título “dieta libre de gluten y recuperación

Título “Dieta libre de gluten y recuperación estaturoponderal en

niños celíacos.”

Nombre y Apellido del tutor: Lic. Virginia Blanco

Nombre y Apellido de la tesista: Julieta Muniategui

Título a obtener: “Licenciatura en Nutrición”

Fecha de entrega: marzo de 2010

Dieta libre de gluten y recuperación estaturoponderal en niños celíacos

1

Resumen

Ante la sospecha clínica de enfermedad celíaca debido a la sintomatología

característica, tales como baja talla y bajo peso, es que resulta de interés determinar si

una dieta libre de gluten en niños celíacos, produce una recuperación estaturoponderal.

En este trabajo fueron evaluados 36 niños (18 mujeres y 18 varones) durante un

período de 2 años. Se valoró la talla (score Z de talla) y el peso (score Z de peso). El

tipo de diseño del estudio es descriptivo, observacional, longitudinal y retrospectivo.

El estudio abarcó a niños de 5 años que fueron derivados por otros Servicios al Servicio

de Gastroenterología del Hospital Victor J. Vilela por presentar síntomas

gastrointestinales, bajo peso y baja talla, que fueron diagnosticados con enfermedad

celíaca mediante una biopsia intestinal, entre abril de 2003 y abril de 2007. La

información fue recolectada por medio de las historias clínicas brindadas por el

establecimiento.

Luego de dos años de dieta libre de gluten se constató una recuperación del peso,

alcanzando valores normales para la edad. También se observó recuperación en talla,

pese a que no logró alcanzar valores normales para la edad.

Esta investigación confirma la relación existente entre dieta libre de gluten y la

recuperación estaturoponderal en niños celíacos.

Palabras claves: Niños celíacos, dieta libre de gluten, recuperación estaturoponderal


2

Prólogo y agradecimientos

Agradezco a mi tutora, la Lic. Virginia Blanco, por la predisposición y dedicación que

me brindó a lo largo de este trayecto, por los conocimientos enseñados y la seguridad

transmitida en este trabajo.

Al Hospital de Niños: Victor J. Vilela por abrirme sus puertas, a los médicos y personal

del mismo por recibirme con los brazos abiertos.

A Mauricio D`Agostino por el apoyo cedido; a mis padres por acompañarme en este

largo camino, dándome fuerza y seguridad para continuar; a todos aquellos docentes,

compañeros, y personas que hicieron realidad este proyecto.


3

1. Introducción

Las últimas investigaciones realizadas en Argentina estiman que 1 de cada 80 niños

presenta la enfermedad celíaca.

La incidencia entre los niños es mayor a la general de la población. Se estima que en el

país hay 400.000 celíacos.1

La enfermedad celíaca es un síndrome de malabsorción cuyo único tratamiento

adecuado y efectivo es el “Alimentario”, que consiste en suprimir total y

permanentemente de la dieta diaria uno de los nutrientes que forma la base de nuestra

cultura alimentaria, “el gluten”(una proteína que forma parte de algunos cereales como

el trigo, avena cebada, y centeno, y sus derivados) que produce en personas con esta

patología lesiones severas de la mucosa del intestino delgado proximal, provocando

defectos en la absorción y utilización de nutrientes.

Estos cambios pueden provocar síntomas como diarrea, flatulencia, cansancio, pérdida

de peso, así como también la desaceleración o retraso del crecimiento en niños que no

siguen el tratamiento alimentario adecuado a esta patología.

A pesar de los pocos antecedentes sobre el tema, algunos estudios recientes de la

literatura científica demuestran la relación existente entre la EC, el descenso de peso y

por consiguiente la talla baja en niños.2

Por lo anteriormente expuesto es que resulta de interés personal y como profesional de

la nutrición determinar si una dieta libre de gluten produce en aquellos niños celíacos

que presentaban peso y talla baja en función a su edad, recuperación estaturoponderal.

El presente trabajo de investigación tiene como finalidad la recolección de datos

antropométricos durante un período de dos años con el propósito de generar en los


4

pacientes, en los profesionales de la salud y en la población en general la

concientización de la importancia del tratamiento alimentario en la enfermedad celíaca.

1.1. Objetivos del trabajo

1.1.1. General.

• Determinar si una dieta libre de gluten produce en niños celíacos una

recuperación de peso y talla.

1.1.2. Específicos.

• Investigar la dieta libre gluten como tratamiento adecuado para los

enfermos celíacos.

• Evaluar peso y talla en función a la edad durante un período de 2 años, en

aquellos niños celíacos que cumplan con una dieta exenta de gluten.


5

2. Marco teórico

“La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, y más

concretamente a su fracción proteica (gliadina), que conduce, en individuos con una

cierta predisposición genética (HLA DQ2, HLA DQ8, entre otros marcadores), a una

lesión intestinal (atrofia de las vellosidades intestinales e hiperplasia de las criptas) y a

un síndrome de malabsorción intestinal secundario.3

En personas celíacas que no consumen una dieta adecuada se produce una lesión

intestinal grave en los tramos altos del intestino delgado, con hiperplasia de las criptas,

atrofia de las vellosidades intestinales y una intensa actividad inflamatoria en la lámina

propia del intestino. La retirada del gluten de la dieta conduce a una normalización de la

mucosa intestinal y en los sujetos con sintomatología clínica se asiste a una mejoría y

desaparición de los síntomas.

2.1. Clínica

La sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, vómitos, cambios de

carácter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del

crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto

caracterís tico de estos enfermos y permite sospechar el diagnóstico con facilidad.

No obstante, nunca se iniciará la exclusión de gluten de la dieta sin realizar

previamente una biopsia intestinal.

Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves

(crisis celíaca), con presencia de hemorragias cutáneas o digestivas (por defecto de

síntesis de vitamina K y otros factores K dependientes a nivel intestinal), tetania


6

hipocalcémica y edemas por hipoalbuminemia. Puede producirse también una

severa deshidratación hipotónica, gran distensión abdominal por marcada

hipopotasemia y malnutrición extrema. Al estado de crisis celíaca puede llegarse si

no se realizan un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Desde la publicación de Ferguson y cols, se habla de formas activas, silentes,

latentes y potenciales, siendo estas manifestaciones distintas, según la edad del

paciente4:

-Enfermedad celíaca activa. Incluye sujetos con sintomatología clínica evidente,

marcadores serológicos de actividad positivos, afectación de la mucosa intestinal y

susceptibilidad genética.

-Enfermedad celíaca silente. Bajo este término se incluyen a personas asintomáticas,

o con manifestaciones clínicas mínimas, y que sin embargo presentan una atrofia

vellositaria, en presencia de marcadores serológicos positivos y HLA- DQ2/DQ8.

-Enfermedad celíaca latente. Este grupo característico de enfermos celíacos tiene una

susceptibilidad genética y sin embargo pueden tener una biopsia intestinal normal

consumiendo gluten, y bien previa o posteriormente pueden presentar una lesión

histológica intestinal característica de EC.

-Enfermedad celíaca potencial. Son individuos con susceptibilidad genética a

padecer la EC, pero sin datos serológicos ni histológicos en el momento de realizar el

estudio que confirme la sospecha diagnóstica de EC.


7

2.1.1. Forma clásica de presentación

La forma clásica de presentación de la EC se inicia en niños con edades

comprendidas entre 6 y 24 meses, quienes tras un período variable desde la

introducción del gluten en la dieta comienzan a presentar un retraso

ponderoestatural, incluso con pérdida de peso y estancamiento del crecimiento,

diarrea crónica, vómitos, pérdida de apetito, con una exploración física en la que

se destaca la pobreza de masas musculares y del panículo adiposo, y una

distensión abdominal llamativa si se deja evolucionar el curso natural de la

enfermedad.

Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de dosis elevadas de

gluten, así como la introducción temprana de estos cereales en la dieta de

personas susceptibles, son factores de riesgo para su desarrollo.

Las características clínicas de la EC difieren considerablemente en función de la

edad de presentación. Los síntomas intestinales y el retraso del crecimiento son

frecuentes en aquellos niños diagnosticados dentro de los primeros años de vida.

El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores de la infancia viene

marcado por la aparición de síntomas extraintestinales.

2.2. Patogenia

La enfermedad celíaca es una enfermedad compleja donde hay interacción de

factores genéticos, ambientales e inmunológicos:

Factores ambientales: La ingestión previa del factor tóxico, la gliadina, es un

requisito para iniciar la enfermedad en individuos susceptibles.


8

Factores genéticos: Para la expresión de la enfermedad, es necesaria la

concurrencia de factores genéticos, como es la asociación con los HLA de clase II,

DR3 y DQW2, los cuales se encuentran en más del 95% de los pacientes celíacos.

Factores inmunológicos: El mecanismo es probablemente inmunológico, con

producción de anticuerpos antigliadina, locales y circulantes, que provocan una

reacción citotóxica. Así mismo, la digestión incompleta de la gliadina conduce a la

acumulación de un péptido tóxico para la mucosa. Se desconoce si el mecanismo

inmune específico es responsable del daño o es por un efecto directo de la gliadina

sobre la mucosa susceptible. La asociación con otras enfermedades de base

inmunológica, apoya la teoría que existe una respuesta inmune alterada.

2.3. Diagnóstico

No puede establecerse por datos clínicos ni analíticos. Es imprescindible la

realización de, al menos, una biopsia intestinal (por vía endoscópica) y el estudio

histológico de una muestra de mucosa obtenida a nivel duodenoyeyunal. El

hallazgo histológico específico, aunque no patognomónico, es una atrofia

vellositaria severa (atrofia subtotal) con hiperplasia de las criptas y aumento de

linfocitos intraepiteliales.

Los criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Europea de

Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN 1989) incluyen la realización

de una biopsia intestinal, puntualizando que la segunda y la tercera biopsia sólo

serían necesarias en niños pequeños, cuando no se ha realizado la 1ª biopsia o los


9

hallazgos histológicos de la misma no son específicos o cuando la respuesta clínica

a la exclusión del gluten no es concluyente.5 La presencia de marcadores

serológicos (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y/o transglutaminasa) elevados

en la fase activa de la enfermedad (cuando el paciente esté consumiendo gluten) y

su desaparición tras suprimir el gluten de la dieta es un dato biológico que apoya el

diagnóstico, pero no un criterio suficiente per se. Nunca debe excluirse el gluten de

la dieta sin biopsia previa.

Figura 1: Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca6


10

2.4. Tratamiento o Manejo dietético

No hay tratamiento farmacológico. La única actitud terapéutica es la realización

estricta y de por vida de una dieta exenta de gluten. Ello supone supresión

de la dieta de todos los productos que contienen gluten, concretamente de todos los

productos que incluyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo.

Aunque actualmente se encuentra en discusión la toxicidad de la avena, no se

dispone de estudios concluyentes, por lo que en el momento actual se sigue

desaconsejando su consumo.

