Dr. Andrs C. Florin FlorinEspecialista en Medicina Fsica y RehabilitacinSubespecialista en Tratamiento del Dolor MusculoesquelticoDepartamento de Dolor del Instituto Nacional de RehabilitacinMdico del Staff de la Clnica Peruano Americana Trujillo - Per

TRATAMIENTO DEL DOLOR MUSCULO -ESQUELETICO CRONICOSndrome de Dolor Miofascial y Fibromialgia

DOLOR MUSCULOESQUELETICO CRONICOEl dolor musculoesqueltico crnico es un problema de salud pblica, con una elevada prevalencia y significativa carga econmica y social. Mayor parte del dolor se siente en msculos, fascias, ligamentos y partes blandas.

EL MUSCULO COMO ORIGEN DEL DOLOREl sistema musculoesqueltico es el mayor sistema organizativo del cuerpo y el que emplea la mayor cantidad de energa.Con ms de 400 msculos y cada uno de ellos puede originar dolor.Sin embargo el msculo recibe muy poca atencin como causa de dolor.

Dolor Muscular:Especfico & InespecficoSon las patologas que tienen exmenes auxiliares que pueden demostrar su existencia. Son las menos frecuentes15% de los casos :Desgarro y distensin muscular. Enfermedades reumticas musculares Infecciones. Desequilibrios electrolticosRabdomiolisis

Su diagnstico se basa en la anamnesis y examen clnico No exmenes auxiliares que demuestren su existencia. 85% de los casos: Espasmo muscular Contractura muscular Tensin muscular Deficiencia muscular Sndrome de Dolor MiofascialFibromialgia

SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

SINDROME DE DOLOR MIOFASCIALEs un cuadro de dolor regional y referido desde uno o ms puntos gatillo (PG) dentro de bandas tensas de uno o ms msculos.

Es la principal causa de discapacidad y Dolor Crnico (DC)El 85% de pacientes con DC tiene SMF en forma aislada o concomitante. Es ms frecuente en mujeres que en varones (55% vs 45%).Suele presentarse ms entre los 30 a 50 aos.

EpidemiologaMsculos ms frecuentemente comprometidos: trapecio, cuadrado lumbar, glteos, bceps, dorsal largo, piriforme.

Un PG es una zona hiperirritable, que provoca dolor al ejercer presin sobre ella y a menudo da lugar a irradiacin del dolor o aparicin de este en una zona distante (dolor referido).

La banda tensa es un grupo de fibras musculares que presentan una contraccin sostenida que no depende de la activacin voluntaria y que tienen una consistencia dura a la palpacin.

El Punto Gatillo y la Banda TensaMltiples nudos de contraccin en el PG producen la sensacin acordonada y nodular de la banda tensa

El Punto Gatillo y el nudo de contraccinEn un PG estn presentes mltiples nudos de contraccin. Estos son de 100 m de dimetro, el doble del dimetro de una fibra muscular normalHistolgicamente se ve como un abultamiento de una porcin de la fibra muscular que es aproximadamente la longitud de la placa motora

El engrosamiento fusiforme (nudo de contraccin) en la fibra muscular muestra sus sarcmeras muy acortadascomparadas con el espaciado normal de las bandas Z (verticales) vista en las fibras musculares normalesEl espaciado de las sarcmeras de la fibra muscular comprometida sobre cada lado del nudo de contraccin muestra alargamiento compensatorio

Clasificacin de los Puntos GatilloDe acuerdo a su actividad :ActivosPasivos

De acuerdo a su ubicacin: Central De Insercin

Punto Gatillo ActivoPresenta dolor espontneo y dolor en respuesta al movimiento o compresin.A la presin ocasiona dolor referido o irradiado.Dolor referido: Los sntomas se producen a cierta distancia del punto de presin. Dolor Irradiado: Los sntomas se extienden desde el punto de presin.Entre los sntomas referidos o irradiados: dolor, hormigueo, quemazn, entumecimiento, picor y otras sensaciones y pac. reconoce estos sntomas (familiarizado con ellos)

Le duele? Nota dolor en una zona diferente en la que presiono? Reconoce usted el dolor? Este es el dolor que usted ha experimentado?

