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2014-2015 Diretrizes SBD

INTRoDUção

O pé diabético é conceituado no glos-sário do Consenso Internacional como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados a altera-ções neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores.1 Os dados epide-miológicos mostram-se variados pela diversidade dos critérios diagnósti-cos e pelas variações regionais dos desfechos: em países desenvolvidos, a DAP surge com maior frequência, enquanto, nos países em desenvolvi-mento, a infecção é, ainda, a compli-cação mais comum das úlceras e que resulta em amputações.1,2

Considerando-se os estudos disponí-veis, a incidência anual situa-se entre 2% e 4% e a prevalência documentada no Reino Unido e nos Estados Unidos varia de 4% a 10%.3 A incidência cumulativa de ulceração ao longo da vida entre pacientes com diabetes mellitus (DM) é estimada em 25%,4 ressaltando-se que 85% das úlce-ras precedem as amputações.5 O aspecto mutilador da complicação é um pro-blema de saúde relevante pelo impacto socioeconômico global resultante: a cada minuto, ocorrem duas amputações em todo o mundo decorrentes do DM, con-forme cálculo do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), em 2011.1,6 Esses aspectos justificam o incre-mento das publicações sobre o tema: 0,7% (1980-1988) para 2,7% (1988-2004).7

O pé diabético constitui a causa mais

comum de internações prolongadas,

compreende 25% das admissões hospi-

talares nos Estados Unidos e implica cus-

tos elevados: 28 mil dólares por admis-

são por ulceração, enquanto na Suécia a

variação decorre da realização ou não da

amputação: 18 mil dólares (sem amputa-

ção) e 34 mil dólares (com amputação).3,8

Embora não haja dados suficientes,

sabe-se que uma grande proporção dos

leitos hospitalares em emergências e

enfermarias nos países em desenvolvi-

mento é ocupada por úlcera nos pés de

pacientes diabéticos (UPD). Os proble-

mas são agravados pelo acesso ruim a

sistemas de saúde, baixo nível de treina-

mento de profissionais em relação a pé

diabético (resultando em amputações

mal conduzidas, baixa resolução e rea-

lização de revascularizações), sistemas

de referência e contrarreferência, bem

como registros e monitorização de UPD

e amputações por DM inexistentes.

No Brasil, 484.500 úlceras são estima-

das em um modelo hipotético de uma

população de 7,12 milhões de pessoas

com diabetes mellitus do tipo 2 (DM2),

com 169.600 admissões hospitalares

e 80.900 amputações efetuadas, das

quais 21.700 evoluíram para morte. Os

custos anuais hospitalares são estima-

dos em 461 milhões de dólares (taxa

cambial em 2008: 1 dólar = 1,64 reais).1,9

FAToRES FISIoPAToLÓGICoS IMPLICADoS NA ULCERAção

NEURoPATIA, LIMITAção DA MoBILIDADE ARTICULAR E PRESSão PLANTAR

A neuropatia diabética (ND) está pre-sente em 50% dos pacientes com DM2 acima de 60 anos, sendo a polineuro-patia simétrica distal ou polineuropa-tia diabética periférica (PND) a forma mais comum, seguindo-se as autonô-micas.10 É também o fator mais impor-tante, inquestionavelmente, para o surgimento de UPD em pessoas com DM. A PND afeta 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e de 20% a 25% entre os pacientes na aten-ção básica, além de estar presente em 10% daqueles com pré-DM.11,12 Se um em cada dois pacientes com PND não apresenta sintomas neuropáticos e a dor neuropática não é devidamente tratada em 39% dos casos, uma avalia-ção clínica anual, a exemplo do que se recomenda para outras complicações diabéticas (nefropatia, retinopatia, doença cardiovascular), deve ser efe-tuada visando ao diagnóstico precoce do risco de ulceração e/ou amputa-ção.13

A PND, quando associada ao comprometimento motor, expressa efeito cumulativo de alteração de fibra grossa – perda da propriocepção, do movimento articular e do feedback da

