayoría de los

cirujanos ortopédicos infantiles se resisten a la tentación de recetar plantillas

por atender las demandas de los padres o “porque no hacen daño”. Esta

práctica para él resulta “deshonesta intelectualmente y cara”.

MOSCA, V.S. (1.997) afirma que el pie plano está presente al nacimiento

y evolucionan espontáneamente en la primera década de la vida. No

encuentra estudios científicos que demuestren la eficacia del tratamiento con

soportes plantares o con calzado ortopédico.

Analizando estas opiniones vemos como la mayoría de los autores más

recientes son más escépticos en los beneficios del tratamiento ortopédico.

Pero incluso un mismo autor expresa dos opiniones contrarias. Si parece

claro que la mayoría no son partidarios de los zapatos ortopédicos.

Nosotros no hemos encontrado relación significativa en nuestra serie

entre pie plano y calzado ortopédico, pero de los 496 niños estudiados, 12 de

ellos los llevaban.


109

Tampoco hemos encontrado significación entre el pie plano y las

plantillas pero se detectaron 13 niños que las llevaban puestas (2,6%) de los

cuales 5 de ellos a nuestro criterio no presentaban pies planos y 8 sí.

MARTIN, F. (1.993) encuentra en su estudio que el 14,2% tenían

tratamiento ortopédico. De ellos, solamente en 9 niños estaría justificado y en

159 no. Este autor extrapola sus datos a la población general infantil y hace

un estudio económico del gasto en plantillas en un año en la provincia de

Málaga. Estima que los niños que se habían tratado justificadamente habrían

gastado 5.160.000 pts. y en los tratamientos injustificados calcula unos

670.848.000 pts., esto habría que multiplicarlo por el número de años que

dure el tratamiento.

Estos datos sugieren que un número excesivo de tratamientos

ortopédicos son recetados en estas edades, 4 a 13 años, sin ningun beneficio

terapeútico demostrado y con un alto coste económico para los padres

(GARCIA, A. 1.999).

La disminución de nuestros porcentajes con respecto a este autor,

pensamos que puede ser debido a varias circunstancias. Una de ellas es que

los médicos y podólogos, a raíz de este trabajo se hayan concienciado del

efecto auténtico de las plantillas y hayan reducido sus prescripciones. Otra

explicación sería que en nuestro medio los médicos y podólogos respeten el

pie de niños de 2 y 3 años esperando su evolución y es a partir de los 4 años

cuando más intensifiquen las prescripciones ortopédicas. No encontramos

explicación para aquellos zapatos ortopédicos y plantillas que estaban mal

indicados.


110

CONCLUSIONES


111

7. CONCLUSIONES

El análisis y discusión de los resultados obtenidos en este trabajo

permiten formular, a nuestro juicio, las siguientes conclusiones:

1. La prevalencia de pie plano laxo infantil en la población entre los 2-3 años

de nuestra provincia es del 62,9%, con un predominio en el sexo

masculino de 1,6 a 1.

2. Se observa una relación entre peso, talla y pies planos, siendo éste más

frecuente entre los de menor peso y talla. Ajustando por edad, se aprecia

que dicha significación estadística no se mantiene.

3. En el análisis bivariante, se aprecian relaciones estadísticamente

significativas entre el pie plano y la presencia de un genu valgo, una mala

alineación de los ejes de las rodillas en alguno de los planos, la marcha en

valgo de talón y el eje del calcáneo por encima de cinco grados.

4. No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa al relacionar

la variable pie plano con el tipo de calzado, la movilidad de caderas, la

existencia de alguna patología de columna vertebral, la presencia de una

pelvis equilibrada, la existencia o no de centraje en las rótulas, ni con el

eje lateral de la rodilla (recurvatum).

5. El modelo multivariante, una vez ajustado el efecto que las distintas

variables tienen sobre la presencia/ausencia de pie plano, presenta una

relación del pie plano con las siguientes variables: el grupo de edad de 2

años, el sexo masculino, el tipo de marcha en valgo de talón y la

existencia de un alineamiento incorrecto del miembro inferior.

6. De acuerdo al modelo epidemiológico anterior la presencia de un valgo de

talón puede ser una consecuencia y no una causa del pie plano. Por ello,


112

a nuestro entender el criterio de pie plano puede se puede establecer a

partir de la existencia de una huella plantar plana y la presencia de un

valgo de talón.

