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LA PROPUESTA DE UN MODELO

INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN ISSSTESON1

Jesús Armando Haro

Introducción El Modelo Integral de Gestión en Salud (MIGS) es una propuesta de reorganización que introduce cambios pertinentes para mejorar el modelo de atención a la salud en ISSSTESON (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora) e incrementar su eficiencia organizacional, mediante la transformación de su modelo de gestión.2 En el caso del nuevo modelo de atención se centra en otorgar al derechohabiente un abordaje clínico con enfoque familiar y preventivo, de alta resolución técnica y calidad humana, fundamentado en atención primaria a la salud y por lo tanto en el primer nivel de atención; con la actuación de un equipo de salud estructurado en dos niveles: familiar y comunitario.3 En cuanto al modelo de gestión, el principal elemento es lograr el compromiso profesional de los trabajadores y su implicación en la apertura de nuevos procesos, para lo cual se propone disponer espacios que propicien la motivación del personal administrativo y de salud, mediante la conformación de equipos de trabajo y un programa de capacitación permanente de carácter participativo, con incidencia en la evaluación y el diseño de los servicios. Para alcanzar estos objetivos se contempla la implementación de una serie de propuestas encaminadas a asegurar la sustentabilidad institucional y el desarrollo organizacional. Incluye componentes que atañen a los recursos humanos y sus actividades, y la implementación de

                                                            1  Documento para ser discutido en el Seminario del Centro de Estudios de Salud y Sociedad, El Colegio de Sonora, 8 de mayo de 2012. 2 Gestión es un concepto más amplio que el de administración de los servicios y alude al ejercicio de tareas directivas y también del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluar acciones. Implica una necesaria interrelación entre las partes que componen una organización, en alineación con su misión y visión institucionales. 3 En concordancia con la misión de ISSSTESON de “Proporcionar servicios de salud y prestaciones de seguridad social a nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada, con un sentido solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad y seguridad.”

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diversas herramientas técnicas de apoyo, especialmente informáticas, dirigidas hacia la racionalidad en el uso de recursos y la simplificación administrativa. La propuesta se dirige asimismo a incrementar la comunicación y su calidad, tanto respecto a mejorar la coordinación entre las distintas unidades que componen ISSSTESON, como a introducir mecanismos de diálogo con los derechohabientes. La propuesta es producto de la colaboración entre El Colegio de Sonora y personal directivo y administrativo de ISSSTESON. Desde septiembre de 2011 se firmó un convenio para realizar esta propuesta (Proyecto MIGS), cuyo objetivo ha sido apoyar la transición desde el modelo actual hacia un nuevo formato que ofrezca mejores resultados en salud a los derechohabientes y resuelva una serie de problemas detectados en materia de gestión y atención. En la elaboración de este documento se han vertido elementos surgidos del análisis de datos y hallazgos procedentes de diversas estrategias de investigación realizadas por el equipo del proyecto MIGS, además del análisis documental y de datos previos; y especialmente, de la incorporación de propuestas elaboradas por distintas áreas y unidades de ISSSTESON en el marco de planeación de los subproyectos para la nueva unidad de atención a la salud en el sur de la ciudad de Hermosillo (la “Policlínica”), cuya inauguración está prevista en el primer semestre de 2012.4 El Modelo Integral de Gestión en Salud El propósito del nuevo modelo consiste no solamente en satisfacer las demandas sentidas de atención sino que aspira a elevar el estado de salud de los derechohabientes y con ello prevenir condiciones o secuelas de enfermedad a mediano y largo plazo. Esto se propone alcanzar mediante un enfoque basado en la atención integral al derechohabiente y sus beneficiarios por parte de un equipo de salud familiar, compuesto por dos profesionistas médicos y uno de enfermería, quienes trabajan en conjunto con una población asignada de derechohabientes, en una plataforma coordinada de servicios: los Centros Integrales de Atención a la Salud (CIAS). Estos centros están fundamentados en el primer nivel de atención y disponen en la misma unidad de servicios especializados de apoyo para fines diagnósticos y terapéuticos básicos, con mecanismos de referencia y contra-referencia hacia la consulta de especialidades, urgencias y los servicios diagnósticos de mayor complejidad y de hospitalización en el Centro Médico Dr. Ignacio Chávez. En forma coordinada forman parte de una red integrada de servicios de ISSSTESON en el estado, ligada a través de mecanismos informáticos y normativos, con unidades de atención que comparten criterios técnicos y de calidad de atención. La propuesta MIGS atañe a re-estructurar la forma de organización y funcionamiento del Instituto, especialmente en lo referido a la manera de prestar

                                                            4 La metodología del proyecto ha incluido la realización de una Encuesta a DH (802 casos), entrevistas a personal ISSSTESON (80) y de otros organismos de salud (ISSSEMyM, IMSS, CIESS), entrevistas grupales (5), aplicación de una lista de cotejo a expedientes clínicos (45 casos), además de análisis documental y hemerográfico y el recurso de la etnografía, consistente en visitas para realizar observaciones en unidades médicas y administrativas. Paralelamente, el equipo MIGS ha participado en reuniones y capacitaciones con personal ISSSTESON.

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servicios de salud en el primer nivel, para transitar desde el abordaje individual vigente a un enfoque familiar y comunitario, con una perspectiva de integralidad que reclama un abordaje interdisciplinario y su necesaria coordinación.5 El modelo actual en ISSSTESON está orientado a satisfacer reactivamente la demanda de los derechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, con subutilización de servicios preventivos, los cuales adolecen de coordinación e integración.6 En primer nivel el médico otorga la consulta sin asistente y suele atender solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque terapéutico que es generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo médico, casi siempre aislado, se dirige a “sacar la consulta” en el menor tiempo posible y en satisfacer las demandas del paciente en materia de dotación de medicamentos, interconsultas, solicitudes de auxiliares diagnósticos e incapacidades médicas.7 No se llevan programas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiológico, tampoco se registra información relevante en el expediente electrónico, el cual permite solamente un abordaje individual. Prácticamente no se realizan historias clínicas y no suelen registrarse variables cruciales, como la somatometría, la estructura o ciclo de vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de sí el diagnóstico es de primera vez o subsecuente, las recomendaciones no farmacológicas, etcétera.8 La exploración física es poco común y existen problemas de infraestructura en los consultorios.9

                                                            5 Las razones para ello obedecen a varios motivos, que siguen las tendencias internacionales en materia de prestación de servicios de salud. Los cambios hacia un modelo de orientación preventiva e integral proceden especialmente del incremento de enfermedades crónico-degenerativas y con ello del incremento de los costos de atención a un nivel que amenaza la sustentabilidad financiera de los sistemas de salud y seguridad social. 6 Esta situación se refleja en la baja proporción del gasto destinado en prevención en ISSSTESON, en contraste con el presupuesto que se ejerce en medicina curativa. 7 La emisión y control de las incapacidades medicas en el Instituto representan un serio problema financiero. No se sistematiza adecuadamente la información sobre incapacidades, enfermedades ocupacionales y tramites de pensiones. 8 En la revisión de expedientes clínicos (realizada en consultas con diagnóstico de enfermedades diarréicas (EDAs), infecciones respiratorias agudas (IRA), Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA) y Control Prenatal, el porcentaje de cumplimiento de criterios (según NOM del expediente clínico) fue de 35% (índice de 0.70/2), lo cual nos habla de baja calidad técnica en el llenado del expediente. Según criterios del Consejo de Salubridad General para evaluar la calidad técnica de la atención se encontró un desempeño muy heterogéneo: 100% en Control Prenatal, 55.6% en HTA, 40% en Diabetes, 33.3% en IRAs y 16.7% en EDAs. Se documentó asimismo un alto dispendio de medicamentos así como un uso inadecuado o no justificado en su prescripción. Condiciones frecuentes fueron el uso de antibióticos y corticoesteroides. De la misma forma fue elevado el número, así como la no siempre adecuación, en el envío de solicitudes a laboratorio e imagenología, tanto en un sentido de solicitar más de lo indicado o, en su contrario, de omitir su solicitud en casos donde era necesario. También se mostraron casos en que no se detectaron condiciones patológicas evidenciadas en esos exámenes. 9 Cabe señalar que los hallazgos de investigación por encuesta evidenciaron buenos índices de satisfacción general en los usuarios, aun cuando hubo numerosos puntos críticos que se exploraron posteriormente con mayor profundidad en entrevistas grupales, donde se señaló que comparativamente los servicios médicos en ISSSTESON son mejores que en el resto de servicios públicos. En buena medida, los usuarios valoran los tiempos de espera en consulta pero se quejan de los tiempos de espera en farmacia. También del escaso tiempo de contacto en consulta externa, con referencias críticas relativas a lo poco que se realiza exploración física e interrogatorio. Destacó

