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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

“ESTUDIO DE LA ESTABILIDAD DE LA CARBOXIHEMOGLOBINA EN

MUESTRAS RECOLECTADAS EN TUBOS CON EDTA Y HEPARINA

CONSERVADAS A TEMPERATURA AMBIENTE, Y ANALIZADAS A 1, 24 Y 48

HORAS DESPUÉS DE LA TOMA SANGUÍNEA.”

Proyecto de Investigación previo a la obtención del Título de Licenciado en

Laboratorio Clínico e Histotecnológico

Autor: Cuenca Guerrero Andrés David

Tutora: M.Sc. Toscano Gallardo Cristina Estefanía

Quito, marzo 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, CUENCA GUERRERO ANDRÉS DAVID, en calidad de autor del Proyecto de

Investigación: “ESTUDIO DE LA ESTABILIDAD DE LA

CARBOXIHEMOGLOBINA EN MUESTRAS TOMADAS EN TUBOS CON

EDTA Y HEPARINA CONSERVADAS A TEMPERATURA AMBIENTE, Y

ANALIZADAS A 1, 24 Y 48 HORAS DESPUÉS DE LA TOMA SANGUÍNEA.”,

autorizó a la Universidad Central del Ecuador, hacer uso del contenido total o parcial que

me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización,

seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8;

19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Andrés David Cuenca Guerrero

CC. N°: 171874977-1

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo Cristina Estefanía Toscano Gallardo en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ANDRES DAVID CUENCA

GUERRERO, para optar por el Grado de Licenciado en Laboratorio Clínico e

Histotecnológico; cuyo título es: “ESTUDIO DE LA ESTABILIDAD DE LA

CARBOXIHEMOGLOBINA EN MUESTRAS TOMADAS EN TUBOS CON

EDTA Y HEPARINA CONSERVADAS A TEMPERATURA AMBIENTE, Y

ANALIZADAS A 1, 24 Y 48 HORAS DESPUÉS DE LA TOMA SANGUÍNEA.”,

previo a la obtención de Grado de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico;

considero que el mismo reúne los requerimientos y méritos necesarios en el campo

metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de junio del 2016.

M.Sc. Cristina Estefanía Toscano Gallardo

DOCENTE-TUTORA

C.C. 171581187-1

iv

APROBACIÓN DE LA PRESENTACION ORAL/TRIBUNAL

El tribunal constituido por: Dr. Milton Tapia, M.Sc. Yolanda Paredes, Dr. Patricio

Muñoz.

Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación a la obtención del título (o

grado académico) de Licenciado Laboratorio Clínico e Histotecnológico presentado por

el señor Andrés David Cuenca Guerrero.

Con el título:

“ESTUDIO DE LA ESTABILIDAD DE LA CARBOXIHEMOGLOBINA EN

MUESTRAS TOMADAS EN TUBOS CON EDTA Y HEPARINA


HORAS DESPUÉS DE LA TOMA SANGUÍNEA.”

Emite el siguiente veredicto: Aprobado

Fecha: 27 de marzo del 2017

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre Apellido Calificación Firma

Presidente Dr. Milton Tapia 19

Vocal 1 Dr. Patricio Muñoz 19

Vocal 2 M.Sc. Yolanda Paredes 19

v

CONTENIDO ÍNDICE Pág.

LISTADO DE TABLAS .................................................................................................... viii

LISTADO DE GRÁFICOS .................................................................................................. ix

LISTADO DE ILUSTRACIONES .......................................................................................... x

RESUMEN ...................................................................................................................... xi

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 2

PROBLEMA ......................................................................................................................... 2

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 2

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 3

1.3 PREGUNTA DIRECTRIZ .............................................................................................. 3

1.4 OBJETIVOS ................................................................................................................ 4

1.4.1 Objetivo general .................................................................................................... 4

1.4.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 4

CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 7

FUNDAMENTO TEÓRICO .................................................................................................... 7

2.1 BIOMARCADORES..................................................................................................... 7

2.2 CARBOXIHEMOGLOBINA .......................................................................................... 8

2.2.1 Procedimiento y cuidado del paciente .............................................................. 8

2.2.2 Resultados normales ......................................................................................... 9

2.2.3 Posibles valores críticos >20% ........................................................................... 9

2.3 HEMOGLOBINA ...................................................................................................... 10

2.3.1 Estructura ........................................................................................................ 10

2.3.2 Estructura primaria ......................................................................................... 11

2.3.3 Estructura secundaria...................................................................................... 11

2.3.4 Estructura terciaria de las cadenas α y β ......................................................... 11

2.3.5 Estructura cuaternaria ..................................................................................... 12

2.3.6 Unión del 2,3-BPG al tetrámero de desoxihemoglobina ................................. 12

2.3.7 Equilibrio del oxígeno de la hemoglobina-curva de disociación del oxígeno ... 12

2.3.8 Afinidad por el oxígeno de la hemoglobina ..................................................... 13

2.3.9 Factores que afectan a la afinidad por el oxígeno ........................................... 13

vi

2.3.10 Funciones ...................................................................................................... 13

2.3.11 Biosíntesis ..................................................................................................... 14

2.3.12 Síntesis del hemo .......................................................................................... 14

2.3.13 Síntesis de la globina ..................................................................................... 15

2.3.14 Expresión de los genes de globina ................................................................. 15

2.3.15 Regulación genética de la expresión ............................................................. 16

2.3.16 Síntesis de hemoglobina durante el desarrollo ............................................. 17

2.4 ANTICOAGULANTES ............................................................................................... 17

2.4.1 Sal sódica o potásica del ácido etilenodiaminotetraacético ............................ 18

2.4.2 Heparina .......................................................................................................... 18

2.5 CO-OXIMETRÍA ....................................................................................................... 19

CAPITULO III ..................................................................................................................... 20

METODOLOGÍA ................................................................................................................ 20

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 20

3.1 Tipo de investigación .......................................................................................... 20

3.2 Población y muestra ........................................................................................... 20

3.3 Área de investigación ......................................................................................... 20

3.4 Criterios de inclusión .......................................................................................... 20

3.5 Criterios de exclusión ......................................................................................... 20

3.6 Técnica e instrumento de recolección de datos ................................................. 21

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO ................................................................................... 21

3.7.1 Fase preanalítica ............................................................................................. 21

3.7.2 Fase analítica ................................................................................................... 22

3.7.3 Fase postanalítica ............................................................................................ 27

ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................ 27

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES....................................................... 28

CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ......................................................... 30

4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL GRUPO DE PERSONAS NO

FUMADORAS ............................................................................................................ 30

4.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL GRUPO DE PERSONAS

FUMADORAS ............................................................................................................ 38

4.3 ANÁLISIS DE RESULTADOS .................................................................................. 46

4.4 DISCUSIÓN.......................................................................................................... 48

vii

4.5 CONCLUSIONES .................................................................................................. 49

4.6 RECOMENDACIONES .......................................................................................... 50

CAPITULO V ...................................................................................................................... 51

PROPUESTA ...................................................................................................................... 51

TÍTULO.......................................................................................................................... 51

5.1 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 51

5.2 BENEFICIARIOS ................................................................................................... 51

5.3 OBJETIVO ............................................................................................................ 51

5.4 PLAN DE TRABAJO Y METODOLOGÍA .................................................................. 51

REFERENCIAS.................................................................................................................... 52

ANEXO 1. Cronograma de Actividades ..................................................................... 53

ANEXO 2. RECURSOS ................................................................................................ 53

ANEXO 3. PRESUPUESTO .......................................................................................... 54

ANEXO 4. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................. 55

ANEXO 5. ENCUESTA INFORMATIVA ....................................................................... 56

viii

LISTADO DE TABLAS

INDICE Pág.

Tabla 1 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 1 hora en los tubos EDTA y

HEPARINA en personas NO FUMADORAS. ................................................................ 30

Tabla 2 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 24 horas en los tubos EDTA y

HEPARINA en personas NO FUMADORAS ................................................................. 31


HEPARINA en personas NO FUMADORAS. ................................................................ 32

Tabla 4 Variación del %COHb en el periodo comprendido entre 1-24 horas, medidos en

los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS ............................................................... 33


los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS. .............................................................. 34


los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS ...................................................... 35


los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS. ..................................................... 36

Tabla 8 Representación estadística de medidas de tendencia central y dispersión del

%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas NO FUMADORAS .... 37


HEPARINA en personas FUMADORAS. ....................................................................... 38





Tabla 12 Variación del %COHb en el periodo comprendido entre 1-24 horas, medidos

en los tubos EDTA. Personas FUMADORAS. ................................................................ 41




en los tubos HEPARINA. Personas FUMADORAS ........................................................ 43




%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas FUMADORAS ........... 45

ix

LISTADO DE GRÁFICOS

INDICE Pág.

Gráfico 1 Porcentaje de carboxihemoglobina medido en los tubos EDTA y HEPARINA

en personas NO FUMADORAS. PERIODO 1 HORA .................................................... 30

Gráfico 2 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 24 horas en los tubos EDTA y




Gráfico 4 Variación del %COHb en el periodo comprendido entre 1-24 horas, medidos

en los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS........................................................... 33


en los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS........................................................... 34


en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS ................................................. 35


en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS. ................................................ 36

Gráfico 8 Representación estadística de medidas de tendencia central y dispersión del

%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas NO FUMADORAS .... 37

Gráfico 9 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 1 hora en los tubos EDTA y





HEPARINA en personas FUMADORAS ........................................................................ 40









Gráfico 16 Representación estadística de medidas de tendencia central y dispersión del

%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas FUMADORAS ........... 45

x

LISTADO DE ILUSTRACIONES

INDICE Pág.

Ilustración 1. Rangos operacionales del CO-oxímetro. ................................................... 23

Ilustración 2. Exactitud y precisión del CO-oxímetro. .................................................... 23

Ilustración 3. Rango de los controles de calidad ............................................................. 24

Ilustración 4. Cubetas del CO-oxímetro ......................................................................... 24

Ilustración 5. Display del equipo .................................................................................... 25

Ilustración 6. Método de llenado de la cubeta del CO-oxímetro. .................................... 26

Ilustración 7. Resultados de los parámetros medidos. ..................................................... 26

Ilustración 8. Interferencias en la medición. ................................................................... 27

xi

TÍTULO: “Estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina en muestras recolectadas

en tubos con EDTA y heparina conservadas a temperatura ambiente, y analizadas a 1, 24

y 48 horas después de la toma sanguínea.”

