un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta
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Un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior con alineadores
Dr. Manuel Román
Resumen
El objetivo de este artículo es presentar un nuevo enfoque
terapéutico para el tratamiento de la mordida abierta anterior.
Se propone no realizar las extracciones de las muelas del juicio
antes del tratamiento para poder así usarlas para una obtener
una mejor expansión e intrusión de los dientes posteriores.
Se muestran dos casos clínicos donde no se realizaron las
extracciones. En el primer caso, se finalizó el tratamiento
satisfactoriamente sin necesidad de quitarlas para favorecer
la expansión. En el segundo caso se utilizaron las muelas del
juicio para favorecer la intrusión anterior y posterior, para
posteriormente extraerlas antes de finalizar el tratamiento.
Podemos concluir que con los alineadores contamos con una
nueva herramienta hasta ahora desaprovechada como son
las muelas del juicio para tratar más eficaz y eficientemente
el problema de la mordida abierta anterior.
Palabras Clave
Mordida Abierta Anterior, Muelas del juicio, Invisalign,
alineadores.
CA
SO C
LÍN
ICO
Dra. Clara Rodríguez
Introducción
La mordida abierta anterior es una maloclusión donde los
incisivos superiores no cubren verticalmente a los incisivos
inferiores en su cara vestibular. Sin embargo, esta definición
podría coincidir con una mordida borde a borde a nivel
anterior y clínicamente lo que veríamos sería una ausencia
de la sobremordida. En una oclusión ideal lo normal es tener
1/3 de sobremordida, por lo que también podríamos definir
la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los
incisivos superiores verticalmente cubren menos de 1/3 o
2-3mm a los incisivos inferiores en su cara vestibular. A pesar
de estás definiciones, si tenemos en cuenta el factor clínico
podríamos decir que la mordida abierta anterior se produce
cuando no hay contacto a nivel vertical entre los incisivos
superiores y los incisivos inferiores.
El tratamiento de la mordida abierta con alineadores
clásicamente ha sido un reto para el ortodoncista. Kravitz
realizó un análisis clínico prospectivo, concluyendo que
en este estudio el movimiento menos alcanzable fue el de
extrusión (29,6% de media). El incisivo central maxilar fue el
diente con menor grado de extrusión (18.3%). La media de la
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cantidad de extrusión fue de 0,56mm, mientras que solo 13
de 64 dientes consiguieron extrusiones de más de 1mm y en
ningún caso mayor a 1.8mm1.
La explicación de estos resultados era el uso del atache
elipsoidal horizontal para los movimientos de extrusión tal y
como nos indicaba Tuncay2.
La solución a este problema fue propuesta por Román3
mediante la utilización del atache rectangular biselado
hacia gingival para realizar eficazmente los movimientos
de extrusión. La finalidad de este atache era aumentar la
superficie de contacto entre el alineador y el diente a extruir,
favorecer el vector la fuerza en sentido incisal e impedir el
movimiento de recidiva del diente. Este atache presentaba
un bisel de 0.25mm en su parte gingival y 1mm de espesor
en su zona más hacia incisal.
No fue hasta el año 2010 cuando Align Technology4 presentó
las SmartForces® donde se encontraba el atache optimizado
de extrusión englobado en el conjunto de características
Invisalign® G3*.
A finales del 20114, se introdujo un nuevo enfoque para
el tratamiento de la mordida abierta anterior, dentro de
las SmartForces® de Invisalign® G4. Cuando se realizaban
extrusiones absolutas mayores de 0.5mm, Align había
encontrado que los incisivos centrales superiores necesitaban
mayor fuerza de activación para conseguir la cantidad de
extrusión de manera predecible, mientras que los incisivos
laterales necesitaban menos activación. La novedad consistía
en mover los dientes anteriores como una única unidad multi-
diente mediante la activación individualizada de cada uno.
Esta nivelación conjunta de los cuatro incisivos superiores
como una unidad, utiliza los dientes posteriores como
anclaje, produciendo así una fuerza de reacción intrusiva en
esos dientes.
