tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca lourdes garcía bueno mir v...

Tratamiento médico Tratamiento médico del paciente sometido del paciente sometido

a cirugía cardiacaa cirugía cardiaca

Lourdes García BuenoLourdes García Bueno MIR V CardiologíaMIR V Cardiología

Tutor: Rodrigo EstévezTutor: Rodrigo Estévez

Indice

Evaluación prequirúrgica

Manejo intraoperatorio

Tratamiento postoperatorio

EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

HEMOGRAMA HEMOGRAMA COMPLETOCOMPLETO

Anemia

Leucocitosis

- Anticipar hemodilución por CEC y las pérdidas perioperatorias Suplementos de hierro, EPO o trasfusión- Buscar posible infección

COAGULACIÓN COAGULACIÓN

Tiempo de hemorragia prolongadoTP o TPTA elevadoTrombocitopenia

Riesgo↑ de sangradoVitamina K, plasma fresco congelado o transfusión de plaquetas Valorar consulta a Hematología

BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA COMPLETACOMPLETA

Urea/creatinina ↑Hipopotasemia o hipomagnesemiaPruebas de función hepáticaAlbúmina

- Vigilar función renal hemodiálisis- Corrección alteraciones electrolíticas- Ajuste dosis de anestésicos- Soporte nutricional preoperatorio

Pruebas de laboratorio

Ann Thorac Surg 2007;83:S27–86Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

PRUEBAS DE FUNCIÓN PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONARPULMONAR

CVP O FEV1 Destente de VM prolongado

Gasometría arterial basalGasometría arterial basal

HORMONAS TIROIDEASHORMONAS TIROIDEASHipotiroidismo Hipertiroidismo

Eliminación lenta de fármacos anestésicosEstado hipermetabólico

DOPPLER VASCULARDOPPLER VASCULAREnfermedad carotídeaEnfermedad eje aortoilíacoEnfermedad venosa

Riesgo↑ ictus si >80% valorar tto previoContraindicación BIACP o ↑ complicaciones Uso injertos AMI o radial

Otras pruebas

Rx tórax ECG

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

Evaluación de riesgo quirúrgico

Patología cardiaca

Comorbilidades

Características demográficas

Estado preoperatorio

RIESGO

Edad avanzada

Mujeres

IAM reciente

Complicaciones mecánicas

Disfunción VI (FE<30%)

Isquemia

Soporte aminas/BIACP

PCR


Comorbilidades

EPOC ↑complicaciones pulmonares y

esternales, estancia en UCI y mortalidad

Valorar la severidad con PRF

Diabetes mellitus ↑ACV, infección, IR y mortalidad Insulina NPH ↑ reacción a la protamina

Consumo de alcohol ↑sangrado, disfunción hepática y

agitación Prevenir agitación/síndrome de abstinencia

Enfermedad cerebrovascular ↑ictus perioperatorio Valorar doppler carotídeo

VEF1 <50% teórico

CVF <50% teórico

pO2 < 60 mmHg

pCO2 > 50 mmHg

Alt

o

riesg

o

Sangrado GI

Albúmina

Desnutrición

PlaquetopeniaA

lto

riesg

o


Evaluación cardiaca

Función VI Disfunción VI se asocia↑mortalidad

perioperatoria Valorar viabilidad RMN, dobutamina, PET

Función VD PSAP elevada IAM inferoposterior IT de larga evolución

Riesgo de isquemia miocárdica

Enfermedad de TCI o multivaso

Fracaso de la ICP

Oclusión coronaria no tratable mediante ICP

Complicaciones mecánicas

Shock cardiogénico

En el IAMAnatomía favorable a CABG

Isquemia refractaria

En la angina inestable


Puntos claves

Arritmias Alteraciones

electrolíticas

Hemorragia Heparinización en CEC

Anticoagulación postIQ

Infección y sepsis Infección urinaria o

pulmonar Infección herida Qx

Deterioro función renal

Arteriopatía carotídea Ictus previos

Defectos neurológicos

Soporte ventilatorio prolongadoEnfermedad pulmonar

subyacente Desnutrición preoperatoria

Insuficiencia renal previa

Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

Estratificación del riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo Peso aditivoPeso aditivo Coeficiente BCoeficiente B

