Ülseratİf kolİt ve crohn hastalarinda yaŞam kalİtesİ
TRANSCRIPT
T.C. Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Koordinatörlüğü
Şef: Doç.Dr. Mustafa YENİGÜN
Tez Danışmanı: Doç.Dr. Mehmet KENDİR
ÜLSERATİF KOLİT ve CROHN HASTALARINDA YAŞAM KALİTESİ, ANKSİYETE ve DEPRESYON
UZMANLIK TEZİ
Dr. Merva BİBER TANRISEVER
İstanbul-2009
II
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince gösterdiği ilgi ve yardımlarından
ötürü Aile Hekimliği Kliniği Koodinatörü 4.Dahiliye Kliniği Şefi Sn.
Doç.Dr. Mustafa YENİGÜN'e, yaptığım rotasyonlarda klinik bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım değerli hocalarım;
1.Dahiliye Klinik Şefi Sn.Doç.Dr. Mehmet KENDİR ve Şef
Muavini Sn. Dr. Taner ALİOĞLUN'a, 1.Dahiliye Kliniği Başasistanı Sn.
Dr. Zeynep Ermiş KARAAALİ'ye, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik
Şefi Sn. Prof.Dr. Murat ELEVLİ'ye ve Şef Muavini Sn. Dr. Nilgün
SELÇUK'a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sn. Op. Dr. Ahmet
ÇETİN'e, 1.Cerrahi Klinik Şef Vekili Sn. Prof. Dr. Mehmet
MİHMANLI'ya ve Şef Muavinleri Sn. Doç.Dr. Haldun SUNAR ve Op.
Dr. Muzaffer AKINCI'ya, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
Başhekimi ve Psikiyatri Şefi Doç.Dr. Medaim YANIK'a ve Şef Muavini
Sn. Dr. Kırkor KAMBERYAN'a, tüm rotasyonlarım süresince birlikte
çalıştığım Uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve
personellerimize teşekkürlerimi sunarım.
Bugünlere gelmemde büyük emeği olan aileme, desteğini
herzaman yanımda hissettiğim sevgili eşime ve neşe kaynağım olan
biricik oğluma sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Merva BİBER TANRISEVER
İstanbul 2009
III
İÇİNDEKİLER
1. KISALTMALAR ...................................................................................... IV
2. GİRİŞ ve AMAÇ ....................................................................................... V
3. GENEL BİLGİLER ................................................................................. 1
3.1. Ülseratif Kolit ..................................................................................... 4
3.2. Crohn Hastalığı............................................................................... 10
3.3. Tedavi ............................................................................................. 16
3.4. Yaşam Kalitesi ................................................................................ 21
3.5. Depresyon ...................................................................................... 25
3.6. Anksiyete ........................................................................................ 31
4. MATERYAL VE METOD ........................................................................ 37
5. BULGULAR ............................................................................................ 40
6. TARTIŞMA .............................................................................................. 53
7. SONUÇ ..................................................................................................... 60
8. EKLER .................................................................................................... 62
9. KAYNAKLAR .......................................................................................... 70
IV
KISALTMALAR:
5-ASA: 5- Amino Salisilik Asit
ALP: Alkalen Fosfataz
ASCA: Antisaccharomyces Cerevisiase Antikor
CH: Crohn Hastalığı
CRP: C Reaktif Protein
GGT. Gama Glutamil Transferaz
GM-CSF: Granülosit Makrofaj Koloni sitimüle edici faktör
HAD: Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği
HLA: İnsan lokosit antijeni
IL: İnterlökin
İBH: İnflamatuvar Barsak Hastalığı
KS: Kortikosteroid
P-ANCA: Perinükleer Anitnötrofil Sitoplazmik Antikor
SD: Standart Sapma
SF- 36: Short Form 36
TGF-B: Transforming Growth Faktör-B
TNF: Tümör Nekroz faktör
ÜK: Ülseratif Kolit
WHO: Dünya Sağlık Örgütü
V
GİRİŞ ve AMAÇ
İnflamatuar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak
enflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. İBH 15-35 yaşları
arasında en yüksek insidansa sahip olup yaşam sürecinin çok aktif bir dönemini
kapsamaktadır. Bu dönemde insanların hayatında eğitim, kariyer ve evlilik gibi çok
önemli olaylar yer almaktadır. Bu nedenle İBH, hastaların, iş, aile, evlilik yaşamı,
sosyal ilişkileri, sosyal faaliyetleri, emosyonel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini
etkilemektedir. Artık semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak
yapılabilmesi, yaşam kalitesini belirleyen yeni bir kavram olarak kronik
hastalıkların değerlendirilmesinde önemli bir yer tutmaktadır. İBH’nın kronikliği ve
hastaların yaşam kalitesini etkilediği birçok çalışmada gösterilmiştir.
İBH’nın tipik semptomları olan diyare, rektal kanama, karın ağrısı, şişkinlik,
gibi semptomların hem hastaların kontrolü dışında olması hem de özellikle
aktivasyon dönemlerinde hastayı aşırı rahatsız etmesi ve toplumla olan
ilişkilerinde karşılaştıkları güçlükleri artırması vb. nedenlerle yaşam kalitesi,
anksiyete ve depresyon üzerinde etkisi olduğu birçok araştırmada gözlemlenmiştir.
Yapılan çalışmalarda hastalığın kronik bir seyir izlemesi, hastalarda
hastalığın her an aktive olabileceği endişesinin olması ve ileride cerrahi
müdahalelere maruz kalabileceği düşüncesinin olması hastada yoğun anksiyete
duygularının yaşanmasına ve gelecekle ilgili düşüncelerinde karamsar bir tutum
sergilemesine neden olmaktadır. Bu durum ise hastayı anksiyete ve depresyon
açısından riskli bir sürece sokmaktadır.
Bu çalışmada İBH’lı hastalarda yaşam kalitesinin ölçülmesi ve
değerlendirilmesi, anksiyete ve depresyonun varlığının ve düzeylerinin
saptanması, bunların birbirleriyle etkileşimleri, Ülseratif Kolit ve Crohn arasındaki
farkların, sigara ve alkol gibi alışkanlıkların yaşam kalitesi, anksiyete ve
depresyon üzerindeki etkileri ve demografik faktörlerle nasıl bir ilişki içerisinde
oldukları konusundaki bilimsel literatüre katkıda bulunmak amaçlanmıştır.
1
GENEL BİLGİLER
İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI
Tanım; İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH), idiyopatik ve kronik bir barsak
enflamasyonudur. Bu hastalıklar klinik, endoskopik ve histolojik özellikleri ile tespit
edilebilir. Ülseratif Kolit (ÜK) genel olarak kolonu tutar, mukoza ve submukozaya
sınırlı kalır ve gerektiğinde cerrahi olarak tedavi edilir. Crohn hastalığı ise ağızdan
anüse kadar tüm sindirim kanalını tutabilir, barsağın tüm tabakaları hastalığa katılır ve
cerrahi tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir (1, 2, 3, 4).
EPİDEMİYOLOJİ
ÜK ve Crohn hastalığının insidans ve prevalansı coğrafi bölgelere göre büyük
farklılıklar gösterir. Her iki hastalık da coğrafi bölge olarak Kuzey Avrupa ve Kuzey
Amerika’da etnik köken olarak Yahudilerde, ırk olarak beyazlarda daha fazla
görülmektedir. Her iki hastalık için insidans 5/100.000 ve prevalans 50/100.000
arasında değişir (2, 5, 6).
Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık 15-25 yaşları ve 55-65 yaşları arasında
daha yaygındır (2, 5).
ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
Etiyolojide bazı faktörler üzerinde durulsa da her iki hastalığın etiyoloji ve
patogenezi henüz tam olarak bilinmemektedir (7).
A. Genetik Faktörler
Etiyolojide spesifik gen ilişkisi bulunamamıştır. Ancak insidensin monozigot
ikizlerde, beyaz ırk ve Musevilerde artmış olması ve ayrıca alevi yatkınlık olması
genetik faktörlerin etiyolojiden sorumlu olmasını destekleyen bulgulardır. Eğer bir
hastada IBH varsa birinci derece akrabada görülme riski % 10, eğer iki ebeveyninde
IBH varsa, her bir çocukta görülme riski % 36’dır. Monozigot ikizlerde CH için % 67 ve
ÜK için % 20 birliktelik vardır (8, 9, 10, 11, 12).
B. Defektif İmmün Regülasyon
Her iki hastalıkta inflamasyon kaskatının regülasyonunda, özellikle
baskılanmasında defekt olduğu düşünülmektedir.
2
İnflamatuvar barsak hastalığında barsakların dışında belirtilerin bulunması,
hastalığa katılan mukozada gözlenen belirgin lenfosit infiltrasyonu, sitotoksik T
hücrelerin ve kolon epitel hücrelerine karşı oluşan antikor varlığının bildirilmiş olması,
barsak hasarının immünolojik kökenli olabileceğini akla getirmiştir. Araştırmacıların
büyük kısmı immün düzenleyici aktiviteler üzerinde durmaktadır (13).
Her iki hastalıkta da CD4+T hücreleri mukozada bunların sekrete ettikleri
sitokinler de hem mukozada hem de periferik kanda artış göstermiştir. CD4+T
hücrelerinin Th1 ve Th2 olmak üzere 2 major tipi vardır. Th1 hücreler interferon
gamma, TNF ve IL-12, Th2 hücreler de IL-4, IL-5 ve IL-13 oluştururlar. Th1 tipi
sitokin profili CH’da, Th2 tipi sitokin profili de ÜK’de bulunur. Bu sitokinlerin bazıları
diğer inflamasyon hücrelerini aktive ederken (makrofaj ve B hücreler), bazıları da
dolaylı olarak diğer lenfosit, lökosit ve mononükleer hücrelerin hasta bölgeye
toplanmasını sağlar. CD+4 T hücreleri inflamasyonun baskılanmasında rol oynayan
IL-10,TGF-B gibi inhibitör sitokinler de salgılarlar.
Normalde pek çok patojen (salmonella, shigella gibi) inflamasyon cevabını
başlatabilir. Ayrıca barsakta allerjik nedenlere veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç
kullanımına bağlı olarak oluşan mukoza hasarı sonucu enterik bakterilere (özellikle
Bacteroid suçları) bağlı inflamasyon oluşabilir ama bu inflamasyon ardından
baskılanır.
İBH’li olgularda inflamasyon kaskadının regülâsyonunda, özellikle
baskılanmasında defekt olduğu akla gelmektedir. Böylece inflamasyon artarak sürer
ve hasar da devam eder.
Tedavide kullanılan ilaçların immunsupresif etkileri vardır. (kortikosteroidler,
azothioprine gibi). Proinflamatuvar stokin TNF – alfa’ya karşı oluşturulan anti –
TNF alfa son yıllarda CH’nin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. İnhibitör sitokin
IL-10 da tedaviye girmiştir (14).
C. İnfeksiyon Ajanları
Bu konuda pek çok araştırma yapılmasına rağmen hastalığın etiyolojik etkeni
olarak kabul edilebilecek bir spesifik infeksiyon ajanı saptanamamıştır (1). Örneğin
bazı çalışmalarda Mycobacterium paratüberculosis CH’li hastalardan izole edilmiştir
fakat uygun antibiyoterapi ile hastalığın geçmediği görülmüştür (14).
3
İnflamatuvar barsak hastalığı ile ilgili herhangi bir etken kesin olarak izole
edilememiştir ya da ilişkilendirilememiştir. Ancak HLA-B27 transgenik sıçanların
normal ve germsiz ortamlarla yapılan karşılaştırılmalı çalışmalarında inflamatuvar
barsak hastalığı oluşumu için barsak florasının gerekli olduğu gösterilmektedir (13).
D. Psikolojik Faktörler
Emosyonel etkenlerin etiyolojide rol oynadığına inanan gastroenterolog
sayısı azdır, ancak birçoğu emosyonel stresin inflamatuvar barsak hastalığında
semptomları ağırlaştırabileceğine inanır. Hastalığın direnme gücünü kıran doğası
nedeniyle emosyonel sorunlar, uzun dönemde tedaviyi de güçlendirebilir (13).
Hastalığın başlaması veya aktivasyonlarının stresle (aile yakını kaybı, boşanma
gibi) ilişkisi bulunmuştur (14).
E. Diğer Faktörler
Sigara, margarin, appendektomi, oral kontraseptifler, rafine şeker bu
hastalıkların potogenezinde suçlanan faktörlerdir. Sigara içilmesi muhtemelen CH’nın
gelişiminde en önemli çevresel risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır ve sigara
içenlerde hastalığın seyri daha kötü olmaktadır. Buna karşın sigara ÜK için koruyucu bir
faktör olarak ortaya çıkmakta ve sigara içmeyen/bırakanlarda daha fazla görülmektedir
(15). Appendektominin de ÜK için koruyucu bir faktör olduğu çeşitli çalışmalarla
gösterilmiştir. Oral kontraseptif kullanımı CH için risk faktörüdür (14).
Asyalı göçmenlerde İBH’ın yerli halkla aynı derecede görülmesi ve batılılaşan
Asyalı bölgelerde insidansın artması, çevresel faktörlerin hastalığı tetiklemede etkili
olduğuna işaret etmektedir (16).
Patoloji
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı için karakteristik histopatolojik özellikler
olmasına rağmen, bir hastalığa özgü spesifik bulgular söz konusu değildir. Ülseratif
kolitte barsağın mukoza ve submukozası etkilenir, fulminan vakalarda muskularis
propria da hastalanmıştır. Mononükleer hücre infiltrasyonuna, aktiviteyle parelellik
gösteren nötrofil infiltrasyonu eşlik eder, nötrofiller kript lümenlerini doldurmuştur (kript
abseleri). Yüzey epitelinin ülserasyonu ile birlikte Goblet hücre kaybı meydana gelir.
Crohn hastalığında ise inflamasyon transmuraldır, ancak yine de histolojik
anormallikler lamina propria ve submukozada görülür. Yoğun mononükleer hücrelerden,
çok az nötrofillerden ibaret bir iltihabi hücre infiltrasyonu vardır. Kript abseleri çok
4
seyrektir. Granülomlar %10-50 vakada meydana gelir, genellikle submukozadadırlar
ve hemen daima kazeifikasyon nekrozu göstermezler (11).
ÜLSERATİF KOLİT
Kolon mukozasının ve submukozasının yüzeyel bölümünde inflamasyon vardır.
Daha derin kısımlar fulminan hastalık dışında tutulmaz. Hastalık %95 olguda
rektumdan başlar, proksimale doğru yayılır, lezyonun başladığı ve bittiği yer
arasında sağlam alan bulunmaz, tutulum devamlıdır (10).
Ülseratif Kolitte hedef organ kolondur. Sadece rektum tutulursa ülseratif proktit
veya hemorajik proktit diye de isimlendirilir. Sadece rektum ve sigmoid kolon
tutulursa distal tutulumlu ülseratif kolit denir. Splenik fleksuraya kadar olan bölge
(rektum+sigmoid+inen kolon) tutulursa sol kolon tutulumlu, transvers kolon da
tutulursa (rektum+sigmoid+inen kolon+transvers kolon) yaygın tutulumlu ülseratif
kolit, çekuma kadar olan tüm kolon tutulursa pankolit denir. Vakaların %40-50’de
distal, %40’da sol kolon tutulumu ve %20’de pankolit görülür. Pankolitli hastaların pek
az bir kısmında, “backwash ileitis” tarzında terminal ileumda inflamasyon görülebilir.
Ülseratif kolitte barsak dışı organ tutulumu da görülebilir (17).
Klinik Belirtiler
Klinik belirtiler, hastalığın şiddeti ve yaygınlık derecesi ile orantılıdır. Hastalık,
olguların %68’inde hafif, %26’sında orta şiddette ve %6’sında şiddetli seyreder.
Kanlı diyare, diyare ve karın ağrısı en sık rastlanan belirtilerdir (18).
Kanlı diyare: Yalnız rektum tutulduğunda kanama, rektal kanama
şeklindedir. Anal bölgenin tutulması ile inkontinans belirir ve tenezm şiddetlenir.
Lezyon proksimale doğru yayıldıkça, önce üzerine kan bulaşmış feçes, daha sonra
kanla karışık feçes çıkartılır.
Diyare: Hastalığın başlangıcında ve aktivitenin az olduğu durumda diyare
vardır. Genellikle müküslü feçes çıkartılır. İnaktif evrede diyare ve/veya konstipasyon,
spastik kolon belirtisidir. Konstipasyonu olan hastada defekasyon sırasında anal
bölgenin irritasyonuna bağlı rektal kanama olabilir.
Karın ağrısı: Süregen ağrıya seyrek rastlanır. Abdominal kramp daha sık
görülür.
5
Şiddetli olgularda, adı geçen klinik belirtilere ek olarak sistemik hastalık
belirtileri ortaya çıkar. Ateş, gece terlemesi, halsizlik ve artraljiye sık rastlanır. Ateş
taşikardi, bulantı, kusma ve abdominal distansiyon karşısında toksik megakolon
akla gelmelidir.
Remisyondaki ÜK’li hastada ya hiç klinik belirti yoktur veya kansız, müküslü veya
müküssüz diyare ve karın ağrısı gibi irritabl kolon belirtileri bulunabilir.
Klinik aktivite: Çeşitli yazar ve grupların belirlediği aktivite indeksi formülleri
vardır. Ülseratif kolit için Truelove ve Witts kriterleri, Rachmilewitz ve Japon Seo
tarafından geliştirilen aktivite indeksleri sıkça kullanılan aktivite indeksleridir. Bütün
bunlarda dışkılama sayısı, dışkıda kan olup olmadığı, ateş nabız dakika sayısı,
hemoglobin ve sedimentasyon hızı genellikle vardır; karın ağrısı, hastanın genel
durumu ve barsak dışı tutulumlar bazen eklenir. Genel anlamda ciddi aktiviteli
atakta günde altıdan fazla kanlı-mukuslu ishal, ateş, taşikardi, anemi, yüksek
sedimentasyon hızı ve zayıflama; fulminan kolitte ise bunlara ek olarak toksik bir
görünüm eşlik eder (13).
Laboratuar Bulguları
Fe eksikliği anemisi, ağır olgularda lökositoz, sola koyma ve trombositoz
bulunur. Akut faz reaktanlarından, eritrosit sedimentasyon hızı ağır olgularda
yükselir, C-reaktif protein (CRP) seviyeleri artar. CRP proktit ve proktasigmoidit de
nadiren yükselir. Trombosit sayısı yükselir.
Protein kaybettiren bir hastalık olduğu için albumin seviyesi düşer (pankolitte).
Ağır olgularda hipokalemi gelişir.
Sklerozan kolonjit gelişmiş ise: Alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil
transpeptidaz (GGT) ve bilirübinlerde artış bulunur.
Son yıllarda 2 serolojik markır ÜK ve CH için anlamlı bulunmuştur. Perinuclear
antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA) ÜK’de, anti Saccharomyces
cerevisiase antibody (ASCA) ise CH’li hastalarda daha yüksek oranlarda pozitif
bulunmaktadır (14, 19).
Endoskopik Bulgular
Evreye göre: Erken evrede mukozada sadece konjesyon vardır. Kronik evrede
mukoza granüler ve frajil durumda olabilir. Aktif evrede artmış vaskülaritenin belirtisi
6
olarak mukozadan kan sızmaktadır. Daha ileri evrede ülserler gelişir. Hastalığın
uzun sürdüğü durumda mukoza, atrofi belirtisi olarak soluk ve düzleşmiş görülür. Uzun süre
devam eden ve ağır seyreden olgularda, kolonda psödopolipler gelişir. İnflamatuvar
polip adı da verilen bu polipler, rejenere olmuş hücrelerden oluşurlar, adenomatöz
polip değillerdir ve malign dejenerasyon potansiyelleri yoktur. Hastalık mukoza ve
submukozaya kısıtlı kalmaktadır. Bu nedenle kolon duvarı genellikle normal
görünümdedir. Seyrek olarak ağır ve kronik olgularda kolonun çapı ve uzunluğu,
müskülaris mukoza ve müskülaris propriyanın kontraksiyonu sonucu küçülebilir. Seroza
genellikle normaldir (8, 20).
