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Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24semanas)

Neilson JP, Hickey M, Vazquez J

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Producido por

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................6

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................6

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................6

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................19

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................22

CARÁTULA................................................................................................................................................................23

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30

01 Misoprostol vaginal versus placebo...............................................................................................................30

01 Aborto completo < 24 horas después del tratamiento............................................................................30

02 Aborto completo < 48 horas...................................................................................................................30

03 Aborto completo sin evacuación de los productos retenidos de la concepción en el día 7....................30

04 Legrado uterino......................................................................................................................................31

05 Opiáceos para el alivio del dolor.............................................................................................................31

06 Transfusión sanguínea............................................................................................................................31

07 Diferencia de hemoglobina > 10 g/L.......................................................................................................32

08 Náuseas.................................................................................................................................................32

09 Diarrea....................................................................................................................................................32

10 Fiebre.....................................................................................................................................................33

11 Perforación uterina..................................................................................................................................33

12 Hemorragia vaginal 2 semanas después del tratamiento.......................................................................33

13 Satisfacción con el tratamiento...............................................................................................................34

02 Misoprostol vaginal versus evacuación quirúrgica del útero..........................................................................34

01 Evacuación quirúrgica del útero.............................................................................................................34

Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24 semanas) i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

02 Hematocrito después del tratamiento (%)..............................................................................................34

03 Náuseas.................................................................................................................................................35

04 Alivio del dolor........................................................................................................................................35

05 Diarrea....................................................................................................................................................35

06 Perforación uterina..................................................................................................................................36

07 Síndrome de Asherman..........................................................................................................................36

03 Misoprostol vaginal versus gemeprost vaginal .............................................................................................36

01 Aborto < 24 horas...................................................................................................................................36

02 Temperatura > 38 grados C....................................................................................................................37

03 Vómitos...................................................................................................................................................37

04 Diarrea....................................................................................................................................................38

05 Analgésicos opiáceos.............................................................................................................................38

04 Misoprostol vaginal versus prostaglandina vaginal E1/2...............................................................................38

01 Evacuación quirúrgica............................................................................................................................38

02 Transfusión sanguínea............................................................................................................................39

03 Estancia hospitalaria (días)....................................................................................................................39

04 Aborto completo.....................................................................................................................................39

05 Náuseas.................................................................................................................................................40

05 Regímenes de misoprostol vaginal de dosis bajas versus altas....................................................................40

01 Aborto.....................................................................................................................................................40

02 Fiebre.....................................................................................................................................................41

03 Náuseas.................................................................................................................................................41

04 Diarrea....................................................................................................................................................41

06 Misoprostol vaginal preparación líquida versus misoprostol vaginal en polvo...............................................42

01 Aborto < 3 días.......................................................................................................................................42

02 Aborto < 8 días.......................................................................................................................................42

03 Aborto < 15 días.....................................................................................................................................42

04 Aborto < 30 días.....................................................................................................................................43

05 Diarrea < 48 horas después del tratamiento .........................................................................................43

06 Escalofríos < 48 horas de tratamiento....................................................................................................43

07 Vómitos < 48 horas de tratamiento.........................................................................................................44

08 Desearía/probablemente desearía el mismo tratamiento en un futuro embarazo no viable..................44

07 Misoprostol vaginal + metotrexato versus misoprostol vaginal solo..............................................................44

01 Aborto incompleto...................................................................................................................................44

04 Evacuación quirúrgica adicional.............................................................................................................45

05 Hemorragia.............................................................................................................................................45

06 Alivio del dolor........................................................................................................................................45

08 Misoprostol vaginal más tapones de laminaria versus misoprostol vaginal solo...........................................46

01 Aborto < 24 horas...................................................................................................................................46

02 Aborto < 48 horas...................................................................................................................................46

09 Misoprostol oral versus misoprostol vaginal .................................................................................................47

01 Aborto completo.....................................................................................................................................47

02 Vómitos...................................................................................................................................................47

09 Náuseas.................................................................................................................................................48

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24 semanas)


10 Diarrea....................................................................................................................................................48

12 Dolor (escala analógica visual)...............................................................................................................48

13 Fiebre.....................................................................................................................................................49

14 Satisfacción de la mujer con el tratamiento............................................................................................49

15 Tiempo hasta el parto (horas).................................................................................................................49

16 Infusión de oxitocina...............................................................................................................................50

17 Extracción manual de la placenta...........................................................................................................50

10 Misoprostol oral + mifepristona versus manejo expectante...........................................................................50

01 Cavidad uterina vacía a los 5 días..........................................................................................................50

02 Evacuación quirúrgica de urgencia por sangramiento............................................................................51

03 Enfermedad pélvica inflamatoria............................................................................................................51

04 Dolor (escala analógica visual día 5)......................................................................................................51

05 Licencia por enfermedad (días)..............................................................................................................52

06 Sangramiento (días)...............................................................................................................................52

07 Satisfacción con el tratamiento (escala analógica visual día 14)...........................................................52

11 Misoprostol sublingual versus misoprostol vaginal .......................................................................................53

01 Aborto completo.....................................................................................................................................53

02 Náuseas.................................................................................................................................................53

03 Vómitos...................................................................................................................................................53

04 Diarrea....................................................................................................................................................54

05 Hemoglobina día 43...............................................................................................................................54

06 Dolor intolerable......................................................................................................................................54

07 Satisfacción con el tratamiento...............................................................................................................55

12 Mifepristona versus placebo..........................................................................................................................55

01 Aborto < 48 horas...................................................................................................................................55

02 Aborto < 3 días.......................................................................................................................................55

03 Aborto < 4 días.......................................................................................................................................56

04 Aborto < 5 días.......................................................................................................................................56

05 Hemorragia vaginal antes del día 5........................................................................................................56

06 Dolor antes del día 5..............................................................................................................................57

13 Gemeprost vaginal versus evacuación quirúrgica del útero..........................................................................57

01 Evacuación quirúrgica............................................................................................................................57

02 Perforación del útero...............................................................................................................................57

03 Náuseas.................................................................................................................................................58

ÍNDICE DE MATERIAS

Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24 semanas) iii


Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24semanas)

Neilson JP, Hickey M, Vazquez J

Esta revisión debería citarse como:Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24 semanas) (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de abril de 2006

RESUMEN

AntecedentesEn la mayoría de los embarazos que terminan en aborto, se produce una detención del desarrollo embrionario o fetal en algúnmomento (a menudo semanas) antes de que se produzca el aborto. La ecografía puede revelar resultados anormales durante estafase al demostrar embarazos anembriónicos o muerte embrionaria o fetal. Aunque tradicionalmente el tratamiento antes de las14 semanas es quirúrgico, los tratamientos médicos pueden ser efectivos, seguros y aceptables, al igual que la espera del abortoespontáneo.

ObjetivosEvaluar la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad de cualquier tratamiento médico para el fracaso del embarazo temprano(embarazos anembriónicos o muertes embrionarias y fetales antes de las 24 semanas).

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChilbirthGroup) (30 noviembre de 2005).

Criterios de selecciónEnsayos aleatorios que comparan el tratamiento médico con otro tratamiento (p.ej. evacuación quirúrgica), placebo o ningúntratamiento para el fracaso del embarazo temprano. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios.

Recopilación y análisis de datosLos datos se extrajeron sin cegamiento.

Resultados principalesSe incluyeron 24 estudios (1888 mujeres).

El misoprostol vaginal acelera el aborto (completo o incompleto) en comparación con el placebo: p.ej. aborto antes de las 24horas (dos ensayos; 138 mujeres; riesgo relativo [RR] 4,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,70 a 8,28), con menor necesidadde legrado uterino (dos ensayos; 104 mujeres; RR 0,40; IC del 95%: 0,26 a 0,60) y sin aumento significativo de náuseas o diarrea.Los regímenes de dosis bajas de misoprostol vaginal tienden a ser menos efectivos para producir el aborto (tres ensayos; 247mujeres; RR 0,85; IC del 95%: 0,72 a 1,00) con una incidencia similar de náuseas. No parece haber una ventaja clara con laadministración por vía "líquida" de misoprostol vaginal, el agregado de metotrexato o el uso de tapones de laminaria después de14 semanas. El misoprostol vaginal es más efectivo que la prostaglandina vaginal E para evitar la evacuación quirúrgica. Elmisoprostol oral fue menos efectivo que el misoprostol vaginal para producir aborto completo (dos ensayos; 218 mujeres; RR0,90; IC del 95%: 0,82 a 0,99). El misoprostol sublingual tuvo una eficacia equivalente al misoprostol vaginal para inducir elaborto completo, pero se asoció con diarrea más frecuente. Los dos ensayos del tratamiento con mifepristona generaron resultadoscontradictorios. No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el misoprostol vaginal y el gemeprost en la induccióndel aborto para la muerte fetal después de 13 semanas.

