turners syndrom under en livstid -...

Turners syndrom under en livstid Ett syndrom i vård och vetenskap

Över 20-års uppföljning

Kerstin Landin-Wilhelmsen, professor, överläkare, Institutionen för Medicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet

Umeå 2019-02-01

Swedish Turner Academy

www.internetmedicin.se

• Turners syndrom• Historik

1768: Giovanni Morgagni1929: N.A.Šereševskij, beskrev a 25-årig kvinna med en klassisk fenotyp1930: Otto Ullrich presenterade en 8-årig flicka med• webbed neck, kort nacke, kortvuxenhet och • cubitus valgus1938: Henry Turner rapporterade 7 kvinnor med utebliven pubertet, webbed neck och kortvuxenhet1950: Identifierades kromosombilden 45,X

1960: Jan Lindsten, Sverige, identifierade mosaik• karyotypen 45,X/46,XX

Prenatal period

5% i vuxen ålder pga

-ovariell svikt

-infertilitet

TS Diagnos

15% i ungdomen diagnostiserade pga

-utebliven pubertet

35% i barndomen diagnoserade pga

-avstannad tillväxt

-kortvuxenhet

45% vid födseln diagnostiserade pga

-fysiska tecken

-hjärtavvikelser

-ödem

Cm

År

När misstänka Turners syndrom?

Turners syndrom – överföring

och omhändertagande i

vuxenlivet i Sverige

Den svenska modellen har också anammats i Danmark, Frankrike, Italien och

England

International Turner Syndrome Clinical Care Guidelines Consensus meeting,

Cincinnati, Ohio, USA in 2016

JCEM 2001;86:3061-9

JCEM 2007;92:10-25

Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

The Swedish Turner Academy

Stockholm, Dr L. Sylvén, Dr I. Bergström,

Prof O. Hovatta

Umeå, Dr E. Innala,

Dr C. Mattsson, Dr I. Björn

Malmö

Dr K. Berntorp

Dr K. Link

Göteborg

Dr I.Bryman,

Prof K. Landin-W

Linköping, Dr B.Ekman, Dr J.

Wahlberg

Uppsala, Prof A. Karlsson

Totalt = 500 kvinnor med

Turners syndrom


Turnercentra vid Universitetssjukhus

i Sverige

Turners syndrom, så här började det i Göteborg 1994

SAHLGRENSKA AKADEMIN

INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN

6

Hjärtultraljud + EKG

+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog


Enligt svenska vårdprogrammet www.internetmedicin.se och international guidelines

Saenger P et al JCEM 2001;86:3061-9, Bondy C JCEM 2007;92:10-25, Gravholt CH

et al Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

http://www.internetmedicin.se/

Turner syndromeTurner syndrome

Establishment of individual care management after transition

time

specialist year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

+ + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + + + + + +

+ + +

Audiogram

Blood pressure

Echocardiogram

Bone mineral

density

Thyroid function


Gynecology

Befolkningsurval av kvinnor, WHO MONICA studien

Fallbeskrivning

En 39-årig icke rökande lärare remitterades till

Endokrinologimottagningen p.g.a. trötthet och prematur

menopaus.

Fall Kvinna 39 år

Tidigare sjukdomar

Öronbarn

Kända hästsko-njurar

Fall Kvinna 39 år

Endokrina sjukdomar

Feokromocytom vid 37 års ålder

Hypotyreos vid 39 års ålder

Fall Kvinna 39 år

Kardiovaskulära sjukdomar

Bröstsmärtor i 7:e graviditetsmånaden vid 37 års ålder

Dissikerande aorta-aneurysm

Koarktation av aorta

Hypertoni

Opererades x 2

Akut sektio

Fall Kvinna 39 år

Gynekologisk anamnes

Menarche vid 13 års ålder

Prematur menopaus vid 33 års ålder

In vitro fertilisering x 2 vid 33 års ålder – ingen graviditet

Ägg donation x 2 - ingen graviditet

Spontant gravid vid 33 års ålder- partus normalis

Spontant gravid vid 37 års ålder - akut sektio

Kortvuxenhet

Nedsatt syn

Öronbarn

Nedsatt hörsel

Bred thorax

Coarctatio aorta

Aortadissektion

Bikuspida aortaklaf far

Hypertoni

GI-blödning

Crohns sjd

Ulcerös colit

Diabetes

Lågt hårfäste

Halsveck

Ökad gomvinkel

Liten haka

Hypotyreos

Små bröst

Ökat inter-

mammilaravst.

