MANEJO DE LA MALOCLUSION DE MORDIDA ABIERTA

La mordida abierta es una de las deformidades dentofaciales más difícil de tratar. La complejidad de esta maloclusión se atribuye a una combinación de factores esqueléticos, dentoalveolares, funcionales y relacionados con hábitos.

El diagnóstico preciso es esencial para planificación del tratamiento adecuado, el cual, en combinación con mecánica específica puede alcanzar resultados duraderos.

La mordida abierta es una característica oclusal donde los dientes superiores e inferiores no están en contacto, por ende no existe dimensión vertical. Aunque este tipo de maloclusión puede ocurrir uni o bilateralmente en los segmentos bucales, se observa mayormente en el segmento anterior.

La mordida abierta es más obvia cuando se observa un espacio libre entre los incisivos superiores e inferiores de frente, entonces el diagnóstico es muy subjetivo, se basa en el plan de evaluación del odontólogo y la angulación del plano oclusal del paciente.

El término de mordida abierta generalmente se refiere a la maloclusión dental, también puede ser el resultado de una discrepancia dental, discrepancia esquelética o una combinación de ambas.

Las características esqueléticas y dentarias incluyen: inclinación condilar discal, ramus corto, escotadura antagonial, ángulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal mandibular recto, sínfisis larga y delgada, plano mandibular pronunciado, planos oclusales divergentes, ángulo agudo interincisal e intermolar.

En términos de características de tejido blando la mayoría tiene su paralelo en la de los tejidos duros (altura facial inferior larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el tercio posterior). Es mas evidente una brecha interlabial grande en el examen clínico de un paciente con mordida abierta esquelética.

Las mordidas abiertas esqueléticas se relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento vertical dl complejo dentoalveolar, especialmente en la región molar posterior. Las mordidas abiertas anteriores dentales se deben básicamente a la altura vertical dentoalveolar reducida de los incisivos. Las diferencias entre estos dos tipos de mordida abierta también se reflejan en los planos oclusales. El tipo esquelético generalmente tiene contactos oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales separados en la parte anterior, mientras que los planos oclusales de mordida abierta dentoalveolares generalmente se desvían del primer premolar hacia adelante.

Cuando las características dentales y esqueléticas de la mordida abierta anterior están relacionadas específicamente con la dimensión vertical, también se refleja en la dimensión anteroposterior. Los pacientes con mordida abierta tienen comúnmente mandíbula que han rotado hacia abajo y atrás, con mala proyección anterior del mentón y patrones esqueléticos clase II, menos común algunos pacientes con mordida abierta anterior esqueléticas pueden presentar patrones clase III.

ETIOLOGIA

Es una combinación de factores genéticos y ambientales. Aunque el componente genético de mordida abierta esquelética no esta bien comprendido se han señalado ampliamente los factores ambientales que pueden contribuir a esta maloclusión.

- FACTORES AMBIENTALES

Varios hábitos tales como: empujar la lengua, chuparse los dedos, condiciones anatómicas como la microglosia se han señalado como agentes causales. Estos factores contribuyen a desarrollar la maloclusión de mordida abierta, afectando negativamente el complejo de desarrollo dentoalveolar anterior e inhibiendo la erupción normal de los dientes.

Se debe considerar el papel que desempeña la lengua en la etiología de mordida abierta, se debe evaluar tanto la función como la anatomía de la lengua. Desde el punto de vista anatómico, la lengua grande (macroglosia) puede ser responsable de dislocar los dientes anteriores y de esa manera producir la mordida abierta.

Es difícil diagnosticar la macroglosia ya que no hay método simple disponible para cuantificar el tamaño de la lengua. Las características observadas durante el examen clínico que son indicativas de macroglosia incluyen: separación y ensanchamiento de dientes anteriores, indentacion de bordes laterales de la lengua y extensión lateral de la lengua sobre la superficie oclusal de dientes inferiores.