*Registered trademark of Align Technology, Inc., 881 Martin Ave., Santa Clara, CA 95050
Figura 1
Si además de la extrusión de los dientes anteriores, solicitamos
intrusión de lo dientes posteriores se aplicará el principio de
acción y reacción propuesto en la tercera ley de Newton5
que afirma que “Actioni contrariam semper et æqualem esse
reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo
semper esse æquales et in partes contrarias dirigi”, es decir,
para toda acción hay siempre una reacción igual y en sentido
opuesto. Por lo tanto, si extruimos los dientes anteriores
apoyándonos en los dientes posteriores, a estos se le aplicará
una fuerza intrusiva, mientras que si pedimos intrusión de los
dientes posteriores apoyándonos en los dientes anteriores a
estos se le aplicará una fuerza extrusiva (Figura 1).
Por lo tanto, en un plan de tratamiento donde solicitemos
extrusión anterior junto con intrusión posterior, en el
ClinCheck® veríamos cuatro ataches de extrusión optimizados
en los incisivos y una mordida abierta posterior originada por
la intrusión de molares. Obviamente esto no pasaría en un
paciente, debido a la rotación antihoraria que se produciría
en la mandíbula para buscar la máxima intercuspidación. Para
simular está situación en el ClinCheck, el software realizará
un salto virtual para ocluir ambas arcadas (Figura 2). Sin
embargo, esta simulación no se corresponde con exactitud
con la realidad debido a la ausencia de los principios básicos
de la cinemática mandibular como, por ejemplo, la falta del
eje de bisagra.
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Caso Clínico
Tratamiento
Para el tratamiento de la mordida abierta anterior debemos
establecer la etiología. Si la patología es de origen esquelética
(genética, acromegalia, síndrome de Apert, etc.) y conlleva
un alto grado de severidad junto con afectación facial,
el tratamiento de elección será cirugía ortognática. Si la
patología es de origen dental (amelogénesis imperfecta,
caries, trastornos eruptivos, etc.) se deberá tratar antes de
comenzar el tratamiento de ortodoncia. Si la patología es de
origen funcional (hábitos de succión o deglución, respiración,
muscular, etc.) deberemos de trabajar conjuntamente con un
logopeda.
Para el tratamiento ortodóncico de la mordida abierta
anterior lo primero que tenemos que tener en cuenta será
la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial
del paciente. Para ello, analizaremos la cantidad de diente y
encía que enseña el paciente en reposo, en sonrisa social y en
sonrisa de júbilo. Pero también, y quizá sea más importante,
analizaremos al paciente en una conversación habitual6.
En un paciente con una exposición normal de incisivos
o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes
anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría. Del
Figura 2
mismo modo, en un paciente braquifacial no deberíamos
intruir los molares porque también empeoraría.
A nivel transversal, siempre que podamos realizar expansión
será favorable para aumentar el espacio para la lengua,
principal causante de las mordidas abiertas. Únicamente
realizaremos extracciones en los casos que sea estrictamente
necesario, ya que posiblemente disminuiría la anchura y
profundidad de arcada limitando el espacio para la lengua y
favoreciendo la recidiva.
A nivel sagital, si los incisivos están proinclinados, los
dejaremos en norma, ya que este este movimiento de
retroinclinación vendrá acompañado de una extrusión
relativa en el plano vertical, mejorando o incluso corrigiendo
la mordida abierta. Si el paciente presenta diastemas será un
caso más favorable, si no, tendremos que realizar reducción
interproximal (ipr).
A nivel vertical, si el paciente no muestra incisivo superior
realizaremos extrusión absoluta mayor de 0.5mm de, al
menos, los cuatro incisivos simultáneamente y por lo tanto
nos aparecerían los ataches optimizados de extrusión en
esos dientes en el ClinCheck. Si el paciente es dólicofacial,
muy frecuente en mordidas abiertas, pediremos intrusión de
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Caso Clínico
Figura 3
premolares y molares sólo con los alineadores (recordemos
que en el ClinCheck nos aparecerá el salto virtual). Debido
a que la intrusión de dientes posteriores es un movimiento
complejo podemos ayudarnos de levantes de mordida
posteriores, para ello, pediremos ataches rectangulares en
oclusal (Figura 3). En cambio, si queremos una mayor eficacia
a la hora de intruir molares y premolares recurriremos
directamente a microtornillos (Figura 4).
