TRAUMA MAXILLO FACIALOlehSMF. BEDAH RSUD Dr. SOEBANDI JEMBER

AnatomiMuka terdiri dari :Jaringan lunak (kulit, otot dan jaringan dalamnya)Tulang muka, tulang kepala yang tidak membatasi otak yaitu :- tulang hidung - tulang zigoma - tulang maksila - tulang mandibula

Gejala klinis patah tulang mukaNyeri tekan lokalHematom lokalGangguan oklusi rahangGangguan faal rahang bawahGangguan sensibilitas- n. supraorbita- n. infraorbita- n. mandibularisMata juling disertai bengkak atau hematom orbitaArkus zigomatikus kiri kanan tidak simetrisPerubahan bentuk hidung

Penyulit cedera muka

otakkesadaranSaraf otakSensoris kulit, pancaindraMotorik mulut, faring, laring otot wajah, pancaindraJalan nafasEdema jalan nafasAspirasiPerdarahanDislokasi frakturJalancernaMengunyah, menelan, kelenjar liurPancaindraOrgan mata, telinga, hidung lidahkosmetikPatah tulang dislokasiRetraksi bibir, kelopak mataKontraktur kulit

Airway

Penatalaksanaan trauma mukaABCDETerutama perhatikan airwayAdanya suara snoring (mendengkur), gurgling (berkumur), (crowing/stridor) bersiul, suara parau (sumbatan pada laring)Teknik mempertahankan airway- keluarkan semua muntahan- suction perdarahan- manuver chinlift/ jaw thrust- pemasangan orofaringeal- cricotiroidotomi

Bila terdapat trauma penyerta yang membahayakan jiwa, maka trauma penyerta tersebut ditangani dulu sedang penanganan definitif trauma maksilofacial belakanganBila disertai gangguan kesadaran, penanganan definitif ditunggu sampai kesadaran baik dan kooperatif

Pemeriksaan Fisik Trauma Wajah

Prevalence Kejadian Trauma Wajah

Fraktur os. nasaleTrauma langsungKlinis : pembengkakan, epitaksis, nyeri tekan, teraba garis frakturPemeriksaan penunjang : Ro.nasale lateralPenatalaksanaan : segera direposisi dengan anestesi lokal dan imobilisasi tampon dilubang hidung yang dipertahankan 3 hari. Patahan dilindungi gips kupu 2 minggu.

Fraktur Nasal

Fraktur zigomaZigoma mambentuk dinding lateral orbita, sering terkena trauma langsung.Klinis :adanya displaced, diplopia dan enoftalmus (karena fraktur dasar orbita (blow out frakture)), gangguan n.infraorbita (hipoestesia), trismus.Pemeriksaan penunjang : Ro. Posisi Waters

Foto watters

Foto WattersThe lines of Dolan and the elephants of Rogers

Blow Out Fraktur

Fraktur Zigoma

Fraktur Zigoma

Reposisi cara Gillies

Interosseus wiring

Fraktur maksilaTrauma langsungPembagian- LeFort I- LeFort II- LeFort III

Fraktur maksilaKlinis :Inspeksi : muka asimetris, pembengkakan (wajah balon), hematom, trismus, nyeri spontan, maloklusiPalpasi : dilakukan secara serentak (kanan kiri bersamaan), seksama (hati-hati) dan sistematis (3S)Pemeriksaan penunjang : Ro Waters

Fraktur Maksila (Le Fort)

Pemeriksaan

Ro. Frak. Zigoma & maksila

Suspensi maksila

Fraktur mandibulaTrauma langsungKlinisInspeksi : asimetris dan maloklusiPalpasi : teraba garis fraktur dan mungkin terdapat mati rasa bibir bawah akibat kerusakan n.mandibularis. Fraktur umumnya akan disertai dislokasi fragmen tulang karena tonus otot yang menginsersi ditempat tersebut.Pemeriksaan penunjang : Ro. Mandibula AP/Lat. (posisi Eisler)- Pembagian : fraktur simpisis, korpus, angulus, ramus prosesus kondiloideus & koronoideus