Hästskonjurar

Cubitus valgus

Gonad-dysgenesi

Naevus

Keloid i ärr

Genu valgus

Lymfödem på

händer och fötter

Hypothyroidism

Gonadal

dysgenesi

s

Keloid in scar

Hypertension

Coarctatio aortae

Aortic dissection

Otitis media

Öronbarn

Horse shoe kidneys

Short stature

Webbed neck

Short neck

High arched palate

Micrognatia Impaired hearingl

Broad chest

Impaired vision

Cubitus valgus

Naevus

Lymph edema on hands

and feet

Diabetes

Increased intermam-

milary distance

Small mammae

GI-bleeding

Genu valgus

Low hairlineKaryotype 45,X0

FISH buccal cells

66% XY

Lymphocytes

31%XY, 4%XYY

Left ovary

54% XY

Right Ovary

38%XY

Case report woman 39 years

Landin-Wilhelmsen K, et al. J Ass Reprod Genetics 2004;21:229-30

Fall Kvinna 39 år

Diagnos

Detta är det första beskrivna fallet med 2 spontana

graviditeter hos en kvinna med Turners syndrom och

en Y-mosaik som dessutom överlevt aortadissektion

under graviditet. Hypotyreos ledde till diagnos.

Patientens reaktion; Äntligen har jag fått en diagnos!

Landin-Wilhelmsen K, et al. J Ass Reprod Genetics 2004;21:229-30

• Medfött tillstånd där hela (45,X) eller del av ena X-kromosomen (45,X/46,XX) saknas

• Prevalens: 1/2500 födda flickor. Hälften av dem ca 1800 i Sverige är kända.

• Ovariell svikt (90%)

• Kortvuxenhet (80-90%)

• Hypertoni och hjärtfel (20%)

• Hörselnedsättning och sämre balans (20%)

• Osteoporos och frakturer (50%)

• Hypotyreos (30-50%)

• Risk för plötslig död i aortadissektion (5%)

• Nedsatt visuospatiell förmåga

16

Mosaic (45,X/46,XX)

Structural

Deletion

Monosomy (45,X)

Isochromosome

(46XXi,(Xq))

p

q

Chromosomal constitution

Turner syndrome

Iso, ring or

Y-fragment

46,XX 45,X0

Turners syndrom, kliniska tecken


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Årlig

incidens

vid TS =

3%

Prevalens vid start

25%

Prevalens efter 5 år

37%

Kontroller 2 %

Hypotyreos vid Turners syndrom

El-Mansoury M et al JCEM 2005;90:2131-5

43% TPO+

36%

TPO+

Serum TSH årligen för de 60% av kvinnorna med Turner som

varken hade hypotyreos vid start eller vid 5 års uppföljning.

år

El-Mansoury M et al, JCEM 2005;90:2131-5

TSH/ml

19% TPO+

0

20

40

60

Turner

Controls

Hypotyroidism %

Turner

årlig incidens

3%

Turner Turner TurnerKontroll

33 år 38 år >50 år

Kontroll

Streckade = % med positiv TPO-antikroppstiter

Hypotyroidism vid olika åldrar vid Turner och kontroller

Kontroll = WHO MONICA Studien, Göteborg Landin-Wilhelmsen K et al 2006

Kontroll


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Aorta-

dissektion

Aorta koarktation

Aorta

dilatation

Hypertension

Bikuspid

aortaklaff

Normal

trikuspid

aortaklaff

Abnormal

bikuspid

klaff

Bikuspid aortaklaff och koarktatio aortae

%

5

10

15

Prevalence (%) of cardiac anomalies and cardiac operations in Swedish Turner women (n=283) compared with a female, random population sample (n=740), WHO MONICA Project, Göteborg, Sweden