Edad 1 cada 5 a >

600,0666354

Sexo femenino 1 0,3304052

Creatinina sérica > 200 µmol/L

2 0,6521653

Arteriopatía extracardiaca 2 0,6558917

EPOC 1 0,4931341

Disfunción neurológica 2 0,841626

Intervención cardiaca previa

3 1,002625

Endocarditis activa 3 1,101265

Estado preoperatorio crítico 3 0,9058132

Angina inestable 2 0,5677075

FE < 30% 3 1,094443

FE 30-50% 1 0,419643

IAM reciente 2 0,5460218

PSAP > 60 mmHg 2 0,7676924

Intervención urgente 2 0,7127953

Rotura de septo interventricular

4 1,462009

Otra intervención realizada 2 0,5420364

Intervención aorta torácica 3 1,159787

www.euroscore.org/calcsp.html

EuroSCORE

Logístico

Aditivo

e(β0 + Σβiχi)

1 + e(β0 + Σβiχi)

Mortalidad =

Eur J Cardiothorac Surg. 1999;6:9-13. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-22.Heart 2006;92:1817–1820

Riesgo alto > 6

¿EuroSCORE aditivo o logístico?

Eur J Cardiothorac Surg 25 2004; 695–700Heart 2006;92:1817–1820

ADITIVOADITIVO

LOGÍSTICOLOGÍSTICO

o Inhibición irreversible de las plaquetaso 7-10 días

Uso de antiagregantes

ASPIRINA

N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

o CABG 3-5 días o NO suspendero Valvular 3-7 días

Tratamiento preoperatorio


o Inhibición irreversible de las plaquetas

sangrado, necesidad de trasfusióno Suspender 5-7 días antes

CLOPIDOGREL

N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

o EPTIFIBATIDE-TIROFIBAN

- Corta acción Suspender 2-4 horas antes

o ABCIXIMAB

- Larga acción Suspender 12-24 horas antes - Trasfusión de plaquetas

INHIBIDORES IIb-IIIa

Uso de antiagregantes


o Bajo riesgo mantener hasta la cirugíao Reversión con Protaminao Control de plaquetas para detectar TIH

HEPARINA iv

Circulation. 2002;106[suppl I]:I-19-I-22CHEST 1998; 114:1756-1758Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

o Suspender > 12 horas anteso Reversión 60-80% con Protamina

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Uso de anticoagulantes

o Suspender 4-5 días antes Heparina iv o HBPMo Si Qx urgente revertir con vitamina K (0,5-1 mg iv)

ANTICOAGULANTES ORALES


Mantener tratamiento antiisquémico Betabloqueantes ↓mortalidad en CABG ↓ dosis Ca-antagonistas (riesgo de bradiarritmia)

Mantener

IECAs-ARA IIDiuréticos DigoxinaAntiarrítmicos (Amiodarona IR)

Profilaxis antibiótica Elección Cefazolina 1 g iv Alergia a penicilina Vancomicina 15 mg/Kg

Reserva de sangre

Br J Anaesth 2003; 90: 27-31. JAMA 2002;287:12221-2227Ann Thorac Surg 2007;83:1569–76Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

Dispositivos

MARCAPASOSComprobar dependencia

Si ausencia de ritmo asincrónico

DAIDesactivar terapias

Valorar ritmo ajustar como MP

o Riesgo de interferencias por bisturí eléctricoo Riesgo de manipulación quirúrgica de los cableso Riesgo de descargas inapropiadas


TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO

Avances en CCA

Control con eco transesofágico

Cardioplejia sanguínea retrógrada

Drenaje venoso asistido por vacío

Insuflación de CO2 para prevenir embolia aérea

Técnicas de conservación sanguínea

Cirugía menos invasiva Incisión menos invasiva Cirugía sin circulación extracorpórea


Ecocardiograma transesofágico

Todos los pacientesTodos los pacientesDetección de ateromatosis aórticaValoración de la función cardiacaEvaluación de disecciones aórticas iatrogénicas

Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria Valoración de alteraciones segmentarias de la contractilidad

Cirugía valvularCirugía valvular

Identificación de la patología valvular pre-CECInsuficiencia secundaria a leaks o inadecuada reparaciónObstrucción del TSVI tras la reparación mitralObstrucción valvularEstenosis residual tras la comisurotomíaPresencia de aire intracardiaco