Hastalığın başlangıç evresinde vasküler konjesyon, lamina propriada yangısal
hücrelerde artış ve Lieberkühn kripterinde distorsiyon vardır. Hastalığın aktivite
durumuna göre histolojik bulgularda farklılıklar görülür. İnaktif evrede ülserozada
inflamatuvar hücre infiltrasyonu daha azdır; fakat mukoza bütünlüğü genellikle
bozulmuştur. Kriptler sayıca azalmıştır ve dallanmıştır. Aktif evrede akut
inflamatuvar hücreler epitelde kümelenirler, kriptleri invaze ederler ve kript lümeninde
toplanarak kript abselerini oluştururlar. Daha ileri evrede kript epitelinde
dejenerasyon veya nekroz olur, kript abseleri birleşerek lamina propriaya dek
uzanan yüzeyel ülserler gelişir. Seyrek olarak, şiddetli ÜK’de yangısal reaksiyon ve
nekroz lamina proprianın ötesine uzanarak sirküler ve longitudinal kas tabakasını
tutabilir (8, 20).
Rektum biyopsisinin histolojik incelemesi, ÜK’in kendi kendini sınırlayan akut
kolit ve Crohn hastalığından ayrılmasında yararlı olabilir. Kript yapısında bozulma,
lamina propriada akut ve kronik inflamasyon karışımı, villöz mukoza ve kript atrofisi
bulguları kendi kendini sınırlayan akut kolitten daha çok ÜK’de görülür. ÜK ve CH arasında
ayrıcı tanı yönünden en önemli bulgu, granülomların varlığıdır. Bunlar, CH’nda çok daha
sık görülür (1).
Radyolojik Bulgular
Düz karın grafisi: hastalığın iki önemli komplikasyonu olan toksik megakolon
ve perforasyon tanısında yardımcı olur. Toksik megakolonda kolon çapı 6 cm’den
fazla ölçülür, ayakta çekilen grafide diyafragma altında serbest hava bulunması
perforasyonu gösterir.
7
Baryum lavmanı: Çift kontrast barium lavmanı ile mukozal değişiklikler
gösterilebilir. Ama ağır olgularda hazırlık ve işlemin kendisine bağlı olarak toksik
megakolon ve perforasyon gelişebileceği unutulmamalıdır (ağır olgularda kolon
grafisi istenmemelidir). Erken bulgu olarak kolon cidarın tam olarak
belirginleşmemesi; ödem, artmış sekresyon, granülite sonucudur. Cidarın düzensiz
olması yüzeysel erozyonlar, küçük ülserasyonlar ve psödopoliplere bağlıdır, psödopolipler
sayısız lümen içi dolum defektleri şeklinde gözlenirler. Tekrarlayan inflamasyonlar
sonucu gelişen fibroz ve longitudinal retraksiyon haustra kaybına, kurşun boru
görünümüne, neden olur.
Bazen fibroza bağlı konsantrik darlıklar gözlenebilir. Darlıklar uzun süren
hastalığın komplikasyonu olan kanser gelişiminde de gözlenir ama bu darlıklar
ekzantriktir (14).
Lokal Komplikasyonlar
Ülseratif Kolit:
1. Perforasyon: Perforasyon genellikle toksik megakolonlu hastada gelişirse de,
seyrek olarak toksik megakolon olmadan da gelişebilir. Perforasyon daha çok ilk ÜK
atağında ve sol kolonda gelişir.
2. Striktür: Crohn hastalığının aksine ÜK’de seyrek gelişir. Remisyona girmeden
uzun süre devam eden olgularda gelişebilir ve müsküler tabakanın hipertrofisi ve
kalınlaşmasına bağlıdır. Biyopsi ile kanıtlanmayan malign lezyona bağlı olabilir; bu
nedenle ilke olarak rezeke edilmelidir.
3. Toksik megakolon: ÜK’nin en sık rastlanan ve en ciddi komplikasyonudur.
Şiddetli ve yaygın hastalığı olan olgularda gelişir ve yangısal olayın submukozayı
aşarak müsküler tabakaya dek ulaşması sonucunda gelişir. Klinik tablo hızla bozulur.
Radyolojik olarak kolon dilatasyon ve distansiyonuna ek olarak ateş, taşikardi,
lökositoz ve anemi vardır. Antikolinerjikler, narkotik analjezikler ve antidiyareikler,
toksik megakolon gelişmesine zemin hazırlar. Kuşkulu olgularda 12-24 saat
aralıklarla karın grafisi çekilerek hasta izlenmelidir. Kolon dilatasyonu saptanır; çapı
6 cm’yi geçer.
4. Kolon kanseri: ÜK’nin komplikasyonu olarak kolon kanseri gelişmesi uzun
süreden beri bilinir. Erken yaşta başlayan ve uzun süre devam eden yaygın ÜK’li
olgularda gelişir. Başlangıcından beri 20 yıl geçmiş olan olguların % 7,2’sinde, 30
8
yıl geçmiş olanların %16,5’inde kolon kanseri geliştiği görülmüştür. Erken tanı güçlüğü vardır
zira kolon kanserinin klinik belirtileri ÜK belirtileri ile maskelenir. Periyodik ciddi
kolonoskopi incelemesi yapılması ve multipl biyopsiler alınması gerekir. Literatürde
seyrek de olsa ÜK’nin böbrek hücreli karsinom ile birlikteliğine rastlanmaktadır (21).
5. Masif kanama ve psödopolipozis gelişebilir. (1)
Sistemik Komplikasyonlar
A- Beslenme bozuklukları sonucunda
Kilo kaybı (kronik hastalık, anoreksia)
Hipoalbuminemia (protein kaybı)
Fe eksikliği anemisi (hasta mukozadan kan kaybı)
Folik asid yetmezliği (tedavide kullanılan sulfasalazine folat emilimini
engeller
Hipokalemi (diyare)
B- Ekstraintestinal manifestasyonlar
Bazı küçük farklılıklar dışında hem ÜK hem de CH’de görülürler. Pankolitiste ve ağır
aktivasyonlu olgularda daha sık gözlenmektedir (22, 23).
1- Romatoloji:%15-20
Periferik artrit: periferik eklemleri tutar, hasta eklem şiş ve ağrılıdır.
Deformasyon yapmaz, seronegatiftir, mono veya poliartiküler olup gezici özelliktedir.
En sık diz, topuk, bilek eklemlerinde gözlenir. Artritin şiddeti hastalığın aktivitesi ile
ilişkilidir. Ankilozan spondilit (AS) CH’de sık, Sakroileit, CH ve ÜK’de aynı sıklıkta
gözlenir. AS’li olguların 2/3’ünde HLA B27 pozitifliği vardır. Her ikisinde de artritin
derecesi hastalığın şiddeti ile ilişkili değildir, yıllar önce başlayabilir.
2- Deri: % 15
İBH’da en sık görülen deri belirtileri eritema nodozum ve piyoderma
gangrenozumdur. Ancak literatürde seyrek olarak Sweet sendromu ile birlikteliği
görülebilmektedir (24).
9
Eritema nodozum: Daha çok bacağın ön yüzünde gözlenen, ağrılı, sıcak, çapları 1-5
cm arasında değişen nodüllerdir. Hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir. Skar bırakmadan
iyileşirler.
Piyoderma gangrenozum: Nekrotizan ülseratif lezyonlardır. Ağrılı nodül veya
püstül şeklinde başlayan lezyonlardan kenarları deriden kabarık, dokunmakla
hassas, kenar kısımlarının altı oyuk, giderek genişleme eğilimi gösteren ülser gelişir
(25). Bir veya birden fazla olabilirler. Çapları 30 cm’ye kadar büyüyebilir. ÜK’de daha sık
gözlenirler. Hastalığın aktivitesi ile ilişkili olmayıp, yıllar önce gelişebilirler. Tedavisi
bazen çok güç olabilir. Skar bırakarak iyileşirler, kolektomiden sonra da devam
edebilirler. Diğer dermatolojik manifestasyonlar arasında pyoderma vejetans,
pyostamatitis vegetans ve CH’nin deri metastasları sayılabilir (4).
3- Göz %5
Konjuktivit, episklerit, tekrarlayan irit, üveit, korneal subepitelyal opasiteler,
makulada pigment epitely defekti bu grupta sayılabilir (26). Lokal kortikosteroidler
kullanılır. Üveit, hasta remisyonda iken veya kolon rezeksiyonundan sonra da
görülebilir, sistemik kortikosteroid gerekebilir.
4- Hepatik ve Biliyer
Yağlı karaciğer: Kötü beslenme, steroid tedavisi sonucu gelişir.
Perikolonjit: Küçük safra kanallarının inflamasyonudur. %30’a yakın gözlenir,
hastalar genellikle asemptomatiktir. ALP yüksek olabilir, bilirübin değerleri nadiren
yükselir.
Primer sklerozan kolonjit (%3-5): Ekstrahepatik ve intrahepatik safra
yollarının inflamasyonu ve fibrozudur. Tanı ALP, GGT, bilirubin yüksekliğinin
yanında endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi ile konur. Bilyer siroza
neden olabilir, kolonijiokarsinom gelişebilir. CH’de daha az sıklıkla özellikle kolon
tutulumlarında görülmektedir.
Kolelityazis: CH’de özellikle safra tuzu emiliminin etkilendiği terminal ileum
tutulumlarında veya rezeksiyonunda gelişir.
5- Renal
Nefrolityazis: CH’de steatore varlığında gözlenir. Normalde okzalat,
gastrointestinal kanalda Ca ile birleşerek emilmeyen Ca okzalat halinde atılır. Yağ
10
malabsorpsiyonunda emilememiş yağ asidleri Ca ile birleşir, bağlanamamış
okszalat da emilir ve okzalat taşları oluşur.
Enteroureteral veya enterovezikal fistül: CH’de gözlenir, pyeloneftit gelişir.
Amiloidoz: Uzun süren CH’de gelişebilir.
6- Tromboemboli: Hastalığının aktif devresinde görülür. Serebrovasküler,
pulmoner, derin ven trombozları şeklinde karşımıza çıkar.
7- Osteoporoz: İBH’da Ca alımının azalması, Ca ve vitamin D’nin
malabsorpsiyonu, azalmış aktivite ve amenore nedeniyle, ayrıca steroid
kullanımına bağlı olarak sık gözlenen bir durumdur (27).
8. Kardiyopulmoner: Endokardit, miyokardit, plöroperikardit ve interstisyel
akciğer hastalığı da nadir gözlenen ekstraintestinal manifestasyonlardandır (14).
Literatürde ÜK’nin bronşiektazi, bronşiyolitis obliterans ve invaziv pulmoner
aspergilloz ile seyreden akciğer tutulumu bildirilmektedir (28).
CROHN HASTALIĞI
Sıkça terminal ileum da olaya katıldığı için, Crohn hastalığı rejyonal ileit adıyla
da anılır. Crohn hastalığına özgü inflamasyon, hastalığa katılan alanlarla katılmayan
alanlar arasında devamlılığın olmaması ve transmüral inflamasyonla ülseratif kolitten
ayrılır. Bunun ötesinde rektum, Crohn hastalığı gelişen olguların yarısından azında
tutulur, ülseratif kolitte ise hepsinde rektum tutulur. Crohn hastalığı ağızdan anüse,
gastrointestinal yolun herhangi bir yerinde gelişebilir; olguların yaklaşık üçte birinde
kalın barsak, üçte birinde ileum, üçte birinde de ileokolik bölge tutulur. Nadiren proksimal
incebarsak, mide veya ağız da tutulabilir. İnflamasyon tüm duvar katlarında geliştiği
için, bitişik olmayan kalın barsak ansları birbirine yapışabilir ve kitle, fistül ya da
tıkanıklığa yol açabilir. Crohn hastalığında mukoza normal görünüşte ya da kaldırım
taşı veya ülserli görünümde olabilir. Ülserler bazen derin ve çizgiseldir; ülserin uzun ekseni
barsağın uzun ekseni ile paraleldir. Kalınlaşmış ve sertleşmiş duvarlarda
lenfositler, makrofajlar, nötrofıller ve olguların yaklaşık yarısında granülomlar bulunur.
Crohn hastalığı sıklıkla fistül oluşumu ve perirektal hastalık ile daha da komplike
duruma gelir, ancak epitel displazisi ülseratif kolitte olduğu kadar sık gözlenmez.
Crohn hastalığında kolon kanseri riski daha fazladır bu risk ülseratif kolitte çok daha
azdır (15).
11
Klinik Bulgular
Crohn hastalığının belirti ve bulguları, hastalığın şiddet, yaygınlık derecesi ve
tutulan organa göre değişir. En sık tutulan ileumdur ve tipik olarak sağ alt kadran
ağrısı, kitle ve diyare ile karakterizedir. Belirtiler, barsaktaki transmural lezyona
bağlıdır.
1-Karın ağrısı, hastalığın tipik semptomudur, barsak segmentinde meydana
gelen darlığa bağlıdır. Kramp şeklinde defekasyondan önce belirir, defekasyon ile
geçer. Ağrı ile birlikte karında gurultu sesleri duyulur.
2- Karında sağ alt kadranda inflamatuvar bir kitle ele gelebilir. Kitle inflame
barsak, yapışmış ve şişmiş olan mezenter ve büyümüş abdominal lenf nodlarını içerir.
Kitlenin büyümesi sağ üreterde tıkanmaya ya da kendini ateş ve dizüri ile gösteren
mesane inflamasyonuna neden olabilir. Kitle ile birlikte ödem, barsak duvar
kalınlaşması ve barsak duvarının fibrozisi nedeniyle oluşan barsak lümeni
daralması radyografik olarak ‘ip işareti (string sign)’ şeklinde görülür (10).
3-İshal, Crohn hastalığında hemen her zaman var olan bir belirtidir. Nedeni
tam olarak bilinmemekle birlikte, bakteri aşırı çoğalmasına, safra asidine ve
uzunca bir ileum segmentinin yakalanmasına veya cerrahi olarak rezeke
edilmesine bağlı olabilir (11).
4-Genellikle hafif olan ateş, komplikasyonlar geliştiğinde daha da yükselir.
Gece terlemeleri olabilir.
5-Zayıflama, Crohn hastalığında ÜK’e kıyasla daha belirgindir,
malabsorbsiyona, gıda alımının azalmasına ve kusmaya bağlı olabilir.
6-Karın ön duvarında intestinokutanöz bir fistülun ağzı, perine bölgesinde ise fistül
ağızları, abse ve anal fissür gibi perianal tutulumun işaretleri tespit edilebilir.
Crohn hastalığında belirgin kanama yoktur (9).
Laboratuvar Bulguları
Kan kaybı, malabsorbsiyon, protein-kaybeden enteropati ve akut faz
reaktanlarının artışını yansıtırlar.
Anemi, Fe eksikliği, folik asit ve B12 vitamin azlığına bağlı olabilir. Serum
albümin ve total proteininde düşme, malabsorbsiyon ve protein-kaybeden
12
enteropatiye bağlıdır. Elektrolit bozuklukları olabilir. Serum kalsiyum düşüklüğü,
hipoalbüminemi, kalsiyum malabsorbsiyonu ve D vitamini yetmezliğine bağlı olabilir.
İleumda hastalığı olanlarda yağda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonu olur ve
bunların semptom ve belirtileri ortaya çıkabilir (1).
Endoskopik Bulgular
CH’nın endoskopik özellikleri rektumun korunması, aftöz ülserasyonlar, fistüller ve
atlayan lezyonları içerir. Endoskopi kitle lezyonlarından ya da strikürlerden biyopsi
almak veya baryumlu grafilerde görülen dolma defekterini doğrudan görmek için faydalı
bir yöntemdir. Kolonoskopi terminal ileumun incelenmesine ve biyopsi alınmasına
imkan sağlarken, üst endoskopi de üst sistem semptomları olan hastalarda
gastroduodenal tutulumun tanısında kullanılır. İleal ya da kolonik striktürler
kolonoskobun içinden sokulan balonlarla genişletilebilir. Endoskopik görünüm klinik
düzelme ile zayıf korelasyon gösterir bu nedenle, inflamasyonun takibinde endoskopi
tekrarının faydası yoktur (9).
Radyolojik Bulgular
CH’nda boyuna ve enine ülserasyonlar nedeniyle oluşan “kaldırım taşı görünümü”
ince barsak tutulumunda sık görülür. Daha ileri hastalıkta, striktürler, fistüller, inflamatuar
kitleler ve abseler saptanabilir. CH’nın en erken makroskopik bulgusu aftöz
ülserlerdir. Bu küçük ülserler genellikle çok sayıdadır ve arada kalan normal mukoza ile
birbirlerinden ayrılmışlardır. Hastalık ağırlaştıkça aftöz ülserler genişler, derinleşir ve
bazen bir diğeri ile birleşerek longitüdinal yıldızımsı, yayılan ve lineer ülserleri
oluştururlar.
CH’ndaki transmural inflamasyon lümen çarpını azaltır ve genişleme yeteneğini
sınırlar. Ülserler ilerleyerek derinleştikçe fistül oluşumuna yol açarlar. Radyografide
görülen “ip işareti” çepeçevre inflamasyon ve fibrozis nedeniyle oluşmuş ve lümeni
daralmış uzun segmentleri gösterir. CH’nın segmental doğası tutulan segmentler
arasında normal ya da genişlemiş barsak segmentlerinin görülmesine neden olur.
BT bulguları; 2 cm’den fazla duvar kalınlaşması, duvar dansitesinde
homojenite, ince barsak duvar kalınlaşması, perianal hastalık, mezenterik yağ
değişiklikleri ve adenopatidir. BT incelemesi abselerin, fistüllerin ve sinüs yollarının
saptanmasında yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) iskiyorektal
abse gibi pelvik lezyonları göstermede daha üstün sonuçlar verebilir.
13
Komplikasyonlar
Crohn hastalığı: Crohn hastalığının en sık rastlanan ve en önemli
komplikasyonu, çeşitli fistüllerdir. Bunun dışında obstrüksiyon gelişebilir.
Fistüller: Crohn hastalığı barsağın tüm tabakalarını tuttuğundan, ÜKden farklı
olarak yangısal olay çevre doku ve organlara yayılabilir. İltihap yayıldığı yerde
kapalı kalabilir. Bu şekilde abse oluşur. Kitle ele gelir, dalgalı ateş olur ve
abdominal ağrı belirir. Yangısal olay değişik yönlerde ilerleyerek örneğin
retroperitoneal abse veya psoas absesine neden olur.
İltihap traktüse, organ lümenine açılabilir. Böylece enteroenterik, enterokolik,
gastrokolik, vezikorektal, rektovezikal, rektovajinal fistüllerin gelişmesine neden olur.
Ayrıca enterokütane fistüller de gelişir. Bunlar prensip olarak doku direnci az olan
yönde gelişirler. Bu nedenle enterokütane fistüller daha çok daha önceki ameliyat
skarında gelişir. Daha seyrek olarak daha önce ameliyat geçirmemiş olan hastalarda
enterakütane fistüller urakal segment artığını izler ve umbilikusun kısmen ince fasya
tabakasında drene olabilir. Psoas kası boyunca ilerleyebilir. Enterokolik fistüller
iatrojenik de olabilir. Daha önce var olan abse basitçe drene edilmişse ve diversiyon
veya altta yatan barsak segmenti rezeke edilmemişse enterokütane fistül gelişir.
Sorun olan bir enterokütane fistül de, periileostomi tipi fistüllerdir. İleostomili Crohn
hastalıklı hastaların %2’sinde parastomal fistül gelişir. Bu çoğu kez proksimalde
nüksle ilgilidir. Önemlidir zira stomanın kapanmasına neden olur.
Crohn hastalığı transmural bir hastalık olduğundan, serozada sık
adezyonlara neden olur. Bunlar fistül formasyonunu kolaylaştırır, hâlbuki
perforasyona engel olurlar, fakat yine de serbest perforasyon olabilmektedir. Bu en
çok ileumda olabilirse de, ince ve kalın barsağın diğer bölgelerinde de olabilir.
Perforasyon olduğunda peritonit gelişir. Jeneralize peritonit abse rüptürü nedeniyle de
olabilir. İntraabdominal abse fistülizasyonu sınırlıdır. En çok mezenter yaprakları
arasında, seroza ile bitişik organ arasında ve daha seyrek olarak, retroperitoneal
veya pelvik lokalizasyonda olabilir.
Obstrüksiyon: Crohn hastalığının doğal seyrinde obstrüksiyon önemli özelliktir. Çeşitli
şekillerde olur. Hastalığın erken evresinde ödem ve spazm intermitan obstrüksiyon
belirtilerine neden olur. Postprandiyal ağrı ve kusma belirir. Bu aynı zamanda
radyolojik olarak ip belirtisinin nedenidir. Yıllarca süren inflamasyon progresif nedbe
14
dokusu oluşumuna, fibrostenotik darlık ve striktüre neden olur. Önce diyarede bariz
azalmadan memnun kalan hasta, kronik obstrüksiyon ve konstipasyon gelişince
rahatsız olur (1).