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Otro inconveniente del actual modelo lo constituye su escasa longitudinalidad o seguimiento al proceso de atención, pues existe poca coordinación entre los diferentes médicos que ven a un paciente.10 Evidentemente la propuesta del MIGS aunque atañe primordialmente a los servicios del primer nivel de atención apunta hacia la reorganización de todas las áreas de apoyo, tanto del área clínica como administrativa, en el sentido de incrementar la coordinación e interacción entre las áreas, por un lado, y de simplificar los procedimientos implicados en la atención al derechohabiente. Ello forma parte de una gestión de calidad técnica, organizacional y de satisfacción del usuario, con la particularidad de que aquí interesa implementar una perspectiva epidemiológica y de salud pública y no solamente de eficiencia o eficacia clínica. El modelo parte, además, de un cambio de paradigma hacia una concepción de las instituciones de salud donde la participación de los trabajadores es fundamental para asegurar una atención de calidad a los derechohabientes.11

Los hallazgos de investigación denotan que existen varios rubros susceptibles de mejora que el Modelo propone abordar y abarcan desde necesarios cambios en el sistema informático como también una reorganización de los recursos humanos, lo cual implica la apertura de nuevas plazas y áreas. A la vez, propone la ampliación de competencias atribuidas a puestos de trabajo mediante la asignación de nuevos ámbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formación de equipos de trabajo, del desarrollo de una nueva cultura organizativa basada en rendición de cuentas, un programa de capacitación participativa y otros elementos que aquí se describen en forma sintética. En forma consecuente, la reorganización implica analizar la interacción entre las distintas partes que componen el sistema, en términos de apoyo al primer nivel, como son la interconsulta con especialidades, los distintos servicios preventivos y las instancias administrativas. La siguiente Figura ilustra los componentes del modelo, los cuales se reflejan en la estructura mínima de un CIAS:

                                                                                                                                                                                     asimismo que el derechohabiente de ISSSTESON en Hermosillo tiene un índice muy alto de consultas (8.5 consultas anuales como promedio por DH). Por otra parte, también se evidenció mediante estrategias cualitativas (entrevistas individuales y grupales, etnografía), la existencia de problemas con la comunicación médico-paciente (escaso tiempo con médicos, muy escasa anamnesis y exploración física, errores en diagnóstico), problemas en información administrativa al DH, quejas sobre calidad técnica, tiempo para interconsultas, mal trato del personal, etcétera. 10 No existe asignación a un médico y el paciente es visto por numerosos facultativos y servicios, de tal manera que son frecuentes las consultas donde el paciente y el médico se ven por primera vez. 11  Los cambios propuestos aluden no solamente a modificar la estructura organizacional de la institución sino que apuntan sobre todo a su forma de funcionamiento, en la cual se evidencia muy escasa coordinación entre las áreas, escasa institucionalización en los procedimientos y en la normatividad, mecanismos de comunicación poco explícitos y eficientes, tratamiento casuístico elevado, entre otros problemas relacionados con el actual modelo de gestión. En este modelo es además alta la inconformidad que expresan los derechohabientes a través de numerosos mecanismos de presión, generalmente encaminados a lograr satisfacer demandas de atención o de pago por atención; o de establecer tiempos más cortos o el acceso a medios de diagnóstico o medicamentos e insumos no disponibles o autorizados. Buena parte de la problemática detectada se relaciona con la debilidad normativa y con la carencia de canales explícitos para la mediación de conflictos con la derechohabiencia y especialmente con los organismos sindicales. 

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El modelo de salud familiar que se propone, a diferencia del actual, se

caracteriza por un enfoque anticipatorio y proactivo en su abordaje de la salud poblacional. Toma como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y la comunidad para ofrecer al derechohabiente un abordaje personalizado y a la vez contextualizado e integral.12 Se basa en la atención primaria a la salud como eje conductor y busca otorgar continuidad, mayor eficiencia técnica y calidad humana en la entrega de los servicios, con el objetivo de incrementar el tiempo de contacto del paciente con el equipo de salud y aprovechar oportunidades propicias para realizar acciones preventivas.13 Más que curativo aspira a ser preventivo, sin dejar de proponerse ser altamente resolutivo, y esto se

                                                            12 La integralidad se establece por una visión multidimensional y biopsicosocial de los derechohabientes e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a la comunidad, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Para el caso de ISSSTESON se traduce en un esquema de atención donde un equipo de salud compuesto por dos médicos y un enfermero con capacitación en el enfoque de salud familiar, proporciona una atención oportuna y anticipada a los problemas de salud, desde una perspectiva de salud física, psíquica y social. Para ello cuenta con el apoyo del grupo interdisciplinario de cada CIAS, lo cual incluye instancias que trabajan a nivel comunitario. También por las referencias a segundo y tercer nivel. El modelo no incluye el concurso de prácticas médicas alternativas, que deberían incorporarse en un momento futuro, en concordancia con tendencias actuales en seguridad social. Según datos de la Encuesta a DH del MIGS la proporción de usuarios que han utilizado alguna práctica alternativa en el último año fue de 18%. 13 Se concibe que la creación de una relación de confianza entre los derechohabientes y el equipo de salud familiar es un elemento crucial para el enfoque familiar. Esta debe darse a través de un proceso de mutua sensibilización y educación y no solamente como un intercambio de información, sino como un ejercicio terapéutico que beneficia a ambos. La entrevista realizada por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, recepcionistas y otros amerita del desarrollo de empatía, respeto, calidez, eficacia comunicativa, trato digno y otras habilidades que deben formar parte de los cursos de capacitación.

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incrementa con la integración de cada profesionista en un equipo de salud, la incorporación de acciones preventivas (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS) y una perspectiva epidemiológica que apoya la actuación coordinada de un equipo de salud comunitaria que involucra a buena parte del personal de cada CIAS, con personal de prevención y promoción a la salud, trabajo social, salud bucodental, salud mental, nutrición y la coordinación de epidemiología de cada CIAS.

El modelo parte de la asignación de cada derechohabiente y sus respectivos familiares beneficiarios a una unidad de servicios de salud, lo cual se basa en un esquema de sectorización.14 En la actualidad los usuarios pueden solicitar consulta y retirar medicamentos casi en cualquier módulo de ISSSTESON de la ciudad. El hecho de no tener un consultorio o médico asignado les faculta para obtener medicamentos e incapacidades que no están justificados y esto es producto de problemas para su manejo racional, como también lo constituye el que la dispensación de medicamentos pueda hacerse en cualquiera de las farmacias, lo cual ocasiona desabasto frecuente. En el nuevo modelo cada derechohabiente y su grupo familiar están asignados a un equipo de salud familiar, el cual atiende derechohabientes que son residentes de sectores contiguos en la ciudad. De esta forma, el equipo de salud puede conocer las condiciones y servicios que ofrece el entorno de la población a su cargo y eventualmente gestionar el uso y ampliación de recursos en la comunidad. Todos los derechohabientes están adscritos a uno solo de los dos turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o el vespertino (14:00-20:00).15 Cada titular derechohabiente puede elegir el turno de atención de su preferencia -para él y su familia- y una vez realizada esta elección se les asigna un equipo de salud familiar, que será responsable colectivamente de su atención.