En lo relativo a las muelas del juicio, clásicamente se ha
propuesto realizar la extracción de estas antes de comenzar
el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, sobre todo,
en patrones hiperdivergentes.
En este artículo planteamos un nuevo enfoque terapéutico
en lo referente al manejo de las muelas del juicio. Los
autores proponen no realizar la extracción de las muelas del
juicio antes del tratamiento. Con esta acción se buscan dos
finalidades.
a) Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la
expansión (ver caso clínico 1).
b) Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la
intrusión de dientes posteriores y anteriores (ver caso
clínico 2).
Caso clínico 1
Presentamos una paciente adulta de 38 años que viene
referida por un ortodoncista para realizar tratamiento de
cirugía ortognática.
En la exploración facial en reposo observamos el tercio inferior
aumentado (Figura 5). En la foto de sonrisa vemos unos
corredores bucales estrechos con una compresión dental,
junto con una leve sonrisa gingival posterior. Observamos
Figura 4
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Caso Clínico
que el labio cubre 1.5mm los incisivos superiores, por lo
que no se muestra encía a este nivel. Además, ya en la foto
extraoral vemos una posición alterada de la lengua (Figura 6).
En la imagen lateral se aprecia un perfil convexo.
En las imágenes intraorales, podemos ver una mordida abierta
anterior que va desde el segundo premolar superior derecho
hasta el primer molar superior izquierdo con una curva de
Spee invertida. La línea media inferior está desviada hacia la
derecha. A nivel transversal vemos una compresión a nivel
posterior y torque negativo en ambas arcadas. A nivel sagital,
nos encontramos con una clase II molar derecha y una clase I
molar izquierda, mientras que la clase canina no es valorable
debido a la mordida abierta. También se aprecia una gingivitis
a nivel anterior ocasionado posiblemente por la ausencia de
sellado labial debido a la mordida abierta. En las imágenes
oclusales, vemos un ligero apiñamiento y reconstrucciones a
nivel de los primeros molares inferiores (Figura 7).
En la radiografía panorámica observamos la presencia de las
4 muelas del juicio junto con la endodoncia de los primeros
molares inferiores. Debido a la mordida abierta vemos que
la paciente es incapaz de morder el pin del aparato de rayos
apreciándose contacto a nivel de los cordales (Figura 8).
En la telerradiografía lateral de cráneo nos encontramos con
una mandíbula de clase I por tamaño y clase II por posición, es
decir, existe una posterorrotación secundaria de la mandíbula
(Figura 9). A nivel vertical vemos un patrón mesofacial con
una altura facial anteroinferior (AFAI) aumentada 10mm
según McNamara. Los incisivos se encuentran en vestíbulo
versión, tanto los superiores como los inferiores, estando
el ángulo interincisivo disminuido 10º. Vemos una mordida
abierta a nivel dental de 6.6mm (Figura 10).
En la exploración funcional manifiesta problemas esporádicos
en la articulación temporomandibular, dolor en la espalda y
Figura 5
Figura 6
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Caso Clínico
Figura 7
Figura 8
Figura 9 Figuras 10
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Caso Clínico
artrosis cervical. Encontramos un problema de deglución
atípica e interposición lingual.
Tras la exploración, las posibles opciones de tratamiento son:
a) Cirugía ortognática. Que es motivo de consulta del
paciente.
b) 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o
de primeros molares debido a las endodoncias.
c) Intrusión de molares con microtornillos y extracción de
las muelas del juicio.
Figuras 10
d) Expansión, intrusión posterior y extrusión anterior sin
quitar las muelas del juicio solo con alineadores.
En un primer lugar descartamos la opción de cirugía
ortognática debido a que era una cara armónica y a juicio
del autor, no era un caso tan severo y se podía tratar
ortodóncicamente.
La opción de las extracciones queda descartada debido a
que, tal y como hemos explicado, si hacemos extracciones
disminuiría el espacio para la lengua.
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Caso Clínico
Figuras 10
La opción de los microtornillos y las extracciones de los
cordales es una opción que se le explicó a la paciente pero
que se decidió que solamente se haría si fuese necesario.
Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (Figura 11):
a) Derivar al logopeda para reeducación lingual.
b) Expansión para aumentar el espacio para la lengua.
c) No proinclinar los incisivos, si es necesario realizar ipr.
d) Extrusión de incisivos superiores para mostrar 1-2mm
de encía.
e) Intrusión de premolares y molares para disminuir
sonrisa gingival posterior.
f ) No quitar las muelas del juicio para apoyarnos en ellas y
favorecer la expansión.
En el primer ClinCheck que recibimos no obtuvimos el
protocolo mejorado para el tratamiento de mordidas
abiertas de Invisalign, por lo que lo modificamos solicitando
extrusión absoluta de los dientes anteriores eliminando
otros movimientos innecesarios como el tip radicular distal
para que el software nos colocase los ataches de extrusión
optimizados (Figura 12). Al mismo tiempo que solicitamos la
extrusión anterior indicamos que se produjese la intrusión
posterior (acción-reacción), por lo que también debía
aparecer activado el salto virtual. Si se produce la intrusión
Figuras 11
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Caso Clínico
Figura 12
Figura 13
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Caso Clínico
de molares, la mandíbula anterorrotará y en el lado derecho
podría mejorar la clase II, sin embargo, en el lado izquierdo
la clase I empeoraría y pasaría a clase III. Para solventar este
problema, se añadieron recortes para usar elásticos de clase
II en el lado derecho y de clase III en el lado izquierdo (Figura
13). Solicitamos expansión en todos los dientes a excepción
de las muelas del juicio (Figura 14). Finalmente, el ClinCheck
Figura 14
Figura 15
que aceptamos tenía 21 alineadores (el 22 es la simulación
del salto virtual, desde el Clincheck 5.0 ya se ha eliminado
este último alineador virtual) (Figura 15).
El cambio de alineadores se realizó cada 14 días. Se utilizaron
elásticos de clase III en el lado izquierdo de ¼ y 3.5oz para
dormir durante dos meses. Podemos ver las fotos intraorales
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Caso Clínico
con el último alineador, el 21 (Figura 16). En este punto se
decidió realizar un refinamiento para pedir alineadores
adicionales. En el nuevo plan de tratamiento, además de los
ajustes de la oclusión y de mantener los mismos objetivos,
se solicitaron cuatro ataches verticales rectangulares para
mejorar la angulación mesiodistal de los incisivos inferiores.
También se solicitó 0.2mm de ipr entre 1.1 y 2.1 y de 3.3 a
4.3 para retroinclinar de los incisivos y mejorar los triángulos
negros (Figura 17).
En el refinamiento se cambiaron los alineadores cada 10 días
hasta llegar al último alineador, el número 16 (Figura 18).
Figura 16
Figura 17
Podemos ver como hemos mantenido las muelas del juicio
en la radiografía final (Figura 19). En las fotos finales (Figura
20), nos llama la atención la sonrisa de la paciente (Figura
21) pero, sobre todo, la foto final de perfil (Figura 22) donde
ha disminuido la convexidad siendo prácticamente un
perfil recto, ha disminuido la altura facial anteroinferior y
ha aumentado la distancia cérvico mandibular. Podemos
comprobar estos hallazgos en la teleradiografía lateral final y
en la superposición cefalométrica (Figura 23).
El tiempo total de tratamiento activo fue de 15 meses y medio
(21x14 días + 16x10 días). Utilizamos como retención fija
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Caso Clínico
Figura 18
Figura 19
3x3 alambre coaxial de 0.0215”, férula de descargar superior
y Essix® inferior tipo c+. Vemos las imágenes de retención
(Figura 24).
Figura 20
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Caso Clínico
Figura 21
Figuras 22
Figuras 23
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Caso Clínico
Caso clínico 2
La segunda paciente de 35 años presenta un patrón
hiperdivergente.
En la exploración facial, en reposo vemos el tercio inferior
aumentado (Figura 25). En la imagen de sonrisa se observa
sonrisa gingival, mayor a nivel posterior, junto con una línea
de la sonrisa invertida, apreciándose además una ligera
estrechez en los corredores bucales. También nos llama la
atención la presencia de la lengua lo que nos hace sospechar
Figura 24
sobre un problema de interposición lingual por deglución
atípica (Figura 26). En la imagen de perfil, se aprecia un
aumento de la altura facial anterior con respecto a la
posterior. También vemos el pogonion ligeramente retrasado
y la distancia cervicomandibular disminuida.
