Tutorial
Myelopati

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2010

Pembimbing : dr. Susanto, SpS

*

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Jenis kelamin: Laki-laki

TTL: Sukoarjo, 31 Desember 1967

Umur: 33 tahun

Alamat : Cianjur

Pendidikan terakhir: SD

Status: Belum menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 26 Maret 2010

Tanggal Pemerikasaan : 26 Maret 2010

*

ANAMNESIS ( Auto anamnesis )

Keluhan Utama :

Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan :

Rasa baal pada tungkai

Luka terbuka dan basah pada lipat paha dan bokong

Tidak dapat BAB, BAK, dan flatus

*

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.

*

Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri 2 bulan SMRS, namun tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai.Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari SMRS, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu.

*

Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam

*

Riwayat Penyakit dahuluRiwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal.Tidak ada riwayat trauma.Riwayat KeluargaRiwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing manis tidak diketahui.

*

Riwayat PengobatanPasien mengaku sudah berobat kemantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan.Riwayat PsikososialPasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

*

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda Vital

- Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat, pulsus defisit (-)

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 37 0C

- TD : 90/ 60 mmHg

*

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)Telinga : Normotia, Sekret (-/-)MulutMulut simetrisMukosa bibir kering (+), sianosis (-), Lidah : deviasi (-), tremor (-), atrofi (-)Leher Tidak terlihat pembesaran KGB.

*

Torax :Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris.Retraksi intercostal (-/-).Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)Palpasi :Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massaVokal fremitus dextra-sinistra sama.Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. Perkusi :Sonor seluruh lapang paruAuskultasi :Paru: Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- Jantung: murmur (-), gallop (-)

*

Abdomen

Inspeksi

Supel

Palpasi

Nyeri tekan: Tidak ada

Hepar: Tidak teraba

Splen: Tidak teraba

Ballotement: - / -

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) N

*

Ekstremitas : Edema - -

- -

Akral hangat + +

+ +

Sianosis - -

- -

RCT > 2 s

*

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos mentisKuantitatif (GCS): E4V5M6Rangsang meningealKaku kuduk (-)Lasaque > 700Kerniq> 1300Burdzinski I(-)Burdzinski II(-)Burdzinski III(-)Patric (-)Kontra patric(-)Manuver Valsavah (-)

*

*

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius)DextraSinistra Daya pembauNNNervus II (Optikus)DextraSinistra Daya penglihatanNN Pengenalan warnaNN Medan penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai Reflec cahaya++

*

*

Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra Ptosis-- Gerak mata ke : medial++++++ atas bawah Ukuran pupil3mm3mm Bentuk pupilisokorIsokor Refleks cahaya konsensuil++ Refleks akomodatiftdltdl Strabismus divergennegatifnegatif Diplopianegatifnegatif

*

*

Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra Gerak mata ke medial bawah++ Strasbismus konvergenNegatifNegatif Diplopia--Nervus VI (Abdusen)DextraSinistra Gerak mata ke lateral++ Strasbismus konvergennegatifnegatif Diplopia--

*

*

Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra Menggigit++ Membuka mulut++ Sensibilitas muka : Atas++ Tengah++ Bawah++ Refleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukan Refleks bersinTidak dilakukanTidak dilakukan

*

*

N. VII ( Fasialis )DextraSinitraMengangkat dahiMeringisMenutup mataMengembungkan pipi+Sudut nasolabialis (+)sempurna++Sudut nasolabialis (+)sempurna+LakrimasiDaya kecap 2/3 antReflex glabellaTidak dilakukan Tidak dilakukanTidak dilakukan

*

*

*

*

Nervus VIII (akustikus)DextraSinistra mendengar suara berbisik++ mendengar detik arloji++ tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukanNervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi daya kecap lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan reflek muntah++

*

*

Nervus X (Vagus)DextraSinistra Arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi Nadiregulerreguler Bersuara+ (normal)+ (normal) Menelan++Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra Memalingkan kepala++ Sikap bahu++ Mengangkat bahu++