Desde el punto de vista funcional la lengua puede contribuir al desarrollo de una mordida abierta por una posición continua durante la deglución. También se ha propuesto que la posición en reposo de la lengua es un factor que contribuye a la mordida abierta, al igual que la definición neuromuscular.

Otro factor ambiental se puede contribuir a mordidas abiertas mediante un mecanismo de acción diferente: es la respiración bucal como consecuencia de la obstrucción de las vías aéreas superiores. Las condiciones anatómicas tales como adenoides o amígdalas agrandadas, desviación del tabique nasal e inflamación de los de turbinados nasales pueden deteriorar la respiración

superior normal de función nasal. Estos pacientes mantienen una postura mandibular de la lengua baja. La sobreerupción de dientes posteriores se considera que es la causa de la mordida abierta.

El trauma dentoalveolar y esqueletofacial también se ha identificado como factor etiológico. El trauma esquelético implicado el condilión ha demostrado que produce graves mordidas abiertas anteriores. Detención de crecimiento condilar produce crecimiento vertical alterado de la mandíbula, clínicamente evidente como mordida abierta anterior. Trauma de la dentición, particularmente los incisivos, pueden ocasionar mordida abierta anterior si los dientes lesionados se han antes de que el paciente termine su crecimiento.

- FACTORES GENÉTICOS

El principal objetivo en un niño es predecir las relacione esqueléticas verticales al final del crecimiento, se ha demostrado que patrones de crecimiento se establecen temprano en la vida y se mantiene en la mayoría de las personas.

Los patrones de mordida abierta esquelética podrían ser evidentes en dentición mixta, se han usado numerosos planos cefalometricos individuales y combinados para detectar patrones de mordida abierta esqueléticos tempranos.

El componente genético es un factor importante que contribuye a la maloclusión. Los cambios en el complejo dentoalveolar pueden afectar directamente las características esqueléticas más representativas de un mordida abierta anterior.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO

Las estrategias del tratamiento deberían dirigirse hacia la etiología de la maloclusión. Factores ambientales como chuparse los dedos, deberían identificarse en el examen clínico y eliminarse. Otros factores como empujar la lengua y obstrucción de las vías aéreas deben abordarse a fin de esperar estabilidad a largo plazo de la corrección d mordida abierta anterior.

- CHUPARSE EL DEDO.

Es común este hábito, muchos niños lo dejan por si solos, mientras q otros requieren ayuda. Los niños deben ser alentados por los padres para dejar el hábito antes de cumplir los cuatro años. Antes de esa edad, la mayoría de los efectos adversos esqueléticos y dentales del hábito usualmente se revierten, creando un ambiente favorable para la erupción de los dientes permanentes.

Comunicación y refuerzo positivo por parte de los padres puede ayudar a modificar cualquier comportamiento indeseable, pero a menos que el niño esté dispuesto a dejar el hábito, estos intentos no tendrán éxito.

Si los primeros intentos no tienen éxito, se puede dar un dispositivo intraoral que actúe como obstrucción mecánica y recordatorio. Estos consisten en un alambre de arco rígido con una serie de asas que están cerca de la porción anterior del paladar y se adaptan a dos bandas de los molares superiores, las asas actúan como una obstrucción y advertencia mecánica.

- EMPUJE DE LA LENGUA.

Se puede tratar de manera eficaz, los dispositivos usados retienen la posición de la lengua.

La terapia miofuncional ayuda a la retención muscular usando una serie de ejercicios de la lengua para corregir postura de la función y descanso nocivo. La corrección ortodoncia de la mordida abierta anterior puede producir el cierre necesario durante la deglución que la lengua compensaba originalmente.

- MACROGLOSIA.

Si se diagnostica se puede realizar resección quirúrgica para reducir su volumen. La mordida abierta puede entonces corregirse por retracción de los dientes anteriores. Es más probable que mejore la estabilidad postratamiento, ya que un menor tamaño de la lengua se ajustará mejor a la longitud del arco reducido obtenido después de la retracción de los incisivos.

- OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AÉREAS

Los procedimientos que permiten respirar mejor por la nariz (cirugía de los turbinados nasales, extirpación de adenoides, o amígdalas, tratamiento de alergias) pueden ayudar a restablecer patrones de crecimiento normal. Sin embargo la investigación ha demostrado gran variabilidad en la dirección de crecimiento de la mandíbula después de realizar cualquiera de estos procedimientos. Esta variabilidad hace que la decisión para la intervención para el procedimiento quirúrgico de resección sea difícil. Por lo tanto, el diagnostico de la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la decisión de intervención quirúrgica siempre debería, ser hecha por un equipo adecuado de especialistas.

- CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA POR EXTRUSIÓN DE INCISIVOS

Obstrucción de incisivos inferiores y superiores es un tratamiento ortodóntico común para mordida la abierta anterior. Esta estrategia de tratamiento es apropiada si el paciente tiene una mordida abierta con un patrón esquelético normal; aunque este tratamiento también se puede aplicar en pacientes con displasias verticales que se presentan con deficiente exhibición de incisivos en reposo y al sonreír. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con

morfología de cara larga y mordida abierta anterior exhiben exceso maxilar vertical posterior así como anterior.

Por lo tanto, la corrección de la maloclusion en estos pacientes por extrusión de incisivos superiores puede acarrear una exhibición excesiva de incisivos y tejidos gingivales comprometiendo no solo los resultados estéticos sino también la estabilidad a largo plazo. No obstante, los resultados oclusales a corto plazo son generalmente satisfactorios.

Se han usado diferentes métodos para la extrusión de incisivos superiores e inferiores, estos se dividen en elásticos y no elásticos. Los elásticos verticales son métodos mas comunes para extrusión de incisivos en pacientes que cooperan; arcos de extrusión se usan en pacientes que no cooperan

ARCOS DE EXTRUSIÓN

Los arcos de extrusión son elementos eficientes usados para corregir planos oclusales superiores e inferiores que se desvían en la parte anterior hacia los primeros premolares. Estos alambres de arcos indican

cuando no ocurre corrección espontanea de la mordida abierta anterior después de la terapia de la lengua en gancho;

cuando se desea fuerza extrusiva constante en dientes anteriores con mínimos efectos secundarios posteriores

en pacientes que no cooperan, que no llevaran elásticos verticales anteriores.

El arco de extrusión es un sistema de fuerza simple que aplica una fuerza simple de extrusión a los dientes anteriores y un momento de inclinación hacia adelante y fuerza extrínseca al segmento posterior. Con frecuencia, el momento de inclinación hacia adelante es indeseable. Primero, para anular este efecto secundario se añade un segmento bucal desde el primer molar superior al primer premolar, segundo, la magnitud de la fuerza extrínseca debería mantenerse baja (extrusión de incisivos requiere fuerza muy leve) para mantener el momento posterior al mínimo nivel. Finalmente, también es útil adición de elásticos verticales alejados del segmento posterior para anular este movimiento de inclinación hacia adelante.

La fuerza extrusiva de un arco de extrusión aplicado a plano oclusal divergente anterior a premolares es favorable, especialmente si los incisivos superiores de ensanchan. Como esta fuerza se aplica hacia los labios hasta el centro de resistencia de los incisivos, el momento de fuerza producirá un movimiento vertical.

ELÁSTICOS VERTICALES.

Tradicionalmente se ha usado elásticos para cerrar mordidas abiertas. Los mecanismos de inter-arco con elásticos verticales se indican en casos de mordida abierta anterior con planos oclusales que se desvían en la parte anterior. Los elásticos verticales de los incisivos inferiores hasta los incisivos superiores acarrean un sistema de fuerza constante de fuerzas iguales y opuestas. La reducción de sobremordidas por extrusión de incisivos es el resultado final.