En las imágenes intraorales observamos una mordida abierta
anterior de primer a primer premolar con la curva de Spee
invertida. A nivel transversal vemos una compresión de
ambas arcadas con toque negativo, aumentado a nivel del
2.5 estando en mordida cruzada. A nivel sagital presenta
Figura 25
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Caso Clínico
una clase I molar siendo la clase canina no valorable. En las
fotografías oclusales vemos un ligero apiñamiento y una
reconstrucción en el 4.6 (Figura 27).
En la radiografía panorámica, observamos la presencia de
las cuatro muelas del juicio junto con la endodoncia del 4.6.
Debido a la mordida abierta la paciente no puede morder el
pin incisal del cefalostato (Figura 28).
En la telerradiografía lateral de cráneo vemos una mandíbula
de clase I por tamaño y clase II por posición, es decir, existe una
posterorrotación secundaria de la mandíbula (Figura 29). A
nivel vertical vemos un patrón dolicofacial con una altura facial
anteroinferior (AFAI) aumentada 15mm según McNamara. Los
incisivos superiores se encuentran en linguo versión, mientas
que los inferiores están en vestíbulo versión. Vemos una
mordida abierta a nivel dental de 3.7mm (Figuras 30).
En la exploración funcional encontramos un problema de
deglución atípica e interposición lingual. A nivel de la ATM no
encontramos signos ni síntomas a destacar.
En esta ocasión, aunque aparentemente la cantidad de
mordida abierta anterior es menor que el caso anterior,
Figura 26
Figura 27
nos encontramos ante un reto, ya que la paciente tiene
sonrisa gingival anterior y posterior, y no queremos extruir
los dientes anterosuperiores. Por lo tanto, en nuestro plan
de tratamiento debemos incluir la intrusión de dientes
posteriores. Las posibles opciones serán:
a) Cirugía ortognática. Esta opción será la indicada
siempre y cuando se priorice el componente estético
de la cara y de la sonrisa gingival.
b) 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o
de primeros molares debido a la endodoncia.
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c) Intrusión de molares con microtornillos y extracción de
las muelas del juicio.
d) Expansión, intrusión posterior y anterior sin quitar las
muelas del juicio solo con alineadores.
En un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática
debido a que la paciente no veía demasiado problema tener
Figura 28
Figura 29 Figuras 30
sonrisa gingival y quería mejorar lo que se pudiese pero sin
pasar por el quirófano. La opción de las extracciones queda
descartada debido a que, tal y como hemos explicado, si
hacemos extracciones disminuiría el espacio para la lengua.
La opción de los microtornillos no era del agrado de la
paciente y era una opción que prefería evitar.
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Caso Clínico
Debido al hándicap de la sonrisa gingival y de la mordida
abierta, junto con las limitaciones terapéuticas, en este caso
se decidió no solo no extruir incisivos superiores, sino que
íbamos a intentar intruirlos.
Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (Figura 31):
a) Derivar al logopeda para reeducación lingual.
b) Expansión para aumentar el espacio para la lengua.
c) Retroinclinar los incisivos inferiores mediante ipr.
d) Intrusión de incisivos superiores para disminuir sonrisa
gingival anterior.
Figuras 30
e) Intrusión de premolares y molares para disminuir
sonrisa gingival posterior.
f ) No quitar las muelas del juicio para tener así un punto
de apoyo para ayudarnos en la intrusión.
Recordemos que este plan de tratamiento no incluye el uso
de microtornillos. En el ClinCheck solicitamos la intrusión de
todos los dientes de la arcada superior a excepción de los
terceros molares y los incisivos laterales (Figuras 32). En este
caso no deben aparecer ataches optimizados de extrusión en
los incisivos superiores. En cambio, lo que sí debe aparecer
es el salto virtual. Debido a que vamos a solicitar intrusión
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Caso Clínico
Figura 31
Figuras 32
Figura 33
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Caso Clínico
Figura 34
Figura 35
de todos los dientes, pero no de las muelas del juicio, al
mantenerse en su posición inicial tras el salto virtual, estas
aparecerán con contactos oclusales fuertes (Figura 33).
