Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN DEMAM THYPOID

Oleh:

Arti Tyagita Kusumawardhani (G 99122019)

Residen Pembimbing:

dr. Widhy dr. Sumardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDANARANG

BOYOLALI

2013

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Selesai Terkontrol Tetap

1. 3 Desember 2013

Demam Typhoid √

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 3 Desember 2013 di bangsal Cempaka Kamar I

bed 4.

A. Identitas Penderita

Nama : Sdr. R

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai pabrik abon

Alamat : Sumber, Klakah, Selo, Jawa Tengah

No. CM : 13448195

Tanggal masuk : 3 Desember 2013

Tanggal pemeriksaan : 3 Desember 2013

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam. Demam sudah dirasakan sejak 7

hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun. Demam

memberat pada saat sore hari sampai malam hari. Demam dirasakan menurun

saat pagi dan siang hari. Demam membaik apabila diberi obat penurun panas.

Pasien juga mengatakan selama demam kepalanya terasa pusing. Pusing terasa

cekot-cekot. Pusing dirasakan seluruh kepala. Pusing dirasakan terus menerus

sepanjang hari. Pusing tidak membaik dengan istirahat. Pusing menghilang saat

diberi obat penurun panas. Pusing tidak terasa berputar. Pasien juga mengeluh

badan terasa lemas.

Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang dan perut terasa mual.

Namun keluhan mual tidak disertai muntah. Lidah pasien juga terasa pahit.

Lemas dirasakan diseluruh tubuh. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas tidak

menghilang dengan pemberian makanan ataupun istirahat. Karena lemas pasien

tidak dapat beraktifitas. Pasien hanya bisa istirahat di tempat tidur.

Sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut

bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan memberat sejak 3 hari terakhir. Nyeri

perut seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Nyeri berkurang saat pasien

beristirahat. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan. Perut terasa

kembung. Perut tidak terasa panas. Tidak terasa membesar.

Buang air kecil kurang lebih 5 kali sehari, masing-masing ± 1/2 – 1 gelas

belimbing, urin berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri saat buang air kecil dan

tidak ada BAK berpasir. Selama sakit pasien buang air besar tiga hari sekali

feses warna kuning kecokelatan, konsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak ada

darah.

Pasien sebelumnya sudah pernah memeriksakan diri ke puskesmas. Saat

pertama kali pasien datang ke puskesmas, suhu tubuh pasien 38ᵒC. Dari

puskesmas diberikan obat untuk penurun panas dan obat magg, namun keluhan

pasien tidak berkurang. Obat penurun panas diminum tiga kali sehari, dan obat

magg juga diberikan tiga kali sehari. Pasien lupa nama obat yang diberikan oleh

puskesmas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam sebelumnya : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Kebiasaan

Riwayat konsumsi obat – obatan : disangkal

Riwayat konsumsi jamu : disangkal

Riwayat makan pedas, asam : disangkal

Riwayat olahraga teratur : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga demam : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat sakit liver : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit pasien biasa makan 3-4 kali sehari dengan nasi, sayur, dan

lauk-pauk (tahu, tempe, ayam). Saat sakit pasien makan 1-2 kali sehari dan tidak

pernah habis satu porsi makanan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki, 19 tahun seorang pegawai pabrik abon.

Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : demam

A. Kepala : pusing cekot-cekot (+)

B. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-/-), penglihatan kabur (-/-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-)

C. Mulut : lidah pahit (+), sariawan (-), gigi goyang (-)

D. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

E. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur (-)

F. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), terbangun di

malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-),

berdebar-debar (-)

G. Sistem gastrointestinal : mual (+), susah BAB (+), muntah (-),diare (-)

H. Sistem muskuloskeletal : kaku sendi (-), Nyeri Sendi (-)

I. Sistem genitourinaria : nyeri BAK (-), gatal (-), BAK panas (-)

J. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), sakit sendi

(-)

K. Ekstremitas bawah : kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (-) di

kedua kaki (-), luka (-), akral dingin (-)

L. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2013

A. Keadaan Umum : compos mentis, E4 V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38,30C per axillar

Status gizi

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 23,4 kg/m2 (gizi cukup)

C. Kulit : warna sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata : konjungtiva pucat (-/-),reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor diameter (3mm/3mm), lensa keruh (-/-)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)

H. Mulut : lidah kotor (+), lidah tremor (+), Hiperemis (+), sianosis (-), papil

lidah atrofi (-), stomatitis (-).

I. Leher : JVP R+2, trakhea di tengah, simetris, pembesaran

Kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-

vena leher (-)

J. Limfonodi : pembesaran kelenjar limfe (-)

K. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm sebelah medial linea

midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill.

Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Frekuensi 80 kali per menit, bunyi jantung I-II intensitas

normal, reguler, bising (-)

Pulmo Posterior

Inspeksi Statis : normochest, simetris kanan dan kiri, luka (-)

Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

Retraksi dinding dada (-)

Palpasi Pengembangan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri, nyeri tekan (-), benjolan (-), fraktur (-)

Perkusi Sonor / Sonor, peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),

ronchi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru

Pulmo Anterior

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Statis : normochest, simetris kanan dan kiri, luka (-)

Dinamis : frekuensi 20x permenit, irama normal, kedalaman

normal, tidak ada usaha nafas yang berlebihan,

bentuk simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Pengembangan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri, nyeri tekan (-), benjolan (-), fraktur (-)

Sonor / Sonor, batas paru jantung dan paru hepar normal

Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),

ronchi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru

Abdomen :

Inspeksi Dinding dada sejajar dinding perut, darm countour (-), darm

steifung (-), perut seperti papan (-), distended (-), venektasi (-),

sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), hiperpigmentasi (-)

Auscultasi Bising usus (+) , 22x/menit

Perkusi Timpani, Liver span 10 cm, area trobe pekak (+)

Palpasi Supel, Nyeri tekan (+) di daerah hipocondriaca dextra dan

regio lumbal dextra, hepar teraba, tepi tajam, konsistensi

kenyal, dan lien tidak teraba.

Genitourinaria ulkus (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),

akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon

nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),

akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon

nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Inferior Dextra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin

(-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku

pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),

deformitas (-).

Inferior Sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin

(-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku

pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),

deformitas (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Desember 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 14,5 g/dl 12-16

Leukosit 4440 /ul 4800-10800

LED 35 /mm 0-20

Hitung jenis sel

Eosinofil 0 % 1-3

Basofil 0,2 % 0-1

Netrofil batang 0 %

Netrofil segmen 48,7 % 50-70

Limfosit 32,9 % 20-40

Monosit 18,2 % 2-8

Hematokrit 40,8 % 37-47

Trombosit 225x103 /ul 150-450

Eritrosit 4,94x106 /ul 4,2-5,4

MCV 82,6 Fl 80-100

MCH 29,4 Pg 27-32

MCHC 35,5 g/dl 32-36

RDW 13,6 %

SGOT 20 u/l 0-35

SGPT 14 u/l 0-45

Ureum 40 mg/dl <50

Kreatinin 0,8 mg/dl 0.6-1.3

HbsAg Non reaktif Non-reaktif

B. Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Desember 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Imunoserologi

WIDAL

Thypi O 1/400 Negatif

Thypi H 1/400 Negatif

Paratyphi AH Negatif Negatif

IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan demam. Demam sudah dirasakan sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun. Demam memberat pada saat

sore hari sampai malam hari. Nafsu makan berkuran, perut terasa mual, kepala pusing

cekot-cekot, badan terasa lemas. Nyeri perut bagian kanan atas 5 hari sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Perut terasa kembung.

Pasien sulit BAB.

Dari hasil pemeriksaan nadi 80x/menit, suhu 38,30 C. Pada pemeriksaan mulut

inspeksi didapatkan lidah kotor (+), lidah tremor (+), Hiperemis (+), pemeriksaan

abdomen perkusi , Liver span 10 cm, area trobe pekak (+), palpasi didapatkan Supel,

Nyeri tekan (+) di daerah hipocondriaca dextra dan lumbal dextra, hepar teraba, tepi

tajam, konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba.

Dari hasil laboratorium darah didapatkan leukosit menurun (4440/ul), LED

meningkat (35/mm). Pemeriksaan imunoserologi darah, didapatkan typhi O (1/400),

Typhi H (1/400).

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Demam 7 hari, memberat pada saat sore hari sampai malam hari

2. Perut terasa mual

3. Pusing cekot-cekot

4. Badan terasa lemas

5. Nyeri perut bagian kanan atas sejak 5 hari seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.

6. Pasien sulit BAB

Pemeriksaan Fisik

7. Nadi 80x/menit

8. Suhu 38,30C

9. Lidah kotor (+)

10. Lidah tremor (+)

11. Lidah hiperemis (+)

12. Liver span 10 cm

13. Area trobe pekak (+)

14. Nyeri tekan (+) di daerah hipocondriaca dextra dan lumbal dextra

15. Hepar teraba, tepi tajam, konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang

16. Leukosit menurun (4440/ul)

17. LED meningkat (35/mm)

18. Typhi O (1/400)

19. Typhi H (1/400)

20. Paratyphy AH negatif.

VI. ANALISIS DAN SINTESIS:

Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

12,13,14,15, 16, 17, 18, 19, 20

Demam Typhoid

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Febris hari ke-8

Ass : 1. Anamnesis : demam 7 hari terutama pada sore dan malam hari,

Pusing cekot-cekot, badan lemas, mual, nyeri perut,

susah BAB

2. Pemeriksaan fisik : Suhu 38,30C, Lidah kotor (+), Lidah tremor (+),

Lidah hiperemis (+), Liver span 10 cm, Area trobe

pekak (+), Nyeri tekan (+) di daerah hipocondriaca

dextra dan lumbal dextra, Hepar teraba, tepi tajam,

konsistensi kenyal, dan lien tidak teraba.

3. Pemeriksaan penunjang : Leukosit 4440mg/ul, imunoserologi darah,

didapatkan typhi O (1/400), Typhi H (1/400),

Paratyphy AH negatif.

IpDx : -

IpTx : - Tirah baring total

- Diet bubur saring 1700kkal

- infus RL 28 tpm

- Kloramphenicol 4 x 500

- Paracetamol 3x1

Ip Mx : KUVS

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit kepada pasien dan keluarga. Edukasi untuk

menjaga kebersihan makanan dan diri

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia et bonam

Ad sanam : dubia et bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam