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Unidad 5. Cuidados y problemas del lactante

José Manuel Martín Morales: FEA Pediatría. Hospital Barbanza. Santiago de Compostela. España.

Ana Gimeno Navarro: FEA Neonatología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

OBJETIVOS

• Conocer el comportamiento de los recién nacidos, algunos problemas de los primeros días de vida, cómo prevenirlos y cómo tratarlos.

• Diagnosticar y manejar situaciones de lactancia relacionadas con el frenillo corto.

• Saber manejar la lactancia materna en determinadas situaciones especiales del niño como síndrome de Down, hipotonía, labio leporino y fisura palatina.

• Aprender en qué situaciones está indicada la suplementación a la leche materna.

PROBLEMAS DEL RECIÉN NACIDO: BEBÉ ADORMILADO. EXCESIVA PÉRDIDA DE PESO. HIPOGLUCEMIA. ICTERICIA

Recién nacido adormilado

El comportamiento de los bebés los primeros días puede de ser muy diferente de unos a otros y sin embargo estar todos dentro de la normalidad.

Sabemos que los bebés tienen un comportamiento distinto justo después de nacer, en las horas posteriores al nacimiento y durante los primeros días de vida:

• El periodo inmediato al parto, llamado periodo sensitivo, hasta alrededor de las 2 primeras horas de vida, aquí el bebé estará muy activo y despierto y si se le deja será capaz en la mayoría de los casos de reptar hasta el pecho y realizar una toma al pecho.

• Posteriormente entran en una fase de sueño o letargo que puede durar 24-36 horas en las que el bebé está muy dormido y solo hace despertares muy cortos. Este es un comportamiento normal y no requiere suplementos de leche artificial que interferirán con la buena instauración de la lactancia.

• Tras este periodo durante los primeros días de vida lo normal es que el bebé realice entre 8-12 tomas al día.

Se han descrito diferentes tipos de lactantes según el comportamiento de los primeros días respecto a la alimentación:

• Barracuda: son bebés que maman de manera muy enérgica que dura entre 10 20 minutos inmediatamente de ponerlos al pecho.

• Ineficaces excitados: son bebés que al estar cerca del pecho de la madre están muy excitados y agarran y sueltan el pecho hasta que después gritan, suelen necesitar tranquilizarlos un poco antes de volverlos a poner al pecho.

• Gourmets o sibaritas: suelen ser los lactantes que saborean varias veces una gota de leche antes de comenzar a mamar. Si se les mete prisa suelen enfadarse. Si se les deja tras saborear un poco el pezón comienzan a mamar sin problemas.

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• Cansados: son los que realizan succiones que duran pocos minutos, luego descansan un buen rato y vuelven a mamar otros pocos minutos. Suelen hacer tomas muy largas, pero suelen alimentarse bien.

• Tranquilos o adormilados: niños adormilados o tranquilos son aquellos que parece que posponen la succión hasta el 4-5 día de vida, es como si esperaran a la subida de la leche.

Nos ocuparemos de estos últimos con más detenimiento por los problemas que pueden presentar. Debemos informar a los padres estos comportamientos.

Bebés adormilados

Se presentan con más frecuencia en niños prematuros tardíos (34-37 SG) y en los que presentaron pérdida de bienestar fetal. Pasan muchas horas adormilados y piden poco de mamar.

Suelen tener problemas para el agarre porque abren poco la boca y están muy dormidos. Cuando maman lo hacen de manera poco vigorosa y el pecho no se vacía. Esto conlleva una menor producción de leche por parte de la madre. Todo ello hace que el bebé reciba cada vez menos leche y puede debilitarse más entrando en un círculo vicioso. Además, los padres pueden interpretar que el recién nacido es muy “bueno” y que no necesita mamar.

Hay estudios que observaron que en recién nacidos sanos y a término los intervalos de hasta 8 horas sin comer no estaban asociados a niveles bajos de glucemia. Sin embargo, debemos estar atentos a estos casos para evitar que se produzcan problemas como pérdida de peso excesiva, ictericia, hipoglucemia e incluso deshidratación hipernatrémica. La deshidratación hipernatrémica se suele presentar en recién nacidos de edad superior a 5 días y menor de 6 semanas que presentan una pérdida de peso mayor al 10% de su peso al nacimiento, signos de deshidratación y un sodio mayor de 150 mEq/l en sangre. La causa es la escasa ingesta de leche por un manejo no adecuado de la lactancia materna que produce una succión ineficaz, la mama involuciona y produce menos leche rica en sodio que agrava el problema.

Los síntomas son letargia, ictericia y posterior irritabilidad y llanto.

El manejo del bebé muy adormilado consiste principalmente en la prevención favoreciendo el contacto precoz piel con piel, no restringir el número de tomas, evitar separaciones innecesarias, evitar interferencias como chupetes, biberones o tetinas, enseñar a despertar al recién nacido, asegurar tomas efectivas, micciones, deposiciones, control de peso, valoración del recién nacido a las 48-72 horas del alta en el centro de salud.

El contacto piel con piel tras el parto y alojamiento conjunto las 24 horas de vida favorece que la madre esté atenta a los primeros signos de hambre como leve agitación, se lleva las manos a la boca, saca la lengua y tiene reflejo de búsqueda, aumenta paulatinamente la actividad de manos y piernas…, el llanto es un signo tardío de hambre. Así podrá amamantar con más frecuencia a su bebé.

Preguntar a la madre acerca del comportamiento del recién nacido haciendo hincapié en la cantidad de tomas que ha realizado y cómo las ha realizado. Es fundamental la observación y valoración de la toma por el personal sanitario al menos en dos ocasiones al día en la maternidad para detectar problemas y valorar su efectividad.

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Enseñar a la familia cómo despertar a su bebé, e intentar que no pase más de 5 horas sin mamar. El contacto piel con piel puede favorecer la estimulación del recién nacido reaccionando al olor de su madre y haciendo una toma de manera espontánea.

Pesar diariamente al recién nacido y valorar os signos indirectos de ingesta de leche materna como son las micciones y las deposiciones.

Si el recién nacido agarra el pecho, pero realiza succiones poco efectivas recomendaremos que la madre realice una presión sobre el pecho en el momento que el bebé mama para facilitar la salida de la leche.

Se puede estimular la succión del bebé colocando un poco de leche de la madre en la boca.

En alguna ocasión se puede valorar la utilización de pezoneras y retirarlas lo antes posible.

Recomendar y enseñar a la madre a extraerse leche de esa forma se mantendrá la producción de leche y además podremos ofrecerle su leche al recién nacido con vasito, cucharita, método dedo-jeringa, etc.

No es aconsejable administrar suplementos de leche de fórmula de manera rutinaria ya que interfiere en la instauración de la lactancia. Evitar chupetes y tetinas para evitar interferencias.

PÉRDIDA EXCESIVA DE PESO

La mayoría de los recién nacidos presentan una pérdida de peso durante los primeros días de vida entre el 5-10% de peso al nacimiento. Esto sucede los 2-3 primeros días de vida. Esta pérdida de peso se debe a la diuresis fisiológica por el paso de líquido extracelular tras la adaptación a la vida extrauterina y por la expulsión de meconio.

Desde hace años sabemos que si un bebé pierde más de un 7% de peso debe hacerse una valoración para intentar encontrar la causa de esta pérdida. Se ha visto que los bebés de un Hospital con rutinas IHAN de parto vaginal y lactancia materna exclusiva perdían una media de 5,5% pero había un 20% de niños sanos que perdían más del 7% aunque no pasaban del 10%. Elaboraron gráficas para el seguimiento de la pérdida de peso en las primeras 72 horas de vida.

En otro estudio se observó que los niños nacidos por cesárea pierden más peso que los que nacen por vía vaginal y que había un porcentaje alto que perdía más del 10% del peso. De estos datos elaboraron unos normogramas de pérdida de peso para niños nacidos por parto vaginal y por cesárea: www.newbornweight.org, en este enlace se accede a una herramienta web en la que existe una calculadora de peso. Introduciendo los datos del niño (fecha de nacimiento, sexo, tipo de parto, peso al nacimiento, horas de vida, peso actual y tipo de alimentación) compara la pérdida de peso con los datos percentilados del estudio. Se puede descargar acceso directo para el ordenador o smartphone.

Generalmente a partir del tercer día de vida suelen empezar a ganar y suelen recuperar el peso al nacimiento alrededor de la primera semana de vida. Nos encontramos en ocasiones con niños que pierden más cantidad de peso incluso llegando al 10-12% sin presentar problemas, son niños que maman muy a menudo, realizan micciones y deposiciones frecuentes, y no presentan problemas

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con el agarre al pecho. En estos casos la observación de su estado de salud e hidratación debe ser más estrecho.

Cuando un bebé pierde excesivo peso (más de un 7-10%) puede recibir un escaso aporte de calorías e indicar:

Problemas de instauración de la lactancia:

• Retraso en el inicio de la lactancia.

• Separaciones innecesarias.

• Interferencias con chupetes o biberones.

• Mala posición o agarre deficientes.

• Pocas tomas al día, no tomas nocturnas o tomas muy cortas.

Problemas maternos:

• Estrés o preocupación maternos.

• Rechazo de la madre hacia el bebé.

• Pérdida de confianza de la mujer en sí misma.

• Hipogalactia verdadera (causa muy rara).