AYIRICI TANI
Kolit yapabilen diğer nedenler araştırılmalıdır. Bunların başında infeksiyon
ajanları (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, enteropathogenic E. Coli,
Clostridium difficile) gelir. Tüm hastalara dışkı kültürü yapılmalıdır. C difficile tanısında
dışkıda bakteri toksinlerinin varlığından yararlanılır. Amebsiasis aynı klinik tabloyu
oluşturur endoskopik olarak küçük ülserler bulunur ama ülser çevresindeki mukoza
normaldir, bu nedenle erken evredeki Crohn kolitine daha çok benzer. Amib taze
dışkıda aranır. Ancak mikroskopik olarak Entemoeba dispar ile histolitica ayırımı
yapılamaz ve amib saptanan olguların %90’ı E.dispar’dır. Kesin tanı dışkıda E.
Histolitica antijenlerinin saptanması ile konur. Viral ajanlardan CMV ve Herpes
simplex infeksiyonu benzer klinik tablo yapabilir.
Bu infeksiyonlar daha çok immün yetmezliği olanlarda göerülürse de, immünitesi
normal kişilerde de gözlenebilirler. CMV’de histopatolojik olarak intranükleer
inklüzyonlar saptanır. Son yayınlarda ağır tedaviye dirençli olguların bir bölümünde CMV
süperinfeksiyonu bildirilmektedir.
Özellik Crohn Ülseratif Kolit
15
Klinik Sigara tiryakisi Kırıklık, ateş Rektal kanama Karın duyarlılığı Karında kitle Karın ağrısı Perianal abse
Endoskopik Rektal hastalık Diffüz, süregen, simetrik tutulmuş Aftöz veya lineer ülserler Kaldırım taşı görünümü Friabılıte
Radyolojik Süregen hastalık İleum tutuluşu Asimetri Darlık Fistül
Patoloji Kesinti Transmüral tutuluş Lenfoid agregat Kript abseleri Granülom Sinüs trakt/fistül
++ ++ ++
+++ ++
+++ +++
+ +
+++ ++ ++
+
++ +++ ++ ++
++
+++ +++ +++ ++
+++
+/- +
+++ + + + -
+++ +++
- -
+++
+++ - - + + -
+/- -
+++ - -
Yukarıda sayılan tüm infeksiyonlar ve amebiazis ÜK’e eklendiği için sadece ilk
tanı sırasında değil tüm aktivasyonlarda ÜK’li hastalarda yukarıdaki ajanlar için gerekli
testler yapılmalıdır.
Ayırıcı tanıda yer alan hastalıklardan biri iskemik kolittir. 50 yaşın üzerinde,
abdominal aort anevrizması operasyonu geçirmiş, kardiak veya periferik damar
hastalığı olanlarda düşünülmelidir.
Radyasyon koliti ülseratif kolite benzer klinik ve endoskopik bulgular yapar.
Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç kullanımına bağlı kolitler veya fitillerinin
kullanımına bağlı proktitler de ayırıcı tanıda yer alır. Bazı olgularda kolitin nedeni
olarak ÜK ve CH ayırımı yapılamaz. Bunlara INDETERMINENT KOLİTLER denir.
Yapılan çalışmalar sonucunda elde edilen verilere göre hastaların %10’u bu gruba
dâhil olmaktadır (14, 29, 30). İki hastalığın özellikleri Tablo-1’de karşılaştırılmıştır.
TEDAVİ
Tablo-1 Crohn hastalığı ile ÜK’in klinik ve patolojik özelliklerinin kıyaslaması(1)
16
Tedavinin ilk amacı inflamasyonu azaltmak; böylece semptomları azaltmak ve
yaşam kalitesini artırmak olmalıdır. Tedavi yöntemleri belirlenirken ilaçlar, diyet ve
cerrahi müdahale arasında denge oluşturulmalıdır (31).
İnflamatuvar barsak hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçları
antiinflamatuvarlar, immunosupresifler, immunomodülatörler, antibiyotikler,
nutrisyonel ve destekleyici ajanlar şeklinde gruplandırabiliriz. İnflamatuvar barsak
hastalıklarının temel ilacı, antiinflamatuvar etkili aminosalisilatlardır. Bu grubun ilk
üyesi olan sülfasalazin, sulfapiridine azo bağıyla bağlanmış 5-aminosalisilik asid (5-
ASA)’den ibarettir. Bu bileşikteki sulfapiridin taşıyıcı olup, esas etkili ve aktif kısım
5-ASA’dır (13, 20, 32, 33).
5-ASA’nın muhtemel etki mekanizmaları arasında “natural killer” hücrelerinin,
antikor sentezinin, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarının ve nötrofil
fonksiyonlarının inhibisyonu ile serbest oksijen radikallerinin temizlenmesi yer alır.
5-ASA ağız yoluyla direkt verildiğinde, hemen hemen tamamı üst sindirim
kanalından emilir ve kana geçer. Hâlbuki inflamatuvar barsak hastalığında 5-ASA
etkisini sindirim kanalındaki inflamasyonlu bölgeye ulaşıp difüze olarak gösterir, yani
topikal etkilidir. Sulfasalazin ağız yoluyla alındığında çekuma ulaşınca bakteriler
azoredüktaz enzimi aracılığıyla sulfasalazin ve 5-ASA arasındaki azo bağını parçalar
ve aktif bileşik 5-ASA açığa çıkar. Sulfapiridin hızla emilip karaciğerde metabolize
edilir ve idrarla atılır. 5-ASA’nın %25 kadarı kolondan emilir, geri kalanı dışkı ile
değişmeden atılır (13, 32).
Sulfasalazindeki taşıyıcı inaktif molekül sulfapiridin, sulfasalazin kullananlarda
rastlanan yan etkilerin büyük kısmından sorumludur. Sulfasalazin alanların %25-
30’unda doza bağlı (bulantı, kusma, iştahsızlık, folat malabsorbsiyonu, baş ağrısı,
saç dökülmesi) veya aşırı duyarlığa bağlı (raş, hemolitik anemi, agranülositoz, toksik
hepatit, pankreatit, fibrozan alveolit, oligo-azospermi) yan etkiler görülebilir.
Hastaların %15’inde bu yan etkiler sulfasalazinin kesilmesini gerektirecek
ciddiyettedir (13, 32).
Düşük dozla başlanıp bir hafta içinde tedricen arttırılırsa doza bağlı yan etkiler en
aza iner. Ülseratif kolitte hem remisyonu sağlamada, hem de remisyonun
idamesinde sulfasalazin ve 5-ASA bileşikleri eşdeğer dozlarda eşdeğer etkinliğe
sahiptir, ancak sulfasalazin çok daha ucuzdur. Dolayısı ile ülseratif kolitte ilk
17
kullanılacak oral aminosalisilat bileşiği sulfasalazindir. Genç erkeklerde ve
sulfasalazin intoleransında 5-ASA verilir. Remisyonu sağlayıcı dozlar sulfasalazin
için 3-6 g/gün, 5-ASA bileşikleri için 2- 4 g/gün; idame dozları sulfasalazin ile 2-3 g/gün,
5-ASA ile 1-2 g/gün’dür. Crohn hastalığında oral aminosalisilat seçimi hastalığın
tutulum yerine göre değişecektir. Aminosalisilatlardan 5-ASA’nın topikal
uygulamaya elverişli formları vardır. 5-ASA suppozituvarları anal kanaldan itibaren
20 cm’ye, “foam”ları inen kolon distaline, lavmanları ise splenik fleksuraya kadar
aktif bileşiği ulaştırıp etkili olabilir (13, 20, 32).
İmmunosupresif ilaçlardan kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus ve
mikofenolat akut etkili; azatioprin, 6-merkaptopurin ve metotreksat ise geç-uzun
etkilidir. İmmunosupresif tercihi hem bu özelliklere hem de ilaçların gücüne göre yapılır.
Remisyonu sağlayıcı tedavide en yaygın kullanılan immunosupresif,
kortikosteroidlerdir. Ciddi aktiviteli ataklarda genellikle 40-60 mg/gün prednisolon
veya eşdeğeri kullanılır. Cevap alındıkça yavaş yavaş doz azaltılmalıdır. Ancak
hastaların %20-30’unda steroidlere cevap alınmaz. Steroidlerin bilinen yan
etkilerini azaltmak için karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrayan, yeni
kortikosteroidler (en yaygın kullanılan budesonid) geliştirilmiştir (13).
Eski ve yeni steroidler oral veya topikal formlarda kullanılabilir. Çok ciddi
vakalarda bazen 300 mg/gün hidrokortizon, 40-60 mg/gün metil prednisolon damar
yoluyla da verilebilir. Kortikosteroidlere cevap alınamayan ülseratif kolit ataklarında
yüksek dozda intravenöz (4 mg/kg/gün) başlanıp oral (8 mg/kg/gün) devam edilen
siklosporin önemli bir alternatiftir. Siklosporin keza fistüllü Crohn vakalarında da
kısmen başarılı olabilir. Siklosporin dozajı kan düzeylerine ve yan etkilerine göre
ayarlanır. Birkaç ay sonra tedaviye uzun etkili bir immunosupresif eklenerek 6-8 ay
içinde siklosporin kesilir. Takrolimus siklosporinden çok daha güçlü bir
immunosupresiftir, siklosporine cevap alınamadığında veya baştan siklosporin
yerine verilebilir. Mikofenolatın etkisi steroid-siklosporin-takrolimus kadar akut
değilse de, geç-uzun etkililerden daha erken ortaya çıkar. Mikofenolat, azatioprinin
daha güçlü bir alternatifi gibidir ve ilk tecrübeler kronik aktif veya perianal tutulumlu
Crohn hastalarında başarılı sonuçlar verdiğini göstermiştir (13, 32).
Azatioprin ve 6-merkaptopurinin etkisinin başlaması için birkaç ayın (ortalama
3 ay) geçmesi gerekir. Azatioprin ve 6-merkaptopurinin primer endikasyonları yılda
iki veya daha fazla nüks olması, steroid bağımlılığı, kronik aktif hastalık ve fistüllü
18
Crohn hastalığıdır. Aminosalisilat kullanmaya rağmen ülseratif kolitlilerin %30-35’i
nükseder. Sağlanan remisyonun idamesi, postoperatif Crohn hastalığı nüksünün
engellenmesi için de azatioprin ve 6-merkaptopurin kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan en
yaygın kullanılanı azatioprin 2-2.5 mg/kg/gün dozlarında verilir, uzun süreli
kullanımlarında en büyük risk olarak gözüken malignite (lenfoma, kanser) gelişme
ihtimali, ancak 10 yıl süreyle devamlı kullanımından sonra hafifçe artmaktadır. Oral
düşük doz pulse metotreksat (15 mg / haftada bir) ile Crohn hastalarında nispeten iyi
sonuçlar alındı ise de, yan etkilerinden dolayı inflamatuvar barsak hastalıklarında
yaygın kullanım alanı bulamamıştır (13, 35).
İnflamatuvar barsak hastalıklarının patogenezindeki ilerlemelere dayanılarak
geliştirilen immunomodülatör ajanlar, tedavide yeni ufuklar açmışlardır, ancak henüz
araştırma safhasında kullanılabilmektedirler. Şimdiye kadar immunomodülatör ilaçlar
daha çok Crohn hastalığında denenmiştir. Bunlardan özellikle anti-tümör nekroz faktör
alfa (infliximab) ile fistüllü Crohn hastalarında başarılı sonuçlar alınması dikkati
çekmiştir (29). Infliximab 5-10 mg/kg dozunda üç infüzyon halinde verildiğinde %60
hastada fistülün kapandığı gözlenmiştir. Infliximab, keza klasik tedavilerle remisyona
girmeyen dirençli vakalarda da etkili olabilmektedir. İnterlökin-10’un steroidle
remisyona sokulan Crohnlularda, remisyonun idamesinde başarılı olacağı
düşünülmektedir (13, 34).
Antibiyotiklerden metronidazol ve siprofloksasin mevcut tedaviye tek veya
kombine olarak eklendiklerinde aktif Crohn hastalığının remisyona girmesini
kolaylaştırırlar. Keza aynı antibiyotikler, fistüllü veya intraabdominal abseli Crohn
hastalarında da başarıyla kullanılır. Ülseratif kolitin tedavisinde antibiyotiklerin yeri
Crohn hastalığındaki kadar olmamakla beraber, son zamanlarda siprofloksasinin
ülseratif kolitin de remisyona girmesini kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Aynı
antibiyotikler, ülseratif kolitteki ileoanal anastomoz ameliyatından sonra gelişen
poşitis komplikasyonunun tedavisinde de kullanılırlar (13).
Transdermal nikotin, heparin, zileuton (5-lipoksijenaz inhibitörü), balık yağı,
lidokain, ketotifen, klorokin, hidroksiklorokin, hiperbarik oksijen, intravenöz
immunglobulin, lökoferez gibi çeşitli tedavi yaklaşımları inflamatuvar barsak
hastalığının her iki formunda genellikle küçük hasta gruplarında kullanılmış, başarılı
sonuçlar alındığı bildirilmişse de yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.
19
Total parenteral ve enteral beslenme rejimleri aktif Crohn hastalığında
remisyonun sağlanmasında yardımcı oldukları gibi; fistül, darlık ve malabsorbsiyon
gibi komplikasyonlar meydana geldiğinde zorunlu olarak kullanılırlar. Kısa zincirli
yağ asidleri topikal olarak distal ülseratif kolitte verilebilir.
Sulfasalazin kullananlarda ve hatta ülseratif kolitte kanser gelişme riskini
azaltmak amacıyla folik asid verilebilir. Kalsiyüm, D vitamini, demir ve B12 vitamini
eksiklikleri yerine konmalıdır. Crohn hastalığında safra asid diyareleri meydana
gelmiş ise kolestiramin başlanmalıdır. Keza remisyona girmiş veya girmek üzere
olan hastalarda çeşitli nedenlerle (birlikte irritabi barsak sendromu) ishal sayısı hala
fazla ise, semptomatık tedavi olarak loperamid verilebilir (13).
TEDAVİ REJİMLERİ
Inflamatuvar barsak hastalıklarının tedavisinde yukarıda belirtilen ilaçlar
genellikle kombinasyonlar halinde kullanılır. Tedaviyi, aktif hastalıkta remisyonu
sağlayıcı tedavi ve remisyondaki hastada nüksü önleyici idame tedavisi olmak üzere iki
bölüme ayırabiliriz.
Aktif ülseratif kolitli bir hastanın tedavisini planlarken en önemli nokta,
alevlenmenin sebebini belirlemektir. Alevlenme intestinal amebiyazis, C. difficile
veya sitomegalovirus koliti gibi hastalığın intrensek aktivitesi dışında bir sebebe
bağlı ise tedavinin o sebebe yönelik düzenlenmesi gerekir.
Ülseratif kolitte idame tedavisi, oral sulfasalazin veya 5-ASA ile yapılır.
Aminosalisilatlara rağmen bir yıl içinde iki veya daha fazla nüks meydana gelmiş ise
uzun etkili immunosupresifler tedaviye eklenir. Ülseratif proktit formunda idame
tedavisi sadece topikal 5-ASA preparatları ile de yapılabilir. Aminosalisilatlarla en
az 3 yıl remisyonda kalan hastalarda idame tedavisi kesilebilir (13, 33).
Ülseratif kolit için yapılan ‘ileojejunal anastomoz’dan sonra %20-30 hastada
poşit gelişir: Akut poşit, metronidazol, siprofloksasin gibi antibiyotiklere iyi cevap
verir. Bazen bu antibiyotikleri uzun süreli kullanmak, tedaviye topikal 5-ASA veya
steroid preparatları eklemek gerekebilir.
Aktif Crohn hastalığı inflamatuvar tipte ise tutulum yerine göre
aminosalisilatlardan biri seçilip, metronidazol ve/veya siprofloksasin ile birlikte
hastaya verilir. Remisyon sağlanamadı ise steroidler eklenir.
20
Steroid ile remisyon sağlanıyor ancak doz azaltılamıyor ise veya steroide
rağmen kısmi bir aktivite devam ediyor ise uzun etkili immunosupresifler başlanır.
Steroid eklenmesine rağmen hastalığın inflamatuvar aktivitesi aynı şekilde devam
ediyor ise, siklosporin gibi daha güçlü ve akut etkili bir immunosupresife geçilmeli,
enteral/parenteral beslenme de düşünülmelidir. Sessiz fıstüller tedavisiz izlenirken,
barsak hastalığının inflamatuvar aktivitesinin olmadığı hafif semptomatik fistüller
genellikle cerrahi girişim gerektirir. Komplikasyonlu fistüllerde (aşikâr inflamatuvar
aktivite veya karın içi absenin eşlik ettiği) ise tıbbi-cerrahi-radyolojik kombine tedavi
yaklaşımları zorunludur (13).
Tıbbi tedavinin amacı obstrüksiyon (inflamasyona bağlı ödemden ileri gelen),
inflamasyon ve süpürasyonu kontrol altına almaktadır. Tıbbi tedavi durumunun
ciddiyetine göre tertip edilir. Hafif-orta derecede ciddi vakalarda steroid ve
antibiyotiklerle birlikte uzun etkili bir immunosupresif başlanır. Azatioprin veya 6-
merkaptopurinin fistüllü vakalarda etkinliği hakkında karar vermek için ortalama 6 ay
beklenmesi gerekmektedir. Daha ciddi vakalarda total parentral beslenme ile
birlikte antibiyotik ve siklosporin başlanır; abse varsa radyolojik yöntemlerle
drenajına çalışır. Ancak abseli vakaların büyük çoğunluğunda rezeksiyonlu bir cerrahi
tedavi gerekecektir. Infliximab, fistüllü Crohnda yeni ve umut vadeden bir tedavi
alternatifi olarak görülmektedir (13, 29, 34).
Obstrüktif-stenozan tip Crohn hastalığında obstrüksiyon inflamasyona bağlı
değilse endoskopik veya cerrahi yöntemlerle dar segmentin tedavisi yapılmalıdır.
Dar segment kısa ve endoskopla ulaşabilecek yerde ise endoskopik balon
dilatasyon yapılmalı; aksi takdirde çok uzun olmayan dar segmentler için
striktüroplasti, uzun segmentler için rezeksiyon tarzında cerrahi girişimler uygulanır.
Aminosalisilatlar Crohn hastalığının idame tedavisinde ülseratif kolitteki kadar etkili
değildir, ancak idamede kullanılırlar. Yılda iki veya daha fazla nükseden vakalarda
da idame tedavisine uzun etkili immunosupresifler eklenir (13, 31).
Ülseratif kolitte tıbbi tedavinin yetersizliği, ciddi aktiviteli atağın
komplikasyonları (perforasyon, toksik megakolon), hayat kalitesini bozan kronik
aktif hastalık, displazi ve kolorektal kanser durumlarında cerrahi tedavi uygulanır.
Crohn hastalığında da tıbbi tedavinin yetersizliği, fistül, striktür, masif kanama ve
perforasyon meydana geldiğinde cerrahi tedavi düşünülür. Crohn hastalarının % 60-80’i
cerrahi tedavi gerektirmektedir. Rezeksiyon, by-pass ve striktüroplastiler Crohn’da
21
cerrahi seçeneklerdir. Post-operatif ilaç tedavisinin cerrahi rezeksiyon yapıldıktan
sonra Crohn hastalığının rekürrens riskini azaltmada etkili olduğu görülmektedir (13,
39, 40, 41).
İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA YAŞAM KALİTESİ
Genel olarak kronik somatik hastalıklı kişilerin takip ve tedavisi fiziki ve
biyolojik değişkenlere endekslenmiştir. Sübjektif sağlık hissi bu parametrelerle çok az
korelasyon göstermekte, oysa hastanın yaşamını büyük boyutta etkilemektedir.
“Hastalar ağrısız ve günlük aktivitelerini tam olarak yapmak isterler” bu istek,
tedavinin primer amacıdır. Fakat sıklıkla klinikte hastalığın tedavisinde günlük
aktivitelerin yapılabilirliği amacı göz ardı edilebilmektedir.
Günümüzde semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi,
yaşam kalitesini belirleyen, yeni bir kavram olarak, kronik hastalıkların
değerlendirilmesinde önemle yerini almalıdır. İBH’da 1978 yılından günümüze kadar,
yaşam kalitesi kavramını, hastalığın değerlendirilmesindeki önemini ortaya çıkaran
çalışmalar yapılmaktadır (42).
Kronik hastalıklar arasında önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif
yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden,
yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler olarak kabul edilmektedir.
Yaşam Kalitesi Nedir?
