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  • INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

    Elizabet Mndez Eirn. MIR II Cardiologa

    Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas

    *

    La Enfermedad Renal Crnica (ERC) representa, al igual que otras enfermedades crnicas, un importante problema de salud pblica, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbimortalidad y coste socioeconmico.

  • Definicin.Etiologa.Fisiopatologa.Diagnstico.Clculo del filtrado glomerular (FG).Complicaciones.Tratamiento.

    NDICE

    *

  • DEFINICIN

    Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el manejo de la enfermedad renal crnica avanzada. 2008.

    K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266

    Presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses: 1. Diagnstico por mtodo directo (alteraciones histolgicas) 2. Diagnosticado de forma indirecta (albuminuria, proteinuria, alteraciones en sedimento o pruebas de imagen)

    FG < 60ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses.

    *

    Se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un FG

  • DEFINICIN

    Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el manejo

    de la enfermedad renal crnica avanzada. 2008.

    Prevalencia en Espaa

    IRC 6,8%

    EPIRCE study. Kiddney Int Suppl 2005;68:16-19

    EstadioFG (ml/min/173m2)Descripcin190Dao renal con FG normal260- 89Dao renal, ligero descenso de FG330- 59Descenso moderado del FG415- 29Descenso grave del FG5

  • ETIOLOGA

    United States Data System 2009. Annual Data Report

    La causa ms frecuente es la nefropata diabtica, seguida de la nefropata hipertensiva y otras nefropatas vasculares.

  • FISIOPATOLOGA

    Prdida de nefronas

    funcin renal

    Alteracin equilibrio hidroelectroltico y cido- base

    Acumulacin de solutos orgnicos

    Alteracin metabolismo hormonal

    Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

    Retencin de hidrgeno y acidosis metablica.Hiperpotasemia.Alteracin metabolismo Ca y fsforo Retencin de cido rico y magnesio. excrecin Na sobrecarga volumen, HTA y edema.Alteracin balance de agua: si ingesta excesiva sobrehidratacin e hiponatremia.

    UreaGuanidinasOxalatoPTH 2- microglobulina.

    vitamina D y eritropoyetina

    insulina, glucagn, gastrina,

    calcitonina y PTH.

    Hiperfiltracin glomerular

    La prdida de nefronas se acompaa de una disminucin progresiva de la funcin renal, lo que resulta en los 3 puntos indicados arriba. Al disminuir la funcin renal se activan una serie de mecanismos de compensacin, siendo uno de los principales la hiperfiltracin glomerular (las nefronas no daadas se vuelven hiperfuncionantes). Esto permite mantener un balance aceptable de lquidos y electrolitos, pero a expensas de inducir glomeruloesclerosis.

    Cuando el nmero de nefronas alcanza un nivel crtico, los mecanismos compensatorios resultan insuficientes y aparecen las alteraciones bioqumicas y clnicas.

    *

  • DIAGNSTICO

    Evaluacin clnica: medicin de TA.

    Anlisis de laboratorio: evaluacin de la funcin renal.

    Tcnicas de imagen: ultrasonidos.

    Biopsia renal.

    KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:

    Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.

    *

    En el diagnstico de la IRC la medida de la TA es esencial, pero otros elementos de la exploracin fsica no suelen ser de ayuda.

    El diagnstico definitivo requiere en muchas ocasiones la biopsia renal, tcnica que tiene riesgo de serias complicaciones. Este procedimiento se reserva para pacientes en los que el diagnstico no puede realizarse por otros mtodos.

  • DIAGNSTICO

    Evaluacin de la funcin renal:

    Determinacin de la creatinina srica y la correspondiente estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una frmula. Determinacin del ndice albmina/creatinina o protena/creatinina en una muestra aislada de orina.Anlisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva.

    Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: Rin y enfermedad cardiovascular.

    Nefrologa. Volumen 24, Supl 6. 2004.

    El diagnstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2 resulta fundamental para la posible prevencin de la prdida de funcin renal y de las complicaciones cardiovasculares. Este diagnstico se basa en la realizacin de las pruebas complementarias bsicas, que son tres: 1) determinacin de la creatinina srica y la correspondiente estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una frmula, 2) determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra aislada de orina, y 3) anlisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la tcnica clsica de microscopia ptica.

    Clculo del cociente protena-creatinina o albmina-creatinina: El mtodo ideal para su cuantificacin es la recogida de orina de 24 horas, pero este mtodo est sometido a varias fuentes de error e incomodidades. El mtodo alternativo es medir el cociente en una muestra aislada de orina. Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variacin en su produccin segn la masa muscular de cada paciente.

    En la prctica clnica los mtodos de screening ms frecuentes son las tiras reactivas para protenas o albmina. Tienen una alta especificidad, con pocos falsos positivos. Por el contrario son relativamente poco sensibles, no detectando fases iniciales del dao renal. Si se ha utilizado una tira reactiva como mtodo de screening y es positiva, debe llevarse a cabo una confirmacin y una monitorizacin posterior mediante algn mtodo cuantitativo, preferentemente en una muestra de orina aislada mediante el cociente protenas/creatinina o albmina/creatinina.

    Otros marcadores de dao renal son las alteraciones en el sedimento urinario, principalmente la hematuria, y las alteraciones morfolgicas renales que se detectan en los estudios de imagen, principalmente mediante ecografa.

    *

  • DIAGNSTICO

    Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: Rin y enfermedad cardiovascular.

    Nefrologa. Volumen 24, Supl 6. 2004.

    Situaciones de riesgo aumentado de ERC:- edad avanzada. historia familiar de ERC. hipertensin arterial. diabetes. enfermedades cardiovasculares. reduccin de masa renal. enfermedades autoinmunes y sistmicas. infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas. uso de frmacos nefrotxicos. razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos. bajo nivel educativo o social.

    Algoritmo de deteccin de proteinuria o albuminuria.

    La aparicin de microalbuminuria y proteinuria se ha relacionado con un deterioro de la funcin renal, inicio precoz de dilisis y desarrollo de morbilidad y mortalidad cardiodiovascular.

    *

  • Concentracin srica de creatinina:

    Afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica, interferencias analticas, problemas de estandarizacin.

    Relacin hiperblica con el FG.

    No debe utilizarse como nico parmetro en la evaluacin de funcin renal.

    Aclaramiento urinario:

    sustancias exgenas: inulina (Gold estndar), istopos radiactivos, iotalamato.

    sustancias endgenas: creatinina (ms usado).

    DIAGNSTICO

    - Limitaciones: . Sobreestimacin del FG.

    . Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h.

    . Variacin en la secrecin tubular de creatinina.

    - No mejora la estimacin del FG respecto del uso de ecuaciones

    Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: Rin y enfermedad cardiovascular.

    Nefrologa. Volumen 24, Supl 6. 2004.

    *

    La concentracin srica de creatinina es la medida que se usa habitualmente para evaluar la funcin renal. Sin embargo, esta medida presenta variaciones importantes en funcin de edad, sexo, masa muscular y dieta. Adems la relacin entre concentracin srica de creatinina y FG no es lineal (se necesitan descensos de FG de al menos 50% para que la creatinina se eleve por encima de los valores de referencia).

    Tradicionalmente se ha considerado que el parmetro que mejor representa la funcin renal es el filtrado glomerular (FG) medido como aclaramiento de inulina. Su inconveniente es que es una tcnica laboriosa y prcticamente imposible de llevar a cabo en la clnica habitual, por lo que permanece como herramienta de investigacin.

    La utilizacin de istopos radiactivos es un mtodo ms prctico que el de inulina para calcular el FG. stos pueden sobreestimar el FG en pacientes con insuficiencia renal. Adems, su uso est limitado por las medidas de seguridad que precisan.

    Aclaramiento de creatinina: se calcula a partir de concentracin srica de creatinina y su excrecin en orina de 24 h.

  • CLCULO DEL FG

    National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease:

    Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

    http://mdrd.com/

    Cockcroft-GaultCcr=[(140- Edad) x Peso (Kg)]/[ Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres

    *

    La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante recogida de orina de 24horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del FG a partir de las ecuaciones.

    La ecuacin de Cockcroft- Gault fue publicada en 1976 y utilizada en el ajuste de las dosis de frmacos.

    Para la estimacin del FG se recomienda la frmula del estudio MDRD. Como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft-Gault. Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numrico slo si el FG es

  • CLCULO DEL FG

    Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease:

    Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidne

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