tx qx de las hernias crurales

7/28/2019 TX Qx de Las Hernias Crurales

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Introduccin

El orificio crural limita por detrs con el ligamento de Cooper,por delante con la arcada crural y con la cintilla iliopubiana,por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera con lavaina vascular que recubre la vena femoral (fig. 1). El carcterfibroso de estas estructuras, su relativa rigidez y la separacinentre ellas, as como la proximidad inmediata de los vasosfemorales, explican las dificultades particulares para cerrar elorificio crural.Por otra parte, la situacin de este orificio en la unin de lapelvis y el muslo, permitiendo el paso de los vasos femora-les, explica la posibilidad de abordarlo por tres vas diferen-tes: por va crural, inguinal o retroperitoneal.De esta multiplicidad de vas de acceso y de las diferentes

posibilidades tcnicas de cierre resulta una gran variedad deprocedimientos. Por otra parte, dado que esta hernia esmucho menos frecuente que la hernia inguinal, no se dispo-ne de grandes series y menos an de estudios comparativosque permitan tomar una decisin radical a favor de una tc-nica determinada. Por lo tanto, se describirn las principalestcnicas posibles para cada va de acceso. Los procedimien-tos propuestos de preferencia son los de Lytle, de McVay y latcnica del Perfix-plug.

Va crural

VA DE ACCESO

Para acceder tanto por va crural, como por va inguinal, serealiza una incisin inguinal baja, paralela al pliegueinguinal y un poco por encima del mismo (fig. 2). La inci-sin mide entre 5 y 6 cm. Una vez que se ha expuesto la

aponeurosis del oblicuo mayor, se incide la fascia cribifor-me a lo largo de la arcada crural, desde los vasos femora-les hasta la altura de la espina del pubis. Esto permiteidentificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la

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cruralesE PlissierP Marre

Resumen. La situacin particular del orificio crural, cerca de los vasos femorales, en la fronte-ra entre el abdomen y el muslo, explica la posibilidad de abordarlo tanto por va crural comopor va inguinal o retroperitoneal. Debido a la rigidez de sus bordes, la tasa de fracaso es rela-tivamente alta en caso de sutura directa. El alto riesgo de estrangulacin de las hernias crura-les implica una indicacin quirrgica sistemtica. Es difcil establecer la supremaca de tal o cualprocedimiento debido a la relativa poca frecuencia de esta hernia y a la falta de series nume-rosas. En la mujer, la hernia crural suele ser pura y puede repararse por el procedimiento de

Lytle. En el hombre, esta hernia se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal, quedebe repararse en el mismo tiempo.

Palabras clave: hernia crural, ciruga, herniorrafia, prtesis, plugs.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

douard Plissier :Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-min des Tilleroyes, 25000 Besanon, France.Philippe Marre :Chirurgien des Hpitaux, centre de chirurgie herniaire Paris-La Dfense, 4, ruePaul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.

1 Hernia crural segn Fruchaud.


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fascia cribiforme, en el borde inferior de la arcada crural,por dentro de la vena femoral (fig. 2). sta se sita fueradel saco, dentro de la vaina vascular y no es visible. Lavena safena interna, que se encuentra en el mismo planoque el saco y por fuera de l por lo general no se expone.El saco herniario es grueso, rodeado de tejido subperitone-al con el que se evagina y recorrido por pequeos vasos.

TRATAMIENTO DEL SACO

El saco se individualiza por diseccin roma, se denuda y sesepara del tejido subperitoneal que lo rodea. A continuacin,

se abre y se verifica su contenido, que se reintegra al abdomeno se reseca si comprende epipln que dificulta su reintegra-cin. Se liga el saco mediante un punto de transfixin y sereseca, reducindose el mun dentro del orificio herniario. Sifuera necesario, la reduccin del saco puede facilitarse,hacindose una incisin de algunos milmetros en el ligamen-to de Gimbernat hacia el interior del saco. Evidentemente,debe evitarse toda incisin externa, lo cual implica un riesgode lesin de la vena femoral, o anterior, que puede seccionarla arcada crural.