Fraktur Mandibula

Fraktur mandibula

Prevalence kejadian fraktur mandibula

Fraktur Mandibula

Pemeriksaan

Foto fraktur mandibula

Frakture mandibula

Fiksasi intermaksilarisInterdental Wiring

Open reduction internal fiksasi dengan plate

Dislokasi Mandibula

Tujuan mempelajari ini : bisa mengidentifikasikan dan melakukan terapi awal trauma toraks yang sering mengancam jiwa.Tujuan khusus Pada Primary SurveySumbatan airwayTension pneumotoraksPneumotoraks terbukaFleil chestHemato toraks masifTamponade jantung

Pada Secondary SurveyPneumotoraks sederhanaHemato toraksKontusio paruTrauma tracheobronchealTrauma tumpul jantungTrauma aortaTrauma diafragmaTrauma mediastinum

PatofisiologiPada trauma toraks bisa menyebabkan hal-hal :Kerusakan jaringan paru : kontusio paru, hematom, kolaps alveoli.Perubahan tekanan intra torakal : tension pneumotoraks, open pneumotoraks.Kehilangan darahSumbatan jalan nafasFraktur kostamenyebabkan perfusi O2 di alveoli berkurang (hipoperfusi / hipoventilasi ), berakibat hipoksia, hiperkarbia dan berlanjut dengan ascidosis metabolik pada akhirnya menurunkan tingkat kesadaran penderita.

Primary SurveyTrauma yang mengancam nyawa penderita trauma toraks dimulai dengan airway.Masalah yang ditemukan pada airway harus segera diatasi.Patensi jalan nafas dan ventilasi dimulai dengan :Mendengarkan gerakan udara dalam hidung, mulut dan dada ( stridor )Inspeksi pada daerah orofaring, adanya sumbatan oleh benda asing, darah.Inspeksi tarikan otot-otot pernafasan dan supraklavicula.Jejas trauma pada leher ( tercekik, luka ).

Ventilasi = BreathingDada dan leher harus dilihat, vena-vena besar, deviasi trakhea.Peningkatan frekuensi nafas dan perubahan pola nafas terutama pernafasan yang lambat, hipoksia dan sianosis.

Tension PneumotoraksTerjadi kebocoran udara berasal dari paru-paru atau dinding dada masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi ( one way valve = fenomena ventil ).Akibat : tekanan intra pleura tinggi, paru-paru akan kolaps, mediastinum terdorong kesisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung ( venous return ) serta menekan paru-paru yang kontra lateral.

Sebab-sebab lain Tension Pneumotoraks :Kompliasi penggunaan ventilator mekanik dengan tekanan positif tapi ada kerusakan pleura visceralis.Komplikasi dari pneumotoraks sederhana yang dipasang kateter subklavia atau vena jugularis yang salah arah.Pada open pneumotoraks yang salah menutup defeknya ( tutup defek dinding dada pada satu sisinya tidak boleh rapat ).Fraktur V.torakal displace

Gejala-gejala.Nyeri dada, sesak, distres nafas, takikardi, hipotensi, deviasi trakhea, distensi vena leher, suara nafas hilang, sianosis.Gejala yang mirip adalah tamponade jantung, tapi bisa dibedakan dengan perkusi paru-paru yang hipersonor.Diagnose :Ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ada.Terapi :Segera dilakukan dekompresi dengan pemasangan jarum di sela iga II mid clavicula, yang disusul dengan WSD. Penanganan ini tidak boleh terhambat oleh karena menunggu foto toraks.Setelah WSD terpasang, cabut jarumnya dari ICS II.

Pneumotoraks terbuka ( Sucking Chest Wound )Terjadi akibat luka terbuka pada dinding dada, menyebabkan udara dari luar terhisap masuk dan tekanan di rongga pleura sama dengan atmosfir. Bila pleura visceralis ikut robek maka udara bisa keluar masuk lewat luka di dinding dada.Diagnosanya jelas, penanganannya segera tutup defek dengan kasa steril yang diplester di 3 sisinya ( Flutter tipe Valve ) sehingga pada saat inspirasi udara luar tidak masuk. Baru kemudian dipasang WSD ditempat yang tidak luka dan lubang segera dijahit air tight ( tidak tembus udara ).

