tx. bipolar (revisada)
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TRASTORNO BIPOLARDR. ALBERTO DE LACHICA MEDINA
CENTRO MICHOACANO DE SALUD MENTAL
TRASTORNO BIPOLAR
DEFINICION. Es un trastorno depresivo de larga evolución, en el
que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva).
Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio
TRASTORNO BIPOLAR
EPIDEMIOLOGIA. El trastorno bipolar afecta por igual a hombres y
mujeres y generalmente aparece entre los 15 y 25 años. Se presenta con mayor frecuencia en parientes de personas que padecen dicho trastorno.
TRASTORNO BIPOLAR
ETIOPATOGENIA: Genética una alteración genética ligada a un gen autosómico
dominante en el brazo corto del cromosoma 11 alteraciones en el cromosoma Xq27-Xq28 en el centrómero del cromosoma 18 enfermedad genética heterogenea con diferentes
genes afectados en diferentes individuos pero produciendo un trastorno clínico similar
TRASTORNO BIPOLAR
Neurotransmisores Glowiski y cols.1965. Proponía que la depresión se
relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los receptores adrenérgicos, mientras en la manía ocurría lo inverso.
De acuerdo con esta hipótesis, la depresión es una manifestación de dominio colinérgico, mientras que la manía es adrenérgica.
TRASTORNO BIPOLAR
Hallazgos anatómicos Cuando se presentan lesiones estructurales que
llevan a síntomas maníacos, éstas se ubican generalmente a nivel de la región basotemporal, estructuras paratalámicas y lóbulo frontal medial inferior.
TRASTORNO BIPOLAR
Hallazgos endocrinos
alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, con respuesta exagerada de la TSH a la TRH.
alta prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclaje rápido (60% a 90%) y resistentes al tratamiento.
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR:SUBTIPOS CLINICOS
TIPO I TIPO II TIPO III CICLOTIMIA
CICLADORES RAPIDOS
TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno bipolar I Al menos un episodio de manía Posible mixto, episodios
hipomaníacos y depresivos Trastorno bipolar II
Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
Goodwin y cols., 1990 Continúa
Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno Manía Trastornode ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar Inormal
Manía
Hipomanía
Depresión
Depresióngrave
Normal
Manía
Hipomanía
Depresióngrave
Depresión breve
recurrente
Depresión
Normal
Depresión
mayor
Distimia
Personalidad
distímica
Ánimonorma
l
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
EPISODIO MANIACO
Es un período anormal y persistente de elevación de ánimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana.
Sintomas: Aumento en la autoestima o sentimiento de
grandiosidad Disminución de la necesidad de sueño Aumento de la presión para hablar o hablar
demasiado
EPISODIO MANIACO
Fuga de ideas Tendencia a la distracción Aumento de la actividad psicomotora Desinhibición sexual Compra de objetos en forma desmedida y/o
comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente
El estado de ánimo es suficientemente severo como para causar impedimento en el funcionamiento social de la persona y/o necesitar hospitalización para prevenir daños o conflictos de mayor magnitud.
TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno Bipolar I Se caracteriza por la presentación de uno o más
episodios de manía o episodios mixtos. Frecuentemente, se han tenido también uno o más
episodios de depresión mayor. Es común tanto en varones como en mujeres. En los primeros, el episodio inicial tiende a ser de
manía; mientras que en mujeres suele ser de depresión.
SX. PSICÓTICOS
TRASTORNO BIPOLAR
Las mujeres tienen más posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en el post parto.
El Trastorno Bipolar I es recurrente y más del 90% de los sujetos que han tenido un episodio maníaco los presentarán en el futuro.
En términos generales, el 60% a 70% de los episodios maníacos ocurren inmediatamente antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor.
El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que el sujeto envejece.
TRASTORNO BIPOLAR
Existe evidencia que los cambios en el patrón de sueño pueden precipitar o exacerbar episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.
Un 5% a 15% de los sujetos con trastorno bipolar tienen múltiples episodios afectivos (4 ó más) (de depresión mayor, manía, mixto o hipomanía) que ocurren en el lapso de un año.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Se define como el curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaniaco.
La presencia de un episodio maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de trastorno bipolar II.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Episodio HipomaniacoSe define como un período anormal y persistente
de humor elevado, irritable o expansivo, que dura por lo menos cuatro días y se diferencia claramente del humor normal.
Los síntomas son semejantes a los del episodio maníaco, pero las alucinaciones y delusiones (síntomas psicóticos) están ausentes. En contraste con el episodio maníaco, el hipomaníaco no presenta sintomatología suficientemente severa como para producir compromiso social, ocupacional, o necesitar hospitalización.
TRASTORNO BIPOLAR: EPISODIO HIPOMANIACO
MAYOR SOCIABILIDAD
MAYOR VIGOR SEXUAL
MENOR NECESIDAD DE SUEÑO
LOS SINTOMAS NO INTERFIEREN
CON LA ACTIVIDAD LABORAL NI
PROVOCAN RECHAZO SOCIAL
TRASTORNO BIPOLAREPISODIO MIXTO
El episodio mixto se caracteriza por un período de por lo menos una semana, en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio maníaco como para el depresivo mayor, casi a diario.
El individuo experimenta estados de humor rápidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañados por síntomas tanto de episodio maníaco como de depresión mayor.
No debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una condición médica general.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO III
Es una entidad caracterizada por depresión recurrente sin hipomanía espontánea, pero con temperamento hipertímico (hedonismo, elocuencia, optimismo, condiciones de liderazgo); la presencia de bipolaridad es más sutil.
Secundaria a medicamentos
CICLOTIMIA Es una forma menos severa del trastorno bipolar
con inicio insidiosos y episodios de depresión leve e hipomanía, pero con alto riego suicida y altas tasas de depresión personal y familiar y menor respuesta al tratamiento. Es una condición difícil de validar si la irritabilidad es lo único apreciable en la clínica .
El temperamento hipertímico no ha sido estudiado sistemáticamente, debido a que estos sujetos rara vez buscan ayuda y aunque tienen características hipomaníacas intermitentes y tendencia a dormir poco, no se presenta un compromiso significativo de sus actividades sociales.
CICLOTIMIA El curso es mayor o igual de 2 años, con
infrecuentes períodos de eutimia. El episodio depresivo dura en promedio 2 a 3 días y el hipomaníaco, 1 a 8 días. El 80% de los pacientes experimenta más de 12 episodios por año.
Se presenta en mayores de 16 a 24 años, principalmente en mujeres, con una prevalencia cercana al 5% . Es frecuente el abuso de drogas (sedantes, alcohol) [50%]. Un gran porcentaje desarrolla un trastorno bipolar II (cerca de un 30%) .
CICLOTIMIA
Los trastornos ciclotímicos deben diferenciarse de aquellos causados por una condición médica general, inducidos por sustancias químicas o de cuadros de ciclaje rápido o personalidades fronterizas.
CICLAJE RÁPIDO
Se define con la presencia 4 o más episodios de depresión, manía o hipomanía al año, a veces sin períodos de eutimia.
Algunas veces el número de episodios es muy elevado y pueden presentarse incluso fases de días u horas (ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido).
CICLAJE RÁPIDO
Un 15% a 20% de los pacientes, principalmente mujeres (70%-90%, quizá por el efecto de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano), con trastorno bipolar son cicladores rápidos
CICLAJE RÁPIDO Los factores que favorecen su aparición el
hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lóbulo temporal, el retardo mental, el consumo de sustancias psicoactivas y medicaciones antidepresivas
Los trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno de personalidad limítrofe e hipotiroidismo tienen un mayor riesgo
TRASTORNO BIPOLAR
COMPLICACIONES
TRASTORNO BIPOLAR: COMPLICACIONES
QUIEBRES FINANCIEROS EMBARAZOS ENFERMEDADES DE TRANSMISION
SEXUAL ALCOHOL Y DROGAS CONFLICTOS LEGALES ACCIDENTES DE AUTO RUPTURAS MATRIMONIALES
TRASTORNO BIPOLAR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRASTORNO BIPOLAR: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ESQUIZOFRENIA
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
MANIA ORGANICA
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO BIPOLAR
TRATAMIENTO
TRASTORNO BIPOLAR: TRATAMIENTO
EPISODIO AGUDO: DERIVACION O/Y HOSPITALIZACION
EPISODIO MANIACO: ANTIMANIACOS, NEUROLEPTICOS, ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS
EPISODIO DEPRESIVO PROFILAXIS: ESTABILIZADORES DEL
ANIMO
Eutimizantes en el trastorno bipolar Clásicos (acción preferentemente antimaníaca):
Litio Valproato Carbamazepina
Nuevos: Lamotrigina (acción preferentemente
antidepresiva) Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) Oxcarbazepina (acción preferentemente
antimaníaca)
TRASTORNO BIPOLAR EUTÍMICOS
Litio (Carbolit): 300-900 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0.6 y 1.3 mEq que son terapéuticos
Valproato de Mg (Atemperator): 800-1200mg/día, aumento gradual. Niveles terapéuticos: 50-100 ng/dl
Carbamacepina (Tegretol) 400-600 mgr/dia: Introducir de forma escalonada. Niveles terapéuticos 5-10 mg/l
TRASTORNO BIPOLAR EUTÍMICOS
Oxicarbamacepina (Tryleptal): 600-900 mgr/día, Introducir de forma escalonada
Lamotrigina 100-400 mgr/día, aumento gradual
Topiramato 100-400 mgr/día, aumento gradual. Niveles terapéuticos 6-11 ng/dl
Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
Tipo 2
Tipo 1Eutimizantes
Eutimizantes: eficacia comparada
Maníaaguda
Depresión bipolar Profilaxis
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ –/+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina – ++ ++
Topiramato – –/+ +
EPISODIO MANÍACO NEUROLÉPTICOS
Olanzapina (Zyprexa): 5-20 mg/día Risperidona (Risperdal): 1-4mg/día Aripiprazol (Abilify): 10-30mg/día
ANSIOLÍTICOS Clonazepam (Rivotril): 0.5-2 mg/día/3 tomas Loracepam (Ativán): 0.5-3mg/día/3 tomas Alprazolam (Tafil): 0.25-2mg/día/3 tomas
Profilaxis: Litio o valproato; como alternativa:
lamotriginia DEPRESIÓN:
Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC
MANÍA: Litio o valproato + antipsicótico atípico;
como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina
Ciclado rápido: Litio o valproato; como alternativa:
lamotrigina
Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)