TIEMPO DE REPARACIN

s Herniorrafias

Procedimiento de LytleSegn Lytle [9], el espacio triangular entre la arcada crural y elligamento de Cooper est cerrado por una capa triple consti-tuida por la fascia de Scarpa, el ligamento de Gimbernat, ema-nacin de la aponeurosis del oblicuo mayor, y la fascia trans-versalis (fig. 3). El orificio herniario, que difiere del anillo cru-ral y se sita a unos milmetros por encima de l, correspondea un defecto generalmente pequeo en esta triple capa (fig. 4).Sus bordes son lo suficientemente resistentes como parapoder ser suturados. La sutura consiste en un punto circularde hilo monofilamento no reabsorbible que toma el bordesuperior interno que corresponde al ligamento de Gimbernat,luego el borde inferior que corresponde a la fascia pectnea yel borde externo que corresponde a la vaina vascular, para ter-

minar en el punto de partida (fig. 5). El punto sobre la vainavascular debe pasarse con cuidado, utilizando una agujaatraumtica fina, para no lesionar la vena subyacente. Esteprocedimiento simple se adapta bien al tratamiento de las her-

nias pequeas, principalmente en la mujer, en cuyo caso lahernia crural suele ser pura.

Procedimiento de Bassini

Este procedimiento consiste en cerrar el orificio aproximandopor sutura la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fas-cia del msculo pectneo (fig. 6). Se identifica la vena por fueradel orificio herniario, el ligamento de Cooper por detrs y laarcada crural por delante. La sutura se realiza con varios pun-tos de hilo monofilamento no reabsorbible, que unen la arca-da crural y el ligamento de Cooper, as como el ligamento deGimbernat; los puntos se pasan y se ajustan de adentro haciaafuera. Se puede realizar un punto en ocho tomando todaestas estructuras juntas [3] o bien suturar la arcada crural a la

fascia pectnea[18]

. Tambin se puede reforzar esta sutura conun colgajo aponeurtico tomado de la fascia pectnea y colo-cado sobre la sutura [14]. El inconveniente de este procedimien-to es que comprende una sutura en tensin.

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2 Va de acceso crural. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. cordn esper-mtico; 3. fascia cribiforme incidida; 4. saco herniario; 5. vena femoral recu-bierta por la vaina vascular.

4 Concepcin de Lytle. Vista anterior. 1. Oblicuo menor separado haciaarriba; 2. aponeurosis del oblicuo mayor; 3. fascia transversalis; 4. liga-mento de Gimbernat.

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3 Concepcin de Lytle. Corte sagital. 1.Peritoneo; 2. aponeurosis del oblicuo mayor;3. fascia transversalis; 4. fascia de Scarpa; 5.arcada crural; 6. saco herniario; 7. msculopectneo.

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s Plastias protsicas

Plug cilndrico

Esta tcnica fue propuesta por Lichtenstein en 1974[8]

. Laintervencin se practica bajo anestesia local. Despus dedisecar y resecar el saco, se obtura el orificio herniario con untapn oplug cilndrico que se fabrica enrollando una planchade polipropileno de 5 x 2 cm sobre s misma (fig. 7). Estetapn se fija con puntos de sutura a la arcada crural, a la fas-cia del msculo pectneo y al ligamento de Gimbernat [8]. Esteprocedimiento ha dado buenos resultados en un gran nme-ro de casos [16, 17]. No obstante, este tipo de plastia, que con eltiempo implica un riesgo de induracin y de estrechamien-to, hoy da parece utilizarse menos.

Perfix-plug [15]

La intervencin se realiza bajo anestesia locorregional [15] o

local[13]

. Se obtura el orificio herniario con un Perfix-plug detamao adecuado a la hernia, por lo general pequeo. Si esnecesario, se resecan algunos ptalos. Se introduce el tapnen el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su

base llegue al borde del orificio, fijndose al contorno fibro-so por una corona de puntos separados de hilo fino, de reab-sorcin lenta o no reabsorbible (fig. 8). Los esfuerzos de tos yde pujo permiten controlar la estabilidad del montaje. Lospromotores de este procedimiento no han observado ningu-na complicacin ni recidiva en 24 intervenciones [15].