El Códex Alimentario establece como límites máximos de contenido en gluten para

que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm para los alimentos

naturalmente exentos de gluten y de 200 ppm para los alimentos elaborados con

almidón de trigo.7

2.4.1. Gluten

Las harinas de los cereales se componen principalmente de almidones y

proteínas; el término gluten identifica el componente proteico principal del trigo,

cuya fracción soluble en alcohol o prolamina, recibe el nombre específico

de gliadina. La gliadina, que puede separarse por electroforesis en a, ß, ? y O

gliadina, es el elemento tóxico para el individuo celíaco. También tienen un

efecto tóxico las prolaminas análogas de otros cereales como la hordeína

(prolamina de la cebada), la secalina (prolamina del centeno) y la avenina

(prolamina de la avena).


11

2.4.2. La dieta sin gluten

Una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos,

así como a la normalización de las alteraciones histológicas de la mucosa

y de la función intestinal. En la tabla I8 se detallan los alimentos no permitidos

y aquellos aptos para los enfermos celíacos. Hay que tener en cuenta que las

harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria. Por ello, productos

como embutidos y otros productos manufacturados que, en principio, no

contendrían gluten, pueden llevar este componente en su elaboración.

Otro problema aparece en aquellos productos naturalmente exe ntos de gluten,

que por el lugar o modo de procesamiento pueden presentar cierta

contaminación con gluten.

Esta normativa actualmente está en revisión, motivada por el hecho de que se

desconoce qué cantidad máxima de gluten puede consumir un paciente celíaco

sin perjuicio para su salud, así como la evidencia de que determinados sujetos

presentan manifestaciones clínicas graves tras la ingesta de mínimas cantidades

de esta proteína. Por ello, el objetivo ideal sería la elaboración de productos

completamente exentos de gluten. La principal dificultad para alcanzar este

objetivo lo constituye la complejidad para detectar el gluten de forma rutinaria,

especialmente en alimentos muy elaborados, junto con el encarecimiento de los

productos que ello conllevaría. La mayoría de asociaciones de pacientes celíacos

propugnan que la cantidad de gluten sea la mínima posible, por lo que

recomiendan que el nivel máximo de gluten permitido sea de 20 ppm.


12

En la actualidad, una de las ambiciosas líneas de investigación en desarrollo

pretende conseguir un trigo transgénico, sin la toxicidad del gluten pero

adecuado para la panificación y manteniendo las propiedades organolépticas.

2.4.3. Otras medidas dietéticas

Tras la exclusión del gluten de la dieta la recuperación histológica completa no

se produce de forma inmediata; en niños no se produce antes del año de

tratamiento dietético. Por ello puede ser necesario excluir temporalmente la

lactosa de la dieta hasta la recuperación de las enzimas de la pared intestinal,

especialmente de la lactasa. Igualmente, y dependiendo del grado de

malabsorción y/o de malnutrición del paciente, en el tratamiento dietético inicial

puede ser necesario recomendar una dieta libre de gluten, sin lactosa,

hipercalórica, pobre en fibra.

Al instaurar una dieta de exclusión, hay que tener en cuenta que la misma deberá

ser equilibrada, proporcionando al enfermo celíaco una nutrición adecuada que

cubra sus necesidades específicas en energía, agua, vitaminas, sales minerales y

oligoelementos, individualizando según la situación clínica y estado nutricional

de cada paciente. Los suplementos de hierro y/u otros minerales sólo suelen ser

necesarios en situaciones de deterioro nutricional importante.


13


14

2.5. Crecimiento

El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno continuo que se inicia

en el momento de la concepción y culmina al final de la pubertad, período durante

el cuál se alcanza la madurez en sus aspectos: físico, psicosocial y reproductivo.

Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e

interdependientes. Ambos procesos tienen características comunes a todos los

individuos de la misma especie, lo que los hace predecibles, sin embargo presentan

amplias diferencias entre los sujetos, dadas por el carácter individual del patrón de

crecimiento y desarrollo. Este patrón típico emerge de la interacción de factores

genéticos y ambientales.

2.5.1. Evaluación antropométrica

La antropometría ha sido ampliamente utilizada como un indicador que resume

varias condiciones relacionadas con la salud y la nutrición. Su bajo costo,

simplicidad, validez y aceptación social justifican su uso en la vigilancia

nutricional, particularmente en aquellas poblaciones en riesgo de sufrir

malnutrición. Es el método no- invasivo más aplicable para evaluar el tamaño, las

proporciones e, indirectamente, la composición del cuerpo humano.

Hace posible la identificación de individuos o poblaciones en riesgo, reflejo de

situaciones pasadas o presentes, y también predecir riesgos futuros.


15

2.5.2. Mediciones

Las mediciones básicas que consideraremos son el peso y la talla.

Una medición aislada no tiene ningún significado, al menos que sea relacionada

con la edad y el sexo o la talla de un individuo. A partir de una medición se

pretende establecer algún criterio de normalidad, lo que implica transformar esta

medición en un índice.

Concepto de Normalidad:

Se discuten 3 criterios de normalidad: 1) el estadístico, 2) el natural, 3) el ideal.

Desde el punto de vista estadístico sería normal toda aquella persona que reúne

las características de la mayoría de las personas de un universo o sociedad.

Tendríamos que definir un modelo “deseable”, y considerar este criterio de

normalidad como el ideal. 9

En medicina es común definir la normalidad como contra cara con lo que es

enfermo, se equipara lo normal a lo sano. Es por esto que debemos entender que

no es sano lo meramente deseable, sino aquello que razonablemente puede

alcanzarse.