Diagnóstico precoce do pé diabético

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Diretrizes SBD 2014-2015

percepção de posição pelos receptores nas pernas e pés e da fraqueza mus-cular.14 Clinicamente, observam-se as deformidades neuropáticas típicas: dedos em garra ou em martelo, proe-minências de metatarsos e acentuação do arco, resultando em maior pressão plantar (PP), como mostra a Figura 1. A PP anormal é um fator importante para UPD apenas quando associada à PND, uma vez que pacientes com artrite reu-matoide, que apresentam deformida-des graves, não desenvolvem úlceras pela inexistência de PND.15 A PP está relacionada com a limitação da mobi-lidade articular (LMA), sobretudo nas articulações do tornozelo, subtalar e metatarsofalangianas, por comprome-timento do colágeno tipo IV e depo-sição de produtos finais de glicação avançada (AGE), resultando em hiper-queratose e calosidades, lesões pré-ul-cerativas típicas. Dos pacientes segui-dos prospectivamente durante 2,5 anos, 28% desenvolveram lesões nos pés com a associação de PND e PP.16,17

Observam-se PP anormal no calcâ-neo, acentuação do arco, proeminência de metatarsos, arco desabado (Charcot), PP na região dorsal dos dedos, valgismo (que não é específico do DM) e, por fim, as áreas plantares mais vulneráveis (Adaptado de International Consensus on the Diabetic Foot, versão brasileira, Pedrosa HC e Andrade A [trads.], SES-DF, MS, 2001, com per missão).1

DoENçA ARTERIAL PERIFÉRICA

A doença arterial periférica (DAP) afeta pacientes mais jovens com DM, está pre-sente em 10% dos casos de DM recém-diagnosticado, manifestações clínicas ocorrem cinco a dez vezes mais frequen-temente entre pacientes diabéticos do que em não diabéticos, e, além disso, 25% a 50% dos pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos: 20% a 30% têm claudicação intermitente e apenas 10% a 20% mani-festam formas mais graves da doença, evoluindo para isquemia crítica.18-20

No recente estudo prospectivo, observacional, Eurodiale (The Euro-pean Study Group on Diabetes and Lower Extremity Project, Grupo de Estudo Europeu em Diabetes e Pro-jeto de Membros Inferiores),20 com 14 centros europeus (dez países) que incluíram 1.232 pacientes diabéticos consecutivos (2003-2004), o manejo seguiu as Diretrizes Práticas do IWGDF,1 observando-se que 77% cica-trizaram a UPD (com ou sem amputa-ção), 5% sofreram amputação maior e 18% amputação menor (55% nos dedos, 34% em raio e 11% no médio pé), com óbito entre 6%. As caracte-rísticas do participante eram: sexo masculino (65%), DM de longa dura-ção (70% > 10 anos), má condição de saúde e mau controle glicêmico (49% com HbA1c > 8,4%) e idade média de

65 anos. Em relação às UPD, o estudo constatou novos padrões na causa: 79% apresentavam PND, 50% tinham DAP, isquemia crítica estava presente entre 12% (definida como o ITB [índice tornozelo-braço] < 0,5) e apenas 22% apresentaram a UPD clássica da região plantar no antepé ou médio pé (antes denominada mal perfurante plantar). A infecção estava presente em 58% e, entre esses, 31% tinham DAP nas UPD maiores e mais profundas e comorbi-dades, o que provavelmente contri-buiu para que 40% evoluíssem para amputação, enquanto 85% das UPD sem DAP ou infecção cicatrizaram.21

LESão TECIDUAL: PAPEL DA NEURoPATIA No CoNTRoLE NEURoVASCULAR

Estudos apontam para uma resposta orquestrada pela denervação com implicação no controle neurovascular, resultando em alteração do fluxo capi-lar, oxigenação, filtração de fluidos e resposta inflamatória, o que torna os pacientes diabéticos mais suscetíveis à lesão tecidual, infecção, inclusive ao desenvolvimento de neuroartropatia de Charcot. Essa cadeia de resposta denota a ação da PND em microva-sos com liberação de neuropeptídios vasodilatadores (substância P, pep-tídio relacionado com o gene da cal-citonina [calcitonin gene-related pep-tide – CGRP, peptídeo relacionado ao gen da calcitonina] e fator de necrose tumoral alfa [TNF-α]).22,23

O significado fisiopatológico dos AGE emergiu em relação às compli-cações crônicas do DM na década de 1980 e evidências se acumulam sobre o seu papel em relação à inflamação, aterosclerose e desordens neurodege-nerativas, com vários mecanismos pro-postos: 1) acúmulo de AGE na matriz extracelular, causando cruzamentos Figura 1 Áreas de risco de ulceração em pacientes diabéticos.

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anormais e diminuição na elastici-dade dos vasos; 2) ligação a recepto-res (RAGE) em diferentes tipos celula-res e ativação de vias como a do fator nuclear kapa-beta (NF-κβ) e modula-ção da expressão gênica em células endoteliais, músculo liso, macrófagos; e 3) formação de AGE intracelulares, comprometendo o óxido nítrico e fato-res de crescimento.24-26

Recentemente, Bierhaus et al. demonstraram que ligantes de RAGE ativam o NFκβ, o p65 e a interleucina-6 (IL-6) localizados em microvasos dos nervos surais em indivíduos com PND, o que foi comprovado por outros acha-dos de maior imunorreatividade em axônios e mielina em 90% de DM2 com PND e neuropatia proximal (amio-trofia).27,28 O acúmulo de AGE detec-tado com um leitor autofluorescente cutâneo correlacionou-se com sinais clínicos e pré-clínicos de PND e PND autonômica.29 AGE (pentosidina) tam-bém têm sido demonstrados em DAP e DM correlacionados com o índice tor-nozelo-braço (ITB).30

Postula-se que uma subpopula-ção de pacientes com DM teria maior expressão de mecanismos inflamató-rios e hormonais envolvendo os sis-temas (Receptor activator for nuclear factor kappa ligand/Osteoprotegerin [RANK/OPG], ativador do receptor do ligante do fator nuclear kappa/Osteoprotegerina), que implicam em calcificação da média (um dos atri-butos resultantes da PND e presente no pé de Charcot), aumento da ativi-dade osteoclástica e maior fragilidade óssea, os quais são precedidos por traumas leves, UPD prévia, infecção ou cirurgia, cuja base comum a todos é a inflamação. Assim, a intervenção nas vias de AGE e RAGE abre amplas pos-sibilidades terapêuticas para dirimir oportunamente o desenvolvimento de complicações em extremidades por

causa de DM, por meio de antioxidan-tes, antiagregantes plaquetários; como também na via RANKL/OPG, notada-mente para pé de Charcot, através de anticorpos mono clonais.30,31

AVALIAção CLÍNICA

A avaliação anual requer duas medidas extremamente simples: história clínica e exame dos pés, iniciando-se pela remo-ção de calçados e meias do paciente, o que ainda não constitui uma prá-tica global.34 A perda da sensibilidade protetora (PSP) é o fator-chave para o desenvolvimento de ulcerações e maior vulnerabilidade a traumas (como uso de calçados inadequados, quedas, corte de unhas errático, caminhar des-calço), conferindo um risco sete vezes maior.32-35 Recentes dados do Brasil mostraram que 58% tiveram registro do exame dos pés efetuado em amos-tra multicêntrica da atenção básica e hospitalar, como observado no Qua-dro 1, e uma pesquisa on-line no site da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em 2005, constatou que 65% entre 311 internautas nunca tinham tido os pés examinados (Dissat C e Pedrosa HC, pelo Departamento de Pé Diabético da SBD, Conferência Global, Salvador, 2005; comunicação pessoal).36

RASTREAMENTo: IDENTIFICAção DoS PACIENTES EM RISCo

Os principais fatores de risco, com dados comprovados por meio de estu-dos prospectivos, são mostrados a seguir:1,5,33-35,37-40

• História de úlcera prévia e/ou amputação.