Yaşam kalitesi, bir kişinin görünürdeki fiziksel ve zihinsel zindelik durumudur.
Birçok etmen yaşam kalitesine katkıda bulunabilir. Bunlar arasında yaşamın “iyi”
olması, kişinin mutluluğu ve başkalarına bağımlı olmadan işlerini yaparak yaşamın
keyfini çıkarması sayılabilir. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi esas olarak kişinin sağlığı
tarafından belirlenen, klinik girişimlerle etkilenebilen genel yaşam kalitesinin bir
bileşenidir (43, 44). Örneğin, hastalığa bağlı ağrı ve bunun işlevlere getirdiği
kısıtlamalar, günlük etkinliklerde başkalarının yardımını gerektirir ve hastanın yaşam
kalitesini, resmi olmasa da bir ölçme yoludur.
Son yıllarda gelişmiş ülkelerde sağlık hizmeti görevlileri genellikle yaşam
kalitesini anketler kullanarak ölçerler. Bu anketler, hastadaki fiziksel ve zihinsel
belirtiler, ağrı ve günlük yaşam etkinlikleri gibi birkaç konuyla ilgili sorular içerir. Bu tür
anketler, doktorların bir hastalığın ya da tedavi uygulamalarının kişinin yaşamını
nasıl etkilediğini daha iyi anlamalarını sağlar.
22
Yaşam kalitesini etkileyen sosyo-demografik faktörler olarak yaş, cinsiyet,
medeni hal, meslek, eğitim düzeyi, gelir düzeyi, kırsal/kentsel bölgede yaşama
durumu, göç faktörü, sağlık sigortasına sahip olma durumu gibi faktörlerin incelendiği
görülmektedir (45, 46, 47, 48, 49). Bu yüzden çalışmamızdaki anket formu
hazırlanırken yukarıdaki faktörler göz önüne alınmıştır.
İBH tedavisine başlarken klinik tanım ve değerlendirmeden sonra, iyi bir
doktor-hasta ilişkisi kurulmalı, hastanın hastalığı nasıl algıladığı, beklentileri,
iyileşmekten ne anladığı, korkuları, endişeleri belirlenmeli ve realite uygun şekilde
açıklanmalıdır. Bu yaklaşım yaşam kalitesinin oluşumunda yardımcı olacaktır (65,
66, 68).
Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte sağlıkta başarılı adımlar atılmış ve
hastalıkların tedavisinde mesafeler kat edilmiştir. Buna bağlı olarak yaşam süresi
uzamış ve kronik hastalıklar ile daha uzun süre birlikte yaşama zorunluluğu
doğmuştur. Hastalıkların biyolojik yönden tedavisinde bu gelişmeler sağlanırken,
hastaların psikososyal sorunları ile daha fazla ilgilenme zorunluluğu gündeme
gelmiştir. Ek olarak, hastalıklar için etkili ilaçlar piyasaya sürüldükçe, bu ilaçlar arasındaki
farkı da belirleyen hastanın tedavisi sırasındaki konforu olmuştur. Böylece
hastaların yaşam kalitesi giderek daha fazla ilgi çeker bir duruma gelmiştir.
Çeşitli tedavi çalışmalarında %30-50 oranında yaşam kalitesinden söz edilmekte
iken, klinik pratikte yaşam kalitesi ölçeği kullanımı ise yalnızca %2-7 oranındadır.
Bunun dışında klinisyenler yaşam kalitesi konusunda olumlu görüş bildirirken, günlük
uygulamalarına pek yansıtmadıkları da bilinmektedir.
Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) 1948’de, sağlığı sadece hastalık ve sakatlığı
olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik olma hali olarak tanımlamasından
sonra yaşam kalitesi konusu sağlık bakım uygulamalarında ve araştırmalarında
önem kazanmaya başlamıştır. 1973 yılından bu yana giderek artan sayıda klinik
araştırmada yaşam kalitesi kavramı araştırmanın ana çıktısı olarak kullanılmaktadır
(42).
İBH’da “Yaşam Kalitesinin Belirlenmesi” Niçin Gereklidir?
İnflamatuvar barsak hastalarında problemleri geniş boyutta gözlemlemek,
sağlık çalışanlarını (Doktor, yardımcı sağlık personeli) problem çözümüne
katkılarını sağlamak.
23
Yaşam kalitesi bozulduğu açıklıkla saptandığında hangi konuda yardım
yapılabileceğini hedeflemek (Örn: Aile içi ilişkiler, aile bireyleri ile görüşmek,
korkuları gidermek,
Hastanın kendi ifade ettiği disfonksiyon ve streslerini bilerek yaşam
kalitesinin düzeltilmesini sağlamak.
Depresyon, anksiyete gibi psikolojik sorunların tedavisi, İBH tedavisine
uyumu, olumlu etkilemektedir. Ayrıca yaşam kalitesinin olumlu etkilendiği
gözlemlendiğinde, tedavide yeni seçenekler (Cerrahi tedavi, ilaç değişimi vb.)
kullanılabilir ve olumlu etkileşmeler ortaya çıkarılır (4, 46).
Uygun cerrahi girişim yaşam kalitesini önemli miktarda düzeltir. Bir çalışmada 63
İBH’lı (36 CH, 27 ÜK) hastanın operasyon öncesi ve sonrası yaşam kalitesi 8 skalada
değerlendirilmiş, postop dönemde yaşam kalitesinde belirgin düzelme gözlenmiştir.
Cerrahi girişimin zamanlaması bu bakımdan önem kazanmaktadır (42).
Yaşam kalitesi nasıl belirlenmelidir? 1978’de Gazzard ve arkadaşları, 85
CH’lı olguda anket soruları ile günlük aktiviteye hastalığın etkinliğini araştırmışlardır.
İzleyen yılarda çeşitli formlar geliştirilerek, klinik, emosyonel, fonksiyonel ve
psikolojik değerlendirmeler yapmışlardır. Hastanın yaşam kalitesinin belirlenmesi
ve gerçek sorunların tedavisi (psikolojik) ile İBH’da gereksiz tedavi değişikliği,
agresif yaklaşımlar, invaziv testlerin gereksiz yapılışı azalacaktır. Sağlıklı olmasa
da sağlığı izlem altında, mutlu bireylerin iş görme güçleri ve kapasiteleri, birey ve
toplum yararına olumlu bir şekilde kullanılmış olacaktır. Hastaların genel
endişesinin sebepleri, hayatlarının hastalık tarafından kontrol edilmesi, inkontinans
sorunları, hastalığın alevlenme belirsizliği, tedavi başarısındaki sorunlar, çevre ile
oluşan olumsuz iletişimler, olarak dikkati çekmektedir. Bu değerlendirmeler sonucu
hedef endişeyi ortadan kaldırmak olmalıdır ki bu yaklaşımla yaşam kalitesinin
artırılacağı tartışmasızdır. Yaşamda kalite önemlidir, ancak kantitesiz kalite
olamayacağı gerçeği göz ardı edilemeyeceğinden kantitatif değerlendirmenin de
eksiksiz olması gereklidir. Böylece hem hasta açısından hem de toplumsal açıdan
amaç gerçekleşmiş olur (20, 31, 42).
Yaşam kalitesi ölçümleri
SF 36
24
Klinik araştırmalarda ve tedavide sağlık durumunu değerlendirmek ve
medikal tedavinin sonuçlarını belirlemek amacıyla giderek artan bir şekilde
kullanılmaktadır. Birçok dile çevrilmiştir. Soruların yanıtlanması 10 dakikadan daha
az bir süre almaktadır. “Medical outcomes Study”den geliştirilen daha uzun
sorgulamalardan alınan 36 maddeyi baz alan, 8 skala ve 2 özet skoru (özel fiziksel
ve mental öğeler) içerir. Her maddeye cevaplar 0’dan (negatif, kötü sağlık) 100’e
(pozitif, iyi sağlık) kadar skorlanarak, skalalar 0-100 arasında puanlanır. Yüksek
puanlar daha iyi sağlık durumunu ifade eder.
SF-36 skalasında 5’i (fiziksel fonksiyonellik, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, sosyal
fonksiyonellik ve duygusal rol güçlüğü) kısıtlılık veya yetersizliğin olup, olmadığını
sağlık durumlarını tanımlar. Bunlar için 100’lük bir skor, yetersizliğin veya kısıtlılığın
olmadığını gösterir. Diğer 3 skala (genel sağlık, vitalite ve mental sağlık) bipolardır,
negatif (kötü) ve pozitif (iyi) sağlık durumlarını ölçerek değerlendirir. Bunlar için 50-100
arası puanlar iyi sağlık durumunu gösterirken 50’lik (orta derecede) bir skor
limitasyon veya yetersizliğin olmadığını gösterir. Sorgulamanın belgelenen geçerliliği
ve güvenirliliği vardır. SF 36’nın Türkçe geçerlilik ve güvenirliliği ile ilgili çalışma, Koçyiğit
ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (50).
SF 36 alt grup parametreleri:
Fiziksel fonksiyon: Gün boyunca yapılan etkinlikler (koşmak, ağır kaldırmak,
spor yapmak, bir masayı çekmek, günlük alış verişte alınanları kaldırmak, merdiven
çıkmak, eğilmek, diz çökmek, yürümek vs.) araştırılır.
Fizyolojik rol güçlüğü: Kişinin bedensel sağlığının sonucu olarak, iş ve diğer
günlük etkinliklerde bir sorunla karşılaşıp karşılaşmadığı (iş veya diğer etkinlikler için
harcanılan zaman süresi, kısıtlanma, güçlük çekme, daha fazla çaba gerektirmesi vs.)
araştırılır.
Ağrı: Miktarı, kişinin işini engelleyip engellemediği vs. araştırılır.
Genel sağlık: Kişinin genel sağlığı açısından düşüncesi, diğer insanlarla kendini
kıyaslama vs. araştırılır.
Enerji (vitalite): Kişinin kendini yaşam dolu, enerjik, tükenmiş, yorgun hissedip
hissetmeme durumları araştırılır.
25
Sosyal fonksiyon: Kişinin bedensel sağlığı, duygusal sorunları, çevre ile
ilişkisini ne kadar etkilediği araştırılır.
Ruhsal durum rolü (emosyonel rol güçlüğü): Kişinin duygusal sorunları
(çökkünlük, kaygı vs.) iş ve diğer etkinliklerine etkisi araştırılır.
Zihin sağlığı (mental sağlık): Kişinin sinirli, üzgün veya sakin ve uyumluluk
durumu, kederli, hüzünlü veya mutlu vs. durumları araştırılır (57).
DEPRESYON
Depresyon tüm bedeni ilgilendiren, fiziksel, duygusal, davranışsal ve bilişsel
semptomları olan bir hastalıktır (52). Depresyon, kişinin kendisini kederli, hüzünlü
hissettiği, daha önce ilgi duyduğu ve zevk alarak yaptığı işlere karşı istek ve ilgisinin
azaldığı, geleceğe yönelik kötümser ve karamsar düşüncelere kapıldığı, geçmişe dönük
yoğun pişmanlık ve suçluluk hissettiği, yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, ölüm ve
intihar düşüncelerinin artış gösterdiği bir hastalıktır. Hastalar çoğu kez depresif
duygudurumu ‘ıstırap veren, duygusal bir ağrı’ imiş gibi tanımlarlar.
Depresyon; normal, geçici, anlık bir emosyondan bir hastalığın herhangi bir
belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar
birçok şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir.
Depresyon oldukça yaygın bir hastalıktır. Görülme oranları 20-50 yaşları arası
erkeklerde ve kadınlarda en yüksektir. Herhangi bir zamanda depresif belirtiler
gösterenlerin oranı yaklaşık %15-20’dir. Bu oran içinde yer alanların en az %12’sinin
yaşamlarında herhangi bir zamanda tedavi gerektirecek kadar ağır depresyonlu
olduğu saptanmaktadır. Yetişkin nüfusun yaklaşık %20’si yaşamlarının bir
döneminde depresif bir hastalık geçirmeye yatkındır. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) bir
araştırmasında temel sağlık alanında depresyonun en çok görülen fizyolojik
hastalıklardan biri olduğu ve dünyada görülen bütün hastalıklar içerisinde % 10,4’lük bölümü
oluşturduğu bildirilmiştir. Depresyon ile ilgili kendini değerlendirme ölçekleri sağlık
alanında bu hastalığın teşhisinde ve hastalık düzeyinin belirlenmesinde oldukça
önemlidir (51).
Depresyon, psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir.
Kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Bu hususun hem kadınlara
26
özgü, yaşı ile birlikte değişim gösteren hormonal nedenleri olmakla birlikte, kadının
toplumdaki rolü ve yaşadığı streslerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Depresyon,
ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında yüksek oranda görülmektedir. Bekâr
kadınlar evlilere göre daha az depresyon riski taşırken, bekâr erkekler evlilere göre
daha fazla risk taşımaktadırlar (59).
Depresyon, hipertansiyon kadar sık rastlanan ve anstabil anjina, ilerlemiş
artrit ve diyabetes mellitus kadar yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Mortalite
riski de kayda değerdir. Depresyondaki bir kişinin özkıyım riski toplum genelinden
100 kat kadar daha yüksek olabilir. Yalnızca bu risk bile, depresyonu her ortamda
dikkate alınmaya değer kılar (52).
Belirtiler
Depresif duygudurumun varlığı, hastanın kendisini, üzgün, kederli, hüzünlü,
kasvetli, mutsuz, acınacak halde, zavallı, çaresiz, boşluktaymış gibi, sinirli (asabi),
düş kırıklığına uğramış, çökkün ve benzeri bir biçimde tanımlamasıyla tanınır.
Depresyonun genel belirtileri aşağıdaki gibi sıralanabilir (54):
Hiçbir şeyden zevk almama (anhedoni),
Enerji kaybı, yorgunluk-bitkinlik,
Konuşmada, düşüncelerde ve davranışlarda yavaşlama, düşüncelerini belirli bir
konu üzerinde yoğunlaştırma zorluğu,
İştahsızlık ve kilo kaybı veya iştah artışı ve kilo alma,
Uyku bozuklukları (uykuya dalma güçlüğü, sık sık uyanma, sabah erken uyanma
veya aşırı uyuma vb.)
Somatik yakınmalar (cinsel işlev bozuklukları, genel enerji azlığı, kabızlık,
tansiyon düşmesi, sırt ve baş ağrıları, beklenmedik öfke patlamaları, sese ve
kalabalığa tahammülsüzlük vb.),
Ajitasyon (artmış motor etkinlik olarak ortaya çıkan huzursuzluk),
Cinsel ilgi ve etkinlikte azalma,
Daha önce ilgi duyduğu ve zevk alarak yaptığı işlere karşı belirgin bir ilgi ve
istek kaybı,
27
Kendini değersiz görme, küçük görme, kendi kendini kınama, sürekli kendini
acındırma, utanç ya da suçluluk hissetme, kendine olan saygısının azalması,
çaresizlik duyguları, karamsarlık ve umutsuzluk,
Anksiyete,
Ölüm düşünceleri ve intihar girişimleri,
DSM-IV-TR’ye göre Majör Depresif Episod Semptomlarının değişik alanlara
dağılımı aşağıda sunulmuştur (54):
Emosyonel alanda
1. Depresif duygudurum (Disfori)
2. Hiçbir şeyden zevk almama (anhedoni)
Vejetatif alanda
3. İştahta azalma (anoreksiya)/artma (hiperfaji)
4. Uykusuzluk (insomnia)/aşırı uyku uyuma/hipersomnia
5. Psikomotor retardasyon/ajitasyon
6. Yorgunluk-bitkinlik/enerji kaybı(anerji)
Kognitif alanda
7. Suçluluk, değersizlik düşünceleri
8. Konsantrasyon güçlüğü
9. Ölüm düşünceleri
DSM-IV-TR’ye Göre Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (60):
A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik
olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının)
bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya
da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama, olması gerekir. Not: Açıkça genel
tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da
hallüsinasyon semptomlarını katmayınız.
28
1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boşlukta
hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü
vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif
duygudurum. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum
bulunabilir.
2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu
etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan
eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da
başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere).
3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması
(örn. ayda, vücut kilosunun % 5'inden fazlası olmak üzere) ya da hemen
her gün iştahın azalmış ya da artmış olması. Not: Çocuklarda, beklenen
kilo alımının olmaması.
4. Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı
uyku) olması.
5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması
(sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun
bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması
gerekir).
6. Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması.
7. Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk
duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta
olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil).
8. Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde
yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi
söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir)
9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil),
özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar
girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması
B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
29
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki
alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç,
tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm)
doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
E. Bu semptomlar Yas'la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden
sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin
bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp
durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor
retardasyonla belirlidir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Kişilerde tespit edilen bütün bulgu ve belirtiler depresyona işaret etse bile, genel
olarak depresyon tanısı konmadan önce yapılması gereken üç şey daha vardır:
Mevcut belirtilerin herhangi bir medikal hastalığa bağlı olup olmadığını
ayırmak gereklidir. Bu iyi bir fizik ve nörolojik muayene ve çalışılan kurumun
yetenekleri çerçevesinde yapılacak laboratuar incelemeleri ile sağlanabilir.
Depresyonun büyük oranda fiziksel hastalıklarla ilişkili olduğu unutulmamalıdır
(yaşlılarda yaklaşık %50). Uygun laboratuar incelemeleri ile çökkünlük
semptomlarına neden olabilen tıbbi bozukluklar dışlanabilir. Bunlar tam kan
sayımı (CBC), biyokimya profili, tiroid incelemeleri ve toksikoloji taramasını
kapsar. Kırk yaş üzerindeki hastalarda elektrokardiyogram yararlı olabilir.
Belirtilerin herhangi bir ilaç veya kanun dışı madde kullanımına bağlı olup
olmadığı, iyi bir soruşturma ve muayene ile ayrılabilir.
Belirtilerin işlevselliği bozacak düzeyde olup olmadığı soruşturularak veya
mümkünse psikolojik testlerle tespit edilebilir. Farklı sistemleri ilgilendiren birçok
tıbbi hastalık veya belirti dizinleri ya da gidiş özellikleri belirgin farklı birçok
psikiyatrik bozukluk, iyi bir öykü ve muayene ihmal edilirse depresyon ile
rahatlıkla karışabilmektedir. Bu yüzden bu hastalıklar ve bozuklukların
depresyon ile uyuşan ve ayrışan belirtilerini çok iyi bilmek ve araştırmak
gerekir çünkü iyi bir öykü, dikkatli fizik ve nörolojik muayene ile rutin laboratuar
muayeneleri ayrımı büyük ölçüde sağlayabilmektedir.
30
Depresyon Ağrı Birlikteliği
Depresyon yıllardır hem emosyonel hem de fiziksel belirtilerin birlikte
bulunduğu bir tablo olarak bilinir. Buna rağmen fiziksel belirtilerin depresyon
tablosu içindeki önemi ve bu belirtilerin nasıl başarılı şekilde tedavi edilebileceği
konusundaki araştırmalar ancak son zamanlarda yoğunlaşmıştır (55).
Depresif kişilerin tedavi aramalarının başlıca nedeni fiziksel belirtilerdir ve bu
konuda emosyonel belirtilerden çok daha belirleyicidirler. Örneğin uluslar arası
araştırmalar birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran depresif kişilerin
%69’unun yakınma olarak fiziksel belirtiler getirdiklerini ortaya çıkarmıştır. En sık
karşılaşılan fiziksel belirti ise ağrıdır. Depresyon yaşayan kişilerin yaklaşık
%50’sinde komorbid somatik ağrı belirtileri ve bunlara bağlı sıkıntılar bulunur(55).
Depresif kişilerde kronik ağrılı fiziksel problemler yaşama oranı depresif
olmayanlara kıyasla 4 kat fazladır. Depresyon ve ağrı arasındaki ilişki kronik ağrı
hastalarının %17’sinde depresyon bulunması ve bu oranın ağrı kliniklerinde %64’e
kadar yükselmesi ile de bellidir (55).
Ağrı, depresyonda önemsenmesi gereken bir belirti komorbiditesi olarak kabul
edilebilir. Depresyonda çeşitli ağrıların yüksek oranlarda görülmesi ve ağrılı
yakınmaların tedavisi için farklı kimyasal iletici sistemlerinin etkilenmesinin gerekli
olması, doğru tedavi stratejileri için bu birlikteliğin en baştan farkına varmanın
önemini ortaya koyar.
Depresyon tanısı koyarken en azından bir takım objektif psikolojik testlerin
rakamsal sonuçlarına ihtiyaç olduğunu kabul etmek gerekir.
