cardio diabetes tour manejo integral del riesgo ... tour 2019... · 1.3 rosiglitazona vs placebo o...
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CardioDiabetes
TourManejo integral del
Riesgo Cardiovascular en Diabetes Mellitus tipo 2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Ignacio Chávez
1897-1979
Padre de la
Cardiología Mexicana
Retrato
Alfredo Zalce
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Material disponible en:
www.academiaelcic.com
Objetivo
Introducir a los Cardiólogos en formación
al área terapéutica con mayor proyección en
Medicina
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
CardioDiabetes
TourPrimer Seminario
INCICH-16 08-2019
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Dr. Jorge GasparIndicadores 2019
Médicos Especialistas
Desempeño INCICH
PreámbuloBack to basics
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Insulino
SensibilidadEndotelio
Vasodilatación Prandial
MúsculoGlucogenogénesis
T. AdiposoLipogénesis
HipotálamoSaciedad
HígadoI Gluconeogénesis
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
Fisiología de la Sensibilidad a la Insulina
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
Fisiopatología del ConstructoObesidad-Metainflamación-Resistencia a Insulina
Adipocito Obeso:. Estrés endoplásmico
Adipocito Inflamatorio:. Activación FT inflamatorios
. Inactivación FT antinflamatorios
. Producción citoquinas -TNFα-
Cross-Talk Monocito:. Inflamación estroma visceral
. Propagación via portal
. Inflamación sistémica -IL6, PCR-
Resistencia a Insulina:. Transfosforilación de ISR
. Inhibición respuesta a insulina
. Inhibición respuestas biológicas
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
Fisiopatología del ConstructoObesidad-Metainflamación-Resistencia a Insulina
Insulino
ResistenciaEndotelio
-Vasodilatación Prandial
Músculo-Glucogenogénesis
T. Adiposo -Lipogénesis
Hipotálamo-Saciedad
Hígado+Gluconeogénesis
-GLP1-Secreción de
Insulina
e
-Inhibición de
Glucagon
+SGLT+Absorción
Sodio
Glucosa
≠MicrobiotaDismodulación
Bacteriana
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
Fisiopatología del Riesgo Cardiovascular en Diabetes
Insulino
Resistencia
Obesidad
Hipertensión Hiperglucemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Hiperglucemia
Hipernatremia
HipervolemiaHiperglucemia
HiperglucemiaHiperglucemia
Deficiencia
Insulina
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
Fisiopatología del Riesgo Cardiovascular en Diabetes
Insulino
Resistencia
Obesidad
Hipertensión Hiperglucemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Hiperglucemia
Hipernatremia
HipervolemiaHiperglucemia
HiperglucemiaHiperglucemia
Arteria DA
Normal
Asintomático
Arteria DA
Placa tipo IV
Asintomático
Deficiencia
Insulina
Arteria DA
Placa tipo VII
Angina crónica
Arteria DA
Placa tipo VI
Infarto Agudo
Fisiopatología del Riesgo Cardiovascular en Diabetes
Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870
Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658
Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858
Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364
Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406
Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296
La DM2 y la ECA son dos espectros de un mismo
constructo patológico. La una no es causa de la otra
y ambas requieren un enfoque sistémico
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Agenda
. Prediabetes
. Paradigmas en DM2
. Visiones en DM2
. El Decenio Dorado en DM2
. Guías 2019 en DM2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Pre DiabetesPrevención basada en evidencia
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Glucosa, HbA1c y Curva
1005.7140
1256.5200
Normal Pre Diabetes Diabetes
Pre
Enrique C Morales Villegas. Cardio Diabetología. 2019
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002;346:393-403
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
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Pre
Pre
Pre
Pre
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Pre
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Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
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Pre DiabetesGA: 100-125 mg/dL
GP: 140-199 mg/dL
DM
Pre
DM
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DM
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Pre
DM
Pre
DM
Pre
DM
Pre
DM
DM
Pre
DM
Pre
Diabetes. Desarrollo a 3 años
. 29 de 100
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002;346:393-403
Brazo control. Recomendaciones
médicas convencionales
DM
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
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Pre
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Pre
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Pre
DM
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Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
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Pre
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Pre
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Pre
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Pre
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Pre
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Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
DM
Pre
DM
Pre
DM
Pre
Pre
DM
Pre
Diabetes. Desarrollo a 3 años
. 22 de 100
. RRR 31%
. NNT 14
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002;346:393-403
Brazo MTF. Recomendaciones médicas
convencionales más
. Metformina 850-1700mg
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
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Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
DM
Pre
Pre
DM
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
DM
Pre
Pre
Pre
Pre
Diabetes. Desarrollo a 3 años
. 14 de 100
. RRR 58%
. NNT 7
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002;346:393-403
Brazo MEVe. Recomendaciones médicas
estructuradas y
supervisadas por Nutrición
y Activación
Comparada con las recomendaciones convencionales o con metformina, la modificación orientada en alimentación sana y ejercicio es la mejor estrategia para prevenir la evolución de prediabetes hacia diabetes
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Paradigmas¿ El riesgo cardiovascular
asociado a la Diabetes Mellitus tipo 2 es
invencible ?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Con excepción de algunas regiones (1), la DM2 a nivel global muestra una prevalencia creciente asociada a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerosa -cerebral, coronaria y periférica-, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (2).
En México el escenario que envuelve a la DM2 es aún más grave que en el resto del mundo (2), especialmente por su prevalencia creciente y la incidencia alarmante de daño cardio-cerebro-renal.