• Duração do DM (superior a 10 anos).

• Mau controle: hemoglobina gli-cada (HbA1c) > 7%.

• Visão deficiente.• PND: com ou sem deformidades,

sintomas presentes ou ausentes.• DAP: claudicação presente ou

ausente.• Orientação/educação deficiente

acer ca de DM e de problemas nos pés.Além dessas condições, a pouca

acessibilidade ao sistema de saúde e morar sozinho também têm sido rela-tadas como fatores contribuintes ao processo de UPD.1,34

Ao exame físico, condições der-matológicas como pele seca, rachadu-ras, unhas hipotróficas ou encravadas, maceração interdigital por micose, calosidades e ausência de pelos consti-tuem condições pré-ulcerativas decor-rentes de PND e DAP.1,4,34 As deformi-dades típicas estão demonstradas na Figura 1.1

TESTES NEURoLÓGICoS E BIoMECÂNICoS

ETESIÔMETRo oU MoNoFILA-MENTo DE NÁILoN (SEMMES-WEINSTEIN) – 10 G (CoR LARANJA kIT SoRRI®) 10 G

Detecta alteração de fibra grossa e avalia a sensibilidade protetora plan-tar.1,33,34 Em vários relatos, incluindo

QUADRo 1 Estudo multicêntrico brasileiro: avaliação de pacientes dentro das metas de cuidados rotineiros na prática clínica

Exame dos pés 58,2% (1.300)

Fundoscopia 46,9% (1.047)

Microalbuminúria 38,9% (869)

Tabagismo 54,5% (1.216)

Adaptado da ref. 35: os dados referem-se aos registros de exames para rastreamento de com-plicações crônicas em centros de atenção básica e hospitais no ano anterior.

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estudos prospectivos, observaram-se sensibilidade de 66% a 91%, especifici-dade de 34% a 86%, e valor preditivo negativo de 94% a 95%, ratificando o monofilamento como o instrumento recomendado para rastrear risco de ulceração resultante de PND.37-40 Res-salte-se que o monofilamento não diagnostica PND, que requer outros testes ou uso de escores de disfunção neuropática.1,4,34 Atualmente, reco-menda-se testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos (sensibilidade 90% e especificidade 80%).41 É importante mencionar a diversidade de mode-los confeccionados sem precisão na calibração, implicando na acurácia do teste, como demonstraram Booth e Young, além disso, o uso não deve ultrapassar dez pacientes ao dia e um “repouso” de 24 horas é requerido para alcançar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições.42

Deve-se solicitar ao paciente para dizer “sim” durante o toque com força apenas para curvar o monofilamento e que dura 2 segundos; uma simulação de aplicação e outra aplicação concreta para confirmar a identificação pelo paciente do local testado; qualquer área insensí-vel indica insensibilidade protetora alte-rada.1,4,34 A Figura 2 exemplifica os locais de teste atualmente recomendados (A) e a aplicação do monofilamento (B); e a Figura 3 mostra o monofilamento brasileiro, na cor laranja – 10 g, da SORRI-Bauru®. As Diretrizes Práticas do IWGDF contêm as instruções de uso do monofilamento.1,43

Avaliação da sensibilidade prote-tora: as áreas de teste são as regiões plantares do hálux, primeiro, terceiro e quinto metatarsos bilaterais. A força aplicada ao monofilamento deve ser suficiente apenas para curvá-lo.1,34

O instrumento é confeccionado em uma instituição sem fins lucrativos, a SORRI-Bauru® (SP). Tem baixo custo e

boa acurácia. É usado pelo Programa de Hanseníase e, atualmente, há o kit com dois monofilamentos de 10 g, confeccionados exclusivamente para avaliar pacientes diabéticos.