BIACPBIACP Comprobar la localización

Cierre de defectos Cierre de defectos septalesseptales

Detección de defectos residuales

Heart 2010;96:1485-1493Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

Cirugía sin bomba

• 35 estudios• 123127 pacientes• La cirugía sin bomba cirugía sin bomba fue significativamente superiorsuperior

• Mortalidad• ACV • Insuficiencia renal • Transfusión de CH • Infección • VM prolongada • Soporte inotrópico o con BIACP

• No se encontraron diferencias No se encontraron diferencias significativas • IAM• FA • Reoperación por sangrado

J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:829-35Eur Heart J. 2008;29:2601-16. J Am Coll Cardiol. 2005;46:872-82.

Incisión menos invasiva

Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

El futuro…

Cirugía asistida con robóticaCirugía asistida con robótica

Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Equilibrio ácido-base

ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICMETABÓLICAA

Bajo gasto cardiaco: - Disfunción VI- Vasoconstricción por hipotermiaEpinefrina Isquemia mesentéricaSepsisAltas dosis de nitroprusiato sódicoFallo renalDisfunción hepática agudaCetoacidosis diabética

1) Tratamiento de la causa subyacente2) Tratamiento de la acidosis - Si HCO3 < 15 mEq/L, EB > -8 - Bicarbonato sódico mEq = 0,5 x peso(kg) x déficit bases

ALCALOSIS ALCALOSIS METABÓLICMETABÓLICAA

Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Drenaje excesivo por SNG con inadecuada reposición electrolíticaNutrición parenteral inadecuadaCompensación de acidosis respiratoria

Corregir la hipovolemia, hipoK+ e hipoCl-

Ajustar dosis de diuréticosUsar inhibidores de la bomba de protonesEvitar NP con lactato o acetato Reposición de cloruro: KCL o NaCl según volemia y potasio

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

Equilibrio iónico

HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIA

Alta concentración K cardioplejia Bajo gasto cardiaco y oliguriaIsquemia tisular periféricaInsuficiencia renal aguda o crónica Acidosis Fármacos

Optimizar función cardiaca y renal Evitar fármacos que aumentan potasioCorregir la acidosis Tratamiento habitual: - Gluconato cálcico toxicidad cardiaca- Insulina, furosemida, resinas

HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA

Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Insulina como tto de hiperglucemiaAlcalosis Drenaje excesivo por SNG

Optimizar función renal Reposición de potasio-10-20 mEq/h por vía central- 2 mEq de KCl elevan 0,1 mEq/L

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

HemodiluciónHipotermia Cambios en el pHTransfusiones

500 mg cloruro cálcico en bolo tras la CECReposición si niveles de Ca < 1 mmol/L

HIPOMAGNESEMIHIPOMAGNESEMIAA

HemodiluciónAumento de diuresis

Administración 2 g Mg disminuye la incidencia de FA y arritmias ventriculares

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):325-33Heart. 2005 May;91(5):618-23

Control respiratorio

Anomalías de la función respiratoria tras la CCA

Disfunción alveolarEdema pulmonar

Zonas de atelectasia

Derrame pleural, neumotórax

Acción de fármacos anestésicos

Fármacos vasodilatadores

↓impulso respiratorio central

Anestésicos generales

Analgésicos opiáceos

ACV perioperatorio

↓fx músculos respiratorios

Dolor torácico (incisión, drenajes)

Efecto de relajantes musculares

Edad

Obesidad

Disfunción diafragmática

Exacerbación de neumopatía

↑ resistencia de vías aéreas

↑ secrecciones

Neumonía

Am J Crit Care 2004;13:384-393Ann Thorac Surg 2003; 75:853-857Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

Extubación precoz

BeneficiosBeneficios ↓complicaciones pulmonares Permite la movilización precoz ↓estancia y coste hospitalario

CRITERIOS DE EXTUBACIÓNCRITERIOS DE EXTUBACIÓN

Nivel de conciencia adecuado Respiración espontánea

Mecánica respiratoria aceptable - Presión inspiratoria negativa > 20 cm H2O

- Volumen tidal > 5-8 ml/Kg - Capacidad vital > 10-15 ml/Kg - Frecuencia respiratoria < 25 resp/minuto

