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TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO DO DM

ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS

Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas

Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP (2007 – 2013)

Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP.

Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG

Tratamento medicamentoso do DM:Aspectos teórico-práticos

T. NUTRICIONAL + EXERCÍCIOS

MONOTERAPIA COM ADO

ADO + INSULINA

DIAGNÓSTICO DO DIABETES

COMBINAÇÃO DE ADOs

INSULINOTERAPIA PLENA

SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS

(TEIXEIRA, 2007)

TIPO 1TIPO 2


1- Secretagogos de insulina

Glibenclamida (Daonil ®)

Clorpropamida (Diabinese ®)

30 minutos antes das refeições

(TEIXEIRA, 2007)

SULFANILURÉIAS

DM2

Glicazida (Diamicron ®)

Antidiabéticos orais:

Glimepirida (Amaryl ®)

Glipizida (Minidiab ®)


1- Secretagogos de insulina

Repaglinida (Novonorm®, Prandin®, Gluconorm®)

30 minutos antes das refeições

(TEIXEIRA, 2007)

METIGLINIDAS

DM2 Antidiabéticos orais:

Nateglinida (Starlix®)


2- Sensibilizadores de insulina

Metformina (Glifage®, Dimefor®, Glucoformin®)

Durante ou logo após às refeições

(TEIXEIRA, 2007)

BIGUANIDAS


GLITAZONAS

(OU TIAZOLIDINEDIONAS)

Rosiglitazona (Avandia®)

Pioglitazona (Actos®)

Troglitazona (Rezulin®)


3- Redutores da absorção de carboidratos

Acarbose (Precose®, Glucobay®)

Durante as refeições

(TEIXEIRA, 2007)

INIBIDORES DA

α-GLICOSIDASE



4- Estimuladores de Incretinas (GLP-1)

Sitagliptina (Januvia®)

Durante as refeições

(TEIXEIRA, 2007)

INIBIDORES DA

DPP-IV

(ou GLIPTINAS)


INSUL. GLUCAG.

Vildagliptina (Galvus®)


5- Excretores de glicose: Forxiga® nova classe de ADO

(SBD, 2016)DM2 Antidiabéticos orais:


Insulina:


Insulina:• Hormônio protéico formado

por duas cadeias interligadas de

aminoácidos, não podendo ser

administrado por VO devido à

sua degradação por enzimas

digestivas

(SOUZA & ZANETTI, 2007; PIRES & CHACRA, 2008)

Ações da Insulina(PACE, 2006)

• Estimula a glicogênese, inibe a neoglicogênese e a

glicogenólise, principalmente no fígado

•Estimula a síntese de proteínas e de RNA; inibe a

proteólise; estimula a entrada de aminoácidos nas

células

•Estimula a lipogênese e inibe a lipólise

• É indispensável ao transporte de glicose através

da membrana celular

• Aqui são exceções: a célula nervosa, a hemácia e

a célula hepática que não necessitam de insulina

para captar glicose.

Ações da Insulina(PACE, 2006)

Breve histórico da insulina

• 1921: insulina como terapêutica para o DM

descompensações agudas tempo de ação curto

Insulina Regular

cinco injeções diárias para obter o controle glicêmico

• 1935: modificação da fórmula para aumentar o tempo

de duração adição de zinco, protamina

(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)

• 1950: “refinamento” da fórmula mudança na

concentração de zinco e redução da protamina

insulina de ação intermediária

Isofane ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

Até então, as preparações de insulina eram de origem animal

(insulina bovina ou suína)

Breve histórico da insulina(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)

• Meados da década de 1970: advento da biologia molecular

e técnica de DNA recombinante insulina humana sintética

• Final da década de 1990: análogos de insulina (de ação

ultrarrápida): Lispro e Asparte

• Em 2000: análogo ação prolongada: Glargina

• Mais recentemente: outros análogos: Detemir (ação

prolongada) e Glulisina (de ação ultrarrápida)

Breve histórico da insulina(PIRES; CHACRA, 2008)

Breve histórico da insulina(PIRES; CHACRA, 2008)

Características das preparações de insulina

Concentração (potência)

• É medida em unidades (U)

• Há frascos com 500U/ml, 100U/ml (BRASIL) e 40U/ml

• Insulinas mais concentradas são absorvidas mais

rapidamente (U500> U100> U40)

(SBD, 2016)

Origem

• No Brasil, as insulinas são de origem humana (DNA rec.)