DIAPASão 128 HZ, MARTELo, PINo oU PALITo

O diapasão 128 Hz e o martelo avaliam fibras grossas, sensitivas e motoras, para avaliação de sensibilidade vibratória e reflexos aquileus, respectivamente; enquanto o pino (neurotip) ou palito descartável avalia fibras finas sensitivas, para identificar a sensibilidade dolorosa ou o pinprick, que é a percepção da distinção de uma ponta romba e outra

ponteaguda.1,4,10,34 Todos esses testes foram validados em estudos prospecti-vos e podem ser usados para o diagnós-tico de PND, em formato de escores,10,34 ou para o diagnóstico da perda de sen-sibilidade protetora (PSP).34

BIoESTESIÔMETRo E NEURoESTESIÔMETRo

Ambos são instrumentos que quanti-ficam o limiar da sensibilidade vibrató-ria (LSV) mediante a aplicação de uma haste de borracha dura na face dorsal do hálux, registrando-se em volts (0 a 50, no biostesiômetro; 0 a 100, no neu-roestesiômetro) a leitura da percepção do estímulo vibratório. A média de três leituras indica o LSV, cujo ponto de corte de risco de ulceração é 25 volts (sensibi-lidade 83%, especificidade 63%; relação de probabilidade positiva [likelihood ratio] 2,2 [intervalo de confiança {IC} 95%, 1,8 a 2,5] e negativa 0,27 [IC 95%, 0,14 a 0,48]).4,34,44 O Quadro 2 contém as recentes recomendações da Associa-ção Americana de Diabetes (ADA) e da Associação Americana de Endocrinolo-gistas Clínicos (AACE),34 que são endos-sadas pela SBD45 e pela Associação Lati-no-Americana de Diabetes (ALAD), por meio das Guias do Grupo Latino-Ame-ricano de Estudos sobre Pé Diabético (GLEPED), para o rastreamento do risco neuropático de ulceração.46

Figura 2 A Áreas de testes e B/C aplicação do monofilamento 10 g.

A

B C

Figura 3 Monofilamento brasileiro.

QUADRo 2 Perda da sensibilidade protetora

Monofilamento 10 g + 1 dos testes neurológicos

Diapasão 128 Hz – vibração

Pino ou Palito descartável – dor profunda, pinprick

Martelo – reflexo aquileu

Bio ou neuroestesiômetro – LSV (se disponível)

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Realizam-se o teste com o monofi-lamento 10 g e um teste dos sugeridos: o teste com o monofilamento alterado e dois ou mais testes anormais indicam PSP, portanto, risco de ulceração.34,45,46 O diagnóstico clínico definitivo de PND é obtido com a aplicação de escores e outros testes.10,34

PRESSão PLANTAR

A PP pode anteceder os achados clí-nicos de PND34,47,48 e a sua valorização como fator de risco para ulceração tem sido demonstrada em estudos prospectivos e transversais.4,17,34 Há uma variedade de métodos que ava-liam a PP, desde simples plantígrafos sem escala de força (Harris mat®)34,49,50 ou com escala de força (Podotrack/ PressureStat®), validado com relação ao pedobaró grafo,51 até plataformas e palmilhas dotadas de sensores que captam, por meio da pisada, os pontos de pressão registrados.4,17,34 O ponto de corte, indicativo de PP elevada, varia segundo os sistemas empregados.4,34 A PP torna-se mais relevante como risco de ulceração quando associada à PND, inclusive para nortear a confecção e a distribuição de palmilhas.4,34

DoENçA ARTERIAL PERIFÉRICA

A palpação dos pulsos deve ser sempre efetuada, todavia incorre em significa-tiva variação intra e interobservadores e, na dúvida, recomenda-se a tomada do ITB com um Doppler manual de transdutor 8 a 10 MHz: afere-se a pres-são sistólica das artérias distais de ambos os pés e divide-se o maior valor pelo maior valor das artérias braquiais, aferido bilateralmente.1,18-20 Os pontos de corte indicativos de ITB normal é 0,9 – 1,30, segundo o IWGDF.1,20 O recente relatório da American College of Car-diology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Gui-delines52 adota valores de ITB > 1,40 como não compressível, 1,0-1,40 como normal, limítrofe entre 0,91 a 0,99, e anormal 0,90 ou abaixo.