El Equipo de Salud Familiar está integrado por dos médicos y un enfermero (a) de familia, tanto en el turno matutino como en el turno vespertino, en un mismo módulo con tres consultorios aledaños. Este equipo es responsable de la atención a un conjunto de 5,000 derechohabientes, aproximadamente 1,600

                                                            14 ISSSTESON tiene una población de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5% (84,021) radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 módulos de consulta y 6 farmacias. Aunque en el Hospital Chávez se otorga la mayoría de consultas médicas (más de 1,600 diarias), los derechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades y esto causa problemas para planear el abasto de medicamentos y también la oferta de servicios médicos. La sectorización propone reducir los módulos a tres Centros Integrales de Atención a la Salud y asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atención primaria en un solo sitio. Hospital Chávez queda para consulta de especialidades, hospitalización, urgencias y las Clínicas de Medicina Preventiva, además de los servicios especializados de apoyo y de su propio Módulo de atención primaria. Cada sector tendrá su propia unidad de atención: sector centro con CIAS Centro, aledaño al Hospital Chávez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlínica) y sector norte con el CIAS Norte, de próxima implementación. Los módulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado y SNTE quedarán como consultorios auxiliares. 15 Cada turno clínico (médicos y enfermeros) tiene seis horas de atención a los derechohabientes y una hora diaria para actividades de capacitación, planeación y evaluación, visitas domiciliarias. La propuesta es que se paguen 8 horas por turno.

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familias.16 De este modo, son tres las personas con las que los derechohabientes van a interaccionar, tanto para atención médica demandada, como en citas programadas y acciones preventivas.17 El carácter anticipatorio de la atención se basa en que buena parte de las consultas son citas programadas de antemano por el equipo de salud.18 Las citas programadas se dirigen especialmente a pacientes con enfermedades crónicas, embarazadas, niños en vigilancia nutricional y de crecimiento y desarrollo, pero también para acciones preventivas que se detectan pendientes en otros miembros de la familia. Los derechohabientes tienen posibilidad de elegir uno de dos médicos en cada visita según su disponibilidad, y, dependiendo de su necesidad de atención, por el (la) enfermero (a) de familia.19

A través de experiencias de capacitación y responsabilidades compartidas, el esquema de atención de los derechohabientes se asume colectivamente por el equipo de salud familiar, aun cuando se creen vínculos preferentes entre alguno de los médicos y ciertos pacientes y sus familias, los cuales es importante consolidar. El equipo de salud familiar en conjunto asume la tarea de realizar acciones de salud con la población a su cargo y eso implica tanto las actividades del día como la planeación a futuro. Mediante esta estrategia se espera que el equipo conozca mejor a sus pacientes y comparta responsabilidades y criterios, asimismo que se analice la problemática familiar en casos difíciles de manera conjunta. Los integrantes de cada equipo de salud se reúnen una vez cada quince días (inicialmente) o cada mes para efectuar sesiones de vigilancia clínica familiar y de vigilancia epidemiológica, a las cuales asiste el coordinador médico y/o el de epidemiología. En el primero de los casos se presentan casos selectos de la población a su cargo para diseñar una estrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir de estudio

                                                            16 En la propuesta de sectorización para Hermosillo, el cálculo proporcional en la distribución del personal es de 833 familias (2,500 DH) por médico, lo cual constituye el índice recomendado según los actuales criterios internacionales. 17 El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60% de la actividad sea programada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefónica a través del Call Center y, en su momento, mediante web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e Información, Quejas y Sugerencias. La demanda espontánea de los pacientes puede estimarse en 40%. Al fortalecer la cita telefónica como valor agregado se proporciona seguridad, comodidad, tiempo y oportunidad al derechohabiente. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e Información, Quejas y Sugerencias. 18 El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja la agenda propia y la de los otros médicos y enfermeras del equipo de salud). 19 El proceso de consulta puede generarse mediante tres procedimientos: las citas agendadas por el propio equipo de salud, las citas telefónicas solicitadas por el paciente (3-19-00-66 en Hermosillo) y las que demanden presencialmente. En todos los casos al presentarse el paciente al CIAS pasará a recepción donde se revisará vigencia y se confirmará su cita y se le pasará con un número de folio al consultorio programado. Allí será recibido por el personal de enfermería de familia quién le indicará la opción para somatometría (pueden pasar directo con médico, ir a la central de somatometría o pasar con enfermería para toma de signos). A algunos pacientes se les revisará el estado de las acciones preventivas (Línea de Vida) en sus familias y se efectuará su actualización y programación para más acciones del derechohabiente o de alguno de sus familiares.

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más intensivo (visitas domiciliarias), o ser casos para presentación en sesión clínica.20 El equipo de salud analiza el reporte epidemiológico de su población y evalúa los avances en acciones especialmente preventivas, identifica necesidades de capacitación y especialmente retroalimenta a otras instancias relacionadas (epidemiología y prevención y promoción de salud), con el fin de planear acciones con los derechohabientes (grupos de ayuda mutua, campañas de promoción, detecciones, etcétera). Los equipos de salud envían pacientes y familias a actividades que son organizadas por Prevención y Promoción a la Salud, comunes a toda la población de cada CIAS. Ver siguiente Figura:

El papel del Médico de primer nivel en el nuevo modelo se caracteriza

porque constituye una práctica profesional centrada en la salud del derechohabiente y su familia, responsabilidad que comparte de manera directa con su equipo de salud familiar y en forma indirecta con el equipo más amplio de salud comunitaria que apoya las actividades de cada CIAS. Cuenta con criterios de actuación (guías clínicas) y adecúa sus prescripciones al caso particular, con el apoyo de un expediente clínico que emite alertas propicias y que le permite evaluar el contexto clínico familiar, con la intención de brindar atención preventiva e integral a la salud, a partir de la evaluación de diferentes condiciones de riesgo (factores) y el análisis de daños evitables en el individuo, la familia y la comunidad. Esto se realiza a través de un enfoque diferenciado en acciones preventivas que considera el grupo de edad (Línea de Vida), lo cual requiere integrar las actividades de detección con el seguimiento médico, por ello la práctica del médico de familia se realiza en estrecho contacto con enfermería.21 Asimismo, trabaja en un ambiente colectivo de trabajo

                                                            20 Las sesiones clínicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud, además de las funciones ya señaladas. En éstas participa el equipo de salud comunitaria en su conjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de la práctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria. 21 Las acciones preventivas dependen de la edad y género. Incluyen somatometría, inmunizaciones, aplicación de flúor, agudeza visual, administración de suplementos nutricionales y vitamínicos,

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donde puede discutir y proponer acciones dirigidas al paciente, al grupo familiar o al nivel comunitario, lo cual involucra a otros servicios y programas que pueden ser de ISSSTESON o proceder de otras instancias del sector salud o la sociedad civil. Existen indicadores de atención clínica y prevención que permiten estimar el avance en rubros relacionados con las patologías dominantes y de mayor impacto, como son sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, salud mental, salud integral de la mujer y problemas de la tercera edad. Su actuación se fortalece con un programa de capacitación continua, con opción a la especialización en medicina familiar.

