ASMA BRONQUIAL

Gilberto Manuel Vega RamosPatricia Lysseth Zúñiga Mejía

Signos y síntomasSINTOMAS CLASICOS

• Sibilancias Estenosis de la vía aérea

• Tos

• Sensación de opresión torácica

• Disnea

SIGNOS CLASICOS

• Sibilancias

• Aumento de las dimensiones de la pared torácica

• Hiperresonancia

• Taquipnea

• Diaforesis

• Uso de músculos respiratorios

• Posición erecta, no puede recostarse

• Pulso paradójico

INTENSIDAD VARIABLE

Clasificación

ATOPICA O EXTRINSECA:

Antecedentes patologicos alergicos(rinitis, urticaria, eccema, reacciones

cutaneas de inyeccionintradermica, incremento en los niveles sericos de IgE, y reacciones positivas en inhalaciones de antigenos especificos)

NO ATOPICA O INTRINSECA

No existen antecedentes alergicos pero si de patologias respiratorias o de otro

tipo.

Formas especiales

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO:

Algunos pacientes obstrucción después de 5 a 20 min de ejercicio físico debido a por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la

ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

ASMA OCUPACIONAL:

Por la inhalacion de humos o algunas otras sustancias que predominan en el

lugar de trabajo desapareciendo los sintomas en lugares ajenos al alergeno.

Disnea mientras camina, habla normalmente ypuede estar agitado.

Taquipnea

Saturación de oxígeno normal (>95%)

Excelente respuesta a los B2-agonistas

LEVE

Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente

Taquipnea y taquicardia

Saturación de oxígeno 91-95%

Moderada respuesta a los B2-agonistas

MODERADA

Disnea severa con retracción paraesternalIncapaz de hablarConfusiónCianosisPulso paradójicoTórax silenteTaquipnea Taquicardia o bradicardiaSaturación de oxígeno<90%

SEVERA

CLASIFICACION

Asma leve Intermitente

• Crisis ocasionales.• Síntomas diurnos

menos de 2 por semana

• Síntomas nocturnos menos de

2 veces al mes.• Función Pulmonar normal (VEF1 > 80%;

var.PEF < 20%)

Asma Leve Persistente

• Crisis ocasionales.• Síntomas diurnos

más de 2 por semana pero menos

que diario• Síntomas

nocturnos más de 2 x mes pero menos

que 1 x semana• VEF1 > 80%;

var.PEF < 30%, > 20%

Asma Persistente Moderada

• Crisis obstructivas frecuentes.

• Actividad física disminuida por las

crisis.• Síntomas nocturnos

semanalmente• Síntomas diurnos

diarios • VEF1 > 60%, <80%;

var.PEF > 30%

Asma Persistente Grave

• Crisis obstructivas muy frecuentes

• Síntomas diurnos y nocturnos continuos.

• Actividad física limitada en forma

permanente.• Síntomas nocturnos

permanentes.• VEF1 < 60%; var.PEF > 30%)

NO SUBESTIMAR LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE

“SCORE” PULMONAR

Puntos FR Sibilantes Retraccion

<6A >6A

0 <30 <20 no no

1 31-45 21-35 Final espiracion Leve

2 46-60 36-50 espiracion Moderada

3 >60 >50 insp. y espirac. Severa

0-3: Leve; 4-6: Moderada; 7-9: Severa

Smith Sr, Strunk RC. Pediatric Clinic 1999:46:1145-65

CRISIS LEVE >70% VP

CRISIS MODERADA 50-70% VP

CRISIS SEVERA <50% VP

SATURACIÓN DE OXIGENO ARTERIAL

LEVE > 95%

MODERADA 91-95%

SEVERA < 90%

PEF

EN MENORES DE 6 AÑOS: episódica o persistente

Diagnóstico

Historia sugerente, con crisis de tos y sibilancias recurrentes, con mejoría espontánea o tto broncodilatador.

Diagnóstico funcional, con auscultación por el médico de síntomas que sugieren obstrucción del flujo aéreo, lo que se ve enriquecido por pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clínica, como la espirometría y las pruebas de provocación bronquial.

Diagnóstico diferencial, que permita el razonable descarte de otras condiciones.

Historia sugerente en el niño

Episodios recurrentes de dificultad

respiratoria, sibilancias, tos y sensación de ahogos que mejoran

con el tto broncodilatador.

Tos crónica y/o recurrente, especialmente en períodos

de otoño y primavera.

Síntomas como sibilancias, tos y disnea

que empeoran en la noche o con la

hiperventilación y asociados con infecciones virales, irritantes, alergen

os o frío.

Presencia de síntomas derivados

de atopía, como rinitis

a, conjuntivitis a, eczema, etc.

Antecedentes de asma, rinitis

alérgica, u otra manifestación de

atopía en la familia.

Diagnóstico en lactantes y preescolares

Sibilancias recurrentes a esta edad se presentan en un espectro mas amplio de

patologías en que el Asma no es la principal patología.

Diagnóstico precoz: intervención necesaria para

impedir remodelación de la vía aérea 2ª a inflamación.

.- Podemos identificar 3 grupos a esta edad: a) sibilancias

asociadas a infección viral. b) sibilantes persistentes. >

probabilidad de asma. c) sibilantes tardíos (> 3 a)

Diagnóstico

Espirometría• Es la prueba de función pulmonar mas utilizada para el diagnostico de

asma, revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya característica es la disminución del flujo espiratorio

• VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoides

• PEF - Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y vespertino

- CVF: Disminuida pero en menor medida- VEF1/CVF Se puede reducir menos del 80%

ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD ALERGICA

• Test cutáneos de sensibilización:

– bajo costo y

– alta sensibilidad

• Dosaje de Ig E total

• Dosaje de IgE específica

– Hace diagnóstico del estado alérgico pero no de asma

- BH eosinofilia (>250-400cels)

- Examen de esputo abundantes eosinofilos

- Niveles sericos de inmunoglobulinas normales a excepción de la IgE.

- PO2 y PCO2 disminuidas, a medida que la obstrucción progresa se observa elevación de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico.

- pH sanguíneo normal (o en ocasiones ligeramente alcalótico a consecuencia de la hiperventilación) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

LABORATORIO

-Radiografia de torax:

-No es especifica, unicamente y en bajo porcentaje en estadios agudo

-PARA DESCARTAR COMPLICACIONESNEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS,NEUMOTORAX

-Rectificación de arcos costales.-Abatimiento de hemidiafragmas.-Radiolucidez en ambos hemitórax.-Hiperinsuflación.-Hernias pleurales.-Neumotórax.

CLASIFICACIÓN GINA 2006

ASMA DE CONTROL= 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.• Rinitis alérgica• Sinusitis alérgica• Displasia BP• Enfermedad pulmonar crónica post viral• Fibrosis quística• Cuerpo extraño en la vía aérea• Malformaciones cardiopulmonares• Disquinesia ciliar• Inmunodeficiencias• Bronquiectasias• EPOC• Tumores• Bronquiolitis viral• Tos recurrente• Síndrome de hiperventilación• RGE

Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes

• Tolerancia al ejercicio

• Productividad

• Evitar exacerbaciones

• Evitar efectos adversos de los medicamentos

• Régimen terapéutico manejable

Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida

Lineamientos del manejo del Asma

Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos

3. Teofilinas de acción corta

ALIVIADORES

1. Broncodilatadores

•Salbutamol

•Clenbuterol

•Fenoterol más B.Ipatropium

•Bromuro de Ipatropium

•Tiotropio

2. Antiinflamatorios

•Hidrocortisona

•Metilprednisolona

•Prednisona

•Prednisolona

•Deflazacort

MEDICAMENTOS ALIVIADORES

CONTROLADORES:•Esteroideos: Budesonida

Fluticasona

Beclometasona

•No Esteroideos: Cromonas

Teofilinas

Antiinflamatorios

Modificadores de

leucotrienos

•Pranlukast

•Montelukast

•Zafirlukast

Broncodilatadores de

acción prolongada

•Salmeterol

•Flumaterol

MEDICAMENTO CONTROLADORES

CONTROLADORES:

Broncodilatadores

de acción prolongada

más Esteroides

•Salmeterol más Fluticasona

•Flumaterol más Budesonida

MEDICAMENTO CONTROLADORES

Anticolinérgicos•Bromuro de ipatropio

Fijándose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las células diana inhibiendo la trascripción genética de mediadores de la inflamación

Actúan estimulando el receptor B2 relajando el músculo liso de la vía aérea, mejoran el aclaramiento muco-ciliar, disminuyen la permeabilidad vascular y modulan la liberación de mediadores por parte de los basófilos. Su efecto permanece, al menos, durante 12 horas.

Broncodilatadora relajando el músculo liso de la vía aérea al estimular el receptor beta-2, aumentando así el tono simpático.

Bloqueo del receptor de los cisteinil-leucotrienos, de la fibra muscular lisa de la vía aérea, por lo que alinhibir las acciones de los leucotrienos provocan unefecto broncodilatador y antiinflamatorio.

No

No

Crisis de Asma

Esteroide + BroncodilatadoresNebulizados o Aerosolizados

Evaluacion a los 30 minutos

¿Cumple con los criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion a los 30 minutos

¿Cumple con los criterios de egreso?

Broncodilatadores en nebulización o aerosolización

Evaluacion en hora y media¿Cumple con los criterios de egreso?

No

No

Si

Si

Reiniciar el ciclo

¿Cumple con los criterios de egreso?Tratamiento de mantenimiento

Hospitalizar al paciente

Ciclo#1

Si

CRISIS AGUDA DE ASMATratamiento secuencial

Ministerio de Salud y Desarrollo Social División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares

Tratamiento de mantenimiento en el adulto

INTERMITENTE LEVE: A B2 corta duración inhalado a demanda

PERSISTENTE LEVE: Glucocorticoide inhalado (500 Mg/dia), a considerar cambio por antagonista de receptor de leucotrieno

PERSISTENTE MODERADA: glucocorticoide inhalado 200-1000Mg/dia junto con A B2 de larga duración, a considerar añadir antagonista de leucotrieno para disminuir los glucocorticoides inhalados

PERSISTENTE GRAVE: Glucocorticoide inhalado 1000 Mg/día con AB2 larga duración inhalado: considerar añadir antagonista de leucotrieno,

Tratamiento de mantenimiento en el niño

EPISODICA OCASIONAL: A B2 corta duración inhalado a demanda

EPISODICA FRECUENTE: Glucocorticoide inhalado (200 Mg/dia), a considerar cambio por antagonista de receptor de leucotrieno

PERSISTENTE MODERADA: glucocorticoide inhalado 200-500Mg/dia junto con A B2 de larga duración, a considerar añadir antagonista de leucotrieno para disminuir los glucocorticoides inhalados

PERSISTENTE GRAVE: Glucocorticoide inhalado 400-800 Mg/día con AB2 larga duración inhalado: considerar añadir antagonista de leucotrieno, AÑADIR glucocorticoide oral 10mg/dia si el control clínico es insuficiente

CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR EN PISO A UN PACIENTE CON ASMA.

a) Presencia de signos de riesgo vital inminente

b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de ß2-adrenérgicos nebulizados.

c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM, flujo máximo espiratorio < 50%) o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento.

d) Exacerbación reciente, número elevado de exacerbaciones en el último año, ingreso previo en UCI, duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas desde el comienzo de la crisis.

e) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.

CRITERIOS PARA EL INGRESO DE UN PACIENTE CON ASMA A LA UCI.

• Deterioro progresivo del grado de conciencia (G-8)

• Paro cardíaco

• Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg, pH-7.3)

• FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o cansancio).

• Disminución de la respuesta al dolor

• Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancia

• Evidencia en las radiografías de tórax: neumotórax, neumomediastino.