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Ruhsal bozukluklar arasında, anksiyete bozuklukları en fazla prevalans
hızına sahip olmasına karşın, bunların yalnızca %23 ‘ü tedavi olmaktadır. Anksiyete
bozukluğu olan hastalar, diğer medikal komorbiditeler, hastanede daha uzun süre
kalışlar, fazla girişim yapılması, yüksek sağlık harcamaları, okul başarısızlığı ve az
gelirli işler ile devlet yardımı veya diğer yardımlara parasal bağımlılık konularında
artmış bir riske sahiptir (63).
Anksiyete, otonom sinir sistemi etkinliğini gösteren nesnel belirtilerin eşlik ettiği
yaygın, hoş olmayan ve genellikle belirsiz, öznel bir kaygı duygusudur. Anksiyete
31
deneyimi, korku sezgisi veya olaylar üzerinde denetim yokluğu ile birliktedir. Ruhsal
bileşenler, bireyden bireye değişmekte olup, kişilikten ve baş etme düzeneklerinden
güçlü bir şekilde etkilenmektedir.
Anksiyete korkulmayacak durumlarda ortaya çıkarsa veya duyulan bunaltı
durum için abartılı derecedeyse patolojiktir. Anksiyete, yaşamdaki olayların bir
sonucu, birincil anksiyete bozukluğunun bir belirtisi, başka bir ruhsal bozukluk ya
da tıbbi rahatsızlığa ikincil ya da ilaç tedavisinin bir yan etkisi olarak karşımıza
çıkabilir.
Anksiyete uyaran bir sinyaldir. Yaklaşan tehlikeye karşı uyarır ve tehditle baş
etmesi, önlemler alması için kişiyi hazırlar. Benzer bir uyarıcı sinyal olan korku,
anksiyeteden ayrılmalıdır. Korku; bilinen, dışarıdan gelen, kesin ya da çatışma dışı
orijinli tehdide bir yanıttır; anksiyete bilinmeyen, içsel, belirsiz veya çatışma orijinli bir
tehdide yanıttır (64).
Bir olayın stresli olarak algılanıp algılanamaması; olayın yapısına ve kişinin
bu olayla baş etme ve savunma mekanizmalarına bağlıdır. Kişinin algılama,
düşünme ve dış olaylara ve iç dürtülerine göre davranma işlemleri egonun kapsamı içinde
yürür. Egosu uygun bir biçimde işlevselliğini sürdüren bir kişi, dış ve iç dünyalar arasında
bir denge kurmuştur. Ego işlevini yerine getiremezse ve dengesizlik yeterince uzun
sürerse kişinin kronik anksiyetesi olur (65).
Anksiyete belirtilerinin çok çeşitli ve yaygın olması nedeniyle, onları açıklamak
için de çok sayıda etiyoloji bulunmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir meta-analiz,
özellikle panik bozukluk, yaygın anksiyete ve korku için, genetiğin önemli bir unsur
olduğunu ortaya çıkarmıştır (63.
Yine genetik kökleri olan huy da, anksiyete bozukluğun oluşabilmesinde önemli
bir etkendir.
Bir inhibitör transmitter olan γ-aminobütrik asit (GABA), tüm sinapsların %40‘nı
doldurmakta ve endokrin sistem gibi, anksiyete bozukluklarından da oldukça
sorumlu tutulmaktadır. Bir stres etkeni ile karşılaşmak, bir endojen opioid olan ve
adrenokortikotropik hormon (ACTH) ile birlikte salgılanan , β-endorfin’in (BE)
salımını uyarır.
Birçok fiziksel hastalık anksiyete belirtilerine benzer. Klinisyen, psikiyatrik
bozukluğun olmadığını ve anksiyete belirtilerinin, tıbbi bir hastalığa bağlı ya da bir
32
ilaç tedavisine ikinicil olarak gelişmediğini tam olarak saptamak durumundadır. Eğer
bir hastalık öncesinde yoksa sonradan ortaya çıkan anksiyete, anksiyoz bir
duygudurumla birlikte gelişen uyum bozukluğunun belirtisi olabilir. Anksiyetenin en
sık rastlanan organik nedeni, alkol ve ilaç kullanımıdır (çekilme sendromu veya
entoksikasyon). Kafein toksisitesi ve kafeine artmış duyarlılık da, anksiyete
belirtilerine benzeyebilir (63).
Ailenin işlevsizliği ve ebeveyn psikopatolojisi, anksiyete gelişiminde ve
bakımında rol oynamaktadır. Anksiyoz çocukların aileleri, anksiyete
geliştirmeyenlere göre, daha çok karışan, denetim sağlayan, reddeden ve daha az
yakın davranan ailelerdir (63).
BELİRTİLER
Anksiyetenin belirtileri otonom sinir sisteminin işlev değişikliğine bağlıdır ve
genellikle sempatik aktivasyon artışı ile ilişkilidir. Otonom sinir sistemi bir çok
organla bağlantılı olduğu için uyarı seviyesindeki değişiklikler belirti olarak yansır ve
bu belirti kümesine anksiyetenin objektif belirtileri denir (66).
Anksiyetenin objektif belirtileri
Kalp atış hızında artma, çarpıntı
Terleme, titreme, sarsılma
Nefes daralması, soluk kesilmesi
Göğüste sıkıntı hissi, göğüs ağrısı
Bulantı ya da karın ağrısı
Ateş basmaları, üşüme, ürperme
Uyuşma ve karıncalanmalar
Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi
Yüz kızarması, huzursuzluk
Kan basıncında artma
Anksiyetenin objektif belirtileri anksiyete bozukluklarının ortak belirti kümesidir.
Anksiyete bozukluğu sendromları, bu belirtilerin farklı ortam veya şartlarda ortaya
çıkması ya da ikincil olarak gelişen yeni belirtilerin katılımıyla oluşurlar.
33
Psikolojik uyanıklık belirtileri Korkulu beklentiler İrritabilite Gürültüye duyarlılık Huzursuzluk Konsantrasyon zayıflığı Endişeli düşünceler
Uyku bozukluğu Uykusuzluk Gece terörü
Otonom Uyanıklık Belirtileri
Kas Gerginliği ile İlişkili Belirtiler Tremorlar Baş ağrısı Kas ağrıları
Hipervantilasyon ile ilişkili belirtiler Baş dönmesi Uzuvlarda karıncalanma ve/veya sızlama Hava açlığı
Şekil-1 Anksiyete Belirtilerinin Bileşenleri(55)
Anksiyete belirtileri daha açık olarak gözden geçirilirse farklı bileşenlerden
oluştukları dikkati çeker (Şekil-1). Temelde beklendiği gibi otonom uyanıklığa bağlı
olanlar vardır ve otonom uyanıklığın çeşitli yönlerdeki yansımaları uyku bozuklukları,
kas gerginliği, hiperventilasyon ile ilşkili belirtiler ile psikolojik uyanıklık belirtilerine
yol açar.
Şekil 1’de otonom uyanıklık belirtileri olarak gösterilmiş olan belirtiler de aslında
birçok sistemin etkilenmesi sonucu yansırlar (Şekil-2 ). Etkilenen başlıca sistemler
solunum sistemi ile kalp-damar, gastrointestinal ve genitouriner sistemlerdir.
Görüldüğü gibi anksiyete belirtileri son derece yaygın bir yelpaze oluştururlar ve
bu gelişme düzeneği, stres yüklenmesinden başlayan süreçlerin çok çeşitli psikojenik ve
fizik belirtilerle sonuçlanmasını açıklayabilir.
34
Anksiyete, daha önce de belirtildiği gibi farklı anksiyete bozukluklarında farklı
şekillerde yaşanır. Bazılarında süreklidir veya ataklar halinde yaşanabilir, diğer bir
bölümünde nesneler ya da durumlarla karşı karşıya gelme sonucu ortaya çıkar ya da
saklıdır. Anksiyete bozuklukları üst başlığı tüm bu sendromların belirti kümelerinde
anksiyetenin var ve belirleyici olması nedeniyle kullanılmaktadır. Bu sendromlar
diğer belirtiler, biyolojik mekanizmalar, tedaviye cevap ve bunun gibi açılardan
oldukça farklıdırlar.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Otonom Uyanıklık Belirtileri
Şekil-2 Otonom Uyanıklık Belirtilerini Oluşturan Sistemler (55)
Kardiyovasküler sistem Çarpıntı Göğüste huzursuzluk hissi Kalp atışlarındaki hızlanmanın farkında olma
Gastro-İntestinal sistem Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Epigastrik huzursuzluk Aşırı soluk alma Hareketlerin sıklaşması veya kaybolması
Genito-Üriner sistem Sık ve ani idrara çıkma Ereksiyonda başarısızlık Menstrüel bozukluk, amenore
Solunum sistemi Göğüste sıkışma hissi Nefes alma güçlüğü
35
Depresyonda olduğu gibi birçok tıbbi hastalığın belirtileri anksiyete ile
karışabilirler. Bu yüzden anksiyetenin varlığına karar vermeden önce bu hastalıkların
ortaya çıkarılabilmesi için gerekli muayene ve tetkiklerin yapılması gerekir.
Diğer anksiyete bozuklukları, depresyon veya şizofrenide de anksiyete
belirtileri görülebilir. Ancak anksiyetenin yaşanış tarzı, şartları ya da nedenleri
farklıdır. Ayrıntılar dikkate alınarak yapılacak bir soruşturma farklılıkları açıkça ortaya
koyabilir.
Anksiyetenin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken bir diğer konu,
madde kullanımı ile çeşitli şekillerde ilişkili olarak anksiyete yaşanabilmesidir.
Kafein veya kafein yoksunluğu, kokain, amfetamin ve esrar kullanımı,
benzodiyazepin, barbiturat, alkol veya antidepresan kesilmesi, nikotin yoksunluğu ,
α- adrenerjik stimulanlar, bronkodilatatörler, bazı antipsikotikler, steroidler, diyet ve
grip hapları kullanırken de anksiyete benzeri belirtilerle karşılaşmanın mümkün
olduğu akılda tutulmalıdır.
Depresyon-Anksiyete Birlikteliği
Yapılan çalışmalarda, depresyon ile örtüşen ve hemen hemen ona en yakın olan
fizyolojik yapının anksiyete olduğu, genellikle depresyonun anksiyete ile
ilişkilendirildiği bildirilmiştir (56). Bu birliktelik büyük ölçüde anksiyetenin depresyonun
bilinen belirtilerinden birisi olarak tanımlanmasıyla açıklanır.
Depresyon-Anksiyete birlikteliği neden önemlidir?
Anksiyete belirtilileri her zaman intihar riskinde artma ve tedaviye uyumda
azalmaya neden olur. Major depresyon bir anksiyete bozukluğu sendromu ile
komorbid olduğunda intihar riskindeki artış belirgindir. Örneğin major depresyon ve
Panik Bozukluğu için yaklaşık %7 ‘şer olan risk bu iki tablo komorbid olduğunda
%20’ ye kadar yükselir.
Anksiyete belirtileri tanıyı güçleştirir.
Anksiyete belirtilerinin hâkim olduğu tabloların tedaviye cevap oranları düşüktür.
Bu tür tablolarda remisyona ulaşanların oranı da pür depresyonu olanlara kıyasla
düşüktür.
Depresif duygu durumunda düzelme olmasına rağmen anksiyete belirtilerinde
yeterli düzelme olmaması ile karekterize “anksiyöz” tedavi cevaplarında, kalıntı belirti
36
olarak devam eden anksiyete belirtileri sosyal işlevsellği etkilemeye devam eder
ve depresyonun yineleme oranlarını artırır.
Tüm kalıntı belirtilerde olduğu gibi anksiyete belirtileri nedeniyle tam düzelmeye
ulaşmayan kişilerin sağlık sistemi ve dolayısıyla toplumsal maliyetler üzerindeki
yükleri daha fazladır.
Yukarıda sayılan veya sayılmayan birçok nedenden dolayı depresyon
tedavisinde yeterli bir düzeltmeye ulaşmak için diğer belirtilerin yanında anksiyete
belirtilerinin de tanınması ve tedaviye cevabı izlerken göz ardı edilmemesi gerekir.
Anksiyetenin belirgin olması tedavi stratejilerinde değişiklik gerektirebileceği için en
iyisi bu komorbiditenin en başta farkında olmak ve tedaviyi anksiyetenin yaratacağı
riskler ve gereklilikler çerçevesinde düzenlenmektir.
Depresyonda anksiyete belirtileri özellikle kadınlar için önemlidir. Araştırmalar
anksiyete belirtilerinin belirgin olmadığı pür depresyonların kadın ve erkeklerde aynı
oranlarda olduğunu, anksiyöz ve somatik belirtilerle giden depresyonların ise
kadınlarda çok daha yüksek oranda bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu oransal
farklılık özellikle kadın hastaları tedavi ederken anksiyete belirtilerinin daha dikkatli
takip edilmesini gerekli kılar (55).
37
MATERYAL VE METOD
Ülseratif kolit ve Crohn hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, çeşitli
değişkenlere göre depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi amacıyla
yapılan bu çalışmamıza, Nisan 2007 – Ekim 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim
ve Araştırma Hastanesi,1. Dâhiliye Kliniği, Gastroenteroloji polikliniğine başvuran
16-69 yaş arası 50 Ülseratif kolit (24E, 26K), 40 Crohn hastalığı (22E, 18K) olan
toplam 90 inflamatuvar barsak hastası alındı.
Hastalık tanısı endoskopi, histopatoloji ve radyolojik tetkikler kullanılarak
konuldu. Tüm hastalara son 4 hafta boyunca stresli olup olmadıkları; hastalık yaşı,
yandaş hastalıkları, devamlı kullandıkları ilaçlar, sigara kullanıp kullanmadıkları,
doğum yeri, doğum tarihi, medeni hali, eğitim durumu, operasyon geçirip
geçirmediği, operasyon geçirdiyse kaç kez geçirdiği, son iki yıldaki hastanede yatış
sayısı, son iki yılda kontrole geliş sayısı ve son iki yılda hastalığın kaç kez aktive
olduğu sorgulandı. Tüm hastalara Kısa Form 36 sağlık anketi ile Hastane Anksiyete
ve Depresyon Ölçeği (HAD) uygulandı (57, 58, 61).
Crohn hastaları için Harvey Bradshaw Klinik aktivite indeksi (Tablo-2), ÜK
hastaları için SEO klinik aktivite indeksi (Tablo-3) hesaplandı. Bu aktivite indeksleri
literatürde geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış aktivite indeksleridir (62).
Tüm hastalar demografik faktörler, hastalık yaşı, klinik aktivite, tutulum yeri,
operasyon durumu, cinsiyet, sigara kullanımı, yandaş hastalıkları, hastanede yatış
sayıları, kontrole gelme sayıları açısından değerlendirildi.
SF 36 anketi hastalara gastroenteroloji polikliniğine başvurduklarında
uygulandı. Bu testin, hastaların fonksiyonel ve psikolojik durumlarını
değerlendirdiği hastalara anlatıldı ve sözlü olarak hastaların onayı alındı. Soruları
kendilerinin cevaplaması gerektiği vurgulandı, anlayamadıkları soruları boş
bırakmaları söylendi. Hastaların anlayamadığı sorular açıklandı ve uygun şık
işaretlendi.
38
Parametre Katsayı Ağırlık Dışkıda kan
X 60=Y1 Yok, az 0 Var 1
Günlük Dışkılama sayısı
X 13=Y2 4 ve altı 1 5-7 2 8 ve üzeri 3
Sedimantasyon hızı (mm/saat) X 0.5=Y3 Hb (g/dl) X (- 4)=Y4 Albümin (g/dl) X (- 15)=Y5 Sabit 200 KAİ= Y1+Y2+Y3+Y4+Y5+200 Değerlendirme KAİ < 150 Hafif, Remisyon
KAİ = 150-220 Orta KAİ > 220 Ağır
Tablo-3 SEO Klinik Aktivite İndeksi (KAİ) (64)
HARVEY BRADSHAW KİLİNİK AKTİVİTE İNDEKSİ SkorGenel İyilik Hissi
Çok iyi 0 Ortalamanın hafif altı 1 Kötü 2 Çok kötü 3 Korkunç 4
Âbdominal ağrı Yok 0 Hafif 1 Orta 2 Ciddi 3
Günlük Dışkılama sayısı (Her biri için 1 puan) Abdominal kitle
Yok 0 Şüpheli 1 Belirgin 2 Belirgin ve duyarlı 3
Komplikasyonlar (Her biri için 1 puan) artralji, üveitis, eritema nodozum, aftöz ülserler, piyoderma gangrenozum, anal fissür, fistül, abse vb
5 ve üzeri puan aktif, 5’in altı puan remisyon olarak kabul edilir.
Tablo-2 Harvey Bradshaw Klinik Aktivite İndeksi (63)
39
HAD ölçeği gastroenteroloji polikliğine başvurduklarında uygulandı. Bu testin
hastanın anksiyete ve depresyon yönünden riskini belirlemek, düzeyini ve şiddet
değişimini ölçmek için uygulandığı hastalara anlatıldı ve sözlü olarak onayları alındı.
Soruları kendilerinin cevaplaması gerektiği vurgulandı, anlayamadıkları soruları
boş bırakmaları söylendi. Hastalara anlayamadığı sorular açıklandı ve uygun şık
işaretlendi
Tüm istatiksel analizler SPSS-version13 (Statistical Software Social Sciences)
programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar betimleyici istatistikler, korelasyon analizi,
ortalamalar arası farkların testleri, varyans analizi ve regresyon analizleri ile elde
edilmiştir.
Korelasyon analizinde Pearson testi (p<0,05), ikili gruplar için ortalamalar
arası farkların testinde örneklem hacmi yeterince büyük (otuzdan fazla) olduğu için
Student t testi, ikiden fazla sayıda gruplar arasındaki farklar için tek yönlü varyans
analizi (one way anova), bağımsız değişkenlerin bağımlı değişkeni açıklama
derecelerini ölçmek için adımsal regresyon analizi (stepwise regression analysis)
kullanılmıştır. Tek yönlü ve varyans analizi ve Student t testi uygulanırken
varyansların homojenliğini test etmek için Levene testi (sig=0,05) kullanılmıştır. Tek
yönlü varyans analizinde homojen varyansa sahip değişkenler için Scheffe testi, diğer
değişkenler için Games Howell testi esas alınmıştır. Regresyon analizinde kesme
değeri için 0,05 değeri kullanılmıştır.
40
İSTATİKSEL BULGULAR
Ülseratif kolit ve Crohn hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, çeşitli
değişkenlere göre depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi amacıyla
yapılan bu çalışmamıza, Nisan 2007 – Ekim 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim
ve Araştırma Hastanesi,1. Dâhiliye Kliniği, Gastroenteroloji polikliniğine başvuran
16-69 yaş arası 50 Ülseratif kolit (24E, 26K), 40 Crohn hastalığı (22E, 18K) olan
toplam 90 inflamatuvar barsak hastası alındı.
ÜK-CROHN:
Hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında değerlendirme
yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri (p=0,000), diğer
hastalıklarının sayısının daha az olduğu (p=0,008), daha fazla ameliyat geçirdikleri
(p=0,010), ve son iki yılda hastaneye yatışlarının daha fazla olduğu tespit
edilmiştir.
Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, fiziksel
fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü, vitalite, emosyonel rol güçlüğü boyutlarında yaşam
kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı seviyeye
ulaşmadıkları tespit edilmiştir. Daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalarda literatüre
uygun olarak bu farkların istatiksel olarak anlam kazanabileceği
değerlendirilmektedir.
ÜK Crohn P=
Sigara 2,70± 0,7 2,00±0,7 ,000
Diğer hastalıkların sayısı 0,66±0,42 0,24±0,42 ,000
Ameliyat sayısı 0,24±-0,47 0,71±-0,47 ,010
Hastane yatış sayısı 0,46±-0,44 0,90±-0,44 ,035 Tablo-4 ÜK-Crohn Arasındaki Farklar (t-testi)
41
REMİSYON-AKTİVASYON: Hastaların testin uygulandığı zaman diliminde hastalıklarının remisyonda
veya aktive durumda olması, hastalık aktivite indekslerinden faydalanarak tespit
edilmiştir. Veriler bu açıdan değerlendirildiğinde, hastalığı remisyonda olan
hastaların depresyon seviyelerinin istatiksel olarak anlamlı seviyede daha düşük
olduğu; (p=0,034), fizyolojik rol güçlüğü (p=0,004), ağrı (p=0,003), genel sağlık
(p=0,020), vitalite (p=0,004) ve mental sağlık (p=0,023), boyutlarında yaşam
kalitelerinin daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo-5).
