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PANAMERICAN JOURNAL OF

TRAUMASOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

SOCIEDADE PANAMERICANA DE TRAUMA

PANAMERICAN TRAUMA SOCIETY

ISSN 0121 - 5396

Vol. 15 N 2 2008o

PANAMERICAN JOURNAL OF TRAUMA

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Manuscripts and related correspondence should be sent to either Dr. Kimball Maull MD or Dr. Ricardo Ferrada MD to the following addresses: Kimball Maull, M.D. FACS, Carraway Medical Center, 1600 Carraway Boulevard, Birmingham, Alabama USA.

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3. Illustrations. Please send three complete sets of high contrast glossy prints. Figure number, name of senior author, and arrow indicating top should be typed on a gummed label and affixed to the back of each illustration. Cost of color figures, where used, is borne by authors.

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Los manuscritos y la correspondencia se deben enviar a Ricardo Ferrada MD o Kimball Maull MD a las siguientes direcciones:Ricardo Ferrada, M.D., FACS Departamento de Cirugía, Hospital Universitario del Valle, Calle 5 # 36-08, Cali, Colombia, S.A.

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CONTENT CONTENIDO


1. CONTROL DE DAÑOS TORÁCICOS ............................................................................ 67

2. DUODENAL INJURIES: ARE COMPLEX REPAIRS INDICATED? ............................... 72

3. FACTORES DE RIESGO EN EL EMPIEMA POSTRAUMÁTICO .................................. 77

4. MICRODIALYSIS TECHNIQUE APPLICATION FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY .... 82

5. MISSED INJURIES PROTECTING PATIENT AND PROVIDER ......................................86

6. PRE-LAPAROTOMY THORACOTOMY: IS THERE A ROLE IN ABDOMINAL TRAUMA? ........................................................................................................................ 91

7. OPEN ABDOMEN: WHEN TO ACCEPT THE HERNIA? ................................................ 94

8. TRAUMATIC PSOAS HEMATOMA – A TELL-TALE SIGN OF SEVERE INJURY ......... 99

9. TRIAJE Y MANEJO DE DESASTRES ............................................................................ 105

10. TRAUMA DE PÁNCREAS ............................................................................................... 113

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CONTROL DE DAÑOS TORÁCICOS

Carlos H Morales Uribe

Panamerican Journal of Trauma Vol. 15 No. 2 2008 Pages 67 - 71

RESUMEN

Los principios de control de daños se desarrollaron para trauma abdominal e incluyen control del sangrado y de la contaminación en presencia de hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. Luego se reanima el paciente en la unidad de cuidados intensivos y regresa al quirófano para realizar la cirugía definitiva. Estos conceptos se aplican también al trauma torácico con algunas modificaciones debido a que algunas lesiones requieren un reparo defini-tivo. Por esto, el objetivo de la cirugía de control de daños torácicos es la solución definitiva usando técnicas rápidas y simples para el control de las lesiones. Otras pueden tener un manejo diferido y requerir una re intervención cuando se logre la normalidad fisiológica. Este artículo revisa las aplicaciones de la cirugía de control de daños en lesiones torácicas.

SUMMARY

The principles of damage control were developed in abdom-inal trauma with regard to controlling ongoing bleeding and contamination of the abdominal cavity in the presence of hypothermia, coagulopathy and metabolic acidosis. Then the patient would undergo resuscitation in the intensive care unit and return to the operating room for completion of their operation. This surgical strategy had been used in thoracic trauma with some modifications because there are thoracic injuries that require definitive repair at the initial operation. Thus, the proposal of thoracic surgery damage control is to perform definitive repair using the fastest and simplest techniques to shorten the operative time. Other injuries can be temporized and require re-operation once physiologic normality has been achieved. This review will discuss how to apply damage control surgery to thoracic injuries.

Palabras claves: Damage control, thoracic injury

Los principios de cirugía control de daños en trauma se desarrollaron inicialmente en pacientes con trauma abdom-inal y se refieren al control del sangrado y de la contami-nación abdominal en pacientes que cursan con hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. Luego el paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos para completar la reanimación y regresa al quirófano para terminar la cirugía cuando sus condiciones fisiológicas hayan mejorado1. Estos mismos principios aplican para los pacientes con traumas torácicos severos y gran compromiso fisiológico. Pero a diferencia de la cirugía de control de daños en otras topografías la mayoría de las lesiones se deben reparar en forma definitiva. El control de daños torácicos, por tanto, consiste en practicar cirugías abreviadas, con técnicas simples y en el menor tiempo posible y practicar maniobras temporales para lesiones que no requieren manejo inme-diato. La práctica de la toracotomía abreviada o toracotomía de control daños se realiza aproximadamente en el 5% de los pacientes con trauma torácico y ha permitido disminuir la mortalidad de un 59% a 36% 2.

ATENCIÓN INICIAL

La decisión de cirugía de control de daños empieza en la sala de urgencias. Los pacientes que más comúnmente requi-eren de esta estrategia son aquellos con trauma penetrante torácico inestables hemodimicamente. En primer lugar se debe asegurar una vía aérea con un tubo endotraqueal o una vía quirúrgica si se requiere, practicar punción con aguja en el segundo espacio intercostal con la línea medio clavicular para resolver un neumotórax a tensión y colocar tubos de toracostomía en el quinto espacio intercostal con línea medio clavicular cuando se requieren. Simultáneamente se canalizan dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos para resucitación con líquidos y tomar muestras de sangre para pruebas cruzadas. Se debe evaluar la trayec-toria de los proyectiles y practicar radiografías simples o ecografía FAST cuando sea necesario3.Profesor Cirugía General, Universidad de Antioquia, Hospital

Universitario San Vicente de Paúl

Control de daños torácicos

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TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN

Desde su introducción en la década de los 60´ la toraco-tomía de resucitación se ha constituido en una excelente herramienta para el cirujano de trauma 4,5.

Los mejores candidatos para la práctica de estas maniobras de resucitación son los pacientes con paro cardíaco asis-tido o antecedentes de pérdida de signos vitales durante 10 minutos anteriores a su ingreso a la unidad de trauma.

Los objetivos de la toracotomía de resucitación son evacuar el saco pericárdico taponado, controlar sangrado intratorácico, embolismo aéreo y fístulas broncopleurales, practicar masaje cardíaco interno y controlar con clamps la aorta descendente6.

La incisión estándar es una toracotomía anterolateral izqui-erda por el cuarto o quinto espacio intercostal y se practica discección cortante por planos hasta la cavidad torácica evitando lesionar el corazón y el pulmón. Se prolonga la incisión el tamaño necesario para colocar el separador de Finochieto y lograr una completa visualización. En oca-siones puede ser necesario extender la incisión a través del esternón. El paso inicial consiste en liberar el pericardio el cual puede ser difícil de tomar entre pinzas por la tensión a la que se encuentra, se incide con tijeras o bisturí y se prolonga la incisión en sentido vertical cuidando de no lesionar el nervio frénico, se controla con el dedo la lesión y se sutura con polipropileno 3/0. En presencia de grandes defectos es de gran utilidad colocar una sonda de Foley a través de la herida, se infla el balón y se tracciona suave-mente de ella como control temporal del sangrado mientras se practica la sutura definitiva7. El cirujano coloca la mano detrás del pulmón, lo comprime hacia adelante ayudado por una suspensión transitoria de la ventilación, secciona la pleura mediastinal, diseca digitalmente la aorta cuidando de no lesionar el esófago y coloca el clamp vascular cuidando de incluir la aorta en toda la circunferencia. El sangrado pulmonar o las fugas masivas de aire se controlan colo-cando clamps en el parénquima, en el hilio o practicando una rotación de 180° del mismo. Los sangrados de la pared se controlan con compresión digital mientras se practica el tratamiento definitivo8.

