tratamiento conservador del pie zambo idiopático

En la historia de la Medicina sonfrecuentes las tendencias cíclicas, quealternan tratamientos conservadores yquirúrgicos, y también los «falsos»métodos novedosos, que en realidadson modificaciones de técnicas em-pleadas mucho antes. El tratamientodel pie zambo idiopático no es una ex-cepción en este aspecto. En 1939, J. Hi-ram Kite describió su método de trata-miento conservador del pie zambocongénito.1 Como en algunos pacien-tes los métodos conservadores no fue-ron capaces de corregir totalmente losproblemas, el interés por el tratamien-to quirúrgico aumentó, de tal modoque durante las décadas siguientes lostratamientos conservadores quedaronrelegados. La preponderancia del tra-tamiento quirúrgico se debió al hechode que, en la mayoría de los casos, co-rregía la deformidad de forma total yduradera. A pesar de ello, algunoscentros de Iowa y Francia continuaroncon los tratamientos conservadores,independientemente de que sus resul-tados eran vistos con escepticismo. Enmuchos niños tratados quirúrgica-mente los resultados a largo plazo evi-denciaron altas tasas de hipercorrec-

ción, rigidez y dolor. Por todo ello,hoy en día ha vuelto a renacer el inte-rés por los métodos que implican unamenor agresividad quirúrgica.

Para corregir el pie zambo, se co-nocen fundamentalmente tres técni-cas conservadoras: la de Kite, la dePonseti y la francesa. Mediante la uti-lización adecuada de las dos últimas,una mayoría de niños con pie zambono necesitarán de cirugía de libera-ción quirúrgica (posterior, interna yexterna), por lo que se podrán evitarposibles hipercorrecciones. Sin em-bargo, los pacientes con pie corto ymuy rígido pueden necesitar final-mente tratamiento quirúrgico. Hayque recordar que con un tratamientoconservador adecuado podemos lo-grar inicialmente una corrección par-cial, de forma que cuando haga faltahacer una liberación quirúrgica, éstano tendrá que ser tan agresiva, inclu-so en pacientes con gran deformidad.

Método de Kite

El método de Kite, para el trata-miento conservador del pie zambo

idiopático, tiene dos aspectos bási-cos: las manipulaciones y los yesosprogresivos. Dicho método naciócomo respuesta a la rigidez y el dolorque presentaban muchos pies trata-dos con manipulaciones forzadas (p.ej., maniobras de Thomas) o con libe-raciones quirúrgicas amplias.2 Sebasa en el concepto de presión entres puntos, concepto similar al quese utiliza para enderezar un alambretorcido. La técnica conlleva la com-presión y separación del antepie conuna mano, mientras que con la otrase sujeta el talón desde atrás. Tras es-tirar el pie, hay que colocar el dedopulgar lateralmente, empujando alastrágalo hacia dentro. Al mismotiempo, se coloca el dedo índice in-ternamente, empujando al escafoideshacia afuera. Es decir, el talón sepone en eversión mientras el antepiese coloca en abducción. Después dela manipulación, hay que poner unazapatilla de yeso con el antepie enabducción, tomando como punto deapoyo la articulación calcaneocuboi-dea. Cuando el yeso haya endureci-do, se completará hasta por debajode la rodilla, colocando el pie eneversión mediante una suave rota-ción externa. Tras lograr la correc-

Tratamiento conservador del pie zambo idiopático

20 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 34


Kenneth J. Noonan, MD y B. Stephens Richards, MD

El Dr. Noonan es profesor asociado, Departmentof Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Uni-versity of Wisconsin, Madison, Wisconsin. El Dr.Richards es catedrático, Department of Orthopae-dic Surgery, University of Texas-Southwestern, yjefe adjunto, Texas Scottish Rite Hospital for Chil-dren, Dallas, Texas.

Ninguno de los autores ni los departamentos aso-ciados con ellos han recibido ayudas ni poseen ac-ciones en empresas u organismos relacionados di-recta o indirectamente con el tema de este artículo.

Copyright 2003 by the American Academy of Ort-hopaedic Surgeons.

Resumen

Como muchos cirujanos ortopédicos creen que el tratamiento conservador no corrigebien el pie zambo congénito idiopático y que las correcciones conseguidas con dichotratamiento no son perdurables, la mayoría de los niños se tratan quirúrgicamentemediante amplia liberación posteromedial y lateral. Sin embargo, el tratamiento qui-rúrgico puede producir deformidades residuales, rigidez y dolor. Los tratamientosconservadores preconizados por Ponseti y el grupo francés han dado buenos resulta-dos, por lo que su interés es cada vez mayor. El método de Ponseti utiliza la manipu-lación y el enyesado de los pies zambos idiopáticos. El método francés consiste en fi-sioterapia, vendaje funcional y movilidad pasiva continua. La realización de dichastécnicas conservadoras de forma precisa hará que paulatinamente se utilicen más,por lo que cada vez será menos necesario operar. Además, con ellas también dismi-nuirá la morbilidad relacionada con las liberaciones quirúrgicas amplias.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:20-30J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:392-402

ción de la adducción del antepie ydel varo del retropie, hay que llevargradualmente el pie a la flexión dor-sal para corregir el equino. Los yesossuelen cambiarse dos veces a la se-mana. Una vez se logra la correccióntotal, hay que utilizar una férula noc-turna de Phelps, con la que se podráevitar la reaparición del problema.

En 1979, Lovell y cols.3 publicaronsus resultados con el método de Kite.Trataron 85 niños entre 1950 y 1956.Cuarenta y siete (67 pies) pudieron serseguidos durante 10 años o más. Enaproximadamente dos tercios de losniños, los citados autores lograron unbuen resultado. En doce pies, el resul-tado fue regular, y en otros 12, fuemalo. Aunque el método fue eficazpara la mayoría casos, también obligóa llevar escayola durante una media de20,4 meses.4 Precisamente por eso, latendencia terapéutica cambió, reco-mendándose entonces el tratamientoquirúrgico en aquellos pacientes quedespués de 3 meses de manipulación yyeso seguían teniendo el pie deforme.3

Método de Ponseti

En los primeros años de la décadade 1940, Ignacio Ponseti describióotro método conservador para el tra-tamiento del pie zambo.4 Al igualque Kite, Ponseti quiso investigaruna forma poco agresiva de correc-ción, que además disminuyera las al-tas tasas de complicaciones (rigidez ehipercorrección) observadas tras lacirugía. Las disecciones anatómicasque Ponseti realizó en pies zambosde niños recién nacidos fueron degran importancia, pues sirvieronpara definir la anatomía del proble-ma y la forma de corregirlo. Además,para apoyar el método de correcciónprogresiva, también fueron básicossus estudios sobre la biología del co-lágeno. La técnica de Ponseti, consis-te en tres manipulaciones semanales,seguidas de yesos para mantener lacorrección obtenida. Dicha técnicapermite la relajación del colágeno yla remodelación atraumática de lassuperficies articulares, sin que porello se produzcan fibrosis ni cicatri-ces, como ocurriría tras cualquier in-tervención quirúrgica.

Patología anatómicaAl nacer, el pie zambo se encuen-

tra en intensa supinación. Sin embar-go, el antepie todavía está en adduc-ción y pronación con respecto al re-tropie, que se encuentra en varo yequino. Las cuatro deformidades bá-sicas del pie zambo son el cavo, eladducto, el varo y el equino (CAVE).La deformidad del antepie se debe aldesplazamiento medial del escafoi-des tarsiano, que se articula con lacara interna de la cabeza del astrága-lo. El cuboides también está en ad-ducción por delante del calcáneo,junto con los metatarsianos, que tam-bién se encuentran en adducción conrespecto al mediopie. La deformidaddel retropie se debe a la mala coloca-ción del calcáneo (en adducción e in-versión bajo el astrágalo). Aunquetodo el pie está en supinación, la pro-nación del antepie con respecto al re-tropie produce el cavo (es decir, laelevación del arco plantar). Los mús-culos y tendones del complejo geme-los-sóleo, el músculo tibial posteriory los flexores largos de los dedos es-tán acortados. Los ligamentos poste-rior e interno del tobillo y los de lasarticulaciones tarsianas se encuen-tran engrosados y acortados.5

Protocolo terapéuticoEn términos generales, las proba-

bilidades de corrección completa delpie zambo con el método de Ponsetiaumentan si el tratamiento se iniciaen el primer mes de la vida del niño.Dicha precocidad terapéutica evitarála liberación quirúrgica (posterome-dial y lateral) en el 95% de los casos.5

Aunque las probabilidades de éxitoen niños de 7 a 10 meses son menoresque en los recién nacidos, antes deoperar siempre hay que intentar untratamiento conservador, buscandola máxima corrección posible.

Los éxitos en el pie zambo depen-den tanto del conocimiento de la pa-tología anatómica del problema,como de saber que la corrección sedebe hacer de forma organizada y se-cuencial. Un error habitual en el tra-tamiento inicial es llevar el pie inme-diatamente a la posición de correc-ción (mediante una dorsiflexión for-zada). Aunque con dicho movimien-to forzado se puede reducir la ad-

ducción del antepie y el cavo, se blo-queará la corrección definitiva del re-tropie. Si el tratamiento se inicia conuna dorsiflexión forzada, el calcáneoquedará en adducción e inversiónbajo el astrágalo, bloqueando la co-rrección del varo y el equino. Las si-glas CAVE no sólo ayudan a recor-dar la posición del pie (cavo) sinotambién a memorizar el orden en quese debe realizar la corrección con elmétodo de Ponseti (cavo, adducción,varo, equino).

Para estirar los ligamentos y co-rregir gradualmente la deformidad,hay que manipular el pie durante 1 a3 min. La corrección debe mantener-se durante 5 a 7 días mediante unyeso desde los dedos hasta el terciosuperior del muslo, con la rodilla en90° de flexión. En la mayoría de pieszambos, la corrección suele lograrsetras 5-6 cambios de escayola. Hayque procurar que la colocación delyeso coincida con las horas de las co-midas. Tras la manipulación, hayque dar un biberón al niño, para quese relaje, de modo que la colocaciónde la escayola resulte fácil.

El primer objetivo terapéutico delmétodo es la corrección del cavo, loque se logra mediante la supinacióndel antepie con respecto al retropie.Aunque no lo es, dicho movimientoparece contraproducente, porquetiende a exagerar el aspecto de inver-sión global del pie. La elevación delprimer metatarsiano y la supinacióndel antepie entran en contradiccióncon otros métodos de manipulación,que proponen la corrección del cavomediante la pronación del primermetatarsiano. En la primera sesión,hay que supinar y abducir simultá-neamente el antepie. El cavo se suelecorregir con la primera escayola.

En las sucesivas sesiones de mani-pulación y enyesado, hay que corre-gir simultáneamente el metatarsus ad-ductus y el varo del retropie, lo que selogra abduciendo el pie mientras seejerce una contrapresión lateral. Deesa forma, el calcáneo, el escafoides yel cuboides se desplazarán paulati-namente hacia fuera (fig. 1, A y B). Lamencionada maniobra es fundamen-tal para la corrección de la mayorparte de la deformidad del pie zam-bo. De hecho, hay que hacerla en


35 Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004 21

cada sesión prestando atención a tresaspectos importantes. El primero esque la abducción se tiene que hacercon el pie en ligera supinación. Deesa forma se evitará la corrección delcavo, se mantendrá la alineación delos metatarsianos, y se logrará tenerun punto de apoyo adecuado para laabducción. En segundo lugar no sedebe afectar al talón mediante unadorsiflexión prematura. Es importan-te que la adducción se realice con elpie en equino. Haciendo un movi-miento de eversión hasta la posiciónneutra (sin hacer presión en el talón),el calcáneo hará libremente un movi-miento de abducción bajo el astrága-lo. También es importante evitar ladorsiflexión forzada antes de realizarla corrección del varo del retropie,puesto que dicha posición podríaproducir una deformidad «en mece-dora». Finalmente, hay que localizarcon precisión el punto de apoyo so-bre el que realizar contrapresión so-bre la zona externa del astrágalo. Lacorrección del varo del retropie y dela inversión del calcáneo se verá difi-cultada si se ejerce contrapresión enla columna externa del pie, o en la ar-ticulación calcaneocuboidea, en vezde en la cabeza del astrágalo.6 Suelen

hacer falta 3-4 manipulaciones y en-yesados semanales para relajar lasestructuras ligamentosas internas deltarso y moldear parcialmente las arti-culaciones. Después de cada yeso,hay que disminuir gradualmente lasupinación. De esa forma, se corregi-rá la inversión de los huesos tarsia-nos mientras el pie se coloca en ma-yor abducción bajo el astrágalo (figu-ra 1, C y D).