Enfermería posee su propio espacio aledaño y apoya a los consultorios médicos con acciones de medicina preventiva (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS), educación para la salud y educación nutricional, y también con ayuda para exploración física. Ofrece además consejería en planificación familiar y crisis vitales a las familias y puede recetar medicamentos e insumos básicos de primer nivel in situ (no ameritan receta). Igualmente, lleva control y aplicación de inmunizaciones y revisión de salud bucal, con la facultad compartida de poder enviar pacientes a salud bucodental.22 En el nuevo modelo enfermería debe ser capaz de lograr una coordinación funcional con el resto de los servicios, a través de una tarea de gestión basada en el derechohabiente y su situación particular; asimismo, conducir con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, con la responsabilidad de organizar además el abasto de insumos para el equipo de salud familiar. Al igual que el médico, enfermería posee su programa de capacitación y especialización. Existen además auxiliares de enfermería que apoyan a los consultorios de primer nivel con acciones ligadas a somatometría y también algunas acciones preventivas (agudeza visual y auditiva, inmunizaciones).23 El enfoque epidemiológico se fundamenta en el diseño de un sistema de vigilancia epidemiológica que tiene como base un sistema de información que integra las estadísticas generadas en la institución. En el modelo el expediente clínico familiar es un insumo que genera información estratégica, tanto para la población

                                                                                                                                                                                     detección de cáncer mamario, uterino y prostático, detección de hipertensión, obesidad, diabetes, detección y manejo de factores de riesgo, entre otras.Los grupos diferenciados para acciones preventivas son: niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 59 años Con este esquema se busca otorgar a cada derechohabiente, de acuerdo a su edad, género y factores de riesgo, un conjunto de acciones de promoción y protección de la salud, para dar respuesta a la transición demográfica y epidemiológica y estimular la participación y corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud. 22 Si bien existe cierta asignación prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjunto realice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar el tiempo de contacto del médico y de enfermería con el paciente, como principal elemento de calidad. El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clínicos de los pacientes y sus familias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformación de equipos de trabajo con capacidad para la atención y gestión, incluida la investigación con visión epidemiológica, la centramos en el establecimiento de un programa de capacitación en atención primaria o, mejor aun, una especialización del equipo de salud en medicina y enfermería de familia. 23 En somatometria se realizara exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en expediente clínico por personal de enfermería (Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla, temperatura y perímetro abdominal cuando corresponda).

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adscrita a un CIAS como del conjunto de familias y pacientes que corresponden a cada equipo de salud.24 En el nuevo modelo el papel del epidemiólogo es crucial para la planeación y evaluación de acciones en salud, lo cual efectúa en conjunto con el equipo de salud comunitaria. El interés del análisis epidemiológico estriba en que permite obtener una imagen de la morbilidad y características sociodemográficas de la población, identificar tendencias y realizar proyecciones, estimar necesidades de atención y prevención-promoción, analizar factores y situaciones de riesgo (familiar y comunitario) y evaluar avance de indicadores en acciones preventivas y programas estratégicos, como el seguimiento a pacientes crónico-degenerativos. Igualmente, permite el control adecuado en la identificación y notificación de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica nacional y estatal, con especial referencia a la elaboración y difusión de guías clínicas y protocolos de manejo, encaminados a incrementar la calidad en los procedimientos clínicos de diagnóstico y terapéutica.25 Atañe asimismo a la coordinación intra y extra-institucional para el seguimiento y control de casos de interés epidemiológico. La Coordinación de Epidemiologia de cada CIAS por una parte genera reportes específicos para los equipos de salud familiar y también reportes mensuales para el equipo de salud comunitaria de cada CIAS. Para ello conjunta los reportes de cada equipo familiar y toma nota de los diagnósticos situacionales, para poder proponer acciones pertinentes en prevención de enfermedades y promoción de la salud. Estos diagnósticos, integrados por cada unidad o CIAS, apoyan la toma de decisiones en planeación de actividades e infraestructura y también alimentan a prevención y promoción a la salud y a los programas de capacitación al personal. El rol de los Coordinadores Médicos y de Enfermería en este proceso es fundamental, como lo es en otras etapas y fases de la gestión de calidad.

El MIGS propone la reestructuración de los servicios preventivos en un nuevo departamento: Prevención y Promoción de la Salud, que actúa en relación estrecha con los equipos de salud familiar, trabajo social y vigilancia epidemiológica. Prevención y promoción a la salud encabeza el Equipo de Salud Comunitaria en cada CIAS, en el cual se integran los equipos de salud familiar, trabajo social, salud bucodental, nutrición, salud mental, las coordinaciones médicas y de enfermería y personal administrativo. En este equipo se analiza la información epidemiológica y de calidad de los servicios de salud en ISSSTESON y se programan y evalúan acciones comunitarias, las cuales pueden involucrar actividades intramuros del CIAS (charlas, educación para la salud, videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua), como también en la misma comunidad (visitas a centros de trabajo,

                                                            24 El sistema de vigilancia epidemiológica basado en el expediente clínico permite además monitorear el uso racional de medicamentos, el cumplimiento con la normatividad institucional y el comportamiento de una serie de indicadores de calidad técnica y organizacional. 25 En ISSSTESON epidemiología funciona como un servicio sanitario de salud pública, al que se refieren pacientes con riesgo de padecer alguna enfermedad infectocontagiosa. Aquí se atienden, por ejemplo, pacientes mordidos por un perro, para su control antirrábico; o pacientes con diagnóstico de tuberculosis o hepatitis, para diagnóstico y aplicación de tratamiento. En el nuevo modelo epidemiología tiene un rol protagónico en la planeación estratégica y el diagnóstico situacional que requiere cada CIAS y cada equipo de salud.

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escuelas, campañas diversas, medios de comunicación social). El nuevo esquema implica la revisión y actualización de los actuales servicios y programas en ISSSTESON (Epidemiología, Medicina Preventiva, Clínicas de Medicina Preventiva, Es Tiempo Cuídate, y Trabajo Social) en un formato de coordinación de esfuerzos para promover y coordinar acciones tendientes a la disminución de riesgos y daños de la salud, a través de promoción de la salud y protección específica.26 Es fundamental que las actividades de este nuevo departamento se relacionen con las acciones preventivas realizadas en consulta externa de primer nivel, en un primer término, y, en otro con vigilancia epidemiológica, de donde se obtendrán criterios para fijar prioridades de acción hacia los derechohabientes, fundamentas en estrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua, manual del derechohabiente, educación y promoción para la salud).27 Estas acciones deben estar coordinadas e integradas en un programa coordinado de Medicina Preventiva y Salud Pública en ISSSTESON, con involucramiento de las áreas en relación a indicadores de avance, ligados a políticas de estimulo. El Expediente Clínico Electrónico Familiar es clave para el modelo propuesto. Se maneja en un formato familiar reformulado, que incorpora un familiograma como entrada. Permite obtener una visión contextual del paciente y su salud, para el diagnóstico integral y la planeación de acciones con otros miembros familiares. Con funciones y variables que permiten ejercer una atención integral, preventiva, de alertas diagnósticas, y con diversas facilidades para el manejo terapéutico (guías clínicas, acciones preventivas, cuadro básico, abasto de insumos, posología, interacciones medicamentosas, etcétera). También focaliza riesgos individuales y familiares.28 Cada dato capturado sobre el derechohabiente queda grabado en el expediente clínico y esto debe optimizar en sumo grado los diversos procedimientos de ISSSTESON. El expediente forma parte de una base de datos que relaciona a su vez varias bases de datos pertinentes, con ligas a manuales, guías clínicas, órdenes a y desde laboratorio, imagenología, interconsultas, farmacia, etcétera. Debe permitir evitar en lo posible la impresión de recetas, interconsultas, etcétera, y servir como vehículo de información estratégica para apoyar la toma de decisiones en el consultorio de medicina familiar y otros espacios situacionales. Asimismo, utilizarlo como vehículo para distintos procesos de planeación, monitoreo, evaluación, y, muy especialmente vigilancia epidemiológica, donde debe mantener varios elementos diferenciados pero relacionados entre sí. Ello amerita de un diseño en el que todos los datos estén capturados en campos específicos y no adjuntos en otros

                                                            26 Interesa mencionar que en la actualidad medicina preventiva es un servicio donde básicamente se aplican inmunizaciones, que incluyen todas las vacunas del esquema básico a niños y adultos, como tétanos, hepatitis b, influenza estacional e influenza A H1N1. 27 En la actualidad medicina preventiva, epidemiología, las clínicas de medicina preventiva y Es Tiempo Cuídate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinación. Hay problemas para el seguimiento de pacientes a quienes se realizan detecciones. Las acciones en promoción a la salud tampoco se encuentran integradas en ISSSTESON. 28 Para ello recoge datos de identificación de la derechohabiencia, sociodemográficos, clínicos, psicodinámicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado al personal según su puesto (vigencia, trabajador social, otros, medicina y enfermería).

