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Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Obstetricia
Tema:
Manejo adecuado de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo
(PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA) en mujeres gestantes atendidas en el
Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel desde junio del
2015 hasta marzo del 2016
Trabajo de investigación presentado como requisito
para optar por el título de Obstetra.
Autor:
Luis Alberto Chóez Delgado
Tutor:
Dr. Xavier Salamea Dávila MSc.
Año:
2015-2016
Guayaquil – Ecuador
ii
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Obstetricia
Tema:
Manejo adecuado de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo
(PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA) en mujeres gestantes atendidas en el
Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel desde junio del
2015 hasta marzo del 2016
Trabajo de investigación presentado como requisito
para optar por el título de Obstetra.
Autor:
Luis Alberto Chóez Delgado
Tutor:
Dr. Xavier Salamea Dávila MSc.
Año:
2015-2016
Guayaquil – Ecuador
iii
Informe del Revisor EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE OBSTETRA DE LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADO POR CHÓEZ DELGADO LUIS ALBERTO CON C.I
094063269-8
CUYO TEMA DE TESIS ES: MANEJO ADECUADO DE LAS
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
(PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA) EN MUJERES GESTANTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DRA. MATILDE
HIDALGO DE PROCEL DESDE JUNIO DEL 2015 HASTA MARZO DEL
2016.
REVISADA Y CORREGIDA LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD.
___________________________
Dr. Xavier Salamea Dávila MSc.
iv
Acta de Sustentación Esta tesis cuya autoría corresponde al Sr. Chóez Delgado Luis Alberto
ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por
el tribunal examinador de Grado nominado por la Escuela de Obstetricia
como requisito parcial para optar por el Grado de Obstetra.
Miembros del tribunal
________________________ ________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
v
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: Manejo adecuado de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo (PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA) en mujeres gestantes atendidas en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel desde junio del 2015 hasta marzo del 2016
AUTOR/ES: LUIS ALBERTO CHOEZ DELGADO
TUTOR: Dr. Xavier Salamea Dávila
REVISORES:
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: OBSTETRICIA
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
PALABRAS CLAVE: Morbilidad, Perinatal, hemodinámica, Embarazo de Alto riesgo.
RESUMEN: El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante
morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna. Compromete entre 9 y 15% de todas las gestantes. Debemos tener en cuenta que la hemorragia en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto pre término, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Por otro lado, tanto el desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta (DPPNI) como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulación intravascular diseminada (CID) sobre todo los casos de DPPNI con óbito fetal, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados. Incluso, el gineco obstetra muchas veces debe tomar la decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los esfuerzos realizados, nos encontramos con casos de muerte materna. Es por eso que la intención de este artículo de revisión es lograr que las pacientes tengan un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de estas patologías. Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el parto espontáneamente o por decisión médica, y que además pueda ser necesaria la transfusión de hemoderivados. Debemos entonces realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y el feto, considerando para esto: Las funciones vitales de la paciente, que nos permitan establecer si existe compromiso hemodinámico. El manejo y tratamiento adecuado de las hemorragias de la tercera mitad del embarazo requiere un diagnóstico oportuno para evitar la morbimortalidad materna – fetal según (Plan Nacional de Reducción de la muerte materna y neonatal). En esta investigación se procura presentar los principales puntos de diagnóstico, evaluación, tratamiento y conducta a seguir de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo con el fin de prevenir las muertes maternas y fetales en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel con un correcto manejo y detección oportuna para su tratamiento adecuado según sea el caso.
N. DE REGISTRO (en base de datos):
N. DE CLASIFICACIÓN:
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ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:0989453401 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
vi
DEDICATORIA
A Dios por haberme permitido llegar a estas instancias de la vida,
darme el conocimiento para concluir mis estudios.
A mis padres Ángel Chóez Padilla y Ana Delgado Holguín que me
dieron la vida y han velado por mi salud, mis estudios a lo largo de
toda mi vida ya que ellos siempre me apoyaran y les debo toda mi
vida.
A cada uno de mis profesores en mi etapa Universitaria que me han
guiado y compartido sus conocimientos que se ven reflejados en la
culminación de la carrera de obstetricia ya que a ellos les debo mi
aprendizaje.
Luis Alberto Chóez Delgado
Autor
vii
AGRADECIMIENTO
A Todas las personas que hicieron posible la realización de esta
investigación, Al Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de
Procel (Guasmo Sur) por permitir el uso de estadística para la
elaboración.
Al Dr. Xavier Salamea Dávila por guiarme como tutor durante la
realización de esta investigación.
Luis Alberto Chóez Delgado
Autor
viii
RESUMEN El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de
importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna. Compromete
entre 9 y 15% de todas las gestantes. Debemos tener en cuenta que la hemorragia
en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto pre término, causa
principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a
sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Por otro lado, tanto el desprendimiento
prematuro de la placenta normo inserta (DPPNI) como la placenta previa pueden
ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulación
intravascular diseminada (CID) sobre todo los casos de DPPNI con óbito fetal,
siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados.
Incluso, el gineco obstetra muchas veces debe tomar la decisión de realizar una
histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los esfuerzos realizados, nos
encontramos con casos de muerte materna. Es por eso que la intención de este
artículo de revisión es lograr que las pacientes tengan un diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno de estas patologías.
Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos
considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en
cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el parto
espontáneamente o por decisión médica, y que además pueda ser necesaria la
transfusión de hemoderivados. Debemos entonces realizar una evaluación rápida
del estado general de la paciente y el feto, considerando para esto: Las funciones
vitales de la paciente, que nos permitan establecer si existe compromiso
hemodinámico.
El manejo y tratamiento adecuado de las hemorragias de la segunda mitad del
embarazo requiere un diagnóstico oportuno para evitar la morbimortalidad
materna – fetal según (Plan Nacional de Reducción de la muerte materna y
neonatal).
En esta investigación se procura presentar los principales puntos de diagnóstico,
evaluación, tratamiento y conducta a seguir de las hemorragias de la segunda
mitad del embarazo con el fin de prevenir las muertes maternas y fetales en el
Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel con un correcto manejo
y detección oportuna para su tratamiento adecuado según sea el caso.