Lo último que hay que corregir esel equino, que debe hacerse cuandoel retropie está en valgo neutro o li-gero, y el pie se encuentra abducido70° con respecto a la pierna. Tal gra-do de abducción puede parecer exce-sivo, pero es necesario para evitarque la deformidad recidive. El equi-no puede corregirse mediante dorsi-flexión progresiva del pie, tras corre-gir el varo y el adducto. Después,hay que llevar el pie a flexión dorsal,ejerciendo presión bajo toda la planta(no sólo bajo las cabezas de los meta-tarsianos), con lo que se evitará la de-formidad «en mecedora». El equinopuede corregirse completamente me-diante sucesivos estiramientos y en-yesados. Sin embargo, en el 70-75%de los pacientes habrá que hacer te-notomía subcutánea del tendón de

Aquiles, para lograr una correcciónmás completa.5 La tenotomía del ten-dón de Aquiles está indicada en ni-ños de hasta 1 año de edad. Esta téc-nica quirúrgica no suele aumentar lafrecuencia de complicaciones, comoel excesivo alargamiento o la debili-dad del tendón (fig. 2). La tenotomía



Figura 1. A, Método de Ponseti. Puede apreciarse la desviación medial del escafoides y cuboides sobre la cabeza del astrágalo, y sobre elextremo distal del calcáneo. La manipulación según la técnica de Ponseti supone la abducción del antepie (flecha curva) frente a una presiónen contra ejercida en la cabeza del astrágalo (flecha gruesa). B, Con la manipulación, se reduce la articulación de Chopart y se corrige el meta-tarsus adductus. Círculo abierto = cara externa de la cabeza del astrágalo; círculo cerrado = cara externa del escafoides. C, Imagen anteropos-terior de una deformidad sin reducir. El calcáneo está en adducción e inversión bajo el cuerpo del astrágalo. Por lo tanto, el retropie está envaro. D, Tras la abducción del antepie (como en A y en B), se realiza la abducción y eversión del retropie en posición de valgo neutro o lige-ro. Las líneas oscuras verticales indican el eje longitudinal del calcáneo.

Figura 2. Visión intraoperatoria desdeatrás del tendón de Aquiles de un niño de18 meses al que se le realizó alargamiento acielo abierto para corrección de una defor-midad posterior recidivante. Puede apre-ciarse la excelente morfología y la mínimacicatriz del tendón, a pesar de que se le ha-bía seccionado a la edad de 3 meses.

puede hacerse en el quirófano con unbisturí pequeño o en la consulta,pero siempre en condiciones de asep-sia. La anestesia local se puede lograrutilizando crema de lidocaína-prilo-caína. Aunque en la mayoría de loscasos la tenotomía se realiza en laconsulta, en los niños mayores de 5meses, es mejor hacerla en el quirófa-no. De esa forma la anestesia y laanalgesia serán mejores. Además, enlos niños algo mayores resultará másfácil colocar la escayola, sin queopongan resistencia.

Tenotomía percutáneaTras preparar el campo según las

normas habituales de asepsia, unayudante sujetará el pie y ejercerápresión en posición de dorsiflexiónmedia o moderada. Una excesivapresión puede tensar demasiado lapiel y dificultar la palpación del ten-dón. La hoja del bisturí se introduci-rá por el borde interno del tendónde Aquiles. Como el calcáneo sueleestar en el paquete graso en posiciónelevada, es importante cortar el ten-dón a 0,5-1 cm por encima de su in-serción en la tuberosidad del calcá-neo. Tras introducir la hoja del bis-turí, se empujará hacia dentro hastaque llegue al tendón, rotándola pordebajo de él. Una contrapresión conel dedo índice opuesto empujará altendón contra la hoja del bisturí,

evitando una lesión innecesaria oexcesiva de la piel. Cuando la teno-tomía esté bien hecha, se notará unresalte a la palpación, y será posibleflexionar el pie unos 15-20 gradosmás (fig. 3). No hace falta ponerpuntos de sutura. Hay que colocarun yeso largo de pierna bien almo-hadillado con algodón, con el pie enmáxima flexión dorsal y abducciónde 70°. La mayoría de los niños de-ben llevar la mencionada escayoladurante 3 semanas. Los niños mayo-res de 6 meses pueden llevarla du-rante 4 semanas.

Técnica de enyesadoHay que poner yesos largos de

pierna, bien moldeados sobre unacapa fina de algodón que almohadi-lle adecuadamente. No hay que apli-car Benzoína en la piel, ni usar yesosde fibra de vidrio, puesto que no semoldean bien. Los yesos largos depierna son necesarios para mantenerla abducción y rotación externa delpie. De esa forma, los resultados se-rán mejores. Es preciso moldear losyesos con mucho cuidado, evitandodejar huellas en la zona del talón y enlos maleolos. No hay que cubrir losdedos del pie del niño con el yeso,para así favorecer el estiramiento delos flexores. Para colocar mejor elyeso, es recomendable hacerlo mien-tras se le da de comer.

Prevención de las recidivasTras retirar el yeso, hay que colo-

car una ortesis de abducción del pie(p. ej., la barra de Denis Browne). Deesa forma, se prevendrá la recidivade la deformidad, se favorecerá la re-modelación de las articulaciones y seaumentará la fuerza muscular de lapierna y el pie (fig. 4). La menciona-da ortesis consiste en dos zapatosrectos abiertos por los dedos, conec-tados por una barra que mantiene lospies separados una distancia equiva-lente a la anchura de los hombros. Labarra debe colocar los zapatos a 70°de rotación externa y a 10° de dorsi-flexión. En los casos unilaterales, elpie normal debe colocarse a 40° derotación hacia fuera. Manteniendolos pies con la separación menciona-da previamente, se facilitará la ab-ducción del pie. La ortesis debe lle-varse todo el día, durante al menos 2-3 meses. Después, se colocará en losratos que el niño duerma y durantelas noches, en un período de 2-4años.

Los niños suelen llorar cuando seles pasa de yeso a zapatos, puestoque no están acostumbrados a que



Figura 3. A, Radiografía lateral de un niño de 7 semanas de edad, en la que se aprecia ladorsiflexión forzada existente antes de realizar la tenotomía de Aquiles. B, Radiografía late-ral en la que se aprecia la flexión dorsal del mismo pie 3 semanas después, tras retirar elyeso postoperatorio. Nótese la mejora del ángulo tibiocalcáneo.

Figura 4. Imagen de un niño de 3 mesescon ortesis de abducción (barra y zapatos deDenis Browne). Dicha ortesis mantiene lospies en una separación equivalente a la an-chura de los hombros. Los pies afectos estánrotados 70° hacia fuera.

les toquen los pies. Durante la prime-ra semana, varias veces al día, hayque vigilar los pies, por el riesgo deque aparezcan ampollas si los zapa-tos apretaran. En niños menores de 6meses, se puede mejorar el ajuste delzapato colocando un contrafuerte deespuma ligera en el talón y una fun-da en forma de lengüeta. Es funda-mental informar a los padres de quelas molestias iniciales suelen desapa-recer en poco tiempo, así como pe-dirles la máxima colaboración. Si laortesis no se utiliza adecuadamente,será imposible evitar la recidiva de ladeformidad.

Tratamiento de las recidivasEn aproximadamente 1/3 de los

casos tiene lugar una recidiva parcialde la deformidad.7 La recidiva tem-prana (en el primer año) suele deber-se a contractura residual en equino yadducción del pie. Muchas veces sedebe a la poca colaboración de lospadres con respecto a la ortesis deabducción o a que el tratamiento secomenzó demasiado tarde. En talescircunstancias, la repetición de lasmanipulaciones y enyesados servirápara estirar y corregir la deformidadresidual. Puede ser difícil poner ye-sos a niños mayores de 12 meses. Noobstante, mediante la ortesis de ab-ducción, puede conseguirse una bue-na corrección de la deformidad resi-dual. Cuando la recidiva de la defor-midad no responda a yesos repeti-dos, habrá que indicar tratamientoquirúrgico. Sin embargo, no suelehacer falta una liberación posterome-dial y lateral amplia. De hecho, unaliberación amplia en tales circunstan-cias produciría una corrección exce-siva, ya que algunos elementos de ladeformidad ya habían sido corregi-dos con el tratamiento inicial. Poreso, la liberación quirúrgica debe in-cluir solamente a los tendones extrín-secos y a las articulaciones que pro-duzcan la deformidad (subastragali-na posterior, tobillo y astragaloesca-foidea).8 En la mayoría de los casos,no hace falta liberar la articulaciónsubastragalina interna ni el ligamen-to interóseo.

En niños mayores de 12-18 meses,puede aparecer durante la marchauna deformidad dinámica en supina-

ción, secundaria a una excesiva trac-ción interna del tendón tibial ante-rior. La reducción incompleta del es-cafoides en la cabeza del astrágalohará que el músculo tibial anterioractúe más como supinador que comodorsiflexor. Si no se corrige dichoproblema, recidivará el varo del re-tropie. En esos pacientes, hay quetransferir el tendón del tibial anteriora la tercera cuña. Lo ideal es hacerloa la edad de 2,5 años o más tarde(tras 4-6 semanas de escayolas repeti-das).7 Para que el tendón no tengaforma de cuerda de arco, se tiene queponer debajo del retináculo anteriordel tobillo. Es importante valorar laposible recidiva del equinismo, queprecisaría del alargamiento del ten-dón de Aquiles en el mismo acto qui-rúrgico en que se realiza la transfe-rencia del tibial anterior.

ResultadosLos resultados dependen en gran

medida de los parámetros que se mi-dan y de la duración del seguimien-to. Por ejemplo, algunos estudios va-loran los resultados del tratamientoconservador según sea o no necesa-ria la liberación quirúrgica al final.Dicho método es erróneo, puesto queno valora la deformidad. Además,los criterios utilizados para definir elfracaso terapéutico son variables ysubjetivos. Sin embargo, a pesar delas mencionadas limitaciones, cuan-do el tratamiento conservador se ini-cia en el primer mes de vida, la tasade liberación quirúrgica posterome-dial y lateral es <5%.5 Otro factor uti-lizado para valorar los resultados esla tasa de recidivas de la deformidady la necesidad de más cirugía. No seconocen diferencias a largo plazo en-tre los pies tratados de forma conser-vadora y los tratados mediante libe-ración quirúrgica amplia, puesto queno hay estudios prospectivos quecomparen ambos tratamientos. Tam-bién es importante destacar que 1/3de los pacientes necesitaron comoparte del tratamiento una transferen-cia tendinosa, un alargamiento tendi-noso o una liberación selectiva final.5

Por ello, no es correcto comparar lospies que no necesitaron cirugía conlos que fracasaron con tratamientosconservadores, y finalmente precisa-

ron de liberación posteromedial y la-teral. Sin embargo, intuitivamente,parece lógico pensar que los pies tra-tados con menos cirugía tendrán me-jor función, menos dolor y más fuer-za a largo plazo que los tratados concirugía más agresiva.