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formatos, como actualmente aparecen. Asimismo, su diseño debe contemplar su manejo en la red de servicios que utiliza ISSSTESON, documentando especialmente las referencias y contra-referencias. El expediente está ligado con distintas bases de datos. En la Plataforma clínica el expediente contiene enlaces de utilidad, accesibles al hacer el diagnóstico o prescribir la terapéutica Contiene guías clínicas, manuales de procedimientos, protocolos. Es el vehículo de información del personal laboral, donde puede verificarse el acceso a lo documentos enviados y aplicar test de comprensión. La Plataforma de farmacia permite ver el catálogo de medicamentos y su abasto, sustituir alguno en caso de carencia. Al momento de prescribir enviar la orden de surtido a la farmacia para que el paciente tenga en tiempo óptimo sus medicamentos. La Plataforma de laboratorio emite aviso de análisis solicitados y programa cita desde el consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente. Laboratorio captura los resultados de los análisis en el expediente clínico electrónico y esto permite al médico hacer gráficas de seguimiento para sus pacientes. El expediente emite alertas al médico tratante cuando hay resultados anormales. Una interfase similar ocurre con la Plataforma de imagenología. El expediente forma parte además de una Plataforma epidemiológica, que debe monitorear el estado de salud de pacientes, familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emitir alertas sanitarias y generar reportes clínicos y epidemiológicos en casos pertinentes.

Los servicios de apoyo se encuentran integrados con los equipos de salud del primer nivel, quienes en conjunto conforman el personal de cada unidad. La integración de estos equipos de trabajo en dos niveles (el de salud familiar, a cargo de la población de derechohabientes de cada equipo de salud, y el equipo de salud comunitaria, dirigido a la población adscrita al CIAS), permitirá la implementación de un modelo de gestión basado en mecanismos participativos, ligado a la estrategia de capacitación.29 La actuación del personal de cada CIAS como equipo implica la implementación de una serie de apoyos para la atención clínica y la vigilancia epidemiológica (expediente clínico familiar, guía clínicas, reportes epidemiológicos por equipo de salud), además del diseño de manuales de organización de los servicios y procedimientos, y de indicadores de evaluación, desempeño e impacto de los equipos de salud respecto a la corresponsabilidad de la población asignada.

En Imagenología se trabaja bajo un nuevo modelo en el cual los resultados son reportados de manera digital, tanto a través del expediente clínico electrónico como desde un Cd-Rom que se entrega al paciente. En Laboratorio se trabaja bajo un esquema similar, con citas que son asignadas desde el consultorio médico, donde

                                                            29 Es de interés que los equipos de trabajo operen de manera participativa en el diseño de sus puestos, lo cual implica la oportunidad de elaborar sus respectivos manuales de procedimiento y de organización para cada unidad o servicio. Se plantea que la metodología de los Núcleos de Intervención Participativa es un instrumento propicio para fomentar el desarrollo de una nueva cultura organizacional centrada en el otorgamiento de servicios de alta calidad. Ello implica a su vez otro modelo de corresponsabilidad entre el instituto y sus trabajadores, pues implica mejorar el nivel de competencias del personal a través de un programa permanente de capacitación y también de un sistema de estímulos ligado con los objetivos institucionales de sustentabilidad financiera, enfoque preventivo y calidad en la atención a los derechohabientes.

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se entregan al paciente las indicaciones para acudir a sus estudios. El personal de laboratorio tiene un marco analítico de estudios que realiza en primer nivel y captura sus resultados en campos asignados directamente en el expediente clínico. El sistema emite alertas en caso de resultados anormales.30 Por su parte Salud Bucodental proporciona atención médica estomatológica de primer nivel a las familias de los derechohabientes, lo cual incluye tratamiento de las afecciones más comunes y especialmente un seguimiento a su salud bucodental, en el cual colaboran los equipos de salud familiar.31 Inhaloterapia proporciona servicio de espirometrías y otras pruebas de función pulmonar, además de brindar servicio de nebulización, flujometría y tratamientos de largo plaza para asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Existe además un área de Atención Intermedia donde se realizan curaciones, se estabilizan pacientes que se ponen en observación para posible traslado, se aplican determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Por su parte Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyo psicoterapéutico de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidad para el manejo de grupos terapéuticos y de ayuda mutua, por lo cual constituye una referencia muy necesaria para la integralidad del modelo. Nutrición ofrece consejería y evaluación nutricional y alimentaria, con atribución de dar seguimiento a pacientes con problemas alimentarios o de mal nutrición como de participar también en acciones comunitarias.

En Farmacia, el nuevo modelo contempla coordinar la organización y funcionamiento en la dispensación de medicamentos, con el establecimiento de un sistema sostenido de oferta de medicamentos con stock suficiente de medicinas de alta calidad. El nuevo modelo de surtimiento de medicamentos fortalece los procesos de logística en las farmacias del Instituto, con el fin de hacer más eficiente la utilización y aprovechamiento de los recursos humanos y materiales. Implica implementar acciones de mejora al sistema de farmacia y vincular la emisión de recetas por consultorio al pre-surtimiento de medicamento. Brindar un servicio más rápido al derechohabiente, sustentado en el hecho de que el médico al asignar la prescripción de medicamentos, el sistema emite una orden para que inicie su surtido en farmacia, con un cálculo de aproximadamente 15 minutos para su posterior

                                                            30 La organización del laboratorio en cada CIAS se integra por seis unidades analíticas básicas: hematología, examen de orinas y parasitología, química clínica y perfiles hormonales, pre-analítico y química seca, examen general de orinas y bacteriología. Se propone que el reporte de resultados de estudios de laboratorio considerados de rutina estén disponibles en el sistema electrónico 24 horas después de la toma de muestra, lo especiales en un período no mayor de 72 horas, con excepciones. 31 En el modelo la proporción es de un odontólogo por cada dos médicos en consulta externa. Sus servicios curativos incluyen limpiezas dentales, obturaciones semipermanentes, obturaciones con amalgama, obturaciones con resina, extracciones dentales y radiografías, mientras que en aspectos preventivos realiza actividades como charlas educativas y campañas de diagnóstico dental, uso de flúor y de cepillo dental. Es conveniente que ISSSTESON desarrolle convenios para la prestación de servicios odontológicos no cubiertos, como endodoncias, ortodoncias, etcétera, como también que los formatos (historia clínica dental, hoja diaria de estomatología, interconsultas para endodoncia) se manejen dentro del expediente clínico de cada paciente.