Punto Gatillo ActivoEl punto de origen y de mxima sensibilidad dolorosa a la presin se encuentra en un rea distante al rea dolorosa sealada por el paciente.

El paciente indica la zona de dolor referido como su dolor o parte de l

Punto Gatillo LatenteProvoca dolor o molestias solo en respuesta a la compresin.Dolor puede ser referido o irradiado.Los sntomas no se reconocen o son sensaciones que la persona sola tener en el pasado.Le duele? Nota dolor en una zona diferente en la que presiono? Reconoce usted el dolor? Este es el dolor que usted ha experimentado?

PG latente PG activoEl paso de latente a activo puede darse en cualquier momento con un uso excesivo de los tejidos, estos soportan tensin, se enfran, se distienden, sufren un traumatismo o cuando otros factores de perpetuacin estn presentes.

PG activo PG latente Los PG activos pueden convertirse en latentes y sus patrones de dolor referido desaparecer durante periodos de tiempo, persistiendo el acortamiento muscular y la disminucin de la fuerza.Es posible que se reactiven posteriormente.

Punto Gatillo CentralEs identificado por la presencia de un ndulo palpable muy sensible dentro de una banda palpable (tensa) que se extiende a lo largo del msculo, ms en el vientre muscular.Punto Gatillo de Insercin: Entesopata en las 2 zonas de insercin de la banda tensa, identificados por zonas pequeas sensibles y a veces induracin palpable

Como se origina el Punto Gatillo?Se origina a partir de un ndulo contrctil (NC), este a su vez se forma de una contraccin sostenida no voluntaria.Existen varias teoras que tratan de explicar este fenmeno:Teora de la crisis de energaTeora de la placa motoraTeora del origen neuroptico del dolor miofascial

Teora de la crisis de energaPropone que el aumento de la demanda muscular por traumatismos repetitivos muy leves (microtraumatismos) o macrotraumatismos origina liberacin de calcio acortamiento de los sarcmeros. obstruccin de la circulacin normal los menos oxgeno para los tejidos incapaces de producir suficiente energa para la relajacin muscular. Los productos de deshecho se acumulan y esto causa parte del dolor debido a la irritacin y sensibilizacin de los nervios sensitivos.

Teora de la placa motoraSe cree que la actividad elctrica espontnea conocidos tambin como ruido de la placa terminal, que se observa en la electromiografa al introducir la aguja dentro de los puntos gatillo se debe al efecto del incremento de la tasa de liberacin de acetilcolina (Ach) por parte de las clulas nerviosas.

Teora UnificadaActividad elctrica anormal resultado de liberacin excesiva de Ach debido a disfuncin presinptica.> Ach contraccin de sarcmeros ms prximos a placa motora aumento de la tensin de fibra afectada hipoxia por compresin vascular sufrimiento tisular liberacin y acumulacin de sustancias sensibilizantes hiperalgesia y dficit de acetilcolinesterasa. acetilcolinesterasa + problema presinptico de liberacin de ACh y posible conflicto post sinptico relacionado con la cantidad o la sensibilidad de los receptores a la acetilcolina, cerrara el circulo y explicara capacidad de PG de autoperpetuarse.

Teora del Origen Neuroptico del Dolor Miofascial (Chan Gunn)Sostiene que no habra tal liberacin sostenida de acetilcolina, sino que se desarrollara una hipersensibilidad a la ACh a nivel de la placa terminal de la fibra muscular. Esta hipersensibilidad se explicara por una ley fisiolgica, la Ley de Cannon y Rosenblueth que establece que cuando existe una disfuncin de un nervio perifrico (neuropata) las estructuras u rganos blanco se tornan hipersensibles o se comportan de manera errtica.