7. Como resumen de nuestro estudio y teniendo presente los resultados de

un trabajo sobre pie plano en la población escolar de Málaga realizado con

anterioridad en nuestro Departamento, podemos concluir que el

diagnóstico del pie plano en etapas precoces es “arriesgado”,

considerando que a estas edades la huella plana es una evolución

anatómica hacia el pie normal. Por ello, pensamos que no se debe

prescribir tratamiento ortopédico, y sólo recomendar la revisión periódica

de aquellos niños con un riesgo importante de desarrollar un pie plano

patológico.


113

BIBLIOGRAFÍA


114

8. BIBLIOGRAFÍA

Albanese A. La solidarizzazione dei due tibiali nello cura chirurgica del

piede piatto. Archivo di ortopedia 1.947; 60: 196-199.

Alexander, I.J. El pie: Exploración y diagnostico. Nueva-York: Jims

1992.

Amigo, A.; Dominguez-Gil, I.; Fernandez, V.; Hernandez, D.; De

Cimas, M. Intervención de Viladot para el pie plano valgo laxo infantil.

Revisión a largo plazo.Rev. Ortop. Traum. 1992. 36 IB, 2: 176-180.

Aycart, J.; Gonzalez, M. Valoración funcional del pie. Med. Integral.

1993. 21; 5: 175-180.

Bastos, F. Cirugía ortopédica. Barcelona. Cientifico Medica: 1950.

Bensahel, H., Baun Ch. Le pied plat de l’enfanta: mythe ou realite.

Pediatrie. 1974; 24: 4771-4782.

Bernabéu, G.; Sanfeliciano, E.; Robledo, M.; Martinez, J.M. Pie plano

valgo. Nuestro criterio terapéutico. Rehabilitación. 1980. 14, 1: 35-40.

Bohement, K.; Gendi, N.S. Flat feet in pregnancy. Br. J. Rheumatol.

1996. 35,4: 396-397.

Brooks, M.H. Flat feet in children. BMJ. 1991; 302:237.

Bruce, W. Torsional and angular deformities. Pediatr. Clin. North. Am.

1996. 43, 4: 867-881.

Burgener, F.A.; Kormano, M. Diagnostico Diferencial en ortopedia y

reumatología. Edit. Mayo S.A.. 1996.


115

Cahuzac, J.P.; Vardon, D.; Sales de Gauzy, J. Les Déformations des

membres inférieurs de l’enfant dans le plan frontal. Annales de Pédiatrie.

1993. 40, 4: 230-236.

Calcagni, V. La solidarisation des tendons jambiers dans le traitement

du pied valgus. Rev. Podol 1965; 4: 203-205.

Capasso, G. Dynamic varus heel cup: a new orthosis for treating pes

planovalgus. Ital. j. Orthop. Traumatol. 1993; 19, 1: 113-23.

Carranza, A.; Zamora, P.; Fernandez, J.R. La prótesis de expansión

de Giannini en el tratamiento del pie plano laxo infantil. Rev. Esp. de cirugia

osteoarticular. 1996. 31, 183: 141-145.

Chen, V.J.; Hsu, R.; Liang, S. Degeneratión of the accesory navicular

synchondrosis presenting as rupture of the posterior tibial tendon. J. Bone

J. Surg. 1997. 79-A, 12: 1791-1798.

Cheng, J.C.Y.; Chan, P,S.; Chiang, S.C. Angular and Rotational

profile of the Lower limb in 2.630 Chinese Children. J. of Pediatrics

Orthopaedic. 1991. 11: 154-161.

Cohem, J.; Cowell, H.R. Correctives shoes. Editorial. J. Bone J. Surg.

1989. 71, 6: 799.

Cortes, J.M., Aguilar, F., Baquerizo, R. Estudio monográfico sobre el

pie plano. Cirugia, Ginecología y Urología. 1954. 37: 109-115.

Courriades, H. Celui dont on parle trop: “le pied plat”. Bordeaux

Medicale. 1973.3: 287-290.


116

Crane L. Femoral torsión and its relation to toeing-in and toeing-out. J.

Bone Joint Surg. 1959. 41-A: 421-428.

Cuadros, M. Diferentes métodos para le evaluación del pie. Málaga.

Tesina de licenciatura. 1975.

Daniels, L.; Willians, M; Worthinghan, C. Pruebas funcionales

musculares. Philadelphia: Interamericana. 1969.

Davidson, R.S.; Hubbard, A:N.; Mahboubli, S.; Meyer, J S. Magnetic

Resonance Imaging of skewfoot. J. Bone J. Surg. 1996. 78, 3: 389-397.

De Doncker E. Kinésitherapie. Revue Chirurgie Orthopedique. 1977.

63:756-757.

Delagoutte, J.P.; Mainard,D. Pied plat. La Revue du Praticien . 1997.

47: 33-36.

Delgado, V.; Gonzalez, M.; Aycart, J. El pie en el niño. Med. Integral.

1993. 21. 375-383.

Denis, A. Pied Plat Valgus Statique. En encyclopedie Medico-

Chirurgicale appareil locomoteur. Paris: Editions Techniques: 1974.

Didia, B.C. The use of Footprint Contact Index II for Classification of

Flat Feet in a Nigerian Population. Foot and Ankle. 1987. 7, 5: 285-289.

Dockery, G.L. Symptomatic juvenile flatfoot condition: surgical

treatment. J. Foot Ankle Surg. 1995. 34, 2: 135-145.

Dockery, G.L. Treatmente of Flexible Flatfoot. J. Am. Podiatric Med.

Ass. 1987. 77, 1: 46-49.


117

Dorcal, A.; Cespedes, T.; Concustell, J.; Sacristan, S.; Dorca, M.R.

Nuestro concepto actual del pie valgo. Rev. Esp. de Podología. 1996. 7, 6:

329-344.

Drennan, J. C. Congenital vertical talus. J. Bone J. Surg. 1995. 77-A,

12: 1916-1923.

Driggs, G.K. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J. Surg. 1990.

72-A, 3: 470.

Escolar, J.; Smith, V.; Smith, J.M.; Sarrat, R.; Reinoso, F.; Rodriguez,

S. Anatomía Humana. vol 1. Edit. Espaxs.1973.

Espinosa, J. La torsión tibial y el pie plano. Rehabilitación. 1980. 14,1:

67-80.

Ferguson, A.B. Cirugia ortopédica en la infancia y adolescencia.

Barcelona; Jims 1979.

Fernandez, J.M.; Narvaez, A.; Marrin, J.F.; Salinas, P.; Piña, P.

Plastia de Dacron en el pie plano. Estudio experimental en el cadáver. Rev.

Ortop. y Traum. 1996. 40, 4: 323-327.

Fernandez, J.M.; Narvaez, A.; Martin, J.F.; Salinas, P.; Piña, P. Plastia

de Dacron en el pie plano. Estudio clínico. Rev. Ortop. y Traum. 1996. 40,

4: 328-331.

Fernandez-Medina J.M. Bases anatómicas para la aplicación de una

nueva tecnica quirurgicaen el tratamiento del pie plano laxo infantil

mediante artrorrisis con dacron. Málaga: Universidad de Málaga. Tesis

doctoral. 1990.


118

Forni, I.; Giordani, C.L. El pie plano transverso. Estudio clinico-

radiográfico. Rev. Ortop. y Traum. 1954. 2, 3: 291-297.

Forriol, F.; Pascual, J.A. Morfología de la huella plantar desde los tres

años hasta finalizar el crecimiento. Rehabilitación. 1990. 24, 3: 153-157.

Fowler A.W. Correspondance. J. Bone. Joint. Surg. 1990; 72-A:471.

Fraser, R.K.; Menelaus, M.B.; Willians, P.F.; Cole, W.G. The Miller

Procedure for mobile flat feet. J. Bone Joint Surg. Br. 1995. 77-B: 396-399.

García, A.; Gomez, E.; Mariscal, A.; Pinedo, A.; Fernandez-Crehuet, J.

A computer program for application in Epidemiology. 1993. 9, 1: 1-4.

García, A.; Martin, F.; Gomez, E.; Gomez, J.; Fernandez Crehuet, J.

Flexible Flat Feet in children: a real problem? Pediatrics. Aceptada para su

publicación Enero-1999.

Garcia, F.J.; Moreno, J.J. Tratamiento quirúrgico del pie plano flexible

infantil con prótesis de expansión de Giannini. Estudio prospectivo

preliminar. Rev. Ortop. y Traum. 1992. 36, 6: 641-645.