2.5.3. Índices

Los índices antropométricos son combinaciones de medidas. También pueden

relacionarse con estándares de normalidad según edad y sexo. Así, a partir del

uso de Gráficos o Tablas de referencia, se obtienen los índices básicos en niños

que son: peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla, índice de masa


16

corporal para la edad y perímetro cefálico para la edad.

• Peso/edad: refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad

cronológica. Es un índice compuesto, influenciado por la estatura y por el

peso relativo.

• Talla/edad: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la

edad cronológica y sus déficits se relacionan con alteraciones

acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición.

2.5.4. Tablas/Curvas de referencia

El diagnóstico antropométrico se realiza por comparación de las mediciones de

los sujetos con una población normal de referencia. Estas referencias se

construyen a partir de la medición de un número representativo de sujetos

pertenecientes a cada grupo de edad y sexo, seleccionados entre la población que

vive en un ambiente saludable y contiene individuos que viven saludablemente

de acuerdo a las prescripciones actuales. Existen criterios metodológicos

definidos para su construcción. (Ver anexo I)

2.5.5 Unidades de medida

Los índices antropométricos se expresan en tres sistemas principales, a saber:

• Percentilos.

• Puntaje Z o puntaje de desvío estándar.

• Porcentaje de adecuación a la mediana.


17

3.5.6 Percentilos:

Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias (de individuos

ordenados de menor a mayor) que ubican a un porcentaje dado de individuos por

debajo o por encima de ellos. Se acepta numerar los centilos de acuerdo al

porcentaje de individuos que existen por debajo de ellos, así el valor que divide a

la población en un 97% por debajo y un 3% por encima es el percentilo 97. Al

evaluar un individuo, se calcula su posición en una distribución de referencia y

se establece qué porcentaje de individuos del grupo iguala o excede.

2.5.7. Puntaje Z o puntaje de desvío estándar10:

El puntaje Z es un criterio estadístico universal. Define la distancia en que se

encuentra un punto (un individuo) determinado, respecto del centro de la

distribución normal en unidades estandarizadas llamadas Z.

En su aplicación a la antropometría, es la distancia a la que se ubica la medición

de un individuo con respecto a la mediana o percentilo 50 de la población de

referencia para su edad y sexo, en unidades de desvío estándar. Por tanto, puede

adquirir valores positivos o negativos según sea mayor o menor a la mediana. La

fórmula de cálculo es la siguiente:


18

Distribución Gaussiana o simétrica: Éstas distribuciones son equidistantes de la

mediana matemática.

Figura II: Distribución Gaussiana. Ejemplo: talla

Distribución no Gasussiana: En éste tipo de distribución el desvío estándar no

comprende porcentajes iguales de individuos a cada lado de la misma. Ésta

situación logra salvarse mediante la utilización de varianzas diferentes con igual

modo a cada lado de la mediana. Este procedimiento recibe el nombre de score

Z.

La varianza es la diferencia existente entre la mediana matemática y los + 1 DS.

En la distribución no gaussiana la varianza es desigual.


19

Figura III: Distribución no Gaussiana. Ejemplo: Peso

Porcentaje de adecuación a la mediana:

Es el cociente entre una medición individual (por ejemplo, peso) y el valor de la

mediana de la población de referencia para ese índice, expresado en porcentaje.

Se puede decir que el sistema de unidades de medida de los índices que brinda

mayor información y que puede ser usado en análisis poblacionales

(estadísticos) más completos es el puntaje Z o puntaje de desvío estándar ya que:

• Genera adherencia a distribución de referencia.

• Posee una escala lineal que permite estadísticos resumen.

• Permite un criterio uniforme entre índices.

• Es útil para detectar cambios en extremos de la distribución.

2.5.8. Bajo peso

Se considera bajo peso aquél que es inferior a – 2 DS correspondiente al sexo y

la edad. Al detectar un descenso en su magnitud, sirve como signo de alarma

temprano; ya que la talla se afecta más lentamente

2.5.9. Baja talla

Se considera baja talla aquélla que es inferior a – 2 DS correspondiente

al sexo y la edad. Se trata de un proceso lento (crónico) en el que confluyen

muchos factores adversos del niño y su ambiente. Se sabe que las alteraciones en

talla son reversibles durante los primeros 2 a 3 años de vida; luego, la talla

alcanzada puede representar una situación secuelar difícilmente recuperable. Por


20

lo tanto, la detección temprana del inicio de estos retardos es esencial.

En los primeros 2-3 años de vida, el retardo del crecimiento lineal es un proceso

activo: está ocurriendo en este momento y puede ser revertido con la remoción

de las causas y el tratamiento apropiado. Luego de esta edad, el crecimiento

compensatorio es menos probable, aunque se hayan corregido las causas

primarias. Existe una nueva ventana de crecimiento rápido en la pubertad, en la

que puede producirse un cierto nivel de compensación, aunque no siempre se

logra la talla final adulta que habría podido corresponderle según su potencial

genético.

2.5.10. Monitoreo o seguimiento en el tiempo

Implica la valoración longitudinal de condiciones específicas, de acuerdo a

metas concretas. En términos del crecimiento y valoración nutricional, el

monitoreo es imprescindible tanto a nivel individual como poblacional.

A nivel individual, la valoración de los indicadores antropométricos en el

tiempo permite:

• Valorar el crecimiento tanto en peso como en estatura.