MEDENİ HAL: Medeni hal açısından hastalar arasındaki farklar incelendiğinde; evli olan
hastaların daha yüksek yaş ortalamasına sahip oldukları, daha fazla sigara
içtikleri, daha fazla depresyonda oldukları ve depresyon düzeylerinin daha yüksek
olduğu, fiziksel fonksiyon başta olmak üzere yaşam kalitelerinin daha düşük
olduğu tespit edilmiştir (Tablo-6).
Remisyon Aktive P=
Depresyon 6,93± 4,2 9,23±4,3 ,034
RolFizyolojik 71,97± 21,0 59,52±14,7 ,004
Ağrı 70,83± 20,1 55,95±18,4 ,003
GenelSağlık 56,10± 17,0 46,31±14,0 ,020
Vitalite 60,68± 20,8 47,22±15,9 ,004
Mental Sağlık 62,36± 18,1 51,90±16,9 ,023
Tablo- 5 Hastalığın Remisyonda-Aktive Olması Arasındaki Farklar (t-testi)
Evli Bekar P=
Yaşı 38,77± 12,0 24,70±5,8 ,000
Sigara 2,27± 0,9 2,80±0,6 ,004
Depresyon 8,27± 4,3 5,10±3,2 ,001
Fiziksel fonksiyon 77,50± 16,6 87,66±14,2 ,015
Depresyonvaryok 0,57± 0,4 0,20±0,4 ,002
Tablo- 6 Medeni Hale Göre Farklar (t-testi)
42
CİNSİYET: Cinsiyet açısından hastalar arasındaki farklar incelendiğinde; istatiksel olarak
anlamlı derecede bayanların eğitim seviyelerinin daha düşük olduğu (p=0,026), ve
daha az sigara kullandıkları (p=0,011) görülmektedir. Ayrıca bayanlarda anksiyete
seviyesinin (p=0,007), ve anksiyete bulunma olasılığının daha fazla (p=0,040),
olduğu, ağrı boyutunda yaşam kalitesinin daha düşük olduğu (p=0,008) tespit
edilmiştir (Tablo-7).
SİGARA:
Çalışmamızda hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar arasındaki farklar
incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının, eğitim seviyesi düşük
hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara içtikleri tespit edilmiştir
(Tablo-8).
Tablo 8 Sigara Kullanıma Göre Farklar (t-testi)
Erkek Kadın P=
Anksiyete 7,80± 4,39 10,29±4,10 ,007
Ağrı 72,34± 21,71 60,66±18,47 ,008
Eğitim Seviyesi 2,17± 1,51 1,58±0,87 ,026
Sigara 2,15± 0,94 2,62±0,77 ,011
AnksiyeteVarYok 0,26± 0,44 0,47±0,50 ,040
Tablo- 7 Cinsiyete Göre Farklar (t-testi)
İçiyor İçmiyor P=
Depresyon 10,00± 4,0 6,78±4,1 ,002
DepresyonVarYok 0,75± 0,4 0,40±0,4 ,003
Hastalık Tanısı 1,80± 0,4 1,33±0,4 ,000
Medeni Hal 1,92± 0,2 1,70±0,4 ,009
Cinsiyet 1,32± 0,4 1,60±0,4 ,018
Eğitim Seviyesi 1,28± 0,6 2,16±1,4 ,000
43
ALKOL:
Alkol kullanan hastalarda yandaş hastalıklarının daha fazla sayıda bulunduğu
(p=0,048) görülmüştür.
ANKSİYETE: Anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde hastalığının aktivasyon
sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda daha yüksek olduğu
görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle, fiziksel fonksiyon,
fizyolojik rol güçlüğü, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol
güçlüğü ve mental sağlık faktörlerinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir
(Tablo-10).
Anksiyete
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Aktivasyon sayısı ,265 Eğitim seviyesi ,255Depresyon ,568 Fiziksel fonksiyon ,495
Cinsiyet (Kadınlarda daha fazla)
,284 Fizyolojik rol güçlüğü
,489
Ağrı ,452 Genel sağlık ,512 Vitalite ,547 Sosyal fonksiyon ,241 Emosyonel rol
güçlüğü ,428
Mental sağlık ,622
Yine t-testinde de benzer sonuçlar elde edilmiş olup, hastalarda anksiyete
olup olmamasına göre değerlendirme yapıldığında; cinsiyet (p=0,040), eğitim
seviyesi (p=0,002), depresyon olup olmaması (p=0,001), depresyon seviyesi
(p=0,000), fiziksel fonksiyon (p=0,000), fizyolojik rol güçlüğü (p=0,000), ağrı
(p=0,002), genel sağlık (p=0,000), vitalite (p=0,000), sosyal fonksiyon (p=0,000),
emosyonel rol güçlüğü (p=0,007), mental sağlık (p=0,000) faktörlerinde istatiksel
olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (Tablo-11).
İçiyor İçmiyor P=
Diğer Hastalıkların Sayısı 2,00 0,46 ,048 Tablo- 9 Alkol Kullanımına Göre Farklar (t-testi)
Tablo- 10 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Korelasyon)
44
Anksiyete Var
Anksiyete Yok P=
Depresyon 9,84±4,1 6,33±3,8 ,000
Fiziksel fonksiyon 71,11±17,1 85,20±13,9 ,000
Rolfiz 59,84±13,1 75,00±21,9 ,000
Ağrı 57,65±18,7 71,59±20,3 ,002
Ğensağ 45,05±11,9 57,87±17,0 ,000
Vitalite 46,21±17,4 63,61±18,8 ,000
Rolgüçlüğüemosyonel 66,16±17,4 77,97±22,0 ,007
Mental sağlık 48,38±15,1 66,01±16,2 ,000
Cinsiyet 1,64±0,4 1,41±0,4 ,040
Eğitim seviyesi 1,42±0,9 2,20±1,3 ,002
Depresyonvaryok 0,72±0,4 0,36±0,4 ,001
Buna karşın; doğum yeri, yaş, medeni hal, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol
kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal
anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalık
aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu, anksiyete faktörleri ile arasında doğrusal
ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Model R R Kare
Düzeltilmiş R Kare
R Kare Değişimi
F Değişimi
Sig. F Değişimi
1 ,63(a) ,402 ,387 ,402 26,924 ,000 2 ,70(b) ,492 ,466 ,090 6,895 ,012 3 ,74(c) ,547 ,511 ,055 4,623 ,038 a Tahmin Eden Değişken(TED): Mental Sağlık b Tahmin Eden Değişken: Mental Sağlık, tanı yılı c Tahmin Eden Değişken: Mental Sağlık, tanı yılı, Ağrı) d Bağımlı Değişken: Anksiyete Tablo- 12 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Regresyon analizi)
Tablo-11 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi)
45
DEPRESYON: Depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara kullananlarda, son altı ay içinde
hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek, hastalığı aktive olan,
anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda daha fazla olduğu görülmektedir. Buna
karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle, fiziksel fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü,
ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlüğü ve mental
sağlık faktörlerinin artmasıyla depresyonun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-13).
Depresyon varyok Depresyon VAR Depresyon YOK P= Anksiyete 11,28±3,6 6,80±3,9 ,000
Depresyon 11,28±2,3 3,95±2,0 ,000
Fızıksel fonksıyon 72,51±15,6 87,55±13,9 ,000
Rolfız 60,83±16,3 78,05±20,6 ,000
Ağrı 56,96±18,8 76,09±18,2 ,000
Ğensağ 46,51±11,4 59,82±18,1 ,000
Vıtalıte 46,48±16,5 68,08±17,5 ,001
Sosyal fonksiyon 64,00±15,4 78,18±20,3 ,000
Rolgüçlüğüemosyonel 65,18±18,0 82,19±20,7 ,000
Mental sağlık 49,55±14,6 69,62±15,2 ,000
Anksiyete varyok 0,53±0,5 0,20±0,4 ,001
Eğitim seviyesi 1,41±0,7 2,42±1,5 ,000
Sigara 2,14±0,9 2,64±0,7 ,007
Depresyon
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Sigara kullanımı ,315 Eğitim seviyesi ,394Aktivasyon sayısı ,268 Fiziksel fonksiyon ,526
HAİ ,409 Fizyolojik rol güçlüğü ,508Hast. Aktivasyon Durumu ,232 Ağrı ,571
Anksiyete ,568 Genel sağlık ,497Medeni hal (Evliler daha
yüksek) ,326 Vitalite ,649
Sosyal fonksiyon ,467 Emosyonel rol
güçlüğü ,400
Mental sağlık ,648Tablo- 13 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Korelasyon)
Tablo- 14 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi)
46
Hastalarda depresyon olup olmamasına göre değerlendirme yapıldığında;
eğitim seviyesi (p=0,000),sigara içme durumu (p=0,007), anksiyete olup olmaması
(p=0,001), anksiyete seviyesi (p=0,000), fiziksel fonksiyon (p=0,000), fizyolojik rol
güçlüğü (p=0,000), ağrı (p=0,000), genel sağlık (p=0,000), vitalite (p=0,000),
sosyal fonksiyon (p=0,000), emosyonel rol güçlüğü (p=0,007), mental sağlık
(p=0,000) faktörlerinde istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (Tablo-14).
Buna karşın; yaş, cinsiyet, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, diğer
hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal anostomos, ameliyat
sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile
arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Model R R Kare Düzeltilmiş R Kare
R Kare Değişimi F Değişimi P (F Değişimi)
1 ,647 ,419 ,404 ,419 28,82 ,000 2 ,762 ,580 ,558 ,161 14,95 ,000 3 ,804 ,647 ,619 ,067 7,22 ,011 4 ,828 ,686 ,652 ,039 4,61 ,038 5 ,849 ,720 ,681 ,034 4,39 ,043 6 ,878 ,771 ,731 ,050 7,66 ,009 7 ,894 ,799 ,757 ,028 4,75 ,036
a Tahmin Eden Değişken: Fızıksel fonksıyon b TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ c TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ sigar d TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ, sigara, Mental Sağlık, e TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ, sigara, Mental Sağlık, cinsiyet f TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ sigara, Mental Sağlık, cinsiyet, doğum yeri g Bağımlı Değişken: depresyon Tablo- 15 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Regresyon analizi)
: FİZİKSEL FONKSİYON: Yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutu incelendiğinde, bekârlarda,
erkeklerde, hastalığı remisyonda olanlarda ve eğitim seviyesi yüksek hastalarda
daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca fizyolojik rol güçlüğü ve fizyolojik rol
güçlüğü başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede
korele olduğu görülmektedir. Bunlarda başka hastaneye yatış sayısı, anksiyete ve
depresyon arttıkça yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutunun azaldığı
gözlenmiştir (Tablo-16).
47
Fiziksel fonksiyon
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Cinsiyet (Erkeklerde daha fazla)
,281 Hastaneye yatış sayısı
,264
Eğitim seviyesi ,221 Anksiyete ,495Fizyolojik rol güçlüğü ,537 Depresyon ,526
Ağrı ,388 Genel sağlık ,372
Vitalite ,433 Sosyal fonksiyon ,521
Emosyonel rol güçlüğü ,461 Mental sağlık ,407
Tablo-16 Fiziksel fonksiyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi veKorelasyon) Buna karşın; doğum yeri, yaş, tanı yılı, sigara kullanımı, son altı ay içinde
hastalığın aktivasyon sayısı, hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile
arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
FİZYOLOJİK ROL GÜÇLÜĞÜ:
Yaşam kalitesinin fizyolojik rol güçlüğü boyutu incelendiğinde, bekârlarda ve
eğitim seviyesi yüksek hastalarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca
emosyonel rol güçlüğü ve vitalite başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer
boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka
hastalığın aktive olmasıyla, anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam
kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-17).
Tablo- 17 Fizyolojik Rol Güçlüğü ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
Fizyolojik rol güçlüğü
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Medeni hal (Bekârlar daha yüksek)
,246 Hastalığın aktivasyon durumu
,269
Eğitim seviyesi ,368 Anksiyete ,489Fiziksel fonksiyon ,537 Depresyon ,508
Ağrı ,380 Genel sağlık ,389
Vitalite ,639 Sosyal fonksiyon ,570
Emosyonel rol güçlüğü ,786 Mental sağlık ,538
48
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, son
altı ay içinde hastalığın aktivasyon sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile arasında
doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
AĞRI:
Yaşam kalitesinin ağrı boyutu incelendiğinde, erkeklerde, hastalığı
remisyonda olanlarda ve eğitim seviyesi yüksek hastalarda daha yüksek olduğu
görülmektedir. Ayrıca vitalite ve genel sağlık başta olmak üzere yaşam kalitesinin
diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka
hastalığın aktive olmasıyla, HAİ,aktivasyon sayısıyla, anksiyete ve depresyonun
artmasıyla yaşam kalitesinin ağrı boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-18).
Buna karşın; yaş, medeni hal, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, diğer
hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal anostomos, ameliyat
sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile
arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
GENEL SAĞLIK: Yaşam kalitesinin genel sağlık boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda
olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca vitalite ve mental sağlık başta
olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu
Ağrı
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Cinsiyet (Erkeklerde daha fazla)
,246 Aktivasyon sayısı ,225
Eğitim seviyesi ,221 HAİ ,455 Fiziksel fonksiyon ,388 Hastalığın aktivasyon
durumu ,315
Fizyolojik rol güçlüğü ,380 Anksiyete ,452 Genel sağlık ,507 Depresyon ,571
Vitalite ,594 Sosyal fonksiyon ,419
Emosyonel rol güçlüğü ,342 Mental sağlık ,503
Tablo- 18 Ağrı ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
49
görülmektedir. Bunlardan başka aktivasyon sayısı, hastalığın aktive olmasıyla,
anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin genel sağlık boyutunun
azaldığı gözlenmiştir (Tablo-19).
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,
hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel
olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
VİTALİTE: Yaşam kalitesinin vitalite boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda
olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca genel sağlık ve mental sağlık
başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele
olduğu görülmektedir. Bunlardan başka hastalığın aktive olmasıyla, HAİ, anksiyete
ve depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin vitalite boyutunun azaldığı
gözlenmiştir (Tablo-20).
Tablo- 19 Genel Sağlık ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
Genel sağlık
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Fiziksel fonksiyon ,372 Aktivasyon sayısı ,227Fizyolojik rol güçlüğü ,389 Hastalığın aktivasyon durumu ,256
Ağrı ,507 Anksiyete ,512Vitalite ,674 Depresyon ,497
Sosyal fonksiyon ,376 Emosyonel rol güçlüğü ,376
Mental sağlık ,603
Vitalite
Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P
Fiziksel fonksiyon ,433 HAİ ,392 Fizyolojik rol güçlüğü ,639 Hastalığın aktivasyon
durumu ,287
Ağrı ,594 Anksiyete ,547 Genel sağlık ,674 Depresyon ,649
Sosyal fonksiyon ,503 Emosyonel rol güçlüğü ,568
Mental sağlık ,814 Tablo- 20 Vitalite ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
50
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,
hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel
olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
SOSYAL FONKSİYON: Yaşam kalitesinin sosyal fonksiyon boyutu incelendiğinde, emosyonel rol
güçlüğü ve fizyolojik rol güçlüğü başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer
boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka
ileorektal anostomos olmasıyla, anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam
kalitesinin sosyal fonksiyon boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-21).
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalık aktivite indeksi,
hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki
bulunamamıştır.
Sosyal fonksiyon
Doğru Orantılı Ters Orantılı
Değişken P Değişken P
Fiziksel fonksiyon ,521 İleorektal anostomos
,229
Fizyolojik rol güçlüğü ,570 Anksiyete ,241
Ağrı ,419 Depresyon ,467
Genel sağlık ,376
Vitalite ,503
Emosyonel rol güçlüğü ,530
Mental sağlık ,432 Tablo- 21 Sosyal Fonksiyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
51
EMOSYONEL ROL GÜÇLÜĞÜ: Yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü boyutu incelendiğinde, fizyolojik rol
güçlüğü ve vitalite başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek
derecede korele olduğu görülmektedir. Ayrıca, anksiyete ve depresyonun
artmasıyla yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü boyutunun azaldığı
gözlenmiştir (Tablo-22).
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,
hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel
olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
MENTAL SAĞLIK:
Yaşam kalitesinin mental sağlık boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda
olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca genel sağlık ve vitalite başta
olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu
görülmektedir. Bunlardan başka hastalığın aktive olmasıyla, HAİ, anksiyete ve
depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin mental sağlık boyutunun azaldığı
gözlenmiştir (Tablo-23).
Emosyonel rol güçlüğü
Doğru Orantılı Ters Orantılı
Değişken P Değişken P
Fiziksel fonksiyon ,461 Anksiyete ,428
Fizyolojik rol güçlüğü ,786 Depresyon ,400
Ağrı ,342
Genel sağlık ,376
Vitalite ,568
Sosyal fonksiyon ,530
Mental sağlık ,498 Tablo- 22 Emosyonel Rol Güçlüğü ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
52
Mental sağlık
Doğru Orantılı Ters Orantılı
Değişken P Değişken P
Fiziksel fonksiyon ,407 HAİ ,306
Fizyolojik rol güçlüğü ,538 Hastalığın aktivasyon durumu
,250
Ağrı ,503 Anksiyete ,622
Genel sağlık ,603 Depresyon ,648
Vitalite ,814
Sosyal fonksiyon ,432
Emosyonel rol güçlüğü
,498
Tablo- 23 Mental Sağlık ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)
Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,
ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,
hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel
olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.
53
TARTIŞMA
İnflamatuar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak
enflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. İBH 15-35 yaşları arasında
en yüksek insidansa sahip olup yaşam sürecinin çok aktif bir dönemini kapsamaktadır.
Bu dönemde insanların hayatında eğitim, kariyer ve evlilik gibi çok önemli olaylar yer
almaktadır. Bu nedenle hastaların, iş, aile, evlilik yaşamı, sosyal ilişkileri, sosyal
faaliyetleri, emosyonel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Artık
semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi, yaşam
kalitesini belirleyen yeni bir kavram olarak kronik hastalıkların değerlendirilmesinde
önemli bir yer tutmaktadır. İBH’nın kronikliği ve hastaların yaşam kalitesini etkilediği
birçok çalışmada gösterilmiştir.
İBH’nın tipik semptomları olan diyare, rektal kanama, karın ağrısı, şişkinlik,
inkontinans gibi sorunların hem hastaların kontrolü dışında olması hem de özellikle
alevlenme dönemlerinde hastayı aşırı rahatsız etmesi, hastalığın alevlenme
belirsizliği, hayatlarının hastalık tarafından kontrol edilmesi ve toplumla olan
ilişkilerinde karşılaştıkları güçlükleri artırması nedeniyle yaşam kalitesi, anksiyete ve
depresyon üzerinde etkisi olduğu birçok araştırmada gözlemlenmiştir.
Günümüzde semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi,
yaşam kalitesini belirleyen, yeni bir kavram olarak, kronik hastalıkların
değerlendirilmesinde önemle yerini almalıdır. İBH’da 1978 yılından günümüze kadar,
yaşam kalitesi kavramını, hastalığın değerlendirilmesindeki önemini ortaya çıkaran
çalışmalar yapılmaktadır (42).
Kronik hastalıklar arasında önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif
yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden,
yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler olarak kabul edilmektedir.
Yaptığımız çalışmada çoğunlukla bilimsel literatürle uyumlu, kimi hususlarda da
farklı sonuçlar elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar bilimsel yazında konu ile ilgili
çalışmalarla karşılıklı olarak tartışılmış, yapılan değerlendirmeler sonunda ulaşılan
sonuçlar ve bunlara dayalı yapılan teklifler aşağıda sunulmuştur.
Nardin ve ark. 492 (331 ÜK, 161 CH) İBH’lı hastanın yaşam kalitesi ve
psikolojik stresini araştırmışlar. Çalışmalarında SF-36 Yaşam Kalitesi ölçeği, İBH’lığı
anketi ve HAD ölçeği kullanmışlar. Çalışma sonucunda ÜK’li hastaların yaşam
54
kaliteleri CH hastalarının yaşam kalitesinden daha yüksek bulunmuş, ileostomisi
olan hastaların yaşam kalitesinde değişiklik gözlemlenmezken, ileoanal
anostomozu olan hastaların yaşam kalitesinin daha düşük olduğu saptanmıştır (65).
Yapılan başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (66, 67, 67). CH
hastalarının ÜK hastalarından daha fazla anksiyete ve depresyona sahip oldukları
gözlenmiştir. CH hastalarındaki anksiyete ve depresyonun daha fazla görülme sebebi
CH hastalığının semptomlarının daha ağır olmasından ileri geldiği düşünülmektedir.