Problemas del bebé:

• Bebés excesivamente adormilados.

• Niños enfermos o con malformaciones.

Podemos prevenir la pérdida excesiva de peso para evitar que un bebé pierda más del 7% al segundo día o una ganancia no adecuada al quinto día de vida:

• Favoreciendo el contacto piel con piel nada más nacer independientemente del tipo de parto si está en condiciones de realizarlo. Así se favorecerá la primera toma al pecho favoreciendo la instauración de la lactancia materna.

• Favoreciendo la lactancia materna frecuente 8-12 tomas al día, observación de una toma al menos dos veces al día, control de peso diario y los signos indirectos de alimentación sobre todo las micciones y deposiciones.

• Evitando rutinas y procedimientos que interfieran con la lactancia materna como la separación innecesaria, utilización de tetinas, chupetes.

• Controlando al recién nacido a las 48 horas del alta para cerciorarnos de que la lactancia materna se instaura adecuadamente.

• Vigilando y prestando el apoyo necesario a la lactancia en aquellos casos que pierdan más de un 7% de peso al nacimiento.

• Utilizando las curvas de Bertini como el ideal de pérdida de peso del recién nacido y las curvas de Flaherman como el límite que no se debería superar.

Si el bebé pierde excesivo peso debemos:

• Descartar una enfermedad del bebé.

• Valorar la lactancia realizando una historia y evaluando las tomas.

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• Realizar búsqueda del problema para poder solucionarlo (pocas tomas, problemas de agarre, hipogalactia, etc.). Ver algoritmo publicado en la Guía de práctica clínica sobre lactancia materna.

• Reevaluar en 24 horas, si sigue su pérdida de peso valorar suplementación preferiblemente con la leche de la madre evitando tetinas y chupetes.

• En caso de mejoría asegurar que sea visto en 48-72 horas en su centro de salud.

HIPOGLUCEMIA

Definición

La hipoglucemia hace referencia a la presencia de una cantidad de glucosa “baja” en sangre.

Es habitual que los recién nacidos presenten hipoglucemias transitorias las primeras horas de vida que son asintomáticas y que se consideran una adaptación a la vida extrauterina.

Los recién nacidos son capaces durante las primeras horas de vida de contrarrestar los niveles bajos de glucemia con mecanismos contrarreguladores como la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la cetogénesis produciendo y obteniendo la energía de los cuerpos cetónicos.

Esto le ayuda a ahorrar el gasto de glucosa y proteger así la función neurológica.

La mayoría de los bebés son capaces de tolerar niveles bajos de glucosa sin ninguna manifestación clínica y no está demostrado que bebés asintomáticos con niveles bajos de glucemia se beneficien de un tratamiento enérgico para aumentar la glucemia.

La definición de hipoglucemia sigue siendo controvertida. Se puede definir como valores bajos de glucosa en sangre con síntomas en el bebé y estos deben ceder al normalizar las cifras de glucosa. No se ha demostrado que un nivel de glucosa preciso se relacione con unos síntomas clínicos ni con unas consecuencias neurológicas determinadas.

Los siguientes síntomas se han asociado a hipoglucemia, aunque no son específicos de esta, también aparecen en otras patologías:

• Apnea y cianosis.

• Coma.

• Hipotermia.

• Hipotonía.

• Temblor.

• Convulsiones.

Estos síntomas deben desparecer cuando la glucemia se normalice.

También hay controversia en cuanto a si su determinación deber ser en plasma, sangre o suero, los valores de plasma o suero son mayores que en sangre total. La determinación de la glucemia debe confirmarse en laboratorio para hacer el diagnóstico de hipoglucemia, sobre todo en casos asintomáticos. La glucemia capilar debe servir como cribado. En casos de hipoglucemia sintomática se debe iniciar el tratamiento sin esperar al resultado de laboratorio.

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Varios autores han manejado valores de glucemia normales entre 30-50 mg/dl. Lucas estableció el valor de 47 mg/dl como valor normal. Alkalay publicó los umbrales bajos de glucemia según las horas después del nacimiento. Hoy no se puede establecer un valor normal o límite de glucemia, dependerá de cada persona y variará de su estado de madurez y patología. No se ha podido demostrar que niveles bajos de glucemia en niños asintomáticos tengan repercusiones neurológicas a largo plazo.

No estaría justificada la determinación rutinaria de glucemia en los niños recién nacidos a término sin síntomas, y solamente debe realizarse en los casos que existan factores de riesgo de hipoglucemia.

Se han definido como factores de riesgo de hipoglucemia los siguientes:

• Bebés pequeños para su edad gestacional (<p 10).

• Bebés grandes para su edad gestacional por encima del p 90 para el peso y apariencia macrosómica.

• Hijos de madres diabéticas, en especial las mal controladas.

• Bajo peso al nacimiento.

• Prematuridad <35 semanas.

• Estrés perinatal: acidosis grave o hipoxia-isquemia.

• Policitemia (hematocrito mayor de 70%).

• Eritroblastosis fetal.

• Sospecha de infección.

• Dificultad respiratoria.

• Bebés con clínica de hipoglucemia.

Los síntomas de hipoglucemia nos son específicos, incluso cuando los niveles de glucosa sean bajos el pediatra debería valorar el bebé para descartar otras enfermedades y procesos como sepsis, asfixia perinatal, enfermedades metabólicas.

Un bebé que presenta glucemias bajas mantenidas o sintomáticas durante las primeras 48 horas de vida debe ser estudiado para descartar una enfermedad que la produzca.

Manejo

El manejo de la hipoglucemia se centrará en dos aspectos, por un lado su prevención para que no aparezca y por otro lado el tratamiento en caso de presentar hipoglucemia.

Podemos prevenir la hipoglucemia mediante:

• Contacto piel con piel: facilita una buena evolución de adaptación a la vida extrauterina por lo que el bebé gastará menos cantidad de glucosa y mantendrá mejor la temperatura disminuyendo el riesgo de presentar hipoglucemia. Además, facilita la instauración de la lactancia. Debería realizarse de manera ininterrumpida durante las primeras 2 horas de vida independientemente del tipo de lactancia y del tipo de parto (también en cesáreas).

• Lactancia a demanda: iniciar el amamantamiento temprano y exclusivo satisface las necesidades nutricionales y metabólicas del recién nacido a término sano. Debería iniciarse la lactancia lo antes posible, en los primeros 30-60 minutos de vida, siguiendo con la

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alimentación a demanda, indicando a los padres los signos iniciales de hambre (enlace de cuáles son) para que lo pongan al pecho en ese momento, haciéndole saber que el llanto es un signo tardío de hambre.

• Las tomas deben de ser frecuentes al menos entre 8-12 tomas los primeros días de vida, teniendo en cuenta el periodo de letargo fisiológico que ocurre después de las primeras dos horas de vida y puede llegar hasta las 12 horas. En ese tiempo el bebé puede o requerir alimento y no estaría justificada la realización de glucemias. Si el bebé está demasiado somnoliento se debe valorar clínicamente.

• Evitar suplementos de leche artificial: No está justificada suplementación con suero glucosado, sucedáneos de leche materna de manera rutinaria ya que interferirá con los mecanismos de compensación, aumentaría el riesgo de ictericia, e interferirá en la instauración normal de la lactancia.

El tratamiento será diferente según el neonato presente clínica de hipoglucemia o no:

Paciente asintomático:

• Si hay una hipoglucemia constatada (<40 mg/dl) y el paciente está asintomático se debe continuar con lactancia materna frecuente al menos cada 1-2 horas o administrar leche extraída de la madre, leche de donante, o fórmula de sucedáneos de leche materna. Tras esto volver a medir la glucemia antes de la siguiente toma hasta que tenga valores aceptables y estables (> 40 mg/dl).

• También se podría administrar la leche materna extraída por sonda nasogástrica en caso de que estuviera cansado para la succión directa.

• Si a pesar de esto mantiene los niveles bajos de glucosa, se debe comenzar con el tratamiento con glucosa intravenosa de manera continua, ajustando la cantidad a los niveles de glucemia en sangre. Se debe evitar administrar bolos a no ser que haya síntomas graves.

• Continuar con la lactancia además del tratamiento con glucosa intravenosa cuando el bebé esté interesado y sea capaz de succionar. Para ello es esencial que la madre pueda estar todo el tiempo en la unidad donde reciba el tratamiento o bien se realice en cohabitación con la madre. Ir suspendiendo paulatinamente la medicación intravenosa según vaya normalizando las tomas y los valores de glucosa.

Paciente sintomático con niveles bajos de glucosa:

• Iniciar tratamiento con glucosa intravenosa. No se recomienda en estos casos la alimentación oral o por sonda. Estos niños siempre deben ser evaluados inmediata y detenidamente puesto que suelen tener una enfermedad subyacente. El objetivo será mantener los valores de glucemia por encima de 45 mg/dl. La pauta de administración de glucosa intravenosa es la siguiente: solución de glucosa al 10% en bolo de 2 ml/kg y tratamiento intravenoso a 5-8 mg/kg/min. En caso de precisar tratamiento por un tiempo es mejor mantener una perfusión para evitar el hiperinsulinismo reactivo que se produciría con los bolos de glucosa.

• Fomentar y mantener las tomas al pecho frecuentes una vez iniciada la perfusión intravenosa de glucosa.

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• Controlar las concentraciones de glucosa antes de las tomas para valorar la suspensión de la infusión según vayan normalizando las glucemias, hasta que mantenga valores sin necesidad de infusión de glucosa.

ICTERICIA

Definición

La ictericia es la coloración amarillenta que presentan los recién nacidos por el aumento de bilirrubina en sangre, produciendo la coloración amarillenta característica.

Es una situación muy frecuente, alrededor de un 60% de los recién nacido a término presentarán ictericia y hasta un 80% de los recién nacido pretérmino.

La bilirrubina tiene un efecto antioxidante por lo que la aparición de ictericia probablemente tenga efecto beneficioso para la salud del recién nacido, de ahí que se reconozca como ictericia fisiológica del recién nacido que aparece entre las 24 h hasta los 5 días de vida, en ocasiones alcanza niveles que puede precisar tratamiento.

El aumento de la bilirrubina en el recién nacido se debe a una conjunción de varias causas como son el aumento de la producción de bilirrubina debido a la degradación de los hematíes, disminución de la captación y conjugación de bilirrubina por inmadurez hepática y aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina a través del circuito enterohepático. La bilirrubina conjugada en el hígado que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. En el neonato la bilirrubina conjugada es de desconjugada en la pared intestinal y reabsorbida de nuevo a la circulación sanguínea hacia el hígado. La alimentación precoz, la lactancia materna y las tomas frecuentes favorecen la eliminación de la bilirrubina por las heces al aumentar el tránsito intestinal.

Toda ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida es patológica y se debe generalmente a una incompatibilidad ABO o Rh, otras anemias hemolíticas, etc. Cuando la ictericia se acompaña de coloración oscura de la orina y de heces sin color (acolia) se debe a problemas en las vías biliares.

El problema más importante puede aparecer cuando los niveles de bilirrubina son extremadamente altos y se produciría el kernicterus, que es el cúmulo bilirrubina en sistema nervioso central (núcleos de la base) produciendo graves anomalías a nivel nervioso, esto se produce cuando los niveles de bilirrubina son mayores de 36 mg/dl.

Sea cual sea la causa de ictericia ninguna contraindica la lactancia materna.

Nos referiremos más concretamente a las entidades que pueden estar más relacionadas con la lactancia materna.

La ictericia que se relaciona con la lactancia materna comprende dos entidades: ictericia por lactancia materna, que suele aparecer en los primeros días y la ictericia por leche de mujer que aparece más tarde.

La ictericia por lactancia materna se produce por déficit en el aporte de alimento, eso sucede con más frecuencia en niños alimentados al pecho con problemas en la instauración de la lactancia o rutinas de cuidados que interfieren con la lactancia como limitación de las tomas, separación de

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madre y recién nacido, problemas de agarre o posición, dolor, ingurgitación, mastitis, etc. En este tipo de ictericia la circulación enterohepática está aumentada por lo que aumenta la cantidad de bilirrubina indirecta en la circulación sanguínea y los tejidos.

La ictericia por leche de mujer es una entidad que aparece más tardíamente, entre los 5 y 7 días de vida y no se conoce muy bien su etiología. Se ha relacionado con sustancias que presenta la leche materna que hace aumentar la cantidad de bilirrubina indirecta en la sangre, también ese relaciona con presencia de alteración genética. Es una entidad benigna que no suele alcanzar niveles de bilirrubina tóxicos para la salud.

Determinación

La valoración de la ictericia se hace visualmente por la coloración del recién nacido (https://globalhealthmedia.org/portfolio-items/la-ictericia/?portfolioID=5626) y también se puede realizar con un bilirrubinómetro cutáneo, pero tendremos que confirmar con la determinación de bilirrubina en sangre.

Debemos realizar la determinación de bilirrubina en todos los niños recién nacidos que presenten ictericia generalizada y más aún si tienen problemas en la instauración de lactancia, excesiva pérdida de peso, somnolencia excesiva.

Generalmente se utilizan las gráficas (por ejemplo, los protocolos de neonatología de la AEP) en la que, dependiendo de la edad en horas, los niveles de bilirrubina y los factores de riesgo se valora en qué situación se encuentra ese recién nacido para valorar la actitud.

No se recomienda suspender la lactancia durante unos días para realizar el diagnóstico de ictericia por leche de mujer ya que no suele alcanzar valores muy altos y se interferiría con la lactancia.

Manejo

El manejo de la ictericia comprenderá por una parte a la prevención de la aparición y por otra el tratamiento de la misma.

El contacto piel con piel, las tomas frecuentes y sin restricción, la no administración de suero glucosado que retrase la eliminación de meconio disminuye el riesgo de ictericia.

Cualquier tipo de ictericia se beneficiará de continuar con lactancia materna ya que favorece la eliminación de bilirrubina por el tracto digestivo.

El tratamiento más habitual cuando se superan los niveles de bilirrubina recomendados es la fototerapia. Durante su estancia en tratamiento con fototerapia el bebé debe seguir mamando muy a menudo. Se ha demostrado que la fototerapia discontinua es tan efectiva como la continua por lo que no habría problemas para la efectividad del tratamiento y además favoreceríamos la excreción de bilirrubina por las heces al aumentar el número de deposiciones.

Es recomendable que el tratamiento con fototerapia se realice en la misma habitación la madre o bien que la madre pueda acceder libremente a la sala en la que se realice el tratamiento para poder continuar con las tomas a demanda de leche materna.

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En ocasiones el recién nacido en tratamiento con fototerapia puede presentar más somnolencia y le cueste más las tomas al pecho. En esos casos puede ser necesario suplementar al recién nacido con leche extraída de su propia madre o leche de banco en caso de no tener de la propia madre.

En los pocos casos en los que sea precise administrar otro alimento debería hacerse con leche de fórmula, no se recomienda suero glucosado por su escaso valor calórico favoreciendo la persistencia de la ictericia.

Algunos hospitales realizan el ingreso del recién nacido con su madre y se realiza la fototerapia incluso mientras el niño realiza contacto piel con piel o tomas al pecho.

ANQUILOGLOSIA

Definición

La anquiloglosia es una anomalía congénita caracterizada por presentar un frenillo sublingual corto, engrosado y tenso que limita la movilidad de la lengua. Suele aparecer sola, a veces aparece asociada a otras alteraciones craneofaciales. Como enfermedad de Ehler-Danlos, Beckwith-Wiedemann, paladar hendido ligado a X o síndrome adrenogenital.

La prevalencia de la anquiloglosia oscila entre el 0,1% y el 11% y aparece más frecuentemente en varones con una relación 3:1.

La anquiloglosia no produce ningún problema en más de la mitad de los niños que la presentan debido a la elasticidad del frenillo. Se ha asociado a problemas con la lactancia materna, deglución, pronunciación, problemas dentales como maloclusión, mordida abierta y separación de incisivos inferiores.

Debe ser tenida en cuenta en los casos en los que puedan aparecer problemas con la lactancia. Ya que la lengua cuando mama necesita realizar movimientos de extensión, elevación, lateralización y movimientos peristálticos que pueden estar limitados en el caso de frenillo sublingual corto. Entre el 25-44% de los niños con frenillo corto presentan dificultades con la lactancia.

Los problemas más habituales que suelen aparecer son:

• Problemas de agarre.

• Dolor en el pecho acompañado o no de grietas.

• Ingurgitación, conductos obstruidos.

• Rechazo del pecho.

• Escasa ganancia ponderal.

• Tomas muy largas sin soltarse espontáneamente del pecho.

• Atragantamientos frecuentes.

• Chasquidos al mamar.

• Mejillas hundidas.

• El bebé se enfada con el pecho, soltando y enganchando seguido.

Para valorar si los bebés con problemas con la lactancia que presentan anquiloglosia requieren tratamiento se utilizan diferentes herramientas. La más conocida es la de Hazelbaker

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(http://www.elgipi.es/pdf/FRENULECTOMIA_herramienta_de_Hazelbaker.pdf), en la que se valoran criterios anatómicos y de función con una puntuación. Existen otras como la clasificación de Coryllos, que es anatómica y la propuesta por Amir, basada en la utilización solamente de los tres criterios funcionales de Hazelbaker haciéndola más sencilla en su utilización.

Clasificación anatómica de Coryllos:

• Tipo I: frenillo fino y elástico; la lengua está anclada desde la punta hasta el surco alveolar y se observa en forma de corazón.

• Tipo II: frenillo fino y elástico; la lengua está anclada desde 2-4 mm de la punta hasta cerca del surco alveolar.

• Tipo III: frenillo grueso, fibroso y no elástico; la lengua está anclada desde la mitad de la lengua hasta el suelo de la boca.

• Tipo IV: el frenillo no se ve, se palpa, con un anclaje fibroso o submucoso grueso y brillante desde la base de la lengua hasta el suelo de la boca.

Clasificación de Amir:

Lateralización:

• 2: completa.

• 1: el cuerpo de la lengua pero no la punta.

• 0: nada.

Elevación de la lengua:

• 2: la punta toca cielo de la boca.

• 1: solo los bordes llegan.

• 0: la punta queda en borde alveolar o solo lo toca al cerrar.

Extensión de la lengua

• 2: la punta sobrepasa el labio inferior.

• 1: la punta llega solo a la encía inferior.

• 0: no alcanza lo anterior o la lengua se encorva.