Garcia, G.; Garcia, F. Tratamiento quirúrgico del pie plano valgo laxo,

flexible o hipermovil. Rev. Esp. Cirugía Osteoarticular. 1989. 24, 143: 309-

313.

Gazdag, A.R.; Cracchiolo, A. Rupture of the posterior tibial tendon

evaluation of injury of the springs ligament and, clinical assessment of

tendon transfer and ligament repair. J. Bone J. Surg. 1997. 79, 5: 675-681.

Genis, J.M. Biología del desarrollo. Fundamentos de embriología.

Edit. Espaxs. Barcelona. 1970.


119

Giannestras N.J. Correction chirurgicale du pied plat de l’adolescent.

Revue de Chirurgie orthopedique. 1977;63: 766-770.

Giannestras, N.J. Trastornos del pie. Barcelona; Salvat: 1979.

Giannini S., Girolami M., Ceccarelli F. Il tratamento Chirurgico del

piede piato infantile mediante endortesi ad espansione. Giorno It. Ortp.

Traum. 1985; 11: 323-330.

Gil, A.; Pinedo, C.; Acedo, M.V.; Rey, J.; Dominguez, V. Estudio

epidemiológico del pie plano en escolares. Acta Pediátrica Esp. 1991. 49,

10: 667-670.

Gomez, L.; Llanos, L.F. Los factores activos de la bóveda plantar.

Análisis electromiográfico. Rev. Ortop. Traum. 1972. 8: 101-128.

Gonzalez, L.; Gasull, J.I. Técnicas de exploración del aparato

locomotor. An. Esp. Pediatr. 1991. 35: 37-39.

Gottleib A. Flat Foot and its relation to the triceps sural muscle. Amer.

J. Phys. Therapy. 1932; 8: 321-323.

Gould, N. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J. Surg. 1990. 72-

A, 3: 470.

Greene W.B. Genu varum and Genu valgum in children: differential

Diagnosis and Guidelines for evaluation. Comprehensive Therapy. 1996.

22, 1: 22-29.

Grice D.S. An extraarticular arthrodesis of the subastragalar joint for

correction of paralytic feet in children. J. Bone Joint Surg. 1952; 34-A: 927-

940.


120

Groiso J. pie plano infantil. Rev. de ortop. y Traum. Latino Americana.

1973; 18: 243-246.

Grumbine, N.A. Talar neck osteotomy for the treatment of severe

structural flatfoot deformities. Clin. Podiatric Med. Surg. 1987. 4, 1: 119-

135.

Guillen, P.; Laguna, A.; Jimenez, J. Génesis causal de los miembros.

Desarrollo del tarso. Rev. Ortop. y Traumatologia. 1981; 25 IB, 1: 15-34.

Hack, M. Correspondence. J. Bone J. Surg. 1990. 72-A, 3: 471.

Heath C.H.; Staheli L.T. Normal limits of knee angle in white children.

Genu varum and Genu valgum. J. of Pediatric Orthopaedics. 1993. 13:

259-262.

Henger, D. R. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J. Surg. 1990.

72-A, 3: 472.

Hoffinger, S.A. Evaluation and management of pediatric foot

deformities. Pediatr. Clin. North. Am. 1996. 43, 5: 1091-1111.

Hoke M. An operation for the correctionof extremely relaxed flat feet.

J. Bone Joint Surg. 1931; 13: 773-780.

Jorda, E., Espinar, E., Blazquez, M. Radiología del pie. Ponencia

oficial al VI congreso de la Soc. Esp. de Med. Cir. del pie. Libro de

ponencia 1-154.

Judet J. Indicaciones quirúrgicas en el pie plano. Rev. Ortop. Traum.

1972; 16-IB: 293-302.


121

Judet, J., Judet, H. La triple deformation clinique et traitment. Act.

Orthop. Bel. 1977. 43, 4: 43-45.

Kapandji I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. Barcelona. Toray

Masson 1977.

Kaplan M. Flat foot: a consideratión of the anatomy and phisiology of

the normal foot, the patology and mechanism of flat foot with the resulting.

Roetgen manifestations. Radiology. 1935;5: 485-491.

Khermost. Tibial Torsion in childrens. Clin. Orthop. 1971; 79: 25-31.

Kissel, Ch., Blacklidge, D. Tibialis Anterior transfer “Into Talus” for

control of the severe planus pediatric foot: a preliminary report. J. Foot

Ankle Surg. 1995. 34, 2: 195-199.

Kitchen, B. F. Correspondence. J. Bone J. Surg. 1990. 72-A, 3: 471.

Kling TF, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower

limbs in children. Clin. Orthop. Rel. Res. 1983; 176: 136-147.

Kumar, S.J.; Mc Ewen, G. Tossional Abnormalities in children’s lower

extremities. Orthop. Clin. North Am. 1982; 13: 629-639.

Kumar, S.J. pie plano y anomalias del antepié. Ed. Edelpegui. Madrid.

1995.

Lacheretz M. Traitement avant 10 ans. Revue de Chirurgie

orthopedique. 1977; 63:770-771.

Lang, G., Kehr, P., Sejourne, P., Pointu; J. Notre experience du

traitementchirurgical du pied plat valgus par remise en selle de l’astragale

sur le calcaneum. Chirurgie. 1979; 105-4: 261-267.


122

Le Coeur P. Etude dynamique de la hanche. Act. Orthop. Belg. 1977;

43: 437-444.

Lelievre J. Patología del pie. Barcelona. Toray Masson 1982.

Lemoine-dubois, M. Le pied plat valgus statique de l’enfant. Tolouse

Universite Paul Sabatier. These 1976.

Lerat JL, Moyen B, Gallard O, Bochu M. Les morphotypes des

membres inferieurs dans les desequilibres femoro-patellaires. Act. Orthop.

Belg. 1989; 55: 347-355.

Lerat JL. Morphotypes des membres inférieux de l’adulte. Rev. Chir.

Orthop. 1982; 68: 44-46.

Lieber, R. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J: Surg. 1990. 72-

A, 3: 472-473.

Lopez, R.; Villas, C.; Beguiristain, J. Estudio de la huella plantar en:

escoliosis e hipercifosis idiopáticas y secundarias a enfermedad de

Scheuermann. Rev. Ortop. y Traum. 1989. 33IB, 5: 465-468.

Maestro, A.; Fernandez, I.; Murcia, A. El pie plano-valgo en la infancia.

Tratamiento quirúrgico mediante la prótesis de expansión. Rev. Esp. de

cirugía osteoarticular. 1993. 28, 166: 225-230.

Mann R. Cirugía del pie. Buenos aires. Panamericana 1987.

Mann, R., Myerson, H.S. Correspondence about Adult acquired

flatfoot deformity. J. Bone J. Surg. 1997. 79, 9. 1434.


123

Martin F., Luna F., Fernandez-Medina J.M. Tratamiento quirurgico del

pie plano infantil mediante artrorrisis con Dacron. Congreso SATO-SOTIMI

Ischia (Italia) 1987. Comunicación.

Martin, F. Estudio epidemiológico del pie plano en la provincia de

Málaga. Universidad de Màlaga. Tesis Doctoral. 1993.

Martin, F., Luna, F., Dalla-Rosa, R. Yatrogenia en el tratamiento

quirurgico del pie plano. Rev. Soc. Andal. Traum. y ortop. 1986; 6-1:13-18.

Martinez, J.; Pérez, J.Mª.; Pérez, L. Resultados a largo plazo del

tratamiento quirúrgico del pie plano laxo en niños y adolescentes. Rev.

Ortop. Traum. 1993. 37 IB, 6: 441-447.

Masterson, E.; Shivkant, J.; Borton, D.; Stephens, M. Pes planus in

childhood due to tibialis posterior tendon injures. J. of Bone and Joint

surgery. 1994. 76-B: 444-446.

Maulden, D. Correspondence. J. Bone J. Surg. 1990. 72-A, 3: 472-

473.

Meary, R. Symposium sur le pied plat. Ann. Orthop. Ouest. 1969; 1:

55-71.

Meyerson, M.S. Acquired flatfoot deformity. Treatment of dysfunction

of the posterior tibial tendon. J. Bone J. Surg. 1996. 78-A, 5: 780-792.

Miller, W.E. Incisiones quirurgicas en el pie. Clin. Orthop. North. Am.