İloanal anostomoza sahip olan hastalarda anksiyete ve depresyon düzeyleri daha
yüksek saptanırken, ileostomili hastalarda ileostomisi olmayan hastalara göre
anksiyete ve depresyon açısından fark gözlenmemiştir.
Pace ve Ark., İrritabl Barsak Sendromu ile İBH’lı hastaların yaşam kalitesi
açısından karşılaştırılmasını amaçlayan bir çalışma yapmışlardır. Çalışmaya 80 İBH (26
ÜK, 54 crohn) ve 85 İBS’li hasta katılmıştır. Çalışmaya katılan hastalara SF-36 yaşam
kalitesi ölçeği, SCL-90 psikoljik profil ölçeği ve SRE stresli yaşam olayları ölçeği
uygulanmıştır. İBS ile İBH’lı hastaların yaşam kaliteleri ve psikolojik stresleri
arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak ÜK ve Crohn hastaları
karşılaştırıldığında Crohn hastalarının yaşam kalitesinin daha düşük olduğu
saptanmıştır (67).
Loonen ve ark. yaptıkları çalışmada, İBH’lı pediatrik hastalarda kullanılan
hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçeğini (Impact-2) kullanmışlardır. Çalışma sonucunda
İBH’lı adolesan hastaların yaşam kalitesinin genel toplumdan belirgin şekilde düşük
olduğu, ancak daha erken yaş grubundaki İBH’lı hastaların düşük olmadığı
gözlenmiştir. Bunun sebebi olarak ise daha erken yaş grubundaki hastaların
hastalık aktivitesinin hafif olmasıyla açıklamışlardır. Yine bu çalışmanın sonucunda
Crohn’lu hastaların yaşam kalitesi, ÜK hastalarına göre daha düşük olduğu
saptanmıştır (68).
Mukherjee ve ark. İBH’lı 19 anne ve 5 babanın (14 crohn, 10 ÜK) katıldığı bir
çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada İBH’ın anne ve baba olarak onları nasıl
etkilediği, çocuklarının bu durumdan nasıl etkilendiği, karşılaştıkları güçlüklerle nasıl
başa çıktıkları, verilen sağlık hizmetlerinden ne gibi beklentiler içinde olduklarının
ortaya konması amaçlanmıştır. Yöntem olarak grup tartışmaları, bire-bir mülakatlar ve
kısa IBDQ ölçeği kullanılmıştır. İBH’lı anne-babaların olumlu bir sonuç olarak
çocuklarıyla daha yakın bağlar kurdukları gözlemlenmiştir. Olumsuz etkileri olarak
55
özetle küçük çocuklara bakmakta zorlandıkları, çocukları okula götürüp getirmede, okulun
faaliyetlerine katılmada zorluklarla karşılaştıkları belirtilmiştir. Hastaların destek
amacı ile sağlık çalışanlarına ve kendi ailelerine başvurdukları görülmüştür. Ayrıca
çalışma sonucunda Crohn hastalarının yaşam kalitesi, ÜK hastalarınınkinden daha
düşük bulunmuştur (66).
Bizim çalışmamızda hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında
değerlendirme yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri
(p=0,000), diğer hastalıklarının sayısının daha az olduğu (p=0,008), daha fazla
ameliyat geçirdikleri (p=0,010), ve son iki yılda hastaneye yatışlarının daha fazla
olduğu tespit edilmiştir. Bunun sebebini Crohn Hastalığının cerrahi tedaviyi daha
fazla gerektirmesinden kaynaklanabileceği değerlendirilmektedir (38).
Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, fiziksel
fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü, vitalite, emosyonel rol güçlüğü boyutlarında
yaşam kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı
seviyeye ulaşmadıkları tespit edilmiştir. Daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalarda
literatüre uygun olarak bu farkların istatiksel olarak anlam kazanabileceği
değerlendirilmektedir
Smolen ve Tobb yaptıkları çalışmada İBH’lı hastaların yaşam kalitesi ile
kendine bakabilme yetenekleri arasında ilişki olup olmadığını araştırmışlardır. 34
İBH (21 E, 13K) hastasına kendine yetebilme ölçeği (ASA-A scale) ve IBDQ ölçeği
uygulamışlardır. Hastaların cinsiyet, medeni hal, yaş, eğitim seviyesi, hastalığın
tanı yılı, gelir düzeyi, kullandığı ilaç sayısı ve başta kronik hastalıklarının olup
olmadığını sorgulamışlardır. Çalışma sonucunda yaşam kalitesi ile kendi kendine
bakabilme yeteneği arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Ayrıca yaşam kalitesi ile demografik faktörler arasında da anlamlı bir ilişki
bulunamamıştır. Çalışmaya katılan 34 hastanın yaşam kalitesi ve kendi kendine
bakabilme yeteneği yüksek olarak saptanmış olup bunun sebebinin ise hastaların
eğitim seviyelerinin yüksek olması ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (69).
Bizim çalışmamızda İBH hastalarının yaşam kalitesine demografik faktörler
açısından bakıldığında; erkeklerin fizyolojik rol güçlüğü ve ağrı boyutunda; bekâr
hastaların fizyolojik rol güçlüğü ve fiziksel fonksiyon boyutunda; eğitim seviyesi yüksek
56
hastaların fizyolojik rol güçlüğü, fiziksel fonksiyon ve ağrı boyutunda yaşam kalitelerinin
daha yüksek olduğu gözlenmiştir.
Guaasoraa ve ark. 94 Crohn hastası ve eşit sayıda yaş ve cinsiyet oranına
sahip 94 kontrol grubu arasında yaşam kalitesi açısından fark olup olmadığını
araştırmışlardır. Çalışmalarında Mc Master IBDQ23 ölçeğini kullanmışlar, ölçeğin
barsakla ilgili olan sorularını hastalara ve kontrol grubuna uygulamamışlardır.
Hastaların yaşam kalitesinin kontrol grubundan anlamlı olarak düşük olduğu
saptanmıştır. Ayrıca remisyonda olan hastaların yaşam kalitesi, relapsta olan
hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (70). Yapılan
başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (71). Çalışmaya alınan 17
stomalı veya ileorektal anostomozlu hastanın yaşam kalitesinde stoma veya
ileorektal anostomoz olmayan hastalar göre anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Benzer şekilde bizim çalışmamızda da hastalığı remisyonda olan hastaların
yaşam kalitesi, relapsta olan hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek
saptanmıştır.
Zaag Loonen ve Ark. IBD’li bireylerde yaşam kalitesi ve başa çıkma
stratejilerini karşılaştırmayı amaçlamışlardır. Metot olarak genel başa çıkma ölçeği,
hastalıkla ilgili başa çıkma ölçeği ve IBDQ ölçeğini hastalara uygulamışlardır. Sağlıklı
bireylerin normatif verileri bulunduğundan dolayı çalışmaya kontrol grubu dâhil
edilmemiştir (71).
Çalışmaya 65 İBD’li (33 Crohn, 30 ÜK, 2 indetermine kolit) hasta dâhil edilmiştir.
İBD’li kendi içinde yapılan istatiksel incelemesinde bayanların daha düşük yaşam
kalitesine sahip olduğu, hastalık aktivitesi yüksek olanların daha düşük yaşam
kalitesine sahip olduğu görülmüştür. Bizim çalışmamızda da bayanların fizyolojik rol güçlüğü
ve ağrı boyutunda; yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu gözlenmiştir.
Aynı çalışmada İBD’li hastaların yaşı ile yaşam kalitesi arasında anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır. ÜK ve Crohn hastalarının yaşam kalitesi arasında fark
saptanmamıştır. İBD’li hastaların sağlıklı diğer bireylerden daha düşük yaşam
kalitesine sahip oldukları ve genel olarak problemlerle başa çıkmada kaçınma
stratejilerini daha fazla kullandıkları görülmüştür.
Mussel ve ark. yaptığı çalışmada 28 İBH’lı hastanın bilişsel davranışçı tedavi ile
psikolojik stresinin azaltılması amaçlanmıştır. Hastalar ile ayda bir olmak üzere
57
toplam 12 kez görüşme yapılmıştır. psikolojik stresin semptomlarını değerlendirmek
için semptom kontrol listesi, depresyon ve anksiyete ölçekleri kullanmışlardır. Tedavi
ile birlikte özellikle bayanların depresif semptomlarında azalma gözlenmiştir. Tedavi
sonrasında ÜK’li hastaların hastalık kaynaklı anksiyetelerinde azalma görülürken
Crohn’lu hastaların anksiyetesinde azalma görülmemiştir (72).
Çalışmamızda evli olan hasta grubunda depresyon bekârlara göre istatiksel
olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,001). Evli olan insanlarda sosyal
sorumluluğun fazla olmasının depresyonu arttırmış olabileceği düşünülmektedir.
Hastalar cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda depresyonun
erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak korelasyon testine göre
yükseklik istatiksel açıdan anlamlı bulunurken, t-testine göre istatiksel açıdan anlamlı
bulunmamıştır. Kadınların sosyal yaşamda hem eş hem anne rolü üstlenmeleri, hem
de çalışma hayatında yer almaları nedeniyle daha fazla strese maruz kaldıkları ve
bu yüzden de daha çok depresyona girdikleri düşünülmektedir.
Son araştırmalar göstermiştir ki, hastaların tedavi sürecinde daha fazla
bilgilendirilmesi ve sürece dâhil edilmesi, hastanın tatminini artırmakta, tedaviden
daha iyi sonuçlar elde edilmesine ve sağlık kaynaklarının daha etkin bir şekilde
kullanılmasını sağlamaktadır (73).
Hastaların eğitim seviyesi arttıkça depresyonun azaldığı gözlenmiştir. Hastanın
eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak
depresyonunun azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında kişiyi
yeterince bilgilendirmesi de depresyonu azaltacaktır. Cinsiyetle ilgili bulgular da göz
önüne alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve bayan hastalara,
hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa, hastaların
depresyonunun da o oranda azalacağı düşünülmektedir.
Pallis ve ark. 50 İBH (33ÜK, 17 Crohn)’lı hastaya kısa IBDQ ölçeği ve kendi
hazırladıkları yaşam kalitesi ölçeğini uygulamışlardır. Crohn’lu hastaların ÜK
hastalarından daha düşük yaş ortalamasına, daha yüksek eğitim düzeyine sahip
oldukları, sigara içme sıklığının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca Crohn
hastalığının kadınlarda erkeklerden daha sık olduğu saptanmıştır (74).
Sigara içilmesi Crohn hastalığının gelişiminde çevresel risk faktörü olarak
karşımıza çıkmaktadır ve sigara içenlerde hastalığın seyri daha kötü olmaktadır. Buna
58
karşın sigara ÜK için koruyucu bir faktör olarak karşımıza çıkmakta ve sigara
içmeyen/bırakanlarda daha fazla görülmektedir (15).
Bizim çalışmamızda da hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar
arasındaki farklar incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının,
eğitim seviyesi düşük hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara
içtikleri tespit edilmiştir.
Serle ve Bennett 1990-2000 yılları arasında yayınlanan, İBH ve psikolojik
faktörler arasındaki ilişkileri inceleyen makaleleri gözden geçirmişlerdir. Araştırmaların
genellikle 3 konu üzerinde yoğunlaştığını belirtmişlerdir (75):
- İBH’ın iyileşmesi veya alevlenmesi ile psikolojik stres arasındaki ilişki,
- İBH semptomolojisi ile anksiyete ve depresyon arasındaki ilişki,
- Psikolojik tedavinin İBH üzerindeki etkisi.
Çalışmaları eleştirisel olarak inceleyerek iki ana sonuca ulaşmışlardır:
İBH semptomlarının alevlenmesinde günlük yaşanan zorlukların büyük
yaşam olaylarından daha çok etkili olduğu gözlenmiştir.
Hastalıklardaki alevlenmeler hastanın psikolojisini etkilemekte, anksiyete ve
depresyonunu artırmaktadır. Dolayısıyla iki aşamalı bir süreç ortaya çıkmaktadır.
Günlük yaşanan zorluklardan kaynaklanan stres hastalığı alevlendirmekte, o da
hastanın anksiyete ve depresyonunun artırmaktadır.
İBH ortalama yaşam süresini kısaltmamakla birlikte hastaların günlük
yaşamlarını ve yaşam kalitelerini etkilemekte, endişe ve korkularını artırmaktadır.
Hastaların karşılaştıkları problemlerin ağırlığı, hastaların eşleri, aileleri, doktorları
tarafından yeterince anlaşılamamaktadır. Hastanın fiziksel problemleri hastalık
Aktivite indeksleri ile ölçülürken, duygusal ve sosyal problemleri yaşam kalitesi ölçekleri
ile ölçülmektedir. Hastalığın ağırlığı arttıkça yaşam kalitesi düşmektedir. Buna ilave
olarak anksiyete ve depresyon görülme sıklığı artmakta, bu da yaşam kalitesini daha
çok düşürmektedir (73).
Bizim çalışmamızda, depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara
kullananlarda, son altı ay içinde hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek,
hastalığı aktive olan, anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda depresyonun daha fazla
59
olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle ve yaşam
kalitesinin artmasıyla depresyonun azaldığı gözlenmiştir.
Bizim çalışmamızda anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde
hastalığının aktivasyon sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda
anksiyetenin daha fazla olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin
yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir.
Çalışmamızda eğitim seviyesi arttıkça anksiyetenin azaldığı görülmüştür. Hastanın
eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak
anksiyetesinin azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında hastayı
yeterince bilgilendirmesi de anksiyeteyi azaltacaktır.
Çalışmamızda son altı ay içinde aktivasyon sayısını artmasıyla anksiyetenin
arttığı görülmektedir. Hastalığın aktivasyon döneminde semptomların daha şiddetli ve
çok sayıda olması nedeniyle anksiyetenin artmış olabileceği düşünülmektedir.
Hastalığın remisyonda veya aktivasyonda olması anksiyeteyi etkilemekte ancak bu
istatiksel olarak anlamlı seviyeye ulaşmamaktadır (p=0,07).
Anksiyete ve depresyon birçok çalışmada olduğu gibi birlikteliği çok sık gözlenen
psikiyatrik rahatsızlıklardır. bizim çalışmamızda da hastanın depresyonda olup
olmaması ve depresyon derecesiyle anksiyete arasında yüksek derecede
korelasyon olduğu gözlenmiştir.
Çalışmamızda hastanın anksiyetesinin artmasıyla yaşam kalitesinin (özellikle
mental sağlık r: -0,622) anlamlı olarak düştüğü gözlenmektedir. Anksiyete kişinin
bedensel ve ruhsal fonksiyonlarını etkilediği için yaşam kalitesini düşürdüğü
düşünülmektedir.
Yapılan analizlerde bayanlarda anksiyete seviyesinin erkeklerden daha yüksek
olduğu görülmüştür. Yukarıda değinilen eğitim seviyesi ile ilgili bulgular da göz önüne
alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve bayan hastalara,
hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa, hastaların anksiyetesinin
de o oranda azalacağı düşünülmektedir
.
60
SONUÇ
İnflamatuvar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak
inflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. Kronik hastalıklar arasında
önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve
fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden, yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler
olarak kabul edilmektedir.
Yaptığımız çalışmada çoğunlukla bilimsel literatürle uyumlu, kimi hususlarda da
farklı sonuçlar elde edilmiştir.
Çalışmamızda hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında
değerlendirme yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri, diğer
hastalıklarının sayısının daha az olduğu, daha fazla ameliyat geçirdikleri ve son iki
yılda hastaneye yatışlarının daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bunun sebebinin
Crohn Hastalığının cerrahi tedaviyi daha fazla gerektirmesinden
kaynaklanabileceği değerlendirilmektedir.
Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, yaşam
kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı seviyeye
ulaşmadıkları tespit edilmiştir.
Çalışmamızda İBH hastalarının yaşam kalitesine demografik faktörler açısından
bakıldığında; erkeklerin; bekâr hastaların; eğitim seviyesi yüksek hastaların yaşam
kalitelerinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir.
Çalışmamızda hastalığı remisyonda olan hastaların yaşam kalitesi, relapsta
olan hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.
Çalışmamızda evli olan hasta grubunda depresyon bekârlara göre istatiksel
olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Evli olan insanlarda sosyal
sorumluluğun fazla olmasının depresyonu arttırmış olabileceği düşünülmektedir.
Hastalar cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda depresyonun
erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Kadınların sosyal yaşamda hem eş
hem anne rolü üstlenmeleri, hem de çalışma hayatında yer almaları nedeniyle daha
fazla strese maruz kaldıkları ve bu yüzden de daha çok depresyona girdikleri
düşünülmektedir.
61
Hastaların eğitim seviyesi arttıkça depresyonun azaldığı gözlenmiştir. Cinsiyetle
ilgili bulgular da göz önüne alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve
bayan hastalara, hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa,
hastaların depresyonunun da o oranda azalacağı düşünülmektedir.
Çalışmamızda hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar arasındaki
farklar incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının, eğitim seviyesi
düşük hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara içtikleri tespit
edilmiştir.
Çalışmamızda, depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara kullananlarda, son
altı ay içinde hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek, hastalığı aktive olan,
anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda depresyonun daha fazla olduğu görülmektedir.
Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla
depresyonun azaldığı gözlenmiştir.
Bizim çalışmamızda anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde
hastalığının aktivasyon sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda
anksiyetenin daha fazla olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin
yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir.
Çalışmamızda eğitim seviyesi arttıkça anksiyetenin azaldığı görülmüştür. Hastanın
eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak
anksiyetesinin azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında hastayı
yeterince bilgilendirmesi de anksiyeteyi azaltacaktır.
Doktorların hastalarıyla yaptıkları görüşmelerde, hastalarının fiziksel sorunlarını
ifade etmelerinin yanında, kendilerini nasıl hissettiklerini ve ruhsal durumlarını da
ifade etmeleri yönünde cesaretlendirmeleri, gerektiğinde hastalarını psikiyatri
hekimine yönlendirmeleri gerekmektedir. Bu şekilde hastaların gizli kalmış
anksiyete ve depresyonu teşhis ve tedavi edilebilir. Çalışmamızdan da çıkan sonuçlar
ışığında, hastaların anksiyete ve depresyonunun azalması ile hastalıklarının
remisyona girmesinin kolaylaşacağı söylenebilir. Bu yüzden de İBH hastalarına,
hastalık tanısı konulduktan sonra, anksiyete ve depresyon ölçeklerinin rutin olarak
uygulanmasının ve ölçeklerde kesme değerinin üzerinde puan alan hastaların
psikiyatri hekimine yönlendirilmelerinin uygun olacağı değerlendirilmektedir.
62
HASTANE ANKSİYETE ve DEPRESYON ÖLÇEĞİ
ÖLÇEĞİN ÖZELLİKLERİ Ölçtüğü Nitelik: Hastada anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek. Ölçek Türü: kendini değerlendirme ölçeği Uygulanacak grup: Bedensel hastalığı olan hastalar ve birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlar. Kapsamı: toplam 14 soru içermekte ve bunların yedisi (tek sayılar) anksiyeteyi ve diğer yedisi (çift sayılar) depresyonu ölçmektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Materyal: Hastalar ölçeğin Üzerine işaretleyerek yanıt verirler. UYGULAMA İÇİN PRATİK BİLGİLER Uygulama: kısa ve tartışılabilir olması nedeniyle uygulanması kolaydır ve hastalar kendi başlarına doldururlar. Yönerge: Yönergesi ölçeğin başında vardır ve hastalara doldururken kendi durumlarına en çok uyan maddeyi işaretlemeyi belirtir. Puanlama: Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir: 1, 3, 5,6, 8, 10, 11 ve 13üncü maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Öte yandan 2, 4, 7, 9, 12 ve 14üncü maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Alt ölçeklerin toplam puanları bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir. Anksiyete alt ölçeği için 1, 3, 5, 7, 9, 11 ve 13üncü maddeler toplanırken; depresyon alt ölçeği için 2, 4, 6, 8, 10, 12 ve 14üncü maddelerin puanları toplanır. Yorumlama: Türkiye’de yapılan çalışma sonucunda anksiyete alt ölçeği için kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği için ise 7/8 bulunmuştur. Buna göre bu puanların üzerinde alanlar risk altında olarak değerlendirilirler. Uygulayıcının niteliği: Özellik yok HAD ÖLÇEĞİ Hasta adı Soyadı Tarih Bu anket sizi daha iyi anlamamıza yardımcı olacak. Her maddeyi okuyun ve son birkaç gününüzü göz önünde bulundurarak nasıl hissettiğinizi en iyi ifade eden cevabın yanındaki kutuyu işaretleyin. Cevabınız için çok düşünmeyin, aklınıza ilk gelen cevap en doğrusu olacaktır.