Teora del Origen Neuroptico del Dolor Miofascial (Chan Gunn)

Los PG y las Bandas Tensas no seran otra cosa que fibras musculares hipersensibles debido a una lesin o disfuncin del nervio perifrico. La mayora de las lesiones suele presentarse a nivel de la raz nerviosa y se deberan a:Estrechamientos del agujero de conjuncin por osteofitos a ese nivelHernias discalesUna mala postura (ej. hiperlordosis)

Msculo NormalMsculo Acortado con bandas Dolorosas al tacto o espontneas, Bandas PalpablesTendones Entesopticos (Engrosados)Acortamiento

Teora del Origen Neuroptico del Dolor MiofascialLa causa ms frecuente de interrupcin del flujo elctrico/axoplsmico es la espondilosis. Los cambios espondilsicos tempranos (preespondilosis) generan cambios en su funcionamiento; acortamiento muscular indoloro antes de la sensibilizacin perifrica.

Teora del Origen Neuroptico del Dolor Miofascial

Tracciones a nivel de la raz tambin pueden originar neuropatas (discrepancia de mm.ii., sobreestiramiento por actividad laboral o deportiva, cadas, etc)No necesariamente tiene que haber dao estructural para que se presente hipersensibilidad.La mayora de las veces neuropata es tan sutil que pasa desapercibida en la EMG.

Acortamiento muscular y deterioro del colgenoEl acortamiento muscular estresa mecnicamente las uniones musculotendinosas.La neuropata y la denervacin genera deterioro en la calidad del colgeno, con menos puentes cruzados y ms dbil que el normal.La tensin mecnica incrementada por el acortamiento muscular precipita el desgaste y desgarros porque tensa el colgeno degradado condiciones tales como tendinitis, epicondilitis, sndrome de disfuncin femoropatelar- condromalacia

Msculo AcortadoMsculo AcortadoMsculo AcortadoMayor Traccin Origina TendinitisMayor Traccin de la vaina sinovial origina TenosinovitisMayor Presin de los Huesos Sesamoideos en los huesos grandes intensifica el desgaste : Condromalacia

A medida que pasa el tiempo los PG y las BT pueden aumentar generando ms dolor en un rea cada vez mayor, provocando un malestar regional.Ej; pacientes con inicio de dolor en el hombro y despus dolor en cuello, brazo, mano (cervicobraquialgia)La Hipersensibilidad y la Sensibilizacin Espinal

La Hipersensibilidad y la Sensibilizacin EspinalLos nociceptores pueden ser sensibilizados (sensibilizacin perifrica) Ellos sensibilizan a las neuronas del asta posterior de la mdula creando un segmento desinhibido.Este segmento puede ser invadido desde sitios distantes, por encima y por debajo de dicho nivel.La hipersensibilidad va a dar cambios tanto a nivel espinal como supraespinal, lo que va a ampliar el campo receptivo dando lugar a dolor difuso y mal localizado

Punto gatillo en msculo glteo menorAmpliacin de campo receptivo por sensibilizacin mayormente perifricaBombardeo nociceptivo persistente hacia 2da. Neurona en asta posterior de mdulaSensibilizacin central o Sensibilizacin Segmentaria EspinalDolor espontneo en patrn S1 Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma

Estmulos Directos:- Sobrecarga muscular aguda- Fatiga muscular por sobreuso- Traumatismo.Estmulos Indirectos: Enfermedades Viscerales Alteraciones Articulares Otros PG Estrs emocional

Factores precipitantes

Sobrecargas mecnicasAlteraciones nutricionales.Trastornos metablicos y endocrinos.Trastornos psicolgicos.Infecciones crnicas.Otros factores.Factores Perpetuantes

Tipo de dolor.- profundo, como calambre, mal localizado, de inicio brusco o insidioso. y referido hacia los tejidos somticos profundosSntomas Autonmicos.- Sensacin de frio, lagrimeo, tinnitus, mareos, sensacin de inestabilidad.Sntomas Motores.- Sensacin de debilidad del msculo sin hipotrofia, disminucin de la tolerancia al ejercicio.Alteraciones del Sueo.- Dificultad para conciliar el sueo.Sntomas