Gasometría arterial aceptable (<5 cm soporte) - pO2 >70 mmHg con FiO2 <50% - pCO2 <45 mmHg - pH >7,35

Situación hemodinámica estable - Indice cardiaco > 2 - PAM entre 80 y 120 mmHg

Antes de 6 horas postIQAntes de 6 horas postIQ

Factores de exclusiónFactores de exclusión Preoperatorios

o Edema pulmonaro VMIo Shock cardiogénicoo Sepsis

Intraoperatorioso Parada con hipotermia

profunda o Coagulopatíao Disfunción VI severao CEC > 4-6 h

Postoperatorioso Sangrado mediastínicoo Inestabilidad HD-soporte BIACPo Fallo respiratorio - hipoxiao ACV

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Ann Thorac Surg 2004;77:781– 8

IAM perioperatorio

Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99

+aparición de nuevas ondas Q o BRIHH

o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso

nativo o bypass o

evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen

Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99

+aparición de nuevas ondas Q o BRIHH

o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso

nativo o bypass o

evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen

IAM asociado a CABG (tipo 5)IAM asociado a CABG (tipo 5)

Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653European Heart Journal 2005;26:2440-2447European Heart Journal 2009;30:1574-1583

7-15%

IAM perioperatorio

Factores predisponentes

Enfermedad de TCI o enfermedad difusa de 3 vasos Isquemia o infarto preoperatorio Disfunción sistólica o diastólica de VI Reoperación Angioplastia coronaria CEC prolongada

Mecanismos

Isquemia prolongada durante la cirugía Daño por reperfusión tras la cardioplejia Inadecuada protección miocárdica Revascularización incompleta Vasoespasmo coronario Embolización coronaria aérea

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623

IAM perioperatorio

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623

FORMASCLÍNICAS

ISQUEMIA INTRAOPERATORIA-Alteración segmentaria de la

contractilidad en el ETE- Elevación de PSAP

- Cambios ECG SME BAJO GASTO POSTCARDIOTOMÍA

En quirófano- Revisión de los

bypass- Soporte con BIACP

En UCI- NTG o Ca

antagonistas- Soporte con BIACP

- Cateterismo urgente

Minimizar la demanda de O2Mantener presión de perfusión

HIPOTENSIÓN CON GC CONSERVADO

Fármacos vasoconstrictores

ARRITMIAS VENTRICULARES

- Betabloqueantes- Amiodarona

- Otros fármacos antiarrítmicos- EEF o implante DCI

Síndromes de bajo gasto y shock

Hipoperfusión periférica

Congestión pulmonar

Oliguria

Acidosis metabólica

Hipotensión

Precarga reducida

Hipovolemia

Vasodilatación

Shock cardiogénico

↓ contractilidad VI

Disfunción VD

Bradi-taquiarritmias

Disfunción diastólica

Taponamiento cardiaco

Otras causasSepsis

Reacciones anafilácticas

Reacción a la protamina

Insuficiencia suprarrenal

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:254-260

Presión AD y PCP Presión AD y PCP N N

Presión AD o Presión AD o PCPPCP↑↑

Precarga reducida

CAUSAS HemorragiaHemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga

capilar Retorno líquido insuficiente

postCEC

CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N

TRATAMIENTO Suspender hipotensores Administrar líquidos iv Administrar expansores de

volumen Transfusión CH si Hb < 7 Transfusión CH si Hb < 7

mg/dLmg/dL

HIPOVOLEMIA

JAMA. 2010;304(14):1568-1575. JAMA. 2010;304(14):1559-1567Ann Thorac Surg 2007;83:S27– 86Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

56%

19%

25%

Precarga reducida

CAUSAS Hemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga

capilar Retorno líquido insuficiente

postCEC

CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N

TRATAMIENTO Administrar líquidos iv Administrar expansores de

volumen Transfusión CH si Hto <24% Suspender hipotensores

HIPOVOLEMIA

CAUSAS Fármacos anestésicos Recalentamiento

CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS <1000 Eco: cámaras pequeñas, FEVI

N

TRATAMIENTO Noradrenalina Si no respuesta

vasopresina

VASODILATACIÓN

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición JAMA. 2010;304(14):1568-1575

Shock cardiogénico

CAUSAS Disfunción preoperatoria Corrección quirúrgica

inadecuada Complicaciones de la cirugía Alteraciones del ritmo Alteraciones hidroelectrolíticas Isquemia-IAM

CARACTERÍSTICAS PCP ↑↑ IC <2 RVS normales Eco: VI dilatado con FEVI ↓

TRATAMIENTO Soporte con aminas Soporte con BIACP DAV Bolos de cloruro cálcico Cierre esternal tardíoCierre esternal tardío

DISFUNCIÓN VI

CAUSAS HTAP aguda

o Hipoxia y acidosis o Embolia pulmonaro Neumotórax

Isquemia o infarto VD Lesión primaria VD Secundaria a disfunción VI

CARACTERÍSTICAS PAD ↑↑ PCP normal IC <2 Eco: disfunción VD, IT

TRATAMIENTO Optimizar precarga y corregir

hipoxia ↑ FC isoproterenol o MP Soporte con aminas Vasodilatadores pulmonares (NO,

Pg)

DISFUNCIÓN VD

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición Ann Thorac Surg 2002;73:1484–8. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 220–3

Trastornos neurológicos

Mecanismos 1) Embolización perioperatoria

- Ateroesclerosis aórtica o carotídea

- Microembolismos circuito CEC

- Trombos intracardiacos

- Embolismo aéreo

2) Hipoperfusión sistémica

- Durante CEC mantener PAM > 40

Epidemiología

7-61% déficit transitorio

1-23% déficit permanente

> en Qx valvular

8%

Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21Stroke. 2008;39:1427-1433Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

Trastornos neurológicos

PREOPERATORIOSo Soplo o estenosis

carotídeao Antecedentes de ACV o

AITo Edad >75 añoso HTA, DM, ICC o IAM previoo BIACP o VMI o Cirugía urgente

PERI-POSTOPERATORIOSo Ateroesclerosis aórticao Calcificación aórticao Trombo intracardiacoo Apertura de cámaras

cardiacaso CEC prolongada o Hipotensión o PCR durante

IQo FA postoperatoria

PRESENTACIÓN

AIT Ictus Alteración del nivel de conciencia

coma Confusión- alteraciones cognitivas Convulsiones

TRATAMIENTO

o Heparina tras descartar ACV hemorrágico

o Medidas para ↓ PIC o Endarterectomía carotídeao Rehabilitación o Prevención eco carotídeo, técnicas

intraQx

Factores de riesgo

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónRev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21Stroke. 2008;39:1427-1433

Déficits Déficits visualesvisuales

Factores de riesgo

Infección

Incidencia 5-21%

Etiología

68% Gram (+)o S. Epidermidis 32%o S. Aureus 28%

31% Gram (-)o Enterobacter 10%o E. Coli 6%o Serratia 5%o P. aeruginosa 5%o K. neumoniae 5%

Factores de riesgo Comorbilidades: edad, mujer, DM, obesos Intraoperatorios: IQ prolongada o urgente,

reIQ Postoperatorios: VM o sondaje prolongado,

bajo gasto, ACV, hiperglucemia, transfusiones

Alta mortalidad (x4)

43%

17%

7%7% 4%

22%

I nf ección respiratoria

En relación con catéter central

Osteomielitis esternal

Endocarditis

I nf ección urinaria

Otras

Catéter

Esternal

Bacteriemia

Endocarditis

Respiratoria

La fiebre y los datos analíticos de inflamación pueden ser secundarios a un SRIS en relación con la circulación

extracorpórea

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 456-460Chest 1997;112;666-675

Infección

Mediastinitis post-esternotomía

EtiologíaEtiología Gram (+): Staf. EpidermidisGram (+): Staf. Epidermidis (65%) y (65%) y

AureusAureus Gram (-) u hongosGram (-) u hongos

DiagnósticoDiagnóstico Gérmen en tejido o exudado mediastínicoGérmen en tejido o exudado mediastínico Evidencia de mediastinitis en la cirugíaEvidencia de mediastinitis en la cirugía Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre +Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre +

o Exudado mediastínico purulentoo Hemocultivos +o Cultivo del drenaje mediatínico +

Factores de riesgoFactores de riesgo Factores de riesgo de infecciónFactores de riesgo de infección

o Obesidad o Disfunción ventricularo NYHA avanzadao Enfermedad coronaria extensa

Reexploración por sangradoReexploración por sangrado Uso de Uso de arteria mamaria internaarteria mamaria interna