O ITB (demonstrado a seguir) cons-titui um método fácil, objetivo e repro-duzível para o rastreamento da DAP. Considerando-se que 50% dos pacien-tes com DM têm DAP, o custo do instru-mento é irrisório perante o impacto de uma UPD com isquemia isolada ou asso-ciada à PND. Outros métodos incluem a medida da pressão transcutânea de oxigênio: 30 mmHg indicam bom prog-nóstico de cicatrização, no entanto, o elevado custo e a necessidade de pessoal técnico especializado para o seu manuseio constituem o maior impedimento.1,19-20

oRGANIZAção DE SERVIçoS

O treinamento de profissionais de saúde, inclusive de médicos, é crucial para a apli-cação dessas técnicas para rastreamento e diagnóstico de PND e DAP, visando à iden-tificação de risco de ulceração, que deve ser aplicada aos estimados 60% dos pacientes aparentemente sem alterações.53 Análises da Suécia (utilizando-se o modelo Mar-kov) mostram que a prevenção intensiva (educação do paciente, uso de calçados adequados e acesso a cuidados regulares

pela equipe multiprofissional) destinada a pacientes com risco elevado de ulceração é efetiva se a incidência de úlcera e ampu-tação for reduzida em 25%.8

O Consenso Internacional do IWGDF recomenda a implantação de serviços básicos na comunidade, de ambulató-rios ligados a hospitais ou centros espe-cializados, de modo a se estabelecer, gradualmente, uma rede integrada para atendimento aos portadores de DM com graus variados de problemas nos pés, preferencialmente conduzida por clíni-cos gerais e endocrinologistas ou diabe-tologistas e enfermeiros (Quadro 3).1,43

A experiência do Distrito Federal, iniciada em 1992, disseminou-se para várias regiões do país, com treina-mentos formais, até 2001, mediante workshops patrocinados pelo Ministé-rio da Saúde (MS) e apoiados pela SBD.

O modelo ratifica a atuação em equipe multiprofissional, o que ren-deu uma redução nas amputações em torno de 77% no período de 2000 a 2004, no hospital de referência.54

No entanto, embora vários ambu-latórios de pé diabético tenham sido implementados,7,54 a partir de 2003 a capacitação não ocorreu com o suporte oficial do MS e houve descon-tinuidade no projeto e não se implan-tou, até os dias atuais, uma política da saúde nacional visando ao rastrea-

QUADRo 3 Níveis de abordagem ao pé diabético, para a organização de serviços de acordo com o nível de atenção à saúde

Atenção básica

(nível 1, primário)

Médico generalista e enfermeiro

Média complexidade

(nível 2, secundário)

Médico generalista*/endocrinologista, cirurgião (geral e/ou vascular) e/ou ortopedista, enfermeiro

Alta complexidade

(nível 3, terciário)

Centro clínico especializado em pé diabético, com vários especialistas

*Médico generalista capacitado em DM. Em países onde não há disponibilidade de podiatras, espe-cialistas em pés com formação superior, a enfermagem é quem conduz os cuidados básicos após capacitação. Na América Latina apenas países como Cuba, Uruguai e Argentina dispõem de curso de podologia em nível superior.1,45

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mento e à assistência, por meio de de linha de cuidado específica para a complicação.55 Por meio do Programa Step by Step, do IWGDF-IDF (SbS, Passo a Passo), que se inspirou no Projeto Sal-vando o Pé Diabético, do Brasil, a SBD apoia a iniciativa de retomar o objetivo do projeto brasileiro no país nos próxi-mos dois anos, buscando a redução de úlceras e amputações.56

Uma ferramenta importante é efetuar, após o rastreamento, a clas-sificação do risco detectado, e sua graduação norteia as linhas básicas de cuidados a serem seguidos, como também auxilia a organizar em que nível de assistência o paciente deve ser seguido.1 A classificação do risco do IWGDF foi validada em 200157 e recen-temente alterações foram efetuadas

para o seguimento com base na pes-quisa de PSP e DAP (Quadro 4).41,45

Em conclusão, as recomendações referentes ao pé diabético, com vistas ao diagnóstico precoce, prevenção de complicações e posterior implantação de linhas para organizar o cuidado, estão contidas no Quadro 5, com base nas seguintes avaliações e evidências classificadas em A, B, C e D.58-70

