TUGAS

DISFAGIA: PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS BANDING

DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh:

NABILA EXA TALITA

G 99 141 176

Pembimbing :

dr. ANTHONIUS CRISTANTO, Sp.THT-KL, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

2014

1

1. Kumpulan simptom atau keluhan utama di bidang THT-KL

Terdapat berbagai simptom atau keluhan utama yang dirasakan pasien yang

menyebabkan pasien tersebut datang ke poli THT-KL antara lain sebagai

berikut.

a. Keluhan di telinga, meliputi :

1) Nyeri telinga (otalgia),

2) Keluar cairan dari telinga (otorrhea),

3) Telinga berdenging/berdengung (tinnitus),

4) Gangguan pendengaran/tuli (deafness),

5) Telinga terasa penuh,

6) Pusing berputar (vertigo),

7) Benda asing di dalam telinga (corpal),

8) Telinga gatal (itching),

9) Sakit kepala (cephalgia),

10) Sakit kepala sebelah (migraine).

b. Keluhan di hidung, meliputi :

1) Pilek/keluar cairan dari hidung (rhinorrhea),

2) Hidung tersumbat (nasal obstruksi),

3) Bersin-bersin (sneezing),

4) Rasa nyeri di daerah muka dan kepala,

5) Perdarahan dari hidung/mimisan (epistaksis),

6) Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia),

7) Benda asing di dalam hidung (corpal),

8) Suara sengau (nasolalia),

9) Hidung berbau (foetor ex nasal).

c. Keluhan di tenggorok, meliputi :

1) Nyeri menelan (odinofagia),

2) Sakit tenggorokan,

3) Tenggorok berlendir/banyak dahak di tenggorok,

4) Sulit menelan (disfagia),

5) Suara serak (hoarseness),

2

6) Benda asing di dalam tenggorok (corpal),

7) Amandel (tonsil),

8) Bau mulut (halitosis),

9) Tenggorok kering,

10) Rasa sumbatan di leher,

11) Batuk.

d. Keluhan di kepala leher di luar keluhan telinga, hidung, dan tenggorok,

meliputi :

1) Benjolan di leher,

2) Sesak nafas.

(Soepardi et al., 2010)

2. Mekanisme Patofisiologi Disfagia

Anatomi Faring

Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan

kerongkongan (esofagus), panjangnya ± 12 cm. Letaknya setinggi vertebra

servikalis IV ke bawah setinggi tulang rawan krikoidea. Faring di bentuk oleh

jaringan yang kuat dan jaringan otot melingkar, kantung fibromuskuler yang

bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah.

Di dalam faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang

banyak mengandung limfosit untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi,

menyaring dan mematikan bakteri / mikroorganisme yang masuk melalui jalan

pencernaan dan pernafasan. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui

koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus faucium,

sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus pharyngeus, dan ke

bawah berhubungan esofagus. Faring berlanjut ke oesofagus untuk pencernaan

makanan.

3

Faring terdiri atas :

Anatomi Esofagus

Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung,

panjangnya sekitar 9 sampai dengan 25 cm dengan diameter sekitar 2,54 cm, mulai

dari faring sampai pintu masuk kardiak di bawah lambung. Esofagus berawal pada

area laringofaring, melewati diafragma dan diatus esofagus. Esofagus terletak

dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui toraks menembus

diafragma masuk ke dalam abdomen menyambung dengan lambung.

Lapisan terdiri dari 4 lapis yaitu mucosa, submucosa, otot (longitudinal dan

sirkuler), dan jaringan ikat renggang. Makanan atau bolus berjalan dalam oesofagus

karena gerakan peristaltik, yang berlangsung hanya beberapa detik saja.

Fungsi esofagus adalah menggerakkan makanan dari faring ke lambung

melalui gerak peristaltis. Mukosa esofagus memproduksi sejumlah besar mucus

untuk melumasi dan melindungi esofagus tetapi esofagus tidak memproduksi enzim

pencernaan.

4

Anatomi Laring

Larynx (laring) atau tenggorokan merupakan salah satu saluran pernafasan

(tractus respiratorius). Laring membentang dari laryngoesophageal junction dan

menghubungkan faring dengan trachea. Laring terletak setinggi Vertebrae Cervical

IV – VI.

Cartilago Larynx

Laring dibentuk oleh beberapa cartilage, antara lain :

5

Cartilago epiglottica

Cartilago elastic berbentuk daun terletak di posterior dari radix linguae.

Berhubungan dengan corpus ossis hyoidea di anterior nya dan cartilage thyroidea

di posterior nya. Sisi epiglottis berhubungan dengan cartilage arytenoidea melalui

plica aryepiglottica. Sedangkan di superiornya bebas dan membrane mucosa nya

melipat ke depan dan berlanjut meliputi permukaan posterior lidah sbg plica

glossoepiglottica mediana et lateralis. Dimana diantaranya terdapat cekungan yang

disebut dengan valecullae

Cartilago thyroidea

Terdiri atas 2 lamina cartylago hyaline yang bertemu di linea mediana anterior mjd

sebuah tonjolan sudut V yang disebut dengan Adam’s apple/ commum adamum/

prominentia piriformis (jakun). Pinggir posterior tiap lamina menjorok ke atas

membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk cornu inferior. Pada

permukaan luar lamina terdapat line oblique sbg tempat melekatnya m.

sternothyroideus, m. thyrohyoideeus, dan m. constrictor pharyngis inferior.

Cartilago cricoidea

Merupakan cartilage yang berbentuk cincin utuh dan terletak di bawah dari

cartilago thyroidea. Cartilage ini mempunyai arcus anterior yang sempit dan lamina

posterior yang lebar. Pada bagian lateral nya ada facies articularis sirkular yang

akan bersendi dengan cornu inferior cartilage thyroidea. Sedangkan di bagian

atasnya terdapat facies articularis yang akan bersendi dengan basis cartilage

arytenoidea.

Cartilago arytenoidea

Merupakan cartilage kecil berbentuk pyramid yang terletak di belakang dari larynx

pada pinggir atas lamina cartilage cricoidea. Masing-masing cartilago memiliki

apex di bagian atas dan basis di bagian bawahnya. Dimana bagian apex nya ini akna

menyangga dari cartilage corniculata, sedangkan pada bagian basis nya bersendi

dengan cartilage cricoidea. Pada basis nya terdapat 2 tonjolan yaitu proc. Vocalis

6

yang menonjol horizontal ke depan merupakn perlekatan dari lig. Vocale, dan proc.

Muscularis yang menonjol ke lateral dan merupakan perlekatan dari m.

crycoarytenoideus lateralis et posterior.

Cartilago cuneiformis (Wrisbergi)

Merupakan cartilage kecil berbentuk batang yang terdapat di dalam 1 plica

aryepiglottica yang berfungsi utk menyokong plica tsb.

Cartilago corniculata (Santorini)

2 buah nodulus kecil yang bersendi dengan apex cartilaginis arytenoidea dan

merupakan tmp lekat plica aryepiglottica shg menyebabkan pinggir atas plica

aryepiglottica dextra et sinistra agak meninggi.

Aditus Laryngis

Merupakan pntu masuk larynx yang menghadap ke dorsocranial dan menghadap

ke laryngopharynx. Aditus laryngis memiliki syntopi :

- Ventral : pinggir atas epiglottis

- Lateral : plica aryepiglottica.

- Dorsocaudal : membrane mucosa antar cartilage arytenoidea.

Cavitas Laryngis

Cavitas laryngis terbentang dari aditus laryngis hingga ke pinggir bawah cartilage

cricoidea dan di bagi menjadi 3 bagian :

7

1. Bagian atas (vestibulum laryngis)

Terbentang dari aditus laryngis hingga ke plica vestibularis. Rima vstibularis

adl celah di antara plica vestibularis. Sedangkan, lig. Vestibulare terletak dlm

plica vestibularis

2. Bagian tengah (Recessus laryngeus)

Terbentang dari plica vestibularis hingga setinggi plica vocalis yang berisi lig.

Vocalis. Rima glottidis adl celah di antara plico vocalis. Diantara plica

vestibularis dan plica vocalis ini terdapat recessus kecil yaitu sinus laryngis dan

ventriculus laryngis.