Análogos de insulina de ação ultrarrápida

(SBD, 2016)

Nome

comercial

Princípio

ativo

Início de

ação

Pico de ação Duração

Humalog Lispro < 15 min. 2 a 2,5 horas 3 a 4 h

Novorapid Asparte 5 a 10 min. 1 a 3 horas 3 a 5 h

Apidra Glulisina 1 a 5 min. 0,5 a 2,5 horas 3 a 4 h


Análogos de insulina de ação prolongada

(SBD, 2016)

Nome

comercial

Princípio

ativo

Início de

ação


Lantus Glargina 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h

Levemir Detemir 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h


(SBD, 2016)

Nome

comercial

Princípio

ativo

Início de

ação


Humulin RRegular 30 a 60 min. 2 a 3 horas

6 a 8

horasNovolin R

Insulinas de ação rápida

Insulinas de ação intermediária

Nome

comercial

Princípio

ativo

Início de

ação


Humulin NNPH 2 a 4 horas 6 a 10 horas

14 a 18

horasNovolin N


Insulina:(TEIXEIRA, 2007)

Terapia não-farmacológica ineficaz

1 Agente oral2 Agentes

orais

3 Agentes orais

• Emagrecimento rápido e inexplicado

• Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria

• Doença renal ou hepática

• Gravidez

• Infecção

• Cirurgia

• Pós IAM ou AVC


Tipos de Insulina:(TEIXEIRA, 2007)

Ação Rápida

Regular Lispro

Ação IntermediáriaAção Lenta/Ultra-lenta

NPH

Pré-misturaAção “basal”

Ação Ultra-rápida

DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

horas

0

10

20

30

40

50

60

70

Intermediária

Glargina

Ultra-rápida

Regular

(TEIXEIRA, 2007)

Nív

el

gli

cê

mic

o

ESQUEMA BÁSICO DE INSULINIZAÇÃO

• DM1 recém-diagnosticado ou em cetoacidose diabética:

0,5 a 1,0 U/kg/dia < 0,5 U/kg/dia 0,7 a 1,0 U/kg/dia

• DM2: 10 – 15U ou 0,2U/kg/dia em pacientes mais obesos

• Proporção: 50% basal e 50% em bolus

• Adultos: 1U de insulina: glicemia em + ou - 50 mg/dL

• Crianças: 1U de insulina: glicemia em + ou - 100mg/dL

(SBD, 2016)


Insulina: Armazenamento

Frascos Guardados no Jogar fora após a

Fechados refrigerador data de validade

Frascos

Abertos Guardados no Jogar fora após

refrigerador três meses

Frascos

Abertos Mantidos em Jogar fora após

temperatura um mês

ambiente

(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)


(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

ESCALA → Dupla ou simples

AGULHA→ Conjugada ou fixa

1 ML 1 CC 100 UI

0,5 ML 0,5 CC 50 UI

0,3 ML 0,3 CC 30 UI

Dispositivos para aplicação de insulina: Seringas


Insulina: Seringas para aplicação

(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

AGULHA fixa → não há espaço morto


(BD Brasil, 2007)

OBSERVANDO A PRESCRIÇÃO

Escolhendo a graduação adequada para a dose prescrita

Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM

Dispositivos para aplicação: Canetas


Novas recomendações: comprimento da agulha

• 2009: The Third Injection Tecnique Workshop inAthens (TITAN): 127 especialistas de 27 países para

discutir as novas recomendações para aplicação de

insulina

• Publicação: Frid A. et al. New injection

recommendations for patients with diabetes. Diabetes

Metab. 2010; 36:S3-S18

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

(SBD): 2011, 2013 e 2015-2016



• Comprimento das agulhas disponíveis para seringas:

12,7mm; 9,5mm e 8 mm

• Comprimento das agulhas disponíveis para canetas:

12,7mm; 8 mm; 6 mm; 5 mm e mais recentemente, 4 mm

• A espessura da pele, independentemente de sexo, idade,

raça, tipo físico ou IMC raramente ultrapassa 3 mm

The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)



The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)



(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Agulhas Indicação Prega

subcutânea

Ângulo da

agulha

OBS.

4 mm

Adultos (todos

os tipos físicos),

adolescentes e

crianças

Dispensável 90º

Crianças muito

magras podem

necessitar de

prega cutânea

5 mm Idem Idem Idem Idem

6 mm Idem

Adultos:

dispensável

Crianças e

adolescentes:

opcional

Adultos: 90º

Crianças e

adolescentes:

90º (c/ prega) ou

45º (s/ prega)



(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Agulhas Indicação Prega

subcutânea

Ângulo da

agulha

OBS.

