402 F. WUSTROW :

langt , weft sie ffir die Mehrzahl dieser Tumore n die Forderungen an eine radikale Geschwuls tent fernung erfiill~ u n d funkt ionel l u n d kosmetisch bestmSgliche Ergebnisse bringt . - - Die Technik der medialen Orbito- tomie wird beschrieben u n d ihre Anwendun g u n d Ergebnisse bei der opera t iven Behand lung der primiiren Tumoren der Orbi ta an Beispielen mehrj~hriger klinischer Er fah rung erSrtert.

Literatur GUILLAV~E, J. : zit. nach G. OFFRET. GUYTO~, J. S. : zit. nach G. 0FFRET. I~E~Nm, H. : Operation yon Orbitaltumoren. Z. ~rztl. Fortbild. (Tagungsbericht).

Jena: G. Fischer 1959. -- Klinische Erfahrungen bei der Operation yon 0rbitaltumoren. Berich~ der

Tagung fiber Oto-Neuro-Ophthalmologie. Leipzig: G. Thieme 1962. -- I-I~mangiome der Orbita. Z. Laryng. Rhinol. 4& 177 (1966). OFFRE% G. : Les tumeurs primitives de l'orbite. P~ris: Masson & Cie. 1951. REES~, A. B. : zit. nach G. 0FFRET. SOm~EOK, E. : zit. nach G. 0FFRET. SE~L~G, It. J., u. R.R. UNGE~: Diagnostische und therapeutische Hinweise

zum Krankheitsbild des ein- und doppelseitigen Exophthalmus. Bruns' Beitr. klin. Chir. 210, 1 (1965).

WELTI, H., et G. OFFRET: zit. nach G. OFFSET.

6. F. WUSTROW-KSln: l~ber die Ursachen fiir die unbefriedigenden tteilungserfolge bei der Behandlung der malignen Hasen- und Neben- hShlentumoren

Ein Blick auf die in der L i te ra tu r mi tgete i l ten Behandlungsergebnisse zeigt, da~ trotz Einsa tz al]er modernen TherapiemSglichkei ten in Fo rm yon Stahl u n d Strahl im Schni t t eine Ffinf jahreshei lung bei den oper~erten F~]len yon nu r 25 bis maximal 40°/o erreicht wird. Wir k o m m e n auf Grund einer je tz t durchgeffihrten Nachun te r suchung bei unseren ope- r ier ten 157 F~lle auf 38,9°/o (Tab. 1), w~hrend die I te i lungsquote aller beobach te ten Fiille, d . h . einschlie~lich der inoperablen z. B. bei M£~-

TENSSO~ bei 280/0 u n d bei uns bei 33°/o ]iegt.

TabeHe 1. Unsere Ergebnisse (zusammengestellt 1963 und 1966)

Anzahl Davon 5 Jahre Prozen~zahl der operierten F~lle geheilt der 5-Jahresheilung

1963 1966 1963 1966 1963 1966

Nasentumoren 11 28 8 18 72,7 64,3 NebenhShlentumoren 85 129 25 43 29,3 33,3

~asen- u. NebenhShlen- tumoren 96 157 33 61 34,3 38,9

Unbefriedigende Heflungserfolge der malignen Nasen- u. I~ebenhShlentumoren 403

Wenn wir nach den Ursachen dieser letztlich unbefriedigenden Er- gebnisse fragen, so muB man erkennen, dab hierffir eine ganze Ursachen- gruppe verantwortlich ist (Tab.2). Hier sollen einige dieser Prob]eme kurz angesprochen werden.

Tabelle 2. Ursache liar die unbe/riedigenden Ergebnisse bei der Behandlung der malignen NasennebenhShlentumoren

1. Fri~hdiagnose kaum m5glich 2. OperabiIit~it oft schwer einsch~tzbar 3. International anerkannte Klassi]ikation und Lokalisation fehlt 4. Zu ~leine Zahl der Statistiken 5. Operateur sollte den histologischen Schnitt der Probeexcision kennen 6. Teamarbeit muB £unktionieren 7. Operationsmethodi]c 8. Blockoperation mit Entfernung der abfiihrenden Lymphbahnen nicht mSglich 9. Rezidivhgu/igkeit ist groi~