• Identificar cambios, positivos o negativos, en las curvas de crecimiento

que muestran los niños, que requieran la toma de decisión diagnóstica y

de tratamiento.

• Valorar el impacto de las acciones implementadas.


21

2.5.11. Crecimiento compensador o catch up

Es la recuperación de peso y/o talla debido a un incremento rápido y sostenido.

Otros autores lo definen como el fenómeno de recanalización del crecimiento

con velocidad de crecimiento supranormal que sobreviene a la recuperación de

una situación de salud adversa11.

2.5.12. Recuperación estaturoponderal

La rehabilitación o recuperación nutricional puede considerarse lograda (de

acuerdo con los criterios empleados para el diagnóstico) cuando se produce la

aceleración en la ganancia de peso, que permite al niño alcanzar un peso (menor

de 1 año) y/o talla adecuados para su edad12. Ese proceso de rehabilitación tiene

una duración variable y, en términos generales, lleva más tiempo cuanto mayor

es el grado de déficit inicial o la duración del mismo.


22

3. Estado actual de los conocimientos sobre el tema.

La expresión “Síndrome celíaco”, se ha utilizado tradicionalmente para definir un

cuadro clínico caracterizado por diarrea crónica secundaria a malabsorción; no

haciéndose equiparable de esta manera los conceptos enfermedad celíaca y

malabsorción.

Fue Areteo de Capadocia, II siglos a.C., quien primero hiciera referencia a esta

enfermedad crónica de la edad adulta, poniéndola en relación con los cereales y

tratándola con reposo y dieta.

En 1888 Samuel Gee llamó afección celíaca a un “tipo de indigestión crónica que se da

en individuos de cualquier edad, afectando sobre todo a los niños de 1 a 5 años”.

Still (1918) consideró que en la celiaquía se apreciaba una profunda alteración digestiva

y que los síntomas se agravaban tras la ingesta de pan, como lo observara Areteo en el

siglo II a.C.

Hass utilizó una dieta a base de plátanos y publicó diez casos de los que ocho curaron

con esta alimentación. En 1886 Vandeburg había recomendado la dieta a base de frutas

como tratamiento de la enfermedad.

En 1950 Dicke describe, en su tesis doctoral, cómo los pacientes con dieta recuperaban

el peso y la altura adecuada para su edad y estos mismos pacientes sufrían recaídas

clínicas al abandonar la dieta recomendada. Comprobó la intervención de las harinas de

trigo y de centeno en la aparición de la enfermedad.

Dicke, Van de Kamer y Weyers mostraron que la acción tóxica de la harina iba ligada a

la fracción proteica, el gluten, y específicamente a al gliadina, determinando la relación

entre ésta y la malabsorción de grasa.


23

En 1957 Royer en Argentina y Margot Shiner, en Inglaterra desarrollaron sistemas para

realizar biopsia duodenal.

Anderson en 1960 demostró la recuperación de la mucosa intestinal tras la dieta sin

gluten.

En una revisión reciente de la literatura científica se seleccionaron estudios que por su

magnitud y diseño experimental resultaban relevantes para poder analizar la relación

entre la EC con la talla baja en niños:

En 1991, en Noruega, 168 niños, con edades entre 0,5-17,2 años, todos de baja talla, sin

síntomas abdominales significativos. El 2,9 % mostró biopsia compatible con E.C. En

1992, en Italia, 49 niños, con una edad media de 112 meses, todos de baja talla, sin

síntomas gastrointestinales, y en los que se descartaron alteraciones cardíacas, renales o

cromosómicas. El 59 % mostró biopsia compatible con EC.13 Algunos estudios más

actuales demuestran que niños mayores de 5 años que presentan enfermedad celíaca y

retraso de talla y de la velocidad de crecimiento pudieron normalizar la estatura luego

de 2 o 3 años, de seguir con un tratamiento alimentario adecuado.14


24

4. Esquema de la investigación.

4.1 Área de estudio

• El trabajo se realizó en el Hospital de Niños VÍCTOR .J.VILELA, es un efector

perteneciente a la Red de Salud Pública Municipal de la ciudad de Rosario (Pcia. de

Santa Fe, Argentina); situado en calle Virasoro 1855.

Fue puesto en funcionamiento en el año 1930 bajo el impulso del entonces

intendente de la ciudad, Don Víctor J. Vilela. En su reconocimiento, la institución

lleva su nombre desde 1941.

Es un Hospital general pediátrico polivalente de referencia zonal y regional, de

mediana y alta complejidad para la atención de pacientes agudos y crónicos,

especialmente atención de niños de primera y segunda infancia y/o adolescencia.

Está constituido por un calificado plantel profesional que incluye todas las

especialidades pediátricas.

Maneja un amplio espectro de problemas de salud, que va desde el programa de

Atención Primaria para la población a su cargo hasta la resolución de problemas

complejos en áreas críticas.

El hospital cuenta con 100 camas de internación, con 10 camas para Unidad de

Terapia Intensiva, 6 camas para atención de pacientes con quemaduras ,40 camas de

internación domiciliaria pediátrica, 10 camas de internación transitoria en el servicio

de guardia, 250.000 consultas ambulatorias por año, 8.000 egresos por año, 27

especialidades médicas, más de 10 especialidades no médicas.

Definido como Hospital General Pediátrico de Mediana y Alta Complejidad, es el


25

único en la región en condiciones de resolver la consulta general y la emergencia

pediátrica, ya que cuenta con todas las especialidades tanto en las áreas clínicas

como quirúrgicas.

