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TRATAMENTO DO CHOQUE EM NEONATOLOGIA
Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul - www.paulomargotto.com.br
10/9/2008
Sepse
Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc
Parâmetros Clínicos e Laboratoriais
Mortalidade
Tratamento
Tratamento da Sepse Grave
Ressuscitação
Hemodinâmica
Modulação da Resposta
à Sepse
Controle da Infecção
Fluidos IV
InotrópicosHidrocortisona
Antibióticos
Drenagem de Focos
Tratamento do Choque séptico
Antibiótico precoce Ressuscitação volumétrica precoce Corrigir cálcio e Glicose Use vasopressores
Use inotrópicos, inodilatores Medir a ScvO2 Hidrocortisona para falência supra-renal
Na primeira hora
Eva Valverde, MDa, Adelina Pellicer, MDa, Rosario Madero, MDb, Dolores Elorza, MDa, Jose´ Quero, MD, PhDa, Fernando Caban˜ as, MD, PhDa Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of Systemic Effects and Neonatal Clinical Outcomes PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006.
Ensaio clínico prospectivo randomizado, controlado, aberto em RNs prematuros
Inclusão: prematuros <32 semanas com MAP<IG nas primeiras 24 horas
Peso médio dos RNs foi de 1008 e 944 g
Dopamina: n =28, doses de 2,5 a 10 mcg/kg/min, aumento a cada 20 minutos até efeito
Epinefrina: n = 32, doses de 0,125 até 0,5 mcg/kg/min
As frequências de falência do tratamento foram de 36% e 37%
Pellicer, A. et al. Pediatrics 2005;115:1501-1512
Fig 1. Flow of participants through each stage of the trial
41% dos RNs eramelegíveis para tratamento
Keith Barrington defendeo conceito de “hipotensãopermissiva”, com necessidade de ttode apenas 16% dos RNs
Pressão Arterial Média e Frequência Cardíaca
Lactato e Glicose
Pierre Tourneux , Thameur Rakza, Abdel Abazine, Gerard Krim, Laurent Storme Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loadingand dopamine or dobutamine in full-term newborn infants Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 177–180.
Coorte prospectiva observacional, aberta, não controlada, não randomizada
Inclusão: RN>35 semanas, <1 mês, infecção+SIRS + hipotensão + 3 sinais de hipoperfusão
Refratário: dopamina, dobutamina, fluidos, hidrocortisona
Peso médio dos RNs foi de 3110 g
Expansão: 31 ml/kg N =22, PAM = 36
mmHg, Lactato = 2,3 Diurese = 1ml/kg/h
Dose de NE 0,15 (5 crianças com aumento entre 0,2 e 2 mcg/kg/min)
4 óbitos (18%)
Pressão Arterial Média
Vasopressina Hormonio
endógeno liberado por 2 estímulos: ↑ osmolaridade
plasmática ↓ pressão
sanguínea ou volume circulante
1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus
Increase in MAP and perfusion
1 TerlipressinSeptic Shock Case report
Matok et al 200432
Increase in MAP, discontinuation of NE
1
TerlipressinSeptic Shock Case report
Peters et al
200431
Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions.
16
Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)
Catecholamine refractory shock
Prospective cohort study
Rodriguez-Nunez et al200530
Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine
4Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours
Septic ShockCase series
Rodriguez-Nunez et al, 200429
Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths
5AVPVasodilatory shock
Case series
Liedel et al, 200228
Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases.
34
AVP 0.041± 0.069 U/kg/h
Organ donorsRetrospective, case-controlled
Katz et al, 200027
Increase in MAP29
AVPSeptic shock, Post-cardiotomy shock
Case series
Starc et al, 2000
Increase in MAP. 2 deaths11
AVP 0.0003-0.002 U/kg/min
Postcardiotomy shock
Case Series
Rosenzweig et al, 199926
Findings n
Intervention
Disease
Study Type
Reference
Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.
Aumenta
Pressão Arterial média
Melhora
Perfusão
Diminui
Necessidade de noradrenalina
60 min
(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)
Terapia com vasopressina A dosagem inicial de vasopressina
mais usada no choque séptico é de 0,0005U/kg/min (dose baixa).
Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal).
Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder 1. Baixar noradrenalina 2. < AVP até 0,00025
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007
Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado
Doença respiratória severa em VM
Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h
Ausência de instabilidade hemodinâmica
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007
Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado
Doença respiratória severa em VM
Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h
Ausência de instabilidade hemodinâmica
Pressão Arterial Média
Observou-se que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes
Diurese A diurese foi reduzida em crianças que
receberam vasopressina. Após o fim da infusão, as crianças que
receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.
Sascha Meyer, Sven Gottschling, Ali Baghai, Donald Wurm, and Ludwig Gortner
Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth weight infants with acute renal injury Crit Care. 2006; 10(3): R71.
Ensaio clínico prospectivo em 6 RNs prematuros com pesos entre 600 e 770 g
3 casos de choque séptico e 3 não-sépticos
Doses variaram entre 0,035 e 0,36 U/kg/h
Foram tentadas E, NE, volume e hidrocortisona
Pressão Arterial Média
Diurese
ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomescomparison with and without monitoring central venous oxygen saturation Intensive Care Med (2008) 34:1065–1075
Estudo clínico randomizado, controlado, aberto
102 pacientes em dois grupos de 51
Tratamento do choque séptico com e sem monitorização da SvcO2
Mortalidade 39,2% vs 11,8%
Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem (Aqui e Agora!)
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