Hérnias discais lombaresIndicações Cirúrgicas e Vias de Abordagem

Ricardo MaiaServiço de Ortopedia e Traumatologia

Serviço de NeurocirurgiaDirector: Dr. Carlos Alegria

13 de Agosto de 2010

Definição

Classificação

Factores de risco Factores genéticos

Trabalho físico pesado

Postura de trabalho estática

Inclinar e rodar o tronco

Levantar, empurrar e puxar

Trabalho repetitivo

Vibrações

(Magnusson ML, Pope ML, Wilder DG, 1996.)

Anamnese Traumatismo agudo ou factor desecadeador

Localização dos sintomas

Características da dor

Alterações posturais (claudicação neurogénica)

Efeito do aumento da pressão intratecal

História psiquiátrica

Exame objectivo Observação (postura; marcha)

Palpação (espasmo; dor localizada)

Arco de movimento ( flexão)

Ancas

Avaliação vascular

Avaliação neurológica

Testes de tensão

• Elevação da perna estendida• Elevação da perna contralateral estendida• Teste da corda de arco (Bowstring)• Teste da distensão do N. femoral

Exames auxiliares de diagnóstico RX (exclusão de outras entidades clínicas)

TAC e Mielografia (eficazes se usados como confirmatórios)

RMN (gold standard) Falsos positivos

<40 anos – 35% >60 anos – 93%

EMG e testes de condução nervosa (?)

Tratamento conservador Repouso

AINE

Educação

Corticoterapia

Antidepressivos (nortriptilina)

Fisioterapia

TENS; Tracção; Ortoteses; US

Indicações cirúrgicas Absolutas

S. Cauda Equina Défice motor recente, severo e progressivo

Relativas Falência do tratamento não cirúrgico (adequado) Dor radicular grave não controlada farmacologicamente Hérnia em canal estenótico prévio (medular ou radicular) Défice motor significativo com testes de tensão positivos Hérnia extrusa grande Dor radicular recorrente após tratamento conservador bem sucedido

“Timing” Cirúrgico S. Cauda Equina

Urgência cirúrgica

Indicações relativas Pouca evidência científica relativamente ao tempo óptimo Raramente <6 semanas

Período em que geralmente os sintomas regridem Não deve ser protelada para além dos 3-4M

As possibilidades de melhoria da dor radicular são menores e diminuem mais após os 6M

Vias de abordagemDiscectomia aberta

Microdiscectomia

Discectomia Percutânea endoscópica

Discectomia laser endoscópica ou percutânea

Nucleólise percutânea

Vias de abordagemDiscectomia aberta

Microdiscectomia

Discectomia Percutânea endoscópica

Discectomia laser endoscópica ou percutânea

Nucleólise percutânea

Vias de abordagemDiscectomia aberta

Microdiscectomia

Discectomia Percutânea endoscópica

Discectomia laser endoscópica ou percutânea

Nucleólise percutânea

Vias de abordagemDiscectomia aberta

Microdiscectomia

Discectomia Percutânea endoscópica

Discectomia laser endoscópica ou percutânea

Nucleólise percutânea

Revisão Cochrane Discectomia melhor do que quimopapaina

Quimopapaina melhor do que placebo

Ø diferença significativa entre discectomia aberta e microdiscectomia

Evidência insuficiente para apoiar outras intervenções cirúrgicas – devem ser vistas como experimentais

Necessidade de mais estudos randomizados controlados de boa qualidade

Complicações cirúrgicas Nível errado 1.2 – 3.3% Durotomia 0.8 – 7.2% Lesão de raízes 0.2% Infecção 2 – 3% Hérnias recorrentes 5 – 15% Fibrose epidural

Difici distinguir de hérnia recorrente RMN com gadolínio Sem correlacção entre extensão e sintomas Nenhuma intervenção ou material provou alterar a incidência

Hematoma epidural S. Cauda Equina Instabilidade iatrogénica

Resultados da cirurgia 85 – 95% bons ou excelentes a curto prazo

A longo prazo diminuem para 55 – 70% 10 – 18% necessitam cirurgia adicional Dor lombar baixa é a causa mais frequente de insatisfacção (cx = conservador)

Microdiscectomia Internamento mais curto Regresso ao trabalho sedentário mais precoce = discectomia aberta às 8-12 semanas

Sem diferença estatisticamente significativa na recuperação dos défices motores estabelecidos com ou sem cirurgia

Factores preditivos de bom resultadoAusência de dor lombar baixa

Dor com distribuição radicular com sinais de tensão positivos

Lesão não relacionada com o trabalho

Classe socioeconómica elevada

Factores de stress psicossocial mínimos

SumárioDiscectomia aberta (e provavelmente a microdiscectomia) são

o “Gold Standard”

Respeitar as indicações cirúrgicas

A selecção dos pacientes influencia o resultado final

Ter em mente a história natural da hérnia discal lombar

BibliografiaThe Cochrane Review of Surgery for Lumbar Disc Prolapse and Degenerative Lumbar Spondylosis. Gibson, Grant, Waddell. 1999.

Management of Herniation of the Lumbar Disc. Review Article. Postacchini.1999.

Lumbar Disc Herniations. Surgical vs. Non Surgical Treatment. Awad and Moskovich. 20

Campbell Operative Orthopaedics, S. Terry Canale 11ª ed, 2008

Butterman GR: Treatment of lumbar disc herniation: Epidural steroid injection compared with discectomy. J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86:670-679.

Komori H, Shinomiya K: The natural history of HNP with radiculopathy. Spine 1996; 21:225-229.

Toyone T, Tanaka T, Kato D, Kaneyama R: Low-back pain following surgery for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86:893-896

Bell GR, Rothman RH: The conservative treatment of sciatica. Spine 1984; 9:54-56.

Weber H: Lumbar disc herniation: A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8:131-140.

Eismont FJ, Currier B: Current concepts review: Surgical management of lumbar intervertebral-disc disease. J Bone Joint Surg [Am] 1989; 71:1266-1271.

Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA: Radiculopathy and the herniated lumbar disc. J Bone Joint Surg [Am] 2006; 88:2070-2080.

Obrigado