1.- Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2017; 376:1407-1418
2.- Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971
Paradigma
1
El Drama
Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2017; 376:1407-1418
DM2
0.0
50
100
150
200
Tasa d
e I
ncid
encia
10,0
00 p
ers
onas x
año
1998-9
9
2000-0
1
2002-0
3
2004-0
5
2006-0
7
2008-0
9
2010-1
1
2012-1
3
Sin DM2
Con DM2
Reducción de la Brecha en Muerte Coronaria
Registro Sueco
Reducción de la Brecha en Hospitalización Cardiovascular
Registro Sueco
Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2017; 376:1407-1418
DM2
0.0
100
200
300
400
Tasa d
e I
ncid
encia
10,0
00 p
ers
on
as x
añ
o
1998-9
9
2000-0
1
2002-0
3
2004-0
5
2006-0
7
2008-0
9
2010-1
1
2012-1
3
Sin DM2
Con DM2
3.- DCCT/EDIC trial. N Engl J Med. 2005; 353:2643-2653
4.- Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
El control glucémico, amén de evitar las complicaciones agudas y los síntomas de la hiperglucemia, reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la microcirculación -retinopatía, nefropatía y neuropatía- (3).
Este paradigma establecido originalmente para la DM1 y el tratamiento con insulina, durante 50 años también fue válido para la DM2 y sus tratamientos orales “clásicos” (4).
Paradigma
2
El Glucocentrismo
Radio de Microangiopatía en el estudio UKPDS
Radio
de R
iesgo H
.R
0.5
1.0
10
37% de reducción
por 1% de Hb A1c
Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
5.- Jay S Skyler et al. Diabetes Care.2009; 32:187-192
A diferencia de las complicaciones crónicas de la microcirculación, el control glucémico intensivo de la DM2 no reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la macrocirculación -enfermedad cardiovascular aterosclerosa- ni de insuficiencia cardiaca-; ambas primeras causas de muerte en DM2 (4).
Esta paradoja glucocéntrica -UKPDS- fue confirmada en los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT (6).
Paradigma
3
El inicio del fin del Glucocentrismo
Reducción de Macroangiopatía en el estudio UKPDS
Radio
de R
iesgo H
.R
0.5
1.0
10
14% de reducción
por 1% de Hb A1c
Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
37% de reducción
por 1% de Hb A1c
1
Reducción Intensiva vs Standard de A1cDesenlace Cardiovascular No Fatal y Fatal
ACCORD
ADVANCE
VADT
0.9:0.78-1.04
0.94:0.84-1.06
0.84: 0.74-1.05
0.90.80.70.60.5
Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192
Ausencia de Beneficio Cardiovascular
ACCORD, ADVANCE, VADT
1
Reducción Intensiva vs Standard de A1cDesenlace Fatal
ACCORD
ADVANCE
VADT
1.22: 1.01-1.46
0.93:0.83-1.06
1.07: 0.81-1.42
0.90.80.70.60.5
Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192
Incremento de Muerte Cardiovascular
ACCORD
6.- Nissen SE et al.N Engl J Med. 2007; 356:2457-2471
7.- FDA. 2008. Guidelines for the Industry
El impacto de la paradoja glucocéntrica se magnificó toda vez que ciertas moléculas excelentes para el control glucémico -vg. rosiglitazona- se asociaron a un incremento significativo del riesgo de complicaciones macrovasculares -muerte cardiovascular e infarto miocárdico- (6).
En el año 2008, dicho hallazgo fue el detonante para iniciar el cambio en el enfoque glucocéntrico de la investigación terapéutica en DM2 (7).
Paradigma
4
El final del Glucocentrismo
1.3Rosiglitazona vs placebo o comparador activo
Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico
H.R 1.43: 1.03-1.98
…the ultimate value of antidiabetic therapy is the reduction
of the complications of diabetes, not improvement in a
laboratory measure of glycemic control -A1c-…
Steven E Nissen
Cardiólogo 1.81
Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
8.- Morales-Villegas E et al. SF J Diabetes Endocrin. 2017;2:1-12
Hoy el paradigma glucocéntrico evolucionó a uno cardiocéntrico…en DMT2 ciertas moléculas de nuevas clases terapéuticas -AR-GLP1 e I-SGLT2- más allá del control glucémico eficaz y seguro, reducen significativamente la incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerosa, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal… (8).
Sin duda, dicha evolución hacia la prevención cardiovascular constituye un nuevo hito en la terapéutica de la DM2.