Palabras Claves: Morbilidad, Perinatal, hemodinámica, Embarazo de
Alto riesgo.
ix
SUMARY The bleeding occurred in the second half of pregnancy is the cause of significant
morbidity and even perinatal and maternal mortality. Committed between 9 and
15% of all pregnant women. We should note that the bleeding in the second half
of pregnancy is associated with preterm birth, the leading cause of perinatal
morbidity and mortality, plus it can also be associated with acute fetal distress and
fetal death. On the other hand, both the premature detachment of the placenta
inserted (abruptio placentae) as placenta previa may be causing significant
maternal bleeding, sometimes associated with disseminated intravascular
coagulation (DIC) on all cases of abruptio placenta with fetal death, still needed
with some frequency of blood transfusions. Even the obstetrician gynecologist
often takes the decision to perform an emergency hysterectomy. And, despite all
efforts, we find cases of maternal death. That's why the intention of this review
article is to ensure that patients have an early diagnosis and treatment of these
pathologies.
When faced against a pregnant woman with vaginal bleeding, we must consider
this case as an emergency and handle it as such, considering that probably in the
next few hours the birth occurs spontaneously or by medical decision, and also
transfusion may be necessary blood products. We then conduct a rapid assessment
of the general state of the patient and fetus, considering for this: The vital
functions of the patient, allowing us to establish whether there is hemodynamic
compromise.
The proper management and treatment of bleeding in the second half of
pregnancy requires early diagnosis to prevent maternal morbidity and mortality -
fetal according to (National Plan for the Reduction of maternal and neonatal
death).
This research aims to present the main points of diagnosis, assessment, treatment
and follow behavior of bleeding in the second half of pregnancy in order to
prevent maternal and fetal deaths in the Maternity Hospital Dr. Matilde Hidalgo
de Procel management and early detection for proper treatment as appropriate.
Keys words: Morbidity, Perinatal, hemodynamics, high-risk
pregnancy.
x
INDICE:
Portada .............................................................................................................................. ii
Informe del Revisor ......................................................................................................... iii
Acta de Sustentación .......................................................................................................iv
FICHA DE REGISTRO DE TESIS .................................................................................... v
DEDICATORIA .................................................................................................................vi
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................... vii
RESUMEN ....................................................................................................................... viii
SUMARY ........................................................................................................................... ix
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
1.- FORMULACION DE LOS OBJETIVOS ..................................................................... 2
1.1.- Objetivo General ..................................................................................................... 2
1.1.2.- Objetivos Específicos. ..................................................................................... 2
1.2.- Hipótesis. ................................................................................................................ 2
1.3.- Variables: ................................................................................................................ 2
1.3.1.- Variable Dependiente ...................................................................................... 2
1.3.2.- Variable Independiente .................................................................................... 2
2.- MARCO TEORICO ...................................................................................................... 3
2.1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ..................... 3
2.2. Placenta Previa ......................................................................................................... 3
2.2.1. Ubicación de la Placenta ................................................................................... 3
2.2.2. Etiología: ........................................................................................................... 4
2.2.3. Diagnóstico: ...................................................................................................... 5
2.2.4. Tratamiento: ...................................................................................................... 6
2.3. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) .......................... 6
2.3.1. Etiología ............................................................................................................ 7
2.3.2. Fisiopatología .................................................................................................... 7
2.3.3. Sintomatología .................................................................................................. 8
2.3.4. Diagnóstico ....................................................................................................... 9
2.3.5. Evolución .......................................................................................................... 9
2.3.6. Tratamiento ..................................................................................................... 10
xi
2.4.- Complicaciones Maternas:.................................................................................... 11
2.5.- Complicaciones Fetales: ....................................................................................... 11
2.6.- Shock Hipovolémico: ........................................................................................... 11
2.7.- Diagnóstico diferencial: ........................................................................................ 11
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREPARTO DE HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA, DPPNI Y
RUPTURA UTERINA ................................................................................................. 12
3.- Materiales y Métodos .................................................................................................. 15
3.1.- Materiales ............................................................................................................. 15
3.1.1.- Localización ................................................................................................... 15
3.1.2.- Caracterización de la zona de trabajo ............................................................ 15
3.1.3.- Periodo de Investigación ................................................................................ 15
3.1.4.- Recursos a Emplear ....................................................................................... 15
3.1.5.- Universo y Muestra........................................................................................ 16
3.2.- Método .................................................................................................................. 16
3.2.1.- Tipo de investigación ..................................................................................... 16
3.2.2.- Diseño de Investigación ................................................................................. 16
3.2.3.- Procedimiento de Investigación ..................................................................... 16
3.2.4.- Criterios de Inclusión y Exclusión. ................................................................ 17
3.2.5.- Análisis de la Información ............................................................................. 17
3.2.6.- Aspectos Éticos y Legales ............................................................................. 17
3.2.7.- Presupuesto .................................................................................................... 18
4. Resultados y Discusión ............................................................................................. 19
4.1. Resultados. .......................................................................................................... 19
4.2 Discusión. ............................................................................................................. 29
5. Conclusiones, Recomendaciones y Propuesta .................................................... 30
5.1. Conclusiones. ...................................................................................................... 30
5.2 Recomendaciones. .............................................................................................. 31
5.3. Propuesta............................................................................................................. 31
6. BIBLIOGRAFIA. ......................................................................................................... 33
7. ANEXOS ..................................................................................................................... 36
1
INTRODUCCIÓN Planteamiento del problema:
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo es una de las causas de
morbimortalidad materna y fetal siendo la mortalidad fetal asociada a casos de
hipoxia y prematurez tanto en el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y también prematurez relacionada a la placenta previa.
La placenta previa el signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora,
roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva.
El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta
con hemorragia asociada a dinámica uterina y un 10% permanece asintomático,
siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico.
El desprendimiento prematuro de placenta produce sangrado genital presente en el
78% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que
no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es
un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%.
La hemorragia oculta con hematoma retro placentario trágicamente lleva en
ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI.
Coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación grave pero
infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados
con muerte fetal.
Referencias Internacionales
La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las
embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia ante parto,
ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad
perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez
en la placenta previa.
En el Hospital el 5% de los embarazos se producen hemorragias ante parto, en 1%
por placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por
causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias son
responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales
2
1.- FORMULACION DE LOS OBJETIVOS
1.1.- Objetivo General
Establecer el manejo adecuado de las hemorragias de la segunda mitad del
embarazo en pacientes atendidas en el hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel.
1.1.2.- Objetivos Específicos.
1. Determinar las complicaciones de las hemorragias de la segunda mitad del
embarazo.
2. Establecer la mejor opción para la terminación del embarazo en pacientes con
hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
3. Determinar cuál de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo es la más
común en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel.
4. Reducir la morbimortalidad materno fetal en el Hospital Dra. Matilde Hidalgo
de Procel.
5. Realizar el diagnóstico oportuno del tipo de hemorragia de la segunda mitad del
embarazo para un mejor manejo y tratamiento.