Aunque los elásticos verticales son un método común para la extrusión de incisivos, ciertos problemas son inherentes a este tipo de tratamientos. Primero la respuesta de esta terapia varía grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de la magnitud de fuerza y diferentes grados de cooperación. Segundo, los objetivos específicos definidos en el plan de tratamiento (plano oclusal, objetivos de posición de los incisivos) no se pueden alcanzar como era de esperarse porque es difícil ejercer un buen control mecánico con el uso indiscriminado de los elásticos.

APARATOS DE ALAMBRE DE ARCO CON BORDE MULTIASAS.

Estos son una combinación de mecánicos de cooperación y no cooperación donde los alambres de arcos con formas especificas junto con elásticos verticales corrigen la mordida abierta anterior. Se ha señalado recientemente que se logra la mayor parte de la reducción de sobremordida negativa por extrusión de dientes anteriores con insignificante intrusión molar. Además, se obtiene cierta corrección de ángulo intermolar que puede ayudar en la estabilidad post-tratamiento.

CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA ESQUELÉTICA.

Como se mencionó anteriormente, aunque algunos pacientes pueden tener características de mordida abierta esquelética, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la oclusión. Si no es evidente la mordida abierta anterior, estos pacientes se deben tratar con precaución porque la mordida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se maneja adecuadamente. En estos pacientes la oclusión puede haber camuflado los patrones de mordida abierta esquelética por extrusión excesiva de los incisivos superiores e inferiores.

El diagnostico adecuado de los pacientes con mordida abierta esquelética es esencial. Las características claras a considerar en el tratamiento son:

Cantidad de exhibición de incisivos en reposo y al sonreír. Sobremordida. Planos oclusales superior e inferior. Altura molar vertical. Angulo del plano mandibular.

Como conocemos todas las dimensiones (anteroposterior, vertical y transversal) están estrechamente relacionadas entre sí. Esto se evidencia entre las dimensiones: Vertical y anteroposterior donde es considerable diferencias de pacientes con exceso de maxilar vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una mandíbula que vuelve a cerrarse en la parte posterior. Además es común, encontrar a pacientes que tienen una discrepancia transversal y una mordida abierta anterior (esto se ve con más frecuencia en paciente que tienen hábitos del dedo y facies adenoides).

Adultos versus pacientes en crecimiento.

El tratamiento de mordida abierta esquelética varía entre pacientes en crecimiento y pacientes adultos. Las estrategias de tratamiento en pacientes en crecimientos con mordidas abiertas esqueléticas se adaptan hacia la modificación de crecimiento vertical. En pacientes adultos, las opciones son más limitadas y una corrección de displasia esquelética usualmente implica cirugía.

El objetivo general de tratamiento en pacientes en crecimiento debería ser control vertical de molares para permitir correcciones de mordida abierta o tendencias de mordida abierta. Algunos de los métodos directos que se han propuesto son aparatos de tracción alta o aparatos de tracción cervical hacia la mandíbula. La razón fundamental para este tratamiento es evitar erupción de molares superiores e inferiores y permitir autorotación mandibular.

Otros métodos indirectos, tales como mentonera vertical y retenedor oclusal, se han usado para evitar crecimiento vertical alveolar molar. El motivo principal para estos enfoques de tratamiento es evitar erupción de dientes posteriores aplicando una fuerza vertical vía oclusión. El retenedor oclusal se hace con suficiente grosor (aproximadamente 3 a 4 mm) para hacer efecto sobre el espacio (distancia interoclusal). La mentonera y el retenedor oclusal también se pueden usar juntos para máximo efecto. También se ha señalado la combinación de métodos directos de aplicación de fuerzas, como aparatos de tracción vertical, con métodos indirectos como férula oclusal.

APARATO CORRECTOR VERTICAL ACTIVO.