Fleil ChestAdalah fraktur kosta multipel segmental sehingga ada segmen dinding dada yang mengambang ( fleil ) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada secara paradoksal.Jika dibawah dinding yang fraktur terjadi kerusakan paru-paru, maka akan menyebabkan hipoxia yang serius. Gerakan paradoxal yaitu segmen fraktur bergerak berlawanan arah dengan gerak pernafasan. Gerakan itu sendiri tidak menyebabkan hipoksia selain karena kontusio paru dan rasa nyeri sehingga penderita takut bernafas.Penanganan pada Fleil Chest terutama mencegah hipoksianya dengan pemberian O2 10 12 L/m dan fixasi dengan plester pada segmen fraktur dengan lingkaran dinding dada.Pemakaian WSD dan respirator bisa dilakukan bila ada indikasi jelas.

Hematotoraks masifTerkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam rongga pleura.Sebab-sebab :- Luka tembus jaringan paru dan pembuluh darah. - Trauma tumpul dada.Diagnostik ditegakkan secara klinik yaitu adanya shok, suara nafas dan perkusi pekak pada hemitoraks yang terkena.Penanganannya : repleascement cairan dan darah, dekompresi pleura dengan WSD.Indikasi torakotomi ( membuka rongga dada )bila :darah keluar awal lebih besar dari 1000 cc atau 200 cc/jam dalam waktu 2 4 jamBila indikasi jelas, WSD distop dulu sebagai tampon supaya darah tidak mengucur deras kemudian tindakan transfusi darah dan torakotomi.

SirkulasiEvaluasi nadi meliputi : kualitas, frekuensi, regularitasnya.Tempat-tempat palpasi nadi : a. radialis, a. brachialis, a. jugularis, a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis. Pada shok hipovolemik denyut nadi lemah atau tak teraba.Monitor jantung atau pulse oximeter digunakan untuk menilai shok dan trauma jantung.Disritmia jantung bisa terjadi pada ruptur miokard, sengatan listrik, hipoksia dan ascidosis maka pemberian Lidokain 1 mg/kg bisa dipertimbangkan gangguan sirkulasi pada trauma dada bisa ditimbulkan oleh : hematotoraks masif dan tamponade jantung.

Tamponade JantungTerkumpulnya darah ke dalam rongga perikardium sehingga mengganggu kerja otot jantung dan menimbulkan shok.Sebab : - Trauma tumpul - Trauma tembus miokardPerikard merupakan struktur jaringan ikat yang kaku dan lumennya sedikit.Tamponade 15 20 cc darah sudah bisa mengganggu kerja jantung.Diagnosa Tamponade Jantung tidak mudah yaitu adanya Trias Beck : peningkatan tekanan vena leher, penurunan tekanan arteri dan suara jantung melemah.

Hal ini juga dibaurkan dengan tension pneumotoraks. Terapi pada tamponade jantung dengan evakuasi darah baik secara tertutup atau terbuka dengan torakotomi resusitasi.

Pada torakotomi bisa dikerjakan :Evaluasi darah pericard.Kontrol langsung sumber perdarahan.Pijat jantung terbuka.Klem silang aorta descenden untuk mengurangi kehilangan darah dibawah diafragma dan meningkatkan perfusi otak.

Secondary Survey = Cedera toraks yang dapat mengancam jiwaDilakukan pemeriksaan fisik yang lebih teliti lagi. Foto toraks, analisa gas darah, monitoring pulse oximetri, RKG.Pada primary survey : Immediately Life Threatening, sedangkan secondary survey : Life Threatening.

Hal-hal yang bisa terjadi :Pneumotoraks sederhanaLaserasi paru penyebab tersering pneumotoraks pada trauma tumpul.Tindakan pada pneumotoraks dengan pemasangan WSD, bila :Ada cedera fraktur dislokasi vertebra torakalAda cedera berat lainLebih pneumotoraks lebih dari 1/3 hemitoraksTindakan lain yang membantu penyembuhan pneumotoraks : dengan fisioterapi nafas.Tiup balon dengan inspirasi + expirasi dalamTepuk-tepuk punggungDibatukkan

HematotoraksPenyebab : lacerasi paru, lacerasi pembuluh darah dari arteri interkostal atau mamaria interna, baik pada trauma tajam / tumpul.Biasanya perdarahan bisa berhenti spontan setelah pemasangan WSD.

