tratamiento de la enfermedad preinvasiva del cuello uterino dr. jorge sánchez lander servicio de...
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Tratamiento de la enfermedad preinvasiva del Cuello Uterino
Dr. Jorge Sánchez LanderServicio de Ginecología OncológicaInstituto de Oncología Luis Razetti.
Clínica Santa Sofía, Caracas.
CONSIDERACIONES GENERALES:
• El tratamiento de la enfermedad preinvasora de Cuello Uterino constituye el objetivo más importante de un Servicio de
Ginecología Oncológica.
• Es el mejor método de prevención del cáncer de cuello uterino.
• Tendencia actual hacia la resección en lugar de los métodos de ablación:
Mejor cicatrización, pieza para anatomía patológica.
• La radiofrecuencia es el método más eficaz y eficiente, con una curva de aprendizaje relativamente breve, con bajo costo,
ambulatorio, anestesia local y menor riesgo.
CONSIDERACIONES GENERALES:
•Destaca principalmente su versatilidad en el diseño de pieza operatoria y bajo tiempo operatorio.
•Puede utilizarse como un método de ablación.
•Desde 1990 ha sustituido casi totalmente a la conización en frío.
Fundamentos:
La resecciones por radiofrecuencia son procedimientosque deben basarse en los principios básicos de toda
resección en cirugía oncológica.
MÁRGENES LIBRES
ObjetivoDIAGNÓSTICO
CONTROL LOCAL
Tasas de curación:
92,5% a los 4 meses.
84,4% a los 16 meses.
Morbilidad: 3,1 a 10,5%.Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6LuesleyDM y cols. Br Med J 1990;300:1090,
Shafi M y cols. The Cervix Second Edition Editado por Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.
Recurrencia por márgenes :
Márgenes comprometidos: 36,4%.Márgenes libres: 11,9%.
(P<0,001)
Recurrencias por alta carga viral:Alta carga viral: 31,8%Baja carga viral: 9,4%
(P=0,005)
Alonso I y cols. Gynecol Oncol 2006:103;631-636.
Diseño de la resección:
Margen exocervical.
Margen de canal.
Estado de la vagina.
Diseño de la resección:
El margen exocervical no condiciona, generalmente una resección radio-quirúrgica.
Una lesión que se extienda en el canal mas allá de 1-1,5 cms dificulta
la resección total de la misma con el asa convencional.
Evaluación de la vagina.
Diseño de la resección:
Demarcación de la lesión:
Colposcopia
Schiller /lugol
Medición de la lesión de canal
Diseño de la resección:
Planificar la resección en una sola pieza
La imposibilidad de obtener una sola piezano incide en la calidad de la resección y en la buena
evaluación histopatológica.
NO SECCIONAR LA PIEZA CENTRAL
Recomendar un cono en frío o con aguja no constituye un fracaso del
método, sino un cambio de indicación.
Electrodos mas comunes
Debe existir una estrecha relación entre el equipo quirúrgico y anatomía patológica.
Objetivo:
MANEJO ADECUADO DE LA PIEZA OPERATORIA
Márgenes y Orientación.
Manejo de la pieza para biopsia:
Tinción de los márgenes
Orientación /Apertura del canal
Fijación
Manejo del segmento
exocervical adicional.
Evaluación de la biopsia definitiva:
Tipo de lesión.
Margen endocervical.
Margen exocervical.
Estado del canal remanentebiopsia vs cepillado.
Entre un 2,3 y 5,3% de las piezas pueden presentar
un carcinoma infiltrante en la biopsia final.
Ueda My cols Gynecol Oncol 2006;101:143-6.Zarcone R y cols. Minerva Ginecol 1998 May;50(5):173-6
Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6
Adenocarcinoma In Situ
Adenocarcinoma in situ.
Baja frecuencia (1,4%), multicéntrico y con baja expresión enla colposcopia. Luesley Dm y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.
Mujeres jóvenes.
ADC: VPH 16 (50%),VPH 18 (40%), HPV 52 (2%) and HPV 35 (1%) AIS. VPH 18 90%. Pirog EC American Journal of Pathology 2000; 157 (4): 1055–1062.
Coexiste con una lesión escamosa en 25-100%.Qizilbash AH y cols American Journal of Clinical Pathology 1975; 64 (2): 155–170.Tobon H y cols. International Journal of Gynecological Pathology 1998; 7 (2): 139–151.
Adenocarcinoma in situ.
Afección extensa en el canal endocervical ( 8,4 mm y 20 mm).Nicklin JL y cols Aust New Zeal J Obstet Gynaecol 1991; 31 (2): 179–183Bertrand M y cols .Am J Obstet Gynecol 1987;157 (1): 21–25.
Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes libres25-44%.Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.
Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes positivos.66-75%Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.
Adenocarcinoma in situTratamiento Tendencia a preferir resecciones mayores , especialmenteen canal.
Widrich et al. (1996) Márgenes + (Cono en frío): 33% Márgenes + (EZTA): 50% Recurrencia: 6% (Cono en frío) vs 29% en EZTA.Widrich T y cols. Gynecologic Oncology 1996;61 (3): 304–308.
Azodi et al. (1999) Márgenes + (Cono en frío): 24% Márgenes + (EZTA) :75% Azodi M y cols. Gynecol Oncol 1999;73 (3): 348–353.
Adenocarcinoma in situTratamiento
Histerectomía convencional.Wright TC y cols. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1):295–304.
Conización en frío o con aguja. Soutter WPy cols British J Obstet Gynaecol 2001 108 (11): 1184–1189.
“ If cryosurgery was the “in” treatment of the 1970s andlaser surgery was the “in” treatment of the 1980s, loopelectrosurgical excision procedure (LEEP) became theinstrument of the 1990´s”.
Creasman WT. 2009