Paradigma
5
El inicio del Cardiocentrismo
A1c
Invalidez:. ↓ Retinopatía
. ↓ Nefropatía
. ↓ Neuropatía
2008ECA
ICC
ERC
Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico
. ↓ Infarto cerebral
. ↓ Muerte cardiovascular
. ↓ Hospitalización ICC
. ↓ Progresión ERC
2019
Empagliflozina 2015
Liraglutida 2016
Semaglutida 2017
Canagliflozina 2017-19
Albiglutida 2018
Dapagliflozina 2018
Dulaglutida 2019
Actualizado de Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2
Panorama del Decenio Dorado en Investigación en DMT2
VisionesTres visiones que
enmarcan la evolución del glucocentrismo al holismo
cardio-cerebro-renal
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Visión 1El lado obscuro en DM2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
En la mente de la mayoría está la idea de que la DM2
es una consigna a una vida más corta y pletórica de complicaciones micro
y macrovasculares
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
Lamentablemente, esta idea aún es una realidad cuando el diagnóstico es
tardío y el tratamiento tardío, glucocéntrico e
insuficiente
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
DiabetesEl mal ejemplo Mexicano
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
Estudio de la Ciudad de México
181614121086420
35-5
9 a
ños
Riesgo de muerte renal 13.9
60-7
4 a
ños
≥20
Riesgo de muerte renal 31.1
Modificado de Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971
Riesgo de muerte cardiaca 4.6
Riesgo de muerte cerebral 4.6
Riesgo de muerte cardiaca 3.4
Riesgo de muerte cerebral 3.3
DM2
Tasa de Riesgo de Individuos con Diabetes vs Individuos sin Diabetes
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
El diagnóstico tardío y el tratamiento tardío,
glucocéntrico e insuficiente de la DM2
aseguran un pronóstico grave ¡¡¡
Visión 2El lado luminoso en DM2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
En la mente de pocos está la idea de que los
individuos con DM2 pueden gozar un estado
de vida similar o mejor al de sus contrapartes
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
Afortunadamente esta visión es una realidad
según las evidencias publicadas durante los
últimos 20 años por Gaede, Rawshani y otros
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
DiabetesEl ejemplo a seguir…
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
En 2003 y 2008, Peter Gaede et al mostraron que
es posible mejorar significativamente el
pronóstico de los individuos con DM2
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Steno 2
-90-80-70-60-50-40-30-20-100
7.8
añ
os
13.3
añ
os
-100
Enfermedades Cardiovasculares
Reducción Riesgo Relativo 54%Menos 54%
Menos 46%Muerte Total
Reducción Riesgo Relativo 46%
Menos 59%Muerte Cardiovascular
Reducción Riesgo Relativo 59%
Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
DM2
Estudio Steno 2. DinamarcaTargeted, Intensified and Multifactorial Intervention
% de Reducción Relativa del Riesgo
Más recientemente,Aidin Rawshani et al
confirmaron que el pronóstico en DM2 puede
optimizarse, siempre y cuando…
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Suecia
DM
2 y
EC
APresión Arterial
Antihipertensivos
Colesterol LDL
Estatinas
Glucosa
AntidiabéticosAdiposidad
Estilo de vidaTabaquismo
Estilo de vida
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
DM
2 y
EC
APresión Arterial
Antihipertensivos
Colesterol LDL
Estatinas
Glucosa
AntidiabéticosAdiposidad
Estilo de vida
Diagnostico1er año
Tabaquismo
Estilo de vida
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
5.7 años de seguimiento
Registro Sueco de Diabetes
DM2
1
5
Presión Arterial
Menos 140/80
Colesterol LDL
Menos 100
Glucosa
HbA1c menos 7%
Tabaquismo
Negativo
DM2
1
5
Proteína en orina
Negativo
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
DM2
Riesgo
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
DM2
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo Menor Riesgo Mayor
MenorIgualMayor
DM2DM2
Riesgo de Infarto
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.84
DM2Menor0.84: 0.75-0.93
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Stroke
DM2
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.95
Igual0.95: 0.84-1.07
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Muerte
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
1.06
DM2Igual1.06: 1.0-1.12
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
El diagnóstico tempranoy el tratamiento precoz,
integral y suficiente de la DM2 favorecen un
excelente pronóstico ¡¡¡
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Visión 3El futuro dorado, hoy
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
El enfoque social salud responsable y el desarrollo
de nuevos fármacos para la reducción del riesgo
cardiovascular anticipan un excelente futuro ¡¡¡
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
2013
SA
VO
R-T
IMI
53
Saxaglipti
na
2015
ELIX
A
Lix
isen
ati
da
2015
EM
PA
-RE
G
Em
pagli
flozin
a
2017
EX
CS
EL
Exen
ati
da
2017
CA
NV
AS
Can
agli
flozin
a
2016
LE
AD
ER
Lir
aglu
tida
2017
SU
ST
AIN
6
Sem
aglu
tida
2013
EX
AM
INE
Alo
glipti
na
2015
TE
CO
S
Sit
aglipti
na
Panorama del 1er Quinquenio de Oro de los “anti-diabéticos”
2018
HA
RM
ON
Y
Alb
iglu
tida
2018
CA
RM
ELIN
A
Lin
aglipti
na
DE
CLA
RE
-TIM
I 58
Dapagli
flozin
a2018
2017
DE
VO
TE
Insu
lin
a d
eglu
dec
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
2019
CR
ED
EN
CE
Can
agli
flozin
a
2019
PIO
NN
ER
6
Sem
aglu
tida o
ral
2019
RE
WIN
D
Dula
glu
tida
2019
CA
RO
LIN
A
Lin
aglipti
na
Panorama del 2º Quinquenio de los “anti-diabéticos”
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
3.0 4.0 5.0 6.02.0 7.0
El Espectro de Riesgo % Absoluto Anualizado en CVOT en DM2A mayor riesgo basal menor tiempo de seguimiento y menor número de pacientes
Enrique C. Morales Villegas 2019
DE
CLA
RE
2.2LE
AD
ER
/E
MPA
-RE
G3.9
RE
WIN
D
2.5
SA
VO
R
3.7E
XSC
EL
4.0
TE
CO
S4.1
SU
ST
AIN
6
4.4
CA
RM
ELIN
A
5.6
HA
RM
ON
Y
5.8
ELIX
A
6.3
EX
AM
INE
7.8
Paradigma 2019El riesgo cardiovascular
asociado a la Diabetes Mellitus tipo 2 es
previsible, tratable y compresible
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Evaluación del riesgo cardiovascular en
individuos con DM2
A nivel individual, el concepto poblacional
“Haffneriano” no aplica
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
0% 50%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
20%
Bajo
Restimar riesgo en 3-5 años
5%
Lim
ítro
feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular
Investigar factores incrementadores de riesgo
Investigar factores incrementadores de riesgo
Considerar ICaC -excepto en DM, tabaquismo, Hx de ECA precoz o ECI-
No requiere otra acción de estimación
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
www.cvriskcalculator.com
Billheimer DW, Stone NJ, Grundy SM
J Clin Invest. 1979;64:524-533
Kovanen PT, Billheimer DW, Goldstein JL et al
Proc Natl Acad Sci USA. 1981;78:1194-1198
Producción de LDL por día en mg/kg -VLDL-IDL-LDL-
15 15 15
Coeficiente Fraccional de Catabolismo -FCR-/R-LDL
1.6 0.8 0.4
LDL plasma
mg/dLLDL plasma
mg/dL
LDL plasma
mg/dL
Perro Chimpance Humano
25 50 100
Factores incrementadores de riesgo cardiovascular:. Historia familiar de ECA precoz. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL. Síndrome metabólico. TFGe 15-60 ml/min/1.73m2. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo. Origen sudasíatico. TGL ≥175 mg/dL persistentes. PCR ≥2 mg/L. apo-B ≥130 mg/dL. Lp “a” ≥50 mg/dL. ITB <0.9
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
El Decenio Dorado
11 años de investigación y 6 años de publicaciones
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation
and Research -CDER-. December 2008
1.3Rosiglitazona vs placebo o comparador activo
Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico
H.R 1.43: 1.03-1.98
…the ultimate value of antidiabetic therapy is the reduction
of the complications of diabetes, not improvement in a
laboratory measure of glycemic control -A1c-…
Steven E Nissen
Cardiólogo 1.81
Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
Selección
. DM2 A1c ≥7%
. ECA o FRECA
SoC
Tratamiento SoC: DM2, ECA, FRECA
. A1c <7% con diferencia <0.3%
entre el brazo placebo y el brazo
activo
SoC + Placebo
SoC + Activo
Fármaco o Biológico
Placebo
SoC: Standar of Care
MACE: Mayor Adverse Cardiovascular Events
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug
Evaluation and Research -CDER-. December 2008
MACE
. Muerte CV
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
MACE
Objetivo 1º
. Comité
Independiente
Regla F.D.A. Riesgo de MACE vs placebo o comparador
1.3 1.81.0No-Inferior Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug
Evaluation and Research -CDER-. December 2008
H.R para 3 MACE
I-DPP4
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
SAVOR - SaxagliptinaEXAMINE - AlogliptinaTECOS - SitagliptinaCARMELINA - Linagliptina
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Normal
Páncreas
GLP1
DM2
Páncreas
GLP1
I-DPP4DPP4
Páncreas
GLP1
DPP4
Insulina Insulina Insulina
Inhibidores de Di-Peptidil Peptidasa 4
Placebo
7.3613/8280
7.2609/8212
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.0: 0.89-1.12
P <0.001 no inferioridad
P 0.99 superioridad
Saxagliptina
Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326
SAVOR
16,492
ECA 79%
RAA 3.7%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
2 a
ños
Placebo
11.3 305/2701
11.8316/2679
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.96: NA-1.14
P <0.001 no inferioridad
P 0.32 superioridad
Alogliptina
White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335
EXAMINE
5,380SICA 100%
RAA 7.8%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
1.5
añ
os
Placebo
11.4 839/7257
11.6851/7266
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Incid
en
cia
% d
el
4 M
AC
E
3 a
ños
HR: 0.98: 0.89-1.08
P <0.001 no inferioridad
P 0.65 superioridad
Sitagliptina
Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242
TECOS
14,735
ECA 100%
RAA 4.1%
Placebo
12.4 434/3494
12.1420/3485
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.02: 0.89-1.17
P <0.001 no inferioridad
P 0.74 superioridad
Linagliptina
Rosenstock J. JAMA. 2018; on line November 9
CARMELINA
6,991
ECA 57%
RAA 5.6%
12.0%
Incid
encia
% d
el
3 M
AC
E
2.2
años
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Saxagliptina
Alogliptina
1.0: 0.89-1.12
0.96: 0.76-1.16
0.98: 0.89-1.09Sitagliptina
Linagliptina 1.02: 0.89-1.17
Panorama 2019 de los estudios con I-DPP4
Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326
White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335
Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242
Rosenstock J. JAMA. 2018; on line November 9
Saxagliptina*, Alogliptina, Sitagliptina y Linagliptina son I-DPP4 seguros en la esfera cardiovascular, no asociados a hipoglucemia nia incremento de peso
Saxagliptina en el estudio SAVOR incrementó 27% el riesgo relativo de
hospitalización por ICC *
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología 2019
AR-GLP1
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
ELIXA - LixisenatidaLEADER - LiraglutidaSUSTAIN 6 - SemaglutidaEXSCEL - ExenatidaHARMONY - AlbiglutidaREWIND - Dulaglutida
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
GLP1 nativo 7-3731 aminoácidos
3.6 Kilo Daltons
Lys
His