En 1995, Cooper y Dietz7 publica-ron un estudio retrospectivo de 45pacientes con 71 pies zambos, valora-dos cuando tenían una edad mediade 34 años. Treinta y ocho de los 71pies necesitaron una transferenciadel tendón del tibial anterior. En el62% (28) de los pacientes se obtuvoun resultado excelente; en el 16% (7)un resultado bueno, y en el 22% (10)un resultado malo. La exploraciónclínica evidenció una muy buenafuerza muscular y una disminuciónde la movilidad de los pies, en com-paración con los pies contralateralesnormales. La valoración subjetiva sehizo comparándolos con pacientescontrol de similar edad, sin que seencontrasen diferencias significati-vas con respecto al resultado funcio-nal. Una comparación correcta sóloserá posible cuando se sigan a largoplazo pacientes a los que se haya rea-lizado una liberación quirúrgica am-plia.

Método francés

El método francés de tratamientoconservador del pie zambo fue des-crito en la década de 1970 por Masse9

y Bensahel y cols.10 También se le co-noce como el método funcional, yconsiste en la manipulación pasivadiaria del pie zambo del recién naci-do, la estimulación de los músculosque rodean el pie (sobre todo los pe-roneos), para mantener la reducciónlograda previamente, y la inmovili-zación temporal con vendaje funcio-nal. Los tratamientos diarios se reali-zan durante 2 meses, y después sevan reduciendo progresivamente a 3sesiones por semana, durante 6 me-ses más. A continuación, se sigue conel vendaje, hasta que el niño empiecea caminar. Se utilizará una férulanocturna durante 2-3 años más.

Los resultados a medio plazo depacientes tratados entre 1974 y 1978se publicaron por primera vez en la



bibliografía médica de lengua ingle-sa en 1990.10 Dichos resultados fue-ron buenos en casi un 50% de los ni-ños tratados de forma funcional. Lospies estaban bien alineados, tanto clí-nica como radiográficamente. Lashuellas plantares fueron normales,tanto en intensidad como en distri-bución. El grado de movilidad, lamarcha y los tipos de zapatos usadostambién fueron normales. En los ni-ños a los que fue necesario realizartratamiento quirúrgico, sólo tuvoque liberarse las estructuras posterio-res.

Aunque los resultados fueronprometedores, el método funcionalplanteó algunas dudas.12,13 La prime-ra es que hacía falta mucho tiempo ygran experiencia para realizarlo, porlo que el éxito dependía mucho de lahabilidad del fisioterapeuta a cargodel niño.10,11,14 La cooperación y dis-ponibilidad de las familias tambiénfueron esenciales para la eficacia deltratamiento. De hecho, cuando la fa-milia vivía lejos del centro, los resul-tados eran peores. Los aspectos eco-nómicos también influyeron, ya queno todos los tratamientos estuvieroncubiertos por los sistemas sanita-rios.13

Diméglio y cols.15 desarrollaron ypublicaron en 1995 un nuevo sistemade clasificación muy completo. Estesistema estableció ciertos parámetrosobjetivos reproducibles, con el fin deque pudieran ser utilizados inclusopor médicos poco expertos en piezambo. Definió una escala reproduci-ble de gravedad de 20 puntos. Ade-más, la valoración clínica resulta sen-cilla, puesto que se dispone de unalista de parámetros que va acompa-ñada de dibujos aclaratorios. Dichaclasificación se ha incorporado al mé-todo francés de tratamiento (fig. 5).

En los primeros años de la décadade 1990, se comenzó a utilizar enFrancia la movilidad pasiva continua(MPC) específicamente para el trata-miento del pie zambo. La máquinade MPC fue diseñada para movilizarlos pies de los niños mientras dormí-an. Tras las manipulaciones y el ven-daje diarios, realizados por el fisiote-rapeuta, se colocaba el pie en unaplataforma que se conectaba a la má-quina de MPC. El uso de la MPC



Figura 5. Clasificación del pie zambo según Diméglio. A cada uno de los componentesfundamentales de la deformidad (equino, varo del talón, rotación interna del bloque calca-neopodal, adducción del antepie) se le otorga un grado de afectación clínica que va desde I(poco intensa) a IV (muy intensa). Además, se asignan puntos adicionales a los pliegues cu-táneos posterior e interno, al cavo y al estado muscular. La puntuación total se incluye enuna de las siguientes categorías: grado I (benigna), grado II (moderada), grado III (intensa),grado IV (muy intensa). (Adaptado con autorización de Diméglio A, Bensahel H, Souchet P,Mazeau P, Bonnet F: Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995; 4:129.)

Grado Tipo Frecuencia (%) PuntuaciónI Benigno 20 (<5)I Moderado 33 (=5<10)III Intenso 35 (=10<15)IV Muy intenso 12 (=15<20)

Clasificación

Características: Características:Reproducibilidad Puntos Otros parámetros Puntos

90°-45° 4 Pliegue posterior 145°-20° 3 Pliegue interno 120°-0° 2 Cavo 1

<0° hasta –20° 1 Mal estado muscular 1

Valoración del pie zambo según la escala de gravedad

Valoración del equino en el plano sagital

Valoración de la desrotación del bloque cal-caneopedal en el plano horizontal

Valoración del antepie con respecto alretropie, en el plano horizontal

Valoración del varo en el plano frontal

= 4 puntos= 3 puntos= 2 puntos= 1 punto

contribuyó a que muy pocos niñosnecesitaran cirugía, y para los casosen que era necesaria, las técnicas deliberación resultaron mucho menosagresivas.13 Aunque el método fran-cés se introdujo en Norteamérica en1996, la máquina de MPC no estuvodisponible en Estados Unidos hastael año 2000.

Patología anatómicaBensahel y cols.17,18 publicaron da-

tos patoanatómicos ligeramente dife-rentes a los publicados por Ponseti.Dichos autores pensaron que los fac-tores primarios responsables del piezambo eran la retracción del múscu-lo tibial posterior y la debilidad delos músculos peroneos.17,18 La men-cionada combinación producía unazona fibrosa tensa en la cara medialdel mediopie, así como el varo del re-tropie, la desviación interna del esca-foides y la subluxación de la articula-ción astragaloescafoidea.

