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Ortodoncia y cirugía maxilofacial

cirugía ortognatodóntica* La indicación para la realineación quirúrgica de los maxilares o el reposicionamiento de los segmentos dentoalveolares se plantea como solución de los pro-blemas esqueléticos importantes, que no pueden ser resueltos con un condicionamiento del crecimiento o un camuflaje ortodóntico (compensación dentaria). La planificación se realiza mediante la evaluación conjunta del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, realizada con la documentación ordinaria, mediante modelos, radiografías y cefalometría (Figura 5.1). Un reciente desarrollo consiste en la realización de modelos esqueléticos estereolitográficos, en base

a la provisión de las imágenes obtenidas con la TC tridimensional. La adecuada realización de un tratamiento com-binado requiere de una cuidadosa sucesión de las in-tervenciones de ortodoncia prequirúrgica, cirugía y ortodoncia postquirúrgica. La labor del ortodoncista consiste en remover las compensaciones dentarias (por ejemplo, protrusión de los incisivos superiores, retroinclinación de los in-cisivos inferiores) y posicionar los dientes en relación con las bases esqueléticas para obtener una adecua-da intercuspidación entre las dos arcadas, evaluada sobre los modelos del paciente en la posición ideal postoperatoria. Para llegar al resultado deseado en los momen-tos y formas deseadas es indispensable, por lo tanto, detectar con frecuencia las impresiones de las arca-das y articular los modelos en la posición postopera-toria deseada. Finalizados los ajustes ortodónticos, se posicio-nan los arcos con ganchos esféricos para favorecer la fijación con ligaduras durante la cirugía, así como la rehabilitación funcional postquirúrgica con elásticos. Diversos autores aconsejan la confección de férulas oclusales construidas sobre modelos en arti-culador, tanto por la disposición intraoperatoria del maxilar en la posición deseada, como para obtener una intercuspidación ideal una vez operados maxilar superior e inferior (Figuras 5.2-5.7). En efecto, debe recordarse que, durante la in-tervención, se moviliza inicialmente el maxilar su-perior, el cual será posicionado y fijado en la zona

4Sin variación 76

1 1

1 1

Autorrotación 4°

3

2

109°

0

5

* La revisión y la iconografía del párrafo están bajo el cuidado del Dr. Franco Car-lino, dirigente médico del Nivel I de la Unidad Hospitalaria de Cirugía Maxilofacial II, I.R.C.C.S., Instituto Ortopédico Galeazzi, Milán, Italia.Figura 5.1. Cefalometría para la programación de la intervención.

156 Capítulo5•Ortodonciaycirugíamaxilofacial

Figura 5.2. Oclusión inicial anterior. Figura 5.3. Oclusión inicial lateral.

Figura 5.4. Férula quirúrgica: oclusión inicial. Figura 5.5. Oclusión lateral con férula intermedia.

Figura 5.6. Oclusión anterior final. Figura 5.7. Oclusión final lateral.

Programación de caso clínico

157Capítulo5•Ortodonciaycirugíamaxilofacial

programada con el articulador antes de la operación. Esta nueva posición ha sido registrada mediante una férula en resina acrílica que detectó la posición del maxilar superior, movilizado, en relación con el maxilar inferior no operado aún y, por lo tanto, toda-vía en su posición original. Esto se denomina férula intermedia, que nos permite disponer el maxilar inferior en la posición deseada. El segundo tipo de férula se denomina férula de intercuspidación, utilizada sólo en los casos en los que la relación oclusal final sea de escasa calidad debido a la presencia de interferencias oclusales ma-croscópicas o de discrepancias residuales transversa-les o verticales, que, por algún motivo, no han sido corregidas antes de la intervención, pero que lo serán durante la ortodoncia postoperatoria. Esta férula es posicionada entre las arcadas en el momento de fijar el segundo maxilar operado (por lo general, el inferior) y permite encontrar, en efecto, una intercuspidación aceptable en arcas que, por otra parte, no están en armonía. Está dotada de ganchos metálicos que permiten anclarla a una de las arcadas mediante elásticos. En el postoperatorio, por lo tanto, puede ser removido de acuerdo con los procedimientos de higie-ne oral y, por ende, reposicionada, hasta que no se ini-cie la ortodoncia activa postquirúrgica, que corregirá las discrepancias oclusales aún presentes. Las férulas son construidas en resina acrílica, poseen un espesor de 2 mm y son aliviadas en las su-perficies vestibulares para permitir una buena higiene oral y el control visual de su posicionamiento adecua-do durante la fase quirúrgica. En la actualidad, el abordaje quirúrgico para la mayor parte de los problemas dentofaciales utiliza un número restringido de técnicas operatorias, asocia-das eventualmente. Estas intervenciones son aquellas utilizadas con mayor frecuencia debido a la previsibilidad de los re-