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Conclusiones de los autoresLas pruebas disponibles de los ensayos aleatorios apoyan el uso del misoprostol vaginal como tratamiento médico para interrumpirlos embarazos no viables antes de las 24 semanas. Se requiere investigación adicional para evaluar la efectividad y la seguridad,la vía de administración y la dosis óptima. Debe resolverse la contradicción en los hallazgos sobre el valor de la mifepristonamediante estudios adicionales.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Tratamientos médicos para el aborto espontáneo inevitable

Los embarazos que se pierden involuntariamente a veces pueden identificarse en forma temprana a través de una ecografía si lapérdida se debe a muerte fetal o si no se ha desarrollado el bebé. Anteriormente, el tratamiento antes de las 14 semanas en generalera por cirugía (D&C), pero en la actualidad se desarrollaron fármacos que pueden resultar útiles, también la espera del abortopuede ser una mejor opción. La revisión de los ensayos evaluó diversos tratamientos farmacológicos potenciales mediantediferentes vías de administración y diferentes dosis, en comparación con la espera del aborto. Esta revisión identificó 24 estudioscon 1888 mujeres con menos de 24 semanas de gestación, donde el bebé había muerto o no se había formado en el útero. Lamayoría de los estudios eran de buena calidad. El misoprostol vaginal adelantó el momento del aborto, pero los estudios fuerondemasiado pequeños para evaluar de forma adecuada los efectos adversos potenciales, entre ellos, la fertilidad futura. El misoprostoloral pareció menos efectivo que la vía vaginal y las mujeres necesitaron más días de licencia por enfermedad con los fármacosorales. Algunas mujeres pueden desear acelerar un aborto inevitable y otras pueden no desearlo. Parece que ambas formas deatención pueden estar disponibles para las mujeres. Durante la lactancia de un bebé de más edad, las mujeres pueden preferiresperar en lugar de recibir tratamiento farmacológico. Se necesita investigación adicional sobre las dosis del fármaco, las vías deadministración y los efectos adversos potenciales, entre ellos, la fertilidad futura y también sobre las opiniones de las mujeresacerca del tratamiento farmacológico, la cirugía y la espera del aborto espontáneo.

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ANTECEDENTES

Se considera que la incidencia del aborto clínicamente evidentese encuentra entre un 10% y un 15% de todos los embarazos,aunque la incidencia real puede ser considerablemente mayor(Grudzinskas 1995; Howie 1995; Simpson 1991).

El uso generalizado de ecografía en el embarazo temprano porcausas específicas (p.ej. hemorragia vaginal) o como un examenhabitual (Neilson 1998) revela "embarazos no viables"destinados inevitablemente al aborto en su debido momento.Estos embarazos se denominan "embarazos anembriónicos"(denominados anteriormente "óvulos marchitos") si no sedesarrolló un embrión dentro de la bolsa gestacional o "abortosretenidos" si un embrión o feto está presente, pero muerto.

El objetivo del protocolo para esta revisión fue combinar losensayos de tratamientos médicos para embarazos no viables yabortos incompletos, pero después de una reflexión adicional,este hecho se consideró ilógico. Los embarazos no viablescontienen tejido trofoblástico viable (placentario), que producehormonas, las cuales en teoría pueden hacer estos embarazosmás susceptibles al tratamiento antihormonal y más resistentesal tratamiento uterotónico (que estimula las contraccionesuterinas) que los embarazos donde ya se ha producido un aborto(incompleto). Por lo tanto, esta revisión se centrará

exclusivamente en los embarazos no viables, antes del aborto.Otra revisión evaluará los ensayos de los tratamientos médicosdespués del aborto (Vazquez 2000). Una revisión adicionalcompara el manejo expectante con tratamiento quirúrgico parael aborto (Nanda 2002).

Tradicionalmente, los embarazos no viables tempranos (menosde 14 semanas) se han interrumpido mediante evacuaciónquirúrgica. Los embarazos posteriores (14 a 24 semanas) sehan interrumpido mediante la inducción médica del aborto.

Diversos tipos de tratamiento médico podrían ser adecuadoscomo opciones al tratamiento quirúrgico: el misoprostol es unaprostaglandina E1 análoga, comercializada para la prevencióny el tratamiento de úlceras pépticas. El mismo se reconoce comoun método potente para la interrupción de embarazos viablesno deseados, (Costa 1993; Norman 1991), es barato, estable atemperatura ambiente y tiene pocos efectos sistémicos, aunquese informaron vómitos, diarrea, hipertensión e inclusoteratogenicidad potencial cuando el misoprostol no logra inducirel aborto (Fonseca 1991). Se mostró que el misoprostol es unestimulante miometrial efectivo del útero de una mujerembarazada, al unirse selectivamente a los receptores deprostanoides EP-2/EP-3 (Senior 1993). Se absorbe rápidamentepor vía oral y vaginal. Los niveles séricos absorbidos por vía

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vaginal son más prolongados y el misoprostol vaginal puedepresentar efectos mediados localmente (Zieman 1997).

El misoprostol podría ser especialmente útil en los países endesarrollo, donde los medios de transporte y almacenamientono son adecuados y la disponibilidad de agentes uterotónicosy de sangre es limitada. Su uso se ha investigado en obstetriciay ginecología, especialmente para inducir abortos en el primeroy segundo trimestre (Ashok 1998; Bugalho 1996), para lainducción del trabajo de parto (Alfirevic 2001; Hofmeyr 2003)y para la prevención de la hemorragia posparto (Gulmezoglu2004) a pesar del hecho de que no se ha registrado para dichouso.

Otros fármacos uterotónicos que podrían funcionar incluiríanla ergometrina, la oxitocina y la prostaglandina F2 alfa.

La mifepristona, un antagonista de la progesterona es importanteen la interrupción de los embarazos tempranos no deseados ypuede ser útil en los embarazos no viables y en abortosespontáneos (Baulieu 1986; Kovacs 1984), sola o encombinación con prostaglandina (Cameron 1986).

El metotrexato puede ser útil en el tratamiento médico delembarazo ectópico y, por lo tanto, también cumple una funciónen el tratamiento de los embarazos intrauterinos no viables.También se usó para la interrupción temprana del embarazo nodeseado, seguido de un agente uterotónico como el misoprostol.

Aunque ocasionalmente se presentan problemas de coagulaciónen las mujeres con retención prolongada de un feto muerto, losmismos son poco frecuentes y en general no se presentan dentrodel primer mes posterior a la muerte fetal. Por lo tanto, no hayrazones médicas urgentes para interrumpir los embarazos noviables. Aunque, anecdóticamente, muchas mujeres prefierenla interrupción temprana, el denominado "manejo expectante"(es decir, en espera del aborto espontáneo) es una opciónlegítima y esta política debe considerarse en la atención clínicay al planificar ensayos.

OBJETIVOS

A partir de ensayos clínicos, evaluar la efectividad y laseguridad de diferentes tratamientos médicos para lainterrupción de los embarazos no viables, con referencia a lamuerte o a complicaciones graves, evacuación quirúrgicaadicional, transfusión de sangre, hemorragia, pérdida sanguínea,anemia, días de sangramiento, alivio del dolor, infecciónpélvica, daño cervical, duración de la estancia hospitalaria,efectos psicológicos, fertilidad posterior, satisfacción de lasmujeres y costos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos clínicos aleatorios que compararon un tratamientomédico con otro tratamiento (por ejemplo, evacuaciónquirúrgica), placebo o ningún tratamiento para interrumpir losembarazos no viables; asignación al azar al tratamiento y gruposde comparación; medidas razonables para asegurar elocultamiento de la asignación y violaciones del tratamientoasignado que no llegaran a afectar considerablemente losresultados. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Las mujeres con embarazos no viables (es decir, muerteembrionaria o fetal en el útero y en aquellas mujeres que habríaexperimentado un aborto inevitablemente a su debido tiempo)con una edad gestacional estimada menor de 24 semanas.Realizar análisis de subgrupos, siempre que sea posible, enmujeres con edad gestacional estimada menor de 14 semanasy entre 14 y 23 semanas.

Tipos de intervención

Los ensayos se consideraron si comparaban el tratamientomédico con otros métodos (por ejemplo, manejo expectante,placebo u otra intervención, incluida la evacuación quirúrgica).También se incluyeron, si se contaba con datos, comparacionesentre diferentes vías de administración del tratamiento médico(por ejemplo, oral versus vaginal) o entre diferentes fármacoso dosis de fármacos o la duración o el momento del tratamiento.

Tipos de medidas de resultado

Los ensayos se consideraron si informaron alguno de lossiguientes resultados.