Se considera que es una férula oclusal modificada, también se puede usar para control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se repelen empotrados en acrílico, para producir una fuerza oclusal posterior adicional. Efectos favorables se han observados en modelos con animales. Buen control vertical también se ha visto en pacientes en crecimiento, aunque hubo limitaciones en cuanto a la cantidad de control vertical tal como las almohadillas retromolares del segundo molar que erupciona. Es importante señalar que estos aparatos solo producen una intrusión relativa del molar evitando su erupción ya que la cara crece verticalmente.

Otro método usado indirectamente para controlar el crecimiento vertical molar incluye un botón acrílico en el velo del paladar, arcos palatales situados hacia la parte oclusal y arcos inferiores hacia la lengua. En los tres métodos la lengua actúa indirectamente para vitar el crecimiento dentoalveolar vertical de los molares.

La intrusión molar en los pacientes adultos ha sido un tema de interés. La razón fundamental para este método de tratamiento se basa en la expectativa de autorrotación mandibular cuando se introducen los molares, dando por resultado curva de mordida abierta anterior. Por cada milímetro de intrusión molar, se observan 3 mm de reducción de mordida abierta en la región anterior. Previo al anclaje absoluto con implantes, los estudios sobre la intrusión molar se limitan a informes de casos.las mayoría de los primeros intentos así dieron por resultado una extrusión reciproca de los dientes anclados. La magnitud de la intrusión, si es que ocurría, era muy escasa y generalmente difícil para comprobar en cefalogramas.

Ejercicios musculares (apretar) como un medio de cerrar mordidas abiertas anteriores muestran resultados favorables en pacientes adultos y en crecimiento. Aunque la mayoría de la literatura publicada se ha limitado a informes de estos casos, se ha demostrado que la fuerza muscular en patrones de cara hiperdivergentes es menor. Aunque los ejercicios musculares no fortalecen los músculos masticadores, las fuerzas intermitentes aplicadas a los dientes contrarios para que contribuyen a abrir el cierre de la mordida. Las mordidas abiertas se pueden corregir exitosamente por intrusión de los dientes posteriores con ayuda de anclaje esquelético.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

La decisión entre un enfoque quirúrgico y no quirúrgico para el tratamiento de una mordida abierta anterior moderada a grave en un paciente adulto no está clara. La estabilidad a largo plazo ha sido un factor vital en la decisión de tratamientos usualmente favoreciendo el enfoque quirúrgico. Sin embargo, los estudios han demostrado que los resultados de estabilidad a largo plazo son similares entre las dos modalidades d tratamiento. Se indica generalmente la cirugía si se ha de alcanzar un objetivo estético (es decir pretratamiento de exhibición excesiva de incisivos con exceso maxilar vertical) en pacientes en los cuales la magnitud de mordida abierta es tan grave que los movimientos dentales ortodónticos estarían fuera del limite de extrusión de incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo), y en pacientes donde hay que abordar un problema patológico (predominantemente a nivel de la ATM).

La cirugía proporciona un resultado consistente y estético en pacientes que tienen mordida abierta anterior en planos oclusales divergentes, exhibición

incisal moderada a excesiva, y plano mandibular pronunciado con una, mandíbula ubicada en la parte posterior. En estos pacientes se puede obtener un resultado quirúrgico óptimo solamente con impacto maxilar. Además, la estabilidad de este tipo de cirugía es muy buena porque el cabestrillo pterigomasetérico y los tejidos blandos no están estirados.

EXTRACCIONES PARA CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA.

Se han sugerido tipos de patrones de extracción para corregir mordidas abiertas anteriores. Estos patrones de extracciones incluyen extracción: segundos molares, primeros molares, segundos premolares o primeros premolares. Las diferentes modalidades de extracción para la corrección de una mordida abierta se idearon con miras a la extracción del segmento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia la parte anterior (efecto en cuña) ó una combinación de los dos.