Autor: Andrés David Cuenca Guerrero

Tutora: M.Sc. Cristina Estefanía Toscano Gallardo

RESUMEN

El estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina en las condiciones preseleccionadas

expuestas, permitieron concluir que la utilización del anticoagulante heparina es el más

idóneo para valorar el porcentaje del biomarcador. Esta conclusión se basa en la

comparación de los estudios de las medidas de tendencia central calculados en los

periodos de 1, 24 y 48 horas para ambos anticoagulantes. Con respecto a la temperatura

de conservación, se observó que en el periodo de 1-24 horas se aprecia una disminución

mayor al 10% de carboxihemoglobina en los tubos con heparina y EDTA. Sin embargo

en el periodo de 1-48 horas se observó que hay una disminución de menos del 5% de

carboxihemoglobina en ambos tubos. Con lo que se concretó que no se puede conservar

la muestra sanguínea a temperatura ambiente puesto existe una media de variación alta,

con lo cual se hace necesaria la refrigeración de la muestra hasta su análisis.

PALABRAS CLAVE: CARBOXIHEMOGLOBINA / ANTICOAGULANTE EDTA /

ANTICOAGULANTE HEPARINA / PERIODOS / TEMPERATURA /

BIOMARCADOR.

xii

TITLE: “STUDY ON THE STABLILITY OF CARBOXIHEMOGLOBIN IN

SAMPLES COLLECTED IN TUBES WITH EDTA AND HEPARIN PRESERVED

AT ROOM TEMPERATURE AND ANALYZED 1,24 AND 48 HOURS AFTER

HAVING DRAWN THE BLOOD SAMPLE”

Author: Andrés David Cuenca Guerrero

Tutor: M.SC. Cristina Estefania Toscano Gallardo

ABSTRACT

The study of carboxihemoglobin stability under the study´s preselected conditions

allowed concluding that the use of the anticoagulant heparin is the most ideal in

estimating the percentage of the biomarker. This conclusion is based in the comparison

between the studies of central tendency measurements calculated at t = 1, 24 and 48

hours, for both anticoagulants. With respect to the preservation temperature, it was

observed that in the 1-24 hours period there was over a 10% reduction in

carboxyhemoglobin values in tubes heparin and EDTA. However, in the 1-48 hours

period, we observed a reduction of less than 5% in carboxyhemoglobin values in both

tubes. This allowed concluding that blood samples should not be preserved at room

temperature, as this produces high variation; it is necessary to refrigerate the samples up

until their analysis.

KEYWORDS: CARBOXYHEMOGLOBIN/ EDTA ANTICOAGULANT/ HEPARIN

ANTICOAGULANT/ PERIODS/ TEMPERATURE/ BIOMARKER.

1

INTRODUCCIÓN

La inhalación del monóxido de carbono emitido por el parque automotriz e industrial,

provoca la unión de forma irreversible con la hemoglobina contenido en los eritrocitos a

nivel de los alveolos pulmonares, evitando que el oxígeno sea transportado en una

concentración adecuada hacia los tejidos, induciendo una muerte celular por falta de

oxígeno, lo que se denomina hipoxia. El resultado de la unión del monóxido de carbono

con la hemoglobina se denomina carboxihemoglobina, el cual es un biomarcador único

utilizado en 1) medicina legal, para determinar si el deceso de una persona es producido

por envenenamiento con monóxido de carbono; 2) toxicología ocupacional, el cual utiliza

este biomarcador para determina la aparición de enfermedades de origen laboral

relacionadas con la exposición al monóxido de carbono presente en los sitios de trabajo;

3) toxicología ambiental, para analizar el impacto del monóxido de carbono presente en el

ambiente sobre los seres humanos.

Dada la importancia y el uso de la carboxihemoglobina en diferentes áreas, es

indispensable realizar una medición correcta del parámetro para evitar resultados falsos

negativos que comprometan la salud de las personas. Sin embrago el método de medición

del biomarcador (denominado CO-oximetría) es un limitante para realizar la valoración

inmediata una vez obtenida la muestra sanguínea, puesto que de este método carece tanto

los laboratorios particulares como públicos, haciendo necesario el almacenamiento y el

transporte de la muestra sanguínea hacia laboratorios de referencia.

Por ello se realizó este estudio sobre la estabilidad de la carboxihemoglobina en

condiciones preseleccionadas para conocer las variaciones en el %COHb que suscitan

durante el periodo de almacenamiento y transporte de la muestra hasta su análisis. Las

condiciones preseleccionadas en el que se realizó el estudio son: la utilización de dos

tipos de anticoagulantes EDTA y HEPARINA para la recolección de la muestra

sanguínea, la valoración de la carboxihemoglobina en tres etapas, a 1, 24 y 48 horas

después de obtenida la muestra sanguínea y el almacenaje a temperatura ambiente de

todas las muestras durante el estudio. El análisis de los resultados obtenidos permitió

establecer la forma adecuada para la recolección, el almacenamiento y el transporte de la

muestra sanguínea para evitar la alteración del biomarcador.

2

CAPÍTULO I

PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La carboxihemoglobina es un biomarcador único utilizado en áreas como medicina legal,

toxicología clínica y en salud ocupacional, el cual permite determinar la concentración

del monóxido de carbono inhalado por una persona.

Basta una concentración de 0.2% del gas en el aire, para provocar la inconsciencia en

hora y media y la muerte en tres horas. Así, la inhalación del monóxido de carbono,

incluso a presiones parciales bajas, produce niveles significativos de carboxihemoglobina

en la sangre (Williams & Beutler, 2001).

El método de medición de la carboxihemoglobina se denomina Co-oximetría. Es una

técnica espectrofotométrica que permite determinar la concentración de hemoglobina y

sus fracciones, ayudando a valorar el cuadro clínico y el posible desplazamiento de la

curva de disociación del oxígeno (curva CDO). Debido a las características de esta

metodología, puede emplearse tanto en el ámbito del laboratorio clínico como en

unidades de críticos con Point-of-Care Testing (POCT), donde la incidencia de patologías

relacionadas con el estado de oxigenación es elevada (P. Oliver Sáez, 2016).

Sin embargo, esta técnica no está al alcance de todos los hospitales y laboratorios

clínicos, lo que obliga a que la muestra sea almacenada hasta su transporte a un

laboratorio de referencia, para su análisis (J. Bascuñana, 1996).

Por ello una elección adecuada del tipo del material que se va a utilizar puede prevenir de

numerosos errores posibles en la conservación de la muestra y es conveniente determinar

la estabilidad de la muestra en condiciones preseleccionadas (Cases & Ríos, 1992).

El estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina permitirá estandarizar la forma

adecuada en la que la muestra debe ser recolectada, (si se debe recolectar la muestra

usando el anticoagulante EDTA o HEPARINA), almacenada (si la temperatura ambiente

es suficiente para la conservación del biomarcador), transportada y analizada en el

laboratorio de referencia, y evitar de esta manera alteraciones en la valoración del

biomarcador.

3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la estabilidad de la carboxihemoglobina, en muestras tomadas en tubos EDTA y

HEPARINA, medidos en diferentes periodos de tiempo y conservadas a temperatura

ambiente?

1.3 PREGUNTA DIRECTRIZ

¿En cuál de los tubos utilizados para la obtención de muestra se observa una variación

significativa en los valores de la carboxihemoglobina?

¿Cuál es la variación de la concentración del %COHb, si la muestra es almacenada a una

temperatura ambiente?

¿Cuál es la variación del %COHb en los periodos de 1-24 horas y de 1-48 horas?

¿Existe alguna diferencia en la medición del %COHb en el tubo EDTA y en el tubo con

HEPARINA?

4

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 Objetivo general

Estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina en muestras tomadas en tubos con

EDTA y HEPARINA conservadas a temperatura ambiente, y analizadas a las 1, 24 y 48

horas después de la toma.

1.4.2 Objetivos específicos

• Identificar el anticoagulante idóneo, para la recolección y almacenamiento de la

muestra sanguínea.

• Comparar el %COHb valorado en los tubos EDTA-heparina, en los periodos 1,

24, 48 horas.

• Determinar la variación del %COHb en los periodos 1-24 horas, 1-48 horas para

los tubos EDTA y heparina.

• Establecer si la temperatura ambiente sirve para el almacenamiento de la muestra

evitando que haya variaciones del %COHb.

5

1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

El estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina se basa en tres puntos de vista. El

primero se basa en la importancia de la carboxihemoglobina en diferentes áreas de la

salud como medicina legal, toxicología clínica y salud ocupacional, que lo utilizan para

determinar la cantidad de monóxido de carbono inhalado.

Tal como lo indica J. Bascuñana, (1996) “La carboxihemoglobina es un marcador

biológico que permite valorar la concentración de monóxido de carbono inhalado en

una persona, como procedimiento diagnóstico de la intoxicación aguda o crónica por

monóxido de carbono (CO) y como marcador de la exposición reciente al humo del

tabaco.”

También Albiano, (1999) lo señala así “La carboxihemoglobina es un biomarcador de

valiosa importancia en el monitoreo de los niveles de monóxido de carbono en

trabajadores expuestos al medio ambiente durante periodos laborales largos.”

Además, forma parte de terapias no farmacológicas en atención primaria como lo revela

Palomo Cobos Luis, (2004) “La utilización de métodos analíticos destinados a

comprobar la abstinencia de tabaco durante el proceso de abandono son también

fundamentales. La determinación del monóxido de carbono mediante cooximetría es un

procedimiento fácil que, además de informarnos de la abstinencia o no del paciente en

las revisiones sucesivas, actúa también como factor motivador para él, al comprobar el

descenso de en la concentración del monóxido de carbono”.

El segundo punto de vista para este estudio se basa en la referencia de Cases & Ríos.

(1992). “Generalmente los errores de muestreo que pueden cometerse en todo proceso de

toma de muestra, preparación y análisis, en especial para el análisis de trazas, son

debidos a la contaminación, perdida de analitos y variaciones de la composición y forma

química de los mismos. Por ello una elección adecuada del tipo del material y de la

forma del mismo puede prevenir de numerosos errores posibles en la conservación de la

muestra y es conveniente determinar la estabilidad de la muestra en condiciones

preseleccionadas.”

La poca accesibilidad de los servicios de salud para realizar la medición de este

parámetro. Lo que obliga a almacenar y remitir la muestra hacia un laboratorio de

referencia. Así se hace necesario determinar la estabilidad de la carboxihemoglobina, que

brindara el conocimiento de cuál es el mejor anticoagulante para recolectar la muestra, el

6

tiempo óptimo para su medición y si la temperatura ambiente es suficiente para su

almacenaje.

El tercer punto se basa en la utilización de tubos de EDTA para el análisis del porcentaje

de carboxihemoglobina, pese a la indicación que hace el manual operativo del CO-

oxímetro GEM-OPL, en cual expresa: “obtener muestras de sangre en una jeringa de

plástico heparinizada de sodio o de litio. Evitar los anticoagulantes como Citrato que es

conocido por cambiar el pH de la sangre y causar errores en las medidas

espectrofotométricas. De manera similar, el fluoruro, oxalato, y EDTA debe ser evitado”

7

CAPÍTULO II

FUNDAMENTO TEÓRICO

2.1 BIOMARCADORES

Los biomarcadores de exposición permiten detectar y cuantificar que un individuo ha

absorbido un xenobiótico. (Manuel Repetto, 2009).