1) Kendimi gergin, ‘patlayacak gibi’ hissediyorum.
Çoğu zaman
Birçok zaman
Zaman zaman, bazen
Hiçbir zaman 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum.
Aynı eskisi kadar
Pek eskisi kadar değil
Yalnızca biraz eskisi kadar
Neredeyse hiç eskisi kadar değil
63
3) Sanki kötü bir şey olacakmış gibi bir korkuya kapılıyorum
Kesinlikle öyle ve oldukça da şiddetli
Evet, ama çok da şiddetli değil
Biraz, ama beni endişelendiriyor
Hayır, hiç öyle değil 4) Gülebiliyorum ve olayların komik tarafını görebiliyorum.
Her zaman olduğu kadar
Şimdi pek o kadar değil
Şimdi kesinlikle o kadar değil
Artık hiç değil. 5) Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor
Çoğu zaman
Birçok zaman
Zaman zaman, ama çok sık değil
Yalnızca bazen 6) Kendimi neşeli hissediyorum.
Hiçbir zaman
Sık değil
Bazen
Çoğu zaman 7) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum
Kesinlikle
Genellikle
Sık değil
Hiçbir zaman 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum
Hemen hemen her zaman
Çok sık
Bazen
Hiçbir zaman 9) Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum
Hiçbir zaman
Bazen
Oldukça sık
64
Çok sık 10) ş görünüşüme ilgimi kaybettim.
Kesinlikle
Gerektiği kadar özen göstermiyorum
Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum
Her zamanki kadar ilgi gösteriyorum 11) Kendimi sanki hep bir şey yapmak zorundaymışım gibi huzursuz
hissediyorum
Gerçekten de çok fazla
Oldukça fazla
Çok fazla değil
Hiç değil 12) Olacakları zevkle bekliyorum.
Her zaman olduğu kadar
Her zamankinden biraz daha az
Her zamankinden kesinlikle daha az
Hemen hemen hiç 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum.
Gerçekten de çok sık
Oldukça sık
Çok sık değil
Hiçbir zaman 14) İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından zevk alabiliyorum.
Sıklıkla
Bazen
Pek sık değil
Çok seyrek
65
Hasta adı soyadı: Tarih:
SF 36
1. Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz?
a) Mükemmel b) Çok iyi c) İyi d) Orta e) Kötü
2. Bir yıl öncesiyle karşılaştırdığınızda, şimdi genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi
b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi
c) Bir yıl öncesiyle hemen hemen aynı
d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü
e) Bir yıl öncesinden çok daha kötü
3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız etkinliklerle ilgilidir. Sağlığınız şimdi bu etkinlikleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? Evet, oldukça
kısıtlıyor Evet, biraz kısıtlıyor
Hayır, hiç kısıtlamıyor
Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi ağır etkinlikler
Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve ağır olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli etkinlikler
Günlük alışverişte alınanları kaldırma veya taşıma
Merdivenle çok sayıda kat çıkma Merdivenle bir kat çıkma Eğilme veya diz çökme Bir-iki kilometre yürüme Birkaç sokak öteye yürüme Bir sokak öteye yürüme Kendi kendine banyo yapma veya giyinme 4. Son 10 hafta boyunca bedensel sağlığınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizde, aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı?
Evet Hayır İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?
Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?
İş veya diğer etkinliklerinizde kısıtlanma oldu mu?
İş veya diğer etkinlikleri yaparken güçlük çektiniz mi? (örneğin daha fazla çaba gerektirmesi)
66
5. Son 4 hafta boyunca, duygusal sorunlarınızın (örneğin çökkünlük veya kaygı) sonucu olarak işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla karşılaştınız mı?
Evet Hayır İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?
Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?
İşinizi veya diğer etkinliklerinizi her zamanki kadar dikkatli yapamıyor muydunuz?
6. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız, aileniz, arkadaş veya komşularınızla olan olağan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 7. Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu? a) Hiç b) Çok hafif c) Hafif d) Orta e) Şiddetli f) Çok şiddetli. 8. Son 4 hafta boyunca ağrınız, normal işinizi (hem ev işlerinizi hem ev dışı işinizi düşününüz) ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin duygularınızı en iyi karşılayan yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önüne alarak, seçiniz.
Her zaman
Çoğu zaman Oldukça Bazen Nadiren Hiçbir
zaman Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi? Çok sinirli bir insan oldunuz mu? Sizi hiçbir şeyin neşelendiremeyeceği kadar kendinizi üzgün hissettiniz mi?
Kendinizi sakin ve uyumlu hissettiniz mi? Kendinizi enerjik hissettiniz mi? Kendinizi kederli ve hüzünlü hissettiniz mi?
Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi? Kendinizi mutlu hissettiniz mi? Kendinizi yorgun hissettiniz mi?
67
10. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi (arkadaş veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi) ne sıklıkta etkiledi?
a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Bazen d) Nadiren e) Hiçbir zaman
11. Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru veya yanlıştır? Her bir ifade için en uygun olanını işaretleyiniz.
Kesinlikle Çoğunlukla Bilmiyorum Çoğunlukla Kesinlikle
Diğer insanlardan biraz daha kolay hastalanıyor gibiyim
Tanıdığım diğer insanlar kadar sağlıklıyım
Sağlığımın kötüye gideceğini düşünüyorum
Sağlığım mükemmel
68
SF-36 DEGERLENDİRME YÖNERGESİ
Puanlama 8. a aynı zamanda madde 7’de 1 ise 6 1. a 5 a 5
b 4.4 b 4 c 3.4 c 3 d 2 d 2 e 1 e 1
2. a 5 9. a, e, d ve h için; b 4 a 6 c 3 b 5 d 2 c 4 e 1 d 3
3. a 1-2-3 1= evet çok zorluyor e 2 b 1-2-3 2= evet biraz zorluyor f 1 c 1-2-3 3= hayır hiç zorlamıyor b, c, f, g ve i için; d 1-2-3 a 1 e 1-2-3 b 2 f 1-2-3 c 3
9 1-2-3 d 4 h 1-2-3 e 5 i 1-2-3 f 6 j 1-2-3 10. a 1
4. a 1-2 1= evet b 2 b 1-2 2= hayır c 3 c 1-2 d 4 d 1-2 e 5
5. a 1-2 1= evet 11. a ve c için; b 1-2 2= hayır a 1 c 1-2 b 2
6. a 5 c 3 b 4 d 4 c 3 e 5 d 2 b ve d için; e 1 a 5
7. a 1 ise 6 b 4 b 2 ise 5,4 c 3 c 3 ise 4,2 d 2 d 4 ise 3,1 e 1 e 5 ise 2,2 f 6 ise 1
69
Ölçeğin Puanının Hesaplanması:
En Düşük Ham Puan
Olası Ham Puan
Fiziksel fonksiyon: 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j 10 20
Rol güçlüğü (fiziksel): 4a+4b+4c+4d 4 4
Ağrı: 7+8 2 10
Genel sağlık: 1+11a+11b+11c+11d 5 20
Vitalite (enerji): 9a+ge+9g+9i 4 20
Sosyal fonksiyon: 6+ 10 2 8
Rol güçlüğü (emosyonel): 5a+5b+5c 3 3
Mental sağlık: 9b+9c+9d+9f+9h 5 25
Sonuçta her alt ölçek içim ayrı ayrı puanlar elde etmek olanaklıdır. SF-36 sağlık
durumunun olumsuz olduğu kadar olumlu yönlerini de değerlendirmektedir. Alt
ölçeklerin puanları sıfır ile 100 arasında değişmektedir ve yüksek puan iyi sağlık
durumunu göstermektedir. Ölçeğin toplam puanının hesaplanması söz konusu değildir.
KAYNAKLAR
70
1. İLİÇİN, G., BİBEROĞLU, Kadir; SÜLEYMANLAR, Gültekin; ÜNAL, İç .Hastalıkları;. Güneş Kitapevi, Ankara, 2003, 2nci Baskı, Cilt‐1, s1577‐1590.
2. TUZCU, Muzaffer(Ed.), Cecil Essentials of Medicine, Nobel Tıp Kitabevi, 4.ncü baskı, 2000, s299‐303.
3. SANDS, A From Symptoms To Diagnosis: Clinical Distinctions Among Various Forms Of İntestinal İnflammation. Gastroenterology. 2004, 126, 1518‐1512.
4. BURKE, M Patrick, Correlates of Depression in New Onset Pediatric IBD, Child Psychatry and Human Development Vol:24, Yaz, 1994, 275‐282
5. LOFTUS E,V Jr (2004) Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence andenvironmental influences. Gastroenterology. 126, s1504‐1517.
6. VERMEİRE, S; RUTGEERTS, P. Current status of genetics research in IBD, Genes and Immunity, 2005, 6, 637‐645
7. ARDİZZONE S, BİANCHİ P, G. Inflammatory bowel disease, new insights into pathogenesis and treatments, Journal of Internal Medicine. 2002, 252, s475‐496.
8. SATSANGİ J ve ark., The prevalence of inflammatory bowel disease in families of patients with Crohn's disease. European Joumal of Gastroenterology and Hepatology 1994, 6, s413‐416
9. BRAUNWALD, E; KASPER, D.l.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L.. HARRISON İç Hastalıkları Prensipleri,Çeviri Editörü Prof.Dr.Yahya Sağlıker, Nobel Tıp Kitabevi, 2004, Cilt‐2, s1679‐1692
10. BERKOW, Robert (Ed.), The Merck Manual of Medical Information, Merck research Labs, 1997, s527‐532.
11. BRAUNWALD, E; KASPER, D.l.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L.. HARRISON's Principles of Internal Medicine, 15th International edition. 2001,V:2, s1679‐1692.
12. ORHOLM, M ve ark., Concordance of Inflammatory Bowel Disease among Danish Twins: Results of a Nationwide Study, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2000 (10), 1075‐1080.
13. ÖKTEN, Atilla(Ed.); Gastroenterohepatoloji, Nobel Tıp Kitabevi, 2001, s189‐211. 14. YAZICI, H., HAMURYUDAN, V., SONSUZ, A. Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul
Medikal Yayıncılık, 2005, s819‐827. 15. SUTHERLAND L,R ve ark., Effect of cigarette smoking on recurrence of crohn's
disease. Gastroenterology. 1990, 98, s1123‐1128. 16. PROBERT C, S, J ve ark., Epidemiology study of ulcerative proaocolttis in Indian
migrants and the indigenous population of Leicestershire. Gut.1992, 33, 5, s687‐693.
17. ÖZKAN, T ve ark., Ülseratif kolitli bir olguda akciğer tutulumu: Olgu sunumu, Bursa Devlet Hastanesi Bülteni, 1997,13(2):113‐116.
18. TRAVİS SPL, Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Digestive and Liver Disease. 2004, 36, s448‐449
19. EZEL, A ve ark., İnflamatuvar barsak hastalıklarında anti‐nötrofilik sitoplazmik antikorun özellikleri, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997, 8(4), s434‐439
20. JOEL E D, M. ve APPLEYARD M, Investigating IBD in the 21st Century, CDIC01 4/3/06
71
21. ERTUĞRUL, M. ve ark., Böbrek hücreli karsinom gelişen bir ülseratif kolit olgusu, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997, 8(2), s257‐259
22. BÖLÜKBAŞ, F.F ve ark., Ülseratif kolitte sistemik belirtiler, Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 1997, 3(4), s478‐480
23. SU CG ve ark., Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North America. 2002, 31, 1, s307‐32
24. KARAN, M. A ve ark., Ülseratif kolit seyrinde gelişen Sweet sendromu (Olgu sunumu), İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası, 2000, 63(1), s82‐85.
25. ÖZCAN, H ve ark.,Ülseratif kolit ve hipertiroidi ile birlikte görülen piyoderma gangrenozum olgusu, İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 1999, 6(1), s65‐68.
26. DAĞLI, Ü ve ark., İnflamatuvar barsak hastalıklarında oküler Komplikasyonlar, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997,8(2), s222‐225.
27. DAĞLI, Ü ve ark., Inflamatuvar barsak hastalığında kemik mineral dansitesi, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997,8(3):295‐299.
28. UÇAN, E ve ark., Ülseratif kolitin bronşiektazi, bronşiyolitis obliterans ve invazif pulmoner aspergilloz ile seyreden ilerleyici akciğer tutulumu; Toraks Dergisi, 2001,2(1):44‐49
29. JOAN, E. Does my patient hava UC or Crohn's disease? Nursing 2007.Vol:37 N:3 s.30
30. HUGOT J, P, Etiology of inflammatory bowel diseases, Intemational Journal of Colorectal Disease. 1999, 14, 1,
31. NIGHTİNGALE, A,. Treatment and management of inflammatory bowel disease, primary health care: May 2006, Vol 16 No 41
32. Ulcerative Colitis;Canadian Association of Gastroenterology; Monday, February 27, 2006, Scientific session, Fairmont Banff Spring Hotel
33. RACHMİLEWITZ D. Coated mesalazine (5‐aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomised trial. BMJ 1989;289:82–6.
34. SANDBORN WJ, ve ark.; A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;122:512–30.
35. Multı‐Sıte Trıal Of Azathıoprıne Dosıng In Crohn’s Dısease; IND# 67, 402 Manual of Operations and Procedures (MOOP) , 2004, Version 8
36. PANACCIONE, R; Infleximab for the treatment of Crohn's disease: Review and indications for clinical use in Canada; Canadian Journal of Gastroenterology, 2001, 15(6), 371‐375.
37. SANDBORN WJ, ve Ark.; A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;122:512–30.
38. RUTGEERTS, P. A critical assessment of new therapies in IBD. Journal of Gastroenterology and hepatology. 2002, vol:17(Supplement), s176‐185.
39. KİRSNER JB Non‐specific inflammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn's disease) after 100 years‐what next? Italian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1999, 31, 8, 651‐65
40. APAYDIN, B. ve ark., Bayram Crohn hastalığında cerrrahi tedavi; Çağdaş Cerrahi
72
Dergisi, 1998,12(4):202‐208.
41. PARLAK, E ve ark., Crohn hastalığının postoperatif rekürrensinin önlenmesinde 5‐ASA preparatlarının etkinliği (Retrospektif değerlendirme); Turkish Journal of Gastroenterology, 1999,10(3):276‐279.
42. GÖKSOY, Ertuğrul (Ed.), Aktüel Gastroenteroloji ve Hepatoloji, Bilimsel Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2001, s281‐285.
43. GÜLSEREN, L ve ark., Major depresif bozukluğu olan diabetes mellituslu hastalarda fluoksetin ve paroksetinin depresyon‐anksiyete, yaşam kalitesi, yeti yitimi ve metabolik kontrol üzerine etkisi: Tek‐kör, karşılaştırmalı bir çalışma; Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2001,11(1):1‐10
44. ÖZKAN, Safiye.; Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yaşam kalitesi ve fonksiyonel durum; Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006,9(1):98‐103.
45. ERDEM, N ve; ERGÜNEY, S; Koroner arter hastalıklarında yaşam kalitesinin ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin incelenmesi; Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi,2005,8(3):1‐9
46. TANRIKOL, G ve ark., Onkolojik hastalarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 2005,11(2):122‐126
47. ALTIPARMAK, S ve ark., Gebelerde sosyodemografik özellikler, gebelik sorunları ile yaşam kalitesi ilişkisi; Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 2005, 11(5), s536‐542
48. BİLİR, N ve ark., Van ilinde 15 yaş üzeri erkeklerde SF‐36 ile yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 2005,25(5):663‐668.
49. SAĞDUYU, A, ve ark., Hemodiyalize giren ve böbrek nakli yapılan hastalarda ruhsal sorunlar, yaşam kalitesi ve tedaviye uyum; Türk Psikiyatri Dergisi, 2006,17(1):22‐31.
50. KOÇYİĞİT, H. ve ark.,Kısa Form‐36 (KF‐36)'nın Türkçe versiyonunun Güvenilirliği ve Geçerliliği. İlaç ve Tedavi dergisi, 1999;12; s102‐106.
51. ÇELİK, C.H ve ACAR, T.; Kronik Hemodiyaliz Hastalarında Depresyon ve anksiyete düzeylerinin çeşitli değişkenlere göre incelenmesi, Fırat Tıp dergisi, 2007, cilt:12, s:1, s23‐27.
52. KUT, A. ve ark., Current Aile Hekimliği, Güneş Tıp Kitabevleri, 2007, 599‐621. 53. KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J. (Çev. Ed: ABAY, E); Klinik Psikiyatri, Nobel Tıp Kitabevi,
2004, 159‐194. 54. KÖROĞLU, E., Psikonozoloji: Tanımlayıcı Klinik Psikiyatri, Hekimler Yayın Birliği,
Ankara, 2004, 253‐268. 55. KIRLI, S., Depresyon: Tanı, ayırıcı tanı, komorbidite; Psikiyatri ve Sanat Yayınevi,
2005, 1‐62. 56. DUDLEY‐BROWN, S, Preventıon Of Psychologıcal Dıstress In Persons Wıth
Inflammatory Bowel Dısease, Issues in Mental Health Nursing, 2002, 23:403–422.57. AYDEMİR, Ö. ve KÖROĞLU, E., Psikiyatride kullanılan Klinik Ölçekler, Hekimler
Yayın Birliği, Ankara, 2006, 138‐142 58. AYDEMİR, Ö. ve KÖROĞLU, E., Psikiyatride kullanılan Klinik Ölçekler, Hekimler
Yayın Birliği, Ankara, 2006, 346‐353. 59. IŞIK, E: Depresyon ve bipolar bozukluklar, görsel sanatlar matbaacılık, Ankara,
2003, s20‐32,
73
60. KÖROĞLU, E.(Çeviren), DSM‐IV‐TR tanı ölçütleri, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2005, s151‐153.
61. ÖZGÜVEN, H ve ark., Hastane‐anksiyete ve depresyon ölçeğinin bir Ankara örnekleminde geçerlik ve güvenirliği Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 1997,5(3):197‐201
62. LONE, G.M. Ve ark. How accurate are clinical activitiy indices for scoring of disease acyivity in IBD? Clin Chem Lab Med, 2005; 43 (4): 403‐411
63. HARVEY, R. F. ve BRADSHAW, J. M., a simple İndex of crohn's disease activity, Lancet, 1980; 514‐515.
64. SEO, M. ve ark., An index of disease Activity in Patients with UC, American Journal of Gastroentorology, 1992; 87 (8), s971‐975.
65. NORDIN, K ve ark., Health‐Related Quality of Life and Psychological Distress in a Population‐based Sample of Swedish Patients with In flammatory Bowel Disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2002 (4), 450‐457.
66. MUKHERJEE, S. ve ark. An insight into the experiences of parents with IBD. Journal of Advanced Nursing, 2002, 37(4), 355‐363
67. PACE, F. ve ark. Inflammatory Bowel Disease versus Irritable Bowel Syndrome: a Hospital‐based, Case‐control Study of Disease Impact on Quality of Life, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2003 (10), 1031‐1036.
68. LOONEN, H.J. ve ark. Quality of life in paediatric in flammatory bowel disease measured by a generic and a disease‐speci fic questionnaire. Acta Pediatr, 2002, 91: 348‐354.
69. SMOLEN, M.D ve TOPP, R. Self‐care agency and quality of life among adults diagnosed with IBD. Quality of life Research, 2001, 10, 379‐387.
70. GUASSORA, A.D. ve ark. quality of life study in a regional group of patients with crohn disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2000 (10), 1068‐1073.
71. ZAAG‐LOONEN, H.J. ve ark. Coping strategies and quality of life of adolescents with IBD. Quality of life Research, 2004, 13, 1011‐1019.
72. MUSSELL, M ve ark. Reducing Pschological Stress in patients with Ibd by cognitive‐behavioural Treatment: exploratory study of effectiveness. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2003 (7), 755‐761.
73. E. J. IRVINE. Review article: patients’ fears and unmet needs in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 4): 54–59.
74. PALLIS, A.G. Ve ark. Validation of a Reliable Instrument (QUOTE‐IBD) for Assessing the Quality of Health Care in Greek Patients with Inflammatory Bowel Disease, Digestion 2003;68:153–160.
75. SEARLE, A. ve BENNETT, P. Psychological factors and inflammatory bowel disease: a review of a decade of literature. PSYCHOLOGY, HEALTH & MEDICINE, 2001, VOL. 6., NO. 2, 121‐130.