Una puntuación <4 indicaría frenotomía.

Manejo

El manejo de la anquiloglosia es controvertido y ha pasado por diferentes etapas, antes del siglo XX se cortaba el frenillo si era preciso para facilitar la lactancia. Coincidiendo con la mayor medicalización y auge de las leches artificiales se dejó de realizar ya que la mayoría eran capaces de comer sin problemas. Hoy sabemos que el mejor alimento que puede tomar un lactante es la leche materna y de nuevo se plantea qué debemos hacer en caso de la existencia de un frenillo sublingual corto que dé problemas con la lactancia. Si no hay problemas no se debe tratar.

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Se debe valorar cómo se desarrolla la toma, ver la posición, agarre y corregirlos si es preciso. Debemos ayudar para mejorar la succión, informar y dar confianza a los padres y ofrecer un mensaje tranquilizador.

Según la reciente Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna del Ministerio de Sanidad, se debe realizar una historia de lactancia y una evaluación de las tomas al pecho por profesionales expertos en lactancia materna.

Buscar la posición más apropiada para que el enganche sea el mejor. En estos casos la posición en crianza biológica y la posición en caballito suelen ser las más adecuadas.

Si a pesar de la evaluación de la toma, corrección de la postura sigue presentando síntomas y las escalas de valoración son de diagnóstico para tratamiento se podría realizar un tratamiento quirúrgico mediante una frenotomía.

Frenotomía

La frenotomía consiste en la liberación de la lengua mediante un corte de la membrana sublingual. Es una técnica sencilla con pocas complicaciones. Se debe realizar consentimiento informado. Se puede utilizar un anestésico local, aunque después puede dar problemas con la puesta inmediata al pecho, sí se debe en todo caso ofrecer analgesia no farmacológica con glucosa o sacarosa.

Material: tijeras, sonda acanalada, guantes y gasas estériles.

Procedimiento: el lactante se coloca en decúbito supino, se estabiliza la cabeza, los brazos y el mentón del bebé por un ayudante, se levanta la lengua con la sonda acanalada y se corta el frenillo con las tijeras. La incisión se realiza hasta el surco entre la lengua y el músculo geniogloso, hasta pasado el músculo sin lesionar el suelo de la boca. La zona bajo la lengua se seca con una gasa hasta que no sangra.

Tras esto se vuelve a colocar el niño al pecho evaluando el agarre y el dolor con la toma.

Las complicaciones son poco frecuentes se han descrito dolor, hemorragia excesiva, infección postoperatoria, lesión de lengua y conducto de Wharton, ulceración, recurrencia de la anquiloglosia.

El tratamiento mediante frenotomía está muy en discusión ya que no existe una evidencia clara al respecto. No hay evidencia respecto a su efecto en la duración de la lactancia a largo plazo ni tampoco en otros aspectos como el lenguaje y problemas dentales.

Una revisión canadiense refiere que el dolor persistente en el pezón de las madres de niños con anquiloglosia se presenta en el 36-80% de los casos, y que por cada semana de lactancia durante las 3 primeras semanas el riesgo del cese de la lactancia es del 10-26%, y eso justificaría el empleo de la frenotomía.

El estudio de Buryk concluye que existe una mejoría inmediata del dolor y la lactancia materna tras la frenotomía, motivo para realizarla en niños con anquiloglosia significativa.

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Hay estudios que relacionan mejoría de la lactancia a corto y largo plazo tras la frenotomía informada por un observador externo, en otros sin embargo no encuentran mejoría alguna, dos describen mejoría de la lactancia informada por la madre.

Una reciente revisión Cochrane concluye que en un lactante con dificultades alimentación y anquiloglosia la frenotomía no mejora de forma consistente la alimentación del lactante, aunque mejora el dolor del pezón en la madre.

La mayoría de los estudios informan de la seguridad de la técnica, aunque se recomienda que se realice por un médico con experiencia en el procedimiento.

Tras estos datos podríamos concluir que se puede realizar una frenotomía en los casos de lactantes con problemas con la lactancia y anquiloglosia que no mejoran con las medidas de apoyo y corrección de postura y agarre.

Tras la frenotomía, aunque la rehabilitación ya se realiza con la succión, hay autores como Ruiz. L que recomiendan realizar una rehabilitación previa a las tomas durante unas semanas para recuperar movilidad de la lengua y evitar que cicatrice de forma prematura. Podéis ver un vídeo de la técnica y las normas de rehabilitación.

FALLO DE MEDRO. SUPLEMENTACIÓN

Introducción

Se define la alimentación suplementaria como cualquier alimento proporcionado antes de los 6 meses de edad (tiempo recomendado para la duración de lactancia materna exclusiva) en lugar de alimentación al pecho materno.

Puede incluir leche materna extraída por la madre o proveniente de un banco de leche y/o sustitutos de la leche materna como cualquier tipo de fórmula artificial.

Fisiología del recién nacido

Las pequeñas cantidades de calostro que se producen al inicio de la lactancia son el alimento apropiado para el recién nacido debido a que:

• Se adapta al pequeño tamaño inicial de su estómago.

• Su volumen es fácil de manejar en un momento en el que el bebé está aprendiendo a coordinar la succión, deglución y respiración.

• Proporciona los nutrientes y líquidos suficientes para prevenir la hipoglucemia en bebés sanos a término, para satisfacer sus necesidades metabólicas hasta en climas calientes y para reemplazar las pérdidas insensibles de líquido.

Los recién nacidos pierden peso los primeros días de vida de forma fisiológica. La pérdida de peso es variable en la primera semana. Lo normal es que oscile alrededor del 5,5-6,6% del peso al nacer, en bebés que fueron amamantados exclusivamente de manera óptima, y ocurre entre los dos y tres días de vida.

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Una pérdida > 7% durante los primeros cuatro días después del parto indica que hay que vigilar de manera cercana cómo funciona esa lactancia materna, corrigiendo los problemas que se detecten, hasta que el aumento de peso sea satisfactorio. Puede indicar una transferencia inadecuada de leche o una producción baja de la misma. Se pueden utilizar las curvas de Bertini como el ideal de pérdida de peso del recién nacido sano amamantado al que habría que aproximarse y las curvas de Flaherman como el límite que no se debería superar.

Los bebés amamantados de forma óptima recuperan el peso al nacer, como promedio, en 8,3 días; el 97,5% recuperan su peso al nacer a los 21 días, aunque el consenso general es que el peso al nacer debe ser recuperado aproximadamente en dos semanas. Una curva ponderal ascendente, con una ganancia media de 20-35 g/día a partir del cuarto día asegura una ingesta adecuada.

Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene porqué significar que haya un problema. El porcentaje de pérdida de peso debe ser observado cuidadosamente para detectar los valores extremos, pero la mayoría de los bebés amamantados no requerirán el uso de suplementos.

Uso de suplementos

La alimentación suplementaria puede evitar el establecimiento del flujo de leche materna y tener efectos adversos para la lactancia (por ejemplo, lactogénesis tardía, ingurgitación del pecho); puede alterar la flora intestinal del bebé; sensibilizar al infante a alérgenos o interferir con el vínculo madre-hijo.

Antes de que se inicie cualquier alimentación suplementaria, es importante que se evalúe concienzudamente cada díada madre-hijo, incluyendo una observación directa de la lactancia materna.

Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones se recomienda la suplementación en bebés a término (37-42 semanas) saludables en base a razones erróneas y que son muy pocas las razones por las cuales es necesario la administración de suplementos en madres y niños sanos.

Uso inapropiado de suplementos

Las razones inapropiadas para el uso de suplementos son con frecuencia el resultado de unos conocimientos insuficientes por parte del personal sanitario que atiende a los bebés que, de una manera bien intencionada pero equivocada, ofrece el uso de suplementos como un medio para proteger a las madres del cansancio y la angustia. Las madres posparto con bajo nivel de confianza son también muy vulnerables a influencias externas, como recibir el consejo de administrar suplementos a sus hijos con suero glucosado o fórmula artificial.

Hay situaciones clínicas comunes donde la evaluación y el manejo de la lactancia pueden ser necesarios, pero en las cuales no está indicado el uso de suplementos:

1. El niño adormilado que ha sido alimentado menos de 8 a 12 veces en las primeras 24-48 horas, con una pérdida de peso inferior al 7% y sin signos de enfermedad. En estos casos lo más adecuado es prestar atención a las señales tempranas de hambre del bebé y darle la oportunidad de ser amamantado cada 2-3 horas, y no automáticamente utilizar

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suplementos. El incremento del tiempo de contacto piel con piel puede animarlo a que coma con mayor frecuencia.

2. El bebé sano, a término, de peso adecuado para su edad gestacional, con niveles de bilirrubina inferiores a 18 mg/dl y más de 72 horas de vida, cuando el bebé se está alimentando bien, con deposiciones adecuadas y una pérdida de peso menor del 7%.

3. El bebé que está irritable por las noches o come constantemente durante varias horas. Los lactantes pueden alterarse por muchas razones, no solo por hambre. Pueden desear varias alimentaciones breves en un periodo de tiempo corto o necesitar tiempo adicional simplemente para cogerlos en brazos o mantener contacto piel con piel. Llenar (y con frecuencia sobrellenar) el estómago con leche artificial puede hacer que el lactante duerma más, perdiendo oportunidades para amamantar y proporcionando a la madre una solución a corto plazo que puede generar riesgos a largo plazo (menor producción láctea).

4. Es conveniente en estos casos enseñar a la madre otras técnicas para calmar al bebé y animar al padre u otros familiares a que ayuden a calmar al bebé. De nuevo, se deben tomar precauciones para que los padres reconozcan las señales tempranas de hambre.

5. La madre cansada o adormilada. Se ha demostrado que la madre postparto descansa menos cuando se la separa de su hijo.

6. Los pezones doloridos. Normalmente son secundarios a problemas con el agarre, posicionamiento o variaciones anatómicas individuales, como anquiloglosia, pero no al tiempo de alimentación al pecho materno. Lo importante en estos casos será valorar la posición al pecho del bebé. No hay evidencia que indique que limitar el tiempo que el bebé pasa al pecho pueda prevenir los pezones doloridos

7. Preocupación porque no hay leche o el calostro es insuficiente, hasta que sube la leche. La madre y la familia deben ser educados acerca de los beneficios y suficiencia del calostro.

8. Preocupación sobre la pérdida de peso y riesgo de deshidratación en el periodo postparto. Cierto porcentaje de pérdida de peso es normal en la primera semana de vida. El uso de suplementos en los primeros días interfiere con la frecuencia normal de periodos de alimentación al pecho materno. Si el suplemento es agua o suero glucosado, el lactante tiene riesgo de aumentar sus cifras de bilirrubina, pérdida de peso excesiva o prolongación de la estancia hospitalaria.

9. Preocupación de que el lactante tenga hipoglucemias. Los lactantes sanos a término no desarrollan hipoglucemia sintomática simplemente como resultado de lactancia materna subóptima.

Indicaciones válidas para la suplementación en bebés a término sanos

Hay situaciones en las que puede estar indicado administrar alimentos suplementarios. El médico debe decidir si los beneficios clínicos son más importantes que las consecuencias negativas potenciales de esta alimentación respecto a la lactancia:

• Separación de la madre y su hijo como consecuencia de enfermedad materna o del bebé.

• Error innato del metabolismo en el bebé (ejemplo, galactosemia).

• Bebé que no se puede alimentar al pecho materno por malformación congénita, enfermedad…

• Medicamentos maternos que son contraindicación para la lactancia.

• Hipoglucemia documentada con una prueba de laboratorio y que no responde a una frecuencia de lactancia apropiada.

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• Evidencia clínica de deshidratación significativa (por ejemplo,>10% de pérdida de peso, sodio alto, alimentación pobre, letargia, etc.) Que no mejora después de una evaluación especializada y un manejo apropiado de la lactancia.

• Pérdida de peso de 8% a 10% acompañada con una lactogénesis tardía (≥ 5 día).

• Movimientos intestinales lentos o persistencia de la eliminación de meconio al quinto día.

• Alimentación insuficiente a pesar de que la producción de leche es adecuada (transferencia pobre de leche).

• Hiperbilirrubinemia relacionada con una lactancia insuficiente a pesar de una intervención apropiada.

• Poco peso al nacer, cuando no hay leche suficiente o está indicado suplementar un nutriente

• Retraso en la madre de la lactogénesis II (≥ 3-5 días y un consumo inadecuado del bebé). Causas:

o Retención de placenta. La lactogénesis probablemente ocurrirá después de que los fragmentos de la placenta sean retirados.

o Síndrome de Sheehan (hemorragia posparto seguida por la ausencia de lactogénesis).

• Insuficiencia glandular primaria, evidenciada por el pobre desarrollo mamario durante el embarazo y señales mínimas de lactogénesis. Ocurre en menos del 5% de las mujeres.

• Patología o cirugía mamaria previa que condicione hipogalactia.

• Dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna intervención.

Recomendaciones sobre la suplementación

Cuando sea necesario suplementar la lactancia materna al pecho se recomendará la utilización de sistemas de alimentación alternativos al biberón que interfieran posteriormente lo menos posible con el agarre al pecho. No se ha identificado un dispositivo que sea óptimo para la alimentación suplementaria y puede que varíe de un bebé a otro. No hay ningún método sin riesgo o beneficio potencial.

Una vez decidida la necesidad de suplementación se debe tener también en consideración qué alimento se debe administrar al bebé y cuál debe ser el volumen que administrar.

Elección de la alimentación

• En el caso de que sea necesario administrar algún suplemento, la primera elección será la leche extraída de la propia madre. Extraer suficiente calostro en los primeros días puede ser difícil y la madre necesitará formación y apoyo si suceden estas dificultades.

• Si el volumen del calostro de la madre no es suficiente el médico debe valorar riesgos y beneficios potenciales de otros alimentos suplementarios, como la fórmula estándar o la fórmula de hidrolizado de proteína, tomando en consideración los recursos disponibles, los factores de riesgo en el historial familiar como la atopía, la edad del bebé, las cantidades necesarias, y el impacto potencial en el establecimiento de la lactancia.

• En algunos bebés, con determinadas circunstancias de riesgo y cuando está disponible, se puede plantear, como primera alternativa a la leche materna propia extraída, la suplementación con leche humana procedente de bancos de leche materna. No se debe

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utilizar leche donada que no provenga de bancos de leche materna y por tanto no haya pasado los controles de calidad necesarios.

• El uso de suero glucosado como suplemento no es adecuado. Si el suplemento es agua o suero glucosado, el lactante tiene riesgo de aumentar sus cifras de bilirrubina, pérdida de peso excesiva o prolongación de la estancia hospitalaria.

Volumen de alimentación suplementaria

Aunque existen algunos estudios al respecto, no disponemos de una evidencia definitiva que nos permita ofrecer recomendaciones estrictas sobre el volumen de alimentación suplementaria a administrar.

Siempre deberemos tener en cuenta que la alimentación debe llevarse a cabo de acuerdo con las señales de saciedad del bebé.

La cantidad de suplemento debe reflejar la cantidad normal de calostro disponible, el tamaño del estómago del bebé (que cambia con el tiempo), la edad y el tamaño del bebé.

El consumo sugerido para bebés sanos a término es:

• Primeras 24 horas vida: 2-10 ml/toma.

• 24-48 horas: 5-15 ml/toma.

• 48-72 horas: 15-30 ml/toma.

• 72-96 horas: 30 60 ml/toma.

Fallo de medro

Más allá del periodo neonatal inmediato pueden existir situaciones en las que se plantee la necesidad de suplementar al bebé amamantado.

La más común es la valoración de que el lactante no engorda o engorda menos de lo deseable. En estos casos hemos de realizar siempre una valoración individualizada de cada díada madre-hijo tomando en consideración cuál es la curva de crecimiento del bebé, utilizando las curvas de la OMS realizadas para bebés amamantados y cuál es la situación de la madre y su técnica de lactancia.

También se puede plantear la necesidad de suplementación en los periodos en los que los lactantes demandan mayor alimentación (brotes de crecimiento) y/o disminuye su número de deposiciones ya que estas circunstancias pueden ser interpretadas como signos de producción láctea insuficiente. Resulta importante anticiparnos a estas situaciones informando a la madre de que pueden ocurrir.

Brotes de crecimiento

Después del nacimiento se inicia el proceso de instauración de la lactancia para alcanzar niveles óptimos de producción hasta las 6 semanas de vida. Al principio el bebé necesita mamar muy a menudo (8-10 veces en 24 horas para los niños a término y 10-12 veces para los prematuros) con vaciamiento adecuado de las mamas, para producir el estímulo efectivo. Paulatinamente se alcanza un ritmo más pausado en las tomas con episodios intercurrentes de mayor demanda por parte del bebé. Este fenómeno permite adecuar la producción de la madre a las necesidades del niño.

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En torno a las 3 semanas, al mes y medio y a los 3 meses, muchos bebés tienen unos días “raros” en que están algo más inquietos, lloran más, duermen peor, maman más a menudo, se agarran al pecho y de repente se estiran, lo sueltan, lloran,… posiblemente esto tenga relación con la aceleración normal en su velocidad de crecimiento que condiciona una mayor demanda de leche.

En general, se describen estos baches de lactancia como un momento en el que el bebé reclama mamar más a menudo y la madre no nota el pecho tan lleno. Muchas madres interpretan esta situación como que el bebé tiene hambre y ellas no tienen suficiente leche, lo que las conduce a solicitar suplementos que no son la solución adecuada porque lo que ocurre es que:

• El bebé reclama más a menudo porque está creciendo y esto hace que su apetito aumente.

• La madre no tiene los pechos tan llenos porque a esa edad su producción de leche se ha ajustado a las necesidades del bebé, ya no gotea, ni se nota tanto la subida de leche. Además, el lactante vacía el pecho con más eficacia y hace más rápida la toma.

Lo adecuado en estas situaciones es intentar adaptarse al bebé. Si pide más a menudo porque necesita comer más, la solución es ponerlo más al pecho para que aumente la producción de leche.

Número de deposiciones del lactante amamantado

El ritmo intestinal y la cantidad de diuresis de un bebé varían según su alimentación. Si el bebé toma leche materna exclusivamente las siguientes referencias pueden servir de guía para valorar el ritmo normal de diuresis y deposiciones:

• 1-2 días (calostro): 1-2 pañales mojados/24 h; meconio (puede estar ausente si ha habido eliminación intraútero o en paritorio).

