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II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie
Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie)
Jens Panse
Klinik für Onkologie, Hämatologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation
Uniklinik RWTH Aachen
Anämie - Global
Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014 Seite 2
The Lancet, Vol 378, 2011
> 2 Milliarden Menschen haben nach WHO Kriterien eine Anämie
jährlich 115.000 maternal deaths und 591.000 peri-natal deaths aufgrund von Anämiefolgen
293 Mio Vorschulkinder, 56 Mio Schwangere, 468 Mio nicht-schwangere Frauen sind anämisch
Anämie - Global
Seite 3
The Lancet, Vol 378, 2011
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nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014
Anämie – Europa/USA
Seite 4
1http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/; 2Busti F et al. 2014; Frontiers in Phamacology Vol 5 (83) 1-9; 3Guralnik J.M. et al 2004; Blood 104, 2263-2268; 4Petrosyan I et al 2012 Eur J Int Med 23; 524-528
nach WHO Angaben Prävalenz ca. 10%1
im Alter zunehmend2
10-11% bei > 65 Jährigen 20-26% bei > 85 Jährigen
bei Älteren etwa
1/3 ACD 1/3 Eisen/Folsäure/VitB12-Mangel 1/3 unklar (30-50% multifaktoriell)3,4
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Anämiefolgen – Europa (prä-operativ)
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N=39309, 28 Länder EU Anämieprävalenz: M 31,1%, F 26,5%
Eisenmangel
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Eisenfärbung („Berliner Blau“)
Koilonychie Glossitis Rhagaden
© Wellcome Images
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Eisenmangel
Seite 7 Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:3222-3227 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
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Eisenmangel –
Herzinsuffizienz
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Eisenmangelanämie BRD
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nach Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Nahrungs-Eisen
Utilisation Utilisation Duodenum
Durchschnitt,
1 - 2 mg/Tag
Muskel
(Myoglobin)
(300 mg)
Leber
(1000 mg)
Knochenmark
(300 mg)
Zirkulierende
Erythrozyten
(Hämoglobin)
(1800 mg)
RES
Makrophagen
(600 mg)
Eisenspeicher
Funktioneller
Eisenpool
Eisenverlust
Transferrin Transferrin
Abgelöste Mukosazellen
Desquamation/Menstruation
Anderer Blutverlust
Durchschnitt, 1 - 2 mg/Tag
1 ml Blut = 0,4 mg Eisen
1 L Blut = 400 mg Eisen
(max. 10 mg/Tag)
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Zufuhr
Recycling
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Eisenmangel – Ursachen (BRD)
erhöhter Bedarf
Menstruation, Wachstum, Schwangerschaft
Pathologischer Blutverlust
GI-Blutung, urogenitale Blutungen, Blutungen aus Respirationstrakt, Blutspenden, Hämolyse (PNH!)