QUADRo 4 Classificação do risco, recomendações e acompanhamento periódico, segundo o nível de atenção de saúde (ADA-AACE-SBD-ALAD/GLEPED)1,41

risco/caTeGoria

definição clínica TraTamenTo/ recomendações acompanhamenTo

0 PSP e DAP ausentes Educação do paciente, incluindo aconselhamento sobre o sapato adequado

Anual, por uma equipe generalista (previamente treinada) ou especialista

1 PSP ± deformidade Considerar uso de calçados especiais e cirurgia profilática se a deformidade não puder ser adaptada aos sapatos

Continuar a educação

A cada 3-6 meses, por equipe especialista

2 DAP ± PSP Considerar sapatos especiais e consulta com um cirurgião vascular para seguimento conjunto

A cada 2-3 meses

(por equipe especialista)

3 Histórico de úlcera ou amputação

Considerar o uso de sapatos especiais e consulta com cirurgião vascular para seguimento conjunto (se DAP estiver presente)

A cada 1-2 meses

(por equipe especialista)

QUADRo 5 Recomendações e conclusões finais

recomendação Grau de

recomendação

PND: rastreamento deve ser efetuado à época do diagnóstico de DM2 e anualmente D

PND: rastreamento deve ser efetuado após 5 anos do diagnóstico para o DM1 D

Rastreamento de PND: identificar sintomas e sinais (deformidades neuropáticas - dedos em garra, proeminência de metatarsos, calosidades, limitação da mobilidade articular; pesquisar a Perda de Sensibilidade Protetora Plantar (PSP) – insensibilidade ao monofilamento 10 g e um dos testes sensitivo-motores alterados (sensibilidade vibratória, sensibilidade dolorosa, reflexo aquileu)

A

DM1: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7,0%) para prevenção e progressão da PND

A

DM2: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7,0%) para prevenção e progressão da PND

B

O exame clínico dos pés deve integrar uma abordagem do DM pelos profissionais e dos gestores de saúde para diminuir o risco de lesões e amputações nos pés (PND, DAP e evidência de infecção)

D

(continua)

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QUADRo 5 Recomendações e conclusões finais (continuação)

recomendação Grau de

recomendação

A recomendação para realização do ITB envolve qualquer paciente diabético com sintomas e idade acima de 50 anos

B

Os pacientes diabéticos com alto risco de ulceração (história prévia de úlcera e amputação) devem receber educação (inclusive aconselhamento para evitar traumas), aconselhamento sobre calçados, cessação de tabagismo e referência precoce para cuidados por profissionais treinados para lidar com lesões em pés

B

Pacientes com úlceras devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar com expertise evidente no manuseio para prevenir recorrência de úlceras e amputações

C

A classificação de Texas, validada, mostrou ser mais eficaz em refletir o risco de amputação e predizer a possibilidade de cicatrização do que a de Wagner

B

Todo o paciente diabético com lesão no pé deve receber atendimento em 24 horas D

Qualquer infecção relacionada a lesões em pés de pacientes diabéticos deve ser tratada de forma adequadamente agressiva

D

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

GUIA DE BoLSo PARA EXAME DoS PÉS

A ADA lançou, em 2009, o Foot Exami-nation Pocket Chart (Guia de bolso para exame dos pés). Após entendimentos com os autores, David Armstrong e Lawrence Lavery, e a coordenadora do Departamento de Pé Diabético da SBD, Hermelinda C. Pedrosa, a gerente administrativa, Anna Maria Ferreira, promoveu os arranjos burocráticos necessários para a cessão dos direitos autorais para impressão e divulgação no site da SBD. O guia contém os pon-tos relevantes referentes à avaliação clínica dos pés dos pacientes diabéticos com ênfase na PSP, além de orienta-ção para prescrição de calçados, anti-bioticoterapia, versão simplificada da classificação do Texas,69,70 resumo das indicações de curativos e classificação/seguimento/referência com base no risco de ulceração. Ilustrações do uso do monofilamento de 10 g e os pontos de teste (hálux, primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos), de como cal-

cular o ITB para o rastreamento da DAP, também estão contemplados.