Se trabajó en la Unidad de Gastroenterología del Hospital, en el sector de

consultorios externos, el cuál se encuentra a cargo de la Dra. Hilda Lande.

4.2. Tipo de investigación

Se desarrolló un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, observacional por

revisión de datos que fueron obtenidos de las historias clínicas (desde abril de 2003

hasta abril de 2007). Se realizó seguimiento de peso y talla de 36 niños celíacos,

que tenían 5 años de edad al momento del diagnóstico, durante un período de 2

años consecutivos.

4.3. Población y muestra

La muestra abarca 36 niños celíacos de ambos sexos que tienen al momento del

diagnóstico (biopsia intestinal) 5 años de edad que asistieron durante un período de

2 años consecutivos al Servicio de Gastroenterología del Hospital Victor J. Vilela

por derivación de otra área al presentar síntomas gastrointestinales, alteraciones en

el peso y en la talla. No presentaban ninguna otra patología.

La obtención de la muestra fue mediante un muestreo no probabilístico.

Se tomó una población inicial de 40 niños celíacos de ambos sexos. Los mismos

fueron diagnosticados dentro de éste Servicio, mediante una biopsia intestinal


26

positiva, como enfermos celíacos. Toda la información se recabó de historias

clínicas desde abril de 2003 hasta abril de 2007.

La muestra final fue reducida 36 niños celíacos (18 niñas y 18 niños) por no

disponer en las demás historias clínicas de mediciones de peso y talla en los

siguientes períodos:

1. Al momento del diagnóstico

2. Al año

3. A los dos años.

4.4. Aspectos éticos

Es importante destacar que para la realización del presente trabajo, se solicito

consentimiento informado a la dirección del Servicio de Gastroenterología del

Hospital Victor J. Vilela y a la Dirección de Docencia del Hospital.

4.5. Métodos y técnicas utilizadas

La técnica que se utilizó para la recolección de la información fue la revisión de

historias clínicas. Para el análisis de los datos los indicadores de P/E, T/E mediante

el puntaje o score Z. (Ver Anexo II)

Revisión de Historias Clínicas

Los ejes fueron: datos personales, Datos médicos, datos de crecimiento, síntomas.

(Ver Anexo III)


27

5. Trabajo de campo

5.1. Sistema de carga y procesamiento de la información

Los datos son introducidos en una planilla de cálculo Excel, para ser luego

procesados.

5.2. Resultados

5.2.1. Progresión de talla

Podemos observar la progresión de la talla expresada en score Z (DS) durante un

período de dos años de dieta libre de gluten. Al momento del diagnóstico los

niños celíacos presentaban en promedio un DS de -1.94, al 1º año de dieta libre

de gluten, se acercó a -1.74 DS y al 2º año a -1.3 DS.

Progresión de la talla expresada en score Z 2

º añ

o

1º

año

Dia

gn

ost

ico

-2,2-2

-1,8-1,6-1,4-1,2

-1-0,8-0,6-0,4-0,2

00,20,40,60,8

1

Sco

re Z

Gráfico 1


28

En el gráfico 2 se analiza el índice de la talla para la edad, realizando una

comparación, durante un periodo de dos años, entre la talla normal para la edad

(en niños sanos) y la talla obtenida en los niños celíacos que realizaron la dieta

libre de gluten.

Se observó una cierta recuperación de la talla, a pesar de que la talla normal para

la edad nunca fue alcanzada.

959799

101103105107109111113115117119121123125

Talla

(cm

)

5 6 7

Edad (años)

Progresión de la talla (relación T/E) en niños celíacos considerando la talla obtenida y la talla normal

Talla obtenida Talla Normal

Gráfico 2


29

5.2.2. Progresión del peso

Se consideró la población de niños celíacos; al momento del diagnóstico

presentaban un score Z de -1.56 DS, se advirtió la normalización del peso (P/E

en niños sin patología) al año del tratamiento con dieta libre de gluten con un

DS de 0.15 y al 2º año éste superó en promedio el 0.37 DS (Gráfico 3).

Progresión del peso expresado en score z

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

Dia

gnos

tico

1º a

ño

2ºañ

o

Sco

re Z

Gráfico 3


30

Al comparar los pesos obtenidos de los pesos normales desde el momento del

diagnóstico (5 años de edad) hasta el 2º año de tratamiento (7 años de edad)

podemos observar en el gráfico 4, que con el tratamiento de una dieta libre de

gluten, el peso obtenido supera la media del peso normal para los niños de la

misma edad.

12

14

16

18

20

22

24

26

Pes

o (k

g)

5 6 7

Edad (años)

Progresión del peso (relación P/E) en niños celíacos considerando el peso obtenido y el peso normal

Peso Obtenido Peso Normal

Gráfico 4


31

6. Resultados y conclusiones

La nutrición tiene un valor fundamental en la vida, especialmente cuando se instala

una patología.

En la enfermedad celíaca la nutrición adquiere una importancia poco comparable a

la que tiene en otras patologías, ya que la alimentación correcta constituye, por sí

misma, la base del tratamiento.

En los niños con esta enfermedad un diagnóstico precoz permite la incorporación

inmediata de la dieta adecuada, evitando así un retardo o retraso estaturoponderal.

Cuando este retraso en peso y talla ya fue instalado, es fundamental su recuperación.

En esta investigación se pudo observar que al ingresar niños celíacos al Servicio de

gastroenterología del Hosp. Víctor J. Vilela con baja talla y bajo peso para la edad,

los mismos fueron recuperados en el transcurso de dos años de dieta libre de gluten.