Signos autonmicos.- Piloereccin , cambios trficos, como prdida de vello en la zona afectada, zona ligeramente ms fra, aumento de la sudoracin.Palpacin de bandas tensas.Contraccin Espsmodica Local (Twitch) La contraccin de una BT que se asemeja a una fasciculacin.Limitacin del Rango de Movimiento ArticularDebilidad Muscular y contraccin dolorosa.Tendinitis y lesiones articulares crnicas.Signos

Criterios esenciales: (Simons)

Presencia de una BT palpable en el msculo comprometido.Punto de dolor exquisito de consistencia nodular dentro de la BT, se palpa como un nudo y corresponde al PG.Reconocimiento por parte del mismo paciente del dolor, al hacer presin sobre el ndulo sensible.Limitacin dolorosa del rango de movimiento articular al estiramiento del msculo comprometido.

Diagnstico

Observaciones confirmatorias ( No esenciales para el Dx):Identificacin visual o tctil de la REL (Twitch)Estudio de imgenes de una REL, inducida por la penetracin de una aguja en el PG (generalmente una ecografa de partes blandas).Demostracin electromiogrfica de la actividad Elctrica espontnea caracterstica de un foco activo en el PG dentro de una BT.

No existen Exmenes de laboratorio o imgenes que confirmen el diagnstico de SMFDiagnstico

FibromialgiaEspasmo muscularContractura muscularTensin muscularDiagnstico diferencial

Dolor MiofascialFibromialgiaProporcin de hombres y mujeres similar 1/1Predominio en sexo femenino 4-9/1Dolor local o regionalDolor difuso generalHipersensibilidad local o regionalHipersensibilidad difusaLos msculos se sienten tensos (por las BT)Los msculos se sienten flcidos y dbiles.ROM est restringidoEl Rango es hipermvilSe examinan PGSe examinan Puntos sensiblesAlivio inmediato con los desgatillamientosAlivio pobre y luego de un tiempo con los desgatillamientos20% sufre de fibromialgia concomitanteEl 72% sufre de SMF concomitante

El tratamiento consiste en restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo palpables. Primera etapa

Segunda etapa:

TratamientoAlivio del dolor y la desactivacin de los PGCorreccin de factores predisponentes

ALIVIO DEL DOLOR:MedicamentosLos analgsicos, AINES y relajantes musculares pueden contribuir a disminuir el dolor.Sin embargo muchos pacientes no refieren ningn alivio con estos medicamentosLos antidepresivos triciclicos (amitriptilina, nortriptilina)y los anticonvulsivantes (gabapentina, carbamazepina); para disminuir la hipersensibilidad nerviosa.

ALIVIO DEL DOLOR:Terapia FsicaAplicacin de corrientes analgsicas como TENS o interferenciales.En pacientes muy adoloridos intensidades bajas hasta llegar al umbral sensitivo y en crnicos se puede llegar al umbral doloroso.

INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FsicaAgentes Fsicos:Termoterapia superficial: Relajacin muscular con el calor, adems de estimular receptores trmicos.Electroterapia: Provocan analgesia por la teora de la compuerta y la liberacin de opioides endgenos y tambin estimulara al nervio neuroptico para que se regenere.Ultrasonido: El modo pulsado estimularan al nervio perifrico para su regeneracin. El modo continuo proporciona calor.Laser: Evidencia de reparacin tisular que favorecera regeneracin nerviosa, adems de otros mecanismos para disminuir el dolor.

INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FsicaMasaje:Digitopresin. Presin de PG hasta que disminuya sensacin dolorosaMasaje profundo: Con amasamiento, fricciin y pinzado.Estiramientos: Estimula a nivel medular a travs del huso muscular y del rgano tendinoso de Golgi generando una corriente elctrica que viaja a travs de las fibras sensitivas Ia y Ib. Adems mejora el rango de movimiento del musculo acortado.

INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FsicaTraccin cervical y lumbar: Estira los msculos paravertebrales, adems de incrementar el espacio intervertebral y disminuir la compresin de la raz.Manipulaciones vertebrales: Indirectamente estira los msculos intrnsecos de la columna.

INACTIVACION DE PG Y BT:Procedimientos FisitricosIndicados cuando los PG siguen sin responder a la terapia fsica.Cuando existen unos pocos PG relativamente agudos y el tiempo de tratamiento es muy limitado.Cuando el msculo no puede ser estirado por motivos mecnicos o cuando el estiramiento debe limitarse por la existencia de hipermovilidad.

Procedimientos Fisitricos: Estimulacin Intramuscular de Gunn (Gunns IMS)El pequeo sangrado que produce el traumatismo con la aguja favorecera la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) contribuyendo a regenerar el nervio neuroptico lo que disminuira la hipersensibilidad.El estmulo mecnico de la aguja de acupuntura genera una descarga elctrica que llegara a la mdula espinal y provocara diversas respuestas que facilitaran la regeneracin del nervio neuroptico.

Procedimientos Fisitricos:Desgatillamiento de Travell y SimonsInactivacin del PG por destruccin y anestesia del foco o focos hiperirritables, los cuales se encuentran en el punto de mxima sensibilidad dolorosa a la presin.

La penetracin de la aguja hipodrmica en el foco dehiperirritabilidad provoca una REL, lo cual demuestra que la aguja est en el PG.

Procedimientos Fisitricos:Inyeccin de Toxina Botulnica La toxina botulnica tipo A inyectada en los PG puede reducir las contracciones musculares a travs de la inhibicin de la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y parece tener un efecto antinociceptivo. La investigacin actual sugiere que bloquea la sensibilizacin perifrica, lo que indirectamente reduce la sensibilizacin central.

Procedimientos Fisitricos:Bloqueo paraespinal de FischerConsiste en la aplicacin de anestsico local en la regin paravertebral del segmento sensibilizado.El mecanismo de accin es un bloqueo de conduccin de la rama posterior de la raz nerviosa, relaja los msculos paravertebrales disminuyendo la presin de la raz en el agujero de conjuncin.Adems la lidocana bloquea la conduccin y difusin de sustancias irritantes

CORRECCION DE FACTORES PRECIPITANTESSi no se corrigen, respuesta a tratamientos anteriores es pobre o pac suele presentar recadas del dolor:Correccin de las sobrecargas mecnicas. Alzas para discrepancias, mobiliario adecuado, correccin postural, acondicionamiento y fortalecimiento muscular.Correccin de alteraciones nutricionales y endocrinas.Tratamiento de factores psicolgicos.

Solicitar interconsultas a otras especialidades en casos necesarios

SINDROME DE FIBROMIALGIA

FIBROMIALGIAEs un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso crnico generalizado no articular, con afectacin predominantemente de los msculos, y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables.

ETIOLOGIACausa desconocida.Las teoras ms aceptadas son las que sugieren alteraciones en la regulacin de los neurotransmisores, del sistema inmunitario, de la fisiologa del sueo o del control hormonal. Algunos sealan factores desencadenantes como enfermedades vricas, traumatismos o sobrecargas emocionales.No se ha demostrado relacin directa con estos procesos.

La forma secundaria ocurre cuando la FM coexiste con otra entidad como: OA, AR, LES, EA, SIDA, Lyme

Enfermedades que pueden coexistir con fibromialgia

ClnicaDolor intenso y generalizado: Afecta al raquis y a los 4 miembros.Empeora con el fro, la humedad, el estrs y la actividad fsica.Rigidez matutina, sensacin subjetiva de tumefaccin y parestesias.80-90%: astenia, dificultad para conciliar el sueo, ansiedad, depresin y estrsSntomas funcionales: colon o vejiga irritable, cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.