8 mm

Adultos (todos

os tipos físicos),

adolescentes e

crianças

Realizar em

todas as

aplicações

Adultos: 90º

Crianças e

adolescentes:

45º (sempre)

Adultos:

avaliação do

profissional e se

necessário,

utilizar ângulo ≠

90º para evitar

aplicação IM

12,7 mm

Exclusivamente

adultos obesos

ou c/ sobrepesoIdem 90º ou 45º

avaliação do

profissional e se

necessário,

utilizar ângulo ≠

90º para evitar

aplicação IM


Novas recomendações: preparo para aplicação

(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Retirada do frasco, seringa já preparada ou

caneta reutilizável da geladeira: recomenda-se a

retirada de 15 a 30 minutos antes da aplicação para

reduzir o desconforto e prevenir risco de irritação no

local de aplicação

OBS: a conservação da insulina preparadaem seringa, para uso posterior, deve serfeita posicionando a seringa com a agulhavoltada para cima para evitar a obstruçãoda agulha



(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Homogeneização (NPH e pré-misturas): movimento

interpalmar, 20 vezes frasco de insulina, caneta e

seringa já preparada

Injeção de ar no frasco: evita a formação de vácuo

e no caso de mistura de insulinas, evita a aspiração da

insulina que já está na seringa para dentro do frasco a

ser aspirado



(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Prega cutânea

CORRETA INCORRETA

LOCAL TAXA DE ABSORÇÃO

Abdome +++

Face Posterior do Braço ++

Nádegas ++

Coxa (não exercitada) +


(TEIXEIRA, 2007; FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Regiões recomendadas para aplicação e velocidade de absorção


(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: ângulo de aplicação

Recomenda-se o ângulo de 90º quando o comprimento

da agulha for adequado. Caso a agulha seja maior que a

indicada, o ângulo deve ser de 45º, sempre em direção

podálica


(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: aplicação de insulina

Aspiração antes de injetar a insulina: esse

procedimento é dispensável quando utilizada agulha de

comprimento apropriado

Não há evidências de que a aspiração elimina a

possibilidade de injeção IM

As canetas não permitem o procedimento de

aspiração


(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: aplicação de insulina

Manutenção da agulha no subcutâneo após injetar

a insulina: esse procedimento garante que toda a dose foi

injetada e impede a saída de insulina

Seringa: manter a agulha por, no mínimo, 5

segundos

Canetas: manter a agulha por no mínimo 10

segundos

(BD Brasil, 2007)

12

3 4

5

6 78

ar


Técnica de aplicação de insulina: um tipo de insulina

Tipo de mistura Indicação

NPH + RegularPode ser utilizada imediatamentamente ou

mantida sob refrigeração por até 30 dias.

NPH + Ultra-rápida Uso imediato após o preparo

Lenta + regular Não tem indicação

Glargina + qualquer

outra insulina

Não tem indicação

Preparando misturas de insulina


(BD Brasil, 2007)

1 2 34

5 67 8

arar


(BD Brasil, 2007)

Técnica de aplicação: misturando dois tipos de

insulina na mesma seringa


Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação

(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

(BD Brasil, 2007)


Ensinando a autoaplicação com seringa


Ensinando a autoaplicação com seringa

(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)

Perda da escala de graduação da seringa

Perda lubrificação da agulha e da afiação

Risco de quebra ou entorse da agulha

Obstrução do fluxo na próxima aplicação


Reuso: a importância de orientar os riscos

(SBD, 2016)


Descarte no domicílio: características do frasco coletor

Inquebrável

Paredes rígidas

Resistente à perfuração

Boca larga

Tampa rosqueável

(SBD, 2016)


Técnica de aplicação:

caneta injetora

1 2

3

4


Técnica de aplicação: caneta injetora

5 6

78


Técnica de aplicação: caneta injetora


Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha

Referências

BD BRASIL. Como utilizar corretamente seringas e agulhas para a aplicação de

insulina. São Paulo [on-line], 2007.

FRID A, HIRSCH L, GASPAR R, HICKS D, KREUGEL G, LIERSCH J, et al.

New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab.

2010;36:S3-S18.

PACE, A. E. Assistência de Enfermagem à pessoa com diabetes. Aula ministrada

na EERP-USP, 2006.

PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito

tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52(2): 268-78.

SAFE-INJECT. Caneta injetora de insulina sem agulha. São Paulo [on-line], 2012.

Referências

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da SBD 2015-2016.

São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.

SOUZA, C. R.; ZANETTI, M. L. Administração de insulina: uma abordagem

fundamental na educação em diabetes. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n.3, p. 264-70,

set. 2000.

TEIXEIRA, C. R. S. Insulina e Antidiabéticos Orais. Aula ministrada na Liga de

Diabetes da EERP-USP, 2007.

tratamento medicamentoso do dm - diabetes.org.br · biguanidas dm2 antidiabéticos orais:...

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