Medidas de resultado primarias(1) Aborto completo (es decir, sin tejido de embarazo en elútero, en base a los resultados clínicos en la cirugía y laecografía después de un período específico).(2) Muerte o complicaciones graves (p.ej. ruptura uterina,perforación uterina, histerectomía, insuficiencia orgánica,ingreso a la unidad de cuidados intensivos).

Medidas de resultado secundarias(1) Evacuación quirúrgica adicional(2) Transfusión sanguínea(3) Hemorragia(4) Pérdida de sangre(5) Anemia(6) Días de sangramiento(7) Alivio del dolor(8) Infección pélvica(9) Daño cervical(10) Trastornos digestivos (náuseas, vómitos o diarrea)(11) Trastornos hipertensivos(12) Duración de la estancia hospitalaria(13) Efectos psicológicos


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(14) Fertilidad posterior(15) Satisfacción de la mujer y aceptabilidad del método(16) Costos

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy andChildbirth Group) al establecer contacto con el Coordinador deBúsqueda de Ensayos (30 de noviembre de 2005).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el RegistroEspecializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo yParto, que contiene ensayos identificados mediante:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials - CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes decongresos importantes;(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistasadicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada sepueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (ocódigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión con el uso de estoscódigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se evaluó la elegibilidad de todos los ensayos potencialmenteelegibles según los criterios especificados en el protocolo. Unúnico autor extrajo los datos de cada publicación y los coautoreslos verificaron. Los desacuerdos se resolvieron mediantediscusión. Además de las medidas de resultado principalesenumeradas anteriormente, se obtuvo información sobre elcontexto del estudio (país, tipo de población, estadosocioeconómico), el método de asignación al azar, unadescripción detallada del régimen usado (fármaco/s, vía, dosis,frecuencia) y definiciones de los resultados (en caso de que lashubiera). También se obtuvo información acerca de si hubo ono "cegamiento" de los médicos y los participantes altratamiento asignado. Se realizó un análisis por intención de

tratar (intention-to-treat) en los casos en que fue posible.También se obtuvo cualquier información sobre la complecióndel seguimiento.

La calidad metodológica de los ensayos se evaluó mediante loscriterios Cochrane estándar de adecuación del ocultamiento dela asignación:(A) adecuado;(B) incierto;(C) inadecuado;(D) no se realizó ocultamiento de la asignación.

Se obtuvo información sobre el cegamiento de la evaluaciónde resultados y la pérdida durante el seguimiento.

Se realizaron comparaciones separadas de diferentes regímenesfarmacológicos, agrupados, cuando fue adecuado, por númerode dosis administradas y vía de administración. Los riesgosrelativos globales se calcularon mediante un modelo de efectosfijos (si no había heterogeneidad significativa entre los ensayos- definida como I cuadrado mayor que el 50%). Debido alnúmero pequeño de ensayos y comparaciones no se pudorealizar un análisis de sensibilidad con el uso de la calidad delensayo (A versus B, C, D).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Esta revisión incluyó 24 estudios que comparan el misoprostolvaginal con el manejo expectante (Bagratee 2004), placebo(Herabutya 1997; Kovavisarach 2002; Lister 2005; Wood 2002),evacuación quirúrgica (Demetroulis 2001; Graziosi 2004;Muffley 2002), misoprostol oral o sublingual (Creinin 1997;Ngoc 2004; Tang 2003), otros tipos de preparación deprostaglandina vaginal o intracervical (Al Inizi 2003; Eng1997*; Fadalla 2004*; Kara 1999*); diferentes dosis (Heard2002; Kovavisarach 2005; Niromanesh 2005*) y preparaciones(Gilles 2004) de misoprostol vaginal; el agregado demetotrexato al misoprostol vaginal (Autry 1999) o tapones delaminaria (Jain 1996*); mifepristona versus placebo (Lelaidier1993); mifepristona más misoprostol oral versus manejoexpectante (Nielsen 1999), y gemeprost vaginal versusevacuación quirúrgica (Egarter 1995).

El ensayo Bagratee 2004 usó una comparación de misoprostolvaginal versus placebo para estudiar las comparaciones conmanejo expectante (hasta siete días) y, por lo tanto, su conceptofue diferente al de los estudios Herabutya 1997 y Wood 2002donde la intervención quirúrgica temprana se realizó despuésde 24 y 48 horas, respectivamente.

Cinco de los 24 estudios incluidos abordaron el tratamientomédico de los embarazos no viables después de las 14 semanas(Eng 1997*; Fadalla 2004*; Jain 1996*; Kara 1999*;Niromanesh 2005*). A estos estudios se les adjudicó unasterisco para facilitar la interpretación.

Hay ensayos adicionales que incluyeron datos sobre mujerescon embarazos no viables y con abortos incompletos (por


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ejemplo, Ngai 2001). Si los investigadores pueden dividirlos,estos datos pueden incluirse en el futuro.

CALIDAD METODOLÓGICA

Trece estudios usaron métodos sólidos de ocultamiento de laasignación (Autry 1999; Bagratee 2004; Creinin 1997;Demetroulis 2001; Gilles 2004; Graziosi 2004; Kovavisarach2005; Lelaidier 1993; Lister 2005; Muffley 2002; Ngoc 2004;Tang 2003; Wood 2002). Nueve informes no describieron elproceso de asignación al azar (Al Inizi 2003; Egarter 1995;Fadalla 2004*; Herabutya 1997; Jain 1996*; Kara 1999*;Kovavisarach 2002; Nielsen 1999; Niromanesh 2005*). Unestudio se informó sólo en forma de resumen, no proporcionódetalles de la asignación al azar (Heard 2002). En un estudio,la asignación se basó en la selección de un sobre no numeradode un paquete, se reconoce que este método es menos sólido(Eng 1997*).

En la mayoría de los ensayos se realizó análisis porintención-de-tratar (intention-to-treat).

No fue posible cegar a los médicos al método de tratamientoen algunos estudios, si el mismo incluía evacuación quirúrgicadel útero, vías alternativas de administración de los fármacos(oral versus vaginal) o una política de manejo expectante. Sinembargo, es posible cegar al evaluador de las complicacionesdurante la visita de seguimiento, pero ningún estudio lomencionó.

Hubo variación entre los estudios en el momento de las visitasde seguimiento programadas.

RESULTADOS

Se incluyeron 24 estudios con un total de 1888 mujeres.Diecinueve de los estudios abordaron la interrupción de losembarazos no viables antes de las 14 semanas.

El tratamiento con misoprostol vaginal acelera el aborto(expulsión de productos de la concepción, ya sea completo oincompleto) en comparación con el placebo: aborto antes delas de 24 horas (dos ensayos; 138 mujeres; riesgo relativo (RR)4,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,70 a 8,28); abortoantes de las 48 horas ([otros] dos ensayos; 84 mujeres; RR 5,74;IC del 95%: 2,70 a 12,19); aborto completo sin necesidad decirugía a los siete días (un ensayo; 83 mujeres; RR 2,99; IC del95%: 1,80 a 4,99). Hubo menos necesidad de legrado uterino(dos ensayos; 104 mujeres; RR 0,40; IC del 95%: 0,26 a 0,60)y no hubo un aumento estadísticamente significativo de losefectos adversos: náuseas (dos ensayos; 88 mujeres; RR 1,38;IC del 95%: 0,43 a 4,40), diarrea (dos ensayos; 88 mujeres; RR2,21; IC del 95%: 0,35 a 14,06). Un estudio mostró unareducción de los costos asociados con una estrategia de iniciodel tratamiento con misoprostol, en comparación con el legradoinmediato (diferencia de medias 192 euros; IC del 95%: 33 a

351), ninguna diferencia evidente en la fertilidad posterior yun número similar de mujeres (58%) que elegirían la mismaestrategia de tratamiento en el futuro (Graziosi 2004); aunqueun número mayor de mujeres que experimentaron abortocompleto después del misoprostol (76%) elegirían estetratamiento en comparación con las que requirieron legradoposterior (38%).

De acuerdo con estas observaciones, el tratamiento conmisoprostol vaginal disminuye la necesidad de evacuaciónquirúrgica del útero en comparación con una política deprogramación de la evacuación quirúrgica inmediata (tresensayos; 254 mujeres; RR 0,42; IC del 95%: 0,34 a 0,52) aexpensas de más casos de náuseas (un ensayo; 154 mujeres;RR 21,85; IC del 95%: 1,31 a 364,37) y diarrea (un ensayo;154 mujeres; RR 40,85; IC del 95%: 2,52 a 662,57).