1.2.- Hipótesis. Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo tratadas oportunamente
disminuyen la muerte materna y fetal.
1.3.- Variables:
1.3.1.- Variable Dependiente
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
1.3.2.- Variable Independiente
Forma de terminación del embarazo.
Edad gestacional a la terminación del embarazo.
3
2.- MARCO TEORICO
2.1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son: Placenta Previa,
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.
2.2. Placenta Previa
Es la implantación variable de la placenta sobre el orificio cervical interno.
Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado,
anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero
y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variable. (Schwarcz Capitulo 8
página 225).
La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen
por lo tanto formas anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el
25% de los casos y carece de importancia. (Schwarcz Capitulo 8 página 226).
Es distinta la frecuencia de este proceso sí se consideran solamente los casos de
inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las hemorragias.
El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo
de los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en ocasiones el músculo, lo cual
torna posible la evolución hacia la placenta acreta. (Schwarcz Capitulo 8 página
226).
El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de
los de la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada y más
irregular (con variaciones .de su forma habitual), y con algunos cotiledones
atróficos entre el resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y
rugosas. Las mismas, después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde
placentario en las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la
abertura natural o artificial y la inserción en el reborde placentario un colgajo
menor de 10 cm; en las placentas normalmente insertadas, la extensión de este
colgajo es siempre mayor. El cordón se inserta con frecuencia excéntricamente.
(Schwarcz Capitulo 8 página 226).
2.2.1. Ubicación de la Placenta
La implantación de la placenta previa presenta una serie de variedades: lateral,
cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del útero), a una distancia
4
del orificio interno del cuello inferior a 1.0 cm y sin llegar al mismo; marginal,
cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical; oclusiva o
central total, cuando se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio. Una
placenta oclusiva total durante el embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede
ocupar sólo parcialmente el área del orificio cervical cuando ésta inicia su
dilatación y adoptar, entonces, el carácter de placenta oclusiva parcial o central
parcial. (Williams Capitulo 35 Página 819).
Existen varias formas de clasificar el proceso, la más aceptada relaciona la
situación placentaria con el orificio cervical:
- Tipo I. Placenta previa oclusiva total (centro por centro). La placenta cubre
el OCI totalmente, habitualmente se la llama Placenta central.
- Tipo II. Placenta previa parcial. Cubre parte del OCI.
- Tipo III. Placenta previa marginal. El borde placentario llega justo al OCI
- Tipo IV. Placenta previa lateral
Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente que la
oclusiva y que ésta se presenta más habitualmente en las multíparas. (Infogen).
Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento
uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno
pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo y vasos previos: los vasos
fetales recorren las membranas y están presentes en el orificio cervicouterino. Las
relaciones y definiciones usadas para clasificar algunos casos de placenta previa
dependen en gran medida de la dilatación del cuello del útero en el momento del
examen. Con la placenta previa tanto total como parcial, cierto grado de
separación espontánea de la placenta es una consecuencia inevitable de la
formación del segmento uterino inferior y de la dilatación del cuello del útero.
(Schwarcz Capitulo 8 página 226).
2.2.2. Etiología:
La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:
1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. Si ésta es muy
precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario;
si es normal, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es tardía, la
anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más tardía aún,
teóricamente el huevo fecundado no alcanzaría a anidar y saldría al exterior como,
un aborto o embarazo frustrado.
2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de
endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se
5
extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la
implantación.
3) Alteraciones endometriales. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el
fondo del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el
resto de las vellosidades, en cambio, sufrirla un proceso de atrofia hasta constituir
el corion liso. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico, las
vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la
caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre
la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.
(Schwarcz Capitulo 8 página 226).
2.2.3. Diagnóstico:
1) El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia; la misma
adquiere en este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas
de pérdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea responsable de más
del 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda
hemorragia del final del embarazo significa placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características
muy particulares:
a) la sangre expelida es líquida, roja, rutilante;
b) es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño, y
e) es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque
en cantidades mayores, hasta límites inusitados.
2) Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta, al actuar
como un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce
presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además expone, al romperse las
membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.
3) El tacto vaginal, en principio, esta proscrito, dado que puede movilizar
cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo.
4) La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza de la placenta
previa. Cuando la placenta se ubica en la cara posterior, al producirse el fenómeno
de sombra acústica, se hace necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo
fetal.
La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta
aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno conocido como migración
6
placentaria. Se llama migración placentaria al cambio de ubicación de ésta en el
trascurso del embarazo. Este hecho puede deberse a:
1) Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio
interno del cérvix.
2) Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa
vascularización. (Infogen).
2.2.4. Tratamiento:
Realizado el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia no es muy
importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar
la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, ésta ha de inducirse
farmacológicamente. Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico
consistente en reposo absoluto, control de la hemorragia y administración de útero
inhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta la
madurez pulmonar fetal para realizar una operación cesárea, indicación que podrá
ser anticipada si la hemorragia es grave. (Pérez-Aliaga).
A pesar de que la cesárea es hoy día el procedimiento de elección para el
tratamiento de la placenta previa, en casos con 4 cm de dilatación o más y
placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas (método de
Puzos). (Carranza).
La amniotomia tiene un doble efecto hemostático:
a) La salida del líquido permite el apoyo ele la presentación sobre la parte inferior
de la placenta.
b) Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario
y que facilitan el desprendimiento de ésta.
Si el método de Puzos fracasara, se recurrirá a la operación cesárea. (Schwarcz
Capitulo 8 página 227).
2.3. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
(DPPNI)
Se conoce con este nombre un proceso caracterizado por el desprendimiento
parcial o total, antes del parto, de una placenta que, a diferencia de la placenta
previa, está insertada en su sitio normal. Si bien este hecho puede ocurrir en
cualquier momento del embarazo, los desprendimientos producidos antes de las
20 semanas, por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tienen
lugar después de la semana 20 constituyen un cuadro conocido como
7
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (DPPNI) o
abrupto placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener graves
consecuencias para el feto y para la madre. (Schwarcz Capitulo 8 página 229).
Su frecuencia es de alrededor del 0,2%, pero varía sustancialmente según el
criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida. (Schwarcz Capitulo 8
página 229).
2.3.1. Etiología
1) En un alto porcentaje de los casos, la preeclampsia se asocia con este accidente,
hasta tal punto que debe pensarse automáticamente en ella cuando se sospeche un
desprendimiento.
2) Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como en el
contragolpe de la caída de nalgas.
3) los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de
versión externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve.
4) la falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared del útero y la
placenta en la evacuación brusca en el hidramnios. (Infogen).