TratamientoTras valorar al recién nacido, el ci-

rujano ortopédico debe utilizar laclasificación de Diméglio con el finde definir la gravedad del problema.Después, explicará a la familia enqué va a consistir el tratamiento. Hayque dejar muy claro lo importanteque es asistir a las sesiones diarias.Teniendo en cuenta que la técnica lle-va su tiempo, el cirujano ortopédicono suele realizar las manipulacionesdiarias. En realidad, trabaja con la es-trecha colaboración de un fisiotera-peuta experto en la técnica. Es decir,para que el método se realice correc-tamente, hace falta entrenamiento yexperiencia. El fisioterapeuta será elque decida la frecuencia de las sesio-nes, si se debe usar la máquina deMPC y si hace falta colocar férulas.Mensualmente, el cirujano ortopédi-co debe controlar la evolución del piey decidir si la cirugía es ya necesariao no.

Lo fundamental del método fran-cés es la relajación del músculo tibialposterior y de la fibrosis interna. Di-cha relajación se logra mediante lacombinación de manipulaciones pa-sivas progresivas, trabajo muscularactivo, vendaje funcional y féru-las.10,18,19 Bensahel mencionó que lainmovilización con yeso tras reducirla deformidad (mediante cualquierestiramiento forzado) puede ser no-civa. Es decir, que cualquier estira-miento muscular, incluso bajo anes-tesia, puede ocasionar una reaccióndefensiva, que acabe provocandouna contractura de los músculos esti-rados.10

Las sesiones duran unos 30 minen cada pie. El niño tiene que estarrelajado, ya que si opone resistenciala técnica se hará con mayor dificul-tad. Aunque el método francés no esmás difícil que cualquier otro tipo detratamiento conservador, tiene quehacerse de forma muy precisa, sin ol-



Figura 6. Estas imágenes muestran el mé-todo francés de manipulación. A, Correc-ción de la adducción del antepie y del varodel talón. B, Reducción del desplazamientoastrágalo-escafoideo. C, Desrrotación delbloque calcáneopedal. D, Manipulación delvaro del talón. Después se rota el calcáneoen dirección medial, alejándole del peronémientras se rota externamente el antepie. E,Manipulación del equino. (Reimpreso conautorización de Herring JA (ed.): Tachdjian´sPediatric Orthopaedics, ed. 3. Philadelphia.PA: WB Saunders, 2001, pp 933-934.)

vidar la correcta colocación de losdedos, la posición de la mano y larespuesta del niño. Las manipulacio-nes deben hacerse suavemente, corri-giendo las deformidades de formaprogresiva. La época en la que lasprobabilidades de éxito son mayoresson las primeras semanas de vida.Por ello, éste es el mejor momento deiniciar el tratamiento funcional. Losobjetivos terapéuticos son la reduc-ción de la articulación astragaloesca-foidea y el estiramiento de los tejidosmediales, para después continuarcon la corrección secuencial del varodel retropie y el equino del calcáneo(fig. 6).

Lo primero que hay que hacer esliberar al escafoides del maleolo in-terno y de su posición medial sobre lacabeza del astrágalo. Dicha liberación

será inicialmente parcial, puesto queel astrágalo tiende a mantener su po-sición anormal. Después, poco a pocomejorará. Mediante dicha maniobra,los tejidos mediales se estiran. En se-gundo lugar, hay que corregir la ad-ducción del antepie, lo que se consi-gue mediante la estabilización globalde la adducción del bloque calcáneo-pedal. Esta maniobra estira progresi-vamente todas las articulaciones delradio interno del pie (es decir, escafo-cuneiforme, cuneiformemetatarsianay metatarsofalángica). Mientras selleva a cabo dicha maniobra, y tras li-berar todas las articulaciones del pie,hay que disminuir la adducción delpie mediante el estiramiento conti-nuo del pliegue cutáneo medial. Paramantener el nuevo grado de movili-dad, es precioso potenciar los exten-

sores del dedo gordo y los peroneos.Para ello, el fisioterapeuta estimularálos reflejos cutáneos, haciendo cos-quillas en el quinto radio y en el bor-de externo del pie. El tercer paso es lareducción progresiva del varo del re-tropie, que se inicia tras reducir la ar-ticulación astragaloescafoidea. Dichopaso puede hacerse al mismo tiempoque la corrección de la abducción delantepie. El calcáneo se moverá gra-dualmente hasta la posición neutra yfinalmente hacia el valgo. Se rotará eltobillo externamente, al tiempo que elcalcáneo se movilizará hacia el valgo.Durante las maniobras, la rodilla semantendrá en flexión de 90°. El pasofinal es corregir el equino del calcá-neo, lo que no resulta fácil, puestoque las partes blandas posterioresque están retraídas no se dejan estirar



Figura 7. Imágenes que muestran como debe utilizarse el vendaje funcional para mantener el rango de movilidad pasiva logrado durantelas sesiones de manipulación. En A-C, se observa que el primer trozo de venda evita que el antepie gire hacia adentro. En D y E, se ve cómoel segundo trozo de venda sujeta el arco y mantiene la eversión del pie. En F- J, se observa cómo los dos trozos finales mantienen la dorsifle-xión y la eversión.

fácilmente mediante la manipulación.Después, de forma progresiva, se lle-vará el calcáneo desde la flexión plan-tar hasta la dorsiflexión con la rodillaen flexión, y se extenderá a continua-ción con cuidado. La maniobra se re-petirá las veces que haga falta. Hayque proteger el arco lateral, para evi-tar que el mediopie sufra un estira-miento excesivo que pueda romperlo.