Mangelernährung
Störung von Resorption, Transport, Speicherung
Häu
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Eisenmangel
Hastka J, Heimpel H, Metzgeroth G 2011, Onkopedia-Leitlinien, Goodnough L.T. et al 2012, Transfusion 52; 1584-1592
Speichereisenmangel
Eisendefizitäre Erythropoese (funktioneller/relativer Eisenmangel)
Eisenmangelanämie (absoluter Eisenmangel)�
HYPO > 10%
CHr < 26pg
HYPO: Hypochrome Erythrozyten, CHr: Eisengehalt der Retikulozyten
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Eisenmangel - Parameter
Parameter Normwert Anmerkung
Eisen Bestimmung obsolet
nur zur Bestimmung der Transferrinsättigung notwendig
Transferrinsättigung 16-45% nur bei starker Erniedrigung aussagekräftig
MCV/MCH 80-96 fl/28-33pg erst bei manifestem Eisenmangel auffällig
Ferritin F > 15µg/L M > 30 µg/L > 65 J. > 50 µg/L*
Erfassung der Speichereisenreserve, Akutphaseprotein, erhöht bei Lebererkrankungen, SS, Entzündung, Malignom
Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR)
testabhängig Erhöhte Werte auch bei gesteigerter Erythropoese (z.B. Hämolyse), sTfR bei ACD = zusätzlicher Eisenmangel
Anteil hypochromer Erythrozyten (HYPO)
< 2.5% gut geeignet zur Eisenmangelerfassung bei Dialysepatienten unter EPO-Therapie
Retikulozytenhämoglobin CHr (Bayer Diagnostics) Re-He (Sysmex)
> 28 pg zeitnaher Parameter zur Erfassung von eisendefizienter Erythropoese (funktioneller Eisenmangel)
Zinkprotoporphyrin (ZPP) < 40 µmol/mol Häm
Screeningparameter für eisendefiziente Erythropoese
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Eisenmangel – Workup (Jüngere, <65 Jahre)
Nach Hershko C & Camashella C 2014 Blood 123; 326-333
Hb, MCV, TS, Ferritin, sTfR, ZPP, Chr
vermehrter Bedarf
Low-risk Patienten (fertile Frauen)
Männer, postmenopausale Frauen
Therapie
Ausführliche Anamnese,
okkultes Blut
ÖGD, Koloskopie, Kapselendoskopie
Negativ Positiv
unexplained iron refractory IDA
kein Anpsrechen kein Ergebnis kein Ansprechen
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Unexplained iron refractory IDA
Hershko C & Camashella C Blood (2014) 123; 326-333
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Seite 19
Eisenmangel – Ältere (geriatrische Patienten)
n = 386, 83.6 ± 6,9 Jahre1
66.3 % mit Anämie, 85% mild (Hb > 9,5 g/dl) 65% IDA (2/3 ACD) 6% VitB12/Folsäuremangel 19% Niereninsuffizienz 10% unklar
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1Geisel T. et al., Anemia. 2014;2014:932486.;
Geriatrische Klinik BRD 2011
Seite 20
Eisenmangel – Ältere (geriatrische Patienten)
Pang W & Schrier SL 2012 Curr Opin Hematol 19: 133-140
unklar
+ Hämatologe
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IDA
Seite 21
Eisenmangel - Workup B
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Eisenmangel - Therapie
meist orale Therapie möglich
(Eisensuccinat, Eisenlaktat, Eisenfumarat, Eisenglycinat, Eisenglutamat, Eisenglukonat)
nie ohne vorherige Abklärung der Ursache!
Bedarf: Eisen (mg) = KG in kg x Hb-Defizit x 3,5
Frau mit 60 kg KG und Hb gemessen 8 g/dl (Zielwert 14 g/l)
60 x 6 x 3,5 = 1260 mg; tgl. Resorption maximal 10 mg
≈ 130 Tage, d.h. ca. 3 – 4 Monate !
Faustregel: Eisensubstitution so lange weiter, wie bis zum Erreichen des Ziel-Hb, also im vorliegenden Fall gut ½ Jahr!
Erster Hinweis auf erfolgreiche Therapie: Retikulozytenanstieg
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Eisenmangel – Therapie oral
aus: Peter Nielsen Diagnostik und Therapie von Eisenmangel UniMed 2009
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Eisenmangel – i.v. Therapie
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dreiwertiger Glukonat-Komplex (Ferrlecit®) max. Tagesdosis 62,5 mg
Eisen-Carboxymaltose (Ferinject®) max. Tagesdosis 1000 mg
Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) max. Tagesdosis 200 mg
zu schnelle i.v. Applikation -> Flushsymptomatik -> protrahierte Gabe.