2.3.2. Fisiopatología
En los casos de preeclampsia. Antes de conocer los síntomas del proceso, se
expondrán los conceptos de la escuela uruguaya sobre la fisiopatología del
desprendimiento en la preeclampsia. (Williams Capitulo 35 Página 814).
Según ésta, la hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el
desprendimiento, como un fenómeno primitivo, aunque la misma también podrá
aparecer secundariamente agravando el cuadro. (Schwarcz Capitulo 8 página
230).
En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presión
intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a
las venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La
sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión
sanguínea en los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero
asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso acarrearía la rotura de los vasos
capilares y venosos y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del
desprendimiento. (Arce-Herrera)
8
A ello contribuirán también la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea
intrauterina es siempre superior a la presión del líquido amniótico, lo que
facilitaría aún más el estallido de los vasos.( Schwarcz Capitulo 8 página 230).
2.3.3. Sintomatología
En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con preeclampsia, el
proceso comienza de manera brusca. Esta iniciación puede acompañarse o no de
hemorragia externa. (Arce-Herrera).
A) Si existe hemorragia externa, ésta adquiere caracteres especiales que la
identifican: es un tanto tardía, pues la sangre proveniente del hematoma
interuteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas de
la pared del útero; es poco abundante, de color negruzco; se acompaña de
coágulos provenientes del hematoma, y es de carácter intermitente. (Schwarcz
Capitulo 8 página 230).
B) Cuando no hay hemorragia externa o aun con ella, el cuadro se complementa
con otra serie de signos:
1) la iniciación del proceso se acompaña de dolor agudo de intensidad creciente,
con su máxima localización en el sitio de asiento del desprendimiento. El útero
crece debido a la acumulación de sangre en su interior, y su pared aumenta
también considerablemente su consistencia y tensión, hasta adquirir a la palpación
el carácter clásico del útero leñoso, salvo en el sitio de asiento de la placenta y del
desprendimiento, donde suele existir cierta blandura. La hipertonía causa
sensibilidad a la presión por la tensión del peritoneo, a la par que explica que las
partes fetales sean difícilmente palpables. (Schwarcz Capitulo 8 página 230).
2) El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y shock.
3) Si el desprendimiento es importante (más de la mitad de la superficie
placentaria), el feto sufre anoxia y muere como consecuencia lógica de ésta; la
muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos.
4) El tacto vaginal revela que las membranas están muy tensas. Se ha podido
comprobar que durante la contracción del útero el tacto vaginal revela que la bolsa
de las aguas abomba. Este hecho representa el único signo clínico de la actividad
contráctil en los casos en que ésta se hallara encubierta por la hipertonía, la que
hace imposible apreciarla mediante palpación abdominal. Este signo es valioso
para formarse un juicio sobre la existencia de actividad contráctil del útero en el
desprendimiento normo placentario y, de acuerdo con él, poder adoptar una
conducta expectante a la espera del parto espontáneo. (Arce-Herrera).
9
Todos los síntomas anotados pueden adquirir gran intensidad en el accidente
grave, pero también pueden ser atenuados en los casos benignos, en los que hasta
es posible, como hemos de ver, la prosecución del embarazo. (Arce-Herrera).
2.3.4. Diagnóstico
Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía uterina y la metrorragia con
shock o sin él. Se presentan dos situaciones:
A) En caso de hemorragia externa o mixta, el diagnóstico diferencial presenta
escasas dificultades, puesto que si no se trata de un proceso ginecológico, que
siempre se debe investigar, la única metrorragia de gran frecuencia que al final del
embarazo puede inducir duda es la de "la placenta previa. (Schwarcz Capitulo 8
página 231).
Pero la hemorragia y los síntomas acompañantes son en una y otra distintos.
B) En ausencia de hemorragia externa, otros cuadros se prestan a confusión.
La hemorragia interna hace pensar en la rotura del útero, pero ésta se halla
precedida por una intensa actividad contráctil hasta que se origina el accidente, el
que, al producirse, se da los síntomas locales. En el embarazo ectópico avanzado
está ausente la serie de signos provenientes del útero. El aumento de tamaño y de
tensión de éste induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero en tal caso han
de faltar los signos de hemorragia y shock. (Schwarcz Capitulo 8 página 231).
La exploración ecográfica en casos de desprendimiento parcial puede mostrar un
hematoma retro placentario de ecogenicidad variable según el tiempo trascurrido
desde el accidente. En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las
membranas. (Williams Capitulo 35 Página 815)
2.3.5. Evolución
Existen tres posibilidades:
1) Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático, el embarazo puede
continuar su curso y llegar a término.
2) Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el
feto muerto: en estas condiciones posee la peculiaridad de ser acentuadamente
rápido y puede adquirir los caracteres del "parto en avalancha" (expulsión sin
intervalo de continuidad del feto, los coágulos y la placenta). La causa de esta
rápida evolución se explica porque el útero, en asociación con la hipertonía, puede
presentar contracciones rítmicas de intensidad imperceptible a la palpación
10
abdominal, que desarrollan, en tales circunstancias, un efecto dinámico e impulsor
intenso.
3) En algunos casos, un inadecuado tratamiento ante ciertas· evoluciones
desfavorables puede derivar en un grave cuadro de· hemorragia y shock, que
puede llevar a la muerte materna.
El desprendimiento es uno de los cuadros que pueden dar lugar a
hipofibrinogenemia, por lo cual se impone el control sistemático y seriado del
fibrinógeno hemático materno y la pronta instalación del tratamiento específico si
se produce esta tan temida complicación. (Acho-Mego)
El pronóstico materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos,
mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es
extenso. (Acho-Mego)
2.3.6. Tratamiento
En el tratamiento de este proceso debe dominar un concepto: la hemorragia no se
detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de
extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente
reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y
el shock. (Schwarcz Capitulo 8 página 232).
Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno. En los casos leves y
medianos, se puede permitir el parto espontáneo si es que éste ya ha comenzado.
(Schwarcz Capitulo 8 página 232).
Se debe practicar en forma sistemática la rotura precoz de la bolsa de las aguas,
pues de esta manera se abrevia significativamente la duración del parto. Si éste no
hubiera comenzado, se puede intentar su inducción mediante la infusión
intravenosa continua de Oxitocina. Ambas conductas, parto espontáneo o
inducido, están justificadas, además, por la gran rapidez con que se produce el
parto en estas pacientes. (Williams Capitulo 35 Página 817)
En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede recurrirse a la
administración de prostaglandina E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a 5,0 mg o de
misoprostol en dosis de 50 mg. (Schwarcz Capitulo 8 página 232).
