Eda Maliche Ciorabai Department of PsychiatryUniversity Ovidius Constantza, Romania Clinica de Psihiatrie Constanta, str. Sentinelei 27-29Patologia tulburarilor afectiveDispozitie- afect Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin modificari organice extinse, printr-o conduita insotita de expresii emotionale si printr-o traire subiectiva. Unii psihiatriisunt mai interesati in biologie, altii in semnificatia psihologica dar toti au drept scop major intelegerea pacientilor lor. Afectivitatea perceputa ca sentimente, emotii, agitatie, si manifestat in constiinta, comportament si relationare in familie si societate, reprezinta nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile evolutioniste ne ajuta sa intelegem aceasta. Abilitatea de intelegere a afectului printr-o modalitate biologica( la fel si sociala si psihologica) atat in sanatate cat si in boala este ceea ce distinge aceasta specialitate de celelalte discipline inrudite, cum sunt psihologia cognitiva si comportamentala si asistenta sociala.DEFINITIA SI CARACTERIZAREA GENERALA A AFECTIVITATII . Ce este afectivitatea? Procesele psihice care asigura cunoasterea lumii reale sunt perceptiile, reprezentarile si gandirea. Dar omul nu reflecta realitatea intr-un mod indiferent. Cand apare o situatie care are repercursiuni asupra trebuintelor, intereselor, convingerilor sau asupra obisnuintelor subiectului, se nasc diferite procese afective. PROCESELE AFECTIVE adica emotiile, sentimentele, dispozitiile, afectele si pasiunile se manifesta in reflectarea relatiei dintre subiect si obiectul sau situatia care l-a produs. DISPOZITIILE stari afective de intensitate medie care coloreaza, pe o scurta sau lunga perioada de timp, reflectarea realitatii, precum si intreaga conduita. Dispozitia este starea de fond pe care se desfasoara evenimentele. Dispozitia spre deosebire de emotii si sentimente, poate sa nu aiba o orientare precisa. (bine dispus totul ii provoaca placere, rau dispus vrea sa-si verse necazul, cauta cearta). EMOTIILE au o orientare determinata (ca si sentimentele); dar au un caracter situativ. Apar mai frecvent ca efect al satisfacerii sau nesatisfacerii trebuintelor biologice. Deoarece ele sunt legate de activitatea centrilor subcorticali, manifestarile lor au un caracter predominant reflexconditionat. SENTIMENTELE reflecta relatii complexe si stabile dintre om si mediu. Ele presupun un intreg sistem de reprezentari si idei si au un ecou mai puternic decat emotiile. Unele sentimente ajung sa dobandeasca un grad de stabilitate si de generalizare asa de mare, incat iau caracterul unei atitudini afective fata de obiecte sau fenomene de mare importanta pentru persoana respectiva. Atitudinea afectiva formata, asigura constanta sentimentului. (ex. patriotismul) AFECTELE sunt izbucniri foarte puternice, dar de scurta durata (ex. frica->groaza, mirarea->uimirea). In afecte, rolul inhibitor al scoartei cerebrale este mai scazut, scade controlul asupra constiintei, omul comite fapte pe care apoi le regreta nu confera iresponsabilitate! PASIUNILE ca si sentimentele, sunt complexe si reflecta relatii intre om si o anumita situatie, dar implica un impuls mult mai puternic spre activitate. Pot fi folositoare sau daunatoare, deoarece, implica o puternica mobilizare a energiei (dragostea de patrie sau avaritia). a.MODIFICARILE ORGANICE din procesele afective: 1. coductibilitatea electrica a pielii creste in emotii (reflex galvanocutanat sau reactie electrodermala);2. circulatia sangvina (ritmul cardiac, presiunea sangelui); 3. respiratia mai rapida si mai adanca; 4. tensiunea musculara (m. gatului) - frica, manie hipertonicitate musculara - tristete hipotonus muscular - contractia anumitor muschi se dilata pupila; -se zbarleste parul. 5. tremurul in starile conflictuale; 6. secretia salivara scade (secretiile lacrimala, sudoripara cresc!) 7. compozitia chimica si hormonala a sangelui: - adrenalina; - zahar; -echil. acido-bazic b.CONDUITA SI EXPRESIILE EMOTIONALE La animale conduita emotionala are un caracter predominant reflex-neconditionat. (o pisica furioasa!). La oameni, numai in cazul emotiilor puternice de frica, manie, veselie se observa o conduita in care reflexele neconditionate sunt clar exprimate aproximativ la toti oamenii. In mod obisnuit, conduita emotionala prezinta o mare complexitate si o larga varietate, in functie de o multiplicitate de factori; se realizeaza in forme si in limite social istorice conditionate (ex. duelul!). Capacitatea de a realiza in situatiile emotionale o conduita adecvata pentru rezolvarea lor, conforma cu uzantele sociale si neexagerata ca intensitate, este un indiciu al maturizarii si al educatiei afectivitatii. Singura manifestare cu caracter reflex-neconditionata este reflexul de trasarire. Expresiile emotionale constau din gesturi si din expresii faciale sau vocale. TRAIRILE AFECTIVE constituie aspectul subiectiv al proceselor afective. Ele sunt insotite mai ales cele puternice de trebuinta de a fi communicate (oral, scrisori, jurnale, mai nou casete si videocasete). Trebuinta de comunicare se impleteste cu trebuinta de a obtine aprobarea, intelegerea si chiar simpatia interlocutorului. VORBIREA mijloc de descarcare a tensiunii nervoase->PSIHOTERAPIE! Diversitatea trairilor afective este ilustrata si de faptul ca in Dictionarul limbii romane moderne peste 200 de termeni desemneaza astfel de stari (din totalul de 50000 de cuvinte). Clasificarea tulburarilor dispozitiei. Criterii de diagnostic Dezordinile dispoziei se numr printre tulburrile cele mai curent observate att cat i in cantitate, elemente depresiv este mult caracteristic n unitile de asisten psihiatric ct i n activitatea sau i fr cotidian a medicului de familie. Variaiile patologice ale dispozitiei, atat n calitate pot merge de la episoade depresive majore cu pana la dect exaltare dispoziia mai frecvent expansiv psihotico-melancoliforme maniacala. Dispoziia euforicmaniei. Printre dezordinile dispoziiei tulburrile bipolare (maniacodin totalul pacienilor spitalizai pentru tulburri sau mai puin critice sunt de cu tulburarea timic de natur de via dispar psihogen , stresante,depresive) sunt cele mai bine individualizate, ele nu sunt ns cele mai frecvente i reprezint aproximativ 20% observate n odat cu timice. Aici tulburarea dispoziiei este primar-endogen. Toate celelalte tulburri timpul unor situaii, mai mult depresogene. Tulburrile determinate sorginte somato-psiho-sociale, aflate n corelaie cauzele extrem de frecvente, sunt dedepresiveevenimentedecompensrialeunornevroticisaupersonalitidizarmonicstructuratecuocazia unor traumatisme afective majore. n aceste cazuri, depresia se leag, n mod relativ de neles, comprehensibil, de istoria personal a subiectului sau de problematica sa nevrotic. Depresia poate fi i de natur simptomatic, adic secundar unei alte afeciuni psihice (schizofreniei) sau datorat unei suferine organice cerebrale ( epilepsie, procese expansive cerebrale , stri predemeniale ). n aceste situaii sindroamele depresive ( ca fenomene reactive ) sunt mult mai frecvent ntlnite dect exaltrile euforice. n ultimele cinci decenii s-a asistat la o cretere semnificativ a strilor depresive. Acest fenomen pare s aib legturi strnse cu : o cunoatere mai bun a tulburrilor de dispoziie, informrii publicului asupra posibilitilor terapeutice actuale i creterii longevitii populaiei, innd cont i de faptul c riscul depresiei este mai ridicat la persoanele n vrst. De altfel, dac ne referim la anchetele epidemiologice rezult c riscul de morbiditate depresiv n populaia general este de 10% i c prevalena actual a depresiei este de aproximativ 5%. Riscul cumulativ in decursul vietii de a experimenta o boala depresiva este estimat a fi 18-24%. Desi primul episod de depresie poate apare in orice moment de-a lungul vietii, marea majoritate a pacientilor au fost afectati pentru prima data in adolescenta, perioada de adult tanar, sau in perioada reproductiva de viata. In jur de o treime din toate cazurile de depresie au o evolutie recurenta si o alta treime o evolutie cronica care nu se remite. Depresia la grupa de varsta inaintata este asociata in mod obisnuit cu o durata crescuta a episoadelor depresive si un risc crescut de evolutie cronica Depresia poate apare in forme usoare sau foarte severe Depresia:episodica, perturbatoare, incapacitanta, efecte adverse 50% din episoadele depresive se remit in decurs de trei luni, in timp ce depresiile severe si cu comorbiditati :sapte luni, cu cat episodul este mai lung, cu atat este mai mica probabilitatea de remisie. Disfunctionalitatea acuta/ dizabilitatea in timpul episodului adesea persista dincolo de episodul depresiv. Insuficienta scolara sau la munca sau neperformanta, lipsa locului de munca, sunt printre cauzele majore de pensionare timpurie si dizabilitate. Se asociaza cu tentativele suicidare. Suicidul si alte cauze de mortalitate prematura ( Wittchen&Jacobi. Eur Neuropsychopharmacol.2005;15(4):357-76-Spijker et al.2001, Wittchen&Kessler 2002) Depresia este cea mai debilitanta boala in Europa, corespunzandu-i 9,2% din DALY. Disability Adjusted Life Years Ca rezultat al prevalentei inalte, distributia dupa varsta si caracteristicile evolutiei sale naturale, depresia este cea mai importanta cauza de dizabilitate si impovarare in intreaga lume. In pofida imensei suferinte individuale, a consecintelor asupra familiilor pacientilor cu depresie si a impovararii datorata dizabilitatii, studiile epidemiologice au subliniat ca depresia in cadrul comunitatii ramane subdiagnosticata si subtratata......... M-am predat! Am venit la tine... Fa ce vrei... In societatea noastra manata de cultul performantei(Ehrenberg,1991) si unde notiunea de individualitate duce la dezmembrare, relatiile dintre indivizi se bazeaza din ce in ce mai mult pe putere si competitie. Singuratatea, sentimentele de insuficienta, retragerea in sine si dificultatea de se face observat de cei de o seama, remarcat de egali, sunt semne de nepotrivire si integrare psihosociala scazuta.(Alexander1990, Erickson, 1963). Recurgerea la automedicatie si utilizarea de substante psihoactive ce pot modifica starea de constiinta, dispozitia si procesele de gandire ale unei persoane( uneori utilizarea de medicamente prescrise, dar in principal substante interzise) este o strategie de coping in continua crestere . Aceasta recurgere la automedicatie poate fii perceputa ca un comportament de adaptare si o cale de a negocia cu problemele din viata( addictia, marginalitatea, criminalitatea, constiinta de sine, anxietatea, depresia sisuicidalitatea). Ca atare, problemele de luat in calcul sunt ca o societate ce utilizeaza substante chimice pentru a-si produce placere, pentru a creea empatie si fericire si pentru a creste performanta- probleme ce se regasesc la toate nivelele sociale: manageri stresati ce cauta sa-si creasca performantele intelectuale, atleti ce se dopeaza pentru a-si creste abilitatile fizice si studenti si oameni ai muncii obisnuiti, normali abuzand de medicamente psihoactive. Variatele substante utilizate pot fii considerate carje sociale( Velea 2002,2005) ca urmare a capacitatii lor de facilitare a creerii unor noi tipuri de relatii sociale, induse de uzul si abuzul de substante , Schimbarile socioeconomice au determinat cresterea exigentelor legate de calificarea profesionala, adaptare rapida, reconversie, profesionala, recalificare. Acestea au atat efecte benefice cat si efecte de vulnerabilizare a populatiei fata de bolile psihice. Structurile sociale se modifica treptat, atrag dupa sine solitudine, anomie; sistemul familial pierde din ierarhiile clare de altadata in care fiecare membru avea un rol bine stabilit, un statut bine definit( parinte, copil...) , cuplul conjugal a pierdut din semnificatie, relatia dintre parteneri se bazeaza mai putin pe ingrijirea copiilor si mai mult pe valorizarea de sine. Toate acestea au facut ca in ziua de azi legaturile dintre oameni sa fie din ce in ce mai fragile. Fenomenul de anomie este din ce in ce mai frecvent. Din simptom social tinde din ce in ce mai mult sa devina simptom medical, psihiatric, tot mai multa lume solicita tratament psihiatric pentru singuratate. Este nevoie din ce in ce mai mult de ingrijire, de rolul de sfatuitor. Acest rol a fost jucat la noi de specialisti psihiatrii si de curand de psihologi si de biserica, care-si reia rolul de altadata de sfatuitor. Psihiatria intraspitaliceasca este intr-un proces de integrare tot mai mare in modelul medical, indepartanduse de modelul azilar, in contextul progreselor importante in psihiatrie ( psihofarmacologie si psihoterapie) si tratand intensiv bolnavii adevarati. Spitalul a devenit treptat un loc de ingrijire temporara. Psihiatria ambulatorie se dezvolta si in general sistemul extraspitalicesc. Tulburarea bipolar se caracterizeaza prin aparitia unor perturbari ciclice ale dispoziiei sub forma de episoade maniacale sau depresive, pacientul regsindu-i eutimia ntre episoadele respective. Mania i melancolia au fost identificate nc din antichitate, dar corelaiile strnse care le unesc n aceai unitate nosologic au nceput s fie demonstrate abia n a doua jumtate a secolului al XIX-lea. Astfel, dup ce BAILLARGER (1854 ), descrie nebunia n form dubl ( De la folie a double forme ) i FALRET ( 1854 ) nebunia circular ( De la folie circulaire ) , KRAEPELIN (1899 ) reunete aceste psihoze timice, descrise de predecesorii si, ntr-o tulburare unic sub denumirea de Psihoz maniaco-depresiv creia i adaug predispoziia consituional-ereditar, recunoscndu-i i un prognostic favorabil n ciuda tendinelor de revenire a episoadelor maniaco-depresive. Unitatea acestei psihoze a fost susinut mult timp. Totui , cercetrile clinice i genetice demonstreaz existena unor forme cu transmiteri i evoluii diferite , fcndu-i pe autori (LEONHARD, 1959 ; ANGST i PERRIS 1968 ; WINOKUR, 1982 ; MENDLEWICZ, 1994 ; i alii), s propun unele decupaje pe baze de polaritate : tulburare (sau psihoz) bipolar caracterizat prin apariia episoadelor maniacale i depresive la acelai subiect ; tulburare unipolar caracterizat prin apariia episoadelor timice de un singur tip : depresie sau manie recurent ; Existena bipolar i unipolar, este sugerat MENDLEWICZ . Clasificarea actuala (ICD-10, DSM4-TR) imparte tulburarile dispozitiei in recent de cercetrile efectuate de WINOKUR ; unor subvarieti n interiorul celor dou forme,tulburari unipolare si tulburari bipolare. In cadrul tulburarilor unipolare sunt incluse episodul depresiv major, tulburarea depresiva recurenta si distimia. In cadrul tulburarilor bipolare sunt incluse tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II, tulburarea bipolara III si ciclotimia. Diagnosticul de tulburare bipolara I implica existenta cel putin a unui episod maniacal in antecedente, in timp ce tulburarea bipolara II presupune existenta doar a cel putin un episod hipomaniacal alaturi de unul sau mai multe episoade depresive majore. Date genetice. Riscul de morbiditate ( ntre 15 i 65 pentru tulburarea bipolar n populaia general variaz, conform ntre 0,6% i 1,6%, n timp ce n cadrul familiilor cu bipolari riscul monozigoi pacienilor familiile este de 60% - 70% bipolari riscul i de 30 35% pentru dizigoi. timice este de mai tip bipolar de ani ) anchetelor, este foarte n sau familiile depresiv aproaperidicat , 15 25%, pentru colaterali i rude de gradul I . Concordana la gemenii tulburrilor risculmonopolar este foarte ridicat i se repartizeaz aproape egal la ambele sexe. n depresivilor monopolari redus (10-15%), ntotdeauna similar, formele bipolare fiind rare aici ; iar femeile sunt mai frecvent afectate dect brbaii. Episodul episod maniacal : debut n majoritatea cazurilor episodul maniacal i face apariia dup un depresiv, spontan sau pe parcursul chimioterapiei cu antidepresive, cnd mult sau mai puin rapid, fie spre o stare se observ virarea dispoziiei, mai se instaleaz osubdepresiv timp de cteva sptmni sau cteva luni, cnd ncetul cu ncetul subexaltare cu iritabilitate i apoi exaltare afectiv, fie printr-o la alta. Cnd debutul episodului maniacal se instaleaz n tranziie de la o zimod acut sau lent progresiv bolnavul triete un sentiment inadecvat de euforie i facilitate acompaniat de o nevoie crescnd de a vorbi (logoree) i de a interveni mereu (hipervigilitate i hiperpragmazie). n scurt timp, excitaia amplific, nopile trece devin tot fiecare episod extravagan se scurteaz avertiznd i nc din zori asupra ncep mai deslnate. Aceleai anturajul psihomotorie se activiti care pe zi ce cheltuieli excesive,tulburri de comportament inaugureaz recidivei:vestimentar, activitate epistolar intens, demersuri intempestive, frecvent numeroase incidente : scandaluri,iritabilitate i debordare pulsional (dezinhibare sexual, exces etilic, jocuri ); legat de excitaia psihomotorie provoac atentate la pudoare, acte agresive (etc.). n aceste cazuri spitalizarea este necesar, dar dificil de realizat, pentru c pacientul crezndu-se a fi cel necesitatea ngrijirilor medicale. mai sntos i fericit dintre pmnteni ignornperioadadestaresimptomelemanieiseexteriorizeazspontan prin exaltare i excitabilitate evident, acompaniat jovialitate. Faa bolnavului animat,de volubilitate iochii strlucitori dau fizionomiei o expresiehipermimic, plin de optimism. Dezordinea n camera sa este izbitoare, inuta inadecvat i strident n timp ce are o atitudine zgomotoas i excesiv de familiar, simndu-se peste tot glume plimb sau prin digresiuni ncpere, sentimentul c se afl acas. Vorbete tare i printre afl cuvinte remarci caustice, cu ntr-o strns sintonie nentrerupt, glumete sau acuz, amestecnd inutile. Maniacalul se pipie, zgrie sauambiana. Chiar n cursul conversaiei nu poate sta linitit n repaus motor, se deplaseaz obiectele. Pe msura prelungirii conversaiei, tonalitatea verbal i excitaia psihomotorie cresc, iar dezordinea gndirii devine tot mai evident. Dezordini ale dispoziiei i ale vieii instinctuale n manie Exaltarea maniacal. mai euforic a senzaiile dispoziiei este un element esenial al episodului sunt caracterizate de o acuitate i o Toate maniacaluluiplcere neobinuit: orice clip este trit intens , se simte uor, neobosit, n cea bun form i o permanent stare de familiaritate n care nimic nu-l intreprinde i de a reui intimideaz. Ambiana i este izvor de plceri inepuizabile; sunetele, parfumurile sunt percepute cu ncntare. Se simte capabil de a de utilitatea i posibilitile realizrii lor. Instabilitatea dispoziiei este la fel de frapant ca fixa este dispozitia depresiva, uniform i i exaltarea ei. Pe ct de nu dureroas, pe att de schimbatoare este orice, fundal dispoziional pe care cldete proiecte grandioase fr a ine contdispoziia maniacal; bineneles optimismul domin din plin dar episoduleste trit ntr-o fericire fr nori, existand i scurte bufeuri de nelinite sau de mnie ce pot alterna cu momentele de ncntare. Nerbdtor , supraexcitat, maniacalul se irit la cea mai mic contrazicere i chiar fr o cauz exterioar poate trece ntr-o clip de la rs la plns, de descurajare trectoare, de la conduite autoagresive( raptusuri). Debordarea instinctual. Odat cu relaxare conduitelor morale i sociale, lcomia, excitaia eroic, i face apariia cutarea frenetic a plcerii care ne face s comparm episodul maniacal cu o srbtoare organic adic cu o bacanal . Aceast dezlnuire contrasteaz cu comportamentul anterior i se pot observa, la un individ de obicei rezervat i politicos, cuvinte murdare, promiscuitate, exhibiionism. Tulburri ale ideaiei. Gndirea maniacalului se caracterizeaz prin la nepsare lagenerozitate la agresivitate ruvoitoare i chiar ladezordine,precipitareineproductivitate. Proceselepsihcesuntexaltateiaccelerate (tahipsihie) : imaginaie debordant, hipermnezie, aflux ideativ i de reprezentri. Fuga de idei constituie elementul esenial al acestei tulburri psihice. Imaginile defileaz, amintirile apar n dezordine, cuvintele se acumuleaz ntr-o logoree nesecat; n asocierile abundente se regsete acelai defect de continuitate i de coeren, n timp ce n scris se poate ntlni graforee sau mzglituri. Bolnavul sare de la o idee la alta fr ca procesele normale de direcionare i de alegere s joace vreun rol; atenia sa disperseaz n funcie de bunul plac al solicitrilor exterioare fcnd imposibil reflecia i sinteza. Ei se joac cu cuvintele, asociaz prea repede cuvinte dup un mod superficial prin asonan sau jocuri verbale( calambururi ); anecdote, achiziii colare(tirade sau poeme nvate pe de rost ), sunt evocate n mod cvasi-automat i recitate din plcere. Exaltarea imaginaiei se traduce adeseori printr-o fabulaie pseudo-delirant, euforia fundamental o orienteaz spre teme de grandoare, de misiuni religioase sau umanitare, prin care maniacalul i dilateaz n limite extreme importana social, inventeaz procedee infailibile i puerile pentru a face avere sau pentru a mbuntii destinul omenirii. Aici este vorba mai mult de fantezie imaginativ decat de un delir verbal, dect de o rsturnare profund a personalitii; maniacalul nu ader dect parial la delir, el poate chiar rde de propriile idei. n anumite cazuri, episodul maniacal este acompaniat delirante sau halucinatorii. Acest episod de adevrate experiene poate avea teme maniaco-delirantmistice sau profetice cu idei de influen ( D-zeu m conduce i vorbete prin gura mea) sau teme de persecuie, de revendicare, de erotomanie. Tulburrile activitii. Maniacalul simte nevoia s acioneze, iar tot felul de aciuni pe care hiperactivitatea sa se manifest de la nceputul episodului printr-o multitudine de demersuri, de scrisori, de cumprri exagerate, de uneori le ncepe fr s le duc la final. n cursul episodului excitaia i agitaia psihomotorie este prezent ntotdeauna ; maniacul triete ntr-un ritm accelerat, n glgie schimb i dezordine. Se plimb de ici-colo, gesticuleaz, etc. aceast cnt, danseaz, dispersat i i salonul, manipuleaz obiectele activitatenentrerupt are un caracter ludic. Maniacului i places se deghizeze i joacdiferite roluri. Vizitele sunt adeseori ocazii ale recrudescenei agitaiei, a unei exhibiii n care fcnd pe bufonul, declam, joac i cnt. Acest comportament ludic, nu este dect histrionism; adic un mod de a tri realitatea exterioar, uneori s danseze i s rd. Marea agitaie maniac este azi transformnd-o dup bunul plac al fanteziei sale optimiste. Singur n camera sa el continuexcepional : micri Uneori aceast hipertermic. formnencetate, evolueazstrigte,refuzulalimentelor, iimpulsuri de a un delir acut i rebelscuipa i de a muca, insomnie complet , brutalitate clastic ( furie maniac ). spre o stare de epuizareSimptome