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surtido en ventanilla. De la misma manera, el sistema informático permite llevar control de inventarios para localizar faltantes en el abasto con antelación, al igual que llevar el control de subrogaciones en farmacias afiliadas. En este rubro, el papel de Trabajo Social aparece como otro elemento crucial, en tanto cubre aspectos fundamentales para la actuación de los equipos de salud familiar, como son las visitas domiciliarias, el llenado y consulta de datos socioeconómicos en el expediente clínico familiar, la participación en sesiones del equipo de salud y en las sesiones clínicas, la orientación y gestión de apoyos para los derechohabientes, etcétera. El acompañamiento al paciente en gestiones necesarias es otra de las actividades sustantivas del trabajador social que ya se realizan, como es el caso de asesoría e problemas con viáticos, constancias, orientación para estudios especiales y subrogaciones, apoyo a adultos mayores en trámites y uso de servicios; como lo es también la realización de estudios de caso, pero con un enfoque que no es ya solamente socioeconómico sino de dinámica familiar y redes sociales, cuya utilidad resulta ser de trascendencia clínica. La participación con los equipos de salud en la búsqueda de estrategias de acción, así como la intervención y seguimiento de casos con dificultades en la adherencia terapéutica, son otros elementos de confluencia.

El área de Recursos Humanos tiene como objetivo reformular el catálogo de puestos necesarios para cada CIAS, lo cual implica la contratación e inducción al puesto de nuevos recursos humanos para la operación del nuevo modelo. Ello incluye enfermería, trabajo social, prevención y promoción a la salud, nutrición, salud mental, etcétera. En el MIGS recursos humanos es un área clave para lograr la promoción y desarrollo de los recursos humanos, en especial en lo referente a equipos de trabajo, y para mantener un adecuado clima laboral que permita el óptimo desempeño de las actividades institucionales. Asimismo, es una instancia importante para incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar el programa de prestaciones y servicios e integrar el calendario vacacional. Y vigilar el correcto pago de salarios al personal contratado y el programa de estímulos, con el establecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y la integración de la Comisión Mixta de Escalafón. Recepción es un área que contiene las funciones de central telefónica para citas (Call Center), archivo clínico, asignación y citas médicas y Vigencia y Afiliación. Cumple una labor que es importante para asegurar un servicio de calidad al derechohabiente pues constituye la puerta de entrada para un paciente que acude por primera vez a un CIAS.32 En el nuevo modelo ambas funciones están integradas en un mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas médicas por primera vez tanto de manera personal y espontánea como por vía telefónica, tanto para consulta externa como para médicos especialistas. También se encarga de

                                                            32 La “recepción” del derechohabiente constituye un elemento importante pues no solamente introduce al paciente en un ambiente que le da mensajes y otorga confianza, sino que además condiciona su sentido de corresponsabilidad con un uso adecuado de los servicios. Este factor implica la claridad en la orientación de los mensajes escritos, los usos del espacio, sus cortesías, la calidad de los mensajes que recibe y su congruencia, pero, de manera fundamental, refiere a la actitud de su personal.

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actualizar datos de referencia en el expediente clínico electrónico y de custodiar notas impresas de los mismos expedientes, de Informar al derechohabiente la disponibilidad de médicos para consulta. Otro eje importante del modelo es el establecimiento de un Sistema de Gestión Informática que debe posibilitar la interacción entre las distintas unidades que componen ISSSTESON y contar con sistema automatizado de información en salud que posibilite programar, presupuestar y evaluar las acciones en salud. La utilización local en cada CIAS es la clave del nuevo sistema, que deja de ser meramente intermediario de datos que envía a una central remota. Sus características incluyen la creación de una base de datos con secciones múltiples y campos compartidos, que abarcan a diferentes subsistemas, mediante respectivas Tablas de Gestión, que son plataformas que integran aplicaciones y sistemas compartidos con otros subsistemas de manera selectiva. La idea es que un dato capturado una vez sea actualizado de manera automáticamente en todo el sistema, y que esta integración se traduzca en una simplificación administrativa y en mayor control de acciones, con análisis oportuno de datos para la planeación estratégica.33 Se concibe que el Sistema de Gestión Informática es un eje clave para el modelo y conlleva el desarrollo y la implementación de varias herramientas que buscan hacer más eficiente la entrega de servicios y otros procesos relacionados con el funcionamiento institucional, como son el Programa de pre-surtido de medicamentos, el Sistema Incapacidades Médicas (que permite su consulta en internet), el Sistema de Control de Vales Subrogados y el de Licitaciones.34 Un modelo integral de gestión debe incluir aspectos como el mejoramiento de la accesibilidad y equidad en los servicios, lo cual conlleva revisar la cartera de servicios para buscar condiciones de equidad. Actualmente se opera con un esquema que diferencia los derechos a procedimientos médicos (como prótesis y angioplastías) según el organismo afiliado del paciente, lo cual depende de negociaciones. ISSSTESON debe garantizar la integralidad de la atención con un derecho no diferenciado de sus derechohabientes a procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos. En este sentido, se deben integrar procedimientos que aseguren la operatividad y transparencia en su gestión, especialmente en la

                                                            33 Los principales componentes son el subsistema clínico, con el expediente electrónico familiar y la base documental de apoyo a la atención; el subsistema de salud ocupacional, con su Sistema Integral de Incapacidades Médicas, y, el subsistema Epidemiológico, que conlleva la emisión de reportes sobre el estado de salud y el grado de avance en acciones preventivas, entre otras competencias. Otros subsistemas, que son de apoyo al subsistema clínico son Farmacia, Laboratorio, Imagenología, Banco de Sangre y Trabajo Social, los cuales complementan la parte de servicios de salud. Los sistemas de apoyo incluyen los subsistemas de Enseñanza y distintos subsistemas administrativos. 34 La base de datos única actualiza el estado de los registros de manera inmediata, desde la solicitud de compra, el compromiso presupuestal, el ingreso de los activos o los inventarios, el reconocimiento de la factura y la programación y ejecución del pagos fondo, por centro de costo, por programa, etcétera, y da visibilidad total sobre la aplicación de los recursos y el avance de las oportunidades. Permite contar con la información en tiempo real del medicamento surtido en las farmacias subrogadoras, referente a los vales subrogados emitidos por las Farmacias del Instituto, con el propósito de gestionar el medicamento lo antes posible para reducir la subrogación.

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autorización de subrogaciones. 35 A la vez, se requiere de un sistema más amplio de rendición de cuentas por parte de la administración central de ISSSTESON, lo cual equivale al diseño de un sistema informático donde se disponga el ejercicio del gasto y la asignación de subrogaciones. En congruencia con las tendencias actuales en administración de servicios de salud se requiere asegurar la descentralización y autonomía a los CIAS en el manejo del presupuesto. De la misma forma, se debe incrementar la eficacia y eficiencia de sus instrumentos financieros, incluyendo los sistemas de abasto, lo cual implica el diseño de modelos de gestión desconcentrada para las unidades que componen el sistema.36 En el caso de ISSSTESON esto comprende una amplia red de proveedores y de prestadores de servicios subrogados, que ameritan ser integrados en la plataforma clínica informática, como también mejorar los mecanismos de pago y su control, mediante procedimientos administrativos eficientes. Interesa incrementar la capacidad de resolución de cada nivel y modalidad de atención (padres arancelados, SIP, subrogados), mediante diversas estrategias que deben ser diseñadas en rubros informáticos y de reorganización de actividades.