Operación cesárea abdominal. Se realiza: a) si la paciente se agrava; b) si el feto
está vivo, para prevenir su muerte; e) si fracasa la inducción del parto o si el parto
se prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha
una apoplejía uterina, ya que permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino
también decidir si éste podrá conservarse o no. (Williams Capitulo 35 Pág. 817).
11
Para establecer con precisión el estado de la fibra uterina, con objeto de saber si es
necesario practicar o no la histerectomía, se aconseja la inyección de oxitocina por
vía endovenosa, que provoca una contracción cuando el estado de integridad
anatomo funcional del miometrio esta mantenido (prueba de la oxitocina).
(Schwarcz Capitulo 8 página 232).
Una vez expulsado el feto, persiste el peligro de la atonía y el de la
hipofibrinogenemia; para la primera se utilizarán masajes y oxitócicos, y si
fracasan, la histerectomía. (Acho-Mego).
Si se comprobara una hipofibrinogenemia, se actuará según lo aconsejado al
referirnos al periodo placentario patológico. (Carranza).
2.4.- Complicaciones Maternas: shock hipovolémico, coagulación intravascular
diseminada, insuficiencia renal aguda, apoplejía útero placentaria (útero de
couvelaire). Complicaciones como necrosis hipofisaria postparto (síndrome de
Sheehan). (Pérez-Aliaga).
2.5.- Complicaciones Fetales: hipoxia, anemia, disminución del crecimiento
intrauterino, prematuridad, malformaciones congénitas. (Pérez-Aliaga).
2.6.- Shock Hipovolémico: la tromboplastina placentaria entra a la circulación
materna e incita a la coagulación intravascular y otras características del síndrome
de embolia de líquido amniótico, esto ocurre muy pocas veces y más bien el
choque hipovolémico es consecuencia directa de la hemorragia materna, en 141
mujeres con gravedad que presentó desprendimiento prematuro de placenta tal
que mató al feto, demostraron que la pérdida de sangre a menudo ascendía al
menos la mitad del volumen sanguíneo propio del embarazo, por otro lado ni la
hipotensión ni la anemia son obligadas, incluso con hemorragia extrema oculta la
oliguria por hipoperfusión renal que se observa responde a la administración de
líquidos intravenosos y sangre. (Botero).
2.7.- Diagnóstico diferencial: placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, rotura del seno marginal de la placenta, de acuerdo al tratamiento, la
mayoría de las roturas uterinas pueden evitarse con las medidas siguientes:
Buena atención prenatal.
Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas
antes del término de la gestación.
Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones
viciosas, pelvis estrechas y realización de maniobras e instrumentaciones
cuando estén estrictamente indicadas.
Usar oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.
Detener las contracciones con tocolíticos, retirar la oxitocina.
12
Están contraindicadas las maniobras e instrumentaciones.
Tratamiento del shock oligohémico.
Laparotomía urgente, casi siempre, para histerectomía total.
En mujeres jóvenes o sin hijos puede realizarse histerorrafia, si la rotura se
produjo por dehiscencia de una cicatriz de cesárea o es una rotura de
bordes muy regulares, que permite una buena reparación y hemostasia.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREPARTO DE HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA, DPPNI Y
RUPTURA UTERINA
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
2. Evaluación clínica de la embarazada que incluya nivel de conciencia, tensión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura cada 15
minutos mientras dure el episodio de sangrado.
3. Evaluación obstétrica de la embarazada que incluya altura de fondo uterino,
actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF.
4. NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. Si dispone de
quirófano verifique con espéculo vaginal el sangrado genital y los cambios del
cuello uterino.
5. Identificación o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina.
6. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los
familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. Canalice dos vías periféricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre para
las pruebas necesarias antes de la administración de líquidos intravenosos y/o
medicación.
10. Manejo de shock hipovolémico si aplica.
11. Registre la existencia en historia clínica perinatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL,
HIV con consentimiento informado.
12. Solicitar aquellos exámenes que no consten en la historia clínica perinatal.
13. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables. Envíe con el
13
personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carné perinatal.
14. Solicitar derivados sanguíneos (concentrados de glóbulos rojos y plasma
fresco congelado) si Hb< 7 g/dl o condición hemodinámica es inestable
15. Si dispone de ecografía abdominal o vaginal verifique la posición de la
placenta y la vitalidad fetal
16. TRATAMIENTO EXPECTANTE SOLO EN AQUELLOS CASOS QUE
REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal está asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretérmino según
protocolo de amenaza de parto pretérmino.
Maduración pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor de 34
semanas según protocolo de amenaza de parto pretérmino.
17. FINALIZACION DEL EMBARAZO POR PARTO EN CUALQUIERA DE
LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
Embarazo >34 semanas.
Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas estables.
Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.
Producto muerto con condiciones maternas estables.
DPPNI GII/III con producto muerto.
Placenta previa lateral y marginal con presentación cefálica que no
presentan sangrado.
Seguir protocolo de atención del parto normal.
18. FINALIZACION QUIRURGICA POR CESAREA O LAPAROTOMIA EN
CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL:
Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de la edad
gestacional.
Condiciones maternas inestables.
Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.
Rotura uterina completa o incompleta.
14
Placenta previa oclusiva total o parcial.
DPPNI GII/III con producto vivo.
Compromiso del bienestar fetal.
SEGUIR PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE CESÁREA.
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesárea que
justifican su intervención.
20. Comunique a Neonatología y Anestesiología.
21. Continúe según protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y
QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisión laparotómica
media suprapúbica para los casos de hemorragia severa:
Extracción de placenta y producto, mas
Histerorrafia si la(s) lesión(es) no es extensa, ni afecta al parametrio, más
Considerar la esterilización tubarica según paridad, o
Histerectomía si ruptura es irreparable, o la condición materna es inestable
por sangrado incontrolable.
22. Manténgase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la paciente es
tardía o el tratamiento no es oportuno. Se pueden presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulación hasta CID.
Insuficiencia renal.
Histerectomía por apoplejía uterina.
Shock hipovolémico y muerte materna.
15
3.- Materiales y Métodos
3.1.- Materiales
3.1.1.- Localización
El presente estudio se realizó en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel (Maternidad del Guasmo) que se encuentra ubicada en la
provincia del Guayas, Cantón Guayaquil, Parroquia Ximena, Sector Guasmo Sur.
Dirección: Guasmo Sur, O. Bucaram y 29 de Mayo.
3.1.2.- Caracterización de la zona de trabajo
La investigación se lleva a cabo en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel (Maternidad del Guasmo) Atiende en el área de emergencia las
24 horas del día y los 7 días de la semana, también cuenta con área de consulta
externa y hospitalización, y sus respectivas áreas de pre parto, parto y cuatro
quirófanos , y área de neonatología.