Los centros de trauma han habilitado sus servicios para la práctica eficiente de este procedimiento en los departa-mentos de urgencias, otros disponen de quirófanos en estos servicios o muy cerca de los mismos.

La toracotomía de emergencia se debe realizar en pacientes con heridas penetrantes torácicas; para ellos, la mortalidad es de 11.2% 9.

Un análisis de 42 series reportadas en la literatura que agrupa 7035 toracotomías de resucitación realizadas en los departamentos de urgencias informa una supervivencia global de 7.83%. Según mecanismo de lesión, los mejores resultados se lograron en los pacientes con trauma cardíaco penetrante (31.1%)9.

LESIONES CARDÍACAS

Las heridas simples casi siempre pueden re pararse con puntos separados de sutura monofilamento o, en las de mayor tamaño, me diante el paso de una sonda de Foley a tra vés del orificio traumático como se describió. Los puntos deben ser colocados en U, protegidos con parches de dacrón, teflón o pericardio que se montan en el momento de suturar. Las aurículas permiten la colo cación de clamps laterales que controlan la hemorragia mientras se realiza la sutura. Algunos estudios han comparado la utilización de suturas con parches de dacrón con suturas mecánicas y sólo se ha encontrado ventaja en el tiempo del procedimiento siendo menor con la utilización de dispositivos de sutura mecánica, sin diferencias en la integridad de la sutura ni en pérdidas de sangre 10.

Las heridas localizadas en la proximidad de las arterias coro-narias son relativamente fre cuentes. La técnica mas utilizada es la de pasar puntos en U por debajo del vaso y anudarlos a un lado.

Las heridas cardíacas complejas son las que comprometen adicionalmente, tejidos y estructuras distintos a la pared muscular de las aurículas o ventrículos. Las lesiones proxi-males de los troncos corona rios principales, de los tabiques interauricular e interventricular y de las válvulas cardiacas, son las más comunes. En principio, deben repararse utilizando técnicas de circu-lación extracorpórea; sin embargo, la necesidad de ins talar un circuito de circulación extracorpórea de manera urgente en el quirófano de trauma es excepcional. En algunos casos la magnitud del miocardio comprometido por la ligadura inevitable de una rama coronaria puede precipitar una falla ventricular aguda.

Ante la dificultad existente para emprender una revascular-ización coronaria de emergencia con circulación extracor-pórea, se puede recurrir al uso del balón intraórtico de contra

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pulsación, de la misma manera que se trata ría un infarto no traumático en evolución.

La gran mayoría de las lesiones intracavitarias (valvulares, septales) pasan casi siempre des apercibidas durante el acto operatorio inicial. La aparición de un soplo, la dilatación de las cavidades cardiacas o una falla cardiaca per sistente después de la reparación de la heri da son algunos de los signos que deben alertar al cirujano acerca de la presencia de lesiones subyacentes 7.

LESIONES AERODIGESTIVAS

Las lesiones traqueo bronquiales son raras. El trauma cerrado es el mecanismo mas frecuente de este tipo de lesiones. Sin embargo, el papel de la toracotomía urgente en el trauma cer-rado tiene pobres resultados dada la mortalidad por lesiones asociadas. El método más simple de controlar una herida de vía aérea torácica es avanzando un tubo endotraqueal a través de la herida traumática. En lesiones de bronquios fuente se puede controlar la fuga de aire colocando un clamp en el hilio. Para el reparo definitivo se debe usar sutura monofila-mento alrededor de los anillos cartilaginosos asegurando la aproximación mucosa a mucosa; los nudos deben quedar por fuera de la luz para evitar la formación de granulomas. En casos de lesiones complejas se debe practicar lobectomías o neumonectomías 8.

Las lesiones esofágicas como las traquobronquiales son de difícil acceso a través de incisiones anterolaterales. En el escenario de pacientes in extremis se debe practicar drenaje simple con sonda nasogástrica que sobrepase la lesión y sonda de toracostomía perilesional para drenaje. La derivación del esófago cervical y las gastrostomías para nutrición cuando van a ser utilizadas deben aplazarse para la cirugía definitiva después de completar la reanimación del paciente y restaurar su estado fisiológico 11.

LESIONES PULMONARES

Para el control temporal del sangrado pulmonar se puede colocar un clamp vascular en el hilio.

También es posible lograrlo de manera efectiva con la téc-nica de torsión del hilio en 180°. Esta maniobra consiste en seccionar el ligamento inferior y rotar el pulmón con las dos manos de tal manera que el lóbulo inferior queda situado anteriormente y el superior en la parte posterior. De esta manera el hilio vascular queda enrollado sobre el bronquio fuente con control efectivo del sangrado y disminución del riesgo de embolismo aéreo.

Este procedimiento puede utilizarse por minutos o por horas, dejando el pulmón rotado mientras se recupera el estado fisiológico en la unidad de cuidados intensivos y el paciente pueda tolerar la neumonectomía formal 12.

En el tratamiento de las heridas parenquimatosas pulmo-nares se debe evitar suturar los orificios de entrada y salida puesto que no controla el sangrado ni el riego de embolia aérea y permite la formación de un espacio muerto con riesgo de infectarse. Las heridas periféricas se pueden tratar con resecciones no anatómicas y las de mayor tamaño que no comprometen el hilio mediante tractotomía colocando clamps vasculares en cada lado y control selectivo de los vasos sangrantes 13,14. Esta técnica puede practicarse con endograpadoras a través del trayecto del proyectil15. Ambas técnicas han demostrado ser efectivas y seguras.

La Asociación de Trauma del Oeste de los Estados Unidos presentó en un estudio multinstitucional que la mortalidad de los pacientes con trauma de pulmón aumenta según el procedimiento quirúrgico que sea necesario practicarles: sutura simple 9%, resección en cuña 30%, lobectomía 43% y neumonectomía 50% 16. Otros estudios han demostrado que en el tratamiento de lesiones pulmonares severas las resecciones no anatómicas se asocian con menor morbil-idad y mortalidad cuando se comparan con las resecciones anatómicas 17-19.

LESIONES VASCULARES

Para el control proximal y distal de los vasos torácicos lesionados se requiere una adecuada exposición. La tora-cotomía de resucitación antero lateral usualmente permite el control proximal pero no siempre el control distal. Con frecuencia, por tanto, es necesario extender la incisión seccionando el esternón de manera transversal, o practicar incisiones adicionales como esternotomías, cervicotomías oblicuas o supraclaviculares, o combinación de ellas. En el paciente in extremis cuando no se puede practicar reparo primario o reconstrucción con injerto se puede colocar shunt temporales mientras se reanima el paciente en la unidad de cuidados intensivos. El mejor dispositivo para esto es el shunt de Argyle para la cirugía de carótidas. El control distal vascular también puede lograrse introduciendo un catéter de Fogarty bajo visión directa dentro de la luz. En ocasiones puede ser necesario ligar la arteria subclavia, la frecuencia de isquemia y amputación consecuente es baja. La lesiones de las venas yugular e innominada se deben reparar pero pueden ligarse en situaciones extremas 8,11.