Clnica

Manifestaciones clnicas (%)

Caractersticas (% de pacientes)

SFC

(%)

FM

(%)

Fatiga

100

84

Alteraciones cognitivas

90

20

Cefaleas

90

76

Ganglios dolorosos

80

33

Mialgias

80

100

Artralgias

75

100

Febrcula

75

28

Alteraciones del sueo

70

91

Problemas psicolgicos

65

82

Sexo femenino

80

90

Diagnstico diferencialSindrome miofascialPolimialgia reumtica: VSG elevada Hipotiroidismo Miopatas: elevan enzimas musculares Enfermedades reumticas inflamatoriasTrastorno de somatizacin o depresin mayor. 30% depresin o ansiedad asociada.Enfermedades metablicas seasPoliartritis, oligoartritisSd paraneoplsicosArtrosis poliarticular

CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE FIBROMIALGIA.

1.Historia de dolor difuso: se considera dolor difuso o diseminado cuando todo lo siguiente est presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura. Adems, debe existir dolor en el esqueleto axial ( raquis cervical, torcico o lumbar, o cara exterior del trax)2.Dolor a la presin digital en 11 de 18 ptos. sensibles.Occipitales: inserciones de los msculos suboccipitales.Cervicales bajos: cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7Trapecios: punto medio de sus bordes superioresSupraespinosos: en el nacimiento del msculo, por encima de la espina de la escpula, cerca del borde interno.Segunda costilla: lateral a la segunda articulacin condrocostal.Epicondleos: 2 centmetros distal a los epicndilos.Glteos: Cuadrante superior y externo de las nalgas.Trocantereos: posterior a los trocnteres mayores.Rodillas: en la bolsa grasa medial, proximalmente a la interlnea.3.La palpacin digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.El dolor difuso debe persistir como mnimo 3 meses.Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menos verbalmente, que la palpacin es dolorosa.

Puntos sensiblesSonsitiosdedolorexquisitoconhiperalgesia detejidosblandos.Noproducendolorreferidoaes-tructuras adyacentes.Nosesientenbandasmuscularespalpables.Noproducedolorevocadoconlapalpacin.

Un paciente cumple criterios diagnsticos para fibromialgia si estn presentes las siguientes 3 condiciones:ndice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index WPI)7 e ndice de Gravedad de Sntomas (Symptom Severity Score SS Score)5 WPI 36 y SS9.Los sntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los ltimos 3 meses.No otra patologa que pueda explicar el dolor

Comprobacin: 1) WPI (Widespread Pain Index) 2) SS Score (Symptom Severity Score)

La SS Score es la suma de la gravedad de los 3 sntomas (fatiga, sueo no reparador y sntomas cognitivos) ms el valor de sntomas somticos.La puntuacin final debe estar entre 0 y 12.

1) WPI: Anote el nmero de reas en las que el paciente ha tenido dolor durante la ltima semana En cuntas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19.reas :Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandbula Izquierda, Mandbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Trax), Abdomen, Cadera (glteo/trocnter)Izquierda, Cadera (glteo/trocnter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha.

2) SS Score:FatigaSueo no reparadorSntomas cognitivosPara cada uno de los tres sntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala:0 = Sin problemas1= Leve, casi siempre leve o intermitente.2= Moderado, produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado.3= Grave, persistente, afectacin continua, gran afectacin de la calidad de vida.

2) SS Score:Considere los sntomas somticos en general, indicando si el paciente presenta: *0= Asintomtico (0 sntomas)1=Pocos sntomas (entre 1 y 10)2=Un nmero moderado de sntomas (entre 11 y 24)3=Un gran acumulo de sntomas (25 o ms)

* Sntomas SomticosDolor muscular, Sndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensin o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresin, Estreimiento, Dolor epigstrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torcico, Visin borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenmeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vmitos, Acidez de estmago, Aftas orales, Prdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiracin entrecortada, Prdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Cada del cabello, Miccin frecuente, Miccin dolorosa, Espasmos vesicales

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIATratamiento interdisciplinario.Para controlar los sntomas y mejorar calidad de vida Incluye:Medidas educacionales Tratamiento farmacolgicoTerapia fsicaTerapia psicolgicaEjercicio fsicoProcedimientos fisitricos

Medidas educacionalesTranquilizar al paciente Sd. comn en la poblacin No riesgo vital ni degeneracin articular o muscular.Dar respuesta a estas cinco cuestiones: 1) Qu es la fibromialgia? 2) Cmo se diagnostica? 3) Qu se conoce sobre la fibromialgia? 4) Cul es su tratamiento? 5) Cul es su pronstico?

Aconsejar al entorno familiar la modificacin de hbitos cotidianos que pudieran afectar a la FM, incluyendo las sobrecargas fsicas o psicolgicas o los factores que promueven la desesperanza y la conducta de enfermo

Tratamiento farmacolgico

Al no haber frmacos especficos para la FM, el tratamiento va dirigido hacia 2 objetivos: El control del dolor El control de otros sntomas.

Tratamiento farmacolgicoControl del dolor Ninguno absolutamente eficaz.Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms eficaces.La amitriptilina es el medicamento de eleccin por ser el de mayor eficacia. (10 a 75 mg/dia) Los AINEs no son efectivos. Pregabalina: iniciar 25-30mg, hasta 300-450mg dia.

Tratamiento farmacolgico Control de otros sntomasTrastornos del sueo:Intentar antes de medicacin:No cafena en horas previasRealizar ejercicios aerbicos durante el daBaos calientes antes de acostarseTemperatura confortable y silencio en el dormitorioTcnicas de relajacin muscular progresiva.

Tratamiento farmacolgicoControl de otros sntomasTrastornos del sueo:Se usan antidepresivos tricclicos (ATC), antihistamnicos, hipnticos no benzodiacepnicos y benzodiacepinas. Entre los ATC la amitriptilina es la que posee mayor efecto sedante. La ciclobenzaprina utilizada a dosis bajas, obtiene resultados similares (10 a 30 mg)En quienes no se consiga regularizar el sueo: zolpidem o zoplicona.

Tratamiento farmacolgicoControl de otros sntomasFatigabilidad-Astenia: El profundo cansancio y la astenia interfieren gravemente con la calidad de vida, las actividades laborales y el nivel de recuperacin fsica. Una vez ms los antidepresivos tricclicos parecen ser los medicamentos ms efectivos.

Tratamiento farmacolgicoControl de otros sntomasEn sintomatologa depresiva; ISRS (fluoxetina, paroxetina u otros); 20-40 mg/da.Un ISRS asociado a amitriptilina, adems de mejorar el estado de nimo, ayuda a disminuir el dolor. En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatologa de angustia (pnico); alprazolam (0,25-0,50 mg c/8h).

Alteraciones del estado de nimo:

Terapia FsicaLos procedimientos fisioteraputicos que han mostrado ser beneficiosos para el tratamiento de estos pacientes son:Los estiramientos, la masoterapia, la hidroterapia, la cinesioterapia, la electroterapia, la fototerapia, la terapia manual, la termoterapia, crioterapia. Fisioterapia disminuye y controlar algunos de los signos y sntomas como el dolor, la limitacin articular, las alteraciones del sueo, la fatiga, etc.Importante dar pautas de autotratamiento.

Ejercicio teraputico Ejercicio fsico aerbico: baile, danza, natacinMejora funcin fsica, y la percepcin subjetiva de control de los sntomas. (no mejora en fatiga, sueo o alteraciones del estado de animo).Ejercicio aerbico de bajo impacto, 30 min de actividad moderada.Ejercicios de fortalecimiento muscular, bandas elsticas o pesas pequeas, poca resistencia.Establecer un programa individualizado para cada paciente

Terapia PsicolgicaTerapia cognitiva conductual, tcnicas de relajacin y manejo del estrs.Ayudan a los pacientes a comprender los efectos de sus ideas sobre sus sntomas.Enfatizan el papel del paciente para contralar sus sntomas.Ensean estrategias de restructuracin cognitiva, enfocados a modificar pensamientos negativos.Debe involucrar a la familia.

GRACIAS POR SU ATENCIONandresflorian@gmail.com

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