somatice. Insomnia este constant, precoce n ciuda lipsei somnului i odihnei nocturne bolnavul nici slbiciuni, iar rezistena lui fizic poate fi normal , pulsul mai n strile dominatela hipnoticele obinuite, nu dispare dect odat cu sfritul episodului maniacal. nu simte nici oboseal, chiar crescut. Temperatura estedegrab rapid, tensiunea arterial oscilanta, rareori sczut. de agitaie slbirea este obinuit , iar greutatea seFoamea i setea sunt excesive; n ciuda voracitii digestiile se fac fr dificulti. normalizeaz spre sfritul episodului. Transpiraiile sunt abundente, hipersalivaia i amenoreea (la femei) sunt frecvent ntlnite n episodul maniacal. Evoluie . Evoluia spontan ctre vindecare, n medie 5 6 muli durata ani. Aceste episoade a fost prelungite cu form la 2 continu luni. sau remitent se luni, se face cu episoade scurte de cteva sptmni i cu episoade prelungite durnd mai observ mai frecvent la persoane de peste 50 de episodului redus, n medie ani. Prin terapia psihotrop, Ameliorareaprogresiv, fabulaia delirant cedeaz destul de repede, excitaia scade, logoreea i dispersia activitii dispar mai lent. Normalizarea somnului este un criteriu bun de vindecare. Chimioterapia de ntreinere trebuie continuat timp de mai multe luni. Episodul maniacal este urmat adeseri de un episod depresiv. Forme clinice : Episodul hipomaniacal ( form minor ) se observ mai maniacal i n major. cazul Diagnosticarea unor anumii este uoar cnd frecvent dect episodul apare la un bipolarcunoscut : fie aproximativ spontan, fie oscilarea hipertimic redus de terapie ca bipolari n care incomplet controlai este terapeutic( Litiu, cea a unui Carbamazepin ). Diagnosticul manifestare maniaco-depresiv, este mai dificil cnd este vorba de o prim simptomatologiasindrom maniacal atenuat, caracterizat prin : --hipertimie euforic i expansiv ; --excitaie intelectual : logoree, hipermnezie, imaginaie bogat i -nevoia de inventiv ; activitatea este abundent dar de calitate mediocra; hiperactivitatea este ru controlat: decizii grbite, iniiative multiple, schimbare n obiceiurile vieii afective i bun sfrit, speculaii hazardate i risip ; --tulburri ale caracterului : hipomaniacul suport greuprofesionale, vaste proiecte neduse laconstrngerile, searatnerbdtor, autoritarirzbuntor.Se iritmpotrivaanturajului i i face reprouri cu att mai jignitoare cu ct au adeseori un fond de adevr. Agresivitatea sa este mai mult verbal dect fizic dar se poate transforma n diverse acte : denunuri, procese, petiii i agresiviti fizice. Episodul hipomaniacal marcheaz n general o ruptur net cu personalitatea anterioar a pacientului. Totui, se ntmpl ca la subiecii ciclotimici, caracterul patologic al episodului s nu fie cunoscut de anturaj cu att mai mult cu ct randamentul poate, cel puin excelent. i Insomnia are n aceste cazuri pentru un anumit timp, s par valoarea unui simptom de alarm. rzbuntoare care suntComportamentul hipomaniacal are adeseori consecine suprtoare pentru bolnav pentru apropiaii si ; hiperactivitate, capricii, reacii discordii i perturbri relaionale. Prin izvoare de iniiativele sale hazardate,hipomaniacalul poate s-i compromit situaia profesional i material. Lipsa lui de reinere i de scrupule l poate antrena n acte delictuale( delincven financiar, acte cleptomanice ). Episodul respecta terapia. Strile de diagnosticat i mixte. n cadrul acestei tulburri mixte simptomele maniacale i simptomele depresive sunt foarte strns corelate. Ele sunt rare, greu sunt mai frecvente la femei. Din cele 6 forme descrise de KRAEPELIN, reinem doar 3 din ele cu urmtoarele aspecte clince : - dispoziie cu teme maniace asocate cu o inhibiie psihomotric; -melancolie agitat cu fug de idei, teme depresive, anxietate asociat cu excitaie intelectual, hiperactivitate i iritabilitate ; -fluctuaii rapide al dispoziiei variind de la extaz la disperare sau la mnie ; coexistena temelor de grandoare i de culpabilitate; bufeuri de angoas cu team de moarte urmate de momente de euforie delirant cu teme de misiune, de nviere, de persecuie. Diagnostic adeseori ntre o hipomanie iritabil i o beie stupid i agitat a crei durat este evident mult mai scurt . De altfel, toate beiile toxice (alcool, hai, cocain) pot induce n mod trector, tablouri clinice de alur maniacala. -excitaie atipic n cadul unei schizofrenii , n care bonavul este mai puin sinton cu ambiana, vorbirea sa este mai fluent, euforia sa mai alura experienei delirante diferenial . Un diagnostic de urgen se pune hipomaniacal este accesibil acelorai terapii ca i episodul major. Cel mai dificil este sa fie convins de necesitatea de a accepta i adiscordant i mai neplcut, agitaia mai stereotip. ntr-adevr un prim episod de manie delirant la un adolescent poate prezentainaugund debutul unei schizofrenii. n aceste cazuri evoluia este cea care rectific diagnosticul. -sindromul frontal de origine tumoral sau atrofic, n care moria este o stare de excitaie jovial, pueril i glumea. Frontalul este mai puin sinton dect maniacul. -strile maniacale simptomatice ntlnite n cursul afeciunilor endocrine (boala CUSHING), afeciunile diencefalului i ale regiuni hipotalamice(tumori, encefalite),n cursul unor chimioterapii ( Cortizon, Cicloserin, L-Dopa). Clasificrile recente ICD-10 (1992) i DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere i excludere) pentru toate ncadrrile nosologice, precum i un sistem multiaxial de nregistrare. Astfel, n ICD-10 s-a renunat la dihotomia clasic "endogen" i "psihogen", delimitnd tulburarea depresiv n funcie de trei grade de severitate uoar, medie i sever, cu sau fr simptome somatice i/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziia EPISODUL DEPRESIV MAJOR ( CU ELEMENTE MELANCOLIFORME i / sau PSIHOTICE ) se caracterizeaz prin : tristee profund i durere moral, dublate de inhibiie psihomotorie cu ncetinire, abulie i perturbarea funciilor biologice: insomnie, anorexie, scdere episodul depresiv evolueaz Debutul spre ponderal etc. Cu toate c, de obicei, vindecare, prognosticul lui este condiionat de mod progresiv pornind de lariscul de sinucidere care este prezent pe tot parcursul episodului. episodului i face apariia n primele semne: insomnia i oboseala, n timp ce simptomatologia complet seexteriorizeaz pe parcursul ctorva sptmni sau luni de zile. Tabloul clinic fiind dominat de sentimente de insuficienta, incompletitudine, incapacitate decizional i de diminuarea stimei de sine, acompaniate de nehotrre crescnd, dificultate de a se interesa de propriile ocupaii i ale celor apropiai, temeri anxioase legate de propria sntate i viitorul su pe care-l percepe ntunecat i impenetrabil, idei sau gesturi suicidare. ntr-un procentaj de peste 30% dincazuri, instalarea episodului depresiv este favorizat de evenimente de via stresante (doliu, pensionare, dificulti financiare, pierderea unor bunuri materiale sau funcii sociale etc.), sau de suferine organice (intervenii chirurgicale, boli infecioase, puerperalitate etc.) sau toxice (alcoolism, drogdependene). n perioada de stare, depresivul se prezint cu un facies rvit, de culoare teroas i mbtrnit, hipomobil, privirea fixat n pmnt, sprncenele ncruntate, iar cutele frunii deseneaz la rdcina nasului semnul omega melancolic.Pacientul o poziieesteinerti abtut. Activitatea cu capulspontanesteredus laminimum,gesturile sale sunt lente, neterminate i dificil de realizat. Poate sta ore in sir ntrde imobilitate , plecat, ntr-o atitudine de concentrare ncet la ntretiate s-i dureroas. Vorbete de suspine puin (bradilalie) in mod spontan, rspunde reticent, cel depresivul s poatentrebri, monosilabic, pe un ton stins i monoton ; cuvintele sale sunt i gemete. Adeseori depresiv sau camufleze trirea puinncercao minimalizeze (depresiesurztoare- smiling depression) Inhibiia i lentoarea, suntn depresiile melancoliform - anxioase, agitaia elemente eseniale ale episoadelor depresivepoate ocupa primul plan al tabloului clinic. majore de tip melancoliform -inhibiia intelectual : se caracterizeaz printr-o ideaie lent i srac (bradipsihie),n care, amintirile sunt evocate cu dificultate, iar eforturile de concentrare a ateniei i de reflexie sunt imposibile. Depresivul ajungnd chiar la cvasi-mutism. nu poate urmri o conversaie i nu se poate concentra asupra unei lecturi : producia n majoritateasa verbal este lent, uneoricazurilor, orientarea i percepiile sunt corecte,dar indreptate spre trecut( scotom negativ); bolnavul prins n ntregime de durerea sa psihic nu acord nici o atenie lumii exterioare din care nu reine dect elementele capabile s-i alimenteze ruminaiile depresive. -inhibiia voinei, hotrrea i sentimentul neputinei debutul episodului se augmenteaza pn i i mbrcmintea sunt neglijate. -inhibiia afectivitii, exist o anestezie afectiv ceea ce face ca depresivul s devin disperat s se bucure apropiai. Durerea moral. plictiseal, regrete i disperare. Bolnavul i- a pierdut gustul de Este o tristee via; cmpul i contiintei sale este invadat de o tristee profund asociat n acelai timp cu apstoare, permanent independent de mprejurrile exterioare; nimic nu-l poate reconforta, depresivul i triete depresia ncremenit n nefericirea sa. -cenesteziile sale, dominat de intermitente i suportat. senzaii neplcute de : cap gol, disconfort intern i relaional, oboseal extrem i oprimare, spasme viscerale, algii altele care-i accentueaz nelinitea i disperarea, sunt greu de de nimic i pentru c : nu reuete s se emoioneze, sau pentru c nu mai are sentimente pentru cei prezent de la la abulie. Orice activitate este frnatncetinit. Activitile vieii curente cer un efort nemsurat, ngrijirile corporale-depresivul melancoliform i suport cu greu epuizarea elanului vital, s-i el se simte devalorizat, inutil, incapabil mai mult face bilanul sentimentul de s conceap, s incapacitate i decid de i s reacioneze. Interveniile anturajului de a-l ncurja i a-i distrage atenia, nu fac dect ntreasc i depreciere personal. El i insuficienelor sale, adeseori chiar autoacuzndu-se: Sunt rspunztor de boala mea care se datoreaz lipsei mele de voin , E monstruos s nu-i iubeti familia, n timp ce confeseaz erori sau greeli trecute, de care se nelinitise prea puin pn atunci i ale cror consecine le dimensioneaz peste msur. Crezndu-se vinovat, este sigur c va fi iremediabil pedepsit, find convins c pentru el nu mai exst nici o soluie salvatoare. Dorina morii i conduite suicidare. Contiina depresivului melancolic este dominat de ideea morii, considernd c pentru el este preferabil s fie mort dect s suporte durerea moral intolerabil sau c pentru familia mea ar fi mai bine s nu mai fiu, moartea fiind considerat ca o obligaie , o prin care i exprim pedeaps necesar , ca singura lui soluie posibil . -Refuzul consumului de alimente este modul rare cazurile deceselor depresivilor prin inaniie . -Conduitele suicidale se ntlnesc frecvent i sunt grave, ceea ce justific msurile necesare de supraveghere constante, ce trebuie luate n faa oricrui pacient depresiv. Dup anchetele catamnestice, aproximativ 15% din bolnavii astfel : suicidul inaugural a unui depresiv cu debut acut sau a unei depresivi mor prin suicid. Riscul suicidar e prezent pe tot parcursul episod depresiv; delimtndu-se recidive , suicidul la nceputul chimioterapiei antidepresive, ce duce la creterea dezinhibiiei psihomotorii facilitnd trecerea la act ; suicidul