Asimismo, solucionar los problemas en carencias de infraestructura, equipo e insumos en las unidades de atención mediante la instauración de un Sistema Electrónico de Información sobre Infraestructura y Equipamiento. 37 Todos estos elementos comparten el interés de no realizarse de manera idiosincrática sino de contar con elementos estandarizados que aseguren la calidad desde una triple perspectiva: técnica, organizacional y en satisfacción del usuario. Ello requiere pasar de una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece en empresas y organismos, para centrarse en un enfoque de tipo sanitario, que reconozca la necesidad del trabajo en equipo y el alto grado de autonomía que tienen los profesionales de la salud. Esto significa que en estas instituciones se requiere de la colaboración activa del personal, de su creatividad e involucramiento personal, de su empatía y compromiso racional con los objetivos de la institución y

                                                            35 Una Comisión de Enlace o Consejo de Participación del Derechohabiente, donde participen representantes de organismos afiliados y sus sindicatos sería una forma útil y participativa de autorizar el pago de prestaciones médicas no cubiertas en casos de debate. En este proceso, Auditorias Médicas requiere establecer controles que permitan un manejo más adecuado de los recursos, con apego a criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, así como el cumplimiento con las políticas y lineamientos internos del Instituto, mediante revisiones periódicas y programadas en las cuales se establezcan las observaciones y recomendaciones a las distintas áreas que conforman la Subdirección de Servicios Médicos, Coordinaciones Médicas del Estado y los Prestadores de Servicios Subrogados. 36 En particular interesa que ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de los contribuyentes, pues hasta ahora estas llegan a Hacienda y de allí se transfieren como financiamiento al Instituto, con considerables retrasos y consiguiente afectación a las actividades del instituto. 37 El subsistema de recursos materiales lleva un inventario permanente sobre el estado de la infraestructura y equipo de cada unidad Cada subsistema puede enviar alertas a recursos materiales sobre necesidades detectadas. integra en un solo proceso las distintas actividades encaminadas al control presupuestal y de compra, módulos de contabilidad y presupuesto, cuentas por pagar, cuentas por cobrar, activos y control patrimonial, tesorería, compras, inventarios. Puesto que la base de datos es única y no tiene información duplicada, todos los módulos acceden a la misma información.

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el bienestar de los derechohabientes, lo cual equivale a cultivar un espíritu de servicio y de atención de calidad. El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tanto en el personal ISSSTESON como en los derechohabientes. Alude a desarrollar valores humanitarios, de espíritu de servicio, de integralidad en la atención, prevención, alta resolución, calidad en los procesos, sensibilidad, y también participación de la población y corresponsabilidad. Ello requiere de un Programa de Capacitación Participativa que abarque a todo el personal del instituto, con opciones diferenciadas (curso de inducción, educación continua, diplomado, cursos de especialización). El programa de capacitación y actualización debe impulsar competencias técnicas, organizacionales y de sensibilización, que fomenten y privilegien el trato digno y el trabajo en equipo, pero, sobre todo, desarrollar habilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y sus procesos, la forma en que están organizados, la manera en que se gestionan los servicios y el modo en que se toman las decisiones. La recuperación de experiencias colectivas de los trabajadores en los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo modelo. Para los equipos de salud familiar la capacitación suficiente en prevención, manejo y control de los principales problemas de salud aparece como una necesidad permanente, como también el incluir en esta capacitación las perspectivas psicodinámicas y socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elemento importante es la presentación de casos clínicos familiares con enfoque epidemiológico y sociocultural, en sesiones periódicas donde se integran los equipos de salud familiar y comunitaria de un CIAS, para analizar trayectorias de enfermedad con una descripción del contexto familiar y social, con el fin de identificar daños evitables y también áreas de oportunidad en la entrega de los servicios por parte de ISSSTESON. El Modelo Integral de Gestión conlleva la creación de canales de comunicación entre las distintas áreas que componen ISSSTESON, además de los mecanismos de contacto con los derechohabientes que se han descrito previamente. La coordinación debe basarse en la funcionalidad, complementariedad y eficiencia, a fin de operacionalizar una adecuada y oportuna atención a los derechohabientes, integrando la información que cada área produce en los respectivos expedientes clínicos electrónicos. La comunicación basada en un principio diferenciado de horizontalidad permite al personal de la institución recibir, compartir y emitir información. La deliberación se convierte así en una vía de gestión que fomenta conversaciones de alta calidad, mediante la transparencia (rendición de cuentas) en doble sentido: de los directivos a los trabajadores y en sentido inverso. En buena medida, el desarrollo de estas habilidades debe propiciarse a partir de un proceso de capacitación participativa, en el cual puedan revisarse los procesos de trabajo, las normas y procedimientos, a la vez que identificar áreas de oportunidad y desarrollo para los servicios y la institución.38

                                                            38 La creación de sistemas para capacitación participativa puede aprovechar el formato Moodle que permite la interacción en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, es imprescindible un programa presencial inicial de capacitación en la operación del nuevo modelo,

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Otro aspecto crucial es la gestión de la calidad, con sus vertientes técnicas, organizacionales y de satisfacción del usuario. En el MIGS se propone desarrollar un mecanismo participativo que se encargue de cubrir no solamente la evaluación y el mejoramiento de la calidad de la atención, sino que esta herramienta funcione como un núcleo de participación, donde puedan planificarse y monitorearse las acciones de un CIAS. Este Comité de Gestión de Calidad en forma ideal sesiona una vez por mes y es convocado por el Director de la unidad. En él participan el epidemiólogo, los dos coordinadores médicos (matutino y vespertino), los equipos de salud, trabajo social, prevención y promoción a la salud, salud mental, nutrición, y una selección del resto del personal. En el Comité de Gestión se revisa el perfil epidemiológico, sus avances y tendencias, y también los indicadores de calidad de la atención, además de revisar los problemas organizacionales que también forman parte del concepto de calidad.39 El Comité funciona como órgano del equipo de salud comunitaria, pues aquí se elaboran criterios y se establecen prioridades para el diseño de las tareas comunitarias del CIAS, como también se toman decisiones y acuerdos colegiados. La gestión de calidad requiere además del monitoreo de los aspectos técnicos y está a cargo de los coordinadores médicos de cada CIAS, mediante la aplicación de listas de cotejo a los expedientes clínicos familiares. Un aspecto importante en las tareas de este Comité es el de lograr la certificación sanitaria de las unidades médicas en ISSSTESON.

Los aspectos de satisfacción del usuario tienen al menos dos insumos relevantes para la gestión: el buzón de quejas, con sus distintas fuentes, y, distintos tipos de encuestas a los derechohabientes, algunas de las cuales son aplicadas de forma regular por instancias gubernamentales. Uno de ellos es la sistematización de un banco de quejas y sugerencias recibidas, cuyos resultados deben estar accesibles para el personal ISSSTESON.40 Un formato que permite la participación de los derechohabientes en la evaluación de la calidad estriba en la conformación de una figura similar al aval ciudadano (Consejo de participación de los derechohabientes) , conformada por enlaces, quienes son representantes de los organismos afiliados a ISSSTESON con mayor número. Los enlaces, que deben existir para cada organismo, son personas que actúan como puentes de comunicación entre los derechohabientes y el Instituto (como ya sucede en el caso del SNTE) y que pudieran participar además de esta tarea, en la conformación de un grupo o comité donde no solamente puedan informarse de avances y propuestas, sino también utilizarse como

                                                                                                                                                                                     como también que eventualmente la capacitación desemboque en formatos profesionalizados como son las especialidades médicas y de enfermería o los posgrados. 39 Interesa introducir en este concepto elementos como el tiempo de espera para la entrega de los servicios, la disminución de oportunidades perdidas, la medición de avances con respecto a indicadores y metas, la capacitación y actualización del personal, la oportunidad de la atención, el trato digno y la disminución de los costos de atención. 40 La Coordinación de Atención al Derechohabiente es el área encargada en el Instituto de gestionar las quejas de los derechohabientes. Aunque ya existe un registro sistemático de los comentarios que son recibidos vía los buzones de quejas que hay en todas las unidades médicas y administrativas de ISSSTESON, como llamadas telefónicas o la página web, el sistema adolece de una integración y ello redunda en un uso poco efectivo más allá de la respuesta al derechohabiente.