1977. Panamericana.

Mittelmeier. Traitement chirurgical du pied plat valgus de l’enfant

prèsentation d’une nouvelle mèthode. Rev. Chir. Orthop. 1980; 66: 335-

337.


124

Montagne, J., Chevrot, A., Galmiche, J.M. Atlas de radiologíe du pied.

Paris. Masson 1980.

Montañez, E. Alteraciones torsionales de la extremidad inferior en

relación con la patología femoro-patelar. Universidad de Málaga. 1990.

Tesis Doctoral.

Morgan, D. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J. Surg. 1990.

72-A, 3: 473.

Morley, A. Knock-Knee in children. British Medical J. 1957; 2:976-979.

Morton H. Correspondance. J. Bone Joint. Surg. 1990; 42-A: 471.

Mosca, V.S. Flexible Flatfoot and Skewfoot. J. Bone J. Surg. 1995. 77-

A, 12: 1937-1945.

Mosca, V. S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the

mindfoot. Results in children who had severe syntomatic flatfoot and

skewfoot. J. Bone J. Surg. 1995. 77, 4: 500-512.

Moulies, D. Flat feet in children. Ann. Pediatr. Paris. 1993. 40; 4:

223-9.

Moyen, B.; Cerat, J.L.; Bocher, J.J. Le pied et les troubles de rotation

des membres inferieurs. Rev. Chir. Orthop. 1982. 68, 1. 57-62.

Mueller, T.J. Acquiried flat foot secondary to tibialis posterior

dysfunction: Biomechanical aspects. J. foot surg. 1991;30(1):2-11.

Natielo, O.B. pie plano en el niño. Rev. de ortop. y traumatol. 1974;

19-1:289-300.


125

Niederecker L. Les Traitement chirurgical des pied plats tres marque.

Langenbecks Archiv. Klin. Chir. 1967; 299: 1-188.

Nuñez, M.; Llanos, L.F.; Gomez, L. Importancia de la musculatura

plantar como soporte activo de los arcos del pie plano. Rev. Ortop. Traum.

1986. 30 IB, 5: 495-506.

Ogg J. Measuring and evaluating the gait patterns of childrens. Am.

Phys. Antrop. 1963; 43: 117-119.

Paz, J.; Amigo, A.; Romo, I. Valoración de los resultados del

tratamiento quirúrgico del pie plano estático. Rev. Esp. de Cirugía

Osteoarticular. 1989. 24, 141: 159-173.

Pérez A. Anatomía funcional del aparato locomotor y de la inervación

periférica. Oviedo Richard Grandio. 1974.

Phillips, G.E. A review of elongation of os calcis for flat feet. J. Bone J.

Surg. 1983. 65-B, 1: 15-18.

Queipo de Llano Buitron A. Trasplantes musculares en las parálisis

flácidas del pie. Ponencia de la Soc. Esp. de Cir. Ortop. y Traumat. 1966;

31-110.

Regnauld, B. Le pied. Berlin. Springer Verlag. 1986.

Reimers, J.; Pedersen, B.; Brodersen, A. Foot deformity and the

length of the Triceps Surae in Danish children betwen 3 and 17 years old. J.

Ped. Orthop. 1995. 4:71-73.

Riecken, C. Correspondence. J. Bone J. Surg. 1990. 72-A, 3: 471-472.


126

Rigault P, Lignac F. Experience du traitment chirurgical du pied plat

essentiel par operation du Cavalier. Revue de chirurgie orthopedique. 1977;

63:781-782.

Rochera, R. El pie plano. RRR. 1981;1:73-85.

Rodriguez, J. La valeur du signe CE (TS) et des radiographies

fonctionnelles du pied dans diagnostic et le pronostic. Chir. del piede 1985;

9: 413-417.

Rodriguez, L.P.; Eleno, A.; Pérez, M.C.; Gil, M. La termografía plantar

en el pie del adulto normal y cavo. Rehabilitación. 1981. 15, 1: 27-31.

Rodriguez, L.P.; Gonzalez, L.; Gonzalez F.M.; Flores de Guevara, C.

Influencia de la carga en la correlación fotopodográfica-radiológica del pie

plano. Rehabilitación. 1980. 14, 4: 399-402.

Rodriguez, L.P.; Sanchez-Muniain, P.; Gonzalez, F.M. Corrección de

los parámetros radiológicos-fotopodográficos por ortesis de elevación

posterior en el pie plano. Rehabilitación. 1980. 14, 4: 403-408.