Se asocia a un cambio que se puede medir en un sistema biológico, que es inducido por

un contaminante en los componentes bioquímicos o celulares de un proceso, estructura o

función en tal sistema. Los marcadores biológicos, o biomarcadores, son los cambios

medibles, que ocurren en el organismo y que se asocian con la exposición a un toxico. La

Food and Drug Administration (FDA) de los EUA definió a un biomarcador como una

característica que es medida objetivamente y evaluada como una indicación de un

proceso biológico normal, de procesos patológicos o de respuestas farmacológicas. Por su

parte, la Organización Mundial de la Salud, por medio del Programa Internacional de

Seguridad Química (IPCS), ha definido a los biomarcadores como una sustancia o sus

productos, estructura o proceso, que puede ser medido en el tiempo y que puede

influenciar o predecir la incidencia de consecuencias o enfermedades resultantes. Una

característica importante que tienen los biomarcadores es que sirven como disparadores

de medidas preventivas en un contexto de toxicología reguladora, para prevenir un daño a

las poblaciones que están en contacto con las sustancias que provocan la elevación de

esos marcadores. Entre los biomarcadores tenemos los biomarcadores de exposición que

tienen la característica fundamental de evidenciar el resultado de un contacto entre el

agente tóxico y el organismo expuesto. Pueden ser también el resultado de una

interacción entre el compuesto externo y una macromolécula del organismo en cuestión

(por ejemplo proteínas).Epidemiológicamente, representan un cambio reversible y

subclínico, que no es una prueba diagnóstica, sino una indicativo que ha ocurrido una

absorción de la sustancia tóxica. (Francisco Jaramillo Gonzalez, 2006).

Para que se produzca la formación de los biomarcadores tiene que haber un efecto nocivo

de alguna sustancia química sobre el organismo, necesariamente debe haber un contacto,

una interacción química entre la molécula de esa sustancia externa y algún componente

membranal o del interior de la célula en donde se dará la interacción, que da por resultado

el cambio que denominamos efecto toxico. El efecto toxico de las sustancias químicas y

8

productos farmacéuticos provocan intoxicaciones agudas. Aunque la mayoría de las

intoxicaciones agudas son leves, si provocan una elevada morbilidad y de acuerdo con el

toxico una alta mortalidad, por lo que hay que establecer un diagnóstico rápido para

brindar un tratamiento eficaz. El Laboratorio Clínico forma parte importante en el

diagnostico medico mediante el análisis de biomarcadores principalmente en sangre,

orina, o aire exhalado. (Francisco Jaramillo Gonzalez, 2006)

2.2 CARBOXIHEMOGLOBINA

La carboxihemoglobina se produce por la unión del monóxido de carbono al hierro del

hemo. La velocidad de disociación mucha más lentamente de lo que lo hace el oxígeno.

La hemoglobina une monóxido de carbono con una fuerza 200 veces mayor que la unión

del oxígeno. Así la inhalación de monóxido de carbono, incluso a presiones parciales

bajas, produce niveles significativos de carboxihemoglobina en la sangre. Por ejemplo,

una concentración del 0.1% de monóxido de carbono en el aire inspirado producirá en

equilibrio un 50% de carboxihemoglobina. (Williams & Beutler, 2001).

Parte de la carboxihemoglobina se produce en forma endógena en el cuerpo humano. El

intervalo de referencia es 0,2 a 0,8%. En los fumadores, los niveles pueden varias entre el

4 y el 20%. Los efectos tóxicos, como cefaleas y mareos, se experimenta en niveles del

10 a 15%. Concentraciones mayores del 50% pueden causar coma y convulsiones. La

carboxihemoglobina puede ser detectada por instrumentos de espectrometría de absorción

a 541 nm. (Bernadette F Rodak, 2005).

Esta prueba mide la cantidad de carboxihemoglobina sérica, y debe tomarse una muestra

para análisis lo antes posible tras la exposición, dado que el CO es rápidamente eliminado

de la Hb en cuanto el sujeto respira aire normal (Pagana & Pagana, 2013).

2.2.1 Procedimiento y cuidado del paciente

Antes

Explicar el procedimiento al paciente a la familia.

Obtener la historia en relación con cualquier posible fuente de inhalación de CO.

Evaluar al paciente en relación a los signos y síntomas de intoxicación leve por

CO (cefalea, debilidad, inestabilidad, malestar general, disnea) y de intoxicación

moderada a severa por CO (cefalea intensa, mucosas rojas, color rojo cereza de la

sangre). Mantener las precauciones de seguridad si existe confusión.

9

Durante

Recoger 5-10 ml de sangre venosa aproximadamente en un tubo de tapón lavanda

o verde.

Después

Aplicar presión o un apósito a presión en el punto de punción venosa.

2.2.2 Resultados normales

Pacientes Porcentaje de carboxihemoglobina

No fumadores < 3%

Fumadores ≤ 12%

Recién nacidos ≥ 12%

Fuente: (Pagana & Pagana, 2013). Guías de pruebas diagnósticas y de laboratorio. Pág. 180.

2.2.3 Posibles valores críticos >20%

20-30% Inestabilidad, cefalea, trastorno del juicio.

30-40% Taquicardia, hiperapnea, hipotensión, confusión.

50-60% Coma

>60% Muerte

Fuente: (Pagana & Pagana, 2013). Guías de pruebas diagnósticas y de laboratorio. Pág. 180.

10

2.3 HEMOGLOBINA

La hemoglobina es el componente mayoritario de los eritrocitos maduros, y su función

principal es la oxigenación de los tejidos. Esta función la realiza gracias a su capacidad

para fijar reversiblemente el oxígeno molecular que, de esta forma es transportado dese

los pulmones hasta los tejidos. (Sans-Sabrafen, 2001)

2.3.1 Estructura

La hemoglobina es una proteína formada por cuatro subunidades proteicas (globinas), con

un grupo hemo en cada una de ella. Existen seis tipos de cadenas globínicas que se

denominan alfa, beta, gamma, delta, épsilon y zeta, y cada molécula de hemoglobina

posee cuatro de ellas, iguales dos a dos. Las subunidades proteicas, al unirse entre ellas,

forman una estructura globular conocida como estructura cuaternaria de la hemoglobina.

(Sans-Sabrafen, 2001)

Las hemoglobinas normales de los mamíferos contiene dos pares de cadenas

polipeptídicas distintas: una cadena de cada par es α y la otra no es α (β, γ o δ). Las

cadenas α de todas las hemoglobinas humanas encontradas son la misma. Las cadenas no

α incluyen la cadena β de la hemoglobina normal del adulto (hemoglobina A (α2β2), la

cadena γ de la hemoglobina fetal (hemoglobina F (α2γ2)) y de la cadena δ de la

hemoglobina A2 (hemoglobina A2 (α2δ2). En la secuencia de aminoácidos de cada cadena

de polipéptidos ciertos residuos parecen ser críticos en la estabilidad y en la función.

Dichos residuos son normalmente el mismo en las cadenas α o β. Las valinas del extremo

NH2 de las cadenas β son importantes en las interacciones con el 2,3-BPG. Los residuos

del extremo C son importantes en los puentes salinos que caracterizan a las moléculas

libres. Las zonas de contacto entre las cadenas y entre el hemo y la globina tienden a

contener residuos invariables (Williams & Beutler, 2001).

Esta estructura dispone de cavidades en las que se alojan los grupos hemo, y en su región

central delimitan un espacio para que el 2,3-difosfoglicerato, pueda realizar su función

reguladora del transporte de oxígeno. La capacidad de la Hb para enlazar oxígeno

depende de la presencia de cuatro grupos prostéticos denominados grupos hemo, los

cuales constan de una estructura cíclica planar, llamada protoporfirina IX y de un átomo

de hierro en estado reducido (Fe++) lo que permite la unión del O2 (Sans-Sabrafen, 2001).

11

2.3.2 Estructura primaria

Las cadenas no α (β, γ, δ o ε) son todas de 146 aminoacidos de longitud; la cadena β

comienza con una valina y una histidina. Los residuos del extremo C son Tyr β145 y His

β146. La cadena δ (de la hemoglobina A2) se diferencia de la cadena β (de la

hemoglobina A) en solo 10 residuos. La cadena γ de la hemoglobina fetal (hemoglobina

F) se diferencia de la cadena β en 39 residuos. Los residuos del extremo N de la cadena γ

y de la cadena β son la glicina y la valina, respectivamente, mientras que los residuos del

extremo C, Tyr 145 y His 146, son los mismos tanto en las cadenas γ como en la β. Se

hallan cantidades apreciables de cadenas γ libres en los hematíes de algunos niños con α

talasemia; las cadenas libres γ pueden formar homotetrameros conocidos como

hemoglobina de Bart. (Williams & Beutler, 2001)

2.3.3 Estructura secundaria

El 75% de los aminoacidos en las cadenas α o β tienen una disposición helicoidal. Ocho

zonas helicoidales, enumeradas de la A a la H, se producen en las cadenas β. La

nomenclatura de la hemoglobina especifica que los aminoácidos en las hélices se

designan por el número del aminoácido y la letra de la hélice, mientras que los

aminoácidos entre las hélices toman el nombre del aminoácido y la letra de las dos

hélices. Así, el residuo EF3 es el tercer residuo del segmento que conecta las hélices E y

F, mientras que el residuo F8 es el octavo residuo de la hélice F (Williams & Beutler,

2001).

2.3.4 Estructura terciaria de las cadenas α y β

La disposición espacial que genera el plegamiento de la cadena polipeptídica y de sus

estructuras helicoidales constituye la estructura terciaria de la hemoglobina (Sans-

Sabrafen, 2001).

El grupo hemo se localiza en una hendidura entre las hélices E y F de cada cadena. Las

cadenas laterales de propionato altamente polares del hemo están sobre la superficie de la

molécula y están ionizadas a un pH fisiológico. El resto del hemo está dentro de la

molécula, rodeado de residuos no polares, excepto dos histidinas. El átomo de hierro esta

enlazado mediante una unión coordinada del nitrógeno imidazólico de la histidina F8; la

histidina E7 distal, sobre el otro lado del plano del hemo, no está unida la átomo de

hierro. (Williams & Beutler, 2001)

Los residuos importantes en contacto con el hemo son Val FG5, Leu FG3, His F8, Leu

F7, leu H19 y Leu F4; sobre le lado distal, los contactos importantes del hemo son Phe

12

CD4, His E7, Leu G8, Val E11 y Lys E10. La Val producida por las hélices E y F

proporciona las principales paredes del bolsillo del hemo. Las hélices B, G y H forman el

suelo, y los segmentos C y CD guardan la apertura de este bolsillo. (Williams & Beutler,

2001)

2.3.5 Estructura cuaternaria

En el estado desoxidado, el tetrámero de hemoglobina se mantiene unido por uniones

electroestáticas y de contactos hidrofóbicos entre las subunidades, además de un cierto

número de enlaces de hidrogeno. (Williams & Beutler, 2001)

1. Uniones de intersubunidades de sal (enlaces electrostáticos). Cuatro de estas

uniones de sal que implican a la Arg HC3 (141), estan entre las dos cadenas α.