Kontusio ParuMemar jaringan paru sehingga ventilasi tidak berfungsi baik keadaan ini menyebabkan potensial Lethal Chest Injury. Penderita hipoksia ( Pa O2 < 65 mmHg, Sa O2 < 90% ) harus segera diberikan bantuan ventilasi.Hal kritis yang terjadi : adanya darah dan buih di jalan nafas dan mulut.

Trauma Tumpul JantungRuptura Aorta

Empisema MediastinumRuptura DiafragmaRuptura diafragma lebih sering pada sebelah kiri karena di kanan terlindungi hepar.Diasnostik : adanya bising usus pada toraks, sesak nafas waktu tiduran, pada pemasangan NGT dan foto toraks terlihat gambaran selang NGT didalam rongga dada.Masuknya isi perut kedada disebut hernia diafragma.Tindakan terapi : repair diafragma.

Empisema KutisAdanya udara sub kutis daerah dada dengan perabaan adanya krepitasi.Sebab-sebab :- trauma jalan nafas, paranichim paru- paru- jarang trauma ledakan- penggunaan ventilator tekanan positifUmumnya tidak memerlukan tindakan, kecuali yang mengganggu ventilasi, dengan cara multiple insisi dengan anestesi lokal.

Fraktur Kosta Sternum dan ScapulaKosta merupakan komponen dinding toraks yang paling sering mengalami trauma.Kosta 1 3 terbendung oleh struktur yang kuat sehingga apabila terjadi fraktur, harus dicurigai fraktur vertebra servikalis dan lain-lainnya.Penanganan sederhana dari fraktur costa : atasi nyeri, bisa dengan suntikan, atau dengan imobilisasi supaya fragmen fraktur tidak ada pergerakan.Nyeri pada fraktur kosta menyebabkan takut bernafas sehingga bahaya atelektasis, pneumonia.Fraktur kosta 10 12 curiga terkena hepar lien.

Permasalahan-permasalahan trauma toraksPneumotoraks sederhana yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Tension Pneumotoraks.Hematotoraks sederhana yang tidak dievakuasi sempurna menyebabkan sisa darah membeku dan terperangkap di paru-paru dengan resiko infeksi empiema.Trauma diafragma yang terlewatkan, menyebabkan Hernia diafragmatika dengan kemungkinan strangulasi abdomen dan gangguan ventilasi.Immobilisasi pada fraktur kosta dengan plester lebar melewati lingkaran dada tidak boleh memperberat ventilasinya.Pemasangan plester lebar pada saat penderita inspirasi maksimal.Kontusio paru-paru sering membawa akibat fatal dalam waktu cepat, karena hipoksia.

ANATOMI ABDOMENRegio Abdomen depanBagian atas berbatasan dengan toraks, maka batas atas adalah garis antar papila mamae, batas bawah di ligamentum inguinalis dan simpisis pubis, lateral oleh garis aksilaris anterior.PinggangDaerah antara garis axilaris anterior dan axilaris posterior dari intercostal space ke 6 sampai krista iliakaPunggungDari garis aksilaris posterior di ujung skapula sampai krista iliaka yang ditutup otot-otot punggung

Rongga PeritoneumAbdomen atas atau torakoabdominal, meliputi : diafragma, hati, limpa, lambung dan kolon transversum.Pada waktu expirasi maximal, diafragma bisa naik sampai ICS 4Abdomen bawah : berisi usus halus dan kolon sigmoidRongga PelvisDibentuk oleh tulang-tulang pelvis, berada dibawah ruang retroperitoneum.Isi : rektum, buli-buli, pembuluh-pembuluh darah iliaka, uterusRongga RetroperitoneumDibelakang abdomen yang tidak diliputi peritoneumIsi : pembuluh darah besar, doudenum, pankreas, ginjal, ureter, kolon ascenden dan kolon desenden