Mtodo de Wantz [10] (fig. 9)

Esta tcnica est destinada al tratamiento de las hernias cru-rales prevasculares o recidivantes. Una incisin inguinal bajapermite exponer la cara anterior de la aponeurosis del obli-cuo mayor y la regin crural, reclinando el borde inferiorhacia abajo. Despus de la reseccin del saco, se diseca elespacio subperitoneal con un dedo que se introduce a travsdel orificio crural. La separacin limita por fuera con el naci-miento de los vasos epigstricos en la cara anterior de losvasos ilacos.Se introduce en el orificio crural un cuadrado de malla depolister de 8 cm de lado, que va a extenderse en el espacio

subperitoneal. Esta malla se fija a la cara profunda de lapared, 3 cm por encima de la arcada crural, con tres puntosde transfixin. Los puntos se pasan con una aguja deReverdin que se introduce en el orificio crural. Una cuchara

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5 Procedimiento de Lytle. 1. Vaina de los vasos femorales; 2. ligamento deGimbernat; 3. aponeurosis del msculo pectneo.

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7 Procedimiento de Lichtenstein. 1. Arcada crural; 2. fascia del msculopectneo.

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8 Perfix-plug.6 Procedimiento de Bassini. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. arcadacrural; 3. vaina de los vasos femorales; 4. mun del saco; 5. ligamento deGimbernat; 6. ligamento del Cooper.

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o una pequea lmina maleable separa y protege el perito-

neo. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el bordesuperior de la malla durante su extensin, retirndose alfinal de la intervencin. Los dos ngulos libres de la malla setoman con una pinza curva introducida por el orificio cruraly se ejerce una traccin, llevndolos hacia el espacio deRetzius por dentro y hacia la fosa ilaca por fuera, con el finde extender la prtesis. El defecto parietal no se sutura.Wantz utiliz este mtodo con xito en seis intervencionesdescritas en 1996.

Va inguinal

VA DE ACCESOLa incisin es paralela al pliegue inguinal, realizndose unpoco ms abajo del lugar del punto de incisin habitual deherniorrafia inguinal. Despus de dividir el plano subcut-neo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada cru-ral desde la vena femoral hasta el pubis. Se expone as el sacoherniario que se extiende bajo la fascia cribiforme, hacia lavena femoral (fig. 2). Luego, a nivel inguinal, se incide laaponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el casode una hernia inguinal. Se explora la totalidad del conductoinguinal en busca de una hernia inguinal asociada, ms fre-cuente en el hombre que en la mujer. Se incide la fascia trans-versalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y seaccede al espacio subperitoneal. De esta manera se expone laparte abdominal del saco que penetra en el anillo crural paraexteriorizarse en el muslo (fig. 10).

TRATAMIENTO DEL SACO

A veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural haciael abdomen por medio de una traccin ejercida sobre su ladosubperitoneal. Si esto no es posible, se puede abrir el saco anivel subperitoneal y vaciar su contenido para facilitar lareduccin (fig. 10). De este modo, es posible abordar el sacopor debajo de la arcada crural, abrirlo, reducir o resecar sucontenido, resecar el propio saco y reducir as ms fcilmenteel mun a travs del orificio crural. Todas estas maniobrasson ms fciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat.Una vez que se ha liberado y cerrado el saco, se separa el

peritoneo y se expone ampliamente por diseccin roma elligamento de Cooper en el espacio subperitoneal, teniendocuidado de no lesionar las ramas vasculares anastomticasque lo cruzan.

TIEMPO DE REPARACIN

s Herniorrafias

Procedimiento de McVayLa sutura que hace descender el tendn conjunto hasta elligamento de Cooper (procedimiento de Lotheissen), toman-do tambin eventualmente la arcada crural, se realiza bajofuerte tensin y es poco recomendable. El procedimiento deMcVay con incisin de descarga del recto mayor parece msadecuado, sobre todo en el hombre, dado que en este caso lahernia crural se asocia con frecuencia a una hernia inguinaldirecta.