Control de daños torácicos

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EMPAQUETAMIENTO CON COMPRESAS

El empaquetamiento de las visceras sólidas abdominales es un procedimiento efectivo en el control de sangrado. Sin embargo, empaquetar con compresas la cavidad torácica en un paciente coagulopático que presenta un sangrado en capa, no ha sido una buena alternativa debido al severo compromiso fisiológico debido que la presión externa sobre aurículas y ventrículos afecta su llenamiento pasivo, pro-duce irritabilidad cardíaca y exige además requerimientos ventilatorios altos. Esta alternativa de control temporal puede utilizarse en el ápex, mediastino, en el surco torácico o en heridas de pared de difícil acceso para el tratamiento definitivo 11,20.

SINDROME COMPARTIMENTAL TORÁCICO

El síndrome compartimental torácico impone nuevos retos en el tratamiento de los pacientes que se tratan con técnicas de control de daños. Está originado por el edema de los órganos que se produce primariamente como consecuencia de los tras-tornos que ocurren en la microcirculación durante el shock y secundariamente por la cantidad de fluidos que como parte de la reanimación se administran y que escapan al intersticio. También contribuyen a su formación el sangrado postquirúr-gico, las fugas de aire que pudieron quedar sin resolver y el empleo del empaquetamiento con compresas para logar el control de la hemorragia de la pared. El síndrome compar-timental torácico agrega rigidez a los elementos óseos que componen la caja toráxica haciendo difícil el cierre formal de esta. Entre los signos respiratorios del síndrome se encuen-tran el incremento del trabajo respiratorio, taquipnea, dismi-nución de la capacidad residual funcional, aumento del shunt intrapulmonar, elevación de la presión intratorácica, hipoxia e hipercapnia. Los signos cardiovasculares comprenden la disminución de retorno venoso debido a la torsión la vena cava, disminución del gasto cardiaco por disminución de la precarga, disminución de la perfusión coronaria, incremento de la resistencia vascular, y de la presión intraabdominal.

Para disminuir las pérdidas de calor se debe cerrar la pared torácica pero en ocasiones no es posible hacerlo de manera formal por lo cual se puede recurrir al cierre con pinzas de campo o con sutura continua tomando todos los planos llamada “sutura en masa” que proporciona además control del sangrado proveniente de la pared. En condiciones extremas es posible que el paciente no tolere el cierre de la pared torácica, su corazón se torna irritable, presenta hipotensión y bajo gasto por lo que puede ser necesario un cierre temporal con “bolsa de Bogotá” la cual se sutura a la aponeurosis o a la piel 3,8,11. (Figura 1)

Figura 1. “Bolsa de Bogota”. Cierre temporal de cavidades torácica y abdomnal

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los objetivo de la segunda fase de la cirugía de control de daños se llevan a cabo en la unidad de cuidados intensivos; reanimación, corrección de la acidosis, hipotermia y coagu-lopatía.

La decisión más difícil es determinar la necesidad de rein-tervención en el paciente que continúa sangrando y hacer el diagnóstico diferencial entre sangrado anatómico y sangrado por coagulopatía. Se debe monitorizar estrechamente el gasto por los tubos de toracostomía, sospechar su obstruc-ción cuando dejan de drenar en forma abrupta, practicar ecografía subxifoidea o ecocardiografía para diagnosticar taponamiento cardíaco.

A los pacientes con suturas en pulmón o tractotomías se les debe realizar una terapia respiratoria agresiva y practicar broncoscopias terepéuticas cuando sea necesario.

Cuando se han practicado procedimientos temporales se debe regresar al quirófano para tratamiento definitivo cuando se han restaurado los parámetros fisiológicos.

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DUODENAL INJURIES: ARE COMPLEX REPAIRS INDICATED?

Rao R. Ivatury M.D.


RESUMEN

El trauma de duodeno, con diagnóstico temprano y manejo oportuno se puede manejar en forma efectiva con técnicas quirúrgicas simples. Los reparos complejos se deben reservar para las situaciones complicadas: diagnóstico y tratamiento tardío, así como destrucción mayor de estruc-turas adyacentes (complejo pancreatoduodenal o vasos abdominales)

SUMMARY

Duodenal injuries are uncommon. Their clinical impor-tance lies in the significant morbidity and mortality they cause if diagnosed late or treated improperly. In penetrating trauma, the associated major vascular injuries in are a cause of significant mortality. A simplistic approach with primary repair or resection and anastomosis is ideal for the vast majority of these injuries, especially penetrating and promptly diagnosed blunt injuries. Complex procedures such as pyloric exclusion with or without gastrojejunos-tomy may be indicated for delayed treatment or severe, high grade combined pancreato-duodenal injuries. A high index of suspicion and a judicious treatment plan based on a careful consideration of all the available options are crucial for optimal outcome.

Key words: duodenal injury, pancreato-duodenal trauma, duodenal fistula, pyloric exclusion.

Duodenal injuries are uncommon and are found in only 3.7% of all laparotomies for trauma [1-2]. The retroperito-neal location of the organ, its close proximity to the head of the pancreas, the biliary ducts and the major vascular struc-tures of the upper abdomen are all factors that increase the complexity of duodenal trauma. Further, the diagnosis of blunt duodenal injury is not easy and may be delayed with a

resultant increase in morbidity and mortality (1-8). In either type of trauma, it is essential to make an early diagnosis and apply judicious surgical principles for optimal outcomes.

INCIDENCE

Penetrating trauma is the most common cause of duodenal injuries, since the organ has a protected location in the retroperitoneum from blunt forces. Blunt trauma, however, continues to predominate in rural areas. Blunt injury causes duodenal disruption by a crushing force against the verte-bral column or by shearing forces as in falls. The reported incidence of duodenal injury ranged from 3.7% to 5% in the literature [1,2]. In a review of 17 series with 1513 cases of duodenal injuries, Asensio and co-workers [2] reported an incidence of 77.7% occurring as the result of penetrating trauma and 22.3% from blunt trauma. The second portion of the duodenum (DII) is injured most commonly, in 35% of the cases, followed by the third (DIII), fourth (DIV) and first (DI) parts in that order.

MANAGEMENT

Early diagnosis of duodenal injury is essential for optimal outcomes. This is relatively easy in penetrating abdominal trauma but can be fraught with pitfalls in blunt injury. The key to diagnosis is a high index of suspicion with an appro-priate injury mechanism. Serum amylase and lipase levels , while markers of injury, are not diagnostic test.[1-8]. Computerized tomography (CT) scan of the abdomen with intraluminal and intravenous contrast may aid in the diag-nosis by the demonstration of : small amounts of retroperi-toneal air, blood, or extravasated contrast from the injured duodenum. The presence of free fluid in the absence of solid organ injury is a useful clue for the presence of blunt small bowel injury. Laparoscopy is yet another diagnostic option but the ultimate diagnostic test, if a high degree of suspicion of duodenal injury continues in the face of absent or equivocal radiographic signs, is surgical exploration [7,9,10-12].

Division of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery. Virginia Commonwealth University Medical Center. Richmond, Virginia.


