FAUZIAH BUIANAYANI

2007730052

TONSIL

ANATOMI

Definisi

Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di dalam faring, dilapisi

epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kripta didalamnya.

Terdapat empat macam tonsil :

tonsil faringeal (adenoid)

tonsil pallatina (tonsil faucium)

tonsil tubarius (Gerlacht’s tonsil) dan

tonsil lingualis yang

keempat-empatnya membentuk lingkaran yang disebut Waldeyer’s ring.

Letak pada fossa tonsilaris

Berbentuk oval

Ukuran dewasa : P = 20-25 mm, L = 15-20, tebal 15 mm

Berat + 1,5 gram

1

Kripta Tonsil

Permukaan bebas dan mempunyai lekukan yang merupakan muara dari kripta tonsil.

Jumlah + 20-30 buah

Berbentuk celah kecil yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng.

Normal kripta-kripta ini mengandungi sel-sel epitel, limfosit, bakteri, dan sisa

makanan.

Pada kripta superior sering terjadi tempat pertumbuhan organisme karena kelembaban

dan suhunya sesuai untuk pertumbuhan organisme, juga karena tersedianya substansi

makanan di daerah tersebut.

Vaskularisasi Tonsil

Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu:

Aliran arteri tonsil

2

A. Fasialis

A.Palatina asenden

Posteroinferior

A. Tonsilaris

Anteroinferior

A. Maksilaris interna

A. Lingualis dorsalis

Anteromedia

A. Karotis eksterna

A. Faringeal asenden

Posterosuperior

A. Palatina desenden

A. Palatina mayor

Anterosuperior

A. Palatina minor

Anterosuperior

Aliran vena

Vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral kapsula dan selanjutnya

menembus dinding faring

Aliran limfe

Aliran limfe dari parenkim tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe

eferen yang terletak pada trabekula yang kemudian membentuk pleksus pada

permukaan luar tonsil dan berjalan menembus M. konstrikstor faringeus superior,

selanjutnya menembus fasia bukofaringeus dan akhirnya menuju kelenjar servikalis

profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, dibelakang dan di

bawah arkus mandibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke nodulus limfatikus

daerah dada, untuk selanjutnya bermuara ke duktus toraksikus.

Gambar 3.4 Aliran limfe tonsil

3

Pleksus venosus perikapsular

Vena lingualis

Pleksus venosus faringeal

Vena jugularis interna

Inervasi Tonsil

Terutama melalui N. palatina mayor dan minor (cabang N. V2) dan N. lingualis (cabang N.

IX). Nyeri pada tonsilitis sering menjalar ke telinga, hal ini terjadi karena N. IX juga

mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah melalui Jacobson’s nerve.

Fisiologi tonsil

Pertahanan tubuh masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel-sel limfosit.

Memegang peranan penting dalam fase-fase awal kehidupan, terhadap infeksi mukosa

nasofaring dari udara pernafasan sebelum masuk kedalam saluran nafas bagian

bawah.

Mengenai kadar antibodi tonsil menunjukkan bahwa parenkim tonsil memang mampu

memproduksi antibodi.

Memegang peranan dalam memproduksi IgA, yang menyebabkan jaringan lokal

resisten terhadap organisme patogen.

Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai ‘centrum germinativum’,

biasanya berbentuk kecil. Setelah antibodi ibu habis, barulah mulai terjadi

pembesaran tonsil dan adenoid, yang pada permulaan kehidupan masa kanak-kanak

dianggap normal dan dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. Pada waktu

pubertas atau sebelum masa pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai

proses involusi.

Organisme-organisme patogen yang terdapat pada flora normal tonsil dan faring tidak

menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat mekanisme pertahanan dan

hubungan timbal balik antara berbagai jenis organisme.

4

PEMBAHASAN PENYAKIT PADA TONSIL

TONSILITIS

Definisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer.

Penularan

Infeksi melalui udara (air borne droplets)

tangan dan ciuman

Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

TONSILITIS AKUT

1. Tonsilitis Viral

Gejala

menyerupai Common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok.

Penyebab

virus Epstein-Barr.

Haemofilus influenza merupakan penyebab tonsilitis akut supuratif.

Infeksi virus coxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan

tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri

dirasakan pasien.

Terapi

Istirahat, minum cukup

Analgetika

Antivirus diberikan jika gejala berat.

2. Tonsilitis Bakterial

Penyebab

kuman grup A Streptokokus β hemolitikus yang dikenal dengan strept throat,

pneumokokus, Streptokokus viridan dan Streptokokus piogenes.

Terbentuk detritus, ini merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan

epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini mngisi kriptus tonsil dan tampak

sebagai bercak kuning.

Bentuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas tonsilitis folikularis.

5

Bercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur tonsilitis

lakunaris.

Bercak detritus ini juga dapat melebar terbentuk membran semu

(pseudomembran) yang menutupi tonsil.

Grade Tonsil

• T0 : tonsil telah diangkat

• T1 : tonsil di dalam fossa tonsilaris

• T2 : besar tonsil ½ jarak arkus anterior dan uvula

• T3 : besar tonsil ¾ jarak arkus anterior dan uvula

• T4 : besar tonsil mencapai uvula atau lebih

Gejala dan tanda

Masa inkubasi 2-4 hari.

Nyeri tenggorokan dan

Nyeri waktu menelan

Demam dengan suhu tubuh yang tinggi

rasa lesu, rasa nyeri di sendi-sendi

tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia) nyeri alih

(referred pain) melalui saraf n. glosofaringeus (n.IX).

Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat

detritus berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu.

Kelenjar sub-mandibula membengkak dan nyeri tekan.

Terapi

Antibiotika spektrum lebar penisilin, eritromisin.

Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.

Komplikasi

– Anak-anakOtitis media akut

– Sinusitis

– abses peritonsil (Quincy throat)

– abses parafaring, bronchitis

– glomerulonefritis akut, miokarditis

– artritis serta septikemia akibat infeksi v.Jugularis Interna (sindrom

Lemierre).

– pasien bernapas melalui mulut

6

– tidur mendengkur (ngorok)

– gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea Obstructive Sleep

Apnea Syndrome (OSAS).

TONSILITIS MEMBRANOSA

1. Tonsilitis difteri

Penyebab

kuman Corynebacterium diphteriae

epidemiologi

Keadaan ini tergantung pada titer anti toksin dalam darah seseorang. Titer anti

toksin sebesar 0.03 satuan per cc darah dapat dianggap cukup memberikan

dasar imunitas. Hal inilah yang dipakai pada tes Schick.

Anak < 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun

Gejala dan tanda

Gambaran klinik dibagai dalam 3 golongan yaitu gejala umum, gejala

lokal dan gejala akibat eksotoksin.

(a) Gejala umum :

– kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris

– nyeri kepala

– tidak nafsu makan

– badan lemah

– nadi lambat serta keluhan nyeri menelan.

(b) Gejala lokal

– tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama

makin meluas dan bersatu membentuk membran semu. Membran

ini dapat meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, laring, trakea

dan bronkus, dan menyumbat saluran napas. Membran semu ini

melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah

berdarah.

– kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya

sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck) atau disebut juga

Burgemieester’s hals.

(c) Gejala akibat eksotoksin

7

– menimbulkan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung

miokarditis sampai decompensatio cordis

– mengenai saraf kranial kelumpuhan otot palatum dan otot-otot

pernapasan

– ginjal menimbulkan albuminuria.

Diagnosis

berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan preparat langsung kuman yang

diambil dari permukaan bawah membran semu dan didapatkan kuman

Corynebacterium diphteriae.

Terapi

– Anti Difteri Serum (ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil

kultur, dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung dari umur dan

beratnya penyakit.

– Antibiotika Penisilin atau Eritromisin 25-50 mg per kg berat badan

dibagi dalam 3 dosis selama 14 hari.

– Kortikosteroid 1.2 mg per kg berat badan per hari.

– Antipiretik untuk simtomatis.

– Karena penyakit ini menular, pasien harus diisolasi.

– Perawatan harus istirahat di tempat tidur selama 2-3 minggu.

Komplikasi

Laringitis difteri dapat berlangsung cepat, membran semu menjalar ke

laring dan menyebabkan gejala sumbatan.

Makin muda usia pasien makin cepat timbul komplikasi ini.

Miokarditis dapat mengakibatkan payah jantung.

Kelumpuhan otot palatum mole, otot mata untuk akomodasi, otot

faring serta otot laring sehingga menimbulkan kesulitan menelan, suara

parau dan kelumpuhan otot-otot pernapasan.

Albuminuria sebagai akibat komplikasi ke ginjal.

2. Tonsilitis Septik

Penyebab

8

Streptokokus hemolitikus dalam susu sapi sehingga dapat timbul epidemi.

3. Angina Plaut Vincent (stomatitis ulcero membranosa)

Penyebab

Bakteri spirochaeta atau treponema yang didapatkan pada penderita dengan

higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C.

Gejala

– Demam sampai 390C,

– Nyeri kepala

– badan lemah dan kadang-kadang terdapat gangguan pencernaan

– Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah.

Pemeriksaan

– Mukosa mulut dan faring hiperemis

– Tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring,

gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau (foetor ex ore)

– kelenjar submandibula membesar.

Terapi

Antibiotik spektrum lebar selama 1 minggu.

Memperbaiki higiene mulut.

Vitamin C dan Vitamin B kompleks.

4. Penyakit kelainan darah

Tidak jarang tanda pertama leukemia akut, angina agranulositosis dan infeksi

mononkleosis timbul di faring atau tonsil yang tertutup membran semu.

Kadang-kadang terdapat perdarahan di selaput lendir mulut dan faring serta

pembesaran kelenjar submandibula.

a. Leukemia akut

Gejala

– Epistaksis

9

– perdarahan di mukosa mulut, gusi dan di bawah kulit sehingga

kulit tampak bercak kebiruan.

– Tonsil membengkak ditutupi membran semu tetapi tidak hiperemis

– Rasa nyeri yang hebat di tenggorok.

b. Angina agranulositosis

Penyebab

keracunan obat golongan: amidopirin, sulfa dan arsen.

Pemeriksaan

– Ulkus di mukosa mulut dan faring serta di sekitar ulkus tampak

gejala radang.

– Ulkus ini juga dapat ditemukan di genitalia dan saluran cerna.

c. Infeksi mononukleosis

Penyebab

Tonsilo faringitis ulsero membranosa bilateral. Membran semu yang menutupi

ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan.

Gejala

– Terdapat pembesaran kelenjar limfa leher, ketiak dan inguinal.

– Gambaran darah khas yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam

jumlah besar.

– Kesanggupan serum pasien untuk beragranulasi terhadap sel darah

merah domba (reaksi Paul Bunnel).

TONSILITIS KRONIS

Faktor predisposisi

– rangsangan yang menahun dari rokok

– beberapa jenis makanan

– higiene mulut yang buruk

– pengaruh cuaca

– kelelahan fisik

– pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

Penyebab

Kuman golongan Gram negative

10

Patologi

Secara klinik kripta yang melebar ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus

sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlengketan dengan jaringan

di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa sub-

mandibula.

Gejala dan tanda

– Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus

melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus.

– Rasa ada yang mengganjal di tenggorok

– dirasakan kering di tenggorok

– napas berbau.

Penatalaksanaan

Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.

Antibiotik amoksisilin + asam klavulanat (Dewasa 500 mg 3x1 10 – 14 hari. Anak-

anak, Usia 1-6 tahun 3 x 125 mg; Usia 6-12 tahun 3 x 250 mg)

klindamisin (Dewasa: Infeksi serius 150-300 mg tiap 6 jam; Infeksi lebih berat: 300-

450 mg/6 jam. Anak-anak: Infeksi serius 8-16 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 3-4;

Infeksi lebih berat 16-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 3-4)

11

Infeksi epitel berulang & lama

Epitel mukosa &jaringan limfoid terkikis

Penyembuhan jaringan limfoid jaringan parut

Mengkerut

Kripta melebar

Keluarnya sel

limfosit &

basofilDetritus

Pseudomembran

Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konservatif

tidak berhasil.

Komplikasi

Dekat : Rinitis kronis, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum.

Jauh : secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, artrtis, miositis,

nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.

infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

TONSILEKTOMI

Tonsilektomi menurut American Academy of Otolaryngology (AAO) adalah:

1. Indikasi Absolut

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas,

disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner.

b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan

drainase.

c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam.

d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi

anatomi

2. Indikasi Relatif

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi

antibiotik adekuat.

b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan

pemberian terapi medis.

c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak

membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten

Teknik-teknik tonsilektomi, yaitu:

1. Guillotine

Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan

pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome

merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa

atau elongasi.

12

2. Diseksi

Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia).

Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah,

insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil

dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan

hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi

pada daerah tersebut dengan salin.

3. Electrosurgery (Bedah listrik)

4. Radiofrekuensi

5. Skalpel harmonik

6. Coblation

7. Intracapsular partial tonsillectomy

8. Laser (CO2-KTP)

HIPERTROFI ADENOID

Definisi

Pembesaran pada jaringan limfoid yang terletak pada dinding posterior nasofaring, termasuk

dalam rangkaian cincin waldeyer.

Normal membesar pada anak usia 3 tahun dan mengecil dan hilang sama sekali usia 14 tahun.

Etiologi

Sering terjadi infeksi bagaian saluran nafas atas.

Akibat dari hipertrofi ini akan timbul sumbatan koana dan sumbatan tuba Eustachius.

Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui mulut sehingga terjadi :

a) fasies adenoid yaitu tampak hidung kecil, gigi insisivus ke depan (prominen),

arkus faring tinggi yang menyebabkan kesan wajah pasien tampak seperti

orang bodoh

b) Faringitis dan bronchitis

c) gangguan ventilasi dan drainase sinus paranasal sehingga menimbulkan

sinusitis kronik.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik,

13

pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum

palatum mole pada waktu fonasi

pemeriksaan rinoskopi posterior pemeriksaan digital untuk meraba adanya

adenoid

pemeriksaan radiologic dengan membuat foto lateral kepala (pemeriksaan ini

lebih sering dilakukan pada anak).

Terapi

Pada hipertrofi adenoid dilakukan terapi bedah adenoidektomi dengan cara kuretase

memakai adenotom.

Indikasi adenoidektomi

1. Sumbatan

1.1) Hiperplasia tonsil dengan sumbatan jalan nafas

1.2) Gangguan menelan

1.3) Gangguan berbicara

2. Infeksi

2.1) Infeksi telinga tengah berulang

2.2) Rinitis dan sinusitis yang kronis

2.3) Peritonsiler abses

2.4) Tonsilitis kronis dengan gejala nyeri tenggorok yang menetap

3. Kecurigaan adanya tumor jinak atau ganas

Komplikasi

Akibat hipertrofi adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok,

retardasi mental dan pertumbuhan fisik berkurang.

Komplikasi tindakan adenoidektomi :

o perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih.

o Bila terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan

oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif.

14

ABSES PERITONSIL

ETIOLOGI

Komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di

kutub atas tonsil.

Kuman penyebabnya = penyebab tonsilitis.

Dapat ditemukan kombinasi antara kuman aerob dan anaerob

Unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda.

PATOLOGI

Episode tonsillitis eksudatif pertama menjadi peritonsillitis dan kemudian

terjadi pembentukan abses yangsebenarnya (frank abscess formation).

Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar ,

oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati

daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat

terbentuk dibagian inferior , namun jarang.

Pada stadium permulaan, (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak juga

permukaan yang hiperemis.

Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan.

Tonsil terdorong ke tengah, depan, dan bawah, Uvula bengkak danterdorong ke sisi

kontra lateral.

Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan

menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus.

Abses dapat pecah spontan, sehinggadapat terjadi aspirasi ke paru.

Selain itu, peritonsil abses terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwayat tonsillitis

kronis atau berulang sebelumnya. Suatu gambaran dari infeksi virus Epstein-Barr.

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Gejala dan tanda

– odinofagia (nyeri menelan) yang hebat

– biasanya pada sisi yang sama juga dan nyeri telinga (otalgia),

– muntah (regurgitasi)

– mulut berbau (foetor ex ore)

15

– banyak ludah (hipersalivasi)

– suara sengau (rinolalia)

– kadang-kadang sukar membuka mulut (trismus)

– serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan.

– Bila ada nyeri di leher (neck pain) dan atau terbatasnya gerakan leher

– (limitation in neck mobility), maka ini dikarenakan lymphadenopathy dan

– peradangan otot tengkuk (cervical muscle inflammation)

Prosedur diagnosis

Dengan melakukan Aspirasi jarum (needle aspiration).

Tempat aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan

jarum besar (berukuran 16–18) yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc. Aspirasi

material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim

untuk dibiakkan.

KOMPLIKASI

1. Abses pecah spontan, mengakibatkan perdarahanm aspirasi paru, atau

piema.

2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses

parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan

mediastinitis.

3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial, dapat mengakibatkan

thrombussinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

DIAGNOSIS BANDING

– Infiltratperitonsil

– Tumor

– abses retrofaring

– abses parafaring,aneurisma

– infeksi kelenjar liur

TERAPI

stadium infiltrasi

– antibiotika dosis tinggi, antibiotik yang diberikan ialah penisilin 600.000-

1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atau

sefalosporin 3-4 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg.

– obat simtomatik.

16

– Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher.

– Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian

diinsisi untuk mengeluarkan nanah.

– Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia

lokal diganglion sfenopalatum.

– Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi. Pada umumnya

tonsilektomi dilakukan sesudah infeksitenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase

abses.

Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada :

Orang yang menderita abses peritonsilaris berulang

Abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya.

Sumber :

1. Adams, G.L. 1997. Penyakit-Penyakit Nasofaring Dan Orofaring. Dalam:

Boies,Buku Ajar Penyakit THT .EGC, Jakarta.

2. Fachruddin, darnila. 2006. Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Kesehatan, T elinga-Hidung-Tenggorokan. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

17