7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Ser
Val
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
Lys
Agonistas del Receptor “Glucagon Like Peptide 1”
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Normal
Páncreas
GLP1
DM2
Páncreas
GLP1
AR-GLP1DPP4
Páncreas
GLP1
DPP4
Insulina Insulina Insulina
Lixisenatida45 aminoácidos
Derivado de exendina 4
50% de homología. 4.86 Kilo Daltons
Múltiples diferencias
28 aminoácidos diferentes
Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407
Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35
HR: 1.02: 0.89-1.17 P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.81
13.4 406/3,034
13.2399/3.034
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
LixisenatidaPlacebo
Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257
ELIXA
6,068SICA 100%
RAA 6.3%
Incid
en
cia
% d
el
4 M
AC
E
2.1
años
Exenatida-Exendina 4 sintética39 aminoácidos
Derivado de exendina 4
53% homología. 4.19 Kilo Daltons
Múltiples diferencias
22 aminoácidos diferentes
Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407
Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35
11.4 839/7,356
12.2905/7,396
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
Exenatida LEPlacebo
HR: 0.91: 0.83-1.00P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.06Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239
EXSCEL
14,752
ECA 73%
RAA 4.0%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
3.2
años
Lys
His
7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Ser
Val
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
Lisina por Arginina en p 34
Inhibe unión ectópica de AG-16C
Lisina por Glutamina en p 26. Protege vs DPP4
AG-16C unido en p 26. Favorece unión a Albumina
Liraglutida31 aminoácidos. 97% de analogía
GLP1 modificado. 3.75 Kilo Daltons
Lys
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322
Placebo
13.0 608/4668
14.9694/4672
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
14.0%
Liraglutida
HR: 0.87: 0.78-0.97P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.01
LEADER
9,340
ECA 81%
RAA 3.9%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
3.8
años
Placebo
4.7 219/4668
6.0278/4672
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
14.0%
Incid
en
cia
% d
e M
uert
e C
ard
iovascula
r
3.8
años
Liraglutida
LEADER
9,340
ECA 81%
3.9%
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322
HR: 0.78: 0.66-0.93 P: 0.07
Lys
His
7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Ser
Val
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
AA-Butírico por Alanina en p 8
Protección vs DPP4
Espaciador en p 26
AG-18C en p 26. Favorece unión a Albumina
Semaglutida31 aminoácidos. 94% de analogía
GLP1 modificado. 4.11 Kilo Daltons
Lys
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Lisina por Arginina en p 34
Inhibe unión ectópica de AG-18C
6.6108/1648
8.9146/1649
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Placebo Semaglutida
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:1834-1844
HR: 0.74: 0.58-0.95P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.02
SUSTAIN 6
4,346
ECA 83%
RAA 4.4%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
2.1
años
Albiglutida62 aminoácidos
2 GLP1 unidos con sustitución de alaninas por glicinas
Unión a albumina. 72.97 Kilo Daltons
Albumina
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Placebo
7.0338/4731
9.0428/4732
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Albiglutida
Hernández AF et al. Lancet. 2018; 392:1519-1529
HR: 0.78: 0.68-0.90P No Inferioridad: <0.001 P Superioridad: 0.0006
HARMONY
9,463
ECA 100%
RAA 5.8%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
1.6
años
FC
IgG4
Dulaglutida62 aminoácidos
2 GLP1 unidos con sustitución de 3 aminoácidos
Unión a FC de IgG4. 59.67 Kilo Daltons
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Placebo
12.0 594/4949
13.4663/4952
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
Liraglutida
HR: 0.88: 0.79-0.99P No Inferioridad: NA P Superioridad: 0.026
Hertzel C Gerstein et al. www.thelancet.com.
Published on line June 10, 2019.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3
REWIND
9,901
ECA 39%
RAA 2.5%
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
5.2
años
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Lixisenatida
Liraglutida
Semaglutida
Exenatida LE
Panorama 2019 de los estudios con AR-GLP1
1.02: 0.89-1.17
0.87: 0.78-0.97
0.74: 0.58-0.95
0.91: 0.83-1.00
Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:1834-1844
Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239
Hernández AF et al. Lancet. 2018; 392:1519-1529
Gertztein H. Lancet. 2019. June 10 on line
Albiglutida 0.78: 0.68-0.90
Dulaglutida 0.88: 0.79-0.99
Lixisenatida y Exenatida LE son AR-GLP1 derivados de exendina 4 seguros en la esfera cardiovascular, no asociados a hipoglucemia y con pérdida de peso ligera
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología 2019
Liraglutida, Semaglutida, Albiglutida y Dulaglutida son AR-GLP1 análogos, eficacesen la reducción de eventoscardiovasculares -3 MACE-.Liraglutida reduce significativamente la muertecardiovascular
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología 2019
I-SGLT2
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
EMPA-REG - EmpagliflozinaCANVAS - CanagliflozinaDECLARE - Dapagliflozina
Inhibidores del Transportador de Na-G tipo 2
Enrique C Morales Villegas. CIC 2019
Normal DMT2 I-SGLT2
Gluc
Sangre Sangre Sangre
Orina Orina Orina
Gluc
Túbulo Renal
Transportador Na-G
Túbulo Renal
Transportador Na-G
GlucGluc
Túbulo Renal
Transportador Na-G
Gluc
10.5 490/4687
12.1282/2333
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