Rose G.K. Flat feet in children. BMJ. 1990;301:1330-1331.

Rose, G.K.; Welton, E.A.; Marshall, T. The diagnosis of flatfoot in the

child. J. Bone J. Surg. 1985. 67-B, 1: 71-78.

Rubio, E.; Playan, J.; Monzon, M.; Salvador, J.A. Obesidad e

hipertension en población laboral. Mapfre Med. 1992. 3, 3: 172-175.

Ruiz, Mª.L.; Freije, S.; Fernandez, A. El podoscopio como método

diagnóstico. Selección. 1996. 5, 2: 81-87.

Sachithanandam, V.; Benjamin, J. The influence of footwear on the

prevalence of flat foot. J. Bone Joint Surg Br. 1995. 77-B: 254-7.


127

Salo, J.M.; Viladot, A.; Garcia-Elias, M.; Sanchez-Freijo, J.M.; Viladot,

R. Congenital flatfoot: Different clinical forms. Acta Ortop. Belgica. 1992. 58,

4: 406-410.

Sanchez-Lacuesta J., Prat J.,Hoyos J.V., Viosca E., Soler-Gracia C.,

Comin M., Lafuente R.,Cortés A., Vera P. Biomecánica de la marcha

humana normal y patológica. (1993) IBV.

Saura, J., Lopez, M., Bleda, A., Riquelme, A., Pérez, C. Característica

del calzado infantil en la zona básica de Jumilla. Rev. de Med. y Cirugia del

pie. 1993; 7: 83-89.

Seymour, N. The late results of naviculo-cuneiform fusion. J. bone J.

Surg. 1967. 49-B, 3: 558-560.

Sharrard WJW. Les torsions du tibia. Act. Orthop. Belg. 1977; 79:

25-31.

Shavelson, D. Correspondence. J. Bone J. Surg. 1990. 72-A, 3: 472.

Scheffler, N. M. Correspondence. J. Bone Surg. 1990. 72-A, 3: 470.

Smith, J. T.; Bleck, E. E.; Gamble, J. G.; Rinsky, L. A.; Pena, T.

Simple method of documenting metatarsus adductus. J. Pediatrics Orth.

1991. 11: 679-680.

Smith-Agreda J.M., Rodriguez S, Fernandez I. Atlas de los sistemas

neuromusculares. Málaga. Departamento anatómico Facultad de Medicina

de Málaga. 1984.

Somchai, P.; Thanya, S.The relationship of pes planus and calcaneal

spur to plantar heel pain. Clin. Orth. and Related Research. 1994. 306:

192-196.


128

Sommerville EW. Persistent fetal alignements. J. Bone Joint Surg.

1957; 43: 550-551.

Speck, G. Correspondence to Wenger et al. J. Bone J. Surg. 1990. 72-

A, 3: 473.

Staheli LT. Deformidades por torsión. Clin. Ped. Norte Am. 1986; 6:

1431-1443.

Staheli, L.T. Torsion. Treatment Indications. Clin. Orthop. 1989. 247:

61-66.

Staheli, L.T. Footwear for children. Off. Pediatric Orthop. 1994. 43:

Staheli, L. T.; Chew, D. E.; Corbett, M. The longitudinal arch. A survey

of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J. Bone

J. Surg. 1987. 69-A, 3: 426-428.

Staheli, L.T.; Corbett, M.; Wyss, C.; King, H. Lower-extremity rotational

problems in children. Normal values to guide management. J. Bone and

Joint surgery. 1985. 67, 1:39-47.

Staheli, L.T. Lower positional deformity in infants and children. J.

Pediatric Orthopaedics. 1990. 10: 559-563.

Staheli, L.T. Rotational problems in children. J. Bone Joint surgery.

1993. 75, 6: 939-949.

Staheli, L.T. Shoes for children. Pediatrics. 1991. 88, 2: 371-375.

Stewart, S.F. Human gait the human foot: an ethological study of flat-

foot. Clinical Orthopaedics and related research. 1970; 70:111-123.


129

Sutherland D., Olshen R., Biden E.N., Wyatt M.P. 1988. The

Development of Mature Walking , Mc Keith, Londres.

Sutherland D.H.,Olshen R., Cooper L., Woo S.L. The Development of

Mature Gait. J. Bone J. Surg. 1980. 62-A(3), 336-353.

Sutherland, D. Anelectromyographic study of the plantar flexors of the

ankle in normal walking on the level. J. Bone J. Surg. 1966. 48, 66-71.

Taillard W., Meyer J.M. Anomalies Tendineuses et pied plat. Revue de

Chirurgie orthopedique. 1977; 63: 771-778.

Thompson, G. H. Bunions y deformities of the toes in children and

adolescent. J. Bone J. Surg. 1995. 77, 12: 1924-1936.

Thordarson, D.B.; Schmotzer, H.; Chon. Reconstructión with tenodesis

in adult flatfoot model. A biomechanical evaluatión of four methods. J. Bone

Joint surg Am. 1995. 77, 10. 1557-1564.

Thys, R., Lebrun, A., Vigneron, J.R., Hollaert, G., Detournay, M., Van

Innis, F. Traitement du pied calcáneo-valgus de l’enfant du tendon d’Achille.

Acta Ortopaedica Belgica. 1975;41-2:125-132.

Toranzo, D.; Sanchez, M.; Blanco, J.M.; Gacto, M.C.; Prieto, M.;

Ocaña, C.; Geanini, A.; Larraceleta, C.; Marcos, P. Estudio

fotocinesiográfico de la marcha normal. Rehabilitación. 1988. 22, 2: 127-

133.

Torulf M.D.Foot Deformities at birth: A longitudinal prospective study

over a 16-year period. Jour. of Pediatric Orthopaedics. 1997; 17 : 20-24.

Traina, G.C, De Sessa L. La tecnica di Viladot nel tratamento

chirurgico del piede piatto. Chir. Organi Mov. 1974; 62-5:545-553.


130

Trott, A.W. Children`s Foot Problems. Orthopedic Clinics of North

America. 1982. 13, 3:641-645.

Valenti, V. Ortésis del pie. Barcelona Panamericana. (1987).

Valenti,V. El proyecto de la ortésis. En: Ortésis del pie. Barcelona:

Panamericana, 1979:52-67.

Vaquero, J.; Arriaza, R. Nuestra experiencia con la operación “del

jinete” de Judet en el tratamiento del pie plano esencial. Rev. Ortop. Traum.

1991. 35 IB, 2: 180-184.

Viladot, A. Jr. Exploración. En diez lecciones sobre patología del pie.

Viladot A. y cols. Barcelona. Toray 1979.

Viladot, A. Nuevo método de exploración estática del pie: el

fotopodograma. Clin. Lab. 1954; 57: 114-154.

Viladot, R., Alaez, J. pie plano. En diez lecciones sobre patología del

pie. Viladot A. y cols. Barcelona. Toray 1979.

Viladot, R.; Rochera, R.; Viladot, A. JR; Alvarez, F. Pie plano laxo

infantil.Rev. Ortop. y Traum. 1996. 40, 1: 49-57.

Viladot, R.; Torner, C.E.; Rochera, R. Nueva técnica quirúrgica para el

tratamiento del pie plano. Ann. Med. 1976. 62, 6: 680-687.

Wenger D.R., Mauldin D., Speck G., Morgan D., Liebar R.L..

Correctives shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infance. J.

Bone Surg. (am). 1989. 71-A: 800-810.


131

Weseley MS, Barenfeld PA, Eisenstein AL. Thoughts on Intoeing and

out toeing: twenty years experience with over 5000 cases and a Review

of the literature. Foot & Ankle. 1981; 2: 49-50.

Wilkins, K.E. The painful foot in the child. Instructional course lectures.

1988. 37: 77-85.

Wirhed, R. Habilidad atlética y anatomía del movimiento. 1989. Edika-

Med.

Yoshioka Y, Siu D, Cooke TDV, Chir B. The anatomy and functional

axes of the femur. J. Bone Joint Surg. 1987; 69-A: 873-880.

Young C.S. Operative treatment of pes planus. Surg. Gynecol. Obstet.

1939; 68:1099.

Zollinger, H.; Fellmann, J. Natural histoy of foot deformities in children.

Orthopäde. 1994. 23: 206-210.

universidad de málaga depto. de medicina preventiva · pdf fileuniversidad de...

Documents