Macam TraumaTrauma Tumpul ( Blunt Injury )Pukulan langsung, benturan stir mobil, tabrakan sepeda motor, dapat menyebabkan kerusakan organ padat maupun organ berongga. Shearing Injuries adalah mekanisme trauma yang terjadi bila adanya alat penahan ( sabuk pengaman jenis lap belt atau sabuk bahu ) yang dipasang dengan cara yang salah. Cedera deselerasi disebabkan adanya gerakan berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak ( hati, limpa ).Organ yang sering terkena trauma Limpa ( 40 55% )Hati ( 35 45% )Hematom retroperitoneal ( 15% )

Trauma TembusLuka tusuk dan luka tembak, menyebabkan laserasi atau terpotongnya jaringan.Pada luka tembak, sering terjadi kerusakan multipel dan lubang peluru keluar lebih lebar.

Penilaian TraumaAnamnese ( Riwayat trauma )Sangat penting diketahui untuk menilai beratnya cidera yang didapat.Hal-hal ini didapat dari penderita, keluarga, orang lain, polisi, petugas gawat darurat dsb, apakah trauma tumpul, tajam, peluru pistol, senapan angin.Pemeriksaan FisikDilakukan dengan teliti dan sistematis, dengan urutan-urutan : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.

Inspeksi : adanya jejas, hematom, bekas ban, dilihat depan, samping, belakang.Auskultasi : suara usus normal atau hilang.Pada cedera perut sering terjadi ileus paralitik.Perkusi : menyebabkan pergerakan peritoneum dan organ yang terkena.Adanya perdarahan internal : pekak sisi dan undulasi.Adanya udara bebas : perkusi timpani.

Palpasi : penekanan pada dinding abdomen.Adanya defance muskuler dan nyeri tekan seluruh perut menandakan terjadinya peritonitis.Nyeri ada 2 : nyeri tekan dan nyeri lepas.Nyeri lepas pada appendisitis acut, perdarahan interna. Adanya cairan bebas bisa diketahui adanya undulasi, bila cairan dalam rongga terbatas (uterus, buli-buli) disebut ballotemen.

Evaluasi luka tembusPada luka tembus dinding abdomen, harus diketahui betul oleh seorang dokter dengan cara explorasi luka. (bisa dengan anestesi lokal).Bila luka menembus fascia di dinding depan abdomen merupakan indikasi explorasi laparotomi, memastikan organ apa saja yang terkena.Luka tembak masuk dan keluar bisa dibedakan.Untuk luka tembus di sela tulang-tulang iga, tidak dibolehkan explorasi karena menyebabkan pneumo toraks.

Evaluasi stabilitas pelvisTekanan pada tulang iliaka kanan dan kiri akan meemberikan gerakan abnormal pada patah tulang pelvis.Pemeriksaan Genital, perineal dan rektal, vaginaPada trauma urethra ditandai : hematom scrotum, keluarnya darah dimana urethra dan pada RT terdapat perdarahan dan prostat melayang.

Pemeriksaan PenunjangFoto RontgenToraks foto, pelvis foto AP, Abdomen AP lateral, foto diafragma,LLD.Hal ini untuk mengetahui fraktur costa, tulang belakang, pelvis, perforasi usus, dikerjakan di IGD.Pada multi trauma, foto rontgen prioritas adalah : Cervical AP lateral, toraks, pelvis.Foto dengan KontrasSistografi: untuk robekan buli-buliUrethrografi: untuk robekan urethraIVP: untuk robekan ginjal.

Foto Khusus- USG abdomen: ada ruptura organ padat, buli- buli.- CT-Scan: seluruh organ bisa diketahui.

Studi Khusus : Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) pada trauma tumpul. DPL dikerjakan dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit dibawah umbilikus, memasukkan cairan dalam perut RL 1 liter, kemudian dikeluarkan lagi, dilihat apakah bercampur darah-darah, serat-serat, sisa makanan, cairan empedu.

