universidad cooperativa de colombia especializaciÓn
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IDEAS Y ESTANDARES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION EN LA UCI
SARA MARÍA SALDARRIAGA
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
ESPECIALIZACIÓN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN SALUD
MEDELLÍN
2012
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Contenido
TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
JUSTIFICACIÓN
MARCO LEGAL
METODOLOGÍA
1. ANTECEDENTES ........................................................................................................ 28
2. CONDICIONES DEL INGRESO A LA UCI ................................................................ 34
2.2 OBJETIVOS DE LA UCI ........................................................................................... 36
2.3 CLASIFICACIÓN DE PACIENTE CRÍTICO ............................................................... 36
2.4 CRITERIOS DE INGRESO ........................................................................................ 37
2.4.1 Alta prioridad. P ...................................................................................................... 38
2.4.2 Baja prioridad. E ..................................................................................................... 39
2.5 GUÍAS FISIOLÓGICAS DE INDICACIONES PARA INGRESO A UCI: ..................... 40
2.5.1 Indicaciones fisiológicas ......................................................................................... 40
2.5.2 indicaciones por patología ...................................................................................... 42
2.6 PROBLEMAS QUE MOTIVAN LA INTERNACIÓN EN UCI ....................................... 45
2.7 PARÁMETROS NEGATIVOS DE INGRESO A UCI ................................................... 47
3 PROTOCOLO DE ENFERMERÍA ..................................... ¡Error! Marcador no definido.
3.1 OBJETIVO DEL PROTOCOLO DE ENFERMERÍA. ................................................... 73
3.2 DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS. .................................................................... 73
3.3 NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN.......................................................................... 75
3.3.1 Registros enfermeros .............................................................................................. 75
3.3.2 Informe de valoración enfermera al ingreso en cuidados intensivos¡Error! Marcador
no definido.
3.3.3 Objetivos ................................................................................................................ 84
3.4 MATERIAL Y MÉTODO. ........................................................................................... 84
3.5 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS AL PACIENTE EN VMI Y DESTETE ..... 86
3.5.1 Valoración inicial. .................................................................................................... 86
3.5.2 Juicio clínico ........................................................................................................... 89
3
3.5.3 Problemas de colaboraciones: intervenciones ........................................................ 90
3.5.4 Rol propio .............................................................................................................. 91
4. CRITERIOS DE ALTA ............................................................................................... 97
5. MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN ....................................................... 99
5.1 MODO CONTROLADO ............................................................................................. 99
5.2. MODO ASISTIDO ..................................................................................................... 99
5.3 VENTILACION MANDATORIA INTERMINTENTE SINCRONIZADA
5.4 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV) ............................................. 101
5.5 VENTILACIÓN CON VOLUMEN CONTROLADO Y REGULACIÓN DE PRESIÓN
(PRVC) .......................................................................................................................... 101
5.6 BIPAP Y VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN EN LA VÍA AÉREA
(APRV) .......................................................................................................................... 102
5.7 LÍMITE DE CICLADO DEL VENTILADOR ............................................................... 103
5.7.1 PEEP. .................................................................................................................. 103
5.7.2 Parámetro Valor Normal Observaciones ............................................................... 104
5.8 VENTILACIÓN CON PROTECCIÓN PULMONAR .................................................. 105
5.9 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VNI) .................................................... 106
5.9 PARAMETROS DEL RESPIRADOR ....................................................................... 108
5.9.1 Ventilación ............................................................................................................ 108
5.9.2 Oxigenación. ........................................................................................................ 108
5.9.3 Mecánica Pulmonar ............................................................................................. 109
5.9.4 Volumen ............................................................................................................... 109
5.9.5 Presión. . .............................................................................................................. 109
5.9.6 Flujo. .................................................................................................................... 110
5.9.7 Tiempo. ................................................................................................................ 111
5.9.8 Oxigeno y Aire inspirado. ...................................................................................... 111
5.9.9 Sensibilidad o trigger. entilador. ............................................................................ 111
5.10 MODALIDADES RESPIRATORIAS ....................................................................... 112
5.10.1 Controlada. ......................................................................................................... 112
5.10.2 Asistida. .............................................................................................................. 112
5.10.3 Ventilación controlada por volumen. ................................................................... 112
5.10.4 Ventilación controlada por presión. ..................................................................... 113
5.10.5 Ventilación mandataria intermitente IMV ............................................................. 113
5.10.6 Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV.. ........................................ 113
5.10.7 Ventilación con presión de soporte (PSV) ........................................................... 114
4
5.10.8 Ventilación con presión control (PCV). ................................................................ 115
6. CRITERIOS ÉTICOS ................................................................................................. 116
7. LEGISLACIÓN COLOMBIANA .................................................................................. 145
7.1 EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGÍA ................................................................. 146
7.1.1 Evaluación preanestésica. .................................................................................... 146
7.1.2 Cuidado perianestésico......................................................................................... 146
7.1.3 Registro Anestésico. Debe incluir: ........................................................................ 147
7.1.4 Monitoreo Básico Intraoperatorio .......................................................................... 148
7.2 CUIDADO POSTANESTÉSICO ............................................................................... 150
7.3 ESTRUCTURA ORGÁNICA ................................................................................... 152
7.3.1 Máquina de anestesia ........................................................................................... 152
7.3.2 Mantenimiento ...................................................................................................... 153
7.3.3 Actualización de las presentes normas. E ............................................................. 154
7.4 EXÁMENES DE LABORATORIO PREQUIRÚRGICOS ........................................... 154
7.4.1 Pacientes Asa I Y II. ............................................................................................. 154
7.4.3 Cirugía Mayor. ...................................................................................................... 155
7.5 LEY 23 DE 1981. ART. 15 ....................................................................................... 156
7.6 DECRETO 190 DE 1996 DEL MINISTERIO DE SALUD SOBRE RELACIONES
DOCENTE-ASISTENCIALES ........................................................................................ 156
7.7 COMITÉ DE SEGURIDAD CLASA-SCARE ............................................................. 157
8. GLOSARIO ................................................................................................................ 158
9. CRONOGRAMA ........................................................................................................ 176
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 178
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INTRODUCCIÓN
Existen múltiples teorías respecto al usuario con ventilación mecánica o apoyo respiratorio, al cual
los factores tanto fisiológicos y ambientales dentro de la uci, definen su estadía, requiriendo de
atenciones que, según el sistema de salud, son costosas y que de alguna manera menguan el
presupuesto de un sistema. Por esto se han definido parámetros de entrada y delineamientos
someros para la salida del paciente de la UCI.
Cada servicio de las diferentes instituciones ha venido implementando medidas respecto a la
salida del paciente mediado este por los costos más que los beneficios, sin parámetros definidos
para la salida, No hay consenso general ni protocolos que nos permitan medir como los
parámetros de ingreso han cambiado y sustentar la salida o el cambio de servicio.
Para algunos seria la atención domiciliaria como opción u hospitalización domiciliaria para la cual
tampoco hay criterios definidos en cuanto a parámetros de mejoría funcional.
El cambio de servicio lleva consigo no solo la disminución de los costos, sino la exacerbación de las
infecciones nosocomiales como consecuencia del cambio de condiciones en la atención.
Los protocolos varían aunque sin justificación científica para ello Los temas definidos para la
monografía tienen que ver con los protocolos y estándares de calidad definidos mundialmente y
fundamentados científicamente para su uso en UCI.
El logro de aceptación de unos protocolos o parámetros definidos trae como consecuencia, la
habilitación de dichos servicios.
El afianciamiento de los planes de cuidado, estandarizadas para vmi y destete y la vmni queda de
tarea para cada uno de los hospitales ya que como norma no existe en la actualidad.
Dichas guías no es fácil de conseguir y por lo tanto no se puede adicionar al trabajo, los protocolos
de enfermería si se encuentran para consulta y nos permite visualizar el trabajo de la enfermera
en la uci de una manera general.
Los diferentes dispositivos y la frecuencia de cambio de estos son responsabilidad de cada
protocolo institucional ya que no está estandarizado.
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS
A continuación se describe a grueso modo la mayoría de las nomenclaturas aceptadas
mundialmente en la uci.
(PEEP Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador envía
al paciente en cada inspiración.
Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen
corriente de cada inspiración
Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiración
Tiempo espiratorio:
(Te), es el tiempo que dura la espiración
Frecuencia respiratoria (FR), son el número de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en
este caso ciclos por minuto.
Relación inspiración/espiración (R I: E): es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a la
inspiración y a la espiración.
Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiración, cesado el flujo
aéreo y cerrada la válvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmón.
Oxigeno y Aire inspirado
Fracción inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la
proporción de oxígeno que el paciente recibe.
Sensibilidad o trigger
Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria. Se programa en las
modalidades asistidas o espontáneas. Su funcionamiento puede ser por la presión negativa que el
paciente realiza o a través de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma
continua por las ramas del ventilador.
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La ventilación asistido-controlada por volumen (A/CMV)
Ventilación con soporte de presión y volumen garantizado (VAPS)
Ventilación proporcionalmente asistida (PAV) espontanea
Estos modos incluyen:
Ventilación mandataria intermitente (IMV)
Ventilación sincronizada mandataria intermitente (SIMV),
Ventilación asisto-controlada (A/C),
Ventilación con soporte de presión (PSV),
Ventilación disparada con el esfuerzo del paciente (SIMV, A/C, y PSV son
Formas de esta ventilación). Ventilación con control de volumen y presión regulada
Ventilación con soporte de presión y volumen garantizado (VAPS)
Ventilación proporcionalmente asistida (PAV
VM: ventilación mecánica
IRA: insuficiencia respiratoria aguda
VC: ventilación controlada por volumen
(P/ C ) :+ ventilación controlada por presión
BIPAP O BILEVEL ventilación con 2 niveles de presión
CPAP: presión continua en la vía aérea
PASB O PS: presión asistida o soporte
SIMV: ventilación sincronizada mandataria intermitente
PS: presión soporte
FR: frecuencia respiratoria
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PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono
PCV: presión asistida controlada por presión
PSV: presión con presión soporte
AVAPS: presión de soporte con volumen promedio asegurado
VC :volumen corriente 500ml
VRE: volumen de reserva espiratoria. 1000ml
VL :volumen residual:1200ml
VRI :volumen de reserva inspiratoria 3000ml
CV: 4600ML
CI: capacidad inspiratoria 3500ml
CPT: capacidad pulmonar total:5800ml
CRF: capacidad residual funcional2300ml
VMNI: ventilación mecánica no invasiva: cpap, bipap
VMI: ventilación mecánica invasiva
CMV: ventilación mecánica controlada
TPPV: ventilación intermitente con presión positiva
SIMV; ventilación mandatorio intermitente sincronizada
APRV: ventilación con liberación de presión en la vía aérea.
FiO2: fracción inspirada de oxigeno
PEEP: presión positiva
TRIGGRE: sensibilidad de disparo
COMPLIANCE: distensibilidad del sistema respiratorio
VT :volumen total VM volumen minuto
PaC02 presión de anhídrido carbónico.
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Sao2: saturación arterial de oxigeno Presión de la Vía Aérea.
A. P. V.: Ventilación Presión Adaptable.
A. R. D. S.: Edema Agudo de Pulmón no Cardiogénico.
A. S. V.: Ventilación Soporte Adaptable.
C.C. S. S.: Caja Costarricense de Seguro Social.
emh2o: Centímetro de agua (Unidad de Presión CGS).
C. M. V.: Ventilación Mecánica Controlada.
CO2: Dióxido de Carbono.
C. R.: Costa Rica.
C. S. T.: Distensibilidad (Compliance) Estática.
C. T.: Tomografía Computarizada.
D. I. P.: Punto Inferior de Inflexión.
E. L. A.: Esclerosis Lateral Amiotrófica.
E. P. I. D.: Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
E. P. O. C.: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
F. C.: Frecuencia Cardiaca.
F. I. 02: Fracción Inspirada de Oxígeno.
F. R. E.: Frecuencia Respiratoria Espontánea.
H. F. C. W. C.: Ventilación de Alta Frecuencia por Compresión de la Pared Torácica
H. F. F. I.: Ventilación de Alta Frecuencia con Interrupción del Flujo.
H. F. J. V.: Ventilación de Alta Frecuencia por
Inyector de Jet.
H. F. O.: Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria.
H. F. P P. V.: Ventilación de Alta Frecuencia con Presión Positiva.
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H. F. V.: Ventilación de Alta Frecuencia.
Hg.: Hemoglobina.
hPa: Hectopascal.
I. C. C.: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
I. F. R.: Índice de Flujo Inspiratorio.
I. P. S: Intensive Physician Staffing.
I. M. V.: Ventilación Mandatoria Intermitente.
I. R. A.: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Kp: Kilopascal (Unidad de Presión SIU).
L. O. S: Length of Stay.
M. P. M: Mortality- Prediction Model.
mbar: Milibar
M. E. P.: Presión Espirada Máxima.
M. I. P.: Presión Inspirada Máxima.
M. M. V.: Ventilación Mandataria Minuto.
M. O. D: Multiple Organ Dysfunction Score. M. V.: Ventilación Minuto.
N. I. V. Ventilación Mecánica no Invasiva.
02.: Oxígeno.
P. A.: Presión Arterial.
P. A. V.: Ventilación Proporcional Asistida.
P aw.: Presión de la Vía Aérea.
P. C. I. R. V.: Ventilación Controlada por Presión con Radio Invertido.
P-C. M. V.: Ventilación Mandataria Controlada por Presión.
P. C. U.: Unidad de Cuidado Pulmonar.
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P. E. E. P.: Presión Positiva al Final de la Espiración.
Pmus.: Presión generada por el Esfuerzo Inspiratorio del Paciente
I. P. P. V: Ventilación con Presión Positiva Intermitente.
P-S. I. M. V.: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada Controlada por Presión.
P. S. V.: Ventilación con Soporte de Presión.
P. R.I. S. M: Pediatric Risk of Mortality.
R. S. B. I.: Índice de Respiración Superficial y Rápida.
S. A. P. S: Simplified -Acute Physiology Score.
S. C. M.: Esternocleidomastoideos.
S. I. M V.: Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada.
S. N. C.: Sistema Nervioso Central.
S. 0. F. A: Sequential Organ Failure Assessment Score.
T. I. S. S: Therapeutic lntervention Scoring System.
T. T. W.: Tiempo para el desacostumbramiento.
U. C. C.: Unidad de Cuidado Crítico.
U. C. C. R.: Unidad de Cuidado Crítico Respiratorio.
U. C. I.: Unidad de Cuidado Intensivo.
U. C. R.: Universidad de Costa Rica.
U. I. P.: Punto Superior de Inflexión
V .A. L. I.: Lesión Pulmonar Asociada al Ventilador.
V. C.: Capacidad Vital.
V. I. L. I: Lesión Pulmonar Inducida por el Ventilador.
VT.: Volumen de aire corriente.
W. O. B imp.: Trabajo Respiratorio Impuesto
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W. O. B. I.: Trabajo Respiratorio Pulmonar.
W. O. B. t.: Trabajo Respiratorio Total
JUSTIFICACIÓN
El documento propone un conjunto de indicadores asistenciales y de calidad:
Criterios de revisión y seguimiento de los estándares y recomendaciones de la UUH (Unidad de
Urgencias Hospitalarias).
Se recomienda que se realice una revisión y actualización de este documento en un plazo no
superior a cinco años.
A lo largo del proceso de debate para la elaboración de este informe se han identificado lagunas
de conocimiento, en especial en lo referente a la disponibilidad de información y experiencia
contrastada sobre el funcionamiento de las UCI en el sistema Colombiano. Para mejorar este
conocimiento debemos elaborar recomendaciones basadas en la evidencia o, al menos, en la
experiencia, se recomienda que la próxima revisión recoja, además de los aspectos abordados en
este documento, los siguientes:
Un análisis sistemático de los indicadores de la UCI, que comprenda el conjunto de
indicadores recomendados en este informe.
Un censo, con la colaboración de la SEMICYUC y la SEDAR, de los recursos de UCI en
Colombia.
A lo largo del documento se han hecho algunas recomendaciones en aspectos organizativos y de
gestión relativamente novedosas, o que reimplantan procesos en la organización y gestión de la
UCI que han sido abandonados: la generalización de los pases de visita interdisciplinares diarios
(incluyendo festivos), el desarrollo de los “cuidados críticos ampliados”, etc. Se deberían
desarrollar proyectos piloto que evalúen los costes y beneficios de la implantación de estos
procesos.
Se considera necesario que se implante, antes de la revisión de este documento, un sistema
común de registro altas de la UCI, que incluya un conjunto mínimo básico de datos ajustado a las
características de los pacientes atendidos en este tipo de unidades, incluyendo las referidas a la
medición de la gravedad de los pacientes atendidos en cada UCI. Se recomienda que en el caso
de realizar trabajos de comparación de indicadores entre UCI, se comparen por niveles de
complejidad asistencial, de conformidad con los criterios de la SEMICYUC.
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Nivel Descripción de los cuidados
0 Pacientes cuyas necesidades pueden ser satisfechas en una sala de hospitalización
1 Pacientes en riesgo de que su condición se deteriore, o que provienen de un nivel más alto de Cuidados, cuyas necesidades de cuidados pueden ser satisfechas en hospitalización Convencional con asesoramiento y apoyo del equipo de cuidados críticos
2 Pacientes que requieren observación más frecuente o intervención, incluido el soporte a un sistema orgánico, o cuidados postoperatorios o aquellos que provienen de niveles más altos de cuidados
3 Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio básico junto con, al menos, soporte a dos sistemas orgánicos. Este nivel incluye todos los pacientes complejos Requiriendo soporte por fallo multiorgánico.
Esta clasificación atiende a las necesidades asistenciales del paciente en lugar de al recurso físico
donde está ingresado 3, 4, 5, 6.
No tiene un carácter especializado como, por ejemplo, unidad de cuidados intensivos neonatales o
pediátricos. Se trata, por tanto, de una unidad polivalente médico-quirúrgica (UCI) o que atiende a
pacientes médicos o quirúrgicos.
Dependiendo de factores vinculados al perfil del hospital, su organización y tipo de gestión del
mismo, la UCI puede atender exclusivamente a pacientes que se sitúan en el nivel 3 de cuidados o
admitir también a pacientes que requieren un nivel 2 de cuidados.
Se propone definir la UCI como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia
multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales,
estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y
eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren
soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos,
dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo
multiorgánico, La UCI puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados.
Recomendaciones implantar el paquete de medidas para prevenir la
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Neumonía asociada a la ventilación mecánica
Las infecciones relacionadas con el catéter venoso central.
El establecimiento de equipos de respuesta rápida (o de “emergencia médica”);
Realizar pases
De visita multidisciplinares;
Implantar una evaluación de objetivos diaria
Desarrollar un control efectivo de la glucemia.
Implantar una gestión “cerrada” de la UCI
El servicio ampliado de cuidados críticos
En un informe sobre comunicación de eventos adversos en el paciente agudo realizado por la
National Patient Safety Agency (NPSA) en el NHS de Inglaterra y Gales se destacaron dos aspectos
de la asistencia al paciente hospitalizado agudamente enfermo: el reconocimiento temprano del
deterioro de la condición clínica y la resucitación.
Las recomendaciones de la NPSA en relación con el reconocimiento temprano de deterioro de la
condición clínica son:
Mejorar el reconocimiento de pacientes en riesgo o que se han deteriorado
Seguimiento apropiado de los signos vitales.
Interpretación correcta de los signos vitales.
Solicitar precozmente ayuda y asegurarse de que se presta.
Entrenamiento y formación en habilidades.
Asegurarse de que esté disponible el equipamiento y los medicamentos necesarios.
Estas recomendaciones están enmarcadas en la estrategia del Departamento de Salud inglés de
implantación de servicios de cuidados críticos en los hospitales ingleses con una visión más
integrada de la asistencia al paciente con riesgo de deterioro, más allá de la frontera física de la
UCI y de la “high dependency units”: “critical care outreach”.
El Departamento de Salud de Inglaterra define el sistema de cuidados críticos como un sistema
integral que atiende las necesidades del paciente que está en riesgo de enfermedad crítica,
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durante el transcurso de la enfermedad, así como de áquel que se ha recuperado. Su provisión
depende de la disponibilidad de un conjunto de conocimiento experto y equipamiento, con
independencia del lugar o especialidad.
La Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido define el servicio ampliado de cuidados
críticos como una aproximación multidisciplinar para la identificación del paciente con riesgo de
desarrollar una enfermedad crítica y aquel paciente recuperándose de un período de enfermedad
crítica, para facilitar una intervención temprana o trasladar (si indicado) a un área adecuada para
atender sus necesidades. La ampliación del servicio debe realizarse con la colaboración del servicio
de cuidados críticos y otros servicios para asegurar la continuidad de la asistencia con
independencia de la unidad de atención, y debe mejorar las habilidades y el conocimiento de todo
el personal en la prestación de cuidados críticos.
El servicio de critical care outreach también ha sido desarrollado en países como
Australia, Canadá y Estados Unidos, dentro de una concepción más global de la atención al
paciente hospitalizado y siguiendo la tendencia del track and trigger warning system (sistema de
seguimiento y activación) y equipo de respuesta rápida. Las recomendaciones de la National
Confidenctial Enquiry into Patient Outcome and Death se alinean en el mismo sentido.
Una reciente revisión Cochrane no halló evidencia suficiente sobre la eficacia del servicio
ampliados de cuidados críticos en relación con la prevención del ingreso en UCI o de muerte en
unidades de hospitalización convencional.
Derechos y garantías del paciente
El hospital que disponga de UCI deberá observar y respetar los derechos del paciente recogidos en
la legislación sanitaria vigente. En este capítulo se recogen con cierto detalle aspectos sobre la
información a paciente y familiares de esta unidad y, de forma general, aquellos otros incluidos en
la normativa y que deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de unidad y, en su caso, en el
hospital donde se ubica.
Información al paciente
La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en las
estrategias de atención. Por ello, como principio general, la información debe ser clara, precisa y
suficiente.
La información, que debe entregarse al paciente / familiar atendido en la UCI, atenderá a los
siguientes aspectos:
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Información sobre las características generales de la UCI.
Información detallada de los cuidados en la UCI.
Consentimiento informado, en los supuestos contemplados por la Ley(18). El grupo de trabajo de
bioética de la SEMICYUC tiene publicados los casos que hay que pedir consentimiento informado
en UCI
Instrucciones y recomendaciones para la estancia e información en la UCI.
Información sobre las características generales de la UCI.
Se debe facilitar información ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia del paciente
en los diferentes recursos de la UCI. A los familiares, esta información se les dará oralmente y por
escrito. Debe incluir la política de visitas, el horario de información médica, modos de comunicarse
con la enfermera que atiende al paciente, el teléfono de contacto, otros servicios del hospital, etc.
Del mismo modo al paciente, siempre que su estado lo permita, se le explicará el entorno, la
política de visitas, etc. con el fin de minimizar la ansiedad producida por la gravedad de su
situación y el entorno de la UCI.
Información sobre los procesos, su tratamiento y cuidados en la UCI
Se recomienda que la información aportada al paciente, familia o acompañante o representante,
conste de los siguientes apartados:
Explicación adecuada y comprensible (sin tecnicismos) sobre los procesos que tiene el paciente y
motivan su ingreso en la UCI.
Explicación detallada de los procedimientos de tratamiento y de cuidados realizados en la UCI.
“Se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.
Art. 8.2. De la Ley 88/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información.
El profesional informará al paciente / familiar sobre las medidas que han de adoptarse como
consecuencia del plan terapéutico y de cuidados. Dependiendo de la trascendencia de las medidas
a tomar, tanto el paciente como la familia participarán en la toma de decisiones.
La información se dará por el médico responsable de forma diaria o, en su ausencia, por la persona
designada.
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Consentimiento informado
La realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, así como la administración
de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión
negativa sobre la salud del paciente, requerirá su consentimiento por escrito, según lo previsto en
la legislación aplicable.
La realización de cualquier procedimiento que implique un cierto nivel de riesgo debe disponer de
un entorno de información necesario para que el paciente y, en su caso, familia /cuidadores
puedan conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos.
El consentimiento informado está regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. En ella se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. En cada hospital deberá
disponer de un documento de consentimiento informado adaptado a cada actividad y especialidad
clínica.
El consentimiento informado abordará de forma específica los aspectos relativos al procedimiento
a realizar, incluyendo unos apartados mínimos de información:
Identificación del enfermo, del médico que indica y pide el consentimiento, y de los servicios
médicos que lo llevarán a cabo.
Nombre, descripción y objetivos del procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Riesgos generales y específicos personalizados.
Beneficios esperados y alternativas diagnósticas/terapéuticas.
Información del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del
consentimiento ya decidido, e información del derecho a explicitar los límites que crea
convenientes.
Confidencialidad y uso de datos.
Fecha del consentimiento.
Apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal.
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Declaraciones y firmas (paciente y médico).
El documento será emitido por duplicado (una copia para el paciente/tutor legal y otra para la
historia clínica) y el paciente podrá disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la
información.
Comité de Bioética de Cataluña .Guía sobre el consentimiento informado. Octubre 2002 En el caso
de que para realizar el procedimiento sea necesario algún tipo de anestesia, se precisa también la
obtención de consentimiento informado sobre la técnica anestésica una vez realizada la valoración
del riesgo anestésico e informado el paciente de forma clara sobre el acto anestésico.
El National Quality Forum (NQF) recomienda solicitar a cada paciente o tutor legal que explique,
en sus propias palabras, la información recibida sobre el procedimiento o tratamiento para el que
se solicita el consentimiento
El hospital y la UCI deberán adoptar políticas explícitas, avaladas por el Comité de Bioética, para la
asistencia a pacientes que, por razones religiosas o de otra índole, rechazan un determinado tipo
de tratamiento80,80.
Es preciso adaptar la aplicación del derecho al consentimiento informado a las peculiares
características del paciente ingresado en la UCI Situación terminal.
Un porcentaje importante de las personas mueren en una UCI (en Estados Unidos se estima que el
20-22% de todas las muertes se producen en o después de ser ingresados en una UCI. El papel de
los cuidados paliativos (CP) en la UCI se extiende a la discusión explícita de los objetivos de la
asistencia, centrando en el paciente (si está capacitado) y su familia el proceso de toma de
decisiones; a la evaluación y control de del dolor y los síntomas; y, cuando el soporte vital no está
indicado o no es deseado, retirada del soporte vital de forma que minimice los síntomas del
paciente y maximice el soporte a los miembros de la familia.
En España, las instrucciones previas han sido reguladas en la Ley de autonomía del paciente, que
las define como el documento por el que la persona mayor de edad manifiesta anticipadamente su
voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a una situación en que
no sea capaz de expresar su voluntad sobre cuidados y tratamiento.
Garantía de los derechos del paciente
El hospital deberá disponer de la siguiente documentación y procedimientos, además de aquellos
incluidos en los apartados anteriores:
La cartera de servicios.
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El plan de acogida.
El código ético.
Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados.
Los procedimientos escritos de ensayos clínicos.
La historia clínica.
Procedimiento sobre instrucciones previas.
Los informes de alta médica y de enfermería.
Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos del
paciente.
El libro de reclamaciones y sugerencias.
La póliza de seguros.
Artículo 11. Instrucciones previas, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica. Se deberá garantizar el derecho de acceso a estos documentos por parte de los pacientes o
personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en los términos señalados en la legislación
vigente, a excepción de los señalados en las apartados d), e) e i).
A continuación se desarrollan algunos aspectos relativos a estos derechos. Los apartados sobre
cartera de servicios e historia clínica, están contemplados en el capítulo 5 de este documento.
Plan de acogida
El hospital dispondrá de un plan de acogida destinado al paciente ingresado.
Código ético
El hospital dispondrá de un código ético, en el que se plasme el conjunto de principios y reglas
éticas que inspirarán su actividad.
20
Guías de práctica clínica
La UCI dejará constancia documental fehaciente de las guías, vías o protocolos de práctica clínica y
de cuidados que apliquen en su cartera de servicios, junto con sus evaluaciones y, en su caso,
modificaciones y adaptaciones.
Procedimientos de ensayos clínicos
La realización de ensayos clínicos y otras formas de investigación clínica deberá sujetarse a las
condiciones y garantías establecidas en su legislación específica.
Lista de precios
El hospital deberá disponer de una lista de precios a disposición del usuario, que deberá ser
comunicada a la administración competente de acuerdo con la normativa específica en la materia.
Queda como propuesta ya que en Colombia actualmente no se exige tal disposición.
Reclamaciones y sugerencias
El hospital tendrá a disposición del usuario, hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan
dejar constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugerencias relativas a su
funcionamiento que estime convenientes. Su existencia se señalizará de forma visible y su
situación deberá ser la más accesible para hacer posible su identificación y uso.
El usuario del hospital tiene derecho a obtener respuesta por escrito de la queja o reclamación
presentada, por parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio de su
remisión a la administración competente, de acuerdo con lo previsto en la correspondiente
normativa autonómica.
La queja, reclamación, iniciativa o sugerencia deberá ser objeto de evaluación periódica.
Seguro de responsabilidad
El profesional sanitario que ejerza en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, así como la
persona jurídica o entidad de titularidad privada que preste cualquier clase de servicios sanitarios,
deberá disponer del preceptivo seguro de responsabilidad, aval u otra garantía financiera, que
cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las personas, causado con
ocasión de la prestación de tal asistencia o servicio.
El hospital deberá disponer de póliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad para
hacer frente a la eventual indemnización por daños al paciente de la que deba responder.
21
El hospital y, en su caso, el profesional sanitario por cuenta propia deberá conservar copia de los
documentos acreditativos de las garantías de responsabilidad exigidas.
MARCO LEGAL
Conceptos definidos en el MAPIPOS. Acerca de los estándares en la unidad de UCI. Los cuales han
sido adaptados a las UCI colombianas.
Contenidos de las actividades, intervenciones y procedimientos contemplados en el plan
Obligatorio de salud
ARTICULO 22. <DEFINICIONES PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LOS
SERVICIOS> Para determinar la calidad en la prestación de los servicios, se establecen las
siguientes definiciones:
Calidad de la atención es el conjunto de características técnico- científico, material y humanas que
debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos
posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea
social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados. Sus características son:
oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, suficiencia, seguridad, integralidad e integridad,
racionalidad lógico-científica, costo efectividad, Eficiencia, humanidad, información, transparencia,
consentimiento y grado de Satisfacción de los usuarios.
Evaluación de calidad de la atención es la medición del nivel de calidad de una actividad,
procedimiento o guía de atención integral de salud.
ARTICULO 23. <DEFINICIONES PARA LA APLICACIÓN DEL MANUAL>.
Para la Aplicación del presente MANUAL se define:
Actividad o procedimiento quirúrgico, es la operación instrumental, total o parcial, de lesiones
causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnósticos, de tratamiento o de
rehabilitación de secuelas.