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Early diagnosis is easier after penetrating trauma, since exploratory laparotomy for peritoneal signs will lead to the correct diagnosis [1-8]. Even at celiotomy, however, small wounds of the duodenum may be easily overlooked. Important findings are : bile staining of the retroperito-neum, small bubbles of entrapped air in the periduodenal tissues, and small periduodenal hematomas. Kocherization (mobilization of the C-loop of the duodenum from its ret-ropertoneal attachment) facilitates inspection of DI, DII and a portion of DIII as well as allow an evaluation of the pancreatic head, periampullary area and distal CBD. The Cattell and Braasch maneuver consists of mobilization of the hepatic flexure of the colon, sharp dissection of the small bowel attachment from the ligament of Treitz to the right lower quadrant, and cephalad displacement of the small bowel. This brings D III into view along with the body of the pancreas. DIV may be evaluated by mobilizing the ligament of Treitz [5-6].

The organ injury scaling ( OIS) for the duodenum and the pancreas , as defined by the American Asscoiation for the Surgery of Trauma (AAST), ranges from simple (Grade I) to the most severe (Grade V) [13]. Complex duodenal injuries are defined as Grades III to V of the AAST grading scheme. Combined pancreatoduodenal injuries and injuries involving the distal common duct and the periampullary area, minor lacerations or blunt tears of the duodenum, when diagnosed in a delayed fashion , must also be con-sidered complex injuries because of the presence of tissue edema and reaction.

MANAGEMENT

The surgical management of the duodenal injuries would depend on hemodynamic stability , severity of duodenal injury, and the presence and severity of associated pancre-atic injury[1-8,12].

In the hemodynamically unstable patient, the optimal treat-ment is an abbreviated laparotomy [1,7]. The priorities are control of hemorrhage and restoration of the deranged physiology. Complex repairs of the duodenum have no rol at this tim. The optimal method is rapid, provisional closure of the duodenum by simple methods such as suture, sta-pling, rapid resection without establishing continuity.

In hemodynamically stable patients, lower grade lesions of the duodenum and pancreas, low velocity penetrating wounds as in civilian injuries when there was no delay in diagnosis and treatment, the vast majority of duodenal injuries may be managed by simple procedures of primary repair, duodeno-duodenostomy or duodeno-jejunostomy.

Segmental resection and primary end-to-end duodenoduo-denostomy are usually feasible when dealing with injuries to DI, DIII or DIV [1-8]. Ivatury et al [3,4-7] emphasized good results with repair/ resection for the vast majority of duodenal injuries. In their retrospective analysis of 100 patients [3] with penetrating duodenal injuries, primary repair or resection-anastomosis was noted in 62 patients, including 22 with stab wounds and 40 with gunshot wounds. Only one developed a duodenal fistula, as opposed to 3 of 11 patients (27.3%) when treated with repair and tube duodenostomy. In a subsequent prospective study [7], these findings were confirmed . Fifty-six patients had primary repair , with two duodenal leaks, both with associ-ated injury to the head of the pancreas. Duodenum related mortality in this series was 1.7 per cent. Repair or resection and anastomosis were also recommended for low-velocity gunshot wounds by others [14,15,16,17].

Complex repairs : Only a small number of duodenal inju-ries require more involved procedures : for complex grades of injuries as defined above [7,17-19] , delayed diagnosis, or forced delayed treatment by initial damage-control pro-cedure. These adjunctive operative procedures are added in en effort to protect the duodenal suture line.

Tube decompression: Stone and Fabian [20] introduced the concept of "triple ostomy," (gastrostomy, duodenostomy, and jejunostomy) , and noted only one duodenal fistula in more than 200 patients , when tube decompression was used, whereas 8 of 44 patients without the decompression developed this complication. This technique is particularly valuable when dealing with high grade lesions in the dif-ficult region of DII. The duodenostomy may be antegrade, proximal to the injury site or retrograde, via a jejunostomy. There are detractors of this technique, however. Snyder and co-workers [12], Ivatury et al [3,4,8], and Cogbill and asso-ciates [16] argued against “routine” tube duodenostomy and even suggested that indiscriminate tube duodenostomy may increase the incidence of complications.

Serosal patch and pedicled mucosal grafts : These are sometimes recommended in the literature. Serosal patch is the use of serosal of a loop of jejunum to buttress the duodenal repair. A pedicled mucosal graft may be taken from the jejunum or the stomach [1,3,8] and used a serosal patch. These techniques have been used infrequently and are not supported by large data. Our preferred option when dealing with large duodenal defects is resection and end-to-end duodenoduodenostomy or, especially in D II : either side-to-end or end-to-end Roux-en-Y duodenojejunostomy [8] or a side-to-side duodenojejunostomy.

Duodenal injuries: are complex repairs indicated?

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These complex procedures however, are seldom used in large series of duodenal injuries.

Duodenal exclusion : The principle of duodenal exclu-sion is to divert gastric secretions away from the duodenal repair and allow time for adequate healing of repair. The pyloric exclusion procedure , a lesser operation which avoids antral resection is popularized by Jordan in the early 1970s consists of primary repair of the duodenal wound followed by closure with non-absorbable sutures of the pylorus, accomplished through a gastrotomy incision on the greater curvature of the antrum. Alternatively, a staple line may be placed across the pylorus. A gastrojejunostomy is then performed at the gastrotomy site :[21]. In 1983, a 12-year experience with pyloric exclusion was reported from Ben Taub Hospital. One hundred and twenty-eight of 313 (41%) patients with duodenal injuries [17] under-went this procedure, with a duodenal fistula rate of 5.5%. Interestingly, 94% had restoration of the patency of the pylorus when examined 3 weeks or more after the opera-tion. Pyloric exclusion is also reported in children with duodenal injuries [22] . While a majority of authors recom-mend pyloric exclusion for complex pancreatico-duodenal injuries [7,8, 6,17,18,19,], there have been no controlled studies to establish the superiority of pyloric exclusion. Variations of the pyloric exclusion procedure have been described: pyloric exclusion without gastrojejunostomy [23]. The Colombia group reports excellent results with avoiding gastrojejunostomy and employing nasogastric drainage [24] There have been some recent series that downplayed its role. In one [25], 15 of 29 patients were managed without pyloric exclusion and 14 with exclusion in comparable groups of patients. A trend toward a higher overall complication rate (71% vs. 33%), pancreatic fistula rate (40% vs. 0%), and length of hospital stay (24.3 days vs. 13.5 days) was evident in the pyloric exclusion group. More recently, Velmahos and colleagues [26] rejected the role of pyloric exclusion. Among 193 consecutive patients with duodenal injuries, 50 patients with grade III, IV, or V duodenal injuries, simple repair or anastomosis was performed in 34 (68%) and pyloric exclusion in 16 (32%). There was no difference in morbidity (including compli-cations specific to the duodenal repair), mortality, and intensive care unit and hospital length of stay between the two groups. Pyloric exclusion is certainly a good option for patients with a delayed diagnosis and treatment of duodenal trauma. Fang et al [27] analyzed 18 patients with delayed diagnosis. Twelve patients were treated by pyloric exclu-sion with no deaths and four complications (one duodenal fistula and 3 retroperitoneal abscesses.

Pancreatico-duodenectomy is the ultimate option for extensive injuries causing uncontrollable peripancreatic hemorrhage, distal bile duct and proximal pancreatic duct or ampullary injuries with extensive tissue destruction , and combined devascularizing injuries to the duodenum and head of the pancreas [1-8, 12, 16-19]. Among 247 patients with duodenal injuries, pancreaticoduodenectomy was per-formed for 7 patients, an incidence of only 3% [19]. The overall reported mortality rate for this operation was 33%. This high mortality is related primarily to associated vas-cular injuries. Abbreviated laparotomy in unstable patients with staged reconstruction should make this rare operation for trauma a better option than in the past.

Delay in surgical treatment is another situation causing a complex duodenal injury. At the time of exploration the tis-sues may be so inflamed that suturing of perforations and lacerations or resection may be technically difficult and ill-advised. In addition, there may be extensive retroperi-toneal abscess formation. Under these circumstances , one can only rely on pyloric exclusion, if at all possible, and drainage of the abscess. The goal is to establish a controlled fistula, eradicate the abscess and hope for future reconstruc-tion. Feeding jejunostomy is established in normal small bowel, away from the site of the potential fistula. We have found that an aggressive approach with an open abdomen, repeated surgical intervention to drain the abscess and maintenance of feeding has many advantages in helping to establish a controlled fistula. Pyloric exclusion is some-times added as an adjunctive procedure [28,29].

Fang et al [30] advocate a “retroperitoneal laparostomy” for the treatment of retroperitoneal abscess with continuous soiling. They reported on 11 patients who developed exten-sive retroperitoneal abscesses. and were treated with ante-rior laparotomy initially. Five patients recovered after this procedure. Six patients continued to have retroperitoneal abscesses and were under septic status. Retroperitoneal laparostomy was performed for these six patients. After retroperitoneal laparostomy, daily wound care, and antibi-otic treatment, all six patients recovered. Figure 5 describes an algorithm for the management of complex duodenal injuries.

MORBIDITY AND MORTALITY

The most serious complication following the treatment of duodenal injury is the development of a duodenal fistula from suture line dehiscence. In a collective review of 15 series with 1408 patients with duodenal injuries, Asensio and colleagues [1,2] noted a 0% to 17% incidence of duo-denal fistula, with an average rate of 6.6%. Other complica-


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tions reported with duodenal trauma (may or may not be directly related to the duodenal injury itself) include (1) intra-abdominal abscess, 10.9% to 18.4%; (2) pancreatitis, 2.5% to 14.9%; (3) duodenal obstruction, 1.1% to 1.8%; and (4) bile duct fistula, 1.3%. The overall mortality rate of duodenal injuries continues to be significant, up to an average of 17%. This mortality, however, is related more to the extent of associated vascular injuries and injury to the adjacent head of the pancreas.

SUMMARY

Duodenal trauma, with early diagnosis and prompt treat-ment, can be managed effectively by simple surgical tech-niques. Complex repairs should be reserved for complex situations: delayed diagnosis and treatment and associated major destruction of adjacent structures (the pancreatico-biliary complex or abdominal vessels )

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Duodenal injuries: are complex repairs indicated?

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FACTORES DE RIESGO EN EL EMPIEMA POSTRAUMÁTICO

Rafael Andrade-Alegre, MD,FACS. Juan Domingo Garisto, MD


RESUMEN

Objetivo

El empiema postraumático es causa de morbilidad impor-tante. El propósito de este trabajo es determinar factores de riesgo en el empiema postraumático para establecer medidas de prevención.

Materiales y métodos

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y observa-cional. Se revisan todos los expedientes con diagnóstico de empiema postraumático tratados por el primer autor entre junio de 1992 y junio de 2008. Se obtienen los datos epidemiológicos de los pacientes y se determina el tipo de trauma, las lesiones producidas, los métodos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, complicaciones, mortalidad, periodo posoperatorio y seguimiento.

Resultados De un total de 94 pacientes con diagnóstico de empiema, 28 fueron secundarios a trauma. Todos los pacientes son del sexo masculino y el promedio de edad fue de 23.4 años con un rango de 15 a 50. Diez pacientes sufrieron heridas por arma blanca, 13 por proyectil de arma de fuego y cinco por trauma cerrado. Diez tenían perforación de víscera hueca por herida tóracoabdominal, 13 desarrollaron hemotórax coagulado y cinco pacientes sufrieron perforación del esófago torácico de diagnóstico tardío. Las complicaciones fueron: 1 caso de sangrado posoperatorio, infección de herida quirúrgica 1, sepsis en 3 pacientes e insuficiencia renal en un caso. No hubo mortalidad.

Conclusiones

El hemotórax coagulado y las heridas toracoabdominales con perforación de víscera hueca son las principales causas de empiema en esta serie. El empiema secundario a una perforación del esófago es una complicación grave.

El hemotórax coagulado debe tratarse tempranamente para prevenir el desarrollo de empiema. En las heridas toracoab-dominales con perforación de víscera hueca, la cavidad pleural debe ser lavada exhaustivamente y drenada adecu-adamente.

Palabras claves: empiema postraumático, hemotórax coa-gulado, trauma tóracoabdominal, toracostomía cerrada, perforación de víscera hueca, tratamiento

SUMMARY

Objective

Posttraumatic empyema causes significant morbidity. The purpose of this work is to determine the risk factors for posttraumatic empyema, to establish preventive measures.

Materials and methods

This is a descriptive, retrospective and observational study. The charts of all the patients with diagnosis of posttrau-mautic empyema treated by the first author between june 1992 and june 2008 are reviewed. The information gathered included: epidemiological data, type of trauma, injuries, diagnostic methods, surgical procedures, complications, mortality, postoperative period and follow up.

Results

From a total of 94 patients with diagnosis of empyema, 28 were secondary to trauma. All the patients were male and the average age was 23.4 years (range 15 to 50). Ten

Unidad de Trauma y Sección de Cirugía Torácica. Sección de Cirugía Torácica. Hospital Santo Tomás. Panamá, República de Panamá

Factores de riesgo en el empiema postraumático

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patients suffered stab wound, 13 gunshot wound and 5 blunt trauma. Ten patients had hollow viscus perforation and 13 developed clotted hemothorax. Another five patients had perforation of the thoracic esophagus with delayed diag-nosis. Complications: postoperative bleeding 1, surgical wound infection 1, sepsis 3 and acute renal failure 1. There was no mortality.

Conclusions

Clotted hemothorax and thoracoabdominal injuries with perforation of hollow viscus are the main causes of empyema in this series. Empyema secondary to esophageal perfora-tion is a serious complication. Clotted hemothorax should be treated early to avoid the development of empyema. In thoracoabdominal injuries with perforation of hollow viscus, the pleural cavity should be washed extensively and properly drained.

Palabras claves: posttraumatic empyema, clotted hemo-thorax, thoracoabdominal trauma, closed thoracostomy, treatment.

INTRODUCCIÓN

El empiema pleural, en la mayoría de los casos, es secun-dario a un proceso neumónico (1). En el trauma esta situ-ación también puede darse pero no es la principal causa. El empiema postraumático se presenta en un 2 a 10% de todos los casos de trauma torácico (2). Existe una serie de factores predisponentes para el desarrollo de empiema postraumático que pueden ser prevenidos. La infección de la cavidad pleural puede originarse por la presencia de sangre que es un caldo de cultivo para las bacterias, el arma agresora, una técnica deficiente en la colocación de un drenaje pleural o la contaminación de la cavidad pleural por contenido intestinal en los heridas tóracoabdominales. Revisamos nuestra experiencia en el tratamiento del empiema postraumático con el objetivo de determinar fac-tores de riesgo para el desarrollo futuro de estrategias de prevención.

Materiales y métodos

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y observa-cional. Se revisaron todos los expedientes con diagnóstico de empiema postraumático tratados en el Hospital Santo Tomás por el primer autor entre junio de 1992 y junio de 2008. El Hospital Santo Tomás es un centro médico de tercer nivel e institución de referencia para todo el país, localizado en la ciudad de Panamá.

La información obtenida de los expedientes clínicos incluyó: sexo, edad, características del trauma, métodos diagnósticos por imágenes, resultados de frotis y cultivos de líquido pleural, parámetros bioquímicos de empiema, tiempo de evolución del trauma, procedimientos realizados previos a la cirugía definitiva, cirugía definitiva, morbilidad, mortalidad y seguimiento. El diagnóstico de empiema se confirmó con uno de los siguientes criterios: (1) drenaje de líquido pleural francamente purulento, (2) bacterias en el frotis Gram o cultivo de líquido pleural ó (3) parámetros bioquímicos de empiema ( pH < 7.2, deshidrogenasa lác-tica > 1,000 IU/L, nivel de glucosa < 40 mg/dl.).

Se creó una base de datos usando Epi-info Version 3.2.2 donde se calculó la frecuencia, promedios y se desarrol-laron cuadros comparativos entre las variables analizadas.El protocolo quirúrgico consistió en intubación de doble luz en los casos de toracotomía limitada, pósterolateral o videotoracoscopia. En la toracotomías también se colocó catéter epidural para analgesia. El abordaje quirúrgico se apoyó en los estudios por imágenes. La cirugía incluyó la evacuación de todo el material purulento y decorticación pulmonar con la intención de obtener la mayor expansión pulmonar posible. En la mayoría de los casos la decorti-cación parietal fue parcial y dependiente de la necesidad para completar la decorticación de la pleura visceral. Rutinariamente el diafragma se separa del pulmón y se liberan adherencias para promover la obliteración de la cavidad del empiema (Fig.1).

En la mayoría de los casos se dejaron 2 drenajes pleurales. En ninguno de nuestros casos se utilizó irrigación pleural o sellador de fibrina (3-5). El paciente fue extubado en el salón de operaciones y enviado a su sala para el manejo posoperatorio.

Figura 1. Empiema crónico postraumático. A. Note el grosor de la corteza y el grado de fibrosis. B. Se ha evacuado el material purulento y se ha decorticado el pulmón completamente.


80 Vol. 15 Number 2 2008

Solo fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos los pacientes que requerían de ventilación mecánica o vasopresores. Se realizó terapia respiratoria agresiva. Los tubos pleurales se retiraron cuando no hubo fuga de aire y cuando el drenaje fue menor de 100 ml. El seguimiento se llevó a cabo en la consulta externa.

Resultados

Se obtuvieron 94 expedientes con diagnóstico de empyema en un periodo de 16 años, de los cuales, 28 fueron postra-umáticos. Todos los pacientes eran del sexo masculino con edad promedio fue de 23.4 años (rango de 15 a 50). Veintitrés pacientes sufrieron trauma penetrante y 5 trauma cerrado. Dentro del trauma penetrante 10 fueron por heridas de arma blanca y 13 por proyectil de arma de fuego. Hubo 10 pacientes con heridas toracoabdominales, es decir, con lesiones de diafragma y perforación de víscera hueca, trece desarrollaron hemotórax coagulado. Adicionalmente hubo 5 casos con perforaciones del esófago torácico de diag-nóstico tardío que desarrollaron empiema. Doce pacientes (43%) fueron referidos de otras instituciones de salud. La presentación clínica de los pacientes incluyó: fiebre, dolor torácico, aumento de la cuenta de glóbulos blancos en sangre, presencia de material purulento en el tubo pleural ó en toracocentesis, hallazgos radiográficos en la

tomografía computada del tórax sugestivos de empiema y frotis y cultivos de líquido pleural positivos por bacterias. Este último hallazgo se presentó en un 30% de los casos. Tambíen resultaron positivos los parámetros bioquímicos del empiema. Particularmente la deshidrogenada láctica se encontró elevada en todos los casos.

A todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax (PA y lateral). y desde 1996 se realiza tomografía computada del tórax a todos. El ultrasonido se realizó de rutina hasta 1996.

Se realizó al menos un procedimiento diagnóstico ó tera-péutico como toracocentesis o toracostomía cerrada antes de la cirugía definitiva. El abordaje quirúrgico definitivo fue toracoscopia (video o rígida), toracotomía limitada o toracotomía pósterolateral. La decisión del abordaje quirúr-gico se basó en los hallazgos de los estudios por imágenes y el tiempo de evolución desde el inicio de síntomas hasta la cirugía definitiva. En la mayoría de los casos el tiempo de evolución fue mayor de 15 días y los estudios de imágenes reveló corteza pleural importante y en algunos casos restric-ción de la caja torácica (Fig.2). En 22 (78%) pacientes el abordaje fue toracotomía limitada o pósterolateral debido a la cronicidad del empiema.

Figura 2. A. Radiografía de tórax. Extenso empiema postrau-mático. B. Tomografía computada del tórax que muestra empiema izquierdo con importante corteza pleural y restricción de la caja torácica. C. Radiografía de tórax a los 3 meses de la cirugía. Satisfactoria expansión pulmonar.

Se presentaron 6 complicaciones en 5 (17.8%) pacientes: infección de herida quirúrgica en 1 caso, sangrado posop-eratorio 1 caso, 3 desarrollaron sepsis de los cuales uno presentó insuficiencia renal aguda. Los 3 pacientes que rendían criterios de sepsis tenían como factor determinante la perforación del esófago torácico.

El promedio de días posoperatorios fue de 12.8 días (rango de 6 a 45 días). Si eliminamos los pacientes con perfo-ración del esófago y sepsis, el promedio de días disminuye a 8.4 días. El seguimiento promedio fue de 2.8 meses en 21 pacientes (rango de 1 a 12 meses). Siete pacientes no acudieron a consulta externa una vez fueron dados de alta.

Factores de riesgo en el empiema postraumático

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DISCUSIÓN

El empiema pleural en la mayoría de los casos es el resultado de un proceso neumónico complicado (1). Este escenario puede presentarse en el paciente traumatizado, sin embargo, en el trauma torácico el empiema puede ser el resultado de otros factores prevenibles.