10. Strahlentherapie (pr~- und postoperativ)

Symptomat ik und Diagnose

In den frfihen Entwicklungsstadien liegt bei den Geschwfilsten der Nase und 5Tebenh5hlen eine erhebliche Symptomarmut vor, da sich diese Malignome lange Zeit im Verborgenen entwicke]n. Erst wenn st~rkere, subjektiv wahrnehmbare Beschwerden oder auch i~uBerliche Ver/~nderungen augenf/~llig werden, t r i t t schlagarbig die Schwere der Krankheit in das BewuBtsein des Patienten, so dal] er dann den Arzt aufsucht. ])ieser muB nach Stellung der Diagnose eine sofortige Kranken- hauseinweisung veranlassen. Es darf dann keine Zeit verloren werden.

Die ersten Symptome sind: unklare Kopfschmerzen, zunehmende Behinderung der 5Tasenatmung, gelegentHches Nasenb]uten oder eitriger I~asenfluB als Ausdruck des beginnenden Tumorzerfalls, sowie Par- aesthesien und anaesthetische Bezirke im Bereich des Trigeminus oder Tri~nentri~ufeln bei Siebbeinmalignomen. Diese Beschwerden k6nnen aber auch v5llig fehlen. Sie richten sich ]etztlich nach der Lokalisation des Tumors.

Bei unklaren Kopfschmerzen sollte deshalb immer eine ROntgen- untersuchung gegebenenfalls mit Kontrastdarstellung durchgeftihrt wer- den (Abb. 1 a und b). Die Diaphanoskopie bringt hier keine K1/~rung. Auch ist in den Frfihstadien die Deutung des R6ntgenbildes nicht immer leicht.

Leider gelingt eine Friihdiagnose bei den Malignomen der Naso nur selten und solchen ira Bereich der Nebenh5h]en nahezu hie. ])eshalb kommen fast alle Patienten in einem weir fortgeschrittenen Stadium in die klinische Behandiung. Dadurch werden zwangs]~ufig groBe Ein- griffe notwendig und damit verschlechtert sich versti~ndlicherweise auch die Prognose.

404 F. WVSTROW:

Behandlungsmethodik Wie schon betont, hande]t es sieh meist urn gr6Bere Geschwfilste,

die unseres Eraehtens naeh den Grundsgtzen der allgemeinen Tumor- chirurgie angegangen werden mfissen, d. h. es mug das Zie] der Operation

a b A b b . l a u n d b . Kont ras t f f i l lung der ]£ieferh6hle. a S iebbe in tumor ohne E ind ruck in die Kiefer-

h6hle; b ~ b e r den Maxi l ioe thmoidalwinkel in die Kieferh6hle e ingedrungener S iebbe in tumor

sein, im Umfassungseingriff die Gesehwulst im Gesunden restlos zu ent- fernen bei gleichzeitiger Sehonung der gesunden stfitzenden Knoehen- elemente.

Auf Grund der komplizierteren topographischen Gegebenheiten im Bereieh des Gesichtssehgdels ist diese Idealforderung jedoeh nieht immer leieht zu erffillen, insbesondere mfissen in der N~he lebenswiehtiger Organe wie der Dura, des Cerebrums, der Carotis interna und gelegent- lieh aueh des Auges Kompromisse eingegangen werden, welehe ver- st/~ndlicherweise die Prognose beeintr/ichtigen. Dort, wo aber im Ge- sunden operiert werden kann, muB dies aueh konsequent erfolgen. Ein AuslSffeln der Gesehwulst oder Teilentfernungen sind sinnlos.

Unseres Eraehtens sollten orale Eingriffe nut bei Tumoren der unteren Etage Anwendung finden, wghrend die Geschwfilste der mitt- leren und oberen Etagen fiber faeiale Sehnittffihrungen, die abh~tngig yon der Tumorlokalisation gew~hlt werden, angegangen werden mfissen.

Dabei wird die seharfe und elektroehirurgisehe Methode je naeh Situation in Anwendung gebraeht. A]s Beispiel zeige ich zun~chst eine

404 F. WVST~OW:

Behandlungsmethodik Wie schon betont, handelt es sieh meist um gr6gere Geschwfilste,

die unseres Eraehtens naeh den Grundsgtzen der allgemeinen Tumor- chirurgie angegangen werden miissen, d. h. es mug das Ziel der Operation

a b A b b . l a undb . Kontrastffillung der Kieferh6hle. a Siebbeintumor ohne Eindruck in die Kiefer-

h6hle; b (~ber den ~axilioethmoidalwinkel in die Kieferh6hle eingedrungener Siebbeintumor

sein, im Umfassungseingriff die Geschwulst im Gesunden restlos zu ent- fernen bei gleiehzeitiger Sehonung der gesunden stfitzenden Knoehen- elemente.

Auf Grund der komplizierteren topographisehen Gegebenheiten im Bereieh des Gesiehtsseh&dels ist diese Idealforderung jedoeh nieht immer leieht zu erffiUen, insbesondere miissen in der N/~he lebenswiehtiger Organe wie der Dura, des Cerebrums, tier Carotis interna und gelegent- lieh aueh des Auges Kompromisse eingegangen werden, welehe ver- st/~ndlieherweise die Prognose beeintr/iehtigen. Doff, wo aber im Ge- sunden operiert werden kann, muB dies aueh konsequent erfolgen. Ein Ausl6ffeln der Gesehwulst oder Teflentfernungen sind sinnlos.

Unseres Eraehtens sollten orale Eingriffe nut bei Tumoren der unteren Etage Anwendung finden, w&hrend die Gesehwiilste der mitt- leren und oberen Etagen fiber faeiale Schnittffihrungen, die abh/~ngig vonder Tumorlokalisation gew~hlt werden, angegangen werden mfissen.

Dabei wird die seharfe und elektroehirurgisehe Methode je naeh Situation in Anwendung gebraeht, Als Beispiel zeige ieh zun&ehst eine

Unbefriedigende I-Ieilungserfolge der malignen Nasen- u. Nebenh6hlentumoren 405

Aufklappung der Untcrwangc, die zur Aufklappung der gcsamten Wange durch den Subciliarschnitt nach ZASGE crweitert wcrdcn kann. Dann einc obere Wangenaufklappung und schlicl31ich eine mediane Gesichts- aufklappung (Dia-Serie).

Gelegentlich reil3cn welt nach hinten - - z. B. in die F1/igelgaumen- grube - - gewachsene Tumorausl/~ufcr bci dcr Knochenrescktion ab. Damit ist dann aber die Fordcrung, die Geschwnlst in toto als Block zu cntfcrnen durchbrochcn, wodurch die Gefahr, mikroskopische Ge- schwulstantefle zurfickzulassen trotz sorgf~ltiger Saubcrung des Tumor- bet ter bestcht.

Grtindlichcs Verkochen sower anatomisch zulassig und gegebenen- falls Einlage radioaktiver Substanzcn, wie auch die postoperative De- strahlung k6nncn nur bedingt dicse Nachteile ausgleichcn. Es ist deshalb besscr, diesen Bereich - - wenn dcr Verdacht auf Einbruch in die Flfigel- gaumcngrubc besteht - - als Block zu entfcrncn. Wit gehen dann in Anlehnung an M~TNDNICH folgendcrmal3cn vor (Dia-Scrie).

Xhnlich wie ZANG~ ermittcl tcn wir in unserem Material, daI3 bei 27,4°/0 der opcricrten Falle ira Laufe des ersten Jahres Rfickfglle auf- treten. Das rind 68,5% adler beobachtctcn Rezidive. Diesc Haufung im erstcn Jahr post operationem beweist, dM3 cs letztlich nichtcrfal3te Tumorbcstandteile und gegebenenfalls Mikrometastasen sind, die zu fr~hzeitigcn Rezidiven ffihren. Leidcr beeintrgchtigt das Auftreten tines Rczidivs trotz erneuter Operation und Bestrahlung die weiterc Prognosc erhcblich.

Die Forderung der modcrnen Tumortherapie, eine bSsartige Ge- schwulst welt im Gcsunden und en block mit den dazugeh6rigen Lymph- abflul3bahnen zu entferncn, l~tl3t rich zwar bei den Malignomcn des Unterkiefers erffillcn, nicht aber bci den b6sartigen Geschwfilsten der Nase und ihrer Ncbcnh6hlcn, da deren Lymphabflul3bahnen fiber die Choane und yon hier zu den Lymphonodi jugularis profundi verlaufen.