3.1.3.- Periodo de Investigación
El periodo de esta investigación será: junio del 2015 hasta marzo del 2016
3.1.4.- Recursos a Emplear
3.1.4.1.- Recursos Humanos Autor de la investigación
Tutor de la Investigación
3.1.4.2.- Recursos Físicos Bolígrafos, Lápices, Borradores
Hojas A4
Textos Bibliográficos
Computadora, Internet,
Impresora
Historias Clínicas del Hospital.
16
3.1.5.- Universo y Muestra
3.1.5.1.- Universo
De acuerdo a las estadísticas anuales del Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel de la ciudad de Guayaquil, Provincia del Guayas, se atendieron
un total aproximado de 950 pacientes.
3.1.5.2.- Muestra
La muestra de la investigación es de 100 pacientes que presentaron hemorragias
uterinas de la segunda mitad del embarazo de las 20 semanas hasta la finalización
del embarazo, en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel
durante el periodo de Junio del 2015 hasta Marzo del 2016.
3.2.- Método
3.2.1.- Tipo de investigación
La investigación es de tipo retrospectivo, descriptivo y observacional
3.2.2.- Diseño de Investigación
El diseño de la investigación es no experimental.
3.2.3.- Procedimiento de Investigación
De acuerdo al tema y a los objetivos planteados de la investigación donde se
elaboró un cronograma de actividades planificadas entre el estudio del marco
teórico, las visitas al departamento de estadística del Hospital para recolectar la
información y las visitas para asesoría del trabajo. Una vez recopilados los datos
de las historias clínicas en fichas previamente elaboradas se procedió a tabular
sobre la base de variables seleccionadas para la investigación y se elaboró cuadros
y gráficos para la interpretación y análisis.
3.2.3.1.- Operacionalización de equipos e instrumentos La primera Fase comprendió en la recolección bibliográfica del tema, la
autorización de las autoridades del Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel, elaboración de la ficha de recolección de datos y su
correspondiente revisión de las Historias Clínicas.
La segunda fase comprendió la valoración de los datos obtenidos y su análisis y la
consiguiente elaboración de tablas y gráficos de la información recolectada.
La tercera fase fue la elaboración de la discusión sobre la información obtenida y
su correspondiente explicación.
17
3.2.4.- Criterios de Inclusión y Exclusión.
3.2.4.1.- Criterios de Inclusión
Se incluirán pacientes gestantes que presenten hemorragias de la segunda mitad
del embarazo y que tengan un diagnóstico de placenta previa y desprendimiento
de placenta.
Pacientes gestantes durante la segunda mitad del embarazo: 20 semanas hasta 40
semanas.
3.2.4.2.- Criterio de Exclusión
Se excluyen de la investigación pacientes que presenten otro tipo de hemorragia
de la segunda mitad del embarazo como: Rotura uterina, Rotura de la Vasa previa,
Rotura del seno marginal.
3.2.5.- Análisis de la Información
Esta investigación se realizó en base al estudio de las historias clínicas que se
encuentran en el área de estadística del Hospital Dra. Matilde Hidalgo de Procel.
La información se recolecta en base a una hoja de recolección de datos
previamente elaborada los cuales sus resultados fueron tabulados en tablas y
gráficos para su debido análisis y discusión.
3.2.6.- Aspectos Éticos y Legales
Para el cumplimiento legal se realizó una solicitud dirigida al Director(a) del
hospital Dra. Matilde Hidalgo de Procel, concediendo la autorización de uso de
los datos de estadística para la obtención de los datos de las historias clínicas que
se encuentran en dicho departamento.
Luego de la revisión previa y al manejo de la investigación, los nombres y otros
datos que podrían identificar a sus participantes fueron eliminados de esta base de
datos. Solamente se analizaron los datos relevantes para los objetivos del estudio.
El diseño de estudio no prevé la recopilación de datos primarios, por lo cual no
implica riesgos de carácter psicológico, físico y social.
18
3.2.7.- Presupuesto
RUBRO INGRESOS EGRESOS
INGRESOS APORTE DEL INVESTIGADOR USD 560,00
IMPRESIONES USD 100,00
UTILES DE ESCRITORIO USD. 50,00
COPIAS USD. 10,00
INTERNET USD. 100,00
MOVILIZACION USD. 50,00
ANILLADO USD. 8,00
EMPASTADO FINAL USD. 12,00
NOTEBOOK INTEL ATON USD. 230,00
TOTAL EGRESOS USD. 560,00
19
4. Resultados y Discusión
4.1. Resultados.
Datos estadísticos obtenidos del Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel (Junio 2015 – Marzo 2016).
CUADRO 1
Grupos etarios
Edad Frecuencia porcentaje
15 – 20 2 2%
21 – 25 10 10%
26 – 30 15 15%
31 – 35 32 32%
36 – 40 41 41%
Total 100 100%
GRAFICO 1
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que las
hemorragias de la segunda mitad del embarazo es más común en
pacientes con una edad entre 36 a 40 años con un 41% y que menos
frecuentes es en pacientes con una edad entre 15 – 20 años con un 2%.
2%
10%
15%
32%
41%
Grupos por Edad
15 – 20
21 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
20
CUADRO 2
Pacientes según paridad
Paridad Nº de casos Porcentaje
Nulipara 15 15%
Multipara 85 85%
Total 100 100%
GRAFICO 2
Casos según paridad
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que las
hemorragias de la segunda mitad del embarazo es más común en
pacientes multíparas con un 85% y que menos frecuentes es en pacientes
nulíparas
15%
85%
PARIDAD
Nulipara
Multipara
21
CUADRO 3
Incidencia de las hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Casos Porcentaje
Placenta Previa 78 78%
Desprendimiento de Placenta
32 32%
Total 100 100%
GRAFICO 3
Incidencia de las hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la hemorragia
de la segunda mitad del embarazo más común es la Placenta previa con
un 78% de los casos y que la menos frecuente es el desprendimiento de
placenta con un 32%.
71%
29%
hemorraagias de la segunda mitad
Placenta Previa
Desprendimiento dePlacenta
22
CUADRO 4
Terminación del Embarazo
Casos Porcentaje
Parto Vaginal 2 2
Parto por Cesárea 98 98
Total 100 100%
GRAFICO 4
Terminación del Embarazo
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la terminación
del embarazo durante estas hemorragias es cesárea con un 98% mientras
que el parto vaginal es menos frecuente con un 2%
2%
98%
TEMINACIÓN DEL EMBARAZO
Parto Vaginal
Parto por Cesárea
23
CUADRO 5
Edad gestacional al momento del parto
Semanas de gestación Casos Porcentaje
30- 32 15 15
33 – 35 37 37
36 – 39 48 48
total 100 100%
GRAFICO 5
Edad gestacional al momento del parto
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la edad
gestacional al momento del parto es más frecuente entre 36 a 39
semanas con un 48%, siendo la menos frecuente entre 30 a 33 semanas
con un 15%.