O conteúdo do guia contribui, por meio de um formato simples, para o seguimento das orientações cardinais do pé diabético, desde o exame clínico até o cuidado com as lesões e orienta-ção sobre calçados.71

RECoMENDAçÕES SoBRE CAL-çADoS PARA PACIENTES DIABÉ-TICoS

O Departamento de Pé Diabético coordenou, juntamente com vários especialistas que atuam na área de Pé Diabético, Ana Ravazzani, Domingos Malerbi, Cândida Parisi, Geisa Macedo, Helena Schmid, Karla Rezende e Maria Regina Calsolari, a elaboração das recomendações para um calçado espe-cialmente confeccionado para uso pelos pacientes diabéticos. Este anexo contempla os pontos considerados essenciais.

Inexiste um consenso sobre calça-dos adequados, embora várias reco-

mendações já estejam contempladas em documentos científicos, inclusive na versão de 2007 do Consenso In ter-nacional (<www.idf.org/bookshop>). A seleção de calçados para pacientes diabéticos é considerada uma prescri-ção e deve envolver critérios clínicos e confecção dentro de normas padro-nizadas. No nosso país, a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e o Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro) dispõem de dados técni-cos para a aprovação de calçados. O Departamento de Pé Diabético da SBD elaborou um conjunto de normas técnicas, com base em conceitos glo-bais mínimos para a emissão do Selo SBD de Calçado Adequado. O selo da SBD é um avanço para difundir entre os médicos e demais profissionais da saúde, bem como entre os usuários, a necessidade de se usarem critérios téc-nicos para indicar calçados adequados, com base na atividade e no risco de ulceração (Figura 5).

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CRITÉRIoS GLoBAIS MÍNIMoS

• Peso: < 400 g (máximo: 480 g).• Parte anterior (frente): ampla,

com largura e altura suficientes para acomodar os dedos. Modelos com até três larguras.

• Parte externa: couro macio e flexível.• Forração interna: em couro de

carneiro, microfibra antialérgica e antibacteriana, passível de absor-ver o suor.

• Entressola: palmilhado com fibras de densidade variável.

• Solado: não flexível, do tipo mata-borrão, com redução de impacto e antiderrapante, de couro ou bor-racha densa, colado ou costurado, espessura mínima de 20 mm.

• Contraforte rígido e prolongado: para acomodar e ajustar o retropé, prevenindo atrito no calcâneo e/ou maléolo.

• Ausência de costuras e/ou dobras internas.

• Colarinho almofadado.• Lingueta prolongada.• Gáspea complacente, com altura

para o dorso do pé.• Palmilha removível.• Abertura e fechamento: com

calce regulável (velcro ou cadarço não encerado e mínimo de ilhoses: tipo blucher).

• Cabedal de material não sintético.• Numeração: um ponto ou meio

ponto e ao menos duas larguras.• Salto 2 cm.• Rigidez no médio pé.• Fixação no calcanhar.

Para facilitar a aquisição para dis-pensação aos pacientes com PSP e/ou DAP e/ou deformidades e passado de úlceras (riscos 1-2-3), sugerem-se as seguintes descrições, com base no MedCare (Estados Unidos) e no Selo SBD: calçados ortopédicos, anatômi-cos, com numeração em ponto e meio

ponto, formas hiperprofundas, com no mínimo três larguras de base diferentes, confeccionados com forração e solados especiais, para reduzir pontos de atrito ou compressão, dotados de palmilhas removíveis e especiais, para pés neuro-páticos de criança ou adulto, com base tipo rocker (mata-borrão), contraforte reforçado, colar e pala almo fadados.

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