El misoprostol vaginal se administró en dosis de 400 mcg, 600mcg y 800 mcg en los ensayos: los regímenes de dosis bajastienden a ser menos efectivos para producir el aborto (tresensayos; 247 mujeres; RR 0,85; IC del 95%: 0,72 a 1,00) conuna incidencia similar de las náuseas (dos ensayos; 214 mujeres;RR 0,67; IC del 95%: 0,31 a 1,41). No parece haber una ventajaclara con la administración de la preparación "líquida" demisoprostol vaginal en comparación con el misoprostol "enpolvo": aborto antes de los tres días (un ensayo; 80 mujeres;RR 1,14; IC del 95%: 0,85 a 1,54). No se ha demostrado queel agregado de metotrexato al misoprostol vaginal sea ventajosoen el único ensayo pequeño que lo estudió: aborto no completodespués del tratamiento (21 mujeres; RR 0,26; IC del 95%: 0,01a 5,65). Tampoco se ha comprobado que los tapones delaminaria sean útiles como complementos al misoprostol vaginaldurante el segundo trimestre: aborto completo antes de las 24horas (un ensayo; 38 mujeres; RR 0,90; IC del 95%: 0,65 a1,25), antes de las 48 horas (un ensayo; 38 mujeres; RR 1,07;IC del 95%: 0,88 a 1,29). El misoprostol vaginal fue másefectivo que la prostaglandina vaginal E para evitar laevacuación quirúrgica (un ensayo; 80 mujeres; RR 0,39; IC del95%: 0,21 a 0,72) y para el aborto completo en el segundotrimestre (un ensayo; 65 mujeres; RR 1,44; IC del 95%: 1,06a 1,96).

En general, se encontró que el misoprostol oral es menosefectivo que el misoprostol vaginal para producir el abortocompleto (dos ensayos; 218 mujeres; RR 0,90; IC del 95%:0,82 a 0,99), pero esta diferencia se observó sólo con la dosisoral de 400 mcg (un ensayo; 20 mujeres; RR 0,29; IC del 95%:0,10 a 0,79) y no con la dosis oral de 800 mcg (un ensayo; 198mujeres; RR 0,96; IC del 95%: 0,88 a 1,05). Hubo menos casosde vómitos con el régimen oral (un ensayo; 190 mujeres; RR0,29; IC del 95%: 0,10 a 0,84), pero una incidencia similar dediarrea (dos ensayos; 210 mujeres; RR 1,05; IC del 95%: 0,67a 1,66). Hubo niveles altos (y similares) de satisfacción con eltratamiento (un ensayo; 198 mujeres; RR 0,96; IC del 95%:0,86 a 1,06). El misoprostol oral fue más lento que elmisoprostol vaginal para producir el aborto en un único ensayo


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de mujeres con muerte fetal en el segundo trimestre (diferenciade medias ponderada 4,10 horas; IC del 95%: 2,64 a 5,56).

El misoprostol sublingual tuvo una eficacia equivalente a la delmisoprostol vaginal para inducir el aborto completo (un ensayo;80 mujeres; RR 1,00; IC del 95%: 0,85 a 1,18), pero se asociócon diarrea más frecuente (RR 2,65; IC del 95%: 1,48 a 4,38),aunque sin otros efectos secundarios.

Los dos ensayos del tratamiento con mifepristona generaronresultados contradictorios. Un estudio encontró que lamifepristona es mucho más efectiva que el placebo: abortocompleto a los cinco días posteriores al tratamiento (46 mujeres;RR 9,50; IC del 95%: 2,49 a 36,19). El otro estudio comparóel tratamiento con mifepristona más misoprostol oral con unapolítica de manejo expectante (ningún tratamiento); no hubouna diferencia estadísticamente significativa en el abortocompleto a los cinco días (122 mujeres; RR 1,08; IC del 95%:0,90 a 1,30).

No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre elmisoprostol vaginal y el gemeprost en la inducción del abortoantes de las 24 horas para la muerte fetal después de 13 semanas(un ensayo; 50 mujeres; RR 1,24; IC del 95%: 0,90 a 1,70).

Hubo pocos informes de los efectos adversos graves en losensayos informados, pero una mujer requirió una resecciónintestinal después de la perforación uterina en el momento dela evacuación del útero (Egarter 1995).

DISCUSIÓN

La gran mayoría de los ensayos incluidos (21/24) abordó el usode misoprostol (principalmente con administración vaginal).Existe un gran interés en los usos reproductivos del misoprostolporque parece un método potente para la interrupción deembarazos, además de ser barato y estable a temperaturaambiente y, por lo tanto, potencialmente útil, especialmente enlos países en desarrollo, donde los medios de transporte y dealmacenamiento no son adecuados y la disponibilidad de agentesuterotónicos y de sangre es limitada. Sin embargo, se requiereecografía para diagnosticar los embarazos no viables y losequipos son escasos en muchos países en desarrollo. El usoreproductivo del misoprostol se considera en otras revisionesCochrane, para las indicaciones que incluyen interrupción deembarazos no deseados (Kulier 2004; Say 2002), inducción deltrabajo de parto (Alfirevic 2001; Hofmeyr 2003; Muzonzini2004) y prevención y tratamiento de la hemorragia posparto(Gulmezoglu 2004; Mousa 2003).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios apoyan eluso del misoprostol vaginal como una opción posible para eltratamiento de los embarazos no viables antes de las 24 semanas.

Implicaciones para la investigación

La demostración ecográfica del fracaso temprano del embarazoantes de las 14 semanas es un problema frecuente que mereceun esfuerzo de investigación mayor que el que se ha realizadohasta la fecha. Se requiere investigación adicional para evaluarla efectividad, la seguridad y los efectos secundarios delmisoprostol, incluida la vía de administración y la dosis óptimas.Debe resolverse la contradicción en los hallazgos sobre el valorde la mifepristona mediante estudios adicionales. Las opinionesde las mujeres acerca de la aceptabilidad del tratamiento médico,tratamiento quirúrgico y manejo expectante deben integrarse alos futuros protocolos de investigación, además de lasevaluaciones económicas. El resultado a largo plazo, enparticular la fertilidad posterior merece investigación adicionalen estudios controlados aleatorios con el poder estadísticoadecuado.

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Sonja Henderson y Lynn Hampson del GrupoCochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy andChildbirth Group), Liverpool Women's Hospital, Liverpool,RU.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dospares (un editor y un evaluador externos al equipo editorial),uno o más miembros del panel internacional de consumidoresdel Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadísticodel grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentariossobre esta revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• HRP/WHO, Geneva SWITZERLAND

Recursos internos

• America Arias Hospital, Havana CUBA

• The University of Liverpool UK

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REFERENCIAS

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Al Inizi 2003Study

'Random allocation'. Details unknown.Methods

60 women with early non-viable pregnancies diagnosed by ultrasound.Participants

Vaginal misoprostol 400 mcg repeated twice a day to maximum of 1600 mcg (n = 27)versus dinoprostone (PGE2) vaginal tablets repeated 6 hourly intervals to maximumof 36 mg (n = 33).

Interventions

Complete miscarriage/need for surgical evacuation.Outcomes

Authors contacted.Notes

B - UnclearAllocation concealment

Autry 1999Study

Randomisation using a random number tables. Allocation concealment wasaccomplished in sequentially numbered opaque sealed envelopes made available atthe time of enrollment in the study. Intention to treat analysis.

Methods

21 women diagnosed with a non-viable first trimester intrauterine pregnancy up to 49days gestation. Evidence of non-viability included one of the following findings on TVS:1) mean gestational sac diameter greater than 18 mm and no embryonic pole; 2)embryonic pole 5-10 mm without cardiac activity; 3) intrauterine gestational sac withabnormal hCG titers. Others entry criteria: 1) 18 years of age or greater; 2) closedcervix on digital exam; 3) no known intolerance or allergy to misoprostol or MTX; 4)hemoglobin of 9 g/dl or greater; 5) platelet count of 100,000/mcl or greater; 6) no historyof blood clotting disorders; 7) no active liver or renal disease; 8) ability and willingnessto comply with visit schedule; 9) hCG less than 40 000 IU/l; and 10) easy access to atelephone and transportation.

Participants

Combined group (n = 12): IM MTX 50 mg/m2 body surface area (day 1) followed twodays later (day 3) by vaginal misoprostol 800 mcg (by vaginal placement of four 200mcg-tablets of misoprostol). If the gestational sac was present vaginal misoprostol wasrepeated. Misoprostol only group (n = 9): four 200 mcg-tablets placed in the vagina onday 1. The remainder of the follow up was similar to that for combined group.

Interventions

Successful complete abortion: MTX plus misoprostol 12/12 vs misoprostol only 8/9.No blood transfusion or antibiotics. Positive urine pregnancy test at the initial follow-upappointment: 2/9 vs 7/7. Pain relief: 4/12 vs 4/9.

Outcomes

Wisconsin, Milwaukee, USA. All women received: 1) prescription for 10 tabletsacetaminophen with codeine (300 mg/30 mg) and 8 tablets of ibuprofen (600 mg); 2)instruction sheet including phone number to contact physician 24 hours/day; and adiary sheet to record symptoms, side-effects, and pain medication use. Data aboutside-effects (headache, nausea and emesis) and women's satisfaction reported as noseparate data. Authors conclude that both treatments are effective regimens for thecomplete evacuation of non-viable early first trimester pregnancy, and represent areasonable alternative for women wishing to avoid surgery.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Bagratee 2004Study

Computer-generated random allocation of study number. Numbered envelopescontaining misoprostol or placebo.

Methods

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104 women who attended Early Pregnancy Unit, St Mary's Hospital, with incompletemiscarriage or early pregnancy failure < 13 weeks.

Participants

600 mcg misoprostol (n = 52) or placebo [expectant management] (n = 52). Seconddose next day unless complete miscarriage had occurred in meantime. Review day 7and surgical Evacuación if miscarriage not complete. Further review at day 14.

Interventions

Primary: complete miscarriage without need for ERPC by day 7. Secondary outcomes:clinical, side-effects, satisfaction and future choices.

Outcomes

Primary outcome reported for both non-viable pregnancies and incomplete miscarriages,but not for secondary outcomes. These will be added if authors can provide dataseparately for non-viable pregnancies and incomplete miscarriages.

Notes


Creinin 1997Study

Sealed, numbered, sequential envelopes containing instructions based oncomputer-generated random number table.

Methods

20 women with non-viable pregnancies diagnosed by transvaginal ultrasound; < 9weeks; closed cervix; no contra-indication to misoprostol; no heavy bleeding.

Participants

400 mcg misoprostol orally, repeated after 24 hours if the pregnancy had not beenexpelled (n = 12); vaginal misoprostol 800 mcg - repeated after 24 hours if necessary(as above) (n = 8). Surgical Evacuación offered to women in both groups after 48 hoursif treatment unsuccessful.

Interventions

Miscarriage; pain (visual analogue scale); side-effects.Outcomes

Pilot study.Notes


Demetroulis 2001Study

Randomisation by opening sealed opaque envelope containing computer generatedallocation code number. No attempt at masking given the manifest differences betweenmedical and surgical interventions.

Methods

80 women with incomplete miscarriage or anembryonic pregnancy or missed miscarriage< 13 weeks, diagnosed by ultrasound. The data in this review are derived only fromthe subgroup with non-viable pregnancies (n = 50) and not those with incompletemiscarriages. Women were reviewed 8-10 hours after medical treatment; if they hadempty uteruses on ultrasound examination they were discharged home; if not, surgicalEvacuación was arranged.

Participants

Vaginal misoprostol 800 mcg once only (n = 26) versus surgical Evacuación of theuterus (n = 24).

Interventions

Need for surgical Evacuación, symptoms including pain and bleeding, 'satisfaction'.Outcomes

Authors contacted for information on outcomes according to indication for treatment.Only usable data currently available are on incidence of surgical Evacuación.

Notes


Egarter 1995Study

Women "randomly assigned"; no details.Methods

87 women in Austria with non-viable pregnancies between 8 and 12 weeks, diagnosedby ultrasound.

Participants

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Vaginal gemeprost 1 mg every 3 hours up to maximum of 3 mg daily for 2 days (n =43) versus uterine curettage (n = 44).

Interventions

Need for surgical curettage. Adverse effects.Outcomes

Notes


Eng 1997*Study

Randomised by "blindly picking a sealed number from a box". Treatment allocationwas then based on whether the number was odd or even.

Methods

50 women with intrauterine fetal death at 13-26 weeks of pregnancy.Participants

Vaginal misoprostol 200 mcg 3-hourly up to a maximum dose of 1200 mcg (n = 25)versus vaginal gemeprost 1 mg 3-hourly up to a maximum dose of 5 mg (n = 25).

Interventions

Main outcome - "treatment failure" defined as failure to miscarry within 24 hours, orside-effects severe enough to preclude use of additional dose of drug.

Outcomes

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Fadalla 2004*Study

"Randomised"; no details.Methods

70 women in the Wad Medeni Teaching Hospital, Sudan, with fetal deaths between13 and 28 weeks, diagnosed by ultrasound.

Participants

Oral misoprostol (n = 35) versus vaginal misoprostol (n = 35) - both administered as100 mcg tablets 4-hourly until initiation of labour.

Interventions

Time to delivery; oxytocin infusion; manual removal of placenta.Outcomes

Notes


Gilles 2004Study

Random allocation by computer-automated telephone response system. Stratificationby pregnancy type. Random permuted blocks of size 4 or 8.

Methods

80 women with anembryonic pregnancy < 46 mm sac diameter or embryonic/fetal deathwith crown-rump length < 41 mm. Four centres.

Participants

"Wet misoprostol" 800 mcg + 2 ml saline vaginally (n = 41) versus "dry misoprostol"(as above without saline) (n = 39). Second dose given day 3 if no miscarriage.

Interventions

Primary outcome: miscarriage without need for curettage before 30 days. Secondaryoutcomes: miscarriage < 3, < 8 and < 15 days; side-effects, women's views.

Outcomes

Notes


Graziosi 2004Study

Consent for study obtained at time of diagnosis of early pregnancy failure. Randomisedafter at least one week of expectant management. Computer programme with blockrandomisation sequence. Stratification by previous vaginal birth; Gestational age < or> 10 weeks; centre.

Methods

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154 women with ultrasound-diagnosed early pregnancy failure - either anembryonicpregnancy or fetal death at 6-14 weeks. 6 centre study in Netherlands.

Participants

Vaginal misoprostol 800 mcg; repeated after 24 hours if ultrasound indicated remainingtissue in the uterus. Curettage after 3 days if miscarriage hadn't occurred or wasincomplete (n = 79) or suction curettage within a week of randomisation (n = 75).

Interventions

Primary: complete evacuation. Secondary: side-effects, pain and need for analgesia,intensity/duration of bleeding.

Outcomes

Of 241 eligible women, 87 (36%) declined to participate and chose curettage.Notes


Heard 2002Study

"Randomized" - no details.Methods

33 women with "missed abortion".Participants

Vaginal misoprostol 400 mcg (n = 12) versus 800 mcg (n = 21).Interventions

Only usable outcome reported in abstract was miscarriage.Outcomes

Abstract - no explanation for unbalanced numbers.Notes


Herabutya 1997Study

"Random allocation" but method not discussed in paper.Methods

84 women with ultrasound confirmation of fetal death with uterine size < 14 weeks, nobleeding, and cervix closed.

Participants

Misoprostol (200 micrograms vaginally) (n = 42) or vaginal placebo (n = 42) on admissionto hospital.

Interventions

Primary outcome was miscarriage within 24 hours of treatment. Some informationavailable on complications.

Outcomes

Much of the outcome data reported describes only the subgroups who did miscarrybefore surgical Evacuación.

Notes


Jain 1996*Study

"Random number table".Methods

70 women in Los Angeles, USA, with either fetal death (n = 40) or medical or geneticindications for termination of pregnancy (n = 30) at 12-22 weeks. Only data frompregnancies complicated by fetal death included here.

Participants

Vaginal misoprostol 200 mcg 12-hourly plus laminaria tents (n = 20) versus vaginalmisoprostol 200 mcg 12-hourly alone.

Interventions

Miscarriage.Outcomes

Adverse effects are described for the groups as wholes, so are not included here. 2women excluded from analyses - 1 protocol violation; 1 was found to have interstitialectopic pregnancy.

Notes


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Kara 1999*Study

"Random allocation". No details.Methods

65 women in Istanbul, Turkey, with ultrasound-diagnosed fetal death in second trimester.Participants

Vaginal misoprostol 200 mcg (n = 32) versus intracervical dinoproston 0.5 mg (n = 33).Intravenous oxytocin started after 6 hours if no 'effective contractions'.

Interventions

Complete miscarriage. Adverse effects.Outcomes

Misoprostol dose reported as 200 mg. Assumed to be 200 mcg. Time to miscarriagenot included as standard deviations seem incorrect.

Notes


Kovavisarach 2002Study

"Random allocation". Method not discussed.Methods

54 women with anembryonic pregnancies < 12 weeks diagnosed by TVS. Single centrestudy in Bangkok, Thailand.

Participants

Vaginal misoprostol 400 mcg (n = 27) or placebo (n = 27). Reviewed after 24 hoursand curettage offered if no or incomplete miscarriage. Further review after 1 week.

Interventions

Primary: complete miscarriage within 24 hours of treatment.Outcomes

Notes


Kovavisarach 2005Study

Random allocation using sealed, sequentially numbered envelopes, prepared usingpublished table of random numbers.

Methods

114 women in Bangkok, Thailand, with non-viable pregnancies (anembryonic or fetaldeaths) at < 12 weeks, diagnosed by TVS.Women with open cervices were not eligiblefor recruitment.

Participants

Vaginal misoprostol 600 mcg (n = 57) or 800 mcg (n = 57). If complete miscarriage noteffected within 24 hours, or if clinical circumstances dictated (pain, bleeding), uterinecurettage was performed.

Interventions

Primary: complete miscarriage without need for uterine curettage within 24 hours.Secondary: adverse effects.

Outcomes

Notes


Lelaidier 1993Study

Drug or identical placebo supplied by pharmacy using randomisation list usingpermutation blocks of four.

Methods

46 women with non-viable pregnancies diagnosed by ultrasound on two examinationsseparated by one week. < 14 weeks. No bleeding or pain.

Participants

Mifepristone 600 mg orally (n = 23) or placebo (n = 23). All women were reviewed after5 days and if miscarriage had not occurred, surgical evacuation was performed thatday.

Interventions

Primary outcome was expulsion of the pregnancy. Symptoms also recorded.Outcomes

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Two women in the placebo group underwent surgical Evacuación by private practitionersbefore 5th day review. Both were in the process of miscarriage and were classed asexpulsion positive; no information available on symptoms.

Notes


Lister 2005Study

Random allocation - blocked and stratified by physician office and by day of recruitment- day of diagnosis, or after day of diagnosis.

Methods

34 women in Columbus, Ohio, USA, with early pregnancy failure (anembryonicpregnancies or early fetal deaths) diagnosed by TVS.

Participants

Vaginal misoprostol 800 mcg, repeated after 24 hours if sac still present on TVS (n =18) or placebo (n = 16).

Interventions

Primary: miscarriage complete at 48 hours.Outcomes

Planned sample size 84 but trial stopped after interim analysis of first 36 women. Twowomen excluded from analysis - one protocol violation; one did not meet entry criteria.Two women did not come for assessment 2 weeks after initial treatment.

Notes


Muffley 2002Study

Computer-generated random number table with blocked permutations - groupassignments recorded in sealed opaque numbered envelopes.

Methods

50 women with non-viable pregnancies diagnosed by ultrasound (anembryonic orembryonic/fetal deaths) < 12 weeks. Exclusions: excessive bleeding, anaemia, unstablevital signs, coagulopathy, asthma or other contra-indication to prostaglandin treatment,infection, open cervix.

Participants

800 mcg misoprostol vaginally, repeated after 24 hours if ultrasound showed tissuestill present in uterus; final review after further 24 hours - if tissue still present, surgicalEvacuación performed (n = 25). Suction curettage (n = 25).

Interventions

Primary outcome: miscarriage.Outcomes

Analysis by intention to treat. Details about nausea, vomiting, diarrhoea reported onlyfor misoprostol group.

Notes


Ngoc 2004Study

Randomised by opening sequentially numbered envelope - prepared bycomputer-generated code in blocks of 10.

Methods

200 women in Ho Chi Minh City, Vietnam, with non-viable first trimester pregnancies(anembryonic or early fetal death) diagnosed by ultrasound; cervix closed.

Participants

Oral misoprostol 800 mcg (n = 100) versus vaginal misoprostol 800 mcg (n = 98).Women reviewed after 48 hours; if retained products present, they were given optionof surgical Evacuación or further review after another 5 days (when Evacuación wasperformed if there were still products present).

Interventions

Primary: complete miscarriage without need for surgical evacuation. Secondary: adverseeffects.

Outcomes

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2 women lost to follow up.Notes


Nielsen 1999Study

Randomisation method not discussed in paper.Methods

122 women < 13 weeks with symptoms of threatened miscarriage (bleeding +/- pain),a closed cervix, and ultrasound demonstration of pregnancy non-viability (anembryonicpregnancy n = 44; embryonic/fetal death n = 46; 'complex mass with deformedgestational sac' n = 32). Surgical Evacuación at day 5 if transvaginal ultrasound showedretained products > 15 mm diameter.

Participants

Mifepristone (400 mg orally) followed by oral misoprostol (400 micrograms) 48 hourslater (n = 60) versus expectant management (n = 62).

Interventions

Clinical events; routine transvaginal ultrasound at 5 days to identify retained products;visual analogue scale to assess pain at day 5; visual analogue scale to assesssatisfaction at day 14.

Outcomes

Seeking clarification from authors if "complex mass with deformed gestational sac"represents missed or incomplete miscarriage. Data included in meantime.

Notes


Niromanesh 2005*Study

Randomisation method not discussed in paper.Methods

100 women in Tehran, Iran, with fetal deaths between 14 and 25 weeks.Participants

Vaginal misoprostol: 400 mcg (n = 50) versus 600 mcg (n = 50) - both 12-hourly for 48hours.

Interventions

Miscarriage; surgical Evacuación; adverse effects.Outcomes

Notes


Tang 2003Study

Randomisation by "computer-generated random numbers".Methods

80 women with non-viable pregnancies diagnosed by ultrasound < 13 weeks.Participants

Group 1: 600 mcg misoprostol sublingually every 3 hours for maximum of 3 doses (n= 40); Group 2: 600 mcg misoprostol vaginally every 3 hours for maximum of 3 doses(n = 40). Women discharged home after completion of treatment and reassessed day7 - when surgical Evacuación performed if gestation sac still present, or retainedproducts of conception plus heavy bleeding.

Interventions

Primary outcome: complete miscarriage (defined as no need for surgical evacuationup until return of menstruation).

Outcomes

Notes


Wood 2002Study

Computer-generated random number list in blocks. Pharmacy prepared numberedenvelopes. Tablets not identical so placed by nurse in opaque vaginal introducer forphysician to insert - to maintain allocation concealment.

Methods

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50 women with ultrasound diagnosed non-viable pregnancies. Gestational age 7-17weeks but women not included if fetal size by ultrasound > 12 weeks equivalent. Alsoexcluded from recruitment if experiencing uterine cramping or bleeding.

Participants

Misoprostol (800 mcg vaginally) (n = 25) or vaginal placebo (n = 25). If completemiscarriage not suspected after 24 hours, treatment was repeated. At 48 hours, if nomiscarriage or miscarriage thought to be incomplete, uterine curettage was offered.

Interventions

Sample size based on reduction of uterine curettage from 50% to 10%. Women'ssatisfaction also assessed, but are not included in analyses as data not reported fromcontrol group.

Outcomes

Analysis by intention to treat.Notes


Notas:ERPC: Evacuación of retained products of conceptionhCG: human chorionic gonadotropinIM: intramuscularIU: international unitsmcg: microgrammesMTX:methotrexatePOCs: products of conceptionTVS: transvaginal sonographyvs: versus

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Conference abstract. No information about gestational age but, given title, probably includespregnancies > 24 weeks as well as < 24 weeks.

Abdel Fattah 1997

Termination of 'viable' pregnancies - mainly with fetal anomalies.Almog 2005

Conference abstract. Includes pregnancies > 24 weeks as well as < 24 weeks.Anderman 2000

Intrauterine deaths mainly third trimester.Avila-Vergara 1997

Termination of viable pregnancies.Bebbington 2002

Trial of mifepristone for induction of labour after intrauterine death - but mainly late secondand third trimester pregnancies.

Cabrol 1990

Abstract in Danish. A prospective, randomised study carried out to clarify the effect of vaginaladministration of a prostaglandin E1 analogue (gemeprost) versus surgical management(curettage) on miscarriages at up to twelve weeks of gestation. Three groups: 1 (n = 27), 2A(n = 17) and 2B (n = 17) , allocated according the endometrial thickness. The measuredoutcomes were reduction of endometrial thickness, duration of vaginal bleeding and pain,reported in a non-suitable format for analysis.

Clevin 2001

Randomised trial (details of randomisation unclear) of two methods to soften the cervix beforesurgical Evacuación for early non-viable pregnancies. No usable clinical data, given shorttimescale between treatment and surgery.

David 2003

Trial included women with fetal malformations and maternal indications for pregnancytermination between 14 and 28 weeks, as well as pregnancies with fetal death. Data will beincluded for the latter if these can be obtained from the authors.

Dickinson 1998


Dickinson 2002

Randomised trial comparing oral with vaginal administration of misoprostol to terminatepregnancies with fetal malformations - not non-viable pregnancies.

Dickinson 2003

Página 19





Eppel 2005


Feldman 2003

Trial included women with fetal malformations for pregnancy termination, as well aspregnancies with fetal death. Data will be included for the latter if these can be obtained fromthe authors.

Ghorab 1998


Gonzalez 2001

Trial included women with other reasons for pregnancy termination, as well as pregnancieswith fetal death. Data will be included for the latter if these can be obtained from the authors.

Grimes 2004

Not a randomised trial.Three centre study of women with non-viable pregnancies comparingthree treatment regimens: misoprostol, mifepristone + misoprostol, surgical Evacuación -with treatment regimen changing at each hospital every four months.

Gronland 2002

Prospective randomised controlled trial evaluating three interventions for completespontaneous abortion. Diagnosis was based on positive pregnant test, vaginal bleedingand/or evacuation of tissue from the vagina, a closed uterine orifice with only slight bleedingon admission and a possible clear sonographic pregnancy diagnosis in the history.Interventions: A) n = 15 curettage; B) n = 20 only controlled and; C) n = 15 additionally treatedfor 10 days with an oral hormone intake of 2 mg norethisterone acetate and 0.01 mg ethinyloestradiol 3 x day. Randomisation by sealed unmarked envelopes. 63 patients were includedin the study and allocated randomly to each group. 13 women (20.6%) were excluded fromthe study after randomisation: 10 did not report for the planned follow-up control, one did notreport for curettage, in one the height of the endometrium was > 8 mm and in one an ectopicpregnancy was diagnosed 6 days after the randomisation.The study only presents outcomes,in a non-suitable format, regarding hCG clearing time and duration of the secondaryhaemorrhage from the day of randomisation.

Hausler 1997

RCT of misoprostol for terminating viable pregnancies.Herabutya 2005


Hidar 2001

Trial includes fetal deaths in both second and third trimesters.Hill 1991

Abstract. Trial included women with other reasons for pregnancy termination, as well aspregnancies with fetal death. Data will be included for the latter if these can be obtained fromthe authors.

Hogg 2000


Jain 1994


Jain 1999

Página 20




Randomised controlled trial evaluating pain and bleeding and comparing surgical to medicaltreatment. Surgical arm (n = 12) uterine curettage under general anesthesia. Medical arm(n = 17) include three different participant conditions and treatments: a) no treatment if womenhad a complete abortion and uterine cavity echo (nyometrium-myometrium) less than 1.5mm; b) women with incomplete abortion : 1 mg pessary of Gemeprost (Cervagem, May andBaker) and remained in hospital for 4 hours or until the had passed POC; and c) women withintact gestational sac (but non-viable fetus) 200 mg RU 486 (mifepristone) and then allowedhome, readmitted 36-48 hours later for 1 mg of vaginal Cervagem. Data from each subgroupin the medical arm are not separated. The sample size is too small to detect any differenceamong such number of groups.

Johnson 1997

Includes both second and third trimester fetal deaths.Kanhai 1989

Second and third trimester fetal deaths. Not obviously randomised.Lippert 1978

Abstract. Appears to include both non-viable pregnancies and miscarriages. Await full report.Machtinger 2002

Abstract. Appears to include both non-viable pregnancies and miscarriages. Await full report.Machtinger 2004

Not clear from paper if all pregnancies complicated by fetal death. Seeking clarification fromauthors.

Makhlouf 2003

Allocation based on alternation, not randomisation. Alternation violated.Martin 1965

Both second and third trimester fetal deaths. Seeking separate data from author.Nakintu 2001

Includes data on women with both non-viable pregnancies and incomplete miscarriages. Ifthese data can be separated by the researchers, these data may be included in the future.

Ngai 2001

Abstract. Clinical indications for termination not described.Nuthalapaty 2004


Nuutila 1997


Owen 1999

Small study of 16 women "randomised" to surgical Evacuación or prostaglandin F2alpha orTrilostane treatment. No details about clinical presentation or ultrasound and clinical findings,but from abstract includes both women with non-viable pregnancies and incompletemiscarriage.

Paraskevaides 1992

Excluded women with fetal deaths.Perry 1999

Not clear that this was a randomised trial.Piotrowski 1979

Trial excluded women with fetal deaths.Pongsatha 2004

Trial included women with other reasons for pregnancy termination, as well as pregnancieswith fetal death. Data will be included for the latter if these can be obtained from the authors.

Ramsey 2004

Abstract. Not clear if fetal death included as indication for termination.Roy 2003

Abstract only. Treatment allocation by alternation, not by randomisation.Salamalekis 1990

Termination of pregnancy for fetal anomalies, social reasons or maternal disease; not fornon-viable pregnancies.

Su 2005

Abstract only. May include third trimester fetal deaths.Surita 1997

Unclear from paper but allocation may have been by alternation. Will seek clarification fromauthors.

Thavarasah 1986

Página 21




Includes third trimester fetal deaths.Toppozada 1994

Includes indications for termination other than fetal death. High degree of protocol violation(60/400). Results not presented as intention-to-treat.

Yapar 1996

Includes both non-viable pregnancies and miscarriages. Data will be included for the formerif these can be obtained from the authors.

Zhang 2005

Notas:hCG: human chorionic gonadotropinPOC: products of conceptionRCT: randomised controlled trial

Characteristics of ongoing studies

Australia 2000Study

Misoprostol for the medical management of miscarriage (randomised controlled trial).Trial name or title

Women with a spontaneous incomplete or missed abortion up to and including 12 weeks'gestation.

Participants

Drugs and medications; surgery.Interventions

Primary outcome measures:(1) need for evacuation of retained products of conception in theatre within 1 month of theintervention;(2) infection requiring antibiotics;(3) change in haemoglobin from pre-intervention to 72 hours and 4 weeks post-intervention.Secondary outcomes: (1) side-effects e.g. nausea, vomiting, diarrhoea, abdominal pain;(2) analgesia required in hospital - narcotics or oral;(3) antiemetics required in hospital;(4) duration of bleeding;(5) complication rates based on ethnic extraction.

Outcomes

April 1999.Starting date

Katharine Louey7 Eagle 11 Bridge RdMackay Qld 4740AustraliaTel: + 61 7 49531817e-mail: [email protected]

Contact information

UK 1999Study

Miscarriage Treatment Study (MIST).Trial name or title

Women with confirmed missed and incomplete miscarriage attending early pregnancy clinics,with gestational dates less than 91 days (13 weeks), or uterine cavity volume being less than91 days. Other inclusion criteria: women can understand English, willing to be randomisedto any treatment group and there is uncertainty about the best management. Exclusioncriteria: severe haemorrhage, severe pain, pyrexia above 37.5 C, severe asthma, blooddyscrasia, diabetes, current anticoagulants or corticosteroid therapy, twin or higher orderpregnancy, use of prostaglandin contra-indicated, cannot understand written English, refuseswritten consent.

Participants

Expectant group: sent home with written advice and analgesia. Medical group: will be admitted(immediately if incomplete miscarriage and 24-48 hours after oral administration of mifepristoneif missed miscarriage) and vaginal misoprostol will be administered. Surgical group: as iscurrent practice.

Interventions

Página 22



Characteristics of ongoing studies

Primary outcome measure:(1) gynecological infection within 14 days of the confirmation of miscarriage by TVS. Secondaryoutcome measures:(1) treatment with antibiotic (within 14 days and 6 weeks);(2) days of pain, days of vaginal bleeding, time off work, return to usual daily activities;(3) haemoglobin and packed cell volume (both at 10-14 days), unplanned surgical ERPC orother admission (within 14 days or 6 weeks);(4) complete evacuation of the uterus by TVS (at 10-14 days);(5) depression anxiety and general health (at 6 weeks).

Outcomes

Starting date

Miss Lohanna TrinderMIST Study Co-ordinating CenterDept of Women's HealthCotswold CenterSouthmead HospitalBristolBS10 5NBUKTel: 01179595186FAX 01179595178e-mail: [email protected]

Contact information

Notas:ERPC: Evacuación of retained products of conceptionTVS: transvaginal sonography

CARÁTULA

Tratamiento médico para la muerte fetal prematura (menos de 24 semanas)Titulo

Neilson JP, Hickey M, Vazquez JAutor(es)

Juan Vazquez: desarrollo del protocolo y revisiones del primer borrador de larevisión.Martha Hickey: desarrollo del protocolo y revisiones del primer borrador de larevisión.Jim Neilson: supervisión del desarrollo del protocolo; finalización del primerborrador de la revisión.

Contribución de los autores

2000/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/3Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

24 abril 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Página 23



El objetivo del protocolo para esta revisión fue incluir los dos ensayospara el tratamiento de embarazos no viables diagnosticados por ecografíay el aborto incompleto. Por las razones descritas en la revisión, en laactualidad dos revisiones separadas abordarán estos temas; por estemotivo se cambió el título.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 noviembre 2005Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Prof James P NeilsonProfessor of Obstetrics and Gynaecology/Head of School of Reproductive andDevelopmental MedicineDivision of Perinatal and Reproductive MedicineThe University of LiverpoolFirst FloorLiverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown StreetLiverpoolL8 7SSUKTélefono: +44 151 7024100E-mail: [email protected]: +44 151 7024024

Dirección de contacto

CD002253Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Misoprostol vaginal versus placebo

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

4.73 [2.70, 8.28]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

138201 Aborto completo < 24 horasdespués del tratamiento


84202 Aborto completo < 48 horas


83103 Aborto completo sinevacuación de los productos

Página 24



01 Misoprostol vaginal versus placebo

retenidos de la concepción en eldía 7


104204 Legrado uterino


84105 Opiáceos para el alivio deldolor


84106 Transfusión sanguínea


50107 Diferencia de hemoglobina >10 g/L


88208 Náuseas


88209 Diarrea


54110 Fiebre


84111 Perforación uterina


32112 Hemorragia vaginal 2 semanasdespués del tratamiento


32113 Satisfacción con el tratamiento

02 Misoprostol vaginal versus evacuación quirúrgica del útero


Nº deestudios

Resultado


254301 Evacuación quirúrgica delútero

-1.40 [-3.51, 0.71]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

50102 Hematocrito después deltratamiento (%)


154103 Náuseas


154104 Alivio del dolor


154105 Diarrea


154106 Perforación uterina


154107 Síndrome de Asherman

Página 25



03 Misoprostol vaginal versus gemeprost vaginal


Nº deestudios

Resultado


50101 Aborto < 24 horas


50102 Temperatura > 38 grados C


50103 Vómitos


50104 Diarrea

No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

50105 Analgésicos opiáceos

04 Misoprostol vaginal versus prostaglandina vaginal E1/2


Nº deestudios

Resultado


60101 Evacuación quirúrgica


60102 Transfusión sanguínea

-2.38 [-3.36, -1.40]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

60103 Estancia hospitalaria (días)


65104 Aborto completo


65105 Náuseas

05 Regímenes de misoprostol vaginal de dosis bajas versus altas


Nº deestudios

Resultado


247301 Aborto


214202 Fiebre


214203 Náuseas


214204 Diarrea

06 Misoprostol vaginal preparación líquida versus misoprostol vaginal en polvo


Nº deestudios

Resultado


80101 Aborto < 3 días

Página 26



06 Misoprostol vaginal preparación líquida versus misoprostol vaginal en polvo








77105 Diarrea < 48 horas despuésdel tratamiento


77106 Escalofríos < 48 horas detratamiento


77107 Vómitos < 48 horas detratamiento


73108 Desearía/probablementedesearía el mismo tratamiento enun futuro embarazo no viable

07 Misoprostol vaginal + metotrexato versus misoprostol vaginal solo


Nº deestudios

Resultado


21101 Aborto incompleto


21104 Evacuación quirúrgicaadicional


21105 Hemorragia


21106 Alivio del dolor

08 Misoprostol vaginal más tapones de laminaria versus misoprostol vaginal solo


Nº deestudios

Resultado





09 Misoprostol oral versus misoprostol vaginal


Nº deestudios

Resultado




190102 Vómitos


20109 Náuseas

Página 27



09 Misoprostol oral versus misoprostol vaginal


210210 Diarrea

-1.90 [-4.82, 1.02]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

18112 Dolor (escala analógica visual)


190113 Fiebre


198114 Satisfacción de la mujer con eltratamiento

4.10 [2.64, 5.56]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

70115 Tiempo hasta el parto (horas)


70116 Infusión de oxitocina


70117 Extracción manual de laplacenta

10 Misoprostol oral + mifepristona versus manejo expectante


Nº deestudios

Resultado


122101 Cavidad uterina vacía a los 5días


122102 Evacuación quirúrgica deurgencia por sangramiento


122103 Enfermedad pélvicainflamatoria

4.10 [-5.92, 14.12]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

122104 Dolor (escala analógica visualdía 5)

1.80 [0.63, 2.97]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

122105 Licencia por enfermedad (días)


122106 Sangramiento (días)


122107 Satisfacción con el tratamiento(escala analógica visual día 14)

11 Misoprostol sublingual versus misoprostol vaginal


Nº deestudios

Resultado



Página 28



11 Misoprostol sublingual versus misoprostol vaginal


80102 Náuseas


80103 Vómitos


80104 Diarrea


80105 Hemoglobina día 43


80106 Dolor intolerable


77107 Satisfacción con el tratamiento

12 Mifepristona versus placebo


Nº deestudios

Resultado










44105 Hemorragia vaginal antes deldía 5


44106 Dolor antes del día 5

13 Gemeprost vaginal versus evacuación quirúrgica del útero


Nº deestudios

Resultado


87101 Evacuación quirúrgica


87102 Perforación del útero


87103 Náuseas

Página 29



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Misoprostol vaginal versus placebo

01.01 Aborto completo < 24 horas después del tratamiento

01.02 Aborto completo < 48 horas

01.03 Aborto completo sin evacuación de los productos retenidos de la concepción en el día 7

Página 30



01.04 Legrado uterino

01.05 Opiáceos para el alivio del dolor

01.06 Transfusión sanguínea

Página 31



01.07 Diferencia de hemoglobina > 10 g/L

01.08 Náuseas

01.09 Diarrea

Página 32



01.10 Fiebre

01.11 Perforación uterina

01.12 Hemorragia vaginal 2 semanas después del tratamiento

Página 33



01.13 Satisfacción con el tratamiento

Fig. 02 Misoprostol vaginal versus evacuación quirúrgica del útero

02.01 Evacuación quirúrgica del útero

02.02 Hematocrito después del tratamiento (%)

Página 34



02.03 Náuseas

02.04 Alivio del dolor

02.05 Diarrea

Página 35



02.06 Perforación uterina

02.07 Síndrome de Asherman

Fig. 03 Misoprostol vaginal versus gemeprost vaginal

03.01 Aborto < 24 horas

Página 36



03.02 Temperatura > 38 grados C

03.03 Vómitos

Página 37



03.04 Diarrea

03.05 Analgésicos opiáceos

Fig. 04 Misoprostol vaginal versus prostaglandina vaginal E1/2

04.01 Evacuación quirúrgica

Página 38



04.02 Transfusión sanguínea

04.03 Estancia hospitalaria (días)

04.04 Aborto completo

Página 39



04.05 Náuseas

Fig. 05 Regímenes de misoprostol vaginal de dosis bajas versus altas

05.01 Aborto

Página 40



05.02 Fiebre

05.03 Náuseas

05.04 Diarrea

Página 41



Fig. 06 Misoprostol vaginal preparación líquida versus misoprostol vaginal en polvo

06.01 Aborto < 3 días



Página 42




06.05 Diarrea < 48 horas después del tratamiento

06.06 Escalofríos < 48 horas de tratamiento

Página 43



06.07 Vómitos < 48 horas de tratamiento

06.08 Desearía/probablemente desearía el mismo tratamiento en un futuro embarazo no viable

Fig. 07 Misoprostol vaginal + metotrexato versus misoprostol vaginal solo

07.01 Aborto incompleto

Página 44



07.04 Evacuación quirúrgica adicional

07.05 Hemorragia

07.06 Alivio del dolor

Página 45



Fig. 08 Misoprostol vaginal más tapones de laminaria versus misoprostol vaginal solo



Página 46



Fig. 09 Misoprostol oral versus misoprostol vaginal


09.02 Vómitos

Página 47



09.09 Náuseas

09.10 Diarrea

09.12 Dolor (escala analógica visual)

Página 48



09.13 Fiebre

09.14 Satisfacción de la mujer con el tratamiento

09.15 Tiempo hasta el parto (horas)

Página 49



09.16 Infusión de oxitocina

09.17 Extracción manual de la placenta

Fig. 10 Misoprostol oral + mifepristona versus manejo expectante

10.01 Cavidad uterina vacía a los 5 días

Página 50



10.02 Evacuación quirúrgica de urgencia por sangramiento

10.03 Enfermedad pélvica inflamatoria

10.04 Dolor (escala analógica visual día 5)

Página 51



10.05 Licencia por enfermedad (días)

10.06 Sangramiento (días)

10.07 Satisfacción con el tratamiento (escala analógica visual día 14)

Página 52



Fig. 11 Misoprostol sublingual versus misoprostol vaginal


11.02 Náuseas

11.03 Vómitos

Página 53



11.04 Diarrea

11.05 Hemoglobina día 43

11.06 Dolor intolerable

Página 54



11.07 Satisfacción con el tratamiento

Fig. 12 Mifepristona versus placebo



Página 55





12.05 Hemorragia vaginal antes del día 5

Página 56



12.06 Dolor antes del día 5

Fig. 13 Gemeprost vaginal versus evacuación quirúrgica del útero

13.01 Evacuación quirúrgica

13.02 Perforación del útero

Página 57



13.03 Náuseas

Página 58



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