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herramienta para la negociación y deliberación. Esta figura funciona como mecanismo de participación ciudadana y de rendición de cuentas. La corresponsabilidad es un principio orientador del Modelo. Implica que el derechohabiente de ISSSTESON desarrolle una relación de corresponsabilidad en el mantenimiento de su salud y en el óptimo funcionamiento del instituto. Se traduce el desarrollo de una nueva cartera de servicios de orientación preventiva y de atención primaria, cuya utilización puede fomentarse a través de distintos mecanismos, entre los cuales sobresale la actuación de los equipos de salud familiar y de promoción a la salud. La parte corresponsable del derechohabiente estriba en vigilar y solicitar la realización de acciones preventivas según la Cartilla Nacional de Salud, como también asumir el cuidado de su salud como una responsabilidad compartida que amerita del autocuidado y el seguimiento a las indicaciones del equipo de salud. Estos aspectos estarán claramente indicados en el Manual del Derechohabiente ISSSTESON, que contendrá consejos para el autocuidado, además de dar a conocer los servicios y requisitos para la utilización de servicios en ISSSTESON. El principio de corresponsabilidad por parte del paciente se incorpora asimismo como partícipe en el monitoreo de la calidad de la atención, a través del buzón de quejas y de su participación en encuestas periódicas, cuyo resultado y evaluación deberá ser objeto de rendición de cuentas. El modelo de rendición de cuentas que se propone establece un esquema en el cual existe explicitación de acciones realizadas por parte de trabajadores y directivos, como también las procedentes de los derechohabientes, ya señaladas. El sentido de la rendición de cuentas estriba en que por una parte ofrece información estratégica para la mejora de los servicios, y por la otra, porque favorece un desempeño institucional basado en la racionalidad, el apego a la normatividad y la transparencia administrativa. En el caso del personal administrativo y de salud, el monitoreo de sus acciones responde al mismo principio y debe ser vinculado a un programa de estímulos al personal en base a su productividad y su contribución a los objetivos institucionales. El sistema informático debe diseñarse para producir distintos formatos de rendición de cuentas con diferentes usuarios y salidas. De forma estratégica se propone que la puesta en operación del CIAS Sur en actual proceso de construcción sirva para implementar escalonadamente los distintos componentes del modelo y refinar sus herramientas instrumentales, en forma conjunta con un programa de capacitación participativa, que logre la participación de los trabajadores en el diseño organizacional, incluyendo la revisión de instrumentos y procedimientos. La importancia de introducir de manera paulatina los componentes se relaciona con el proceso de capacitación y también de participación, como puede verse en la Figura siguiente.

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Curso Atención Integral a la Salud con enfoque familiar y preventivo 

 

1  2  3  4  5  6  7  8  9 Introducción al Modelo Integral de Atención a la Salud ISSSTESON 

Organizaciones sanitarias y primer nivel de atención 

El Modelo de Salud Familiar 

Epidemiología y Salud Pública en el primer nivel 

Prevención en el ciclo familiar 

El contexto sociocultural de la salud 

Promoción y Educación para la Salud 

Atención integral clínica 

Calidad de la atención y servicios de salud 

Objetivos generales de cada curso Capacitar al personal en la conceptualización y operación del nuevo modelo de atención 

Brindar elementos para problematizar el proceso de atención y la organización de servicios  

Ofrecer elementos de comprensión sobre el nivel familiar de atención, con contenidos sociologicos, psicologicos y antropologicos 

Propiciar la adopción del enfoque de salud pública en el primer nivel, con la incorporación de métodos de vigilancia epidemiologica  

Obtener bases teóricas y habilidades prácticas en materia de prevención, con especial énfasis en Línea de Vida 

Introducir en el personal elementos de sensibilización sobre el impacto de los factores socioculturales en salud 

Aprender conceptos sobre cambio conductual y estrategias de promoción a la salud en el primer nivel de atención  

Revisar el manejo de las principales causas de morbilidad y mortalidad en grupos de edad y sexo. 

Ofrecer elementos conceptuales y herramientas sobre calidad de la atención a la salud y su evaluación

Capacidades a desarrollar Discusión y reflexión sobre práctica institucional 

Aplicar principios de gestión a la planificación y evaluación de acciones 

Desarrollar el enfoque familiar en la práctica clínica 

Conocer el enfoque de salud pública y epidemiología, sus objetivos y métodos, principales medidas y diseños de investigación. 

Conocer la utilidad del enfoque Línea de Vida 

Sensibilizar al personal en el enfoque de los determinantes socioculturales de la salud 

Adquirir habilidades para identificar acciones en la comunidad 

Revisar guías clínicas y actualizarlas para el propio ejercicio 

Conocer los enfoques de calidad en salud y sus vertientes 

Conocer la red de servicios y procedimientos 

Conocer las bases conceptuales en servicios de salud y seguridad social 

Obtener elementos básicos de gestión clínica y social en el trabajo con familias 

Elaborar perfil epidemiológico de la población a su cargo 

Revisar la aplicación del enfoque en cada grupo etáreo 

Desarrollar habilidades para mejorar la relación entre el personal y los derechohabientes 

Obtener destrezas didácticas y conceptuales para aplicar en educación a la salud 

Realizar un repaso conceptual de actualización sobre principales causas, con sus dimensiones biológica, social y cultural. 

Revisar los indicadores de  calidad del CIAS (estadísticas) 

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Introducción al Modelo Integral de Atención a la Salud ISSSTESON 

Organizaciones sanitarias y primer nivel de atención 

El Modelo de Salud Familiar 

Epidemiología y Salud Pública en el primer nivel 

Prevención en el ciclo familiar 

El contexto sociocultural de la salud 

Promoción y Educación para la Salud 

Atención integral clínica 

Calidad de la atención y servicios de salud 

Revisión y diseño normativo y técnico 

Manejar habilidades interpersonales para el trabajo en equipo 

Conocer principios básicos de psicoterapia familiar 

Analizar y graficar datos estadísticos de la población a su cargo 

Evaluar el uso de Línea de Vida y su seguimiento, a traves de revisar experiencias 

Analizar indicadores de satisfacción en el usuario (encuestas, buzón de quejas) 

Manejar bases sobre cambio conductual para un manejo adecuado y  correcta referencia 

Diseñar indicadores de manejo de las principales causas de consulta 

Diseñar indicadores de monitoreo de la calidad técnica en consulta de primer nivel 

Conformación de equipos de trabajo 

Diseñar las funciones y estrategias del equipo de salud comunitaria 

Sensibilizarse a través de la revisión de casos clínicos familiares sobre las ventajas del enfoque familiar. 

Identificar factores de riesgo individual y familiar 

Evaluar avance en acciones preventivas por equipos de salud del CIAS 

Diseñar instrumentos para estimar el grado de satisfacción y la comunicación con los usuarios 

Aprender a diseñar estrategias de promoción y educación para la salud en la comunidad 

Presentar casos clínicos de la propia práctica para análisis grupal 

Elaborar estrategias de mejora de la calidad en sus 3 vertientes 

Productos en cada curso Revision y discusión de  Manual de Organización y de procedimientos 

Lineamientos para políticas de estímulos al personal 

Historia clínica familiar. Formato de factores de riesgo familiar 

Diagnósticos poblacionales por cada equipo de salud familiar 

Fluxogramas de seguimiento en Línea de Vida 

Diseño de formato para encuestas a los derechohabientes 

Revisión de propuestas elaboradas por el equipo de salud comunitaria 

Guías clínicas ISSSTESON 

Plan de Gestión de calidad 

Revisión y diseño de expediente clínico electrónico 

Indicadores de productividad 

Familiograma 

Perfil epidemiológico de la población del CIAS 

Diseño inicial del Manual del Derechohabiente 

Sistematización del buzón de quejas  

Diseño final del Manual del Derechohabiente 

Diseño de programa de monitoreo de la calidad técnica 

Plan de certificación del CIAS 

Manejo del Programa Línea de Vida 

Diseño de estrategia y cronograma de trabajo de equipo comunitario de salud 

Formato de estudios de caso y visita domiciliaria 

Diseño de indicadores epidemiológicos y de atención 

Directorio de servicios sociales y de salud por sectores 

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