n perioada convalescenei n care dei aparent pare ameliorat, bolnavul nu i-a regsit nc eutimia normal de a tri" , situaie n care el profit de o diminuare a supravegherii , de o nvoire pentru a-i vizita familie sau alte condiii n care el poate realiza actul suicidar premeditat i ascuns cu grij de mult timp (de exemplu stocarea medicamentelor). La depresivi, autenticitatea conduitelor suicidare nu trebuie pus niciodat la ndoial. O tentativ n aparen minor care eueaz prin precipitare n realizare, poate fii urmat dup cteva ore de o sinucidere reuit. Alegerea procedeelor eficace demonstreaz hotrrea depresivului ca nimic s nu-l opreasc n cutarea morii , nici legturile de familie , nici sentimentele religioase i nici teama de durere fizic.Uneori, realizarea suicidului este brutal, efectundu-se n cursul unui raptus impulsiv ( defenestrare ,strangulare, nec ..) . Simptome somatice : tulburrile ritmului nictemeral. dorina de a muri.naintea erei terapeutice ( electroconvulsiv i psihotrope) nu erau- Insomnia este constant , rebel , grea i variabil : uneori total mai frecvent iniial sau terminal n care bolnavul trezindu-se n zorii zilei cu o stare de nelinite i anxietate demonstreaz caracterul mai mult sau mai puin endogen al depresiei .nregistrrile electroencefalografice evideniaz la deprimaii endogeni urmtoarele 3 aspecte : ntreruperea mai frecvent a somnului comparativ cu subiecii normali ; Durata celui de-al 4 lea stadiu al somnului ( profund cu unde teta ) este scurtat ; La subiecii depresivi se observ o mare variabilitate a somnului i a duratei acestuia, proporional cu stadiile somnului, inclusiv i a somnuli paradoxal. - Tulburrile digestive : anorexia , stare sabural a cilor digestive, constipaia, scderea ponderal i cele neurovegetative : sudoraie, senzaii frig, diminuarea libidoului, amenoreea i altele sunt fenomene obinuite tulbrrile depresive melancoliforme. - Simptomatologia depresiv prezint frecvente variaii spontane n cursul zilei. Exist o augmentare matinal i o ameliorare vesperal a fenomenologiei depresive, ceea ce n mare msur ar de pacienii melancoliformi n zorii zilei. Forme clinice ale episoadelor depresive melancoliforme : din literatura de specialitate - Episodul prin : astenie i rezult c n de funcie de ponderea fenomenologiei caracterizat psihopatologice putem ntlni urmtoarele tipuri de manifestare : melancoliform severitate i minor, este diminuarea activitii, oboseal nehotrre, iritabilitate, explica i suicidul comis de nevitarea conversaiilor pe motiv c totul l obosete i l plictisete accentund i mai mult replierea social i convingerea c este inferior obligaiilor sale, reprezenta un aspect alimentat. n spatele fenomene care nediagnosticate i netratate la timp, pot juca un rol suicidogen. -episodul melancoliform stuporos, care poate Bolnavul este nepenit, mut, imobil faadei stuporoase, se - Episodul afl i foarte greu de tardiv al unui acces netratat, exteriorizat printr-o inhibiie psihomotorie maxim. o intens durere moral ce se se exprim printr-o agitat, n care, angoasa ca elementfizionomie disperat acompaniat de gemete. melancoliform esenial, se manifest rin : oprimare, suficare, cenestopatii multiple, debordare emoional a crei alur uneori teatral nu trebuie s ne fac s subestimm durerea moral autentic. Agitaia psihomotorie este nentrerupt : gesticulri, plimbri, lamentaii cu acuze nevrotice pe aceleai subiecte de nelinite sau delirante. Aici, riscul raptusului este de temut (fug, automutilare, suicid). -- Episodul melancoliform delirant psihotic. Durerea mral este tritiexprimat ntr-un mod delirant. Interpretri eronate, construci imahinative iluzii perceptivee, erori de identificare. Un vizitator este luat drept poliiei nsrcinat cu arestarea sa. Uneori poate percepe halucinaiialimenteaz acest delir patetic a crui elaborare intelectual este srac. Se observ mainii poliist sau judector. Zomotul unui claxon nseamn pentru pacient sosirea auditive acuzatoare : tatl tu a murit din vina ta sau care l impulsioneaz la suicid : Trebuie s mori. Se poate ntlni i un onirism nocturn teifiant : viziuni de sicrie, scene de execuie etc. Delirul melancolic este n totdeauna de idei, tonalitate dureroas, monotzon i fix, bolnavul repetnd ntr-una aceleai centrifug i extensiv,nimic nu-l poate convinge de falsitatea acestor idei. Acest delir are un caracter tot rul devine de subiect : ( anturajul su este progresiv rspunztor de nefericirea celor nglobat n pesimismul su delirant : Sunt suporatat paisv cu de ceilali. -Cele mai frecvente teme delirante sunt : a.- Ideile de culpabilitate, autoacuzarea este foarte frecvent, referindu-se la greeli nensemnate cu etern. b.- Idei de doliu i de ruin : convingerea delirant a motii celor apropiai, pierdere bunurilor, a averii, a unei reputaii etc. c.- Idei hipocondriace : certitudine absolut c are o boal incurabil, cancer, leucemie fie idei de negare a organelor interne : ocluzie intestinal, absena nu mai Cotard". d.- Idei de influen i de posedare diabolic ; e.- Idei de persecuie : depresivul recunoate c persecuiile sunt consecina crimelor sale, Este marginalizat social; va fi arestat, executat. Depresia mascat (Kielholz), este dominat de o simptomatologie somatic prin care pacientul i exprim indispoziia fizic : pe primul plan situnduse insomnia i oboseala. Uneori acuzele somatice se focalizeaz : a.- n sfera digestiv : constipaie persistent ; b,- n sfera cardiorespiratorie : precordialgii, apsare, crize dispneice, anorexie, gastralgii, dureri abdominale, stomacului, inimii, plmnilor etc. sau idei de negare a lumii : nimic exist, de nemurire, de enormitate, de damnare, realiznd "sindromul consecine exagerate n la absurd dau capital, damnareapropiai ; vor pieri cu mine ; nu li se poatee ntmpla nimic bun. Destinul este copleire i disperare ca o fatalitate inexorabil pe care melancolicul o concepe, fr revolt mpotriva lui D-zeu i fr revendicare fala greeli i acte imaginare cu consecine terifiante : pedeapslipotimii; c.Dureri n acelai timp atipice i persistente, polarizeza adeseori atenia nelinitit a bolnavului : cefalee, algii ale sferei faciale (glosodinii, odontalgii), lombalgii, parestezii difuze. Depresiile mascate au aceeai evoluie fazic, ca i episoadele tipice, in care ele pot alterna. Uneori evoluia se prelungete timp de mai muli ani,; timp n care tratamentele simptomatice sunt ineficiente, iar chimioterapiile antidepresive se dovedesc mult mai eficace. Diagnosticul unui episod melancoliform i mai ales ridic uneori probleme i - A episoade nu ca sau atipice ale acestor forme de manifestare : se confunda sunt nsoite anxietatea de angoas nevrotic fizic i depresiv. Aceste sau presiune unei depresive (apsare mascat, atare trebuie evitate erorile cu formele minoreprecardiac, palpitaii, jen respiratorie) i psihic ( ateptarea anxioas anenorociri iminent i imprecis definit), de reacii de panic n faa ndatoririlor vieii cotidiene. Aceste simptome pot s ne orienteze spre o angoas nevrotic i s antreneze o terapeutic inadecvat. Un tratament anxiolitic nu amelioreaz timia depresiv chiar dac ea atenueaz unele simome. n acest sens vom ine cont de simptomatologia actual care, la pacientul depresiv, are n totdeuana un aspect deficitar global: pierderea intereselor, diminuarea randamentului, sentiment de autodepreciere ; n timp ce anxiosul nevrotic are de regul o istorie nevrotic mai veche, inhibiii mai localizate, ndoieli i nelinite mai pregnant dect tristee. - A nu ignora o depresie mascat de tulburri somatice. n faa unui tablou clinic constituit din acuze somatice i tulburri funcionale un anumit dintre simptomele prezentate i rezonana asupra i oboselii sale numr de elemente ne fac s bnuim depresia : . disproporia activitii generale. Pacientul se ascunde n spatele cefaleelorpentru a explica de ce e abtut, de ce a abandonat lectura i alte activiti plcute anterior; uneori chiar ntrerupnu-i munca fr s se simt mai bine; tonalitatea pesimist a rspunsurilor, diminuarea sau alte preocupri pragului de toleran la grijile i la cerinele vieii cotidiene, lipsa de interes pentru activiti semnificaia obinuite care anterior mbolnvirii i fceau plcere; tulburrii somnului; augmentarea matinal a tuturor se trezete n epuizat cu o fenomenelor printre alte depresive: bolnavulrevenire lung i grea, urmat de o ameliorare vesperal; i aspecte, trebuie luate considerare : apariiadepresiei n urma unor schimbri, mai semnificative, dar mai global subiect anturaj depresiv care i pn atunci medic anterior au estemult sau mai puin uni mai inexplicabil dect cea era sntos i fr i acuze uneori darntlnit n afeciunile organice i nevrozele anxioase, lahipocondriace. ncercrile de ncurajare i reasigurare fcute de efecte nesemnifiactive cu declaneaz exasperare sau descurajare. Existena unui episod un argument greutate, majoritatea bolnavilor nu familiale similare. De alta. Astfel, n asemenea, remarcm categoria negri inhibiia regsite simptomelor i faptul c episodul se depresiv melancoliform n desfasurarea lui simptomatic poate varia de la o cultur la de nuan moral cultural este ncadreaz : ntlnit i sentimentele de culpabilitate, preocuprile autolitice i nord-africani, la somatice i din Africa, durerea sunt elaborrile delirante. La rareori vorbesc despre el n mod spontan ica atare trebuie s-l cutm sistematic ca i antecedenteleexplicat ; nu exist nici culpabilitate, nici autodepreciere, n timp ce simptomele psihomotorie n toate predominante. Totui simptomele n sens fundamentale libidoului. Aspecte clinice unipolare. ncepnd cu lucrrile lui ANGST i PERRIS (1966), numeroase studii au confirmat interesul unei subdiviziuni a psihozei maniaco-depresive n urmtoarele dou forme : Forma bipolar, caracterizat prin apariia periodic a unor episoade unul din fiecare form). Se includ aici i foarte ridicat, att n tipul maniace i depresive (cel puin cte i evolutive ale tulburrilor bipolare i culturile sunt : alterarea dospoziieinegativ, perturbarea iniiativei, dissomniile, deteriorarea apetitului alimentar i aexcepionalele manii periodice. Pacienii bipolari au adeseori o personalitate de baz sinton sau ciclotimic. Riscul ereditar este profilaxiei cu preparate de Litiu. Forma predominan unipolar depresiv, cea mai frecvent; are o net pentru sexul feminin. Aici se includ depresiile endogene cu debut bipolar ct i n cel unipolar depresiv. Aceast form ar fi cea mai accesibiltardiv. altdat descrise sub denumirea unipolari depresivi aude melancolii de involuie. Pacieniiadeseori o personalitate de baz astenic, inhibat ilipsit de ncredere n sine, fr suplee n adaptare. Riscul ereditar este mai redus dect n tulburarea bipolar. Evoluia bolii este neregulat, variabil de la un pacient la altul i form la alta. Totui, anumite caracteristici evolutive se degaj din referitoare la un mare numr de bolnavi, cele mai de la o studiileimportante fiind celeremarcate de ANGST et al (1973) care se refer la 1027 pacieni , din care 393 bipolari i 634 unipolari depresivi. Debutul este mai precoce n formele bipolare, cu o vrst medie de debut de destul de 30 ani, n care prima manifestare, maniacal sau depresiv, aparedes nc din adolescen i numai n 10% din cazuri dup 50 de ani. n formele unipolare depresive, vrsta medie de debut este de 43 ani, mai mult de 10% din cazuri apar dup 60 ani. Cele dou forme au o evoluie periodic cu tendine la Numrul episoadelor variaz mult de la (chiar de peste 10 ani) i revenire a episoadelor. n mod excepional un episod rmne izolat n cursul existenei unui individ. un pacient la altul , exist forme n care urmare a revenirii anuale sau mai sever pentru formele episoadele sunt rare, separate de intervale normotimice de foarte lung durat forme invalidante ca bianuale a episoadelor. Evoluia este de regulbipolare. Pentru o perioad de obsevaie de 20 ani, numrul mediu de episoade este de 7 9 n formele bipolare i de 4 6 n formele monopolare depresive. La pacienii bipolari, alternana regulat a episodelor maniacale i depresive este rar ; se observ mai episoade. Durata episoadelor este variabil ; majoritatea lor au o durat mai mic de 3 luni ( 5 6 luni dac sunt netratate). Episoadele din forma bipolar sunt n medie de mai scurt durat dect cele ntlnite n formele bipolare. Durata ciclurilor (timpul scurs ntre debutul urmtor) are tendinta de a naintrii n vrst. II.