En el trauma torácico, ya sea penetrante o contuso, la presencia de sangre en la cavidad pleural sirve de caldo de cultivo para las bacterias, especialmente cuando ésta no es drenada adecuadamente desarrollándose hemotórax coagu-lado. Precisamente es el hemotórax coagulado el principal factor de riesgo para desarrollar empiema postraumático (6,7). Otro factor importante es la ruptura del diafragma asociada a perforación de víscera hueca. La colocación de un drenaje pleural puede intervenir de forma independiente o en asociación con otros factores para la formación del empiema. Este procedimiento es dependiente del operador (8) y posee 2 aspectos importantes que pueden contribuir al desarrollo de esta patología: la técnica utilizada y el hecho que es un procedimiento que se realiza a ciegas. Una pobre técnica definitivamente está asociada a un mayor número de complicaciones dentro de las que se encuentran las infec-ciosas, como el empiema. El otro aspecto tiene relación con ser un procedimiento a ciegas pudiendo no evacuarse adecuadamente un hemotórax desarrollándose hemotórax coagulado y en consecuencia presentándose un empiema. Trece (46.4%) de nuestros pacientes con empiema tenían como factor asociado hemotórax coagulado. Las heridas toracoabdominales con perforación de víscera hueca fueron responsables de 10 (35.7%) empiemas. En los 5 (17.9%) pacientes restantes el factor común fue perforación del esófago de diagnostico tardío (> 24 horas). La perforación del esófago es una condición que por si sola constituye patología de morbilidad y mortalidad significativa (9-11), siendo la aparición del empiema una consecuencia de diagnóstico tardío por lo que es imperativo el diagnóstico y tratamiento temprano.

En lo que respecta al hemotórax coagulado, para evitar la evolución hacia empiema es necesaria su evacuación temprana. El problema radica en que el diagnóstico desde el punto de vista clínico y radiográfico puede ser difícil. El diagnóstico diferencial incluye contusión pulmonar, atelectasias y neumonías. La tomografía del tórax es el estudio de elección y debe realizarse tempranamente (6,12) de tal manera que la evacuación del hemotórax pueda realizarse por medios mínimamente invasivos evitando el desarrollo de empiema y/o fibrosis con restricción pul-monar. Se ha considerado temprano la evacuación en 7 o menos días de evolución (13-15). Recientemente Morales

Uribe y col. (16) en un estudio de cohortes de 139 casos encontró que los mejores resultados se obtienen cuando la cirugía se realiza en los primeros 5 días después del evento traumático. Entre más temprano es intervenido el paciente, el porcentaje de conversión a toracotomía es menor (17). Otro factor asociado al desarrollo de empiema en nuestros casos fue la herida toracoabdominal con perforación de diafragma y víscera hueca. Este factor de riesgo ya ha sido descrito con anterioridad. Coimbra y col (18), encontraron que las perforaciones gástricas por trauma penetrante aso-ciadas a perforación de diafragma produjeron empiemas en 27% de los casos. En aquellas perforaciones gástricas pero sin lesión diafragmática el porcentaje de empiema fue sola-mente 8.5%. Para disminuir el porcentaje de estas compli-caciones Zellweger y cols. (19) recomiendan un exhaustivo lavado de la cavidad pleural e incluso ampliar la herida en el diafragma de tal forma que el lavado sea más efectivo.

La colocación de un drenaje pleural es un factor de riesgo para complicaciones que pueden oscilar entre 21 y 30% (8,20). Las complicaciones se deben a fallas en la técnica quirúrgica (fuga de aire, sangrado, hemotórax coagulado, infecciones). En lo que respecta a infecciones nos lleva a considerar el uso de antibióticos profilácticos siendo este un tema no resuelto, pues no existen trabajos clase I que apoyen el uso de los mismos. A través de los años se han presentado trabajos que recomiendan el uso de antibióticos profilácticos (21,22) y otros que rechazan esta medida (23,24). El problema radica en que las muestras de los trabajos han sido muy pequeñas lo que no ha permitido obtener resultados estadísticamente significativos (25). Maxwell y col. (26) a pesar de realizar un estudio multi-céntrico no lograron obtener una muestra representativa. El riguroso meta-análisis de Sanabria y col. (25) concluye que sí es beneficioso el uso de antibióticos profilácticos y recomienda su uso. Nuestro trabajo tiene como limitación que no fue posible evaluar los factores relacionados al procedimiento de colocación de drenaje pleural ya que un significativo número de los pacientes son referidos de otras instituciones y servicios.

En resumen, en nuestra serie el hemotórax coagulado resultó ser el principal factor de riesgo para desarrollar empiema postraumático. La tomografía computada del tórax es el método diagnóstico de elección y debe realizarse tempranamente permitiendo así el tratamiento con técnicas mínimamente invasivas y evitando el desarrollo de emp-iema. El segundo factor de empiema postraumático encon-trado fueron las heridas toracoabdominales y perforación de víscera hueca. En estos casos la cavidad pleural debe lavarse exhaustivamente y para llenar este cometido, de ser necesario, la herida en el diafragma puede ser ampliada.


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83

MICRODIALYSIS TECHNIQUE APPLICATION FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY

Almir Ferreira de Andrade, MD, PHD*, Wellingson Silva Paiva, MD, FRSM*, Robson Luis Oliveira Amorim, MD*, Eberval Gadelha Figueiredo, MD, PHD*, Manoel Jacobsen Teixeira, MD, PHD*


RESUMEN

En años recientes la microdiálisis cerebral se ha convertido en un método de rutina para monitorizar los pacientes con lesión cerebral severa. Una aplicación potencialmente importante de la microdiálisis cerebral en el cuidado neu-rointensivo es estudiar mejor el efecto de las estrategias de tratamiento en el cerebro lesionado. En este artículo se revisa la literatura acerca de esta innovadora herramienta introducida en el servicio de los autores.

SUMMARY

In recent years, intracerebral microdialysis has become a routine method for monitoring patients with severe brain injury. A potentially important application of cerebral microdialysis to neurointensive care is to define better the effects that treatment strategies have on the injured brain. In this paper the authors review the literaiture about this innovative tool, recently introduced in our service.

Keywords: microdialysis, craniocerebral trauma, mulmodal monitoring

INTRODUCTION

There are no new pharmacological treatments for patients with traumatic brain injury (TBI) that have had any positive affects on patient outcome [1]. The improvements seen are the result of refined neurointensive care focused on avoiding secondary clinical events leading to secondary brain injury [2,3]. Brain traumas are accompanied by the release of high concentrations of neurotransmitters and other substances. Some of these, particularly elevated concentrations of the

excitatory amino acids (EAAs) glutamate and aspartate and free radicals, are toxic at the levels of their release, thereby causing secondary damage. Others reflect degrees of metabolic derangements [4,5,6]. To establish that a sub-stance released in response to an insult produces secondary damage, it must be demonstrated that the substance is released and is damaging at the levels released following insult [6,7,8].

Global methods of monitoring (monitoring of intracranial pressure and jugular venous oxygen saturation) usually will not reveal the consequences of secondary adverse events until large parts of the brain are affected [9]. In recent years, intracerebral microdialysis has become a routine method for monitoring patients with severe brain injury [10,11].

TECHNIQUE FOR BRAIN MICRODIALYSIS SETUP

Insertion of the catheter follow normal routines [12,13]. The catheters are inserted via burr holes or a craniotomy at the end of open surgery. According to established routines, catheters are most often placed in the frontal lobe, 1 to 2 cm anterior to the coronary suture, whereas in some cases cath-eters are placed in tissues considered “at risk,” for example, in the proximity of a contusion, an infarct, or a hemor-rhage (Figure 1). Sampling of extracellular fluid continued for 36 hours or longer (Figure 2 and 3). Perfusion of the microdialysis system was standardized at 0.3 ml=min using a commercially available perfusion pump. The outflow hydrostatic pressure of the perfusion system must be set at the zero mid-cranial reference level by attaching the per-fusate collecting vials to the bandage of the patient’s head. The microdialisis catheter must be perfused with Standard perfusion fluid, while the D100 catheter was perfused with Ringer-Dextran 60 [14].