- EXTRACCIONES DE SEGUNDOS MOLARES.

La extracción de los segundos molares se ha sugerido como una opción viable en pacientes que tienen una mordida abierta anterior con contactos solo en esos dientes, y planos oclusales divergentes. Aunque esto es una opción viable, la magnitud de la desviación del plano oclusal es un factor limitante en la corrección de sobremordida completa. Un problema potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la erupción completa y posicionamiento correcto en el arco. Sin embargo, este método proporciona una ventaja sobre los otros patrones de extracción puesto que no requiere de cierre de espacio y no es probable que se generen fuerzas verticales, de manera interesante, los pacientes con esos patrones de mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con contacto solamente de segundos molares) se observan generalmente como pacientes quirúrgicos.

- EXTRACCION DE PRIMEROS MOLARES.

Estas se realizan generalmente solo si estos dientes están comprometidos por caries extendidas. En teoría, esta alternativa de tratamiento debería contribuir al cierre de la mordida abierta anterior, y se ha señalado que estos patrones de extracción mantienen o reducen levemente las relaciones verticales esqueléticas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, el segundo molar reemplaza el primer y la mordida abierta anterior no se soluciona. Como el molar se proyecta en el espacio de extracción, la mecánica, con lo cual aumenta o pertenece la mordida abierta anterior.

Esta alternativa de tratamiento seria mas efectiva si se considera adecuada inclinación. Si los segundos molares no han erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los primeros molares, la extracción de los primeros molares

eliminaría la mayor altura vertical y los segundos molares solo serian capaces erupcionar hacia la nueva altura vertical establecida.

- EXTRACCION DE PREMOLARES.

Las extracciones de los primeros o segundos premolares son procedimientos más comúnmente considerados para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores asociadas a un apiñamiento y/o superposición horizontal. La decisión entre extraer los primeros o segundos premolares depende de la cantidad de retracción de incisivos. En estos pacientes la mordida abierta se cierra con ayuda de extracción del segmento anterior en vez del efecto de cuña. Esta alternativa de tratamiento trabaja muy bien en pacientes con planos oclusales que se desvían en la parte anterior del primer o segundo premolar. La mecánica es mas fácil cuando los dientes anteriores se ensanchan. Una simple fuerza distal (inclinación controlada idealmente) producirá inclinación lingual de las coronas de incisivos. Puesto que el centro de rotación esta cerca del ápice, el efecto neto es extrusión y retracción de os incisivos para cerrar la mordida.

UNION DE LOS SEGUNDOS MOLARES

Tradicionalmente se ha considerado que la unión de los segundos molares en un paciente con una tendencia a mordida abierta producirá una mayor mordida abierta. La razón para eso es que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente es más gingival que el primer molar en el arco superior, y más oclusal en la curva inferior (curva de Spee).

Cuando se coloca un alambre continuo se genera una medida geométrica. Esto hace erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el segundo molar experimenta una fuerza intrusiva, esto ocurre debido a la magnitud de la fuerza, que es más baja que el umbral requerido para la intrusión. Además, se genera un movimiento de inclinación hacia delante en el segmento anterior que puede abrir la mordida.

En el arco superior el efecto es extrusión del segundo molar. Si esta fuerza es extrusiva no es anulada por las fuerzas musculares, la mandíbula rotará hacia abajo y atrás, empeorando la mordida abierta. El movimiento anterior generado es favorable para el cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable al objetivo estético cuando aumenta el show de los incisivos.

ESTÉTICA DE MORDIDA ABIERTA

Los tres factores estéticos a considerar son: exhibición de incisivos plano oclusal y brecha bilateral. En pacientes donde hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, hay que decidir que plano oclusal tratar, dependiendo de

esta dedición el tratamiento será ortodóntico o una combinación de cirugía y ortodoncia.