- Depresiile psihogene constituie un grup heterogen al cror tablouri clinice polimorfe exprim reacia unor persoane fa de un ambient defavorabil, sau elaborarea depresiv a conflictelor incontiente reactivate de o situaie actual. Aici elementele sindromului depresiv se combin n proporii variabile : modificarea disforic a dispoziiei ; inhibiia diferite simptome somatice. funciunilor EU-lui ; anxietate ; i unui episod i debutul episodului msura se scurta de la un episod la altul pe monopolare. Episoadele cu o durat de peste un an sunt mai frecvente n formele monpolare cu debut tardiv, ele fiind rar ales succesiuni neregulate cu predominana unui tip dePe prin :tonalitateaplanclinic, depresiilepsihogeneaparentar fimaipuin alprofunde, mai puin biologice dect depresiile endogene, de care se deosebesc disforic i coninutul relativ comprehensibil (de neles) cauzelor depresive. Subiectul se simte abandonat, izolat, descurajat, umilit i inutil. Gndurile sale revin fr oprire asupra dificultilor sau nefericirilor sale. Uneori el se revolt mpotriva destinului sau mpotriva societii, pozeaz n victim i i face anturajul rspunztor de starea n care se afl. Rareori se revolt mpotriva propriei persoane fcndu-i reprouri care, ns nu prezint niciodat intensitatea i caracterul profund al auto-acuzaiilor din episoadele depresive melancoliforme. Anxietatea evident, adeseori situndu-se pe primul plan al tabloului clinic, se manifest prin acuze somatice (precordialgii, sufocri, ameeli etc.) temeri difuze sau focalizate : teama de moarte sau de abandon, disperare i pierderea speranei. Viitorul este perceput ntr-o lumin sumbr, dar bolnavul pstreaz nc sperane, el vrea s fie neles i ascultat, caut ajutor i protecie. Totui, el nu-i triete destinul n mod inexorabil caracteristic depresivilor melancoliformi. O inhibiie care se exprim n termeni de oboseal, de laitudine, de neputin de a nfrunta viaa cotidian. Astenia, prezent nc de diminea, nu se amelioreaz de odihn care poate chiar s-o agraveze. Totui, cu mare aproximaie lipsesc : hipomimia, inhibiia motric, bradipsihismul i anestezia psihic dureroas. Conduitele autolitice se ntlnesc frecvent puin determinant ( flebotomia, ingerarea de mediamente depresive majore cu elemente etc.) i ca atare, ele sunt motive de spitalizare. Voina de a muri este mai aici dect n episoadele melancoliforme sau psihotice. Multe din pacientul explic uitaTotui, nu aceste conduite sinucigae constituie nrealitate un apel de ajutor, sau o tentativ de presiune asupra anturajului. Uneori ingerarea medicamentelor prin dorina de a dormi i de a trebuie subestimat gravitatea riscului mai ales la subiecii nvrst, la adolesceni abandonai i la cei izolai din punct de vedere social. Reactivitatea la influenele mediului este foarte mare. Spitalizarea duce prin ea nsi la o destindere apreciabil a anxietii. O atitudine reconfortant se poate obine prin Ascultarea ascutarea i i nelegerea nelegerea situaiei terapeutului i dificultile pacienilor, despre repararea rnii narcisiene care vorbesc n mod spontan , cu dorina de-a gsi simpatia celorlali. favorizeaz patogene (abandon, frustrare, devalorizare ); atitudinea anturajului spitalicesc sau familial i circumstanele exterioare pot juca un rol major n evoluia depresiei. Atitudinea de respingere este la fel de prejudiaciabil ca i singuratateaexcesiv, proprie s perenizeze conduitele de dependen i de regres, obinuite la aceti pacieni. Tulburrile somatice sunt constante i se rezum la : -simptome somatice ale angoasei :aprare, spasme, cefalee, ameeli, nesiguran n mers; -dissomnii : uneori refugiu n hipersomnie, cel mai frecvent somn neregulat, non-reparator, agitat de vise penibile i de comaruri ; -tulburri ale apetitului alimentar : anorexie sau bulimie ; -tulburri ale sexualitii, mai ales inhibiie ; i -manifestri de conversie la subiecii frustrai sau histrionici : astazo-abazie, crize expreso-emotive. nelegerea fiecrui pacient n parte necesit : a).- situarea episodului depresiv n contextul su de apariie. Uneori, depresia este strns legat n timp de un eveniment de via abandon, eec sentimental sau profesional, pierderea unor etc.),situaii dup care n zilele urmtoare i stresant (doliu, materiale bunuriface apariia depresia-reactiv, de prostraie, fieexteriorizat printr-o nfiare apatic i inhibat a unei stri plns, rareori crize de furie i explozii verbale agresive). n emoional i anumite cazuri depresia pare a fi legatun aspect de agitaie anxioas i disforic, cu debordare emoional (crize de de o epuizareafectiv datorat unei acumulristresante sau unei situaiiprelungite de tensiunii disconfort intern i relaional. La brbat, aceste situaiii au sorgintea mai frecvent n domeniul profesional n care ele se datoreaz competiiei i nesiguranei (depresia managerilor). La femei, este vorba mai des de o acumulare de conflicte i de dificulti de ordin conjugal, familial i pecuniar. Destul de apropiate sunt depresiile de dezrdcinare, observate la emigranilor i exilailor, depresia tinerilor recrui i a altor dect prin fapul c modific un echilibru emigrani : nostalgiapersoane izolate n marile orae. n alte cazuri, situaia nu este patogen reactiveaz raional conflictele nevrotice vechi sau pentru c deja precar. Unii a modului de fizice,subieci se deprim cnd trebuie s fac fa la promovri socio-profesionale sau de alt natur; la o via ( schimbarea surse de multiple domiciliului, localitii), laresponsabilitile unei noi schimbarendeprtarea de persoana iubit (cstoria unui copil etc). n afara infirmitilor permanente, maladiile depresiilor suferine, de frustrri i de sentimentul devalorizrii propriei personaliti se afl n mod frecvent la originea reactive, care contribuie totodat i la ntrzierea vindecrii i areadaptrii. b).- evaluarea personalitaii n situaia acestui tip de depresie : Semnificaia unui eveniment de via stresant sau a unei situaii psihotraumatizante trebuie s fie apreciat, pentru fiecare subiect deprimat n funcie de investirile sale afective i de istoria sa personal. Chiar dac un fapt precis pare s fi jucat un rol depresogen, trebuie s inem cont de condiiile de exigen n momentul evenimentului, de psihotraumele afective anterioare, de atitudinea obinuit a subiectuui fa de obiectele sale de dragoste, de particularitile persoanlitii sale, destul de des psihastenice sau senzitive, uneori chiar nevrotice, isterice sau obsesionale. Unii subieci par n mod deosebit presispui la depresie, nacisicii i imaturii cu o nesiguran fundamental, o lips de ncredere n propriile lor valori, cu o nevoie extrem de afeciune i de stim, ei au nevoie de relaii de dependen i de sprijin pentru a-i menine echilibru. Aceast predispoziie a personalitii i face foarte vulnerabili la frustrrile i abandonurile pe care exigenele De regul adult, lor afective exagerate i ambivalena funciar pot s le provoace i s le fragilizeze structurile persoanlitii. Evoluia. la tineri i ls vrsta evoluia acestui pelungite tip de depresie este de ondulant n care scurt durat, adic de cteva sptmni la pacienii tineri. Se observ frecvent forme cu evoluie tristeea de fond este reactivat de orice eveniment ce reamintete evenimentul iniial psihotraumatizant. Unele depresii nevrotice rmn puin accesibile terapiei. Depresiile endogene i depresiile psihogene n cazurile tipice li se opune : tabloul clinic, factorii precipitani, datele etiologice, reactivitatea la n funcie de tratament ; de unde deriv ipoteza dualist care aceste dou tipuri de depresie sunt afeciuni caliattiv diferite. poziie intermediar. Exist episoade la lorn realitate, multe stri depresive ocup o mai ales cnd tendina de este vorba a fi din cedepresive melancoliforme reactive cu factori precipitani psihogeni sau fiziogeni, de primul episod ; cnd episoadele se repet, ele au n ce mai spontane. Datele furnizate de cercetrilegenetice indic faptul c ncrctura ereditar descrete de la depresia endogen bipolar n care este foarte puternic, la depresia endogen monopolar n care predispoziia este mai puin marcat i ,de asemenea, la depresia nevrotic n celei observate la populaia general. Prelucrarea statistic care este superioara datelor obinute la un mare numr de persoane deprimate (simptome clinice, factori de personalitate, factori precipitani), nu a adus rezultate decisive. Ipoteza unitar, fcnd din depresie un continuum n care variaiile ar fi cantitative i nu calitative, este susinut de unii autori; dar aceast ipotezexplic n mod melancoliforme)inadecvat ar fifaptul maicformelecelemaisevere(psihoticoiaccesibileterapiei(electroconvulsivantechimioterapiei) dect depresiilenevrotice i maipuin profunde din punct devedere clinic. Ipoteza este mai conform cu datele actuale prin care grupa depresiilor este considerat n felul urmtor : Exist o maladie net individualizat, depresia endogen (forma monopolar i bipolar maniaco-depresivei), Deperesia nevrotic nu ce merge de n cursul tulburare ereditar cu o simptomatologie monomorf, cu evoluie periodic ; constituie o entitate omogen. Ea ar fi un continuum la depresia reactiv minor unei depresii i tranzitorie, apropiat de tristeea a crei personalitate de estenormal, pn la depresia nevrotic sever i trenant; endogene, un pacient de aprare nevrotic poate utiliza mecanisme contra-depresive aspectnevrotic de tipul simptomelor isterice, obsesionale sau caracteriale. III.- Tulburrile dispoziiei simptomatice A.- Afeciuni organice. Tulburri ale dispoziiei pot marca debutul sau complica cursul evolutiv. Pe plan semiologic, se observ trei aspecte : Tulburare timic franc, de alur melancoliform sau maniac ; aceast eventualitate se ntlnete mai rar : O stare confuzo-depresiv sau mai rar confuzo-maniac ; situaii n care trebuie s ne orientm spre o patologie organic subiacent: cerebral, toxic, metabolic ; modificare disforic a dispoziiei : mahmureal, dispoziie proast, oboseal agresiv, exasperare, smiorcieli . Astfel , n afeciunile cerebrale (un proces expansiv, o arterioscleroz,o maladie Parkinson, o demen senil sau presenil), pot alur comun maniacal. La fel n decursul post-comoional, n timp evolua sub acoperiul unei stridepresive sau confuzo-depresive. n sindroamele frontale se ntlnesc i stri de unui traumatism cranio-cerebral, depresia cu sindromul subiectivepisoadele disforice sunt ce la epileptici net este rar, dar elementele depresive se asociazfrecvente, labile i de patogenie complex. De asemenea, n scleroza n plci tulburrile timice sub forma unor episoade depresive sau euforice paradoxale, se observ destul de frecvent. n endocrinopatii, episoade depresive clare se observ n cursul maladiei Cushing i a maladiei lui Addison, n timp ce n restul endocrinopatiilor distimia se exteriorizeaz sub form disforic. De asemenea, stri depresive se ntlnsc i n puerperalitate iar strile sub-depresive sunt semnalate la consumatoarele decontraceptive. Totodat , remarcm faptul c la un mare numr de femei exist o labilitate timic n perioada premenstrual sau n perioada de menopauz. La fel de bine, o stare depresiv poate inaugura unele afeciuni generale, cum ar fi tuberculoza, cancerul tubului digestiv, o colagenoz sau o hemopatie, i chiar n convalescena unei stri gripale , a unui icter viral, a unei mononucleoze sau pancreatite etc. Depresiile iatrogene, induse de chimioterapie, semnalate iniilal la terapia cu preparate antihipertensive (iniial cu Reserpin), apoi la terapiile cu subiecii predispui se pot ntlni episoade melancoliforme n post-curele de privare la alcool sau alte corticosteroizi , L.Dopa, Rimifon i alte medicamente, n care distimiile minore sunt frecvente, iar la sau maniacale. Totodat,drogdependene, se pot ntlni stri disforice dominate de astenie anxioas i de iritabilitate. n aceste situaii cderea tonusului pn atunci meninut artificial i eliberarea anxietii fa de problemele personale camuflate de intoxicaia cronic, explic frecvena acestor episoade depresive n cursul crora pacienii trebuie ajutai att pe plan psihologic (psihoterapie de susinere individual sau de grup),ct i printr-o chimioterapie antidepresiv adecvat. La fel, strile depresive ce apar pe parcursul curelor de slbire au mecanisme nvecinate. B.- Psihoze cronice : deliruri cronice i schizofrenii Temele depresive (idei de culpabilitate, de negaie) se observ i n cadrul unor deliruri cronice. Uneori e greu de distins clinic un persecutat deprimat de un melancolic persecutat dei sub tratament evoluia poate fi diferit. Episoadele distimice sunt foarte frecvente n cursul evoluiei schizofreniei: ele pot inaugura boala sau marca un moment evolutiv al ei : Manii atipice, n care lipsesc elanul i plenitudine tulburrilor maniace a dispoziiei ; veselie forat, umor argos, acroare ambivalent fa de ambian, hiperactivitate mai mult mecanic dect lucid. Depresii atipice, stare disforic n care frmntrile suprtoare de depreciere i de incurabilitate merg mn n mn cu sentimentul de transformare catastrofal a Depresia timp ce gndirii i a tririi; depresie delirant cu teme de culpabilitate post-psihotic se observ n decursul unui puseu schizofrenic n cu osexual, de damnaie, de negare etc. tulburrile acute (halucinaii, delir, perturbri ale gndirii) au regresat,sentmentele depresive in mai mult de devalorizarea pacientului n raport C.-Psihozele schizo-afective acute ; psihozele cicloide n cadrul acestorimagine idealizat a EU-lui ca i de vidul afectiv legat de dezinvestirea realitii. tulburri se observ uneori stri psihotice acutecu o simptomatologie mixt, afectiv i schizofren. n cursul acestor episoade se gsesc tulburri mixturale ale dispoziiei ( depesive sau expansive ) de referin, de influen, de persecuie), oneiroidie, agitaie, alterri sau i tulburri schizofreniforme : halucinaii i idei delirante ne-sintone cu tulburrile timice (idei ale contiinei (perplexitate, crepusculare), tulburri dezorientare, psihomotorii frecvent este adeseori sau mai depersonalizare , (stupoare, strinegativism,stereotipii, bizarerii). Anxietatea, momente de fericire extatic revelaii). Studiul devine netlegat de preocuprile delirante sau de sentimentul de catastrof cu experiene mistice (iluminri, acute,iminent, ea alterneaz uneori i foarte rapid cu contemporane multelongitudinal nu confirm ntotdeauna relativul optimism al pronosticului ;dup unul episoade sau schizo-afective depresive simptomatologia recostituirea exist i disociativ. episoadelor iniiale n Deseori, maniacale cadrul evoluia nu confirm diagnosticul, iar apariia ulterioar a tipice permite episoadelor a treia unei psihoze maniaco-depresive. Maieventualitate, poate cea mai frecvent, cea a unei tulburri ciclice cu pstrarea unei semiologii atipice mixte, n cursul episoadelor ulterioare. S fie vorba de o psihoz cicloid, entitate independent a celor dou mari psihoze endogene ? aceast ultim ipotez susinut de LEONHARD, apoi PERRIS, se bazeaz pe argumente genetice i evolutive. O parte a strilor acute descrise ca psihoze schizo-afective acute (KASSANIN), stri oniroide (MAYERGROSS),psihoze schizofrenii acestui cadru. stadiu timpuriu versus tardiv in tulburarea bipolara:diferente neurobiologice si implicatiile pentru rezultatul clinic;Lakshmi Narayana Yatham, Stadializarea bolii bipolare Dovezi neurochimice pentru stadializare Imagine longitudinala versus transversala:un model de stadializare: la risc prodromal prim episod recurenta rezistenta evaluare in algoritmi croiti dupa nevoi individuale valori ca specificanti ai evolutiei comparatie cu diagnosticul de cancer dovezi neurochimice volumul creierului la primul episod fara diferente, relativ intact, la un an/ comparativ cu mai multe episoade 2markeri inflamatori si antiinflamatori 3-BDNF 4-markeri de stress oxidativ schizofreniforme (LANGFELDT), i bufeuri psihoze delirante atipice (MITSUDA), acute , ar aparine periodice (SNEZNEVSKY),Dovezi clinice....... Strakowschi AMJP2002 Ventricular and periventricular volume in first versus multiple Lyoo I.K Illness duration BDNF si markerii inflamatori Kauer-SantAnna Marcia Int. J. N.P.pharmacology 200 IL6/ TNF alfa/ IL10 Raspunsul inflamator compensator este prezent in fazele incipiente TNF in primele stadii Corelare IL6 si IL10 si nr. De zile de depresie in decursul a un an de urmarire ........ O trecere in revista d.p.d.v farmacologic a tratamentului in depresie: abordarea melatoninergica- G. Racagni Ipotezele clasice in depresie- monoamine, hipotalamo-hipofizo-adrenala, neuroplasticitatea Ipoteza ritmului circadian in depresie... Disectia asupra actiunii:- antagonizarea eliberarii glutamatului sub actiunea stresului in cortexul prefrontal;-upreglarea BDNF in PFC la sobolani(Molteni WJBP-2010); -upreglarea expresiei genelor Arc in cortexul frontal al sobolanilor- Calabrese 2009; supravietuirea celulelor, in hipocampul atat dorsal cat si ventral al sobolanilor-Sourmer- Neuropsychopharmacology 2009. Resincronizarea ritmului circadian la nivel celular......5HT2C antagonist al receptorului-D2,alfa2-creste DA, NA. Cu cat imbunatatirea simptomelor este mai timpurie cu atat rezultatul este mai bun in depresie- S. Kennedy- Canada;Mitchell 2006; Kupfer 1991 response remission recovery- curba a evolutiei in timp a simptomatologiei sub tratament Diferite studii ce compara agomelatina cu alte antidepresive, Lemoine agom 25/50 cu venlafaxina 150- masurarea somnului Leeds questionaire=LSEQ Easy of getting to sleep; Feeling well VAS; Kennedy 2009-functionarea sexuala sexFXScale2008, 50mg agomeltina, 150 mg venlafaxina MADRS; Kasper 2007 2010HAM-D17, responsivi mai mult de 50%imbunatatire a scoruluiHAM-D; Sleep efficiency index Quera- Salva 2010, =ore de somn/ ore de stat in pat. Gorwood J.PSYCHOPHARMACOLOGY in press. Mecanisme biologice a reglrii timice Studiile biochimice asupra tulburrilor dispoziiei reprezint la ora din domeniile cele mai active ale cercetrii n psihiatrie. A.- Monoaminele cerebrale. Faptul c metabolismul monoaminelor cerebrale acumulare joac de un rol date de esenial ordin n reglrile biochimic, timice, este demonstrat de o i psihofarmacologic, psihopatologic actual unulterpeutic. Totui, este nc imposibil s facem o sintez satisfctoare a datelor extrem de numeroase i uneori contradictorii. Rolul nsui al aminelor cerebrale n trasmisia neuronal este nc imprecis precizat : neurotransmitorii adevrai sau neuromodulatori molecul. ai transmisiei sinaptice al crei mediator ar fi o alta).- Metabolism Triptofan 5 Hidroxitriptofan ( 5 HTP) MAO 5 Hidroxitriptamine ( 5 HT, Serotonin -------- Ac. 5-Hidroxindolacetic (5 HIAA).Catecolamine Fenilalanin Tirozin Dopa MAO Dopamin------------------------Ac. Homovanilic (HVA) COMT MAO Noradrenalin---------------------Ac. Vanilmandelic (VMA) COMT --------------------- 3 Metoxi 4hidroxifenil--- glicol (MHPG).b).- Localizarea macroscopic Cile noradrenergice ale creierului. Neuronii ascendeni cuprind : -- un sistem dorsal situat la nivelul locus ceruleum, tranverseaz hipotalamusul lateral i cingulum, i se distribuie ntr-o manier diseminat la cortex , -- un sistem ventral nscut n grupe la nivelul punii se distribuie ntr-un mezencefalo-diencefalic. Neuronii celulare repartizate n bulb, iar foarte se larg n regiunea ctre repartizeaz moddescendeicordoanele medulare anterioare i laterale. Cile triptaminergice ale creierului . Corpurile celulare bogate nSerotonin sunt esenialmente median repartizate din bulb la mezencefal n 9 grupe ale amigdal. cror fibre se ndreapt spre mduv, cortex i c).- Localizarea microscopic : stocaj i eliberare. Aminele sintetizate n neuronii presinaptici n veziculele sinaptozomului (rezerv la sunt, fie stocate sub form inactiv catabolismului imediat), fie adpostulsituate n afara veziculelor n neuron. La trecerea influxului , ele sunt eliberate n fanta sinaptic i merg la locurile receptoare ale neuronului post-sinaptic. Ele pot fi astfel inactivate de COMT care este extraneuronal sau recaptate de neuroul agenilor farmacologici. Numeroase substane psihotrope se presinaptic n care ele vor fi inactivate de MAO coninut n mitocondrii. d).- Aciunea ele se numr i : -- Rezerpina, neuroleptic care, prin depletiia aminelor cerebrale, golind veziculele de stocare i accelernd astfel distrugerea aminelor de MAO, IMAO amine i MAO IMAO scade fiind enzima care inhib procentajul intraneuronal acest metabolitelor a de poate induce la om o stare depresiv . -- Antidepresivele catabolismului ridic crete. -- Antidepresivele celulare la amine. Frnnd triciclice, ar scdea recaptarea permeabilitatea de ctre membranei neuronul monoaminelor monoaminelor n coninutul cerebral cerebrale. catabolism, interfereaz cu sinteza, stocarea sau eliberarea monoaminelor cerebrale. Printredezaminare. Procentajul de amine libere, extracelulare, la nivelul fantei sinapticepresinaptic, triciclicele crec procentajul acestora la nivelul receptorilor. e)- Metabolismul monoaminmelor n strile depresive i maniacale : Serotonina. Ipoteza unui deficit n serotonin se sprijin pe : - Scderea concentraiei n serotonin i n 5 - HIAA n creierul subiecilor care s-au sinucis n cursul unei depresii. Procentele de Noradrenalin nu difer de cele gsite la cadavrele martori. - Concentrarea n LCR, a HIAA, metabolit principal al serotoninei cerebrale, semnificativ mai sczut la deprimai dect la subiecii normali. Odat cu terminarea episodului depesiv, concentraia n 5 HIAA rmne sczut ca i cum ar fi vorba de o anomalie biochimic permanent. Cnd transferul 5 HIAA n afara LCR este mai mic la mpiedecat de Probenecid, creterea 5 HIAA n LCR este deprimai dect la normali. Grupul deprimailor nu este totui 5 HIAA ca i la depresivi. serotoninei traversnd singuri sauomogen i ca atare unii au un procent normal de 5 HIAA.. De asemenea, la maniaci se gsete aceiai scdere a concentraiei bariera hemato-encefalic : triptofan Catecolamine . episodele maniace i -- Activitatea antidepresiv a preursorilori 5 HIAA.. Fie c sunt utilizai aminelor catecolice cele depresive Nun asociere cu IMAO, activitatea lor este totui foarte inconstant. Metabolismul diminuat n apare intensificat n se poate spune cucertitudine dac perturbrile metabolice sunt n principal de origine periferic saude origine motrice metabolit depresive ncentral excreia al inicicare estepartea urinari.care revine modificrilor Totui , excreia diminuat n MHPG,activitii principal cumetaboliilor deprimainradrenalinei cerebrale, este la agitai,cursul episoadelor n paralel c excreia maniace, deci dar numai lachiarprocentele ridicndu-se simptomelor poate,remisia clinic. Studiind virajul depresiei spre manie , se constat urinar a noradrenalinei crete n ajunul apariiei naintea creterii activitii motrice. L- Dopa depresivii precursor al catecoleminelorbipolari, s inverseze dispoziia depresiv n dispoziie maniac. La majoritatea depresivilor L-Dopa nu prezint acest depresivilor depresiv. agitai. Alfa Butirofenonele au efect, ci din contr al sintezei i poate agraveaz starea catecolaminelor, agrava o stare receptorii sindroamelor metilparatirozin, i inhibitorpoate atenua rapid o simptomatologie maniacala fenotiazinele catecolaminergici maniacale i o activitate antimaniacala.careblocheazFiziopatologiadepresive este departe de a fi elucidat ; multe argumente sunt ipoteza dup care deficitul activitii catecolaminergice centrale ca iaduse, n favoarea unei balane funcionale ntre sistemele serotoninergice i catecolaminergice .Unele din ele sprjin serotoninergice centrale ar permite tulburarea timic ; sunt totui insuficiente pentru a o produce, perturbrile activitii cauz imediat a dereglrii dispoziiei i determinarea calitii sale (activitateacatecoalminergic crescut n episoadele meniacale i sczut n cele depresive). Chiar n interiorul sindroamelor maniace i depresive fiziopatologia nu este ntotdeauna univoc. La depresivi reactivitatea la medicaia antidepresiv pare a depinde de factori genetici. Depresia cu inhibiie psihomotorie pune (probabil) n micare mecanisme puin diferite de depresia agitat care prin anumite aspecte se apropie de manie. De altfel i alte tulburri metabolice interfer cu metabolismul monoaminelor. B).- Tulburrile repartiiei Na extra-celular i hidroelectrolitice. Exist o perturbare a intra-celular, traducndu-se o scdere a printr-o cretere mai sodiului rezidual i osemnifiativ n cursul episodului maniacal. Litiul, n afara unei interferene cu metabolismul monoaminelor, antreneaz cretere a sodiului, inter-schimbabile cu creterea lichidelor extra-celulare. C).- Perturbri hormonale. La deprimai, cortisolemia este n medie mai ridicat dect lasubieciimartori, episoadele secretorii nusunt mai numeroase ncursul nictemeral,exist inhibiie nocturn a secreiei.Aceste anomalii sunt totui inconstante i depind poate ntr-o mai mare msur de anxietate dect de depresie. Se poate incrimina i o perturbare funcional a controlului reducerea o secreie secreiei de ACTH : hiperactivitate a structurilor hipotalamice producnd CRF , i De asemenea, s-a semnalat la depresivii unipolari sensibilitii receptorilor la creterea cortizolemiei modificnd astfel autoreglarea. sczut a somatohormonului (H G H), ca rspuns la hipoglicemia intens indus prin insulin. Acest rspuns fiind mediatizat de ctre catecolamine, constatrea acestei anomalii la unii depresivi sprijin ipoteza unei depleii funcionale a catecolaminelor hipotalamice. T. R. F. are la animal proprieti psihostimulante i se comport ca antagonist producnd deprimarea activitii cerebrale. Acest efect stimulativ este independent de aciunea pe axa hipofizotiroidian i se observ dup hipofizectomie i tiroidectomie. La deprimai, injectarea intra-venoas de TRF are un efect medie antidepresiv foarte inconstant. Dup injectarea de TRF, ceterea plasmatic a T.S. H., i secreia de prolactin sunt n mai reduse la deprimai dect la subiecii o martori. Aceast nuhiporeactivitate (hipofizar) nu este constant la toi deprimaii. Perspective integreaz psihopatologice . Nici teorie explicativ toate datele i nu rspunde univoc la toate cazurile. Depresia nurelev cu siguran un mecanism psihopatologic unic i trebuie probabil separat studiul melancoliei de cel al depresiilor psihogene. Factori psihodinamici. pierderea De la lucrrile lui ABRAHAM i cele ale lui FREUD, fundamental, fie dragostei este considerat ca o situaie depresivc subiectul este efectiv privat de dragoste (abandon, doliu etc.), fie c are doar sentimentul de a fi privat (rnire narcisic), fie c este neputincios s iubeasc (cum este cazul n tulburarea biologic se afl probabil drept abandon mai melancoliform unde o perturbare instinctual cauz) pierderea dragostei reactiveaz situaii devechi n special a perioadei orale, perioad caracterizat prin n ntregime.conflicte ambivalente, sugarului fiindu-i team de propriile sale pulsiuni s nu distrug obiectul pe care-l iubete (mama sa) i de care depinde Psihanalitii pun n centrul contiinei melancolice agresivitatea eliberat prinpierderea real sau imaginar a obiectului de dragoste, situaii n care aceast agresivitate se rentoarce mpotriva subiectului exteriorizat printr-o auto-acuzare distrugtoare. nivel primitiv devoratoare Chiar se caracterele i culpabilitii episodul melancolice n care i negarea i realitii dorinele dovedesc nivelul primitiv la care se desfoar conflictul incontient. Tot la acest desfoar maniac nevoile precipit subiectul n satisfacerea impulsurilor sale La cu o relaie depresivul care nu i i-a putut de i fonda stima tip anaclitic pentru a scpa de sine pede angoasa depresiv printr-o manifestare orgiac. interiorizarea stabil a unei imagini a celorlali, alegerea obiectului este narcisic afectiv ambivalent i precar apropiat de legtura de simbioz propriei sale valori cu mama, de la obiectul idealizat i vine confirmarea poate genera o depresieorice pierdere obiectiv(pierderea autostimei, devalorizarea propriei personaliti). Lipsa de a avea nvie lipsa de a fi. ntr o tendin de identificare agresiv cu obiectul, subiectul i poate rentoarce mpotriva sinelui efectele sale negative. Totui observarea clinic arat c n acest tip de depresie agresivitatea rmne cel puin n parte, ndreptat spre exterior. Tratamentul tulburrilor de dispoziie. I.- Tratamentul pentru evitarea consecinelor unui episod maniacal. n episodul maniacal este necesar spitalizarea att pentru buna desfurare a tratamentului ct i suprtoare ale dezordinelor comportamentului. La de asisten psihiatric spitaliceasc , multe situaii e necesar semnificative ale reductoare ncepe un pacient agitat, transferul n serviciile administrarea injectabil De regul, a unoruneori este greu de realizat, motiv pentru care n neuroleptice se excitaiei psihomotorii. tratamentulprintr-ochimioterapie oral, nneuroleptic cu doze adecvate, administrate injectabil i/sau pe cale faptul c pacientul poate se apeleaz aveafuncie de starea bolnavului i de efectele teraputice obinute, fr a neglija i alte comorbiditi a cror terapie nu trebuie neglijat. Pentru reducerea strii de agitaie i excitaie psihomorie, de preferin la Haldol ( 5 15 mg.), singur sau asociat cu Diazepam . Ameliorarea i face apariia dup cteva zile printr-o sedare a agitaiei i o reducere a expansivitii delirante, n timp ce euforia se reduce mai lent. Posologia va fi lent prgresiv n funcie de modificarea n bine a simptomatologiei, n special a recderi se i a recomand continuarea unui viraj spre restabilirii somnului. Pentru evitarea unei supraveghet din cauza oscilaiilorunei cure de ntreinere de mai multe luni, iar convalescena trebuie s fie bine timice posibilitiidepresie. Srurile de Litiu , au fost propuse n 1949 de CADE, ca tratament al episoadelor maniacale, iar eficacitatea lor plin de atunci de peste 70%, a fost dovedit din i pn n prezent . Eficacitatea terapeutic a litiului este diferitde cea a neurolepticelor i este mai lent, fcndu-i apariia abia ctre a 8-a zi n paralel cu instalarea unei concentraii sanguine suficiente (litemie cuprins ntre 0,7 i 1,2 Meq). Preparatele de litiu influeneaz n mod esenial dispoziia antrennd o normalizare a hipertimei pozitive i a expansivitii n cursul celei de a doua sptmni. Aceast aciune este insuficient Asocierea neuroleptice litiu este, la asupra marilor agitaii ora actual, tratamentul maniace i a formelor foarte delirante n care neurolepticele sunt mai eficiente. preferat. Neurolepticele antreneaz o reducere semnificativ a agitaiei nc din primele zile n timpul crora cura de litiu este nceput n doze progresive, dup bilan sistematic i sub supravegherea litemiei. Efectele liiului manifestndu-se pe parcursul celei de- a doua sptmni, atunci se pot reduce neurolepticele ceea ce are drept avantaj suprimarea inconvenienelor secundare dozelor i obinerea unei compliane teraputice mai bune. Totodat, este nceputul unei cure de ntreinere cu Litiu, adeseori indicat la un bipolar afectiv. Aceast maniaco-depresive severe. n episoadele a crei hipomaniacale sau n timpul oscilaiilor hipomaniace sub litiu, este posibil evitarea spitalizrii dac pacientul accept o chimioterapie, supraveghere se va face la intervale foarte apropiate. In cursul episoadelor maniacale pacientii pot cheltui bani in mod nesabuit , pot distruge, compromite relatii interumane importante, isi pot pierde serviciul sau comite indiscretii sexuale. Consecutiv episoadelor dispozitionale, pacientii pot necesita suport, asistenta in rezolvarea consecintelor psihosociale ale actiunilor lor. Tulburarea bipolara este asociata cu perturbari functionale chiar in timpul perioadelor de eutimie, Iar prezenta, tipul de si severitatea disfunctiei trebuie evaluata(3335). Pot include deficite in cognitie, relatii interpersonale, munca, conditii de locuit si in alte nevoi medicale sau de sanatate. Specialistii in terapii ocupationale pot fii de folos Pacientii care au copii pot avea nevoie de ajutor in evaluarea si furnizarea suportului pentru nevoile copiilor. In particular, copii persoanelor suferind de boala bipolara prezinta riscuri atat genetice cat si psihosociale de a dezvolta o tulburare psihiatrica; parintii pot necesita ajutor in asociere neuroleptice litiu a suprimat, terapiile de oc utilizate nainte n episoadeleobtinerea de evaluare psihiatrica pentru copii lor care prezinta semne incipiente de instabilitate a dispozitiei. Scopul primar al tratamentului este controlul simptomelor pentru a permite reintoarcrea la nivelul anterior de functionare psihosociala. Controlul rapid al agitatiei, agresivitatii si impulsivitatii este in mod particular important pentru a asigura siguranta pacientilor si a celor din jurul acestora. Selectarea tratamentului initial trebuie sa fie ghidat de factori clinici cum sunt: severitatea bolii, trasaturile asociate (e.g., reciclare rapida, psihoza), si de preferinta pacientului cand este posibil, acordandu-se o atentie particulara profilului efectelor adverse Terapiile psihosociale cand sunt utilizate ar trebui combinate cu farmacoterapie. Probabil singura indicatie doar de psihoterapie singura pentru pacienti experimentand manie acuta sau episoade mixte este atunci cand toate medicamentele propuse sunt refuzate, terapia nonvoluntara este inaplicabila si scopul principal al terapiei este tintit si orientat pentru o situatie de criza(e.g., resolvarea ambivalentei in legatura cu luarea de medicamente). In cursul fazei maniacale a tulburarii bipolare este recomandat ca fiind optim un mediu ambiant calm si inalt structurat. II.- Tratamentul stare unui episod depresiv . Episodul depresiv este o de criz ce evolueaz spontan spre vindecare ntr-o perioad variabil detimp, uneori de cteva sptmni, n general mai multe luni sau chiar de ani. Scopul tratamentului este : Scurtarea duratei episodului ; Evitarea sinuciderile reuite sunt imputabile tulburrilor depresive. Conduita de adoptat n faa unui pacient depresiv . Se spitalizeaz n mod sistematic : Toi pacienii ce prezint un episod depresiv sever ; Toi pacienii depresivi care prezint un risc suicidar ; Depresivii cu perturbri grave ale somnului i o alterare marcat a strii generale ; Depresivii n vrst sau cei a cror stare fizic necesit o strict supraveghere a tratamentului ; Depresivii al cror episod persist n ciuda mai multor ncercri de terapie ambulatorie. Este posibil de tratat ambulator pacienii cu depresii minore cu condiia de-a pune unui act autolitic : se tie c aproximativ 40% dinbolnavul la odihn i de a-l degreva temporar de responsabiliti, de a-l urmrii n mod regulat pentru a se asigura de respectarea terapiei i a evoluiei bolii. Este preferabil spitalizarea, chiar pentru un episod de intensitate moderat, a bolnavilor izolai sau care triesc n condiii dificile , precum i a celor a cror suport familial las mult de dorit. n faa unei decompensri depresive la un pacient nevrotic, spitalizarea se discut ; ea nu este n totdeauna benefic pentru c favorizeaz regresia; iar n caz c se realizeaz ea ar trebui s fie de scurt durat cu aplicarea unor mijloace propice ajutorrii pacientului de a fi ameliorat i exernat ct mai repede. La nceputul tratamentului unei stri depresive atitudinea medicului trebuie s fie franc directiv. Poate fi necesar impunerea unei opriri a unei spitalizri, la un pacient abulic, incapabil obinem n general adeziunea pacientului. s ia o hotrre, considerndu-se mai care refuz cu mult lene sau incapabil, dect bolnav. Dac tim s creem un climat de ncredere, Totui, exist depresivi ncpnare o spitalizare cae exteriorizat n i-ar mpiedeca n realizarea proiectelor de suicid ; pentru comis oaceasta, ei i raionalizeaz simptomele, neag orice idee de suicid, chiar dac a zilele precedente asemenea preocvupri sau chiar dac au tentativ. n aceste cazuri excepionale putem fi pui n situaia de a procedur obligatorie de spitalizare. In ultimele decenii s-a observat un progres in recunoasterea, diagnosticarea si managementul terapeutic al depresiei majore, in special prin introducerea noilor clase de antidepresive si noilor abordari de management. Cu toate acestea , ani de experienta clinica au aratat ca multi pacienti nu raspund la terapia antidepresiva asa de bine cum am anticipat. Cel putin 30% dintre pacientii cu depresie sunt partial nerespondenti la terapia adecvata antidepresiva iar rata remisiei in trialurile clinice controlate ramane sub 50%. O metaanaliza a 36 de trialuri clinice cu antidepresive in depresia unipolara au aratat ca intre 29-46% dintre pacienti au fost partial nonrespondenti la tratamentul antidepresiv cu doze si durata adecvata. Raspuns partial s-a obtinut in 12-15%dintre pacientii depresivi aflati in studiu si nonrespondenti in 19-34% din cazuri. Urmarirea longitudinala apacientilor depresivi pe o perioada de 8-11 ani a aratat ca doua treimi dintre cei ce au raspuns initial la tratament au suferit ulterior o recadere. Un numar de factori sunt asociati cu ineficienta tratamentului cu antidepresive, pe langa nonaderenta la tratament si subtratarea(lipsa unei doze adecvate sau durata corespunzatoare a tratamentului) la fel ca si asocierea comorbida cu o boala medicala sau abuzul sau dependenta de substante. Studii recente sugereaza ca un subgrup de pacienti diagnosticati cu depresie unipolara majora sufera de fapt de depresie bipolara. . Studiile arata ca in mai mult de o treime din cazurile de depresie bipolara este nevoie de mai mult de 10 ani de la debut pentru a se pune diagnosticul corect de boala bipolara. Cel mai frecvent diagnostic incorect este cel de depresie unipolara(pentru 60% dintre cazuri) .pacientii diagnosticati eronat in mod obisnuit au avut initial o experienta depresiva ca prim simptom al bolii lor. Multi dintre pacientii cu tulburare bipolara cauta tratament doar in episoadele depresive si nu in manie sau hipomanie, crescand rata erorilor de diagnostic atat in serviciile de psihiatrie cat si in cele de ingrijire primara . Bariere in diagnosticarea bolii depresive sunt stigma sociala, lipsa constientizarii; toleranta inalta la schimbarile de dispozitie; problemele economice si sistemul de asigurari de sanatate, lipsa psihiatrilor. Alegerea luat n considerare tratamentului depinde i starea somatic de a severitatea sindromului sa, depresiv, de alura simptomelor i de vrsta condiiile sale de existen. Electroconvulsioterapia, a fost pn n 1957 singurul tratament factorii depresogeni. De asemenea trebuie pacientului, cooperarea recurge la omai eficient al tulburrilor depresive. Rmne nc n strile depresive grave cu risc suicidar sau cu severe prin care i pot pune n pericol propriai azi, un tratament eficient alte manifestri psihopatologice sntate. O cur de 6 10edine de convulsioterapie, efectuate sub narcoz prin utilizarea de curarizante (n primele momentet atropin i persist mai multe un hipnoic de scurt durat) ntr-o perioad de cur, acest tip de terapie se mai aplic trei sptmni. Date fiind inconvenientele, n special tulburrile de memorie care sptmni dup doar n sindroamele depresive majore : a).- melancoliforme i psihotice cu risc suicidar iminent ; b).- stuporoase i rezistente la chimioterapie ; i c).- contraindicaiilor chimioterapiei. 2. Chimioterapia antidepresiv. Actualmente n terapia tulburrilor depresive se utilizeaz n mod obinuit, cu rezultate bune n proporie de 70%, antidepresivele : triciclice, tetraciclice, inhibitorii selectvi ai recaptrii serotoninei i mai rar IMAO, cu condiia respectrii regulilor precise privind posologia, supravegherea terapiei i controlul efectelor adverse. n prezent dispunem de numeroase preparate de aceste tipuri, dintre care cele mau utilizate au fost i mai sunt : Imipramina (Antideprin), Clomipramina (Anafranil),care, n acelai timp au efecte att antidepresive ct i stimulative ; Amitriptilina (Laroxil, Elavil), sunt totodat i sedative ; (Effexor), Sertralina (Zoloft), din grupa IMAO : remarcabil. cu celelalte (Nardil),Moclobemid uneori Doxepin (Sinequan),Trimetoprim (Surmontil) care Maprotilen Iproniazida Preparatele Bupropion (Welbutrin) (Marsilid), altele, IMAO (Moclamine) i(Ludiomil), Mianserin (Tolvon),Venlafaxine Nialamid au o mai ( Niamide),Fluoxetina (Prozac), i multe altele ; iar Phenezina dar activitate lor inconstantsuntpuin maleabilecomparativantidepresive, n timp ce folosireadatorit numeroaselor incompatibiliti fr elemente psihotice sau cont depretinde i o supraveghere mai strict. n episodul depresiv major cu sau melancoliforme reactivitatea i sunt de preferat antidepresivele triciclice administrate pe caleparenteral n doze progresive i adaptate fiecrui pacient, inndde efectele sale secundare. Oricare ar fi schema terapeutic adecvat : multe eecuri terapeutice se datoreazpreferat i individualizat trebuie s insistm asupra urmatoarelor aspecte : Posologia posologiei insuficiente ; Rstimpul de aciune ; amelirarea nu este niciodat imediat ; Supravegherea pe plan somatic : (efecte adverse) i pe plan psihic (risc de inversare a dispoziiei). Riscul suicidar exist pn lanormalizaarea complet a dispoziiei i majorat la nceputul terapiei prin psihomotorii ;poate s apariiafie chiar dezinhibiieiNecesitatea urmririi eficienei terapiei, nceput cu doze reduse, timp suficient (minim 2 luni), pentru evitarea recidivei ; Posibilitatea de continuare a terapiei, n caz de cu doze suficiente), de a recurge la insucces cu alte antidepresive triciclice (eec care nu poate fi afirmat dect dup trei sptmni de tratatment alte antidepresive : tetraciclic, SSRI, sau la alte combinaii terapeutice dup un rgaz de 48 de ore. Se pot utiliza i sruri de Litiu sau Carbamazepin care la pacenii bipolari par a avea un real efect antidepresiv. n depresiile psihogene, cu toate c terapeutic, totui n majoritatea psihoterapia reprezint prioritatea necesar asocierea ei cu cazurilor esteantidepresive. Pentru pacienii spitalizai i n special n formele severe, schema terapeutic nu difer de cea a unei depresii mono- sau bipolare. n cursul depresiilor atipice la schizofrenici, se va evita administrarea antidepresivelor singure de teama unei reactivri anxios-delirante. Antidepresivele vor fi ntotdeauna asociate cu neuroleptice, posologiile respective fiind dozate n funcie de fenomenologia psihopatologic a fiecrui caz n parte. 3.- Psihoterapie. Uurina folosirii antidepresivelor nu trebuie s ne fac s neglijm i mijloacele psihoterapeutice imensa care se dovedesc a totdeuna de necesare chiar dac chimioterapia este esenial n cursul unui episod major cu elemente endogene melancoliforme. n observate n majoritate cazurilor episoade depresive minore practica mediacl curent, practicianuleste capabil s asigure o psihoterapie pe baz de ascultare i de nelegere. ntr-un anumit numr de cazuri, o intervenie psihoterapeutic mai puin superficial este necesar. Metodele folosite variaz n funcie de fiecare caz n parte : psihoterapie de tip analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie de important a strilor s se adapteze la relxare, terapie cognitiv-comportamental etc. O cur de tip analitic este deseori indicat. n cazurile limit care depresive psihogene, logistica reprezint terapeutic o fraciune trebuieparticularitile caazurilor, adic respectul narcisismului care rmne nc n ei (i va servi de punct de fixare la restaurarea progresiv de dorit), respectul legturilor cel al elaboare relaionale nc existente (care lor le asigur un o minim de autonomie),senintate i linite n faa propriului lor sentiment de panic (sau familiei),reducerea a unei imagini, privrilor n masive, aducndu-le stabile, suficien de posibilitate de o impresie sfrit bunsecundar de influen asupra lor (deautodispre fa de ei). Unpunctdelicat de amenajat n atitudinea lor primar atinge megalomania instanelor lor ideale. ntr-adevr, acest gen de pacieni pun cel mai des n fa scopuri sociale sau culturale att de ridicate nct sunt rari, printre contemporanii lor, cei care ar putea ajunge att de departe i att de sus; dar, cum nu ajung s devin totul, nseamn deci, n logica lor depresiv, c nu sunt nimic. Dac caut reconsiliem cu o imagine prea minim augmenteze fenomenologia depresiv, cci ei c ei nu sunt nimic. Participm auto-primitive serioase ; singura recunoasc, ei nii, i lor din buntate sufleteasc s-I despre ei nii, facem s se gndesc automat c noi soluie adevrat pareconfirmm faptulastfel n mod involuntar la mecanismeles nu li se dea niciodat prerea despre limitele lorinferioare, ci de a ne mrginii prudent la a-i face s puin cte puin, irealismul poziiilor lor ideale.III.- Profilaxia episoadelor maniaco-depresive. De la publicaiile iniiale ale lui HARZIGAN, BAASTRUP i SCHOU, mai multe studii controlate au confirmat eficiena preparatelor de