3. Bagian bawah. (Fossa infraglottidis)

- Otot-Otot Intrinsik Laryng

Otot yang perlekatan di bagian laryng. Otot ini memiliki peranan untuk mengubah

panjang dan ketegangan plica vocalis dalam produksi suara dan mengubah ukuran

rima glottidis untuk masuknya udara ke paru. Otot-otot yang termasuk dan

innervasinya yakni adalah :

1. M. Cricothyroideus (R.externus n. laryngeus superior)

2. M. Cricoarytenoidea posterior (Safety Muscle) (R.Posterior n. laryngeus

inferior)

3. M. Cricoarytenoidea lateral (R. anterior n. laryngeus inferior)

4. M. Arytenoidea transversus (R. Posterior n. Laryngeus inferior)

5. M. M. arytenoidea obliquus (R. anterior n. laryngeus inferior)

8

6. M. Thyroarytenoidea (R. anterior n. laryngeus inferior)

Adapun fungsinya :

1. Mengatur Rima Glottidis

a. Membuka : m.cricoarytenoidea posterior

b. Menutup : m. cricoarytenoidea lateral, m. arytenoidea transversa, m.

cricothyroidea, dan m. thyroarytenoidea

2. Mengatur ketegangan lig.vocale

a. Menegangkan : m.cricothyroidea

b. Mengendorkan : m. thyroarytenoidea

3. Mengatur aditus laryngeus

a. Membuka : m. thyroepiglotticus

b. Menutup : m. aryepiglotticus dan m. arytenoideus obliquus

- Otot-Otot Ekstrinsik Laryng

Merupakan otot-otot di sekitar laryng yang mempunyai salah satu perlekatan pada

laryng atau os.hyoideus. Berfungsi untuk menggerakkan laryng secara

keseluruhan. Otot ekstrinsik laryng terbagi atas :

a. Otot-otot Depressor :

- m. omohyoideus

- m. sternohyoideus

- m. sternothyroideus

b. Otot-otot Elevator :

- m. mylohyoideus

- m. stylohyoideus

- m. thyrohyoideus

- m. stylopharyngeus

- m. palatopharyngeus

- m. constrictor pharyngeus medius

- m. constrictor pharyngeus inferior

9

Vaskularisasi Larynx

Suplai arteri berasal dari R. laryngeus superior a. thyroidea superior. Dan bagian

bawah divaskularisasi oleh R. laryngeys inferior a. thyroidea inferior. Sdengankn

aliran limfe nya bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi.

10

Histologi Organ Yang Berkaitan Dengan Menelan

11

12

Fisiologi Menelan

Selama proses menelan, otot-otot diaktifkan secara berurutan dan secara

teratur dipicu dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses

menelan dimulai, jalur aktivasi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral

menuju kebawah. Jaringan saraf, yang bertanggung jawab untuk menelan otomatis

ini, disebut dengan pola generator pusat. Batang otak, termasuk nucleus tractus

13

solitarius dan nucleus ambiguus dengan formatio retikularis berhubungan dengan

kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat.

Dalam proses menelan akan terjadi hal hal berikut :

1. Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik

2. Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan

3. Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi

4. Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring

5. Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus

makanan ke arah lambung

6. Usaha membersihkan kembali esofagus

Tiga Fase Menelan

Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan

dari mulut menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal

adalah suatu proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit

kontraksi neuromuskuler valunter dan involunter dan dan dibagi menjadi bagian

yang berbeda.

14

Fase Oral

Fase oral terjadi secara sadar. Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan

bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan, dan fase propulsif oral berarti

pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring. Prosesnya dimulai

dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan cara

yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan

membentuk bolus makanan kemudian mendorong bolus makanan dari rongga

mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan involunter

dimulai. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di

tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah.

Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V

(trigeminal), VII (facial), dan XII (hypoglossal).

Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik.

Untuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin

terjadi ketika bolus berkumpul di orofaring.

Kontraksi m.levator veli palatini

Rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas,

Palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring terangkat

Bolus terdorong ke posterior,

Pentupan nasofaring

Kontraksi m.palatoglosus sehingga isthmus faucium tertutup,

Kontraksi m.palatofaring sehingga bolus tidak berbalik ke rongga mulut

Fase Faringeal

Fase faringeal terjadi pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari

faring ke esofagus. Aspirasi paling sering terjadi pada fase ini.