Procedimiento de Moschcowitz (fig. 11)

Este procedimiento consiste en aproximar la arcada crural alligamento de Cooper, como en el procedimiento de Bassini.Se puede realizar la sutura con puntos separados [14] o conti-

nuos de hilo monofilamento no reabsorbible [3]. La repara-cin del conducto inguinal puede efectuarse por el procedi-miento de Shouldice.Glassow [4, 5] aborda la regin por va inguinal y explora elconducto inguinal despus de incidir la aponeurosis deloblicuo mayor. Si no hay hernia inguinal asociada, se proce-de al cierre del orificio crural por debajo, mediante una sutu-ra que une la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fas-cia del msculo pectneo. Se realiza la sutura con puntoscontinuos de hilo de acero en dos planos superpuestos. Encaso de hernia inguinal asociada, la herniorrafia crural secompleta con un procedimiento de Shouldice.

s Plastias protsicas

La prtesis paraguas propuesta por Bendavid [2] es undisco de malla de polipropileno de 8 cm de dimetro queconsta de una varilla axial para facilitar las manipulaciones(fig. 12). Est destinada al tratamiento de las hernias con ori-ficio amplio. Se introduce el disco en el espacio subperito-neal y se extiende en la cara profunda del plano musculoa-poneurtico. La extensin se realiza utilizando una pinza deKelly y ejerciendo una traccin sobre la varilla que pasa atravs del orificio crural; se secciona esta varilla y se retira alfinal de la intervencin. Se fija el disco al ligamento deCooper por detrs con 4 a 6 puntos de sutura, a la arca cru-ral por delante con 2 a 4 puntos y al ligamento de Gimbernatpor dentro con un punto. Lateralmente, el disco est en con-tacto con la vena femoral y se fija con varios puntos a la

vaina de los vasos femorales.Puede practicarse la intervencin por va crural o inguinal,dependiendo de la existencia o no de una hernia inguinalasociada y del tamao del orificio crural. Si este orificio es

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9 Procedimiento de Wantz.

10 Va inguinal. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. oblicuo menor; 3.hoja inferior externa de la fascia transversalis abierta; 4. vena ilaca; 5. sacoperitoneal incidido por encima del cuello herniario; 6. grasa subperitoneal.

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amplio, el ligamento de Cooper es accesible y los puntos defijacin pueden pasarse por va crural. En caso contrario, esnecesario pasar por la va inguinal, incidir ampliamente lafascia transversalis para exponer el ligamento de Cooper yfijar correctamente el disco. Se termina la intervencin poruna herniorrafia inguinal de tipo Shouldice.La tcnica de Rives, que comprende una fijacin de la prte-sis al ligamento de Cooper, permite cerrar eficazmente el ori-ficio crural.Si se utiliza la tcnica de Lichtenstein para hernia inguinal y

se descubre una hernia crural asociada, se abre la fasciatransversalis y se fija la prtesis al ligamento de Cooper, enlugar de hacerlo a la arcada crural.Estas dos tcnicas no son los procedimientos de preferenciapara el tratamiento de la hernia crural, pero permiten unareparacin eficaz en caso de descubrimiento de una herniacrural asociada a una hernia inguinal.

Va retroperitoneal

VA TRADICIONAL

Las vas de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponer

todos los orificios herniarios. El orificio crural se reconocepor su situacin hacia la vena femoral. Se puede facilitar lareduccin del saco por desbridamiento del ligamento deGimbernat hacia adentro.

Se puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubia-na al ligamento de Cooper [11]. Actualmente, se prefiere colo-car una prtesis de malla extendida que recubra todos lospuntos dbiles de la pared, segn los procedimientos deStoppa o de Wantz. La tcnica es la misma que para la her-nia inguinal.

CIRUGA VIDEOASISTIDASe puede utilizar tanto la va de acceso transperitonealcomo la extraperitoneal. El orificio crural se reconoce porsu situacin hacia la vena femoral. La exploracin permitedescubrir una eventual hernia inguinal asociada. Se reduceel saco, si fuera necesario, despus de la divisin del liga-mento de Gimbernat y se reseca. Si existe una hernia ingui-nal asociada, se repara en el mismo tiempo. Se aplica unaamplia malla sobre toda la zona de debilidad del orificiomiopectneo.

Indicaciones operatorias

HERNIAS CRURALES COMUNES

Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada. En efec-to, el riesgo de estrangulacin es diez veces mayor que el delas hernias inguinales [6, 12]. Adems, las intervenciones porestrangulacin presentan mayor incidencia de complicacio-nes y de mortalidad. En un estudio comparativo, las tasas demortalidad y de morbilidad eran respectivamente del 0 y del10 %, para las intervenciones programadas, frente al 10 y al30 %, en caso de hernia estrangulada [7]. La eleccin de la vade acceso y del procedimiento depende del tamao de lahernia y del sexo del paciente. En efecto, las estadsticas delShouldice Hospital, que incluyen ms de 2 000 casos, mues-tran que la hernia crural suele ser pura en la mujer, mientras

que en el hombre se asocia en la mitad de los casos a una her-nia inguinal (que es directa en la mitad de los casos) [5]. Porlo tanto, es preferible abordar la hernia crural por va ingui-nal en el hombre, mientras que en la mujer la va crural espor lo general suficiente.Por va crural, el procedimiento de Lytle parece adecuado siel orificio crural es pequeo (entre 10 y 15 mm). Si la herniaes ms voluminosa es preferible una tcnica de plug, queevita toda aproximacin en tensin.Por va inguinal, en ausencia de hernia inguinal asociada, sepuede recurrir a alguno de los dos procedimientos descritosanteriormente, con la condicin de no incidir la fascia trans-versalis. En caso de hernia inguinal asociada, es necesariorealizar la reparacin en el mismo tiempo. Pueden utilizarselos procedimientos de McVay, de Rives o de Lichtenstein

para la hernia inguinal modificada.Los cirujanos con experiencia en tcnicas endoscpicas pue-den inclinarse por la laparoscopia, en particular cuando exis-te una hernia inguinal asociada voluminosa. La laparoscopiapermite reforzar todo el agujero musculopectneo con unamalla protsica extendida en el espacio retroperitoneal.Tambin es interesante cuando el diagnstico es difcil, sobretodo en caso de hernia pequea en una mujer obesa, puestoque permite confirmar el diagnstico y efectuar el trata-miento al mismo tiempo.

CASO PARTICULAR DE LAS HERNIASPREVASCULARES

Esta variedad rara de hernia crural entra en la vaina de losvasos femorales y se exterioriza en su cara anterior o, msraramente, hacia afuera. Se reconoce en el examen clnicopor una ubicacin ms externa que la de la hernia crural

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11 Procedimiento de Moschcowitz. 1. Arcada crural; 2. fascia transversa-lis abierta; 3. grasa subperitoneal; 4. ligamento de Cooper.

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12 Prtesis paraguas segn Bendavid.


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comn, que se desarrolla por dentro de los vasos femorales,mientras que la hernia prevascular se sita por delante oincluso por fuera de estos vasos. Con frecuencia es ms volu-minosa que la hernia crural comn y fcilmente reductible.Esta brecha no puede cerrarse correctamente por herniorra-fia, ya que la pared posterior est formada por los mismos

vasos. El tratamiento consiste en colocar una amplia prtesisretroperitoneal por va posterior tradicional o laparoscpica.Cuando la hernia prevascular no ha sido reconocida y hasido abordada por va inguinal, se puede colocar la prtesisutilizando el procedimiento de Alexandre para las herniasinguinales [1] o el procedimiento de Wantz [10].

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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E et Marre P. Traitement chirurgical des hernies crurales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et MdicalesElsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2000, 6 p.

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