Actividad o procedimiento no quirúrgico, es el conjunto de actividades no instrumentales SOBRE
EL CUERPO HUMANO que se practican para el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de
enfermedades o accidentes.
22
Región operatoria, es la parte del cuerpo humano sobre la cual se practica una actividad o
procedimiento quirúrgico.
Vía de acceso, es la entrada quirúrgica a un órgano o región.
Actividades y procedimientos quirúrgicos bilaterales, son las operaciones iguales que se practican
en un mismo acto quirúrgico, en órganos pares, o en elementos anatómicos de los dos miembros
superiores e inferiores.
Actividades y procedimientos quirúrgicos múltiples, son los practicados al mismo paciente, en uno
o más actos quirúrgicos, por uno o más Cirujanos.
Exploración quirúrgica, es la actividad o procedimiento instrumental
RESOLUCIÓN NUMERO 5261 DE 1994
Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Que se practica con fines diagnósticos o para valorar la efectividad del Tratamiento.
Re intervención post-quirúrgica, es la actividad o procedimiento instrumental que tiende a
corregir fallas funcionales de técnicas quirúrgicas previas o por complicación postoperatoria.
Grupos quirúrgicos especiales, son aquellas intervenciones que por su nivel de complejidad
requieren para su ejecución de recursos altamente Técnicos y especializados.
Estancia es el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento, disponibles como cama,
para la atención de un paciente durante un periodo mínimo de 24 horas.
Cama es aquella instalada para el uso exclusivo de los pacientes internados durante las 24 horas;
se incluyen las incubadoras; se excluyen las camas de trabajo de parto, de recuperación post-
quirúrgica, de hidratación que se usen sólo para este fin, las de observación, las cunas
complemento de la cama obstétrica, las localizadas en los servicios de Rayos X, Banco de Sangre,
Laboratorio Clínico y las de acompañante.
ARTICULO 24. <> La consulta pre quirúrgica y los controles postoperatorios intrahospitalarios y
ambulatorios, no causan derecho a servicios profesionales distintos de los que se reconocen por la
respectiva intervención quirúrgica, tanto a los cirujanos como a los anestesiólogos, hasta la
23
recuperación del pacientes y la finalización de su incapacidad, considerándose como límite
máximo de esta el de (30) treinta días.
Así mismo, en los procedimientos obstétricos, se incluyen: Dos controles médicos preparto, la
valoración en la sala de parto del recién nacido y los controles maternos postparto durante la
internación y ambulatorios necesarios hasta la recuperación de la paciente, considerándose como
límite máximo de esta el de treinta días
ARTICULO 28. <DEFINICIÓN DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS>. La Unidad de Cuidados
Intensivos es un servicio para la atención de pacientes, adultos o niños, Críticamente enfermos,
recuperables, con disponibilidad permanente de personal médico Especializado en cuidados
intensivos, medicina interna y cardiología; personal Paramédico con adiestramiento en cuidados
intensivos; equipos de ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica: electrocardiografía,
monitoría cardioscópica y de presión arterial, respiradores de presión y de volumen, gasometría,
oximetría, estimulación eléctrica intracardiaca (marcapasos temporales y definitivos) y equipos de
desfibrilación, nebulizadores y otros.
ARTICULO 29. <PACIENTES QUE SE ADMITIRÁN EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVOS>. En la
Unidad de Cuidados Intensivos se admitirán los siguientes tipos de pacientes:
ORDEN CARDIOVASCULAR:
Pacientes con infarto agudo del miocardio complicado.
Pacientes con cor-pulmonar agudo
Pacientes con re-infarto complicado.
Pacientes con cuadro clínico de angina inestable
Pacientes con bloqueo A.V. completo
Pacientes con bloqueo A.V.II grado tipo Mobitz II
Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal
Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, "síndrome de taquibradi-arritmia".
Pacientes para cardio versión y/o desfibrilación
24
Pacientes con franca inestabilidad hemodinámica
Pacientes con cardiomiopatías congestivas de difícil manejo, bajo gasto cardíaco y/o falla de
bomba.
Pacientes con shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico, que presenten
posibilidad de recuperación según valoración conjunta con el médico tratante y/o grupo de
especialistas.
Pacientes con falla ventricular izquierda aguda.
Pacientes post-cirugía cardiovasculares.
Pacientes post-reanimación cardiopulmonar hemodinámicamente inestables, sometidos a dichas
maniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.
DE ORDEN NEUROLÓGICO:
Pacientes con enfermedades neurológicas del tipo polirradículo neuromielopatías agudas de
cualquier etiología, cuando exista compromiso de la función respiratoria.
Pacientes con Porfiria aguda (P.I.A) con compromiso hemodinámico.
Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trauma con signos de riesgo, tales como
inconsciencia, deterioro de su cuadro neurológico en forma progresiva o empeoramiento de sus
signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral.
Pacientes con status convulsivo, al cual se considere necesario asistencia ventiladora.
Accidentes cerebro vasculares hemorrágicos y oclusivos con signos de Hipertensión
endocraneana, edema cerebral y que a juicio del médico de la U.C.I., en relación con la historia
clínica, edad, estado cardiovascular, complicaciones y patologías concomitantes del paciente,
ofrezca posibilidades para su recuperación.
DE ORDEN INFECCIOSO
Pacientes con cuadro clínico de tétanos
Shock séptico de cualquier etiología
PACIENTES CON HIPERTERMIA MALIGNA.
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PACIENTES CON LEUCEMIAS AGUDAS QUE REQUIERAN ASISTENCIA VENTILADORA.
DE ORDEN NEUMOLÓGICO
Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiología que
requiera asistencia ventilatoria.
TÓXICOS
Pacientes intoxicados que requieran asistencia ventilatoria.
METABÓLICOS
Pacientes con trastornos metabólicos severos que requieran asistencia ventilatoria
RESOLUCIÓN NUMERO 5261 DE 1994
Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los pacientes en cetoacidosis diabética y/o estados hiperosmolares, deberán ser manejados en
principio en el servicio de medicina interna según normas convencionales.
ARTICULO 30. <CASOS QUE NO SERÁN ADMITIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS>. No
se admitirán en la Unidad de Cuidado Intensivo los siguientes casos clínicos:
Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.
Pacientes poli traumatizados mientras no se haya definido la conducta quirúrgica o
neuroquirúrgica.
Pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.
26
ARTICULO 31. <DEFINICIÓN DE UNIDAD DE QUEMADOS, PARA CUIDADO
INTENSIVO>. De fínese como Unidad de Quemados, para Cuidados Intensivos, el
Servicio destinado específicamente para la atención de casos críticamente afectados, con
disponibilidad de personal médico especializado en "plan quemado", personal de Enfermería y
nutrición capacitado en esa disciplina, instalaciones físicas, equipos de ayuda diagnóstica y
equipos de cuidado intensivo altamente especializados.
ARTICULO 32. <DEFINICIÓN DE UNIDAD DE QUEMADOS, PARA CUIDADO INTERMEDIO>Defínase
como Unidad de Quemados, para Cuidado Intermedio, el servicio destinado específicamente a la
atención del paciente que para su tratamiento y rehabilitación no requiere de un cuidado
intensivo, con disponibilidad de recurso médico y Paramédico capacitado en el manejo de este
tipo de casos.
ARTICULO 33. <TRATAMIENTO PARA PACIENTE CRÓNICO QUE SUFRE PROCESO PATOLÓGICO
INCURABLE>. El paciente crónico que sufre un proceso patológico incurable, previo concepto
médico y para mejorar su calidad de vida, podrá ser tratado en forma integral fundamentalmente
a nivel de su domicilio, con la participación activa del núcleo familiar.
CAPITULO III.
SERVICIOS CON INTERNACIÓN ESTANCIAS, SERVICIOS PROFESIONALES, DERECHOS DE SALA,
MATERIALES, SUMINISTROS Y EQUIPOS CONTENIDOS
ARTICULO 34. <SOBRE LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS>. La contratación de servicios se hará por
número de estancias a demanda, por Guías Integrales de Atención, Pagos Integrales por
Diagnósticos de Atención en Salud PIDAS o por algún otro método que se establezca.
27
METODOLOGÍA PROPUESTA:
Tema:
Propuesta ESTÁNDARES E IDEAS a evaluar en una unidad de cuidados intensivos PARA MEJORAR
LA CALIDAD EN EL SERVICIO.
Tipo de monografía: de compilación
Propósito: informar y recopilar tesis, documentos y estudios sobre la atención en cuidados
intensivos, que nos permita realizar una propuesta de atención, utilizando los parámetros de
calidad como herramienta para realizar un cuidado al usuario en estado crítico en forma eficiente
y eficaz.
Objetivo general
Determinar cuáles son los parámetros críticos en la unidad de cuidados intensivos
Objetivos específicos.
Identificar los aspectos modificables en la atención del usuario en la sala uci
Establecer las establecer las relaciones entre los diferentes modelos de atención y sus
puntos en común
Describir un modelo de atención acorde con las diferentes teorías que posibiliten, el logro
de los objetivos: una atención eficiente eficaz y oportuna del usuario en estado critico
28
1. ANTECEDENTES
En 1977, dos investigadores, Safar y Grenvik (Anaesthesiology 47:82-95,1977), demostraron cómo
el cuidado intensivo mejoraba la sobrevida de pacientes severamente enfermos. Y si los pacientes
eran cuidados por un mismo grupo de personas en un sólo sitio del hospital la sobrevida era mejor
(Li et al, JAMA 252:2023-2027,1984). Posteriormente Reynolds demostró que si las unidades eran
manejadas por médicos entrenados en cuidado intensivo se disminuía la mortalidad de los
pacientes sépticos (JAMA 260:3446-3450, 1988). Un último estudio con mejor metodología
comparó 200 pacientes quirúrgicos manejados por cirujanos generales y el servicio de cuidado
crítico. Aunque el grupo de pacientes manejados en cuidado intensivo tenían índices de severidad
mayores, se encontró una disminución en el número de días de hospitalización, menor número de
días en ventilación mecánica, menor utilización de productos sanguíneos, menor número de gases
arteriales solicitados y menor número de complicaciones en este mismo grupo de pacientes
(Hanson, Crical Care Medicine 24:A56, 1996). Es claro entonces que dentro de los programas de
especialidades básicas incluyendo lógicamente MEDICINA INTERNA se requiere una rotación por la
Unidad de Cuidados Intensivos, más aún si se tiene en cuenta que con la implementación de la Ley
100 en Colombia el número de personas que puede acceder a atención de niveles complejos en
salud es, y seguirá siendo cada vez mayor.
En la actualidad los servicios de Cuidados Intensivos son áreas de atención Hospitalaria destinada
a recibir pacientes en estado grave con patologías que requieren tratamiento médico o quirúrgico,
29
con posibilidades de recuperación, que exigen asistencia médica y cuidados de enfermería
permanente y además la eventual utilización de equipos especializados.
El tratamiento intensivo supone agotar todas las posibilidades terapéuticas para la sustitución
temporal de las funciones orgánicas alteradas o suprimidas, sin abandonar por ello el tratamiento
simultáneo de la enfermedad fundamental que ha causado estos trastornos. El tratamiento
intensivo tiene por objeto restablecer las funciones vitales trastornadas de un sistema orgánico y
recuperar los valores límites necesarios para la continuación de la vida en condiciones
aceptables.
El fin primordial de una Unidad de Cuidados Intensivos no es simplemente conservar vivo al
individuo, sino también reintegrarlo al núcleo familiar y social con la mejor calidad de vida posible,
por lo que los servicios de salud han introducido un nuevo factor: el control de la calidad de la
atención. El personal MEDICO y paramédico de la unidad más o menos debe reunir características
especiales para el servicio como:
Debe ser capaz de preparar el equipo de mantenimiento- ventila torio y controlar su
funcionamiento.
Capaz de medir los parámetros fisiológicos de los pacientes con métodos convencionales y con los
equipos disponibles.
Deberá trabajar meticulosamente y con mucha atención.
Deberá ser capaz notar alteraciones fisiológicas del paciente y buscar solución inmediata.
Deberá ser capaz de detectar anomalías del funcionamiento del equipo o buscar solución.
Deberá afrontar con tranquilidad y con agresividad necesaria la emergencia sin miedo.
Deberá tener espíritu de colaboración con todo el personal médico y de enfermería trabajar en
equipo.
Debe de estar dispuesto con los pacientes que tiene a a su cargo, así como con los familiares del
enfermo
La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) ha propuesto una clasificación de las Unidades
de Cuidado Intensivo que puede facilitar el uso de recursos:
Unidades de Nivel Uno: Para pacientes críticos que requieren la disponibilidad de equipo
sofisticado, enfermeras especializadas y médicos entrenados en Cuidado Crítico. Estas UCI se
subdividen en:
30
IA: Académicas
IC: Comprehensivas
Unidades de Nivel Dos: Tienen limitados recursos para proveer Cuidado Crítico a las comunidades
que sirven. Pueden ser capaces de cuidado de alta calidad para pacientes con falla orgánica única
pero deben contar con procesos delimitados para transferencia de pacientes cuya complejidad
sobrepase sus capacidades.
Excesivas UCI de nivel uno en una región determinada puede llevar a subutilización de recursos
técnicos, tecnológicos o humanos y lógicamente a costos excesivos. Es vital la cooperación entre
hospitales y la reglamentación estatal para garantizar el número y nivel de complejidad de
Unidades de Cuidado Intensivo necesarios para cada área geográfica o entidad territorial.
La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el
entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es
recomendable la conformación de un "equipo multidisciplinario de paciente a riesgo". Dicho
personal, con experiencia en manejo de pacientes críticos es vital en áreas como Urgencias,
Cirugía, Recuperación.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como una organización de profesionales
sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple
,unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones
de ,seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de
recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con
,soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que
requiera .soporte por fallo multiorgánico, La UCI puede atender a pacientes que
requieran soporte por fallo multiorgánico, La UCI puede atender a pacientes que
requieren un menor nivel de cuidados.. Una evolución reciente de los servicios y unidades
de medicina intensiva es el desarrollo del “servicio ampliado de cuidados críticos” para mejorar
dos aspectos de la asistencia al paciente
Hospitalizado agudamente enfermo
31
El reconocimiento oportuno en el tiempo de deterioro de la Condición clínica la resucitación.
El desarrollo de este tipo de servicios ha sido recomendado en el
Documento de estándares y recomendaciones de la unidad de enfermería de hospitalización,
polivalente de agudos.
Derechos y garantías del paciente
La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en todas las
estrategias de atención.
Como principio general, la información debe ser clara, precisa y suficiente. Se debe facilitar
Información ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia del paciente en la UCI.
Tanto la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como la
Administración de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
Repercusión negativa sobre la salud del paciente, requerirán, siempre que la situación lo permita,
su Consentimiento por escrito.
Seguridad del paciente
La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS) y la Sociedad Española de Medicina
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han realizado un estudio en 79 UCI y 1.017
pacientes; de ellos, el 58,1% presentaron algún incidente. Se notificaron 1.424 incidentes.
.Se recomienda que el hospital fomente la creación y mantenimiento de una cultura de seguridad.
Se recomienda realizar reuniones periódicas del equipo de la UCI para analizar con un enfoque
sistémico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas de
corrección pertinentes para prevenir nuevos incidentes.
Asimismo es recomendable realizar un análisis de riesgos proactivo de aquellos procedimientos
que puedan suponer un mayor riesgo en la UCI, con el fin de identificar los posibles fallos que
puedan existir e implantar medidas para subsanarlos. Se recomienda efectuar al menos un análisis
general anual y siempre que se introduzca una nueva técnica o procedimiento de riesgo.
La UCI debe actualizar regularmente la información sobre seguridad del paciente y sobre prácticas
basadas en la evidencia científica que hayan sido eficaces en la reducción de errores, con el fin de
introducir nuevas medidas que puedan ser útiles para la mejora continua de la seguridad de los
pacientes atendidos en la unidad.
32
Se recomienda estandarizar la comunicación entre los profesionales en el momento del traspaso,
los cambios de turno y entre distintas unidades de atención en el transcurso del traslado de un
paciente a otra unidad o ámbito asistencial.
Se recomienda estandarizar el alta mediante el uso de checklist para verificar la transferencia,
eficaz de los principales elementos de información clave tanto para el paciente como al siguiente
prestador de asistencia sanitaria.
En el estudio de la SEMICYUC sobre la seguridad en la UCI, el 24,5% de los incidentes se,
relacionaron con la medicación, siendo los relacionados con la prescripción y administración los
más frecuentes. Para prevenir estos efectos adversos, se recomienda:
Promover la implantación de prácticas de conciliación de la medicación en las transiciones
asistenciales.
Fomentar desde la UCI la implantación de nuevas tecnologías de la información y comunicación
(TIC), especialmente la disponibilidad de historia clínica informatizada y de sistemas de
prescripción farmacológica asistida electrónica.
Se dispondrá de protocolos actualizados de tratamiento y/o guías de uso de medicamentos
basados en la evidencia sobre las principales enfermedades tratadas en la UCI. 15. Se debe
identificar al paciente en riesgo de desarrollar úlceras por presión y valorar el estado de la piel.
Se recomienda reducir al mínimo las medidas de limitación de la movilidad en la UCI y que estas
no se utilicen de manera rutinaria. La UCI debe establecer directrices explícitas sobre la utilización
de medidas de limitación de la movilidad.
La UCI dispondrá de un sistema que permita la identificación inequívoca del paciente y la verificará
siempre antes de realizar sobre el mismo cualquier intervención de riesgo. Se recomienda la
utilización de dos identificadores entre los que no se debe incluir el número de la cama.
La UCI dispondrá de un programa de vigilancia y prevención de la infección nosocomial, adaptado
a sus características y actividad, que garantice la identificación de pacientes en riesgo y
.procedimientos de riesgo, así como la información a la autoridad competente, de conformidad
con las disposiciones vigentes.
En el hospital, dependiente de la dirección asistencial, existirá una comisión o una unidad
encargada de la identificación y registro de los efectos adversos que se produzcan como
consecuencia de la atención sanitaria, así como la aplicación y evaluación de acciones de mejora
en relación con los mismos.
33
En la UCI, la gestión del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de gestión de la
propia UCI, presidido por un facultativo sénior y con una representación multidisciplinaria, que
debe reunirse periódicamente. El proceso de gestión del riesgo debe estar por escrito, incluyendo
los eventos centinela de obligado conocimiento y revisión.
La implicación del paciente en la asistencia contribuye a mejorar su propia seguridad.
El Plan de acogida del profesional a su llegada a la UCI facilita su integración en el puesto de
trabajo haciéndole partícipe, desde el primer día, de los objetivos comunes de la organización. El
Plan de acogida hace referencia al manual de organización y funcionamiento, que debe incluir
aspectos específicos sobre seguridad del paciente, así como a un procedimiento formalizado de
acogida e integración en la unidad.
34
2. CONDICIONES DEL INGRESO A LA UCI
Todo paciente internado en la uci cuenta con un medico de base responsable, que fue el que
solicito el servicio de ingreso, debiendo presentar su cooperación, las veces que el jefe del servicio
o médicos de la unidad lo soliciten.
Al solicitarse el ingreso, el paciente deberá ser presentado y entregado por el médico tratante al
ingreso a la unidad., el equipo médico de la unidad deberá acudir sin demora, solicitar toda la
información pertinente del caso.
Preparar las condiciones para recibir al paciente.
Se solicitara valoración, o apoyo de las demás especialidades, en caso de ser necesario, y deberá
garantizar los cuidados médicos básicos y avanzados, así como la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios previo al ingreso del paciente en la uci.
Estarán autorizados a ingresar a la UCI: médicos especialistas, jefes de turno medico y residentes
de mayor jerarquía
Se deberá mantener relaciones amables con las demás disciplinas.
El equipo médico de base que acude a la uci deberá ser recibido por el equipo médico y de
enfermería para facilitar la información necesaria de cada paciente.
Deben ser ingresados a la UCI
Necesidad de monitoreo continuo estrecho
Cuidados intensivos de enfermería
Necesidad de procedimientos especializados
35
Se requiere de modalidades terapéuticas asociadas, con requerimientos o riesgos especiales.
Del ingreso a UCI
Todo paciente internado en la UCI, cuenta con una especialidad de base responsable que fue el
que solicitó el ingreso, debiendo obligatoriamente mantenerse continuamente Informado de su
evolución y prestar su cooperación las veces que el jefe de servicio o médicos de base de la
unidad se lo soliciten.
Al solicitarse el ingreso al servicio, el paciente deberá ser presentado y entregado por el médico
tratante que ha solicitado el ingreso a la unidad, el equipo médico de la UCI deberá acudir y
solicitar toda la información pertinente del caso que permita preparar las condiciones adecuadas
para recibir al paciente, en caso necesario Se solicitará valoración o apoyo de las diferentes
especialidades las que deberá garantizar los cuidados médicos básicos y avanzados así como la
realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios previo al ingreso
del paciente de la UCI siempre que éstos estén al alcance y competencia del servicio demandante.
Estarán autorizados a ingresar pacientes a la UCI las siguientes personas:
Médicos especialistas.
Jefes de turno médico y en ausencia de éste el residente a cargo del turno.
Se deberá mantener relaciones amables con las otras disciplinas, con el fin.
De brindar la mejor atención al paciente:
La especialidad de base que acude a la UCI, por cualquier razón, deberá ser recibido por el equipo
médico y de enfermería para facilitar la información necesaria de cada paciente.
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Quienes deben ser ingresados a UCI.
Necesidad de monitoreo continuo estrecho.
Necesidad de procedimientos especializados.
Si requiere de modalidades terapéuticas asociadas con requerimientos o riesgos especiales.
2.2. OBJETIVOS DE LA UCI
Clasificar al paciente crítico para su ingreso.
Clasificar al paciente para el egreso a las áreas de medicina crítica.
Disminuir la morbimortalidad del paciente crítico.
Acortar el período crítico de la enfermedad aguda.
Facilitar la vigilancia continua de los pacientes en estado crítico.
Contribuir a la prevención de secuelas e invalidez.
Colaborar en programas de enseñanza e investigación.
Detectar los incidentes adversos del paciente grave.
Disminuir el costo del tratamiento crítico sin menoscabo de calidad.
2.3. CLASIFICACIÓN DE PACIENTE CRÍTICO
Se utilizan varios tipos.
SEIT (Therapeutic Intervention Scoring System) que consta de 71 variables (Valor 1-4) en donde
los cuidados mínimos se encuentran en una puntuación de 1-12, los cuidados intermedios de 13 a
20 puntos, cuidados intensivos con puntuación de 21 -30 y para muerte inminente con una
puntuación mayor de 30.
37
APACHE I: Acute physiology and chronic health) que consta de 33 variables (0 a más menos 4)
APACHE II que consta de 12 variables (0 a más menos 4).
APACHE III 18 a 20 variables (valor estadístico utilizando un software)
SAPS: Simplified acute physiology store, que consta de 13 variables (0 a más 4)
Recuperabilidad e irrecuperabilidad en éste se valoran 7 insuficiencias, con un valor de 5 a 16
sabiendo que pacientes con menor 34, Glasgow mayor 5, tienen una recuperabilidad. Con 37
puntos, Glasgow menor de 3, es una muerte inminente, y Cuando existen 4 a 3 fallas agudas,
muerte 100%
Modelo de priorización Establece 4 niveles de prioridad: I, II, III y IV. Los más beneficiados:
PRIORIDAD I Los que no lo harán al ingresar a UCI : PRIORIDAD IV. La UCI debería reservarse para
pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable de recuperación".
Los avances tecnológicos en medicina son mucho más evidentes en Cuidado Intensivo. Pero toda
esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente en un
instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso
prolongado, miserable y carente de dignidad.
La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con
enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.
Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por que el
médico tratante se siente incómodo con el paciente fuera del servicio. Esto representa un abuso
de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de pacientes que realmente ameriten
el manejo en UCI.
El Médico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no manejo en
la Unidad de Cuidado Intensivo.
2.4. CRITERIOS DE INGRESO
Griner identificó dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio en ingresar a UCI:
Pacientes demasiado bien para beneficiarse.
Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.
38
Debe hacerse énfasis en que todo modelo predictivo o grupo de criterios debe considerarse como
una guía general. A continuación se describen, tomados de las recomendaciones de las sociedades
científicas y de la Ley Colombiana, unas prioridades generales, luego unas recomendaciones para
ingreso basadas en modelos diagnósticos y por último unos parámetros objetivos.
Los pacientes que potencialmente se beneficiarían de ingresar a la UCI se pueden dividir en:
2.4.1. Alta prioridad.
Pacientes críticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia
intensiva (soporte ventila torio, drogas vaso activas) y estrecha y continua observación. Cuando la
reversibilidad y/o el pronóstico son inciertos se puede dar un tiempo limitado de prueba
terapéutica en la UCI. Esta categoría excluye pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y
pacientes terminales.
Prioridad I:
Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueden ser provistos fuera
de UCI.
Ventilación mecánica, drogas vaso activas, etc.
Pacientes con Shock, Post quirúrgicos, IRA.
Prioridad II:
Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir intervención inmediata.
Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.
39
Prioridad III.
Pacientes inestables, críticamente enfermos, pero que tienen reducidas posibilidades de
recuperación por la enfermedad de base o por la condición aguda del momento. Pueden recibir
tratamiento intensivo pero con limitaciones en algunas maniobras: Intubación, RCP. Ejemplo de
estos: pacientes con cáncer y sobreinfecciones.
Prioridad IV.
No apropiados para UCI: Decisión del director:
Poco o ningún beneficio dado por una intervención de bajo riesgo. "Demasiado bien para
beneficiarse de la UCI",Ej: Cirugía vascular menor, ICC leve, Sobredosis, Cetoacidosis.
Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. "Demasiado mal para beneficiarse de
la UCI"
2.4.2. Baja prioridad.
Esta categoría incluye pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva y pacientes con
condiciones médicas graves, irreversibles e incapacitantes. Los pacientes con enfermedades
crónicas, irreversibles o terminales y que han sufrido una lesión catastrófica deberían ser
admitidos solo si hay oportunidad que el paciente se beneficie de un manejo agresivo en UCI y si el
paciente y/o sus familiares están preparados para aceptar las consecuencias de la terapia
necesaria
II. Criterios específicos. El tamaño y tipo del Hospital, así como el número de camas son
parámetros fundamentales para la selección de criterios de ingreso a la UCI. La disponibilidad de
cama tiene un gran impacto:
El número de camas de UCI en USA son el 8% de todas las camas de cuidado agudo mientras que
en otras naciones occidentales son el 1-2%. Por eso en USA los pacientes en UCI son menos graves
y tienen mayor edad, además una gran proporción de pacientes ingresan solo para monitoreo.
40
Las indicaciones para ingresar a UCI deberían ser determinadas individualmente teniendo en
cuenta la condición premórbida del paciente, la naturaleza, severidad de la enfermedad aguda los
posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI y las consideraciones del director de la UCI.
Estos factores deben ser sopesados contra la disponibilidad de cama para hacer un mejor uso de
un recurso limitado y costoso.
La UCI debería reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad
razonable de recuperación".
Los avances tecnológicos en medicina son mucho más evidentes en Cuidado Intensivo. Pero toda
esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente en un
instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso
prolongado, miserable y carente de dignidad.
La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con
enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.
Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por que el
médico tratante se siente incómodo con el paciente fuera del servicio. Esto representa un abuso
de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de pacientes que realmente ameriten
el manejo en UCI.
El Médico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no manejo en
la Unidad de Cuidado Intensivo. Un deficiente o inadecuado manejo en piso no debería ser un
criterio para ingreso de pacientes.
2.5. GUÍAS FISIOLÓGICAS DE INDICACIONES PARA INGRESO A UCI:
2.5.1. Indicaciones fisiológicas
1. Signos vitales:
FC <40 or >150
PAS <80 o caída de más de 20mmHg después de 1000cc de líquidos.
PAM <60
PAD >120
FR >35
41
Necesidad de inotrópicos para mantener presión arterial o perfusión tisular.
Temperatura < 35
2. Laboratorio
Na <110 o >170
K <2.0 o >7.0
-Pao2 <50
-pH <7.1 o >7.7
-Glicemia >800
Calcio >15 mg/dL
Lactato > 3
3. E.K.G.:
IM
F.V. O T.V.
Bloqueo cardíaco completo
4. Hallazgos físicos:
Anisocoria inconciencia
Quemadura>20%
Anuria
OVAS
Coma, Convulsiones
Cianosis
42
Taponamiento5.
Score de Coma de Glasgow < 12 después de:
Trauma craneano
Convulsiones
Alteraciones metabólicas
Hemorragia subaracnoidea
Sobredosis de droga
Se excluyen accidentes cerebrovasculares
2.5.2. Indicaciones por patología
Nota: Estas indicaciones son asociadas a las fisiológicas.
Neumonía:
Leucocitos >30000 o < 4000
BUN > 20 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente)
Compromiso multilobar
Plaquetas < 80000
Confusión
Asma
Dificultad para hablar
Alteración de conciencia
FEV1 y/o FEP < 40% del predicho
Pulso paradójico > 18 mmHg
Neumotórax o Neumomediastino
PaO2 < 65 mmHg con 40% O2
PaCO2 > 40 mmHg
EPOC
pH < 7.25
lteración de conciencia
Neumotórax o Neumomediastino
Paciente fatigado
43
Isquemia Miocardica
Angina inestable
Todo IAM
(Admitidos al hospital para "descartar" IAM no se benefician de ingresar a UCI)
Sangrado Digestivo
Sangrado persistente o resangrado
Inestable hemodinámicamente
PAS < 100 mmHg o PAM < 60 mmHg
Uso de presores
Hipotensión postural con caída de la PAS > 20 mmHg post bolo de 1000 ml
Sangrado masivo: pérdida de 30% o más de la volemia o que requiere más de 6 unida- des de
sangre en 24 horas
PT > 12 s
Pancreatitis
3 o más criterios de Ranson
Ajuste fino Pre-operatorio
IAM 6 meses antes
Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
Cirugía mayor vascular
Cuidado Post-operatorio
IAM 6 meses antes
Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
Cirugía mayor vascular
Cirugía Cardiotorácica mayor
EPOC con VEF1 pre-operatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mmHg
Obesidad mórbida
Trauma
Politrauma mayor
rauma torácico mayor
Trauma Craneano con escala de Glasgow < 12
Quemaduras en Adultos > 25% superficie corporal
44
Quemaduras en niños > 20% superficie corporal
Lesiones eléctricas
Lesiones por inhalación
La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico(SCCM) ha propuesto una clasificación de las Unidades
de Cuidado Intensivo que puede facilitar el uso de recursos:
Unidades de Nivel Uno: Para pacientes críticos que requieren la disponibilidad de equipo
sofisticado, enfermeras especializadas y médicos entrenados en Cuidado Crítico. Estas UCI se
subdividen en:
IA: Académicas.
IC: Comprehensivas.