El plano oclusal funcional en un paciente de mordida abierta con dos planos oclusales divergentes anteriores a los premolares es el factor limitante en la cantidad de corrección que se pueda obtener con ortodoncia. Este plano oclusal impone la posición de incisivos superiores en una zona de 1-2 mm vertical. Es en este nivel que los incisivos tienen que erupcionar a fin de alcanzar una sobremordida positiva.

Si hay una cantidad reducida de exhibición de incisivos de incisivos en reposo y sonrisa, la extrusión de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel aceptable de exhibición. La cantidad restante de corrección de sobremordida se puede alcanzar haciendo extrusión de los incisivos inferiores. A veces, esta extrusión acentuará la curva inferior de Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para evitar extrusión excesiva de incisivos superiores.

Para alcanzar una corrección vertical adicional del segmento anterior, el plano oclusal funcional requiere ser modificado ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas de reloj o en sentido contrario a las agujas de reloj. El plano oclusal empinado puede alcanzarse bastante fácilmente, aunque raramente es deseable. El movimiento inverso con frecuencia se indica en la mordida abierta esquelética, pero desafortunadamente raras veces se puede obtener solamente por medios ortodónticos.

Los pacientes con cara larga con excesiva exhibición gingival u mordida abierta anterior son un buen ejemplo de pacientes en los cuales se recomienda una rotación en sentido contrario a las agujas de reloj del plano oclusal. En estos pacientes los incisivos superiores deberían mantenerse o hacerse la intrusión o rotación en dirección en sentido contrario a las agujas del reloj para equipar al plano incisal.

La planificación del tratamiento para un paciente con planos oclusales divergentes de molar a molar requiere consideración cuidadosa de estética y oclusión. Un plano oclusal de tratamiento se debe seleccionar entre plano de oclusión intermedio, inferior o superior, generalmente, se considera el plano superior o uno ideado que divida en dos partes los planos oclusales superior e inferior. El plano oclusal inferior se usa raras veces ya que generalmente da por resultado una exhibición incisal excesiva y considerable extrusión de segmentos bucales superiores.

Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una buena relación vertical a nivel de los incisivos y a nivel molar. Se requiere un procedimiento quirúrgico para rotar la mandíbula en una dirección contraria a las agujas de

reloj para igualar al plano superior. Debido a la inestabilidad a largo plazo de este movimiento quirúrgico, se hace generalmente cirugía de las dos quijadas.

La maxila se impacta en la cara posterior con un centro de rotación alrededor del borde incisal superior. Sigue cierta autorrotación de mandíbula y se hace una cirugía mínima adicional de rotación en sentido contrario a las agujas de reloj para corregir mordida abierta anterior. Estos movimientos también se pueden alcanzar hasta un menor grado con el uso de implantes y ortodoncia para intrusión molar.

El aspecto final más importante de la estética en pacientes con mordida abierta anterior es la brecha interlabial. Una brecha interlabial excesiva es una de las características más destacadas del tejido blando d pacientes con mordida abierta esquelética. Este problema se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede reducir la brecha interlabial por retracción de los incisivos superiores e inferiores aunque la magnitud del cambio labial vertical en respuesta a la retracción de incisivos no se puede predecir. La otra alternativa es reducir la altura facial posterior.

ESTABILIDAD Y RETENCIÓN.

La tasa de recaída en pacientes con mordida abierta anterior hace frustrante tratar este caso. La recaída puede conducir a características estéticas negativas tales como una línea media de sonrisa invertida y en algunos casos, separación anterior interproximal.

Un reto importante para la estabilidad a largo plazo del tratamiento de mordida abierta anterior es la dificultad mecánica de retener la corrección vertical, especialmente si implica extrusión de incisivos. La retención en dimensión vertical es complicada ya que generalmente abarca cierta clase de acuerdo con la mecánica intermaxilar.