15%
37%
48%
Edad Gestacional al parto
30- 32
33 – 35
36 – 39
24
CUADRO 6
Apgar al momento del parto
Casos Porcentaje
Menor a 7 52 52
Mayor a 7 48 48
total 100 100%
GRAFICO 6
Apgar al momento del parto
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la evaluación
del Apgar al momento de nacer fue de mayor a 7 el 52% mientras que
menor a siete tenemos el 48%
52%
48%
APGAR
Menor a 7
Mayor a 7
25
CUADRO 7
Número de controles prenatales
Controles prenatales Frecuencia Porcentaje
Ninguno 8 8
Menor a 2 13 13
3 – 4 42 42
Mayor a 5 37 7
Total 100 100%
GRAFICO 7
Número de controles prenatales
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que el número de
controles prenatales en pacientes que presentan esta patología es más
frecuente de 3 a 4 controles con un 42% siendo la minoría las que no se
realizaron ninguno con el 8%
8%
13%
42%
37%
Control Prenatal
Ninguno
Menor a 2
3 – 4
Mayor a 5
26
CUADRO 8
Complicaciones Fetales
Frecuencia Porcentaje
Taquicardia 39 49
Bradicardia 52 52
Muerte Fetal intrauterina 9 9
Total 100 100%
GRAFICO 8
Complicaciones Fetales
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la
complicación fetal más común es la bradicardia fetal con un 52%, le sigue
taquicardia fetal con un 39% y la muerte fetal se encuentra un 9%.
39%
52%
9%
Complicaciones Fetales
Taquicardia Bradicardia Muerte Fetal intrauterina
27
CUADRO 9
Complicaciones Maternas.
Frecuencia Porcentaje
Anemia 93 93
Shock Hipovolémico 0 0
Coagulopatias 7 7
Total 100 100%
GRAFICO 9
Complicaciones Maternas.
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que la
complicación materna más común es la anemia con un 93%, y la muerte
materna por shock hipovolémico no se encontraron casos.
93%
0%7%
Complicaciones Maternas
Anemia
Shock Hipovolémico
Coagulopatias
28
CUADRO 10
Abortos Previos
Abortos Anteriores Frecuencia Porcentaje
Si 63 63%
No 37 37%
total 100 100%
GRAFICO 10
Fuente: Hospital Matilde Hidalgo
Elaborado por Luis Chóez Delgado
Análisis: De acuerdo con el gráfico se puede observar que las pacientes
con abortos anteriores se encontraron un 33%, y las que no presentaron
Abortos 37%.
63%
37%
Abortos Previos
Si
No
29
4.2 Discusión.
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al
sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las
causas más frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento
prematuro de placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU),
rotura del seno marginal y vasa previa. Sin embargo, a pesar del
escrutinio de la placenta después del parto, no se llega a encontrar una
causa identificable de la hemorragia en 25 a 35% de los casos.
En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por
placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por
causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias
son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales.
Estudios extranjeros señalan que 6% de todas las muertes maternas son
debidas a Desprendimiento Prematuro de Placenta, que producen
hemorragias abundantes, shock hipovolémico y alteraciones de la
coagulación; también, señalan que repercute en la incidencia de la
morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a 20% de todas las
muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el Desprendimiento
Prematuro de Placenta y de prematuridad en la placenta previa.
La placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer trimestre,
complicando entre 0,3% y 0,5% de los embarazos y produce
morbimortalidad materna y perinatal significativa.
El desprendimiento de placenta es la hemorragia después de la
separación prematura de una placenta normalmente insertada. La
incidencia varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de mortalidad materna es de
aproximadamente 1%.
El estudio realizado en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de
Procel se obtuvo los resultados de los casos de Placenta Previa en un
78% y Desprendimiento Prematuro de Placenta un 32%.
30
5. Conclusiones, Recomendaciones y
Propuesta
5.1. Conclusiones.
El análisis de los resultados obtenidos de las Hemorragias de la Segunda
Mitad del Embarazo se obtuvo los siguientes resultados:
Se observo que el grupo etario entre 36 a 40 años con el 41%, asi
como el grupo etario entre 15 a 20 años registro un 2% de los
casos encontrados de Hemorragias de la Segunda Mitad del
Embarazo.
Se observa que las pacientes multiparas resgistran un 85% de los
casos mientras que las Nuliparas registraron el 15% de los casos
de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
Se encontro que las Hemorragias de la Segunda mitad del
Embarazo la Placenta Previa con un 78% de los casos y el
Desprendimiento Prematuro de Placenta con un 32% de los casos
encontrados.
Se encontro que la Via de parto por cesarea fue la mas usada con
un 98% mientras que el parto Vaginal solo se practico en un 2% de
los casos.
Se encontro que la edad gestacional entre 36 a 39 semanas con
un 48%, la edad gestacional entre 33 a 35 semanas con un 37%
mientras que la edad gestacional entre 30 a 32 semanas con un
15% de los casos.
Se encontro que los recien nacidos presentaron un Apgar menor de
7 en un 52% mientras que obtuvieron un Apgar mayor a 7 un 48%.
Se observo que las pacientes que obtuvieron entre 3 a 4 controles
fueron un 42%, las que obtuvieron mas de 5 controles fueron 37%,
menos de 2 controles el 13% y las que no tuvieron ningun control el
8%.
Se observo que las complicaciones fetales fueron Bradicardia fetal
en un 52% de los casos, Taquicardia Fetal en un 39% de los casos
y la muerte fetal en un 9% de los casos.
Se observo que las complicaciones maternas fueron Anemia en un
93% de los casos, Coagulopatias en un 7% de los casos, y shock
hipovolemico que no se encontraron casos.
Se observo que las pacientes en un 63% de los casos presentaron
abortos anteriores mientras que el 37% de los casos no
presentaron abortos anteriores.
31
5.2 Recomendaciones.
Concienciar a las pacientes embarazadas para que acudan a los
controles prenatales de acuerdo a las normas establecidas por el
Ministerio de Salud Pública.
Cumplir con los protocolos de manejo y atención de las embarazadas con
riesgo, establecidos por la institución para optimizar su ejecución.