Unidades de Nivel Dos: Tienen limitados recursos para proveer Cuidado Crítico a las comunidades
que sirven. Pueden ser capaces de cuidado de alta calidad para pacientes con falla orgánica única
pero deben contar con procesos delimitados para transferencia de pacientes cuya complejidad
sobrepase sus capacidades.
Excesivas UCI de nivel uno en una región determinada puede llevar a subutilización de recursos
técnicos, tecnológicos o humanos y lógicamente a costos excesivos.
Es vital la cooperación entre hospitales y la reglamentación estatal para garantizar el número y
nivel de complejidad de Unidades de Cuidado Intensivo necesarios para cada área geográfica o
entidad territorial.
La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el
entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es
recomendable la conformación de un "equipo multidisciplinario de paciente a riesgo". Dicho
personal, con experiencia en manejo de pacientes críticos es vital en áreas como Urgencias,
Cirugía, Recuperación
45
MEDICINA I
INTERPRETACIÓN DE AGA
DR EFRAÍN ESTRADA CHOQUE ,MD
LIMA- PERÚ
2.6. PROBLEMAS QUE MOTIVAN LA INTERNACIÓN EN UCI
Posterior a paro cardiorrespiratorio.
Shock Cardiogénico.
Trombosis venosa profunda documentada que amerite anticoagulación
intra-venosa continua.
Enfermedades por compresión y embolismo aéreo
Pancreatitis aguda
Insuficiencia hepática aguda y encefalopatía
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Isquemia mesentérica aguda
Síndromes hemolíticos
Trompocitopenia idiopáticas y trombóticas
Anticoagulación completa intravenosa y fibrinólisis
Coagulación intravascular diseminada
Infecciones agudas del sistema nervioso central
Neumonías graves adquiridas en la comunidad, neumonías nosocomiales
Fascítis necrotizante
46
Estados de shock séptico de cualquier etiología
Neumonía por Pneumocystis carinii, m. tuberculosis, histoplasma, enfermedad pulmonar
bacteriana.
Infecciones del sistema nervioso central
Infecciones en huéspedes inmunodeprimidos
Pos reanimación Cardiopulmonar.
Coma
Insuficiencia respiratoria aguda causada por: Hemoptisis masiva y
Hemorragia pulmonar difusa. Embolia pulmonar masiva
Insuficiencia renal aguda.
Trastornos de la concentración sérica del sodio
Enfoque peri operatorio del paciente quirúrgico de alto riesgo
Paciente post quirúrgico que por cualquier motivo amerite apoyo ventila torio
Lesiones con efecto de masa intracraneales
Hematomas subdural, abscesos cerebral
Neumonías severas
Lesión miocárdica, arritmias cardíacas
Hemorragias gastrointestinales
Hipercalcemia
Problemas que motivan la internación en la uci asociada a embarazos- partos o puerperio en
pacientes gineco-oncologicas:
síndromes coronarios agudos: a-infartos agudo del miocardio
Angina inestable
47
Aneurisma y disecciones dela aorta
Miocardiopatia dilatadas, valvulopatias, miocarditis, pericarditis, endocarditis infecciosas,
arritmias durante el embarazo.
Crisis HTA
Eclampsia
Cardiopatías congénitas que ameriten monitoreo continuo en pacientes obstétricas con excepción
de aquellas que no muestren riesgo para la vida de la madre.
Posterior a paro cardiorespiratorio
Shock cardiogénico
2.7. PARÁMETROS NEGATIVOS DE INGRESO A UCI
No utilizar el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos como antesala de la muerte, es decir
pacientes con Score de Apache mayor de 60 puntos.
No utilizar las camas de UCI, por falta de cama en otros servicios de base responsable que fue el
que solicitó el ingreso, debiendo obligatoriamente mantenerse continuamente Informado de su
evolución y prestar su cooperación las veces que el jefe de servicio o médicos de base de la
unidad se lo soliciten.
Al solicitarse el ingreso al servicio, el paciente deberá ser presentado y entregado por el médico
tratante que ha solicitado el ingreso a la unidad, el equipo médico de la UCI deberá acudir y
solicitar toda la información pertinente del caso que permita preparar las condiciones adecuadas
para recibir al paciente, en caso necesario Se solicitará valoración o apoyo de las diferentes
especialidades las que deberá garantizar los cuidados médicos básicos y avanzados así como la
realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios previo al ingreso
del paciente de la UCI siempre que éstos estén al alcance y competencia del servicio demandante.
48
Estarán autorizados a ingresar pacientes a la UCI las siguientes personas:
Médicos especialistas
Jefes de turno médico y en ausencia de éste el residente a cargo del turno.
Se deberá mantener relaciones amables con las otras disciplinas, con el fin de brindar la mejor
atención al paciente.
La especialidad de base que acude a la UCI, por cualquier razón, deberá ser recibido por el equipo
médico y de enfermería para facilitar la información necesaria de cada paciente.
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation surge en 1981 como un sistema que permite
cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de la valoración de 34 variables fisiológicas, que
expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clínico del paciente. Aunque
inicialmente se utilizó en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados intensivos,
posteriormente se propuso como sistema de medición del case-mix de pacientes de otras
unidades. El índice se obtiene mediante la valoración de los pacientes en tres etapas:
En la primera, se mide el grado de afectación fisiológica a través de un índice que se obtiene por la
suma de los 33 parámetros clínicos-biológicos que representan el grado de afectación fisiológica
del organismo. Cada parámetro se valora mediante una escala que puntúa de 0 a 4, según el grado
de desviación de la normalidad.
En una segunda etapa se lleva a cabo una valoración de la situación de salud previa al ingreso del
enfermo, con respecto a la presencia o no de enfermedades crónicas, mediante una escala donde
se recogen los siguientes aspectos: buena salud, limitaciones discretas o moderadas, limitaciones
serias, limitación total de la actividad.
La tercera etapa corresponde a la clasificación del diagnóstico principal en uno de los siete
sistemas orgánicos principales.
Una versión del APACHE (II) utiliza 12 parámetros de los 33 del Acute Physiology Score, con la
finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de servicios recibidos. Este sistema se va
perfeccionando de forma continua con la parición de nuevas versiones (APACHE III) adaptadas
49
para ser usadas como técnicas de medición case-mix de pacientes ingresados en unidades de
hospitalización.
Se tendrá en cuenta además el Score de Intervenciones Terapéuticas (TISS
28), no sobrepasando los 50 puntos por enfermera:
_ TISS > 46: una enfermera por cama.
_ TISS 18 - 46: una enfermera por cada 2 camas.
_ TISS < 18 en un paciente internado por criterios de monitoreo: una POR CADA 4 CAMAS
ÍTEM PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
Mejoría Si
Indiferente Si Cambio pronostico
Sin respuesta al tratamiento
Si Indiferente Si Menor riesgo de requerir terapia intensiva
Necesita monitoreo
No No Si Terapia instaurada no tiene beneficio
NIVELES DE GRAVEDAD AL INGRESO DE LA UCI.
El estudio de la mortalidad en el periodo comprendido entre el alta en UCI y el alta hospitalaria
podría servir para completar el proceso de control de los actos médicos en cuidados Intensivos.
Mi objetivo es delimitar una herramienta que permita medir el servicio prestado en base a los
parámetros de gravedad:
Que los sistemas APACHE II, SAPS II, y MPM II determinaron al ingreso y a la salida de la UCI. La
cuantificación de esta relación constituirá un primer paso hacia el diseño de un modelo predictivo
para la supervivencia hospitalaria en base a las predicciones de mortalidad realizadas al ingreso y
a la salida de la UCI por cualquiera de los sistemas APACHE II, SAPS II, ó MPM II. En supervivientes
50
al episodio hospitalario existe una correlación demostrable entre los niveles de gravedad al alta y
al ingreso en UCI.
Es posible establecer una medida de gravedad al alta en función de la presentada al ingreso, por
debajo de la cual podría plantearse la salida del paciente de la UCI. Este criterio de decisión
debería emplearse siempre como complemento del juicio clínico, y no en sustitución del mismo,
ya que los criterios de alta no estipulados pueden dar lugar a alternativas acomodadas en un
contexto predeterminado.
TABLA 1. Parámetros de ingreso a UCI
Clas:criterios diagnosticos y pronósticos y estratificación de la gravedad en pacientes críticos
UNINET.
Knaus wa,Wagner.DP. Draper.EA,ad
Límites altos anómalos Normal
Límites bajos anómalos
Variables fisiológicas
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura, rectal (ºC)
41º 39-40,9º
--- 38,5-38,9º
36-38,4º
34-34,5º
32-33,9º
30-31,9º
29,9º
Presión arterial media (mmHg)
160 130-159
110-129
--- 70-109 --- 50-69 --- 49
Frecuencia cardíaca (latidos/minuto)
180 140-179
110-139
--- 70-109 --- 55-69 40-54 39
Frecuencia respiratoria (resp/minuto)
50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- 5
Oxigenación: AaDO2 o PaO2 (mmHg)
a. FiO2 0,5, registrar AaDO2
500 350-499
200-349
--- <200 --- --- --- ---
b. FiO2 <0,5, registrar sólo PaO2
--- --- --- --- PO2>70
PO2 61-70
--- PO2 55-60
PO2 <55
pH arterial 7,7 7,6-7,69
--- 7,5-7,59
7,33-7,49
--- 7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
Sodio sérico (mmol/l)
180 160-179
155-159
150-154
130-149
--- 120-129
111-119
110
Potasio sérico (mmol/l)
7 6-6,9 --- 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 --- <2,5
Creatinina sérica (mg/dl)
3,5 2-3,4 1,5-1,9 --- 0,6-1,4 --- <0,6 --- ---
51
(puntuación doble para I Renal Aguda)
Hematocrito (%) 60 --- 50-50,9
46-49,9
30-45,9
--- 20-20,9
--- <20
Recuento de leucocitos (total/mm3)
40 --- 20-39,9
15-19,9
3-14,9 --- 1-2,9 --- <1
Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real
A PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12 variables
HCO3 sérico (venoso, mmol/l) (no es de elección, usar si no hay GSA
52 41-51,9
--- 32-40,9
22-31,9
--- 18-21,9
15-17,9
<15
B Puntos de Edad. Asignar puntos de edad del siguiente modo:
Edad (años) Puntos
44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
75 6
C Puntos de salud crónica. Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas
orgánicos o está inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
52
Definiciones.
Un estado de insuficiencia orgánica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso
hospitalario y cumplir los criterios siguientes:
Hígado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión portal documentada; episodios de
hemorragia GI alta y previa, atribuida a la hipertensión portal, o episodios previos de insuficiencia
hepática/encefalopatía/coma.
Cardiovascular: Clase funciona IV de la New York Heart Association.
Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crónica, o vasculopatía que origina una grave
limitación del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar actividades domésticas; o
hipoxia crónica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave (> 40 mmHg)
documentadas, o dependencia de un ventilador.
Renal: Dependencia de diálisis crónica.
Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a las
infecciones, por ejemplo, tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia, tratamiento
esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una enfermedad que está lo
bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
Puntuación APACHE II Suma de A + B + C A Puntos de PFA: B Puntos de edad: C Puntos de salud crónica: Total APACHE II:
53
54
TABLA 2
APACHE III
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al : “The APACHE III prognostic system risk prediction of
hospital mortality for critically ill hospitalized adults” Chest 1991;100:1619
N N N 8
<39
5
40-49
FC
0
50-99
1
100-109
5
110-
119
7
120-
139
13
140-
154
17
>=155
23
<39
15
40-49
7
60-69
6
70-79
TAM
0
80-99
4
100-
119
7
120-129
9
130-
139
10
>=140
20
=<32.9
16
33-
33.4
13
33.5-
33.9
8
34-34.9
2
35-
35.9
TºC
0
36-39.9
4
>=40 N N N N
N N 17
=<5
8
6-11
7
12-13
FR
0
12-24
6
25-34
9
35-39
11
40-49
18
>=50 N
N N 15
=< 49
5
50-69
2
70-79
paO2
0
>=80
N N N N N
N N N N N
DA-aO2
0
>=80
7
100-249
9
250-349
11
350-
499
14
>=500 N
N N N N 3
=<40.9
Hto
0
41-49
3
>=50 N N N N
N N N 19
<1.0
5
1.0-2.9
R. leuc.
0
3-19.9
1
20-24.9
5
>25 N N N
55
N N N N
3
=< 0.4
Cr
0
0.5-1.4
4
1.5-
1.94
7
>1.95
N N N
15
=< 0,39
8
0,4-
0,59
7
0,6-0,89
5
0,9-
1,49
4
1,5-
1,59
Diuresis
0
2-4
1
>=4
N N N N
N N N N N
Urea
0
=<16.9
2
17-19
7
20-39
11
40-79
12
>=80
N
N N N
3
=<119
2
120-
134
Sodio
0
135-145
4
>=155
N N N N
N N N
11
=<1.9
6
2.0-2.4
Alb
0
2.5-4.4
4
>=4.5
N N N N
N N N N N
Bilir
0
=<1.9
5
2.0-2.9
6
3.0-4.9
8
5.0-8.0
16
>=8
N
N N N
Glu
0
0.6-
N N N
56
8
=< 0.39
9
0.4-
0.59
1.99 3
2-3.49
5
>=3.5
FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media; TºC: temperatura; FR: frecuencia
respiratoria; paO2: presión arterial de O2; DA-aO2: gradiente alveolo-arterial de O2; Hto:
hematocrito; R leuc.: recuento leucocitario; Cr: creatinina plasmática; alb: albúmina plasmática;
Bilir: bilirrubina total; Glu: glucemia
PUNTUACIÓN PARA LA EDAD Y EL ESTADO DE SALUD CRÓNICO (CHE) EN EL APACHE III
EDAD PUNTUACIÓN
<45
45-59
60-64
65-69
70-74
75-84
>84
0
5
11
13
16
17
24
FACTORES DE COMORBILIDAD N
SIDA
Insuficiencia hepática
Linfoma
Metástasis
Leucemia/mieloma múltiple
Inmunosupresión
Cirrosis
23
16
13
11
10
10
4
La suma total de la puntuación de todas las variables valora el riesgo relativo de muerte, dentro de
un grupo de pacientes con una patología concreta. La ecuación predictiva requiere la resolución de
una ecuación que incluye las variables anteriores y la aplicación de una tabla de porcentajes de
mortalidad de pacientes ingresados en UCI, con la ecuación se valora el riesgo de mortalidad
hospitalaria.
57
Los modelos utilizados mundialmente para medir la evolución del paciente de la uci, los ubica
dentro de un contexto de evaluación las cuales nos permiten visualizar e incidir sobre la atención
por esto son traídas al trabajo para su comprensión y entendimiento.
Modelos de criterios de priorización de ingreso:
Modelos:
Priorización
Diagnostico
Parámetros objetivos
Modelo por diagnóstico
Cardiovascular
Respiratorio
Neurológico
Gastrointestinal
Intoxicaciones
Endocrino
Quirúrgico
Misceláne
58
Modelo por parámetros objetivos
Signos vitales
Valores de laboratorio
Diagnóstico por imagen
Electrocardiografía
SIGNOS VITALES:
Signos físicos de comienzo agudo
Objetivos de la clasificación
Mejor opción
Conocimiento de los modelos
Juicio clínico
Adecuada estratificación de os pacientes
Modelos de priorización
Clasificación de paciente al ingreso
PRIORIDAD 1-4
indicacion inequívoca
podría no beneficiarse
LA ESTRATIFICACIÓN MEJORA:
Asistencia y la atención oportuna
59
La utilización de recursos
MODELO MONITORIZACIÓN TRATAMIENTO INTENSIVO
BENEFICIO TERAPIA LIMITES
Prioridad 1
Si Si Si No
Prioridad d2
Si Si Si No
Prioridad 3
No No No Si
APACHE II
Es un sistema específico de enfermedad
Mide variables de edad, Tipo de ingreso Evaluación y
12 variables fisiológicas
Edad
Estado de salud previo del paciente
Máximo de 71 puntos (>80% pac. >29)
Observaciones
4
La correlación difiere si el paciente es o no quirúrgico
No valora el estado previo al ingreso
60
MPM
Mide x:
15 variables
Edad
Estado de salud crónica
Ventajas
Calcula de forma directa una probabilidad de supervivencia (APACHE la estima)
Estima la probabilidad de mortalidad independiente del
Tratamiento
No exige diagnostico
Hay cortes por periodos de 24h (24, 48,72), cambio su probabilidad
SAPS II
12 medidas fisiológicas
5
Edad
Tipo de ingreso, SIDA, cáncer metastático o proceso Hematológico maligno
61
17 VARIABLES
Observaciones
Su cumplimentación es más sencilla que APACHE II
No necesita diagnostico primario
Puede mejorar la estimación de la mortalidad respecto a APACHE II
Dificultades
Recogida de datos
Modelos
Resultados
Información.
MPM II UTILIZA 13 VARIABLES
SE hace mediciones a las 24,48 y 72 horas para estimar la probabilidad de muerte.
Escalas de gravedad
APLICACIÓN
Tasas de mortalidad estandarizada
Modelos basados en utilización de recursos
Modelos basados en alteraciones fisiológicas
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
APACHE I, APACHE II, APACHE III
62
Mortality Probability Model
MPM I, MPM II (MPM0, MPM24)
SimPlified Acute Phisiology Score
SAPS I, SAPS II
Modelos específicos
APACHE II y III, MPM II y SAPS II están validadas desde el punto de Vista prospectivo
Son útiles para la comparación del rendimiento de las UCC en la Asistencia de grupos de pacientes
Hay modelos especializados para pacientes quemados, con Traumatismo, sépticos, coronarios,
cardioquirúrgicos y pediátricos
Los modelos permiten la estratificación de los pacientes, para el Mejoramiento de la calidad,
investigación, manejo de utilización y Propagación de los resultados del pronóstico
Es probable que ninguno de los modelos sea jamás 100% preciso cuando se aplica a pacientes
individuales, igual que otros proceso Médicos
El médico debe estar alertado de las limitaciones de los modelos De ajuste por gravedad en la
evaluación basada en el rendimiento ¿Cuál utilizar? ¿SAPS II? ¿APACHE II?..
63
Criterios de alta o traslado
La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados
críticos debe ser revisada continuamente, de manera de poder identificar cuál de ellos no se está
beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser administrados en otras unidades
de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente.
Esto se puede dar principalmente en dos condiciones:
Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitorización y cuidados en UCC
ya no son necesarios.
Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas
no se han planeado por no Tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es
Aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el
confort y la presencia de la familia.
Se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es
Aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el
confort y la presencia de la familia.
Conclusiones
Establecer criterios de ingreso y alta, con definición de estándares.
Aplicación del Modelo de Prioridad
Ajustarse a los criterios en flujo de pacientes
Análisis de los índices de gravedad
Son necesarios aunque no perfectos
Quizá SAPS II sea el indicado
CONSIDERAR:
Reevaluación continua y participativa
64
Criterios ingreso,
Diseño circuito asistencial
Aplicación y uso de la escala de gravedad
Sodio sérico
LAS ESCALAS DE VALORACIÓN SON HERRAMIENTAS QUE NOS PERMITEN: OBTENER MAYOR
INFORMACIÓN DEL USUARIO DE LA UCI
ESCALA RAMSAY:
Valora objetivamente el grado de sedación, monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación
observando signos clínicos
Permite ajustar la dosis, y el tiempo de infusión según la profundidad duración en el paciente.
Se basa en respuestas verbales motoras dependiendo del estimulo del paciente el nivel adecuado
entre 2-4 dependiendo del estimulo del paciente
Parámetro
Despierto 1 2 3
Ansioso y /agitado Colaborador, tranquilo y orientado .apertura espontanea de ojos. Somnoliento Responde a estímulos verbales
Dormido 4 5 6
Quieto ojos cerrados rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes Respuesta lenta solo responde a estímulos importantes No responde.
ESCALA DE GLASGOW.
No para pacientes conectados a ventilación mecánica y bajo los efectos de relajantes musculares
APERTURA OCULAR
ESPONTANEA 4
AL HABLA 3
AL DOLOR 2
NINGUNA 1
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADA 5
CONFUSA 4
INAPROPIADA 3
INCOMPRENSIBLE 2
NINGUNA 1
RESPUESTA OBEDECE LOCALIZA EL FLEXOR A DECORTICAC EXTEN FLACIDEZ
65
MOTORA ORDENES 6 DOLOR 5 RETIRADA 4 ION 3
SORA 2
1
ESCALA DE NORTON MODIFICADA
La incidencia de ulceras por presión es un indicativo de calidad en la atención no solo de
enfermería sino medica, la predicción va ligada a la clasificación del riesgo.
Permite identificar usuarios en riesgo y así disminuir el costo
Permite valorar y tomar decisiones de tratamiento
Se debe realizar al ingreso y durante la estadía diariamente
ESCALA
ESTADO FÍSICO GENERAL
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA 4
MEDIANO APÁTICO DISMINUIDA CAMINA CON AYUDA
OCASIONAL 3
REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA
SENTADO URINARIA Y FECAL 2
MUY MALO ESTUPOROSO COMATOSO
INMÓVIL ENCAMADO URINARIA/Y O FECAL
1
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
De 5 -9 riesgo muy alto
10-12 riesgo alto
13 a 14 riesgo medio
Mayor de 14 bajo riesgo mínimo o no hay riesgo
TISS cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente crítico.
Se basa en la medición de 76 actividades de enfermería, técnicas de monitoreo procedimientos de
reanimación, y tecnología.
66
10
Mide el grado de severidad indirectamente midiendo la cantidad de servicios provistos al
paciente.
Therapeutic intervention ,scoring system
Objetivos:
Vigilar la carga de trabajo de la uci, establecer ratio enfermera/ paciente indirectamente media
gravedad de la enfermera.
Los costos se relacionaban con la calificación tiss-calcula la correspondiente carga de enfermería
en uci
Clasificado en 4 grupos según criterio de mayor o menor
Vigilancia y cuidados intensivos
Clase i score menor de 10 puntos no necesitan uci
Clase ii de 10 a 19 puntos indicación de uci
Clase iii de 30 a 39 puntos inestabilidad hemodinámica (asistencia intensiva)
Clase iv : score menor de 40 gran inestabilidad hemodinámica
(indicación uci)
Clasifica en 4 grupos de mayor a menor vigilancia y
Cuidados intensivos modificación del tiss 28 expresa:
el porcentaje de tiempo de trabajo de enfermería que
Requiere la atención de cada paciente en un turno
Está orientado al trabajo de enfermería
Este método se adapta a cualquier uci
Se adapta independiente de la patología de base del paciente
11
67
Es útil para evaluar la plantilla de base de la enfermera en la uci
Objetivo de los sistemas de puntuación de la severidad:
Determinan cuantitativamente la severidad de la enfermedad
Establecen pronóstico y curso
Implementar control de calidad.
Fisiológicos
Resumen apache i : 33 variables, registro tedios
: saps ii, 13 v ariables a
Pache ii : 12 variables
- mas salud crónica
- mas edad
-se relaciona con la mortalidad hospitalaria
Sistem tiss suma de puntuaciones de 70 intervenciones
Terapéuticas
Injuri severi score iss
Puntuación de 0-5 para cada área anatómica afectada apuntación final suma de los máximos
cuadrados.
SOFA.
Descripción exacta del estado de enfermedad de un paciente
Describe de una forma cuantitativa y objetiva el grado de falla orgánica relacionado ala se psis
Describe la presencia o ausencia de disfunción-falla en otro tipo de pacientes evalúa 6 sistemas
respiratorio pa/ fio2)
Coagulación pla quetas
12
68
Hepáticos (bilirrubinas)
Cardiovascular ( pam, dopa, adren, noradrem
Nervioso, central scg
Renal, diuresis- creatinina
- una puntuación de 0 se asigna ala función normal
Hasta una puntuación de 4 para el valor más alterado
Evalúa la función orgánica individual, se monitoriza en el tiempo y se calcula una puntuación
global
Una puntuación sofa total alta y un delta de sofa alto, ha sido relacionado con una peor
evolución y que la puntuación final se incrementa con los no sobrevivientes
13
PUNTAJE PA02-FI02 PLAQUETAS-mg-dl
bilirrubinas hipotensión Glasgow Creatinina o diuresis
0 Mayor de 400
Mayor de 150
Menor de 1,5
No hipotensión 15 Menor de 1,2
1 Menor o igual 400
Menor o igual a 150
1.2-1,9 PAM MENOR de 70
13 A 14 1,2-1,9
2 MENOR O IGUAL 300
MENOR DE 100
2,0 A-5,9 DOPA MENOR DE 5 O DOBU. CUALQUIER DOSIS
10 A 12 2,0 A 3,4
3 MENOR DE 200 CON VM
MENOR DE 50
6,0 A 11,9 DOPA MAYOR , EPI MENOR 0,1,NOREPI MAYOR 0,1
6 ª 9 3,5 A 4,9 D MENOR DE 500CC/DÍA
4 MENOR DE 100
MENOR DE 20
MAYOR DE DE 12
DOPA MAYOR DE 15.EPI MAYOR DE 0,1. NOREPINEFRINA MAYOR DE 0,1
MENOR DE 6
MAYOR DE 5,0.D MENOR DE 200CC/DÍA
69
OMEGA
47 procedimientos
Clasificados en tres categorías
Procedimientos realizados 1 vez
Procedimientos registrados cada vez que se realizan
14
Procedimientos registrados diariamente
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: ESTANDARES Y RECOMENDACIONES
Edita y distribuye:
© MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL
PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid
NIPO EN LINEA: 840-10-098-6
El copyright y otros derechos de propiedad inte
70
Indicaciones para la ventilacion mecanica
FALLO DE LA BOMBA VENTILATORIA
Alteracion de los centro rspiratorios
Defectos mecanicos de la pared toracica.
Fatiga de los musculos respiratorios.
INTERCAMBIO DE GASES INEFICIENTE
Capacidad funcional residual disminuida
Trasorno ventilacion – perfusion
Cortocircuito intrapulmonar veno-arterial
Suspensión desacostumbramiento del tubo en T debe suspenderse de inmediato y el paciente
retornar al ventilador si:
La P.A o F.C aumentan o disminuyen 20 mm Hg. Ó 20 latidos por minuto respectivamente.
Si la F.R aumenta a 10 por minuto.
Si aumenta el trabajo respiratorio:
Arritmia cardiaca.
Diaforesis.
Disnea.
Fatiga o dolor.
Saturacion de oxigeno menor de 90%.
Aumento de Pa CO2 mayor de mm Hg.
Al suspender la liberacion deben buscarse causas inidentificables del fallo y reiniciar el proceso
hasta el dia siguiente.
71
Desacostumbramiento por S.I.M.V. / P.S.V.
El paciente debe tener una adecuada PaO2 y PaCO2 con la frecuencia inicial en S.I .M . V. sin
ninguno de los datos de dificultad respiratoria listados en la tabla anterior.
La P.S.V se define de acuerdo a los criterios citados en el texto (1°).
La frecuencia de las mandatarias se disminuye de 2.4 cada vez, progresivamente, de acuerdo a
tolerancia.
Si el paciente ha estado solo unas horas o dias en V.M.A la reduccion de la frecuencia puede
hacerse cada 6 horas.
Aumentar la frecuencia de las mandatarias durante la noche y P.S.V en 5 cm H2O sobre la previa,
para el descanso de los musculos.
Deben tomarse gases durante cada reduccion para asegurarse de una adecuada oxigenacion y de
que el paciente no desarrolle hipercapnia.
Respiracion espontanea rapida y superficial, es signo de deterioro.
Si hay deterioro se vuelve al nivel anterior de S.I.M.V y vigilar clinica y gasometricamente. (2°).
Cuando S.I.M.V. se reduce a 6(2*). P.S.V. de 5-8 y P-E.E.O. de 5 cm H2O se sugiere pasar a intento
de respiracion espontanea.
(1*) Una vez definido el nivel de P.S.V se sugiere ajustarlo al multiplo de 5 mas cercano y futuros
aumentos hacerlos de la misma forma, al igual que al realizar las reducciones.
(2*) Algunos autores hacen la reduccion de las mandatarias hasta 2 por minutos (80).
Controversial.
Impedimentos para el descostumbramiento en P.C.U.
Neurologicos
Causas centrales, espinales o neuromusculares.
Cardiacos
72
Enfermedad arterial coronaria.
I.C.C
Infecciosos (*)
Neumonia, etc.
Pulmonarees
E.P.O.C.
ASMA
Sindrome de obesidad/hipoventilacion.
A.R.D.S.
E.P.I.D.
Es por mucho la causa mas frecuente de impedimentos.
a) Al llegar el paciente a la UCI se considera adecuado para iniciar el desacostumbra miento si la
P. A. sistólica está entre 90- 180 mmHg, la F. C. Entre 50-130 por minuto, temperatura menor de
38.3 oC (≤ 101oF), V. M. ≤ 15 1 por minuto, R. S.B. I. ≤ 105, C. S. T. ≥ 20 ml/cmH20 y Creatinina =
0.6- 1.4 mg/dl.
b) En cada uno de los dos primeros días de ingreso a la UCI . (al día siguiente del traslado) se hace
un intento de respiración espontánea con tubo en T, con una Fi02 del 20% superior a la Fi02
estando con el ventilador. La duración de este intento va de 30minutos a 2 horas.
Deberávalorarse cada 30 minutos el paciente con parámetros clínicos, cardiovasculares,
respiratorios y gasométricos.
c) Si dicho intento es exitoso se coloca una máscara de 02 para traqueotomía con una Fi02
suficiente para mantener una saturación de oxígeno de la Hg. ≥ 94%.
d) Si fallan los dos intentos en las primeras 48 horas, el paciente descansa en A. C. V. y el terce día
se coloca en P. S. V.manteniendo F. R. E. ≤ 30 /minuto. Si lo tolera se disminuye lentamente P. S. V.
2 cmH20 dos veces al día máximo. Si tolera dos horas con sólo 5 cmH20 de P. S. V. Se coloca una
máscara de02
73
3. PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
Los protocolos de uci, entendido estos como serie de procedimientos generales
De enfermería y médicos que les permite verificar las actividades que se realiza a diario, como
rutina.
Tienen el prospecto de monotonía más que de una búsqueda constante de la perfecta realización
de prácticas que le permita al usuario de esta sala recibir el mayor provecho de conocimientos de
medicina, del ser humano que lo lleve a una recuperación de su estado de salud y de una
atención que satisfaga no solo el cuerpo sino su entorno.
La propuesta de criterios para observar y medir estas atenciones parte del todo del sistema de
seguridad social y, como esta sala se inserta en el sistema, dando como resultado una relación
reciproca con los demás servicios, de apoyo y de integralidad con los demás sistemas haciendo
que este servicio no pueda en ningún caso pasar a ser un bloque aparte del engranaje de la
atención ya que llegaríamos a épocas pasadas en donde
Las personas más enfermas eran colocadas en sitios lejanos, y apartadas trasgrediendo sus
derechos fundamentales.