Test laboratorium : positif bila ada : Eritrosit 100.000/mm3 atau lekosit 500/mm3Indikasi DPL: ragu-ragu dalam menentukan sikap apakah ada perdarahan didalam rongga perut pada trauma tumpul.Kontra Indikasi: bila ada indikasi laparotomi (Celiotomy)Mis : - jelas internal bleeding - perforasi saluran cerna - peritonitis - obstruksi ileus

Perbandingan DPL, USG dan CT-ScanPada Trauma Tumpul Abdomen

DPLUSGCT-ScanIndikasi Menentukan ada-nya perdarahan bila TD Menentukan cair- an bila TD Menentukan organ yang cedera bila TD normalKeuntungan Diagnosa cepat dansensitif akurasi 98%Diagnosa cepat, tidak invasif dan dapat diulang akurasi 80-97%Paling spesifik untuk cederaakurasi 92-98%Kerugian InvasifTidak bisa me- ngetahui cedera diafragma atau cedera retro-peritonealTergantung operatorTidak bisa deteksi diafrag- ma usus, pancreasBiaya mahalWaktu lamaTidak bisa deteksi diafrag- ma, usus, pancreas

Penatalaksanaan Trauma Tumpul AbdomenBed rest, puasa.Pasang cairan IVFD.AB. Profilaksis, Analgetik tidak diberikan.Pasang NGT, DK.Pasang perutMonitoring :- Ku, anemia- Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh- perut- Isi NGT, produksi urine- HB serial tiap 1 2 jam

Bila dalam 2 x 24 jam keadaan baik (stabil) : bisa dicoba MSS, NGT di klem, kelanjutan diet,halus, mobilisasi (konservatif)Bila terdapat tensi turun, nadi naik, suhu naik, respirasi naik, abdomen , muntah-muntah, pikirkan ada perforasi / peritonitis.Bila begitu datang sudah lengkap tanda-tanda : peritonitis, perforasi, internal bleeding, maka segera dilakukan laparotomi.

Indikasi laparotomi pada trauma abdomenBerdasarkan Evaluasi klinikTrauma tumpul dengan DPL atau USG Trauma tumpul dengan Hipotensi terus walaupun dilakukan resusitasi.Adanya peritonitis : defance musculer + nyeri seluruh perut.Hipotensi dengan luka tembus abdomen.Perdarahan Gaster, Dubur, Genitourinaria pada trauma tembus.Luka tembak melintasi rongga peritoneum, retroperitoneum (viseral / vaskuler ).Eviserasi isi perut.

Berdasarkan RontgenAdanya udara bebas ( air sicle ) atau ruptura diafragma.CT-Scan dengan kontras ada ruptura organ-organ vaskuler.

Masalah Khusus trauma abdomenRuptura diafragma.Dapat terjadi pada setiap bagian tapi yang paling sering adalah hemidiafragma kiri, baik oleh karena trauma tumpul ataupun tajam.Pemeriksaan fisik : sesak nafas waktu terlentang, adanya suara nafas menurun, terdengar bising usus di dada, pada pemasangan NGT dan foto paru tampak tube melengkung ke rongga dada ( hernia diafragmatika ).

Genitourinaria.Trauma pinggang bisa menyebabkan memar, luka pada ginjal dan pedikel ginjal, ditandai dengan adanya hematuria.Pemeriksaan IVP / CT-Scan atau arteriografi ginjal dapat mengetahuinya.Bila hanya memar / contusio ginjal, cukup dengan perawatan konservatif yaitu bed rest total sampai tidak ada hematuria.Bila ada robekan ginjal atau ruptura pedikel, dilakukan explorasi ginjal ( bisa dijahit atau dinefrektomi ).Pada ruptura urethra biasanya disebabkan patah tulang pelvis merupakan kontra indikasi pemasangan DK.

Patah Tulang Panggul.Gelang panggul terdiri dari tulang-tulang sakrum, ischium, pubis, dibawahnya ada os coccygis.Biasanya trauma-trauma yang besar, bisa menyebabkan fraktur tulang pelvis.Bisa terjadi perdarahan didalam rongga retroperitoneal yang cukup banyak ( bisa sampai 4 liter ) karena bentuk tulangnya spongiosa.Pemeriksaan sederhana dan penting, dengan cara palapsi gelang panggul atau pada simpisis pubis, selain inspeksi terdapatnya asimetris panggul.Palpasi pelvic ring ini dengan memakai 2 tangan dan hanya boleh dilakukan satu kali bila ada ketidakstabilan pelvis ring.Pemeriksaan berulang menyebabkan nyeri hebat dan menambah perdarahan yang terjadi.

*