Las dos uniones de sal que implican a las His HC3 (146) están entre las cadenas β

y α. Hay dos uniones de sal intramoleculares en las cadenas β. (Williams &

Beutler, 2001)

2. Contactos entre subunidades α1β1 (o α2β2) y α1β2 (o α2β1)

a. El contacto α1β1. Este contacto mas amplio, entre las subunidades α1 y β1,

implica 32 residuos, incluyendo 126 átomos, 4 enlaces de hidrogeno y 1

enlace de hidrogeno mediado por disolvente. (Williams & Beutler, 2001)

b. El contacto α1β2. Ligeramente menos extenso que los contactos α1β1,

afecta a 27 residuos, incluyendo 107 átomos, 6 enlaces de hidrógeno y 3

enlaces de hidrogeno mediados por disolvente. (Williams & Beutler,

2001)

2.3.6 Unión del 2,3-BPG al tetrámero de desoxihemoglobina

En la desoxihemoglobina, el 2,3-BPG está situado en la cavidad central entre las dos

cadenas β. Los grupos fosfato forman puentes salinos con los grupos amino β N-

terminales y los imidazoles de la histidina β2 y β143; los grupos carboxílicos se unen a la

Lys β82 (Williams & Beutler, 2001).

2.3.7 Equilibrio del oxígeno de la hemoglobina-curva de disociación del oxígeno

La afinidad por el oxígeno aumenta conforme lo hace la saturación con oxígeno de la

hemoglobina. Este aumento la afinidad por el oxígeno con el aumento de la saturación

describe una forma sigmoide en la curva de disociación del oxígeno. La unión de más

protones a la desoxihemoglobina que a la oxihemoglobina, conocida como efecto Bohr,

se refleja en el desplazamiento a la izquierda de las curvas de disociación del oxígeno con

13

e l aumento del pH. La afinidad por el oxígeno depende del estado de oxigenación y del

pH. (Williams & Beutler, 2001)

2.3.8 Afinidad por el oxígeno de la hemoglobina

La afinidad del oxígeno por la hemoglobina se expresa en términos de P50 la presión de

oxígeno con la que la hemoglobina está saturada a la mitad. Este valor es de 26 torr en los

hematíes normales o en los hemolizados concentrados a 37ºC y en un plasma de un pH de

7.4. La presión parcial de oxígeno en el aire ambiental es de alrededor de 100 torr; en el

alveolo pulmonar es de alrededor de 95 torr. Conforme la sangre atraviesa los capilares

sistémicos, la liberación de oxígeno está determinada por la Po2 de los tejidos (Williams

& Beutler, 2001).

2.3.9 Factores que afectan a la afinidad por el oxígeno

Los tres determinantes del valor de la P50 son la temperatura, el pH y la concentración de

2,3-BPG del hematíe. Con el aumento de la concentración de iones de hidrogeno, la P50

aumenta, es decir la afinidad por el oxígeno disminuye. Los protones estabilizan el estado

T mediante la estabilización de las uniones de las intersubunidades y de las uniones entre

las dos cadenas β y el 2,3-BPG. (Williams & Beutler, 2001)

El desplazamiento de Bohr constituye un sistema tampón importante del cuerpo. Cuando

la sangre alcanza los tejidos, donde la presión de oxígeno es menor y la concentración de

iones de hidrógeno está aumentada por el ácido láctico o el dióxido de carbono, el

desplazamiento de Bohr de la curva de disociación hace que el oxígeno esté más

disponible. Conforme la hemoglobina pierde su oxígeno y la libre forma puentes de

protones, se disminuyen los cambios en la concentración de hidrógeno. La unión del

protón de la desoxihemoglobina proporciona una parte importante del transporte de

carbono; el dióxido de carbono difunde al interior del hematíe, y su conversión allí a

bicarbonato está catalizada por la anhidrasa carbónica. El ión bicarbonato deja el hematíe,

y el ion hidrogeno es captado por la desoxihemoglobina. (Williams & Beutler, 2001)

El dióxido de carbono reacciona con los residuos N-terminal de las cadenas β de la

hemoglobina para entregar derivados carbamino, un efecto distinto al efecto Bohr.

(Williams & Beutler, 2001)

2.3.10 Funciones

La función de la hemoglobina es transportar oxigeno desde los pulmones a los tejidos y

dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones, y también sirve para destruir la

molécula de óxido nítrico fisiológicamente importante (Williams & Beutler, 2001). Cada

14

molécula de Hb puede unirse a un máximo de cuatro moléculas de O2, una molécula por

cada grupo hemo. La unión hemo-O2 es reversible, de modo que cuando la concentración

de O2 o la PO2 es elevada, el O2 se une a la Hb hasta saturarla, y cuando la PO2

disminuye, el O2 se libera en los tejidos. Fisiológicamente, esta propiedad facilita que la

Hb se cargue de O2 e3n el pulmón (PO2 ~ 100 mmHg) y lo libere en los tejidos (PO2 ~ 25

mmHg). Está afinidad es regulada por diversos factores intraeritrocitarios entre los que

destacan la temperatura, el pH y la concentración de 2,3-difosfoglicerato. (Sans-Sabrafen,

2001)

1. La unión del O2 a la Hb disminuye al aumentar la temperatura. En estados

febriles, las células aumenta su metabolismo y, por tanto, su necesidad de

consumo de O2. (Sans-Sabrafen, 2001)

2. Pequeños cambios de pH modifican de forma importante la capacidad de la

hemoglobina para unirse al oxígeno. Así, cuanto mayor sea el pH a una

determinada PO2 mayor será el porcentaje de saturación con O2. El incremento

de la concentración de H+ provoca un descenso de la saturación, estabilizando el

estado desoxigenado de la molécula de Hb y favoreciendo la liberación de O2 en

los tejidos. Por el contrario, la disminución de la concentración de H+ provoca un

incremento de la saturación de la Hb. La Hb también es responsable del

transporte directo del 10% del CO2 respirado, que reacciona con el grupo N-

terminal, facilitando la liberación de la circulación. (Sans-Sabrafen, 2001)

3. El fosfato orgánico 2,3-DFG aumenta la estabilidad de la desoxi-Hb la forma T.

Esta molécula se introduce en la cavidad central que forman las cuatro

subunidades de la desoxi-Hb, modificando la entrada de oxígeno. Cuando la PO2

se eleva el O2 desplaza al 2,3-DFG y se une a la Hb. (Sans-Sabrafen, 2001)

2.3.11 Biosíntesis

La hemoglobina se sintetiza por dos vías metabólicas diferentes pero estrechamente

relacionadas. (Sans-Sabrafen, 2001)

2.3.12 Síntesis del hemo

La biosíntesis comienza por la condensación de glicina y succinil-CoA, generandose δ‑

aminolevulinato (δ‑ALA), catalizada por la δ‑aminolevulinato sintetasa, enzima

mitocondrial dependiente de piridoxalfosfato (vitamina B6). El siguiente paso de la

síntesis es extramitocondrial, donde se produce la condenación de dos moléculas (δ‑

15

ALA), para formar porfobilinógeno, reacción catalizada por δ‑aminolevulinato

deshidrasa (José María Teijón Rivera, 2009).

La siguiente etapa se desarrolla en presencia de dos enzimas uroporfirinógeno I-sintetasa

o porfobilinógeno desaminasa y uroporfirinógeno III-cosintetasa o uroporfirina III-

sintetasa, que provocan la condensación de cuatro moléculas de PBG para dar lugar al

compuesto hidroximetilbilano (HMB). Bajo la acción de la enzima uroporfirín III-

sintetasa el HBM se transforma en uroporfirinógeno III (Sans-Sabrafen, 2001).

Los radicales de uroporfirinógeno III se descarboxilan a metilos, formándose un nuevo

compuestos que es el coproporfirinógeno III, por medio de la enzima uroporfirinógeno

descarboxilasa. La siguiente etapa el coproporfirinógeno III es transportado a la

mitocondria y bajo la acción del coproporfirinógeno oxidasa convierte dos grupos

propiónicos se convierten en vinílicos, formándose en protoporfirina IX. La

incorporación del hierro en forma ferrosa a la protoporfirina IX se realiza gracias a la

ferroquelatasa formando así el grupo hemo (José María Teijón Rivera, 2009).

El control de esta vía de síntesis interviene fundamentalmente la δ‑aminolevulinato

sintetasa, enzima clave cuya actividad y su síntesis resulta inhibida por el propio grupo

hemo (retroinhibición) (Sans-Sabrafen, 2001).

2.3.13 Síntesis de la globina

Las cadenas α y β de la globina están codificas por loci genéticos independientes, su

expresión está regulada para formar una producción equivalente de ambos péptidos. La

síntesis de estas cadenas globínicas está regulada por dos familias de genes organizados

en agrupaciones que se localizan en diferentes cromosomas: la agrupación de genes que

codifican para las cadenas α se halla en el cromosoma 16 y, la agrupación de genes que

codifican parta las cadenas β, en el cromosoma 11. (Sans-Sabrafen, 2001)

2.3.14 Expresión de los genes de globina

El mecanismo implicado en la expresión génica y síntesis proteica, incluye los siguientes

pasos: 1) transcripción; 2) procesamiento o maduración del ARN mensajero (ARNm); 3)

transporte del ARNm desde el núcleo hasta el citoplasma, y 4) traducción del ARNm a

proteína por la acción de los ribosomas. En la conformación definitiva de la molécula de

hemoglobina intervienen también otras tres etapas: 1) liberación del aminoácido N-

terminal metionina; 2) ensamblado o unión del grupo hemo a cada globina, y formación

16

de dímeros de globina-hemo, y 3) unión de los dímeros globina-homo para constituir la

molécula definitiva de hemoglobina (Sans-Sabrafen, 2001).

1. La transcripción se inicia por delante del codón de iniciación (AUG), el cual

constituira el extremo 5’ del ARNm maduro después de su procesamiento. Los

genes de la globina se transcriben mediante la acción de la ARN polimerasa de

tipo II, que se sintetiza un transcrito primario, que es procesado para convertirse

en ARNm maduro.

2. La maduración del ARNm consiste en la fijación al extremo 5’ un nucleótido de

guanina modificado CAP, y de una cola de poliadenilato o poli(A) al 3’,

elementos que estabilizan el transcrito y prevenir los ataques de las exonucleasas.

A continuación tiene lugar un proceso de escisión y empalme (splicing) que

elimina los intrones en varias etapas, mediante roturas y regeneraciones de los

enlaces fosfodiéster. En la última etapa se unen los exones anterior y posterior

mediante un enlace covalente formando un ARNm maduro sin intrones.

