Asma na Pediatria Vida Real x Consensos-2008Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49Guidelinesfor the Diagnosis and Management of AsthmaConsensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev Bras Alerg Imunopatol 29:222-245

Ataualpa P. Reis Prof. de Ps Graduao em Alergia e Imunologia

Diagnstico da Asma eminentemente clnico(histria + sintomas) - tosse, - sibilncia - dispnia ou fadiga - fatores desencadeantes - sintomas nasais de rinite - exacerbaes

Exames Complementares:

Provas de funo respiratrias Teste de broncodilatao ou broncoprovocao Pico de fluxo expiratrio xido ntrico exalado

Determinantes da asmaFatores genticosAmbiente e estilo de vida como indutores da asma Infeco;cigarro;nutrio

Poluentes;irritantes;exerccio; mudana climtica;stressPRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Torre de BabelLactente sibilante Beb chiador Asma alrgica Sibilncia induzida por vrus Bronquite asmtica

Lactente chiador

Refluxo Gastro Esofgico

Imunodeficincia Fibrose Cstica Anomalias - Trato Respiratrio

Massas mediastinais

Insuficincia Cardaca

Torre de BabelLactente sibilante Beb chiador Asma alrgica Sibilncia induzida por vrus Bronquite asmtica

Lactente chiador

PediatraImunodeficincia Fibrose Cstica Anomalias - Trato Respiratrio Massas mediastinais Insuficincia Cardaca

Refluxo Gastro Esofgico

Classificao de AsmaAsma persistente grave

Asma persistente moderada

Asma persistente leve

Asma intermitente

Classificao da Asma pela IntensidadeLEVE: MODERADA: GRAVE:

Crises : 1 a 2 semana. Poucos sintomas intercrises. Leve alterao nas provas respiratrias.

Crises repetitivas. Tosse e leve chiado intercrises. Provas respiratrias 60% a 80% normal.

Crise constante. Tosse contnua e chiado. Provas Respiratrias < 60% normal.

.

Extrado de PNEA-Programa Nacional de Educao de Asma.

APReis

Classificao por Escores de Sintomas Na Vida Real

0 AUSENTE

1 LEVEFACILMENTE TOLERADO

2 MODERADOINTERROMPE A ATIVIDADE

3 FORTEDIFICULTA A FALA

Planejamento teraputico da asma brnquica de acordo com a idadeCrianas ( 0- 2 anos)Crianas pr-escolares ( 3- 5 anos) Crianas escolares ( 6 12 anos) AdolescentesA PRACTALL consensus report -Allergy 2008

Planejamento teraputico da asma brnquica de acordo com a idadeCrianas ( 0- 4 anos)Crianas pr-escolares ( 5- 11 anos) Crianas > 12 anos e adultos)

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

Planejamento teraputico da asma brnquica Controle ambiental Uso escalonado de medicao Step up Step down Uso de mltiplos medicamentos

Corticides (oral e inalatrio)

Beta2 de ao prolongada Salmeterol Formoterol Beta2 de alvio Antileucotrieno

Imunoterapia

Etapas da Teraputica Farmacolgica da AsmaEtapas de tratamento de manuteno baseadas no estado de controleMedicao de controle: Medicao de controle: Medicao de controle: Medicao de controle: CI alta dose + LABA

Beta 2 de curta SOS

CI baixa / mdia CI baixa dose+LABA dose ou ou Inibidores CI+antileuc. dos leucot. ou CI +TeofilinaETAPA 2: ETAPA 3:

+ se necessrio: Teofilina de liberao lenta Modificador de leucotrienos

Etapa 4 + Corticide oral de baixa dose Anti-IgE Reduzir a teraputica aps 3 meses Monitorar

Alvio: 2-agonista inalatrio de curta durao quando necessrio ETAPA 1: ETAPA 4 ETAPA 5

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

Tratamento da Asma de acordo com a idade O inicio deve se basear na gravidade A manuteno deve ser de acordo com o nvel de controle CI em dose mdia ou CI de dose baixa + terapia adicional recomendado para crianas mal controladas Omalizumab recomendado para crianas acima de 12 A. que no controlam com CI de dose mdia + LABA CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

Controle AmbientalControle ambiental recomendao primria em todos os guidelines para asma A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de 2.006 recomenda : Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental

APReis-Climed

Adeso dos Pacientes ao Controle AmbientalSomente 17% dos pacientes seguem a orientao de fazer o controle ambiental.Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis

Somente 27% dos pacientes seguem uma orientao repetitiva em programa de educao em clnica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado.Huss K-1992 JAllergyClinImmunol

Em um programa com aderncia de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental.Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

100 pacientes portadores de alergia respiratria e recebidos de colegas que recomendam o controle ambiental

Alergistas

Pediatras

ORL Pneumo

Casos Clnicos da vida realMOC Paciente 12 A, portador de rinite alrgica persistente moderada+ asma brnquica persistente leve+ Dermatite atpica no controlada Tratamento com alergista h 4A c/hidroxizina sintomtica+ B2 de curta durao sintomtico+Betametasona tpica sintomtica + beclometasona tpica nasal de uso contnuo+ imunoterapia de manuteno h anos Testes cutneos : poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: 1.480 KU/L IgE especfica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE especfica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientao para o controle ambiental : NO

Crise Aguda de AsmaTratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008

Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o

tratamento imediatamente Aliviar a obstruo do fluxo areo com administrao repetitiva de agonistas inalados de rpida ao e tambm com anticolinrgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1. Hora(200g e 250g/dose) Administrar corticosterides sistmicos na 1. hora de admisso(oral ou endovenoso) A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial O oxignio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60) e determinar o prognstico com respeito a admisso hospitalar ou alta

Dispositivos Inalatrios utilizados na crise de asma

Menor deposio Menor aproveitamento Maior tempo administrao Maior custo Menor controle medicamentoso

Jato direcionado Reteno de maiores partculas Garantia da dose Menor tempo de administrao Maior deposio pulmonar e controle dose

Os Sintomas Respiratrios Recorrentes Resultam de Inflamao das Vias Areas

Inflamao Aguda

Inflamao Crnica

Sintomas Chiado ou sibilos

Alteraes Estruturais Hiperresponsividade Dano epitelial Remodelamento Proliferao celular da matriz celular

Aperto no peito Tosse Falta de ar

relativamente fcil perceber na vida real um grande nmero de mdicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do

Consenso PRACTALL 2008Crianas de 0- 2 anos

Usar B2 agonistas nas crises LTRA dirio para asma viral (curto ou longo termo) CI uso contnuo para asma persistente CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbaes)

Consenso PRACTALL 2008Crianas de 3- 5 anos . Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol 0.1 CI uso contnuo-1. escolha ( budesonida 100-200 gx2 ou fluticasona 50-125 g x2) mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas)

LTRA dirio para asma intermitente ou persistente leve Adicionar LTRA ao CI se o controle no alcanado

Aumentar

o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle no alcanado

Consensos e DiretrizesCorticide Inalatrio

Tratamento de escolha Incio precoce em asma persistente

Controle da asma Previne exacerbaes

Previne perda de funo pulmonar

Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 g com 5 anos de seguimento)

Corticide Inalatrio No alterou a funo pulmonar Houve diminuio do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p