Coarc-

tatio

aortae

50%

Cardiac Cardiac Controlsanomalies operations

Turner

OR 2634 (392 - 51424)

p <0.000

Landin-Wilhelmsen K, et al. JCEM 1999

and Swedish Turner Academy 2000

The Swedish Turner Academy

0

20

40

60

80

100

Nord

0-19 20-29 30-39 40+ Population

Turner Age group, years

Turner median age: 35 years

Population median age: 77 years

Population Male: Female ratio: 2:1

Aortic dissection per

100,000 years

Gravholt et al.Cardiol Young 2006;16:430-6

Aorta dissektion vid Turners syndrom

Thunström S et al. Opublicerade data 2019

Risken för aortadissektion vid Turners syndrom

under 23 års uppföljning var förhöjd vid:

- Koarktatio aorta HR 4.32 (95% CI 1.04-17.97)

- Bikuspid aortaklaff HR 4.70 (95% CI 1.02-15.81)

- Vidgad aorta >35 mm HR 12.19 (95% CI 2.97-50.01)

Ingen ökad risk om tidigare GH beh. eller pågående HRT

Viktigt med tidig diagnos för ev operation och

viktigt med blodtrycksbehandling


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






0

10

20

30

40

50

< 45 years ≥ 45 years

Frakturer hos kvinnor med Turners syndrom

%

TS

Kontr1)

TS

Kontr1)

1) WHO MONICA ålders-matchade kontroller n=740

ns

p<0.001

Landin-Wilhelmsen K et al Clin Endocrinol 1999;51:497-502

och opublicerade data

>

Inga fler frakturer

hos kvinnor med

Turners syndrom

efter 20 år

år år


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Avvikande lever enzymer hos svenska kvinnor med Turners syndrom, n=218

Prevalens vid start Prevalens vid 5 årÅrlig incidens

3.4 %

6% normaliserades36%

53%

Lever biopsier hos 6 kvinnor visade:

1 kolangit

1 hepatit C

2 steatos

2 normal biopi

Multivariat analys;

Serum GT korrelerade

till serum total kolesterol

vid start p=0.0032, och

vid 5 år p=0.0005,

oberoende av andra

faktorer (body mass index,

waist/hip ratio, glukos).El-Mansoury M et al Clin Endocrinol 2008;68:485-90

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Kvinnor med Turners syndrom med förhöjda

leverenzymer (%), vid start (blå) och vid 5 års

uppföljning (röd).

Start

Vid 5 år

ASAT ALAT Bilirubin ALP GT

El Mansoury M et al Clin Endocrinol 2008;68:485-90

%

Patologiska leverenzymer vid Turners syndrom

-Inga negativa effekter av östrogen, Elsheikh M Clin Endocrinol 2001

-Nodulär hyperplasi, steatos (fettlever), NAFL, Roulot D Hepatology 2007,

JCEM 2014

- Oberoende relaterat till serum kolesterol och reversibelt, El-Mansoury M Clin

Endocrinol 2008

Prevalens av Diabetes mellitus vid Turners syndrom

Turnerantal

Kontrantal DM %

Turner DM typ 1-2%

Turner Ålder år

Turner BMI kg/m2

Gravholt,Danmark, Diab Care 1998

594 1% - 5%11 x typ 13 x typ 2

33 27

Landin-Wilhelmsen,SverigeJCEM 2001

71 2132%

1% - 3% 34 25

Bakalov, USAJCEM 2009

224 0.5% - 25%GAD + = 5% menbara 0.5% hade DM typ 1

42 32

Landin-Wilhelmsen,opublic, Sverige 2019

236 4003%

3% 44 26

Prevalens av Diabetes mellitus (22%) vid olika karyotyperav Turners syndrom vid NIH, USA, n=174

Bakalov VK et al. JCEM 2009;94:3289-96

Bara 8% 45,X/46,XX mosaik i totala kohorten; ingen hade DM

Medel BMI 32 kg/m2; högst i IsoXq

Autoimmuna tillståndvid Turners syndrom

Association

föreslogs år 1948

SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR

MEDICIN Malin Eliasson

Autoimmuna/metabola sjukdomar vid Turners syndrom

Ökad förekomst av celiaki, Ivarsson SA Acta Paediatr 1999, El-Mansoury 2008, Mortensen KH Clin Exp&Immunol 2009, MårildK Pediatrics 2016

Vitamin B12 brist, El Mansoury Clin Endocrinol 2008Vitamin D brist, data varierarAnemi och järnbrist

Malabsorption; tecken på celiaki. Gastroskopi rekommenderas!


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Antal barn födda med Turners syndrom i Sverige 1970-2006 enligt Genetiska laboratorier

Hagman A et al, Human Reproduction 2010:25:1553-60

Fördelning av karyotyp hos 202 kvinnor med Turners syndrom i Göteborg

45, X 46%

45,X/46,XX 16%

iso, ring, Y 38% varav 10% Y

samma fördelning i andra länders studier; Danmark, England

Mosaic (45,X/46,XX)

Structural

Deletion

Monosomy (45,X)

Isochromosome

(46XXi,(Xq))

p

q

Chromosomal constitution

Turner syndrome

Iso, ring or

Y-fragment

Förändring % av 46,XX celler efter 10 år hos kvinnor med Turners syndrom med

olika genotyp: 45,X, mosaik och “övriga” (iso, ring, deletion, marker Y)

Turners syndrom genetik

Denes AM et al 2015; Genetic Testing Molecular

Biomarkers 2015;19:82-7

Ökning av

46, XX

celler %

efter 10 år


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Institutionen för Medicin

Turner syndromeTurner syndrome

Establishment of individual care management after transition

time

specialist year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

+ + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + + + + + +

+ + +

Audiogram

Blood pressure

Echocardiogram

Bone mineral

density

Thyroid function

Turners syndrom, monitorering vid Turnercentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Livskvalitetsenkät

Randomiserat populationsurval av kvinnor, the WHO MONICA

study, 1995 följs parallellt

Hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med Turners syndrom

PGWB: TS vs. Controls

0

20

40

60

80

100

120

Age Total well

being

Anxiety Depressed

mood

Positive well-

being

Self control General health Vitality

Category

Sco

re

Turner

Controls

Amundson E at al JCEM 2010;95:1355-9

NHP: TS vs. Controls

0

5

10

15

20

25

30

35

Age Emotional

reactions

Sleep Energy Pain Physical

mobility

Social isolation

Category

Sc

ore

P<0.001P<0.05 för

Smärta GH+ vs

GH-

44SAHLGRENSKA AKADEMIN

INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN

Korrelationer (⍴)

PGWB -Anxiety

PGWB – Dep. mood

PGWB – Pos. well-bei

PGWB -Self-control

PGWB -General health

PGWB -Vitality

PGWB Total Score

NHP –EmotReact

NHP -Sleep

NHP -Energy

NHP -Pain

NHP -Physical Mobility

NHP -Social Isol

NHP total score

SRH-VAS

SF-36 PhysicalFunction

SF-36 Role Physical

SF-36 Bodily Pain

SF-36 General Health

SF-36 Vitality

SF-36 Social Function

SF-36 RoleEmot

SF-36 Mental Health

SF-36 PCS

SF-36 MCS

PGWB - Anxiety 1

PGWB -Depressed mood ,697** 1

PGWB - Positive well-being ,646** ,742** 1

PGWB - Self-control ,674** ,671** ,690** 1

PGWB - General health ,452** ,488** ,497** ,424** 1

PGWB - Vitality ,679** ,664** ,760** ,632** ,653** 1

PGWB Total Score ,842** ,823** ,876** ,774** ,698** ,896** 1

NHP - Emotional Reaction -,673** -,703** -,691** -,608** -,483** -,659** -,748** 1

NHP - Sleep -,359** -,451** -,424** -,370** -,437** -,432** -,478** ,514** 1

NHP - Energy -,418** -,514** -,489** -,471** -,528** -,593** -,572** ,592** ,388** 1

NHP - Pain -,312** -,368** -,345** -,308** -,633** -,418** -,470** ,356** ,403** ,457** 1

NHP -Physical Mobility -,275** -,349** -,322** -,259** -,552** -,410** -,428** ,358** ,354** ,506** ,663** 1

NHP - Social Isolation -,350** -,436** -,424** -,346** -,320** -,350** -,424** ,480** ,260** ,449** ,271** ,291** 1

NHP total score -,516** -,613** -,596** -,503** -,684** -,641** -,699** ,700** ,744** ,728** ,685** ,653** ,495** 1

SRH-VAS ,488** ,536** ,605** ,468** ,658** ,627** ,675** -,527** -,380** -,550** -,463** -,482** -,363** -,623** 1

SF-36 PhysFunctioning ,265** ,386** ,362** ,306** ,623** ,414** ,460** -,375** -,426** -,516** -,668** -,717** -,280** -,673** ,580** 1

SF-36 Role Physical ,403** ,467** ,451** ,395** ,629** ,533** ,574** -,435** -,316** -,533** -,544** -,591** -,307** -,610** ,571** ,640** 1

SF-36 Bodily Pain ,325** ,374** ,373** ,292** ,752** ,483** ,515** -,358** -,364** -,408** -,666** -,555** -,242** -,572** ,548** ,674** ,562** 1

SF-36 General Health ,430** ,494** ,540** ,418** ,661** ,569** ,618** -,504** -,441** -,573** -,550** -,535** -,350** -,671** ,767** ,652** ,591** ,557** 1

SF-36 Vitality ,641** ,622** ,725** ,601** ,664** ,842** ,830** -,634** -,429** -,611** -,473** -,455** -,369** -,680** ,699** ,492** ,616** ,534** ,662** 1

SF-36 Social Functioning ,549** ,585** ,580** ,574** ,560** ,592** ,674** -,554** -,370** -,491** -,368** -,333** -,369** -,538** ,554** ,408** ,536** ,404** ,497** ,588** 1

SF-36 Role Emotional ,460** ,541** ,509** ,432** ,412** ,472** ,558** -,511** -,324** -,458** -,331** -,373** -,386** -,515** ,467** ,413** ,583** ,376** ,443** ,512** ,561** 1

SF-36 Mental Health ,719** ,742** ,768** ,665** ,520** ,696** ,816** -,703** -,457** -,476** -,364** -,302** -,414** -,604** ,570** ,354** ,481** ,395** ,543** ,758** ,585** ,561** 1

SF-36 PCS ,225** ,298** ,299** ,232** ,727** ,433** ,436** -,286** -,343** -,481** -,680** -,681** -,218** -,606** ,606** ,862** ,707** ,818** ,729** ,512** ,368** ,278** ,255** 1

SF-36 MCS ,684** ,692** ,722** ,624** ,409** ,673** ,760** -,653** -,377** -,448** -,234** -,182** -,395** -,491** ,496** ,162** ,410** ,240** ,451** ,727** ,664** ,702** ,890** 0,08 1

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Svag r < 0.29

Medelstark r = 0.30-0.49

Stark r > 0.50

(r)

Krantz E (né Amundson)et al BMJ Open 2019


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Röstfunktion hos kvinnor med Turners syndrom

• Mer ”high-pitched” röst hos kvinnor med TS än kvinnor utan TS.

• The speaking fundamental frequency (SFF) studerades objektivt och

subjektivt hos 79 kvinnor med TS i en tvärsnitts-studie.

• Röstlägesförändringarna var vanligare hos kvinnor med TS som hade

• mikrognati (OR 6.0; 95%CI 1.6-22.3), nedsatt hörsel (OR 8.6; 95% CI

• 1.7-43.1) och monosomi 45,X (OR 6.2; 95% CI 0.8-36.2).

• Tillväxthormon 33-36 ug/kg/d (0.1-0.2 IU/kg/d) och androgen 0.05 mg/kg/d

minskade självrapporterade röstproblem. Ingen skillnad sågs dock i

röstfrekvensen, SFF, mellan de som fått tillväxthormon och de som ej erhållit

denna behandling.

Andersson-Wallgren G et al Laryngoscope 2008;118:1125-30

Nedsatt hörsel

Kvinnor med TS och

frakturer

Kvinnor med TS utan

frakturer

63%

nedsatt

hörsel

28%p<0.05

Risken för fraktur korrelerade negativt till balans (p<0.05)

oberoende av ålder och karyotyp.

El-Mansoury M et al, Clin Endocrinol 2009;71:273

Hörsel vid Turners syndrom

40% hade nedsatt

hörsel,

18% hade

hörapparat

i åldrarna 16-72 år


+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






Kvinnor med Turner i Sverige n= 112 som fött barn, karyotyp

Monosomi 45 X 10 (9%)

Mosaik 45,X/46,XX 38 (34%)

Övriga (iso, ring, Y, deletion, etc) 52 (46%)

Låggradig mosaik (45,X i <6%) 12 (11%)

Hagman A et al. JCEM 2011;96:3794-803

Kvinnor med Turner i Sverige som fött barn

• 115 Turner kvinnor i Medicinska födelseregistret, 1973-2006

• Median ålder vid Turner diagnos 33 (8-65) år

• 202 singelfödslar

• 3 tvillingfödslar exkluderade

• 56.000 kvinnor från Medicinska födelseregistret


Kvinnor med Turner karyotyp i Sverige som fött barn Medfödda avvikelser hos deras barn

4.0% = 8 med kromosomavvikelse av 202 barn

4.4 % i befolkningen enligt Medicinska födelseregistret 2001-20071 ansikte-86

1 hjärta -87

1 kromosomal med muskulär-skelettal deformitet -92

1 kromosomal (trisomy 21) med VSD -98

1 höftluxation -99

1 urogenital avvikelse -01

1 höft luxation -05

1 polydaktyli-06

Kvinnor med Turner mosaik karyotyp dominerade

som mödrar till barnen ovan


Graviditetetsutfall hos 57 av 482 (12%) svenska kvinnor med Turners syndrom

Spontaneous

IVF

OD

Spontaneous

IVF

OD

Mosaik, n=27Monosomi, iso, ring, Y, n= 30

124 graviditeter hos 57 kvinnor med Turners syndrom

Missfall var vanligt vid spontana och IVF graviditeter men sällsynt

efter oocyt donation (OD).

4/5 malformationer fanns hos barn efter spontan graviditet

Bryman I et al Fertil Steril 2011;95:2507-10

OD Spontan.



+ MR

DXA ben-

mätning

BlodprovGenetik

Hörseltest

Logoped

Psykolog

Turnerkvinnan

Gynekolog

Endokrinolog






0

20

40

60

80

100

Androgen GH GH hos Östrogen Benspecifik Levaxin

tidigare Alla TS TS kontin. beh hos TS

<35 år med frakturer

Tidigare och pågående behandling hos svenska kvinnor

med Turners syndrom

%

Range

39-58%

Range

28-46%

Range

78-97% Range

69-100%

Range

20-60% Range

24-60%

Turnercentrum Göteborg, vuxna

20 års uppföljning

•10 av 202 kvinnor har avlidit

• Stroke• Hjärtinfarkt

• Aortadissektion• Sepsis

• Leversvikt• Angiosarkoma• Bilolycka

• 2 aortadissektion, lever

Mortalitet under och efter graviditet vid

Turner karyotyp enligt Svenska Genetiska

Turnerregistret 1957-2010

• Ingen graviditetsrelateradmortalitet; under och < 1 år post

partum hos 124 Turner med graviditet vs 378 Turner utan

graviditet

•Total mortalitet 3.7% hos allaTurner vs 0.7% i populationen

Hagman A et al JCEM 2011 and

Human Reprod 2013

Rekommendationer vid Turners syndrom

i vuxenlivet

www.internetmedicin.se på svenska och engelska

Noggrann hjärtkärlutredning rekommenderas med UCG och MRI, särskilt

om, vid och under graviditet!

Blodtryck rekommenderas att ligga under målblodtrycket i befolkningen.

Förbättra hörsel, balans och fysisk aktivitet, fortsätta med östrogen,

undvika övervikt, regelbundna blodprovs- och läkarkontroller varje till var

5:e år.

Behandling och remiss vid behov som i befolkningen i övrigt.

Fortsätta det interdiciplinära samarbetet och longitudinella uppföljningen

vid Turners syndrom!

Tillsammans är vi starka!JCEM 2001;86:3061-9

JCEM 2007;92:10-25

Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70


•Nationellt vårdprogram• www.internetmedicin.se

• Under bokstaven T för Turners syndrom

• International guidelines• Saenger P et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3061–69.• Bondy C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10-25

• Gravholt CH et al. EurJ Endocrinol 2017;177:G1–G70.


http://www.internetmedicine.se/

Take home message!