15

Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfongofaring,

m.tiroihioid, dan m.palatofaring.

Aditus laring tertutup oleh epiglotis,

Kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliqus,

Plika ariepiglotika, plika ventrikularis, dan plika vokalis tertutup

Penghentian udara ke laring karena reflex yang menghambat pernapasan

Bolus makanan tidak masuk ke dalam saluran napas,

Bolus makanan ke arah esofagus karena valekula dan sinus piriformis dalam

keadaan lurus

Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah

reflek, jadi tidak ada aktivitas faringeal yang terjadi sampai reflek menelan dipicu.

Reflek ini melibatkan traktus sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX

(glossofaringeal) dan X (vagus).

Fase Esophageal

Fase esophageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung.

Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter

esophageal bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai

bolus makanan mecapai lambung.

Rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, Gerak bolus makanan di

esofagus bagian atas yang dipengaruhi kontraksi m.konstriktor faring inferior

pada akhir fase faringal.

Relaksasi m.krikofaring,

Introitus esofagus terbuka,

Bolus makanan masuk ke dalam esofagus

Bolus makanan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus

Pada akhri kase esofagal, sfingter esofagus akan terbuka ketika dimulainya

peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Setelah

makanan lewat, sfingter akan menutup

16

Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter

mungkin dimulai oleh korteks serebri.

Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam

menodorong bolus ke dalam lambung.

17

Gambar Fisiologi Proses Menelan

18

DISFAGIA

Definisi

Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan dalam mengalirkan makanan padat

atau cair dari mulut melalui esofagus. Penderita disfagia mengeluh sulit menelan

atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia harus dibedakan dengan

odinofagia (sakit waktu menelan). Disfagia dapat disebabkan oleh gangguan pada

masing-masing fase menelan yaitu pada fase orofaringeal dan fase esofageal.

Keluhan disfagia pada fase orofaringeal berupa keluhan adanya regurgitasi ke

hidung, terbatuk waktu berusaha menelan atau sulit untuk mulai menelan.

Sedangkan disfagia fase esofageal, pasien mampu menelan tetapi terasa bahwa

yang ditelan terasa tetap mengganjal atau tidak mau turun serta sering disertai nyeri

retrosternal. Disfagia yang pada awalnya terutama terjadi pada waktu menelan

makanan padat dan secara progresif kemudian terjadi pula pada makanan cair,

diperkirakan bahwa penyebabnya adalah kelainan mekanik atau struktural.

Sedangkan bila gabungan makanan padat dan cair diperkirakan penyebabnya

adalah gangguan neuro muskular. Bila keluhan bersifat progresif bertambah berat,

sangat dicurigai adanya proses keganasan.

Etiologi

Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi :

1. Disfagia mekanik, timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus.

Penyebab : sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing,

peradangan mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, penekanana esofagus

dari luar, a.subklavia yang abnormal ( disfagia lusoria ).

2. Disfagia motorik, timbul bila terjadi kelainan neuromuskular yang berperan

dalam proses menelan ( N.V, N.VII, N.IX, N.X, dan N.XII ).

Penyebab : akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring, dan

skleroderma esofagus.

19

3. Disfagia oleh gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat dikenal sebagai

globus histerikus.

Berdasarkan fase letaknya :

1. Fase orofaringeal: penyakit serebrovaskular, miastenia gravis, kelainan

muskular, tumor, divertikulum Zenker, gangguan motilitas/sfingter esofagus

atas.

2. Fase esofageal: inflamasi, striktur esofagus, tumor, ring/web, penekanan dari

luar esofagus, akalasia, spasme esofagus difus, skleroderma.

Patofisiologi Disfagia

Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan

yang dipengaruhinya.

Keberhasilan mekanisme menelan tergantung dari beberapa faktor, yaitu :

1. Ukuran bolus makanan

2. Diameter lumen esofagus yang dilalui ( normalnya 4cm bila kurang dari 2,5cm

maka akan terjadi disfagia )

3. Kontraksi peristaltik esofagus

4. Fungsi sfingter esofagus atas dan bawah

5. Kerja otot – otot rongga mulut dan lidah

Fase Oral

Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase

pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien

mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan

menelan. Ketika meminum cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung

cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah

terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi.

20

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai

berikut:

- Tidak mampu menampung makanan di bagian depan mulut karena tidak

rapatnya pengatupan bibir

- Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena

berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah

- Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah

dan koordinasinya

- Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula

- Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior

karena berkurangnya tonus otot bibir.

- Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena

dorongan lidah atau pengurangan pengendalian lidah

- Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau

berkurangnya sensibilitas mulut

- Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena

apraxia untuk menelan

- Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

- Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah

- Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah

- Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan

lidah

- Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas

- Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan

kekuatan lidah

- Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease

- Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada

faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar

- Piecemeal deglutition

- Waktu transit oral tertunda

21

Fase Faringeal

Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasien mungkin tidak akan

mampu menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup.

Pada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada

valleculae atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau

kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari

sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada

faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal

sebagai berikut:

- Penundaan menelan faringeal

- Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan

velofaringeal

- Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada dasar lidah

- Osteofit Cervical

- Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan

kontraksi bilateral faringeal

- Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari

dasar lidah

- Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan

faringeal

- Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring

- penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas

- Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring

- Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal

anterior

22

Fase Esophageal

Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman

didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi

mekanis, gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal

bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase

esophageal sebgai berikut:

- Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal

- Tracheoesophageal fistula

- Zenker diverticulum

- Reflux

Aspirasi

Aspirasi adalah masuknya makanan atu cairan melalui pita suara. Seseorang yang

mengalami aspirasi beresiko tinggi terkena pneumonia. Beberapa faktor yang

mempengaruhi efek dari aspirasi adalah banyaknya, kedalaman, keadaan fisik

benda yang teraspirasi, dan mekanisme pembersihan paru. Mekanisme

pembersihanpasu antara lain kerja silia dan reflek batuk. Aspirasi normalnya

memicu refleks batuk yang kuat. Jika ada gangguan sensosris, aspirasi dapat terjadi

tanpa gejala.

Tanda Dan Gejala

1. Disfagia Oral atau faringeal

- Batuk atau tersedak saat menelan

- Kesulitan pada saat mulai menelan

- Makanan lengket di kerongkongan

- Sialorrhea

- Penurunan berat badan

- Perubahan pola makan

23

- Pneumonia berulang

- Perubahan suara (wet voice)

- Regusgitasi Nasal

2. Disfagia Esophageal

- Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada

- Regurgitasi Oral atau faringeal

- Perubahan pola makan

- Pneumonia rekuren

Keluhan lain : mual, muntah, rasa panas di dada, hematemesis, melena, odinofagia

( rasa nyeri saat menelan ), hipersalivasi.

Kesulitan dalam membersihkan faring posterior, sering disertai dengan

regurgitasi nasal dan aspirasi pulmoner, hampir selalu berkaitan dengan kelainan

neuromuskular orofaring. Pada kasus-kasus demikian, makanan padat dan cair

keduanya dapat mencetuskan gejala-gejala.

Disfagi untuk makanan padat dan cair pada penderita yang dapat membersihkan

faring posterior mengarah pada kelainan esofagus seperti spasme esofagus difus,

akalasia atau skleroderma. Disfagi khas bersifat intermiten dan tidak progresif.

Disfagi yang progresif lambat, pada awalnya terbatas untuk makanan padat, pada

penderita dengan riwayat refluks gastro-esofagus sebelumnya, mengarah pada

striktur peptik.

Disfagi yang cepat progresif, terutama pada penderita tua, khas untuk lesi

obstruktif ganas.

Nyeri dada disertai dengan disfagi mempunyai nilai diagnostik terbatas dan

terjadi baik pada spasme esofagus maupun pada tiap lesi obstruktif.

24

3. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis

pada Pasien dengan Disfagia

Anamnesis :

- Jenis makanan

- Progresif dalam beberapa bulan

- Terdorong dengan cairan atau tidak

- Penyakit sebelumnya

- Waktu dan perjalanan penyakit

- Lokasi daerah sumbatan

Pemeriksaan fisik :

- Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal.

Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari

disfagia orofaringeal.

25

- Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan

kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

- Perabaan daerah leher

- Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi

keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.

- Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang

terlibat pada menelan.

- Periksa mukosa dan gigi geligi mulut

- Periksa reflek muntah.

- Periksa fungsi pernapasan

- Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan,

amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda

- Periksapembesaran jantung, elongasi aorta

Pemeriksaan Penunjang

Esofagoskopi ( pemeriksaan endoskopi untuk esofagus ), untuk melihat langsung

isi lumen esogafus dan keadaan mukosanya

Barium meal (esofagografi)

Fluoroskopi, untuk melihat kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan

peristaltik, penekanan lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus, dan kelainan

mukosa esofagus

Manometri esofagus untuk menilai fungsi motorik esofagus, dengan mengukur

tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus sehingga dapat

dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif

CT – scan, untuk mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringan disekitarnya

MRI, untuj membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia

motorik

26

Gambar Ro pada pasien Disfagia :

Akalasia Sriktur esofagus

Gambar CT scan :

CT scan of the neck with contrast. A. Coronal image showing the esophageal

diverticulum to the right of the esophagus and trachea (blue arrow). B. Axial image

showing the diverticulum posterior to the trachea (blue arrow).

27

Diagnosis Banding Disfagia

Komplikasi Disfagia

Disfagia menyebabkan penurunan pemasukan kkal- atau makanan yang

mengandung protein sehingga harus diperhatikan apakah pasien mengalami

kekurangan kalori protein (KKP).

Penderita disfagia akan mengalami kesulitan menelan makanan sehingga

suplai nutrisi yang dibutuhkan tubuh seperti karbohidariat, protein, lemak, vitamin,

mineral, dan cairan berkurang. Dampak lanjut akan mengalami defisiensi zat gizi

dan tubuh mengalami gangguan metabolisme.

Penatalaksanaan Disfagia

Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama dokter

dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan

menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai

28

fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat optik,

yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan. Pemeriksaan lain,

termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman pasien dalam

menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam tubuh, dapat

secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.

Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat

diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter

mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam

mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.

Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau

untuk meninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan

pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus

makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan.

Meniapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu dapat

menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan minuman

mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain mungkin

garus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.

Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman

lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system

pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian

menelan yang tidak mampu bekerja normal

Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal

pada dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah

digambarkan. Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan

tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.

Modifikasi diet

29

Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu

diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan

kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk

mengunyah makanan padat.

Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak

atau semi-padat sampai konsistensi normal.

Suplai Nutrisi

Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan

malnutrisi

Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi.

Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat,

suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian

parenteral.

Hidrasi

Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi

pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi

Pembedahan

- Pembedahan gastrostomy

Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan

laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal.

- Cricofaringeal myotomy

Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk

mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan

mengincisi komponen otot utama dari PES.

Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari

CPM.

30

4. Diagnosis Banding Disfagia

a. Faringitis

b. Esophageal candidiasis

c. Stroke

d. Spasme esophagus diffusa

e. Gastroesofageal refluks

f. Hiatal hernia

g. Esophagitis

h. Epiglottitis

i. Abses retrofaring

j. Goitre

k. Limfadenopati serviks

l. Stenosis orofaring

4. Obat-obat untuk keluhan utama disfagia

Berikut beberapa obat yang dapat meringankan atau menghilangkan

keluhan disfagia.