*

*

Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra sikap lidahTidak ada deviasi artikulasiTidak terganggu tremor lidah-- menjulurkan lidah++ atrofi otot lidah-- fasikulasi lidah--

*

*

MOTORIK

KekuatanKlonus Bentuk otot 5

00

- -

- -

- -

- -

*

*

*

SENSORIK

Anestesi

*

REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps: +/+Reflex Trisep : +/+Reflex Ulnaris: +/+ReflexRadialis : +/+Reflex Patella: -/-Reflex Achilles: -/-Reflex Glabella : tdlReflex Abdomen : -Reflex anal : tdl

*

*

Refleks Patologik DextraSinistraBabinski--Chaddocck- -Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Gonda--Rossolimo--Mendel-Bechterew--

*

*

GERAKAN TAMBAHAN

Tremor:negatifAtetose:negatifMioklonik:negatifKhorea:negatifBalismus:negatif

*

*

FUNGSI VEGETATIF

Miksi Anuri: Positif sejak 15 hariDefekasi: belum BAB sejak 7 hari yang lalu

*

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PemeriksaanHasilSatuanNormalHematologiHb11.6gr%14,7-17,5Leukosit9.900/ mm35000-10000Hematokrit35%40-54Trombosit190Ribu/mm3200-400PemeriksaanHasilSatuanNormalLipid ProfileCholestrol total56mgr%< 200 Trigliserid49mgr%< 200

*

PemeriksaanHasil SatuanNormalGula darah Sewaktu131mg/dl-Renal Profile Ureum56.6mgr%10-40 Kreatinin2.1mgr%0,5-1,5Elektrolit Natrium136.1meq/l136-145 Kalium 3.7meq/l3,5-5,0 Klorida155.5meq/l96-103Liver Profile SGOT34u/l< 38 SGPT30u/l< 41

*

RADIOLOGI

*

Ekpertise :

Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis

Terdapat spur di daerah Vetebro Th 9

*

RESUME PASIEN

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS

*

Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu.Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam

*

Pemeriksaan fisik :

Status neurologis :

Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)

Sensibilitan : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8

Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-, Reflek abdomen -

Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-

Gangguan fungsi vegetatif berupa anuri, tidak dapat defekasi dan flatus (-)

*

Status Lokalis

Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :

Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis

Terdapat spur di daerah Vetebro Th9

Ulkus dekubitus

*

Diagnosa

Diagnosis Klinis: Myelopati Thorakalis Transversal completeDiagnosis Etiologik: ???Diagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis Thorakal 8, lesi Thorakal 7Diagnosis Faktor Resiko: -Disertai Ulkus dekubitus

*

PENATALAKSANAAN

Terapi Cairan

Infus RL 30 tts/mnt

Terapi FarmakologisDulcolax suppCefotaxim iv 2 x 1 grTerapi RehabilitasiTerapi Non-FarmakologiPemasangan kateterDebridement ulkus dekubitus

*

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Ad malamQuo ad sanantionam: ad malam

*

PEMBAHASAN

Pasien didiagnosis klinis : Myelopati Thorakalis Transversal complete karena dari anamnesis :

Tn.S mengalami defisit neurologi berupa paraplegi pada tungkai, gangguan sensorik berupa anastesi , dan gangguan fungsi vegetatif tidak dapat BAK, BAB, dan flatus.

*

Berdasarkan pemeriksaan fisik

Status neurologis :

Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)

Sensibilitas : terdapat anestesi di kedua tungkai setinggi Th 8

Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-

Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-

Gangguan fungsi vegetatif berupa anuri, tidak dapat defekasi dan flatus (-)

*

Diagnosis Etiologik: pada pasien ini belum di ketahui, anjuran pemeriksaan MRIDiagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis Thorakalis 8, lesi Th 7, pada pemeriksaan fisik di dapatkan gangguan sensorik setinggi antara umbilikus dengan prosesus xipoideus berdasarkan dermatom.