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 898—905Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):456-8

Poco frecuente 1-3%,Poco frecuente 1-3%,

Alta mortalidad 10-Alta mortalidad 10-35%35%

Tratamiento

Retirar los alambresCultivo de tejido

Desbridamiento esternalTerapia de vacío

Tratamiento antibióticoSujección torácica

Insuficiencia renal

o Insuficiencia renal previao Administración de contraste < 48 ho Edad o Comorbilidades: DM, HTA,

arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis

o IQ urgente o reintervencióno CEC prolongada o hipotermia

profundao Hipotensión intraoperatoria o Complicaciones postoperatorias

o Insuficiencia renal previao Administración de contraste < 48 ho Edad o Comorbilidades: DM, HTA,

arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis

o IQ urgente o reintervencióno CEC prolongada o hipotermia

profundao Hipotensión intraoperatoria o Complicaciones postoperatorias

o Isquemia renal Isquemia renal NTA NTAo Sepsis o Fármacos nefrotóxicoso Embolización renal Hemoglobina en orina por

hemólisiso Efecto de los IECA

o Isquemia renal Isquemia renal NTA NTAo Sepsis o Fármacos nefrotóxicoso Embolización renal Hemoglobina en orina por

hemólisiso Efecto de los IECA

CausasFactores de riesgo

IR POST-OPERATORIAIR POST-OPERATORIA: Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la : Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la preoperatoria preoperatoria

PRERRENALPRERRENAL RENALRENAL

BUN/Cr > 20 < 10

U/P creatinina >40 <20

Osmolalidad urinaria (mOsm/L)

>500 <400

U/P osmolaridad >1,3 < 1,1

Sodio en orina (mEq/L) <20 >40

Excreción fraccional de Na <1 >2


Insuficiencia renal

o Optimización del volumen intravascularo Corrección de la acidosis o Corrección de las alteraciones

electrolíticaso Optimización del gasto cardiaco

o Evitar vasoconstrictoreso Diuréticos o Ajuste de fármacos según función renalo Soporte con hemofiltración

o Optimización del volumen intravascularo Corrección de la acidosis o Corrección de las alteraciones

electrolíticaso Optimización del gasto cardiaco

o Evitar vasoconstrictoreso Diuréticos o Ajuste de fármacos según función renalo Soporte con hemofiltración

Manejo de la IR postoperatoria

HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia

HiperpotasemiaAcidosis metabólica

HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia

HiperpotasemiaAcidosis metabólica


FA postoperatoria

IncidenciaIncidencia Según la cirugía

o CABG 30%o Valvular 40%o CABG + Valvular 50%

Pico 2º-4º día post IQ

Prevención Prevención Betabloqueantes Betabloqueantes AmiodaronaAmiodarona SotalolSotalol Otras medidas:Otras medidas:

o Magnesio ivMagnesio ivo Estatinas Estatinas o CorticoidesCorticoideso Estimulación auricularEstimulación auricular

TRATAMIENTO

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

CVE

ESTABLE HEMODINÁMICAMENT

EControl de frecuencia

Control de factores predisponentes

o Control del doloro Optimización hemodinámicao Corrección de las alteraciones

metabólicaso Corrección de las alteraciones

electrolíticaso Corrección de anemiao Corrección de hipoxiao Retirada de aminas iv

o FA > 48 horaso Si cardioversión 4

semanas

¿Cuándo debemos ¿Cuándo debemos anticoagular?anticoagular?

Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420 J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;793-801

Otras complicaciones

Complicaciones vasculares periféricas

1) Isquemia de EEIIIsquemia de EEII

- Bajo flujo perioperatorio

- Embolia desde corazón o aorta

- Compromiso vascular por BIACP

2) Injertos de vena safenaInjertos de vena safena

- Trombosis venas profundas 50%

Síndrome postpericardiotomía 15-20%

Respuesta inflamatoria autoinmune

Pacientes jóvenes o historia de pericarditis

1ª semana semanas o meses después

Clínica:Clínica: fiebre, malestar general, dolor torácico, artralgias, roce, derrame pericárdico o pleural

Tratamiento:Tratamiento: - AINEs (AAS o Ibuprofeno)

- Corticoides - Pericardiocentesis - Pericardiectomía


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