3. El transporte de ARNm maduro desde el núcleo hasta el citoplasma es seguido de

su unión a los ribosomas para iniciar el proceso de la traducción o síntesis de

cadenas globínicas en presencia de aminoácidos apropiados y de diversas

enzimas.

4. Para la traducción, los ARNm de las cadenas α y β-globina se asocian

individualmente con polisomas de diferente tamaño para sintetizar las cadenas α

y β las cuales, inicialmente, se combinan entre sí para formas dímeros. Estos

dímeros incorporan los grupos hemo y, posteriormente, se asocian para constituir

tetrameros estables de hemoglobina. Las globinas α y β individuales no son

estables como los tetrameros normales de la Hb (α2 β2). Cuando existe un exceso

de cadenas α-globina, estas tienden a agregarse, haciéndose insolubles y

precipitando en concentraciones elevadas. Las cadenas β-globina que no se

asocian con las cadenas α, se combinan entre ellas para formar tetrameros de

cadenas β (β4), dando lugar a la llamada Hb H, que se encuentra en la α

talasemia.

2.3.15 Regulación genética de la expresión

La expresión del grupo de genes que codifican para las globinas está regulada

fundamentalmente por las regiones HS-40 y β-LCR localizadas en el extremo 5’ del

cluster α y β. Asimismo, la regulación de la expresión de estos genes esta mediada, por

17

proteínas activadoras que interactúan con los promotores, intensificadores, silenciadores y

con las regiones reguladoras. (Sans-Sabrafen, 2001)

La hemoglobinogénesis es un proceso íntimamente regulado por la propia concentración

de hemoglobina, de manera que cuando esta alcanza un nivel crítico, actúa directamente

sobre el núcleo de los precursores eritroides inhibiendo su maduración. Si por alguna

causa existe un trastorno en la síntesis de la hemoglobina (ferropenia o talasemia), se

tarda más tiempo en alcanzar este límite crítico, con lo que aumenta el número de mitosis

por cada ciclo y disminuye el tamaño de los eritrocitos (microcitosis). Por el contrario, si

debido a un trastorno de la eritropoyesis con una síntesis normal de hemoglobina este

límite ya se alcanza antes que se finalice el proceso madurativo (anemia megaloblástica),

disminuye el número de mitosis por ciclo y aumenta el tamaño eritrocitario

(macrocitosis). (Sans-Sabrafen, 2001).

2.3.16 Síntesis de hemoglobina durante el desarrollo.

Existen varias moléculas de hemoglobina humana sintetizadas en diferentes etapas del

desarrollo ontogénico y que responde a la adaptación al oxígeno. En el embrión, la

síntesis de Hb está restringida a los primitivos eritroblastos del saco vitelino, que produce

tres tipos de hemoglobinas: Hb Gower-I, Hb Gower-II y Hb Portlan-I, Hb Portlan-II, Hb

Portlan-III. A partir de las 8 semanas de gestación, la eritropoyesis tiene lugar en el

hígado del feto, que sintetiza, Hb F y una pequeña cantidad de Hb A. Al nacer, el nivel de

HB F oscila entre el 60 al 90%, niveles que disminuyen por debajo del 2% a los seis

meses de vida (Sans-Sabrafen, 2001).

En el adulto, la Hb más abundante es la Hb A. la relación Hb A2: Hb A es de 1:100 en el

momento del nacimiento y de 1:40 en el adulto (Sans-Sabrafen, 2001).

2.4 ANTICOAGULANTES

Para evitar el fenómeno de la coagulación se emplea los anticoagulantes. Para los

estudios de la sangre se debe saber cuál es en cada momento el anticoagulante idóneo y

mantener siempre una adecuada proporción entre este ye l volumen de sangre extraída.

Excepto la heparina, que actúa inhibiendo la acción de la trombina, prácticamente todos

los anticoagulantes actúan fijando el calcio y evitando el desarrollo de la coagulación

sanguínea. Existen diversos efectos adversos que los anticoagulantes pueden producir

sobre las células sanguíneas, por lo que, en hematología, los anticoagulantes que se

emplean para los estudios deben cumplir los siguientes requisitos:

18

No alterar el volumen de los eritrocitos.

No producir hemólisis.

Evitar la agregación de las plaquetas.

No alterar la morfología de los leucocitos.

La sangre tratada con anticoagulante debe procesarse lo antes posible, ya que se deteriora

con gran facilidad incluso mantenida bajo refrigeración. El tiempo máximo que puede

transcurrir entre la extracción y la realización de las diversas pruebas hematológicas, no

debe ser superior a las 24 h. Actualmente, la centralización del laboratorio clínico obliga

al traslado de las muestras sanguíneas, con lo que la realización de los análisis puede

tener lugar después de muchas horas de haberse efectuando la extracción. (Joan Lluís

Vives Corrons, 2014)

2.4.1 Sal sódica o potásica del ácido etilenodiaminotetraacético

Las sales de EDTA realizan su acción mediante un efecto quelante sobre el calcio,

fijándolo pero sin llegar a precipitarlo. En la práctica se han empleado sales de EDTA

disódicas (EDTA-Na2), dipotásicas (EDTA-K2) y tripotásicas (EDTA-K3); las de potasio

son más recomendables que las de sodio por su mayor solubilidad en la sangre. El EDTA-

K3 tiene el inconveniente de que a determinada concentración disminuye el tamaño de los

eritrocitos, especialmente a partir de las 2 h de realizada la extracción y puede inducir una

agregación de las plaquetas. Por ello la mejor elección es la sal de EDTA-K2 , ya que

respeta la morfología eritrocitaria y leucocitaria, de manera que permite una demora de 2

h en la realización de la extensión sanguínea, asegura la conservación de las células

sanguíneas durante 24 h si la sangre se mantiene a 4·c. (Joan Lluís Vives Corrons, 2014)

2.4.2 Heparina

La heparina es un anticoagulante fisiológico y, por tanto, ideal para evitar la coagulación

sanguínea in vivo. Presenta el inconveniente de que, si no se agita rápida y

uniformemente con la sangre inmediatamente después de extraída, puede formarse

microcoágulos. Aunque tiene la ventaja de no alterar el volumen eritrocitario ni la

morfología de los leucocitos, su empleo no es recomendable para la realización de la

extensión sanguínea. La heparina es el anticoagulante de elección para realizar estudios

eritrocitarios (pruebas de hemólisis) o pruebas especiales como el estudio de las

actividades enzimáticas o hemoglobinopatías. También es el anticoagulante recomendado

para recoger las muestras destinadas a estudios de citogenética. La porción aconsejable es

de 0.1-0.2 mg de heparina por 1 ml de sangre. (Joan Lluís Vives Corrons, 2014)

19

2.5 CO-OXIMETRÍA

Se basa en una técnica espectrofotométrica, en la cual la hemoglobina y sus fracciones

presentan picos de absorbancia a longitudes de onda específicas y por tanto tienen un

espectro característico que sigue la ley de Lambert-Beer, los resultados de las

absorbancias medidas a múltiples longitudes de onda son utilizados para calcular la

concentración de cada derivado de la hemoglobina (O2Hb, COHb, MetHb, SHb). El

rango de absorción es 520-620 nm. La ctHb es calculada a través de la suma de los

derivados. (P. Oliver Sáez, 2016)

Las ventajas que ofrece la CO-oximetría son múltiples: rapidez, facilidad de manejo,

requiere un volumen pequeño de muestra, tiene un pequeño coste añadido al del estudio

de gases, permite el análisis de derivados de la hemoglobina y no está sujeta a

interferencia por un contaje elevado de leucocitos (P. Oliver Sáez, 2016).

La diferencia con los oxímetros de pulso, es que estos proveen una estimación no

invasiva del porcentaje de saturación de O2 de la hemoglobina, sin embargo no puede

distinguir entre los diferentes derivados de la hemoglobina como la oxihemoglobina y el

nivel de carboxihemoglobina o de metahemoglobina, necesaria en los pacientes que han

expuestos al monóxido de carbono o que han tenido una exposición prolongada a los

nitritos o al nitroprusiato, también permite evaluar a los pacientes con ventilación

mecánica, para descartar la retención de CO2 (Grenvik, 1998).

20

CAPITULO III

METODOLOGÍA

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

3.1 Tipo de investigación

La presente investigación es un estudio transversal, descriptivo, no experimental.

El diseño de investigación es de tipo descriptivo puesto que se compara el tiempo en el

que se realiza la medición de la carboxihemoglobina, el tubo en el cual se recolecto la

muestra de sangre (EDTA y HEPARINA), y el valor porcentual que se obtienen de los

parámetros medidos.

3.2 Población y muestra

El estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina se realizó en el personal de la

Clínica MEDIRECREO, de los cuales se estudiaron 20 muestras de sangre de personas

de ambo sexos, fumadores (n=10) y no fumadores (n=10), que no presentaron ninguna

patología respiratoria.

3.3 Área de investigación

Personal de la clínica MEDIRECREO ubicado en Av. Vicente Maldonado SN y Teodoro

Gómez C.C. Recreo, Acceso 3, Tercer Piso.

3.4 Criterios de inclusión

Personas mayores de 18 años de edad.

Cualquier nivel económico, sexo o etnia.

Personas con hábito o no de fumar.

3.5 Criterios de exclusión

Personas que han recibido hidroxicobalamina o azul de metileno como medida

terapéutica.

Muestras que presenten hiperlipemia e ictericia.

21

3.6 Técnica e instrumento de recolección de datos

3.6.1Técnica

La técnica utilizada para la determinación del porcentaje de la carboxihemoglobina fue la

espectrofotometría. La cual nos permitió medir la concentración de los diferentes

derivados de la hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina, sulfohemoglobina)

en cada muestra sanguínea estudiada, y de esta manera evaluar la estabilidad de la

carboxihemoglobina conservada en los tubos con EDTA y en los tubos con HEPARINA.

3.6.2 Instrumentos

Para la recolección de los datos se utilizó el programa Excel, en el cual se registraron

todos los valores obtenidos del porcentaje de la carboxihemoglobina. También se utilizó

gráficos de barra agrupada para ilustrar y comparar el porcentaje de carboxihemoglobina

medido en los tubos EDTA como en los tubos con HEPARINA.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO

3.7 CARBOXIHEMOGLOBINA

3.7.1 Fase preanalítica

3.7.1.1 Recolección de la muestra

La muestra sanguínea se recolecto en dos tubos con diferentes anticoagulantes EDTA y

heparina. Estas muestras se obtuvieron por punción venosa; una vez obtenida la muestra

se mezcló bien los tubos para que la sangre se combine con el anticoagulante para evitar

la formación de coágulos sanguíneos o hemolisis.

Las muestras recolectadas se almacenaron a temperatura ambiente y fueron transportadas

de manera inmediata a NETLAB. De cada muestra, se extrajo una alícuota. La primera

alícuota de cada muestra se valoró en el momento de la extracción y luego a intervalos

fijos de 24 horas, hasta 48 horas después de la punción venosa inicial. Utilizando una

jeringuilla de 10 ml, en las cuales se determinó la concentración de COHb,

respectivamente.

22

3.7.2 Fase analítica

3.7.2.1 Información del instrumento

La concentración de la carboxihemoglobina se determinó utilizando el equipo GEM OPL.

Es un instrumento que se fundamenta en la espectrofotometría, que nos permite

determinar la concentración de varios derivados de la hemoglobina como

carboxihemoglobina, sulfohemoglobina, y metahemoglobina, mediante la absorción de

una longitud de onda específica para cada derivado de la hemoglobina.

3.7.2.2 Principio de prueba

El principio de la medición se basó en la ley de Beer, la cual expresa que la absorbancia

de un analito a determinada longitud de onda depende de su concentración en la solución.

El instrumento utilizado GEM OPL utiliza varias longitudes de onda para obtener

mediciones precisas del porcentaje de los derivados de la hemoglobina, utilizando la

absorbancia específica de cada derivado de hemoglobina.

La concentración de hemoglobina total medida por el Gem OPL incluye oxi-, desoxi-,

met-, y carboxihemoglobina:

[THb] = [HbO2] + [Hb] + [MetHb] + [COHb].

No se requirió ninguna preparación de la muestra. El análisis se llevó a cabo de forma

rápida, mediante la inyección de la muestra en una cubeta desechable y la inserción de la

misma en el instrumento. Se ilumina la muestra contenida en la cubeta con múltiples

longitudes de onda, se registra la densidad óptica de la muestra en cada una de las

longitudes de onda, y se calcula los resultados. En menos de 10 segundos, la fracción de

oxihemoglobina, carboxihemoglobina, y metahemoglobina, la concentración de

hemoglobina total y el contenido de oxígeno la muestra se visualiza en las unidades

correspondientes en la pantalla de cristal líquido en el panel frontal (Pappagiannopoulos,

2010)

23

3.7.2.3 Mediciones y rangos operacionales

Ilustración 1. Rangos operacionales del CO-oxímetro.

Fuente: (Pappagiannopoulos, 2010). Manual de operación GEM-OPL. Pág. 40.

3.7.2.4 Exactitud y precisión

La exactitud y precisión está determinada por el error estándar y la desviación estándar de

análisis repetidos de la misma muestra. (Pappagiannopoulos, 2010)

Ilustración 2. Exactitud y precisión del CO-oxímetro.


3.7.2.5 Operación

1. Encienda el instrumento presionando el botón ENTER

2. Durante el encendido, la OPL ejecuta una autocomprobación para confirmar el

buen funcionamiento de sus fuentes de luz. Si el autodiagnóstico falla, la OPL le

ayudará a diagnosticar el problema.

3. Realizar la calibración mediante la utilización de los filtros ópticos amarillos y

naranjas.

4. Elimine cualquier resto de la superficie de los filtros ópticos frotándolos con una

gasa seca antes de insertar en el OPL.

5. Inserte el filtro en la ranura de la cubeta e introduzca el tipo de muestra, en este

caso calibrador. Verifique que cada uno de los resultados está dentro del rango

24

establecido para el filtro. Proceder con el otro filtro si cada valor no está dentro

de rango.

Ilustración 3. Rango de los controles de calidad


6. Si las lecturas de filtro ópticos están todos dentro de los rangos establecidos,

entonces el sistema está listo para analizar muestras de pacientes.

3.7.2.6 Preparación de la muestra y cubetas del equipo

1. Homogenizar los tubos, de manera que se mezcle correctamente los glóbulos

rojos y el plasma. Para evitar resultados inexactos.

2. Manipular las cubetas de GEM-OPL solo por tapa negra ubicado en el extremo

superior de la cubeta.

3. Para evitar el calentamiento de la cubeta, no recogerlo hasta que esté listo para

llenarlo y analizar la muestra.

4. Siempre llene la cubeta antes de insertarlo en el instrumento.

Ilustración 4. Cubetas del CO-oxímetro


25

3.7.2.7 Análisis de muestras

1. Pulse el botón ENTER / ON para encender la OPL y confirmar que la auto-

prueba se ha realizado correctamente. El instrumento está listo para analizar las

muestras cuando el display lee:

Ilustración 5. Display del equipo


2. Una vez calibrado el equipo, se procede a recoger la muestra homogenizada de

los tubos, utilizando una jeringuilla de 10 ml.

3. Expulsar una gota de la muestra de la jeringa y conectar la jeringa llena de

muestra a una cubeta desechable nueva.

4. Mantener la cubeta hacia abajo en ángulo de 45 e inyectar la muestra en la cubeta

hasta que la muestra alcanza el parche de ventilación en el extremo opuesto.

Nunca fuerce la muestra en cubeta. Si la cubeta no se llena fácilmente, deséchela

y use otra.

5. Verifique que no haya burbujas de aire o desechos en la porción más ancha de la

cubeta.

26

Ilustración 6. Método de llenado de la cubeta del CO-oxímetro.


6. Inserte la cubeta en la ranura del panel frontal del instrumento, en un máximo de

10 segundos a partir del llenado de la cubeta.

7. Observe la pantalla LCD. En el indicador de la pantalla seleccionar el tipo de

muestra y sacar la cubeta.

8. Después de ingresar el tipo de muestra, los resultados se mostrarán en la pantalla

de la siguiente forma:

Ilustración 7. Resultados de los parámetros medidos.


9. Después de que aparezcan los resultados, los datos permanecerá en la pantalla

hasta que se presiona la tecla Enter. Pulsando la tecla Enter una segunda vez

volverá a la pantalla-disponible.

27

10. Para analizar la siguiente muestra, obtener una cubeta nueva de la bolsa al lado

del instrumento y repita los pasos anteriores.

3.7.2.8 Interferencia en la medición

Ilustración 8. Interferencias en la medición.


3.7.3 Fase postanalítica

3.7.3.1 Valor de referencia: COHb: 0-75%

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los datos para la realización de la investigación se manejaron con total

confidencialidad, con la autorización de la gerencia de la clínica MEDIRECREO y fueron

utilizados únicamente con fines académicos.

Se manejó un consentimiento escrito para informar a los participantes de la investigación,

cuál era la finalidad de la muestra sanguínea. El modelo del consentimiento informado se

encuentra en el ANEXO 4.

28

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES

DEFINICIÓN

CONCEPTUAL

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

CATEGORÍAS INDICADORES TECNICAS

ANTICOAGULANTES Son sustancias químicas

que se utiliza para evitar la

formación de coágulos

sanguíneos.

Tubo EDTA: es un

anticoagulante que fija

el calcio evitando el

inicio de la cascada de

coagulación. Además

evita la conversión del

fibrinógeno en fibrina.

Tubo HEPARINA: es

un anticoagulante que

inhibe la protrombina y

los factores XIIa, XIa y

IXa.

Cualitativos

TIEMPO Período determinado

durante el que se realiza

El tiempo es medido en

segundos, minutos y

Cuantitativo Medida en números

29

una acción o se desarrolla

un acontecimiento.

horas por un

cronometro.

TEMPERATURA

AMBIENTE

Es la temperatura en el cual

se desarrolla de forma

cotidiana las actividades de

las personas

Es la temperatura que

indica los dispositivos

de control climático sin

modificar de forma

física el ambiente

circundante.

Cuantitativo Medida en números

VARIABLES DEPENDIENTES

CARBOXIHEMOGLOBINA Es una hemoglobina ligada

que se forma cuando el

monóxido de carbono se

une con el hierro de la

hemoglobina.

La concentración de la

carboxihemoglobina se

determina por un Co-

oxímetro.

Cuantitativo % en la sangre técnica

espectrofotométrica

30

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL GRUPO DE

PERSONAS NO FUMADORAS


HEPARINA en personas NO FUMADORAS.

%COHb 1 hora

no fumadores EDTA HEPARINA

1 3,7 4,4

2 5 4,5

3 3,7 4,2

4 3,9 3,7

5 2,1 3,1

6 3,9 5,5

7 3,6 5,2

8 3,3 4

9 4,9 4,8

10 3,5 4,2

Elaborado: Cuenca Andrés, 2016.

Fuente: Personal de la Clínica Medirecreo, 2016.

Gráfico 1 Porcentaje de carboxihemoglobina medido en los tubos EDTA y

HEPARINA en personas NO FUMADORAS. PERIODO 1 HORA



3,7

5

3,7 3,9

2,1

3,9 3,6 3,3

4,9

3,5

4,4 4,5 4,23,7

3,1

5,5 5,2

44,8

4,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%COHb-1 HORA-EDTA Y HEPARINA

EDTA HEPARINA

31

Análisis e interpretación: En las muestras analizadas podemos observan que la valoración del

%COHb en los tubos con heparina es claramente superior que la valoración del %COHb medido

en los tubos EDTA.


HEPARINA en personas NO FUMADORAS

%COHb 24 horas


1 2,8 3,9

2 3,3 4,1

3 2,3 4,1

4 3,5 3,8

5 2,3 3,1

6 2,6 3,3

7 3,2 4,5

8 2,8 4,2

9 2,3 4

10 2,1 3,6 Elaborado: Cuenca Andrés, 2016.


Gráfico 2 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 24 horas en los tubos EDTA

y HEPARINA en personas NO FUMADORAS




%COHb en los tubos con heparina es claramente superior a la valoración del %COHb medido en

los tubos EDTA.

2,8

3,3

2,3

3,5

2,32,6

3,22,8

2,32,1

3,94,1 4,1

3,8

3,13,3

4,54,2

43,6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%COHb-24 HORAS-EDTA Y HEPARINA

EDTA HEPARINA

32


HEPARINA en personas NO FUMADORAS.

%COHb 48 horas


1 4,3 4,7

2 4,7 5,7

3 4 5,1

4 2,3 5,2

5 3,8 5

6 4,2 4,6

7 4,7 5,6

8 3,6 4,4

9 3,8 4,9




y HEPARINA en personas NO FUMADORAS




%COHb en los tubos con heparina es claramente superior a la valoración del %COHb medido en

los tubos EDTA.

4,34,7

4

2,3

3,84,2

4,7

3,6 3,8

4,44,7

5,7

5,1 5,2 54,6

5,6

4,44,9 4,7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


EDTA HEPARINA

33

Tabla 4 Variación del %COHb en el periodo comprendido entre 1-24 horas,

medidos en los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS

%COHb EDTA

no fumadores 1 hora 24 horas

1 3,7 2,8

2 5,0 3,3

3 3,7 2,3

4 3,9 3,5

5 2,1 2,3

6 3,9 2,6

7 3,6 3,2

8 3,3 2,8

9 4,9 2,3



Gráfico 4 Variación del %COHb en el periodo comprendido entre 1-24 horas,




Análisis e interpretación: Observamos que existe una variación significativa en la valoración del

%COHb en el periodo de 1-24 horas. La media aritmética calculada para el periodo de 1 hora es de

3,76, siendo mayor a la media aritmética calculada de 2,72 en el periodo de 24 horas.

3,7

5

3,7 3,9

2,1

3,93,6

3,3

4,9

3,5

2,83,3

2,3

3,5

2,32,6

3,22,8

2,3 2,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIACIÓN DEL %COHb. PERIODO 1-24 HORAS. TUBO EDTA

1 hora 24 horas

34


medidos en los tubos EDTA. Personas NO FUMADORAS.

%COHb EDTA

no fumadores

1 hora 48 horas

1 3,7 4,3

2 5,0 4,7

3 3,7 4,0

4 3,9 2,3

5 2,1 3,8

6 3,9 4,2

7 3,6 4,7

8 3,3 3,6

9 4,9 3,8

10 3,5 4,4


Fuente: Personal de la Clínica Medirecreo, 2016





Análisis e interpretación: Observamos que existe una variación menos notoria en la valoración

del %COHb en el periodo de 1-48 horas. La media aritmética calculada para el periodo de 1 hora

es de 3,76, siendo mayor a la media aritmética calculada de 3,98 en el periodo de 48 horas.

3,7

5

3,7 3,9

2,1

3,93,6

3,3

4,9

3,5

4,34,7

4

2,3

3,84,2

4,7

3,6 3,84,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 48 horas

35


medidos en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS

%COHb HEPARINA


1 4,4 3,9

2 4,5 4,1

3 4,2 4,1

4 3,7 3,8

5 3,1 3,1

6 5,5 3,3

7 5,2 4,5

8 4,0 4,2

9 4,8 4,0




medidos en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS



Análisis e interpretación: Observamos que existe una variación poco significativa en la

valoración del %COHb en el periodo de 1-24 horas. La media aritmética calculada para el periodo

de 1 hora es de 4.36, y la media aritmética calculada de 3,93 en el periodo de 24 horas.

4,4 4,54,2

3,73,1

5,55,2

4

4,84,2

3,9 4,1 4,13,8

3,1 3,3

4,54,2 4

3,6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIACIÓN DEL %COHb. PERIODO 1-24 HORAS. TUBO HEPARINA

1 hora 24 horas

36


medidos en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS.

%COHb HEPARINA


1 4,4 4,7

2 4,5 5,7

3 4,2 5,1

4 3,7 5,2

5 3,1 5,0

6 5,5 4,6

7 5,2 5,6

8 4,0 4,4

9 4,8 4,9




medidos en los tubos HEPARINA. Personas NO FUMADORAS.



Análisis e interpretación: Observamos que existe una variación poco significativa en la

valoración del %COHb en el periodo de 1-48 horas. La media aritmética calculada para el periodo

de 1 hora es de 4.36, y la media aritmética calculada de 4.99 en el periodo de 48 horas.

4,4 4,54,2

3,73,1

5,55,2

4

4,84,2

4,7

5,75,1 5,2 5

4,6

5,6

4,44,9 4,7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 48 horas

37


%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas NO FUMADORAS

PERIODOS 1 hora 24 horas 48 horas

MEDIDAS DE TENDENCIA

CENTRAL

Media Desviación estándar



EDTA 3.76 0.81 2.65 0.46 3.98 0.70

HEPARINA 4.36 0.70 3.86 0.42 4.99 0.42 Elaborado: Cuenca Andrés, 2016.


Gráfico 8 Representación estadística de medidas de tendencia central y dispersión

del %COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas NO

FUMADORAS



Análisis e interpretación: El análisis de las medidas de tendencia central en los periodos de 1

hora, 24 horas y 48 horas, permite demostrar que, en los tubos con heparina las medias aritméticas

son mucho mayores y sus desviaciones estándar menores, concluyendo que tiene mayor

estabilidad en comparación a la media aritmética y desviación estándar de los tubos EDTA.

0

1

2

3

4

5

6

1 hora 24 horas 48 horas

EDTA

HEPARINA

38

4.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL GRUPO DE

PERSONAS FUMADORAS


HEPARINA en personas FUMADORAS.

%COHb 1 hora

fumadores EDTA HEPARINA

1 5,5 6,2

2 3,8 5,9

3 4,5 4,4

4 3,3 5,0

5 5,3 5,9

6 6,3 6,6

7 5,0 6,1

8 3,3 5,3

9 3,1 5,1



Gráfico 9 Porcentaje de carboxihemoglobina medido a 1 hora en los tubos EDTA y






en los tubos EDTA.

.

5,5

3,84,5

3,3

5,3

6,3

5

3,3 3,1

5,76,2 5,9

4,45

5,96,6

6,1

5,3 5,1

7,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%COHb-1 HORA-EDTA Y HEPARINA

EDTA HEPARINA

39



%COHb 24 horas


1 5,7 5,5

2 4,2 5,2

3 3,9 4,1

4 3,4 5,2

5 2,5 4,6

6 4,5 6,0

7 4,3 5,2

8 2,0 4,2

9 3,0 4,9




y HEPARINA en personas FUMADORAS.





en los tubos EDTA.

5,7

4,23,9

3,4

2,5

4,5 4,3

2

3

6,15,5

5,2

4,1

5,24,6

6

5,2

4,2

4,9

5,8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


EDTA HEPARINA

40



%COHb 48 horas


1 5,5 6,1

2 4,2 6,9

3 4,1 5,2

4 3,9 4,9

5 3,1 4,7

6 3,1 5,9

7 5,5 6,2

8 3,8 4,9

9 3,3 4,8




y HEPARINA en personas FUMADORAS





en los tubos EDTA.

5,5

4,2 4,1 3,9

3,1 3,1

5,5

3,83,3

6,86,1

6,9

5,2 4,9 4,7

5,9 6,2

4,9 4,8

7,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


EDTA HEPARINA

41


medidos en los tubos EDTA. Personas FUMADORAS.

%COHb EDTA

fumadores 1 hora 24 horas

1 5,5 5,7

2 3,8 4,2

3 4,5 3,9

4 3,3 3,4

5 5,3 2,5

6 6,3 4,5

7 5,0 4,3

8 3,3 2,0

9 3,1 3,0







Análisis e interpretación: La valoración del %COHb medidas a 1hora y 24 horas, indican que

hay una media de 4.58 a 1 hora y de 3.96 a 24 horas, lo que demuestra que hay poca diferencia

entre las valoraciones.

5,5

3,84,5

3,3

5,3

6,3

5

3,3 3,1

5,75,7

4,2 3,93,4

2,5

4,5 4,3

2

3

6,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 24 horas

42



%COHb EDTA


1 5,5 5,5

2 3,8 4,2

3 4,5 4,1

4 3,3 3,9

5 5,3 3,1

6 6,3 3,1

7 5,0 5,5

8 3,3 3,8

9 3,1 3,3







Análisis e interpretación: : La valoración del %COHb medidas a 1hora y 48 horas, indican que



5,5

3,84,5

3,3

5,3

6,3

5

3,3 3,1

5,75,5

4,2 4,1 3,93,1 3,1

5,5

3,83,3

6,8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 48 horas

43


medidos en los tubos HEPARINA. Personas FUMADORAS

%COHb HEPARINA


1 6,2 5,5

2 5,9 5,2

3 4,4 4,1

4 5,0 5,2

5 5,9 4,6

6 6,6 6,0

7 6,1 5,2

8 5,3 4,2

9 5,1 4,9







Análisis e interpretación: : La valoración del %COHb medidas a 1hora y 24 horas, indican que



6,2 5,9

4,45

5,96,6

6,15,3 5,1

7,2

5,5 5,2

4,1

5,24,6

65,2

4,24,9

5,8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 24 horas

44



%COHb HEPARINA


1 6,2 6,1

2 5,9 6,9

3 4,4 5,2

4 5,0 4,9

5 5,9 4,7

6 7,6 5,9

7 6,1 6,2

8 6,3 5

9 5,1 4,8

10 7,2 7,1







Análisis e interpretación: La valoración del %COHb medidas a 1hora y 48 horas, indican que

hay una media de 5.77 a 1 hora y de 5.67 a 48 horas, lo que demuestra que hay una diferencia casi

inexistente entre las valoraciones.

6,2 5,9

4,45

5,9

7,6

6,1 6,3

5,1

7,2

6,16,9

5,2 4,9 4,7

5,9 6,2

5 4,8

7,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 hora 48 horas

45


%COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas FUMADORAS

PERIODOS 1 hora 24 horas 48 horas

MEDIDAS DE TENDENCIA

CENTRAL Media

Desviación estándar



EDTA 4.58 1.15 3.96 1.30 4.33 1.22

HEPARINA 5.77 0.83 5.07 0.63 5.68 0.88 Elaborado: Cuenca Andrés, 2016.


Gráfico 16 Representación estadística de medidas de tendencia central y dispersión

del %COHb medido en los tubos EDTA y HEPARINA en personas FUMADORAS



Análisis e interpretación: El análisis de las medidas de tendencia central en los periodos de 1

hora, 24 horas y 48 horas, permite demostrar que, en los tubos con heparina las medias aritméticas

son mucho mayores y sus desviaciones estándar menores, concluyendo que tiene mayor

estabilidad en comparación a la media aritmética y desviación estándar de los tubos EDTA

0

1

2

3

4

5

6

1 hora 24 horas 48 horas

EDTA

HEPARINA

46

4.3 ANÁLISIS DE RESULTADOS

El número total de muestras sanguíneas evaluadas fueron 40, que constaron de dos grupos

de personas, fumadoras y no fumadoras. De cada persona se obtuvieron 2 muestras

sanguíneas recolectadas en dos tubos con anticoagulantes diferentes, EDTA y

HEPARINA. Las muestras obtenidas fueron evaluadas en diferentes horarios, la primera

medición se realizó a 1 hora de obtenida la muestra, y posteriormente se realizaron dos

mediciones más a las 24 y 48 horas. Durante todas las mediciones, las muestras

sanguíneas se mantuvieron a temperatura ambiente.

En los resultados proporcionados durante el estudio de la estabilidad de la

carboxihemoglobina, se observó que en la primera medición existe una diferencia en la

valoración del porcentaje de la carboxihemoglobina cuando se comparan los dos

anticoagulantes utilizados (EDTA y HEPARINA). En el grupo de personas no

fumadoras, la valoración de la carboxihemoglobina en los tubos EDTA se definió en una

media de 3,76%COHb, mientras que en el tubo con HEPARINA se definió una media

mayor de 4,36%COHb. Esta diferencia se observó durante las mediciones posteriores,

siendo de 2,72%COHb en los tubos EDTA y 3,86%COHb en los tubos de HEPARINA

realizadas a las 24 horas, y a las 48 horas se observó una media de 3,98%COHb en los

tubos EDTA y de 4,99%COHb en los tubos con HEPARINA.

En el grupo de personas fumadoras se observó que la valoración de carboxihemoglobina

en la primera medición en los tubos EDTA tiene una media de 4,58%COHb, por otro lado

en los tubos HEPARINA se determinó una media mayor 5.77%COHb. A las 24 horas se

determinó una media de 3.96%COHb en los tubos EDTA y de 5,07%COHb en los tubos

con HEPARINA, y a las 48 horas la media en los tubos EDTA es de 4,33%COHb y en

los tubos con HEPARINA de 5,68%COHb. Manteniéndose una mayor medición del

%COHb en los tubos con HEPARINA.

Con respecto a la influencia de la temperatura en la estabilidad del %COHb, se debe citar

que las muestras fueron evaluadas a una temperatura ambiental de 24.12°C±1.62. En el

cual se observó que en la segunda valoración realizada a las 24 horas en el grupo de

personas NO FUMADORAS hay una disminución del 25% en los tubos EDTA, en

comparación con los tubos de HEPARINA en el cual se determinó una disminución del

10%. En la tercera medición realizada a las 48 horas hay un aumento del 11% en la

concentración de la carboxihemoglobina en los tubos de EDTA, y un aumento del 17% en

los tubos con HEPARINA.

47

Por otro lado, en la medición realizada a las 24 horas en el grupo de persona

FUMADORAS hay una disminución del 13% tanto en los tubos con EDTA y

HEPARINA. Con respecto a la medición realizada a las 48 horas hay una disminución del

2% en los tubos EDTA y del 3% en los tubos con HEPARINA.

48

4.4 DISCUSIÓN

El objetivo de la investigación fue determinar la estabilidad de la carboxihemoglobina, la

cual se realizó a temperatura ambiente, con muestras recolectadas en tubos con EDTA y

en tubos con HEPARINA, y con mediciones a la primera hora de la extracción y en

intervalos de 24 horas, hasta 48 horas posteriores a la primera medición. Se obtuvo una

disminución del %COHb en el grupo de NO FUMADORES de una media del 25% a las

24 horas en los tubo EDTA y del 10% en los tubo con HEPARINA. A las 48 horas hubo

un aumento, cuya media fue del 11% en la valoración de la carboxihemoglobina en los

tubo EDTA y de 17% en los tubo con HEPARINA. En el grupo de FUMADORES a las

24 horas se observa una disminución del 13% en ambos tubos EDTA y HEPARINA. A

las 48 horas se observó una disminución del 2% y 3% en los tubos EDTA y HEPARINA

respectivamente.

En comparación con otros estudios sobre la estabilidad de la carboxihemoglobina

podemos citar la investigación realizada por Bascuña (1996), se estudiaron 30 muestras

sanguíneas en tubos EDTA, conservadas a una temperatura de 4°C, y se realizó

mediciones a la primera hora de la extracción sanguínea y posteriormente a intervalos de

24 horas fijas, hasta 408 horas después de la valoración inicial. Se concluyó que existe

una disminución del 5% de COHb en las mediciones realizadas a los 2 días tras la

extracción sanguínea. Del mismo modo Hampson (2008) indico que los niveles de

carboxihemoglobina en muestras sanguíneas anticoaguladas con heparina sódica son

estables con o sin refrigeración hasta 4 semanas. Kunsman, (2000) realizo un estudio

sobre la estabilidad de la carboxihemoglobina, en el cual las muestras sanquíneas fueron

recogidas en tubos de color rojo, gris y purpura, y fueron almacenadas a 3°C. Los

resultados que se obtuvieron sugieren que la carboxihemoglobina es estable en muestras

de sangre recogidas en tubos de vacutainer, con o sin conservante, y alamcenadas en

refrigeración hasta dos años.

49

4.5 CONCLUSIONES

Del estudio realizado sobre la estabilidad de la carboxihemoglobina se deriva las

siguientes conclusiones:

El porcentaje de carboxihemoglobina medido en los tubos EDTA mostraron una

menor valoración del biomarcador en la primera medición, a diferencia con el

porcentaje medido en los tubos con HEPARINA. Se estableció en el grupo de

NO FUMADORES una media de 4,4% COHb valorada en los tubos con heparina

y de 3,8% COHb valorada en los tubos con EDTA. En el grupo de

FUMADORES se observó que la valoración en los tubos con HEPARINA hay

una media de medición de 6,0% COHb, a diferencia con la media de 4,6% COHb

medida en los tubos con EDTA.

Existe una mayor estabilidad del %COHb en las muestras recogidas en los tubos

con HEPARINA, al presentar menor desviación estándar y media aritmética

tanto en los grupos de NO FUMADORES como en el grupo de FUMADORES.

Debido a que la acidificación de la muestra en los tubos EDTA provocan la

disociación de la molécula de monóxido de carbono del hierro de la hemoglobina.

No se debe almacenar las muestras sanguíneas a temperatura ambiente, ya que

presentan una variación de mayor al 10% en algunas muestras, al comparar la

valoración realizada a 1 hora, 24 horas y 48 horas. Necesariamente se debe

almacenar en refrigeración para conservar al biomarcador

50

4.6 RECOMENDACIONES

La muestra sanguínea debe ser recogida en tubos que contengan como

anticoagulante la HEPARINA, para evitar que disminuya la concentración del

%COHb y mantener la estabilidad del mismo.

Si la muestra debe ser transportada a un laboratorio de referencia se debe

mantener en refrigeración, ya sea que la muestra se va enviar el mismo o al

siguiente día.

Se debe implementar en los exámenes ocupacionales este biomarcador al

personal de trabajo, principalmente al personal que está expuesta por su trabajo al

medio ambiente.

51

CAPITULO V

PROPUESTA

TÍTULO: Estudio de la estabilidad de la carboxihemoglobina en muestras tomadas en

tubos con EDTA y HEPARINA conservadas a temperatura ambiente, y analizadas a 1, 24

y 48 horas después de la toma.

5.1 JUSTIFICACIÓN

En el presente estudio se determinó que existe una mejor la estabilidad de la %COHb en

los tubos con HEPARINA que en los tubos con EDTA.

5.2 BENEFICIARIOS

La contribución de la estabilidad de la carboxihemoglobina se dirige al personal de

laboratorio clínico.

5.3 OBJETIVO

Dar a conocer el anticoagulante adecuado para tomar la muestra de sangre, su

almacenamiento y el tiempo óptimo para su análisis. Para evitar resultados falsos

negativos.

5.4 PLAN DE TRABAJO Y METODOLOGÍA

Se realizara la publicación del estudio para ayudar al conocimiento de la

estabilidad de la carboxihemoglobina.

Se comunicara a los laboratorios clínicos que envíen las muestras al laboratorio

de referencia de NETLAB, que se debe recoger las muestras sanguíneas en tubos

con heparina y mantener la cadena de frio.

52

REFERENCIAS

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Reverte.

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Posadas.

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Buenos Aires: Editoral Media Panamericana.

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10 de 05 de 2016, de SEQC Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología

Molecular: http://www.seqc.es

Pagana, K. D., & Pagana, T. J. (2013). Guia de pruebas diagnosticas y de laboratorio.

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Palomo Cobos Luis, P. S. (2004). Terapias no farmacologicas en atencion primaria.

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Pappagiannopoulos, P. (2010). GEM OPL Procedure. U.S: Instrumentation Laboratory.

Sans-Sabrafen, J. R. (2001). Hematologia clinica. Madrid: Harcourt.

Williams, W. J., & Beutler, E. (2001). Williams hematology. New York: Mc-Graw-Hill.

53

ANEXO 1. Cronograma de Actividades

ACTIVIDADES

2015- 2016

Meses

Marzo

Ab

ril

May

o

Jun

io

Julio

Ag

osto

Sep

tiemb

re

Octu

bre

No

viem

bre

Revisión bibliográfica X X

Planteamiento y delimitación del

problema X X

Delimitación del problema X X

Marco teórico X X

Revisión de datos X

Recolección de información X X X

Análisis de información X X X

Elaboración de borrados e informe

final X X X

Sustentación de la tesis X

ANEXO 2. RECURSOS

Recursos humanos

Tutora del Proyecto de Investigación

Investigador Cuenca Andrés

Personal del laboratorio NETLAB

Personal de la clínica MEDIRECREO

Personal del laboratorio MEDLIFE

54

ANEXO 3. PRESUPUESTO

RECURSOS VALOR

UNITARIO

VALOR

TOTAL

Copias 0.03 25.05

Impresiones 0.11 30.80

Anillados 1.50 9.00

Empastados 15.00 15.00

Internet 0.70 77.00

Memory flash 4GB 12 12.00

CDs 0.30 0.60

Oficios 1.00 3.00

Pasaje 0.25 5.00

Jeringuillas de 10 ml 0.50 60.0

Cubetas ópticas

GEM-OPL 12.0 1440

Tubos EDTA

Tubos HEPARINA

Total 1821

55

ANEXO 4. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS


FECHA:

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TESIS

“ESTABILIDAD DE LA CARBOXIHEMOGLOBINA EN MUESTRAS

RECOLECTADAS EN TUBOS CON EDTA Y HEPARINA CONSERVADAS A

TEMPERATURA AMBIENTE, Y ANALIZADAS A 1, 24 Y 48 HORAS DESPUÉS

DE LA TOMA SANGUÍNEA”.

Por medio de la presente le extiendo un cordial saludo y le hago llegar mi invitación de la

manera más cordial a participar de un proyecto de investigación que permitirá determinar

la estabilidad de la carboxihemoglobina. Para este estudio se le extraerá 10 ml de sangre

por venopunción en dos tubos diferentes.

La información obtenida es confidencial y anónima: en ningún lugar se hará público el

nombre de las personas participantes ni sus características. Solo serán publicados datos

generales.

Si usted acepta participar de este estudio le agradeceremos que preste su conformidad por

escrito completando y firmando el formulario.

Yo,…………………………………………………………..., acepto donar una muestra

de sangre de 10 ml y proveer información general para el proyecto explicado arriba.

Nombre y apellido

N. CI:

Firma

56

ANEXO 5. ENCUESTA INFORMATIVA


FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS


FECHA:

ENCUESTA CON FINES INFORMATIVOS PARA EL PROYECTO DE

INVESTIGACIÓN “ESTABILIDAD DE LA CARBOXIHEMOGLOBINA EN

MUESTRAS RECOLECTADAS EN TUBOS CON EDTA Y HEPARINA


HORAS DESPUÉS DE LA TOMA SANGUÍNEA”.

PREGUNTA

(Por favor lea la pregunta y marque con una X su respuesta en el paréntesis. Si su

respuesta es NO pase a la pregunta 4) SI NO

1.- Usted es fumador(a) activo (a) ( ) ( )

2.- ¿Cuantos tabacos fuma diariamente?

3.- ¿Cuantos años fuma?

4.- ¿Alguna persona dentro de su núcleo familiar es un fumador activo?

4.- ¿Cuantas horas está expuesto al medio ambiente de la ciudad?

5.- ¿Presenta alguna enfermedad respiratoria?

universidad central del ecuador carrera de … · formulario de consentimiento informado.....55...

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