sultados que ofrecen y al bajo riesgo de recidiva, que es determinado por lo general debido al grado de ten-sión de los tejidos blandos y por la función muscular y articular. En detalle, sobre el maxilar superior se realizan: la osteotomía tipo LeFort I de avance; la osteotomía segmentada sólo de la parte anterior dentoalveolar con extracción de dos premolares, siempre que sea necesario su desplazamiento hacia atrás. La osteotomía sagital bilateral con abordaje in-traoral, fijación interna con tornillos o placas y la mo-vilización precoz son los procedimientos de elección para el avance mandibular. Se debe tomar en cuenta que avances mayores a 10-12 mm generan notables tensiones de los tejidos blandos y tienden a ser inesta-bles. Para la retracción mandibular se utiliza siempre la osteotomía sagital bilateral o, en casos selecciona-dos, la osteotomía vertical u oblicua de la rama. En lo que se refiere a las relaciones verticales, la «cara elongada» (long face), (mordida abierta esque-lética) es resuelta, por lo general, con osteotomía tipo LeFort I de impactación vertical del maxilar superior con reducción de las paredes laterales de la nariz y del septum nasal (en esta forma se le permite la maxilar inferior la anterrotación); o con una cirugía segmen-tada anterior de impactación de sólo el grupo incisivo extruido. El problema de la «cara corta» (short face) (mor-dida profunda esquelética) es tratado con la acostum-brada osteotomía maxilar tipo Le Fort I, pero, en este caso, en el que se realiza un descenso con interposi-ción de injerto óseo, junto con la osteotomía sagital de las ramas mandibulares, para permitir una trasla-ción de la mandíbula hacia abajo y adelante. La osteotomía del borde inferior del mentón y los injertos (óseos o aloplásticos) se utilizan en los casos de anomalías del desarrollo del mentón, interviniendo sobre la morfología de tercio inferior de la cara, sin alterar la oclusión. Para corregir los problemas transversales, la ex-pansión del maxilar en el adulto puede ser obtenida con dos sistemas diferentes (Figuras 5.8-5.12):• Expansión rápida del maxilar asistida quirúrgica-

mente con osteotomía de las paredes anterolate-rales del maxilar a partir de la apertura piriforme hasta las tuberosidades maxilares, es decir, en forma análoga con la intervención clásica de Le Fort I, pero sin movilización completa del maxi-lar. La intervención es finalizada con una osteo-tomía interincisiva. El expansor palatino, que ya había sido aplicado al paciente por el ortodon-cista, es rápidamente activado para obtener la total apertura de la sutura palatina, con los dos

TIPOS DE INTERVENCIONES MÁS FRECUENTES

• Osteotomía tipo Le Fort I del maxilar superior• Osteotomía sagital bilateral de la rama man-

dibular• Mentoplastia mediante osteotomía horizon-

tal de desplazamiento• Cirugía segmental por desplazamiento de

fragmentos dentoalveolares de 4-6 dientes

158 Capítulo5•Ortodonciaycirugíamaxilofacial

Figura 5.8. Situación oral inicial.

Figura 5.9. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen oclusal.

Figura 5.11. Aplicación de los disyuntores durante la intervención quirúrgica.

Figura 5.10. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen frontal.

Figura 5.12. Disyuntor in situ.

Separación quirúrgica del paladar en atrofia como consecuencia de trauma