3.1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO DE ENFERMERÍA.
Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran intervención
de enfermera, al ingreso en U.C.I.
3.2. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS.
En este registro solo existe anverso.
Anverso. En el anverso del registro de Valoración Enfermera al Ingreso en U.C.I., se pueden
identificar siete bloques:
74
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente, identificación del registro e
identificación de la unidad.
Bloque 2: Identificación de la unidad de procedencia, diagnóstico y/o intervención,
enfermera/o responsable, fecha y hora de ingreso.
Bloque 3: RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN, identificación de los signos, síntomas y
factores que evidencian la situación de esta necesidad.
Bloque 4: ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN, identificación de la vía de alimentación y dieta.
Bloque 5: ELIMINACIÓN, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la
situación de esta necesidad.
Bloque 6: ACTIVIDAD/REPOSO, identificación de los signos, síntomas y factores
que evidencian la situación de esta necesidad
.
Bloque 7: SEGURIDAD Y CUIDADOS PARA LA SALUD, identificación de los
Signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad.
75
3.3. NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
3.3.1. Registros enfermeros
Bloque 1:
- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el Anagrama del
hospital y en el espacio inferior derecho hay un recuadro para la Identificación de la unidad.
- Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior Derecho, se colocará
una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
Identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
- Identificación del registro: figura el nombre del registro “Valoración Enfermera al Ingreso en
Cuidados Intensivos.”
Bloque 2:
- Procedencia: se reflejará la unidad de procedencia del paciente.
- Diagnóstico intervención: se reflejará el diagnóstico principal y/o intervención.
- Enfermero/a: se reflejará la enfermera/o que recibe al paciente.
- Fecha y hora: se identificará la de entrada en la unidad, señalando el día, el mes y el año.
Bloque 3. Respiración/Circulación: Se marcará con una X en el recuadro que corresponda:
Espontánea:
Tipo: se indicará el patrón respiratorio.
VMK: (UMK) identifica Ventimask.
GAFAS: identifica gafas nasales.
76
O2T: identifica la fracción inspirada de O2.
FiO2: identifica la fracción inspirada de O2.
lx´: identifica los litros de O2 por minut- Mecánica:
Tipo: se señalará, controlada, SIMV, CPAP, ...
TNT: identifica tubo naso-traqueal.
TOT: identifica tubo oro-traqueal.
Cánula: identifica cánula traqueotomía.
Nº: se anotará el número de tubo o cánula que trae.
SaO2: se anotará la primera medida de saturación que tenga al ingreso.
Secreciones: se anotará SI o NO, en caso afirmativo se reflejará a continuación la cantidad y tipo
(espesa, fluida, purulenta, hemática, …).
T.A.: identifica la tensión arterial al ingreso.
F.C.: identifica la frecuencia cardiaca al ingreso.
Tª: identifica la temperatura al ingreso.
Arritmias: se reflejará su existencia.
Marcapasos: se marcará con una X si lo tiene, si es así se identificará la Modalidad (fijo o a
demanda).
Pulsos periféricos: se anotará su existencia, simetría y en la línea punteada si existe alguna
alteración.
Catéteres: se marcará con una X el tipo (central, periférico, arterial) reflejando en la localización la
vía de acceso y el número de vías, en el epígrafe Nº se anotará el calibre.
Color piel: se marcará con una X según esté, cianótico, pálido o normal.
Bloque 4. Alimentación/Hidratación: Se marcará con una X la vía de alimentación (Parenteral,
Enteral, Oral) y a continuación se pondrá el código o tipo de dieta que se administra al paciente.
Normas de cumplimentación registros enfermeros
Bloque 5. Eliminación:
77
- Diuresis: se marcará con una X si es espontánea
- S.V.: se marcará con una X si tiene sonda vesical
- Nº: identifica el calibre de la S.V.
- Débito: se anotará la cantidad de orina en ml. que contenga la bolsa colectora.
- Aspecto: se anotarán las características de la orina (color, turbidez, …).
- Globo V.: identifica la existencia de globo vesical.
- Digestiva: se pondrá una X para indicar la presencia de peristaltismo, distensión
Abdominal, nauseas y vómitos.
- Deposición: se marcará con una X su presencia reflejando a continuación sus características.
- Colostomía: se anotará con una X su existencia y a continuación su ubicación.
- Sonda rectal: identifica la presencia de sonda rectal.
- Sudoración: se marcará con una X para determinar si es leve, moderada o profusa.
- Drenajes: se redondeará la X con un círculo identificando el drenaje que tenga el
Paciente, así como se expresará a continuación la localización y el número (Nº) correspondiente al
calibre del drenaje si lo tuviera.
- Débito: se reflejará la cantidad correspondiente al drenaje referido con sus
Características a continuación de cada drenaje.
- SNG: se pondrá una X si tuviera sonda naso gástrica, el número (Nº) correspondiente al calibre,
una X si estuviera pinzada, en caso contrario se reseñarán las características de la aspiración de la
sonda (gravedad, aspiración).
- Débito: se reseñará la cantidad de líquido que presente en la bolsa de aspiración el su ingreso y
sus características.
Normas de cumplimentación registros enfermeros
Bloque 6. Actividad/Reposo: Se marcará con una X el estado del Bloque 6. Actividad/Reposo: Se
marcará con una X el estado del paciente, tranquilo,
Agitado, sedado, relajado.
78
- Fuerza, movilidad: se marcará con una X teniendo en cuenta la intersección de los Códigos
horizontales I (izquierda) D (derecha) y los verticales MS (miembro superior) MI (miembro
inferior), identificando con ello el estado del paciente en la fuerza y Movilidad, conservada,
disminuida y anulada. En caso de estar sedadas la fuerza y Movilidad no se valorará.
- Movilización: se marcará con una X si debe realizar en Bandeja o en Bloque, en caso de que se
deba realizar de otra forma se escribirá en el apartado Otras
(Cuchara, cama circoeléctrica).
- Localización: se anotará las de las férulas, la tracción y los Kg. de las mismas.
- Prótesis: se identificarán las prótesis y la necesidad del collarín.
Bloque 7. Seguridad/Cuidados para la Salud:
Seguridad:
Nivel de conciencia: se anotará la puntuación de la escala de Glasgow, y se
Marcará con una X lo que corresponda (orientado, confuso, palabras
Inapropiadas, sonidos, sin respuesta).
Pupilas: se rellanará en el gráfico el dibujo a tamaño real de cada una de las
Pupilas del paciente reseñando debajo de cada una de ellas la reacción a la luz con los códigos de
la derecha N, L, F. (normal, lenta y fija).
Sentidos: se marcará con una X la identificación en la vista y oído (conservada, disminuida,
prótesis).
79
Estado anímico: se marcará con una X la identificación, el depresivo, eufórico normal.
Hábitos: se reseñan los hábitos perjudiciales para su estado de salud, y a
Continuación del término AISLAMIENTO se pondrá el tipo de aislamiento en
Caso pertinente (respiratorio, de contacto).
Normas de cumplimentación registros enfermeros
Cuidados para la salud:
Alergias: se anotará según corresponda (conocidas, o el término no conocidas en caso de no tener
identificadas ninguna).
Diabetes: se pondrá el tipo de diabetes que tenga el paciente.
Otras enfermedades.: se pondrán los diagnósticos médicos más importantes.
Observaciones: en para anotar algún dato que sea de interés para el cuidado de su salud en la
parte inferior derecha se marcará con una X las lesiones y localizaciones que presente el paciente
a su ingreso, en el recuadro correspondiente
80
3.3.2. Informe de valoración enfermera al ingreso en cuidados
intensivos
Apellidos: ……………………………………………………………………
Nombre: ……………………………………………………………………..
N.I.P.: ………………………………………………………………………..
Dirección: ……………………………………………………………………
Ciudad: ………………………………………………………………………
Teléfono: …………………………………………………………………….
PROCEDENCIA………………..……….……………… DIAGN---------------------------. INTERVENCIÓN:
……………………….…….
ENFERMERA/O………………………………………… FECHA: ………………….. HORA: …………..….……
RESPIRACIÓN / CIRCULACIÓN
RESPIRACIÓN: ESPONTÁNEA TIPO ……………….UMK GAFAS O2T FIO2 ……… lx´ ……….
MECÁNICA TIPO ……………….TNT TOT CÁNULA Nº.……….
SaO2 ………………. SECRECIONES ...................... CANTIDAD …………… TIPO ………… …………………..
TA ............. FC .............. Tª. ………… ARRITMIAS …................. MARCAPASOS FIJO DEMANDA
PULSOS PERIFÉRICOS ………………… CONSERVADOS ....................……………
CATÉTERES: CENTRALES LOCALIZACIÓN ....................... ………………… Nº………………………..
PERIFÉRICOS LOCALIZACIÓN ....................... ………………… Nº………………………..
ARTERIALES LOCALIZACIÓN ....................... ………………… Nº………………………..
COLOR PIEL: CIANOSIS PALIDEZ NORMAL
81
ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN
NUTRICIÓN: PARENTERAL ENTERAL ORAL DIETA: ……………………………………………
ELIMINACIÓN
DIURESIS: ESPONTÁNEA SV Nº............ DÉBITO ASPECTO.............. GLOBO V.
DIGESTIVA: PERISTALTISMO DISTENSIÓN NAUSEAS VÓMITOS
DEPOSICIÓN CARAC…………… COLOSTOMÍA ……………………………. S. RECTAL
SUDORACIÓN: LEVE MODERADA PROFUSA
DRENAJES: T. TÓRAX: X LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº……….. DÉBITO…………. CARAC. ………..
REDON X LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº……….. DÉBITO…………. CARAC. ………..
OTROS X LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº……….. DÉBITO…………. CARAC. ……….
.
SNG ……… Nº …… PINZADA GRAVEDAD ASPIRACIÓN DÉBITO …………. CARAC. ……….
.
ACTIVIDAD / REPOSO
MOVILIZACION EN:
EN BANDEJA-----------------------------
EN BLOQUE-------------------------------
OTRAS-------------------------------------
82
FUERZA:
CONSERVADA TRANQUILO AGITADO SEDADO RELAJADO
MOVILIZACIÓN
DISMINUIDA ANULADA
D I
D I
D I
FÉRULAS: LOCALIZACIÓN: ………………………………………………………………. TRACCIÓN: …………… Kg …….…..
PRÓTESIS: ……………………………………………………………………………… COLLARÍN: ………………………..
SEGURIDAD
NIVEL CONCIENCIA ORIENTADO CONFUSO PALABRAS INAPROP. SONIDOS SIN
RESPUESTA
PUPILAS: IZQUIERDA: reacción---------------- DERECHA : REACCIÓN--------------------
N = Normal--------------
L = Lenta-----------------
F = Fija--------------------
83
SENTIDOS: VISTA: CONSERVADA DISMINUIDA PRÓTESIS
OÍDO: CONSERVADA DISMINUIDO PRÓTESIS
ESTADO ANÍMICO: DEPRESIVO EUFÓRICO NORMAL
HÁBITOS: …………………… ……………….---------------------------- AISLAMIENTO: …………………..
Desde la experiencia de más de quince años en la Atención y cuidado a pacientes con ventilación
mecánica invasiva (VMI), se plantea a nivel mundial elaborar un plan de cuidados encaminado a
establecer los cuidados necesarios para desde una visión integral del paciente conseguir una
pronta recuperación de la salud reduciendo al mínimo las complicaciones posibles. En un paciente
ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se asocian varios factores que inciden en la
aparición de desordenes Psicológicos como son la gravedad de la enfermedad, el propio entorno
de UCI, y en aquellos pacientes que además se ven sometidos VMI factores como:
-Restricción de la movilidad.
-Limitación de la habilidad para realizar las actividades Cotidianas de forma independiente.
-Imposibilidad de comunicación.
-Imposibilidad de ingesta oral de alimentos”1
En el día a día del cuidado a estos pacientes observamos alteraciones como la ansiedad2 agitación,
apatía, miedo, depresión y delirium. “Bergbom-Engberg y Haljamae3 realizaron un estudio
retrospectivo sobre las relaciones emocionales en pacientes sometidos a VM, un 47% de los
mismos dijeron sentir ansiedad o temor, y el 90% describía la experiencia como estresante o
incomoda cuatro años después de estar sometidos a VM”1.
La tecnificación de estas unidades, con alarmas de todo tipo, la administración de los controles
analíticos, la frecuente medición De constantes vitales hacen que el descanso nocturno del
paciente se vea seriamente alterado. La propia actividad de una UCI contribuye en si a aumentar el
nivel de ruidos nocturnos y por consiguiente el descanso nocturno de nuestros pacientes, el
estudio de Aurell y Elmquist4 demostraba tras tener conectados a los pacientes a un
84
polisomnógrafo que cuando la enfermera decía y anotaba en sus incidencias tras la observación
directa del paciente que este había dormido toda la noche los registros obtenidos demostraban
que sólo había dormido dos horas. Diversos estudios han demostrado que la depravación del
sueño precede a la aparición de problemas psicológicos. Nuestros pacientes precisan cuidados de
calidad por parte de todos los profesionales de la salud, cuidados que estén consensuados y a la
vez evaluados por el equipo; en definitiva que estén apoyados en evidencia científica. Así como es
necesario promover la continuidad en esto cuidados para con ello conseguir resultados
satisfactorios de salud.
3.3.3. Objetivos
-Mejorar la calidad de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes.
-Detectar los principales Diagnósticos Enfermería (DE) en los pacientes ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos polivalente (UCI)
-Establecer un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en VMI y destete.
-Favorecer la continuidad en los cuidados para este tipo de pacientes.
3.4. MATERIAL Y MÉTODO.
Este plan de cuidados está enmarcado según las orientaciones de Virginia Henderson y utiliza la
taxonomía NANDA, NIC, NOC. En dicho plan se Contemplan los problemas de colaboración como
parte interdependiente y Como rol propio de enfermería los problemas de autonomía y los
problemas de Independencia o diagnósticos enfermeros8. Para la realización de dicho plan se Han
realizado búsquedas bibliográficas en las principales fuentes de evidencia. El plan de cuidados
estandarizados para los pacientes en VMI y destete
En la Uci del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva (cumpliendo criterios De evaluación según la
Consejería de Salud), surge como consecuencia de la Necesidad detectada por el grupo de mejora
de implantación del proceso de Enfermería del hospital ante la inexistencia de planes de cuidados
de Enfermería para estos pacientes.
85
Partimos del perfil médico de nuestros pacientes ingresados en el año 2005 en Nuestra Unidad
(visión biologicista). Posteriormente elaboramos un perfil del Paciente en VMI y destete basado
en nuestra experiencia como enfermera/o Asistencial y en valoraciones enfermeras que se han
realizado durante dos Meses en nuestra UCI desde una visión holística. Detectamos las
Necesidades alteradas de estos pacientes ingresados aplicando el modelo de Virginia
Henderson.Para la valoración inicial y la detección de las necesidades no Satisfechas, el Grupo de
Mejora, elaboró un cuestionario basado en las 14 Necesidades de Virginia Henderson y adaptado a
este tipo de pacientes.(Registro de valoración de enfermería).Por otro lado, a partir de las
valoraciones enfermeras realizadas en esos Dos meses, la experiencia, la experiencia en el trabajo
de UCI y la experiencia En la Metodología enfermera del Grupo (implantando el proceso
enfermero en El Hospital Juan Ramón Jiménez desde el año 2002) y tras la validación y el Análisis
de los datos llegamos a la detección de los Diagnósticos Enfermería Más comunes en nuestra UCI
siguiendo el formato PES y usando para la Denominación de los problemas la taxonomía NANDA5
.
Una vez realizado el diagnóstico nos proponemos obtener unos Criterios De Resultados Esperados
(CRE) (según taxonomía NOC) que se medirán a Través de unos indicadores cualitativos según la
escala de Lickert7.
Para obtener estos CRE y usando la taxonomía NIC planteamos las Intervenciones Enfermería.
Perfil del paciente ingresado en uci (2012):
• Varón
• Edad media: 58,4
• Motivos de ingreso:
- 61% pacientes médicos
- 39% pacientes quirúrgicos
• El 16% presentan enfermedades crónicas al ingreso. (HTA, EPOC, Diabetes,...)
86
• Días de estancia media: 5,9 + días. (rango 0-85)
• El 54% de los pacientes ingresados precisan VMI las primeras 48h, y un 17,4% VMNI
• Los pacientes en VMI y destete:
- Con frecuencia presentan hábito tabáquico.
- Suelen tomar tratamiento prescrito pero no son buenos cumplidores del régimen terapéutico
(dieta, ejercicio,…).
- Presentan preocupación por su estado de salud y por la pérdida de autonomía. - El cuidador
principal es la hija o esposa.
- Durante su estancia en UCI manifiestan sentimientos de desconcierto, incertidumbre, angustia y
miedo.
3.5. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS AL PACIENTE EN VMI
Y DESTETE
3.5.1. Valoración inicial.
Para conseguir una aplicación del modelo efectivo es necesario establecer donde, cuando y como
realizar una recogida de datos del paciente que nos permita la aplicación sistemática del proceso
de atención de Enfermería.
En el registro de valoración las enfermeras recogemos los datos del paciente que nos van a
permitir determinar si el paciente es o no independiente en la satisfacción de sus necesidades y
cual es su nivel de autonomía. De esta Forma determinaremos los problemas y planificaremos los
cuidados de la mejor Manera posible.
87
La valoración de enfermería se realiza en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en nuestra
unidad.
Los resultados de las valoraciones realizadas a los pacientes coronarios Ingresados en nuestra
unidad siguiendo el modelo de Virginia Henderson, son los siguientes:
● Respirar normalmente. Presencia de secreciones con diferentes aspectos y colores. Pueden ser
portadores de tubo orotraquea l o de cánula de traqueotomía. Con frecuencia presentan hábito
tabáquico o fueron fumadores en el pasado.
● Alimentación. Portadores de sonda naso gástrica, con nutrición enteral y ocasionalmente
parenteral, e incluso oral a pesar de cánula de traqueotomía, con dietas especiales precisando a
veces suplementos, alterada deglución-masticación.
● Eliminación. Presentan sonda vesical; suelen presentar estreñimiento
● Moverse y mantener posturas adecuadas. Limitación de la movilidad por su proceso. Barthel 0
(dependencia total Para las actividades de la vida diaria) Decúbito y sed estación.
● Dormir y descansar. Con frecuencia presentan nivel 2-3 de Ramsay. La mayoría precisan
medicación para dormir por dificultad para conciliar El sueño (factores que perturban el sueño:
dolor, posturas, disnea, Factores ambientales…) Algunos presentan sensación de cansancio al
despertarse; en ocasiones, perturbado el ciclo sueño vigilia.
● Vestirse- desvestirse. temperatura corporal. Manifestaciones de dependencia precisando ayuda
total.
●Higiene corporal e integridad de la piel. Precisan suplencia total para su higiene diaria; alto riesgo
de UPP (>16) en escala de Norton modificada; presentan sequedad de mucosa y edema
generalizado.
88
● Evitar peligros
Riesgo de caídas.
Riesgo de autolesión.
Riesgo de infección.
Dolor de alta intensidad,> 6 que precisa analgesia.
Cumplen tratamiento farmacológico.
Sentimientos de desconcierto, incertidumbre, angustia, miedo,
Sentimientos de pérdida de rol.
● Comunicarse y relacionarse. Todos presentan incapacidad de comunicación verbal debido a
barreras físicas y/o sedación. En algunos casos presentan desorientación temporo -espacial. A
veces, desconexión “voluntaria” del medio, no quieren relacionarse. Cuentan habitualmente con
cuidador principal que suelen ser esposas, hijos (hijas) y en menor proporción maridos,
interesados por su proceso de enfermedad.
● Creencias y valores. Percepción de su salud: manifiestan preocupación por su estado de salud;
consideran la familia, la salud y el trabajo como los valores fundamentales de su vida. La mayoría
son católicos, no practicantes. A veces, observamos conflictos entre los valores y los cuidados de
salud Que precisan debido a su patología.
● Ocuparse para realizarse. Jubilados y pocos con vida laboral activa. Normalmente creen que no
habrá alteración de forma importante en su Vida laboral pero sí en su vida familiar porque
necesitan acompañamiento. Les preocupa su imagen corporal y la pérdida de autonomía.
● Participar en actividades recreativas. Antes de su ingreso en UCI realizan diversas actividades
lúdicas: pasear, ver la televisión, salir con amigos,… Dentro de nuestra unidad la única actividad
recreativa de la que disponen es ver la televisión y pocos manifiestan querer llevar a cabo
Cualquier otra actividad. Régimen de visitas flexible para favorecer la ocupación del tiempo.
89
● Aprender y descubrir. Sienten la necesidad de conocer su situación de salud, realmente tienen
mucho desconocimiento sobre cuáles son, en la actualidad y en un futuro próximo, los cuidados
de salud adecuados para Su nueva situación de vida. Precisan que el personal adopte el lenguaje y
su forma de expresión al nivel cognitivo. La valoración en los pacientes ingresados en UCI, en VMI
o en destete, es un punto clave para realizar un plan de cuidados realista e integral, en el que se
abordan de manera temprana todo tipo de problemas; a los Que las enfermeras, bien en
colaboración con otros profesionales o de Manera independiente podemos dar respuestas.
Los pacientes ingresados en nuestra unidad permanecen cada vez menos tiempo sedados,
manifestándose así distintas pautas de conductas en las que nosotras como enfermeras y de
forma Independiente podemos actuar, tratando distintos tipos de diagnósticos:
Afrontamientos, ansiedad, temor,… Esto influirá de forma decisiva en la Recuperación del
paciente ayudándoles a superar miedos y asumir de la mejor manera posible los cambios en su
situación de vida. También nos Permitirá ofrecer cuidados de calidad, mejorar la continuidad y
poder Estudiar las intervenciones enfermeras más adecuadas y efectivas.
3.5.2. Juicio clínico.
Rol interdependiente: Problemas de colaboración. Los problemas en colaboración (llamados
también problemas Interdependientes, problemas interdisciplinarios o complicaciones
Potenciales) son los problemas de salud real o potenciales que Pueden aparecer como
complicaciones de la enfermedad primaria, Estudios diagnósticos o tratamientos médicos o
quirúrgicos y que se pueden prevenir, solucionar o reducir mediante actividades de control y de
colaboración de las enfermeras. Son problemas que la enfermera no puede tratar de forma
independiente, sino que deben ser abordados de forma interdisciplinaria en colaboración con
otros profesionales, Habitualmente médicos. La responsabilidad de la enfermera comprende:
a) detectar y comunicar los signos y síntomas precoces de Complicaciones que necesitan
intervenciones prescritas por el médico;
90
b) realizar las intervenciones prescritas por el médico; y
iniciar Intervenciones dentro del dominio profesional de enfermería para tratar el problema. Para
formular los problemas interdisciplinarios es necesaria La utilización de terminología biomédica.
Los problemas de colaboración más habituales en los pacientes con VMI y destete son los
siguientes:
3.5.3. Problemas de colaboraciones: intervenciones
Función ventiladora ineficaz
- Monitorización de los signos vitales - Intubación y estabilización de las vías aéreas - Ventilación mecánica - Manejo de las vías aéreas artificiales - Aspiración de las vías aéreas - Manejo acido - base - Administración de medicación (Administración de medicación enteral) administración de medicación intravenosa -manejo de la, tecnología
Desconexión de la ventilación mecánica
-Monitorización de los signos vitales - Destete de la ventilación mecánica - Des intubación traqueal - Manejo de la tecnología - Ventilación mecánica.
C.P. : problemas asociados a la vmi. .Neumonía .Ate ectasia .Retención de secreciones .Barotrauma- neumotorax .Complicaciones renales(retención hidrica) .Complicaciones hemodinámicas: disminución (ta) .Compli. gastrointestinales .Compli. neurológicas
- Monitorización de signos vitales administración de medicación enteral - Administración de medicación inhalación -Administración de medicación intravenosa - Precauciones para evitar la aspiración monitorización respiratoria fisioterapia respiratoria preparación quirúrgica, cuidados del drenaje torácico - Manejo de líquidos - Manejo del shock - Manejo de la hipervolemia - Manejo intestinal - Manejo del estreñimiento/impactación - Cuidados de la sonda gastrointestinal -Fisioterapia motora pasiva -Manejo de la tecnología
91
c. p: dolor
- Manejo ambiental: confort - Manejo del dolor - Administración analgésico
C. P: Desadaptación
- Vigilancia - Presencia - Manejo del dolor - Disminución de la ansiedad - Facilitar las visitas - Manejo ambiental - Manejo de la sedación
C. P: Infección por catéteres y drenajes
- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (dav) - Cuidados del catéter central insertado periféricamente - Cuidados del catéter arterial - Cuidados del catéter urinario - Cuidados del drenaje torácico
Traslado del paciente en vmi a: -quirófano -pruebas Complementarias -otros centros hospitalarios
- Monitorización signos vitales - Vigilancia - Preparación quirúrgica - Transporte - Manejo de la tecnología
Autoextubación
-Oxigenoterapia - Intubación y estabilización de las vías aéreas - Ventilación mecánica - Manejo de la sedación - Manejo de la tecnología
Traqueotomía
- Preparación quirúrgica - Manejo de las vías aéreas artificiales - Manejo de la tecnología
3.5.4. Rol propio
- Problemas de autonomía y Problemas de Independencia. El papel de la enfermera desde este
modelo es suplementario / complementario, de lo que se desprende que dentro del área de
competencia Propia existen dos tipos de problemas distintos que requieren abordajes Diferentes :
Los problemas de autonomía y los problemas de independencia o Diagnósticos enfermería
.
- Problemas de Autonomía. Los problemas de autonomía reflejan una falta total o parcial de la
capacidad física o intelectual de la persona para llevar a cabo por sí misma las Acciones
apropiadas que satisfacen sus necesidades básicas. La función de la enfermera es hacer por la
92
persona, suplirla en su falta de autonomía. La enfermera o cualquier otra persona (familiar,
persona significativa,…) que realiza por el paciente aquellas actividades encaminadas a satisfacer
sus necesidades básicas ante esta falta de autonomía actúa como lo que denominamos Agente de
autonomía asistida. Para formular los problemas de autonomía se nombra el área de suplencia o la
intervención que se llevará a cabo y a continuación se añade el tipo de suplencia (total o parcial)
que se requiere. Por ejemplo, Higiene (suplencia total), Alimentación (suplencia parcial) .
En la siguiente tabla enunciamos los problemas de autonomía según
Taxonomía NANDA5, ya que es la tendencia actual
Déficit Auto cuidado: Alimentación
total parcial
Alimentación Enteral por sonda Administración de NPT
Auto cuidado: Baño/higiene (00108
total parcial Ayuda con los auto cuidados: baño/higiene 1610 Baño Cuidado de los ojos Cuidados bucales del paciente intubado Prevención de úlceras por presión
Déficit de auto cuidado: uso W.C (00110)
total parcial
Manejo de la eliminación urinaria Manejo intestinal Manejo de estreñimiento- impactación Vigilancia de la piel
auto cuidado: Vestido/acicala Miento
TOTAL PARCIAL
Ayuda con los auto cuidados: vestir/arreglo personal Cuidado del cabello y del Vestir Deterioro de la Habilidad para La traslación Total Parcial
Deterioro de la Habilidad para La traslación
TOTAL PARCIAL
Ayuda con los auto cuidados: transferencias Ayuda con los auto cuidados: transferencia
Desequilibrio de la temperatura Corporal
TOTAL PARCIAL
Regulación de la temperatura.
Riesgo de caídas
TOTAL PARCIAL
Manejo ambiental: seguridad Prevención de caídas
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Vigilancia: seguridad.
-Problemas de independencia o Diagnósticos enfermeros. Para formular los diagnósticos
enfermeros utilizamos la clasificación de la North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA). Que define el diagnostico enfermero como: “Juicio clínico sobre la respuesta de una
persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que
proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es
responsable”5.
Según el modelo de enfermería que hemos adoptado, la enfermera detectará tras un juicio
razonado el diagnóstico enfermería que presenta el paciente y el área de dependencia que está
afectada, llevará a cabo las intervenciones NIC necesarias para que ese diagnóstico enfermero
quede reducido o resuelto evaluándolo a través de los criterios de resultado NOC. Como resultado
final y siguiendo el modelo de Virginia Henderson obtendremos la satisfacción de las necesidades
básicas del individuo.
Los diagnósticos enfermeros que hemos consensuado como más frecuentes en los pacientes en
ventilación mecánica y destete ingresados en la UCI son los que aparecen en los gráficos
siguientes, seguidos de las intervenciones NIC y de los criterios de resultados NOC con sus
consiguientes indicadores de Lickert para su posterior evaluación.
El estandarizar los cuidados supone un avance en la incorporación del proceso enfermero en la
unidad, al ser una actividad de formación y sensibilización de los profesionales. El contar con un
plan de cuidados estándar NNN permite a la enfermera:
Tener una guía para poder individualizar y planificar sus cuidados sin obviar ningún área de
importancia.
Evaluar los resultados (NOC).
Mejorar la continuidad de cuidados a través de los informes, teniendo un lenguaje común.
94
Realizar cuidados con criterios de efectividad basados en evidencia científica que le den peso a
nuestras actuaciones.
Realizar estudios de investigación.
Mejorar la calidad en nuestra práctica profesional. Durante la realización del plan de cuidados al
paciente en VMI y Destete, hemos tenido que ayudarnos de la familia para poder valorar de forma
completa e integral a nuestros enfermos, ya que estos se encuentran en algunas ocasiones
sedados o con serios problemas de comunicación. De esta manera también hemos detectados en
los cuidadores principales problemas de independencia susceptibles de ser tratados por
enfermería, lo que nos ha dado pie a desarrollar un plan de cuidados específicos para los
familiares (cuidando al cuidador).
Algunos condicionantes como el envejecimiento, la aparición de nuevas patologías, la cronificación
de procesos, la necesidad de atención domiciliaria, los cambios en los perfiles familiares (que
disminuyen la disponibilidad de cuidadores informales), las nuevas demandas sociales, los cambios
producidos en los roles socio-sanitarios, los avances científicos y tecnológicos, producen
modificaciones en el ciclo vital y aumentan los requerimientos de los ciudadanos a los sistemas
sanitarios, de los que esperan coordinación y continuidad en la provisión de servicios información
que las/os enfermeras/os pueden aportar en relación a sus pacientes al ingreso y al alta en los
hospitales, puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente, facilitar la comunicación con la
familia, favorecer la confianza entre profesionales, adecuar una correcta planificación de los
cuidados de enfermería en relación con las necesidades y problemas del paciente en el ámbito
anglosajón se vienen desarrollando muchas investigaciones sobre los beneficios de iniciativas
conjuntas entre atención primaria y especializada mediadas por enfermeras/os, que consiguen
reducir el riesgo de institucionalización, el número de reingresos, los costes sanitarios, mejorar la
adherencia terapéutica, la calidad de vida y la satisfacción. De estos estudios nos parece de interés
resaltar los siguientes:Un programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria llevado a
cabo conjuntamente entre una organización de Atención Primaria y su hospital de referencia. La
rehabilitación cardiaca es una intervención efectiva para reducir la mortalidad por enfermedad
coronaria y por tanto estas como otras intervenciones utilizadas en la prevención secundaria se
consideran costo-efectivas.