I t ier klafft auch einc der Liicken, wclchc die Fordcrung nach t~adi- kalit~t nicht vollstgndig erffillbar macht.

Einc Rcihc von Autorcn fordert zur Zeit prinzipiell die preoperative Bestrahlung. Wir glauben, dal3 dicse Frage nicht gcnerell zu 16sen ist, sondern dag yon Fall zu Fall - - vor allem aueh abMngig v o n d e r histo- logisehen Artdiagnose der Geschwulst - - diese richer wertvolle Methode eingesetzt werden sollte.

Leider konnten in diesen wenigen Minuten nur einige der zahlreichen Problcme angedeutet werden, welche die t~esultate negativ beeinflussen. Dies ist einmal die Tatsaehe, dab eine Friihdiagnose kaum erffillbar ist und zum anderen, dal3 der operativen Therapie in Verbindung mit der Bestrahlung gewisse Grenzen aus der Natur und Lokalisation dieser Gesehwfilste gesctzt rind.

406 J. ZANGE:

Der uns alle beherrschende Wunsch, die Heilungsergebrdsse zu ver- bessern, h~ngt eng mit dem Fragenkreis des allgemeinen Tumor- problems -- gleich welcher Lokalisation -- zusammen.

Soviel ist auf jeden Fall sicher, dab noch viele Fragen often und im Flul~ sind nnd dab bier die beteiligten Fachgebiete in enger Zusammen- arbeit noch Umfangreiches zu leisten haben. Mit dem bisher Erreichten dfirfen wir uns aber noeh keineswegs zufrieden geben.

7. J. Z~CGE-Jena : Vergleieh der elektroehirurgisehen Verfahren Holm- greens und Zanges bei Careinomen der inneren Nase und ihrer Neben- hShlen*

Urn beide Verfahren einwandfrei miteinander vergleichen zu kSnnen, sind zun~chst ein paar Bemerkungen nStig fiber Irrtfimer und Dar- stellungsm~ngel bei der Bespreehung meines Verfahrens dutch HOMME- RICK in unserem kfirzlich (1964) erschienenen neuen Handbuch (Bd. I, s. 461 ft.).

0hne solche Berichtigung der Hauptirrt i imer und Hinweis auf die Schw~chen der Darstellung erhalten die Leser des ttandbuehes, nament- ]ieh die der jfingeren Generation, keine rechte Vorstellung yon der Art meines Vorgehens; sie kSnnen daher auch nicht, wie Ho~M~IC~ se]bst, zu einem Urteil fiber seine Vorzfige gelangen.

Im gesehichtlichen ~berblielc zur Therapie in seinem Handbuehkapitel (S. 486) ffihrt ItO~ME~ICH unter den elektroehirurgischen Verfahren wohl das yon H o L ~ G ~ n ~ auf, aber nich~ das meine.

Mein Vorgehen z~hlt er zur blutigen Chirurgie, in Verbindnng mit E]ektroehirurgie; nach umfassender Resektion wfirden elektriseh nur noch Gesehwulstreste beseitigt.

Diese Einreihung und Darstellung ist falseh. Mein Verfahren ist, ebenso wie das HOLMG~EE~S, ein eeht elektro-

chirurgisches. Beide haben aueh ein kurzes gemeinehirurgisches Vor- spiel.

HOLMG~w~ nimmt den Weg zur Geschwulst gewShn]ich vom Mund her durch den harten Gaumen.

Ieh lege sie zun£chst von aul~en frei; fi~llt dabei bereits ein gr51~erer Gesehwulstteil frei vor, so trage ich ihn s~mt benaehbarter, bloB entzfind- lich geschwellter NebenhShlenschleimhaut gleieh in einem seharf ab, aber sehon eleIctrisch mit grol~er Stahlbandsehlinge; das verkfirzt die zeit- raubende Sehritt-ffir-Schritt-Arbeit an der fibrigen Gesehwulst sam~ ihren Ausliiufern.

* Vortrag nicht gehalten.