a. Anti inflamasi steroid

1) Dexamethasone

Dosis dewasa: 0,5 – 9 mg / hari, anak : 0,006 – 0,04 mg/kgBB/hari

atau 0,235–1,35mg/m2 luas permukaan tubuh

Merk dagang: Dexamethasone, Camidexon, Corsona, Cortidex,

Dexa-M, Etason, Indexon, Kalmethasone, Lanadexon, Licodexon,

lanadexon/

2) Metilprednisolone

Dosis dewasa: 4 mg - 48 mg per hari. Anak : Oral 0,117 mg/kg bobot

tubuh atau 3,33 mg per m2 luas pemukaan tubuh sehari dalam dosis

terbagi tiga

31

Merk dagang: Methylprednisolone, Carmeson, Cortesa, Depo

Medrol, Flameson, Hexilon, Indrol, Intidrol, Lexcomet, Medixon,

Medrol, Meproson, Metasolon, Methylon

b. Anti Inflamasi non steroid

1) Diklofenak

Dosis dewasa: 100-150 mg sehari terbagi dua atau tiga dosis

Merk dagang: Natrium Diklofenak, Atranac, Diclomec, Difelin,

Divoltar, Klotaren, Neurofenac, Nilaren, Neurofenac, Proklaf,

Prostanac, Reclofen, Renadinac, Renvol, Scantaren, Tirmaclo, Valto,

Voltadex, Voltaren

2) Parasetamol

Dosis anak-anak: 6-12 tahun 2-4 sendok teh atau 250-500mg tiap 4-

6 jam, 1-5 tahun 1-2 sendok teh atau 120mg-250mg tiap 4-6 jam.

<1tahun ½-1 sendok the atau 60mg-120mg tiap 4-6 jam. Dosis

dewasa: ½ -1 gram/kali, max 4 gram/hari.

Merk dagang: Panadol, Alphagesic, Alphamol, Biogesic, Bodrexin

Demam, Farmadol, Fasgo Forte, Grafadon, Ikacetamol, , Maganol,

Naprex, Moretic, Nasamol, Nufadol, Ottopan, Pamol, Praxion,

Propyretic, Pyrex, Pyrexin, Pyridol, Sanmol, Tempra, Turpan,

Xepamol Drops

3) Asam Mefenamat

Dosis: 2-3x 250-500mg/hari

Merk dagang: Mefinal, Ponstan, Mefamat, Mefinter, Mefix,

Megastan, Panstonal forteponstan, Pondex, Ponalar.

4) Ibuprofen

Dosis anak: 30-40 mg/kgBB/hari

Dosis dewasa: 4-6X 200-400 mg/hari

Merk dagang: Proris, Anafen, Arfen, Arthrifen, Brufen, Bufect,

Dofen 400, Dolofen-F, Ethifen, Farsifen, Fenatic, Fenris, Ibufenz,

Iprox, Lexaprofen, Mofen, Moris, Ostarin, Profen, Prosic, Prosinal,

Rhelafen, Ribunal, Spedifen, Yariven

32

c. Antibiotik

1) Antibiotik golongan penisilin

a) Amoksisilin

Dosis dewasa: 250 sampai 500 mg diberikan tiga kali sehari

selama 3 sampai 7 hari.

b) Ampisilin

Dosis dewasa: 250 – 500 mg tiap 6 jam

Dosis anak: 50 mg/kg BB/hari

2) Antibiotik golongan sefalosporin

a) Cefixim : 100 mg dan 200 mg

b) Cefradin

Dosis dewasa: 250 mg/6 jam atau 500 mg/ 12 jam

Dosis anak: 25-100 mg/kg BB/hari dalam dosis terbagi 4

c) Cefalexin

Dosis dewasa: 250-500 mg / 6 jam

Dosis anak: 25-50 mg/kBB/ hari dalam dosis terbagi 4

d) Cefadroxil

Dosis dewasa: 500 mg – 2 gram/ hari dalam dosis terbagi 2

Dosis anak: 30 mg/kb BB/ hari dalam dosis terbagi 2

3) Antibiotik golongan makrolit

a) Eritromisin (E- mycin) dosis dewasa: 250 -500 mg / 6 jam, dosis

anak: 30-50 mg/kg BB/ hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam.

b) Klaritromisin dosis dewasa: 250 mg 3-4 jam, 500 mg 5-7 jam.

c) Azitromisin dosis dewasa: 500 mg / hari, dosis anak: 10 mg/kg

BB/ hari.

33

DAFTAR PUSTAKA

Hermani B dan Hutauruk SM (2010). Disfonia dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

Malagelada JR et al (2007). Dysphagia. World gastroenterology Organisation

Practice Guidelines.

www.worldenganastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/08

_dysphagia.pdf (diakses pada 26 Desember 2014).

Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD (2010). Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI.