CONTOH KASUS:

Pada tanggal 5 Juni 2015 pukul 08.30 WITA, Tn”M” yang berusia 63 Tahun dengan

diagnosa medis batu uretra datang bersama keluargnya ke Rumah Sakit Sehat dengan

keluhan nyeri di daerah perut bagian bawah tembus ke belakang. Saat dilakukan pengkajian

pukul 08.45 WITA, diperoleh data klien mengeluh nyeri di daerah perut bagian bawah

tembus ke belakang, nyeri yang dirasakan seperti panas terbakar, nyeri tekan pada perut

bagian bawah, skala nyeri 7, klien tampak meringis serta mengelus-ngelus perutnya, nyeri

yang dirasakan semakin parah saat akan BAK dan klien tidak bisa beristirahat. Klien

mengatakan bingung dengan penyakit yang tiba – tiba muncul tanpa tahu sebabnya.

II. DIAGNOSA

a. Analisa Data

N

OSIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS:

- Klien mengatakan nyeri di

daerah perut bagian bawah

tembus ke belakang.

- Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti panas

terbakar.

- Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan semakin parah saat

akan BAK.

DO:

- Nyeri akibat batu uretra

- Klien tampa meringis

- Klien tidak bisa beristirahat

- Nyeri tekan pada perut bagian

bawah

- Klien tampak mengelus-elus

daerah perut.

Konsentrasi Ca oksalat

meningkat,

Ca fosfat menurun, asam urat

meningkat, absorbsi oksalat

berlebih, defisiensi sitrat,

dehidrasi,

infeksi, statis urine,

immolisasi,

terapi antasida, diamax, vit

D,

laksatif (aspirin dosis tinggi)

↓

Batu ginjal

↓

Obstruksi

↓

Tekanan Hidrostatik

meningkat

↓

Distensi pada piala ginjal

Gangguan

Nyaman Nyeri

- Skala nyeri 7

- Nadi : 97 kali/menit

serta

ureter proksimal

↓

Frekuensi/dorongan kontraksi

ureteral meningkat

↓

Trauma ginjal

↓

Pelepasan mediator nyeri

(bradikinin, serotonin,

histamine)

↓

Saraf afferent NE

↓

Thalamus

↓

Saraf efferent

↓

Nyeri dipersepsikan

2. DS:

Klien mengatakan tidak tahu

tentang penyakitnya karena

munculnya tiba-tiba, klien tidak

tahu penyebabnya sehingga klien

bertanya tentang penyakitnya

DO:

- Klien tampak tidak paham

dengan kondisi penyakitnya

- Klien bertanya tentang

penyakitnya

Gangguan fungsi ginjal

↓

Perubahan status kesehatan

↓

Kurang terpajan informasi

↓

Mis interpretasi informasi

Kurang

pengetahuan

b. Rumusan Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan dorongan kontraksi ureteral, trauma

jaringan ditandai dengan nyeri di daerah perut bagian bawah tembus ke belakang,

nyeri yang dirasakan seperti panas terbakar, nyeri tekan pada perut bagian bawah,

skala nyeri 7, klien tampak meringis serta mengelus-ngelus perutnya, nyeri yang

dirasakan semakin parah saat akan BAK dan klien tidak bisa beristirahat, nadi 98

kali/menit.

2. Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya berhubungan dengan

kurangnya informasi ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu tentang

penyebab penyakitnya, klien bertanya tentang dan kondisi penyakitnya.

III. INTERVENSI

NOHARI/

TANGGALDIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Jumat, 5 Juni

2015

I Setelah dilakukan

tindakan selama 1

x 24 jam, masalah

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

1. Nyeri

berkurang/terat

asi dari skala 7

menjadi 3

dengan skala 0-

10

2. Klien

mengatakan

nyeri berkurang

/ hilang

3. Ekspresi wajah

tampak rileks

4. Klien dapat

mengontrol

nyeri dengan

melakukan

teknik napas

dalam.

1. Kaji

intensitas

nyeri, lokasi

dan

karakteristik

nyeri.

2. Atur posisi

yang

nyaman bagi

klien

3. Anjurkan

klien untuk

relaksasi

dengan

menarik

napas dalam

4. Ukur/

observasi

TTV

5. Kolaborasi-

kan

pemberian

1. Membantu dalam

mengidentifikai

sumber nyeri dan

intervensi yang

tepat

2. Posisi yang

nyaman dan tepat

dapat

menghilangkan

nyeri dan

menunjang

sirkulasi jaringan

3. Meningkatkan

relaksasi,

memvokuskan

kembali

perhatian, dan

dapat

meningkatkan

kemampuan

koping,

menghilangkan

nyeri

4. Untuk

mengontrol

perubahan dari

vital sign

5. Analgetik

digunakan untuk

mengurangi

analgetik nyeri yaitu

dengan

menghambat

Sintesis

prostaglandin

Jumat, 5 Juni

2014

II Setelah dilakukan

tindakan selama 1

x 15 menit,

masalah dapat

teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Klien

menunjukkan

perubahan

pengetahuan

2. Klien tahu

tentang

penyakitnya

dan tujuan

tindakan

pengobatan

3. Klien dan

keluarga

berpartisipasi

dalam

pengobatan dan

perawatan

1. Beri

kesempatan

kepada

klien/

keluarga

untuk

menanyakan

masalahnya

2. Diskusikan

penyakit,

dan efek

samping.

3. Identifikasi

tanda/gejala

memerlukan

1. Memberikan

kesempatan

untuk klien dan

keluarga

mengungkapkan

perasaan,

sehingga dapat

membantu dalam

meningkatkan

kemampuan

koping klien dan

dapat

menurunkan

ansietas

2. Untuk

menghindari

persepsi yang

salah mengenai

penyakit yang

diderita dan

menambah

pengetahuan

klien maupun

keluarga tentang

penyakit

tersebut.

3. Dengan

peningkatan

kemungkinan

evaluasi

medik,

contoh

hematuria,

nyeri

berulang

4. Melibatkan

klien dan

keluarga

dalam

perawatan

dan

pengobatan.

berulangnya

batu, intervensi

segera dapat

mencegah

komplikasi serius

4. Meningkatkan

kemampuan

perawatan diri

dan kemandirian

IV. IMPLEMENTASI

NOHARI/

TANGGALDIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL

Jumat, 5 Juni 2015

Pukul 09.00 –

09.30 WITA

I 1. Mengkaji intensitas

nyeri, lokasi dan

karakteristik nyeri.

2. Mengatur posisi yang

nyaman bagi klien

3. Menganjurkan klien

untuk relaksasi dengan

menarik napas dalam

4. Mengukur/observasi

TTV

5. Berkolaborasi untuk

pemberian analgetik

1. Skala Nyeri

Klien di angka 7

dengan skala 0-

10

2. Klien tampak

nyaman dengan

pemberian

posisi semi

fowler dengan

bantal di

letakkan di

bawah tungkai.

3. Klien

melakukan

teknik relaksasi

nafas dalam.

4. TD : 140/90

RR : 20

N : 89

S : 36,5 0C

5. Memberikan

analgetik IV

Jumat, 5 Juni 2015

pukul 09.30 –

09.45 WITA

II 1. Memberi kesempatan

kepada klien/ keluarga

untuk menanyakan

masalahnya

2. Mendiskusikan

penyakit, dan efek

samping.

1. Klien dan

keluarga

bertanya tenang

penyakitnya.

2. Klien mengerti

tentang efek

samping

3. Mengidentifikasi

tanda/gejala

memerlukan evaluasi

medik, contoh

hematuria, nyeri

berulang

4. Melibatkan klien dan

keluarga dalam

perawatan dan

pengobatan.

penyakitnya

3. Tidak ada

hematuria

4. Klien dan

keluarga ikut

terlibat dalam

perawatan

seperti ikut

membantu

mengatur posisi

dan klien mau

koperatif dalam

pemberian obat.

V. EVALUASI

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

Jumat, 6 Juni 2015

Pukul 08.00 WITA

I S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

sedikit berkurang

O : - Klien tampak menringis

- Klien masih tampak memegang perut

bagian bawah

- Skala nyeri 6

- TD : 140/90 mmHg

- RR : 20 kali/menit

- Nadi : 80 kali/menit

- S : 36,5 0C

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I :

1. Kaji intensitas nyeri, lokasi dan

karakteristik nyeri.

2. Atur posisi yang nyaman bagi klien

3. Anjurkan klien untuk relaksasi dengan

menarik napas dalam

4. Ukur/observasi TTV

5. Kolaborasikan pemberian analgetik

E : - Klien masih merasakan nyeri

- Skala nyeri 6

- TD : 140/90 mmHg

- RR : 20 kali/menit

- Nadi : 80 kali/menit

- S : 36,5 0C

R : Berikan kompres hangat pada punggung.

Jumat, 5 Juni 2015

Pukul 10.00 WITA

II S : Klien mengatakan mengerti tentang

peyakitnya

O : Klien tidak bertanya tentang penyakitnya

Klien dan keluarga ikut terlibat dalam

perawatan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan