Trauma Thorax

1

BAB I

PENDAHULUAN

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan

semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan

pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh

suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam

rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif

yang ringan

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Dengan

adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap

paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana

biasanya ketika bernapas.Hemothorax adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding

dada dan paru-paru (rongga pleura).

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah untuk mengetahui definisi ,

cara menegakkan diagnosa dan terapi dari trauma thorak, karena hal tersebut akan

berpengaruh pada penanganannya.

Trauma Thorax

2

BAB II

Trauma Thorax

Trauma thorax merupakan penyebab mortalitas yang bermakna.Sebagian besar pasien trauma

thorax meninggal saat datang di rumah sakit,disamping itu ,banyak kematian yang dapat

dicegah dengan upaya diagnosis dan tatalaksana yang adekuat

Etiologi

Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan trauma tajam.

Penyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan kendaraan bermotor (63-

78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan (impact) yang berbeda, yaitu

depan, samping, belakang, berputar dan terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan

untuk mendapatkan riwayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang

berbeda. Penyebab trauma toraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3, berdasarkan

tingkat energinya yaitu: trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi sedang

dan trauma toraks oleh karena proyektil berenergi tinggi. Penyebab trauma toraks yang lain

oleh karena adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru

Anatomi

Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri

dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen

tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari

sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum

menyambung pada tepi bawah sternu. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas

organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Musculus pectoralis mayor

dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi,

trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus

posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk

lipatan/plika aksilaris posterior.Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan

berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot

pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada

membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Trauma Thorax

3

Trauma Thorax

4

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik.

Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan

kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke

hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam

thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya

terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

Diafragma bagian

muskular perifer berasal dari

bagian bawah iga keenam

kartilago kosta, dari vertebra

lumbalis, dan dari lengkung

lumbokostal, bagian muskuler

melengkung membentuk tendo

sentral. Nervus frenikus

mempersarafi motorik dari

interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut

berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.

Gangguan anatomi dan fisiologi akibat trauma toraks

Akibat trauma daripada toraks, ada tiga komponen biomekanika yang dapat menerangkan

terjadinya luka yaitu kompresi, peregangan dan stres. Kompresi terjadi ketika jaringan kulit

yang terbentuk tertekan, peregangan terjadi ketika jaringan kulit terpisah dan stres merupakan

tempat benturan pada jaringan kulit yang bergerak berhubungan dengan jaringan kulit yang

tidak bergerak. Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat

tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi yang ringan

berupa jejas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel. Sedangkan kerusakan anatomi yang

lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan komplikasi, pneumotoraks, hemothoraks dan

kontusio paru. Trauma yang lebih berat menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan

trauma langsung pada jantung.

Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat menganggu fungsi

fisiologi dari sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem pernafasan dan

Trauma Thorax

5

kardiovaskuler dapat ringan sampai berat tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal

pernafasan dapat berupa gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan gangguan

mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah gangguan

faal jantung dan pembuluh darah .

Pneumotoraks

Pneumothoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura yang

menyebabkan kolapsnya paru yang terkena

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini

dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan

didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya

fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma,

dan infeksi paru.

2. Pneumotoraks traumatik,

Trauma Thorax

6

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma

penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun

paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena

jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan

menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis

karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada

parasentesis dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara

mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini

dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan

tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan

paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu :

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada

dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam

rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif

karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum

mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di

dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan

udara di rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

Trauma Thorax

7

pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai

dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan .

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan

menjadi positif . Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal,

tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang

terluka..

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama

makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada

waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan

selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di

dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul

dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal

napas .

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru

(< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (>

50% volume paru).

Trauma Thorax

8

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Röntgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara

lain :

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan

tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak

membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang

berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali.

Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang

dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals

melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan

jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi

pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai

berikut :

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,

mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel

mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di

mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit.

Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara

yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju

Trauma Thorax

9

daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat

banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila

jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan

ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak

permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

Foto Rö pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah

merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada

kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang

berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa

dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan

untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

Trauma Thorax

10

Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari

rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya,

penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup,

maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi

tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam

beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari .

Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka .

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang

luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra

pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan

cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan

demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi

negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut .

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura,

kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan

dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka,

akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang

berada di dalam botol .

2) Jarum abbocath

Trauma Thorax

11

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum

dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding

toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik

infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air.

Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang

keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol .

3) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura

dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.

Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat

dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau

pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2

di garis mid klavikula.

Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke

rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter

toraks yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter

toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa

plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya

berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat

dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut .

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura

tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif

sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang.

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura

sudah negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba

terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam.

Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa

belum bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam

keadaan ekspirasi maksimal

Trauma Thorax

12

3. Torakoskopi

Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat

bantu torakoskop.

4. Torakotomi

5. Tindakan bedah

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang

yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan

paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau

terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian

kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

Trauma Thorax

13

Hemothorax

Hemothorax adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru

(rongga pleura).

Etiologi

Sejauh ini, penyebab umum dari hemothorax adalah trauma. Luka tembus paru-paru, jantung,

pembuluh darah besar, atau dinding dada adalah penyebab lain dari hemothorax. Kateter vena

sentral dan thoracostomy dengan penempatan tabung disebut sebagai Penyebab iatrogenik

primer.

Trauma tumpul pada dada kadang-kadang dapat menyebabkan hemotoraks oleh

karena laserasi pembuluh darah. Karena dinding dada pada bayi dan anak lebih

elastis ,maka patah tulang rusuk akan menyebabkan trauma

Penyebab nontraumatic atau spontan hemotoraks meliputi :

- Neoplasia (primer atau metastasis)

- Diskrasia darah, termasuk komplikasi antikoagulan

- Emboli paru dengan infark

- Robek adhesi pleura berkaitan dengan pneumotoraks spontan

- emfisema bulosa

- tuberkulosis

- Pulmonary arteriovenous fistulae

- Hereditary hemorrhagic telangiectasia

Hematoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam rongga

pleura. Penyebabnya adalah luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau

pembuluh darah pada hilus paru. Selain itu juga dapat disebabkan cedera benda tumpul.

Kehilangan darah dapat menyebabkan hipoksia.

Trauma Thorax

14

EPIDEMIOLOGI

Mengukur frekuensi hemothorax pada populasi umum sulit. Sekitar 150.000 kematian Terjadi

dalam setahun karena trauma . Trauma dada terjadi pada kira-kira 60% dari kasus politrauma;

perkiraan kasar terjadinya hemotoraks terkait dengan trauma

di Amerika Serikat mendekati 300.000 kasus per tahun.

Selama 34-bulan sebuah pusat trauma ,medapatkan 2.086 anak-anak kurang dari 15 tahun

mengalami trauma tumpul atau penetrasi; 104 (4,4%) memiliki trauma dada. Di antara

pasien dengan trauma dada, 15 memiliki hemopneumothorax (angka kematian 26,7%), dan

14 memiliki hemotoraks (angka kematian 57.1%). Hemothorax nontraumatic memiliki

tingkat kematian jauh lebih rendah. Anak-anak dengan luka tembus dada (yaitu, menusuk

atau tembak luka), memiliki angka kematian adalah 8,51% (8 dari 94).

Patofisiologi

Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri,

menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru

menembus paru-paru. mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau

menutupi thorax dan paru-paru. Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke

dalam rongga pleura. Setiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah seseorang.

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada hemothorax adalah

Rontgen dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan

penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

Analisa Gas darah : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan

mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat.

PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).

Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

DIAGNOSIS

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Inspeksi : ketinggalan gerak

Trauma Thorax

15

Perkusi : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling

rendah

Auskultasi : vesikuler

Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah :

Tachypnea

Pada perkusi redup

Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia.

Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic

Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan

didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan pada hemotoraks masif akan

didapatkan gambaran pulmo hilang.

PENANGANAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan

menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemotoraks adalah

1. Resusitasi cairan. Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang

dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan

kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemnberian darah dengan golongan

spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang

cocok untuk autotranfusi bersamaan dengan pemberian infus dipasang pula chest tube ( WSD

).

2. Pemasangan chest tube ( WSD ) ukuran besar agar darah pada toraks tersebut dapat cepat

keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup banyak

sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest

tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura mengurangi resiko terbentuknya

bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah

selanjutnya. Evakuasi darah / cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap

kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. WSD adalah suatu sistem drainase yang

menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif

intrapleural / cavum pleura.

3. Thoracotomy

Trauma Thorax

16

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat berupa :

1. Kegagalan pernafasan

2. Kematian

3. Fibrosis atau parut dari membran pleura

4. Syok

Trauma Thorax

17

Flail chest

Flail chest biasa terjadi karena trauma tumpul misalnya pada kejadian kecelakaan lalu lintas,

dimana terjadi fraktur iga multiple pada dua tempat yang menyebabkan suatu segmen dinding

dada terlepas dari kesatuannya sehingga beberapa iga menusuk ke dalam paru dan

menyebabkan rasa nyeri saat benapas. Pada flail chest terjadi pernapasan paradoksal artinya

pada saat inspirasi dada yang sakit tidak akan mengalami pengembangan dan pada saat

ekpirasi justru mengalami pengembangan, hal ini disebabkan oleh karena pada saat inspirasi

iga yang patah akan tertarik ke dalam menusuk paru karena tekanan negatif dalam rongga

pleura, dan saat ekspirasi iga yang patah akan terdorong keluar karena tekanan positif dalam

rongga pleura. Penderita akan menjadi sesak napas karena gerakan pernapasan paradoksal