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Eisenmangel – Krebspatienten
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Prävalenz hoch (39% bei Beginn Ctx-Therapie, 68% innerhalb 6-Monaten)1
65% höheres Sterberisiko bei Krebspatienten mit Anämie2
Kontrolle Eisenstatus vor Beginn Ctx und vor jedem Zyklus3
CAVE iv-Eisen Interaktion mit Anthrazyklinen, Platin haltigen Therapien
1Eur J Cancer 2004; 40: 2293-2306; 2Cancer 2001; 91: 2214-2221; 3Ann Oncol 2012; 23: 1954-1962 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
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Makrozytäre Anämie
Seite 27
Alkoholismus, Hepatopathie,
Refraktäre Anämie (MDS),
Artefakte (Kälteagglutinine, Hyperglykämie, Leukozytose),
Hypothyreose, Hämolyse, Splenektomie, ...
Medikamente: Valproat, Phenytoin, Cotrimoxazol, Metformin
Megaloblastäre Anämie
Vitamin B12-Mangel
Folsäuremangel
Zytostatika (MTX) + HIV-Medikation (Stavudine, Lamivudine, Zidovudine)
hereditär (selten!)
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Makrozytäre Anämie
Seite 28
MCV > 100 fl in ca 3% der Bevölkerung1
nur 10% der Patienten mit VitB12-Mangel sind anämisch2
Lachgas-Missbrauch seltene aber gefährliche VitB12-Mangel-Ursache3
etwa 35% mit C2-Abusus und Makrozytose haben Folsäuremangel4
1Seppä K et al., J Stud Alcohol 1996; 57(1): 97-100; 2Chui CH et al., Nutrition 2001;17: 917-920 3Miller NA et al., Am J Emerg Med 2004; 22: 124; Kaferle J et al., Am Fam Phys 2009; 79(3): 203-208; Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft 40 3. Oktober 2008 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014
Uniklinik RWTH Aachen – Anämie, 23.08.2013 Seite 29
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Hef
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2008
Megaloblastäre Anämie
Seite 30
VitaminB12-Mangel Folsäuremangel
Rolle, Zufuhr
Co-Enzym DNA-Synthese 2 µg/Tag, Speicher 3 mg (Mangel nach 3-5 Jahren)
DNA-Synthese (Methylierung) 100 µg/Tag, Speicher 5-10 mg (Mangel nach 2-4 Monaten)
Ursache verminderte Resorption inadäquate Zufuhr
Autoimmunerkrankung (Perniziosa) Atrophische Gastritis, PPI Ileumresektion, CED Bakt. Fehlbesiedlung
Diät zu langes Kochen Leberschaden / Alkoholiker erhöhter Bedarf (Schwangerschaft)
Klinik
Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) Neuopathie (peripher und zentral) Atrophie Mundschleimhaut und Mukosa Diarrhoe
Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) keine Neuropathie Mangelernährung VitC, Eisen, VitK, Alkoholneuropathie
Seite 30 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
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Megaloblastäre Anämie
Seite 31
VitaminB12-Mangel Folsäuremangel
Diagnose VitB12-Spiegel* LDH, Bili Methymalonat, Homozystein
Folsäure im Erythrozyten LDH, Bili Homozystein
Therapie Vit B12 i.m, s.c. (oder oral) Folsäure oral
CAVE
Falsch niedrige Befunde bei ausgeprägtem Folsäuremangel immer Bestimmung von VitB12 und Folsäure
Folsäureprophylaxe in der Schwangerschaft!
*normwertiger Vitamin B12 Spiegel schließt Vitamin B12 Mangel NICHT aus
Seite 31 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
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Seite 32 N Engl J Med 2013;368:149-60 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium
nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014
kein Goldstandardlabortest für VitB12/Folsäuremangel verfügbar!
VitB12-Mangel Therapie
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Deutschland (DKG) 1. - 3. Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. sechs Injektionen ab. 4. Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. alle sechs Monate USA 1. Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m tgl. 2. – 5(8). Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich ab 3. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. monatlich Dänemark 1. Monat Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich 2. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. jeden 2. Monat ODER 500 – 2000 µg oral täglich
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