• 2-6 días: 5-8 pañales mojados/24 h; al menos 3 deposiciones/24 h verdosas.

• 6 días- 6 semanas: 5-6 pañales mojados/24 h; ≥ 3 deposiciones/24 h amarillo mostaza.

• 6 semanas: 5-6 pañales mojados/ 24 h; algunos bebés hacen menos deposiciones, pero de mayor volumen y blandas.

A partir del primer mes, muchos bebés con lactancia materna exclusiva no deponen todos los días y eso puede ser perfectamente normal sin ser considerado estreñimiento. Posteriormente cuando empiezan a probar otros alimentos además del pecho, el aspecto y el número de las deposiciones puede cambiar de nuevo.

LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Introducción

Hay situaciones especiales del recién nacido que pueden hacer creer a los padres que la lactancia no es posible.

El pediatra debe conocer cuáles son esas circunstancias y saber que no suponen una contraindicación para la lactancia materna, sino que, al contrario, conseguir la instauración de la lactancia materna en ellas va a suponer beneficios adicionales tanto para los niños como para sus madres.

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El pediatra debe saber cómo hacer frente a esas situaciones y cómo aconsejar a las madres para afrontar con éxito las dificultades que puedan aparecer.

Lactante hipotónico

La hipotonía es una condición que provoca un tono muscular reducido. Puede ser debida a múltiples causas, algunas transitorias y otras permanentes.

Los retos para amamantar a un bebé hipotónico existen, pero son muchos los que pueden llegar a alimentarse al pecho con éxito.

No hay evidencia de que los bebés hipotónicos se alimenten mejor con biberón que al pecho. Tampoco hay evidencia que sugiera que estos bebés tengan que ser alimentados con biberón antes de colocarlos al pecho.

En cambios son muchos los beneficios adicionales que la lactancia puede aportarles a ellos y a sus madres, además de los beneficios globales que la lactancia materna supone para todos los niños.

Amamantar a un bebé hipotónico puede suponer todo un reto y son varios los aspectos que pueden ayudar a conseguirlo.

Beneficios de la lactancia materna en el niño hipotónico

• La lactancia materna disminuye el riesgo de morbilidades asociadas a la lactancia artificial, muchas de las cuales tienen un riesgo aumentado en los bebés hipotónicos, como las infecciones respiratorias.

• El amamantamiento mejora la fuerza oral, un beneficio potencial para los niños con hipotonía.

• Los estudios indican que la lactancia materna tiene un efecto neurocognitivo positivo, de manera que los niños que se alimentan con leche materna puntúan mejor en los test de inteligencia que sus homólogos alimentados con fórmula. Como los bebés hipotónicos pueden tener otros déficits asociados con la discapacidad neurológica, el beneficio de la leche humana en este campo podría marcar una diferencia a largo plazo.

• Algunas madres de niños con bebés hipotónicos se sienten “impotentes” o frustradas tras el nacimiento de sus hijos con problemas. La capacidad de amamantar a sus bebés puede empoderar a estas madres y ayudarlas a sobrellevar la angustia que padecen.

Recomendaciones para conseguir la lactancia materna en el niño hipotónico

• Todas las madres deberían estar informadas de los beneficios que la lactancia materna va a suponer para ellas y sus hijos. Deben conocer que un porcentaje significativo de bebés hipotónicos pueden mamar sin dificultad y otros muchos con ayuda.

• Deben saber anticipadamente con qué dificultades pueden encontrarse. Los problemas estarán relacionados con la estimulación ineficaz del pecho, que puede condicionar falta de producción láctea, y con la extracción inefectiva e insuficiente de leche, que puede conducir a deshidratación o falta de medro. Informar a las madres que durante las primeras semanas necesitarán más tiempo para completar las tomas pero que la eficiencia en la succión suele mejorar durante el primer año, de tal forma que la lactancia podría “normalizarse” y no

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necesitar seguir practicando algunas intervenciones que hayan sido necesarias al principio (suplementación, extracción, tomas más frecuentes…).

• La primera toma debería de iniciarse tan pronto como el bebé se encuentre estable, incluso en la sala de partos, igual que se recomienda en el resto de niños.

• Estos bebés deben de ser considerados de alto riesgo en la instauración de la lactancia materna y se les debe hacer un seguimiento cercano y frecuente, antes y después del alta, para conocer sus posibles necesidades. Se debe evaluar la habilidad del bebé para agarrarse, la succión y la transferencia de la leche. También se debería valorar el estado de hidratación e ictericia, como posibles signos de ingesta insuficiente.

• El contacto piel con piel facilita los acercamientos frecuentes al pecho y debe ser profundamente recomendado. Si el bebé está hipotónico, tocarle puede ser estimulante y facilitar que el bebé se despierte para las tomas. También se ha visto que el contacto piel con piel ayuda a aumentar el suministro de leche de la madre y a mejorar el vínculo, lo que es muy importante para estas familias.

• Animar a amamantar frecuentemente al niño ya que la capacidad para mantener la succión durante un tiempo prolongado puede estar disminuida. Los bebés deberían ponerse al pecho lo más frecuentemente posible, por los menos de 8 a 12 veces en un periodo de 24 horas.

• Al colocar el bebé al pecho puede utilizarse cualquier postura que resulte cómoda a la madre y su hijo, pero será recomendable prestar especial atención a dar un buen soporte a la cabeza y al cuerpo del bebé. El uso de almohadas para sujetar al bebé en una posición flexionada permite a la madre usar sus manos para sujetar su pecho y la mandíbula del bebé a la vez y así ayudarle a mamar.

• La posición de Dancer puede ser de utilidad para la madre porque sujeta su pecho y la barbilla y mandíbula del bebé mientras mama. Este término fue acuñado por Sarah Couter Danner y Ed Cerutti. Es una posición para amamantar que consiste en:

o La madre coloca al bebé sentado a caballito sobre su muslo, con la cabeza frente al pecho.

o Con una mano sujeta al bebé por la espalda y con la otra afianza el mentón del bebé a su pecho.

o Coloca la mano en forma de bandeja bajo el pecho y con el índice y el pulgar en forma de U estabiliza la mandíbula. Además, al sujetar el mentón un poco hacia adelante puede hacer que el bebé agarre mejor el pecho para sellarlo.

o Esta postura es especialmente útil en: problemas con el paladar, hipotonía (síndrome de Down…), retrognatia y reflujo gastroesofágico.

• Existen otras estrategias para ayudar a que el bebé se agarre y tome leche que también pueden ser efectivas. Es importante que la madre las conozca para experimentar y descubrir lo que mejor funciona en su caso individual.

o Facilitar la transferencia de la leche utilizando la compresión del pecho con la mano. En vez de colocar el dedo pulgar y el índice en la mandíbula del bebé para conseguir la sujeción de la mandíbula en la posición de Dancer, los dedos se mantienen próximos a la areola y la leche es extraída directamente a la boca del bebé mientras este succiona.

o Una pezonera fina de silicona puede ser útil si la producción es buena (al menos 500 ml/día) y las madres aprenden a mantener el área de la silicona donde el bebé chupa llena de leche, al sincronizar la lactancia con la compresión del pecho o utilizando un suplementador a la vez dentro de la pezonera.

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• Si el bebé es incapaz de amamantar con éxito o si la madre y el bebé están separados la lactancia debe iniciarse y mantenerse a través de la extracción eléctrica o manual. Después de cada sesión de lactancia conviene extraerse la leche materna y ofrecer esa leche con métodos alternativos de alimentación al biberón para no interferir con la succión al pecho. El uso de un suplementador sin una pezonera puede no ser útil en estos pacientes ya que este método necesita que el bebé tenga un buen agarre, y este puede ser deficitario en los niños hipotónicos.

• Estimular la producción, si el bebé no es capaz de hacerlo por él mismo, animando a las madres a extraerse leche tras la puesta al pecho en cuanto se detecten los problemas de hipotonía. Conviene revisar y optimizar la frecuencia de extracción, horario y tipo de sacaleches utilizado. Puede ser útil un diario de extracción para hacer un seguimiento del suministro de leche materna que permita intervenir cuando sea necesario.

• Si la cantidad de leche materna no es igual o superior a las necesidades del bebé, o empieza a bajar, aunque las extracciones sean óptimas, se puede considerar el uso de galactogogos para aumentar la producción.

• Dar información sobre grupos de apoyo locales a la lactancia y al diagnóstico específico del bebé, en el caso de que se conozca. El apoyo y el estímulo de otras madres son particularmente importantes en estos casos.

Métodos de alimentación alternativos al biberón

Existen diferentes técnicas para administrar suplementos a un bebé amamantado. A la hora de decidir el método, los deseos, necesidades individuales y comodidad de la madre y el lactante son muy importantes. Además del motivo por el que se decide suplementar, otros factores a tener en cuenta son los siguientes:

• Edad del niño y su capacidad de succionar de forma eficaz o no.

• Si el método favorece las capacidades de succión adecuadas del bebé.

• El volumen de leche a administrar.

• Si el uso previsto es a corto o largo plazo.

• El costo y disponibilidad.

• La facilidad de uso y limpieza.

Opciones disponibles:

• Alimentación con cucharita. Es un método extremadamente útil los primeros días de vida. Si la madre se extrae manualmente el calostro, es preferible recogerlo directamente del pecho con una cucharita y dársela al bebé colocando la cuchara sobre el labio inferior y favoreciendo que pueda lamerla. Es un método barato y está disponible en cualquier medio. Sirve para administrar pequeños volúmenes durante los dos o tres primeros días resultando menos útil cuando el bebé necesita mayor cantidad de leche.

• Recipiente-cuchara. Se trata de un dispositivo parecido a un biberón donde se introduce la leche extraída, que incluye una válvula y, en lugar de tetina, tiene un recipiente con el borde contorneado a modo de cuchara. Al no utilizar tetina se evita el síndrome de confusión del pezón. Admite volúmenes grandes y se puede utilizar a largo plazo. Es sencillo de utilizar y puede resultar una alternativa aceptable cuando la persona que va a alimentar al niño puede

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percibir otros métodos como más complicados. Existen diferentes modelos que se pueden adquirir en el mercado y tienen un coste bastante asequible.

• Alimentación con taza o vaso. Es un método de bajo coste, cómodo y fácil de limpiar. Se puede utilizar un recipiente casero y también se pueden adquirir vasos especiales comercializados. Se puede utilizar tanto para suplementar pequeñas cantidades como para volúmenes más grandes en lactantes más mayores. Requiere cierto adiestramiento para que resulte práctico y la leche no se derrame continuamente. El bebé debe estar colocado lo más vertical posible. El vaso se coloca sobre el labio inferior evertido y se inclina de forma que la leche lo toque ligeramente. No hay que verter la leche dentro de la boca sino dejar que el niño vaya introduciendo la lengua. Resulta útil tanto en niños prematuros como en recién nacidos a término. Los bebés con bajo peso suelen llevar la leche a su boca con la lengua, mientras que los bebés a término o mayores la succionan.

• Alimentación con dedo-jeringa o dedo-sonda. Consiste en introducir un dedo limpio en la boca del niño apoyando la yema en su paladar y dirigiendo la mano hacia abajo haciendo palanca para forzar al niño a abrir la boca, quedando el labio inferior evertido. Cuando el niño empieza a mamar del dedo en posición correcta, se le comienza a alimentar recompensando las succiones correctas con un poco de leche. Este método es especialmente útil en niños con problemas de agarre o succión ineficaz, en bebés prematuros, cuando madre y bebé tienen que estar separados los primeros días por enfermedad de la madre o del niño y en los que han desarrollado un “síndrome de confusión de pezón” para reeducar la succión. Para administrar la leche, se pueden utilizar a su vez varias opciones: jeringa aislada, jeringa a la que se conecta un fingerfeeder o una sonda de alimentación conectada a una jeringa, relactador o biberón.

• Alimentación con relactador. El relactador es un dispositivo que permite que el bebé reciba suplementos de leche materna extraída o leche artificial mientras succiona del pecho. Consiste en un contenedor de leche que la madre se cuelga alrededor del cuello. A través de una válvula, salen dos sondas (pueden ser de distintos calibres) que se deben fijar al pecho de la madre con cinta adhesiva y cuyo extremo se coloca en la punta del pezón cuando el niño va a mamar. Cuando el bebé se agarra al pecho y succiona, obtiene la leche del relactador junto con la leche del pecho de la madre. La succión ayuda a estimular la oferta de leche materna y la leche del relactador actúa como recompensa para el bebé por succionar correctamente. Está especialmente indicado en procesos de relactación (restablecimiento de la producción de leche), de inducción de la lactancia de niños adopta-dos o para animar a bebés reacios a succionar, para que se agarren al pecho, ya que con relactador la leche fluye más rápidamente y en mayor cantidad que si únicamente mamaran.

Lactancia en bebés con síndrome de Down

El síndrome de Down tampoco es una contraindicación para la lactancia materna.

Muchos de los problemas para amantar a un bebé con síndrome de Down derivan de la inseguridad y el desconocimiento de las técnicas de la lactancia materna y de la separación del niño de la madre durante los primeros días de vida como consecuencia de problemas de salud que pueda asociar el bebé.

También hay que tener en cuenta que algunas de las características propias de estos recién nacidos pueden dificultar la lactancia materna al pecho.

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La lactancia materna es la mejor forma de alimentar a todos los niños, pero también resulta especialmente beneficiosa para los bebés que nacen con Síndrome de Down.

Amamantar a un bebé con síndrome de Down puede suponer todo un reto y son varios los aspectos que pueden ayudarnos a conseguirlo.

Dificultades para la lactancia en el síndrome de Down

• Hipotonía. Su bajo tono muscular puede causar una succión débil. Tanto la musculatura facial como la lingual y la presión intraoral negativa que se necesitan para extraer la leche materna del pecho pueden estar disminuidas lo que complica la extracción activa de leche.

• El tener una boca y una mandíbula pequeñas pueden dificultar el agarre y eso puede causar que el bebé no trague bien o se atragante.

• La lengua es más grande, lo que complica la coordinación de la succión, la respiración y la deglución y también puede condicionar que obtengan menos leche y que se cansen más rápidamente. La lengua tiene también tendencia a caer hacia atrás o a quedarse pegada al paladar lo que dificulta que se posicione de manera correcta para poder succionar, siendo necesario, en ocasiones, bajarla suavemente con el dedo limpio.

• Estos bebés pueden ser demasiado tranquilos y no demostrar suficientes señales de hambre condicionando un menor número de puestas al pecho.

• Si el bebé asocia otras patologías como cardiopatía (común en los bebés con síndrome de Down) puede que se canse fácilmente y que no se amamante durante el tiempo suficiente.

Beneficios adicionales de la lactancia en el síndrome de Down

• Los movimientos de succión al pecho van a ayudar a fortalecer toda la musculatura orofacial, que suele ser hipotónica en los niños con síndrome de Down, lo que mejorará la coordinación y el control de la lengua y repercutirá favorablemente en la masticación y en el desarrollo posterior del habla.

• Mayor protección inmunológica, lo que disminuirá los episodios de infecciones respiratorias e intestinales durante los primeros meses de vida que estos niños son más proclives a padecer.

• Además, la lactancia materna va a suponer una oportunidad única para tener un contacto íntimo con el bebé y aumentar el vínculo entre la madre y el recién nacido. El pecho también le ofrecerá cariño, consuelo y será una fuente continua de estimulación adicional muy importante para su desarrollo madurativo.

Consejos para conseguir el amamantamiento en el síndrome de Down

• Iniciar la lactancia materna durante la media hora siguiente al parto. Nada más nacer, se debe permitir que el niño y la madre tengan un primer contacto, piel con piel, colocando al recién nacido sobre el abdomen de la madre. Esta práctica debe realizarse en todos los niños con síndrome de Down, y únicamente a aquellos que nazcan con problemas graves que precisen actuación médica urgente se les debe privar de este primer contacto. Es en este periodo de tiempo cuando el recién nacido presenta una mejor capacidad de succión y un reflejo de búsqueda más intenso, también en estos pacientes.

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• Enseñar a las madres cómo amamantar al niño. Además de los consejos habituales y de los que se aplican a otros niños con hipotonía conviene recomendar de manera especial en estos pacientes:

• Mantener un ambiente tranquilo y agradable a la hora de dar de mamar.

• Despertar bien al niño antes de ponerle al pecho. Los recién nacidos con síndrome de Down pueden mostrarse más adormilados los primeros días.

• Mantener una postura correcta, tanto del niño como de la madre. La técnica no difiere de la de otros niños, pero, por la hipotonía de la lengua, es posible que el bebé se atragante y trague más aire, debiendo variar las posiciones de amamantamiento, precisando eructar más seguido. Si el bebé está hipotónico se puede dar un apoyo extra a la barbilla mediante la posición Dancer. También se pueden que realizar compresiones activas del pecho, para facilitar la transferencia de leche al bebé.

• Realizar masajes y ejercicios orofaciales que estimulen la succión y deglución puede ayudar a activar sus reflejos de búsqueda y succión, que pueden estar disminuidos. Estos masajes tonifican la musculatura orofacial y les ayudan a prepararse a mamar:

o Colocar la primera falange del dedo índice con la yema hacia arriba en la boca del bebé; hacer presión suavemente y hacia abajo en su lengua, con el lado de la uña.

o Dejar el dedo en esa posición durante unos 30 segundos mientras el bebé lo chupa. o Dar la vuelta al dedo suavemente de tal forma que la yema del dedo quede en la

lengua del bebé y presione hacia abajo en su lengua mientras gradualmente se saca el dedo de su boca.

• Dejar al niño que mame el tiempo suficiente hasta que vacíe el pecho y se separe espontáneamente. Los niños con síndrome de Down pueden tardar más que otros niños debido a su hipotonía.

• Es probable que estos bebés estén más letárgicos y reclamen el pecho de una forma menos intensa o tengan bajo tono muscular y su succión sea débil, por lo que es conveniente despertar al bebé con frecuencia (cada 2 horas o al menos 10-12 veces al día) para estimularlo a tomar el pecho.

• No necesitan suplementos de forma rutinaria. Su crecimiento es diferente por lo que no se pueden usar los percentiles habituales ya que su desarrollo físico puede ser más lento. Tienen unos percentiles especiales de crecimiento (http://www.down21.org/624-revista-virtual/revista-virtual-2005/revista-virtual-mayo-2005/resumen-mayo-2005/1992-tablas-de-crecimiento-actualizadas-de-los-ninos-espanoles-con-sindrome-de-down.htm). En el caso de que precisen suplementos hay que evitar administrarlos con tetina para evitar que se confundan. También hay que evitar darles chupetes hasta que la lactancia esté bien establecida.

• Resulta de enorme utilidad que las madres se pongan en contacto con otras madres de niños con síndrome de Down que hayan pasado por la experiencia de amamantar a sus hijos. Estar en contacto con otras madres y bebés puede ayudar a recordar que los desafíos que enfrentan no son únicos y que no todos tienen que ver con el hecho de que el bebé tenga Síndrome de Down. A ser posible, este contacto se debe establecer ya antes del parto y durante el ingreso en el hospital. También es necesario que la madre reciba el apoyo profesional necesario.

• Enseñar a las madres a mantener la lactancia en caso de ingreso hospitalario o cuando, de forma transitoria, el niño no va a poder ingerir ningún tipo de alimento vía oral debido a

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alguna enfermedad o cuando el bebé sea incapaz de amamantarse con éxito, mediante extracción eléctrica o manual.

Fisura palatina, labio leporino

• Labio leporino: defecto congénito consistente en una hendidura o separación en el labio superior. Puede ser unilateral o bilateral. Su gravedad es variable, desde una simple muesca en el labio hasta una abertura total del labio que se extiende al techo de la cavidad nasal y afecta el borde alveolar

• La fisura palatina: defecto congénito de la cavidad oral que condiciona la falta de fusión del paladar Puede afectar solo al paladar blando o extenderse total o parcialmente a través de los paladares duro y blando.

• En ocasiones coexiste la fisura palatina y el labio leporino, en sus distintos grados, en el mismo paciente.

• Se estima que del total de bebés con labio leporino y/o fisura palatina, alrededor del 50% tiene una combinación de ambos, un 30% tiene solo fisura palatina y un 20% solo labio leporino.

• Estos defectos congénitos condicionan problemas con la alimentación porque se altera la anatomía normal de la cavidad oral, siendo los labios y el paladar estructuras anatómicas importantes para conseguir la succión al pecho

• Existe escasa bibliografía que describa los resultados de la lactancia materna en estas patologías lo que hace que las recomendaciones para conseguir el amamantamiento se basen más en opiniones de expertos que en investigaciones científicas.

Dificultades para conseguir la lactancia materna si existe labio leporino o fisura palatina

Normalmente, cuando un bebé se está amamantando, sus labios rodean el pezón colocándose con firmeza contra la areola, sellando así la cavidad oral en sentido anterior. El paladar blando sube y baja poniéndose en contacto con las paredes faríngeas sellando la cavidad oral en sentido posterior. A medida que la lengua y la mandíbula descienden cuando el bebé chupa, la cavidad oral aumenta de tamaño y se genera el vacío que extrae la leche. Del mismo modo, cuando el bebé presiona el seno entre la lengua y el paladar, ocurre una compresión que facilita la salida de la leche desde los conductos galactóforos.

Los bebés con fisura palatina o labio leporino tienen dificultades para generar la succión porque no pueden sellar adecuadamente la boca alrededor del seno y porque no pueden separar adecuadamente la cavidad oral de la cavidad nasal durante la alimentación, lo que impide que se generen el vacío y la compresión necesarios.

También debemos tener en cuenta que el reflejo de succión se pone en funcionamiento cuando es estimulado el punto de succión que se encuentra en el paladar del bebé (unos milímetros antes de la unión del paladar blando y duro) y, en el caso de los bebés con fisura palatina, dependiendo de la ubicación del defecto, pueden carecer de este reflejo impidiendo que el bebé sepa succionar.

Además, el paso de la leche hacia la nariz durante la alimentación puede condicionar problemas respiratorios. Estos bebés presentan fatiga durante el amamantamiento, tiempos de alimentación prolongados y crecimiento y nutrición deficientes.

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Existe una relación entre la cantidad de presión oral generada durante la alimentación y el tamaño o tipo de fisura y la madurez del bebé. Los recién nacidos y los bebés prematuros generan presiones de succión más débiles que los bebés de mayor edad.

Hay evidencia moderada que sugiere que los bebés con labio leporino pueden generar succión y, a menudo, amamantar con éxito. En cambio, los bebés con fisura palatina (con o sin labio leporino asociado) tienen dificultades para generar succión, presentan patrones de succión ineficaces y tienen peores índices de éxito de lactancia, aunque algunos con fisuras pequeñas en el paladar blando pueden generar succión.

Recomendaciones para amamantar si existe labio leporino o fisura palatina

Es conveniente animar a las madres a alimentar a sus hijos con leche materna para proporcionarles los beneficios protectores de la misma, aunque no sea posible directamente al pecho, antes que con leche artificial. La evidencia sugiere que la lactancia protege contra la otitis media, una afección muy frecuente en esta población. Además, parecen existir beneficios de la lactancia en comparación con la alimentación con biberón sobre el desarrollo de la cavidad oral.

Es preciso evaluar individualmente cada caso, asesorando a las madres acerca de la probabilidad de éxito de la lactancia en su caso concreto. Es importante tener en consideración el tamaño y la ubicación del defecto, así como los deseos de la madre y la experiencia anterior con la lactancia. Cuando sea poco probable que la lactancia directa sea el único método de alimentación, debe fomentarse la necesidad de alimentar con leche materna extraída y explicarse la técnica de extracción y conservación.

Conviene que las familias contacten con grupos de apoyo de lactancia y con asociaciones de enfermos con los mismos problemas.

Es importante el apoyo de expertos. Las madres que deseen amamantar deben obtener acceso inmediato a un especialista en lactancia que las ayude con la posición, agarre y extracción y valore la necesidad de alimentación complementaria. Sería conveniente disponer de un profesional sanitario especializado en labio leporino/fisura palatina.

La modificación de las posiciones durante la lactancia podría aumentar la eficiencia y la eficacia de la misma. Las recomendaciones sobre posiciones que se han realizado, de acuerdo con la experiencia clínica u opinión de expertos, se detallan a continuación.

Para bebés con labio leporino:

• Los bebés con labio leporino habitualmente pueden ser amamantados. Cuanto mayor sea el defecto más dificultades vamos a encontrarnos. Probablemente necesiten ayuda durante los primeros días para conseguir que el niño realice un sellado correcto alrededor del pezón y para reforzar su confianza en su capacidad para conseguirlo.

• Muchas veces el propio tejido del pecho materno durante el agarre consigue cerrar el defecto permitiendo así que el bebé realice un sellado hermético y pueda extraer la leche del pecho En otras ocasiones, dependiendo del defecto y su localización, puede ser necesario que la madre se ayude con sus dedos, agarrando el pecho y tapando el defecto o sosteniendo las mejillas del bebé para reducir el ancho de la fisura y aumentar el cierre en torno al pezón.

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• El bebé debe ser sostenido de modo que el labio leporino quede orientado hacia la parte superior del seno (por ejemplo, si el labio leporino es derecho sería mejor una posición de cuna cruzada en el seno derecho y una posición de balón de futbol americano en el seno izquierdo y para un labio leporino bilateral, una posición a horcajadas, “de frente”.

Para bebés con fisura palatina (con o sin labio leporino asociado):

• Resulta mucho más difícil conseguir el amamantamiento. Es común que las madres, bajo estas circunstancias, sientan frustración y es importante ayudarlas a mantener la cercanía con sus hijos.

• La posición recomendable es la semivertical (incorporado), para reducir la regurgitación nasal y el reflujo de la leche hacia las trompas de Eustaquio.

• Una posición de “balón de futbol americano” con el cuerpo del bebé colocado paralelo a la madre y con los hombros del bebé más arriba que el resto de su cuerpo podría ser más eficaz que una posición de cuna cruzada.

• También podría resultar útil colocar el seno hacia el lado del paladar que conserve la mayor superficie de hueso intacto. Esto podría facilitar una mejor compresión e impedir que el pezón sea empujado hacia la fisura.

• Algunos expertos sugieren sostener el mentón del bebé para estabilizar la mandíbula durante la succión o sostener el seno para que permanezca dentro de la boca del bebé.

• Si la fisura es grande, otra recomendación sería inclinar el seno hacia adelante para evitar que el pezón sea empujado hacia la fisura.

Es probable que las madres deban ordeñar su leche a mano en la boca del bebé para compensar la ausencia de succión y compresión y para estimular el reflejo de bajada de la leche.

En el caso de que no sea posible la alimentación directa al pecho siempre se podrá recurrir a mantener la lactancia mediante la extracción con sacaleches manual o eléctrico, alimentando al bebé con la leche materna extraída.

Los bebés con fisura palatina pueden presentar también problemas para alimentarse con biberón y necesitar biberones especiales, aunque la mayoría de los bebés aprenden rápidamente a pasar la comida hacia la garganta y evitan que sea llevada hacia las fosas nasales.

Si se usa una prótesis para alineación ortopédica antes de la cirugía, hay que informar a los padres que su uso no mejora significativamente la eficiencia ni la eficacia de la alimentación.

Tras la reparación quirúrgica del labio leporino se puede comenzar el amamantamiento inmediatamente después, sugiriendo la evidencia que dicha alimentación podría ser levemente más ventajosa que la alimentación con cuchara. En el caso de la reparación de la fisura palatina se puede empezar 1 día después si no existen complicaciones en la herida.

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