tersebut menimbulkan rasa nyeri saat inspirasi sehingga penderita tidak dapat bernapas dalam

padahal pada saat tersebut penderita sangat membutuhkan zat asam/oksigen, lama kelamaan

penderita akan menjadi sianosis, paru dapat mengalami atelektasis karena tidak

mengembang/kolaps, hipoksia, dan hiperkapnia, laju pernapasan dapat mencapai 40x/menit

atau lebih (bila pasien tidak pingsan/sadar, sedangkan bila dalam keadaan tidak sadar, pasien

tampak berupaya bernapas dengan keras tetapi hanya sedikit udara yang

dikeluarkan/mengalir; juga dapat dilihat gerakan napas paradoksal) Penanganan pada

kejadian flail chest yang pertama kali dilakukan adalah dengan memfiksasi iga yang patah

agar tidak bergerak, dapat dipakai kasa yang ditutup plester yang kuat atau dapat juga dengan

menggunakan traksi pada tulang iga yang patah. Prinsip dari pertolongan pada flail chest

adalah mencegah gerakan iga yang tidak beraturan pada saat gerakan pernapasan

berlangsung, sehingga iga tidak menusuk ke paru dan tidak timbul rasa sakit dan akhirnya

penderita dapat bernapas dengan normal kembali, mengurangi ruang rugi (dead space) pada

pernapasan serta menangani contusio paru yang terjadi akibat trauma. Rasa sakit dapat

dihilangkan dengan pemberian analgetik

Trauma Thorax

18

Kontusio paru

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal

chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak

langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah

berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan

evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65

mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan

diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang

berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah

indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita

dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi

mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring

EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal.

Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan

ventilasi terlebih dahulu.

Trauma Thorax

19

Cedera trakea dan Bronkus

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus,

manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna,

hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dan servical

dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan

pemasangan pipa endotrakea ( melalui kontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan

ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau

pneumothorax.

Trauma Jantung dan Aorta

Tamponade jantung

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul

juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar

maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat

yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat

menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau

cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera

memperbaiki hemodinamik. Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosistik klasik

adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan

arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang

gawat darurat dalam keadaan berisi, distensi vena leher tidak ditemukan bila keadaan

penderita hipovlemia dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoxus

adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama

inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda

lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi

pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension

pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Tanda

Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal

tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponade jantung. PEA pada

keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponade

jantung. Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat

ditemukan pda berbagai keadaan lain. Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan

Trauma Thorax

20

metode non invasif yang dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian

yang melaporkan angka negatif yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 %. Pada penderita trauma

tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang

sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat

resusitasi. Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok

hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade

jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan

pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari

perikard adaah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung

pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indiksi

untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif

lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh

seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi

penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar besar akan adanya tamponade jantung,

pemberian cairan infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan

cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan

perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle

atau insersi dengan teknik Seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang

lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring

Elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari

gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya

disritmia.

Kontusio Miocard

Kontusio Miocard. Terjadi karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar

jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin

bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. Disritmia

merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan Jantung yaitu dengan Isoenzim CPK

merupakan uji diagnosa yang spesifik, EKG mungkin memperlihatkan perubahan gelombang

T – ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penatalaksanaan berupa suportif.

Trauma tumpul jantung

Trauma tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur atrium atau

ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade

Trauma Thorax

21

jantung yang harus diwaspadai saat primary survey. Kadang tanda dan gejala dari tamponade

lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita dengan kontusio miokard akan

mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bisa disebabkan kontusio

dinding dada atau fraktur sternum dan/atau fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat

ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang mengalami trauma. Gejala klinis yang penting

pada miokard adalah hipotensi, gangguan hantaran yang jelas ada EKG atau gerakan dinding

jantung yang tidak normal pada pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG

dapat bervariasi dan kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi

ventrikel perematur yang multipel, sinus takikardi yang tak bisa diterangkan, fibrilasi atrium,

bundle branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST

yang ditemukan pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada

penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio

jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin dpat disebabkan

adanya serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena

adanya kondusksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya disrtimia akut, dan harus

dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resiko disritmia kaan menurun

secara bermakna.

Trauma Thorax

22

Daftar Pustaka

1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta :

EGC; 1997. p. 598.

2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata.

Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2006. p. 1063.

3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551

4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya :

Airlangga University Press; 2009. p. 162-179

5. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed Lung).

Cited:2011January10.Available from : http://www.medicinenet.com/pneumothorax

/article.htm

6. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka Cendekia

Press; 2007. p. 56

7. Denise Serebrisky, MD, hemotoraks, pendahuluan, http://emedicine.medscape.com

/article/1002107-overview,

8. American college of surgeons, ATLS, hemotoraks,IKABI, 2004

9. Robert A. Cowles, MD, Hemothorax Overview http://www.umm.edu/ency/article

/000126.htm,