Si el plan de tratamiento no aborda los factores etiológicos, es mas factible que ocurra la recaída. Además, si se identifica el factor etiológico, la terapia solo puede cambiar las condiciones externas temporalmente. El resultado obtenido se puede revertir posteriormente debido a restablecimiento de factores etiológicos.

La retención de esta maloclusión debería incorporar retenedores fijos superiores e inferiores que incluyan los primeros premolares. En los pacientes con planos oclusales divergentes anteriores a premolares, este tipo de retención es ideal. El único problema es el alto índice de desuniones de retención fija superior especialmente al aumentar el número de dientes unidos.

República Bolivariana de Venezuela

Universidad Santa María

Facultad de Odontología

3er año, Sección “A”

Crecimiento y Desarrollo II

Dr. Carlos Sánchez

Manejo de

Mordida Abierta

Integrantes:

Anaya Yohelis. Gallegos Alexandra.

Castro Corinne.

Caracas, Junio 2009

Conclusión

La mordida abierta anterior se ha descrito clásicamente como una deformidad

de etiología multifactorial. En la literatura médica se encuentran algunas

condiciones que determinan la aparición de una maloclusión de este tipo:

Hábitos alterados durante el crecimiento:

- Succión digital.

- Disfunción lingual: interposición lingual.

- Deglución atípica.

- Deficiente erupción de dientes anteriores, o excesiva erupción de dientes

posteriores o combinación de ambas.

- Alteración de crecimiento de las bases esqueléticas maxilares: altura facial

posterior excesiva, rama ascendente mandibular excesivamente corta,

síndrome de cara larga.

- Trastornos morfológicos condilares: reabsorción condilar idiopática, secuelas

de traumatismos de cóndilos, necrosis avascular.

Clínicamente, la mordida abierta anterior viene definida por la falta de contacto

interarcada de los grupos dentarios anteriores de ambas arcadas.

Esta situación clínica puede ir acompañada de cualquier otra deformidad

dentofaciales.

Existen rasgos físicos faciales que característicamente se presentan en los

pacientes con mordida abierta anterior:

- Alargamiento vertical de la cara.

- Incompetencia labial.

Asimismo es frecuente encontrar disfunciones de ATM, con sintomatología

dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.

Introducción.

La mordida abierta anterior es una desarmonía, cuya causa fundamental es el

exceso de movimiento vertical del maxilar, lo que produce una falta de

contacto dentario al cierre de los arcos.

En la etiología de la mordida abierta anterior se reconocen causas genéticas y

adquiridas, que pueden ser extrínsecas o intrínsecas.  Entre las causas

extrínsecas más comunes tenemos los hábitos de succión digital, utilización de

chupetes, así como fracturas de los maxilares con terapéutica o seguimiento

deficiente.  Entre las intrínsecas se señala la disfunción de los labios, la

respiración, la masticación, de la conversación entre otros.

La mordida abierta anterior se divide en esquelética  cuando existe una

desproporción vertical en la base ósea maxilar o mandibular formando parte de

síndromes y dentro de las no esquelética los problemas dentarios, donde los

hábitos de succión del pulgar y el empuje lingual, son factores que producen

espaciamiento y determinan la mordida, además debemos tener en cuenta que

existen tendencias raciales que hacen que los individuos tengan maxilares

pequeños o grandes con sus respectivas maloclusiones.

Para la corrección de la mordida abierta anterior  es necesario identificar su

origen, situación oclusal compleja que causa malestar al paciente dada su

inefectividad funcional, masticatoria, fonética y estética, es una deformidad

dentomaxilar difícil de tratar, las recidivas son frecuentes y se requiere un

enfoque integral que englobe aspectos funcionales y estéticos.

Con cierta frecuencia se observa la presencia de mordida abierta anterior en

los niños pequeños dado el insuficiente crecimiento del reborde alveolar y la

presencia de hábitos, que producen sobre el sistema estomatognático en un

niño vulnerable durante su crecimiento y desarrollo, lo que produce

alteraciones de índole funcional y morfológica.