Misstänk Turners syndrom om två eller fler avnedanstående tecken finns:

- Kortvuxenhet- Utebliven pubertet

- Infertilitet

- Hörselnedsättning - Hypotyroidism

- Förhöjda lever enzymer

- >3 externa stigmatas - Kongenitala hjärt/kärlavvikelser

Beställ Karyotyp!Om stark misstanke om Turners syndrom, rekommenderas FISH


Nationellt och Internationellt vårdprogram Turners syndrom

Det är viktigt att misstänka TS. Beställ karyotyp, gärna FISH-analys för att bekräfta diagnosen. Risken för aortadissektion, redan i ung ålder och oavsett karyotyp, är stor vid TS. En noggrann hjärt-kärlutredning är viktig. Medfödda hjärt-kärlavvikelser samt aortadilatation ökar risken för dissektion. Vid diagnos ska ultraljud (UCG) över hjärtat och aorta göras med frågeställning bikuspid aortaklaff, koarktatiooch aortans vidd i relation till kroppsyta efterfrågas, längd och vikt anges. EKG. Om svårvisualiserad aortaklaff bör magnetresonansundersökning (MR) hjärta/aorta göras. Blodtryck. Ultraljud av urinvägar rekommenderas då anomalier kan förekomma. Barnendokrinologerna utreder och behandlar vanligen med tillväxthormon för kortvuxenhet samt inducerar pubertet. Vid överföring till vuxenendokrinologisk mottagning tas fritt T4, TSH, TPO då drygt 30% utvecklar hypotyreos, FSH, LH, prolaktin, Hb, kalcium, elektrolyt- och leverstatus, B12, folat, antikroppar avs. celiaki, blodfetter, glukos, längd, vikt. Cirka 50% kan ha förhöjda transaminaser och gamma-GT vilka oftast reverseras vid lipidsänkning och viktreduktion. Benmätning med DXA. Audiometri. Gynekologkontakt för kontroll och lämplig östrogenersättning. Ev. remiss till GUCH-mottagning om hjärt-kärlanomali. Årligen kollas vikt och tyroideaprover samt receptförnyelse av östrogen via gynekolog. Riktad undersökning, psykosocialt stöd och livsstilsråd vid behov. Var 5:e år görs UCG, EKG, audiometri, DXA hos de över 40 års ålder, glesare hos de yngre. Längd, vikt, fritt T4, TSH, TPO, lipider, glukos, kalcium, elektrolyt- och leverstatus, B12, folat kollas. Inför graviditetsinduktion: Noggrann hjärtundersökning med UCG och MR före graviditet. Om avvikelse avrådes från graviditet. Om graviditet, bör aortavidden mätas var 2-3:e graviditetsmånad.Hormonersättning med östrogen rekommenderas livslångt, benspecifik behandling som i befolkningen i övrigt och blodtrycksmål helst lägre än generella rekommendationer. Differentialdiagnoser är hypotyreos, hypofysinsufficiens, hyperprolaktinemi, prematur ovariell svikt, malabsorption, celiaki.

www.internetmedicin.se Saenger P. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3061–69.

Bondy C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10-25

Gravholt CH. et al.EurJ Endocrinol 2017;177:G1–G70.



Funding and collaboration

Swedish Board for Social Health and Welfare, Swedish Heart Lung Foundation, Swedish Council for Working Life and Social Research FAS/Forte, Gothenburg Medical Society, Swedish government and the country councils, the ALF-agreement

EndocrinologyEmily Krantz (né Amundson), Elisabeth Gustavsson, Anna-Karin Bengtsson, Eva Hällås-Linder, Penelope Trimpou

Gynecology/Reproductive medicineInger Bryman, P-O Janson, Anna Hagman, Halina Tobiasson

GeneticsCharles Hanson, Anna-Maria Denes, Sofia Thunström

ENTMarie-Louise Barrenäs, Junis Hagberg

PsychologyUlla Wide Boman, Anders Möller

OdontologySara Rizell, Heidrun Kjellberg

PediatricsKerstin Albertsson-Wikland, Otto Westphal, Annika Reims

All Swedish Turner centras and Claus H Gravholt, Århus, Denmark, Martin Silberbach, Oregon, USA, Gerry Conway, London, Carolyn Bondy NIH, Bethesda MD, USA


turners syndrom under en livstid -...

Documents