*

TINJAUAN PUSTAKA

*

DEFINISI

Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada gangguan dengan saraf medula spinalis.Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit vertebra, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum.

*

System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing tingkatan sebagai berikut: Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord disease. Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment. Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time employment and avocation. Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame. Grade 5: chairbound or bedridden.

*

Mielopati juga dikategorikan menggunakan skala klasifikasi Frankel untuk menentukan kerusakan medula spinalis: Grade A: complete motor and sensory involvement. Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral sparing. Grade C: functionally useless motor sparing.Grade D: functional motor sparing. Grade E: no neurologic involvement.

*

Klasifikasi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi

*

Tabel 1. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

KarakteristikLesi KompletLesi InkompletMotorikHilang di bawah lesiSering (+)sensorik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesiSering (+)Propioseptik (joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesiSering (+)Sacral sparingnegatifpositifRo. vertebraSering fraktur, listesis Sering normal MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)Hemoragi (54%), Kompresi (25%), Kontusi (11%) Edema (62%), Kontusi (26%), normal (15%)

*

Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

Pemeriksaan neurologi

Otot (asal inervasi) FungsiM. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi sikuM. extensor carpi radialis longus dan brevis C6) Ekstensi pergelangan tanganM. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tanganM. flexor digitorum superfisialis dan profunda (C8) Fleksi jari-jari tanganM. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tanganM. illiopsoas (L2) Fleksi panggulM. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut M. tibialis anterior (L4)Dorsofleksi kaki M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kakiM. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

*

Sensoris protopatik
Dermatom

*

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association
Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali

Karakteristik Klinik Central Cord SyndromeAnterior Cord SyndromeBrown Sequard SyndromePosterior Cord SyndromeKejadian SeringJarangJarangSangat jarangBiomekanikaHiperekstensiHiperfleksi Penetrasi HiperekstensiMotorik Gangguan bervariasi ; jarang paralisis kompletSering paralisis komplet (ggn tractus desenden); biasanya bilateralKelemahan anggota gerak ipsilateral lesi; ggn traktus desenden (+)Gangguan bervariasi, ggn tractus descenden ringanProtopatik Gangguan bervariasi tidak khas Sering hilang total (ggn tractus ascenden); bilateralSering hilang total (ggn tractus ascenden) kontralateralGangguan bervariasi biasanya ringan PropioseptikJarang sekali terganggu Biasanya utuh Hilang total ipsilateral; ggn tractus ascendentergangguPerbaikan Sering nyata dan cepat; khas kelemahan tangan dan jari menetapPaling buruk diantara lainnyaFungsi buruk, namun independensi paling Baik NA

*

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan radiologis.Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar (anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma

*

TATALAKSANA

Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat.

*

Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapiKajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.

*

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL).Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis

*

Prognosis

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjalPenelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.

*

KESIMPULAN

Dari anamnesis, pemeriksan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan dan dari tinjauan pustaka yang kami dapatkan maka dapat disimpulkan bahwa

pasien Tn.S mengalami

Myelopati Thorakalis Transversal complete Setinggi Medula spinalis Thorakal 8, lesi Thorakal 7

*

TERIMA

KASIH

Mohon maaf bila terdapat banyak kesalahan

Mohon kritik dan saran nya

*

Anatomi Pembuluh Darah Otak

Pembuluh darah utama:

A. karotis komunis ka & kiA. karotis eksternaA. karotis internaA. vertebralis ka & ki

A. karotis interna

2/3 anterior serebrum + subkorteks

A. vertebrobasilar

1/3 posterior serebrum + sebagian serebelum + batang otak

*

Circulus Willisi

Dibentuk a. karotis interna dan a. vertebrobasilarCabang utamaA. serebri anteriorA. serebri mediaA. serebri posterior

Arteri serebri anterior

Lobus frontalisStroke kelumpuhan tungkai bawah kontralateral lesiBila keduanya rusak mutisme akinetik

*

Arteri serebri media

Cabang terbesar a. karotis internaLobus frontalis

Patogenesis

*