En este estudio una enfermera de cardiología, entrenada en el uso del Manual del corazón
(dirigido a los pacientes para realizar en su domicilio un programa estructurado de ejercicio,
95
manejo del estrés y educación), sirvió de enlace con las/os enfermeras/os de atención primaria y
entrenó a un grupo de éstas/os sobre el uso del manual. En los resultados el 87% de los pacientes
que eligieron el programa domiciliario lo completaron frente al 49% de los que eligieron el
hospitalario, mejoraron los indicadores de prevención secundaria (proporción de no fumadores,
IMC, colesterolemia y TA) y hubo buenos niveles de uso de fármacos preventivos.
Un ensayo clínico randomizado, (nivel de evidencia tipo A), realizado en un hospital
norteamericano, evalúa el efecto de la Gestión de Casos1, realizada por una enfermera
especializada en cuidados críticos cardiólogos, sobre la tasa de readmisión hospitalaria. La
Intervención de esta enfermera es la de: planificación temprana del alta hospitalaria, educación
individualizada del paciente y de su familia, vigilancia telefónica durante las 12 semanas siguientes
a la intervención, , promoción de la adherencia al tratamiento y coordinación con los equipos de
salud comunitarios y los servicios sociales.
Se concluye que este modelo no muestra disminución de la tasa de readmisiones hospitalarias, si
las comparamos con los pacientes que reciben un cuidado usual, pero se observa que mejora la
satisfacción del paciente, la adherencia al plan de tratamiento y a la utilización de medicaciones
que optimizan los niveles de enzimas cardiacos. Los autores concluyen que la efectividad de estas
intervenciones se incrementaría si se aboga por diseñar modelos de gestión de casos dirigidas a
poblaciones específicas de pacientes.
Un estudio de cohorte prospectivo realizado en un hospital universitario norteamericano sobre
400 pacientes dados de alta en servicios de medicina interna en los que se midieron los efectos
adversos, ocurridos a causa de la atención médica, siendo el aporte más interesante la medición
de estos sucesos en el período de transición entre el ámbito hospitalario y la atención primaria. Se
llega a la conclusión de que la incidencia de sucesos adversos durante la transición entre el alta
hospitalaria y la atención ambulatoria es considerablemente elevada.
Para mejorar la seguridad de los pacientes se proponen medidas seguimiento tras el alta, dar
educación sanitaria sobre la farmacoterapia, los efectos colaterales y qué hacer ante problemas
específicos que puedan aparecer y mejorar la monitorización de terapias y pacientes .
Un ensayo clínico, con asignación al azar, donde la intervención fue aplicar un protocolo
establecido, por enfermeras/os especializadas en geriatría, a los mayores de 65 años
hospitalizados, desde el ingreso en el hospital y hasta cuatro semanas posteriores al alta. Se realiza
un plan de alta y seguimiento en casa que incluía visitas domiciliarias a las 48h. del alta y otra a los
7, 10 días; contactos telefónicos semanales con los pacientes. Los autores concluyen que la
96
aplicación de un protocolo planificado al alta hospitalaria y el seguimiento a domicilio en pacientes
ancianos reduce el número de admisiones, alarga el tiempo hasta la próxima readmisión y
disminuye los costes sanitarios. Los gestores responsables de centros hospitalarios, para mejorar
su administración, asumen la necesidad de reducir costes, aumentando la actividad al tiempo que
se mantiene la complejidad. En los últimos años, las gerencias de los hospitales se esfuerzan para
conseguir acortar la estancia media, no sólo por repercusiones de índole económica y/o
administrativa, sino también por su relación, directamente proporcional, con indicadores de
calidad asistencial como pueden ser:
Las tasas de infección nosocomial,
La demora quirúrgica.
El grado de satisfacción de los usuarios.
En lo que Atención Extramural, se refiere, la Continuidad de los Cuidados de Enfermería podría
incidir sobre la estancia media, propiciando una disminución de la misma, ya que un paciente, aún
necesitando cuidados, puede seguir la recuperación en su domicilio o en otro centro, con las
mismas garantías que en el centro hospitalario donde ha sido atendido. En este sentido, se
abrirían líneas de investigación que tratasen de asociar la incidencia del Servicio de Continuidad de
Cuidados sobre la estancia media, a través de la medida de indicadores indirectos como la tasa de
infección nosocomial, la de reingresos, etc. La puesta en marcha de este proyecto garantizará una
comunicación más eficiente entre la enfermería de AE, los pacientes y sus familiares / cuidadores y
la enfermería de AP, permitiendo el seguimiento de forma consensuada de los cuidados
específicos para cada paciente, una mayor coordinación interniveles en el seguimiento de los
planes de salud de la población y un aumento de la calidad percibida por los pacientes Beneficios
en Atención Primaria (AP).
En lo que a la AP se refiere, la continuidad de los cuidados de enfermería repercutirá en la mejora
de la atención domiciliaria, haciendo prever una disminución en las consultas urgentes, facilitando
la captación en los programas de salud de las personas mayores y/o con patologías Crónicas, en
los programas de atención infantil, etc., contribuyendo también a disponer de criterios
objetivables para priorizar la atención. Asimismo, es de prever un aumento en la necesidad de
recursos de soporte a la atención domiciliaria “especializada” tales como material de cuidados,
material ortoprotésico, etc. Merece una referencia especial el tema de los cuidadores
familiares/informales ya que, por una parte, habrá que prever un aumento del coste de los
cuidados formales e informales.
Gestión de casos es para la Case Management Society of América “un proceso de colaboración
mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y
servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la
comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo efectivos”
97
4. CRITERIOS DE ALTA
Pacientes no candidatos a manejo en cuidado intensivo:
muerte cerebral declarado, sino es donante
rechazo explicito del paciente
estado vegetativo persistente
pacientes con código de no reanimación.
Se debe dar salida de la unidad de cuidado intensivo a los pacientes de:
Prioridad 1 que ya no necesitan el tratamiento intensivo, o que no Respondieron a la terapia
instaurada y su pronóstico por lo tanto ha Desmejorado radicalmente. Un ejemplo de lo anterior
son los pacientes que Ingresan con diagnóstico de se psis, y que a pesar del manejo óptimo
Evolucionan desarrollando disfunción orgánica multisistémica irrecuperable.
Prioridad 2 que han dejado de necesitar la monitorización continúa por que Su riesgo de requerir
tratamiento intensivo ha disminuido o desaparecido por completo.
Prioridad 3 si ya no necesitan la intervención intensiva por mejoría, o, Aunque esto no se cumpla,
si no hay beneficio alguno de la terapia que se Está administrando, basado en un pobre pronóstico
estadístico a corto Plazo. La adecuada evolución de los pacientes que han sido dados de alta de
cuidado Intensivo, estará en estrecha relación con la calidad de la atención fuera del Servicio, ya
sea en la unidad de cuidado intermedio, o en los pisos de cada especialidad. Es por lo tanto
función del equipo de cuidado intensivo, propender por la adecuación de estos servicios
extramurales, en especial en lo relativo a la capacitación del recurso humano.
Una vez establecidas y puestas en ejecución las normas de recepción y salida, se deben crear los
mecanismos de autoevaluación y control de procesos, con el fin de Detectar posibles fallas en la
interpretación, o en la clasificación y asignación de los RECURSOS. Los Indicadores
INTRAHOSPITALARIOS serán:
98
Mortalidad.
Mortalidad en pacientes con más de 48 hs de estadía en UCI.
APACHE II (AII).
Mortalidad esperada por AII.
SAPS II.
Mortalidad esperada por SAPS II.
Días de Internación.
TISS II
Índice ocupacional.
Índice de readmisiones.
Tasa de Auto-extubación.
Tasa de re-intubaciones.
Tasa de Neumonía asociada al ventilador.
Tasa de infecciones asociadas al uso de catéteres.
Tasa de Neumotórax por baro o volutrauma.
Tasa de Neumotórax por accesos venosos centrales.
99
5. MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN
5.1. MODO CONTROLADO
Puede considerarse el uso del modo controlado en las siguientes situaciones: el tétanos, el coma
barbitúrico o cualquier situación que requiera relajación muscular o una condición en la que no
exista relajación, -ni sedación, incluso- pero si incapacidad de la bomba ventilatoria para iniciar la
actividad. La principal ventaja del modo es la garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios
adecuados, constantes, conocidos y modificables de acuerdo al estado evolutivo del paciente.
Dicho de otra manera el enfermo está completamente protegido.
Las desventajas se relacionan con, riesgo de arresto o muerte si la máquina falla o se presenta una
desconexión no detectada, desuso de los músculos respiratorios con el consecuente
desacondicionamiento y atrofia, dependencia psicológica y física del ventilador, aparición de
complicaciones originadas en el uso de parámetros monótonos (atelectasia) o derivadas de
soporte excesivo (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma)(17-20) o complicaciones
hemodinámicas (disminución del retorno venoso) , dificultad en el destete del ventilador, y lucha
contra el aparato por desacople principalmente cuando el paciente quiere iniciar su actividad pero
el ventilador se lo impide
5.2. MODO ASISTIDO
En este, el ciclo mecánico es iniciado por el paciente y suministrado por el ventilador. El
mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo, lo que corresponde al concepto de
sensibilidad, entendido como capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del paciente ya
sea como una disminución de la presión por debajo de la basal de sostén, o como una caída del
flujo por debajo de un umbral mínimo prefijado. En cualquiera de las dos posibilidades se
entregarán los parámetros instaurados por el operador. El límite de ciclado puede ser por volumen
o por presión. Es uno de los modos más utilizados en pacientes que requieran sostén continuo, en
los que aún no está indicada la retirada y en los que se necesite garantizar estabilidad ventilatoria.
Su uso requiere esfuerzo inspiratorio.
Las principales ventajas son: el uso de los músculos respiratorios, la disminución de la dependencia
del ventilador, la regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al aparato la frecuencia
100
respiratoria, aunque se programa siempre una frecuencia de respaldo que se suministra al
paciente automáticamente si el ventilador no detecta esfuerzo. Por otra parte, el modo facilita el
entrenamiento muscular y la retirada si el nivel de sensibilidad se disminuye lo que lógicamente
demandará un esfuerzo inspiratorio mayor.
Las desventajas del modo son la alcalosis respiratoria por hiperventilación derivada de un esfuerzo
de causa no pulmonar (fiebre, dolor, ansiedad entre otras) o por incremento en la frecuencia
originado en el fenómeno de autociclado. La alcalosis prolonga el tiempo de asistencia
ventilatoria. El establecimiento de un flujo inadecuado incrementa el trabajo respiratorio y cuando
se utilizan volúmenes corrientes excesivos se favorece el atrapamiento aéreo.
Hemodinámicamente pueden presentarse complicaciones aunque son menos frecuentes que en el
modo anterior porque durante el esfuerzo del paciente se favorece el retorno venoso. No está
exento de otras complicaciones como volu o barotrauma. Al igual que cualquier modo el riesgo de
infección estará siempre presente.
5.3. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
Como se mencionó previamente es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación
espontánea. Se considera una evolución de la ventilación mandatoria intermitente (IMV) que
combina ciclos controlados con ventilación espontánea Inicialmente se utilizó como método de
destete, y aún continua usándose como tal. Sin embargo sus indicaciones se han ampliado a
situaciones en las que quiere favorecerse la ventilación espontánea para prevenir lucha contra el
ventilador, mejoramiento de la situación hemodinámica y estabilidad gasimétrica.
Las ventajas son: utilización de la musculatura inspiratoria, disminución de los efectos
hemodinámicos adversos, facilidad para la retirada, y disminución de la dependencia. Puede
combinarse con otros modos de ventilación o con patrones de presión (PSV, CPAP).
Las desventajas se asocian a la mecánica operacional del ventilador ya que el modo es flujo
dependiente y el paciente debe abrir válvulas del aparato. Puede aparecer hipercapnia si se
combinan frecuencias de SIMV bajas con volúmenes espontáneos bajos, o aumento del trabajo
respiratorio con normocapnia por hiperventilación, fenómeno que puede prevenirse combinando
el modo con presión de soporte de un nivel que elimine la taquipnea.
101
5.4. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
Es un modo ventilatorio que mecánicamente se asemeja a la ventilación asistida puesto que el
paciente inicia el ciclo. La diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se entrega un
volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña
hasta el nivel de PSV prefijada durante todo el ciclo inspiratorio; se emplean niveles de presión
altos en las etapas iniciales, que se disminuyen gradualmente dependiendo de la respuesta del
paciente relacionada principalmente con la frecuencia respiratoria y la contracción de músculos
accesorios de la inspiración. Si se detecta taquipnea o actividad de accesorios la PSV debe ser
incrementada.
En este modo el ventilador regula internamente el flujo y utiliza una onda desacelerada que
permite el acompañamiento. El mecanismo cíclico es flujo dependiente, cuando este disminuye el
ventilador interpreta la señal como relajación de los músculos inspiratorios y el sostén cesa. Como
se mencionó previamente, la PSV disminuye el trabajo muscular, el impuesto por la vía aérea
artificial y el generado en los circuitos del ventilador, por lo que es un método eficiente en el
destete del ventilador . Una ventaja adicional es el incremento en el volumen corriente
espontáneo lo que posibilita la disminución de la frecuencia de SIMV y la evolución hacia la
extubación. Sí el nivel de presión es adecuado la frecuencia espontánea tiende a disminuir. La
disminución de la frecuencia ya sea de SIMV o espontánea minimiza la aparición de auto PEEP o
hiperinflación dinámica.
Probablemente la única desventaja esta relacionada con la dependencia que puede generarse,
situación usualmente observada en el paciente con enfermedad neuromuscular
5.5. VENTILACIÓN CON VOLUMEN CONTROLADO Y REGULACIÓN
DE PRESIÓN (PRVC)
Una alternativa de introducción relativamente reciente es la ventilación con volumen controlado y
regulación de presión (PRVC). En este el límite lo impone el volumen, pero si su entrega requiere
presiones excesivas un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen
instaurado con presiones relativamente bajas. Esta es en la práctica una combinación de dos
limites de ciclado.
102
5.6. BIPAP Y VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN EN LA
VÍA AÉREA (APRV)
Es un modo de ventilación –considerado por algunos autores un patrón de presión- en el que el
paciente ventila espontáneamente en dos niveles de presión positiva (Bilevel). Tanto el nivel
superior (IPAP) como el inferior (EPAP, en realidad CPAP) se ajustan teniendo en cuenta los
requerimientos de cada paciente. Si se comparara BIPAP con ventilación convencional el nivel alto
(IPAP) corresponde a la presión de plateau y el bajo (CPAP) al nivel de PEEP. El patrón de presión
permite al paciente respirar de forma espontánea en cualquier momento de cada nivel. El cambio
de presión desde el nivel más bajo al más alto contribuye a la ventilación ya que se origina un flujo
de gas hacia el paciente y la respiración espontánea en el nivel alto tiende a mejorar la
oxigenación. Los cambios de nivel están delimitados por el tiempo programado en cada fase. El
tiempo inspiratorio y el espiratorio se programarán de acuerdo a la frecuencia de respaldo.
Las ventajas del modo se encuentran relacionadas con el uso continuo de los músculos de la
respiración y la sincronía permanente entre el ventilador y el paciente, además se reduce
significativamente la necesidad de sedación.
LaS desventajas se atribuyen al mantenimiento de presión positiva continua. ventualmente la
suspensión del esfuerzo inspiratorio se comportaría como una desventaja, sin embargo, una
frecuencia de respaldo previene las complicaciones relacionadas con la apnea.
La APRV es un modo de ventilación similar a BIPAP; la principal diferencia radica en la utilización
de cortos periodos de baja presión en APRV –al liberarse la presión-; entonces el tiempo
prolongado del nivel alto de presión favorece el reclutamiento alveolar por la aparición de un
fenómeno de Auto PEEP que mejora la oxigenación. Las desventajas son similares a las de BIPAP.
103
5.7. LÍMITE DE CICLADO DEL VENTILADOR
El límite de ciclado puede ser el volumen o la presión. En el primero se entrega un volumen fijado
por el operador, usualmente de 5 a 7 mililitros por kg de peso excepto en situaciones de
ventilación con protección pulmonar en la que se entregan volúmenes inferiores. También,
pueden emplearse volúmenes mayores a 7 ml/ kg en ventilación de pacientes con enfermedad
restrictiva hipodinámica (neuromusculares). En la segunda (ciclado por presión) se instauran
valores de presión inspiratoria máxima dependientes de la distensibilidad pulmonar y del volumen
que teóricamente debe movilizar el paciente.
De esta última afirmación se deduce la principal indicación del ciclado por presión: la disminución
de la distensibilidad. Un nivel bajo de presión de control requiere un aumento del esfuerzo
inspiratorio y un nivel alto promueve la aparición de Auto PEEP.
Los dos limites de ciclado descritos pueden utilizarse con cualquier modo de ventilación; es
correcto nominar la asistencia mencionando primero el modo y luego el límite de ciclado, por
ejemplo, asistido controlado limitado por volumen o volumen control y, asistido controlado
limitado por presión o presión control, etc. De esta forma se identifica plenamente el método de
sostén.
Dos modos adicionales para el límite de ciclado son el tiempo y el flujo. En el primero la fase
inspiratoria mecánica se interrumpe al alcanzarse un tiempo prefijado (se usa ampliamente en la
ventilación pediátrica).
5.7.1. PEEP.
Es un patrón que impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de presión
atmosférica. Quiere decir que la línea de base sobre la cual se realiza la ventilación es supra-
atmosférica. Es la máxima presión alcanzada al finalizar la fase inspiratoria. Es el resultado de la
resistencia friccional, es decir de la impuesta por la vía aérea. Su valor no debe exceder los 35 cm
de agua; sin embargo, es deseable manejar valores promedio de 20 a 25 cm de agua.
104
Su incremento debe alertar acerca de obstrucciones, generalmente del tubo endotraqueal y/o del
árbol bronquial. Una situación relativamente frecuente es su aumento por disminución de la
distensibilidad pulmonar, en la que el incremento de la presión de plateau eleva la Presión media
en la vía aérea (PMVA)
Es el promedio de las presiones a las que se ve expuesto el sistema respiratorio durante un ciclo
ventilatorio, valor que resulta de la siguiente expresión: PMVA =Gasimétricamente por lo menos
deben cumplirse las siguientes condiciones:
5.7.2. Parámetro Valor Normal Observaciones
1 PaO2 Mínimo 60 mmHg 1. FiO2 igual o menor a 0.4
2. Mínimo requerimiento de PEEP (5 cm H2O).
3. Deben considerarse las variaciones del paciente con EPOC
PaCO2 30 – 40 mmHg 1. No debe coexistir taquipnea. Deben considerarse las variaciones del
paciente con EPOC.
PH 7.35 – 7.45 1. Debe valorarse el estado ácido-básico y el equilibrio hidroelectrolítico.
PaO2/FiO2 Mayor de 300 mmHg Es infrecuente encontrar valores normales en el paciente en
destete de ventilador lo más importante es la monitorización de la tendencia de la PaO2/ FiO2
hacia la mejoría
PaO2/PAO2 0.77 a 0.85 1. La PAO2, se calcula con la ecuación de gas alveolar.
Qs/Qt Menor de 20% 1. Aunque el valor de shunt normal es de 10%, valores hasta 20% no limitan
el destete.
VD/VT Menor de 0.6 1. Aunque es un parámetro clásico es poco utilizado. Su aumento posibilita la
aparición de fatiga diafragmática.
105
Adicionalmente deben coexistir las siguientes condiciones
-Glasgow superior a 8 puntos
-Mínimo o ningún requerimiento de vasoactivos.
-Ramsay menor de 3
- Radiografia de tórax normal o en mejoría con respecto a estudios previa.
- Estado nutricional aceptable.
-Electrolitos normales.
5.8. VENTILACIÓN CON PROTECCIÓN PULMONAR
Diversas complicaciones pueden generarse por el uso de la ventilación mecánica. La PaO2/FiO2 es
un buen indicativo de aparición de complicaciones. Valores inferiores a 300 y superiores a 200 se
correlacionan con lesión pulmonar aguda, mientras que, valores inferiores a 200 son sugestivos se
SDRA. Actualmente es conveniente utilizar estrategias de protección en pacientes con alto riesgo
de injuria pulmonar. Dentro de las principales medidas se encuentran las siguientes:
-Uso de VT fisiológico, no mayor a 6 ml/ kg. Esta medida puede originar acidosis
respiratoria por lo que debe considerarse hipercapnia permisiva..
- Eliminación de suspiros.
-Uso de valores óptimos de PEEP (de 5 a 15).
-Uso de baja velocidades de flujo.
-Uso de presiones de Plateau inferiores a 35 cm de agua.
106
5.9. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VNI)
Se constituye en una alternativa terapéutica importante cuando desea evitarse la ventilación
invasiva. Ofrece ciertos ventajas para el paciente, pero tiene indicaciones especificas, igualmente
requiere que se interpongan aditamentos entre el ventilador y el pacienteigualmente requiere que
se interpongan aditamentos entre el ventilador y el paciente (máscara nasal o facial, four vent)
para garantizar los beneficiosExisten dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados
mecánicamente:
Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido
independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duración
de la inspiración y la espiración dependen de la frecuencia respiratoria y de la relación I/E
establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en vía
aérea altas o la compliance es baja se producirán presiones elevadas.
2. Respiraciones espontáneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el
volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aquí como un generador de presión. Los
modos de ventilación mecánica dependen de la manera de iniciarse la inspira Los modos de
ventilación mecánica dependen de la manera de iniciarse la inspiración (asistida o controlada),
manera de terminarse la inspiración (ciclado por tiempo, flujo o presión), forma del flujo, relación
I/E y existencia o no de PEEP, A/ Paciente pasivo (Ventilación Mecánica Controlada): el respirador
proporciona un volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente
de los impulsos ventilatorios del paciente. Se usa tanto en volumen control como en presión
control. Como ventajas destaca que es útil en pacientes sin impulso ventilatorio estén o no bajo
efectos de sedación (paro respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del centro respiratorio,
muerte encefálica, anestesia general, coma estructural). Como inconvenientes atrofia de músculos
respiratorios y la necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincronía respirador
paciente.
Los parámetros que debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y
FiO2, Alarmas de Presión y de Volumen. Debemos vigilar la presión pico y la presión pausa. Así si
aumenta la presión pico pensaremos en situaciones que aumenten las resistencias al flujo
(secreciones, acodamiento de rama inspiratoria del circuito.) .
107
B/ Paciente Activo (VM asistida/controlada): La válvula inspiratoria funciona como válvula de
demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiración mandatoria al hacer un esfuerzo
inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una respiración espontánea
porque a continuación el respirador aplicará el volumen corriente programado. Lafrecuencia
establecida en los parámetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzos inspiratorios
en mayor número que la frecuencia establecida, la frecuencia real será la del paciente. Pero si
realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicará la diferencia de manera automática.
Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios
del paciente, para ello existe el "trigger" que son unos sensores que captan la caída de presión o
cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del trigger (que puede ser modificada por nosotros)
determinará el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el mecanismo
de disparo. Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20. Como ventajas de este mododestacan que
reduce la necesidad de sedación, asegura un soporte ventilatorio en cada respiración,previene la
atrofia de los músculos respiratorios, permite sincronía respirador-paciente. Comodesventajas
puede empeorar el atrapamiento aéreo, desarrollar alcalosis respiratoria y desencadenar un
trabajo respiratorio excesivo.
Los parámetros a establecer son los mismos que en la VM controlada añadiendo el trigger.
V.2 Técnicas de soporte ventilatorio parcial A/ IMV (ventilación mandataria intermitente) Se
alternan las respiraciones mandatorias con las espontáneas del paciente. Puede ser de dos tipos:
121/ No sincronizada: las respiraciones mandatorias son asincrónicas con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
2/ Sincronizada: el respirador aplica las respiraciones mandatorias aprovechando el momento en
que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no interferir con las respiraciones
espontáneas y no sumar el volumen corriente de las mandatorias al volumen de las espontáneas.
PEEP (Presión positiva al final de la espiración)
108
Es la aplicación de una presión positiva al final de la espiración, para ello se usa una válvula que
crea una resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito. Esta resistencia permite la
salida de gas sólo cuando éste supera una presión prefijada impidiendo que la presión en vías
aéreas llegue a cero.
El objetivo de su aplicación es mejorar la oxigenación. Está indicada en el Sindrome de Distress
Respiratorio del Adulto (SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) Cardiogénico. Como
desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede producir sobredistensión y barotrauma
PARÁMETROS DEL RESPIRADOR
Los más habituales son en:
Ventilación
- Modo de ventilación .
- Volumen corriente (VC): Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los valores más bajos en
situaciones de alto riesgo de barotrauma o volutrauma y para evitar la sobredistensiónalveolar.
C/ Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se ajustará para mantenerla PaCO2
deseada.
Oxigenación.
Fracción inspirada de oxigeno (FiO2): Se debe usar la FiO2 mínima que permita una PaO2igual o
mayor de 60 mmHg , intentado evitar FiO2 mayores de 0.6.
109
Mecánica Pulmonar
Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E): Lo normal es 1:2, en situaciones de
obstrucción al flujo aéreo se usan relaciones I:E más bajas para prolongarel tiempo espiratorio y
disminuir el atrapamiento aéreo.
Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min
Presiones respiratorias: la presión alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O que corresponde
a una presión meseta menor de 35 cm H20 y a una presión pico menor de 45 cm H20.
Limites de las alarmas: La alarma de presión debe estar 10-20 cm H2O por encima de la presión
inspiratoria máxima. La de volumen un 25% inferior y superior al volumen espirado del paciente.
Las alarmas técnicas comprenden las de desconexión de la red eléctrica y las de fallo en el
suministro de gases.
Volumen
-Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador envía al paciente
en cada inspiración
-Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen
corriente de cada inspiración
Presión.
La presión en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen
corriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.
110
Presión pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiración, relacionada con la
resistencia del sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas y artificiales y con la elasticidad del
pulmón y la caja torácica.
Presión meseta, plateau o estática: es el valor obtenido al final de la inspiración haciendo una
pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar.
Presión alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presión que
distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni
inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torácico medio.
Presión positiva al final de la espiración (PEEP): La presión al final de la espiración debe ser cero,
pero de una forma terapéutica o derivado de la situación clínica puede volverse positiva, permite
la reapertura alveolar y el reclutamiento de áreas colapsadas.
Flujo.
Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo debido a la existencia de un
gradiente de presión entre dos puntos del conducto. Es la velocidad con la que el aire entra,
depende por tanto del volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado
tiempo inspiratorio.
Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:
-Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante
-Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión programada y
decae durante el resto de la inspiración
-Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración
-Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración
manteniéndose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiración normal. El flujo
espiratorio es una onda de tipo decelerada, siempre es pasiva.
111
Tiempo.
El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes
conceptos:
-Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiración
-Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiración
-Frecuencia respiratoria (FR), son el número de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en
este caso ciclos por minuto.
-Relación inspiración/espiración (R I: E): es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a la
inspiración y a la espiración.
-Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiración, cesado el flujo
aéreo y cerrada la válvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmón.
Oxigeno y Aire inspirado.
Fracción inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la
proporción de oxígeno que el paciente recibe.
Sensibilidad o trigger.
Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria. Se programa en las
modalidades asistidas o espontáneas. Su funcionamiento puede ser por la presión negativa que el
paciente realiza o a través de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma
continua por las ramas del ventilador.
112
II. Ventiladores.
Los ventiladores son máquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente.
En la actualidad se utilizan los de tercera generación tecnológica llamados microprocesados,
porque utilizan dispositivos electrónicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del
paciente. En algunos casos incorporan pantallas de análisis de curvas.
Componentes. En los ventiladores distinguimos las siguientes partes: panel de programación: En él
se establece el tratamiento
MODALIDADES RESPIRATORIAS
En este capítulo nos vamos referir a las modalidades de ventilación con presión positiva, que son
aquellas que creando una presión externa dirigen aire al pulmón. Puede ser:
Controlada.
Sustituye totalmente la función ventilatoria del paciente, independientemente del esfuerzo que el
paciente realice. Los ciclos respiratorios serán de la frecuencia, volumen o presión programados.
Asistida.
El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un disparo
del ventilador y el inicio de la inspiración. El operador establece cual es el umbral de dicho
esfuerzo.
El inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros que determina el tipo de
modalidad:
Ventilación controlada por volumen.
Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un tiempo inspiratorio determinado se
cierra la válvula inspiratoria y se abre la espiratoria. La medición será el resultado del producto del
flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por volumen o tiempo.
113
Parámetros programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio,
PEEP
Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Presión pico, meseta, media
Ventilación controlada por presión:
El volumen corriente dependerá de la resistencia del sistema y es el tiempo el que marca el fin de
la inspiración.
-Parámetros programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio,
PEEP
-Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
Ventilación mandataria intermitente IMV:
El aparato suministra ciclos inspiratorios mecánicos a una frecuencia y características
determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones espontaneas con volumen
corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios.
-Parámetros programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de
la asistencia, sensibilidad o trigger
-Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria
total, Presión pico, meseta, media
Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV.
El ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo
que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del
paciente, el respirador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibirá
un ciclo asistido.
114
SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este
circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El flujo es el mismo
mientras el paciente no haga ningún esfuerzo respiratorio. Si este se produce, disminuirá el flujo
en la rama espiratoria (el umbral estará previamente establecido) y se interpretará como una
demanda al sistema y este enviará un ciclo asistido.
SIMV con sistemas a demanda: La válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio
active el mecanismo de disparo por presión o por flujo.
Parámetros programados y a vigilar igual que el anterior
Presión de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del
paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parámetro que indica el
fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la
inspiración.
Ventilación con presión de soporte (PSV):
Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo.
Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y
suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que
tarda en alcanzar una presión meseta. Durante el resto de la inspiración se administra un flujo
decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema
respiratorio y del esfuerzo inspiratorio.
-Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de la
asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de soporte, PEEP
-Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria
total, Presión pico, meseta, media
Ciclado por presión: La inspiración se interrumpe cuando la presión, que sube progresivamente,
alcanza el valor determinado previamente en el sistema.
115
-Parámetros programados: FiO2; Presión Pico, frecuencia respiratoria
-Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
Ventilación con presión control (PCV).
Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la
inspiración, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un gradiente de presión entre el
alveolo y la vía aérea abierta entonces se produce un movimiento de gas, cuya cantidad depende
de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del
potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiración la presión en la vía aérea es constante y el
flujo decelerado.
Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia,
sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEP
Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria
total
Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): El paciente respira
espontáneamente y en el circuito se mantiene una presión positiva continua. Puede ser con
sistemas de flujo continuo o por válvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado
esta modalidad).
Parámetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte
Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria
total, Presión pico, meseta, media
Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presión,
ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular
de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM,
116
permite la respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos casos de CPAP y en cualquier
momento del ciclo respiratorio.
Parámetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión de soporte y
dos tiempos inspiratorio, PEEP
Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria
total.
Estas son algunas de las modalidades más utilizadas, pero la oferta de modalidades se está
enriqueciendo a costa de la mejora tecnológica de los ventiladores, así otras modalidades puede
ser Volumen Garantizado, Volumen Asistido,…
CRITERIOS ÉTICOS
LA INMINENCIA DE LA MUERTE
117
Los conceptos recogidos a lo largo de la experiencia de distintos autores dio como resultado las
siguientes definiciones que nos dan una idea distinta y bajo la perspectiva del paciente la muerte y
la vida como una sola parábola del la cual podemos concluir que somos un todo y como tal la
debemos transcribir a nuestra vida no como algo perecedero sino como algo profundamente
cambiante bello y trascendental como un conjunto, por cual funcionamos, la vida por lo tanto
dejaría de tener sentido al, negar la expectativa de una transformación y de una nueva etapa en
nuestro sistema llamado vida.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Miguel de Unamuno definió al enfermo como "un ser humano, de carne y hueso, que sufre, ama,
piensa y sueña”
Quizá es la mejor definición, pues todos los textos de medicina tienen, en general, una visión
"ética", esto es, en términos antropológicos, una visión desde el observador no atendiendo el otro
enfoque, que es mirar a través del paciente.
Al médico lo aflige el enfrentamiento con la imposibilidad terapéutica de lo incurable, la
inexorabilidad de la muerte o las complicaciones mayores de procedimientos que pudieran
comprometer la vida. Le origina angustia, sea porque no puede aceptar la idea de no curar, porque
no quiere ser testigo del fin o porque la muerte de un semejante lo hace consciente de la
posibilidad de la propia. La compasión con el paciente, relacionada con vivencias personalísimas,
acota las decisiones profesionales y puede impulsar tratamientos por "no fallar al paciente", "no
defraudar a la familia" o "luchar un poco más". El fracaso de la propuesta, puede ser tildado de
fútil y el proceder de empecinado. Si opta por acciones menores o paliativas, puede ser tachado
de nihilista o abandónico. Cuando indica opiáceos para tratar el dolor y el distress y sobreviene la
muerte, recela la aparición de problemas legales caratulables como homicidio doloso o culposo,
eutanasia o incluso suicidio asistido.
Toda acción médica debiera ubicarse dentro del concepto de los cuidados, acorde con la
etimología del término "médico" (aquél que cuida), procediendo a servir y con el objetivo. Las
metas por lograr deben exceder la provocación de efectos en alguna porción de la anatomía o
fisiología, contemplar las futilidades cuali-cuantitativas y tender al beneficio del sujeto como un
todo, al mejorar su pronóstico, bienestar o estado general. El paciente debe recibir información
veraz sobre diagnósticos, opciones terapéuticas, alternativas y probabilidades de éxito y
complicación. Las opiniones del médico y del paciente cuentan en cada decisión. El racionamiento
sólo cabe a la luz de la justicia distributiva y raramente compete al terapeuta individual. Existe un
infundado consenso en cuanto a que resulta más correcto no emprender acciones que abandonar
propuestas ya comenzadas. No existe distinción filosófica, ética, teológica o legal que sustente
diferencias entre negar o retirar tratamientos si resultan inefectivos. Hay tantas recompensas y
118
obligaciones en manejar bien la muerte como en manejar bien la vida. Abandonar
emocionalmente al paciente e ignorar las necesidades de quien está al fin de su vida, constituye
una negación puntual del cuidado paliativo. Así como no se debe apurar la muerte, tampoco se
debería retrasar lo inevitable, prolongar la agonía o impedir una muerte digna. Este actuar, no
implica promover la muerte, sino permitir que el proceso natural de la enfermedad proceda sin
interferencia humana. Las corporaciones médicas y cada profesional en particular deben hacer lo
suyo y corregir la situación mediante la provocación de un consenso social respecto del riesgo de
complicaciones y de muerte esperables para cada procedimiento y cada caso. En este contexto,
empecinamiento y nihilismo constituyen excesos incompatibles con una atención médica
adecuada.
Con miras de atender a esta problemática que se presenta, comienza a tener relevancia los
cuidados paliativos. Estos le dan la posibilidad al paciente terminal de adoptar una postura activa
en lo que al proceso de su muerte se refiere, atento a que los médicos lo van preparando para ir
aceptando la gravedad de la situación, para ir tomando las decisiones que sean necesarias a partir
de la evolución o involución de la enfermedad, y finalmente para poder elegir, dentro de lo
posible, la manera de “vivir” su muerte.
Los cuidados paliativos surgen como una necesidad de atender al paciente más allá de la propia
enfermedad que esté padeciendo.
De alguna manera se podría hablar de la posibilidad de “humanizar” los procedimientos médicos.
Cuando hablamos de humanización, es atendiendo al hecho de que si bien el cuerpo del paciente
no responde ya a tratamiento terapéutico alguno, el médico o el equipo médico de cuidados
paliativos, aún tiene mucho por hacer por esa persona enferma. Ésta es mucho más que un
conjunto de órganos que no funciona correctamente. Hay que preservarlo de dolor, estar atento a
sus estados emocionales, controlar sus síntomas y prepararlo para transitar el proceso de muerte.
Es dificultoso para los médicos entender que acompañar a un paciente terminal en estos términos,
renunciando a un tratamiento terapéutico (cuando éstos se vuelven fútiles, claro está), se puede
también considerar un éxito médico, a pesar que el paciente fallezca, dado que se cuidó al
paciente hasta el final, no se lo abandonó, sino, que al contrario, se le brindó lo que necesitaba sin
avasallarlo ni prolongando su agonía.
A PROPÓSITO DE LA ÉTICA.
La ética normativa ha venido debatiendo entre dos principios: el de la inviolabilidad de la vida
humana y el de calidad de vida, presentándolos en muchas ocasiones como criterios excluyentes.
En realidad no lo son, puesto que recurriendo a los cuidados paliativos se pueden atender estas
dos premisas.
119
En algún momento deberemos afrontar incluso el desarrollo de una “teoría del buen morir”,-al
estilo de la reflexión sobre una filosofía de la muerte efectuada por Platón en su “Fedón” o tratado
sobre la inmortalidad del alma- , para poder ir trazando en cierta medida el camino que resultaría
más deseable recorrer al afrontar el extremo trance. Esa teoría debería comprender no sólo los
aspectos que ya tratáramos acerca del entorno terapéutico y el respeto a la dignidad del sufriente,
sino también, una ética de quienes asisten al moribundo y le rodean en su última instancia.
Resulta difícil hablar de la muerte y más aún de la propia. Sería más fácil teniendo como premisa
que como en todo proceso, hay una etapa de elaboración y mecanismos para que ese tránsito sea
lo menos duro posible.
Tenemos derecho a una muerte digna, a elegir, a que nos informen, a exigir cualitativamente y no
sólo cuantitativamente. Y respecto a esto los médicos no deben olvidar que en procesos de
enfermedad terminal, “a veces los más vulnerables no son los pacientes, sino los mismos médicos
que no saben cómo manejarlos.
Asimismo son los médicos quienes deben comprender que el éxito en el tratamiento del paciente
no siempre es mantenerlo con vida a toda costa; sino que en ocasiones brindarle al paciente la
posibilidad de morir dignamente es la mejor asistencia que se les puede brindar.
Y a modo de conclusión podríamos tratar de respondernos el interrogante planteado por Fiedrich
Nietzsche : ... “Pero no fue el sufrimiento mismo su problema sino la ausencia de respuesta al grito
de la pregunta ¿para qué sufrir?...
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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BENITEZ DEL ROSARIO, M.A.-Salinas Martín, A., Cuidados paliativos y atención primaria de salud.
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[4] Fletcher, J: “Indicators of Humanhood: A Tentative Profile of Man, en Hasting Cent. Rep.2 (5),
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[6] Cronid, D:”The Moral Law in Regard to the Ordinary and Extraordinary
Means of Conserving Life”, en Smith, R.E. (de).):Conserving Human, Life, Pope
CALIDAD DE VIDA. MUERTE
121
Ya tenemos descrito el marco médico y emocional en el que se encuentra un paciente terminal,
profundizando en la agonía y el dolor, y vale preguntarnos ¿a qué puede aspirar, bajo esas
circunstancias, una persona próxima a la muerte?
La respuesta es simple: a una muerte digna. Que se entiende por muerte digna? . Que se entiende
por muerte digna? Señala Hottois que “la muerte ha sido reivindicada en los últimos años como un
derecho contra el forcing de la supervivencia tecnológica”[2], vale decir, como un derecho “contra
la implementación de actos médicos fútiles, la distanasia y el encarnizamiento terapéutico
A lo largo de nuestra existencia mediante distintos estímulos pretendemos alcanzar una buena
calidad de vida, y también podemos anhelar que también lo sea nuestra muerte.
El término calidad no guarda un sentido unívoco, pues resulta a la vez una noción moral articulable
dentro de un juicio normativo (la arete de los griegos) y un criterio técnico, que los sectores
industriales exportaron a otros campos del conocimiento sin tomar las debidas precauciones.
Tampoco resulta sencillo reconocer de inmediato cada vez que se la invoca si se está prestando
atención a un conjunto de causas prioritarias y determinantes que hacen referencia a un individuo
particular (es decir, si se está defendiendo la libertad arbitraria y caprichosa de éste), o bien si la
referencia involucra al mayor número de individuos dentro de una sociedad dada. La experiencia
nos asegura, a pesar de ello, que los murientes son muy modestos en sus pretensiones y que están
incluso dispuestos a reducirlas y a renunciar a muchas de ellas a medida que la enfermedad
avanza
Joseph Fletcher ha ensayado una vía similar de acercamiento al problema. En dos artículos -
convertidos hoy en referencia obligada de la literatura bioética mundial, caracterizó aquellos
criterios mínimos (minimal criteria) y aquellos óptimos (optima lcriteria) que convierten a los
individuos en personas humanas plenas, haciendo especial referencia a los niños recién nacidos.
Lo cierto es que cuando una criatura no alcanza a cumplir con una parte substancial de los criterios
mínimos fijados por Fletcher -sea por defectos de nacimiento o como resultado de una
enfermedad devastadora- su categoría de humana se disuelve (en caso de que la haya alguna vez
adquirido) y su vida pierde todo sentido, ya que no le produciría jamás una cuota significativa de
bienestar personal (calidad de vida). Así como los criterios mínimos refieren a cualidades
distintivas propias del ser humano (y por ello su sola presencia obliga al cuerpo profesional a
salvar una vida que se halla en peligro y a ensayar acciones positivas para su sostén), los criterios
óptimos hacen las veces de cualidades accesorias que matizan esa obligación, subrayándola o
disminuyéndola. Una vida con las funciones neocorticales, la inteligencia, el autocontrol, la
capacidad de comunicación, las interacciones sociales y morales disminuidas o desaparecidas
convierten a ese ser en un objeto subhumano y lo condenan por lo tanto a una supervivencia
meramente biológica privada por completo de calidad, o con una calidad lo suficientemente baja
como para que el equipo de cuidados desestime su preservación sin que medien objeciones de
carácter ético.
122
Otros eticistas adoptaron un camino diferente y precisaron el concepto de calidad de vida
haciéndolo jugar con el mayor interés del pacient]. Ellos entendieron que cada individuo busca
obtener para su vida una calidad adecuada, ya que esto le permitirá conseguir luego otros
preciados bienes: trabajo, relaciones sociales, serenidad espiritual, etc. Su reclamo a los equipos
médicos para alcanzar ese nivel satisfactorio deseado cuando su salud se deteriora es desde este
punto de vista lícito y existirá una obligación profesional-estatal de proveerlo -derivada de los
principios éticos de sociabilidad y subsidiariedad. Queda claro sin embargo que la calidad de vida
pretendida por el afectado puede verse opacada por causas de índole estrictamente personal
(edad, estado patológico, nivel cultural, etc.) y otras limitaciones involuntarias y externas tales
como el grado de desarrollo alcanzado por el país, el equipamiento médico disponible en la región
o la pericia de los profesionales que lo atienden. Con todo cuando se alude al “máximo interés” lo
que se pretende establecer en virtud de la autonomía -si se trata de un enfermo capaz y
competente- o en virtud de la beneficencia -si se trata de un incapaz e incompetente- la senda
terapéutica que le ofrecería mayores posibilidades vitales al paciente, primando en cualquier caso
su voluntad personal delegada sobre toda otra consideración exterior.
Algunos autores han tratado de establecer los criterios que permitan dictaminar con justeza la
ordinariedad y la extraordinariedad de los tratamientos biomédicos. Según ellos ningún
procedimiento diagnóstico o terapéutico podría ser considerado ordinario si no aporta una
esperanza razonable de beneficio, si su uso resulta extremadamente dificultoso y si su utilización
no es habitual. ¿Qué significa en este contexto “esperanza razonable de beneficio y de éxito?”.
Pues que el medio a implementar le brindará al enfermo un beneficio duradero y de calidad, que
guarde proporción con los riesgos que implica y los gastos que ocasiona. Para usar las palabras de
Kelly “...un remedio que incluya una gran dificultad, aunque no imposibilidad moral, es
difícilmente obligatorio a menos que la esperanza de éxito sea altamente probable; mientras que
un remedio que es fácilmente obtenido y usado parece obligatorio en cuanto a que ofrece una
gran posibilidad de éxito”
A los murientes por tanto no se los puede forzar a conservar su vida por todos los medios posibles,
sino tan sólo a través de aquellos medios que se muestren congruentes con el propósito
perseguido. Si se establece entonces que de acuerdo con las condiciones físicas, mentales, morales
y espirituales de un individuo, el medio diagnóstico o terapéutico a utilizar es ordinario, ese
cuidado será obligatorio para ese individuo.
Siguiendo la argumentación contraria concluiremos que el conjunto de los medios extraordinarios
será para un paciente opcional, en tanto en sus actuales circunstancias no le otorguen una
esperanza cierta de beneficio, equilibrada en relación con las cargas eventuales que deberá
afrontar[]. En otras palabras, el cuerpo médico deberá implementar todos los medios que el
enfermo está obligado a usar y además también aquellos otros medios opcionales que el paciente
o sus allegados razonablemente soliciten o acepten ensayar.
123
El enfermo muriente es siempre el protagonista principal del drama que estudiamos, y le cabe a él
autorizar o desechar cuidados para su salud, e inclusive determinar qué calidad de vida le parece
aceptable. Las excepciones a este postulado están dadas por los menores de edad, los incapaces -
en tal caso asumen el papel sus representantes legítimos- y los enfermos en estado crítico que no
estando en condiciones de opinar por obnubilación, inconsciencia, etc., no cuentan con
representantes disponibles para la consulta inmediata. En este puñado de situaciones el equipo
médico debe presumir una respuesta afirmativa del paciente en favor del resguardo de su vida
amenazada, brindándole así una protección máxima.
AGONÍA
Habría que introducirnos en el concepto de agonía y principalmente comprender este doloroso
proceso y sus manifestaciones tanto físicas como psicológicas.
Fase agónica: Es aquella en la que el proceso de morir se ha establecido claramente y la muerte se
espera en un tiempo muy corto. Representa el momento más crítico de los cuidados por las cargas
emocionales que conlleva
La agonía se caracteriza habitualmente por un largo deterioro general, marcado por episodios de
complicaciones y efectos secundarios como sucede en algunos casos de cáncer. En general,
durante el mes anterior a la muerte disminuyen de forma sustancial la energía, la actividad y el
bienestar. Se observa un visible debilitamiento del paciente y para todos resulta evidente que la
muerte se aproxima.
La agonía también sigue otro curso; a veces, un paciente tratado en el hospital con una terapia
agresiva a consecuencia de una enfermedad grave, puede empeorar de repente y sólo se sabe que
se está muriendo algunas horas o días antes de fallecer. Sin embargo, es cada vez más común
agonizar con una lenta disminución de las capacidades y durante un largo período de tiempo, a
veces con episodios de síntomas graves.
Hasta ahora se ha explicado en forma objetiva este proceso agónico, pero ¿cómo se manifiesta
este camino internamente en el paciente?
En 1969 Elizabeth Kubler-Ross en su libro “On death and Dying” elaboró la Teoría de la Etapa”. Ella
realizó una investigación de donde obtuvo un patrón que ella denominó etapas, que comienzan
cuando el paciente se entera de su enfermedad terminal. Las etapas son:
Negación y aislamiento: Utilizado por casi todos los pacientes en una cierta forma. Es una
respuesta generalmente temporal del choque a las malas noticias.
124
El aislamiento se presenta de la gente, incluso miembros de la familia, evitando a la persona que
muere. LPhilippe Ariés en su libro “El hombre ante la muerte” hace una clasificación de la muerte,
teniendo en cuenta los distintos períodos históricos.
La exposición de Ariés comienza con el análisis de la muerte en la Edad Media. Aquí llama a la
muerte “muerte amaestrada”; el sujeto tenía amaestrada su muerte, la tenía bajo su dominio. La
muerte “avisaba” cuándo iba a actuar, y quien recibía el aviso era el que iba a morir. No era el
médico el que anunciaba cuántos meses de vida le quedaban al paciente sino, al revés, las
personas les comunicaban al médico la proximidad de su muerte. Cada persona sabía, “por
naturaleza”, cuándo le llegaba su momento de morir. Habiendo recibido ese “aviso”, él mismo
comenzaba a llevar adelante un ceremonial.
En aquella época se moría en público. La gente se preparaba para ese rito, porque sabían que
próximamente eran ellos los que iban a morir.
La muerte era parte de la herencia que se pasaba de padres a hijos.
Entrando ya a la modernidad, se fue generando un cambio en la forma de morir. Ariés habla de
“muerte excluida”. El que está muriendo no puede hacer nada; es un participante pasivo de su
propia agonía. No toma decisiones, sino que son tomadas por él y hasta se podría decir que no
estaba totalmente consciente que se encontraba
A gente puede deslizarse nuevamente dentro de esta etapa cuando hay nuevos progresos en el
proceso de morir.
Con el desarrollo de la ciencia moderna, la medicina se hace capaz de meterse con la muerte y
cambia su paisaje. Del hombre que moría en su lecho, se pasa a morir en los hospitales. Si en otro
tiempo la muerte avisaba al muriente, hoy el muriente está entubado, ligado a un respirador
artificial y a un tiempo de muerte que no le pertenece.
Llevado al extremo de la irracionalidad, el esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud
de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende
proteger. Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades
fisiológicas y del deseo de sus pacientes aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento
terapéutico.
“La agonía injustificadamente prolongada, el sufrimiento extremo, la desfiguración y el
aislamiento del paciente, cualquiera de ellas puede ser la consecuencia del encarnizamiento
terapéutico que conlleva formas de morir que resultan una caricatura de la dignidad personal",
señaló el doctor Carlos Gherardi, en el simposio "Cuestiones éticas al final de la vida", organizado
por el Consejo Académico de Ética en Medicina.
Y es que, a veces, "el intento de respetar la vida puede acabar en trato inhumano o degradante, es
decir, indigno", escribió hace algunos años Diego Gracia, miembro de la Fundación de Ciencias de
125
la Salud, de España, en el prólogo del libro Morir con dignidad (Fundación de Ciencias de la Salud,
1996).
La muerte y el morir no coinciden sencillamente. La muerte significa un fin, el fin de la persona
humana en su proceso histórico, de su cuerpo concreto. El morir por el contrario, es el camino que
el hombre tiene que recorrer en su última fase de la vida hasta la muerte.
Y como oportunamente manifestara Freud, muchos otros enfermos en su fase final solicitan no
extender su agonía en las salas de los hospitales y en las unidades de terapia intensiva, mostrando
una realidad: no todas las personas, en el final de sus vidas, desean entregarse pasivamente al
sufrimiento sin esperanza, a la pérdida de la autonomía o a la inconsciencia en el final de sus vidas
La Bioética ha surgido como un pujante movimiento de aplicación casi universal en las Ciencias
sobre todo en las Ciencias Médicas; si valoramos que dentro de la Medicina los Cuidados
Intensivos tienen un fundamental papel en la atención al paciente grave, comprenderemos su
importante interrelación con la misma, dado los complejos problemas éticos que se suceden. Por
ello hemos querido hacer una revisión de los aspectos bioéticas más relevantes y un breve análisis
de nuestra posición como intensivistas, teniendo en cuenta de que estos aspectos no han sido
discutidos en las comisiones nacionales y pudiesen no existir criterios comunes. Al final lo que
pretendemos es sembrar la inquietud científica entre nosotros e incitarnos a la discusión y
posterior lineamiento de nuestra conducta.
Palabras claves: Bioética, cuidados intensivos
Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la Medicina: el
progreso científico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco de valores.
Prioridad 1: pacientes que necesitan tratamiento intensivo inmediato, y que por su estado pre
mórbido o por su enfermedad actual tienen posibilidades de Recuperación. Ejemplos, insuficiencia
ventiladora aguda en paciente previamente
Sano, politraumatismo, inestabilidad hemodinámica por sepsis, complicaciones del
Embarazo, parto o puerperio, entre otros.
126
Prioridad 2: pacientes que necesitan monitorización continua por que están a riesgo de llegar a
necesitar tratamiento intensivo. Ejemplos, evento coronario
Agudo, pacientes con enfermedad cardiovascular de base que van a ser cometidos a cirugía
mayor o que cursan con alguna enfermedad aguda grave.
Prioridad 3: pacientes terminales o con enfermedades crónicas o agudas no recuperables, y que
cursan con alguna complicación que amerita tratamiento intensivo, como taponamiento cardíaco
por metástasis, obstrucción de la vía aérea que requiera intubación oro traqueal, necesidad de
soporte inotrópico, etc .El progreso científico ha permitido que la Medicina haya cambiado en los
últimos 10 años más que en los 10 siglos anteriores. Los nuevos medios de diagnóstico y
tratamiento permiten resolver situaciones insospechadas. Paralelamente, la sociedad ha
alcanzado (en muchos casos) un nuevo marco de valores: el respeto a la dignidad de la persona
humana, eliminación de desigualdad por credo, raza, o posición social; todo esto junto a la libertad
de conciencia y pluralidades ha conducido al reconocimiento de las autonomías de las personas, el
derecho a participar en las decisiones que a cada uno le concierne; quebrándose la tradicional
relación médico/paciente.
No hablar sobre estas cuestiones sería adoptar la actitud del avestruz y el nivel alcanzado en el
aspecto social y por la medicina en Cuba haría no tolerable este hecho. Sobre estos aspectos
vamos a reflexionar en las siguientes páginas analizando el papel del colectivo de salud en su
interrelación con el paciente grave de forma específica en los Cuidados Intensivos.
A lo largo de más de dos milenios predominó el principio benéfico del pensamiento hipocrático:
“Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis
esfuerzos y de mi juicio y les evitaré toda maldad y daño. No administraré a nadie un fármaco
mortal aunque me lo pida, ni tomaré la iniciativa de este tipo...”
La ética (conocimiento organizado de la moral) surge con Sócrates según Aristóteles, lo que es
confirmado por Séneca quien señala que Sócrates definió que “la sabiduría suprema es distinguir
los bienes de los males''. Aldo Leopold (1933) escribió en el Journal of Forestry un artículo titulado
“Ética de la conservación'' y por ello se considera el precursor de la Bioética3. Antes de la década
de los años 70 del siglo XX la relación médico-paciente ha sido tradicionalmente paternalista y
absolutista4.
127
A partir del siglo pasado el arte integral e intuitivo casi mágico de la tradición galeno–hipocrática
será reemplazado por un racionalismo positivista y la Medicina se afianza como ciencia basada en
la Física experimental, la Química y la Biología. Ocurre en la segunda mitad del siglo XX un
explosivo crecimiento científico y tecnológico que beneficia a los pacientes más graves con el
surgimiento de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pero se plantean entonces problemas en
otros aspectos como la relación médico-paciente.
En estas áreas críticas se tiende a la despersonalización del paciente entre otras cosas por el corto
tiempo de convivencia; el paciente y sus familiares tienden a creer más en las técnicas y en los
equipos, que en el conocimiento diagnóstico o terapéutico. Así mismo al prolongar la vida en
forma intervencionista (apoyo ventila torio, hemodinámica, nutricional, etc.) se plantean entonces
situaciones no conocidas hasta entonces.
Nos damos cuenta de que los pacientes no presentan sólo problemas biológicos sino también
éticos, en la irrupción del paciente en la problemática moral del acto médico, el enfermo se
transforma de objeto de deberes en sujeto de derechos. Por vez primera se comienza a pensar no
sólo en la biología sino en la biografía del paciente.
A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes
morales autónomos, libres y responsables que no quieren establecer con sus médicos relaciones
de padres a hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan.
A lo largo de la historia la ética médica ha sufrido transformaciones, el punto de partida lo
podemos ubicar con los griegos con el juramento hipocrático, el cambio a la concepción cristiana
de la compasión en el Medioevo, hasta el Renacimiento donde se introducen conceptos más
profanos a punto de partida de la Filosofía y el Derecho. En el mundo moderno los filósofos han
revitalizado diversos principios como la igualdad, libertad, respeto a la autonomía y la futilidad.
En 1971 Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujó por
vez primera el término BIOÉTICA en su obra "Bioética: un puente al futuro" y señalaba que la
denominaba de este modo para enfatizar los dos más importantes ingredientes: el conocimiento
biológico y los valores humanos.
128
La Ética Médica habrá de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y al mismo tiempo la
autonomía, la beneficencia y la justicia. Trata la Bioética de un movimiento, un trabajo
interdisciplinario, un proceso creciente de búsqueda de valores morales a favor de la salud y de la
vida humana, de la investigación en torno a la vida del hombre desde su concepción hasta su
muerte. Trata de vincular la Ética con la Biomedicina, trata de humanizar la Medicina y defender
los derechos del paciente.
La Bioética demanda que la valoración estrictamente técnica de los “hechos” científicos sea
complementada con la estimación de los “valores” acompañantes públicos e individuales
(humanos, autonómicos, sociales, etc.) o sea, que para el intensivista será la sustitución de la
mentalidad tecnológica de limitarse a optimizar cada parámetro tecnológico alterado por otra
actitud más racional dirigida al logro de los objetivos de la Federación Mundial de Sociedades de
Medicina Intensiva:
Mantener una vida de calidad.
Aliviar el sufrimiento.
Evitar riesgos al paciente.
Restaurar la salud.
Respetar los derechos de los pacientes.
Deontológicamente la Bioética se fundamenta en cuatro principios “prima fas cie” lo que significa
que deben ser respetados cuando no existen conflictos entre ellos:
Beneficencia
129
Autonomía
Justicia
No Maleficencia
Beneficencia. Tiene entre sus acepciones la realización activa del bien y la protección de los
intereses así como la no maleficencia. La beneficencia implica tres conceptos: el de procurar los
mejores intereses para el paciente como tal y como lo entiende la Medicina, la definición del bien
como abstracción y la advertencia de prevenir el mal innecesario. La ciencia sin conciencia puede
ser quizás más peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesión de las dos, sin duda, hará del
médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso. El fin moral último del principio de
beneficencia será promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la
medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que
el médico está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el daño cuando haya esperanza
razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está vedado hacer daño a no ser que éste
sea la vía para llegar a la curación. La beneficencia entonces supone la obligación de balancear el
daño que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de
beneficencia a través del principio del doble efecto.
Autonomía, significa:
Tener la l libertad de elegir.
Tener la capacidad de fijar una posición propia con respecto a determinado hecho.
Poder asumir la responsabilidad de sus propios actos.
Este principio ha sido generado en medios jurídicos e implica la capacidad de comprender las
situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominados por coacciones.
A diferencia del modelo de beneficencia este principio entiende los valores y creencias del
paciente como la principal consideración en la determinación de la responsabilidad del médico; y
se aplica a las responsabilidades del médico porque médicos y pacientes no son iguales en cuanto
a la posesión de información y capacidad de controlar hechos y circunstancias. Este principio no es
130
aplicable a todos los enfermos, pues como ocurre en Terapia Intensiva, algunos pueden estar
incapacitados o incompetentes, en cuyo caso será representado por un tutor o familiar. Toda
persona competente es autónoma en sus decisiones para efecto de la toma de decisiones no
todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonomía:
Unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en
estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes sin confianza en su propia
determinación pese a la información suministrada por su médico). Tanto en una como en otra
circunstancia la autonomía puede ser delegada en el médico: en la primera situación por los
familiares, en la segunda por el mismo paciente.
Justicia. Igualdad en las prestaciones asistenciales. En la UCI se traduce en que todos los pacientes
críticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir el mejor resultado con el menor
costo económico, humano y social.
No maleficencia. Sólo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio
científicamente probado. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respetarán en forma
escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causarán daño físico ni psíquico.
El análisis de estos principios a la luz de las normas que rigen nuestra sociedad dan una idea de la
magnitud de la base social de nuestro sistema, que va dirigida a la defensa del principal tesoro del
ser humano: la vida y la dignidad plena del hombre.
Estos principios tienen dos niveles de jerarquización: Público (Justicia y No Maleficencia) y Privado
o Individual (Beneficencia y Autonomía) si existiera conflictos entre ellos, los segundos serán de
obligatorio cumplimiento, siempre que no haya conflicto con los primeros8.
Conceptos actuales relacionados con la atención del paciente crítico. Existen toda una serie de
situaciones propias o frecuentes en Cuidados Intensivos sobre las cuales vamos a reflexionar.
La muerte.
131
El acto de morir puede alcanzar un significado distinto en un medio tan tecnificado como la UCI,
tanta técnica al servicio del hombre puede variar y aún aberrar su significado. Rochefaucauld
señaló: “La muerte y el sol no deben mirarse fijamente”, sin embargo el intensivista la mira casi a
diario, éste es el desafío.
Eutanasia (buena muerte)
Muerte natural, suave, indolora, sin agonía o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por
agentes adecuados9. La palabra eutanasia deriva del griego eu: bien y thanatos: muerte. Según el
Diccionario de La Real Academia significa muerte sin sufrimiento físico y en sentido restricto la que
así se provoca voluntariamente.
Eutanasia activa directa involuntaria.
Muerte provocada por la acción del médico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala
al homicidio y fue practicada por los nazis8. El paciente es competente mentalmente pero se
procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad nunca se le ha
preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ninguna parte.
Eutanasia activa directa voluntaria.
Será la muerte inducida por el médico con consentimiento del paciente terminal. También
llamada: eutanasia activa voluntaria, solo aceptada en los territorios del nordeste de Australia,
Holanda y Bélgica10, la polémica actual se basa sobre la ética de este último tipo de eutanasia
aprobada en países como Holanda y Bélgica. El Dr. Acosta Sariego señala que las diferencias
socioeconómicas y culturales hacen que el enfrentamiento a estos problemas sea diferente. En
Cuba la equidad social nos ha llevado a la solución de muchos de los problemas que aquejan a la
región, nos asemeja en cuanto situación de salud se refiere a los países del primer mundo por lo
que este debate adquiere especial importancia.
Nuestra ética clínica admite el rechazo al tratamiento aunque la práctica del principio de la
veracidad soportable en cuanto al paciente grave o terminal dificulta las decisiones, a la vez que se
132
rechaza el encarnizamiento terapéutico, o sea, cuidados desproporcionados en la circunstancia
citada: admisión a UCI, monitorizaciones invasivas, aplicación de soportes mecánicos de la vida,
trasplantes, etc.; una actitud terapéutica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades
razonables de conseguir los objetivos para la que se instala; frente a la identificación primer
mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa y el Suicidio Asistido,
promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situación del paciente lo permita
podrá desarrollarse en el hogar rodeado del cariño de sus familiares y atendido por el médico y
enfermera de familia.
Eutanasia activa indirecta.
Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado
médicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto: cuando de un acto médico
puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lícito, aún apareciendo el
primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparición del segundo. Por ejemplo, usamos
opiáceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresión
respiratoria. Se considera legal y éticamente correcta, es practicada en muchos países.
Eutanasia pasiva u Ortotanasia.
Equivale a respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral
y jurídicamente correcto. Para algunos la eutanasia pasiva incluye la práctica de terminar con
tratamientos que sostienen la vida en el enfermo termina: ventilación y nutrición artificial con el
consentimiento del paciente o tutor, el paciente pudiera estar comatoso y no tener capacidad
para requerirla. Algunos la han llamado eutanasia activa no voluntaria. Otros señalan que no
debería llamarse en realidad eutanasia y que este término es una reliquia histórica. Por siglos se
ha considerado legal y ético en la mayoría de los países11. Los médicos holandeses han dado la
bienvenida a la distinción entre eutanasia y sedación terminal, en la cual se alivia el dolor
induciendo un estado de coma permanente por drogas que reducirán el nivel de conciencia del
paciente que está muriendo de manera que no esté consciente de su alrededor ni de su
sufrimiento. El Ministro de Salud Clémence Ross señaló: “…que la sedación terminal y la
suspensión de la alimentación artificial e hidratación eran parte de la terapéutica médica normal y
por consiguiente diferente a la eutanasia”. En un estudio a gran escala sobre las decisiones que se
toman al final de la vida en Holanda (Mayo del 2002) se sugirió que entre el 4 y el 10% de todas las
muertes (6 000 a 14 000 pacientes) ocurren siguiendo el principio de la sedación terminal.
Distan asía o Ensañamiento Terapéutico. Muerte lenta, dolorosa; agonía prolongada.
133
Es la práctica que tiende a alejar lo más posible la muerte usando no sólo los medios ordinarios,
sino los extraordinarios. Es la aplicación consciente de tratamientos desproporcionados al
paciente terminal8. Desde el punto de vista ético el exceso terapéutico puede vulnerar los
principios bioéticos ya citados pues la prolongación estéril de los sufrimientos sin esperanzas en
una situación de dependencia de medidas artificiales, puede llegar a resultar cruel y atentar contra
la dignidad de la persona violando el principio de la no maleficencia.
Suicidio Voluntario o Asistido.
Puede definirse como el hecho de proporcionar a los pacientes los recursos médicos que serán
utilizados para cometer suicidio, por ejemplo, la prescripción de una gran cantidad de barbitúricos
a una persona que luego la utiliza para cometer suicidio. Los principales argumentos que apoyan al
suicidio ayudado y a la eutanasia están basados en el respeto por la libertad de elección del
paciente y el supuesto derecho de los individuos para recurrir a la asistencia médica para terminar
su dolor y sufrimiento con alguna de las dos medidas. Los principales argumentos que se oponen a
estas medidas serán el respeto por la vida humana, la protección de pacientes vulnerables y el
temor al abuso. Es aceptado en el estado de Oregón (USA) y en Holanda
Veamos algunas cifras. Un estudio realizado en Holanda, muestra que desde 1996 el reporte de
casos de eutanasia se incrementó desde 41 hasta 54%. Las muestras estimaron en 3500 los casos
de eutanasia en el 2001. El 2.5% de todas las muertes, mientras que el suicidio asistido caía desde
400, en 1995 a 300 en el 2001. El total de peticiones para eutanasia permaneció igual, alrededor
de 9 700, de los que el 39 % fueron aceptados por el médico en el 2001. Igual porcentaje que en
1995 y el número de casos en los que el médico “terminó con la vida del paciente” sin una
explícita petición, permaneció igual o sea alrededor de 900.
Elementos que conforman una “BUENA MUERTE: Elementos de una "buena muerte" en la cultura
occidental moderna. Muerte libre de dolor.
134
Conocimiento explícito de la inminencia de la muerte.
Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos.
Una muerte consciente en la que previamente se han resuelto los conflictos personales y de
negocios.
Ver la muerte como un hecho de crecimiento personal.
Morir de acuerdo a la preferencia personal y de acuerdo a las características personales.
Se entiende por Dignidad, como dice el Diccionario de la Lengua Española: un comportamiento
con gravedad y decoro, una "cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los
demás”. Si en verdad nos estimamos a nosotros mismos no iremos a aspirar jamás a que se nos
compadezca por nuestro estado de miseria y de dolor. Pero así como tenemos el derecho de vivir
con dignidad se asume que también tenemos el derecho de morir con dignidad.
En cambio, hoy las salas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Especiales pueden convertirse en
sitios de encarnizamiento terapéutico, vale decir, de la utilización de procedimientos encaminados
a diferir una muerte bienhechora. En los últimos cincuenta años han surgido recursos heroicos que
hacen factible que los médicos puedan prolongar la vida de sus pacientes críticamente enfermos:
hidratación y equilibrio electrolítico, hiperalimentación, diálisis, antibióticos, cirugía cardiaca,
respiración artificial, trasplantes, resucitación cardiopulmonar. Desafortunadamente no siempre la
calidad de vida que se ofrece haciendo uso de aquellos está de acuerdo con la dignidad de la
persona. Hay algo más; las unidades de cuidados intensivos no fueron creadas ni diseñadas
pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son totalmente deshumanizadas:
espacios reducidos en los cuales hay inevitable promiscuidad con pérdida de la privacidad de los
pacientes.
Como hay restricción o supresión de visitas queda el enfermo aislado del medio familiar
negándosele uno de los apoyos emocionales más importantes. Los equipos mecánicos
monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas, hacen el ambiente más tétrico e inducen
mayor ansiedad. Además hay movimiento inusitado de médicos y enfermeras, órdenes a voz en
cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, resucitadores que se ponen en marcha,
camillas en que ingresan pacientes críticos y en que sacan cadáveres. No puede ignorarse que
muchos pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos logran superar la enfermedad
135
crítica y recuperarse favorablemente. Pero hay otros que salen de ellas a otros destinos para
permanecer allí un tiempo indeterminado sin esperanza de recuperación alguna haciéndose
acreedores a la conmiseración general al quedar convertidos en un verdadero vegetal. Sí, son
vegetales, pues "'viven" pero carecen de las características propias del hombre: personalidad,
memoria, sociabilidad, capacidad de acción, sentimientos, reflexión, etc
¿Qué hacemos entonces? Dar el derecho al médico de quitar la vida, en cualquier forma, sería ir
en contra de lo natural, el profesional de la Medicina está para dar alivio, esperanza o vida, nunca
para quitarla; prima el respeto por la vida, en cualquiera de sus variantes, como lo estableció hace
casi 25 siglos el Juramento Hipocrático. En una situación sin posibilidades reales acudiremos a los
Cuidados Paliativos, nuestro sistema Social y de Salud está preparado para llevarlos a cabo, aún en
el hogar del enfermo, procurando una muerte digna sin acudir a los enunciados primer mundistas.
Nosotros los médicos daremos apoyo – no falsas esperanzas - , seremos un arma de aliento o
consuelo pero no instrumentos de infortunio, independientemente de los criterios o tecnicismos
de alguna literatura actual; algo de paternalismo es inherente a la humana condición del médico,
como se dice en un trabajo reciente “matemos al dolor no al paciente”. El Dr. K. F. Gunning, de
Holanda, opuesto a la eutanasia ha dicho: "una vez que usted acepta “el matar” como una solución
para un problema, usted encontrará mañana cientos de problemas para los que “el matar”,
pudiera ser visto como una solución".
Al abordar este tema podemos enfrentar situaciones en realidad aberrantes, así vemos como las
autoridades suizas están preocupadas legislando para eliminar lo que ha dado en llamarse
“turismo del suicidio”; así vemos como el número de extranjeros que viajaron a Zurich para
cometer suicidio asistido, creció desde sólo 3 personas en el año 2000 hasta 55 personas el pasado
año 2002.
Muerte Encefálica. El avance logrado en la Terapia Intensiva, sobre todo en la segunda mitad del
siglo XX, ha permitido ampliar la definición clínica tradicional de la muerte, concebida por el cese
de los latidos cardiacos. Esta situación propia a la atención de pacientes críticos, resulta peculiar
de los Cuidados Intensivos; el desarrollo de la Ciencia y la Tecnología permite describir en algunos
enfermos la pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su
integridad
136
Mollaret, profesor del Hospital Claude Bernard de París en 1959 empleó por vez primera el
término “coma de passé” (coma sobrepasado) para referirse a este estado que va más allá del
coma profundo en el cual se asocia “un cerebro muerto a un cuerpo vivo”.
El reconocimiento de este estado clínico tiene gran importancia pues se obtienen órganos y tejidos
para trasplantes, se alivia la carga psicológica negativa de familiares y personal médico y
paramédico de las UCI y se reducen los gastos innecesarios por la atención de estos pacientes que
no tienen ninguna posibilidad de recuperación.
El desarrollo del concepto de que una persona está muerta cuando ha perdido en forma
permanente todas las funciones encefálicas superiores, ha originado una lógica reacción en
médicos, teólogos, juristas, filósofos, etc. No sólo para la obtención de órganos deberá
pronunciarse la muerte de un enfermo con lesiones neurológicas irreversibles sino por razones
científicas, morales, sociales.
Cuando el personal médico ha diagnosticado la muerte encefálica, se realiza el trasplante de
órganos o del tejido determinado pues el paciente ha fallecido, es decir, dejó de ser persona y por
tanto adquiere la “condición jurídica de cadáver”. El cadáver en nuestra legislación, si bien es
objeto de regulación jurídica, no está considerado un bien patrimonial, no puede ser objeto de
Derecho, y no constituye una unidad bio-sico-social; no es por tanto persona, ni posee
personalidad jurídica
En nuestro país el diagnóstico de muerte encefálica tiene su fundamento en el Decreto 139 de
1983, 31 que es el Reglamento de Salud Pública y sus aspectos son:
La donación de órganos, sangre y otros tejidos es un acto libre que expresa la voluntad del
donante o quien lo represente.
Se realiza sólo con fines humanitarios.
Pueden donar sus órganos los mayores de 18 años que estén en pleno uso de sus facultades
mentales, si es menor de 18 años se exige la autorización del padre, madre o representante legal.
En el carné de identidad deberá constar su decisión de donar los órganos y tejidos. Si fallece antes
de producirse este hecho se requiere la autorización del padre, la madre o tutor legal.
137
Sólo será admisible este procedimiento médico cuando esté avalado por fines terapéuticos.
Toda conducta médica relacionada con el diagnóstico de muerte encefálica y trasplante de
órganos y tejidos humanos será efectuada por un personal de alta calificación encargado de ello.
Como se aprecia, en nuestro país para diagnosticar la muerte encefálica y practicar trasplantes, es
imprescindible tener una elevada educación ética y se exige una estricta observancia por parte de
todo el personal médico y paramédico de los principios éticos surgidos del desarrollo moral y
humano de nuestra sociedad.
Estado Vegetativo Persistente. El estado vegetativo persistente es diagnosticado cuando un
paciente no es capaz de tener conciencia de si mismo y de su medio y mantiene las funciones
autonómicas. No existen esperanzas de cambio de esta situación por ninguna vía. ¡Terreno
resbaladizo! pues existe un amplio espectro de situaciones desde el estado vegetativo hasta la
plena conciencia siendo la frontera entre estos extremos el llamado estado de baja conciencia, el
cual no tiene una definición absoluta. En estos casos la situación desde el punto de vista clínico
nos impresiona como intermitente ¿cuánta carga de subjetividad y de buenos deseos pueden
nublar nuestro razonamiento?; en ocasiones nos impresiona que pudiese existir respuesta a
estímulos aunque la persistencia de la situación vegetativa será la regla. En realidad no sabemos si
el paciente es capaz de algún grado de apreciación de su estado si pueden experimentar dolor
somático o emocional.
Los criterios diagnósticos para el estado vegetativo persistente se resumen a continuación:
El paciente no demuestra evidencias de tener conciencia de sí mismo y del medio que le rodea.
Hay daño cerebral usualmente de causa conocida consistente con el diagnóstico.
• No existen causas reversibles presentes.
Como mínimo 6 meses, usualmente 12, han pasado desde el inicio del cuadro clínico.
¿Qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es aceptable? El
diagnóstico del estado vegetativo es difícil pues no hay una prueba definitiva para valorar el nivel
de conciencia. El sustrato neuroanatómico y los mecanismos subyacentes de la conciencia no son
todavía bien conocidos; en realidad la naturaleza de la conciencia en sí misma es sujeto de mucho
debate filosófico y neuropsicológico por lo que hay posibilidad para lo incierto y el error. Esto
138
contrasta con la muerte cerebral donde los aspectos neuroanatómicos, neurofisiológicos y
diagnósticos están bien definidos; sucede entonces que el estado vegetativo será simplemente
uno de los fines del espectro de la conciencia y no habrá una separación obvia con otros estados
de bajo nivel de conciencia. Se originan entonces 3 preguntas éticas:
¿En ausencia de pruebas diagnósticas definitivas qué nivel de gradación de la conciencia tiene
nuestro paciente?
¿Podremos igualar el estado vegetativo a la ausencia de conciencia?
E insistimos, ¿qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es
aceptable?
Las anécdotas de recuperación tardía son difíciles de sustentar y no sabemos cuanto de certero
fue el diagnóstico inicial (basados fundamentalmente en la clínica) y/o cuán buena fue la
recuperación. Como el nivel de certeza acerca de su pronóstico o cualquier nivel de recuperación
es incierto, el enfoque legal, primer mundista, es en extremo difícil teniendo en cuenta sus
posiciones jurídicas, religiosas, económicas, filosóficas y aún políticas; hay lugares en donde el
cómo morir sería el motivo de discusión: ¿Retiramos la alimentación y la hidratación oral?, ¿El
alimento o hidratación oral son formas de terapéutica?, que al retirar el alimento o el aporte de
líquidos la muerte se producirá alrededor de los 14 días y esto puede afectar la conciencia de las
personas, ¿no habrá una forma más directa y rápida de producirla?33 No se trata de ciencia ficción
ni de una macabra obra de humor negro, se está debatiendo la vida de las personas en busca de su
buena muerte; en nuestro país las preocupaciones son más sencillas, si no se ha podido certificar
su situación de cadáver se trata de un paciente más, no ha perdido su condición de persona y todo
el esfuerzo de nuestro sistema social y de salud va encaminado a un trato digno y humano donde
se lucha pues aún no se ha dicho la última palabra, hacer lo contrario iría en contra de los más
elementales principios de la ética, no hemos aprendido por demás a valorar los costos económicos
cuando existe la duda o la más mínima posibilidad de recuperación, seguiremos tratando a
nuestro paciente con toda la dignidad y entrega que requiera su caso.
Cuidados Paliativos: Serán legales y éticamente permisibles. El problema resulta en diferenciar los
cuidados paliativos de la eutanasia. Se plantea que si las acciones de un médico cumplen con los
siguientes tres criterios representan cuidados paliativos adecuados:
Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente en estado terminal tiene dolor.
139
Que la respuesta a la terapéutica sea proporcional al nivel del dolor y haya un círculo de
realimentación progresiva entre los síntomas del paciente y la respuesta a la terapéutica médica.
La intención del médico será aliviar el dolor y no matar al paciente.
Consentimiento Informado: Será aquel proceso informativo mediante el cual en un lenguaje
asequible el paciente recibe del médico toda la información sobre tratamientos alternativos y
riesgos que le permitan tomar una decisión. No será obligatorio en situaciones que supongan un
riesgo inminente para la salud, ni como es frecuente en las UCI en situaciones de urgencia8.
Término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la bioética médica y cuyo principal
objetivo será el proteger la autonomía del paciente, este término comenzó a circular por vez
primera en 1957 en Estados Unidos de América a raíz del conocido caso Salgo.
El problema principal del consentimiento puede ser el conflicto creado por las dudas existentes,
sobre hasta qué punto el fomentar la autodeterminación de los pacientes o apoyar el
paternalismo de los médicos favorecerá el bienestar tanto individual como social.
El derecho del paciente a participar en las decisiones del tratamiento está reconocido en la ley, la
filosofía, las políticas públicas y el ejercicio clínico. Justice Cardozo en 1914 decía: “Todo ser
humano adulto y en sus cabales tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio
cuerpo”16. En Terapia Intensiva sucede con frecuencia que el paciente no puede hablar por tener
un tubo endotraqueal o se muestre aparentemente desconectado del medio como consecuencia
de la administración de algún sedante, lo que no significa que no esté demandando alguna
explicación que le haga sentirse partícipe en el manejo de su proceso; este desconocimiento sobre
su estado genera inseguridad derivada de la escasa información recibida1. Por esta razón nuestra
política en nuestro servicio es la “de hablar con el paciente” aunque aparentemente el no pueda
relacionarse con nosotros, la transmisión de este mensaje mejor aún por una voz familiar no en
pocos casos ha resultado en seguridad y confianza para nuestros enfermos reforzando su
autoestima y elevando sus deseos de luchar por la vida. El enfermo conserva durante su estancia
en la UCI el derecho a decidir entre diferentes opciones terapéuticas, e incluso la posibilidad de
negarse al tratamiento. Sin embargo este ejercicio de autonomía choca con la falta de
competencia mental de muchos de los pacientes y la dudosa competencia de casi todos los
ingresados1. El nivel cultural y el estado psicológico del enfermo serán hechos a tener en cuenta,
recordar que “ni el paciente tiene que saberlo todo ni el médico tiene que decirlo todo”.
140
Tratamiento Fútil: Sería aquel que de forma empírica tendría tan mínimas posibilidades de ser
eficaz, que su probabilidad exacta de éxito sería impredecible o matemáticamente incalculable. La
actuación fútil nunca logra el objetivo de beneficio por mucho que se repita y si lograse alguno la
relación causa y efecto sería científicamente indemostrable al aplicarla a la población,
clínicamente irrelevante y estadísticamente no significativa. Muchos tratamientos producen
efectos concretos sobre determinados órganos y/o territorios, pero si ese efecto parcial no supone
un beneficio sobre la persona como un todo, esos tratamientos son fútiles8. Por lo general se
considera un tratamiento fútil cuando la probabilidad de éxito es muy baja o la calidad de vida,
que es la meta del tratamiento, se considera inaceptable.
Orden de No Reanimar (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica
las maniobras de resucitación cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Será una orden
médicamente electiva, pues debe de existir una contraindicación médicamente razonable y
éticamente opcional pues puede ser a petición del paciente. La existencia de una ONR no supone
ni la modificación del tratamiento ni la negación del ingreso en la UCI. La ONR se dará si5
La calidad de vida es baja antes las maniobras de resucitación.
Se espera mala calidad de vida después de las maniobras de resucitación.
No se espera ningún beneficio médico de la resucitación.
No deberá practicarse reanimación cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de
sus padecimientos, ni en pacientes con gran deterioro de sus funciones cerebrales que le impidan
tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), así como
tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este
tratamiento. Sí estará indicada en todo caso de parada cardiaca súbita e inesperada en una
persona que de otra forma podría continuar el curso de su vida, se considere o no enferma y se
tenga o no conocimiento de la causa de la parada cardiaca.
En el Reino Unido han sido publicadas las guías denominadas: Decisiones relacionadas a la
Resucitación Cardiopulmonar (RCP) las mismas aconsejan que las decisiones sobre la RCP deberán
basarse en una amplia comunicación entre los profesionales de la Salud, el paciente y las personas
cercanas al mismo; que la decisión de intento de RCP deberán basarse en la decisión individual de
un paciente mentalmente competente y debidamente informado que refleje sus mejores
intereses, si los intereses del paciente son desconocidos o no han podido indagarse siempre se
intentará la reanimación. Como cualquier terapéutica, se usará siempre siguiendo el objetivo
principal de cualquier terapéutica: “obtener el máximo beneficio con el mínimo de daño al
141
paciente”; basándose en las circunstancias individuales y teniendo en cuenta que donde la parada
cardiorespiratoria representa un claro evento terminal la RCP pudiera considerarse inapropiada.
Paternalismo: Será la suposición de que el médico tiene mayor capacidad para determinar cuáles
son los mayores intereses del paciente limitando su autonomía con el fin de protegerlo de
consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podría no apreciar.
En Terapia Intensiva hay numerosos ejemplos:
La reanimación a pesar de la decisión opuesta del paciente o la indicación ante una patología
terminal, la indicación no autorizada de transfusiones, etc. Toda decisión no consultada sobre la
enfermedad, la negación de la información o las maniobras diagnósticas o terapéuticas pueden
potenciar la dependencia; el problema del paternalismo entonces debe ser planteado sobre la
definición de autonomía y competencia que responda al interrogante de cómo justificar las
intervenciones diagnósticas o terapéuticas en los casos que en un enfermo se encuentre con un
grado de autonomía cuestionable o limitada y necesite imperativas decisiones médicas. Cuando la
competencia del paciente está disminuida, es difícil determinar hasta que punto son autónomas
las decisiones, cuando está en juego la vida si se rechaza el tratamiento el médico no puede
permanecer absorbido o preocupado por reclamos de autonomía o de muerte con dignidad. En
realidad existen cuatro limitaciones para la “autonomía verdadera”: el conocimiento de los hechos
(dificultad en la captación), la comprensión de los mismos (dificultad en la elaboración), las
coacciones internas (dolor, angustia, miedo o depresión) y las coacciones externas
(hospitalización, el ambiente de las áreas críticas, precipitación de los acontecimientos y las figuras
autoritarias del equipo de salud). El médico está preparado para mantener la vida además de
respetar la autonomía sin olvidarse de lo difícil que puede ser esa doble obligación en situaciones
críticas y ambivalentes en un paciente con autonomía reducida5.
En virtud del paternalismo médico promulgado por el Juramento Hipocrático, el paciente fue
considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y excluido de las
determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. Ese paternalismo
desmedido era dogmático y autoritario. En el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre
una posición tan dura en relación al paternalismo en el coloquio que el médico debe sostener con
su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita
éste o si a la luz de la lógica científica la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer
recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado de seguro que ha curado a muchos.
142
El paternalismo puede considerarse un recurso lícito siempre y cuando no se utilice de manera
constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico,
cualquier médico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el
sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario.
No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones físicas y
anímicas que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al ofrecerle el médico su ayuda ya está
comportándose paternalmente. El médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo
asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. Pretender
acabar con el paternalismo médico, de tajo y en todos sus grados, es pretender acabar con el
papel humanitario del médico3.
Hay otros aspectos que se desean considerar:
Paciente en estado crítico: El que padece una enfermedad aguda con definidas posibilidades de
recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que lo ponen
en riesgo de morir.
Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a
quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea
inevitable. No es susceptible de admisión en UCI. El previsible fallecimiento distingue al paciente
terminal del paciente irreversible o incurable en el que el plazo no es previsible, ejemplo: el
diabético es un paciente incurable, pero habitualmente no terminal.
Competencia mental: Es aquella capacidad que permite al paciente establecer un proyecto de vida
personal, ajustando razonadamente a él sus decisiones cuando ejercita su derecho de autonomía
al ser capaz de comprender, reflexionar y comunicarse8. El paciente incompetente será
representado por un tutor legal.
Apoyo vital: Es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un
órgano cuando su afectación ponga en peligro la vida. Cada técnica de apoyo vital puede ser o no
aplicada en cada paciente.
143
En una de las Jornadas de Medicina Crítica desarrolladas en Argentina, se trabajó en un Taller de
Bioética llegando entre otras a las siguientes conclusiones:
Los problemas bioéticos en Cuidados Intensivos se encuentran enmarcados dentro de los
existentes en toda la Medicina.• Hay en las áreas críticas un sesgo biológico excesivo que dificulta
la visión unitaria del paciente como persona.
Mantener el mensaje de vida e impedir la generación de formas indignas de muerte cuando el
paciente no tiene posibilidades.
Replantear los problemas bioéticos dentro del marco de la interpretación que la sociedad tiene
hoy sobre el progreso de la Medicina.
Reconocer que en cada acto médico hay un momento técnico y un momento ético.
Los modelos económicos vigentes condicionan y presionan las decisiones médicas exigiendo
pensar en un nuevo concepto de justicia distributiva de los recursos de salud.
Las Sociedades de Medicina Crítica deberán asumir como compromiso formal esta tarea de
reflexión, comunicación y docencia tratando de que la misma trascienda su esfera específica y la
proyecte a los distintos estamentos de la Sociedad.
Al final destacar como del planteamiento social se deriva la concepción ética de la Salud, nuestro
sistema facilita el enfoque humanista considerando la Salud de forma igualitaria y humanista al
alcance de todos, en otros sistemas sociales el enfoque humanista no es tal, se hace hincapié en
los aspectos jurídicos que sirven de telón al componente económico del Sistema de Salud.
La Bioética es un nuevo movimiento que tiene un amplio campo en la atención al paciente grave.
Dada la gran relación de la Bioética con los Cuidados Intensivos deberá profundizarse en el estudio
de la misma, la cual deberá ampliar su participación en el programa de la Especialidad y
Diplomados.
Nuestra posición ante la muerte no es igual a la de los países capitalistas; nuestro enfoque de
lograr una Muerte Digna a través de los Cuidados Paliativos es posible por tener una doctrina
social superior.
144
El aspecto económico no constituye un problema a considerar en nuestra sociedad donde la Salud
es igualitaria y al alcance de todos.
El enfoque bioético en la atención al paciente crítico en nuestro sistema de salud es más humano y
social que jurídico a diferencia de los sistemas de salud capitalistas donde la razón económica es la
primera.
145
LEGISLACIÓN COLOMBIANA
Las normas mínimas de seguridad en anestesiología y reanimación se iniciaron en Colombia en
1984, cuando durante la presidencia del Dr. Julio Enrique Peña se encomendó a los doctores
Tiberio Alvarez, Mario Granados, Alfredo León, Sebastián Merlano, Carlos Julio Parra, Arnobio
Vanegas y Manuel Galindo Arias, coordinados por el presidente, en su condición de miembros del
Comité de Seguridad, elaborar algunas normas básicas que sirvieran de punto de referencia dentro
de la práctica de la anestesiología en el país.
Estas normas aparecieron en el primer número de 1985 de la Revista Colombiana de
Anestesiología. Posteriormente, durante la presidencia del Dr. Manuel Galindo Arias en la
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología en 1987 se envió una comunicación a todas las
entidades hospitalarias, en la cuál se les notificaba, tanto a anestesiólogos como a directivos
hospitalarios, los mínimos elementos de monitoría que a juicio de la Sociedad debería tener todo
paciente que fuese llevado a cirugía.
Este documento fue bastante controvertido, incluso dentro de los mismos anestesiólogos: algunos
sostenían que, basados en dicha comunicación, un anestesiólogo podría llegar a tener problemas
legales por suministrar anestesia sin alguno de los elementos enunciados. Este temor era fundado,
pero fue satisfactorio poder comprobar que gracias a la tenacidad de la Sociedad
Cundinamarquesa y posteriormente de la SCARE, se logró que las instituciones, presionadas por
los anestesiólogos y por la Sociedad, aceptaran la necesidad de proveer a los anestesiólogos con la
monitorización adecuada. Vino luego la promulgación de la Ley 6ª de 1991 que le dio a nuestro
gremio un arma legal para exigir lo que sin Ley ya estábamos exigiendo.
La Asamblea de la SCARE efectuada en Manizales en Agosto de 1991 aprobó las primeras NORMAS
MÍNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA que con ese nombre se publicaron, gracias al invaluable
aporte científico de los Dr.. Pedro Ibarra y Germán Parra, las que se difundieron ampliamente,
tanto en Colombia como en Latinoamérica.
Posteriormente estas normas han sufrido algunas modificaciones, tanto en Asambleas de SCARE
como en Asambleas de CLASA, obteniéndose finalmente este documento que consideramos
bastante adecuado a nuestra situación.
146
EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGÍA
Evaluación preanestésica.
Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el estado clínico
del paciente, su estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists
(ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes.
-Consulta Preanestésica. Debe incluir antecedentes, estado clínico, revisión de exámenes
paraclínicos, conceptos de otros especialistas, ASA. Si se considera necesario, se pedirán nuevos
exámenes o conceptos especializados. Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el
riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado.
-Consulta Preanestésica Intrahospitalaria. Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En
ella debe establecerse el estado clínico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho
previamente, sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado.
Evaluación en Urgencias. El paciente de urgencia debe ser sometido a la evaluación preanestésica
(inmediata) que su condición y las circunstancias permitan.
Cuidado perianestésico
Lista de Chequeo. Antes de iniciar el acto anestésico, el anestesiólogo debe hacer una revisión que
incluya lo siguiente:
I. Máquina de Anestesia
Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar
147
Presencia de bala de oxígeno de emergencia
Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush)
Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas), válvulas unidireccionales, válvula
de sobrepresión y absorbedor de CO2
Buen funcionamiento del ventilador
II. Monitoreo
- Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro, oxímetro, capnógrafo y
termómetro
III Paciente
Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación pre anestésica
Los exámenes para clínicos requeridos
Consentimiento informado
Cavidad oral: dificultad para la intubación o prótesis
Vía venosa
IV Materiales, Medicamentos y Equipo
Equipo básico para el manejo de la vía aérea
Medicamentos a utilizar
Succión
NOTA: en el área quirúrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo para manejo de vía
aérea difícil.
Registro Anestésico. Debe incluir:
148
Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anes- tésico.
Monitoreo del paciente.
-Drogas administradas.
-Líquidos administrados.
-Técnica empleada.
-Estado del paciente al final del acto anestésico.
Monitoreo Básico Intraoperatorio
Siempre debe haber un médico anestesiólogo responsable del acto anestésico durante todo
momento en la sala de cirugía. En el quirófano debe haber personal entrenado para colaborar en
el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico.
Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la
circulación del paciente.
Oxigenación.
Debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado mediante un analizador de oxígeno
y la cuantificación de la saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso.
Ventilación:
Se debe evaluar la excursión del tórax, auscultar los ruidos respiratorios y observar el balón
reservorio.
Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar la posición del tubo a través de la
auscultación.
149
Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o su
desconexión.
Si hay intubación endotraqueal o algún otro dispositivo que controle la vía aérea (máscara laríngea
o cánula orofaríngea COPA o afín), se deberá tener alarma de presión alta de la vía aérea.
La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo paciente sometido a anestesia
general.
Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilación mediante signos
clínicos.
Si la máquina de anestesia está provista de ventilador, éste debe tener los siguientes parámetros
mínimos:
Control de frecuencia respiratoria
Control para fijar volumen corriente y volumen minuto
Control para relación inspiración/espiración
Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión. Al ventilador se le debe poder
monitorizar la presión de la vía aérea, siendo deseable la posibilidad de medir volumen corriente
espirado:
Circulación
El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico permanentemente.
Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca por lo menos cada cinco minutos.
Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o a la
auscultación de los ruidos cardiacos.
150
Temperatura. Es mandatoria en cirugía cardiaca, en trauma severo, en cirugía de neonatos y de
infantes menores, en cirugías de más de tres horas y en aquellas en la que se prevean pérdidas
sanguíneas superiores a la volemia. Siempre debe haber la posibilidad de monitorizar la
temperatura.
Sistema Nervioso Central. Es recomendable el uso de análisis bioespectral en pacientes bajo
anestesia total intravenosa o con técnicas basadas en opioides.
Gases Anestésicos. La monitoría de los gases anestésicos inspirados y espirados es altamente
desable
Otros elementos de monitoreo. Cuando las condiciones del paciente o el tipo de cirugía lo
requieran, se deberá monitorizar la presión venosa central, la diuresis, la presión arterial invasiva,
la presión de arteria pulmonar, el gasto cardiaco, o la relajación muscular mediante el estimulador
de nervio periférico (neurocirugía).
NOTA: En el área en la cual se administre anestesia debe disponerse siempre de todos los
elementos necesarios para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP), incluyendo las
drogas pertinentes y el desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente. El
anestesiólogo es por definición experto en RCCP.
- Entrega de pacientes: Cuando un anestesiólogo tiene que entregar su paciente a otro
anestesiólogo, debe informarle la condición previa del paciente, el manejo realizado, eventos
relevantes y plan inmediato. En el registro anestésico debe quedar constancia de la entrega y de
las condiciones del paciente en ese momento.
Normas específicas para la anestesia obstétrica (adicional a las normas mínimas generales):
Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente y el feto hayan sido
evaluados por la persona acreditada para ello.
En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del anestesiólogo, para atender
al recién nacido. Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesiólogo es primero
para con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el anestesiólogo podrá asistir al recién nacido.
Después de un procedimiento diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacientes
deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA.
CUIDADO POSTANESTÉSICO
151
En toda institución hospitalaria debe existir un sitio en donde se haga el cuidado postanesésico de
todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidado
Post Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un anestesiólogo.
El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA por el anestesiólogo que
administró la anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es necesario.
En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la Unidad. Debe
incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese
momento, el cual debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe quedar
anotado en la historia clínica o en el registro anestésico.
El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el Departamento de
Anestesia.
En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar
al de sala de cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogo
encargado. Se prestará especial atención a la oxigenación (oximetría de pulso), a la ventilación y a
la circulación.
En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital.
Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital,
1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión.
Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad. 1 auxiliar por cada
cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesional independiente del área
quirúrgica cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando.
152
La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cerebro-cardio-
pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente.
Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestésico por el
anestesiólogo responsable.
El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el paciente tenga una
limitación previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje.
(www.scare.org.co/ocg/comitedeseguridad)
Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la UCPA, éste
debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.
ESTRUCTURA ORGÁNICA
Toda institución hospitalaria cuya complejidad técnico-científica y administrativa corresponda al
tercer o cuarto nivel de atención, debe tener en su estructura el Departamento de Anestesiología
y Reanimación, constituido por los servicios de Salas de Cirugía, UCPA, Unidad de Cuidados
Intensivos Postquirúrgicos, Clínica de Dolor, Cirugía Ambulatoria, y otros servicios que se definan
de acuerdo a cada institución en particular.
Máquina de anestesia
-Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como para los agentes
anestésicos volátiles.
-Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un cilindro a la máquina de
anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el código de color para cada gas.
. El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los componentes,
incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser fácilmente visibles desde el sitio de
trabajo del anestesiólogo, a una distancia aproximada de un metro y medio. Así, sin necesidad de
153
desplazarse, podrá vigilar a su paciente y a la vez observar todas las partes de la máquina de
anestesia y los monitores.
Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con el símbolo y el
color. Deben ser no intercambiables entre los diferentes gases. Toda máquina de anestesia debe
poseer una conexión para oxígeno de reserva (cilindro) con su respectivo manómetro.
Debe existir un mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas, asegurando
siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %.
Cuando se dispone de más de un vaporizador, debe existir un mecanismo que impida abrir más de
un vaporizador al mismo tiempo.
Es altamente recomendable la medición de gases espirados.
Debe disponerse de un sistema de seguridad que impida desconexiones.
El botón de paso rápido de oxígeno debe estar colocado de manera que no se pueda activar en
forma inadvertida. Su activación podrá hacerse con una sola mano y debe volver a su posición de
reposo en el momento en el cuál deje de activarse.
La máquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno.
No se debe poder apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal.
Debe tenerse alarma de alta presión en la vía aérea.
Toda máquina de anestesia debe tener un analizador de oxígeno dentro del circuito.
Debe existir un sistema de evacuación de gases sobrantes.
Debe existir una válvula de sobrepresión que permita la salida de gases sobrantes al sistema de
evacuación.
La máquina de anestesia debe tener una cámara para captación y absorción de CO2 espirado del
paciente.
Toda máquina de anestesia electrónica debe tener una batería que suministre energía durante por
lo menos 20 minutos.
El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en portugués y debe
dejarse con cada máquina de anestesia.
Mantenimiento
154
-Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar incluidos dentro de
un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las especificaciones del fabricante.
-En todo caso, dicho mantenimiento debe realizarse por lo menos cada seis meses, por personal
calificado.
-El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución.
-Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de provisión de repuestos,
respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz.
Actualización de las presentes normas.
Estas normas deben actualizarse cada dos años, o cuando el Comité de Seguridad lo considere
conveniente, de acuerdo a los avances científicos y tecnológicos y a las condiciones del ejercicio de
la anestesiología.
EXÁMENES DE LABORATORIO PREQUIRÚRGICOS
Pacientes Asa I Y II.
Este esquema constituye un parámetro sugerido por el Comité de Seguridad. Está basado en
estudios científicos y en experiencias de instituciones en Colombia y en otros países. Es altamente
recomendable que cada departamento de anestesia establezca su propio protocolo.
155
Cirugía Menor
Hombre Menor de 50 años Ningun Laboratorio
Mujer Menor de 60 años Ningun Laboratorio
Hombre de 50 años o Mayor Electrocardiograma Mujer de 60 años o Mayor Electrocardiograma
Cirugía Mayor.
Definida como la cirugía cuyo POP es posible requierir admisión a la UCI [excepto neurocirugía que
requiera UCI para vigilancia de estado de conciencia]
Menores de 40 Años (Hombres y mujeres)
Ningún Laboratorio
Mayores de 40 Años (Hombres y mujeres)
E.C.G., Rx DE TORAX, BUN O CREATININA , GLICEMIA, ALBUMINA
Pacientes con:
PATOLOGÍA RESPIRATORIA:
Rx DE TORAX
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE MAS DE 10 AÑOS Creatinemia DIABETES MELLITUS Glicemia y
Creatinemia SANGRADO PROBABLE QUE PUDIERA REQUERIR TRANSFUSIÓN
Hematocrito
Los exámenes innecesarios con frecuencia ocasionan pérdida de tiempo, de dinero y retrasos en la
programación.
156
Los hallazgos de patología no buscada en los exámenes puede generar responsabilidad legal por
negligencia, si no se hace el seguimiento adecuado. Entre más exámenes innecesarios se realicen,
esta posibilidad se incrementa. Lo más importante en la evaluación preanestésica es la historia
clínica y el examen físico.
En cualquier lugar de Colombia en donde se ejerza la anestesiología se deben cumplir estas
normas, respaldadas en la ley 6 de 1991, en el decreto 097 de 1996 de minsalud y avaladas por el
comité nacional del ejercicio de la anestesiologia en Colombia. Además, de acuerdo al parágrafo
del artículo 14 del ESTATUTO DISCIPLINARIO INTERNO DE LA SCARE: «para efectos de esta
disposición todo acto anestésico de cualquier naturaleza debe ser ejecutado, controlado y
conducido por un anestesiólogo certificado hasta la entrega del paciente en recuperación al
personal competente para ello, debidamente capacitado, o al relevo del anestesiólogo por otro
igualmente certificado, la violación a este deber constituirá falta grave".
LEY 23 DE 1981. ART. 15
Para instituciones que tienen residentes « El médico no someterá a su paciente a riesgos
injustificados» Dejar a un paciente solo en manos de un residente (que aún no es anestesiólogo),
es someterlo a un riesgo injustificado.
DECRETO 190 DE 1996 DEL MINISTERIO DE SALUD SOBRE RELACIONES DOCENTE-ASISTENCIALES
Art. 17: Las instituciones de prestación de servicios de salud podrán delegar en estudiantes de
pregrado y postgrado las actividades asistenciales necesarias para su adecuado entrenamiento.
PARÁGRAFO 1: Las actividades que se delegan deberán contar siempre con la supervisión directa
del personal docente a cargo del programa y del personal autorizado de la institución de salud,
quienes serán los responsables de la prestación del servicio de conformidad con las normas de
mejoramiento y garantía de la calidad del Sistema General de Seguridad Social de Salud y el
estudiante deberá someterse a las recomendaciones que para tal efecto hagan sus docentes y
supervisores.
157
PARÁGRAFO 2: La presente delegación será reglamentada por el Comité Docente Asistencial y
deberá estar de acuerdo con el entrenamiento de cada estudiante. Para ello se deberá establecer
un programa de delegación progresiva de acuerdo con los avances teórico-prácticos de cada
educando.
COMITÉ DE SEGURIDAD CLASA-SCARE
“Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud SOGC, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia
de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente”1;
así, desde junio de 2008, el Ministerio de la Proteción Social expidió los “Lineamientos para la
implementación de la Política de Seguridad del Paciente”. La Seguridad del Paciente es una
prioridad de la atención en salud en nuestras instituciones, los incidentes y eventos adversos son
la luz roja que alerta sobre la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se
presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad. En nuestro país
existe una sólida decisión por parte del Gobierno, prestadores y aseguradores, de desarrollar
procesos que garanticen a los usuarios una atención segura en las instituciones de salud.
El propósito de esta guía es brindar a las instituciones recomendaciones técnicas, para la
operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en sus procesos
asistenciales, recopila una serie de prácticas disponibles en la literatura médica que son
reconocidas como prácticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque
cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficiente evidencia, son
recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos. Se complementa con el desarrollo
de paquetes instruccionales que apoyan la implementación de sus recomendaciones en los
procesos internos de las instituciones, los cuales están publicados en el Observatorio de Calidad de
la Atención en Salud2, cuentan con una herramienta de “e-learning” para la autoinstrucción3 y un
aula virtual para la formación de instructores.
El Ministerio de la Protección Social a través de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud
entrega a disposición de todos los profesionales de la salud de nuestro país ésta herramienta, que
si es implementada e internalizada en los procesos de atención, contribuirá al mejor cumplimiento
del mandato constitucional de proteger la vida y la salud de los ciudadanos de nuestro país.
158
GLOSARIO
A
Afectación parcheada Deterioro cognitivo
Afectación pulmonar Deterioro pulmonar
Alveolo Instancia donde se realiza el intercambio
gaseoso
Apnea Interrupción abrupta de la respiración.
Asma El asma es una enfermedad crónica del
sistema respiratorio caracterizada por vías
aéreas hiperreactivas (es decir, un
incremento en la respuesta
broncoconstrictora del árbol bronquial).1 23
Atelectasia La atelectasia es la disminución del
volumen pulmonar.
Atelectrauma Síndrome de trauma pulmonar
B
Baro trauma Barotrauma se define, en pacientes
sometidos a ventilación mecánica, como la
presencia de aire extra-alveolar en sitios
donde normalmente no se encuentra.
159
Barrera Elemento u objeto con el objeto de
contener o detener
Barrera alveolo-capilar Serie de fenómenos que realizan función
selectiva
Biotrauma Rompimiento o fractura
Broncodilatador Con la función de dilatar o
Bronco espasmo Estrechamiento de la luz bronquial
C
Caída de la complace Ciada de la distensibilidad
Cáncer de pulmón Enfermedad degenerativa del tejido
pulmonar
Capacidad pulmonar total (CPT) Es el volumen de aire característico en la
respiración humana.
Capacidad residual funcional (CRF) Volumen de aire que queda en los
pulmones tras la respiración forzosa
Capacidad vital (CV) Es la cantidad de aire que es posible
expulsar de los pulmones después de
haber inspirado completamente
Cavidad pleural Espacio entre el tejido visceral y la pleura
Colapso Cambio abrupto en el funcionamiento de
un órgano
Colapso alveolar Cierre repentino dela función alveolar
Colapso-reapertura alveolar cíclica Daño pulmonar inducido por ventilación
mecánica y estrategia ventilatoria
160
convencional protectora
Constante de tiempo (CT) FRACCIÓN DE TIEMPO
Contenido arterial de oxígeno Cantidad de oxigeno arterial
Contusión pulmonar Trauma pulmonar
D
Diafragma Órgano soporte de la respiración
Diferencia alveolo-arterial de oxígeno formula
Difusión molecular Proceso de difusión espontaneo de una
sustancia a otra
Difusión pulmonar Proceso difusión de oxigeno
Disnea Disnea es la dificultad respiratoria o falta
de aire. Es una sensación subjetiva de
malestar ocasionado por la respiración
que engloba sensaciones.
Disoxia Hipoxia tisular
Displasia alveolo capilar Alteración del funcionamiento alveolo
capilar
Displasia broncopulmonar (DBP) Alteración del funcionamiento relacionado
con enfermedad degenerativa.
Displasia alveolo capilar con mal
alineamiento de los vasos pulmonares
161
Distensibilidad dinámica (Cdyn) GRADO EN QUE EL TEJIDO PUEDE
CONTRAERSE Y DISTENDERSE
E
Ecuación de movimiento del sistema
respiratorio
Resistencia e inercia
Edema El edema (o hidropesía) es la acumulación
de líquido en el espacio tisular intercelular
o intersticial, además de en las cavidades
del organismo.
Edema intersticial Acumulación de liquido en el espacio
intersticial
Efecto shunt ..cuando parte de la sangre pasa a la
circulación sistémica sin entrar en contacto
con las zonas ventiladas del pulmón se
produce hipoxemia por cortocircuito.
Elastancia pulmonar Variación de presión necesaria para
producir una variación del volumen
pulmonar de una unidad
Eliminación de secreciones
Embolia pulmonar La embolia pulmonar está dada por el
bloqueo de la arteria pulmonar, por una
sustancia extraña que puede ser un
coágulo sanguíneo (trombo) o trozos de él,
...
Endotelitis Endotelitis. Lesiones oculares por
162
leishmania
Enfermedad pulmonar obstructiva La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (que también se llama epoc) es
una enfermedad pulmonar crónica que
incluye dos enfermedades principales: la
bronquitis crónica y el enfisema. No existe
una cura para la epoc.
Enfisema Un enfisema se define en términos
anatomopatológicos por el agrandamiento
permanente de los espacios aéreos
distales a los bronquiolos respiratorios,
con aire
Espacio muerto anatómico vías que permiten el movimiento aéreo
entre la atmósfera y los pulmones, sin
realizar intercambio alguno (fosas nasales,
tráquea, bronquios,
Espacio muerto fisiológico Se define como espacio muerto las vías
aéreas o los alvéolos que son ventilados
más no per fundidos. Un ejemplo típico de
este fenómeno ocurre en las vías
Espiración La exhalación o espiración es el fenómeno
opuesto a la inspiración, durante el cual el
aire que se encuentra en los pulmones
sale de éstos. Es una fase pasiva ...
Espirometría
Prueba funcional de los pulmones
Estabilidad hemodinámica El factor común de la hipotensión y de la
inestabilidad hemodinámica es la
perfusión tisular inadecuada, lo que se
163
traduce en una entrega insuficiente de
oxígeno y acidosis en el tejido periférico
Extracción tisular de oxígeno La hipoxia tisular puede ser el resultado
del desequilibrio entre la disponibilidad y el
consumo de oxígeno (vo2), si la
disponibilidad se reduce el consumo tisular
de oxígeno se mantiene por el incremento
de la extracción de oxígeno, que resulta
en un descenso de la scvo2. Si este
mecanismo compensador es excedido, la
hipoxia tisular sobreviene y tienen lugar
los indicadores de disfunción de órganos
tradicionalmente utilizados, como el
incremento del lactato sérico, incremento
de la acidosis metabólica, disminución del
exceso de bases, brecha aniónica
elevada, disminución del ritmo diurético
proporcionan al clínico una señal de
advertencia
Extravasación Escape de sangre, linfa u otro líquido, tal
como un medicamento, desde un vaso
sanguíneo o un tubo hacia el tejido que
lo rodea. También se usa para describir
el movimiento de salida de las células
de un vaso sanguíneo hacia un tejido
por inflamación.
Extubación La desconexión del ventilador y la
extubación.
F
Factor pro inflamatorio Macrófagos
Fallo respiratorio agudo (FRA) / Incapacidad funciona de los elementos de
164
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) la respiración
Fatiga respiratoria Incapacidad para movilizar los músculos
respiratorios
Falta de aire Disminución del oxigeno en los pulmones
Fibrosis quística (FQ) Síndrome aumento de las secreciones del
pulmón
Fracaso multi orgánico Síndrome de falla multisistemica
Frecuencia respiratoria Numero de respiraciones por minuto
Fuerzas de cizallamiento Es la fuerza interna desarrollada por un
cuerpo como reacción a una fuerza
cortante que es tangencial a la superficie
sobre la cual actúa.
G
Gasto cardiaco Se denomina gasto cardíaco o débito
cardíaco al volumen de sangre expulsado
por un ventrículo en un minuto. El retorno
venoso indica el volumen de sangre ...
H
Hiperplasia pulmonar Aumento del volumen pulmonar
Hipoplasia pulmonar Disminución volumen pulmonar
165
Hipercapnia Se llama hipercapnia en medicina al
aumento de la presión parcial de dióxido
de carbono (co2), medida en sangre
arterial, por encima de 46 mmhg (6,1 kpa).
Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es un aumento
de la presión en las arterias de los
pulmones.
Hipoxemia La hipoxemia es una disminución anormal
de la presión parcial de oxígeno en sangre
arterial
Hipoxemia refractaria hipoxemia es una disminución en el
contenido de oxígeno de la sangre, este
se traduce en una disminución de la
saturación de oxígeno que ...
Hipoxia La hipoxia es un estado de deficiencia de
oxígeno en la sangre, células y tejidos del
... Este tipo de hipoxia se debe a una
alteración de la fases de ventilación ...
I
Infiltrados alveolares difusos bilaterales Ocupación por cuerpo extraño del espacio
alveolar
Intercambio gaseoso Paso del aire de a un espacio vacio
Insuflación Insuflación. (del latín insuflare, soplar).
Inyección, en una cavidad, de gases o de
cuerpos sólidos o líquidos pulverizados
166
Intubación endotraqueal Una intubación endotraqueal es un
procedimiento médico en el cual se coloca
una cánula o sonda en la tráquea, a través
de la boca o la nariz. En situaciones más
urgentes, se coloca a través d
Laringotraqueobronquitis aguda (crup) Es una dificultad respiratoria acompañada
por tos "perruna". Esta afección, que es
una inflamación alrededor de las cuerdas
vocales, es común en bebés y niños, y
puede tener diversas causas.
Lesión Daño en las células que altera su
funcionamiento
Lesión pulmonar aguda (LPA) Daño especifico delas celulas del pulmon
Lesión pulmonar asociada a ventilación
mecánica
Daño relacionado con el dispositivo o la
carga de oxigeno a los tejidos
Lesión pulmonar inducida por ventilación
mecánica
Daño irreversible del funcionamiento
celular relacionado con el ventilador
Liberación de citoquinas Corticoides en la liberación de crh y de
más citoquinas pro-inflamatorias. ∎
Liberación de tóxicos mediadores estimula síntesis de interferón liberación
de il-1, tnf-_ y beta .... Más tóxicas son il-1
y tnf las cuales son las principales
mediadoras de la respuesta aguda ...
Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) Agrupa diversas condiciones que tienen
en común la limitación persistente del flujo
aereo
167
M
Maniobras de reclutamiento (MR) Consiste en incrementos transitorios de la
presión media en la vía aérea aplicados
con el fin de reclutar unidades alveolares
colapsados
Migración de neutrófilos Como reacción y en un intento de localizar
al agente invasor, se produce una
reacción en el tejido conectivo
vascularizado que se
denomina inflamación. Este complejo
proceso produce el acúmulo de fluidos y
leucocitos en el espacio extravascular.
Monitorización Técnica de visualización delas curvas
respiratorias en forma permanente y
continua
N
Neumonía
Infección aguda de los bronquios con
tendencia a la consolidación
Neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM)
Infección de los bronquios relacionada
con la permanencia en el ventilador y que
se relaciona con material descompuesto e
infectado
Neumocito Núcleo respiratorio de los alveolos
Neumotórax Es la presencia de aire en el espacio
interpleural
168
O
Oxigenación Cantidad de oxigeno en un medio
Oxigenoterapia Terapia de oxigenación
P
Pérdida de compliance Perdida de la elasticidad
Permeabilidad capilar Grado de permeabilidad capilar
Perfusión pulmonar Grado de oxigenacion del tejido pulmonar
Perfusión de vasopresores
Presión alveolar Es la presión ejercida por el alveolo en el
momento del intercambio gaseoso
mediado
Presión positiva continua en la vía aérea Explicada en la parte de ventilación
mecánica
Q
Quimiorreceptor central Situados en el bulbo raquídeo ty
169
protuberancia
Quimiorreceptor periférico Situados en los senos carotideos y
aorticos
R
Rama inspiratoria Ciclo respiratorio
Reexpansión de áreas pulmonares Aumento volumen pulmonar
Reexpansión pulmonar Aumento volumen
Resistencia elástica Grado de elasticidad
Resistencia respiratoria Grado de expansión de los alveolos
S
Saco alveolar Conjunto de alveolos en cada de los
extremos de los bronquiolos respiratorios
Sobre distensión Daño alveolar
Soporte respiratorio Serie de maniobras encaminadas al
mantenimiento de dela función respiratoria
T
Taquipnea Aumento numero de respiraciones por
minuto
170
Tejido pulmonar Tejido especifico alveolar
Titulación La titulación es un método para
determinar la cantidad de una sustancia
presente en solución. Una solución de
concentración conocida, ...
Tos reflejo al salir el aire luego de un espasmo
Trabajo respiratorio Gasto de energía necesario en el trabajo
respiratorio
Tracto respiratorio Órganos que intervienen en el proceso de
la respiración
Transplante de pulmón Órgano reemplazado por deterioro del
primario
Transporte arterial de oxígeno Velocidad de difusión del oxigeno arterial
Tráquea Órgano del sistema respiratorio
U
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) En el vocabulario de ventilación mecánica
V
Variables de control Ventilación asistida-
controlada. Acv.
· ventilación mandatoria
intermitente sincronizada.
Simv.
171
· ventilación con presión de
soporte. Psv.
· ventilación controlada a
presión. Pcv.
· ventilación con relación i:e
invertida.
· hipercapnia permisiva.
· ventilación mandatoria
minuto. Vmm.
· ventilación con liberación de
presión. Aprv.
· presión bifásica positiva en la
vía aérea. Bipap.
· presión positiva continua en
la vía aérea. Cpap
· ventilación de alta
frecuencia. Hfv.
Variables de fase Tipos de ventilación
Hay tres tipos diferentes de ventilación:
1. Espontánea.
2. Asistida.
3. Controlada.
Ventilación de alta frecuencia (VAF) Utilizada en los RN
Ventilación de alta frecuencia a chorro
(VAFC) Utilizada en neonatos
172
Ventilación de alta frecuencia de presión
positiva (VAFPP)
Ventriculografía
después de la inyección de aire en los
ventrículos del cerebro. Este fué un
método ideado por Dandy para
diagnosticar tumores de cerebro
Vía aérea Espacio por medio del cual se realiza el
intercambio gaseoso
Volumen residual Cantidad de aire que se queda en el
espacio muerto al final de la espiración
PARÁMETROS RESPIRATORIOS
-Cociente respiratorio (CR) = CO2 inspirado - O2 espirado (valor normal: 0,8)
-Presión alveolar de O2 (PAO2) = FiO2 (PB- PH2O) - PaCO2 x 0,8
(el valor normal varía con la FiO2)
-FiO2= fracción de oxígeno inspirado, aire ambiente: 21%
-PB= presión barométrica o atmosférica : 760 mm Hg a nivel del mar.
-PH2O= presión parcial del vapor de agua a 37 grados: 47 mm Hg
-PaCO2 = presión parcial de CO2 en sangre arterial
-0,8 = cociente respiratorio.
-Tensión de oxígeno en sangre arterial (PaO2) = por medición directa, el valor
173
normal es de 70-100 mmHg.
-Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (G A-a) =
G A-a = PAO2 - PaO2 valor normal = 5-15 mmHg respirando aire
ambiente
-Saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SaO2) = por medición
directa, valor normal > 0,92 (fracción)
-Tensión de oxígeno en sangre venosa mixta (PvO2) = por medición directa,
valor normal 35-45 mmHg.
-Saturación de oxígeno de la hemoglobina venosa mixta (SvO2) = por medición
directa, valor normal 0,65-0,80 (fracción).
-Contenido de oxígeno en sangre arterial (CaO2) =
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,39) + (0,0031 x PaO2) valor normal= 16-22 ml
O2/ dl sangre.
Hb: concentración de hemoglobina
-Contenido de oxígeno en sangre venosa mixta (CvO2) =
CvO2 = (Hb x SvO2 x 1,39) + (0,0031 x PvO2) valor normal= 12-17 ml
O2/ dl sangre.
-Diferencia del contenido arteriovenoso de oxígeno ( C(a-v)O2) =
C(a-v)O2 = CaO2 - CvO2 valor normal = 3,5-5,5 ml O2/ dl sangre.
-Aporte de oxígeno (DO2) =
DO2 = CaO2 x GC x 10 valor normal = 700-1400 ml/min
GC : gasto cardíaco
-Consumo de oxígeno (VO2)(fick) =
VO2 = C(a-v)O2 x GC x 10 valor normal = 180-280 ml/min
174
-Volumen corriente (VC) = volumen inspirado -volumen espirado en una
respiración normal (VN:7 ml/kg)
-Capacidad inspiratoria = volumen máximo inspirado desde la posición de
reposo espiratoria (VN:1-2,5 litros)
-Volumen espiratorio forzado 1(VEF1) = volúmen espiratorio forzado en el
primer segundo (tras una inspiración máxima) VN: > al 80% de la capacidad
vital.
-Flujo pico espiratorio = valor normal hombres: 500-700 L/min, mujeres 300-
500 L/min.
-Presión de inflación en la vía aérea ("pico") (PIP) durante la ventilación
mecánica =
PIP = VC + Rva x FI + presión basal Valor normal: 12 cm de
agua
Ctp
VC: volúmen corriente
Ctp: compliance toracopulmonar.
Rva: resistencia vía aérea.
FI: velocidad del flujo inspiratorio
Frente a incrementos de la resistencia en la vía aérea y/o reducción de la
compliance pulmonar, la PIP se elevará notoriamente.
GASOMETRÍA ARTERIAL
-Presión parcial de oxígeno (pO2) = 90-110 mmHg
-Presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) = 36-45 mmHg
-CO2 total del plasma = 55-60 vol.%
175
-Saturación oxihemoglobínica = 95-99%
-Ph = 7,37 - 7,45
-Bicarbonato actual = 24-34 mEq/ L
-Exceso de bases = + 2,3 a - 2,3 mEq /L
BIBLIOGRAFÍA
-MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA:FISIOPATOLOGIA,
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA.(PUSAJÓ, EGURROLA, HERNÁNDEZ,
RODRÍGUEZ)
-MEDICINA INTERNA (FARRERAS-ROZMAN) DECIMOTERCERA EDICION.
Fecha de realización y publicación: año 2002
176
CRONOGRAMA
FEBRERO 11-2012 FEBRERO 14-2012
FEBRERO 27-2012
FEBRERO 29-2012
MARZO 5- 2012 MARZO-12-2012
transcripción de la lectura e investigación
SI
Entrega primer avance por papel o email transcripción de la investigación
SI
Entrega segundo avance por papel o email
SI
Devolución segundo avance
SI
Consulta
Entrega Tercer Avance Por Papel O Email
si
Entrega monografía
si
177
Cronograma de monografía Cuidados incentivos
Alumno: Sara María Saldarriaga
Supervisor : Dr. Héctor Manuel Quiroz
Fecha Límite Requisito Suppervisor 11/02/2012 Discusión inicial
Definición del tema
11/02/2012 Trascripción de la lectura Esquema de trabajo Formular tema de la investigación Revisión del trabajo lectura-notas
27/02/2012 Primera copia del trabajo escrito del tema de investigación claramente definido: contenido, información y datos preliminares
05/03/2012 Segunda copia: Introducción Método de documentación para reconocer las fuentes Esquema definido de trabajo a realizar
27/03/2012 Tercera copia: Citas de fuentes revisadas Conclusiones Autoevaluación Calificación Edición y lectura revisada
178
BIBLIOGRAFÍA
Abel F. (2001). Bioética: orígenes, presente y futuro. Madrid: Editorial Mapfre;
Abel F. (2003). Reflexión sobre los comités de ética asistencial en Martínez J. Comités de Bioética.
Bilbao: Ed. Desclée de Brouwer; p. 43-57.
Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Editorial
Hernández González A, Hermana Tezanos MT, Hernández Rastrollo R, Cambra Lasaosa FJ,
Rodríguez Núñez A, Failde I y Grupo de Ética de la SECIP. Encuesta de ética en las unidades de
cuidados intensivos pediátricos españolas. An Pediatr
(Barc). 2006;64:542-9.
Panagiota V, Caralis V, Hammond JS. (1992). Attitudes of medical students, housestaff, and faculty
phisicians toward euthanasia and termination of life-sustaining treatment. Crit Care Med. 20:683-
90.