El realizar el seguimiento del peso acorde a la edad en los niños celíacos

estudiados, se pudo advertir la recuperación y normalización (según la edad) en el

1º año de tratamiento con dieta libre de gluten.

En cuanto a la talla pudimos observar que si bien la misma nunca llegó a alcanzar

valores normales acorde a la edad durante los dos años de tratamiento, se consiguió

recuperarla.

Por lo expuesto en esta investigación se pudo comprobar que una dieta libre de

gluten produce en niños celíacos (con retraso estaturoponderal), una recuperación en

cuanto al peso y a la talla. Demostrando de esta manera la relación directa entre

dieta libre de gluten y recuperación estaturoponderal.


32

7. Bibliografía

Libros

1. Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la evaluación del crecimiento. 2ª

ed. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2001.

2. Abeyá Gilardon E., Calvo E., Durán P., Longo E., Mazza C. Evaluación del

estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría.1ª ed.

Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación (Argentina); 2009.

3. Bellido Guerrero D, De Luis Roman D. Manual de nutricion y metabolismo. 1ª

ed. Madrid: Diaz de Santos S.A; 2006.

4. FAO, WHO. Codex Alimentarius. 17ª ed. Italia, Roma: FAO/WHO; 2007.

5. Herrera de Pablo E., Herrera Ballester A., González R. La enfermedad celíaca y

su gastronomía.1ª ed. Valencia: Carena; 2006.

6. Lázaro A., Sarría A. Nutrición en la enfermedad celíaca. En: Bueno M., Sarría

A., Pérez-González J.M. Nutrición en pediatría. Madrid: Ergon; 1999. p. 321-

331.

7. García –Careaga M., Kerner J. A. Trastornos de malabsorción. En: Behrman R.

E., Kliegman R. M., Jenson H. B. Nelson- Tratado de pediatría. 17ª. España:

Elsevier; 2004. p.1257-1271.

8. Needlman R. Valoración del crecimiento. En: Behrman R. E., Kliegman R. M.,

Jenson H. B. Nelson- Tratado de pediatría. 17ª. España: Elsevier; 2004. p. 58-61.


33

9. Hernandéz Rodríguez M. Principios básicos de nutrición infantil. En: Hernandéz

Rodríguez M .Alimentación infantil. 3ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2001. p. 3-

40.

10. Chevallier B. Situaciones concretas. En: Chevallier B. Nutrición infantil.

Buenos Aires: Masson; 2002. p.154-157.

Revistas científicas

11. Rodríguez Miranda A., Sampere Díaz E., González Pérez T. Evaluación

antropométrica nutricional de enfermos celiacos. Revista Cubana de

Alimentación Nutricional 1996; 10 (1).

12. Tania Espinosa Reyes T., Araña Rosainz M., Dr. Galván Cabrera J. A., Carvajal

Martínez F. Valor del pesquisaje de la enfermedad celíaca en niños con baja

talla. Métodos serológicos: una opción eficaz. Revista Cubana Endocrinología

2007;18 (3).

13. González Hernández D. I., Herrera Argüelles X. Manejo nutricional de la

enfermedad celíaca. Revista Cubana Pediatrica 2006; 78 (2).

Artículos de periódicos

14. Ferreyra P. Uno de cada ochenta chicos es celíaco y la mayoría no lo sabe.

Clarín 2009 mayo 11; Secc. 4:6 (col.1).


34

Revistas en formato electrónico

15. Alonso G., Silva A., Del Compare M., Pasqualini T., D’Agostino D., Orsi M.

Patrones de crecimiento compensador en niños con enfermedad celíaca

dependiente de la edad y del compromiso previo. Conexión pediátrica [revista

en línea] 2008 [consultado 2009 mayo 10];1(3):[5 pantallas]. Disponible desde:

URL:

http://www.congresos.sad.org.ar/conexionpediatrica.org/index.php/conexion/arti

cle/viewFile/85/97".

16. Muzzo S. Crecimiento normal y patológico del niño y del adolescente. Revista

Chilena de Nutrición [revista en línea] 2003 agosto; 30. [consultado 2009 junio

01]; 30(2):[7 pantallas] Disponible desde

URL:http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775182003000200003&script=s

ci_arttext.

17. Polanco I., Ribes C. Enfermedad celíaca. Protocolos de Gastroenterología

[revista en línea] 2008 abril [consultado 2009 mayo 25]; 1(5):[8 pantallas].

Disponible en: URL: http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/5.pdf.

18. Martínez Costa C., Pedrón Giner C. Valoración del estado nutricional.

Protocolos de Gastroenterología [revista en línea] 2008 abril [Consultado 2009

julio 20]; 1(9):[8 pantallas]. Disponible en: URL:

http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/9.pdf


35

8. Anexos

Anexo I

Curvas de P/E en niñas de 5 a 19 años (score Z) .OMS 2007.


36

Curvas de T/E en niñas de 5 a 19 años (score Z). OMS 2007.


37

Curvas de P/E en niños de 5 a 19 años (score Z) .OMS 2007


38

Curvas de T/E en niños de 5 a 19 años (score Z) .OMS 2007


39

Anexo II

Tablas de P/E en niñas (score Z). OMS 2007


40

Tablas de P/E en niños ( score Z). OMS 2007


41

Tablas de T/E en niñas (score Z). OMS 2007


42

Tablas de T/E en niños ( score Z). OMS 2007


43

Anexo III

Revisión de historias clínicas

Datos personales

• Edad

• Sexo

Datos médicos

• Derivación:

Si No Bajo peso Baja talla

• Biopsia intestinal

Datos de crecimiento

Peso Talla

Diagnóstico

1º año

2º año

Síntomas

• Diarrea

• Dolor abdominal

• Otras enfermedades


44

Referencias Bibliográficas

1 Ferreyra P. Uno de cada ochenta chicos es celíaco y la mayoría no lo sabe. Clarín 2009

mayo 11; Secc. 4:6 (col.1).

2 Alonso G., Silva A., Del Compare M., Pasqualini T., D’Agostino D., Orsi M. Patrones

de crecimiento compensador en niños con enfermedad celíaca dependiente de la edad y

del compromiso previo. Conexión pediátrica [revista en línea] 2008 [consultado 2009

mayo 10];1(3):[2 pantalla]. Disponible desde: URL:

http://www.congresos.sad.org.ar/conexionpediatrica.org/index.php/conexion/article/vie

wFile/85/97".

3 Polanco I., Ribes C. Enfermedad celíaca. Protocolos de Gastroenterología [revista en

línea] 2008 abril [consultado 2009 mayo 25]; 1(5):[5 pantalla]. Disponible en: URL:

http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/5.pdf

4 Lázaro A., Sarría A. Nutrición en la enfermedad celíaca. En: Bueno M., Sarría A.,

Pérez-González J.M. Nutrición en pediatría. Madrid: Ergon; 1999. p. 326.

5 Polanco I., Ribes C., op. cit., p. 6.

6 Bellido Guerrero D, De Luis Roman D. Manual de nutricion y metabolismo. 1ª ed.

Madrid: Diaz de Santos S.A; 2006.p.80.

7 FAO, WHO. Codex Alimentarius. 17ª ed. Italia, Roma: FAO/WHO; 2007

8 Polanco I., Ribes C., loc. cit.

9 Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la evaluación del crecimiento. 2ª ed.

Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2001.p. 48.

10 Abeyá Gilardon E., Calvo E., Durán P., Longo E., Mazza C. Evaluación del estado

nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría.1ª ed. Buenos Aires :

Ministerio de Salud de la Nación (Argentina); 2009.p. 16-18.

11 Alonso G., Silva A., Del Compare M., Pasqualini T., D’Agostino D., Orsi M., op. cit.,

p.4.

12 Abeyá Gilardon E., Calvo E., Durán P., Longo E., Mazza C., op. cit., p. 21-23.


45

13 Rodríguez Miranda A., Sampere Díaz E., González Pérez T. Evaluación

antropométrica nutricional de enfermos celiacos. Revista Cubana de Alimentación

Nutricional 1996; 10 (1)

14 Alonso G., Silva A., Del Compare M., Pasqualini T., D’Agostino D., Orsi M., loc. cit.

Índice Resumen................................................................................................................................1

Prólogo y Agradecimientos……...........................................................................................2

1. Introducción......................................................................................................................3

1.1. Objetivos del Trabajo………..……………………………………………………..4

1.1.1. General............................................................................................................4

1.1.2. Específicos......................................................................................................4

2. Marco Teórico...................................................................................................................5

2.1. Clínica........................................................................................................................5

2.1.1 Forma clásica de presentación..........................................................................7

2.2. Patogenia....................................................................................................................7

2.3. Diagnóstico…………………………………………………………………………8

2.4. Tratamiento o Manejo dietético...…………………………………………………10

2.4.1. Gluten……...……………………………………………………………….10

2.4.2. La dieta sin gluten.……….……..………………………………………….11

2.4.3. Otras medidas dietéticas……………………………………………………12

2.5 Crecimiento………………………………………………………………………...14


46

2.5.1.Evaluación antropométrica…………………………………………………..14

2.5.2. Mediciones………………………………………………………………….15

2.5.3. Índices…………………………………………..…………………………..15

2.5.4. Tablas/Curvas de referencia…………………..……………………………16


47

2.5.5. Unidades de medida ………………………………………………………..16

2.5.6. Percentilos…………………………………………………………………..17

2.5.7. Puntaje Z o puntaje de desvío estándar……………………………………...17

2.5.8. Bajo peso…………………………………………………………………….19

2.5.9. Baja talla …………………………………………………………………….19

2.5.10. Monitoreo o seguimiento en el tiempo……………………………………..20

2.5.11. Crecimiento compensador o catch up………………………………………21

2.5.12. Recuperación estaturoponderal……………………………………………..21

3. Estado actual de los conocimientos sobre el tema……………………………………..22

4. Esquema de la investigación…………………………………………………………...24

4.1. Área de estudio……………………………………………………………………24

4.2. Tipo de investigación……………………………………………………………..25

4.3.Población y muestra……………………………………………………………….25

4.4. Aspectos éticos……………………………………………………………………26

4.5. Métodos y técnicas utilizadas……………………………………………………..26

5. Trabajo de campo……………………………………………………………………...27

5.1. Sistema de carga y procesamiento de la información…………………………….27

5.2. Resultados………………………………………………………………………...27

5.2.1. Progresión de la talla……………………………………………………….27

5.2.2. Progresión del peso…………………………………………………………29

6. Resultados y conclusiones……………………………………………………………..31

7. Bibliografía…………………………………………………………………………….32 8. Anexos……..…………………………………………………………………………35

9. Referencia bibliográfica………………………………………………………………44


48

título “dieta libre de gluten y recuperación

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