Placebo Empagliflozina
Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
EMPA-REG
7,028
ECA 100%
RAA 3.9%
HR: 0.86: 0.77-0.99P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.04
Incid
en
cia
% d
el
3 M
AC
E
3.1
años
3.7 172/4687
5.9137/2333
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
12.0%
14.0%
Incid
en
cia
% d
e M
uert
e C
ard
iovascula
r
3.1
años
Placebo Empagliflozina
HR: 0.62: 0.49-0.77 P: <0.001
EMPA-REG
7,028
ECA 100%
RAA 3.9%
Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
20.0
15.0
10.0
05.0
00.0
25.0
30.0
35.0
31.4
26.9
Placebo Canagliflozina
Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657
HR: 0.86: 0.75-0.97P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.015
CANVAS
10,142
ECA 66%
RAA 8.7*
Incid
en
cia
evento
s p
or
1000 p
ac-a
ño
3.6
años
8.80 756/8582
9.36803/8578
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
Placebo Dapagliflozina
HR: 0.93: 0.84-1.03P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.17
DECLARE
17,160
ECA 41%
RAA 2.2%
Incid
en
cia
% d
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3 M
AC
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4.2
añ
os
4.85 417/8582
5.78496/8578
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
Placebo Dapagliflozina
HR: 0.83: 0.73-0.95P No Inferioridad: <0.001
P Superioridad: 0.005
DECLARE
17,160
ECA 41%
RAA 2.2%
Incid
en
cia
% d
el
2 M
AC
E
4.2
añ
os
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Empagliflozina
Canagliflozina
Dapagliflozina. 3 MACE: no inferior
. 2 MACE: superior
Panorama 2019 de los estudios con I-SGLT2
0.86: 0.77-0.99
0.86: 0.75-0.97
0.93: 0.84-1.03
0.83: 0.73-0.95
Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
Empagliflozina y Canagliflozina son I-SGLT2 eficaces en la reducción de eventos cardiovasculares-3 MACE-Empagliflozina reduce significativamente la muertecardiovascular
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología 2019
Dapagliflozina es un I-SGLT2 eficaz en la reducción de ciertos eventoscardiovasculares -2 MACE-
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología 2019
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Saxagliptina
Alogliptina1.0: 0.89-1.12
0.96: 0.76-1.16
0.98: 0.89-1.09Sitagliptina
Lixisenatida
Liraglutida 0.87: 0.78-0.97
1.02: 0.89-1.17
0.91: 0.83-1.00Exenatida
0.74: 0.58-0.95Semaglutida
EmpagliflozinaCanagliflozina 0.86: 0.75-0.97
0.86: 0.77-0.99
Albiglutida 0.78: 0.63-90
Linagliptina 1.02: 0.89-1.17
0.93: 0.84-1.03
0.83: 0.73-0.95
Pan
ora
ma G
en
era
l 2013-2
018
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
Dapagliflozina. 3 MACE: no inferior
. 2 MACE: superior
Dulaglutida 0.88: 0.79-0.99
Manejo práctico de la DM2 en la consulta
cardiovascular
El control integral de la DM2 es tarea del
Cardiólogo
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
0% 50%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
20%
Bajo
Restimar riesgo en 3-5 años
5%
Lim
ítro
feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular
Investigar factores incrementadores de riesgo
Investigar factores incrementadores de riesgo
Considerar ICaC -excepto en DM, tabaquismo, Hx de ECA precoz o ECI-
No requiere otra acción
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
15
20
25
≥30
75 años
C-LDL 189
% R
iesgo
Card
iovascula
r -P
CE
-
40 años
C-LDL 070
7.5
Estatina Intensidad Media
Considerar:
Estatina Intensidad Alta
Estatina Intensidad Alta
Considerar:
Ezetimibe o mAb-PCSK9
0.0
con
EC
Asin
EC
A
Estatina Intensidad Media
Guía AHA/ACC 2018
Manejo de Hipercolesterolemia y Riesgo en DM2G
run
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L,
Beam
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S,
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2018
AH
A/A
CC
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oi:
htt
ps:/
/doi.org
/10.1
016/j.ja
cc.2
018.1
1.0
03
PAS: 140-159
PAD: 090-099
PAS: ≥160
PAD: ≥100
RC
V-P
CE
<15%
RC
V-P
CE
≥15%
HTA: Grado I
RCV: Bajo
Meta: <140/<90
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Bajo
Meta: <140/<90
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
Standard of Care 2019
Hipertensión Arterial ADAD
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2019
PAS: 130-139
PAD: 080-089
PAS: ≥140
PAD: ≥090
RC
V-P
CE
<10%
RC
V-P
CE
≥10%
HTA: Grado I
RCV: Bajo
Meta: <130/<80
Tx: No fármacos
HTA: Grado II
RCV: Bajo
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
Guía 2017
Hipertensión Arterial AHA-ACCW
helt
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PK
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2017
AC
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Ca
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logy (2017), d
oi: 1
0.1
016/j.ja
cc.2
017.1
1.0
06.
8.5658/7,740
9.6743/7,740
Estudio ASCENDMACE
HR: 0.88: 0.79-0.97P: 0.01
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
4.1314/7,7403.5
245/7,740
Estudio ASCENDSangrado grave
H.R 1.29: 1.09-1.52P: 0.003
NNH
112NNT
91
Estudio ASCENDMACE-SangradoNNT 91-NNH 112
AspirinaPlacebo AspirinaPlacebo Sangrados
Provocados
MACE
Evitados
10.0%
08.0%
60
40
20
00
100
80
The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes
mellitus. N Engl J Med. 2018; 379:1529-1539
Guías 2019La universalización de los
conceptos terapéuticos…un avance
sin precedente
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
La EASD y la ADA en el año 2018 emitieron su
Consenso para el tratamiento de la DM2.
Este consenso fue seguidopor la ADA, el ACC y la
AHA en el año 2019
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et al.
Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al. Diabetologia 2018.
