Tromboembolismo pulmonar

Gabriel Tribiño E. MD MSc

FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Definiciones

Tromboembolismo venoso: cualquier evento tromboembólico que ocurra en el sistema venoso, incluida la TVP y TEP

TEP: obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente , y que es suficiente para causa síntomas

Definiciones TVP: oclusión trombótica total o parcial del

sistema venoso profundo de los miembros inferiores

TVP proximal: afecta venas por encima de las rodillas

10% TEP letal

50% TEP/TEV recurrente

TVP distal: por debajo de rodillas

20% extensión proximal

Bajo riesgo TEP

3

Fisiopatología

4

5

Clínica TVP

Dolor

Eritema

Hipersensibilidad

Edema

Flegmasia alba dolens: propagación sistema iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor

Flegmasia cerulea dolens: oclusión iliaca externa y común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación, pulsos ausentes

6

Clínica TEP

Síntomas Signos

Disnea (73%) Taquipnea (70%)

Dolor pleurítico (66%) Estertores (51%)

Tos (37%) Taquicardia (30%)

Hemoptisis (13%) S 4 (24%)

Reforzamiento S 2 (23%)

7

Abordaje

Regla de predicción clínica probabilidad pre test

Seleccionar prueba diagnóstica probabilidad pos test

Manejo

8

Regla de predicción de Wells para TVP

9

Regla de predicción de Wells para TEP

10

11

12

Tratamiento

13

HBPM y Fondaparinux

Fármaco Presentación Dosis

Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1mg (100UI) /kg c/12h

Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI

200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto

Nadroparina sln 1900/0,2ml; 2850/0,3ml; 3800/0,4ml; 5700/0,6ml; 7600 UI/0,8ml

0,1ml (950 UI) por c/10kg

Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg < 50kg: 5mg/d50-100kg: 7,5mg/d>100kg: 10mg/d

14

HNF Preferida IR CL cr < 30ml/min, estados edematosos

80 UI/kg; 18 UI/kg/h

Objetivo: PTT 1,5-2,5 VN

15

PTT Conducta

< 35´´ (<1,2 VN) Bolo 80 UI/kg; infusión 4 UI/kg/h

35-45´´ (1,2-1,5 VN) Bolo 40 UI/kg; infusión 2 UI/kg/h

46-70´´ (1,5-2,3 VN) No cambios

71-90´´ (2,3-3 VN) infusión 2 UI/kg/h

>90´´ (>3 VN) Suspender infusión 1h, reiniciar 3 UI/kg/h

Trombólisis

Indicaciones?

T-PA 100 mg iv 2h

SK: 2000 U/kg iv10´; 1000U/kg/h 24h

3´000.000 U iv 2h

T-PA: liofilizado 50mg

SK: polvo 750000, 1´500.000 U

HNF iv antes de trombolítico; suspender o continuar durante administración

16

Otras terapias

Remoción trombo asistida por catéter:

contraindicación para trombólisis

trombólisis fallida

shock muerte antes de efecto trombolítico

Embolectomía Cx:

contraindicación para trombólisis

trombólisis o remoción fallida

shock muerte antes de efecto trombolítico

Filtro vena cava

contraindicaciones para anticoag

17

Manejo a largo plazo

TEP por cx o fx no cx reversible: 3 m

TEP idiopático: 3m; luego evaluar riesgo/beneficio anticoagulación extendida

2o TEP idiopático: extendida en riesgo sangrado bajo / intermedio; alto: 3 m

TEP en ca activo: extendida

18

Manejo a largo plazo

TEP sin ca: Chest recomienda warfarina sobre HBPM

TEP sin ca no tratado wararina: HBPM sobre dabigatran y rivaroxaban

TEP y ca: HBPM sobre warfarina

TEP y ca no tratado HBPM: warfarina sobre dabigatran y rivaroxaban

Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM: débil por escasez de datos

19

C

Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2

20

Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante

Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática

Terapia antiagregante

Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes

Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional

Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente

Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol

Warfarina Iniciar 10mg; luego 5mg/d

INR 2-3

Solicitar INR basal; luego 2º - 3er día; luego diario; luego semanal 3-4 ss; luego mensual

21

Nuevos anticoagulantes orales

Dabigatran, apixaban, rivaroxaban

Rivaroxaban:

Inhibidor directo Fx Xa

Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral

Efecto predecible, no monitorización rutinaria tiempos de coagulación

Aprobado para TVP / TEP:

15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d

22