*Neurosurgical Emergency unit - Division of Neurosurgery, hospital das clinicas university of sao paulo medical school. Correponding author, wellingson paiva, MD. teodoro sampaio street n 498 ap 66 pinheiros, city são paulo brazil. zip code 05406000


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Figura 1. A - catheter for cerebral microdialysis with microbottle. B - system to disconnect and exchange of bottle. C – ISCUS (compact portable clinical microdialysis analyzer for monitoring tissue)

Figura 2. The model demonstrated Recovery method to the extra-cellular space

Figura 3. Microdialysis scheme for cerebral ischemia condition in trauma

The perfusate collected during the initial 2–3 hours after insertion must be discarded. Consecutive 4–6 hour samples are continuously collected and are weighed at a 0.1 mg

precision level to estimate net transmembrane fluid fluxes. Samples must be analysed bedside for glucose, glutamate, glycerol, lactate and pyruvate using the CMA Microdialysis analyser [12,13,15].

CHEMICAL ANALYSIS

In our service we are monitoring with microdialisis in pati-ents with severe brain trauma glucose, lactate, pyruvate, glutamate and glycerol (Figure 4 and 5):

Glucose is the energy source of the brain. The level of glucose is essential and hypo-, as well as hyperglycemia is considered harmful to the brain after trauma [15,16,17].

Figura 4. Bottles with samples. A - buffer solution, B - reagents

Figura 5. Patient 43 years-old, the victim of a traffic accident. CT with DAI type IV. ISCUS (microdialysis analyzer) showing curves time of reagents.

Lactate and the lactate/pyruvate ratio relate to the extent of glycolysis and anaerobic metabolism. A high level of lactate can be due to hypoxia or ischemi but also to increased glycolysis. By looking at the lactate pyruvate ratio it is possible to distinguish between these conditions. Pyruvate production falls during ischemia, which causes a decrease in the lactate/pyruvate ratio. Increased release of

Microdialysis technique application for traumatic brain injury

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the excitotoxic amino acid glutamate is considered to be an important cause of brain damage after ischemia. Several drugs blocking glutamate receptors or decreasing glutamate release are now in clinical trials for the treatment of stroke and trauma [15,17].

Glycerol has emerged as an interesting compound signaling cellular damage. Glycerol is anintegral part of the hydro-philic portion of the bilayer of glycerophosphate and fatty acids which constitute most cell membranes. We have seen massive increases in extracellular glycerol during ischemia, hypoxia and infections in human as well as animal brain. It seems conceivable that the influx of calcium, caused by energy failure, activates phospholipids which start the decomposition of cell membranes [15,18].

CLINICAL APPLICATION IN TBI

A potentially important application of cerebral microdi-alysis to neurointensive care is to define better the effects that treatment strategies have on the injured brain. Glucose utilization increases in the first week post-TBI, and nor-malization of elevated serum glucose is generally recom-mended for the critically ill neurological patient [15]. However, in one study of 19 TBI patients, a 70% reduction of microdialysis glucose by treatment with insulin did not change the rate of glucose metabolism, nor did it improve functional outcome after TBI [19]. This treatment did generate markers of cellular distress: elevated glutamate, an elevated lactate/pyruvate ratio and lowered glucose in microdialysis. Also, lowering glucose did not improve survival or 6 month outcome. Thus this procedure will at least require further evaluation and development to be applicable to TBI.

The present state of the application of microdialysis to brain injured patients has been summarized by Tisdall and Smith [20] as being a research tool to be used in specialist centers. To make microdialysis a standard tool for monitoring the TBI patient, the precision of results needs to be improved. To accomplish this, origins of variations between microdi-alysis measures and the state of the

patient need to be clarified. For example, the same pattern of glucose and its metabolites in microdialysates can reflect different metabolic states in TBI, clouding the meaning of such results. Thus developing microdialysis into a routine clinical tool still faces substantial challenges, including whether it is possible.

CONCLUSION

The technique of microdialysis allows bedside monitoring of biochemical variables that reflect important aspects of cerebral energy metabolism. It is well understood that the physiological and pharmacological tools we use in the treatment of the patient are aimed at normalising brain chemistry. The fact that the microdialysis analyser displays chemical trends on a bedsde monitor makes it easy for the staff to understand the relationship between microdialysis and the treatment of the traumatic patients.

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MISSED INJURIES PROTECTING PATIENT AND PROVIDER

Kimball I. Maull MD, Abdulnasr Howaidi MD, Ahmad Zarour MD, John Recicar, MBA, MHA, RN; Abdulwahab Almusleh MD


RESUMEN

Las lesiones olvidadas, son como un Hecho de la Vida. Pueden ocurrir en cualquier momento a lo largo del continuo en el manejo del trauma. Se puede reducir su frecuencia mediante un enfoque organizado en la evalu-ación del paciente, siguiendo los principios del ATLS y reconociendo que la evaluación o investigación secundaria no es la definitiva. La investigación terciaria en trauma es un instrumento útil para prevenir la salida de pacientes del hospital con lesiones no reconocidas. Se debe especial tener cuidado con el paciente inconciente que no mani-fiesta dolor – de igual manera como si el paciente fuese culpable de tener una lesión hasta probar lo contrario, es decir inocente de lesiones, mediante la re-evaluación y los estudios apropiados. Las lesiones olvidadas durante una intervención quirúrgica suelen ser letales, y un enfoque organizado de la laparotomía por trauma es crítica para prevenir su ocurrencia.

INTRODUCTION

Missed injuries continue to constitute a vexing problem for those involved in treating trauma patients. In caring for the injured, decisions must be made quickly and often on an incomplete database. Spectacular injuries cause less apparent injuries to be overlooked and have the potential to turn the provider’s best efforts into a calamity. There is ample data which confirms that this problem is not confined to the inexperienced provider but can happen to even the most seasoned professional.(1) Therefore, the problem of missed injuries has potential consequences for both the patient and provider.

The concept of the tertiary survey was introduced by Enderson et al in 1990.(2) Since its introduction, variations in the application of the tertiary survey and new technolo-

gies have been brought to bear on the problem of missed injuries. A number of studies have looked at the problem, to the point of even generating a new nomenclature based on cause, effect, and consequences.(1,3) However, these new applications, advances and definitions have done little to reduce the incidence of the problem. Confusion in the definition of missed injuries has led to wide variation in the reported incidence of missed injuries. In this report, the issue of missed injuries will be addressed from the perspec-tive of identifying the patient at risk, defining the timing and elements which make up an optimal “tertiary survey”, and citing specific examples of how injuries were missed and how the misses could have been avoided. In point of fact, missed injuries are a fact of life. They cannot be reduced to absolute zero because physicians are human and fallible. Despite advances in technology, our technological cleverness still has its limitations. The emphasis shall be on how to identify all injuries prior to hospital discharge, why the tertiary survey is favored to accomplish this end, and how it is best implemented in a trauma program.(4) In rare instances, injuries may be suspected but cannot be con-firmed prior to hospital discharge. In such cases, the critical link is to have the patient return for appropriate follow-up examination and further studies as indicated.

It is worth noting that injuries can be missed at any point along the trauma care continuum. They can be missed in the field with system-wide consequences. Injuries can be missed in the Emergency Department at the time of initial assessment. Injuries can be missed in the operating room with catastrophic consequences. Injuries can be missed in the intensive care u

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