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
Este Consenso es la resultante de 11 años
de Investigación y 6 años de publicaciones
con evidencia de Nivel A en la cual, el eje
central es el cambio de paradigma, del
tratamiento centrado en glucemia hacia el
tratamiento centrado en riesgo
Lo anterior toma una relevancia
extrema…por primera vez en la historia de
la Diabetologia, existen moléculas
“antidiabéticas” eficaces en la reducción
del riesgo cardiovascular
Morales-Villegas E. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
AD
A, A
meri
can
Dia
bete
s A
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tion
; E
AS
D, E
uro
pean
Associa
tion
for
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J e
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iabete
s
Care
2018. S
ep; dci1
80033. h
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/doi.org
/10.2
337/dci1
8-
0033; D
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J e
t al. D
iabeto
logia
2018.
htt
ps:/
/doi.org
/10.1
007/s00125-0
18-4
729-5
AD
A, A
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J e
t al. D
iabete
s
Care
2018. S
ep; dci1
80033. h
ttps:/
/doi.org
/10.2
337/dci1
8-
0033; D
avie
s M
J e
t al. D
iabeto
logia
2018.
htt
ps:/
/doi.org
/10.1
007/s00125-0
18-4
729-5
HipoglucemiaAdiposidad
ICC
ECA ERC
PrevenciónSecundaria25%
PrevenciónPrimaria75%
MTF
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et
al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.
Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
MTF
ECA-ICC-ERC AR-GLP11y/o
I-SGLT22
I-DPP4 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Glitazona y/o
Sulfonilurea 3ª G
1: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida
2: Empagliflozina > Canagliflozina si TFG ≥45 ml
A1c > Meta
A1c > Meta
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et
al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.
Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
MTF
ECA-ICC-ERC I-SGLT21y/o
AR-GLP12
I-DPP43 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Sulfonilurea 3ª G
No glitazona
1: Empagliflozina > Canagliflozina si TFG ≥45 ml
2: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida
3: No saxagliptina
A1c > Meta
A1c > Meta
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et
al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.
Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
MTF
ECA-ICC-ERC I-SGLT21y/o
AR-GLP12
I-DPP43 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Sulfonilurea 3ª G
No glitazona si ICC
1: Empagliflozina > Canagliflozina si TFG ≥45 ml
2: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida
3: No saxagliptina si coexiste ICC
A1c > Meta
A1c > Meta
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et
al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.
Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
MTF
Adiposidad AR-GLP11y/o
I-SGLT22
I-DPP4 si no en GLP1
Insulina precaución
Sulfonilurea precaución
Glitazona precaución
1: Semaglutida > Liraglutida > Dulaglutida> Exenatida > Lixisenatida
2: Empagliflozina > Canagliflozina si TFG ≥45 ml
A1c > Meta
A1c > Meta
MTF
Hipoglucemia I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
Glitazonas
No sulfonilurea1
No insulina2
A1c > Meta
A1c > Meta
1: En caso necesario SU de 3ª generación
2: En caso necesario Degludec > Glargina
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et
al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.
Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
La ADA en enero 2019 emitió sus “Standards of
Medical Care” para el tratamiento de la DM2. Documento armonizadocon el Consenso 2018.
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
La ADA en marzo 2019 actualizó sus “Standards of Medical Care” para el tratamiento de la DM2, incluyendo la evidencia
de los estudios DECLARE y REDUCE-IT
Marzo 27 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
MTF
ECA-ICC-ERC I-SGLT21y/o
AR-GLP12
I-DPP43 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Sulfonilurea 3ª G
No glitazona
1: Empagliflozina > Canagliflozina/Dapagliflozina* si TFG ≥45 ml
2: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida
3: No saxagliptina
A1c > Meta
A1c > Meta
Marzo 27 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
La ADA en junio 2019 actualizó sus “Standards of Medical Care” para el tratamiento de la DM2, incluyendo la evidenciadel estudio CREDENCE
June 3 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
MTF
ECA-ICC-ERC I-SGLT21y/o
AR-GLP12
I-DPP43 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Sulfonilurea 3ª G
No glitazona si ICC
1: Empagliflozina = Canagliflozina si TFG ≥30 ml
2: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida
3: No saxagliptina si coexiste ICC
A1c > Meta
A1c > Meta
June 3 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
La ADA el 31 de Julio 2019 actualizó sus
“Standards of Medical Care” para el tratamiento de la DM2, incluyendo la
evidencia del estudio REWIND
July 31 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
MTF
ECA-ICC-ERC AR-GLP11y/o
I-SGLT22
I-DPP4 si no A-GLP1 y/o
Insulina basal y/o
Glitazona y/o
Sulfonilurea 3ª G
1: Liraglutida >Semaglutida = Dulaglutida > Exenatida
2: Empagliflozina > Canagliflozina si TFG ≥30 ml
A1c > Meta
A1c > Meta
July 31 2019. Living Standard of Care in Diabetes
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
El ACC en el año 2018 emitió su “Pathway” para el tratamiento de la DM2 en el individuo con ECA
Sandeep R Das/Everett BM et al. J Am Coll Cardiol. 2018. doi.org/10.1016/J.jacc.2018.09.020
Sandeep R Das/Everett BM et al. J Am Coll Cardiol. 2018. doi.org/10.1016/J.jacc.2018.09.020
Individuo con DM2 y ECA clínica
Foco Simultaneo en
. Estilo vida sano
. Anti-agregación
. Anti-HTA: <130/80mmHg
. Anti-HCL: <70mg/dL
. Anti-HGL: <7% -MTF-
Considerar adicionar:
AR-GLP1 o I-SGLT2
Con Beneficio Neto y
Basado en
Empoderamiento
AR-GLP1 I-SGLT2
AR-GLP1
Activa la Secreción de Insulina
Inhibe la Secreción de Glucagon
Incrementa la Saciedad
Retarda el Vaciamiento Gástrico
GLP-1 (9-36, 9-37, 28-36)
CorazónEfectos trans-receptor o intracelular
. ↓ ROS
. ↑ AMPc-↑ AMPK-↑GLUT-4 y CD-36
Cardioprotección vs isquemia. ↑ Nodo SA, aurículas y ventrículos
. ↑ VO2 max
. ↓ BNP
Crono e inotropismo
EndotelioEfectos trans-receptor o intracelular
. ↑ CEP
. ↑ eNOS y ON
. ↓ Endotelina-1
Angiogénesis-Vasodilatación. ↓ ROS en CE y Monocitos M1
Efecto anti-inflamatorio. ↑ AMPc plaqueta
Anti-adhesión/agregación
Michael A Nauck et al. Circulation. August 29, 2017; 136:849-870
Agonista del Receptor GLP1
Inhibidor SGLT-2
SGLT-2
Túbulo renal proximalEfecto glucosúrico:
1.- Diuresis osmótica-↓ volumen-↓ precarga-↓ VO2 max.
2.- Glucosuria-↑ β-hidroxibutirato hepático-↑ ATP miocárdico
RiñónAsa tubuloglomerular
. ↑ Na+ y H2O túbulo distal
. ↑ Presión y osmolaridad túbulo distal
Activación mácula densa. ↑ Vasoconstricción aferente
. ↓ Presión intraglomerular
Nefroprotección. ↓ Na+ corporal en piel y músculo
Riñón-CorazónInhibición NHE-3/SGLT-2
. ↑ Excresión de bicarbonato
. ↓ Reabsorción renal de Na+
Natriuresis. ↓ Ingreso de Ca++ citosol
cardiomiocito
. ↑ Ingreso Ca++ mitocondria
cardiomiocito
Cardioprotección
SGLT-2
Subodh Verma et al. JAMA Cardiology. September 2017;2 (9):939-940
Milton Packer et al. JAMA Cardiology. September 2017;2 (9):1025-1026
Yuliya Lytvin et al. Circulation. October 24, 2017; 136:1643-1658
Empagliflozina
Riesgo Muerte
. ICC-ERC
Liraglutida
Riesgo Muerte
. MACE
DM2
+
ECA
Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2
Riesgo - Aterosclerosis - Isquemia/Necrosis - Falla Cardiaca
130
140
100
70
25
30 87
Mi Circulo de SaludPara personas con Enfermedad Cardiovascular y Diabetes
. Presión Arterial SistólicaMenos de 130 (deseable)
Entre 130 y 140 (Hipertensión I ACC-AHA)
Más de 140 (Hipertensión II ACC-AHA)
. Colesterol LDLMenos de 70 (deseable)
Entre 70 y 100 (colesterol alto)
Más de 100 (colesterol muy alto)
. HbA1cMenos de 7% (deseable)
Entre 7 y 8% (descontrol leve)
Más de 8% (descontrol moderado o mayor)
. Índice de Masa CorporalMenos de 25 (peso normal)
Entre 25 y 30 (sobrepeso)
Más de 30 (obesidad)
CIC
Enrique C Morales Villegas. 2019
PAS
GLU
LDL
IMC
El binomio ACC/AHA en marzo 2019 emitió su
Guía de Prevención Cardiovascular Primaria
Arnett DK and Blumenthal RS et al. Presented in the Annual ACC Meeting, New Orleans, 17 Marzo 2019
A1c menos de 7%
Individuo con DMT2 sin ECA
Dieta Sana
COR: A
Ejercicio
COR:A
FRECA
COR: A
MTF 1o
COR: IIa
Si No
Riesgo
Bajo-Medio
Riesgo
Alto
I-DPP4
Pioglitazona
SU 3ªG
Insulina
AR-GLP1 y/o
I-SGLT2
Arnett DK and Blumenthal RS et al. Presented in the Annual ACC Meeting, New Orleans, 17 Marzo 2019
IIbA
130
140
130
100
25
30 87
Mi Circulo CIC de SaludPara personas con DM2 y sin Enfermedad Cardiovascular
. Presión Arterial SistólicaMenos de 130 (deseable)
Entre 130 y 140 (Hipertensión I ACC-AHA)
Más de 140 (Hipertensión II ACC-AHA)
. Colesterol LDLMenos de 100 (deseable)
Entre 100 y 130 (colesterol alto)
Más de 130 y 160 (colesterol muy alto)
. HbA1cMenos de 7% (control)
Entre 7 y 8% (descontrol leve)
Más 8% (descontrol moderado o mayor)
. Índice de Masa CorporalMenos de 25 (peso normal)
Entre 25 y 30 (sobrepeso)
Más de 30 (obesidad)
Enrique C Morales Villegas. 2019
CIC
PAS
LDL
IMC
A1c
Conclusión
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Después de 11 años de
investigación en 136,199
individuos, tenemos la opción
de reducir significativamente la
morbi-mortalidad macrovascular
en los individuos con DM2 y
riesgo de o con ECA-ICC-ERC
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
A1c
Invalidez:. ↓ Retinopatía
. ↓ Nefropatía
. ↓ Neuropatía
2008ECA
ICC
ERC
Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico
. ↓ Infarto cerebral
. ↓ Muerte cardiovascular
. ↓ Hospitalización ICC
. ↓ Progresión ERC
2019
Empagliflozina 2015
Liraglutida 2016
Semaglutida 2017
Canagliflozina 2017-19
Albiglutida 2018
Dapagliflozina 2018
Dulaglutida 2019
Actualizado de Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2
Panorama del Decenio Dorado en Investigación en DMT2
Hoy más que nunca, un manejo
farmacológico precoz, óptimo y
sostenido de la Diabetes Mellitus
y no un Stent es capaz de
cambiar positivamente la
historia natural de esta
condición asociada a riesgo
cardiovascular
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Material disponible en:
www.academiaelcic.com
BienVenido
Al Mundo de la Cardio Diabetología
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019