Tromboembolismo VenosoAMA 2014

Dr. Dardo RiverosSección Hematología

Departamento de Medicina Interna

Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad

TVP distal

TVP ilio-femoral

TEP silente

TEP clínico

TEP fatal

TEV

Factores de riesgo transitorios

• Cirugía y trauma mayor

• Embarazo y puerperio

• Anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal

• Inmovilización prolongada

TEV

Factores de riesgo persistentes

• Congénitos:

- déficit de antitrombina, proteína C o S- factor V Leiden- Protrombina G20210A

• Adquiridos:

- edad- neoplasias- anticuerpos antifosfolípidos- tromboembolismo previo

Factores de riesgo persistentes

• Combinados:- hiperhomocistinemia- aumento de F VIII, F IX, FXI, TAFI- resistencia a PCA (sin factor V Leiden)- disfribrinogenemia y aumento de fibrinógeno

TEV

Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP

Condición clínica Puntaje- Antecedente de TVP 1- Cáncer activo 1- Parálisis, paresia o yeso en MMII 1- Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1- Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1- Pierna entera edematizada 1- Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1- Edema con godet en pierna comprometida 1- Dilatación venosa no varicosa 1- Diagnóstico alternativo - 2

• 2 o > : TVP probable• 0, 1 o 2 : TVP poco probable

Wells PS. N Engl J Med 2003

Diagnósticos diferenciales de TVP

• Celulitis

• Quiste de Baker

• Desgarro muscular

• Fractura

• Hematoma

• Linfedema

Metodología diagnóstica para TVP

TVP Poco Probable

Doppler

NEGATIVO

Excluye

POSITIVO

Confirma

* Test de dímero-D: negativo excluye TVP

Dímero -D*

Metodología diagnóstica para TVP

TVP Probable

Doppler

NEGATIVO

Doppler seriado

POSITIVO

Confirma

Metodología diagnóstica para TEP

Regla de decisión clínica dicotomizada

Variable Puntaje

Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0Baja probabilidad de diagnóstico alternativo 3.0Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5Inmovilización > de 3 días o cirugía en las4 semanas previas 1.5TEV previo 1.5Hemoptisis 1.0Neoplasia en tratamiento 1.0

TEP poco probable: hasta 4 puntos (2-9% de riesgo)

TEP probable : > 4 puntos (28-52% de riesgo)

Wells PS. Thromb Haemost.2000

Reglas de Decisión Clínica

Con finalidad práctica, tanto el score de Wells como el

de Geneva se simplificaron adjudicando 1 punto a

cada variable.

Fueron comparables entre sí y no perdieron valor

predictivo.

Douma RA. Ann Intern Med 2011

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica

TEP Poco Probable (Wells o Geneva)

<500 ug/L

Excluye(0,1 % de TEV a 3 meses)

>500 ug/L

Pos.

Confirma Excluye

Neg.

Angio TAC -DM

Dímero - D

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica

TEP Probable ( primera opción)

Positiva Negativa

Confirma

Angio TAC-DM (o Cent. V/Q )

Doppler

Positivo Negativo

Angiografía

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica

TEP Probable ( segunda opción)

Positiva Negativa(1,5% TEV a 3 meses0,5% TEP fatal)

Confirma

Angio TAC-DM (o Cent. V/Q )

Excluye*

* Doppler no mejora los resultados

Moores LK. Ann Intern Med 2004Righini M. Lancet 2008

TEP: enfermos con inestabilidad hemodinámica

NO SI

Ecocardiograma

Angio-TAC h disponible?

Neg. Pos.Pos. Neg.

ConfirmaOtra causa Otra causa

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

• TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev)o HBPM 1 mg /kg (sc)

• TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)*- inicia DICU día +3 ó 4#

- suspende ACHEP con RIN 2-3

* Sólo para trombosis venosa no complicada y clear. creat. > 30# la duración del tratamiento con DICU es de 3- 12 meses o de acuerdo a existencia o no de los factores pro- trombóticos

Trombolisis vs HNF (I)

• Enfermos hemodinámicamente estables, pero con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho.

• Alteplase-HNF fue superior a placebo-HNF en reducir el deterioro y la necesidad de trombolisis secundaria, aunque no disminuyó la mortalidad

Konstantinides S. NEJM 2002

Trombolisis vs HNF (II)

• - Un meta-análisis demostró que la trombolisis endovenosa redujo la mortalidad y el TEP recurrente entre los enfermos hemodinámicamente inestables cuando se la comparó con la HNF (9,4% vs 19%)

• - Contraindicaciones: HTA no controlada, hemorragia cerebral y trauma o cirugía mayor en las 3 semanas previas.

Wan S. Circulation 2004

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales

Trombolisis• TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica• TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?)

Fármacos *-Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego

100.000 U / hora por 24 hs

-Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego4.400 U / Kg / hora por 12 horas

-Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas

*No hay estudios comparativos, se prefieren infusiones breves y se asocian a HNF

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales

Interrupción de circulación en vena cava inferior

• Falla de tratamiento bajo heparinización

• Contraindicación absoluta de anticoagulación

TEV: Tratamiento según riesgo de muerte

Riesgo alto (shock-hipotensión + disfunción VD)

-Trombolisis + HNF o trombectomía

Riesgo int. (normotensión, con/sin disfunción VD con/sin injuria miocárdica)

-HNF o HBPM o PENTA (vigilar función VD)

Riesgo bajo (normotensión, sin disfunción VD sin injuria miocárdica)

- HBPM o PENTA (ambulatorio?)

XII

XI

IX VII

X

II

VIII

Xa

lla

V

Fibrinógeno

Fibrina

Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran

Nuevos inhibidores orales anti Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150

Nuevos Anticoagulantes en Argentina 2012 (dabigatran y rivaroxaban)

• Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada

Se prefieren las HBPM (en pacientes con cáncer) o los

dicumarínicos (en pacientes sin cáncer) en lugar de

los nuevos anticoagulantes, hasta que se tengan más

datos referidos especialmente a seguridad.

Recomendaciones ACCP. Chest 2012Schulman S. NEJM 2013

Aspirina Luego del Tratamiento Anticogulante

• Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada

Luego de la anticoagulación la aspirina redujo la recurrencia de TEV, comparada con placebo

(aunque el efecto no fue significativo). También redujo en forma significativa la aparición de

eventos cardiovasculares.

Brighton TA. NEJM 2012 Beccatini C. NEJM 2012