Las mencionadas fases de la mani-pulación deben ser realizadas por elfisioterapeuta en el orden descrito.18

Una vez terminada la manipulación,se pondrá el vendaje, con el que semantendrá el grado de movilidad lo-grado durante la sesión (fig. 7). Sedebe aplicar una fina capa de gomaespuma, para proteger la pierna delpegamento del vendaje. Con unavenda elástica, se mantendrá el pieen posición. Gracias a la capacidadde distensión de dicha venda, se po-drán hacer ejercicios con el vendaje.Para mantener la reducción, hay queusar trozos de 8 pulgadas. Finalmen-te, se colocará un vendaje de reten-ción, con el que se mantendrán enposición los bordes proximales de lagoma espuma, evitando que la vendaelástica se deslice.

Mientras los pies sean pequeños,la máquina de MPC se utiliza duran-te un período de 12 semanas, siem-pre que la toleren bien (fig. 8). La má-quina permite realizar un movimien-to continuo en los ejes funcionales

del retropie. Además, tiene un siste-ma de seguridad que invierte el mo-vimiento cuando nota alguna resis-tencia anormal. Es muy importarteque el niño esté relajado. La utiliza-ción de la MPC se recomienda du-rante 10 horas al día (hasta 18 horasal día durante el primer mes). Prime-ro hay que ajustar la máquina en elplano horizontal, sin afectar al equi-no. Tras desrotar el bloque calcaneo-pedal, podrá ajustarse para que semueva en el plano sagital. Debe pro-gramarse el patrón de movilidad dela máquina, para que permita reducirla deformidad. Primero se palpa elpie, y después se programa la máqui-na según la flexibilidad del mismo.El objetivo de la máquina de MPC esablandar los tejidos y prepararlospara las manipulaciones del fisiote-rapeuta. Una segunda ventaja de laMPC es que puede mejorar el gradode movilidad diario sin forzar el pie.Para mantener la mejora de la movi-lidad, cuando no se utilice la máqui-na, se deben usar férulas sobre elvendaje funcional. Aunque los fami-liares del niño a veces tienen reparoen utilizar la MPC (por el peligro teó-rico de úlceras por presión, esguincesde tobillo, rotación tibial y caídasdesde la cuna), no se han publicadocomplicaciones con su uso.

El método funcional junto a laMPC logra la mayor parte de la me-joría durante los 3 primeros meses.

Después, sólo se puede esperar unaligera mejoría. Los padres deben con-tinuar el programa de estiramientotodos los días, junto con el vendajefuncional y la férula. Poco a poco, lasvisitas al fisioterapeuta van disminu-yendo. Si todo va bien, hay que con-tinuar igual hasta que el niño cami-ne. Después, cuando se logra una co-rrección estable (a la edad de 2-3años), se podrá interrumpir. El segui-miento hay que continuarlo hasta laadolescencia.

Si el tratamiento no va bien, seránecesario operar. La tenotomía per-cutánea del tendón de Aquiles puedehacerse en los primeros meses. Trasretirar el yeso postoperatorio, habráque comenzar la fisioterapia de nue-vo. Cuando se precise cirugía de ma-yor envergadura, como por ejemplouna liberación posteromedial, se re-trasará hasta aproximadamente los 9meses de edad.

ResultadosEn 1990, Bensahel y cols.10 publi-

caron buenos resultados con el trata-miento funcional (sin la máquina deMPC) en 162 de 338 pies zambos(48%) (fig. 9). Cuando se realizó ciru-gía complementaria, los buenos re-sultados aumentaron a 291 de 338pies (86%). En una publicación re-ciente, los buenos resultados con tra-tamiento conservador aislado fuerondel 63% (en 350 pies, seguimiento



Figura 8. En esta imagen se muestran la placa de soporte del pie (A) y la máquina de Movilización Pasiva Continua (MPC) (B). (Reimpre-so con autorización de Herring JA (ed.): Tachdjian Pediatric´s Orthopaedics, ed. 3. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001, pp 933-934.)

medio de 10 años).14 Seringe y Atia11

también han publicado que el méto-do funcional sin MPC proporcionaun 50% de buenos resultados (de 269pies, con un seguimiento medio de 6años y 2 meses). En todas estas pu-blicaciones, lo más destacable es lanecesidad de tener como colabora-dor a un fisioterapeuta experto. Dehecho, hubo diferencias en los resul-tados según el grado de entrena-miento y experiencia de los fisiotera-peutas.

Añadiendo la máquina de MPC altratamiento funcional, la tasa de re-sultados satisfactorios aumentó aúnmás.13,16 Diméglio16 publicó que un74% de los 201 pies tratados entre1991 y 1997 con la citada combina-ción no precisó cirugía. Conformefue aumentando la experiencia con laMPC en el método funcional, tam-bién se incrementaron los resultadossatisfactorios. En 1997, sólo un 12%de los pacientes tratados necesitaronintervención quirúrgica.16

En Norteamérica, un estudio acorto plazo (seguimiento medio de22 meses), en el que no se utilizó laMPC, constató que 30 pies zambos(53,6%) no requirieron cirugía, 10

(17,9%) precisaron tenotomía poste-rior limitada o percutánea del tendónde Aquiles y 16 (28,6%) necesitaronliberación quirúrgica posterome-dial.20 Añadiendo la MPC, los resul-tados fueron excelentes en 30 de 50pies (60%), regulares en 10 (20%) ymalos en 10 (20%).21

En un estudio de 25 pacientes conuna media de 60 sesiones de fisiote-rapia, se ha investigado el coste deltratamiento funcional.22 El coste de lafisioterapia fue de 5.035 dólares ame-ricanos y el de los seguros fue de2.997 dólares. El reembolso de lacompañía médica fue de 448 dólaresde media y los gastos extras fueronde 503 dólares de media.22 Global-mente, el coste del método francés esligeramente superior al del métodode Ponseti. Nuestros datos indicanque el coste medio del primer año,incluyendo las visitas médicas, losyesos y la tenotomía de Aquiles, fuede 1.600 dólares. Williams y cols.22

publicaron que «todos los padresmanifestaron que el tratamiento ha-bía merecido la pena, aunque un 50%afirmó que el tratamiento interfirióen su vida laboral; finalmente, un38% afirmó que el coste del trata-

miento supuso problemas para la fa-milia».

Resumen

Los métodos de Ponseti y francés,para el tratamiento conservador delpie zambo idiopático, contrastan mu-cho con las liberaciones quirúrgicasamplias que se utilizaban previa-mente. Además, dichos métodospueden parecer laboriosos a los ojosde cirujanos ortopédicos acostum-brados a corregir deformidades deforma quirúrgica. Sin embargo, estastécnicas permiten disminuir no sólolas tasas de cirugía sino también laagresividad de la misma. Aunque nohay estudios a largo plazo metodoló-gicamente correctos que comparenlas liberaciones quirúrgicas ampliasy los métodos conservadores, los da-tos actuales sugieren que los mejoresresultados se obtienen con los trata-mientos menos agresivos.

Agradecimientos: Los autoresagradecen al Dr. Charles Price la re-visión del método de Kite de correc-ción del pie zambo.



Figura 9. A, Imagen de un niño de 1 mes con pie zambo en el lado derecho. En B y C puede verse el pie en carga, mientras que en D, se apre-cia la dorsiflexión de dicho pie a la edad de 23 meses, tras haber realizado con éxito el tratamiento conservador según el método francés.

Bibliografía

1. Kite JH: Principles involved in the treat-ment of congenital club-foot. J Bone JointSurg 1939;21:595-606.

2. Kite JH: Nonoperative treatment of congen-ital clubfoot. Clin Orthop 1972; 84:29-38.

3. Lovell WW, Bailey T, Price CT, Purvis

JM: The nonoperative management ofthe congenital clubfoot. Orthop Rev1979;8:113-115.

4. Lovell W, Price CT, Meehan PL: Thefoot, in Lovell W, Winter RB (eds): Pedi-atric Orthopaedics, ed 2. Philadelphia,PA: Lippincott, 1986, pp 895-978.

5. Ponseti IV (ed): Congenital Clubfoot:Fundamentals of Treatment. Oxford,England: Oxford University Press, 1996.

6. Ponseti IV: Common errors in the treat-ment of congenital clubfoot. Int Orthop1997;21:137-141.

7. Cooper DM, Dietz FR: Treatment of idio-pathic clubfoot: A thirty-year follow-upnote. J Bone Joint Surg Am 1995;77: 1477-1489.

8. Bensahel H, Csukonyi Z, Desgrippes Y,Chaumien JP: Surgery in residual club-foot: One-stage medioposterior release“à la carte.“ J Pediatr Orthop 1987;7:145-148.

9. Masse P: Le traitement du pied bot par lamethode “fonctionnelle,” in Cahier d’en-seignement de la SOFCOT. Paris, France:Expansion Scientific 1977;3:51-56.

10. Bensahel H, Guillaume A, Czukonyi Z,Desgrippes Y: Results of physical ther-apy for idiopathic clubfoot: A long-termfollow-up study. J Pediatr Orthop1990;10:189-192.

11. Seringe R, Atia R: Idiopathic congenitalclub foot: Results of functional treatment(269 feet) [French]. Rev Chir OrthopReparatrice Appar Mot 1990;76:490-501.

12. Bensahel H, Catterall A, Dimeglio A:Practical applications in idiopathic club-foot: A retrospective multicentric studyin EPOS. J Pediatr Orthop 1990;10:186-188.

13. Diméglio A, Bonnet F, Mazeau P, DeRosa V: Orthopaedic treatment and pas-sive motion machine: Consequences forthe surgical treatment of clubfoot. J Pedi-atr Orthop B 1996;5:173-180.

14. Bensahel H, Souchet Ph, Mazda K, Des-grippes Y, Thémar-Noel C, Penneçot GF:Abstract: The early physiotherapic treat-ment in clubfoot: Results at 10 years fol-low up. Pediatric Orthopaedic Society ofNorth America 2000 Annual Meeting.Rosemont, IL: Pediatric Orthopaedic So-ciety of North America, 2000, p 46.

15. Diméglio A, Bensahel H, Souchet PMazeau P, Bonnet F: Classification ofclubfoot. J Pediatr Orthop B 1995;4:129-136.

16. Dimeglio A: Abstract: Orthopaedic treat-ment and passive motion machine inclubfoot. Pediatric Orthopaedic Societyof North America 2000 Annual Meeting.Rosemont, IL: Pediatric Orthopaedic So-ciety of North America, 2000, p 47.

17. Bensahel H, Huguenin P, Themar-NoelC: The functional anatomy of clubfoot. JPediatr Orthop 1983;3:191-195.

18. Bensahel H, Guillaume A, Csukonyi Z,

Themar-Noel C: The intimacy of club-foot: The ways of functional treatment. JPediatr Orthop B 1994;3:155-160.

19. Diméglio A, Bonnet F: Rehabilitation ofthe clubfoot [French], in Encycl MedChir: Kinesithérapie-Médecine physi-que-Readaptation. Paris, France: Elsevi-er, 1997, 26-428-B-10, 12.

20. Richards BS, Wilson H, Johnston CE,Waanders N, Karol L: Abstract: Nonop-erative clubfoot treatment using theFrench method: Comparing clinical out-come with radiographs. Pediatric Or-thopaedic Society of North America 2001Annual Meeting. Rosemont, IL: PediatricOrthopaedic Society of North America,2001, p 142.

21. Richards BS, Wilson H: Abstract: Effectof continuous passive motion in the non-operative treatment of clubfeet: Early re-sults. Pediatric Orthopaedic Society ofNorth America 2002 Annual Meeting.Rosemont, IL: Pediatric Orthopaedic So-ciety of North America, 2002, p 66.

22. Williams JJ, Shapiro J, Kahn A, PanozzoS: Abstract: Treatment outcomes andcost analysis of using the French tapingtechnique for severe clubfeet. PediatricOrthopaedic Society of North America2001 Annual Meeting. Rosemont, IL: Pe-diatric Orthopaedic Society of NorthAmerica, 2001, p 54.



tratamiento conservador del pie zambo idiopático

Documents