Dar charlas para concienciar a las pacientes sobre qué hacer en el caso
de presentar estas hemorragias.
Si presentan signos y síntomas de sangrado, dolor abdominal y
disminución de movimientos fetales acudir al hospital.
Acudir a los establecimientos, casa de salud y así promoviendo la
educación sexual y reproductiva mediante charlas.
Elaborar charlas educativas con el fin de concientizar a las usuarias y
lograr la asistencia al control prenatal óptimo teniendo como finalidad, la
detección temprana de complicaciones que pudieran presentarse y
brindar tratamiento oportuno, logrando contribuir a la reducción en los
índices de morbi-mortalidad materno-fetal.
Determinar estrategias que logren aumentar los controles prenatales que
ayuden a concientizar a las embarazadas sobre la importancia de la salud
materna- perinatal.
Impartir charlas educativas como talleres, socio dramas para mejorar el
estilo de vida de las gestantes.
5.3. Propuesta
Elaborar una planificación de actividades involucrando a obstetras,
alumnos/as de internado de la escuela de obstetricia, médicos,
nutricionistas, odontólogos, y usuarias y que asisten al Hospital Materno
Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, a la maternidad a fin de contribuir
con charlas a las mujeres embarazadas para que sepan cómo actuar y
precautelar la vida tanto materna como fetal.
JUSTIFICACION
La propuesta se justifica con el fin de fomentar e incentivar a las usuarias
del Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel la importancia
de asistir a los controles prenatales para detectar precozmente los
factores de riesgo que incidan en la salud materna y perinatal que
encamina a contribuir a la reducción, teniendo en cuenta el elevado costo
32
a nivel social, familiar y de servicios en salud en promover y accionar en
que involucren a toda la sociedad y colectividad a una participación social
directa y activa, también las complicaciones y beneficios, brindar
información a las mujeres como controlar su presión arterial porque
aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta y retardo del
crecimiento intrauterino, también en la pirámide nutricional para mejorar el
estado de nutrición para prevenir la anemia.
DESCRIPCION DE LA PROPUESTA
Realizar campañas de educación mediante conferencias de patologías
más frecuentes que pueden provocar urgencias en el embarazo, con
charlas donde interactúen las embarazadas involucrando a su pareja y
familia posesionándolas de la problemática que pueden ser ellas y que
tienen que de manera inmediata hacer, entrega de folletos, tratados o
trípticos que con la ayuda de talleres ellas participan en su elaboración,
dirigido a la sociedad mujeres en diversas entidades como colegios ya
sean rurales como urbanas, centros de salud hospitalaria, para indicar
como mejorar el estado nutricional, educación sexual como planificación
familiar, realizarse chequeos ginecológicos en cuanto a la asistencia de
controles prenatales mensuales para una salud adecuada.
EXPLICACION DE LA PROPUESTA
Una vez que se hayan informado y escuchado las gestantes acerca de las
charlas, observar los folletos ilustrativos concientizando la importancia de
asistir a los controles prenatales que conlleva a un problema de salud
pública, para detectar tempranamente las complicaciones materno-fetales
que puedan presentarse y en estos casos brindar tratamiento oportuno.
BENEFICIARIOS
Madre
Feto
Familia
Todas la Usuarias del Hospital
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6. BIBLIOGRAFIA. 1.- Acho-Mego Segundo Cecilio - Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
(2011) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de
Lima. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-
51322011000400006&script=sci_arttext
2.- Alan de Cherney-Lauren Mathen. Ginecología y Obstetricia octava Edición y
novena edición. Editorial McGraw-Hill.
3.- Arce-Herrera Rosa María (2012) Medigraphic - Guía de práctica Clínica
Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo disponible en:
www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126o.pdf
4.- Carranza Carranza Leydi Janet – Placenta Previa disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-previa.shtml
5.- CONASA. Componente Normativo Materno pág. 139 – 145
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Disponible en: http://es.slideshare.net/malaverry/hemorragias-de-la-segunda-
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7.- García Sapica Wilmar Md. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
placenta previa y abrupto placentae. Disponible en:
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-
ginecologia/Hemorragias_de_la_segunda_mitad_del_embarazo.pdf.
8.- Gómez Gutiérrez Solana. Hemorragia en la Gestación. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
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34
9.- INFOGEN - (2015) Desprendimiento prematuro de la placenta disponible en:
http://infogen.org.mx/desprendimiento-de-la-placenta/
10.- INFOGEN - (2015) Placenta Previa disponible en:
http://infogen.org.mx/placenta-previa/
11.- Jaime Botero U. Juan Guillermo Londoño, Guillermo Henao. Texto integrado
obstetricia y ginecología octava edición Colombia.
12.- Lugo Sánchez Ana María. (2014). Revista Cubana de Obstetricia y
Ginecología. Caracterización de las Pacientes Con Hemorragia uterina.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
600X2014000200002.
13.- Méndez Gallo Omar Armando. Hemorragias obstétricas tercera edición
Colombia.
14.- Nápoles Méndez Danilo. (2012). Consideraciones prácticas sobre la
hemorragia en el periparto. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192012000700013.
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16.- Pérez-Aliaga Carlos Universidad Nacional Mayor de San Marcos –
UNMSM- (2010) - Hemorragias en la Segunda Mitad de Embarazo disponible en:
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35
17.- Pontificia Universidad Católica de Chile- METRORRAGIA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/metrorragia
_2da_mitad.html
18.- Ramírez J. V. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo. Disponible
en: http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf.
19.- Schwartz, sala, Duverges. Obstetricia sexta edición editorial el ateneo Pág.
225 – 230.
20.- Williams obstetricia. Autor Cunningham. (2011).manual de obstetricia
complicaciones en el embarazo vigésima tercera edición editorial mc Graw Hill.
36
7. ANEXOS
Instrumento para la recolección de datos
Tema: Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo en el
Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel.
1.) Edad De la Madre
15 – 20
21 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
2.) Paridad de la Madre
Nulipara
Multipara
3.) Tipo de Hemorragia
Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta
4.) Terminación del Embarazo
Parto Vaginal
Parto por Cesárea
5.) Edad Gestacional al Parto.
30- 32
33 – 35
36 – 39
6.) Apgar del Recien Nacido
Menor a 7
Mayor a 7
7.) Numero de Controles Prenatales
Ninguno
Menor a 2
3 – 4
Mayor a 5
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8.) Complicaciones Fetales
Taquicardia
Bradicardia
Muerte Fetal intrauterina
9.) Complicaciones Maternas
Anemia
Shock Hipovolémico
Coagulopatias
10.) Abortos Anteriores
Si
NO