Una vez realizada la intrusión, procederemos a realizar
la extracción de las 4 muelas, ya que, si no lo hacemos el
paciente tendría una mordida abierta posterior.
En las siguientes imágenes podemos ver el resultado tras la
primera fase de tratamiento, tras 16 alineadores (Figura 34).
Para terminar con el caso, le hicimos un refinamiento (Figura 35).
Finalmente podemos ver la oclusión de la paciente una vez
realizada la extracción de los cordales junto con las fotos
finales (Figuras 36-37-38).
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Caso Clínico
Figura 36
Figura 37
En la superposicion observamos nuevamente una
anterorrotación de la madibula, como disminuye la
dimensión vertical anterior y la mejoría de la relación labio-
diente (Figura 39).
El tiempo total de tratamiento activo fue de 14 meses y medio
(17x14 dias + 18x10dias). Utilizamos como retención fija 3x3
alambre coaxial de 0.0215” y Essix® superior e inferior tipo c+.
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Caso Clínico
Conclusiones
1. Invisalign es un sistema eficaz para la corrección de
la mordida abierta anterior, gracias al nuevo material
SmartTrack y a las nuevas funciones SmartForces.
2. No solo mantiene un control a nivel vertical, sino que
incluso podemos disminuir la dimensión vertical
mediante la intrusión de dientes posteriores.
3. Es de suma importancia realizar un correcto diagnóstico,
ya que en el Clincheck debemos elegir si extruir dientes
Figura 38
Figuras 39
Figuras 39
anteriores superiores o inferiores, y/o intrusión de
molares superior o inferior.
4. Para sacarle el máximo partido a la técnica tenemos
que conocer los ataches y los protocolos para realizar
un correcto plan de tratamiento.
5. En muchos casos debemos tratar no solo la maloclusión
sino también el problema funcional, principalmente la
lengua, por lo que se aconseja derivar al logopeda.
6. No recomendamos realizar extracciones para el cierre de
mordida. Se realizarán extracciones por otros motivos y
solo en casos que sea estrictamente necesario.
7. Las muelas del juicio nos podrán ayudar para facilitar
y potenciar nuestros tratamientos, para ello, no se
recomienda quitarlas antes del tratamiento.
8. Podemos utilizar las muelas juicio para ayudarnos en
las expansiones.
9. Podemos utilizar las muelas del juicio para ayudarnos
en las intrusiones.
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AGRADECIMIENTOS
Me gustaría dedicar este artículo a mi mujer Clara y a mis hijas Covadonga y Cayetana por todo el tiempo que les he
robado para preparar este trabajo.
Bibliografía
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Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35
2. Tuncay O. The Invisalign System. Quintessence 2006
3. Román M. Extrusión con el sistema Invisalign. Ortodoncia Clínica 2009;12(3):80-84
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6. Sarver DM, Ackerman DMD. Dynamic smile visualization and quantification. Part I: Evolution of the concept and dynamic
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7. Vela A, Lopez R, Garcia V, Paredes V, Lasagabaster F. Nonsurgical treatment of skeletal anterior open bite in adult patients:
Posterior build-ups. The Angle Orthodontist: January 2017, Vol. 87, No. 1, pp. 33-40.
Dr. Manuel Román
Presidente de la Sociedad Española de Alineadores (SEDA).
Director del Máster de Ortodoncia de (3 años 180 créditos ECTS) del Centro de Estudios de Posgrados Universitarios Madrid
Excelencia (CEPUME), centro colaborador de Posgrado de la Universidad de Alcalá de Madrid (UAH).
Director de Manuel Roman Academy (MRA).
Invisalign Diamond con más de 1800 tratamientos realizados.
Profesor de más de 15 Universidades y centros de posgrados nacionales e internacionales.
Práctica exclusiva de ortodoncia en Málaga.
Dra. Clara Rodríguez
Profesora del Máster de Ortodoncia CEPUME-UAH.
Profesora del European Master of Aligners (EUMAA).
Profesora en Manuel Roman Academy (MRA).
Práctica exclusiva de ortodoncia en Málaga.